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1 HDC : 3 sesiones / semana • • • • • • • • Malnutrición es elevada Hiperfosfemia PA Insuficiencia cardiaca Morbilidad Mortalidad Rehabilitación Calidad de vida No es satisfactorio 2 Estudio HEMO : Sobrevida por dosis HD 1846 pacientes Eknoyan et al, N Eng J Med 2002 3 Tipos de HD Diaria DEFINICION: 5 o mas sesiones semanales. • HD Diaria Corta: (SDHD) – En centro de diálisis – Domiciliaria • HD Diaria Nocturna (NHD) – Domiciliaria. – En centros de diálisis 4 CaracterisEcas HD Diaria HD Diaria corta • 6 – 7 dias / semana • 1,5 – 3 horas • Dializador: 2 m2 • Qb: 400 ml/min • Qd: 500-‐800 ml/min • Modalidades HD Nocturna larga • 5 – 6 noche / semana • 5 – 8 horas • Dializador: 1.2 -‐1.8 m2 • Qb: 200 – 300 ml/min • Qd: 100 – 200 ml/min • Modalidades: – Centro – Domicilio – Centro – Domicilio 5 Dialisis Diaria Porque ? Incrementa dósis de diálisis Disminuye HVI Restaura el balance hídrico y PAS Reduce síndrome post diálisis Mejora la calidad de vida Beneficios de la HD Diaria • • • • • • • • Mejor calidad de vida Mejor dosis de diálisis Control Hiperfosfemia Mejoría de HTA Mejoría de la anemia Mejoría Nutricional Disminución HVI Menor morbilidad 7 Pacientes Candidatos • No hay recomendaciones basadas en evidencia • Eval. Psicologica: capacidad intelectual, capacidad fisica para el autocuidado. • Familia par\cipe en el ]o, apoyo ]o y urgencias. • Disponer un domicilio con los requerimientos mínimos 8 ACCESO VASCULAR • A.Vacular de elección: FAV • Puncion: técnica “bo]onhole” – Reduce dolor canulacion – Uso agujas romas: sangrado e infiltración – Auto canulacion / asis\da • Riesgo desconexión: Venosa : alarmas • Monitorización HDN : no es esencial 9 EVIDENCIA • La mayoría de trabajos realizados en los 80-‐90 trabajos observacionales, series pocos casos • Evidencia no era concluyente hasta que se diseñaron dos trial prospecEvos randomizados, por el grupo FHN (Red Hemodialisis Frecuente ) que mostro evidencias mas solidas de las ventajas de los protocolos de HDD 10 HD Diaria– Sumario Variable Outcome # studies PAS o PAM* Disminuye Fosforo serico o dosis quelantes* Sin cambio 10 of 11 6 of 8 Anemia (Hb, HCT o dosis EPO) Mejoro 7 of 11 Albumina serica Incremento 5 of 10 HRQOL Mejoro 6 of 12 Disfunción A.Vascular Sin cambio 5 of 7 Suri R. et al. CJASN 1:33-42, 2006 11 HD Nocturna – Sumario Outcome # studies PAS o PAM* Disminuye 4 of 4 Numero de antihipertensivos* Disminuye 4 of 4 Fosforo serico o dosis de quelantes Disminuye 1 of 2 Anemia (Hb, HCT o dosis EPO )* Mejoro 3 of 3 HRQOL Mejoro Variable+ Walsh M et al. Kidney Int 67:1500-1508, 2005 12 Frequent Hemodialysis Network Daily Trial Dos estudios prospecEvos, mulEcentricos , randomizados 1. Comparar HD corta en centro 6x/semana vs HD convencional 3x/semanal 2. Comparar HD nocturna Domiciliaria 6x/ semana vs HD convencional 3x/sem. 14 FHN : Diseño Estudio HD diaria x 6 En centro HD HD Noctura Domiciliaria 245 pts randomiz 87 pts randomiz 12 meses 6x/semana Diario In-centro HD n=125 12 meses 3x/Semana Conventional In-centro HD N=120 Comparar outcomes al año 1.5 mese entrenam + 12 meses 6x/semana HD Nocturna n= 45 12 meses 3x/semana Convencional HD n=42 Comparar outcomes al año Outcomes Co -‐ Primarios • Evaluar mortalidad o cambios en la masa Ventriculo Izquierdo medida por resonancia nuclear: 1 año • Evaluar mortalidad o cambios encuesta salud SF-‐36 (score salud fisica): 1 año 16 Outcome Secundarios # Domain Main Outcome 1 Cardiovascular structure / Function Δ LV mass by cardiac MRI 2 Health related QOL / Physical function Δ SF-36 Physical Health Composite 3 Depression / Burden of illness Δ Beck Depression Index 4 Cognitive function Δ Trail Making B Score 5 Nutrition/Inflammation Δ Serum Albumin 6 Mineral metabolism Δ Serum Phosphorus 7 Survival / Hospitalization Non-Access Hospitalization/Death Rate 8 Hypertension Several outcomes 9 Anemia Several outcomes HD diaria Corta en centro (6HD/semana) 18 HD Nocturna en Domicilio 19 RESULTADOS HD en centro x 6 /semana VS HDC – Kt/v st urea fue mayor en HD frecuente vs Intermit (3,54 ± 0,56 vs 2,49 ± 0,27) – Cambios favorables en relación ala sobrevida e HVI (prom: 12,3 gr vs 2,2gr) y calidad de vida a un año de evaluación • HD frecuente mejora el control HTA y fosforo • No se observo efectos significa\vos en aspectos cogni\vos, depresión, albumina, uso de EPO • Requirieron mayor intervención acceso vasculares 20 RESULTADOS • HDND x 6/semana Vs HDC – No encontró diferencias significa\vas respecto a los outcomes co-‐primarios (muerte/HVI muerte/RAND) – En relación outcomes secundarios: 21 Maquinas de HD Diaria • NxStage System One (Nx Stage Medical, Inc) – Peso 35 Kg, trasportable – Dializado: bolsas de 5 lt ( HD: 15-‐20 lt) Flujo dz: 100 ml/min • Fresenius 2008K@Home (Fresenius USA Inc) – Modificacion F 2008 K: mas pequeña, accesible – Interace grafica guia al paciente. – Dializado: Requiere \pico tratamiento agua HDC 22 Maquinas de HD Diaria • NxStage System One 23 24 25 26 Conclusiones • Necesario implementar programas de diálisis frecuente para mejorar los diversos outcomes de ERC en HD • Estudios observacionales sugieren un mejor control de la anemia, fosfemia, manejo de volumen y presión arterial con HD diaria • Analisis retrospec\vos muestran mejora en la sobrevida y calidad de vidade los pacientes que reciben HD diaria Conclusiones • Resultados de los dos estudios FHN sugieren disminución HVI en diálisis diaria y un mejor control del fosforo y presión arterial (preHD) • Resultados no son concluyentes respecto a la mortalidad. • Mejor calidad de vida. • No se documento mayor daño A. Vasculares| 28 • Es posible en Chile desarrollar un programa de Hemodialisis Diaria? 29 30 31 52% 32 Diagnos\co de Ingreso HDC 33 Programa HD Diario • Deseable a la luz de nueva evidencia iniciar programa HD diaria. • Limitante fundamental: costos y caracterís\cas de población ERC • Esfuerzo MULTIDISIPLINARIO: nefrólogos, enfermeras, nutricionistas, psicólogos • Programa centros formadores universitarios HD corta diaria en grupos seleccionados de pacientes. 34 Programa HD Diario • Evidencia nos muestra HD a iniciado una transición a HD frecuente • Colaboración y comprensión de – Pacientes – Personal nefrológico – Industria : maquinas y dializado – Polí\cas salud 35 GRACIAS Hospital Dipreca