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< 1 La lista de espera para la cirugía cardiovascular y hemodinamia intervencionista
en la medicina pública.
ARTICULOS MEDICOS
1. La lista de espera para la cirugía cardiovascular
y hemodinamia intervencionista en la medicina pública
Prof. Dr. Daniel Corsiglia
La Plata, 9 de abril de 2002
INTRODUCCIÓN
La problemática de los pacientes que deben ser asistidos
con cirugía cardiovascular y/o hemodinamia intervencionista en el ámbito público, ya sea a través del financiamiento estatal puro, de la seguridad social, privado o
mixto, se refiere, entre otras, a la gran demanda y a una
oferta que no responde satisfactoriamente, por lo que
se hace imperioso planificar y diseñar un sistema que
permita actuar con eficiencia y equidad.
Cualquier sistema de planificación de asistencia sanitaria,
debe adecuar la oferta a la demanda estimada tanto
desde el punto de vista cuantitativo, como cualitativo; si
esto no fuera posible se debería hacer una selección y
adjudicación de recursos sobre la base de la justicia distributiva, a través de modelos que deben ser demostrados en la práctica y validados estadísticamente. Uno de
ellos es el sistema de la lista de espera que permite
estratificar y priorizar a los pacientes de la forma mas
objetiva posible.
Cuando se habla que los recursos sanitarios deben satisfacer las necesidades existentes, se hace referencia al
futuro, siendo por lo tanto un proceso contínuo y
dinámico que plantea algunos interrogantes: a) que
hacer, como y cuando, c) como medir y d) como evaluar.
Tratare en este intento poder responder, por lo
menos a algunas de estas preguntas.
DESCRIPCIÓN Y ANÁLISIS DE LA SITUACION
ACTUAL
Elwood describió que a menudo, los financiadores, los
ejecutivos del cuidado de salud, las instituciones médicas
y los médicos no comparten las mismas visiones en reRevista Médica de La Plata
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ferencia a la vida de los pacientes. A pesar de esto, no
debe quedar ninguna duda que “el interés común y nuestra razon de ser, fue, es y será, SIEMPRE ... EL PACIENTE”,
aunque muchas veces representemos ese interés con tal
divergencia que los diferentes puntos de vista entran en
conflicto, perdiéndose así la perspectiva. Como resultado, los sistemas sanitarios se han transformado en
estructuras guiadas por opciones que muchas veces no
son las mejores para el cuidado de salud y frecuentemente están dirigidas a otros fines como a mejorar la
expectativa económica de las instituciones, o empresas,
muchas corporativas y/o monopólicas, mas que a
brindar un beneficio para los pacientes. Muchas veces las
condiciones de trabajo de los prestadores son tan deficientes (mala retribución salarial, falta de insumos, políticas restrictivas) que se hace dificil apuntar a un alto nivel
de calidad de prestación mas allá de la buena disposición.
La mala administración, la falta de políticas sanitarias
planificadas, coherentes, solidarias, con fuerte compromiso social y la falta de decisión política de cambio
pueden ser algunos de los orígenes del problema. El sistema es por lo tanto inestable, impredecible y poco confiable.
Para poder tomar conductas apropiadas sería necesario
que primero se conociera o se asumiera el problema, lo
cual constituye el mayor problema.
Es necesario, entonces, recoger información confiable y
sistematizada que involucre:
1- Cantidad y tipos de servicios proporcionados y
pacientes que lo necesitan.
2- Procesamiento, análisis y evaluación de esos datos.
3- Resultados experimentados a la luz de lo que opinan
los financiadores y proveedores por un lado y los prestadores directos y pacientes por otro, utilizando
patrones valorativos de calidad de prestación como la
satisfacción del usuario, entre otros.
Estos elementos pueden constituir un avance al tiempo
que se debe asegurar la responsabilidad de financiadores
y prestadores, definiendo producción media, parámetros
de eficiencia, retribución económica, etc.
EL PROBLEMA SANITARIO
Los hospitales, por diferentes razones no han usado,
adecuadamente, los métodos con que se dispone para
mejorar la actuación de las organizaciones complejas. El
desarrollo y optimización de los programas sanitarios se
apoyan en el conocimiento y en la investigación de la
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conducta y coordinación de las distintas actividades, para
lo cual se utilizan, entre otros, modelos matemáticos,
basándose en la teoría, la experiencia y la simulación. Así
se pueden estudiar las consecuencias de cursos alternativos de acción y perfeccionar la actuación del sistema
bajo criterios de trabajo inter y transdisciplinario donde
lo cultural juega un papel fundamental.
Uno de los grandes problemas hospitalarios es la contingencia, impredecibilidad, incertidumbre y variabilidad
en la demanda para recursos y servicios. Uno de los
modelos utilizados, en estos casos y en este tema en
particular, es el estudio y observación de las listas de
espera, no porque sean la solución ideal, sino porque al
igual que en la problemática del trasplante funciona
como una herramienta útil, que bien usada puede ser de
gran ayuda.
La permanencia de los pacientes durante mucho tiempo
en las listas de espera para cirugía cardiovascular se han
vuelto símbolos de la ineficacia de los sistemas de salud
y de los servicios hospitalarios del mundo. Sin embargo,
la dinámica de las listas de espera no puede evaluarse
satisfactoriamente sobre todo en aquellos lugares donde
no es fácil o no es posible estimar la capacidad productiva potencial de los hospitales. En general los hospitales
públicos operan en el límite de su capacidad, ya sea por
falta de apoyo político y económico, por mala organización, no tener planes y cuadros propios de gestión, ser
débiles en las estructuras de dirección, coordinación o
mando, etc. Con decisión clara, con una adecuada política, con una conducción capacitada y con un programa de
trabajo posible y creíble, se pueden lograr mejoras significativas.
Es fundamental que los médicos estemos plenamente
convencidos de esta dirección de trabajo para que
podamos dar explicaciones claras y veraces a nuestros
pacientes sobre la problemática de la lista de espera.
Esto adquiere relevancia dado que la mortalidad en
estos grupos no es despreciable. Ellos confían en
nosotros y muchas veces ponen su estado psico-físico y
social a nuestro recaudo, asumiendo por lo tanto que
haremos lo mejor que podamos de acuerdo a los recursos disponibles.
Si bien los modernos sistemas consideran al paciente
como cliente, en términos bioéticos los pacientes
deben ser definitivamente pacientes. Estos y los médicos
de cabecera deben asumir los problemas en forma conjunta, dentro de un modelo bioético de alianzas y compartirlos con los prestadores, los centros cardioquirúr-
gicos, los financiadores de salud y quienes definen las
políticas sanitarias. La responsabilidad ante las esperas
prolongadas y sus consecuencias debe ser claramente
definida, al igual que los derechos y deberes de cada uno
de los participantes.
LAS LISTAS DE ESPERA
La lista de espera, es un método de valoración que consiste en desarrollar y utilizar una escala de evaluación
conformada por diferentes criterios: médicos, socioeconómicos, culturales, etc., estandarizados y sistematizados, a los cuales se le asignan valores numéricos, que
permitirían estratificar y priorizar a los pacientes de la
forma mas objetiva posible.
La lista de espera para la cirugía cardiovascular se
obtiene del registro de los pacientes de cada región o
suma de regiones a los cuales le han indicado el
tratamiento quirúrgico o hemodinamia intervencionista.
Las listas de espera deben ser dinámicas dado que los
pacientes tienen necesidades personales, sociales y psicofísicas que cambian con el tiempo. Mas del 10% de
pacientes se suspenden de la lista de espera y otro tanto
espera más de un año para el tratamiento. En Irlanda las
listas de espera para cirugía cardiovascular muestran que
el 60% de los pacientes esperan mas de seis meses. Es
importante saber que un incremento en las admisiones
y en los turnos quirúrgicos mejora los tiempos de
espera pero no reduce el tamaño de las listas porque
estas tienden a aumentar paralelamente, seguramente
por la demanda oculta o cautiva.
El tiempo de espera es aquel que media entre la fecha de
admisión o incorporación en la lista luego de la evaluación ambulatoria o de la atención de urgencia y el
momento de la exclusión, cirugía o muerte.
cruce periódico de reevaluación o cuando ocurren
intercurrencias o contingencias. Por lo tanto los
pacientes son llamados y reevaluados rutinaria y periódicamente. La revisión sistemática permite objetivar
que hay pacientes con mucho tiempo de espera, pudiendo definir e identificar los desvíos y así poder generar
modificaciones apropiadas en tiempo y forma. Aquellos
que presentan estado clínico de emergencia o urgencia
se les da fecha de admisión para el procedimiento en el
momento del ingreso a la lista y seguramente serán
resueltos en forma inmediata.
El ingreso de un paciente en lista de espera implica:
1- Tener la indicación del hospital local
2- Derivación al Centro Cardio-Quirúrgico de referencia
(CCQ), para:
a) evaluación sistematizada
b) corroboración de la indicación
c) estratificación de riesgo
d) aceptación mutua a través del consentimiento debida
mente informado o válido.
3- Envío de los datos con el escore del CCQ a la Central
Operativa Regional (COR), (base de datos general) en
donde al incluir la fecha de ingreso y la espera calculada
en relación a la expectativa de vida se le da el score final.
El uso de rechazos conformados y derivación de los
pacientes a otros centros que no se encuentren dentro
del sistema puede ser una alternativa en los casos de
necesidad, aunque puede también ser mas costoso, complejo y consumir mucho tiempo de implementación, no
pudiendo además evaluar calidad de prestación. Por otra
parte se pierde el valor percibido del Hospital por la
comunidad.
La lista de espera global tiene básicamente 5 categorías:
1- Lista de urgencia y emergencia.
Lista de espera electiva y programada.
2- alto riesgo.
3- moderado riesgo
4- bajo riesgo.
5- muy bajo riesgo.
La lista de Emergencia se maneja en paralelo con la lista
Programada, aunque se relacionan cuando se hace el
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No hay que olvidar que para los pacientes que viven en
otras áreas, se deben evaluar los problemas derivados
del traslado de una región a otra, por ende del desarraigo, la distancia, los costos intangibles, etc. derivados de la
movilización no solo del paciente sino, también de su
entorno. Sobre todo se debe ser estricto cuando las
derivaciones son producto de la ineficiencia de la red
sanitaria. Es vital que TODO el sistema mantenga una
homogénea calidad de prestación.
En general las listas de espera son amplias por seis
razones:
1· La disminución progresiva de las camas hospitalarias a
través del tiempo con provisión inadecuada de camas en
las unidades de cuidado intensivos.
2· Ocupación continuada de camas para cirugía programada por las admisiones de las emergencias ya resueltas
o post operatorios de cirugías programadas que no
pueden ser derivados apropiadamente a otras salas, a
sus domicilios o al hospital de origen por una inadecuada contención sanitaria intra o prehospitalaria o por
falta de contrarreferencia.
3· Dificultad para reclutar al personal calificado por malas
retribuciones y/o malas condiciones de trabajo (falta de
insumos, etc).
4· Problemas de diseño, planificación, organización, evaluación, control y rediseño activo en los actuales sistemas de
atención para la salud que deben ser modernos, ágiles,
adaptables y adecuados a la situación actual en donde los
recursos son escasos y la distribución inadecuada.
Las listas de espera se ven habitualmente complicadas
por las variaciones sustanciales que dependen de las
largas internaciones y la consecuente baja disponibilidad
de camas. Si los giro camas fueran mas rápidos y si el sistema organizacional fuera el adecuado los problemas
operativos serían menos frecuentes. Es fundamental evitar las cancelaciones de turnos quirúrgicos y guardar
una reserva operacional de por lo menos el 5%, teniendo siempre una reserva de camas en cuidados intensivos
de más del 30% y una sala de admisión hospitalaria de 23
hs. con un 10% del total de camas del hospital. No debemos olvidar la capacidad hospitalaria de equipos quirúrgicos, quirófanos, servicios centrales, banco de sangre,
etc. Si no se puede predecir la longitud de estancia antes
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de la admisión, la única manera de reducir la necesidad
de reserva de camas de cuidados intensivos u otras sería
ajustar el número de cirugías diarias según el número de
camas postoperatorias ocupadas.
Muchos estudios reafirman el concepto que independientemente del riesgo inicial (sea este alto o bajo),
luego de un año en lista de espera los resultados muestran una mayor mortalidad en los dos grupos, elevándose un 50% sobre el valor basal, siendo por lo tanto el
tiempo una variable independiente. Las listas de espera
más cortas pueden ser más exactas y facilitan la priorización clínica.
Entre el 5 al 10 % de los pacientes salen de la lista de
espera por mejoría en su condición clínica. El 20% de los
pacientes con alto riesgo muere dentro de los dos
primeros meses del ingreso a la lista. La mortalidad total
en la lista de espera al año, en el 2000 fue alrededor del
25% y la causa mas frecuente era la muerte cardíaca
súbita (66.% de muertes totales).
En los grupos de moderado y bajo riesgo la probabilidad
de morir en la espera es significativamente baja, siendo
por lo tanto fundamental la estratificación de riesgo y la
categorización inicial, con reevaluaciones periódicas.
Además se puede estimar que la posibilidad de acceder
a la cirugía es significativamente más alta en el grupo de
alto riesgo que en los grupos de bajo o moderado riesgo. Los pacientes de alto riesgo que reciben cirugía dentro de un tiempo razonable, tienen una baja posibilidad
de morirse durante la espera. Si la cirugía fuera ofrecida
con tiempos de espera superiores a los esperados la
mortalidad podría ser mayor e inaceptable. De esta
forma el grupo operado es un grupo de bajo riesgo
definido por selección natural, aunque haya sido clasificado inicialmente como de alto riesgo. La supervivencia
a un año después de la cirugía es promedio del 70 %
(entre el 60% para los de alto riesgo y del 80% para los
de bajo riesgo), dependiendo de las variaciones en la
selección de los pacientes, la cooperación interdisciplinaria, los protocolos utilizadas y la variabilidad considerable entre los centros y regiones. La mortalidad con y
sin cirugía debe considerarse como mortalidad acumulativa, lo cual obliga a una vigilancia clínica más íntima y un
trabajo muy detallado a la hora de estratificar el riesgo.
(Figura 1).
Figura 1
ANALISIS FODA
a- FORTALEZAS: Hay cantidad y calidad de recursos
que pueden optimizarse siempre y cuando se planifique,
se sistematice, exista un marco regulatorio, se evalúe y
se controle el sistema, que debe estar integrado en una
Red Sanitaria.
b- OPORTUNIDADES: El estado sanitario actual es un
estado de crisis en donde la mejora del sistema es una
necesidad real. Cualquier decisión y acción en este sentido, que sea percibido por la comunidad como un bien
devuelto, tendrá seguramente un impacto manifiesto.
c- DEBILIDADES: Si bien hay una cantidad adecuada de
recursos técnicos y humanos, están mal distribuidos y/o
mal utilizados por problemas de tipo juridiccional, por
deficientes actitudes y aptitudes personales, por diseños
inadeacuados en la arquitectura sanitaria local o regional, careciendo de centros de referencia especializados
adecuados a las necesidades de hoy.
d- AMENAZAS: Estas giran en torno al alto costo de los
recursos técnicos y al capital humano.
El costo elevado de la medicina actual, la falta de los
insumos para cirugía cardiovascular y hemodinamia
intervencionista y la dependencia por falta de produc-
ción propia, obliga a buscar alternativas razonables.
El recurso humano con mas experiencia, vital en este
proceso, tiene habitualmente resistencia al cambio de
estructuras y de modelos prestacionales.
El no tomar estos aspectos como un problema de estado y no tener la decisión política de cambio, razonable,
racional, organizada, planificada, integrada y con fuerte
compromiso social, puede ser la gran amenaza.
METODOLOGÍA PROPUESTA
Los estudios basados en análisis de multivariables, factores múltiples, modelos de regresión lineal u otros se
pueden usar para determinar la asociación entre distintas variables. A tales modelos se le suma el juicio clínico, la oportunidad quirúrgica, diagnósto y pronóstico,
factores socioeconómicos,marcadores predictivos de
complicación aguda, edad, tiempo y mortalidad en la lista
de espera, etc. como criterios de prioridad.
La mortalidad (sobrevida), la cirugía en emergencia
durante la espera para tratamiento quirúrgico electivo, la
utilización de parámetros clínicos, el tiempo de permanencia en lista como criterio de expectativa y calidad de
vida, son fundamentos para conformar las escalas de
estratificación de riesgo.
Todos los candidatos potenciales deben aceptarse en la
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lista de espera siempre y cuando tengan los datos fundamentales para poder ser procesados y comparados.
Una vez hecho esto se debe priorizar según la urgencia
médica y el riesgo estratificado usando bajo parámetros
claros y modificables (optimizables) con el tiempo.
La formación de una base de datos central, confiable, actualizada y completa es vital para poder supervisar la
calidad del sistema. La asignación se debe centrar
en principios bioéticos universales y a los criterios de
calificación previamente establecidos y aceptados.
patología;
b) la edad y presencia de marcadores de agudeza y
complicaciones durante la espera;
c) la situación socioeconómica del paciente y su
entorno familiar;
d) su fecha de ingreso y la permanencia en la lista de
espera.
Algunos centros en el mundo realizan una evaluación
periódica con expertos en patologías cardiovasculares
para poder así priorizar cada caso quirúrgico, utilizando
criterios estandarizados de anatomía coronaria, pruebas
de función y perfomance ventricular, perfusión, síntomas,
etc., que permite, al examinar el riesgo y el tiempo de
espera, evaluar el impacto.
PARÁMETROS CLINICOS Y DE LABORATORIO:
Si se usara solo la severidad como un indicador, muchos
pacientes esperarían su turno durante muchísimo tiempo y gran cantidad de ellos perderían su chance quirúrgica, incluso por pérdida de su vida. La presencia de
enfermedad cardiovascular debe correlacionarse con la
magnitud del problema y el beneficio obtenido por el
procedimiento
Sin duda que el mayor costo en la espera de semanas o
meses lo pagan los pacientes, luego su entorno familiar y
mas tarde la comunidad toda. Una manera de aliviar la
carga es otorgar rápidamente una fecha definida para
evaluación y una tentativa de admisión, basada en:
a) la severidad y prioridad (el grado de urgencia) de su
SEVERIDAD Y PRIORIDAD (GRADO DE URGENCIA)
DE SU PATOLOGÍA
“a”. FACTORES PRONOSTICOS DE ORDEN
MEDICO
ARTERIOGRAFÍA CORONARIA Y GRADO DE SEVERIDAD
VALVULAR: (30%)
ARTERIOGRAFÍA CORONARIA
PUNTOS
No coronariopatía o < 50%
:0 p
1 vaso 50-70%
:4 p
1 vaso 50-70% proximal
:6 p
1 vaso 70-90 %
:7 p
1 vaso + 70% proximal
:8 p
1 vaso + de 90%
:10 p
2 vasos 70 a 90%
:12 p
1 vaso + 90% proximal
:14 p
2 vasos + 90%
:14 p
1 vaso proximal + 90% (dominante o DA)
:16 p
2 vasos + 90% con DA
:16 p
2 vasos + 90% con DA o dominante proximal
:18 p
3 vasos entre el 50 al 90%
:16 p
3 vasos 70-90% o + 90% en una de ellas
:18 p
3 vasos con + del 70% c/ DA o dominante proximal
:20 p
3 vasos con + de 90% de DA o dominante o proximal :22 p
Tronco de Cor.izq. + 40%
:24 p
Tronco de Cor.izq. + 70%
:26 p
Tronco de Cor.izq. + 90%
:30 p
GRADO DE SEVERIDAD VALVULAR:
Leve o leve-moderado
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0-10 p
Moderada o moderado-severo
Severo
10 a 20 p
20 a 30 p
La evaluación será dada por el centro cardioquirúrgico
de acuerdo al tiempo de evolución, tipo de válvula afectada, parámetros clínicos y ecocardiográficos
ANGINA DE PECHO; DISNEA POR INSUFICIENCIA CARDIACA/SINCOPE 2° a patología de base (20%)
Clase funcional II-III
Clase funcional III-IV
Clase funcional IV
Clase funcional III-IV rápidamente progresiva
: 10 p
: 12 p
: 16 p
: 20 p
PRUEBA DE ESFUERZO (PEG) Y DE PERFUSION C/
CAMARA GAMA (PPCG) (20%)
1- MUY POSITIVA: PEG Positiva a baja carga por angor
y ST; arritmia ventricular grave o signos de insuficiencia
cardíaca. PPCG con captación pulmonar; dilatación ventricular o mas de tres segmentos con isquemia. Necrosis o atontamiento inducido por el ejercicio.
:20 p
2- POSITIVA: PEG positiva por angor, ST o arritmias.
PPCG con comportamiento isquémico en tres segmentos o menos.
:10 p
3- INDETERMINADO O SOSPECHOSO
: 4p
4- NEGATIVA
: 0p
“b”. PREDICTORES DE AGUDEZA O COMPLICACION
1)
2)
3)
4)
Arritmia ventricular grave/ maligna = 0.6 x 4
Hipertrigliceridemia x 0.02
QRS mayor a 0.12 ( BCRI ) = 0.6 x 2
Concentración de sodio en plasma (Na) < 130
Meq/l = Na x 0.04
5) TAM(PD+1/3 PS- PD ó 1/3 PS + (PDx2) < de 70
mm Hg =TAM x 0.02
6) Saturación de O2 (Sat.O2) < 90 = Sat.O2 x 0.05
7) Fracción de Eyección del VI (F.Ey) < del 30% = F.Ey
x 0.04
Los puntos 1 a 3 se suman siempre; los puntos 4 a 7 de
los predictores de agudeza solo se suman en aquellos
que están en unidades de cuidados críticos.
“c”. CALIDAD DE VIDA Y LA CAPACIDAD
FÍSICA LABORAL
CALIDAD DE VIDA: La capacidad para trabajar, ser
dependiente o ser sostén familiar define a través de un
grupo de especialistas la necesidad de:
a) tratamiento inmediato (urgencia- alto riesgo) +
necesidad : 10 p
PORCENTAJE (%) DE RIESGO. PROBABILIDAD DE
MORTALIDAD PERIOPERATORIA (10%)
Baja probabilidad (menos del 3%)
Probabilidad intermedia (entre el 3 al 10%)
Alta probabilidad (mas del 10%)
:0 p
:5 p
:10 p
FRACCION DE EYECCIÓN (10%)
Menos del 20 %
Del 20 % al 35%
Del 35% al 50%
Mas del 50%
: 10 p
: 8p
: 4p
: 0p
EDAD (10%)
Desde una perspectiva práctica, la edad juega un papel
importante en concepto de magnitud global de co-morbilidad. La razón para su inclusión es que este tipo de
cirugía tiene implicancias directas para la esperanza y
calidad de vida.
A partir de los 16 años se debe utilizar la fórmula:
[(100-edad)/30] x 5
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b) tratamiento no inmediato, riesgo intermedio + necesidad : 6 p
c) tratamiento programado, bajo riesgo + necesidad : 2 p
d) no necesidad laboral ni socio-económica :
0 p
poner en funcionamiento el sistema con todas las herramientas necesarias y brindar el apoyo político que
requiere un proyecto de esta magnitud que da prioridad
a los pacientes en urgencia y con mayor beneficio probable.
CAPACIDAD FÍSICA LABORAL
a) Asintomático- actividad plena
b) Sintomático a los grandes esfuerzos
c) Sintomático a moderados esfuerzos
RESUMIENDO
:0 p
:2 p
:4 p
“d”. FECHA DE INGRESO Y PERMANENCIA
EN LISTA DE ESPERA CALCULADA EN RELACIÓN A LA EXPECTATIVA DE VIDA.
Si en lugar de una fecha tentativa existiera la posibilidad
de darle una fecha firme de admisión esto tendría gran
valor práctico y probablemente haría que el tiempo
de espera fuera menos estresante. Esto requiere un sistema de admisión reservado que se basa en un modelo
matemático que se estudia a través de un sistema
informatizado que en forma rutinaria procesa los datos
reunidos. A pesar que la admisión debe ser reservada la
información sobre el número de personas en las listas de
espera, su ubicación y el número admitido debiera ser
publicado cada seis meses para poder ser consultados y
dar transparencia al sistema.
A la suma de los parámetros clínicos “a” + “b” se le
incorporan los parámetros de calidad de vida y nivel
socioeconómico:“c”, calificados por los servicios de cardiocirugía, hemodinamia intervensionista y Servicios
Sociales del Centro de Referencia.Así se obtiene el valor
“CCQ” (valor otorgado por el Centro Cardio-Quirúrgico). A este valor, posteriormente la Central Operativa
Regional (COR) incorporará otros factores como fecha
de ingreso y permanencia en lista de espera calculada en
relación a la expectativa de vida (“d”), conformando el
valor COR.
Esta lista de espera debe ser manejada por la Central
Operativa Regional (COR) en red con las otras regiones
y con los Centros Cardio Quirúrgicos (CCQ), los cuales
deben ajustar los recursos técnicos (insumos) y
humanos. Por otra parte las autoridades sanitarias deben
tener la convicción suficiente para generar la decisión
política que permita la ejecución del programa. Es vital
que las autoridades de salud provinciales y regionales
definan y ejecuten los planes propuestos por los consejos o comité de salud formados a tal efecto a fin de
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Se utiliza entonces un sistema semicuantitativo que
determina una escala parcial y global y una categoría
para cada paciente, basado en un modelo matemático y
en una decisión clínica.
Este modelo de multivariables define arbitrariamente
diferentes grupos de severidad y riesgo, definidos a
través de una escala numérica y claramente visualizados
a través de colores:
SCORE TOTAL
RIESGO
Emergencia / urgencia
RIESGO
COLOR
Rojos calientes
COLOR
PUNTOS
Lista de espera electiva y programada
Alto riesgo
Rojos
55 ó +
Moderado
Amarillos
35 -54
Bajo
Verdes
25-34
Muy bajo
Azules
< 25
1- EMERGENCIA/URGENCIA (ROJOS CALIENTES)
Son aquellos que por agravamiento brusco o intercurrencias no alcanzan a entrar o salen ruscamente de la
LA LISTA ELECTIVA O PROGRAMADA para ingresar
A LA LISTA DE EMERGENCIA. También se incluyen a
los que pasan de la lista electiva (alto riesgo) a la lista de
Urgencia por aumento no razonable en el tiempo de
espera.
Los criterios que se utilicen para evaluar la
Urgencia/Emergencia derivarán de normas reconocidas,
locales, regionales, provinciales, nacionales o internacionales, dependiendo por lo tanto del criterio de los
Centros Cardio-Quirúrgicos (CCQ).
Como pauta sugerente general se pueden nombrar algunas:
Pérdida de la capacidad funcional (III-IV) por angor o disnea (expresión de insuficiencia cardíaca) - angina
inestable progresiva, angor post infarto, etc.- que no
mejora rápidamente con terapéutica convencional y
pasa a depender del tratamiento intravenoso o soporte
mecánico.
Síncope no vasovagal u otra situación de urgencia que
obligue a una internación en unidades de cuidados críticos para tratamiento eléctrico y/o medicación vasoactiva intravenosa (aneurisma disecante, valvulopatía severa,
isquemia vascular aguda, taquiarritmias ventriculares
malignas y/o bloqueo AV infrahisiano de alto riesgo.
2- ALTO RIESGO(ROJOS)
Los pacientes que alcanzan o superan los 55 puntos presentan una significativa reducción en la calidad de vida
debido a la sintomatología (angor y/o insuficiencia
cardíaca) ante leves esfuerzos, en donde la reducción en
la esperanza de vida es de 4 a 6 meses sin cirugía. Se estima que un paciente de alto riesgo (color rojo) que no
fue operado en los primeros dos a cuatro meses pasa a
la lista de espera en emergencia (rojo caliente).
3- MODERADO RIESGO (AMARILLOS)
En este grupo se encuentran los pacientes que tienen
35-54 puntos, quienes experimentan un deterioro significativo en su calidad de vida, principalmente por la angina de pecho o la disnea a moderados esfuerzo. Su esperanza de vida se encuentra reducida en ausencia de
cirugía entre los 6 a 12 meses. Los de riesgo moderado
(amarillos) que no han sido operados en los primeros
seis meses, ingresan al 7º mes como de alto riesgo
(rojos).
4- BAJO RIESGO (VERDES)
Ingresan en este grupo aquellos que tienen entre 25 a 34
puntos. Experimentan dolor intermitente o al emprender actividades como caminar o subir las escaleras rápidamente y experimen-ta una reducción modesta en la
esperanza de vida (1-2 años) en la ausencia de cirugía.
Este grupo de bajo ries-go que no son operados en el
primer año (verdes) pasan luego del año al grupo de
amarillos.
5- MUY BAJO RIESGO (AZULES)
Menos de 25 puntos (AZULES). Tienen baja prioridad
para cirugía. Comienzan a acumular 2.5 puntos por mes
a partir del año.
Si definimos tiempos y los tiempos se agotan, el paciente
adquiere un nuevo color (el inmediato superior) con-
siderando entonces un nuevo tiempo de espera (menor
al anterior). Este criterio permite un remodelado oportuno en función del riesgo de muerte o esperanza de
vida.
Es importante conocer el riesgo relacionado entre la enfermedad en espera y la enfermedad operada o sea mortalidad
en lista de espera vs mortalidad quirúrgica para el mismo
período de tiempo. Si el riesgo relativo es mayor de 1, el riesgo quirúrgico es más bajo que el riesgo de la lista de espera
e implica que los pacientes se benefician con la cirugía. Si el
riesgo relativo es menor de 1, la supervivencia después de la
cirugía no es mejor que la espera.
De los análisis de mortalidad por tiempo y/o modalidad
de tratamiento se desprende que es necesario estar
preparados para recategorizar a los pacientes cuando
los tiempos de cirugía en la lista de espera se prolongan.
Los turnos se deben manejar independientemente entre
la lista de emergencia (Nº 1) y la lista electiva o programada (Nº 2 - 5 ). Se estima que se debe adjudicar inicialmente entre un 20 al 40 % para la emergencia (1 ó 2
c/ 5 turnos de la electiva).
Los puntajes deben reevaluarse cada tres a seis meses
por los centros donde se practica la cirugía o hemodinamia e informarse con las firmas del equipo examinador (jefe de sala y jefes de servicio) a la central de
base de datos regional. Cuando el paciente tiene otorgada la fecha quirúrgica debe ser internado tres días
antes aunque su turno se posponga unos días por alguna razón de fuerza mayor. Las listas de espera deben ser
reanalizadas cada 6 meses, para conformar una
población mas estable. En general los pacientes mas
frágiles o inestables dejan la lista, como resultado de
muerte o cirugía. Analizar el beneficio en términos de
sobrevida en relación al número de pacientes en listas de
espera de mucho tiempo, puede dar una falsa información por sesgo de la muestra.
El valor total obtenido de la suma de todos los factores
relacionados se considera indicativo del grado global de beneficio esperado de la cirugía, asociado por lo
tanto al grado de prioridad, criterios sociales y edad.
Cuando las prioridades son bajas y la espera es prolongada se va subiendo en el score y por lo tanto se tendrá
acceso al turno esperado. Esta relación en los grupos de
bajo riesgo obliga a considerar la cirugía cuando el grado
de beneficio esperado es razonable en relación a los
recursos disponibles. Si el fondo público fuera suficiente
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se debieran operar a todos los pacientes que estan
sobre este umbral. De no ser posible se permitirá ofrecer la cirugía a pacientes con 35 puntos o mas (prioridad).
igual que la opinión y el conocimiento de la comunidad,
como para determinar sus necesidades y asegurar con
sistencia y transparencia en el sistema de salud.
ASPECTOS POLITICO-INSTITUCIONALES
CONCLUSIONES
Hay una pregunta que siempre esta pendiente: hasta que
punto las medidas cuantitativas que utilizamos son confiables para definir juicios globales, criterios de prioridad
y de beneficio probable ?
ASPECTOS BIOETICOS
Sabemos, sí, que es necesario tener métodos lo mas
objetivos posibles, que aunque no sean exactos, sumados
a una filosofía humanística nos permita navegar en el mar
de la justicia distributiva y la equidad dado que, en general los grupos mas expuestos tienen además una mayor
carga de enfermedad, peor pronóstico, peor acceso a la
investigación y cirugía. Estos resultados agregan evidencia creciente sobre la desigualdad que existe en todo el
mundo en el cuidado de salud entre los grupos de elevado y bajo poder adquisitivo.
La "ley del cuidado inverso" desarrollada por Pearson
como una teoría, puede explicar la injusticia distributiva
en los cuidados médicos. Se puede resumir como: "La
disponibilidad del cuidado médico adecuado tiende a
variar inversamente con la necesidad de la población,
dando muestra de una mala distribución de los recursos". La salud no debe manejarse con las leyes del mercado, que aunque puedan tener éxito teórico, en la práctica muestran que existe una marcada diferencia entre la
retórica y la realidad y en la relación efectividad/eficacia
en la “producción de salud”. La ley del cuidado inverso
ha creado una montaña de evidencia empírica en contra de los programas de reforma económica globalizada
y neoliberal y ha identificado a un enemigo importante y
encubierto: el uso manipulador de las estadísticas y de
los nuevos parámetros econométricos de medición. Si
la salud pública no toma este problema como un problema de estado, el acceso al buen cuidado médico para
los grupos de menor capacidad adquisitiva comenzará a
ser una fantasía o una irrealidad.
La incorporación de otros criterios mas allá de los clínicos, como los socioculturales es vital para poder evaluar y valorar los mecanismos que llevan a la equidad, al
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Hay diversos factores y de diverso origen que pueden
actuar como elementos de manipulación o conflicto que
alteren el equilibrio propuesto:
1- La mala administración u organización.
2- Los déficit de recursos técnicos y de capital humano
(carencia de insumos, de condiciones aceptables de trabajo, déficit de capacitación, problemas de actitud)
3- Relación anómala de usuarios con factores de poder
(políticos, económicos, institucionales, médicos,etc) que
intenten o pretendan modificar el orden de las listas.
4- Presiones legales en escenarios conflictivos y complicados, dada por la industria indiscriminada de los juicios
de mala praxis.
Los niveles de prioridad serán dados por los centros
asistenciales y coordinadores, donde se encuentra la
bases de datos. Los centros quirúrgicos deben participar
en la estadificación clínica inicial y en las valoraciones
periódicas pero no en la adjudicación de los turnos, que
le corresponde a las centrales operativas. Es fundamental que las listas de espera no sean manipuladas y sean
manejadas sin existencia de compromisos personales,
políticos o de otro tipo.
La estrategia incluye sacar las listas de espera de los hospitales, publicando las mismas periódicamente para permitir a los pacientes verificar y transparentar el sistema.
Es fundamental que el personal tenga conductas adecuadas (aptitud o actitud), conocimiento y respeto por
los principios bioéticos, normativos y científicos.
ASPECTOS OPERATIVOS
La Red Asistencial es fundamental para que el sistema
este integrado y contemple las diferentes estrategias en
busca de un objetivo común:
1) las camas hospitalarias y de otras estructuras que contemplan la internación de pacientes críticos, se deben
manejar a través de las unidades de admisión, con relevamiento diario, para asegurar y coordinar la disponibilidad. Esta información será solicitada o entregada diariamente a la central operativa regional quien se
encargará de fijar las necesidades de internación, conociendo la disponibilidad de camas y servicios (lugar,
horario y nivel de prestación), tanto del subsector público, como de los otros. Dicha central debe operar
durante las 24 hs del día, con personal de radiooperación y operativo en terreno altamente entrenado
y comprometido, quienes son los responsables de hacer
la “vigilancia sanitaria” y de actuar como último recurso y/o apoyo en situaciones de crisis.
2) Las guardias hospitalarias deben disponer de un
número adecuado de camas de observación y tratamiento inicial (sala de 23 hs), salas de emergencia (shock
room) y consultorios para la urgencia.
3) Los Servicios hospitarios deben asegurar y disponer
suficiente números de camas para urgencias y emergencias.
4) Deben rediseñarse los perfiles hospitalarios para
poder adjudicar mejor los recursos técnicos y humanos
a través de la conformción centros especializados (cardiocirugía; enfermedades renales/diálisis;Trauma/ortopedia, neurología/neurocirugía y rehabilitación; etc.)
y comparar conceptos de necesidad, posibilidad y severidad dentro de un marco de justicia distributiva y
equidad?
5- Podremos además actuar como representantes de
nuestros pacientes y asegurar que en la decisión se integren valores éticos, sociales y culturales para hacer que
el proceso sea apropiado y transparente?
La lista de espera quirúrgica es una estadística sumaria
simple que representa un barómetro de calidad de atención sanitaria. Su incremento o su caída es una medida
importante para que los políticos, funcionarios y gerentes evalúen la efectividad de las políticas sanitarias y
la suficiencia de recursos.Tiene un perfil público muy visible y es claramente influyente activando los recursos
adicionales. Pero es necesario saber que hay un componente fundamental en la provisión del servicio de salud
que es el tipo de cuidado que se brinda, el cual no es
sencillo representarlo por cualquier estadística simple.
“El elevado número de personas y los tiempos prolongados para la
cirugía cardiovascular transforman a las listas de espera en indicadores y símbolos de la ineficiencia de los servicios hospitalarios y
sistemas de salud del mundo”.
RESUMEN Y REFLEXIONES
1- Es posible mejorar la elección y selección de recursos
generando un sistema equitativo basándose en las listas
de espera?
2- Las listas de espera, su consecuente base de datos y
los centros cardio-quirúrgicos podrá ser la base del
estudio de los pacientes para evaluarlos y estadificados
correctamente, mejorar la investigación e identificar a
aquellos que tienen prioridad quirúrgica?
3- Podrán las oficinas regionales y centrales contemplar
todas las variables posibles (clínicas, socio económicas,
tiempos de ingreso y espera) para ser modificadas periódicamente y permitir una la lista de espera activa y
dinámica?
4- Podremos los médicos ser precisos y justos en la formulación de los principios para poder priorizar, valorar
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