Download 2 MB 07/10/2016 18-GPC Traumatismo craneo pediatria HPN 2010

Guía de Práctica Clínica
EVALUACION INICIAL DE PACIENTES PEDIATRICOS
CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO
Hospital Provincial Neuquén
Dr. Eduardo Castro Rendón
2010
Provincia de Neuquén
Equipo técnico: Dra. Moreira Ileana. Medica Residente 3º año - Servicio Pediatria.
HPN
Redactor: Dra. Moreira Ileana
Coordinación: Dr. Molini Walter Juan - Metodología en Elaboración de Guías de
Práctica Clínica - Comité de Docencia e Investigación.
Servicio Pediatria.
Residencia Pediatria.
HOSPITAL PROVINCIAL NEUQUEN “Dr. Castro Rendón”
GUÍA CLÍNICA PARA LA EVALUACIÓN INICIAL DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON TEC
Introducción:
La consulta por traumatismo encefalocraneano (TEC) es una consulta frecuente en
las guardias de emergencias pediátricas. Del total de estos pacientes solo una
pequeña minoría desarrollarán lesiones intracraneales (LIC) u otro tipo de
complicaciones agudas. Uno de los aspectos más importantes del manejo de los
pacientes con TEC es evaluar el riesgo que presentan de desarrollar una LIC, para
adecuar los métodos diagnósticos y el seguimiento de los mismos.
A pesar de ser una patología frecuente, es evidente la variación interhospitalaria e
interpersonal en el manejo inicial de estos pacientes. Es por eso que intentaremos
realizar una adaptación de guías de práctica clínica sobre este tópico, para luego
intentar aunar criterios y unificar la atención médica brindada a los niños con TEC.
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GUÍA CLÍNICA PARA LA EVALUACIÓN INICIAL DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON TEC
1.
Alcance de esta guía:
2.1
Justificación:
2.2
Propósito y Objetivo General de la Guía:
2.3
Población diana
2.2
Población de usuarios
La elevada prevalencia de TEC en pacientes pediátricos y la variabilidad
observable en su manejo diagnóstico terapéutico inicial en los distintos niveles de
complejidad hospitalaria, son condiciones que justifican la elaboración de una Guía
de Práctica Clínica (GPC).
Esta guía tiene como propósito sistematizar el manejo inicial del TEC en pacientes
pediátricos en los distintos hospitales del Sistema de Salud de la Provincia del
Neuquén.
Su objetivo general es generar recomendaciones basadas en evidencia de alta
calidad, orientadas a disminuir la variabilidad en el uso de alternativas
diagnósticas y terapéuticas en el manejo incial de esta patología.
La población diana está constituida por pacientes pediátricos menores de 14 años
que son llevados a la consulta a los distintos niveles de atención tras sufrir un
traumatismo encefalocraneano.
No son incluidos en esta guía otros grupos de edad.
Se analizaran los factores predictores de riesgo de lesión intracerebral, cuando
pedir exámenes complementarios y cual de ellos es el más adecuado según el
estado clínico del paciente (Radiografía, Tomografía Computada) además de los
distintos aspectos del tratamiento inicial de estos pacientes.
La elección de estas tecnologías de imagen se debe a que la TC se encuentra
disponible solo en el Hospital de mayor complejidad, el Hospital Provincial
Neuquén (nivel VIII), con dificultades geográficas de acceso rápido para efectores
del interior provincial.
El uso de esta guía está dirigida principalmente a profesionales que atiendan
población pediátrica con actividad asistencial en todos los niveles de atención del
Sistema de Salud de la Provincia del Neuquén: médicos pediatras y médicos
generales.
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GUÍA CLÍNICA PARA LA EVALUACIÓN INICIAL DE PACIENTES PEDIÁTRICOS CON TEC
2.3
Aspectos de la atención que se abordarán
2.4
Beneficios sanitarios esperados
2.5
Beneficios esperados de la implementación:
La finalidad es de optimizar el manejo inicial del TEC en pacientes pediátricos
menores de 14 años que son llevados a la consulta a los distintos niveles de atención
que presenten clínica de TEC leve.
Se abordarán los procedimientos diagnósticos del TEC, incluyendo análisis de
factores predictores de riesgo de LIC, radiografía simple de cráneo y TC de cráneo.
Con respecto al manejo clínico inicial de estos pacientes se analizarán la
observación por un cuidador responsable en el domicilio, observación en el
hospital y manejo de las posibles complicaciones asociadas (fracturas de cráneo,
hematomas intracraneales, etc.).
Con esta guía para el manejo inicial del TEC en niños se intentará reunir la mejor
evidencia disponible con el objetivo de orientar a los profesionales médicos que
atienden pacientes pediátricos con esta patología para lograr una adecuada
utilización de los recursos disponibles así como también una unificación de
criterios, beneficiando así a los pacientes con un diagnostico y manejo adecuados y
homogéneos.
2.5.1-Unificar criterios de definición de TEC y sus complicaciones.
2.5.2-Evitar la realización de estudios de mayor complejidad innecesarios.
2.5.3-Evitar derivaciones innecesarias para la realización de estudios de mayor
complejidad desde los hospitales de menor complejidad.
2.5.4-Evitar internaciones y observaciones en guardia innecesarias.
2.5.5-Lograr un diagnostico precoz de las complicaciones y un tratamiento unificado
de las mismas.
2.5.6-Disminuir los costos en salud tanto en estudios de alta complejidad como en
traslados a los hospitales de mayor complejidad y en internaciones innecesarias.
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2.
Elaboración de esta guía:
Para lograr realizar esta guía se realizó una búsqueda sistemática en pubmed,
tripdatabase y pubgle de guías de practica clínica (GPC) que aborden el tema en
cuestión, luego se evaluó la calidad de las mismas de manera sistemática mediante
el instrumento de la colaboración AGREE (Appraisal of Guidelines Research and
Evaluation). De esta manera se analizaron finalmente 8 GPC. De cada una de ellas
se tomaron las recomendaciones que respondían a las preguntas clínicas que nos
formulamos al idear el trabajo. Los distintos grados de recomendación y los niveles
de evidencia de los trabajos en que se basan se especifican a continuación:
Niveles de evidencia adaptados de SIGN (Scottish Internacional Guidelines
Network)
1++ Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos
de alta calidad con muy poco riesgo de sesgo.
1+ Meta análisis, revisiones sistemáticas de ensayos clínicos o ensayos clínicos
bien realizados con poco riesgo de sesgo.
2++
Revisiones sistemáticas de estudios de cohortes o de casos y controles de
alta calidad, estudios de cohortes o de casos y controles de alta calidad con riesgo
muy bajo de sesgo, y con alta probabilidad de establecer una relación causal.
2+
Estudios de cohortes o de casos y controles bien realizados con bajo riesgo
de sesgo, y con una moderada probabilidad de establecer una relación causal.
3
Estudios no analíticos, como informes de casos y series de casos.
4
Opinión de expertos.
Grados de recomendación de SIGN:
A
Al menos un meta análisis, revisión sistemática o ensayo clínico clasificado
como 1++ y directamente aplicable a la población diana de la Guía; o un volumen
de evidencia compuesta por estudios clasificados como 1+ y con gran consistencia
entre ellos.
B
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 ++,
directamente aplicables a la población diana de la Guía y que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como
1 ++ ó 1+.
C
Un volumen de evidencia compuesta por estudios clasificados como 2 +
directamente aplicables a la población diana de la Guía que demuestran gran
consistencia entre ellos; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados como
2 ++.
D Evidencia de nivel 3 ó 4; o evidencia extrapolada desde estudios clasificados
como 2+.
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3.
Recomendaciones:
A continuación se detallan las recomendaciones rescatadas de las GPC analizadas,
agrupadas según las distintas preguntas clínicas que intentamos responder. A la
derecha se expone el grado de recomendación de cada una de las recomendaciones
o el nivel de evidencia de los trabajos de los que provienen. Luego se presenta un
algoritmo sugerente del manejo inicial de los niños con TEC basado en estas
recomendaciones.
4.1 ¿Cuál es la clasificación de TEC que mejor se correlaciona con la
evolución posterior?
La mayoría de los autores coinciden en que la clasificación del TEC debe
basarse principalmente en la Escala de Coma de Glasgow y en el Score de
Coma de Glasgow (GCS, por Glasgow Coma Score) pero conjuntamente
aseguran que también hay que tener en cuenta otras características al
momento de la toma de decisiones. La Federación Europea de Sociedades
Neurológicas (EFNS, en inglés) realizó una revisión de distintos trabajos y
propone una clasificación basada en el GCS al ingreso, la historia del trauma,
es decir la duración de la pérdida de conciencia (PDC) y de la amnesia post
traumática (APT), los hallazgos neurológicos y los factores de riesgo para
LIC. Por lo tanto, la clasificación que utilizaremos en esta guía será la de la
EFNS.
Stein, en 1996, calculó la frecuencia de complicaciones en las dos primeras
categorías en una muestra de casi 25000 pacientes. Los resultados se
muestran en la tabla 1. Varios estudios posteriores encontraron resultados
similares.
Tabla 1:
Categoría según
HISS
Leve, subgrupos 0-1
Leve, subgrupo 2
Leve, subgrupo 3
Moderado
1++
2+
Riesgo aproximado de LIC (%)
Todas las LIC
LIC quirúrgicas
Casi 0
Casi 0
Casi 0
0,2
15
2,5
30
8
4.1.1. Recomendación: La evaluación inicial del paciente con TEC debe
basarse en el GCS como así también en la historia del trauma, el examen
neurológico inicial y los factores de riesgo de LIC, la clasificación que
utilizaremos en esta guía será la de la EFNS, que se detalla en la tabla 2.
B
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Tabla 2: Clasificación de TEC
Categoría
Leve
Subgrupo 0
Subgrupo 1
Subgrupo 2
Subgrupo 3
Moderado
Severo
Características
GCS 14-15
GCS 15 sin PDC, APT ni FR
GCS 15 con PDC o APT < 5 minutos sin FR
GCS 15 con o sin PDC o APT < 5 minutos con FR
GCS 14 con o sin FR
GCS 9-13 o PDC o APT ≥ 5 minutos
GCS ≤ 8
FR: Factores de riesgo. Los mismos se detallan en recomendación 4.2.1
4.1.2. Recomendación: Hay que tener en cuenta que la Escala de Coma de
Glasgow no es fácil de aplicar en niños pequeños, por lo que en la Tabla 3 se
muestra una escala modificada para evaluar a niños menores de 5 años de
edad. Pero cabe aclarar que esta evaluación debería ser realizada por
aquellos con experiencia en el manejo de los niños pequeños.
Tabla 3: Escala de coma de Glasgow y GCS
Característica
Apertura
ocular
Respuesta
verbal
Respuesta
motora
Escala (Respuesta)
Niños ≥5 años
Espontanea
A la voz
Al dolor
Ninguna
Orientado
Confuso
Inapropiado
(palabras)
Incomprensible
(sonidos)
Ninguna
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Flexión normal
Flexión anormal
Extensión
Ninguna
Niños <5 años
Espontanea
A la voz
Al dolor
Ninguna
Orientado, interactúa, sigue
objetos, alerta
Confuso, consolable
Palabras inapropiadas,
quejidos
Sonidos incomprensibles,
irritable, inconsolable
Ninguna
Movimientos habituales,
obedece ordenes
Localiza el dolor, retira al
contacto
Retira al dolor
Flexión al dolor
Extensión al dolor
Ninguna
D
Score
(GCS)
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
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4.2 ¿Qué signos y síntomas son predictores de LIC?
Los traumatismos leves del cráneo son un evento frecuente en la vida diaria 1++
de los niños y la mayoría de ellos no requieren internación ni mayores 2++
estudios. La tarea difícil es intentar identificar que signos y síntomas pueden 2+
orientarnos a que un niño con TEC puede tener una lesión intracerebral que
requiera un cambio en la conducta médica.
En las Recomendaciones para el Manejo Temprano de lo niños con TEC de la
Scottish Intercollegiate Guidelines Network analizan 4 meta análisis y otros
6 estudios que establecen criterios para predecir LIC. El total de pacientes
analizados fue de 46610 (niños y adultos).
En niños un GCS <14 tiene un valor predictivo positivo (VPP) de 0,45 y un
GCS <15 un VPP de 0,1.
Una PDC >5 minutos en niños tiene un VPP de 0,45.
La presencia de daño neurológico focal está altamente asociada con LIC, en
niños se ha reportado un VPP de 0,40.
No se han encontrado reportes que asocien fractura de cráneo lineal
(sin hundimiento) y LIC, en cambio hay un estudio que reporta que fractura
de cráneo con hundimiento o fontanela tensa tienen un VPP de 0,44 y
fractura de base de cráneo de 0,16.
Contrariamente a lo que se cree habitualmente, los vómitos a repetición son
un predictor de LIC muy débil, tanto en niños como en adultos. En los
primeros tienen un VPP de 0,065.
En adultos se ha asociado cefalea intensa con mayor riesgo de LIC, pero esto
no ha sido demostrado en niños.
Las convulsiones, tanto focales como generalizadas tienen un VPP de 0,29 en
niños.
La APT en adultos se considera significativa como predictor de LIC si es
mayor a 30 minutos, pero en niños hay estudios que demuestran que una
APT (anterógrada o retrógrada) de 5 minutos o mayor tiene un VPP de 0,22.
El mecanismo de la injuria también es importante para analizar el riesgo de
LIC, en niños, los mecanismos de alto riesgo incluyen los accidentes de
tráfico de alta velocidad (VPP 0,43), caídas desde más de 3 metros (VPP 0,2)
o injuria por proyectil (0,39).
En adultos hay controversia entre los distintos estudios sobre si un
antecedente de coagulopatía previa aumenta o no el riesgo de LIC, en niños
no hemos encontrado estudios que analicen este factor.
Por último en niños es importante la sospecha de TEC no accidental, la
misma tiene un VPP de 0,33 para LIC. Se debe sospechar TEC no accidental
cuando los hallazgos clínicos son inconsistententes con la explicación dada
por los cuidadores, si el relato de lo sucedido cambia a lo largo del tiempo o
entre los distintos cuidadores si el niño tiene historia conocida de maltrato o
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situación de riesgo social.
4.2.1. Recomendación: Cualquier paciente con alguno de los siguientes
signos y/o síntomas debería ser derivado a un hospital con acceso a TC y
neurocirugía para valoración de potencial LIC:
- GCS inicial <15 (si se piensa que es debido a alcohol, observar por 2 horas y
derivar si continua siendo menor de 15).
- Convulsión post traumática (focal o generalizada).
- Signos focales neurológicos.
- Signos de fractura de cráneo (rinorraquia, otorraquia, hemotímpano, signo
de Battle).
- PDC mayor a 5 minutos de duración.
- Vómitos a repetición.
- APT mayor a 5 minutos de duración (anterógrada o retrógrada).
- Mecanismo de injuria de alto riesgo (accidente de tránsito de alta
velocidad, caída desde más de 3 metros, injuria por proyectil).
- Coagulopatía u otras comorbilidades.
- Sospecha clínica de TEC no accidental. Se debe sospechar TEC no
accidental cuando los hallazgos clínicos son inconsistententes con la
explicación dada por los cuidadores, si el relato de lo sucedido cambia a lo
largo del tiempo o entre los distintos cuidadores si el niño tiene historia
conocida de maltrato o situación de riesgo social.
B
4.3 ¿Cuál es la utilidad clínica (si la hay) de la Rx de cráneo en la evolución
inicial de los pacientes pediátricos con TEC?
El rol de la Radiografía de cráneo en los niños con TEC en la actualidad es
muy controversial.
La mayoría de los autores coincide en que la radiografía de cráneo identifica
fracturas pero no provee información directa sobre la existencia o no de
lesión intracerebral subyacente. Pero, como dijimos anteriormente,
también es cierto que hay estudios que demuestran que una fractura de
cráneo con hundimiento o fontanela tensa o una fractura de base de cráneo
están asociadas con mayor riesgo de LIC. Por lo que en la mayoría de los
trabajos sugieren que la radiografía de cráneo sería útil solo en aquellos
casos en que no se dispone de TC y el paciente presenta algún signo clínico
que nos oriente a pensar en la posibilidad de una fractura de cráneo.
4.3.1 Recomendación: Cuando una tomografía computada (TC) está
disponible no es recomendable la realización de una radiografía de cráneo.
4.3.2 Recomendación: Cuando una TC no está disponible, se debe
considerar realizar una radiografía de cráneo en pacientes con TEC leve que
2+
C
C
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no requieran ser trasladados para realizar una TC de urgencia (ver pregunta
5) si presentan alguna de las siguientes características:
- Politraumatismo.
- Hematoma periorbitario / retroauricular.
- Presencia de hematoma, tumefacción o laceración > 5 cm en la cabeza.
4.3.3 Recomendación: Si en una radiografía de cráneo se detecta una
fractura, el paciente debe ser referido a un centro con TC disponible.
D
4.4 ¿Cuál es la indicación de TC de cerebro en la evaluación inicial de
pacientes pediátricos con TEC?
Las lesiones intracerebrales en la mayoría de los casos pueden ser 2++
detectadas por métodos de imágenes antes de que produzcan cambios 2+
clínicos en el paciente. Por lo que realizar una imagen precoz en aquellos
pacientes con riesgo de LIC, en lugar de esperar a que se presente un
deterioro neurológico, reduce el retraso en la detección y el tratamiento de
las lesiones intracerebrales.
El estudio CHALICE (Children´s head injury algorithm for the prediction of
important clinical events) del 2006 analiza ciertas variables clínicas para
seleccionar que niños con TEC requerirían una TC por riesgo de lesión
intracerebral. La regla CHALICE tiene una sensibilidad del 98% y una
especificidad del 87 % para predecir una LIC. En la tabla 4 se detallan las
variables analizadas y su VPP.
Tabla 4: Variables analizadas en el estudio CHALICE
Historia
VPP
PDC >5 minutos
0,45
Sospecha de TEC no accidental
0,33
Convulsiones (sin historia previa de epilepsia)
0,29
APT >5 minutos
0,22
≥ 3 episodios de vómitos
0,065
Somnolencia
0,036
Examen físico
GCS <14
0,48
Sospecha de fractura con hundimiento o fontanela tensa
0,44
Déficit neurológico focal
0,36
Sospecha de fractura de base de cráneo
0,16
Presencia de hematoma, tumefacción o laceración > 5 cm en <1 0,12
año
Mecanismo
Accidente de tráfico a gran velocidad
0,43
Caída desde más de 3 metros
0,20
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Injuria de alto impacto con proyectil u objeto
0,039
Otro estudio del 2001 de 608 pacientes menores de 2 años, encontró que el
tamaño del hematoma subcutáneo está directamente relacionado con la
probabilidad de una fractura de cráneo y con LIC subyacente. La ubicación
del hematoma también tiene significancia: los hematomas parietales y
temporales tienen odds ratios de 16 y 38,2 para LIC respectivamente,
comparados con 0,6 para los hematomas frontales.
4.4.1 Recomendación: Se debe realizar una TC inmediata en los niños con
TEC si presentan alguno de los siguientes:
- GCS inicial <13.
- PDC > 5 minutos, confirmada.
- Sospecha de fractura abierta o con hundimiento o fontanela tensa.
- Déficit neurológico focal.
- Algún signo de fractura de base de cráneo.
4.4.2 Recomendación: Se debe realizar una TC dentro de las primeras 8
horas en los niños con TEC si presentan alguno de los siguientes:
- Presencia de hematoma, tumefacción o laceración > 5 cm en la cabeza.
- Convulsión post traumática sin historia previa de epilepsia.
- APT (anterógrada o retrógrada)> 5 minutos.
- Sospecha clínica de TEC no accidental.
- Tres o más episodios de vómitos.
- Somnolencia persistente.
4.4.3 Recomendación: En el caso de presentarse alguna de las situaciones
de la recomendación 4.4.2 y no tener TC disponible se puede decidir
internación para observación por personal de salud experimentado y
posponer la decisión de TC según la evolución clínica del paciente.
B
B
B
B
C
C
C
C
C
C
C
D
4.5 ¿Cuáles pacientes requerirán internación y cuáles observación en
guardia y o domiciliaria (con cuidador responsable)?
Habitualmente se interna el 20% de los pacientes que consultan por TEC los
motivos de la decisión de internación son variados y están poco
protocolizados.
Los niños con deterioro de la conciencia o daño neurológico persistente, a
pesar de tener estudios por imágenes sin alteraciones requieren internación
para observación y cuidado. Pero si un paciente con TEC leve se ha
recuperado completamente de los síntomas, o nunca presento alguno,
entonces, la indicación de internación u observación en la guardia es menos
3
4
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clara. Por lo que varios autores creen que la observación en el hospital
debería focalizarse solo en los pacientes con algún riesgo de presentar
complicaciones tardías, mientras que la observación en el domicilio sería lo
más apropiado para los casos con bajo riesgo de dichas complicaciones.
4.5.1 Recomendación: Los niños con TEC deberían ser admitidos a
internación en el hospital si presentan alguno de los siguientes:
- GCS <15.
- Alguna indicación de TC (si luego la TC es normal y no tiene otra indicación
de internación puede considerarse el control en el domicilio con un
cuidador responsable).
- Sospecha de TEC no accidental.
- Comorbilidad médica importante.
- Dificultad en el acceso al sistema de salud.
- Si no está acompañado por un cuidador responsable.
- Si presenta alguna otra situación social desfavorable.
4.5.2 Recomendación: Si ninguna de las situaciones anteriores está
presente, se puede indicar la observación en el hogar por un cuidador
responsable, siempre y cuando, se les sean indicadas las pautas de alarma y
la consulta precoz ante cualquier síntoma o preocupación. Esta información
debe brindarse en variados formatos (verbal, escrita, gráfica, etc.) según las
necesidades del cuidador.
D
D
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4.
Algoritmo para la evaluación inicial de pacientes pediátricos con TEC:
GCS ≤13
GCS 14-15
SI
- Accidente de tránsito de alta
velocidad
- Caída desde más de 3 metros.
- Injuria por proyectil
- PDC > 5 minutos, confirmada.
- Déficit neurológico focal.
- Sospecha de fractura abierta o
con hundimiento o fontanela
tensa.
- Algún signo de fractura de
base de cráneo.
NO
- Presencia de hematoma,
tumefacción o laceración > 5
cm en la cabeza.
- Convulsión post traumática
sin historia previa de epilepsia.
APT
(anterógrada
o
retrógrada)> 5 minutos.
- Tres o más episodios de
vómitos.
- Somnolencia persistente.
NO
SI
TC no disponible
TC inmediata
TC normal
NO
Internación para observación por
personal de salud experimentado y
posponer la decisión de TC según
la evolución clínica del paciente.
SI
Internación en el hospital
para control evolutivo
Actuar según los resultados de
la TC y consultar a neurocirugía
Observación en el hospital
SI
Considerar TC dentro de las
primeras 8 horas.
SI
TC normal
NO
- Coagulopatía u otras comorbilidades.
- Sospecha TEC no accidental.
- Dificultad en el acceso al sistema de salud.
- No acompañado por un cuidador responsable.
- Otra situación social desfavorable.
NO
Observación en el hogar por un cuidador
responsable, indicando las pautas de
alarma
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5.
Bibliografía:
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6.5. Practice management guidelines for the management of mild traumatic brain
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6.8. Head injury Triage, assessment, investigation and early management of head
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Clinical Excellence NICE London.2007
14
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Índice
1.
2.
3.
4.
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
5.
6.
Introducción…………………………………………………………………………………………1
Alcance de esta guía.…………………………………………………………………………..…2
Elaboración de esta guía……………………………………………………………………….5
Recomendaciones…………………………………………………………………………………6
¿Cuál es la clasificación de TEC que mejor se correlaciona con la evolución
posterior?.........................................................................................................................................
¿Qué signos y síntomas son predictores de LIC?............................................................7
¿Cuál es la utilidad clínica (si la hay) de la Rx de cráneo en la evolución inicial
de los pacientes pediátricos con TEC?................................................................................8
¿Cuál es la indicación de TC de cerebro en la evaluación inicial de pacientes
pediátricos con TEC?...................................................................................................................9
¿Cuáles pacientes requerirán internación y cuáles observación en guardia y o
domiciliaria (con cuidador responsable)?......................................................................10
Algoritmo para la evaluación inicial de pacientes pediátricos con
TEC……………………………………………………………………………………………………...13
Blibliografía…………………………………………………………………………..……………14
15