Download diagnostico por imágenes se presenta a premio 1

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
RESUMEN
INTRODUCCION: El TEC es una patología de alta prevalencia en nuestro país y su
diagnóstico y tratamiento exige esfuerzos combinados de todos los actores involucrados en el
sistema de salud, es un fenómeno dinámico por lo que demanda un alto índice de sospecha
aun en aquellos que a priori pudieran catalogarse de leves. El presente trabajo indagara sobre
los conocimientos de profesionales médicos de esta institución sobre esta patología, y si se
cuenta en la práctica con los mecanismos adecuados a nivel institucional y/o provincial para
seguir los protocolos recomendados.
MATERIALES Y METODOS: tipo de investigación clásica cuantitativa. Diseño: prospectivo,
transversal y descriptivo. Universo: médicos del hospital Gandulfo de todas las especialidades
que voluntariamente accedan a contestar una encuesta anónima en el mes de septiembre del
corriente año. Muestra: .. médicos del hospital gandulfo encuestados en septiembre 2013.
Fuente primaria: encuesta directa que consta de 8 preguntas de opciones múltiple 2 de opción
verdadero o falso y una de interpretación de imágenes. Datos procesados por Microsoft Excel.
Datos institucionales recabados de la página oficial del ministerio de salud de la provincia de
Buenos Aires.
RESULTADOS: conocimiento sobre mecanismos de trauma más frecuentes 86%(N=83) en
adultos, 91% (N=88) en niños; correcta evaluación del GLASGOW 54%(N=52); fallas en criterio
de derivación en centro de atención primaria 53%(N=51); fallas de criterio de derivación en vía
pública 77%(N=75); porcentaje de error en
el manejo de la vía área básica
54%(N=52);correcta identificación de la causa primaria de shock 64%(N=63); criterio correcto
de pedido de imágenes 69%(n=67); porcentaje de error en pedido de interconsulta 54%(N=52);
criterio correcto de alta en tec leve 90%(N=87); adecuada interpretación de hematomas
1
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
intraparenquimatoso 99%(N=98), correcto diagnóstico de hematoma sub y epidural
69%(N=67).
CONCLUSION: los profesionales consultados no manejan criterios uniformes de diagnóstico,
tratamiento, derivación, atención inicial ni alta en esta patología demostrado por la dispersión
de los resultados. Parte de los entrevistados no está familiarizado con el manejo de la escala
de GLASGOW. Gran parte de
los encuestados no maneja terminología con respecto a
apertura de vía aérea básica en esta patología. Nuestro hospital no es un centro de nivel III en
esta área específica, pese a atender diariamente pacientes con esta patología. No se encontró
información accesible acerca de los niveles de los hospitales de la provincia de Buenos Aires.
PALABRAS CLAVES: traumatismo craneoencefálico, escala de Glasgow, triple maniobra,
subluxación mandibular, nivel III de atención hospitalaria.
ABSTRACT
INTRODUCTION: TEC is a pathology of high prevalence in our country and his diagnosis
and treatment demands efforts combined of all the actors involved in the system of
health, is a dynamic phenomenon for what it demands a high index of suspicion even in
those that a priori could be catalogued of slight. The present work was investigating on
the knowledge of medical professionals of this institution on this pathology, and if one
possesses in the practice the mechanisms adapted to institutional and / or provincial
level to follow the recommended protocols.
MATERIALS AND METHODS: type of classic quantitative investigation. I design: market,
transverse and descriptive. Universe: doctors of the hospital Gandulfo of all the
specialities who voluntarily agree to answer an anonymous survey in September of the
current year. It shows: ..doctors of the hospital gandulfo polled in September, 2013.
2
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
Primary source: direct survey that consists of 8 questions of options multiply 2 of option
really or falsely and one of interpretation of images. Information processed by Microsoft
Excel. Institutional information obtained of the official page of the department of health
of the province of Buenos Aires.
RESULTS: knowledge on mechanisms of trauma more frequent 86 % (N=83) in adults, 91
% (N=88) in children; correct evaluation of the GLASGOW 54 % (N=52); you trump in
criterion of derivation in center of primary care 53 % (N=51); faults of criterion of
derivation in thoroughfare 77 % (N=75); percentage of mistake in the managing of the
route basic area 54 % (N=52); correct identification of the primary reason of shock 64 %
(N=63); correct criterion of order of images 69 % (n=67); percentage of mistake in order
of interconsultation 54 % (N=52); correct criterion of discharge in tec weighs anchor 90 %
(N=87); suitable interpretation of bruises intraparenquimatoso 99 % (N=98), correct
diagnosis of bruise sub and epidural 69 % (N=67).
RESULTS: total % of faults on criterion of differentiation 69 %(N=49), a medical which
does not handle the classification of the TEC by the scale of GLASGOW 48 %(N=23),
percentage of error in the handling of the opening of air 55% (N = 82), percentage of
respondents who do not know to intubate 46 %(N=66), correct knowledge of prevalence
86 %(N=124), correct classification of neurologic deficit 65 %(N=94), correct approach to
request for TAC 73 %(N=105), correct order interconsultation 56% total(N=81), partial by
group medicos75 %(N=36).
CONCLUSION: the consulted professionals handle neither uniform criteria of diagnosis,
treatment, derivation, initial attention nor discharge in this pathology demonstrated by
the dispersion of the results. Part of the interviewed ones is not acquainted with the
managing of the scale of GLASGOW. Great part of the polled ones does not handle
terminology with regard to opening of basic airway in this pathology. Our hospital is not
a level center the IIIrd in this specific area, in spite of patients attend every day with this
pathology. One did not find accessible information it brings over of the levels of the
hospitals of the province of Buenos Aires.
3
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
Keywords: acute traumatic brain injury, Glasgow, triple maneuver, mandibular
subluxation,Hospital level III
¿QUE
SABE USTED
DE TEC?
FACTORES
DE
RIESGO
Y
PRONOSTICO
DE
TRAUMATISMO ENCEFALOCRANEANO (TEC)
A- INTRODUCCION
El TEC es una patología de alta prevalencia en nuestro país y su diagnóstico y tratamiento
exige esfuerzos combinados de todos los actores involucrados en el sistema de salud, es un
fenómeno dinámico por lo que demanda un alto índice de sospecha aun en aquellos que a
priori pudieran catalogarse de leves. Si bien es cierto que su tratamiento definitivo estará en
manos de profesionales con vasta experiencia en el mismo, su atención primaria determinara
su evolución inmediata y sus secuelas, por lo que es necesario que todos estemos
familiarizados con medidas básicas que permitan que el paciente llegue a los mismos en las
mejores condiciones que puedan asegurarse dependiendo de los recursos disponibles en su
atención primaria.
B-DELIMITACION DEL PROBLEMA
¿Existe un criterio uniforme dentro de los profesionales sistema de salud en diagnóstico y
tratamiento inicial del TEC, y estamos institucionalmente preparados para seguir los protocolos
de atención en dicha patología?
C-JUSTIFICACION
El tema de esta investigación surge de la observación de la falla en la práctica diaria de la
prevención de los TEC; y la falta de adhesión a los protocolos establecidos en la atención de
algunos de esos pacientes y la falta de información necesaria para su correcto tratamiento y/o
derivación. Su alta prevalencia lo convierte en un tema interesante de debate en el contexto
del tema de las jornadas hospitalarias del presente año
4
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
D-VARIABLES. Se definen como variables:
a- conocimientos sobre TEC:
1. Fisiopatología
•
Mecanismo de trauma
•
2. Diagnóstico y clasificación
•
Glasgow
•
Criterio para solicitar imágenes
•
Evaluación neurológica
3. Tratamiento inicial
•
Manejo de vía aérea
•
Criterio de interconsulta
•
Criterios de atención o derivación según el nivel del centro de atención.
•
Criterio de alta
b- clasificación del nivel hospitalario del hospital
c- información sobre los niveles de los hospitales provinciales
E-HIPOTESIS
5
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
1. Todos los médicos no están preparados para la atención inicial del TEC.
2. No se manejan criterios uniformes en clasificación y atención primaria.
3. No se entrena a todos los profesionales involucrados en el sistema de salud en el
manejo de la escala de Glasgow
4. Muchos médicos no poseen entrenamiento en el manejo de la vía aérea básica
5. Pocos hospitales de zona VI cumplen con los parámetros necesarios para ser
considerados nivel III en esta patología en particular.
F-OBJETIVOS
Analizar conocimientos de profesionales sobre TEC
•
Detectar errores comunes en diagnóstico inicial de gravedad.
•
Precisar conocimientos generales sobre su fisiopatología
•
Analizar si manejan criterios uniformes en atención inicial.
•
Identificar capacidad de manejo de dichos pacientes.
•
Revisar conocimiento de protocolos.
Recabar información sobre los niveles de atención para los TEC graves.
•
Determinar si existe información accesible sobre los niveles de los hospitales de zona
VI.
•
Conocer cuántos cumplen con el criterio de centro de Nivel III
G-MARCO TEORICO
DEFINICION
6
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
TEC (traumatismo encefalocraneano) es la lesión traumática producida en el cráneo que
1
comprende tanto la caja craneana como su contenido .Otros autores prefieren remarcar que
“es la consecuencia de la trasformación de la energía exógena sobre las estructuras
craneanas, como resultado del impacto de un objeto sobre estas estructuras o a la
2
inversa” .Como no existe una definición universal ya que como veremos el termino abarca una
serie de lesiones heterogéneas difíciles de englobar en un solo termino, a los fines del presente
trabajo entenderemos como TEC a cualquier paciente que presente:
1_Historia definida de golpe en la cabeza.
2-Laceraciones frontales o del cuero cabelludo.
3-Alteracion de la conciencia con independencia de su duración.
3
“La importancia del conocimiento del manejo del TEC radica en tres factores:
•
Es una entidad de gran frecuencia
•
Presenta una altísima mortalidad y morbimortalidad
•
Es una entidad que requiere decisiones diagnósticas y terapéuticas rápidas”
4
Realizaremos aquí una salvedad nosotros analizaremos al TEC dentro del concepto de
“ENFERMEDAD TRAUMATICA” desterrando el concepto de accidente ya que se entiende
como tal a un evento inesperado que no puede prevenirse, tanto los TEC como otro tipo de
traumas devienen en su mayoría de eventos o incidentes en Gral. Prevenibles lo que
transforma a las circunstancias de los mismos en factores de riesgo que son plausibles de
prevención. Este es un concepto que tanto la SAE (sociedad argentina de emergentologia) a
nivel nacional y otros organismos internacionales como la OMS (organización mundial de
1
Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto
Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008.
2
Gardella, Javier. Trauma encefalocraneano. [aut. libro] Ferraina Pedro y Oria Alejandro.
CIRUGIA DE MICHANS. quinta. Buenos Aires : El Ateneo, 2008, págs. 190-193
3
Walter, Casagrande. Manejo de Lesiones Especificas. [aut. libro] Tisminetzky Gustavo y
Gabriela Pahissa. MANUAL DE EMERGENCIAS MEDICAS. 3ra. Buenos Aires : El Ateneo,
2008, 4, págs. 613-617
4
Rosler, Roberto. Paciente con antecedentes de traumatismo. [aut. libro] Roberto Rosler,
Diego Hernadez y Juan Manuel Dakoff. [ed.] Juan Manuel Arana. DEL SINTOMA AL
DIAGNOSTICO NEUROLOGICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA. Buenos Aires :
Universidad Abierta Interamericana, 2008, 13, págs. 481-509.
7
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
salud) y la OPS (organización panamericana de la salud remarcan ya que la consideran la
peor pandemia del siglo XX y XXI.
5
Etiología y epidemiologia del TEC
6
NO existen en Argentina cifras exactas acerca de la prevalencia y o la incidencia del TEC .En
Europa se considera la mayor causa de muerte y discapacidad, y de cada 100.000
7
hospitalizados 243 son a causa de esta patología. . En los EEUU se calcula que se producen
1.600.000 TEC al año de los cuales más de 250.000 requieren hospitalización, mueren
aproximadamente 60.000 y entre 70.000 y 90.000 quedan con secuelas neurológicas graves y
se calcula que los gastos médicos ascienden a 100 billones de dólares anuales.
8
La principal causa etiológica en todo el mundo son los accidentes vehiculares esto se destaca
en cualquier bibliografía consultada. Le siguen en orden de importancia caídas, violencia
urbana prácticas deportivas y otras (como accidentes domiciliarios e industriales y
autoagresiones. La mayor incidencia se da en adolescentes y adultos jóvenes (sobre todo en
accidentes vehiculares) pero también aumenta en las edades extremas de la vida y hay una
9
proporción hombre mujer 3:1 .En la argentina los porcentajes de TEC grave se distribuyen de
la siguiente manera:
•
54% INCIDENTES VEHICULARES
•
24% CAIDAS
•
RESTO CAUSAS DIVERSAS
5
Enfermedad traumatica en Uruguay:aspectos epidemiologicos. Camponovo, Ricardo. 3,
montevideo : s.n., Rev.Med.Uruguay, Vol. 11.
6
Walter, Casagrande. Manejo de Lesiones Especificas. [aut. libro] Tisminetzky Gustavo y
Gabriela Pahissa. MANUAL DE EMERGENCIAS MEDICAS. 3ra. Buenos Aires : El Ateneo,
2008, 4, págs. 613-617
7
PROGNOSIS OF SIX-MONTH FUNCTIONING AFTER MODERATE TO SEVERE
TRAUMATIC BRAIN INJURY. Els C. Husson, MD, Gerard M. Ribbers, MD, PhD, Agnes H. P.
Willemse-van Son, PhD. 425, ROTTERDAM : s.n., 2010, J Rehabil Med, Vol. 42.
8
Management of Head Trauma. Paul E. Marik, Joseph Varon and Todd Trask. 699,
Pittsburgh : s.n., 2002, CHEST, Vol. 122. disponible desde: URL
http://chestjournal.chestpubs.org/content/122/2/699.full.html.
9
Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo.Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto
Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008
8
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
En la población pediátrica este porcentaje se invierte:
•
52% caídas accidentales
•
32% incidentes vehiculares
•
Resto incidentes domiciliarios y juegos infantiles
Se calcula que en un 10% de todos los casos existen patologías preexistentes que causan el
10
11
TEC. El alcohol está involucrado en aproximadamente el 40% de los casos .La epidemiologia
mundial coincide con la argentina en que la principal causa en adultos jóvenes son los
accidentes de tránsito y en edades extremas las caídas, el resto de las causas varía según la
región. Lo expuesto sugiere que la variable 1
nos permitirá ubicar a nuestra muestra en
contexto.
LESIONES, MECANISMO DEL TRAUMA Y PREVENCION PRIMARIA
Se denomina lesión primaria a la lesión traumática que se produce en el momento del impacto,
a su vez esta puede ser focal o difusa y saber el mecanismo del trauma nos permite presumir
el tipo de lesión. “Se produce daño por lesión primaria inmediatamente tras el impacto debido a
su efecto biomecánico; en relación con el mecanismo y la energía transferida, se produce
lesión celular, desgarro y retracción axonal y alteraciones vasculares.
Depende de la magnitud de las fuerzas generadas, su dirección y lugar de impacto. Hay
lesiones focales como la contusión cerebral, en relación con fuerzas inerciales directamente
dirigidas al cerebro y lesiones difusas, como la lesión axonal difusa, en relación con fuerzas de
estiramiento, cizallamiento y rotación (efecto sacudida)”.
12
10
Gardella, Javier. Trauma encefalocraneano. [aut. libro] Ferraina Pedro y Oria Alejandro.
CIRUGIA DE MICHANS. quinta. Buenos Aires : El Ateneo, 2008, págs. 190-193
11
Clasificación de la lesión cerebral traumática para terapias dirigidas. Kathryn E. Saatman,
Ann-Christine Duhaime, Ross Bullock, Maas IR Andrés, Valadka Alex,.2008.0586.,
California : Pudmed, 2008, journal of neurotrauma, Vol. 25.
12
Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefalico grave. EMILIO ALTED
LÓPEZ, SUSANA BERMEJO AZNÁREZ Y MARIO CHICO FERNÁNDEZ. 1, madrid : s.n.,
2009, medicina intensiva, Vol. 33. ISSN 0210-5691version on line.
9
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
Las lesiones secundarias son consecuencia directa de las primarias y se inician
inmediatamente después de estas y pueden continuar por horas o días. Para un detalle de las
mismas ver figura 1 y cuadro 1 en anexo. Se describen a la hipotensión, la hipoxemia, la
hipercapnia, la híper o hipoglucemia y la hipertermia como otros factores que generaran
nuevos daño. La aparición y duración de estas injurias sistémicas secundarias dependen
13
muchas veces del cuidado y precaución dados en la primera atención. De acuerdo a la teoría
solo podemos hacer prevención primaria en las lesiones primarias del TEC es decir en su
mecanismo de trauma y sus variantes .Extrañamente en toda la bibliografía consultada solo se
hace hincapié en este punto en uno de los libros consultados donde habla de educación del
paciente y su familia y hace referencia específica a prevención de “accidentes” de transito por
14
ser el mecanismo más habitual. Es importante indagar sobre patologías preexistentes no solo
para medir comorbilidades sino porque pueden ser la causa del TEC.
CLASIFICACION Y REVISION ACTUAL
El TEC puede clasificarse según la clínica, anatomopatologia, el mecanismo del trauma ,la
etiología ,el tipo de lesión; etc., ahora bien según cada profesional de acuerdo a su experiencia,
formación ,especialidad puede utilizar uno varios o todos los criterios para dicha clasificación
sin que exista de acuerdo a los diferentes trabajos leídos un criterio que los unifique salvo la
aceptación de que la escala de Glasgow(ver cuadro 2 en anexos) es el determinante para
separar un TEC leve de los moderados y graves, estas diferencias motivaron en 2007 la
formación de un taller internacional donde se invitó a participar a diversos centros y
especialistas de EEUU y Europa para lograr un consenso sobre clasificación y terapias
dirigidas a pacientes con TEC, sus resultados fueron publicados en el 2008 bajo el título
“Clasificación de la lesión cerebral traumática para terapias dirigidas” y dentro de sus
conclusiones se destaca que debería formarse un nuevo criterio unificado para clasificación y
atención de dichos pacientes supuestamente en los próximos cinco años con un esfuerzo
13
Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto
Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008.
13
Gardella, Javier. Trauma encefalocraneano. [aut. libro] Ferraina Pedro y Oria Alejandro.
CIRUGIA DE MICHANS. quinta. Buenos Aires : El Ateneo, 2008, págs. 190-193
14
Rosler, Roberto. Paciente con antecedentes de traumatismo. [aut. libro] Roberto Rosler,
Diego Hernadez y Juan Manuel Dakoff. [ed.] Juan Manuel Arana. DEL SINTOMA AL
DIAGNOSTICO NEUROLOGICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA. Buenos Aires :
Universidad Abierta Interamericana, 2008, 13, págs. 481-509
10
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
15
sostenido y coordinado, revisando literatura y proponiendo nuevos protocolos. Esto no
significa que no existan protocolos de diagnóstico y tratamiento sino que aún no se unifican.
Aun hoy muchos médicos creen que es poco lo que puede hacerse por un paciente con un
paciente con un TEC grave sin embargo en los últimos 20 años la mortalidad disminuyo y los
sobrevivientes presentan mejores resultados funcionales. El riesgo de los TEC que en un
principio pueden clasificarse como leves reside en que es una patología dinámica que puede
cambiar con el transcurso de las horas. Por lo cual la discusión actual se centra en cómo
identificar a los pacientes de riesgo, donde internarlos y cuáles son los mejores cuidados para
16
ofrecer .Esto se complica aún más porque en general la primera atención es brindada en
centros de baja complejidad que no cuentan con los recursos indicados para su manejo. Aquí
cobran importancia el establecimiento y sus recursos tanto humanos como estructurales.
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
En emergentologia se denomina a la primera hora posterior a cualquier traumatismo la hora
dorada cada minuto perdido lo pagara en paciente en riesgo de vida o aumento de secuelas.
Ahora en esta patología en particular “el tiempo no es oro sino cerebro: cada minuto que pasa
17
son muchísimas neuronas menos” .Comenzaremos por separar dentro de la atención inicial
aquellos pacientes que ingresan con un deterioro del sensorio evidente de aquellos que
ingresan “caminando y hablando”. En los TEC la escala de Glasgow (GCS) de acuerdo a la
respuesta verbal, ocular y motora a un estímulo sonoro o doloroso clasifica a los pacientes
(Pte.) en tres categorías:
15
Clasificación de la lesión cerebral traumática para terapias dirigidas. Kathryn E. Saatman,
Ann-Christine Duhaime, Ross Bullock, Maas IR Andrés, Valadka Alex,. 2008.0586.,
California : Pudmed, 2008, journal of neurotrauma, Vol. 25.
16
Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo.Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto
Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008.
16
Gardella, Javier. Trauma encefalocraneano. [aut. libro] Ferraina Pedro y Oria Alejandro.
CIRUGIA DE MICHANS. quinta. Buenos Aires : El Ateneo, 2008, págs. 190-193
17
Rosler, Roberto. Paciente con antecedentes de traumatismo. [aut. libro] Roberto Rosler,
Diego Hernadez y Juan Manuel Dakoff. [ed.] Juan Manuel Arana. DEL SINTOMA AL
DIAGNOSTICO NEUROLOGICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA. Buenos Aires :
Universidad Abierta Interamericana, 2008, 13, págs. 481-509
11
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
•
GCS 3-8= GRAVE
•
GCS9-13= MODERADO
•
GCS14-15 = LEVE
SE PRESENTA A PREMIO
Esta escala busca determinar el peso del daño neurológico del paciente, pero a su vez el nivel
de conciencia de un paciente puede estar disminuido por otros factores que no tienen que ver
con la lesión en sí misma: hipotensión, hipoxia, hipotermia, hipoglucemia, intoxicaciones varias
etc. Por lo cual se realizara como veremos en último término luego de estabilizar al Pte.
Como regla general cualquier trauma tiene un protocolo tomaremos el ATLS( Advanced
Trauma LifeSupportS ) o apoyo vital avanzado en trauma es un programa de entrenamiento
orientado a médicos, para el manejo agudo de pacientes traumatizados, creado por
Dr. JimStyner en 1978 y desarrollado por el Colegio Americano de Cirujanos.
EVALUACION INICIAL
•
A: vía Aérea con control de la columna cervical
•
B: buena respiración
•
C: circulación y control de hemorragias
•
D: disfunción del estado neurológico
•
E: exposición y entorno.
18
A y B: Como vemos la prioridad es establecer y mantener una adecuada vía aérea con el
agregado en el caso de trauma de extremar los cuidados de la columna cervical. Si el Pte.
habla no se sospecha grave compromiso, pero siempre realizo el MES (miro, escucho, siento)
en busca de estridor, ronquera, sibilancia o de cualquier signo de probable obstrucción de la
vía aérea en algún grado. Si el Pte. esta inconsciente boca arriba la musculatura se relaja y el
piso de la boca, con la base de la lengua tiende a obstruir la laringe por lo cual hay que realizar
alguna maniobra para desobstruirla, podemos en caso de TEC realizar:
Triple maniobra modificada o subluxación mandibular (ver figuras 2 y 3 en anexos).Siempre al
ocuparse de la vía aérea se mantendrá la posición neutra de la columna cervical con un collar
cervical colocado en lo posible con la ayuda de una segunda persona que mantenga inmóvil y
alineado el cuerpo del paciente más la colocación de almohadillas laterales. Si el paciente está
18
Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto
Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008.
18
Gardella, Javier. Trauma encefalocraneano. [aut. libro] Ferraina Pedro y Oria Alejandro
12
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
en apnea mantener la vía aérea dependerá del sitio y los instrumentos con los que se cuentan,
en Gral. en la vía pública o en centros de poca complejidad se utilizan cánulas nasofaríngeas u
oro faríngeas, respiración bolsa-válvula-mascara con reservorio, pero la solución definitiva
siempre es la intubación. A todo paciente traumatizado se le debe administrar oxígeno al 100%
a 10-15 l/minuto. En un paciente lucido y que colabora solo se procederá a retirar la protección
cervical luego de examen físico, examen neurológico y rx de columna cervical frente, perfil y
transoral sin valor patológico. Recordar que además del riesgo de vida la hipoxia es una de las
causas de deterioro del sensorio por lo cual corregirla nos permitirá una adecuada evaluación
posterior como así también uno de los factores de lesión secundaria por lo cual al evitarla nos
estamos adelantando en la prevención secundaria.
C:
Se
evalúa
el
aparato
cardiovascular
para
descartar
un
cuadro
de
shock
hemorrágico(Término habitualmente empleado para referirse a los síndromes asociados a una
disminución aguda en el flujo sanguíneo efectivo, que condiciona un fallo en el mantenimiento
del transporte y/o la liberación de los sustratos esenciales para el normal funcionamiento de los
órganos vitales que se manifiesta clínicamente comohipotensiónarterial, palidez y sudoración
fría por vasoconstricción periférica, oliguria o anuria y obnubilación ). Los shock en el contexto
de un TEC son en general hemorragias ajenas al sistema nervioso central por lo tanto la
hipotensión no es causada por el trauma (excepciones lactantes por su escasa volemia y shock
neurogenico por trauma raquimedular que afecte al sistema nervioso simpático, en cuyo caso
se diferenciara por la piel caliente).Por idénticos motivos a la hipoxia debe ser resuelta en
19
forma inmediata .
E: aquí invertiremos el orden ya que hablamos específicamente de TEC, pero estos están
generalmente asociados a un politraumatismo. El escenario habitual del TEC con pérdida de
conocimiento es la llegada a la guardia del paciente traído en el mejor de los casos por una
ambulancia pero mayormente por familiares y/o desconocidos que desconocen el mecanismo
del trauma y/o circunstancias relacionadas, por lo tanto DEBEMOS desvestir completamente
19
Rosler, Roberto. Paciente con antecedentes de traumatismo. [aut. libro] Roberto Rosler,
Diego Hernadez y Juan Manuel Dakoff. [ed.] Juan Manuel Arana. DEL SINTOMA AL
DIAGNOSTICO NEUROLOGICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA. Buenos Aires :
Universidad Abierta Interamericana, 2008, 13, págs. 481-509
13
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
al Pte. para constatar o descartar lesiones asociadas al MISMO TIEMPO
QUE LO
PROTEGEMOS DE LA HIPOTERMIA para evitar lesión secundaria.
D: recién después de todo lo anterior pasamos a evaluar el sistema nervioso central. Ahora la
evaluación dependerá del estado en que recibamos al Pte. , en el peor de los casos el paciente
ingresara inconsciente por lo cual la evolución neurológica no tendrá ningún valor hasta haber
estabilizado hemodinamicamente al mismo, una vez allí deberemos realizarle una tomografía
(TAC) para evaluar el tipo de lesión neurológica (remitirse a figura 1 del anexo) y descartar si el
Pte. presenta un cuadro de enclavamiento del uncus posterior a un síndrome de hipertensión
endocraneana (SHE) el cual se produce por un desequilibrio entre continente(cráneo) y
contenido que en un TEC puede estar aumentado por diversas causas (hematomas, aumento
de LCR, edema etc.)Una vez establecido el daño el neurocirujano decidirá sobre la posibilidad
quirúrgica teniendo en cuenta que si estamos en presencia de un hematoma extradural
tenemos 90 minutos posteriores a los primeros signos de enclavamiento para que la mortalidad
sea baja y que si el hematoma es subdural operado antes de las cuatro horas su mortalidad es
20
del 30% y luego de ese lapso asciende al 90% .Básicamente como medidas de primer nivel
para el tratamiento del SHE se recomienda
•
Drenaje ventricular
•
Hiperventilación moderada
•
Soluciones osmolares(manitol 0,5/1g –k)
•
Monitoreo de la PIC (presión intracraneana)
Medidas de segundo nivel;
•
Barbitúricos
•
Aumentar la hiperventilación
•
Hipotermia
20
Rosler, Roberto. Paciente con antecedentes de traumatismo. [aut. libro] Roberto Rosler,
Diego Hernadez y Juan Manuel Dakoff. [ed.] Juan Manuel Arana. DEL SINTOMA AL
DIAGNOSTICO NEUROLOGICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA. Buenos Aires :
Universidad Abierta Interamericana, 2008, 13, págs. 481-509
14
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
•
Craneotomía descompresiva.
SE PRESENTA A PREMIO
21
De lo expuesto se deduce que para la atención
de pacientes de estas características
necesitamos un centro de nivel III de atención (ver cuadro 3 en anexo) que cuente con servicio
de tomografía, neurocirugía y terapia intensiva. Ahora no siempre el Pte. recibe su atención
inicial en los mismos por lo cual aquí se tendrá particular atención al solicitar el traslado que
sea derivado a un centro idóneo para evitar pérdidas de tiempo que agraven la situación del
mismo .Me detengo en este punto ya que las guías de manejo internacional recomiendan que
el operador direccione al profesional actuante al centro idóneo e informe al mismo de la
inminente llegada de la urgencia, en nuestro país se complica porque conviven tres
subsistemas de salud el público, las obras sociales y el sistema privado que no son sistemas
coordinados entre si por lo que en común de los casos estos pacientes son absorbidos en
primer término por el sector público por las obvias imposibilidades del paciente para informar si
posee o no cobertura. Se ha consultado a la página oficial del ministerio de salud de la
provincia de la provincia de Buenos Aires donde figuran un listado de los hospitales de toda la
provincia sin distinción de niveles, se envió un mail a dicha página el cual no fue respondido,
por lo que a priori sería un impedimento para el medico al decidir cuál es el lugar idóneo para la
derivación (se adjunta la lista al final de los anexos)
La otra posibilidad es que nuestro paciente ingrese lucido a la guardia y aun caminando por sus
propios medios, y aquí es donde debemos agudizar nuestra atención. El TEC es una patología
dinámica que puede modificar el pronóstico del paciente en minutos horas o semanas.
22
Entonces aquí nuestra prioridad es establecer el nivel de conciencia inicial del Pte. para toma
de decisiones futuras (un deterioro del puntaje de GCS inicial debe ponernos en alarma), pero
también debemos tener presente que un Pte. alcoholizado, narcotizado, con patologías
preexistentes puede tener un deterioro del sensorio no relacionado con el trauma, por lo cual
es esencial el examen clínico inicial. Aunque no existe un consenso generalizado se acepta
21
Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefalico grave. EMILIO ALTED
LÓPEZ, SUSANA BERMEJO AZNÁREZ Y MARIO CHICO FERNÁNDEZ. 1, madrid : s.n.,
2009, medicina intensiva, Vol. 33. ISSN 0210-5691version on line
22
Rosler, Roberto. Paciente con antecedentes de traumatismo. [aut. libro] Roberto Rosler,
Diego Hernadez y Juan Manuel Dakoff. [ed.] Juan Manuel Arana. DEL SINTOMA AL
DIAGNOSTICO NEUROLOGICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA. Buenos Aires :
Universidad Abierta Interamericana, 2008, 13, págs. 481-509
15
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
como el mejor GCS al obtenido de 6 a 8 hs después de la lesión y luego de una adecuada
resucitación médica.
Es importante la revisión de las pupilas ya que una pupila dilatada unilateral indica lesión
encefálica homolateral. Como ya hemos hablado de los graves de acuerdo al GCS solo nos
quedan dos escenarios posibles un TEC moderado de 9 a 13 al cual deberé realizar una TAC y
actuar en consecuencia:
•
Si me encuentro en centro de nivel III
•
Si me encuentro en un centro de nivel II ídem y derivar a un centro de nivel III.
•
Si me encuentro en un centro de nivel I derivar teniendo la precaución de solicitar o
enviar a un nivel III y puedo realizar una placa de cráneo para evaluar posible fractura
del mismo en el lapso de espera.
•
En los tres niveles SIEMPRE deberé observar el ABCD recomendado por el ATLS.
23
Y por último un TEC leve con un GCS de 14-15, ahora si este pte presenta:
•
Cefalea, vomito, mareos(signos de SHE)
•
Refiere amnesia, convulsión, pérdida momentánea del conocimiento
•
Posee una patología previa asociada
DEBO realizar una TAC. Solo si el pte no presenta ninguno de estos síntomas ni signos puedo
realizar solo una radiografía de cráneo que si presenta signos de fractura me indica que la
posibilidad de presentar una hemorragia intracraneana en este paciente asciende a 1/45 en
comparación a 1/8000 de aquellos cuya radiografía es normal.
Solo si el pte no presenta ninguna de las condiciones citadas me hablita a enviarlo de alta
domiciliaria en compañía de un mayor acompañante y con explicitas pautas de alarma.
NIVEL DE EXPERIENCIA PROFESIONAL
De todo lo expuesto podemos analizar que el establecimiento ideal no es en general el sitio de
la primera atención de estos pacientes, pero existen protocolos que pueden llevarse a cabo en
cada uno de los mismos con sus respectivas limitaciones. Con respecto al/los profesionales
intervinientes se da por sentado en la bibliografía la idoneidad de los mismos ,pero sin entrar
23
Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto
Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008.
16
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
en los cuidados avanzados de los TEC grave el primer paso de este o cualquier trauma
requiere conseguir y mantener una adecuada vía aérea, esto en general requerirá una
intubación.¿ Cuantos médicos se reciben con ese conocimiento?
No es una habilidad que se adquiera en la carrera de grado, se supone se adquirirá con el
postgrado. Ahora cuantos médicos decidirán no continuar sus estudios o cumplir residencias
que poco tienen que ver con la emergencia en Gral. y aun así trabajan en ambulancias y/o
guardias lo que los convierte necesariamente en el primer profesional tratante, cuando se
manejan en la vía pública o en centros de nivel 1. No se ha encontrado bibliografía sobre el
tema pero es un tema que atañe a la prevención secundaria.
CAPITULO II
MATERIALES Y METODOS
Tipo de investigación: clásica cuantitativa
Tipo de diseño:
Según el tiempo de ocurrencia de los hechos: prospectivo, se recaba información
acerca de los conocimientos de los encuestados en el momento en se encuentran. (Se
registran los hechos en el momento que ocurren).
Según el periodo y secuencia del estudio: transversal, se estudiara una franja de
profesionales del hospital gandulfo en septiembre de 2013.
(En determinado momento, haciendo un corte en el tiempo)
Según análisis y alcance de los resultados: descriptivo.
Universo
17
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
Profesionales
SE PRESENTA A PREMIO
médicos del hospital gandulfo de cualquier especialidad que
voluntariamente accedan a contestar esta encuesta.
Muestra . 97 MEDICOS DE HOSPITAL GANDULFO
Anestesia
1
Cardiología
4
Cirugía
11
Clínica
27
Diag. por imágenes 12
Endocrinología
1
Ginecología
12
Infectología
2
Med. familiar
2
Neonatología
1
Otorrinolaringología 1
Pediatría
8
Terapia intensiva
2
Traumatología
4
urología
1
emergento
1
n/c
7
TOTAL
97
Critérios de inclusión
Médicos del hospital gandulfo
Fuente
Primaria: encuesta directa a la muestra estudiada
Recolección y procesamiento de datos
18
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
Instrumento de recolección de datos encuesta estructurada de 8 preguntas de opciones
múltiples, 2 de opciones de verdadero o falso y una de interpretación de datos (ver muestra en
anexos) La realización de la misma se realizó en base a una encuesta más extensa previa
realizada por uno de los autores en un trabajo similar con otro universo, las preguntas finales
fueron decididas en conjunto por los médicos autores de este trabajo. La recolección de datos
fue realizada personalmente por la Dra. Semeniuk Laura
El recuento de datos fue por los autores de este trabajo
Procesamiento de datos: realizado por el Dr Abel Romero en programa Microsoft Excel p (VER
MATRIZ DE DATOS EN ANEXOS)
Variables estudiadas.
 Conocimientos de los encuestados sobre TEC
 Nivel hospitalario de nuestra institución
 Centros de nivel III en zona VI
Dimensiones
 Epidemiologia del TEC

Fisiopatología del TEC

Diagnóstico y clasificación inicial del TEC
 Atención inicial y criterios de derivación del TEC
Indicadores
•
Causas o mecanismos de traumas causantes de la lesión primaria, Pregunta 1 y 2
•
Glasgow, clasificación, déficit neurológico y TAC. Preguntas 3,6,8, 10
19
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
•
SE PRESENTA A PREMIO
vía aérea, derivación, intubación, interconsulta y alta. Preguntas 4, 5, 7,9 a, 9b.
CAPITULO III
DISCUSION:
PRESENTACION,
ANALISIS
E
INTERPRETACION
DE
LOS
RESULTADOS
A) PRESENTACION DE LOS RESULTADOS
Se exponen los resultados obtenidos sobre 97 médicos del hospital de diversas especialidades.
GRAFICO N.1 discriminación por especialidad
20
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
FISIOPATOLOGÍA: conocimientos acerca de
mecanismos de trauma (MT),
de la lesión
primaria, factores asociados, causas de lesión secundaria. Pegunta 1 y 2
1-El mecanismo de trauma más común en los adultos son los accidentes de tránsito.
TABLA 1
Caídas
4
Agresiones
1
Accidentes de tránsito
83
Accidentes domiciliarios
4
Accidentes laborales
1
Otros
0
N/C
4
21
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
GRAFICO 2
2- El mecanismo de trauma más común en los niños son las caídas.
TABLA 2
Caídas
24
Agresiones
0
Accidentes de tránsito
3
Accidentes
domiciliarios
64
Accidentes laborales
0
Otros
0
N/C
6
22
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
DIAGNOSTICO Y CLASIFICACIÓN INICIAL: Glasgow, clasificación, déficit neurológico y
pedido e interpretación de TAC. Preguntas 3, 6,8 Y 10
3-Paciente que abre los ojos ante orden verbal (3 puntos), contesta en forma confusa (4
puntos) obedece órdenes para acciones motoras (6 puntos) Glasgow total 13 puntos TEC
moderado
TABLA 3
PREGUNTA 3
Leve
40
Moderado
52
Grave
3
N/C
1
(explicación)
1
23
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
6- Paciente con TEC que presenta síntomas de Shock hipovolémico (hipotensión, palidez,
sudoración fría) Causa más probable Shock hemorrágico
TABLA 4
PREGUNTA 6
Traumatismo
5
Shock neurogénico
25
Shock hemorrágico
63
N/C
5
8-Condiciones que habilitan a pedir una TAC en un TEC leve (vómitos, cefalea,>a 60años)
TODAS
TABLA 5
PREGUNTA 8
Vómitos
10
Cefalea
4
Más de 60 años
3
24
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
Todas son correctas
67
Ninguna es correcta
10
N/C
3
SE PRESENTA A PREMIO
10- CORRECTA INTERPRETACION DE IMÁGENES
TABLA 6
PREGUNTA 10
BIEN
MAL
Subdural
67
30
Intraparenquimatoso
96
1
Epidral
67
30
25
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
26
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
ATENCIÓN INICIAL Y CRITERIOS DE DERIVACIÓN: vía aérea, derivación, intubación,
interconsulta y alta. Preguntas 4, 5, 7,9 A, 9B
4- Se recibe un paciente en un Centro de Atención Primaria (nivel I) que sufrió un TEC hace
unas horas (MT golpe con objeto contuso) que refiere cefalea intensa. Conducta correcta
derivar a centro de mayor complejidad y solicitar TAC.
TABLA 7
PREGUNTA 4
Placa y observación
46
Pautas de alarma y alta
4
Derivación y tomografía 46
N/C
1
27
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
5-Ante sospecha de TEC que maniobra NO realiza para apertura de Vía aérea. TRIPLE
MANIOBRA
TABLA 8
PREGUNTA 5
Triple maniobra
Triple
45
maniobra
modificada
5
Subluxación mandibular
38
N/C
9
28
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
7-Siendo el médico de un servicio de emergencias donde deriva un TEC grave encontrado en
la vía pública. A un centro de nivel III
TABLA 9
PREGUNTA 7
Más cercano
Uno
52
con
tomógrafo
21
Nivel III
22
N/C
2
29
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
9-a- Cualquier lesión en imagen (RX o TAC) requiere interconsulta con neurocirugía. Verdadero
TABLA 10
PREGUNTA 9 - A
VERDADERO
45
FALSO
50
N/C
2
9-b- Un paciente con imágenes negativas y TEC leve puede ser dado de alta a las 6 hs.
VERDADERO
TABLA 11
PREGUNTA 9 - B
VERDADERO
87
30
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
FALSO
10
N/C
0
SE PRESENTA A PREMIO
B- ANALISIS Y DISCUSION DE LOS RESULTADOS
CONOCIMIENTO SOBRE FISIOPATOLOGIA DEL TEC
Las tabla 1 muestra que se conoce más correctamente el mecanismo de trauma en el adulto
(accidente de tránsito)
24
ya que el 83%(N=86) contesto correctamente.
La tabla 2 muestra que hubo una dispersión en la respuesta del mecanismo de trauma más
común en los niños el 24% contesto que era caídas y el 64% que eran accidentes domiciliarios,
la bibliografía consultada refiere que la causa más común son las caídas pero la mayoría
sucede en el hogar sobre todo de los niños que aún no se encuentran en edad escolar y la
tercera son otros accidentes domiciliarios, como la encuesta no hace la salvedad de “otros” se
24
Ídem 26
31
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
han considerado validas ambas respuestas por considerar que se trata de un error inducido por
la redacción de la misma.
CONOCIMIENTO SOBRE DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION INICIAL DEL TEC
En la tabla 3 se refleja que el 54%(N=52) contesto correctamente en tanto el 43% no maneja la
escala de Glasgow(N=45).Solo 1 de los encuestados anoto los valores que considero correctos
en la escala.
Se evaluó criterios de conducta ante un TEC leve con cefalea intensa en un centro de nivel I, la
bibliografía recomienda solicitud de TAC en centro de mayor complejidad
25
la tabla 7 muestra
que un 47%(N=46) de los encuestados tomaría esa conducta y otro porcentaje igual considero
que lo indicado seria radiografía y observación, sin tener en cuenta que un TEC es una
patología dinámica
26
que puede cambiar en cuestión de minutos, que la cefalea es un síntoma
a tener presente y que en el nivel de atención no se cuenta con los elementos necesarios para
27
manejar al paciente en caso de descompensación. 4 de los encuestados lo darían de alta y 1
no respondió.
En el marco de un TEC hay que determinar la causa de un paciente que ingresa con signos de
28
hipovolemia, la respuesta correcta era shock hemorrágico .
Los resultados se reflejan en la tabla 4 donde el 64%(N=63) de los encuestados contesto
correctamente, el 46% (N=36) restante considero la respuesta errónea.
25
. Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo.Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto
Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008.
26
Rosler, Roberto. Paciente con antecedentes de traumatismo. [aut. libro] Roberto Rosler,
Diego Hernadez y Juan Manuel Dakoff. [ed.] Juan Manuel Arana. DEL SINTOMA AL
DIAGNOSTICO NEUROLOGICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA. Buenos Aires :
Universidad Abierta Interamericana, 2008, 13, págs. 481-509.
27
Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto
Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008.
28
Rosler, Roberto. Paciente con antecedentes de traumatismo. [aut. libro] Roberto Rosler,
Diego Hernadez y Juan Manuel Dakoff. [ed.] Juan Manuel Arana. DEL SINTOMA AL
DIAGNOSTICO NEUROLOGICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA. Buenos Aires :
Universidad Abierta Interamericana, 2008, 13, págs. 481-509
32
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
Tabla5: se les pregunto a los encuestados cuál de los siguientes parámetros lo habilitaban para
pedir una tomografía en un TEC leve (vómitos, cefalea, mayor de 60 años) lo correcto eran
29
todas la opciones , el 69% (N=67) contesto correctamente.
En la tabla 6 se vuelca la interpretación
de imágenes un 99% (N=96) diagnostico
correctamente el hematoma intraparenquimatoso, un 69%(N=67) identifico correctamente el
hematoma epidural y subdural y un 30% (N= 30) los confundio.
De lo evaluado se deduce que el porcentaje de coincidencia con la bibliografía promedia
niveles del 50 al 60%.
CONOCIMIENTO SOBRE ATENCION INICIAL Y CRITERIOS DE DERIVACION
Para evaluar el manejo de la vía aérea en la atención inicial de un TEC se preguntó cuál es la
maniobra que NO debe realizarse por riesgo a lesionar la columna cervical (triple maniobra)
30
el
46%(N=45) contesto correctamente el resto (N=54 eligió la maniobra equivocada o no contesto.
(Ver tabla 8)
En la tabla 9 se observa que al evaluar criterios de derivación solo contesto correctamente el
23% (N=22), el resto no contesto acorde a la bibliografía.
Se le realizo la pregunta hipotética de adonde derivaría a un TEC grave si Ud. es médico de un
servicio de ambulancias, la respuesta correcta era a un nivel III ya que son los únicos
habilitados con la complejidad necesaria para una correcta atención de un TEC de esas
31
características . El 53% (N=52) lo llevaría al centro más cercano y el 21%(N=21) lo derivaría a
un centro con TAC.
En la tabla 20 se refleja los criterios para solicitar interconsultas el cual fue correcto en el
46%(N=45) de los casos. Se
preguntó si todo paciente con TEC e imágenes patológicas
29
Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto
Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008
30
Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto
Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008.
31
Ídem 38
33
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
32
requiere interconsulta con neurocirugía, lo cual es cierto el restante 52%(N=50) lo considero
falso y un 2%(N=2) no contesto.
La última tabla refleja el porcentaje correcto de criterios de alta 90%(N=87), se preguntó si era
correcto dar de alta a un paciente con TEC leve e imágenes negativas en 6hs lo cual es
33
así. El 10%(N=10) considero que era falso.
C- CONCLUSIONES
Sobre la base de las respuestas de las 97 personas encuestadas podemos deducir
•
No todos los médicos están preparados para la atención inicial del TEC
.Si bien se ha comprobado un alto porcentaje de conocimiento teórico
acerca de epidemiologia y fisiopatología, también se ha puesto de
manifiesto que al hacer preguntas sobre situaciones de decisión
habitual en dicha patología aproximadamente el 50% tomo la decisión
equivocada.
•
No hay criterios uniformes de clasificación, pedido de imágenes,
decisiones de traslado y criterios de interconsulta y alta. Eso se
demuestra con la dispersión de resultados cuando se realizan
preguntas concretas sobre los mismos, a pesar de que existen como
se ha volcado en el marco teórico protocolos y consensos.
•
En la bibliografía específica sobre traumas
3435
se hace hincapié en la
importancia de realizar Glasgow cada media hora o 1 hora en atención
32
Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto
Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008.
33
Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto
Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008
34
Videtta, Walter y Domeniconi, Gustavo. Traumatismo Encefalocraneano. [aut. libro] Alberto
Machado y Silvio Aguilera. EMERGENCIAS. Buenos Aires : Edimet, 2008
35
Walter, Casagrande. Manejo de Lesiones Especificas. [aut. libro] Tisminetzky Gustavo y
Gabriela Pahissa. MANUAL DE EMERGENCIAS MEDICAS. 3ra. Buenos Aires : El Ateneo,
2008, 4, págs. 613-617.
34
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
inicial ya que este nos marca de manera rápida su evolución, por lo
que recomienda que todo el personal de salud este entrenado en el
manejo del mismo. En el presente trabajo no la manejan correctamente
en un porcentaje aproximado al 46% (N=45) como se aprecia en las
tres preguntas relacionadas con la misma.
•
El 54% (N=54) desconoce la terminología de manejo de vía aérea
básica en esta patología.
•
Queda
demostrado que es mayor el conocimiento sobre la teoría
(epidemiologia, fisiopatología) que los conocimientos y habilidades
necesarios para el manejo del TEC, tanto en su diagnóstico,
clasificación, atención inicial y criterios de derivación y alta.
•
No se posee un sistema que integre a los tres sub sistemas de salud
de una manera eficiente para la atención inicial de casos graves.
•
No hay un rápido acceso a información detallada de los niveles de
complejidad delos hospitales zonales, ni provinciales.
•
Nuestro hospital atiende esta patología a diario pero solo cumple con
los criterios de nivel III de manera parcial, por los motivos explicados.
Por fuera de las hipótesis iniciales de este trabajo en la bibliografía se hace mención al mejor
pronóstico que poseen los TEC aun los graves con respecto a 20 años atrás su mortalidad ha
36
disminuido del 50% al 25% . Esto se ha conseguido gracias a una mayor compresión de su
fisiopatología y a disminuir el tiempo en su atención inicial, pero esta debe ser de calidad. Si
hoy en base a las respuestas obtenidas debiéramos atender un TEC nuestro paciente solo
tendría un 50% de posibilidades de obtener la atención adecuada.
RESUMEN
36
Ídem 43
35
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
El TEC es una patología de alta prevalencia en nuestro país que requiere de un conocimiento
básico de su fisiopatología y amplio conocimiento sobre criterios de diagnóstico, clasificación
inicial pedido de imágenes, manejo inicial y derivación de parte de todos los integrantes del
sistema de salud ya que cualquiera puede ser parte de su atención inicial. El presente trabajo
basado en encuestas directas a médicos, refleja que en la población evaluada hay un amplio
conocimiento teórico sobre epidemiologia y fisiopatología del TEC pero un porcentaje de los
encuestados se demostró falla en los criterios prácticos de atención inicial del mismo
36
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
ANEXOS
CUADRO NRO 1
CLASIFICACION TOMOGRAFICA
FIGURA NRO 1
TIPO DE LESION
37
SE PRESENTA A PREMIO
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
Figura 1. Lesiones intracraneanas focales. 1a. Hematoma epidural o extradural:
colección de sangre entre la duramadre y el cráneo, que puede ser de origen venoso
o arterial, generalmente no sobrepasa líneas de las suturas a menos que coexista con
fractura. Al TAC aparece como una imagen localizada, lenticular, de alta densidad,
con evidente efecto de masa. 1b. Hematoma Subdural: colección de sangre localizada
sobre la superficie de la corteza cerebral, bajo la duramadre, que es de origen venos.
Al TAC se observa una imagen crescéntica, hiperdensa, localizada a lo largo de las
convexidades cerebrales. 1c. Hematoma intracerebral: coágulo sólido denso dentro
del parénquima cerebral. 1d. Hemorragia intraventricular: presencia de sangre al
interior de los ventrículos. Implica mecanismo de alta energía. 1e. Hemorragia
subaracnoidea: presencia de sangre entre pia-madre y aracnoides.
38
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
CUADRO 2
ESCALA DE GLASGOW
FIGURA NRO 2
APERTURA VIA AEREA TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA
39
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
FIGURA NRO 3
APERTURA VIA AEREA SUBLUXACION MANDIBULAR
CUADRO NRO 3
40
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
NIVELES HOSPITALARIOS
41
SE PRESENTA A PREMIO
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
TERCER NIVEL HOSPITALARIO

El tercer nivel de Atención: que es representada por el Hospital especializado, y sus
funciones son:(sumadas a las descriptas para nivel 2)
Diagnóstico y tratamiento de patologías que requieran tecnología muy especializada, por
ejemplo cirugía cardiovascular, tratamientos radiantes, medicina nuclear, etc.
Internación
Desarrollo de tecnología para el segundo nivel
Investigación y docencia.
MODELO DE ENCUESTA UTIZADO PARA RECOLECCION DE DATOS
ENCUESTA: TEMA TRAUMATISMO CRANEO ENCEFALICO (TEC)
FACTORES DE RIESGO Y PRONÓSTICO
42
FECHA:
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
MEDICO
1.
SE PRESENTA A PREMIO
ESPECIALIDAD:
¿Cuál cree Ud. que es la causa más común del mecanismo del trauma (MT) en
adultos?
CAIDAS
AGRESIONES
ACCIDENTES DOMICILIARIOS
ACCIDENTES DE TRANSITO
ACC. LABORALES OTROS
2.
¿Cuál cree Ud. que entre los anteriores es el MT más común en niño?
3.
En un rango de 3 a 15 la escala de Glasgow determina la severidad de la
lesión. Si Ud. examinara a un pte que abre los ojos ante una orden verbal contesta
sus preguntas en forma confusa y obedece órdenes para acciones motoras ¿Cómo
clasificaría el TEC?
LEVE
4.
MODERADO
GRAVE
Si Ud. recibiera en un centro de atención primaria un pte que sufrió un TEC
(MT: golpe con objeto contuso) hace unas horas con buen estado Gral. Consciente
normotenso cuyo único síntoma es una cefalea que él describe como intensa. ¿Qué
haría?
A.
Le haría una placa de cráneo y lo dejaría en observación
B.
Lo enviaría a su casa con analgésicos y pautas de alarma
C.
Lo deriva a un centro de mayor complejidad y solicita una tomografía
5.
Ud. atiende un pte inconsciente en la vía pública, ante la sospecha de TEC
cuál de estas maniobras para abrir la vía aérea NO realizaría.
TRIPLE MANIOBRA
TRIPLE MANIOBRA MODIFICADA
SUBLUXACION MANDIBULAR
43
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
6.
SE PRESENTA A PREMIO
En el contexto de un TEC el pte presenta hipotensión, palidez, sudoración fría
¿Cuál cree Ud. que es el origen de los síntomas?
EL TRAUMA
7.
SHOCK NEUROGENICO
SHOCK HEMORRAGICO
UD. es médico de un servicio de emergencias. Llega a un rescate en la vía
pública y diagnostica un TEC GRAVE. ¿A qué hospital y/o centro privado decide
llevar al paciente?
MAS CERCANO
8.
A UNO CON TOMOGRAFO
A UN NIVEL III
¿En un TEC leve cuál de estas condiciones me habilitan a indicar una
tomografía?
VOMITOS
9.
CEFALEAS MÁS DE 60 AÑOS
TODAS
NINGUNA
RESPONDA VERDADERO O FALSO
A.CUALQUIER LESION EN TAC O RX
DE CRANEO REQUIERE IC CON
NEUROCIRUGIA V F
B.UN PACIENTE CON IMÁGENES NEGATIVAS Y TEC LEVE PUEDE SER DADO DE
ALTA A LAS 6 HS V F
10. Unir con flechas
44
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
HEMATOMA EPIDURAL
HEMATOMA SUBDURAL
HEMATOMA INTRAPARENQUIMATOSO
45
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
LISTADO OFICIAL DE HOSPITALES DE ZONA VI
BA
MINISTERIODE SALUD
DIRECCIÓN DE INFORMACIÓN SISTEMATIZADA
Calle51N° 446esquina4 ‐ LaPlata ‐ Bs.As.
Tel/Fax:(0221)425‐6260
GUÍADE ESTABLECIMIENTOSASISTENCIALES
SubsectorOficial
REGIÓN SANITARIA VI
Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Lucio Meléndez”
Pte. Perón (ex Gorriti) N° 859 - Adrogué - Almirante Brown (1856)
011-42945555/9512/14/1313
Hospital Subzonal Especializado en Rehabilitación “Dr. José María Jorge”
Pte. Perón N° 870 (Ex Gorriti N° 300) - Burzaco - Almirante Brown (B1852AEB)
011-42948100/1384/8308
Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Arturo Oñativia”
Ramón Carillo N° 1339 - Rafael Calzada - Almirante Brown (1847)
011-42195049 / 4219 5040 / 4219 5045 al 5048
[email protected]
Hospital Materno Infantil “Ana Goitia”
L.V. López N° 1737 – Avellaneda (1870)
Turnos 0800-999-0406
Conmutador 42048451 / 42046193 / 42049085
46
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
www.ms.gba.gov.ar/sitios/hgoitia
Hospital Interzonal General de Agudos “Dr. Pedro Fiorito”
Av. Belgrano N° 851 – Avellaneda (1870)
011-42013081/87
[email protected]
Hospital Interzonal General de Agudos “Presidente Perón”
Anatole France N° 773 - Sarandí – Avellaneda (1872)
011-42041021/28
[email protected]
Hospital Zonal General de Agudos Descentralizado “Evita Pueblo”
Calle 136 e/27 y 28 – Berazategui
011-42232992/97
Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Alberto Eurnekian”
Alem nº 349 - La Unión - Ezeiza (1804)
011 4389-1215/1216/1217
www.hospitaleurnekian.com.ar
[email protected]
Hospital Zonal General de Agudos “Mi Pueblo”
Progreso N° 240 Villa Vatteone - Florencio Varela (1888)
011-42876422/43553316
47
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
Alta Complejidad Hospital “El Cruce”
Av. Calchaquí N° 5401 e/Lope de Vega y RastradorFournier - Florencio Varela (1888)
(011) 4210-9000
[email protected]
[email protected]
Hospital Interzonal General de Agudos “Evita”
Río de Janeiro N° 1910 – Lanús (1826)
011-42416122
Hospital Zonal Especializado en Oncología de Lanús
Pringles N° 1257 – Lanús (1824)
011-424-12968/74376/76279
Hospital Zonal General de Agudos “Dr. Narciso López”
O´Higgins N° 1333 - Lanús Este – Lanús (1824)
011-42412749/4184
www.ms.gba.gov.ar/sitios/hnarcisolopez
Hospital Local General de Agudos “Dr. Arturo Melo”
Av. Villa de Luján N° 3050 - Remedios de Escalada – Lanús (1826)
011-42894584/4485
[email protected]
Hospital Interzonal General de Agudos “Luisa C. Gandulfo”
Balcarce N° 351 - Lomas de Zamora – (1832)
48
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
011-42435555
UPA 24- 1 Unidad de Pronta Atención
Av. Presidente Juan Domingo Perón (Camino Negro) y Recondo - Lomas de Zamora
011 - 4267-3633 / 3738 / 3826 / 3848
UPA 24- 2 Unidad de Pronta Atención
Caxaraville entre Bulevar de los Italianos y De la Peña - Wilde. Avellaneda
011 - 4220-7937 / 7965 / 7979 / 8051
UPA 24- 3 Unidad de Pronta Atención
Osorio y Pasaje Aguirre - Lanús Oeste
011 - 4208-2767 / 3218 / 011-4228-1329 / 011-4208-3944
UPA 24- 5 Unidad de Pronta Atención
Av. Aviación entre Boulogne Sur Mer y Francia - Barrio Los Álamos – Almirante Brown – Longchamps
Hospital Interzonal José A. Estéves
Garibaldi N° 1661 - Témperley - Lomas de Zamora (1834)
011-42984880/0091 al 93
Hospital Zonal General de Agudos "Dr. Isidoro Iriarte”
Allison Bell N° 770 – Quilmes – (1878)
011-42536021/23
49
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
SE PRESENTA A PREMIO
BIBLIOGRAFIA
Bibliografía
Camponovo Ricardo Enfermedad traumatica en Uruguay:aspectos epidemiologicos
[Publicación periódica]. - montevideo : [s.n.], Rev.Med.Uruguay. - 3 : Vol. 11.
Els C. Husson MD, Gerard M. Ribbers, MD, PhD, Agnes H. P. Willemse-van Son,
PhD PROGNOSIS OF SIX-MONTH FUNCTIONING AFTER MODERATE TO SEVERE
TRAUMATIC BRAIN INJURY [Publicación periódica] // J Rehabil Med. - ROTTERDAM :
[s.n.], 2010. - 425 : Vol. 42.
EMILIO ALTED LÓPEZ SUSANA BERMEJO AZNÁREZ Y MARIO CHICO
FERNÁNDEZ Actualizaciones en el manejo del traumatismo craneoencefalico grave
[Publicación periódica] // medicina intensiva. - madrid : [s.n.], 2009. - 1 : Vol. 33. - ISSN
0210-5691version on line.
Gardella Javier Trauma encefalocraneano [Sección de libro] // CIRUGIA DE
MICHANS / aut. libro Pedro Ferraina y Alejandro Oria. - Buenos Aires : El Ateneo,
2008. - quinta.
Kathryn E. Saatman Ann-Christine Duhaime, Ross Bullock, Maas IR Andrés,
Valadka Alex, Clasificación de la lesión cerebral traumática para terapias dirigidas
[Publicación periódica] // journal of neurotrauma. - California : Pudmed, 2008. 2008.0586. : Vol. 25.
Paul E. Marik Joseph Varon and Todd Trask Management of Head Trauma
[Publicación periódica] // CHEST. - Pittsburgh : [s.n.], 2002. - 699 : Vol. 122. - disponible
desde: URL http://chestjournal.chestpubs.org/content/122/2/699.full.html.
Rosler Roberto Paciente con antecedentes de traumatismo [Sección de libro] // DEL
SINTOMA AL DIAGNOSTICO NEUROLOGICO PARA ESTUDIANTES DE MEDICINA /
aut. libro Rosler Roberto, Hernadez Diego y Dakoff Juan Manuel / ed. Arana Juan
Manuel. - Buenos Aires : Universidad Abierta Interamericana, 2008.
Videtta Walter y Domeniconi Gustavo Traumatismo Encefalocraneano [Sección de
libro] // EMERGENCIAS / aut. libro Machado Alberto y Aguilera Silvio. - Buenos Aires :
Edimet, 2008. - 624-630.
Walter Casagrande Manejo de Lesiones Especificas [Sección de libro] = Traumatismo
de craneo // MANUAL DE EMERGENCIAS MEDICAS / aut. libro Gustavo Tisminetzky y
Pahissa Gabriela. - Buenos Aires : El Ateneo, 2008. - 3ra.
50