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REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
UNIVERSIDAD DE CARABOBO
DOCTORADO EN CIENCIAS MEDICAS
AREA DE ESTUDIOS DE POSTGRADO
ENSAYO
“MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA. PARADIGMA EMERGENTE EN
LAS DISCIPLINAS DE CIENCIAS DE LA SALUD”
DR. OSWALDO GUERRA ZAGARZAZU
Doctor en Ciencias Médicas
SEMINARIO: “VISION ACTUALIZADA DE LAS CIENCIAS MEDICAS Y DE
SUS NUEVOS PARADIGMAS”
VALENCIA, MARZO DE 2009
2
INTRODUCCION
La especialización de las ciencias y de los saberes ha transcendido ya
el ámbito puramente académico. Existe especialización en casi todas las
actividades humanas, tanto en las científicas como en las no científicas:
revistas, tiendas, automóviles, computadoras… todo en nuestra sociedad
alcanza un grado de complejidad que hace necesaria una especialización,
pequeña ó grande para desempeñar cualquier actividad con competencia.
Hay mucho saber objetivo en cada cosa: se requieren instrucciones de
manejo para resolver la complejidad y sacar el rendimiento contenido en
cada artefacto ó función.
En los saberes universitarios, la división del trabajo ha hecho que la
investigación científica sea inmensa, y que cualquier tema exija una labor
muy seria de documentación y estudios previos. Las disciplinas en Ciencias
de la Salud, no escapan a esta realidad, ya desde la década del 50 en el
siglo pasado; se hizo necesario la “especialización por áreas del saber” en
Ciencias de la Salud, con la diseminación exponencial del conocimiento que
conllevaba el desarrollo del saber científico y la aparición –también en
dimensiones exponenciales- de la publicación de resultados, investigaciones,
experiencias clínicas, nuevas tecnologías, terapéuticas novedosas, nuevos
enfoques de las enfermedades, etc., cuyos resultados y observaciones se
publicaban a velocidad hasta ahora desconocida en PUBLICACIONES y
REVISTAS científicas especializadas. A partir de allí el conocimiento del
mundo de las Ciencias de la Salud ingresa de lleno a la “Sociedad del
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Conocimiento” con las características inequívocas de lo que se conoce como
el pensamiento COMPLEJO. (2,3,4,13).
De allí han surgido multitud de problemas que preocupan a las
comunidades científicas, a las Universidades, a los gobiernos, a las
corporaciones supranacionales que orientan a la sociedad de conocimiento;
de cómo hacer con la enseñanza y formación de los investigadores, como
manejar, controlar y dirigir la “interdisciplinariedad” que permita a los
estudiantes una visón sintética y a los especialistas un diálogo fecundo.
El hombre de hoy con frecuencia está perdido en el anonimato de la
gran masa del objetivo acumulado –esto en ciencias de la salud- es
inconmensurable, y gasta gran parte de su vida, como trabajador del
conocimiento ó investigador, en ser una pieza diminuta dentro de esa gran
masa, hacerla crecer ó aplicarla técnicamente en condiciones viables.
Resulta muy difícil enfrentarse a ese artificio sin caer en la perplejidad ó
convertirse en una pieza inerte de él. El saber está despersonalizado – ha
muerto el enciclopedismo – no depende de nadie en concreto, está allí sin
más…
Algunos dominan una parcela más ó menos ancha de él. Pero es
saber objetivo el que tiene el máximo poder, por su misma objetividad se
impone y determina como ha de ser el trabajo y la vida de los hombres y
mujeres
radicación
inserto en él. ¿Qué le falta al saber científico y técnico? Su
personal ¿Porqué
se
vuelve
amenazador?
Porque
esta
deshumanizado y es grande –muy difícil de abarcar- ¿Por qué el hombre sólo
puede acceder a él de modo muy sectorial? Porque es COMPLEJO,
DESPERSONALIZADO Y GRANDE; que son 3 puntos que pueden ser
predicados del “saber objetivo”, y en consecuencia de nuestro mundo en
general. (12)
4
La enseñanza
universitaria de pregrado
y postgrado debe
proporcionar algo más que un conocimiento de tareas especializadas
convertidas en un titulo y capaces de proporcionar un puesto en el gran
sistema funcional de la sociedad. Una visión global de la ciencia ayuda a
tener una visión global del mundo en que vive, esto quiere decir respuestas a
los problemas e implicaciones últimas contenidas en ella; capacidad de
integrar unitariamente todo el saber y dotarle de un sentido, más allá de él.
Sólo la persona puede tener unidad y sentido trascendente al propio saber…
Se debe enseñar a pensar, imaginar, innovar y producir conocimiento. (4)
Complejidad y sencillez son dos categorías imprescindibles para
entender el mundo de hoy. Entender la complejidad es sencillo pero no fácil,
porque la realidad es sencilla, aunque el mundo es complejo. El mundo es
complejo, y el intelectual lo es especialmente. No se puede entender desde
un único punto de vista ni desde un esquema reduccionista, ni con unos
pocos conceptos en los que artificiosamente se encaja la rica pluralidad de lo
real ó de lo sabido. La necesidad de una explicación coherente del mundo
empuja a todos los hombres a formar un esquema en donde encajar sus
experiencias vitales e intelectuales. Ese esquema suele sacarse de la propia
experiencia vital e intelectual –la experiencia- cuando es cerrado, no crece ni
se enriquece: todo se reduce a él. La actitud propiamente universitaria y
genuinamente filosófica, es tener un esquema conceptual y vital abierto a un
enriquecimiento progresivo que no desprecie ningún rincón de la compleja
realidad humana y de sus manifestaciones.
Las disciplinas de Ciencias
de la Salud, participan de esta matriz
epistémica de la complejidad: por tratar de y con sus seres humanos, con la
enfermedad, sus consecuencias, de las respuestas que la humanidad espera
5
de sus profesionales; el conocimiento científico y práctico de su ejercicio
debe nutrirse de numerosas áreas diferentes del saber humano y al pasar del
tiempo su complejidad se hace mayor. Tradicionalmente el ejercicio de las
disciplinas de Ciencias de la Salud, se han regido por “muchos paradigmas”
–algunos válidos y otros no- pero asistimos en la actualidad a una verdadera
revolución científica y a la revisión rigurosa de numerosos paradigmas
históricos en la medicina y los profesionales que la ejercen, deben aprender
a asimilar la comprensión de otros muchos “nuevos paradigmas” ya
establecidos o por establecerse en el mundo médico en general. (2,3)
La temática de este ensayo -La Medicina Basada en la Evidenciaconocida en la literatura mundial medica como EBM, por su abreviatura del
inglés; ha significado un nuevo PARADIGMA, que –desde mediados de la
década de los 90 actualmente impregna la práctica clínica diaria y amenaza
con modificar en forma sustancial toda la metodología de la enseñanza de
las disciplinas médicas, que se imparte en las Universidades y centros de
difusión del conocimiento en Ciencias de la Salud. Surge como una
respuesta a la sistematización, de poder hacer compatible todo el bagaje de
conocimiento científico de la medicina contemporánea, con su “aplicabilidad”
a la práctica clínica diaria y al cuidado del hombre enfermo. (5,6)
DIVERSAS ACEPCIONES DEL TÉRMINO PARADIGMA:
La crisis de los paradigmas científicos, que empieza a plantearse
abiertamente a mediados del siglo XX, he estallado en nuestros días de
manera incontenible. En la actualidad, ningún pensador medianamente
responsable, puede seguir pisando, con la tranquila seguridad de antaño, por
los caminos ya trillados por otros. El término paradigma, aquí desborda los
límites que le fijara Thomas Kühn en su célebre obra de 1.962 (11); no se
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limita a cada una de las distintas disciplinas científicas, sino que incluye la
totalidad de la ciencia y su racionalidad. No están en crisis los paradigmas de
las ciencias, sino el paradigma de la ciencia en cuanto modo de conocer.
La medicina, como las otras ciencias, se apoyó también en el modelo
Newtoniano-Cartesiano para adquirir un “estatuto de cientificidad”. De la
influencia de este paradigma en este pensamiento
médico, resultó el
llamado MODELO BIOMEDICO, que constituye la base conceptual de la
medicina científica moderna. Desde hace varias décadas
desarrollar la medicina psicosomática como disciplina
se comenzó a
científica que se
interesa particularmente por el estudio de las relaciones entre los aspectos
biológicos y psicológicos de la salud. Esta nueva rama de la medicina está
ganando aceptación, especialmente gracias a un conocimiento cada vez
mayor de la importancia del ESTRÉS, y probablemente está destinada a
cumplir una función clave en futuro sistema “holista” de la asistencia sanitaria
y en un enfoque global de la salud. (12,13)
Es de esperar que el nuevo paradigma emergente sea el que nos
permita superar el realismo ingenuo, salir de la asfixia reduccionista y entrar
en la lógica de una coherencia integral, sistémica y ecológica, es decir entrar
en una ciencia más universal e integradora, en una ciencia verdaderamente
trans e interdisciplinaria. El campo del objeto de estudio de las disciplinas de
Ciencias de la Salud, es un campo abonado para este planteamiento
epistemológico.
A continuación algunas definiciones del término:
 “Ejemplo ó Ejemplar”, “Cada uno de los esquemas formales en que se
organizan
las
reflexiones” (1)
palabras
nominales
y
verbales,
para
respectivas
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 “Conjuntos cuyos elementos pueden aparecer alternativamente en algún
contexto especificado” (1)
 “Operaciones que utilizan la lógica, son de hecho comandadas por
principios supralógicos, de organización de pensamiento” y “Principios
ocultos que gobiernan nuestra visión de las cosas, y del mundo sin que
tengamos conciencia de ello” (3)
 “Los paradigmas son semejanzas recurrentes y coherentes de teorías
que se hacen presentes, en las aplicaciones de los conceptos, de los
instrumentos y de las observaciones que dan a entender la existencia de
una tradición de la ciencia” (3)
 “They are the source of the methods, problems-field, and standards
of solutions accepted by any mature scientific community at any
given time” (11)
 El término paradigma está aplicado a dos sentidos distintos: por un lado,
significa toda la constelación de creencias, (valores, técnicas etc.) que
comparten los miembros de una comunidad dada; y por otro, denota una
especie de elemento de tal constelación, las concretas soluciones de
problemas
que,
empleadas
como
modelos
ó
ejemplos,
pueden
reemplazar reglas explicitas como base de la solución de los restantes
problemas de la ciencia normal. “Un paradigma es lo que comparten los
miembros de una comunidad científica y, a la inversa, una comunidad
científica consiste en personas que comparten un paradigma”.
Define Thomas Kühn a las comunidades científicas como el grupo de
personas que participan una especialidad científica.
Conceptualizado así el paradigma, pasaremos a conocer el tema del
“paradigma emergente” que se ha dado en llamar Medicina Basada en la
Evidencia.
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MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (EBM): SU IMPACTO EN LAS
CIENCIAS DE LA SALUD:
En una emblemática publicación de la conocida Revista Inglesa
“British Journal Of Medicine”, del 13 de enero de 1.996 (5,6) David L. Sackett
y Col. Definieron el término de “Medicina Basada en la Evidencia” como: “El
uso meticuloso, cuidadoso, explicito, y juicioso de la mejor evidencia
actualizada, a fin de tomar decisiones en el cuidado individual de los
pacientes”. (Evidence – based medicine is the conscientious, explicit and
judicious use of current best evidence in making decisions about the care of
individual patients)*.
La practica de la medicina basada en la evidencia, implica y significa la
integración entre la “experiencia clínica individual” con la mejor experiencia
de evidencia bibliográfica escrita disponible, evidencia derivada de la
investigación científica sistemática. Como experiencia clínica individual se
extiende la experiencia y el juicio médico, adquirida por un profesional en
particular a través de la experiencia clínica en el ejercicio de una especialidad
médica. La experiencia (proficiency) de un especialista se refleja de muchas
maneras, pero especialmente en la eficacia y eficiencia en el diagnóstico de
las enfermedades, el juicioso y prudente en la “toma de decisiones” en el
cuidado médico y humano de las necesidades individuales de los pacientes
(Medical Decisión Making).
Por “la mejor evidencia de experiencia clínica disponible”, significamos
la información disponible acerca de investigación clínica relevante,
generalmente
en
las
ciencias
básicas
de
la
medina,
centradas
principalmente en investigación clínica con pacientes, en respuesta a las
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mejores técnicas diagnósticas; el impacto de indicadores de pronóstico, y en
la “eficacia y seguridad” de regimenes de tratamientos, de rehabilitación, y
de prevención. La evidencia experiencia clínica externa (external clinical
evidence) invalida regímenes “previamente aceptados” y los reemplaza por
mejores técnicas, más poderosas en su capacidad diagnóstica, más
precisos, eficientes y seguros métodos terapéuticos. Cuando esto sucede, se
produce automáticamente un avance en la medicina, y muy posiblemente
ocurre –sin violencia- un cambio de paradigma. (paradigm shifting) (5,6,7)
Los estudios “doble ciegos”, “prospectivos” y “randomizados”,
constituyen en el campo de la medicina contemporánea, el “Standard de oro”
contra el que se compara y valida la experiencia clínica disponible, y en el
uso de esta información de basa filosóficamente, la existencia del paradigma
emergente, de la medicina basada en la evidencia (EBM). Otra evidencia
valiosa puede provenir del estudio de la historia natural de las enfermedades
y la experiencia ganada puede ser “extraída” tanto de estudios prospectivos
–generalmente de tipo cuantitativo- como de experiencia vivida en estudios
cualitativos. La MBE se nutre de ambos métodos científicos de investigación.
La “evidencia” se refuerza enormemente cuando es confirmada ó
validada por varios estudios de investigación, simultáneos ó no; que son
analizados y comparados unos con otros con la técnica descrita como del
Meta—Análisis, también conocida como observación sistémica (systemic
overview), de gran importancia en la medicina contemporánea. La
negligencia en aplicar la “mejor evidencia actualizada” en el manejo de la
enfermedades, coloca al paciente en riesgo innecesarios, sin embargo el
conocimiento y el rápido acceso a determinada información, no es suficiente
para prestar un cuidado óptimo a los pacientes; queda al “criterio” (juicio
clínico) de los profesionales de la salud, la decisión a cerca de la relevancia
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de la evidencia y si es ó no aplicable a un paciente en particular. La habilidad
y el juicio en la aplicación del conocimiento médico será siempre el reto, que
los profesionales enfrentarán en lo que se conoce como el “arte de la
medicina”. Una podría redefinir el concepto de un “buen profesional”, en
aquel que aplica juiciosamente la evidencia obtenida rigurosamente a través
de la investigación científica (Ciencia de la Medicina), en una forma
compasiva, sensible y que llena completamente las necesidades y
expectativas del enfermo y de sus familiares (Arte de la Medicina). (4)
Considerando que es importante la comprensión de a biología y de la
fisiopatología de la enfermedades, conforman el basamento de la medicina
contemporánea, cuando se selecciona una “modalidad
terapéutica”, la
prioridad más alta debe ser colocada en la obtención del éxito ó curación de
la afección, o en el mejoramiento de las condiciones del paciente lo que se
ha dado en llamar “objetivo final” (clinical outcome). A ello contribuye la
adopción del ejercicio de la medicina basada en la medicina, ya que las
decisiones de la “intervención médica” (Medical Decisión Making) deberían
estar basadas en la evidencia científica disponible para poder aplicar todo el
beneficio de conocimiento que la investigación médica, ha logrado para hacer
asequible el “proceso médico” al paciente individual.
La aplicación de la EBM, es la adquisición reciente en la práctica de la
medicina, pero todavía no es necesariamente la “practica Standard”, no
existe el concepto de “tratamiento objetivo” de las enfermedades. Muchos
pacientes toman la ruta de la “Medicina Alternativa”; y los profesionales de la
salud necesitan adquirir un amplio concepto de ellas, -con mente abierta-, sin
emitir juicios de valor acerca del mérito o demerito de estas concepciones y
abordajes terapéuticos. Es obvio que debe indagarse acerca de todas las
medicaciones que el paciente que el paciente recibe,
muchas veces el
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conocimiento de la toma de medicinas alternativas podrían explicar síntomas
y signos -inexplicados hasta el momento-
y además es un componente
importarte en el abordaje holístico del cuidado humano de los enfermos.
Actualmente se evalúan terapias alternativas con el mismo rigor científico en
estudios clínicos (clinical trials), con la que se evalúan las terapias
convencionales, y muchas terapias consideradas hoy “alternativas” podrían
ser incorporadas como “convencionales” en un futuro próximo.
GLOSARIO DE MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (EBM):
 Reducción Absoluta de Riesgo (Absolut Risk Reduction ARR) = Es la
diferencia entre el número de eventos entre el grupo control y el grupo
que recibe tratamiento.
 Estudio del Caso Control (Case-control Study) = envuelve identificar los
pacientes que han tenido el mismo resultado del estudio y casos controles
con el mismo resultado, y revisar si han tenido la misma exposición de
circunstancias.
 Serie de Casos (Case-Series) = reporte de una serie de pacientes en las
mismas condiciones.
 Número de eventos controles (CER Control Event rate)
 Manuel de procedimientos Clínicos (Clinical Practice Guidelines) = Son
los manuales de procedimientos de conductas diagnósticas ó terapéuticas
desarrolladas, a través de la aplicación de la EBM.
 Estudios de Cohortes: (Cohort Study)= Es la identificación de 2 grupos
diferentes de (cohorte) de pacientes uno de los cuales recibe la
medicación en estudio y la otra no.
 Análisis del Costo-Beneficio (Cost-Benefit) = Convierte los costos del
beneficio en términos monetarios y los compras.
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 Análisis del Costo-Efectividad (Cost-Effective Analisis) = Convierte los
efectos obtenidos en términos
monetarios en ahorro para la salud, y
incorpora otros ahorros o ganancia obtenidos.
 Diseño de Estudios Cruzado (Crossover EStudy Design) = Es la
administración de 2 ó más terapéuticas experimentales, una después de
la otra en forma randomizada, al mismo grupo de pacientes.
 Análisis Ambiental del Estudio (Ecological Survey) = Se basa en datos
que se agregan a la misma población de pacientes, tal como existen en
diferentes momentos de experimento ó estudio, a fin de investigar la
posible relación de la exposición de un factor de riesgo conocido ó
presumido, para un resultado final determinado.
 Número de Eventos Experimentales (Experimental Event Rate) = Es el
número de eventos observados.
 Número de Eventos (Event Rate) = Es la proporción de pacientes en un
grupo, en los cuales un evento es observado. Si por ejemplo un evento es
observado en 27 de 100 pacientes, el event rate es de 0,27.
 Cuidado en Salud Basado en Evidencia (Evidence- Based Health Care) =
Se extiende a todos los profesionales de la salud, envueltos en el cuidado
médico; incluso a administradores y gerentes de salud.
 Metaanáilis
(Meta-Analysis) = Es un análisis integral, de la literatura
científica de un determinado problema, que utiliza métodos cuantitativos,
de varios estudios relacionados, para sumarizar los resultados.
 Valor Relativo Predictivo (Negative Predictive Value) = Es la proporción
de personas con un test “negativo” y que están libres de enfermedad.
 Número que necesita tratamiento (Number Needed to Treta) = El número
de personas que deben ser tratadas para evitar una enfermedad ó un mal
resultado de la terapia.
 Valor Positivo Predictivo (Positive Predictive Value) = Es la proporción de
personas con un test “positivo” y que poseen una enfermedad. (6,7)
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ESTRUCTURA DEL NUEVO PARADIGMA EMERGENTE:
La Medicina Basada en la Evidencia requiere la adquisición de nuevas
habilidades y destrezas, por parte del personal de ciencias de la salud; lo
cual incluye un manejo muy eficiente de la investigación de la literatura
médica
especializada, y la aplicación de nuevas reglas de “criterios de
evidencias” en la
evaluación de la literatura clínica disponible. Sin la
aplicación de la información pertinente acerca de “la mejor evidencia
disponible”, la practica médica se hace aceleradamente obsoleta (out of date)
y la misma acrecienta los riesgo para los pacientes. El criterio de que la EBM,
es como un “sombrero de mago” que saca información automáticamente, o el
concepto erróneo de que es imposible de practicar; requiere aclara varias
premisas: las dificultades que los profesionales de la salud encuentran “para
mantener el paso” acerca del conocimiento de los avances médicos que se
reportan continuamente en las publicaciones médica primarias (Periodical
Journal) es demasiada obvia, solamente comparando en tiempo que hay que
invertir individualmente para leer ..En un estudio de Gran Bretaña se estimó
que un profesional debería leer a lo menos una hora diaria, 365 días del año;
para poder examinar alrededor de 19 a 20 artículos por día. Y ello lo
mantendría medianamente informado acerca de su propia especialidad. Otro
argumento esgrimido en contra de la adopción EBM, es que debe ser
práctica desde (torres de marfil) y que no es viable ni practicable para el
clínico muy ocupado en atender enfermos y asistir a múltiples actividades. Si
se aprende a rendir el tiempo en leer en forma en eficiente, lo seleccionado
por su pertinencia, la literatura orientada a la atención del paciente individual,
el avalúo de esa literatura es invalorable para aumentar la calidad de la
asistencia. La Medicina Basada en la Evidencia, no es un libro de cocina, tipo
vademécum, para las ocasiones de urgencias (Cook Book Medicine).
Siempre su ejercicio implica la INTEGRACION de la mejor evidencia
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disponible con la experticia clínica del profesional y la preferencia del
paciente. La evidencia de la literatura “puede y debe informar” pero no podrá
reemplazar al juicio de criterio clínico, que es lo que al final decide si la
información es aplicable para circunstancias específicas, el estado clínico y la
preferencia del paciente.
La Medicina Basada en la Evidencia,
no es un instrumento para
“reducir el costo de la asistencia médica”: algunos temen que su aplicación
sea excusa de los gerentes y administradores de la salud, para hacer reducir
los costos de la asistencia médica. Muy al contrario su aplicación logra
identificar y ejercer en un momento determinado, la forma más eficaz y
eficiente para maximizar la calidad de la asistencia y mejorar la calidad de
vida de los individuos, y esto –casi siempre- eleva los costos de la asistencia
del cuidado humano. La experiencia demuestra que la aplicación y adopción
de la tecnología, incluso en forma eficiente, eleva los costos de la asistencia
médica. La Medicina Basada en la Evidencia, no se circunscribe solo a los
resultados de la investigación clínica en (estudios randomizados) y/o “Metaanálisis”: los estudios de este tipo siempre llevarán inevitablemente tiempo
para ser validados y aprobados; para responder acerca del pronostico de una
nueva forma de tratamiento o de un medicamento, se requerirá el
seguimiento riguroso de grupos de paciente, desde las fases iniciales de su
enfermedad… Por ello la experiencia clínica, e incluso la experiencia de
casos anecdóticos no pueden ser reemplazados por rigorismo científico d los
estudios doble ciego, prospectivos. La aparición y adopción de este
paradigma emergente fue grandemente facilitado por la creación de un
“Movimiento” el llamado “Evidence-Based Medicine Working Group” creado
en 1992 con cooperación simultánea de grupos de trabajos, asentado en
Universidades y Escuelas Médicas como: University of New México, Harvard
University en los EEUU, Mc Master University en Canadá, la Suez Canal
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University en Egipto y la de Maastricht en Holanda. Paralelamente en estas
instituciones se logró la introducción del concepto en los curricula de
Ciencias de la Salud. (8,9,10) Mucha de la literatura médica incluyendo
editoriales, cartas, reporte de casos, revisiones, simposiums, estudios de
animales y de laboratorios, son interesantes e informativos… sin embargo
solo una pequeña fracción de la literatura médica reporta específicos,
avances notables que pueden y deben hacer “cambios sustanciales” acerca
de la forma en que los clínicos atienden y cuidan a sus pacientes. Dicha
información es encontrada –la más veces- en reportes acerca de
“experimentos clínicos en personas” en investigaciones sistemáticas de
grupos humanos expuestos a diferentes alternativas para evaluar la
efectividad de la prevención, diagnóstico, y tratamiento de las alteraciones de
la salud específicas. Los clínicos necesitan un eficiente y rápido acceso a
este subsegmento
de la literatura médica, enriquecida con este tipo de
investigación clínica.
Describiremos ahora algunas de las herramientas que se utilizan a
nivel mundial para facilitar el acceso la identificación y la recuperación de la
información oportuna y útil de la “mejor evidencia disponible”.
1. Estudios Reportados en Medline: Los resultados de las mejores
evaluaciones en el cuidado medico son publicados en los artículos de
revistas y luego registrados en bases de datos de bibliografía que se
llevan en la NATIONAL LIBTARY of MEDICINE de los EEUU (NLM), en
esta base de datos se aplican los índices de información médica (medical
subjects), para recobrar la información.
2. Con la proliferación de computadoras personales: modems, CD-ROM,
conexión a Internet de banda ancha, la investigación en MEDLINE se ha
hecho más accesible al clínico –incluso a la cabecera del enfermo- y en
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las revistas médica de los hospitales y clínicas alrededor del mundo.
Estudios a nivel internacional revelan que el uso del acceso a MEDLINE
en Universidades y Escuelas de Ciencias de la Salud, alcanza un 99% de
utilización por su población estudiantil y profesoral (5,7,8,9).
3. El ACP-JOURNAL CLUB: En 1991 el American College of Physicians
(ACP) creó la estructura conocida como el ACP Journal; este organismo
indexa alrededor de 50 revistas médica de relevancia e importancia
mundial, y selecciona aquellos artículos que llevan criterios estrictos por
sus méritos científicos e importancia clínica. Los criterios de selección del
ACP Journal Club, enfatiza la “Calidad de la Evidencia” que podría
justificar cambios en la practica clínica. La aceptación del “Journal Club”
ha sido muy favorable, en un reporte reciente (1999) del ACP sugería que
uno de las publicaciones medicas que es leída por casi el casi el 100% de
sus suscriptores. Actualmente existe una publicación en conjunto con la
British Medical Association (BMA) como un suplemento del ACP Journal
Club, en el área de psiquiatría, cirugía, obstetricia-ginecología, medicina
familiar, salud pública y pediatría. La publicación regular data desde
1.996.
4. Revisiones Sistemáticas (Systematic Overviews): Esta es otra publicación
surgida de la difusión de la medicina basada en la evidencia; basada en la
publicación de meta-análisis, que ya se había desarrollado en las ciencias
humanísticas y en el campo de la educación al principio de los años 70;
este es un subproducto de la literatura medica que sumariza los reportes
de investigaciones originales aparecidas en las revistas aparecidas en
las revistas médicas principales. Las revisiones sistemáticas ayudan a los
clínicos haciendo el “avalúo” crítico que es pertinente a cuadros clínicos
específicos en la práctica médica diaria.
5. El Sistema COCHRANE (Cochrane Collaboration): Creado en 1972 por el
epidemiólogo Británico Archie Cochrane , se desarrolló luego como un
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esfuerzo internacional para construir, reunir, catalogar y diseminar
publicaciones de revisiones sistemáticas y meta-análisis, acerca de los
efectos de abordajes para la salud en humanos. Actualmente el
“Cochrane Collaboration” es una red mundial de base
de datos,
constituida por más de 1.000 profesionales de la salud, actuando
coordinadamente en el estudio de enfermedades. Tiene una página web
localizada en el Canadá y tiene la Cochrane Database of Systematic
Reviews, CDSR.
6. Manuales de Procedimiento redactados a partir de medicina basada en
evidencia: Una forma de aplicación práctica de la información contenida
en la revisión sistemática de los meta-análisis y el caudal de data
contenida
en
las
revistas
médicas
importantes,
han
llevado
a
“comunidades científicas específicas”, asociaciones profesionales e
instituciones universitarias, a la preparación, redacción y publicación de
MEDICAL GUIDELINES, o manuales de procedimientos a cerca de
entidades específicas y criterios de diagnósticos y tratamientos
(14,15,18,19). Asociaciones gremiales de relevancia mundial como el
American College of Surgeons (ACS) y el American College
of
Physicians (ACP), tienen un largo historial de publicaciones sistemáticas
de gran calidad, que han sido elaborados por “Task Forces” de expertos
en diversos campos de las especialidades, que reflejan la filosofías
de
CONSENSOS en relación a temas específicos y llenan las relaciones
definitorias
de
las
filosofías
de
Thomas
Kühn
en
relación
al
establecimiento de paradigmas emergentes (11,17,18,19).
7. Recursos on line: Recursos incontables acerca de la practica de la
medicina basada en la evidencia, se consiguen través del acceso por
Internet, en todos los idiomas que proveen de información medica
relevante a los profesionales y al público en general. Revistas medicas
“On Line “ han comenzado a proliferar en el mundo entero, inicialmente
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con el intento de reducir los costo de publicaciones en papel pero la
popularización del uso de la informática por parte de los profesionales de
la salud ha hecho económicamente viable esta alternativa de información.
El recurso de más alta calidad, disponible en Internet en relación al punto
de vista del paradigma de medina basada en la evidencia, se contiene en
la página: Evidence Based Medicine World Wide Web Server, se
consigue a través del acceso http://hiru.mcmaster.ca (9,10)
EL FUTURO DE LA MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA
La practica médica y de la disciplina de ciencias de la salud, están
cambiando en todo el mundo; uno de los cambios más notables lo constituye
el uso de la literatura médica en forma más efectiva, guiando y cambiando la
práctica medica.
El cambio es tan profundo que se puede denominar “paradigma
emergente”. El fundamento de este cambio paradigmático reside en el
desarrollo de la investigación clínica de los últimos 30 años. En 1960 hablar
de “estudios clínicos randomizados” (randomized clinical trials) era una
rareza en el mundo científico de la época, en el mundo de la medicina actual,
es
tácitamente
aceptado
por
la
comunidad
científica
que
“ningún
medicamento” podría entrar al armamentarium terapéuticos, sin haber
probado su eficacia y seguridad en estudios clínicos randomizados, llevados
a cabo en fases I, II y III. Más aún, la misma evidencia es ampliada en la
validación de nuevas terapias quirúrgicas, métodos diagnósticos. Menos
llamativos, pero no menos valederos son los estudios randomizados que se
han aplicado a la aprobación de tesis diagnósticos y a criterios pronósticos
de las enfermedades.
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El cambio de paradigma se ha reflejado en varias categorías, que se
refieren a la información científico-médica: las revistas médicas rediseñado
su formato y abstracts” a fin de facilitar la información rápida de pertinencia
del contenido del artículo. Existe un enorme profusión de artículos en las
revistas médicas, para instruir a los usuarios –profesionales de la salud- es
como acceder, evaluar e interpretar la literatura médica. Propuestas para
aplicar los principios de la epidemiología clínica han sido recomendadas para
la correcta interpretación y la utilización de información a la práctica clínica
diaria. Una prueba final es el aumento de la demanda de cursos y
seminarios, a fin de instruir a los profesionales de la salud en como utilizar la
literatura médica con más eficacia.
La enseñanza de la disciplinas de ciencias de la salud deberán ser
modificadas en los años por venir, incorporando en sus curricula, la
interpretación de la medicina basada en la evidencia; muchos profesionales
deberán certificarse para dominar la informática como herramienta útil de
acceder “en tiempo real” a la información suministrada por la literatura
médica. Por supuesto, la recomendación es que los profesionales de la salud
deben entrenarse para leer y acceder frecuentemente a la literatura original,
pero deben ser capaces de interpretar con “espíritu crítico” las secciones de
“métodos”
y
“resultados”
publicados
en
esa
literatura,
y
aplicarla
correctamente para resolver problemas y suministrar cuidado médico óptimo
a los pacientes. Se acepta que los profesionales de la salud deben estar
listos a aceptar y convivir con la “incertidumbre” y reconocer que el manejo
de las decisiones son frecuentemente hechas ante la relativa ignorancia de
su verdadero impacto. Finalmente creemos que la adopción de este nuevo
paradigma por los profesionales de la salud, cuya práctica se fundamente en
comprender la “evidencia subyacente” a los problemas médicos, estarán en
capacidad de ofrecer un cuidado médico de superior calidad.
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BIBLIOGRAFIA
1. Diccionario de la Lengua Española (Real Academia Española), Vigésima
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Dr. Oswaldo R. Guerra Zagarzazu
C.I. V-2.840.601
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