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é, Costa Ricaa Mayyo, 2009 AGRADECIMIENTOS A Dios, por ser el centro de mi vida y a quien le debo lo que soy. A todos los que representan el Hospital Nacional de Niños por el amor a la niñez. A Doña Mayela Carrillo, por los sabios consejos que me brindó como jefatura y hoy como amiga. Gracias por cinco años de apoyo incondicional. 3 DEDICATORIA A mis padres porque cada logro en mi vida profesional dibuja una gran sonrisa en sus rostros. A mi hermana y mis amados sobrinos por el tiempo que he dejado de disfrutar a su lado ante una etapa de estudio y desarrollo profesional. Y a mi amado esposo y nuestro futuro hijo (a) quienes me dan la dicha de una vida plena, llena de gozo y felicidad. Querido esposo gracias por el apoyo desde el inicio hasta el final de ésta experiencia y desarrollo profesional. 4 RESUMEN EJECUTIVO La fuente de información más común en la actualidad para el diagnóstico y atención del paciente requerida por el área médica son las imágenes en formato DICOM que se generan en los diferentes equipos de diagnóstico, mismas que representan un alto porcentaje de los estudios necesarios para la atención del paciente. El desarrollo de los sistemas de información en el área médica y la transición de los sistemas analógicos a la tecnología digital han generado un nuevo factor tecnológico con la implementación y uso de los PACS (almacenamiento y comunicación de imágenes médicas) y su evolución hacia los entornos de integración (acceso en conjunto de las imágenes médicas y la información clínica de los pacientes). El avance tecnológico en materia de imágenes médicas y la estandarización de éstas a formatos DICOM han venido a revolucionar los esquemas de trabajo y el inicio de una modificación en los procesos organizativos de los profesionales que las emplean y por ende de los servicios a los que se adscriben. Es difícil de visualizar hoy en día un servicio central de diagnóstico por imagen (Rayos X) sin un entorno tecnológico en el que el sistema de información no solo sea un generador de informes radiológicos asociados a las imágenes sino sea una herramienta de manejo y evaluación de las prácticas profesionales. Aunque en la actualidad no se tiene duda de los beneficios y ventajas que pueden aportar las tecnologías de información pocas son las evidencias en el área médica ‐ económica demostradas frente a la radiología convencional, de ahí se desprende este documento enfocado a un estudio de prefactibilidad. 5 El Hospital Nacional de Niños quedó inverso en el problema de administrar las imágenes médicas hace dos años, luego de la instalación de un TAC y de la integración de éste con un equipo de radiología digital; esto con el fin de compartir una impresoras y tener los estudios en una estación central de visualización y diagnóstico. Debido a lo expuesto en el párrafo anterior, el objetivo general de éste documento es elaborar un estudio de prefactibilidad para la implementación de una arquitectura centralizada que administre las imágenes digitales generadas del equipo médico y éstas puedan ser consultadas mediante el Expediente Médico Electrónico Pediátrico (EMEP); con el propósito de facilitar una herramienta que agilice el tiempo de respuesta a la atención pediátrica realizada en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrrera”. Al buscar una solución factible para desarrollar un PACS en el Hospital Nacional de Niños se realiza una investigación de tipo descriptiva con enfoque cualitativo; ampliando los conocimientos y la experticia tanto de los servicios médicos como del personal involucrado para ofrecer una propuesta técnica ante la problemática estudiada. Dentro de los hallazgos que se identifican en el presente estudio se citan: •
Las imágenes radiológicas presentan un volumen muy elevado de información, tanto por sus características de resolución espacial, como por el volumen de los datos o número de imágenes por exploración. 6 •
La captura, visualización, almacenamiento y comunicación inmersas en la administración de las imágenes médicas para el servicio de Rx del Hospital Nacional de Niños se ha convertido en todo un reto para el Centro de Gestión en Informática ya que involucra a las tecnologías de información y comunicaciones. La fidelidad, fiabilidad, el tiempo promedio entre fallos, los tiempos de acceso, la búsqueda previa ligada a una consulta de un estudio médico, entre otros puntos se definirán y se realizarán las correspondientes recomendaciones. •
Una vez realizadas varias sesiones de trabajo con distribuidores locales de equipo médico se evidencia que no existe una solución instalada a nivel nacional que cumpla con las necesidades del Hospital Nacional de Niños en materia de captura, visualización, almacenamiento y comunicación para la administración de las imágenes médicas. En la actualidad el campo de la salud en Costa Rica debe de automatizarse para dar mejores niveles de atención a la población. Servicios tales como el de Rayos X y la consulta médica deben disponer de un sistema de información integrado que les brinde toda la información en el momento y lugar que así se requiera; haciendo posible no sólo una mejor atención al paciente, sino además facilitar la gestión de los procesos asistenciales y la evaluación de las prácticas profesionales. 7 TABLA DE CONTENIDO AGRADECIMIENTOS................................................................................................................... ‐ 3 ‐ DEDICATORIA ............................................................................................................................ ‐ 4 ‐ RESUMEN EJECUTIVO ................................................................................................................ ‐ 5 ‐ TABLA DE CONTENIDO .............................................................................................................. ‐ 8 ‐ TABLA DE FIGURAS .................................................................................................................. ‐ 13 ‐ TABLA DE CUADROS ................................................................................................................ ‐ 14 ‐ INTRODUCCIÓN ....................................................................................................................... ‐ 15 ‐ CAPÍTULO I: MARCO METODOLÓGICO .................................................................................. ‐ 18 ‐ 1.1 Justificación del tema .............................................................................................. ‐ 18 ‐ 1.2 Problema del estudio .............................................................................................. ‐ 20 ‐ 1.3 Objeto del estudio ................................................................................................... ‐ 21 ‐ 1.4 Delimitación del objeto de estudio ......................................................................... ‐ 22 ‐ 1.4.1 Delimitación Espacial ....................................................................................... ‐ 23 ‐ 1.4.2 Delimitación Temporal .................................................................................... ‐ 23 ‐ 1.4.3 Delimitación Institucional................................................................................ ‐ 23 ‐ 1.5 Objetivos ................................................................................................................. ‐ 24 ‐ 1.5.1 Objetivo General ............................................................................................. ‐ 24 ‐ 1.5.2 Objetivos Específicos ....................................................................................... ‐ 24 ‐ 1.5.3 Operacionalización de los objetivos específicos ............................................. ‐ 26 ‐ 1.6 Estrategia de la Investigación .................................................................................. ‐ 28 ‐ 1.6.1 Fuente de información .................................................................................... ‐ 28 ‐ 1.6.2 Investigación bibliográfica ............................................................................... ‐ 28 ‐ 1.6.3 Investigación de campo ................................................................................... ‐ 29 ‐ 1.6.4 Procesamiento de la información ................................................................... ‐ 29 ‐ CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO ............................................................................................... ‐ 32 ‐ 2.1 La imagen digital ..................................................................................................... ‐ 32 ‐ 2.1.1 Antecedentes .................................................................................................. ‐ 32 ‐ 2.1.2 Definición de imagen digital ........................................................................... ‐ 35 ‐ 2.1.2.1 Ventajas de la imagen digital ...................................................................... ‐ 35 ‐ 2.1.2.2 Desventajas de la imagen digital ................................................................. ‐ 36 ‐ 2.1.2.3 Recomendaciones ante las desventajas de la imagen digital ..................... ‐ 38 ‐ 2.1.2.4 Archivo de imágenes digitales ..................................................................... ‐ 38 ‐ 8 2.1.3 Imagen digital DICOM ..................................................................................... ‐ 39 ‐ 2.1.3.1 Historia del estándar DICOM ....................................................................... ‐ 40 ‐ 2.1.3.2 Principales características del formato DICOM ........................................... ‐ 43 ‐ 2.1.3.3 Particularidades y consideraciones del estándar DICOM ........................... ‐ 44 ‐ 2.1.3.4 Beneficios del estándar DICOM ................................................................... ‐ 45 ‐ 2.2 Radiología digital ..................................................................................................... ‐ 45 ‐ 2.2.1 Las imágenes digitales en los sistemas PACS‐RIS‐HIS ..................................... ‐ 46 ‐ 2.2.2 Sistemas de Archivos y Comunicación de Imágenes Radiológicas .................. ‐ 46 ‐ 2.2.2.1 PACS: Definición .......................................................................................... ‐ 47 ‐ 2.2.2.2 Objetivo de un PACS .................................................................................... ‐ 47 ‐ 2.2.2.3 Sistemas PACS ............................................................................................. ‐ 47 ‐ 2.2.2.4 Componentes de un PACS ........................................................................... ‐ 48 ‐ 2.2.2.5 Arquitectura y diseño de un PACS .............................................................. ‐ 49 ‐ 2.2.3 2.3 Relación entre PACS y los sistemas HIS/RIS .................................................... ‐ 51 ‐ Teoría de Proyectos y Estudios de Prefactibilidad .................................................. ‐ 53 ‐ 2.3.1 ¿Qué es un proyecto? ..................................................................................... ‐ 53 ‐ 2.3.2 Estudio de Prefactibilidad ............................................................................... ‐ 54 ‐ 2.3.2.1 ¿Qué es un proyecto a nivel de su identificación? ...................................... ‐ 55 ‐ 2.3.2.2 ¿Qué es un proyecto a nivel de perfil? ........................................................ ‐ 55 ‐ 2.3.2.3 Nivel de prefactibilidad de un proyecto ...................................................... ‐ 56 ‐ 2.3.3 Estudio de mercado y estudio técnico de un proyecto ................................... ‐ 57 ‐ 2.3.3.1 Estudio de mercado ..................................................................................... ‐ 57 ‐ 2.3.3.1.1 Análisis de la oferta y la demanda ........................................................ ‐ 57 ‐ 2.3.4 Estudio técnico ................................................................................................ ‐ 58 ‐ 2.3.5 Evaluación financiera, económico‐social e impacto ambiental ..................... ‐ 58 ‐ 2.3.5.1 Evaluación financiera .................................................................................. ‐ 59 ‐ 2.3.5.2 Evaluación económico‐social ...................................................................... ‐ 59 ‐ 2.3.5.3 Evaluación de impacto ambiental ............................................................... ‐ 60 ‐ 2.3.6 Aspectos relevantes a los estudios de prefactibilidad .................................... ‐ 61 ‐ 9 CAPÍTULO III: MARCO REFERENCIAL ...................................................................................... ‐ 63 ‐ 3.1 Caracterización de Costa Rica enfocada a la seguridad social ................................ ‐ 63 ‐ 3.2 Caracterización de la Institución Caja Costarricense del Seguro Social .................. ‐ 64 ‐ 3.2.1 Misión y Visión de la CCSS ............................................................................... ‐ 66 ‐ 3.2.2 Estructura organizacional de la CCSS .............................................................. ‐ 67 ‐ 3.3 Caracterización del Hospital Nacional de Niños ...................................................... ‐ 68 ‐ 3.3.1 Historia del Hospital Nacional de Niños .......................................................... ‐ 69 ‐ 3.3.2 Visión y Misión del Hospital Nacional de Niños .............................................. ‐ 73 ‐ 3.4 Estructura Organizacional del Hospital Nacional de Niños ..................................... ‐ 74 ‐ 3.5 Caracterización del Servicio de Radiología del HNN ............................................... ‐ 74 ‐ 3.5.1 Misión y Visión del Servicio de Rayos X del Hospital Nacional de Niños ........ ‐ 75 ‐ 3.5.2 Organización del servicio de Rayos x del HNN ................................................ ‐ 76 ‐ 3.6 Caracterización Centro de Gestión Informática del Hospital Nacional de Niños .... ‐ 76 ‐ 3.6.1 Misión y Visión del Centro de Gestión Informática ........................................ ‐ 77 ‐ 3.6.2 Organización del Centro de Gestión Informática ............................................ ‐ 77 ‐ CAPÍTULO IV: ESTUDIO DE PREFACTIBILIDAD ......................................................................... ‐ 79 ‐ 4.1 IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO ............................................................................. ‐ 79 ‐ 4.1.1 Ficha Técnica ................................................................................................... ‐ 79 ‐ 4.1.1.1 Nombre del Proyecto .................................................................................. ‐ 79 ‐ 4.1.1.2 Descripción del Problema ........................................................................... ‐ 79 ‐ 4.1.1.3 Sector o Sub‐Sector a que pertenece el proyecto ...................................... ‐ 79 ‐ 4.1.1.4 Ubicación geográfica del proyecto .............................................................. ‐ 80 ‐ 4.1.1.5 Institución dueña del proyecto ................................................................... ‐ 80 ‐ 4.1.1.6 Institución ejecutora del proyecto .............................................................. ‐ 80 ‐ 4.1.1.7 Unidad que elabora el documento del proyecto ........................................ ‐ 80 ‐ 4.1.1.8 Población beneficiaria ................................................................................. ‐ 80 ‐ 4.1.1.9 Costo total estimado del proyecto .............................................................. ‐ 81 ‐ 4.1.1.10 Costo de inversión ................................................................................... ‐ 81 ‐ 4.1.1.11 Costos de operación y funcionamiento ................................................... ‐ 81 ‐ 4.1.1.12 Posibles fuentes de financiamiento ........................................................ ‐ 81 ‐ 4.1.1.13 Fecha estimada de inicio de la ejecución del proyecto ........................... ‐ 81 ‐ 4.1.1.14 Fecha estimada de finalización de la ejecución del proyecto ................. ‐ 82 ‐ 4.1.2 Antecedentes: Situación que origina el proyecto ........................................... ‐ 82 ‐ 4.1.3 Problema a resolver ........................................................................................ ‐ 83 ‐ 10 4.1.4 Análisis de las alternativas del proyecto identificadas .................................... ‐ 84 ‐ 4.1.4.1 Arquitectura centralizada ............................................................................ ‐ 85 ‐ 4.1.4.2 Arquitectura Cliente‐Servidor ..................................................................... ‐ 86 ‐ 4.1.4.3 Arquitectura distribuida .............................................................................. ‐ 88 ‐ 4.1.5 Justificación de alternativa de proyecto seleccionada .................................... ‐ 89 ‐ 4.1.6 Objetivos del proyecto .................................................................................... ‐ 91 ‐ 4.1.6.1 Objetivo General ......................................................................................... ‐ 91 ‐ 4.1.6.2 Objetivos específicos ................................................................................... ‐ 91 ‐ 4.2 Estudio de Mercado ................................................................................................ ‐ 92 ‐ 4.2.1 Definición del producto/servicio ..................................................................... ‐ 92 ‐ 4.2.2 Objetivo del estudio de mercado .................................................................... ‐ 92 ‐ 4.2.3 Organización del estudio de mercado ............................................................. ‐ 93 ‐ 4.2.3.1 Nivel de información previo disponible sobre el mercado ......................... ‐ 93 ‐ 4.2.3.2 Existencia de productos o sustitutos en el mercado ................................... ‐ 93 ‐ 4.2.3.3 Ubicación geográfica del mercado y localización con respecto al área de consumo ........................................................................................................ ‐ 94 ‐ 4.2.4 Análisis de la oferta ......................................................................................... ‐ 94 ‐ 4.2.4.1 Volumen producido y capacidad instalada ................................................. ‐ 95 ‐ 4.2.5 4.3 Análisis de la demanda .................................................................................... ‐ 95 ‐ Estudio Técnico ....................................................................................................... ‐ 96 ‐ 4.3.1 Objetivo del Estudio Técnico ........................................................................... ‐ 96 ‐ 4.3.2 Localización del proyecto ................................................................................ ‐ 96 ‐ 4.3.2.1 Área de influencia y cobertura .................................................................... ‐ 97 ‐ 4.3.2.2 Micro localización del Proyecto .................................................................. ‐ 97 ‐ 4.3.3 Obras físicas principales del proyecto ............................................................. ‐ 98 ‐ 4.3.3.1 Nivel de información previa disponible ...................................................... ‐ 98 ‐ 4.3.3.2 Diagrama de la infraestructura para el PACS en el HNN ............................. ‐ 98 ‐ 4.3.3.3 Existencia de productos o sustitutos en el mercado ................................. ‐ 106 ‐ 4.4 Evaluación Financiera ............................................................................................ ‐ 107 ‐ 4.4.1 4.5 Plan de Financiamiento ................................................................................. ‐ 108 ‐ Evaluación Económica Social ................................................................................. ‐ 109 ‐ 4.5.1 Precios sociales para el proyecto .................................................................. ‐ 111 ‐ 4.5.1.1 Para los pacientes ...................................................................................... ‐ 111 ‐ 4.5.1.2 Para el personal médico y administrativo ................................................. ‐ 112 ‐ 11 4.5.1.3 Para un Centro Médico ............................................................................. ‐ 114 ‐ 4.6 Aspectos relacionados con el Impacto Ambiental ................................................ ‐ 115 ‐ Capítulo V: Conclusiones y Recomendaciones ...................................................................... ‐ 116 ‐ 5.1 Conclusiones .......................................................................................................... ‐ 116 ‐ 5.2 Recomendaciones ................................................................................................. ‐ 117 ‐ Bibliografía, Webgrafía y Glosario ......................................................................................... ‐ 118 ‐ 6.1 Bibliografía ............................................................................................................ ‐ 118 ‐ 6.2 Webgrafía .............................................................................................................. ‐ 119 ‐ 6.2.1 Principal referencia ....................................................................................... ‐ 119 ‐ 6.2.2 Casos de éxito ................................................................................................ ‐ 119 ‐ 6.3 Glosario ................................................................................................................. ‐ 120 ‐ Anexos ................................................................................................................................... ‐ 121 ‐ 12 TABLA DE FIGURAS Figura 1: Radiología Convencional …………………………………………………………………. Figura 2: Radiología convencional – digital ……………………………………………………. Figura 3: Radiología convencional – digital ……………………………………………………. Figura 4: Relación entre PACS y los sistemas HIS/RIS …………………………………….. Figura 5: Infraestructura mini PACS instalada en el HNN ……………………………….. Figura 6: Tiempo promedio de un proceso que involucra estudios radiológicos antes de implementar un PACS …………………………………………………. Figura 7: Tiempo promedio de un proceso que involucra estudios radiológicos después de la implementación de un PACS ……………………………….. 13 33 33 34 52 99 112 113 TABLA DE CUADROS Cuadro 1: Arquitectura Centralizada …………………………………………………………….. Cuadro 2: Arquitectura Cliente/Servidor …..………………………………………………….. Cuadro 3: Arquitectura Distribuida ……………………………………………………………….. Cuadro 4: Licenciamiento (compra y ampliación) Plataforma Syngo Imaging XS Versión básica ………………………………… Cuadro 5: Licenciamiento (Ampliación) Plataforma Syngo Imaging XS Client ………………………………………………. Cuadro 6: Plataforma Syngo Imaging XS Client Funciones más importantes …………………………………………………………… Cuadro 7: Licenciamiento (Compra) Plataforma Syngo Imaging XS – Distribución de Imágenes por Web Cuadro 8: Plataforma SyngoImagXS per Web Client, ≤ 20 …………………………….. Cuadro 9: Estación para visualización de exámenes en formato DICOM
Plataforma Syngo Imaging XS ………………………………………………………… Cuadro 10: Presupuesto de Inversiones ………………………………………………………… Cuadro 11: Fuente de Financiamiento PACS (Picture Archiving and Communications Systems) ……………… Cuadro 12: Con PACS y sin PACS …………………………………………………………………… 14 86 88 89 100 101 102 104 105 106 107 108 109 INTRODUCCIÓN La presente tesis responde a un estudio de prefactibilidad para la implementación de un sistema de administración de imágenes médicas PACS (Picture Archiving and Communications System – Almacenamiento y comunicación de imágenes médicas) en el Hospital Nacional de Niños. El tema en marras responde a la importancia de la implementación de un PACS en el Centro Médico Pediátrico Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” debido a que el diagnóstico por imágenes médicas constituye hoy en día uno de los elementos más importantes en la práctica médica de la medicina moderna enfocada en el servicio de Rayos X ante las solicitudes de diferentes disciplinas médicas tales como neurocirugía, ortopedia, odontología, entre otras. El documento consta de cinco capítulos: marco metodológico, marco teórico, marco referencial, estudio de prefactibilidad y conclusiones‐recomendaciones El Marco Metodológico expone la justificación del tema, explica el problema, objeto y delimitación del estudio y da como resultado los objetivos (general y específicos) y la explicación de la operacionalización de éstos. En el Marco Teórico se detallan las proposiciones técnicas generales, la teoría específica del tema a tratar, los supuestos y conceptos que han de servir de referencia para el estudio de prefactibilidad. Este capítulo es donde se reúne la información documental para confeccionar el estudio de prefactibilidad plasmado en el capítulo IV. 15 En lo que corresponde al Marco Referencial este capítulo III contiene dos secciones. La primera parte se relaciona con la caracterización de Costa Rica enfocada a la seguridad social y la Caja Costarricense del Seguro Social como institución creada para tal fin; la segunda parte señala al Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” como Centro Médico Pediátrico, su historia, misión, valores e información de relevancia. El capítulo IV es propiamente el estudio de prefactibilidad donde se brinda la información y se desprenden de las variables involucradas: el mercado, la tecnología, el impacto económico‐social y el impacto ambiental. Una vez elaborado el estudio de prefactibilidad donde se analizaron algunos niveles de riesgo que facilitarán la toma de decisiones que tendrá como fin la inversión asociada al PACS en un corto plazo el capítulo V señala tres grandes conclusiones con sus respectivas recomendaciones. Este trabajo ha sido el esfuerzo de dos años intensos de estudio por parte de la autora y es la respuesta a una necesidad real para el Hospital Nacional de Niños. 16 CAPITULO I MARCO METODOLÓGICO 17 CAPÍTULO I: MARCO METODOLÓGICO El presente capítulo hace referencia al proceso que se llevará a cabo en la investigación para el tema del estudio de prefactibilidad, se detalla minuciosamente cada uno de los aspectos relacionados con la metodología que se seleccionará a propósito de permitir levantar y analizar los supuestos del estudio y el levantamiento de los datos necesarios. El capítulo inicia con la justificación del tema, explica el problema, objeto y la delimitación del estudio dando como resultado los objetivos y una explicación de la operacionalización de éstos. 1.1 Justificación del tema El diagnóstico por imágenes médicas constituye uno de los elementos más importantes en la práctica clínica y científica de la medicina moderna. Un alto porcentaje de la información médica se presenta en imágenes digitales y análogas producidas en diversas modalidades como la tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM), radiografía computarizada (RC), exámenes de medicina nuclear, TAC y ultrasonido. Estas imágenes como estándar internacional se almacenan en formatos DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine – Fuente de información más común requerida por el área médica) y se utilizan en diversas disciplinas médicas tales como radiología, oncología, neurocirugía, odontología y dermatología. 18 Unido a la expuesto en el párrafo anterior, en el ambiente hospitalario, tal como el Hospital Nacional de Niños, la fuente de información más común requerida por el área médica son las imágenes en formato DICOM que se generan en los diferentes equipos de diagnóstico, mismas que representan un alto porcentaje de los estudios necesarios para la atención del paciente. La importancia de la presente investigación es la de implementar una solución de seguimiento eficiente y acceso eficaz a la gran cantidad de imágenes médicas producidas para diagnóstico desde diferentes equipos; principalmente cuando deben almacenarse o imprimirse. Desde un concepto técnico se describe como la implementación de un servidor PACS (Picture Archiving and Communication System – Sistema de administración y archivo de imágenes, repositorio de imágenes médicas) que estará conectado a un sistema de almacenamiento SAN (Storage Area Network) y consultado vía Web (Web Browser) a través de una red (vlan) donde ofrezca una serie de servicios eficientes que den soporte a la operatividad de un área (por ejemplo radiología). La descripción del párrafo anterior considera la facilidad, rapidez, seguridad en el acceso a las imágenes médicas y la calidad en su presentación desde cualquier PC (dentro y fuera del centro médico). Como respuesta al estudio de prefactibilidad se espera que las demandas asociadas a un PACS se integren con el HIS (History Information Hospital – Sistema de Información Hospitalario). 19 El PACS en sus primeras etapas deberá de incluir la adquisición de imágenes médicas generadas por cada uno de los equipos, el almacenamiento de la información, la distribución y visualización de éstas imágenes (aplicación de consulta, interpretación o diagnóstico incluido en el servidor PACS por medio de un Web Browser), el registro de resultados, la interfaz con otras aplicaciones, la comunicación remota; en resumen: el uso del Expediente Médico Electrónico Pediátrico (EMEP). 1.2 Problema del estudio La necesidad en la administración de las imágenes médicas (almacenamiento, manipulación e impresión en papel o radiografías) surge a nivel mundial a partir del nacimiento de la tomografía computarizada como medio de diagnóstico (años 70’s). Desde entonces se han desarrollado diferentes técnicas para la obtención de las imágenes y se han llevado a la práctica en la medicina nuclear, la resonancia magnética, la radiografía computarizada, entre otras. El Hospital Nacional de Niños queda inverso en el problema de administrar las imágenes médicas hace dos años, luego de la instalación del TAC y de la integración de éste con un equipo de radiología digital con el fin de compartir una impresora y tener los estudios en una estación central de visualización y diagnóstico. 20 Una vez implementada y configurada una red lógica para equipo médico (vlan) en el servicio de radiología del HNN se presenta la limitante del almacenamiento y la disponibilidad por parte de las especialidades médicas a los estudios que se realizan en los dos equipos citados (TAC y Radiología Digital), esto como consecuencia del incremento en la producción ante la demanda y el inicio de administrar las imágenes médicas a gran escala. Por otro lado y como una oportunidad que se analizó en la presente investigación, siendo este Centro Médico Pediátrico un pionero en el uso del EME es que se realiza un análisis para la posibilidad de integrar los estudios en formato DICOM al HIS del Hospital Nacional de Niños. En síntesis, el problema está enfocado en no contar con un sistema de información con una infraestructura de almacenamiento centralizada que ofrezca una alternativa en la administración y el manejo de los estudios médicos basados en imágenes digitales a gran escala, facilitando así la atención médica pediátrica. 1.3 Objeto del estudio Las investigaciones realizadas sobre el uso de imágenes digitales en el área médica han llevado al desarrollo de sistemas de captura directa1 en los equipos médicos, por ejemplo para el caso de las radiologías convencionales no se utiliza la película2 en la actualidad, ya que es técnicamente posible y económicamente viable hacer uso de las tecnologías electrónicas para reemplazar la película radiográfica en funciones tales como: visualización, almacenamiento y comunicación. 1
La integración de la radiología en un ambiente digital lleva a los tecnólogos en busca de mejoras. Un primer paso fue la utilización de los sistemas de digitalización de películas mediante escáneres, el segundo con la aparición de los primeros sistemas de películas de fósforo y, finalmente, los sistemas de captura directa. 2
La radiología ha utilizado la proyección convencional con películas para capturar la imagen, misma que se procesa químicamente y se crea una imagen visible para el diagnóstico. Con las películas radiográficas se han ejecutado cuatro funciones: captura, visualización, almacenamiento y comunicación de los datos con la imagen. 21 La disponibilidad de monitores de alta resolución con elevada luminancia3, las altas prestaciones de los equipos de cómputo representados por las estaciones de trabajo y de diagnóstico médico, la posibilidad de tener estudios médicos por medio de imágenes digitales activas en dispositivos de almacenamiento, mismos que contienen grandes cantidades de datos con altos niveles de seguridad y la redes modernas que son capaces de transmitir imágenes archivadas a velocidades óptimas, donde y cuando se requieran, permite la implementación de un PACS en un entorno hospitalario. Las imágenes digitales que se obtienen de los equipos médicos inicialmente están en la memoria de un computador en formato digital y se pueden manipular con estaciones de visualización y diagnóstico; sin embargo, cada equipo obtiene los estudios independientemente y se almacenan los datos en discos duros locales dentro de una red asociada a una arquitectura. El objeto de estudio va dirigido a un PACS, mismo que lleva a resolver lo descrito en el párrafo anterior, enfocado a un concepto de centralización de los estudios médicos propios de las imágenes digitales y de la integración con esquemas cliente‐servidor y aplicaciones en N capas4 dentro de una red de comunicaciones, con el fin de ofrecer los servicios de consulta demandantes por el área médica en un Nosocomio. 1.4 Delimitación del objeto de estudio La delimitación del objeto de estudio para el tema expuesto se analizará desde el concepto de delimitación espacial, temporal e institucional, como respuesta al criterio de selección que involucran principios objetivos en la fase de construcción del capítulo IV: Estudio de Pre factibilidad del presente documento. 3 Es un término comúnmente utilizado en el procesamiento digital de imágenes para caracterizar a cada pixel. Un píxel o pixel (acrónimo del inglés picture element, "elemento de imagen") es la menor unidad homogénea en color que forma parte de una imagen digital, ya sea esta una fotografía, un fotograma de vídeo o un gráfico. http://es.wikipedia.org/wiki/P%C3%ADxel 4 El concepto de arquitecturas cliente‐servidor y aplicaciones en N capas se detallan en el capítulo IV: Estudio de Prefactibilidad. 22 1.4.1
Delimitación Espacial La investigación se realizará en el servicio de Rayos X con el apoyo del Centro de Gestión Informática del Hospital Nacional de Niños como Centro Médico especializado de la Caja Costarricense del Seguro Social (CCSS) ante la necesidad urgente de la administración de las imágenes médicas centralizadas en una estación de diagnóstico que recibe los estudios del TAC y de un equipo de radiología digital. 1.4.2
Delimitación Temporal La investigación tiene fases que se exponen en los próximos capítulos cuyo desarrollo comprende un periodo de dos años (2007‐2009). 1.4.3
Delimitación Institucional El estudio de prefactibilidad como resultado de la presente investigación aborda la situación que se presenta desde hace dos años ante la necesidad de una arquitectura centralizada para el equipo médico instalado en el servicio de Rayos X del Hospital Nacional de Niños. Como respuesta a lo señalado en el párrafo anterior se instala una red lógica independiente de acuerdo al conocimiento y recursos propios de los ingenieros del Centro de Gestión Informática, brindando así centralización de los estudios médicos (imágenes digitales), así como el uso compartido de impresora especial para el TAC y equipo de radiología digital y visualización de las imágenes mediante el uso de los dos equipos de diagnóstico ubicados en dos puntos estratégicos. 23 Se destacan como principales responsables del proyecto a la Gerencia Médica ‐ Caja Costarricense del Seguro Social y a los servicios de Radiología y Centro de Gestión Informática del Hospital Nacional de Niños. 1.5 Objetivos 1.5.1
Objetivo General Elaborar un estudio de prefactibilidad para la implementación de una arquitectura tecnológica centralizada que administre las imágenes digitales generadas del equipo médico y éstas puedan ser consultadas mediante el Expediente Médico Electrónico Pediátrico (EMEP); con el propósito de facilitar una herramienta que agilice el tiempo de respuesta a la atención pediátrica realizada en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”. 1.5.2
•
Objetivos Específicos Aportar al área médica de una herramienta de administración de imágenes digitales integrada al HIS utilizada en el Centro Médico Pediátrico para la visualización, almacenamiento, comunicación y acceso desde cualquier computadora dentro o fuera del HNN con el fin facilitar el acceso a los estudios médicos y mejorar el tiempo de respuesta en la atención de los pacientes. •
Documentar la arquitectura tecnológica básica requerida que incluya la capacidad de almacenamiento (en Tbytes) y seguridad de la información necesarios para así optimizar la administración de las imágenes médicas en el Hospital Nacional de Niños. 24 •
Identificar los costos asociados para la implementación del PACS integrado al HIS del Centro Médico Pediátrico como respuesta a un análisis económico‐
social desde un enfoque de equipo médico con tecnología DICOM instalado, con el fin de que se incluya dentro del Plan Anual Operativo para el año 2009. 25 1.5.3
Operacionalización de los objetivos específicos Objetivo Específico Variables Aportar al área médica de una herramienta de administración de •
imágenes digitales integrada al HIS utilizada en el Centro Médico •
Pediátrico para la visualización, almacenamiento, comunicación y acceso desde cualquier computadora dentro o fuera del HNN con el fin de •
facilitar el acceso a los estudios médicos y mejorar el tiempo de respuesta en la atención de los •
pacientes. Documentar la arquitectura tecnológica básica requerida que •
incluya la capacidad de almacenamiento (en Tbytes) y seguridad de la información •
necesarios para así optimizar la administración de las imágenes médicas en el Hospital Nacional de Niños. Tamaño de una imagen DICOM. Consumo de ancho de banda de un estudio médico en la red de datos Cantidad de usuarios que requieren las imágenes médicas Cantidad de estudios que se generan por equipo médico Indicadores Instrumentos de Investigación Medir el almacenamiento en disco necesario de acuerdo a la cantidad de equipo médico que genera estudios en formato DICOM. Analizar las especialidades médicas y el acceso de los médicos a los archivos digitales Levantamiento de los requerimientos asociados a la implementación de un PACS. Revisión de la infraestructura tecnológica del HNN. Integración del EMEP con el Web Browser con el fin de ligarlo al personal de los servicios médicos que requieren acceso a los estudios médicos Almacenamiento en Tbytes inicial proyectado. Cantidad de equipo médico que se incluirá en el PACS inicialmente Proyectar el almacenamiento en disco de la SAN para iniciar el proyecto. Revisar la red de datos con el fin de aumentar el ancho de banda para el acceso a las imágenes DICOM 26 Calculadora utilizada por el proveedor Siemens para analizar el almacenamiento y tiempo de acceso por cada imagen DICOM de acuerdo al equipo médico involucrado Objetivo Específico Variables
Identificar los costos asociados para la implementación del PACS •
integrado al HIS del Centro Médico •
Pediátrico como respuesta a un análisis económico‐social desde un •
enfoque de equipo médico con tecnología DICOM instalado, con el fin de que se incluya dentro del Plan Anual Operativo para el año 2009. Presupuesto Tiempo de respuesta en la atención al paciente Tiempo de respuesta del personal médico‐
administrativo en el proceso una vez implementado el PACS Indicadores Instrumentos de Investigación
Mejora en el tiempo de respuesta tanto para el paciente como para el personal médico‐administrativo involucrado en el proceso. Contenido presupuestario en las partidas necesarias para el proceso de compra de acuerdo a los insumos, licencias y activos necesarios. Analizar el presupuesto requerido versus el contenido presupuestario para la implementación del PACS en el HNN 27 1.6 Estrategia de la Investigación Al buscar una solución factible para desarrollar un PACS en el Hospital Nacional de Niños se considera una investigación de tipo descriptiva con enfoque cualitativo; ampliando los conocimientos y la experticia tanto de los servicios como del personal involucrado para ofrecer una propuesta técnica ante la problemática estudiada. 1.6.1
Fuente de información Se utilizarán fuentes primarias obtenidas de las áreas involucradas (Rayos X, Centro Gestión Informática y proveedores) y secundarias a través de páginas Web de casas comerciales tales con Siemens, revistas, manuales técnicos de los equipos asociados (TAC, equipos de Rayos X). Dentro de las fuentes secundarias se contemplaron casos de éxito publicados en revistas de las más conocidas casas comerciales. Al ser una fuente secundaria un listado de fuentes primarias, se solicitaron a las casas proveedoras de publicaciones que reporten y/o comentan brevemente artículos, libros, tesis, etc publicadas en determinado lapso de tiempo. 1.6.2
Investigación bibliográfica Al ser ésta la etapa de la investigación científica se exploró qué se ha escrito dentro de una comunidad científica sobre la situación planteada. Luego de una definición del tema y el problema se procede a realizar consultas a través de Internet, además de las suministradas por proveedores y casas fabricantes de equipos médicos y las soluciones PACS – HIS implementadas en USA, México y Europa, por otra parte los manuales técnicos asociados a los equipos instalados en el Hospital Nacional de Niños. 28 Esta indagación permite apoyar la investigación evitando emprender un análisis desde un inicio ya conocido por terceros, además de tomar conocimiento en experiencias. 1.6.3
Investigación de campo Con el fin de alcanzar los objetivos planteados el diseño de la presente investigación contempló información que se extrajo mediante técnicas de recolección de datos: se realizó un instrumento incluido en el anexo No. 1 donde detalla la infraestructura tecnológica actual y a corto plazo del Centro Médico Pediátrico; además de la observación científica (conocimiento del equipo médico y su uso – Se agrega sin los datos ya que la información es confidencial). Se utilizó un diseño cualitativo, mismo que consiste en someter el objeto de estudio en campos de observación, condiciones controladas y conocidas por los expertos para observar los resultados que cada punto importante ejerce sobre la implementación del PACS. Se entrevistaron especialistas del área médica en radiología, neurocirugía y ortopedia, como mayores demandantes de los estudios generales para atención a los pacientes. Por otro lado se procede a realizar pruebas sobre la infraestructura actual y se somete a encuestas a los usuarios expertos (tanto personal del servicio de Rx como a proveedores y casas comerciales) 1.6.4
Procesamiento de la información La comprensión de textos, artículos, entrevistas es la primera etapa en el procesamiento de la información, por lo tanto se requiere un desarrollo y experticia del conocimiento capaz de comprender los conceptos técnicos dentro del área de equipo médico como de las tecnologías de información. 29 El procesamiento de la información va estrechamente relacionado con el seguimiento del estudio de prefactibilidad, mismo que para su realización requiere de un amplio conocimiento en el campo investigativo a nivel conceptual y técnico. El procesamiento de la información se realizó por medio de un instrumento incluido en el anexo No. 1 y 2 de éste documento mismo que involucra un levantamiento de la información técnica más importante, la arquitectura tecnológica utilizada y los factores que se requieren para la conexión del equipo médico a la red de telecomunicaciones del Hospital Nacional de Niños. 30 CAPITULO II MARCO TEÓRICO 31 CAPÍTULO II: MARCO TEÓRICO En el presente capítulo se detallan las proposiciones técnicas generales, las teorías específicas, los supuestos y conceptos que han de servir de referencia para el estudio de prefactibilidad. El Marco Teórico es la etapa donde se reúne la información documental para confeccionar el estudio de prefactibilidad, respondiendo a las preguntas cómo y qué información se recolectó mediante la estrategia de investigación. 2.1 La imagen digital 2.1.1
Antecedentes La radiología ha utilizado por años la proyección convencional con películas para capturar la imagen, la figura 1 muestra el procedimiento: cuando la película expuesta se procesa químicamente y se crea una imagen visible para el diagnóstico. La película de radiografía en combinación con pantallas intensificadoras5 fue el método más utilizado debido a la funcionalidad y la calidad de imagen obtenida; sin embargo, las modalidades de la imagen digital por medio del uso de equipo informático visible en la figura 2 (Tomografía Computada, el ultrasonido y la medicina nuclear) han ganado la aceptación en los años recientes y fortalecido además el uso en radiología de la tendencia a la imagen digital. 5
La pantalla intensificadora es una lámina flexible, compuesta por un material capaz de interaccionar con los rayos x en mayor proporción que la película y convertir estos en luz visible (luminiscente). La pantalla actúa como un amplificador de la radiación remanente; lo que permite obtener una buena calidad radiográfica utilizando menos dosis de radiación que cuanto se utiliza la película sin pantallas. http://www.jccm.es/edu/ies/torreon/Sanidad/Imagen/ptir/pdf/ut03.pdf 32 Figura 1 Radiología Convencional Fuente: Internet http://www.hsjda.es/SJD‐Aljarafe/profesionales/readedescarg/IJornadasRadi/RadiologiaComp.pdf Febrero 2009 Las investigaciones realizadas sobre la alternativa de la imagen digital sin películas (tal como lo muestra la figura 2 de la radiología convencional a la digital) han llevado al desarrollo de sistemas de captura directa de la imagen digital (imagen radiológica digitalizada) para luego pasar a la imagen radiológica digital. Figura 2 Radiología convencional ‐ digital Radiología convencional Imagen radiológica Fuente: Internet http://www.tecnologiahechapalabra.com/salud/especialidades/articulo.asp?i=633 http://www.hsjda.es/SJD‐Aljarafe/profesionales/readedescarg/IJornadasRadi/RadiologiaComp.pdf Febrero 2009 33 El despliegue de monitores de alta resolución con elevada luminancia, las características técnicas de los equipos de cómputo representados por estaciones de diagnóstico médico, la posibilidad de tener imágenes digitales activas en dispositivos de almacenamiento que pueden procesar (lectura‐escritura) cantidades de información y las redes de comunicaciones permiten el uso y acceso de la imagen digital. Figura 3 Radiología convencional ‐ digital Fuente: Internet http://www.hsjda.es/SJD‐Aljarafe/profesionales/readedescarg/IJornadasRadi/RadiologiaComp.pdf Febrero 2009 Existen dos métodos esencialmente para obtener una imagen radiográfica digital: la imagen radiológica digitalizada y la imagen radiológica digital, la diferencia entre ambas consiste en que la imagen digitalizada se obtiene mediante el escaneo o la captura fotográfica de la imagen de una placa radiográfica (ejemplo descrito en la figura 3), convirtiendo de esta manera una imagen analógica en una imagen digital, mientras que la radiografía digital se obtiene mediante la captura digital directa de la imagen para convertir los rayos‐x directamente a señales electrónicas. 34 2.1.2
Definición de imagen digital “Una imagen digital es un conjunto ordenado, en forma de matriz, de elementos de imagen, denominados píxel (picture element), cada uno de ellos definido mediante tres número o dígitos (de ahí lo de “imagen digital”. Dos de estos número determinan de forma unívoca la posición del píxel en la matriz de imagen, identificando la ubicación del elemento por sus coordenadas (X:abcisa; Y:ordenada), o lo que es lo mismo, la fila y la columna donde se encuentra en una matriz bidimensional de datos. El tercer número expresa la profundidad (coordenada Z), que es el valor de color del elemento de imagen o nivel de gris, dentro de la gama establecida entre los valores extremos del blanco al negro (para imágenes digitales monocromas))”. (Fernández de Aldecoa, 2005, pp.1) 2.1.2.1 Ventajas de la imagen digital El mayor beneficio tanto en la fotografía como en la radiografía digital se encuentra en el proceso de revelado, mientras que en el proceso convencional se requiere imprimir un negativo o una placa radiográfica, para ser llevado a un proceso de revelado y fijación de la imagen el cual puede variar entre minutos en el caso de las radiografías hasta horas o días en el caso de las imágenes fotográficas. Las imágenes digitales se obtienen en fracciones de segundos esto puede significar una diferencia entre la obtención o no de una buena imagen, muchas veces se toma una diapositiva de un procedimiento quirúrgico o una imagen patológica antes de proceder a tratarla clínicamente y luego al revelar la imagen no salió como se deseaba, ya sea por luminosidad, enfoque o cualquier otra razón imputable ocasionalmente al proceso de revelado. 35 En la fotografía y en la radiología digital el resultado puede ser analizado de inmediato, editado, ampliado, puede aumentarse o disminuirse el contraste y la luminosidad para obtener la mejor imagen posible del objeto en estudio y preservarla de manera electrónica o impresa. Dentro de los beneficios colaterales de la imagen digital desde el concepto de radiología (Murraga, 2005, pp. 3‐4) se citan: •
Sanitario: Esto debido a que se hay menor dosis de radiaciones tanto para el paciente como para el técnico. Además se minimiza la cantidad de material contaminante (Plomo, químicos de revelado y fijador) •
Economía: Desde el concepto de ahorro de placas radiográficas y rollos fotográficos; ahorro en la compra de reveladores y fijadores. •
Ergonomía: Disminución del espacio para guardar las placas convencionales ya que no se requiere área física para tal fin, facilita la creación de archivos digitales unido al diagnóstico y envío de los resultados. El alto contraste de las imágenes digitales facilita el diagnóstico al imagenológico por parte del radiólogo o del técnico encargado de realizarlo. Por otro lado permite el envío de los resultados obtenidos y de las imágenes en archivos que pueden ser publicados en la Intranet o incluso en Internet, lo que puede llegar a establecer la diferencia entre la vida y la muerte de un paciente. 2.1.2.2 Desventajas de la imagen digital La facilidad con la que las imágenes electrónicas pueden ser modificadas, despierta la suspicacia de que las mismas pudiesen ser adulteradas para actos ilícitos. Y probablemente las radiografías digitales sean más fáciles de modificar que las fotografías. 36 Las modificaciones realizadas por un aficionado, pueden identificarse al ampliar las imágenes. Aún las modificaciones más finas con alto grado de contraste, que requieren tiempo y mucha técnica, pueden ser identificadas por un especialista en imágenes digitales. Sin embargo un técnico especializado puede hacer las modificaciones tan perfectas que aun otro técnico no podría distinguirlas. Lo expuesto en el párrafo anterior ha creado una sombra de duda sobre el uso de las fotografías y radiografías digitales como documento válido en el respaldo de un trabajo experimental o como pruebas de aspecto legal en conflictos de tipo judicial. En el ámbito biomédico una imagen puede llegar a ser la diferencia entre el resultado positivo o negativo de una investigación entre la verdad y la falacia no es meramente una cuestión de tipo técnico, es primordialmente una cuestión de ética. Numerosos actos ilícitos han sido descubiertos en el uso de la fotografía y la radiología convencional y no por ello ha perdido vigencia, el perfeccionamiento tecnológico en imagenólogos se dirigen al mismo camino, siempre habrá individuos con un alto sentido de la ética y la moral y por otro lado la contraparte de aquellos que tratando de engañar a otros cometen actos reñidos con todo principio ético, desde la utilización de medios engañosos para la prueba de medicamentos y drogas en humanos sin indicarle los riesgos a que son sometidos como aquellos que falsean resultados e imágenes pretendiendo aparentar evidencias inexistentes. 37 2.1.2.3 Recomendaciones ante las desventajas de la imagen digital Todo esto pronostica nuevos especialistas en delitos informáticos en el área biomédica para detectar y develar los fraudes científicos que pudieran derivarse de estas nuevas tecnologías, no serán los editores, los abogados ni los jueces quienes interpretarán estas imágenes, serán imagenólogos especializados quienes verificarán y detectarán cualquier imagen adulterada. Mientras esto sucede como medida preventiva la recomendación a los editores biomédicos ante cualquier duda relacionada a imágenes en algún artículo a ser publicado en sus revistas sería solicitar al autor copia digital de la imagen (no impresa) y proceder a ampliarla hasta al menos 4 veces su tamaño original con cualquier procesador de imágenes, esto le permitirá observar las zonas de variación de contraste y o color en la imagen que pudieran levantar alguna sospecha de alteración fraudulenta de la misma. Si observa alguna zona donde la variación del contraste o color es brusca o sospecha de ello solicite la revisión de la imagen por un especialista en manejo de imágenes y el podrá sacarle de las dudas. 2.1.2.4 Archivo de imágenes digitales Las imágenes digitales se guardan en archivos al igual que los documentos conocidos (Word, Excel, etc.). Existen formatos de archivos estándar que son leídos por el software y luego visualizados (.doc, .xls, .pdf). Para el caso de las imágenes digitales médicas, NEMA (National Electrical Manufacturer Association) y ACR (American College od Radiology) crearon un estándar conocido como formato ACR/NEMA mismo que en su tercera generación se le renombra DICOM (Digital Imaging and Communication in Medicine). 38 Por otro lado está el tema del tiempo de transmisión de una imagen, misma que es directamente proporcional al tamaño del archivo. Para calcular el tiempo se puede utilizar la siguiente fórmula: Tiempo de transmisión (Torres, 2000, pp. 21) = ñ
ó
ó
ó
%
2.1.3
Imagen digital DICOM DICOM ofrece formatos de imágenes estandarizados, un modelo de información común, definiciones de servicios de aplicación y protocolos. Es una norma que constituye un referente para la comunicación de imágenes médicas. Se basa en un modelo para la interconexión de sistemas abiertos (OSI6), que define un protocolo de siete capas. Se trata de una norma para la capa de aplicación, lo que significa que se encuentra dentro de la capa siete (la capa superior). Las imágenes en escala de gris tienen 16 bits por pixel (2 Bytes) y las imágenes color tienen 24 bits por pixel más 8 bits por pixel de información de intensidad. La resolución espacial, o tamaño de una imagen digital, está definida como una matriz con cierto número de pixels (puntos de información) a lo ancho o a lo largo de la imagen. Cuanto más pixel, mayor resolución. Esta matriz también tiene profundidad, medida en bits y comúnmente conocida como escala de gris: las imágenes de 6 bits tienen 256 niveles de gris y las imágenes de 12 bits tienen 4,096 niveles de gris. 6
Para enfrentar el problema de incompatibilidad de redes, la Organización Internacional para la Estandarización (ISO) investigó modelos de conexión como la red de Digital Equipment Corporation (DECnet), la Arquitectura de Sistemas de Red (SNA) y TCP/IP a fin de encontrar un conjunto de reglas aplicables de forma general a todas las redes. Con base en esta investigación, la ISO desarrolló un modelo de red que ayuda a los fabricantes a crear redes que sean compatibles con otras redes. http://es.wikipedia.org/wiki/Modelo_OSI#Modelo_de_referencia_OSI 39 “El tamaño de archivo de una imagen particular está determinado pro la multiplicación del número de pixeles horizontales por el número de pixeles verticales y luego multiplicándolo por el número de bits de profundidad de la escala de gris”7. (Informática Médica Integral S.L, 2000, pp. 48) 2.1.3.1 Historia del estándar DICOM En los servicios de radiología de un hospital, incluso dentro del contexto de equipo médico asociado a las diferentes especialidades (neurocirugía, ortopedia, gastroenterología, etc.) es común encontrarse con equipos de diferentes fabricantes, para las diferentes modalidades de imágenes en general; el tratar de integrar todos ellos en un sistema que los administre es todo un reto tecnológico; es por esto que surgió la necesidad de estandarizar el formato de las imágenes médicas digitales para su correspondiente manejo y manipulación. En los años 80´s, con la integración de un comité formado por el Colegio Americano de Radiología (ACR acrónimo en inglés de “American College of Radiology”), representando a la comunidad de radiólogos y la Asociación del Fabricante Eléctrico Nacional (NEMA acrónimo en inglés de “National Electrical Manufacturer Association”), representando a la industria en el área de radiología, de acuerdo a los procedimientos establecidos por NEMA. Los objetivos iniciales de ésta iniciativa se debieron a lograr estandarizar las diferentes modalidades de imágenes digitales de acuerdo al estándar utilizado por cada casa comercial y así compatibilizar los ambientes propietarios. 7
Por ejemplo, una imagen puede tener una resolución de 640x480 y 256 niveles de gris, o 8 bits de profundidad en escala de gris. El número de bits en el conjunto de datos puede calcularse multiplicando 640x480x8=2,457,600 bits. Puesto que hay 8 bits en un byte, la imagen de 640x480 con 256 niveles de grises tiene 307,200 Bytes de información. 40 Dentro de los objetivos logrados por ACR y NEMA se mencionan los tres más importantes: Promover la comunicación entre imágenes digitales independientemente del fabricante que las produce, ofrecer mayor flexibilidad a los sistemas de almacenamiento y comunicación de imágenes; además de facilitar la creación y consulta a sistemas de diagnóstico por diferentes dispositivos y en una red local o externa (LAN ‐ WAN). “Los primeros resultados en los trabajos de estandarización fueron publicados en 1985, ACR‐NEMA Versión 1.0, teniendo como base ideas obtenidas de formatos ya existentes. Por ejemplo, la definición de elementos de datos de longitud variable identificados con etiquetas (formato de etiquetas), fue adoptada de un estándar para grabar imágenes en cinta magnética, desarrollado por la Asociación Americana de Físicos en Medicina (AAPM). Sin embargo, como todas las primeras versiones, se detectaron varios errores y el comité encargado (ACR/NEMA) autorizó a los grupos involucrados, la realización de dos revisiones (Octubre 1986 y Enero 1968), que produjeron una segunda revisión, ACR‐NEMA Versión 2.0 en 1988. En esta nueva versión se conservaron prácticamente las mismas especificaciones de interfaz con hardware definidas en la versión 1.0, pero se agregaron nuevos elementos de datos y se corrigieron varios errores e inconsistencias. En esta versión se especificó la comunicación punto a punto entre dispositivos, un grupo de comandos por software y varios formatos de datos correspondientes a los nuevos elementos. 41 En el tiempo que se dio a conocer la segunda versión, surgió la demanda de interfaz entre dispositivos involucrados en la generación, manejo de imágenes y redes de cómputo, sin embargo, el estándar no ofrecía ningún soporte de comunicación en red. La respuesta a estas demandas implicaba grandes cambios a lo ya establecido, considerando como restricción principal el mantener la compatibilidad con las versiones anteriores, lo cual fue un reto para los grupos de trabajo. De esta forma, a partir de 1988 se comenzó a trabajar en una tercera versión, en donde el proceso de diseño sufrió un cambio radical adoptando modelos para simular el mundo real, modelos de capas o pila para comunicación entre sistemas heterogéneos utilizando protocolos de comunicación en red y el modelo de cómputo cliente/servidor para establecer entre dispositivos compatibles, a través de envío de mensajes. Después de tres años de esfuerzo, se dio a conocer la versión ACR/NEMA DICOM llamada también DICOM 3.0, en la que participaron también varias instituciones de la comunidad internacional como JIRA (acrónimo en inglés de Japanese Industry Radiology Apparatus) y CEN (acrónimo en francés de Comité Européen de Normalisation/European Committee for Standardization). Esta versión es considerada como un estándar completo, compatible con las versiones anteriores.” Informática Médica Integral S.L Primera Parte, Julio 2000 42 2.1.3.2 Principales características del formato DICOM Un dispositivo DICOM, tal como lo señala el autor Torres en el año 2000; puede ser generado por cualquier equipo, desde una estación de diagnóstico médico, hasta una estación de revisión preliminar conectada a in TAC. Sin embargo, el rótulo DICOM por si sólo no hace conexión con los tipos de servicios que el dispositivo soporta. Para poder entender la interconectividad de los dispositivos DICOM para los usos definidos se deberán analizar primera las características de este estándar y los puntos sobresalientes de sus volúmenes. Las principales características de acuerdo a autores tales como Torres y Fernández son: Intercambio de objetos en redes de comunicación y en medios de almacenamiento a través de protocolos y servicios. Especificación de diferentes niveles de compatibilidad; información de objetos a través de estructuras de datos, que facilitan la manipulación de datos autocontenidos. Identidad de objetos en forma única, como instancias con operaciones permitidas definidas a través de clases. Flexibilidad al definir nuevos servicios. El formato DICOM opera entre servicios y aplicaciones a través de una configuración definida por el estándar, manteniendo una comunicación eficiente entre el usuario y el proveedor de los servicios; además tiene representación de aspectos del mundo real, utilizando objetos compuestos que describen un contexto complejo y objetos normalizados como entidades del mundo real. Es importante señalar que DICOM sigue las directivas de ISO8 en la estructura de su documentación multi‐partes. De esta forma facilita su evolución en las versiones y simplifica la adición de nuevas partes. 8
Organización Internacional para la Estandarización. Es una red de los institutos de normas nacionales de 160 países, sobre la base de un miembro por país, con una Secretaría Central en Ginebra, Suiza, que coordina el sistema. La Organización Internacional de Normalización (ISO), con base en Ginebra, Suiza, está compuesta por delegaciones gubernamentales y no gubernamentales subdivididos en una serie de subcomités encargados de desarrollar las guías que contribuirán al mejoramiento ambiental. 43 2.1.3.3 Particularidades y consideraciones del estándar DICOM Un dispositivo DICOM “Proveedor de Almacenamiento” (SCP acrónimo en inglés de “Service Class Provideer”), brinda imágenes en formato de archivo DICOM, a través de una red que utiliza protocolos TCP/IP, es decir envía las imágenes a periféricos tales como una impresora compatible (un Spooler DICOM SCU, una WS DICOM SCU o archivo DICOM SCU); misma que se define como un “Usuario de Almacenamiento” (SCU acrónimo en inglés de “Service Class User”). Sin embargo eso no significa que se puede consultar el dispositivo de almacenamiento, simplemente se envía al periférico y éste al tener compatibilidad realizará su función. Un proveedor DICOM de Consulta/Recuperación (Query & Retrieve) es un dispositivo DICOM que puede consultar otros dispositivos DICOM de Consulta/Recuperación en la red para encontrar estudios realizados en formato digital DICOM y si así se quiere recuperarlos y manipularlos; entregándolos a través de la red. En la actualidad, un dispositivo de almacenamiento sin capacidades de Consulta/Recuperación es poco útil en la administración y manipulación de las imágenes digitales, es por esta razón que las estaciones de diagnóstico médico que están interconectadas en el equipo médico (WS DICOM) necesitan como mínimo: Mostrar imágenes recibidas a través de dispositivos de adquisición (“proveedor”), almacenar imágenes recibidas para luego mostrarlas (“almacenamiento”) y ser capaces de encontrar y recuperar en la red de comunicaciones las imágenes de los dispositivos de almacenamiento y adquisición (Consulta/Recuperación). Básicamente lo que se quiere es DICOM‐IN/DICOM‐OUT. 44 2.1.3.4 Beneficios del estándar DICOM El principal beneficio de DICOM es el poder interrelacionar los diferentes sistemas de información en un hospital, sean los sistemas PACS, los sistemas de información de radiología RIS (acrónimo en inglés de Radiology Information System) con los sistemas de información hospitalaria HIS (acrónimo en inglés de Hospital Information System). En los PACS es donde la aplicación tiene mayor importancia, dado que se administran las imágenes digitales en formato DICOM como estándar establecido para ser utilizados por los diferentes ambientes que generan y utilizan imágenes médicas de diagnóstico, manteniendo la compatibilidad y operatibilidad entre los equipos. DICOM 3.0 incluye la interconexión en red utilizando los protocolos TCP/IP e ISO/OSI; permitiendo la comunicación entre aplicaciones en forma eficiente, sin esto se tendría que pagar todo el hardware a un solo proveedor, una situación que es improbable y no conveniente ante cualquier arquitectura instalada: “La compra de un dispositivo sin las capacidades de DICOM 3.0 debe ser considerada por el área médica como una mala praxis gerencial.” 2.2 Radiología digital La radiología digital, debido a sus múltiples ventajas está tomando cada día mayor auge en su uso por los profesionales del sector salud gracias a la calidad de la imagen para uso en el diagnóstico médico. Sin embargo, tal como se mencionará ha de diferenciarse entre lo que es una radiografía digital y una radiología digitalizada, ya que la calidad de imagen entre ellas puede variar sensiblemente. 45 2.2.1
Las imágenes digitales en los sistemas PACS­RIS­HIS “Las imágenes digitales obtenidas en las distintas modalidades y en las diferentes áreas o secciones de un departamento de Radiología y que son transmitidas a través de la red interna de telecomunicaciones del Centro Médico, son administradas por los sistemas PACS que adquieren las imágenes desde las distintas modalidades, las almacenan, permiten la visualización de éstas en las estaciones de trabajo para diagnóstico, revisión o visualización, posibilitan la impresión y gestionan la transmisión. Los sistemas PACS están integrados en el RIS que agrupa todos los sistemas informáticos que organizan y gestionan el departamento de radiología, y éstos a su vez en el HIS que comprenden todos los sistemas informáticos de gestión de los distintos departamentos hospitalarios, tanto clínicos, como administrativos, de gestión económica o de recursos humanos, etc.” (Fernández de Alcodea, 2005, pp.9). 2.2.2
Sistemas de Archivos y Comunicación de Imágenes Radiológicas La tecnología PACS (acrónimo en inglés de Picture Archiving and Communication System) si bien es cierto se introdujo en los años 80`s no fue hasta los años 90`s que fue considerada de gran importancia para los equipos médicos propios de los servicios y departamentos de Rayos X en los hospitales, esto debido en primera instancia a la aceptación por parte de la FDA (acrónimo en inglés The Food and Drug Administration) de la Radiología Directa (DR acrónimo en inglés de Direct Radiology); luego a la incorporación de la tecnología de Rayos X basada en detectores sólidos de la cual existe una amplia gama de implementaciones y dio paso a la radiología digital. 46 Por otro lado a la solidez alcanzada por la Telemedicina y la Telerradiología y por último al avance de las tecnologías de información en el campo en la integración con el equipo médico. 2.2.2.1 PACS: Definición No es correcto ver a un PACS como un conjunto de equipos interconectados, debe de verse como un medio, un concepto de intercambio de información basado en imágenes, sonido y datos compartidos entre una red de comunicaciones de alcance médico, que incluye las unidades, servicios, departamentos y gerencias de un centro hospitalario. Es un concepto de integración de la información hospitalaria abierto al un entorno médico desde un enfoque de comunicación mundial (Internet‐Multimedia‐
Diagnóstico médico). 2.2.2.2 Objetivo de un PACS El objetivo de un PACS es en resumen la captura, gestión, transmisión y exhibición de imágenes médicas. Sus componentes son interfaces para equipamiento de imagen, redes de comunicación, estaciones de diagnóstico y software de gestión de base de datos. 2.2.2.3 Sistemas PACS Los sistemas PACS, mismos que han representado la mayor oportunidad de crecimiento en los servicios de radiología, son el paso siguiente a implementar en el sector del área de la salud que cuenta con sistemas de información ampliamente desarrollados, por lo tanto requieren el tipo de conectividad asociado al estándar DICOM. Un PACS no es un río o un lago, habita en un océano de información con otros mares conocidos como RIS, HIS y DIS (acrónimo en inglés de Development Information System – gestión económico/administrativo). 47 2.2.2.4 Componentes de un PACS En general un PACS suele componerse de elementos tales como las máquinas que producen las imágenes digitales (equipo médico), las estaciones de diagnóstico, el repositorio de los archivos, las impresoras con características propias para la imagen digital, cualquier computadora en red para consulta y por supuesto la red de comunicaciones. Normalmente modalidades de imágenes, tal como un TAC, una resonancia magnética, un ecógrafo, un equipo de rayos x digital, entre otros; forman parte del equipo médico. Aquí es donde se genera la imagen digital y da inicio al proceso. Las computadoras para el procesamiento de las imágenes médicas digitales se conocen como estaciones para diagnóstico médico, tienen programas especializados para procesar las imágenes producidas desde el equipo médico con el fin de realizar la reconstrucción de multipáginas en tres dimensiones. La integración del conjunto de archivos de imágenes dentro de los componentes del PACS es el repositorio para el almacenamiento permanente, mismo que debe permitir la consulta posterior por estaciones de diagnóstico para cualquier modificación. El equipo de cómputo ubicado en la red de un hospital y con las especificaciones técnicas necesarias podrá realizar consultas a los estudios y mejorar los tiempos de respuesta en la atención del paciente. 48 2.2.2.5 Arquitectura y diseño de un PACS Un PACS es un recurso de un Centro Hospitalario. La aceptación del personal técnico, médicos y usuarios expertos es la llave del éxito para una implementación. Es importante señalar que la administración de las imágenes digitales dentro de un sistema de almacenamiento y compartidas por medio de la red de comunicaciones no tendrán éxito si no son utilizadas. Por otro parte uno de los principales riesgos a la hora de pensar en una posible arquitectura radica en los criterios de los radiólogos y los médicos de otras especialidades en cuanto al valor de una red de imágenes digitales. En general se pueden distinguir tres tipos de PACS: Propietarios, Estándar DICOM y Mixtos. Los sistemas cerrados (islas) están catalogados como los propietarios, ya que son ensamblados con por medio de componentes de uno o varios fabricantes que se comunican entre ellos con protocolos no estándar. La plataforma abierta, compuesta por varios fabricantes que se comunican con el estándar DICOM permiten que diferentes equipos de diferentes fabricantes se comuniquen entre sí, creando un formato estándar. En cuanto a una definición de un PACS Mixto, se debe de considerar que los equipos médicos tienen subsistemas que no se comunican con el protocolo propietarios del fabricante en concreto por lo que son compatibles en un porcentaje, no en su totalidad con DICOM. Una plataforma abierta asegura la interoperabilidad entre los diferentes componentes de los fabricantes, esto evita las llamadas “cajas negras”, cerradas con llaves de sistemas propietarios de uno o varios fabricantes. 49 Algunos especialistas exponen que la arquitectura y el diseño de un PACS puede verse desde dos enfoques diferentes: Cima‐Abajo (Hospital → Servicio de Radiología) y Fondo‐Arriba (Necesidad/Problema → Solución). El enfoque Cima‐Abajo está simbolizado por todo el Centro Médico en conjunto hacia una unidad, servicio o departamento de Rayos X orientado a la NO Película. Tiende a ser diseñado ante el análisis costo‐beneficio de los complejos procesos de Rayos X, tales como los altos costos en placas radiográficas, la necesidad de espacio para archivas películas, la tasa de pérdida de película, la inexistencia de una base de datos centralizada, la lentitud en la consulta de expedientes y la repetición de exámenes. El enfoque Fondo‐Arriba está orientado a una solución de un problema concreto, tiendo a ser usado para la solución de un problema localizado: sin placas, por medio del uso de un mini PACS (tiene todos los componentes de un PACS, pero es un sistema en pequeña escala) o un PACS parcial (usa tecnología PACS, pero no incluye todos sus componentes). Las ventajas del enfoque Cima‐Abajo radican en la oportunidad de concretar economías de escala, la agrupación de cambios en el entrenamiento y operación, la simplificación de la planificación e integración y la capacidad de tener un punto único de contacto para mantenimiento y servicio. Por otro lado la desventaja principal es el costo inicial, si el sistema fracasa, puede ser difícil aprovechar los adelantos tecnológicos. El enfoque Cima‐Abajo cobra un sentido particular cuando se planifica un nuevo edificio o Centro Médico. 50 Las ventajas del enfoque Fondo‐Arriba incluyen un costo inicial por debajo del enfoque anterior y si se presentan fracasos las consecuencias son locales (al implantarse para proveer una rápida entre de imágenes a un área específica, por ejemplo ortopedia), se aprovechan los conocimientos adquiridos y los adelantos tecnológicos ya que las especificaciones pueden adaptarse al problema en particular o ser resueltos y son más simples para la modelación de los sistemas. La desventaja de este enfoque incluye la pérdida de economías de escala, la necesidad de múltiple entrenamiento y las diferentes fases en los procesos operacionales que deben ser analizadas, además de la adición de dificultadas de integración e interfaces si hay proyectos múltiples y la necesidad de contactos múltiples para entrenamiento, mantenimiento y servicio. 2.2.3
Relación entre PACS y los sistemas HIS/RIS El concepto de RIS va orientado a los sistemas de información que almacenan los datos sobre los turnos, exámenes, listas de espera, en otras palabras los servicios de apoyo orientados a los exámenes del paciente, proceso que se muestra en la figura 4: mismos que un PACS requiere para las búsquedas preliminares, desde un archivo que se almacena a corto plazo en una estación de diagnóstico médico, los estudios previos de un paciente programado hasta el expediente médico electrónico archivado en para consulta. 51 Figura 4 Relación entre PACS y los sistemas HIS/RIS Fuente: Internet http://www seeic.org/articulo/rxdigital/rxdigital.htm “Radiología Digital, PACS, Tele radiología y Estrategias en Radiología” II Parte. Febrero 2009 Por otra parte el HIS comúnmente administra las operaciones del hospital, por ejemplo los datos demográficos de cada paciente. La importancia para el PACS es que el HIS es la fuente de entrada y salida de la información del paciente, la figura 4 muestra el flujo del PACS unido al HIS: útil para la revisión de las solicitudes al servicio de Rayos X como de las búsquedas previas y la administración de las imágenes al sistema de almacenamiento para su respectivo resguardo. Siendo el HIS el encargado por definición de la distribución de información, tiene una estrecha conexión con el PACS ya que es donde se realiza el informe radiológico, mismo que es enviado al HIS para su distribución. Ejemplo de esto es un módulo del HIS llamado solicitudes y resultados. 52 2.3 Teoría de Proyectos y Estudios de Prefactibilidad 2.3.1
¿Qué es un proyecto? La teoría de proyectos va orientado a un modelo o plan que deberá de responder a las políticas y estrategias de una organización y se basa en la experiencia de un equipo de trabajo que así lo desarrollará, es un proceso que involucra la asignación de recursos (humanos, materiales, financieros, entre otros) reunidos delimitada y temporalmente para un grupo de beneficiarios. Los recursos deben brindar un propósito: cumplir el objetivo del proyecto. A continuación se adjuntan definición de proyectos de dos autores: “Un proyecto es la búsqueda de una solución inteligente al planteamiento de un problema, la utilización de recursos ociosos disponibles y resolver entre muchas, una necesidad humana”. (G. Baca Urbina. Evaluación de Proyectos 1989. p.1) “Un proyecto, es una tarea innovadora, que involucra un conjunto ordenado de antecedentes, estudios y actividades planificadas y relacionadas entre sí, que requiere la decisión sobre el uso de recursos, que apuntan a alcanzar objetivos definidos, efectuada en un cierto periodo, en una zona geográfica delimitada y para un grupo de beneficiarios, solucionando problemas, mejorando una situación o satisfaciendo una necesidad y de esta manera contribuir a los objetivos de desarrollo de un país”. (Rosales, Ramón. Formulación y Evaluación de Proyectos, 2006. p. 19) 53 2.3.2
Estudio de Prefactibilidad El autor Rosales, en su libro Formulación y Evaluación de Proyectos detalla que todo proyecto tiene asociado un ciclo de vida, mismo que independientemente de la forma en que se conceptualice y de su naturaleza, identifica cuatros fases: Preinversión, promoción, negociación y financiamiento, inversión o ejecución y operación o funcionamiento. Dentro de la fase de preinversión de un proyecto enunciada por Rosales, éste describe cuatro sub‐procesos denominados niveles que dependen de la naturaleza y magnitud del proyecto, también llamados procesos de toma de decisiones: identificación del proyecto, perfil, prefactibilidad y factibilidad. El autor hace mención que cada nivel de la fase de preinversión al estar asociado a un índice de complejidad, no es recomendable trabajar una sola vez la prefactibilidad, sino darle forma a la identificación y el perfil del proyecto. Para el autor Rosales las definiciones de identificación y perfil de un proyecto dependen del tipo y magnitud de éste, de los procedimientos institucionales, sectoriales y sociales (ligado a una necesidad/problema) permitiendo definir los objetivos y las acciones de desarrollo como alternativas de solución. 54 2.3.2.1 ¿Qué es un proyecto a nivel de su identificación? El contenido de un documento para esta fase debe de hacer referencia a la ficha técnica (información general de los datos más importantes: Nombre de proyecto, descripción, sector al que pertenece, ubicación geográfica, institución dueña del proyecto, población beneficiaria, entre otros) y a las variables que se analizan (antecedentes, definición del problema/necesidad a resolver, las alternativas de proyectos identificados, los objetivos del proyecto, la justificación, los recursos disponibles, etc). “Un proyecto a nivel de su identificación, es un documento con información muy precisa sobre algunas variables que permite visualizar el problema o la necesidad a resolver, la viabilidad política desde la perspectiva de las estrategias de desarrollo institucional o nacional, la disponibilidad o posibles recursos, diferentes alternativas de solución, logro de objetivos y la importancia de la posible inversión. Es un documento que debe permitir tomar decisiones”. (Rosales, Ramón. Formulación y Evaluación de Proyectos, 2006. P 78) 2.3.2.2 ¿Qué es un proyecto a nivel de perfil? Para Rosales, en un perfil de proyecto se visualizan dos áreas de información: las variables que competen a la formulación y las variables de la evaluación. “Un proyecto a nivel de perfil, es un documento bien estructurado, coherente, con cierto grado de información y análisis de los siguientes aspectos: contexto del proyecto, antecedentes, necesidad/problema, justificación, objetivos, metas, ámbito del mercado, aspectos técnicos, financieros, económicos‐
sociales y ambientales del proyecto. 55 Este documento debe permitir al responsable los elementos necesarios para tomar ciertas decisiones sobre el proyecto”. (Rosales, Ramón. Formulación y Evaluación de Proyectos, 2006. P 82) 2.3.2.3 Nivel de prefactibilidad de un proyecto La prefactibilidad de un proyecto involucra información sobre el mercado, estudios técnicos, indicadores financieros, impacto económico‐social y ambiental. Dentro de sector público al personal calificado se le asigna desarrollar una alternativa de proyecto mediante un estudio de prefactibilidad. “Un proyecto a nivel de prefactibilidad, es un documento bastante acabado, coherente, con información y análisis muy profundo sobre variables importantes como: el mercado, la tecnología, la rentabilidad financiera, económica‐social y el impacto ambiental. Es un documento completo con niveles mínimos de incertidumbre y facilita al gerente la toma de decisiones sobre el proyecto”. (Rosales, Ramón. Formulación y Evaluación de Proyectos. 2006. P 89). 56 2.3.3
Estudio de mercado y estudio técnico de un proyecto 2.3.3.1 Estudio de mercado El estudio de mercado busca dar una respuesta al comportamiento de las variables (definición del producto: naturaleza y características, operacionalización de los objetivos, organización del estudio de mercado: nivel de información, productos sustitutos, ubicación geográfica, análisis de la oferta‐demanda, precios, entre otros) y el grado de incertidumbre o riesgo que tendrá el bien/servicio al finalizar el proyecto dentro del mercado meta. Para ello se comprueba en el nivel de la identificación del proyecto la necesidad/problema. 2.3.3.1.1
Análisis de la oferta y la demanda
Con el fin de aclarar los conceptos de oferta y demanda, a continuación se mencionan las definiciones de cada uno de éstos términos de acuerdo al autor Urbina: “La oferta es la cantidad de bienes y servicios que un cierto número de oferentes (productores) están dispuestos a poner a disposición del mercado a un precio determinado”. (Baca, Urbina, G. Evaluación de Proyectos p. 39). “En términos económicos la demanda es la cantidad de bienes y servicios que el mercado requiere o solicita para buscar la satisfacción de una necesidad específica a un precio determinado”. (Baca, Urbina, G. Evaluación de Proyectos p. 17). 57 2.3.4
Estudio técnico Dentro de la explicación que da el autor Rosales en su libro Formulación y Evaluación de Proyectos, éste indica que “El estudio técnico permite analizar y proponer las diferentes opciones tecnológicas para producir el bien o servicio que se requiere, verificando la factibilidad técnica de cada una de ellas. El análisis identificará los equipos, maquinarias e instalaciones necesarias para el proyecto, y por lo tanto, los costos de inversión y capital de trabajo requeridos, así como los costos de operación”. P.143 La elaboración del estudio técnico requiere del análisis de variables tales como tecnología, ingeniería (infraestructura básica, equipamiento, entre otros), aspectos administrativos, tamaño (capacidad de producción de bienes o de prestación de servicios), localización y aspectos legales. 2.3.5
Evaluación financiera, económico­social e impacto ambiental Cuando un proyecto se encuentra en la fase de preinversión, teoría que se ha discutido en éste capítulo; la evaluación de un proyecto va dirigida a la toma de decisiones para llevar o no la inversión de éste. Una toma de decisiones validada desde un concepto financiero y económico‐social no solamente debe cuantificar y valorar los costos y beneficios, sino realizar una comparación objetiva con proyectos similares al que se está realizando. 58 2.3.5.1 Evaluación financiera Cuando se utiliza la palabra financiero el objetivo principal es realizar un estudio desde el concepto de resultados financieros (ingresos y costos del proyecto de deben de llevar a términos monetarios) y así dar respuesta a la pregunta asociada a la rentabilidad de la inversión para un proyecto. Algunas de las variables asociadas a una evaluación financiera son los costos de inversión (terrenos, infraestructura, equipamiento, desarrollo humano), los costos de operación (producción, administrativos, ventas) contra los ingresos o la sostenibilidad del proyecto y el flujo de fondos (diferencia entre los costos y los beneficios incrementales anuales del proyecto para evaluar la prefactibilidad). 2.3.5.2 Evaluación económico­social En el libro Evaluación Económica y Social de Proyectos, del autor Ramón Rosales menciona que ésta evaluación tiene como objetivo medir la contribución de un proyecto al cumplimiento de múltiples objetivos socioeconómicos nacionales, como es la generación de empleo, el ahorro de divisas, entre otros y éste define el concepto como: “La evaluación económica‐social de un proyecto consiste en realizar una comparación entre los recursos que se estiman puedan ser utilizados por el proyecto y los resultados esperados del mismo, con el propósito de determinar si dicho proyecto se adecúa o no a los fines u objetivos perseguidos y permita la mejor asignación de los recursos de la sociedad”. 59 2.3.5.3 Evaluación de impacto ambiental De acuerdo a consulta realizada al libro Metodología General para una EIA de Manuel López, una evaluación de impacto ambiental es un estudio de todos los efectos relevantes, positivos y negativos, de una acción propuesta sobre el medio ambiente (físicos, biológicos, socioculturales, económicos, etc) basados en una conveniencia de ejecutar el proyecto. La evaluación de impacto ambiental debe de considerar aspectos que la naturaleza del proyecto exija y atienda el nivel de detalle de la preinversión enfocado a un estudio de factibilidad más elaborado. El contenido básico de una evaluación de impacto ambiental deberá de enunciar la descripción del proyecto y sus alternativas, la descripción del medio ambiente natural y éste “con” el proyecto, una detallada identificación de impactos, la predicción e interpretación de los impactos con planes de mitigación, una evaluación global del impacto ambiental y el monitoreo que se realizará. Es importante señalar que dentro de un estudio de prefactibilidad no es necesario realizar este tipo de evaluación, misma que sí se requiere para un análisis de factibilidad, siendo un documento más elaborado y con mayor precisión de todo lo asociado a un proyecto. 60 2.3.6
Aspectos relevantes a los estudios de prefactibilidad Las metodologías para formular u evaluar proyectos se convierten en una teoría de gran envergadura y con altos niveles de complejidad debido a los procesos y diferentes niveles operacionales que permitan formular y evaluar proyectos carentes de una rentabilidad financiera o de viabilidad técnica. Tal como se evidencia en la teoría de proyectos expuesta en éste documento un proceso de preinversión permite la generación continua de proyectos bien formulados con estudios técnicos y de mercado en respuesta a un excelente seguimiento en el flujo de inversión (evaluación financiera) y de los impactos asociados al área económica‐social. Por otra parte un estudio de prefactibilidad bien formulado constituye un medio eficaz para determinar medidas preventivas en la ejecución de un proyecto y un control eficiente en factores que pueden preverse, evitando aspectos negativos en el desarrollo. 61 CAPITULO III MARCO REFERENCIAL 62 CAPÍTULO III: MARCO REFERENCIAL Este capítulo contiene dos secciones: La primera parte se relaciona con la caracterización de Costa Rica enfocada a la seguridad social y la Caja Costarricense del Seguro Social como institución creada para tal fin; la segunda parte señala al Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” como Centro Médico Pediátrico, su historia, misión, visión, valores e información de relevancia. La información que a continuación se menciona es un resumen redactado por la suscrita recolectado de varias fuentes de información como lo son: la página web de la CCSS y del HNN, la Ley No. 5349 relacionada al traspaso de hospitales a la CCSS, la Ley No. 7852 “Desconcentración de los Hospitales y las Clínicas de la Caja Costarricense del Seguro Social”, la Ley No. 7983 “Ley de Protección al Trabajador”, Plan Estratégico Institucional 2007‐2012 y el documento de la revista que realizó el Hospital Nacional de Niños Legado para un pueblo: 40 años al servicio de la Niñez 1964‐2005. 3.1 Caracterización de Costa Rica enfocada a la seguridad social La Seguridad Social para Costa Rica se muestra como un derecho que le asiste a toda persona de acceder, por lo menor a una protección básica enfocada a la salud y a las pensiones. Costa Rica ha determinado políticas sociales que garanticen y aseguren el bienestar de los ciudadanos en determinados marcos como la salud, de ahí que se crea la Caja Costarricense del Seguro Social en la administración del Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia (1940‐1944), el 1 ero de Noviembre de 1941, mediante la Ley No. 17, naciendo como una Institución Semiautónoma del Estado. El 22 de Octubre de 1943, la ley de su creación fue retomada; constituyéndose en una Institución Autónoma del Estado. 63 El Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte (I.V.M) se crea en 1947, el cual en un principio incluía a los trabajadores del Estado, Instituciones Autónomas, semiautónomas y las Municipalidades, en julio de ese mismo año se incorporan a los trabajadores que laboraban para la empresa privada en el campo administrativo. En 1960, el seguro de I.V.M amplió su cobertura a los comercios, escuelas, consultorios profesionales y trabajadores municipales pagados por planillas de jornales. En 1962 se amplió a los trabajadores manuales ocasionales (construcción), a los pagados por planillas de jornales en obras públicas y ferrocarriles. En 1971, se incluyen a todos los obreros del país. Es importante señalar que el 12 de mayo de 1961, mediante la Ley No. 2738, se aprueba la Universalización de los Seguros Sociales a cargo de la CCSS. 3.2 Caracterización de la Institución Caja Costarricense del Seguro Social Luego de creada la CCSS como una Institución Autónoma es en el año 1973, por medio de la Ley No. 5349 se autoriza a la CCSS el traspaso de los hospitales que dependían del Ministerio de Salubridad Pública en ese momento, la Junta de Protección Social y los Patronatos a cargo de instituciones médico – asistenciales. Esto con el fin de aplicar una universalización del Seguro de Enfermedad y Maternidad; logrando así un sistema integral de la salud. De esta forma la CCSS queda facultada para recibir dichas instituciones, de acuerdo con su ley, reglamentos y programas de extensión; proceso que tardó tres años y medio, hasta constituirse hoy en un sistema de 29 hospitales. 64 En el año 1975 se extiende el Seguro de Invalidez, Vejez y Muerte a y la CCSS se hace cargo del Sistema de Pensiones del Régimen no contributivo. En los años ochentas y inicios de los noventas la CCSS asume en forma integral la prestación de servicios a los ciudades (promoción de la salud, prevención de la enfermedad, curación y rehabilitación) y al Ministerio de Salud se le asignan las funciones rectoras en materia de la promoción y protección de la salud, del mejoramiento al medio ambiente, tanto humano como de nutrición y desarrollo infantil. A partir del año 1994 se fortalecen los programas de atención primaria y las acciones preventivas mediante la conformación de los equipos básicos de atención en salud (EBAIS). Por otro lado, en el año 1998, mediante la ley No.7852: “Ley de Desconcentración de los Hospitales y las Clínicas de la Caja Costarricense del Seguro Social” se confiere personería jurídica instrumental a determinados hospitales y clínicas de la CCSS. Pasando de un modelo centralizado a un modelo desconcentrado de organización administrativa, otorgándose una mayor autonomía a los hospitales y clínicas que señaló la Junta Directiva para el manejo de presupuesto, contratación administrativa y la organización de los recursos humanos; todo dentro de las disposiciones legales aplicables. Por otro lado se da participación a la ciudadanía, mediante la creación de las Juntas de Salud, como instancias de participación orgánica y formal, de los contribuyentes, usuarios e interesados en la salud pública costarricense. Uno de los aspectos adicionales involucrados en la desconcentración es la creación del instrumento denominado “Compromisos de Gestión” mismo que se orienta a la preocupación por la eficiencia y eficacia en la prestación de los servicios de salud. “Compromisos de Gestión: Son una herramienta de trabajo que promueve la mejora y calidad de la atención, así como el determinar parámetros e indicadores en la prestación de servicios, en la hospitalización y en la administración. 65 Estos compromisos tienen como objetivos: 1.‐ Fortalecer el modelo de atención integral; 2.‐ Diseñar e implantar nuevos mecanismos de asignación de recursos; 3.‐ Mejorar la eficiencia en la recaudación de los ingresos; 4.‐ Ejercer mayor autonomía en la gestión mediante la desconcentración de funciones operativas” Ley No. 7852 Inciso Compromisos de Gestión. Volviendo a la reseña histórica de la CCSS, es en el año 2001 que se publica la Ley No.7983 “Ley de Protección al Trabajador”, dicha ley establece la responsabilidad de la CCSS de recaudar y trasladar las cuotas de los trabajares a todas las operadoras de pensiones complementarias, por lo tanto se implantó el uso del Sistema Centralizado de Recaudación (SICERE)9 a través de la plataforma SINPE10 del Banco Central de Costa Rica. 3.2.1
Misión y Visión de la CCSS La Misión y Visión de la CCSS, según el documento Plan Estratégico Institucional 2007‐
2012 y el documento de una Caja Renovada hacia el 2025 citados en la bibliografía es: Misión: “Proporcionar los servicios de salud en forma integral al individuo, la familia y la comunidad, y otorgar la protección económica, social y de pensiones, conforme la legislación vigente, a la población costarricense, mediante: 1.‐ El respeto a las personas y a los principios filosóficos de la CCSS: universalidad, solidaridad, unidad, igualdad, obligatoriedad, equidad y subsidiaridad. 2.‐El fomento de los principios éticos, la mística, el compromiso y la excelencia en el trabajo en los funcionarios de la Institución. 3.‐ La orientación de los servicios a la satisfacción de los clientes. 9
Sistema Centralizado de Recaudación (SICERE), el cuál a partir de marzo del 2001, facilita y agiliza las
gestiones referentes a la facturación y recaudación de las cuotas obreras y patronales.
http://admsjoapp20.ccss.sa.cr/index.jsp 10
El SINPE o Sistema Interbancario de Negociación y Pago Electrónico permite realizar eficientemente labores
de cobro y pago; a un costo económico muy bajo y con gran seguridad para todos. 66 4.‐ La capacitación continua y la motivación de los funcionarios. 5.‐ La gestión innovadora, con apertura al cambio, para lograr mayor eficiencia y calidad en la prestación de servicios. 6.‐ El aseguramiento de la sostenibilidad financiera, mediante un sistema efectivo de recaudación. 7.‐ La promoción de la investigación y el desarrollo de las ciencias de la salud y de la gestión administrativa” Visión: “Seremos una institución articulada, líder en la prestación de los servicios integrales de salud, de pensiones y prestaciones sociales en respuesta a los problemas y necesidades de la población, con servicios oportunos, de calidad y en armonía con el ambiente humano.” 3.2.2
Estructura organizacional de la CCSS Al ser la Caja Costarricense del Seguro Social una institución del país que se encarga de brindar salud y pensiones a la población costarricense de forma legal y social, se dispone de una estructura organizacional compleja dirigida y administrada estratégicamente por una Junta Directiva (ejerce plena autoridad en lo referente a políticas, planes y programas), Presidencia Ejecutiva y seis Gerencias (Administrativa, Médica, Infraestructura y Tecnología, Pensiones, Logística y Financiera) responsables de administrar los procesos y recursos según su ámbito de competencia, leyes y reglamentos. 67 Las diversas unidades de trabajo de la CCSS en el ámbito de la salud como son direcciones técnicas y regionales, departamentos, secciones y oficinas, están ordenadas en una estructura piramidal constituida por tres niveles de atención: El primer nivel está conformado por la red de clínicas y los equipos básicos de atención integral (EBAIS)11, dedicada especialmente a la atención primaria. En el segundo nivel se ubican los hospitales periféricos catalogados 1,2,3 que son los que varían su área de atracción geográfica, en función de su complejidad y la capacidad resolutiva atienden las especialidades básicas. El tercer nivel y último de la estructura organizativa es el considerado de mayor grado de complejidad, en éste se encuentran los Hospitales Nacionales (Calderón Guardia, México, San Juan de Dios) y los Hospitales Especializados (Nacional de Niños, Blanco Cervantes, Hospital de la Mujer, CENARE), cuya capacidad de resolución les permite atender una población nacional, esto en virtud de que normalmente, cuando se requiere la atención de servicios especializados desde cualquier parte del país, los pacientes son remitidos (referencia médica) a estos hospitales. 3.3 Caracterización del Hospital Nacional de Niños El Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, se encuentra en el tercer nivel de atención de acuerdo a la estructura organizativa de la Caja Costarricense del Seguro Social. Es un Centro Médico Pediátrico especializado cuya cobertura es la población menor de 12 años y 11 meses. En la actualidad este Centro Médico Pediátrico se encuentra dentro del grupo de establecimientos de salud con Desconcentración Máxima, según se establece en la Ley No. 7852: Ley de desconcentración de los Hospitales y las Clínicas de la Caja Costarricense del Seguro Social. 11
La composición de un EBAIS se define como teniendo como recurso humano mínimo al médico general, a la auxiliar de enfermería y al técnico de atención primaria. El Equipo de Salud (EBAIS y Equipo de Apoyo) es el responsable de la atención integral de la salud de las personas es un espacio poblacional determinado. Este equipo debe partir de la concepción de salud como un proceso de construcción social y, por lo tanto, debe tomar en consideración los diversos determinantes del proceso Salud‐Enfermedad en los ámbitos biológico, económico, ecológico, psicosocial, y otros de los diferentes grupos sociales. http://modsjoweb01.ccss.sa.cr:81/pub/biblioteca/pmreat09.htm 68 De acuerdo con el artículo 12 del reglamento de esta ley, la organización administrativa del órgano desconcentrado y sus modificaciones corresponden al Director General (máximo jerarca del Hospital), otorgándole un marco de mayor autonomía en la toma de decisiones en las áreas de: gestión presupuestaria, de los recursos humanos y contratación administrativa; agilizando diferentes trámites en beneficio de la población. 3.3.1
Historia del Hospital Nacional de Niños De acuerdo a la historia, la atención de la población infantil del país en los años cincuentas e inicios de los sesentas era otorgada por el Hospital San Juan de Dios desde su fundación en 1845. Los niños hospitalizados compartían los salones para adultos y conforme la demanda de atención aumentó, fue necesario separarlos, de esta forma se inició el primer servicio de niños, aunque sin un área física propia. Fue en el año 1932 que el servicio de niños se trasladó a un antiguo edificio de madera, ubicado frente a la Municipalidad de San José, donde se acondicionaron dos salones para hospitalización llamados “Llorente” y “Calderón Muñoz”, luego se creó en el año 1944 el salón “Jorge Mandas”. El historiador Carlos González Pacheco señala: “… se conoció la concesión de un legado de 50,000.00 colones en bonos con destino a la construcción de un pabellón para niños en el hospital. El legado constaba en el juicio sucesorio de Don Jorge Mandas Theodoru, Ante este gesto, La junta le puso al pabellón el nombre del benefactor. Por muchos años el pabellón Mandas fue el Hospital Nacional de Niños, que ahora con toda razón lleva el nombre del extraordinario médico: Dr. Carlos Sáenz Herrera. ” (op.cit.pág.7) 69 En el acto conmemorativo del primer centenario del Hospital San Juan de Dios (HSJD), el 25 de julio de 1945, se inaugura la sección de Pediatría con una capacidad de 140 camas: Sala “Calderón Muñoz” dedicada a niñas con 26 camas, la sala “Llorente” para varones con 54 camas y la sala “Celina Herrera de Sáenz” para 60 lactantes (Revista Memoria, “Legado de un Pueblo: 40 Años al servicio de la niñez”, Capítulo Reseña Histórica, página 12) El principal impulso para la creación de un Hospital de Niños fue dada la epidemia de la poliomielitis que azotó a la población infantil de Costa Rica entre marzo y agosto de 1954, la Sección de Pediatría del Hospital Nacional San Juan de Dios enfrentó serios problemas en el campo médico administrativo, como repercusión ante el gran número de casos afectados, cuyas manifestaciones paralíticas todavía hoy se evidencian en Costa Rica por los fuertes efectos de la enfermedad en aquella época. “Corría el año 1954 y una enorme epidemia de poliomielitis se ensañaba contra la niñez costarricense segando vidas inocentes, o paralizando cuerpos, enlutando y aterrorizando a nuestros hogares” (Palabras del Dr. Roberto Ortiz Brenes en 1996. Memorias del Hospital Nacional de Niños y su asociación.) La epidemia de poliomielitis que azotó a la población infantil de Costa Rica inspiró en el Dr. Carlos Sáenz Herrera, Jefe de Sección de Pediatría del Hospital Nacional San Juan de Dios, la idea de mejorar las instalaciones disponibles. El 1 de junio de 1954 el Dr. Sáenz Herrera, siendo presidente del Comité Pro construcción del Hospital Nacional de Niños, hace entrega a la Junta de Protección Social de San José, en representación de sus directores don Fernando Valverde y don Máximo Terán, la sima de 1,037.970.10 millones de colones en efectivo y un pagaré de 50,000.00 colones recaudados durante la campaña. 70 “Inspirado en la dulce expresión del niño que inicia en esta noche del último de marzo de 1954 su apacible sueño, iniciamos también, sereno el espíritu y emocionado el corazón, una campaña nacional destinada a buscar mayor protección para aquellos niños que, perdida la salud, requieren urgentemente de asistencia médico social”. Revista: Memorias del Hospital Nacional de Niños (1996) editadas por el Dr. Roberto Ortiz Brenes, ilustran las palabras del Dr. Sáenz Herrera al iniciar la campaña Pro Construcción del Hospital Nacional de Niños. Luego de trabajo y apoyo de personas, organizaciones, instituciones (visibles en la reseña histórica) los trabajos finales de construcción se inician en noviembre de 1959 y en noviembre de 1962 se hace entrega de la obra a la Junta de Protección Social de San José, en la persona de su presidente Lic. Alfredo Echandi Jiménez, momento en el cual el Dr. Carlos Sáenz Herrera, Director del Hospital, recibió las llaves del edificio. (consignado de la revista Memoria, “Legado de un Pueblo: 40 años al servicio de la niñez”, Capítulo Reseña Histórica, pág.15). “La inversión final, al concluirse la construcción del Hospital fue la siguiente: el costo total de la obra fue de 22,000,000.00 de colones en tanto el gasto total en equipo fue de 15,500,000.00 colones” IDEM “La idea que se gestó hace varios años, la idea que comenzó a cristalizar el 31 de marzo de 1954, aquel sueño es hoy una realidad” (Periódico La Nación, 25 de mayo de 1964) “Será pues el Hospital Nacional de Niños un monumento objetivo a la buena voluntad, a la comprensión, a la decisión y a la tenacidad de miles de personas que en estrecha colaboración con tres administraciones sucesivas han logrado darle vida” (Periódico La República, 24 de mayo de 1964). 71 Debido a las limitaciones económicas la historia señala que fue hasta un año y medio después de entregado el edificio, que se logró abrir, durante ese lapso fue utilizado por el Patronato, integrado en 1963, para encargarse de la administración y de los cuidados del Hospital. En el periodo de 1972 a 1980 hay varios hechos relevantes que son dignos e mencionar: Se establecen normas de diagnóstico y tratamientos en cada servicio, se crean establecimientos de niveles de atención y uso de enfoque sistemático con criterios para la evaluación de atención médica (énfasis en atención ambulatoria y uso eficiente del recurso cama hospitalaria). Se da la inauguración del servicio de emergencias médicas, la creación del servicio de infectología, unidad de enseñanza, unidad de investigación y Centro de Cómputo, reorganización de la atención médica y del hospital en especialidades (se promueve la formación de subespecialidades en países industrializados), docencia e investigación, aumentos de números de residentes e internos (estudiantes de medicina y pediatría). Inicia la permanencia de padres durante la hospitalización. Se crea el banco de leche materna. Inicia el programa de medicina comunitaria y escolar, se abre el servicio de quemados, la unidad de terapia respiratoria, servicio de neonatología con servicio de transporte propio, comité de control de intoxicaciones y el centro de diagnóstico de problemas de aprendizaje. Por otra parte la remodelación y ampliación de la planta física y se da inicio a la cirugía ambulatoria. Para alegría de pocos y tristeza de muchos es en este periodo que el Hospital Nacional de Niños hace su traslado a la CCSS. 72 En el periodo 1981 a 1999 el Hospital Nacional de Niños fue designado Centro Colaborador de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la enseñanza e investigación pediátrica. Por otra parte es el 19 de mayo de 1994 que se transforma en Centro de Ciencias Médicas y se inicia la construcción del Edificio de Especialidades Médicas, en conjunto con una tercera remodelación y refuerzo de la planta física del edificio de Hospitalización. En este periodo se crean las Juntas de Salud, se firman los primeros compromisos de gestión entre el HNN y la CCSS. Además se da la creación del Centro de Diagnóstico en el Departamento de Consulta Externa. Entre el año 2000 a la fecha se identifica la tercera etapa en el desarrollo y devenir histórico del HNN: Se inaugura el Edificio de Especialidades Médicas (26 abril 2000), acondicionando además la parte física y ambientación de edificios con ambiente infantil. Se promueve el programa de trasplantes, la investigación de cultivo de piel, inicia el programa de foto coagulación con láser y se inaugura la unidad de monitoreo y cirugía de epilepsia. Es en este periodo que se inicia el proyecto de la Torre de Cuidados Críticos. Para mayo del 2009, año vigente para este documento, el Hospital Nacional de Niños celebrará sus 45 años al servicio de la niñez. 3.3.2
Visión y Misión del Hospital Nacional de Niños La Misión y Visión del HNN, según el documento Memoria, “Legado de un Pueblo: 40 años al servicio de la niñez” citado en la bibliografía es: Misión: “Contribuir a mejorar la salud de la población infantil del país brindando una atención especializada y de emergencias, mediante servicios integrales de calidad, con eficacia, eficiencia, equidad y oportunidad”. 73 Visión: “Ser un Centro de Ciencias Médicas para la atención de las patologías de la más alta complejidad, capaz de mejorar la salud de la población infantil de Costa Rica y de contribuir a la formación Pediátrica Nacional e Internacional por medio de la docencia y la investigación”. 3.4 Estructura Organizacional del Hospital Nacional de Niños El Hospital Nacional de Niños fue uno de los primeros Centros de Salud en construirse para tal fin en América Latina. La pediatría y la cirugía infantil costarricense se clasifican objetiva y científicamente en dos etapas: antes y después de la construcción del Centro Médico Pediátrico. Dentro de las etapas de desarrollo, la primera se puede identificar con la inauguración de este Nosocomio en 1964 hasta su consolidación institucional en 1968, periodo donde se crea la Asociación Pro‐Hospital Nacional de Niños que se promulga mediante la Ley No. 3374, la cual da origen al Patronato del Hospital Nacional de Niños. 3.5 Caracterización del Servicio de Radiología del HNN El Servicio de Radiología e Imágenes Médicas del Hospital Nacional de Niños inicia sus labores al abrirse las puertas del Centro Médico Pediátrico, bajo la dirección del Dr. Carlos Cordero Chaverri (q.d.D.g) médico radiólogo pediatra; quien se destacó por su gran sensibilidad humana, excelente formación académica y maestro de incontables profesionales. 74 “El inicio fue con un grupo de trabajadores conformado por un radiólogo, dos técnicas, cuatro auxiliares y una secretaria. Se contó con dos equipos de rayos x fijos y uno portátil.” Revista “Legado para un Pueblo:40 años al servicio de la niñez”. Pag.69 3.5.1
Misión y Visión del Servicio de Rayos X del Hospital Nacional de Niños La Misión y Visión del Servicio de Rayos X, según el Plan Anual Operativo 2009 citado en la bibliografía es: Misión: “El Servicio de Radiología e Imágenes Médicas, presta servicios especializados en el área de salud pediátrica, dentro del sistema de salud costarricense, en la áreas de atención como servicio de apoyo exclusivo en todo el país, educación e investigación, tanto para el ámbito nacional como internacional”. (Extracción Original). Visión: “Será un Servicio de Radiología e Imágenes Médicas Pediátricas, líder en el ámbito nacional, con un compromiso por la eficiencia y la calidad, donde los trabajadores del servicio comprometidos con los principios que lo fundamentan, altamente motivados e incentivados, para satisfacer a sus clientes y por ende a la población infantil”. (Extracción Original) 75 3.5.2
Organización del servicio de Rayos x del HNN El servicio depende de la Sub‐Dirección General del Hospital. La jefatura actual la ocupa la Dra. Rosa Angélica Jiménez Méndez. Cuenta con tres grandes divisiones que son: Radiología Convencional, Ultrasonografía y Tomografía Axial Computarizada. Se brinda servicio las 24 horas, con el personal disponible, de acuerdo a consulta realizada al Departamento de Recursos Humanos en febrero 2009 cuentan con 37 personas en total, entre radiólogos, técnicos, secretaria, entre otros. 3.6 Caracterización Centro de Gestión Informática del Hospital Nacional de Niños El Centro de Gestión Informática nace en el año 1979 luego del ingreso de una primera “Microcomputadora”. La revista del XX Aniversario del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera ”: 20 años al servicio de la Niñez Costarricense 1964‐1984, en la página 29 señala: “Unidad de Cómputo: La adquisición de una “Microcomputadora” en 1979 vino a resolver una serie de problemas en el manejo de datos, tanto en el área administrativa como en el registro de pacientes egresados, sus diagnósticos y otras variables.” Es hasta el año 1988 que se crea formalmente el servicio llamado Centro de Cómputo, mismo que formó parte de la unidad llamada Ingeniería Industrial. 76 3.6.1
Misión y Visión del Centro de Gestión Informática La Misión y Visión del Servicio del Centro Gestión Informática, según el Plan Anual Operativo 2009 citado en la bibliografía es: Misión: “Apoyar a la organización desarrollando y manteniendo en operación tecnologías de información que contribuyan a mejorar la toma de decisiones a todos los niveles de éste Nosocomio”. Visión: “Establecer y mantener un liderazgo en materia de tecnologías de información en el Hospital Nacional de Niños; que contribuya a mejorar la cultura informática dentro de la organización y de esta forma, ante recursos escasos, que existan alternativas para mejorar la productividad y la calidad de atención que brinda la institución”. 3.6.2
Organización del Centro de Gestión Informática El Centro Gestión Informática depende de la Dirección Administrativa‐Financiera del Hospital Nacional de Niños. La jefatura actual la ocupa la Ing. Heidy Trejos y la subjefatura la Licda. Isabel Yock. Cuenta con tres grandes divisiones que son: Infraestructura ‐ Soporte Técnico, Telecomunicaciones, Sistemas de Información. Se brinda servicio 12 horas, con el personal disponible, de acuerdo a consulta realizada al Departamento de Recursos Humanos en febrero 2009 cuentan con 10 personas en total, cinco ingenieros, tres técnicos, un asistente administrativo, una estadística. Además de contrataciones externas que incluyen personal en áreas tales como desarrollo de sistemas de información, redes, mantenimiento de servidores, entre otros. 77 CAPITULO IV ESTUDIO DE PREFACTIBILIDAD 78 CAPÍTULO IV: ESTUDIO DE PREFACTIBILIDAD Este capítulo introduce un documento con información y análisis sobre las variables involucradas en el estudio de prefactibilidad: el mercado, la tecnología, el impacto económico‐social y el impacto ambiental. Se cubren algunos niveles de riesgo y facilitará la toma de decisiones para el Hospital Nacional de Niños y la inversión asociada al PACS que se requiere a corto plazo. 4.1 IDENTIFICACIÓN DEL PROYECTO 4.1.1
Ficha Técnica 4.1.1.1 Nombre del Proyecto Implementación de un PACS (Picture Archiving and Communications Systems) en el Hospital Nacional de Niños para el año 2009. 4.1.1.2 Descripción del Problema El problema está enfocado en no contar con un sistema de información con una infraestructura de almacenamiento centralizada que ofrezca una alternativa en la administración y el manejo de los estudios médicos basados en imágenes digitales a gran escala, facilitando así la atención médica pediátrica. 4.1.1.3 Sector o Sub­Sector a que pertenece el proyecto El proyecto pertenece al Sector Salud, enfocado a ser implementado en la Caja Costarricense del Seguro Social. 79 4.1.1.4 Ubicación geográfica del proyecto Área Médica que realiza solicitudes al servicio de apoyo de Rayos X en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” 4.1.1.5 Institución dueña del proyecto Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”. Caja Costarricense del Seguro Social. 4.1.1.6 Institución ejecutora del proyecto Caja Costarricense del Seguro Social – Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera” 4.1.1.7 Unidad que elabora el documento del proyecto Centro Gestión Informática (CGI) del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”. Elaborado por la Ing. Heidy Trejos Herrera, Magister en Ciencias de la Computación e Informática. 4.1.1.8 Población beneficiaria Área médica demandante de los estudios – solicitudes al servicio de Rayos X del Hospital Nacional de Niños. 80 4.1.1.9 Costo total estimado del proyecto El costo total estimado del proyecto se estima en $ 53,620.00 (Cincuenta y tres mil seiscientos veinte dólares americanos). 4.1.1.10 Costo de inversión El costo asociado a la inversión se estima en $ 46,370.00 (Cuarenta y seis mil trecientos setenta dólares americanos). 4.1.1.11 Costos de operación y funcionamiento El costo asociado de operación y funcionamiento se estima en $ 7,250.00 (Siete mil doscientos cincuenta dólares americanos) 4.1.1.12 Posibles fuentes de financiamiento El Presupuesto asignado a este proyecto corresponde a las partidas presupuestarias asociadas al dinero asignado por parte de la Caja Costarricense del Seguro Social para el periodo 2009, por otra parte se cuenta con apoyo en caso necesario por parte de la Fundación Pro Hospital Nacional de Niños. 4.1.1.13 Fecha estimada de inicio de la ejecución del proyecto En el anexo No. 3 se adjuntan solicitudes de compra correspondientes a la Petición de Bienes Muebles No. 0547961: Computadora Estación para visualización de exámenes (TAC y Sala 3) del Servicio de Radiología y Solicitud de Mercadería para Consumo F28 No. SO2009‐0274, ambas con características de único proveedor, contenido presupuestario y prioridad 1, fecha de recibido 30 de marzo 2009 por parte del Área de Gestión de Bienes y Servicios del Hospital Nacional de Niños. 81 4.1.1.14 Fecha estimada de finalización de la ejecución del proyecto La fecha estimada para la finalización del proyecto es para el año 2010, I Trimestre. 4.1.2
Antecedentes: Situación que origina el proyecto Desde el surgimiento del registro de imágenes digitales solicitadas por el área médica al servicio de Rayos X (Rx) una vez instalado el TAC en el Hospital Nacional de Niños se da paso a lo denominado Radiología Digital (RD) en este Centro Médico Pediátrico. El avance en las tecnologías de información y la inversión en equipo médico actualizado han dado lugar para que en el Hospital Nacional de Niños la Radiología Digital conviva ya con el “Diagnóstico por la Imagen (DI)”, sustituyendo inicialmente en el caso de una de las salas del servicio de radiología (sala 3) un equipo de radiología convencional por un equipo de fluoroscopia digital, en otras palabras se realizan los exámenes de las placas convencionales por imagen digital en formato DICOM. Por otro lado, la introducción del TAC en el año 2006, la integración con el equipo de fluoroscopia ubicado en la sala 3, el uso de una impresora compartida para los estudios que ambos equipos generan y la centralización de la información en una de las estaciones de diagnóstico (como modalidad radiológica con adquisición digital) ha facilitado obtener un nuevo campo de experiencia en la gestión directa de las imágenes digitales. 82 Sin embargo, el HNN se ve inmerso en un paradigma de requerimientos para el área de tecnologías de información asociado a la administración de la imagen médico‐diagnóstico digital: Las imágenes radiológicas presentan un volumen muy elevado de información, tanto por sus características de resolución espacial, como por el volumen de los datos o número de imágenes por exploración. 4.1.3
Problema a resolver La captura, visualización, almacenamiento y comunicación inmersas en la administración de las imágenes médicas para el servicio de Rx del Hospital Nacional de Niños se ha convertido en todo un reto, ya que si bien se ha hecho posible la transmisión, después de adquiridas por el equipo de sala 3 y el TAC no se ha logrado centralizar y accesar la información mediante el uso de un repositorio que tenga una arquitectura basada en estándares de seguridad tecnológica y con disponibilidad para las diversas áreas médicas que requieran realizar una consulta. La digitalización del servicio de Rx requiere de una reconversión en el proceso por parte de los colaboradores que administran el equipo médico día a día y del apoyo del Centro Gestión Informática creando una cultura (“El reto tecnológico está superado con los equipos existentes, pero ha de ser comprendido y aceptado por quienes se encargan de administrar los equipos”) enfocada de acuerdo a opinión de los radiólogos de planta y del personal del CGI en cinco puntos principales: •
La integración digital de las imágenes médicas en un único repositorio, siendo para el Hospital Nacional de Niños el Sistema de Almacenamiento que administra el centro de gestión informática. 83 •
El servicio de Rx debe coordinar con el CGI, ya que no hay una solución única para la administración de las imágenes médicas. •
El uso de las tecnologías de información, por ejemplo Internet y el protocolo (TCP/IP) es un camino a seguir para el acceso de las imágenes a los servicios que así requieran consultar los estudios médicos que se generan. •
La implementación se realizada por medio del ya conocido estándar DICOM. •
Se requiere la adaptación por parte del personal de Rx de un cambio en los procesos que se realizan propios del uso asociado al equipo médico y al control de calidad en las imágenes que se toman para generar los estudios médicos. 4.1.4
Análisis de las alternativas del proyecto identificadas Dentro de un Centro Médico, los sistemas de información se apoyan en una infraestructura de información. Esta infraestructura ha estado ligada en el pasado al propio modelo de la organización. Tradicionalmente, las organizaciones han tenido una estructura centralizada y jerárquica, estructurada en unos departamentos con cometidos concretos. Las relaciones entre los distintos departamentos dentro de la jerarquía estaban perfectamente definidas. 84 El modelo actual de organización, por el contrario, se articula según unidades más operativas y autónomas que funcionan por cumplimiento de objetivos. Existen menos niveles jerárquicos y las relaciones que existen entre las distintas unidades son más directas y pueden variar con el tiempo. Pero por otra parte, se tiende a centralizar los datos corporativos que son importantes desde el punto de vista estratégico. 4.1.4.1 Arquitectura centralizada En el modelo de arquitectura centralizada, el procesamiento tiene lugar por servicio y equipo médico asociado a un único proveedor. Todo el procesamiento tiene lugar en una de las estaciones de diagnóstico asociadas a los equipos médicos de una casa proveedora. La administración de los datos y la lógica de la aplicación están centralizadas en el servicio médico, por ejemplo únicamente en Rx, por lo que los especialistas tendrían que trasladarse para la visualización de los estudios que se generan o en Centro Médico deberá de invertir sumas millonarias en licenciamiento de software propietario. En el Cuadro 1 se muestran algunos beneficios e inconvenientes de la Arquitectura Centralizada. 85 Cuadro 1 Arquitectura Centralizada Beneficios
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Inconvenientes Buena integración y comunicación
Costos iniciales bajos Rápido de desarrollar Fácil de implementar Excelente control sobre los datos De acuerdo a las características de la estación de diagnóstico central se puede obtener un alto rendimiento transaccional. La estación de diagnóstico médico centraliza la información y se puede utilizar para consulta por parte del personal médico. ƒ
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Fuente: Elaboración propia, Febrero 2009
Arquitectura propietaria – Único proveedor Costos independientes por cada proveedor asociado a cada equipo médico Difícil de integrar con otros proveedores No es adaptable para el acceso de otros servicios o departamentos La estación de diagnóstico central está limitada ante la capacidad de almacenamiento en disco. No existe el concepto de redundancia de los datos Alta dependencia de las comunicaciones. En caso de caída de una línea, todos los puestos de trabajo dependientes de dicha línea quedan inoperantes. En la actualidad el Hospital Nacional de Niños tiene una Arquitectura Centralizada instalada por el proveedor Siemens en coordinación con el CGI. 4.1.4.2 Arquitectura Cliente­Servidor Hoy en día las computadoras son de bajo costo en el mercado, los recursos de sistemas de información existentes en cualquier Centro Médico se pueden distribuir entre computadoras de diferentes tipos: usuario final de gama baja, media y alta, estaciones de diagnóstico médico o incluso servidores de baja, mediana y alta complejidad. 86 La arquitectura cliente/servidor es un modelo para el desarrollo de sistemas de información en el que las transacciones se dividen en procesos independientes que cooperan entre sí para intercambiar información, servicios o recursos. Se denomina cliente al proceso que inicia el diálogo o solicita los recursos y servidor al proceso que responde a las solicitudes. En cuanto a los datos, cabe señalar que en la arquitectura cliente/servidor se evitan las duplicidades (copias y comparaciones de datos), teniendo siempre una imagen única y correcta de los mismos disponible en línea para su uso inmediato. Todo esto tiene como fin que el usuario de un sistema de información soportado por una arquitectura cliente/servidor trabaje desde su estación de trabajo con distintos datos y aplicaciones, sin importarle dónde están o dónde se ejecuta cada uno de ellos. A continuación, en el cuadro 2 se muestran beneficios e inconvenientes de dicha arquitectura. 87 Cuadro 2 Arquitectura Cliente/Servidor Beneficios
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Inconvenientes Aumento en la productividad: Uso del equipo de cómputo para otras aplicaciones o herramientas informáticas. Menores costos de operación: Aprovechamiento de los recursos existentes (servidores, dispositivos periféricos) Rendimiento de la red: Los servidores controlan los datos, procesan las peticiones y transfieren los datos requeridos a la máquina del cliente. No atado a un único proveedor. ƒ
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Hay una alta complejidad tecnológica al tener que integrar una gran variedad de productos. Requiere un fuerte rediseño de todos los elementos involucrados en los sistemas de información. Es más difícil asegurar un elevado grado de seguridad en una red de cliente servidor que en un sistema con una arquitectura centralizada. Fuente: Elaboración propia Febrero 2009 4.1.4.3 Arquitectura distribuida Surge con los nuevos modelos organizativos, en los que la empresa se divide en unidades más o menos autónomas que establecen relaciones más definidas y directas entre sí. La arquitectura distribuida se puede definir como la concatenación de varias arquitecturas cliente/servidor, donde las aplicaciones y los datos están distribuidos en más de un servidor (base de datos, aplicaciones); permitiendo una mejor administración del ancho de banda en toda la red: La administración de los recursos reduce el tráfico de la información en la red. 88 Una de las bondades de ésta arquitectura es que cada usuario trabaja en su computadora o en las estaciones de diagnóstico médico obteniendo mejores tiempos de respuesta (Ver beneficios e inconvenientes de la solución en el Cuadro 3). Los recursos necesarios están conectados por medio de la red de telecomunicaciones, por lo tanto los sistemas de información cuentan con autonomía a grupos de trabajo, servicios, departamentos y divisiones del Centro Médico. Cuadro 3 Arquitectura Distribuida Beneficios ƒ
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Inconvenientes Utiliza componentes estandarizados, brinda un funcionamiento autónomo de los sistemas locales, lo que origina un buen tiempo de respuesta. La redundancia de los datos disminuye al ser almacenados centralizadamente con políticas establecidas por el CGI. Fuente: Elaboración propia Febrero 2009 ƒ
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Las interfases no estandarizadas por parte de casas proveedoras pueden tener inconvenientes para comunicarse con la red. La centralización de los datos implica mayor uso del ancho de banda de la red. Supone una mayor complejidad. Si los sistemas no están integrados, puede producir problemas de inconsistencia de datos. 4.1.5
Justificación de alternativa de proyecto seleccionada De las tres arquitecturas mencionadas, las dos últimas son las más utilizadas para proyectos de RD, siendo más atractivas de acuerdo a las ventajas expuestas donde permiten el intercambio entre el radiólogo y otros especialistas. 89 En la mayoría de las grandes organizaciones existen arquitecturas mixtas, entre los que hay una mayor o menor relación. Para el caso del Hospital Nacional de Niños se evidencian los inconvenientes de una infraestructura centralizada en el servicio de Rx, que involucran características de poca flexibilidad y conectividad que se requieren. La única forma de conseguir la interconectividad y flexibilidad para el uso eficiente de la RD es la de ajustar la infraestructura de la información a una arquitectura informática distribuida, manteniendo centralizadas las imágenes generadas por los equipos médicos, esta solución es la planteada en el presente estudio de prefactibilidad. Dentro de la RD entran los equipos productores de imágenes médicas, en el caso de estudio está el equipo de fluoroscopia y el TAC, por otro lado se debe de considerar la adquisición de imágenes, las redes de comunicaciones, los sistemas de gestión de información y pacientes, el sistema de archivos, las estaciones de diagnóstico, las computadoras de escritorio para visualización y revisión, además de los sistemas de gestión de impresión de imágenes. La fidelidad, fiabilidad, el tiempo promedio entre fallos, los tiempo de acceso, la búsqueda previa ligada a las consultas, la migración de los estudios a la SAN, la redundancia, entre otros puntos se tendrán que definir y resolver. Sin embargo, para obtener una aceptación y uso del PACS en el medio clínico, se deben considerar la facilidad, rapidez, seguridad en el acceso de imágenes y la calidad en la presentación, por tanto el camino a seguir es el inicio de la implementación de una arquitectura distribuida. 90 4.1.6
Objetivos del proyecto 4.1.6.1 Objetivo General Implementar una arquitectura tecnológica centralizada que administre las imágenes médicas y éstas puedan ser consultadas mediante el Expediente Médico Electrónico Pediátrico; con el propósito de facilitar al área médica de una herramienta que agilice el tiempo de respuesta a la atención pediátrica. 4.1.6.2 Objetivos específicos •
Aportar al área médica de una herramienta de administración de imágenes médicas integrada al HIS para la visualización, almacenamiento, comunicación y acceso desde cualquier computadora dentro o fuera del HNN con el fin facilitar el acceso a los estudios médicos y mejorar el tiempo de respuesta a los pacientes. •
Documentar la arquitectura tecnológica básica requerida que incluya la capacidad de almacenamiento (en Tbytes) y seguridad de la información necesarios para así optimizar la administración de las imágenes médicas en el Hospital Nacional de Niños. •
Identificar los costos asociados para la implementación del PACS integrado al HIS del Centro Médico Pediátrico como respuesta a un análisis económico‐
social desde un enfoque de equipo médico con tecnología DICOM instalado, con el fin de que se incluya dentro del Plan Anual Operativo para el año 2009. 91 4.2 Estudio de Mercado Desde un enfoque dirigido al estudio de mercado, el proyecto que se plantea tal como lo describe este documento actuará sobre el área de la salud desde una oferta y demanda de los estudios médicos relacionados con las imágenes digitales. Una vez justificada la necesidad y el objetivo principal del estudio de prefactibilidad que se plantea, se requiere documentar la oferta y demanda asociada en la etapa de operación y funcionamiento actual dentro del ciclo de vida del proyecto. 4.2.1
Definición del producto/servicio El producto/servicio que se analiza en ésta investigación, al ser los pacientes quienes se van a ver beneficiados ante el mejoramiento del tiempo de respuesta por parte del área médica en la toma de decisiones, presenta las características asociadas a un producto/servicio de uso final; el proceso involucra desde la solicitud generada por el área médica al servicio de apoyo de Rx (demanda) hasta la consulta de los estudios que generan las imágenes digitales desde cualquier PC dentro o fuera del Centro Médico Pediátrico (oferta). El producto/servicio da como resultado un sistema de información con las características propias de un PACS. 4.2.2
Objetivo del estudio de mercado Analizar la demanda asociada al producto/servicio de consumo final (acceso a las imágenes médicas) con el fin de mejorar el tiempo de respuesta en la oferta asociada al servicio de Rayos X en el Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”. 92 4.2.3
Organización del estudio de mercado Con el fin de mejorar el tiempo de respuesta en la oferta y demanda de los estudios relacionados con las imágenes digitales médicas se investigarán para la implementación del proyecto los siguientes factores claves que incidirán en la planificación del estudio: 4.2.3.1 Nivel de información previo disponible sobre el mercado Tanto los Hospitales, Clínicas y Centros de Salud de la Caja Costarricense del Seguro Social así como el ambiente privado del sector salud utilizan equipo médico digital, sin embargo no se evidencia al realizar este estudio un avance significativo en la institución CCSS ni en el ambiente privado en cuanto al tema del desarrollo de un PACS. Se encontraron luego de visitas realizadas a dos hospitales nacionales, una clínica y un hospital privado casos aislados de soluciones tecnológicas sin una centralización de la información. 4.2.3.2 Existencia de productos o sustitutos en el mercado Para este estudio de prefactibilidad no aplica ya que tanto el servicio de Rayos X como el Centro de Gestión Informática, ambos del Hospital Nacional de Niños son únicos en las funciones, tareas y actividades que desempeñan. 93 4.2.3.3 Ubicación geográfica del mercado y localización con respecto al área de consumo El recinto tanto del servicio de Rayos X como del Centro de Gestión Informática se encuentra en el Hospital Nacional de Niños. Rayos X tiene área física en el sótano (TAC, ultrasonido, estudios especiales) y en el primer piso (radiografías convencionales y digitales), el Centro de Gestión Informática tiene sus oficinas en el edificio anexo (Antiguo Chapuí) y los cuartos de servidores uno en el tercer piso del edificio principal y otro en el sótano del edificio de especialidades médicas. 4.2.4
Análisis de la oferta El análisis de la oferta está estrechamente relacionado con la configuración instalada en el HNN, la situación actual del servicio de Rx y la infraestructura tecnológica que tiene este Centro Médico Pediátrico. El comportamiento futuro de la oferta y la demanda involucra el ingreso de equipo médico nuevo de diferentes casas comerciales, mismo que deberá de ser compatible y ajustarse al estándar mundial. Una vez detectada la necesidad correspondiente a la administración de las imágenes digitales (oferta ‐ demanda) y ante el crecimiento exponencial del almacenamiento de los estudios médicos, es fundamental que la solución brinde un mejor tiempo de respuesta con la configuración instalada en el HNN, de ahí que se determinan las siguientes variables: 94 4.2.4.1 Volumen producido y capacidad instalada La cantidad de estudios médicos basados en imágenes en formato DICOM es muy variado, depende de la cantidad de solicitudes por parte del área médica tales como ortopedistas, neurocirujanos, cardiología, emergencias, entre otras especialidades. El Centro de Gestión en Informática en el II Semestre del año 2008 asignó 500 Gbytes (ampliable a 1 Tbyte) para el almacenamiento de las imágenes médicas y de acuerdo a consulta realizada al servidor a la fecha actual se cuenta únicamente con 100 Gbytes disponibles. 4.2.5
Análisis de la demanda Al ser el Hospital Nacional de Niños pionero en la solución que se plantea es el único Centro Médico que realizará la inversión en la actualidad; ya que cuenta con la infraestructura tecnológica mínima necesaria tal como se verá en el Estudio Técnico del presente documento. La demanda está asociada a la cantidad de solicitudes que realiza el personal médico especializado para la solicitud de los estudios generados por el TAC y el equipo de fluoroscopia digital y así brindar los recursos necesarios (acceso a las imágenes médicas desde cualquier PC) con el fin de aprovechar la plataforma instalada, tanto a nivel de equipo médico, comunicaciones y plataforma de almacenamiento que tiene el HNN. 95 4.3 Estudio Técnico En este apartado se analizarán las opciones tecnológicas para la implementación de la solución, verificando la factibilidad técnica en cada producto/servicio que se plantea. El análisis identificará los equipos, software, repuestos, accesorios y suministros necesarios, y por lo tanto, los costos de inversión y capital de trabajo requeridos, así como los costos de operación. El presente estudio técnico comprende la identificación de variables relacionadas al tamaño, crecimiento futuro, localización, tecnología, ingeniería, aspectos administrativos y legales. 4.3.1
Objetivo del Estudio Técnico Facilitar la toma de decisiones desde el concepto de inversión en la tecnología requerida para la implementación del proyecto; verificando lo existente en el mercado con lo utilizado en el HNN para así reducir los riesgos ligados a las características, naturaleza y magnitud de cada bien o servicio que se adquirirá. 4.3.2
Localización del proyecto La localización se presenta en función de dos factores: uno relacionado al área médica que demanda los estudios generados por el equipo (actualmente el TAC y el de radiología digital ubicado en sala 3) y los pacientes a quienes se les realizó el estudio y el otro al servicio de apoyo de Rx y el CGI como áreas altamente involucradas en el proceso. 96 En cuanto al tema de los proveedores es nacional, sin embargo la experticia en la solución que se plantea para la implementación del proyecto se presenta como primera vez a nivel nacional. La administración de las imágenes médicas digitales no ha sido un tema investigado en el área de la salud (Privado o Público). Al ser el Hospital Nacional de Niños pionero en las tecnologías de información y estar obligado al cumplimiento de las Leyes de Archivo requiere de una configuración no conocida por parte de los distribuidores locales de las casas comerciales. 4.3.2.1 Área de influencia y cobertura Todo niño menor de 13 años, 11 meses y 30 días que permanezca en el territorio nacional (incluye a nacionales y extranjeros) y requieran hacer uso del Hospital Nacional de Niños, sea por referencias y contrareferencias de otros centro médicos de la CCSS o por atención directa en el área de emergencias o consulta externa del HNN. Vincula además a Padres de familia y encargados. 4.3.2.2 Micro localización del Proyecto Son los pacientes programados con cita previa, los pacientes no programados que se presentan al HNN de urgencia por una complicación de salud y los pacientes que son trasladados por solicitud de otro Centro Médico para realizar un estudio en equipo que está a cargo del servicio de Rx (TAC o radiología digital) del Hospital Nacional de Niños. 97 4.3.3
Obras físicas principales del proyecto La expansión del proyecto se divide en las áreas del servicio de apoyo de Rx en el edificio de hospitalización, una ubicada en el sótano donde está en TAC y la otra en el primer piso donde está el equipo para radiología digital y la estación de diagnóstico. Por otro lado están los cuartos de servidores que almacenarán las aplicaciones y el almacenamiento de las imágenes digitales. Cada área cuenta con personal técnico y especializado que administra el equipo médico por parte del servicio de Rx e ingenieros en computación, informática o carrera afín por parte del CGI. 4.3.3.1 Nivel de información previa disponible Tanto el equipo de radiología digital como el TAC son marca Siemens, por lo tanto se requiere que los productos/servicios (insumos) a instalar sean compatibles con la configuración actual instalada en el HNN. 4.3.3.2 Diagrama de la infraestructura para el PACS en el HNN El Hospital Nacional de Niños cuenta con una red de comunicaciones estructurada, para el proyecto en marras ya se tiene parte de la configuración mínima necesaria para la implementación de un PACS. En la Figura 5 se muestran los equipos que forman parte de la solución: una estación de diagnóstico médico, una impresora compartida entre el equipo de fluoroscopia digital ubicado en sala 3 y el TAC (todos parte del servicio de radiología y conectados físicamente a la red de comunicaciones). El equipo de red que interconecta los equipos a la red de comunicaciones del HNN (todos con una IP fija), el servidor de base de datos donde se van a almacenar los archivos en formato DICOM (con plan de continuidad: concepto de Cluster), un servidor 98 PACS que administrará los estudios generados inicialmente de ambos equipos (fluoroscopia y TAC), todo esto asociado a un sistema de almacenamiento principal (SAN EVA 4100) Figura 5 Infraestructura mini PACS instalada en el HNN Fuente: Ing. Cristian Rivera Coordinador área de Redes de Comunicaciones Hospital Nacional de Niños Diciembre 2008 Parte del análisis técnico contempla la necesidad del cambio y ampliación de licenciamiento en cuanto al tema de software (cuadros 4 y 5 respectivamente) y la adquisición de una estación más de diagnóstico médico para instalarla en una de las salas de operaciones del Hospital Nacional de Niños, luego de evidenciar de la situación actual del mini PACS instalado y de acuerdo a consultas realizadas a la casa matriz Siemens, a continuación; en los cuadros siguientes se describen los ítems a contemplar para la ampliación del proyecto, instalada sobre la infraestructura que se muestra en la figura 5: 99 Cuadro 4 Licenciamiento (compra y ampliación) Plataforma Syngo Imaging XS Versión básica Tipo Descripción ƒ
Ampl. V50/60 Server 70. 14411805 ƒ
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Documentación syngo Imag. XS V70 08851219 ƒ
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SyngoImagXS MaintFee f.SW UpgServ 14404237 ƒ
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Syngo Imaging XS Archivo 14411811 ƒ
ƒ
Syngo Imaging XS NAS/SAN
14404244 ƒ
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Documentación syngo Imag. XS V70. 08851219 ƒ
Con este software se puede ampliar servidores o puestos de trabajo independientes con versión V50 o V60 a syngo Imaging V70. Esta actualización incluye las funcionalidades de Basic Viewer, Advanced (Enhanced), Portrait Monitor y JPEG Compression. Manual del operador con una introducción al sistema syngo Imaging XS, información sobre seguridad y una referencia alfabética de las funciones. Suministro de actualizaciones de software durante 3 años. Las actualizaciones se suministran para la versión actual y anterior durante un periodo máximo de 18 meses tras el último envío de la versión de software correspondiente Syngo® Imaging XS Archive es un software para servidores y puestos de trabajo independientes. Permite manejar syngo Imaging XS como un archivo DICOM. Todos los datos archivados se administran en la base de datos de archivo. Este software incluye la funcionalidad de Basic Viewer, Advanced (Enhanced), Study Management (Reporting), CD, CD Advanced, DVD y Archive Esta licencia de software amplía la funcionalidad de Syngo® Imaging XS Archive Server. Contiene la tecnología de interfaz de archivo para conectar syngo Imaging XS Archive Server a través de un punto de montaje a un sistema de almacenamiento existente disponible a través de la red (NAS). Esta licencia también es necesaria para conectar a una SAN (Storage Area Network) Manual del operador con una introducción al sistema syngo Imaging XS, información sobre seguridad y una referencia alfabética de las funciones. Fuente: Siemens Marzo 2009 100 Cuadro 5 Licenciamiento (Ampliación) Plataforma Syngo Imaging XS Client Tipo Descripción ƒ
Syngo Imaging XS Client
14411810 ƒ
ƒ
DICOM Print para Client 04494139 ƒ
ƒ
Documentación syngo Imag. XS V70 08851219 ƒ
ƒ
MWL Scheduler 14411764 ƒ
Syngo® Imaging XS Client V70 es un software para administrar y procesar imágenes DICOM. Está pensado para clientes en una configuración cliente‐servidor. Incluye la funcionalidad del Basic Viewer y permite leer e importar soportes DICOM (CD, DVD) Permite conectar impresoras láser DICOM para imprimir películas. Amplía la funcionalidad de los clientes Syngo Imaging XS. El Basic Viewer es necesario. Manual del operador con una introducción al sistema syngo Imaging XS, información sobre seguridad y una referencia alfabética de las funciones Aplicación ThinClient basada en Web para introducir y planificar pedidos de examen. Se instala y usa en los puestos de trabajo de admisión de Radiología o de diagnóstico. Incluye funciones DICOM Worklist Provider Fuente: Siemens Marzo 2009 El cuadro 5 contempla la licencia Syngo® Imaging Client V70: es un software para administrar y procesar imágenes DICOM. Está pensado para clientes en una configuración cliente‐servidor. Syngo Imaging XS Client incluye la funcionalidad del Basic Viewer y permite leer e importar soportes DICOM (CD, DVD). 101 El cliente siempre debe estar conectado a un servidor que contiene la base de datos. Es importante señalar que en el servidor se instala una “floating license” (licencia flotante) que está vinculada a un dispositivo dongle12 del servidor. Por ejemplo con una licencia para 10 clientes esto significa que el software se puede instalar en 20 clientes, pero sólo 10 clientes podrán acceder simultáneamente al servidor. Entre las funciones más importantes de la licencia Syngo® Imaging a continuación se muestra el cuadro 6 donde se documentan las siguientes: Cuadro 6 Plataforma Syngo Imaging XS Client Funciones más importantes Función Descripción ƒ
Visualización y diagnóstico de imagen. ƒ
ƒ
Herramientas de procesamiento ƒ
Transferencia de imágenes mediante arrastrar y soltar. Selección múltiple de pacientes/estudios y navegación sencilla con paciente +/‐, estudio +/‐. Visualización en tira o pila, diferentes formatos. Configuración de formatos específicos de la modalidad. Visualización de pantalla completa con un clic del ratón. Desplazamiento con el ratón de rueda. Visualización y procesamiento de imágenes multicuadro, división de imágenes multicuadro. Visualización de las imágenes en color verdadero (16 millones de colores) o b/n. Visualización sincronizada de dos exámenes. Visualización dinámica de imagen (modo cine automático y manual). Previsualización de imágenes como viñetas en la lista de pacientes. Inicio rápido de funciones con Smart Select. Ajuste de ventana de la escala de grises con el ratón (12 bits). Ayuda para el ajuste de ventana para imágenes en color. Asignación de niveles predeterminados de ventana. Visualización de imágenes con VOILUT, asignación de otras VOILUT . Inversión, rotación, reflexión, lupa. Zoom y encuadre continuo de imágenes con el ratón, introducción de un factor zoom. Medición de longitud y ángulo (incl.. función de calibración). Valor de píxel, histograma. 12
Es un pequeño dispositivo de hardware que se conecta a una computadora, para autenticar una licencia de software. Cuando el dongle no está conectado, el software se ejecuta en un modo restringido o directamente no se ejecuta. Generalmente se conectan por USB o puertos paralelos. Este tipo de dispositivo es usado frecuentemente en programas muy costosos y en software de nicho, como aplicaciones para gestión de hospitales o impresión digital. http://es.wikipedia.org/wiki/Mochila_(dispositivo) 102 ƒ
Administración de datos de paciente y de estudio ƒ
ƒ
Administración de usuarios ƒ
ƒ
Protección de datos ƒ
Comentarios sobre imágenes con texto y gráficos. Formato de texto configurable. Almacenamiento de funciones de procesamiento de imagen. Transmisión de imágenes únicas. Intercambio de imágenes con otros programas de Windows a través del portapapeles. Impresión de informe e imagen en una impresora PostScript. Navegador de resultados. Visualización de informes. Teclado configurable. Conexión de hasta dos monitores en formato vertical idénticos con resolución de hasta 5 MP. Estados de presentación en pantalla de escala de grises DICOM configurables. Perfiles IHE (IHE Scheduled Workflow, IHR Patient Information Reconciliation, IHE Portable Data for Imaging). Abrir imágenes de listas de pacientes o exámenes. Compatible con DICOM 3.0: Acceso a un archivo central (DICOM). Importación y exportación de objetos DICOM, TIFF, JPEG, AVI y BMP. Filtros para la lista de pacientes. Función de autoeliminación conectable para los exámenes más antiguos. Compresión de datos para transmitir exámenes. Autorizar imágenes para otros PC (derechos de acceso globales). Icono de emergencia para identificar exámenes agudos. Renombrar pacientes y estudios. Los datos demográficos del paciente se pueden editar en “single byte”, juegos de caracteres ideográficos y fonéticos. Organización de cuentas de usuario de diferentes niveles (roles) para administrar derechos de usuario. Transferencia de cuentas de usuario del dominio Windows mediante interfaz LDAP. IWA (Integrated Windows Authentication). Cambio de usuarios durante el trabajo con Syngo Imaging XS. Perfil de usuario centralizado basado en funciones. Acceso a datos de paciente específicos de usuario, normas de confidencialidad. Acceso a syngo Imaging XS solo para usuarios registrados. Contraseñas de longitud y validez configurables. Grabación de acciones pertinentes para la seguridad en “registro de eventos”. Procesamiento, exportación y copia de seguridad de registro de eventos. Finalización automática de Syngo Imaging XS. Fuente: Siemens Marzo 2009 103 Cuadro 7 Licenciamiento (Compra) Plataforma Syngo Imaging XS – Distribución de Imágenes por Web Tipo Descripción ƒ
SyngoImagXS per Web Client,
14411783 ƒ
ƒ
Documentación syngo Imag. XS V70 08851219 ƒ
Permite una variante de producto basada en el web para médicos remitentes y salas. Permite a los usuarios autorizados visualizar las imágenes e informes en Intranet o Internet. Por tanto, es posible un intercambio directo en línea de imágenes e informes entre remitentes y el departamento de radiología. Syngo Imaging XS Web se ejecuta en un navegador web mediante protocolo https. Manual del operador con una introducción al sistema syngo Imaging XS, información sobre seguridad y una referencia alfabética de las funciones. Fuente: Siemens Marzo 2009 De acuerdo al cuadro 7 Syngo Imaging XS Web es una aplicación cliente‐servidor. Syngo Imaging XS Server y Web Server se ejecutan en el mismo hardware. Como clientes se pueden utilizar los PC estándar convencionales. Esta licencia incluye las funcionalidades de Basic Viewer, Advanced (Enhanced) y Nuclear. Dentro de las funciones más importantes en el cuadro 8 se destacan: 104 Cuadro 8 Plataforma SyngoImagXS per Web Client, ≤ 20 Funciones más importantes Función Descripción ƒ
Lista de pacientes ƒ
ƒ
Viewer ƒ
ƒ
CD ƒ
Vista de estudio, serie y viñetas. Barra de filtros.Carga de imágenes en el Visor 3D. Consulta/acceso a datos, envío de datos. Comprobación del estado de la red. Carga de imágenes de la memoria caché. Carga de imágenes DICOM y no DICOM del sistema de archivos. Desplazamiento, cambio de formato, sincronización, navegador de imagen, ordenamiento. Copiar, cortar, pegar imágenes. Exportación de imágenes DICOM y no DICOM. Visualización de información DICOM, información de compresión, estado del informe, marcas, texto de imagen, anotaciones de estudio, preajustes WL. Procesamiento de imagen (ajuste de ventaja, inversión, rotación reflexión, zoom). Mediciones de longitudes y ángulos. Impresión de imágenes en impresoras PostScript. Visualización de informes HTML. Navegador de resultados. Visualización de informes,. Teclado configurable. Conexión de hasta dos monitores en formato vertical idénticos con resolución de hasta 5 MP. Estados de presentación en pantalla de escala de grises DICOM configurables. Perfiles IHE (IHE Scheduled Workflow, IHR Patient Information Reconciliation, IHE Portable Data for Imaging). Perfil de usuario centralizado basado en funciones. Acceso a datos de paciente específicos de usuario, normas de confidencialidad. Lectura de imágenes DICOM de CD/DVD. Lectura de imágenes DICOM del directorio DICOM. Carga de datos en el Visor. Fuente: Siemens Marzo 2009 105 Cuadro 9 Estación para visualización de exámenes en formato DICOM Plataforma Syngo Imaging XS Tipo ƒ
Equipo de cómputo para uso en una de las salas de operación con el fin de visualizar los estudios generales del TAC y del equipo ubicado en la sala 3. Workstations Dell Precision
Descripción Especificaciones mínimas requeridas: ƒ Intel™ Core®2 Quad Q9300 (2.50GHz/1333MHz/6MB
L2/525W) ƒ Windows 2000 SP3 o XP SP2 o Vista® Ultimate Service
Pack 1 Original, con medios, 32 bits. ƒ Memoria SDRAM DDR2 de 4GB, 800MHz, ECC (2
DIMMS) ƒ Disco duro SATA 320GB 3.0Gb/s con NCQ and 16MB
DataBurst Cache™ ƒ Combo de unidad de CD-RW/DVD 48X/32X con
Cyberlink Power DVD™ ƒ Tarjeta gráfica NVidia NVS290, FX1700 o similar ƒ Monitor de Panel Plano con ángulo de visualización 170° vertical y 170° horizontal. Flexibilidad de Altura, Giro e Inclinación. Pantalla 1,024 x 768, profundidad de 24 bits color. Fuente: Siemens Marzo 2009 4.3.3.3 Existencia de productos o sustitutos en el mercado Una vez realizada una sesión de trabajo con varios distribuidores locales de equipo médico se evidencia que no existe una solución instalada a nivel nacional que cumpla con las necesidades del Hospital Nacional de Niños en materia de captura, visualización, almacenamiento y comunicación para la administración de las imágenes médicas. 106 4.4 Evaluación Financiera A continuación se presentan los elementos básicos que se incorporan para la evaluación financiera, luego de extraer la información se que utiliza para el correspondiente estudio de prefactibilidad. El cuadro 10 muestra el desglose del presupuesto requerido de la inversión, tomando en cuenta las inversiones fijas y las diferidas. El flujo de inversión corresponde tanto al detalle del equipo como el licenciamiento requerido. Cuadro 10 Presupuesto de Inversiones Inversiones fijas ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
ƒ
Tecnología – Activos fijos o Comunicaciones o Estaciones de diagnóstico Sistemas de información o Licenciamiento Inversiones diferidas 4,500.00 17,450.00 17,450.00 Costos de puesta en marcha horas hombre Capacitación Imprevistos (5% de Inversiones) 3,000.00 2,000.00 1,970.00 $ 46,370.00 FLUJO DE INVERSIÓN Fuente: Elaboración propia Marzo 2009 Montos en dólares actualizados a Marzo 2009
Monto $ 107 4.4.1
Plan de Financiamiento Una vez analizada la plataforma actual y conocida la oferta por parte de la empresa Siemens se procede a la revisión de montos en las partidas presupuestarias 2315: Derechos sobre activos y 2415: Licencias de Uso (desglose se muestra en el cuadro 12). Se procede a realizar el trámite de compra mediante una Contratación Directa con características de exclusividad para el proveedor Siemens, la primera semana de abril del año 2009. En el anexo No. 3 se muestran los trámites F28 – SO2009‐0274 correspondiente a la Adquisición de Licencia Syngo y F40 No.0547961 Computadora estación para visualización de exámenes DICOM La jefatura del Centro de Gestión Informática además procede a conversar con personal de toma de decisiones de la Fundación Pro Desarrollo del Hospital Nacional de Niños y cuenta con respaldo económico en caso de así requerirlo. Cuadro 11 Fuente de Financiamiento PACS (Picture Archiving and Communications Systems) •
•
Presupuesto asignado por la CCSS al Hospital Nacional de Niños o Partida 2315: Derechos sobre activos $ 20,500.00 o Partida 2415: Licencias de Uso $ 17,500.00 Fundación para el Desarrollo del Hospital Nacional de Niños o Por definir en caso de requerirlo Fuente: Elaboración propia Febrero 2009. 108 4.5 Evaluación Económica Social Tal como se describe en el cuadro 12; en los centros médicos, es irrelevante el espacio necesario para el almacenamiento de imágenes en formato digital, en relación con el área que se debe utilizar para el archivo de películas radiográficas. Una de las bondades del almacenamiento informático es el rápido y fácil acceso a los datos, reduciendo así la posibilidad de extravío. Cuadro 12 Con PACS y sin PACS PACS (Picture Archiving and Communications Systems) Con PACS Almacenamiento de los estudios en formato digital. Tiempo de acceso de los estudios médicos solicitados por los especialistas es inmediato y no requiere personal administrativo. Es una consulta a un sistema de información. Docencia asistida por equipo audiovisual. Fuente: Elaboración propia Febrero 2009. 109 Sin PACS Almacenamiento de los estudios en áreas físicas. Búsqueda rigurosa debido a una solicitud generada por un especialista ya que los estudios se archivan en bodegas ubicadas en diferentes áreas del Centro Médico. Docencia no cuenta con ejemplos en línea que brinden información de diagnósticos similares y casos importantes de estudio. Es evidente una mayor productividad y eficiencia del servicio de radiología; cuando los técnicos y los radiólogos alcanzan el nivel de formación y experiencia adecuados, se generan imágenes y diagnósticos mucho más rápidamente y con un alto grado de fiabilidad. Por otro lado, el área médica que va a necesitar el acceso a las imágenes logra un mayor aprovechamiento en rapidez, accesibilidad y facilidad de uso del sistema, tanto de las imágenes actuales de un paciente como de las archivadas. La solución planteada permite el acceso autorizado de una manera sencilla e inmediata, con proyección a publicarla por medio de un sitio Web y así facilitar el recursos tanto dentro como fuera del Hospital Nacional de Niños; brindando así a los padres de familia y niños (as) la seguridad que especialistas de otros centros médicos tengan acceso a los estudios. Otro de los aspectos económico social palpables en la solución es la docencia; el uso asistido de equipo de cómputo resulta un medio de ayuda al radiólogo para mejorar la precisión y consistencia diagnóstica, evidenciando la versatilidad, facilidad de uso y capacidad de manejo de una gran cantidad de información en forma inmediata al alcance de la docencia, especialistas en diferentes áreas médicas y técnicos en general. 110 4.5.1
Precios sociales para el proyecto Al determinar los beneficios del proyecto a continuación se identificarán los precios sociales13 desde un concepto cualitativo enfocado a una perspectiva que muestra dos escenarios: con proyecto y sin proyecto. Es importante señalar que los costos operativos son marginales ya que el proyecto pasa a ser actividad diaria de las funciones asociadas al Centro Gestión Informática y al servicio de Rx. 4.5.1.1 Para los pacientes La implementación de un PACS transforma el proceso que involucra a un paciente en la atención médica, ofreciendo un mejor tiempo de respuesta en un servicio de calidad: Se pueden identificar aspectos tales como que el paciente no tiene que estar trasladándose por el Centro Médico con los exámenes y con sus hijos, lo cual minimiza el riesgo de pérdida del estudio. La espera para recibir los resultados es inferior a la radiología convencional ya que no se tiene que pasar por un proceso de revelado, además de que se minimiza el riesgo de volver a tener que tomarle el examen médico por falta de disponibilidad de las imágenes como resultado de la pérdida o la mala calidad con una menor dosis de radiación Se mejoran los procesos y la colaboración entre el personal médico ya que como el PACS se puede utilizar en tiempo real desde múltiples terminales y lugares por una serie de especialistas esto se presta a una mayor discusión para beneficio del paciente. 13
Miden el costo alternativo de los recursos para la sociedad, estableciendo las divergencias que tanto a nivel de ingresos como de costos se manifiestan en una economía. 111 4.5.1.2 Para el personal médico y administrativo El tiempo que se toma el radiólogo en generar el reporte se ve altamente beneficiado con el uso de un PACS, de acuerdo a las figuras 5 y 6 se evidencia que todo el proceso de un estudio médico convencional tarda en promedio 6 días mientras que con la implementación del PACS se reduce a menos de 3 días, además se puede determinar rápidamente la calidad de la imagen tomada; anteriormente era necesario esperar a que la película fuera procesada antes de determinar que la imagen cumpliera fuera aceptable. Por otra parte los radiólogos disponen de la información de los estudios en formato digital, hay menor incidencia a la pérdida de resultados; por otro lado el estudio se procesa por una solicitud generada para cada paciente – una interpretación errónea de un paciente a otro es asunto del pasado gracias al uso del PACS ‐ . Los radiólogos no tienen que estar escribiendo a mano datos personales o adicionales del paciente, la información únicamente se introduce una vez cuando se realiza la solicitud y si ya existe un HIS entonces parte de ésta se tomará de la base de datos principal reduciendo las tareas administrativas del área médica y del área administrativa. Al reducir un PACS la necesidad de repetir los estudios a través de las imágenes expuestas o por la pérdida de películas el personal del área médica (técnicos y radiólogos) tendrán menos dosis de radiación con el valor agregado de manipular las imágenes una vez que se genere el estudio garantizando información capturada más precisa al acercar las esferas de interés. 112 El entorno de trabajo se beneficia para el servicio de Rx y para los pacientes que lo demandan, desde el área de archivo, control manual de los resultados hasta la reducción del uso de químicos necesarios en los estudios tradicionales. Figura 6 Tiempo promedio de un proceso que involucra estudios radiológicos antes de implementar un PACS Fuente: NHS Connecting for Health http://www.connectingforhealth.nhs.uk/systemsandservices/pacs/materials/beforeafter.pdf 113 Figura 7 Tiempo promedio de un proceso que involucra estudios radiológicos después de implementar un PACS Fuente: NHS Connecting for Health http://www.connectingforhealth.nhs.uk/systemsandservices/pacs/materials/beforeafter.pdf 4.5.1.3 Para un Centro Médico La implantación de un PACS libera espacio valioso en un hospital; como las salas de almacenamiento y bodegas con características especiales para las películas y los químicos necesarios para realizar los estudios convencionales; eliminando además los problemas de salud y seguridad asociados a éstos. Además de los costos indirectos requeridos como lo son el revelado e inventario de insumos químicos. Las tareas el personal administrativo se ven holgados en el tema de archivo y entrega de los exámenes permitiendo con esto un trato más eficiente al paciente; lo que aporta una atención más ágil del personal médico de las diferentes ramas de la salud. Ver figuras 6 y 7. 114 4.6 Aspectos relacionados con el Impacto Ambiental La disminución de la dosis de radiación a los pacientes y al personal profesional expuesto en el servicio de Radiología es una de las principales características de gran beneficio para el tema del impacto ambiental; esta ventaja está basada en el número de repeticiones de una exposición radiológica necesarias para la obtención de una imagen de valor diagnóstico. Ligado a lo expuesto en el párrafo anterior está la reducción drástica de repetición de exploraciones ya que el amplio rango dinámico de cualquier sistema de radiología digital hace prácticamente imposible la sobreexposición o la subexposición en una imagen. Otro tema importante a destacar es el consumo de película que se utiliza en la radiología convencional; la radiología digital no precisa necesariamente su impresión; cabe distribuirla en formato electrónico y visualizarla en monitores adecuados. Parte del tema asociado a una evaluación de impacto ambiental es la capacitación: una formación y entrenamiento adecuados para el área médica de radiología al iniciar la implementación de un PACS en el servicio. Se deben actualizar los procesos asociados al servicio y los programas de garantía de calidad; además investigar y evaluar los dispositivos que ofrece la industria para conocer y controlar las dosis de radiación por el equipo médico a los pacientes que así requieran un estudio. 115 Capítulo V: Conclusiones y Recomendaciones 5.1 Conclusiones En la actualidad el campo de la salud en Costa Rica debe de automatizarse para dar mejores niveles de atención a la población. Servicios tales como el de Rayos X y la consulta médica deben disponer de un sistema de información integrado que les brinde toda la información en el momento y lugar que así se requiera; haciendo posible no sólo una mejor atención al paciente, sino además facilitar la gestión de los procesos asistenciales y la evaluación de las prácticas profesionales. A través de los años los conceptos y elementos que conforman un PACS/RIS/HIS han ido evolucionando desde la simple mecanización del proceso administrativo, pasando por la generación de los informes radiológicos y su asociación a las imágenes, la visualización, manipulación, almacenamiento y transmisión de las mismas; hasta la integración de todos los elementos asociados a un expediente médico electrónico. Proceso que se ha realizado en dos direcciones: transición de imagen análoga a digital, integración de la información y las imágenes. La implementación de sistemas de información con imagen digital integrada es un proyecto institucional con la participación de toda la sociedad (especialmente en el campo de la salud donde el alcance social, económico y profesional es de responsabilidad pública), donde incorpore a todos los actores: profesionales en salud, técnicos e ingenieros del área de TI y radiología quienes deberán de asumir integradamente el reto de la digitalización y centralización de los estudios generados a través de las imágenes médicas. 116 5.2 Recomendaciones El uso de estándares es fundamental para conseguir una adecuada integración de los múltiples y complejos elementos que intervienen en la implementación de un PACS. En el ámbito de la radiología y la incorporación de las tecnologías de información en la práctica médica se deben de integrar los recursos a fin de analizar las posibles soluciones propuestas, a fin de obtener una eficaz implementación, caso de ejemplo son las licencias Syngo por parte de Siemens, el formato DICOM para la imagen digital, la topología de red sobre plataforma CISCO, el sistema de almacenamiento para la centralización de las imágenes médicas. El proceso para la implementación de un PACS debe realizarse de forma particular, intuitiva y espontánea por medio del desarrollo de una estrategia de aplicación de las tecnologías de información; teniendo en cuenta la experiencia de otros para así disminuir los riesgos asociados, todo esto mediante la vía de planificación y el seguimiento coordinado entre las partes. Por la relevancia en la planificación, organización, gestión, operación y evaluación de los servicios médicas con el apoyo de las tecnologías de información; los cambios involucrados en la implementación de un PACS son de naturaleza estratégica y afectan a todos los niveles de un Centro Médico, en éste caso al Hospital Nacional de Niños. 117 Bibliografía, Webgrafía y Glosario 6.1 Bibliografía ‐
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‐
Burgos, Carlos Eduardo. Guía para elaborar el documento de proyecto. Fase de preinversión, formulación y evaluación del proyecto. Instituto Centroamericano de Administración Pública ‐ ICAP. San José, Costa Rica 2008. Baca Urbina, G. Evaluación de Proyectos. México: McGraw Hill, 1989. Rosales Posas, Ramón. El Ciclo de Vida de los Proyectos y la Fase de Preinversión. San José, ICAP‐ Área de Proyectos, 1993. Eroassa Martín, Ma. Eugenia. Proyectos de Inversión en Ingeniería. México: Limusa, 1987. Rosales Posas, Ramón. Formulación y Evaluación de Proyectos. Instituto Centroamericano de Administración Pública – ICAP. San José, Costa Rica 2006. Fernández de Aldecoa. Guía de Gestión de los servicios de Radiología. http://www.telemedicina.buap.mx/PaginaNueva/Archivos/TR 5.pdf Murraga González, Fernando. La Radiología Digital: Adquisición de imágenes. Artículo Publicado en revista Monográfico: Radiología Digital. Año 2007. Torres, Luis Miguel. Martínez, José Luis. Informática Médica Integral. Documento digital extensión pdf facilitado por el Servicio de Rayos X del Hospital Nacional de Niños. Dividido en partes. Primera parte: Radiología Digital. Segunda parte: PACS. Tercera parte:Telerradiología. http://www.seeic.org/articulo/rxdigital/rxdigital.htm Revista “Legado para un pueblo: 40 años de servicio a la niñez costarricense” 1964‐2004. Impresión Servigráficos Grupo Nacion ‐
‐
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‐
‐
Ley No. 5349 relacionada al traspaso de hospitales a la CCSS. Ley No. 7852 “Desconcentración de los Hospitales y las Clínicas de la Caja Costarricense del Seguro Social”. Ley No. 7983 “Ley de Protección al Trabajador” Plan Estratégico Institucional CCSS 2007‐2012 Baca Urbina, G. Evaluación de Proyectos. México: McGraw Hill, 1989 118 6.2 Webgrafía http://www.ccss.sa.cr
http://www.hnn.sa.cr
http://www.scribd.com/doc/508958/PACSRIS-CHARLA-PRINCESA
http://www.springerlink.com/content/k4n40q4073248400/fulltext.pdf?page=1
http://www.sep.gob.mx/work/sites/sep1/resources/LocalContent/102364/9/com1 1.pdf
http://www.scribd.com/doc/508958/PACSRIS-CHARLA-PRINCESA
http://www.mdxcorp.com/Spanish/remote pacs.html
http://www.alma3d.com/es/productos/integracion-hisrispacs-3d
http://www.netapp.com/es/solutions/a-z/medical-imaging-pacs-es.html
http://www.cspt.es/webcsptcastella/cimd/Referencies/pacs udiat.htm
http://campus.hospitalitaliano.org.ar/course/view.php?id=682
6.2.1
Principal referencia http://www.seeic.org/articulo/rxdigital/rxdigital.htm
6.2.2
Casos de éxito http://www.hospitaldigital.com/tag/pacs/ 119 6.3 Glosario ACR DICOM CCSS EME EMEP HNN NEMA LAN‐WAN HIS PACS RIS TBytes American College of Radiology
Digital Imaging and Communication en Medicine Caja Costarricense del Seguro Social Expediente Médico Electrónico Expediente Médico Electrónico Pediátrico Hospital Nacional de Niños National Electrical Manufacturer Local Area Network – World Area Network Hospital Information System Picture Archiving and Communication Systema Registry Information System Terabytes 120 ANEXOS
Identificación de la Institución
1. Nombre de la Institución
2. Actividad a la que se dedica
3. Dirección física
4. Sitio Web
5. Teléfonos:
Ingresar el número con guión (ej. 2222-2222)
6. Fax:
Ingresar el número con guión (ej. 2222-2222)
7. Apartado Postal:
8. Nombre de los responsables de llenar este documento
Nombre:
Cargo que ocupa:
E-mail:
Teléfono:
Nombre:
Cargo que ocupa:
E-mail:
Teléfono:
Nombre:
Cargo que ocupa:
E-mail:
Teléfono:
Por favor ingresar el número telefónico con guión (ej. 2257-8765)
Estructura de la Institución
1. ¿Cuántos funcionarios laboran actualmente en la institución?
2. ¿Hay funcionarios que hagan uso de los sistemas de información fuera de
la institución?
Sí
Por favor indique cuántos
No
3. ¿Cuenta la institución con departamento(s), área(s), servicio(s) o
secciones definida(s) para informática?
Sí
Por favor indique cuál(es)
No tiene
4. ¿Se contrata servicios de tecnologías de información a otra entidad?
Sí
Por favor indique cuál(es)
No
5. ¿Cuántos funcionarios propios y cuánto personal contratado para las
siguientes áreas
Infraestructura – Servidores
Interno
Externo
Sistemas de información
Interno
Externo
Soporte técnico
Interno
Externo
Telecomunicaciones
Interno
Externo
Estructura Tecnologías de Información de la
Institución
Identificar el equipamiento tecnológico tanto de software como de hardware
de la institución y su orientación para el desarrollo de las labores.
1. ¿Con cuántos servidores cuenta la institución y bajo qué plataforma de
sistema operativo trabajan?
Total:
Windows 2003 Estándar
¿Cuantos?:
Windows 2003 Enterprise
¿Cuantos?:
Unís (True64, Linux, Solaris, HP Ux)
¿Cuantos?:
Otros:
¿Cuantos?:
2. ¿Con cuántos motores de base de datos cuenta la institución?
Total:
SQL Server 2000 o superior
Sybase
Oracle 9i o superior
Otros:
3. ¿Se cuenta con plataforma de almacenamiento?
Capacidad actual Tbytes:
Sí
Disponible en Tbytes
Crecimiento en Tbytes:
No
4. Con cuántas computadoras cuenta la institución y de qué tipo son?
Total:
Laptops / Notebooks
¿Cuantos?:
Estaciones de trabajo para TI
¿Cuantos?:
Estaciones de trabajo usuario final
¿Cuantos?:
Otros:
¿Cuantos?:
5. ¿Del total de computadoras en la institución, cuantas tienen acceso a Internet?
6. La institución cuenta con:
Red de tipo local (LAN)
Inalámbrica
Cableado estructurado
Intranet
Extranet
Internet
Puede marcar varias.
7. ¿Cuántos equipos de impresión posee la institución y de qué tipo? Total:
Impresoras láser
¿Cuantos?:
Multifuncionales
¿Cuantos?:
Inyección de Tinta
¿Cuantos?:
Matriz de punto
¿Cuantos?:
Fax
¿Cuantos?:
Fotocopiadoras con conexión de red
¿Cuantos?:
Otros
Especifique:
¿Cuantos?:
8. Indique cuál de los siguientes medios de comunicación se tienen a
disposición para los usuarios internos y externos: Servicio
Extranet
Internet
Call Center
Fax
Otros.
Especifique:
Usuarios
Internos
Usuarios
Externos
9. ¿Qué tipo de conexión a Internet tiene la institución?
Por línea telefónica
Satelital
Cable
Conexión ADSL
Inalámbrica
Fibra óptica
Conexión RDSI
Otra. Especifique:
10. ¿Quién le presta los servicios de Internet (ISP)?
ICE
Racsa
Empresas de servicio de cable
Otra
Especifique:
11. ¿Para qué servicios / actividades de la empresa se utiliza Internet? Comunicación por correo electrónico
Intercambio Electrónico de datos (IED)
Banca electrónica y otros servicios financieros
Capacitación interactiva (acceso a material en línea)
Servicios al cliente
Compartir información con otras dependencias
Compartir actividades de investigación y desarrollo
Búsqueda de información en general
Otro. Especifique:
12. ¿Tiene la institución su propio sistema de Hospedaje? ¿Cuál es la dirección electrónica?
Sí, propio
¿Cuál es la dirección electrónica?
Sí, arrendado
Sí, otro esquema.
Especifique:
13. El desarrollo de este sitio fue: Elaborado por personal de la institución
Elaborado de manera mixta por personal interno y externo
Contratado a un tercero
Suministrado por otra institución
Otro.
Especifique:
14. ¿Tiene asignado un administrador del sitio Web?
Sí, es interno
Sí, es externo
No
Infraestructura: Sistemas de Información
Identificar las aplicaciones de software desarrolladas y por desarrollar
1. ¿Cuál es el tipo de software que utiliza en la institución? Propietario (Licenciado)
#
Código abierto
#
Libre
#
Mixto
#
2. ¿Qué tipo de autenticación utiliza la institución para acceso a los sistemas
de información? Certificados Digitales
Login y password
Otros. Especifique:
Ninguno
3. ¿Cuáles lenguajes de programación se utilizan para el desarrollo de las
aplicaciones en la institución?
.Net
Java J2EE
Developver
Visual Basic
Otro.
Especifique:
4. ¿Actualmente hay alguna aplicación en desarrollo o en plan de desarrollo
para incorporar Tecnología de Firma Digital a los sistemas de
información?
-Explique brevemente en qué consisteSi
No
5. ¿Los sistemas de información y/o aplicaciones están utilizando algún tipo
de dispositivo criptográfico, tal como tokens, tarjetas inteligentes, entre
otros? Sí
No
¿Cuáles?:
6. ¿Los sistemas de información y/o aplicaciones están utilizando algún tipo
de dispositivo biométrico, tales como huellas dactilares, voz, lector óptico,
entre otros? Sí
¿Cuáles?:
No
Infraestructura: Conformación de Tecnologías de
Información
1. ¿Cuenta la institución con un Plan Anual Operativo actualizado para el área de
informática?
Sí
No
2. ¿Cuenta la institución con un plan de contingencia o continuidad para
informática?
Sí
No - Pase a la pregunta 5
3. ¿Dicho plan de Contingencia para informática es de conocimiento y puesto en
marcha por todo el personal de informática?
Sí
No
4. ¿Cada cuánto se realizan actividades de simulacro con el personal sobre la
aplicación del plan de contingencia de informática? Cada semestre
Cada año
Otro lapso
#
Nunca
5. ¿Se cuenta con una política institucional general para la adquisición,
desarrollo y mantenimiento de la infraestructura de información (hardware
y software)? Sí
¿Cuáles?:
No
6. ¿Cuenta la institución con Programas de Capacitación en Informática y
Computación para sus funcionarios? Sí
¿Cuáles?:
No
7. ¿Cuenta la institución con un Plan de Procedimientos o Procesos para
informática claros y de conocimiento de todo el personal para que en caso
de emergencia se apliquen? Sí
No
¿Cuáles?:
8. ¿Se han realizado auditorias informáticas (internas y externas)? Sí
¿Cuáles?:
No
9. ¿Existe una restricción adecuada para controlar el ingreso del personal al
área donde se encuentran los servidores? Sí
¿Cuáles?:
No
10. ¿Existen políticas de respaldo de las bases de datos e información vital
para la institución? Sí
¿Cuáles?:
No
11. ¿Cuentan con procedimientos y controles actualizados para brindar una
adecuada seguridad para informática? Sí
Ejemplos:
No
12. ¿Se cuenta con un inventario actualizado total del software instalado en
los equipos de la organización? Sí
No
Ejemplos:
13. ¿Existen en ejecución un Plan Estratégico de Seguridad Informática? Sí
No
Previsto.
¿Para cuando?:
Enfoque Financiero: Centro Gestión Informática
1. Especifique el monto presupuestario en colones (¢) para el año 2009 que
se invierte aproximadamente por la institución en bienes y servicios para
informática. Es importante considerar inversión a todos aquellos bienes y
servicios que tienen uso productivo mayor a un año.
a. Bienes de Informática
Servidores
¢
Equipo de cómputo
¢
Impresoras, scanner y periféricos
¢
Equipo de telecomunicaciones
¢
Almacenamiento
¢
Componentes electrónicos
(Suministros y accesorios)
¢
Otros
Especifique
¢
b. Servicios de Informática
Servicios de acceso en línea
¢
Consultoría en Informática
¢
Servicio de Hospedaje
¢
Provisión de infraestructura
¢
Mantenimiento Sistemas de
Información
¢
Servicios de soporte técnico y de
telecomunicaciones
¢
Servicios de transformación de
información y documentos
¢
Arrendamiento en hardware
¢
Arrendamiento en software
¢
Capacitación y entrenamientos en
Informática
¢
Adquisición de software
¢
Servicios de Internet (ISP)
¢
Otro: Especifique
¢
Anexos 121