Download Pautas Sobre las Facturas del Paciente Lo que usted debe saber

Print Form
Pautas Sobre las Facturas del Paciente
Lo que usted debe saber sobre como pagar por los servicios de cuidado de salud.
Gracias por elegir a Mercy Medical Center Clínica para sus necesidades de cuidado de salud.
Las facturas por los servicios proveídos por los profesionales de cuidado de salud, hospitales,
y clínicas pueden ser confusos. Esperamos que la información adjunta le conteste algunas de
las preguntas que usted pueda tener en relación con su responsabilidad financiera. Por favor
lea, háganos cualquier pregunta que usted pueda tener, y firme en el espacio proveído abajo.
Una copia será proporcionada a usted para referencia futura.
Seguro de Salud: Para ayudarle obtener lo más posible de su plan de seguro de salud, le
animamos a que se familiarice con los requisitos de su plan de seguro antes de pedir cuidado
de salud. Falta de traer un documento, tarjeta de seguro actualizada requiere un pago hecho en
su totalidad al tiempo del servicio, por cada visita, hasta que podamos verificar su cobertura.
Como cortesía, entregaremos sus reclamaciones a su compañía de seguros y le asistiremos
para que reciba el beneficio completo de su plan de seguro de salud. Siempre este preparado
para proporcionar el numero de seguro social del paciente, así como el del asegurado. Su
compañía de seguros puede necesitar que usted le proporcione cierta información
directamente. Es su responsabilidad de cumplir con los requisitos puntualmente. Si su seguro
cambia, por favor avísenos antes de su próxima cita para que podamos hacer los cambios
apropiados en nuestro sistema.
Participamos en la mayoría de los planes de seguro, sin embargo si no esta usted
asegurado por un plan en el cual participamos, usted puede tener un costo de gasto de
desembolso más alto. Muchos planes de seguro de salud limitan el pago de servicios
médicos basados en su gasto “normal, habitual, razonable” (UCR, por sus siglas en
ingles). Si no tenemos un contrato con su compañía de seguro, la diferencia entre la
cantidad de la factura y la cantidad UCR será cobrada a usted.
Co-pagos, Co-seguro, y Deducibles: Su compañía de seguros requiere que nosotros
colectemos los co-pagos, co-seguro, y/o deducibles no cumplidos al tiempo de servicio
otorgados. Este acuerdo es un contrato que usted tiene con su compañía de seguro. Por favor
ayúdenos a sostener la ley tomando responsabilidad con cada visita. Falla de hacer hacerlo
puede resultar en un cobro de servicio, para ayudar a cubrir nuestros gastos de factura. Quien
sea que traiga a un niño al consultorio es responsable de pagar su factura, a pesar de quien sea
legalmente responsable por el cuidado médico del niño.
Falta de Presentarse a Una Cita: Si usted anticipa que no podrá asistir a su cita
programada, por favor avise a nuestro consultorio por lo menos 24 horas en avance, para que
otro paciente que necesite una cita pueda ser visto. Falla de avisarnos puede resultar en un
cobro.
Servicios No-Cubiertos: Algunos servicios pueden no estar cubiertos por su plan de seguro
de salud. Usted es responsable por el costo de los servicios no-cubiertos al tiempo de
brindarle el servicio. Un ejemplo de esto puede incluir procedimientos cosméticos. En
ciertos casos, puede que enviemos trabajo de laboratorio o muestras a un laboratorio externo
para que sean procesados. Como resultado, su cita con el médico puede resultar en una
factura de esa instalación también.
Compensación de Obreros: Si sus necesidades de cuidado de salud son el resultado de una
lesión relacionada al trabajo, nosotros enviaremos la factura a su empleador o al portador
responsable. También le pediremos la información de su seguro de salud en caso que la
Compensación de Obreros rechaze el reclamo. Usted es responsable de asegurarse que su
compañía de compensación de obreros cubra los servicios que reciba, antes de que los
servicios sean rendidos.
Asistencia Financiera: Como parte de nuestra misión y filosofía, estamos comprometidos a
asistir a todas las personas para brindarles cuidado de salud necesario, y ayudar a cumplir con
su obligación financiera a resultado de este cuidado. Para los pacientes que están sufriendo
dificultades financieras que no califican para recursos externos, hay un programa de asistencia
disponible. Para pedir una solicitud para Asistencia Financiera, por favor llame a la clínica, o
a la oficina de facturas.
Como Comunicarse Con Nosotros: Si usted tiene cualquier pregunta relacionada con su
factura, puede comunicarse con nosotros llamando al (712) 279-5830, o gratis al (800) 4910038.
He leído y entiendo la póliza de pago, y estoy de acuerdo a cumplir con sus pautas.
Falta de realizar su obligación financiera puede resultar en que la factura sea referida
a alguna agencia de colección externa, y terminación de servicios medicos en las
clinicas de Mercy Medical Clinics.
______________________________________ _______________
Firma del paciente o persona responsable Fecha