1
Download Patient Registration Form Formulario de
Document related concepts
no text concepts found
Transcript
Caring for Women Emily Rekuc, D.O. 79-440 Corporate Center Dr., Suite 102 La Quinta, California 92253 (760) 777-4067 www.caringforwomenlq.com Patient Registration Form Formulario de Registro de Pacientes Name ________________________________ Nombre Date: ___________________ Fecha Mailing Address _______________________________________________________________ Domicilio City: _________________________ Ciudad State _______ Zip Code: _______________ Estato Codigo Phone/Telefono # ___________________ Cell/Cellular # _____________________________ Birthdate: _____________ Fecha de Nacimiento Age:______ Edad Marital Status: S M W D P Social Security # __________________ Seguro social Driver License # ___________________________ Licensia de manejar Occupation: _____________________ Ocupacion Employer: ________________________________ Empleo Employer Address:___________________________ __________________________________ Domicilio de Empleo City: ___________________ Ciudad State: _______ Zip Code _______________ Estado Codigo Work # ___________________ Numero de empleo Insurance Information Caring for Women Emily Rekuc, D.O. 79-440 Corporate Center Dr., Suite 102 La Quinta, California 92253 (760) 777-4067 www.caringforwomenlq.com Informacion de su Aseguranza Insurance Name: ________________________ Nombre De Aseguranza Insurance ID: ________________________ Numero De Miembro Primary Doctor: ________________________ Doctor Familiar Medical Group: ______________________ Grupo Medico Insured's name: _________________________ Relationship: ________________________ Nombre de Asegurado Relacion DOB: ____________ ____________________ Fecha de Nacimiento SS# ________________________________ Seguro Social Insured's Employer Address: _____________________________________________________ Domicilio de empleo del asegurado _____________________________________________________________________________ City/Ciudad State/Estado Zip Code/Codigo Caring for Women Emily Rekuc, D.O. 79-440 Corporate Center Dr., Suite 102 La Quinta, California 92253 (760) 777-4067 www.caringforwomenlq.com Emergency Contact Information Información de contacto de emergencia Person to contact in case of an emergency (not living with you) En caso de emergencia notifique a (persona que no viva con usted) Name: _____________________________ Nombre Relationship: ________________________ Relacion Phone #: ____________________________ Telefono Referred By: _________________________ Quien la refirio? Assignment of Benefits Asignación de beneficios I hereby authorize my insurance benefits be paid directly to the physician. I agree to be financially responsible for all charges. I also authorize the physician to release any information in the processing of the claim. I HAVE READ THE INFORMATION AND UNDERSTAND IT. Autorizo a mi seguro de prestaciones se pagan directamente al médico. Estoy de acuerdo en ser financieramente responsable de todos los cargos. También autorizo el médico para liberar cualquier información en la tramitación de la reclamación. HE LEÍDO LA I NFORMACIÓN Y ENTENDERLA. Patient's Signature: _______________________ _________________ Firma de paciente Date: _____________ Fecha Caring for Women Emily Rekuc, D.O. 79-440 Corporate Center Dr., Suite 102 La Quinta, California 92253 (760) 777-4067 www.caringforwomenlq.com Eligibility Guarantee Form Formulario de Garantía de Elegibilidad I, ______________________________, hereby certify that I am enrolled with ____________________ insurance and eligible for services. ___________________________ certifica que estoy inscrito con ________________ seguro y elegibles para los servicios. I understand that if the above information is not true or I am not eligible under the terms of my medical and hospital subscriber health care insurance guarantee agreement, that I am liable for all charges for services received within 30 days of receiving the bill from Dr. Emily Rekuc. Entiendo que si la información no es verdadera o no soy elegible bajo los términos de mi médico y el acuerdo de garantía de seguros salud de suscriptor de hospital, que soy responsable de todos los cargos por los servicios recibidos dentro de los 30 días de recibir el proyecto de ley del Dr. Emily Rekuc. ____________________________________ Signature / Firma ____________________________________ Witness / Testigo _________________________ DOB ____________ Date / Fecha ____________ Date / Fecha Caring for Women Emily Rekuc, D.O. 79-440 Corporate Center Dr., Suite 102 La Quinta, California 92253 (760) 777-4067 www.caringforwomenlq.com Financial Resposibility Responsabilidad financiera Your signature is necessary for us to process any insurance claims and to ensure payment of services rendered. Su firma es necesaria para procesar las reclamaciones de seguros y para garantizar el pago de los servicios prestados. I authorize the reales of all medical information necessary to process this claim and that which is pertinent to my medical care. I assign all medical and/or surgical benefits, including major medical benefits to which I am entitled to Emily Rekuc, D.O. This assignment will remain in effect until revoked by me in writing. A photocopy of this assignment is to be considered valid as the original. Autorizar a los reales de toda la información médica necesaria para procesar esta afirmación y lo que es pertinente a mi atención médica. Asignar todos los beneficios médicos y quirúrgicos, incluyendo beneficios médicos principales que tengo derecho a Emily Rekuc, D.O. Esta asignación permanecerá en efecto hasta revocado por mí por escrito. Una fotocopia de esta asignación es para ser considerada válida como el original. I agree to be financially responsible for all charges. I have read this information and understand it. Estoy de acuerdo en ser financieramente responsable de todos los cargos. He leído esta información y entenderlo. ___________________________________________ Patient Signature / Firma ________________________ Date / Fecha ___________________________________________ Responsible party / Parte Responsable ________________________ Date / Fecha
