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Medicine Associates of Kaufman
Matthew Glick, D.O.  Jill Glick, D.O.  Mark Sij. D.O.  Sara Zaleta, M.D.  Tanya Sij, RN‐C, FNP
Información del paciente para menores / Patient Information for Minors
Nombre del paciente/ Patient Name: Nombre / First ____________________________________Inicial del segundo nombre / MI _________Apellido /
Last_____________________________________ Nro. de seguro social / SS#____________________________
Fecha de nacimiento / DOB: ___________________________ Sexo / Sex: □ M / M □ F / F Estado civil / Marital Status: □ Soltero/a / Single □ Casado/a / Married
□ Divorciado/a / Divorced □ Viudo/a / Widowed □ Separado/a / Separated □ Compañero/a de vida / Life Partner
Nombre del padre/tutor legal, si el paciente es menor de edad / Parent/Legal Guardian Name if patient is a minor: ____________________________________________
Fecha de nacimiento / DOB_____________________
Raza / Race:
□ Blanco/a / White □ Africano/a Americano/a / Black / African American □ Asiático/a / Asian □ Amerindio/a o Nativo/a de Alaska / American
Indian / Alaska Native □ Hawaiano/a nativo/a o isleño/a del Pacífico / Native Hawaiian/Pacific Islander □ Niego a proveer una respuesta / Declined
Origen étnico / Ethnicity:
□ No hispano/latino / Not Hispanic/Latino □ Hispano/latino / Hispanic/Latino □ Niego a proveer una respuesta / Declined
Idioma preferido / Preferred Language: Inglés / English_______ Español / Spanish _______ Vietnamita / Vietnamese _______ Otro / Other________________________
¿Tiene alguna dificultad de comunicación o necesidades especiales? / Do you have any communication difficulties/ special needs?
Pérdida de la audición / Hearing
Loss
Se requiere intérprete / Interpreter Required
Dificultad para leer / Reading Difficulty
Discapacidad visual / Sight Impaired
¿Otros? / Other? Sí /
Yes
No
Si su respuesta es sí, explique / If yes, please list: _______________________________________________________________________________________________
Domicilio / Address: ____________________________________________________Nro. de departamento / Apt # _________ Ciudad / City _______________________
Estado / ST ___________ Código postal / Zip _________________
Tel / Phone: Nro. de casa / Home ____________________________________ Celular / Cell_____________________________________ Nro. de trabajo /
Work__________________________________________
Correo electrónico / E-Mail______________________________________________________________________
Mejor método de contacto / Best Contact Method: □ Casa / Home □ Celular / Cell □ Trabajo / Work □ Correo electrónico / E-Mail □ Correo postal / Mail Al
seleccionar una de las casillas como el mejor método de contacto, consiento recibir correspondencia de THPG / By checking one of the boxes for Best Contact Method, I
agree to receiving correspondence from THPG
Empleo / Employment Status: □ Tiempo completo / Full-Time □ Tiempo parcial / Part-Time □ Desempleado / Unemployed □ Estudiante / Student
□ Discapacitado / Disabled □ Retirado / Retired Empleador/escuela / Employer/School: ___________________________________________________________
Información del seguro / Insurance Information
Nro. de Medicare / Medicare #
Seguro primario / Primary Insurance
Nro. de Medicaid / Medicaid #
ID / ID _______________________________ Grupo / Group: __________________________________________________
Titular de la póliza / Policy Holder _________________________________________ Relación (marque uno) Usted mismo Cónyuge Padre Otros / Relationship (circle
one Self Spouse Parent Other
SS# / SS# __________________________________ Fecha de nacimiento del titular de la póliza / Policy Holder’s DOB
______________________ Empleador / Employer ___________________________ Teléfono del empleador / Employer’s Phone _______________________________
Seguro secundario / Secondary Insurance
ID / ID _______________________________ Grupo / Group: __________________________________________
Titular de la póliza / Policy Holder _________________________________________ Relación (marque uno) Usted mismo Cónyuge Padre Otros / Relationship (circle
one Self Spouse Parent Other
SS# / SS# __________________________________ Fecha de nacimiento del titular de la póliza / Policy Holder’s DOB
______________________ Empleador / Employer ___________________________ Teléfono del empleador / Employer’s Phone _______________________________
Provea una copia de todas las tarjetas de seguros y de la licencia de conducir/foto de identificación / Please provide a copy of all Insurance Cards and Driver’s
License / Photo ID
Persona a la que se notificará en caso de emergencia / Emergency Notification
Nombre / Name ______________________________ Relación / Relationship ___________________________ Número de teléfono / Phone Number _______________
Prácticas de privacidad / Privacy Practices
Nuestra oficina, médicos y personal, están comprometidos a proteger la privacidad de su información de salud. Estamos poniendo a su disposición una copia de nuestro
Aviso de declaración de prácticas de privacidad. Se ha puesto a mi disposición una copia de la Notificación de las Políticas de Privacidad de Medicine Associates of
Kaufman. / Our office, physicians and staff, are committed to securing the privacy of your health information. We are making available to you a copy of our Notice of
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Privacy Practices. A copy of the Notice of Privacy Policies for Medicine Associates of Kaufman has been made available to me.
Firma / Signature
Fecha / Date
Pautas de cancelación / Cancellation Guideline
Cualquier cita a la que no pueda asistir deberá ser cancelada al menos 24 horas antes de la hora de la cita. Se le podrá cobrar $25 por citas no canceladas con al menos
24 horas de antelación. Las compañías de seguros no cubren este gasto. Este cargo será responsabilidad exclusiva del paciente. / Any appointment you are unable to
keep must be cancelled at least 24 hours in advance of the appointment time. You may be charged $25 for appointments not cancelled at least 24 hours in advance.
Insurance companies do not cover this expense. This charge will be the sole responsibility of the patient.
Pautas de recarga de medicación / Medication Refill Guideline
Póngase en contacto con su farmacia o con la institución encargada de sus recargas de medicamentos. Su farmacia nos enviará por fax una solicitud de surtido de
medicamentos que el médico revisará. Las autorizaciones de surtido pueden requerir de 48 a 72 horas. Por favor, provea suficiente tiempo para procesar su solicitud de
surtido. / Please contact your pharmacy or medication refills. Your pharmacy will fax us a medication refill request which the physician will review. Refill authorizations
may require 48‐72 hours. Please allow sufficient time for us to process your refill request.
Pautas de pago / Payment Guidelines
Aviso: Nuestra oficina NO trata lesiones y enfermedades relacionadas con el trabajo, ni presentaciones de demandas de compensación de trabajadores.
Nuestra oficina NO presenta reclamos de seguro de Automóvil para visitas relacionadas con accidentes de vehículos motorizados. /
Notice: Our office does NOT treat Work Related injuries & illnesses or file Worker’s Compensation claims.
Our office does NOT file Auto Insurance claims for visits relating to motor vehicle accidents.
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El pago se debe hacer al momento del servicio. Esto incluye copagos y deducibles. / Payment is due at the time of service. This includes co‐pays and deductibles.
Se presentará al seguro el reclamo de los servicios prestados. Los cargos por servicios no cubiertos por el seguro serán la responsabilidad del paciente o su tutor. /
Insurance will be filed for services rendered. Any charges for services not covered by insurance will be the responsibility of the patient or his/her guardian.
El paciente o tutor será responsable de notificar a nuestra oficina sobre cualquier cambio en la información de facturación y seguros. / Patient or guardian is
responsible for notifying our office of any changes to insurance and billing information.
Los cargos por servicios fuera de la red que no pague la compañía de seguro médico serán la responsabilidad del paciente o su tutor. / Out of Network services not
paid by the health insurance company will be the responsibility of the patient or his/her guardian.
Medicine Associates of Kaufman proporcionará información médica a la compañía de seguros según se requiera, o pago de demandas por servicios prestados. /
Medicine Associates of Kaufman will provide medical information to the insurance company as required or payment of claims for services rendered.
Consentimiento para el tratamiento, la divulgación de información, autorización y asignación de beneficios / Consent for Treatment, Release of Information,
Authorization & Assignment of Benefits

Doy mi consentimiento al tratamiento necesario para el cuidado de mi hijo, el cual ha sido discutido y dirigido por el proveedor. / I consent to treatment necessary to
the care for my child which has been discussed and directed by the provider.

Autorizo la divulgación de todas mis historias clínicas a especialistas y/o médicos de consulta si es aplicable a mi cuidado y condición. / I authorize the release of all
medical records to specialists and/or consulting physicians if applicable to my care and condition.

Autorizo a cualquier poseedor de mi información médica o de otro tipo a divulgar cualquier información necesaria a la Administración del Seguro Social,
Administración de financiación de cuidados de la salud, sus intermediarios, sus portadores o cualquier otro portador de seguros, para que se procese este o
cualquier otro reclamo relacionado. Permito que se utilice una copia de esta autorización en lugar del original y autorizo que se solicite el pago de beneficios de
seguro médicos ya sea a mí o a la parte que acepta la asignación. Entiendo que es obligatorio notificar al proveedor de cuidados de la salud sobre cualquier parte
que pudiera ser responsable del pago del tratamiento de mi hijo. / I authorize any holder of medical or other information about me to release to the Social Security
Administration, Health Care Financing Administration, its intermediaries, its carriers, or any other insurance carrier any information needed for this or any other
related claim to be processed. I permit a copy of this authorization to be used in place of the original and request payment of medical insurance benefits either to me
or to the party who accepts assignment. I understand it is mandatory to notify the health care provider of any party who may be responsible for paying for my child’s
treatment.

Además, autorizo y solicito que los pagos del seguro sean dirigidos al Texas Health Physician’s Group / I further authorize and request that insurance payments be
directed to Texas Health Physician’s Group.
He leído, comprendo y acepto en su totalidad las antes mencionadas pautas de recarga de medicamentos, la declaración de responsabilidad financiera, las pautas
de pago, el consentimiento de tratamiento y la divulgación de información médica y la autorización de seguro. También certifico que toda la información
proporcionada es exacta y completa. / I have read, fully understand and agree to the above medication refill guidelines, financial responsibility statement, payment
guidelines, consent for treatment and release of medical information & insurance authorization. I also certify that all of the information, provided is complete and accurate.
Fecha / Date
Nombre del paciente / Patient Name
Firma del padre/tutor / Parent /Guardian Signature
Profesionales en enfermería / Nurse Practitioners
Medicine Associates of Kaufman tiene enfermeros profesionales (EP) para asistir en la atención médica. Un enfermero no es un médico. Un Enfermero Profesional es
un enfermero que ha recibido educación y capacitación superior en la prestación de cuidados médicos. Un EP puede diagnosticar, tratar y realizar el seguimiento de
enfermedades agudas y crónicas, así como asistir en el mantenimiento de salud. El EP también puede tratar laceraciones menores y otras lesiones menores. / Medicine
Associates of Kaufman has Nurse Practitioners (NP) to assist in the delivery of medical care. A Nurse Practitioner is not a doctor. A Nurse Practitioner is a registered
nurse who has received advanced education and training in the provision of healthcare. An NP can diagnose, treat, and monitor common acute and chronic diseases as
well as provide health maintenance care. The NP may also treat minor lacerations and other minor injuries.
He leído lo anterior y por el presente presto consentimiento para los servicios de un enfermero profesional para el cuidado de la salud de mi hijo. Entiendo
que en cualquier momento puedo negarme a ver al enfermero profesional y solicitar ver a un médico. / I have read the above and hereby consent to the services
of a Nurse Practitioner for my child’s health care needs. I understand that at any time I can refuse to see the Nurse Practitioner & request to see a physician.
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Nombre del padre/tutor / Parent/ Guardian Name _____________________________ Firma / Signature ___________________________ Fecha / Date ______________
Autorización para el tratamiento de un menor de edad / Authorization to Treat a Minor
Si hay circunstancias en las que no puedo llevar a mi hijo/a a la oficina para su evaluación y tratamiento, les doy mi permiso y autorización a las siguientes personas
(mayores de 18 años) para obtener atención médica para mi hijo/a. También autorizo a los proveedores de Texas Health Physician’s Group a discutir o divulgar
información sobre cualquier asunto referente a las citas, información de facturación, exámenes o atención médica de mi hijo/a a las personas nombradas a continuación.
Esta autorización permanecerá en efecto hasta que proporcione una notificación por escrito a Texas Health Physician’s Group sobre cambios o actualizaciones. Yo
autorizo a Texas Health Physician’s Group a usar la información de contacto adicional que se indica a continuación para discutir o revelar información sobre cualquier
asunto relacionado a mis citas, seguros, información de facturación, resultados de pruebas o atención médica. / If there are circumstances when I am unable to bring my
child to the office for his/her evaluation and treatment, I give my permission and authorization for the following persons (over the age of 18) to obtain medical care for my
child. I also authorize the providers of Texas Health Physician’s Group to discuss or disclose information regarding any matters relating to my child’s appointment,
insurance, test results or medical care to those listed below. This authorization will remain in effect until I provide written notification to Texas Health Physician’s Group of
changes or update. I authorize Texas Health Physician’s Group to use the additional contact information listed below to discuss or disclose information regarding any
matters relating to my appointments, insurance, billing information, test results and/or medical care.
Nombre / Name ______________________________________________ Relación / Relationship: Madre / Mother Teléfono / Phone ____________________________
Nombre / Name ______________________________________________ Relación / Relationship: Padre / Father Teléfono / Phone ____________________________
Nombre / Name ______________________________________________ Relación / Relationship: _____________ Teléfono / Phone ____________________________
Nombre / Name ______________________________________________ Relación / Relationship: _____________ Teléfono / Phone ____________________________
¿Cómo se enteró acerca de nuestra práctica? / How did you hear about our practice?
Marque lo que corresponda / Please check all that apply
□ Amigo/familiar / Friend/Family Member □ Compañía de seguro / Insurance Company □ Paciente sin cita previa / Walk-in □ Recibió una referencia de THR / THR
Referral Line
□ Guía telefónica / Phone Book □ Correo directo / Direct Mail □ TV / TV □ Radio / Radio □ Coach / Coach______________ □ Entrenador / Trainer_____________
□ Periódico / Newspaper_____________________ □ Revista / Magazine _______________ □ Búsqueda en la web / Web Search □ Sitio web de práctica / Practice
Website
□ Evento / Event □ Sitio web THR/THPG / THR/THPG Website □ Otro médico/proveedor / Another Physician/Provider ______________________
□ CVS / CVS ______________________ □ Otro / Other ______________________
□ Otro anuncio publicitario / Other Advertisement ______________________ □ Hospital / Emergencias / Hospital / ED ______________________
Tenga en cuenta: Para que podamos mantener la información más actualizada y precisa sobre nuestros pacientes, solicitamos que revise y actualice la información, por
lo menos una vez al año. / Please Note: So that we may maintain the most up to date and accurate information on our patients, we request that you review and update
your information at least once a year.
TLC 02/16 THR.DI_ES