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Miguel CESPEDES Barrenechea
Médico Anestesiólogo
Centro Médico Naval
La “intubación en secuencia rápida"
(ISR) es el procedimiento de elección
para lograr el acceso y control inmediato
de la vía aérea en la mayoría de las
situaciones de emergencia
¾ La aspiración pulmonar del contenido
gástrico debe ser, nuestra segunda
preocupación cuando hemos decidido
intubar a un paciente sea por el motivo
que sea, justo después de plantearnos
la dificultad de la intubación en sí.
Para que se produzca una aspiración
pulmonar del contenido gástrico deben
reunirse una serie de requisitos:
-Tiempo desde la última ingesta
-Impedimento para su evacuación
-Disminución de su motilidad:
-Ciertos tipos de alimentos:
*Comidas sólidas
*Comidas hipercalóricas
*Alimentos hipo o hiperosmolares
Factores predisponentes para la
aspiración gástrica
-Tono parasimpático elevado
-Ansiedad
-Dolor
-Parto
-Obstrucción intestinal
-Íleo (que se debe sospechar en todo
paciente con vómitos o signos de
irritación peritoneal)
Factores predisponentes para la
aspiración gástrica
-Hipotensión
-Shock
-Opioides
-Obesidad
-Edad avanzada
-Enfermedad ulcerosa
-Enfermedad inflamatoria intestinal
Factores predisponentes para
la aspiración gástrica
-Gastropatía diabética
-Mixedema
-Uremia
-Alteraciones hidroelectrolíticas
-Traumatismos, es muy importante la
relación entre la hora de la última
ingesta y la hora del accidente.
-Por último, tener en cuenta que la
producción de jugos gástricos es de
unos 2000 ml/día y esta continua
durante la anestesia.
El EEI es competente hasta presiones
intragástricas de 20 cm de H2O en
condiciones normales, pero diversas
circunstancias pueden alterar su
funcionalidad:
Causas que disminuyen la presión del EEI:
-Hernia hiatal
-Reflujo gastroesofágico
-Esclerodermia
-Acalasia
-Tabaquismo
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Beta-adrenérgicos
Dopamina
Nitroprusiato sódico
Aminofilina
Nitratos
Antagonistas del calcio
Anticolinérgicos: Atropina,
escopolamina, Glicopirrolato
Anestésicos
· Tiopental Sódico (TPS)
· Halotano o enflurano mas N2O (pero
estos además disminuyen la presión
intragástrica por lo que su efecto total
sobre el reflujo gastroesofágico (RGE)
es incierto
· Mórficos: morfina, meperidina
· Utilización de relajantes
neuromusculares (RNM)
· Diazepam
REFLUJO GASTRO ESOFAGICO
Aumenta la incidencia de RGE:
-tos
-vómito
-entrada de aire en el estomago por
ventilación con mascarilla a presión
positiva
-Cirugía laparoscópica, por el
neumoperitoneo
-Posición de Trendelemburg
-Embarazo
-Uso de anticonceptivos orales
vía aérea
La existencia de una abolición o disminución de los
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reflejos defensores de la vía aérea.
o
ACV
o
encefalopatías
o
Estado alcohólico
o
Administración de sedantes
o
Anestésicos
o
convulsiones
o
Paro cardiaca
Desarrollo de un SDRA.
FARMACOS QUE INCREMENTAN
EL EEI
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Existen otros Fármacos que aumentan el tono
del EEI y por tanto “protegerían” contra un RGE:
Metoclopramida
Alfa adrenérgicos
Antiácidos
Diazepam
Vecuronio
Dosis altas de neostigmina
SCh
Prostaglandina E2
Por otro lado, Ketamina, Midazolam, Atracurio,
Propanolol, Cimetidina y Ranitidina no varían el
tono del EEI.
¾ La aspiración de una cantidad
significativa de líquido gástrico al
pulmón determina insuficiencia
respiratoria aguda independientemente
de las características del aspirado.
¾ Si el líquido tiene un pH mayor de 2,5 es
isotónico y no contiene partículas, el
paciente se puede recuperar
rápidamente.
¾ El paciente suele recuperarse a partir
de 24-48 horas.
¾ La aspiración de contenido ácido
conlleva:
¾ -destrucción alveolo-capilar,
¾ -congestión capilar,
¾ -edema intersticial,
¾ -hemorragia intraalveolar,
¾ -inflamación mediada por neutrófilos,
¾ -hipertensión pulmonar por
vasoconstricción hipóxica
¾ -hipovolemia
¾ -hipotensión por la injuria pulmonar.
• La aspiración de partículas
mayores puede producir
obstrucción o ser vehículo
de infecciones, pueden
producir reacción de
cuerpo extraño con
formación de granulomas y
fibrosis.
Junto con el contenido gástrico, puede
haber sangre, piezas dentales o prótesis.
Las grandes aspiraciones producen
inmediatamente alteraciones de la
oxigenación y ventilación (casi
ahogamiento) “per se”,
independientemente de la composición de
las mismas.
En un alto porcentaje de casos la clínica es silente.
Además de observarse el contenido gástrico en la
orofaringe, aparecen:
-tos,
-taquicardia,
-disminución de la pulsioximetria,
-cianosis,
-hipoxemia,
-Shock,
-alteraciones en la auscultación (sibilancias, roncus,
estertores)
-alteración de los gases sanguíneos (disminución de
la PO2)
-hallazgos radiológicos (edema pulmonar)
-desarrollo de un SDRA.
MEDIDAS PREVIAS A LA
INTUBACION
Ayuno
En algunas situaciones se nos plantean como
emergencias indicaciones quirúrgicas que no lo
son tanto y que debemos valorar
adecuadamente.
¾ En cuanto a la cirugía programada, no parece
necesario un ayuno tan prolongado como
habitualmente se exige y está comprobado que
pacientes que desayunan una tostada y una taza
de café con leche o 100 ml de agua 2 horas antes
de la cirugía tienen el mismo volumen y pH
gástrico que los que ayunan un periodo mayor
¾
¾ Técnicas regionales
¾ Por supuesto se deben tomar todas las
precauciones por si en algún momento
fuese necesaria una intubación bien
porque empeorara la situación del
paciente o bien porque éste sintiera
molestias.
Hay varias medidas que podemos tomar
con este fin:
¾ Sonda naso-gástrica
¾ que se pueda evacuar la mayor cantidad
de contenido gástrico. Aunque debemos
tener en cuenta cuando se evacue el
contenido gástrico pudiera no ser
eliminarlo por completo y no evitar el
riesgo de aspiración.
¾ No existe un criterio uniforme sobre si
debe permanecer colocada la sonda
SNG durante la inducción de la
anestesia.
¾ Existen dos escuelas; una supone que
la SNG interfiere en la funcionalidad del
EEI y disminuye la efectividad de la
presión cricoidea y por tanto aumenta
el riesgo de regurgitación, la otra cree
que la SNG podría desviar, en caso de
vómito el contenido gástrico, con lo
que este no llegaría a la traquea.
FARMACOS
ANTIEMETICOS
¾ Metoclopramida
Aunque está discutida, ha demostrado su
capacidad para aumentar el vaciado
gástrico, aumentar del tono del EEI y su
efecto antiemético.
¾ Aumento del pH gástrico
¾ Antiácidos], mientras que si el antiácido
es no particulado la lesión se asemeja a la
producida por suero salino fisiológico.
¾ Aumento del pH gástrico
Antiácidos], mientras que si el
antiácido es no particulado la lesión se
asemeja a la producida por suero
salino fisiológico.
¾ Reducen la secreción y disminuyen el
volumen gástrico (aunque esto último
está muy cuestionado), incluso en los
pacientes que han tomado líquidos 2-3
horas antes el problema está en que se
debe administrar 60-90 min. antes de la
cirugía. Es conveniente combinar los
anti H2 con la Metoclopramida para
obtener un mejor efecto.
Preparación:
¾ Preparar todos los elementos necesarios. Estando
en el servicio hospitalario, ó en la ambulancia,
controlar que estén y que funcionen los elementos
para vía aérea. Oxígeno, aspiración, accesos
endovenosos, monitor, oximetría de pulso, bolsaválvula-máscara, laringoscopio, control de ramas,
luz y pilas, distintos tamaños de tubos
endotraqueales, que no esté pinchado el balón
inflable, mandril, personal que vaya a
colaborar, todo elemento auxiliar para la
oxigenación y para la permeabilización de la vía
aérea.
Plan B:
¾ Tener listos los elementos adecuados
para una vía aérea alternativa en caso
que falle la IOT. Máscara laríngea,
Fastrach, set para cricotiroideotomía, set
para ventilación jet transtraqueal, u otra.
Es el plan en caso de fracaso de VA.
Posición:
¾
(Del operador y del paciente) Posición de quien
va a realizar la IOT, detrás de la cabeza del
paciente. Colocarse alineado en la cabecera del
paciente, revisar que dispongamos de un
espacio adecuado para realizar las maniobras.
Valorar que líneas de suero, cabecera de la
cama, u otros objetos no perturben el actuar del
operador. Posición del cuello y la cabeza del
paciente. Cuello en posición neutra y fijo con
ayuda de un auxiliar en caso de trauma, cuello
no hiperextendido en niños pequeños.
Preoxigenación:
¾ Con oxígeno al 100% 3 a 5´ para
optimizar su saturación en sangre, antes
de realizar la IOT, donde por unos
segundos no se aportará O2.
Premedicación:
¾ Medicación para prevención de efectos
adversos que se generarán con la IOT.
Dependiendo de las características del
paciente, su patología, y el efecto que se
desea contrarrestar, serán la o las
drogas que utilizaremos.
¾ Lidocaína, Atropina, Fentanilo son
algunas de las drogas que pueden ser
utilizadas para premedicar.
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Poner :
Medicación inductora:
Propofol: 2 a 2,5 mg/Kg.
Etomidato: 0,2 a 0,3 mg/Kg
Midazolam: 0,1 mg/Kg
Fentanilo 5 a 30 mcg/Kg
Ketamina 1 a 2 mg/Kg
Parálisis:
¾ Medicación paralizante:
¾ Succinilcolina 1,5 mg/Kg
¾ Vecuronio 0,1 mg/Kg
¾ Rocuronio 0,6 a 1,2 mg/Kg
¾ Pancuronio 0,1 mg/Kg
Presión cricoidea: (o Maniobra de
Sellick)
¾ Después que el paciente perdió la
conciencia, a veces es necesaria para
poder visualizar mejor el acceso laríngeo.
Estando el paciente en decúbito dorsal,
consiste en presionar el cartílago cricoides
contra el esófago, ligeramente hacia la
derecha y arriba.
Poner el Tubo:
¾.
ELECCION DEL T.E.T.
El tubo endotraqueal que utilizamos es, en
general, el Nº 7 para la mujer, y Nº 8 para
el hombre. Puede colocarse con o sin
mandril, éste queda aproximadamente a 2
cm de la punta del tubo. Muchas veces es
conveniente doblarlo como en palo de
hockey, y sostenerlo con la mano derecha
por arriba del balón, para poder
direccionarlo mejor.
¾ Secuencia de intubación
¾ Que no entre el aire cuando ausculto
epigastrio, y que ingrese adecuadamente
en los campos pulmonares. Si dispongo,
utilizar detector de CO2, y posteriormente
realizar radiografía de tórax.
¾ Protección del Tubo:
¾ Corroborar que el balón esté
adecuadamente inflado, y realizar las
maniobras de fijación del tubo para evitar
desplazamientos, y chequeo inmediato de
signos vitales del paciente.
¾ Instrumental
¾ Deberá comprobarse todo el instrumental
antes de proceder a la intubación
¾ Laringoscopio :
¾ Tubo endotraqueal : El extremo proximal
tiene un adaptador universal de 15 mm al
que se ajustan los dispositivos de
ventilación con presión positiva. El balón
de aparece en el extremo distal y debe ser
de baja presión y alto volumen
(debiéndose comprobar siempre su
integridad). En la intubación debe usarse
el tubo de mayor diámetro posible.
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¾
¾
Guía : Varilla maleable que se introduce en el
interior del tubo, en situaciones de intubación
difícil, para dar rigidez al mismo.
Instrumentación adicional
Jeringa de 10 mL para inflado del manguito
Pinzas de Magill para retirar cuerpos extraños o
para facilitar el control de la punta
Sistema de aspiración
Cánula oro faríngea
Sistema mascarilla-ambú
¾ Fentanilo
¾ Remifentanilo
¾ Pentotal
¾ Propofol
¾ Rocuronio
¾ Succinilcolina
¾ Ketamina
Actualidades
¾ Existen estudios de uso de Remifentanil
para intubación en secuencia rápida.
¾ La efectividad de la Succinilcolina y
Rocuronio ha sido demostrada en
estudios multicentricos y en la práctica
diaria.
¾ Los riesgos altos de aspiración se han
reducido al 20% aproximadamente
actualidades
¾ Se recomienda seguir a su paciente aun
cuando la intubación haya sido un éxito.
¾ Se sugiere alertar de riesgos a paciente y
familiares.