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Manejo avanzado de la
vía aérea. Técnicas
MODULO 1 TEMA 3
Curso de urgencias para
médicos de AP
Manejo avanzado de la vía aérea.
Técnicas
En el desarrollo diario de la medicina de familia podemos encontrarnos con situaciones
que precisen de una actuación rápida y eficiente para salvar la vida del paciente. En muchos
casos estas actuaciones son técnicas que precisan de un entrenamiento y una actualización
de conocimientos, los cuales no siempre podemos llevar a cabo como nos gustaría. Es en
esos momentos, de necesidad y angustia cuando unas indicaciones claras y simples, de los
pasos secuenciales para realizar una técnica determinada, son echadas en falta.
En este capítulo pretendemos realizar un somero recordatorio del manejo avanzado de la
vía aérea, concretamente hablaremos de intubación orotraqueal y de mascarilla laríngeas,
en personal médico no acostumbrado al manejo de la intubación orotraqueal, sería muy
recomendable el uso de la mascarilla laríngea, que recordemos esta última técnica no aísla
la vía aérea.
Intubación orotraqueal (IOT) mediante laringoscopia con visión directa.
- Material (figura 1).
1. Laringoscopio con palas de diferentes tamaños (comprobar funcionamiento).
2. Tubos endotraqueales (TET) de tamaño aproximado de 7,5-8 para mujer y 8-8´5
hombre, teniendo preparados un número por encima y por debajo de los elegidos
(comprobar neumotaponamiento).
3. Aspirador y sondas de aspiración (flexibles y rígidas para boca).
4. Jeringas de 5-10 cc para inflar neumotaponamiento.
5. Fiadores o guías semirrígidas: aconsejamos que la IOT se realice con el fiador
dentro del TET.
6. Pinzas de Magill.
7. Cánulas orofaríngeas de diferentes tamaños.
8. Lubricante hidrosoluble.
9. Balón resucitador (Ambu®) de adulto y pediátrico.
10. O2 y sistemas de conexión.
11. Material para fijación del TET (venda, esparadrapo).
12. Fonendoscopio.
13. Pulsioxímetro.
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Figura 1. Material necesario para IOT
- Técnica.
1. Colocar al paciente en decúbito supino y canalizar vía venosa.
2. Si el paciente no se encuentra en Parada cardiaca o en apnea, debemos realizar una Inducción de Secuencia Rápida (SRI) para la IOT, con la que oxigenaremos, sedaremos,
analgesiaremos y relajaremos al paciente antes de realizar la técnica:
2.1. Preoxigenación durante 30-60 segundos: al paciente con respiración eficaz, le pondremos mascarilla con alta concentración de oxígeno (mascarilla con bolsa reservorio o en su defecto ventimask al 50%); al paciente con respiración ineficaz
lo ventilaremos con ambú conectado a bolsa reservorio y oxigeno.
2.2. Sedación- analgesia:
2.2.1. Hipnóticos: conseguiremos desconectar al paciente del medio y minimizar las
reacciones simpáticas y parasimpáticas durante la técnica. Los mas usados:
Midazolam (Dormicum®): 0.1-0.2 mg/Kg, Diacepam (Valium®): 5-10 mg,
Propofol (Diprivan®): 1-2.5 mg /Kg, Ketamina (Ketolar®): 1-2 mg/Kg,
Etomidato (Hypnomidate®): 0.2-0.6 mg/Kg.
2.2.2. Analgésicos: eliminan dolor y disminuyen respuesta adrenal. Meperidina (Dolantina®)50-100 mg, Cloruro mórfico 2-5 mg, Fentanilo (Fentanest®): 1-2μg/kg.
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2.3. Bloqueo neuromuscular (BNM): Su objetivo es inmovilizar al paciente y
evitar el reflejo tusígeno que provoca la intubación, además permite reducir la dosis
de hipnóticos y coadyuvantes. La IOT sin relajantes se asocia a mayor frecuencia de
complicaciones como lesión de la vía aérea, aspiración y muerte.
2.3.1. Succinilcolina (Mioflex® o Anectine®) es un BNM despolarizante con inicio de
acción y recuperación rápido (45-60 seg). Precaución con estómagos llenos, traumatismos craneoencefálicos, o glaucomas ya que aumenta presión intragástrica,
aumento de presión intracraneal, e intraocular. Monitorizar Frecuencia cardiaca y
temperatura ya que puede originar bradiarritmias, hiperpotasemia, parada cardiaca e hipertermia maligna. Es frecuente que de lugar a fasciculaciones, las cuales
se evitan administrando previamente pequeñas dosis de BNM no despolarizante
antes (10% de la dosis calculada para el paciente).
2.3.2. BNM no despolarizantes. carecen de los efectos indeseables de la SCC.
Vecuronio (Norcuron®) inicio de acción <3 min,. Dosis inicial: 0.1mg/kg.
• Atracurio (Tracrium®) inicio de acción <3 min,. Dosis inicial: 0.3-0.6 mg/kg.
• Cisatracurio (Nimbex®) inicio de acción ≈ 2 min,. Dosis inicial: 0.15-0.3 mg/kg.
• Rocuronio (Esmerón®) inicio de acción 60 seg. Dosis inicial: 0.6-1.2 mg/kg.
3. Presión cricoidea: realizar maniobra de Shelick hasta que el TET pase cuerdas vocales, ya
que con la depresión de nivel de conciencia y relajación muscular se aumenta el riesgo de broncoaspiración.
4. Laringoscopia y visión directa de glotis:
a. Alinear ejes oral-faríngeo- laríngeo, para ello elevamos occipucio unos 5-10 cm, para
lo que apoyaremos la cabeza sobre sabana o manta dobladas; Hiperextender articulación occipito-atlantoidea (figura 2).
Figura 2. Alineación ejes de la cabeza y cuello
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b.Seleccionar pala adecuada al tamaño del paciente (orientativamente el tamaño de la pala será similar a la distancia existente entre comisura bucal y escotadura
tiroidea).
c. Coger el laringoscopio con la mano izquierda y abrir la boca con la mano derecha.
d. Insertar la hoja del laringoscopio por el lado derecho de la boca desplazándolo hasta
línea media, lo que hace que la escotadura lateral de la pala retire la lengua hacia la
izquierda. Se podría realizar la técnica dejando la lengua bajo la pala del laringo, pero
limita el campo visual y existe riesgo de edema o laceración lingual.
e. Una vez en línea media, vamos deslizando la punta del laringoscopio hacia glotis,
siempre con visión directa y reconociendo las estructuras que vamos encontrando.
Ira apareciendo la punta de epiglotis en el techo de la imagen y dos protuberancias
en el suelo, son los aritenoides, donde insertan las cuerdas vocales. (figura 3).
Figura 3. Visualización de la glotis
f. Lo habitual en nuestro medio y en adultos, es que usemos palas curvas (Macintohs); avanzaremos la punta de la pala por encima de la epiglotis, hasta alojarse en
el pliegue gloso-epiglótico o vallécula. Cuando se usan palas rectas (Miller) difícilmente
podremos realizar la curvatura de este espacio gloso-epiglótico, por lo que está indicado calzar (pisar) la epiglotis con la pala. Hasta este momento no hay que
ejercer ninguna tracción importante, solo ir deslizando y reconociendo.
g. Con la hoja en su lugar el operador debe traccionar del laringoscopio hacia adelante en un
ángulo de 45 grados, sin realizar palanca sobre los dientes, con lo que abriremos espacio entre
epiglotis (techo) y aritenoides (suelo), quedando expuestas las cuerdas vocales.
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5. Intubación
a. Tomar el TET con la mano derecha e insertar por el ángulo derecho de la boca del
paciente.
b. Deslizar el tubo endotraqueal hasta que veamos que neumo pase la glotis
(cuerdas vocales); como orientación introducir tamaño del tubo por 3 (ver marcas
en cm que tiene el TET). Si la visión esta dificultada, la colaboración de un ayudante
que traccione de comisura bucal derecha nos ampliara en campo de visión.
c. Inflamos neumotaponamiento.
d. Realizamos comprobación mediante auscultación de los 5 puntos (en ambas bases y
lóbulos superiores y en epigastrio) al tiempo que ventilamos con balón resucitador.
Si disponemos de Capnografo también nos orientará en la correcta inserción del
TET.
e. Fijar mediante venda o esparadrapo colocando guedel que evite la mordida del
TET.
2. Alternativas a la IOT. Dispositivos supraglóticos.
2.1. Easy-tubo® (figura 4):
- Características. Dispositivo totalmente libre de latex. Son dos tubos de polivinilo montados en paralelo, ambos con apertura proximal unida a conector universal
de 15 mm. Uno de los tubos, el mas largo (tubo 1 o esofágico) es de color azul en su
parte proximal, tiene su apertura bajo el neumo distal (de menor volumen); el egundo tubo (tubo 2 o traqueal), es blanco en su parte proximal, tiene su apertura distal
justo por debajo del globo orofaringeo (a este nivel termina este tubo), lo que hace
que el diámetro a partir de este punto sea solo el correspondiente al tubo traqueal.
Existen 2 tamaños, uno de 28F para pacientes de 90 a 130 cm de altura (en este el
extremo distal corresponde a un TET del nº 5) y otro de 41F para pacientes > 130
cm (el extremo distal corresponde a un TET del nº 7´5).
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Figura 4. Combitubo
- Técnica de inserción. (figura 5)
1º. Posición del paciente: A la posición ideal es con el paciente en posición de RCP y
el reanimador situado a la cabeza del paciente o a la izquierda, pero se puede insertar desde cualquier situación y sin necesidad de manipular la columna cervical
Figura 5. Técnica de inserción del combitubo
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No precisa relajacion neuromuscular, ya que atravesamos espacio glotico (no se
tocan cuerdas vocales).
3º. Si debemos suprimir reflejos nauseoso, tusígeno o riesgo de laringoespasmo,
por lo que se precisa sedación profunda [Midazolam (Dormicum®): 0.1-0.2 mg/
Kg; Diacepam (Valium®): 5-10 mg, Propofol (Diprivan®): 1-2.5 mg /Kg], o anestesia de la zona faríngea.
4º. Antes de la inserción podemos aumentar un poco la curvatura que el tubo posee, lo cual facilita su introducción.
5º. Lubricar adecuadamente el tubo entre los dos balones, evitando obstruir orificios de salida distales
6º. Con la mano No dominante aplastar la lengua contra el suelo bucal y traccionamos de mandíbula. También podemos utilizar laringoscopio.
7º. Con la mano dominante cogeremos el tubo por su porción proximal y dirigiremos su punta hacia base de la lengua.
8º. Progresar por línea media.
9º. Llegara un momento en que notaremos resistencia y veamos que la marca circular existente en zona proximal, esta cerca de los incisivos superiores.
10º. Procedemos al inflado de ambos taponamientos, comenzando por el balón
faríngeo y luego el esofágico, introduciendo el volumen e aire que recomienda el
fabricante.
11º. Iniciaremos ventilación por tubo azul (tubo esofágico) al tiempo que auscultamos. La inserción se produce en esófago en más del 95% de los casos, por lo que
al estar sellada la luz esofágica con el balón distal y la orofaríngea con el proximal,
al ventilar por el tubo traqueal que tiene su salida por orificio situado bajo balón faríngeo, al aire insuflado solo le queda libre la vía traqueal llenando pulmones; si con
esto no se insuflan los pulmones, probaremos ventilación por tubo esofágico (salida
distal por debajo de balón distal pequeño), ya que puede ocurrir que hayamos realizado una intubación traqueal a ciegas.
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La causa más frecuente de ventilación fallida por ambos tubos suele ser haber profundizado más de lo debido (marcas proximales del tubo más profundas que incisivos superiores), doblando el balón proximal la epiglotis o colapsando espacio
glótico. En estos casos retirar y recolocar.
Tras su inserción siempre realizar confirmación de ventilación mediante auscultación de 5 puntos (4 torácicos: 2 superiores y 2 inferiores, y 1 epigástrico)
12º. Fijar con venda o espadrapo para evitar que se salga. Es útil colocar cánula
orofaríngea que evitara mordida del tallo.
2.2. Mascarillas Laríngeas (ML)
Aunque existen diferentes modelos en el mercado, todos se componen de un tubo
grueso que distalmente se une, y se abre, a una cazoleta distal (neumatica o no) que
se acopla a la hipofaringe, realizando un “sellado” a este nivel, el cual no garantiza
totalmente el aislamiento de la vía aerea. Esta dilatación distal, con forma piriforme,
se acopla a las estructuras perigloticas, quedando su orificio central enfrentado al
orificio glótico, mientras que su extremo inferior queda apoyado en Esfínter Esofágico Inferior.
En la mayoría de los modelos de ML esta estructura piriforme es neumática, debiéndose inflar una vez insertada, mientras que en otros modelos es de material
maleable.
Desde su creación por Brain en 1981 ha sufrido diferentes cambios en composición, angulacion del tubo y en la rampa de salida en la cazoleta, etc. El médico debe
familiarizarse con el modelo que posee, ya que puede ser de silicona, PVC, plástico
médico, con/sin látex, de uno o de varios uso, etc. La mayoría de ellas disponen de
diferentes tamaños que se ajustan a la talla del paciente.
- Técnica de inserción.
1º. Seleccionar tamaño adecuado a la talla del paciente.
2º. Comprobar la integridad de la cazoleta, para lo cual se infla y se comprueba que
no tiene fugas ni deformidades.
3º. Posición del paciente: posición de RCP aunque puede insertarse desde cualquier
posición, sin necesidad de mover columna cervical.
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4º. No precisa relajacion neuromuscular, Si sedación profunda [Midazolam (Dormicum®): 0.1-0.2 mg/Kg; Diacepam (Valium®): 5-10 mg, Propofol (Diprivan®): 1-2.5
mg /Kg], o anestesia de la zona faríngea.
5º. Desinflar cazoleta mientras la apoyamos contra base dura para evitar que se formen pliegues o deformidades en su cara anterior.
6º. Lubricar cara posterior de cazoleta y tubo.
7º. Abrir vía aérea con mano no dominante.
8º. El reanimador se colocará idealmente a la cabeza del paciente, aunque se puede
hacer desde cualquier abordaje y con la mano no dominante realizaremos una extensión de la cabeza en pacientes no traumatizados (ante sospecha de trauma fijaremos la cabeza en posición neutra). Si comprimimos la lengua se facilitará la
inserción.
9º. Con la mano dominante cogemos la mascarilla laríngea a modo de lápiz, introduciendo el índice en el ángulo anterior entre tubo y cazoleta. Algunos modelos no precisan
que se coja a modo de lápiz, solo es necesario cogerla de la parte proximal del tubo y dirigir
cazoleta hacia paladar sin necesidad de introducir nuestros dedos en la boca del paciente,
como por ejemplo la mascarilla de cazoleta NO neumática como la I gel. (figura 6).
Figura 6. Técnica inserción mascarilla laríngea
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10º. Aplicamos cara posterior de mascarilla contra paladar, realizando una discreta
presión, al tiempo que la deslizamos distalmente hasta donde alcancemos empujando con el índice. Evitar que la mascarilla quede rotada, lo cual haría que orificio de cazoleta y glotis no estén enfrentados. Para ello la mayoría de los modelos presentan
una línea longitudinal en el reverso del tubo, la cual debe estar centrada (mirando
hacia nariz del paciente).
11º. Dejando en ese lugar la mascarilla, y retiramos la mano que hemos introducido en
boca, al tiempo que con la otra presionamos el tubo hacia abajo para que no se mueva
de su ubicación.
12º. Inflamos cazoleta (en caso de ser neumática) mediante la válvula que existe en
el extremo proximal (volumen de inflado depende del tamaño de mascarilla seleccionado).
13º. Proceder a ventilar al tiempo que comprobamos mediante auscultación la correcta colocación y adecuada ventilación.
14º. En caso de no ventilación, comprobar que no está rotada. Si no ventilamos, desinflar, retirar y volver a insertar (en ocasiones se dobla epiglotis y se obstruye glotis)
15º. Fijar con venda o espadrapo para evitar que se salga. Es útil colocar cánula orofaríngea que evitara la mordida del tallo, aunque ya muchos modelos vienen con
protector de mordida.
- ML novedosas y con mejoras: Algunas variantes como la ML Proseal, Supreme
o Igel, tienen como ventaja el disponer de un canal de drenaje gástrico que se abre
en la punta de la cazoleta, lo que permite que una sonda de aspiración o nasogástrica progresen desde porción proximal a distal, entrando en esófago sin interferir
con tallo de ventilación.
• Mascarilla I-gel: (figura 7) Su cazoleta es NO neumática, estando elaborada con
material tipo gel (polímero termoplástico), el cual se ajusta a los relieves periglóticos
proporcionando una gran adaptación y facilitándose la inserción.
Figura 7. Mascarilla i-gel
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Ventajas de dispositivos supraglóticos:
• No precisa laringoscopia directa
• No precisa movilización cervical
• Entrenamiento y técnica más fácil que la IOT por laringoscopia
• Existe menos respuesta hemodinámica del paciente
• Permite ventilaciones en pacientes de difícil acceso
• Precisa menor uso de agentes sedantes y relajantes
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