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U.20. Atención Inicial de Urgencias: urgencias por grandes síndromes.
Arritmias cardiacas
Antonio Prieto. Médico especialista en medicina del trabajo. Técnico superior en medicina.
Sistema de Emergencias Médicas.
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Índice
Objetivos de la unidad........................................................................................................................ 2
20.0. Introducción .............................................................................................................................. 3
20.1. Taquiarritmias ........................................................................................................................... 4
20.1.1. Taquicardias rítmicas de QRS estrecho .............................................................................. 4
20.1.2. Taquicardias rítmicas de QRS ancho .................................................................................. 9
20.1.2.1. Diagnóstico .................................................................................................................. 9
20.1.2.2. Tratamiento............................................................................................................... 10
20.1.3. Taquicardias arrítmicas .................................................................................................... 11
20.1.3.1. Tratamiento............................................................................................................... 11
20.2. Bradiarritmias .......................................................................................................................... 13
20.2.1. Clínica ............................................................................................................................... 14
20.2.2. Tratamiento...................................................................................................................... 14
20.3. Otras arritmias ........................................................................................................................ 15
20.4. Conclusiones ........................................................................................................................... 16
Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 20. Arritmias cardiacas
Unidad 20. Arritmias cardiacas
Objetivos de la unidad
•
Dar las pautas necesarias para poder diferenciar los diferentes tipos de arritmias.
•
Ofrecer criterios objetivos, para una vez realizado el diagnostico de presunción, iniciar el
tratamiento inicial y activar los circuitos de derivación.
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Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 20. Arritmias cardiacas
20.0. Introducción
Las arritmias cardiacas constituyen un motivo frecuente de consulta en los servicios de urgencias,
a donde acuden pacientes con clínica aguda y también pacientes con clínica crónica reagudizada,
por tanto, el conocimiento de las mismas y de su manejo es fundamental para el médico de
urgencias.
Por un lado, hemos de tener en cuenta la alta prevalencia y la relevancia de este motivo de
consulta. Relevancia que viene dada por ser causa mayor de mortalidad en occidente, ya
que las arritmias ventriculares son causa de muerte en numerosos pacientes cardiópatas y
no nos podemos olvidar de los efectos sobre la morbimortalidad que acarrean otras
arritmias como la fibrilación auricular, tanto a nivel cardíaco como por la presencia de
fenómenos tromboembólicos.
Por otro lado, el manejo precoz de las arritmias hará que aumente la probabilidad de evitar
las complicaciones derivadas mediante la prevención de las mismas o mediante la
restauración, si es posible, del ritmo sinusal.
Por último, la diversidad de protocolos de actuación en los diferentes servicios de
urgencias, de los circuitos de circulación y destino de los pacientes y la diversidad en las
opciones terapéuticas, hacen que los profesionales de urgencias tengamos verdaderos
problemas tanto en la elección de la estrategia terapéutica como en el destino que debemos
dar al paciente.
Concluimos pues, que el manejo de la arritmia en urgencias es importante ante las
complicaciones para la salud del paciente; no siempre es fácil y requiere un conocimiento
adecuado por parte del profesional, tanto para el tratamiento como para la decisión de
derivación del paciente a otro nivel asistencial o al especialista.
En esta unidad trataremos de aclarar el diagnóstico, tratamiento y destino que deben tener
los pacientes que consultan por este motivo.
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Atención inicial de Urgencias: urgencias por motivo de consulta. Unidad 20. Arritmias cardiacas
20.1. Taquiarritmias
Definiciones
1. Taquicardia: hablamos de taquicardia ante toda frecuencia cardíaca superior a 100 latidos
por minuto.
2. Arritmia: se considera arritmia a la presencia de intervalos R-R irregulares.
3. QRS ancho versus QRS estrecho: cuando los complejos QRS miden menos de 0,12
segundos (120 milisegundos o 3 mm de papel de ECG) hablaremos de QRS estrecho; por
el contrario, cuando la anchura del QRS supera esta cifra, hablaremos de QRS ancho.
Existen dos mecanismos por los cuales resulta un QRS ancho: la conducción aberrada a
través del sistema de conducción (bloqueos de rama) y el origen del estímulo eléctrico
fuera del sistema de conducción (preexcitación ventricular). Cuando los QRS son
estrechos, hablaremos de taquicardia supraventricular (origen proximal al haz de His) con
la excepción de la existencia de conducción aberrada que, a pesar de origen
supraventricular, presentará QRS ancho. No cabe duda de que resulta más apropiado, en
el tratamiento de urgencias, guiarse por la anchura del QRS (ancho versus estrecho) para
evitar tratar una arritmia ventricular como si fuera supraventricular.
20.1.1. Taquicardias rítmicas de QRS estrecho
Taquicardia sinusal
Onda P de características normales (positiva en DII, DII, aVF), precede a los complejos
QRS. Raramente la frecuencia cardiaca, en reposo, superará los 150 lpm.
•
Clínica: paciente puede consultar por palpitaciones.
•
Etiología: cualquier evento que pueda acelerar el ritmo cardíaco (ansiedad, insuficiencia
respiratoria, fiebre, hipovolemia, hipertiroidismo...).
•
Tratamiento: el de la causa desencadenante.
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Taquicardia auricular
Ondas P, seguidas de QRS, pero de morfología anómala que indica origen fuera de nódulo
sinusal.
•
Clínica: palpitaciones.
•
Etiología: generalmente relacionada con estados de hipoxia en pacientes EPOC.
•
Tratamiento: el de la causa.
Taquicardia paroxística supraventricular
Taquicardia rítmica de QRS estrecho sin ondas P no visibles o dentro de onda T.
•
•
Clínica:
o
Paciente estable: que consulta por palpitaciones sin otra sintomatología.
Interrogar sobre inicio y final (bruscos, típico de TPSV o progresivos, típico de
taquicardia sinusal) y dónde se perciben (en cuello es típico de la taquicardia
intranodal).
o
Paciente inestable: hipotensión arterial (PAS < 90 mmHg), ángor, insuficiencia
cardiaca, insuficiencia respiratoria, alteración del nivel de conciencia.
Etiología:
o
Dependientes del nodo AV:
Reentrada intranodal (común y no común).
Reentrada AV (por vía accesoria): ortodrómica (caso del síndrome de
Wolff-Parkinson-White) y antidrómica.
o
Independientes del Nodo AV:
Taquicardia auricular: origen focal o macrorreentrada sobre una cicatriz
postquirúrgica.
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o
•
Desencadenantes: estímulos vagales (valsalva, tos, postpandrio) y simpáticos
(ejercicio, estrés) pueden ser desencadenantes de taquicardias dependientes del
nodo AV. La terminación con estímulo vagal sugiere taquicardia dependiente de
nodo AV. A tener en cuenta para tratamiento preventivo de recurrencias
(vagolítico: disopiramida; simpaticolítico: betabloqueantes).
Tratamiento: dependiendo de la presencia o no de signos de inestabilidad descritos
anteriormente.
o
Paciente estable: ver tabla 20.1. Realizar ECG de 12 derivaciones previo a
tratamiento, monitorización ECG durante tratamiento y, en caso de reversión,
ECG en sinusal.
Maniobras vagales.
Adenosina: bolus intravenoso de 6 mg seguido de nuevo bolus de 12 mg
si no hubo efecto y un tercer bolus de 12 mg si el segundo tampoco causó
efecto.
Verapamilo: bolus intravenoso de 2,5-5 mg en 2-4 minutos, si persiste,
realizar maniobras vagales antes de administrar siguientes bolus hasta
dosis total de 7,5-15 mg (dosis total no debe superar los 0,15 mg/Kg).
En caso de persistencia plantearte la posibilidad de usar amiodarona: 300
mg intravenosos en al menos 50 cc de SG5% a pasar en más de 15
minutos, segundos de infusión continua 900 mg en 500 cc SG5% a pasar
en 24 horas.
o
Paciente con signos de inestabilidad: cardioversión eléctrica bajo analgesia y
sedación.
o
Tratamiento preventivo: ver tabla 20.2.
o
Criterios de ingreso: ver tabla 20.3.
o
Criterios de derivación a unidad de arritmias: ver tabla 20.4.
o
Consideraciones: es importante registrar ECG a la reversión a ritmo sinusal, ya
que, en caso de detectar un síndrome de preexcitación (WPW), deberemos
derivar a unidad de arritmias para estudio electrofisiológico y ablación mediante
electrocatéter debido al riesgo de muerte súbita.
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Tabla 20.1 Tratamiento de la TPSV en paciente estable
Tabla 20.2 Tratamiento preventivo oral en urgencias
Tabla 20.3 Criterios de ingreso
Modificada de: Martín A, Merino JL, Del Arco C, Martínez L, Laguna P, Arribas F, et al. Documento
de consenso sobre el tratamiento de la fibrilación auricular en los servicios de urgencias
hospitalarios. Rev Esp Cardiol. 2003; 56: 801-16.
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Tabla 20.4 Criterios de derivación a unidad de arritmias
Modificada de: Blomström-lundqist C, Scheinman MM, Aliot EM, Alpet JS, Calkins H, Camm AJ, et
al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the management of patients with supraventricular arrhythmias.
Circulation 2003; 108: 1871-909.
Flutter auricular
Foco auricular a frecuencia de 300 pm, impulso bloqueado a nivel de nodo AV. Causado
en la mayoría de casos por una reentrada en aurícula derecha. Varios tipos, pero los más
relevantes son el Flutter típico común o antihorario y el Flutter típico inverso (horario). En
ECG veremos una taquicardia generalmente regular de QRS estrecho que, tras bloqueo de
nódulo AV, deja ver ondas F (dientes de sierra) negativas en DII, DIII y aVF en el Flutter
común y positivas en el Flutter inverso.
•
Clínica:
palpitaciones y, al igual que en el resto de arritmias, podemos encontrarnos con signos de
inestabilidad anteriormente mencionados.
•
Etiología:
generalmente, relacionada con descompensación de enfermos con EPOC.
•
Tratamiento:
la efectividad de los fármacos para la restauración de ritmo sinusal es escasa (5-10%);
aumenta con los nuevos de clase III (ibutilida y dofetilida) no disponibles en nuestro país.
Teniendo en cuenta todo esto, el tratamiento de elección para restaurar ritmo sinusal
pasa por la cardioversión eléctrica sincronizada.
•
Destino de los pacientes: ingreso (ver tabla 20.3.) o, en caso de tratarse de un Flutter
típico, remitir a unidad de arritmias para plantear tratamiento curativo (ablación con
catéter del istmo cavotricuspideo - European Resuscitation Council Secretariat vzw, Drie
Eikenstraat 661, 2650 Edegem, Belgium-).
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20.1.2. Taquicardias rítmicas de QRS ancho
Taquicardia ventricular
Presencia de 3 o más latidos ventriculares a una frecuencia de 120 lpm o superior;
sostenidas o no sostenidas según si su duración supera o no los 30 segundos;
monomórficas o polimórficas según la presencia o ausencia de distintas morfologías del
complejo QRS.
•
Clínica: palpitaciones y con frecuencia signos de inestabilidad (ver tabla 20.3.).
•
Causas: más frecuente la cardiopatía isquémica; otras son la miocardiopatía dilatada y la
displasia arritmogénica del ventrículo derecho, y diferentes TV idiopáticas.
Taquicardia supraventricular de QRS ancho
Se pueden observar en pacientes con bloqueo de rama preexistente o funcional (se produce
durante la taquicardia). La clínica y las causas no difieren de las de las TPSV.
Taquicardias de QRS ancho mediadas por marcapasos
Portadores de marcapasos con capacidad de sensado y estimulación, tanto auricular como
ventricular; cuando el paciente presenta una TPSV o cuando se produce una activación
auricular retrógrada desde el ventrículo.
•
Clínica: palpitaciones y con frecuencia signos de inestabilidad (ver tabla 20.3.).
•
Causa: mediadas por marcapasos.
20.1.2.1. Diagnóstico
Criterios clínicos
Una minuciosa historia y exploración física son de gran utilidad para el diagnóstico
diferencial (siempre que lo permita el estado del paciente). Antecedentes de cardiopatía
estructural tienen valor predictivo positivo del 95% para TV y el antecedente de infarto de
miocardio del 98% (European Resuscitation Council Secretariat vzw, Drie Eikenstraat 661,
2650 Edegem, Belgium. Referencia del producto: Poster_10_ALS_01_01_SPA). La
tolerancia a la taquicardia no es un criterio fiable.
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Criterios electrocardiográficos
Ver figura 20.1.
Figura 20.1. Criterios electrocardiográficos
20.1.2.2. Tratamiento
En primer lugar, debemos valorar la presencia de inestabilidad hemodinámica o
sufrimiento miocárdico.
En caso afirmativo, el tratamiento de elección es la cardioversión eléctrica sincronizada.
En ausencia de inestabilidad hemodinámica podemos aplicar los criterios clínicos y
electrocardiográficos con el fin de establecer un diagnóstico definitivo del origen de la
arritmia.
En caso de TPSV, el tratamiento no difiere de las de QRS estrecho; si se tratara de TV, el
fármaco de elección será la amiodarona intravenosa a dosis habituales y, como alternativa,
la procainamida (bolus de 50 a 100 mg cada 5 minutos hasta un máximo de 1 G iv y en
caso necesario en infusión continua).
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20.1.3. Taquicardias arrítmicas
Dentro de este apartado incluiremos tres entidades sin hacer distinción dependiente de la
anchura del QRS, ya que el hecho de presentar RR irregular es característico con
independencia del QRS.
Flutter auricular de conducción variable (fibrinoflútter)
Se diferencia del Flutter anteriormente mencionado en la variabilidad de la conducción del
estímulo a través del nodo AV, de tal forma que se origina una arritmia RR irregular.
•
Clínica: desde palpitaciones en paciente estable hasta inestabilidad manifiesta.
•
Etiología: en relación a exacerbación de enfermos crónicos respiratorios.
Fibrilación auricular
Taquicardia irregular más frecuente. Ausencia de ondas P en presencia de línea de base
ondulada irregular con intervalos RR irregulares.
•
Clínica: desde palpitaciones en paciente estable hasta inestabilidad manifiesta.
•
Etiología: suele asociarse a cardiopatía estructural, aunque, en ocasiones, se presenta en
ausencia de la misma asociada a hipertiroidismo o consumo de tóxicos y alcohol en
pacientes sanos.
Taquicardia auricular multifocal
P de diferente morfología que conducen a través de nodo AV y estimulan ventrículos,
dando lugar a RR irregular; suele aparecer en pacientes ancianos en contexto de
exacerbación de cardiopatía o neumopatía (o fase aguda de enfermedad pulmonar). El
tratamiento de esta entidad corresponderá al tratamiento de la causa desencadenante.
20.1.3.1. Tratamiento
Se basa en tres pilares fundamentales: control de la respuesta ventricular, profilaxis de
tromboembolia arterial y restauración del ritmo sinusal y mantenimiento.
Control de la frecuencia cardíaca
Si existe insuficiencia cardiaca, se tratará y, posteriormente, se digitalizará al paciente. En
los demás casos son preferibles los antagonistas del calcio (verapamilo y diltiazem) o los
betabloqueantes, ya que permiten el control de la frecuencia al esfuerzo.
Profilaxis tromboembolia
En todo paciente que lleve más de 48 horas en FA, existe riesgo de presencia de trombos
intracavitarios y, por tanto, la reversión a ritmo sinusal, en ausencia de anticoagulación
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(mínimo 3 semanas con INR entre 2-3), comporta un alto riesgo de AVC tromboembólico.
Esto es aplicable al Flutter auricular.
Restauración y mantenimiento del ritmo sinusal
En todo paciente con FA o Flutter auricular, en presencia de anticoagulación o menor a 48
horas de evolución. En caso de inestabilidad se procederá a cardioversión eléctrica
sincronizada. Para la FA, en caso de paciente estable y en ausencia de cardiopatía
estructural, el fármaco de elección será la flecainida (inicial: 300 mg VO y mantenimiento:
100-150 mg/12 horas vo). En pacientes cardiópatas los fármacos cardioversores a utilizar
son la amiodarona (bolus IV inicial: 5-7mg/kg en 30 minutos; perfusión continua: 1200 mg
en 24 horas; mantenimiento: 200 mg/día vo) y propafenona (inicial: 450-600 mg vo ó 1,5-2
mg/kg iv en 30 minutos; mantenimiento: 150-200 mg/día vo).
Figura 20.2. Algoritmo de taquicardia
European Resuscitation Council y Consejo Español: Soporte Vital Avanzado. Algoritmo de
Taquicardia
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20.2. Bradiarritmias
Definición
Consideramos bradicardia a toda frecuencia menor a 60 lpm.
Bloqueos AV
•
Primer grado: alargamiento del intervalo PR por encima de 0,2 segs (no suele
acompañarse de bradicardia).
•
Segundo grado:
o
Mobitz I (Wencheback): alargamiento progresivo del PR hasta que una onda P no
conduce.
o
Mobitz II: PR fijo, una P no conduce (cadencia más o menos fija).
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•
Tercer grado o completo: disociación AV.
20.2.1. Clínica
El bloqueo de primer grado suele ser hallazgo casual y no suele precisar tratamiento, lo mismo
sucede con el BV de segundo grado tipo I (Wencheback).
La clínica presente está en relación con la disminución del gasto cardíaco, pudiendo
manifestarse como síncope de repetición, inestabilidad hemodinámica, ángor,...
20.2.2. Tratamiento
Figura 20.3. Algoritmo de bradicardia
European Resuscitation Council y Consejo Español: Soporte Vital Avanzado. Algoritmo de
bradicardia.
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20.3. Otras arritmias
Bradicardia sinusal
Ritmo sinusal con frecuencia <60 lpm. Significativa si < 40 lpm (extrema si <20 lpm).
Puede asociarse a: sueño, ancianos, maniobra vagales, calcioantagonistas, betabloqueantes,
hipotiroidismo, IAM ínfero-posterior (reflejo de Bezold-Jarish).
Síndrome del seno enfermo
Incapacidad del seno para conducir los estímulos. Puede cursar con: bradicardia sinusal
extrema, paros sinusales, bloqueos senoauriculares, síndrome bradicardia-taquicardia,
FA/Flutter auricular de respuesta lenta o ritmo de escape de la unión.
Ritmo nodal
Ritmo de escape por disminución del automatismo sinusal. ECG: P previa, intra o post
QRS e inversa a sinusal; RR regular; FC entre 35-60 lpm. Tratamiento de las
bradiarritmias.
Ritmo idioventricular
Ritmo de escape por fallo de marcapasos superiores. ECG: Frecuencia 20-40 lpm.
Ausencia de ondas P, QRS con morfología de bloqueo de rama. Tratamiento: marcapasos.
TV polimórfica (helicoidal o torsade de pointes)
Asociada a QT largo. Gran inestabilidad hemodinámica, el tratamiento pasa por
administrar sulfato de Mg (2g iv) y/o instauración de marcapasos a alta frecuencia.
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20.4. Conclusiones
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