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Cardiovasculares
TAQUICARDIAS DE QRS ESTRECHO
(excluida la FA y Flutter)
José Mª Arraiza Donázar. Medico adjunto Urgencias Hospital Virgen del Camino
Ana García Arellano. Medico residente MFyC. Hospital Virgen del Camino
Fermín Jiménez Bermejo. Médico adjunto Medicina Interna Hospital García Orcoyen. Estella
Introducción:
En condiciones normales el impulso eléctrico se origina en el nodo sinusal, atraviesa las
aurículas despolarizándolas (onda P) y alcanza el nodo auriculoventricular (nodo AV). Desde
este, a través del haz de His, intentará alcanzar los ventrículos viajando de manera simultánea
por las dos ramas del haz despolarizando a ambos a la vez. Cuando los dos ventrículos se
despolarizan al mismo tiempo se genera un QRS estrecho, mientras que si primero lo hace
uno y algo más tarde el otro, como ocurre en los bloqueos de rama o ante la presencia de un
foco ventricular ectópico, el QRS es ancho.
Siempre que estemos ante la presencia de un QRS estrecho podremos afirmar que el impulso
eléctrico se ha generado por encima de la bifurcación del haz de HIS, es decir diremos que se
trata de un ritmo supraventricular. Ahora bien, puede haber ritmos con el QRS ancho que
también son de origen supraventricular, como ocurre ante la presencia de un bloqueo de rama
o en la preexcitación tipo Wolff-Parkinson-White (WPW).
Definiciones:
Taquicardia: Ritmo superior a 100 latidos por minuto en el adulto.
QRS estrecho: Aquel que mide menos de 0’12 segundos (menos de tres cuadraditos del ECG).
QRS ESTRECHO = Origen Supraventricular
QRS ANCHO = Origen Ventricular
Origen supraventricular + Bloqueo de rama
Origen supraventricular + Wolff-Parkinson-White.
Clasificación: TAQUICARDIA SINUSAL
FIBRILACIÓN AURICULAR RÁPIDA
F.A. Y WOLFF-PARKINSON-WHITE
FLUTTER AURICULAR RÁPIDO
TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
TAQUICARDIA AURICULAR UNIFOCAL
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR
POR REENTRADA A NIVEL DEL NODO AV
POR REENTRADA AURICULOVENTRICULAR
TAQUICARDIA SINUSAL
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Definición:
Es un ritmo sinusal normal pero con una frecuencia cardiaca en el adulto mayor de 100
por minuto y no excediendo de 160 por minuto.
Criterios electrocardiográficos:
1.- Onda P:
• Frecuencia entre 100-160 por minuto.
• Es positiva en la derivación II, III, aVF y negativa en aVR.
• Morfología idéntica en todos los ciclos.
2.- Conducción AV:
• El intervalo P- R es de duración normal y constante (0’12 - 0’20”).
• La disociación AV o el bloqueo AV pueden producir intervalos P-R de
duración anormal o cambiante.
3.- Complejos QRS:
• La frecuencia es la misma que la auricular (entre 100-160/minuto).
• Duración normal: < 0’12” (QRS estrecho).
• Duración anormal: ≥ 0’12” (QRS ancho). Puede ser debida a conducción
ventricular aberrante, a bloqueo de rama o a un WPW.
Mecanismos de producción:
• Por automatismo aumentado: Es lo más frecuente.
• Por reentrada: Se produce a nivel de la unión sinoauricular. El comienzo es brusco
y se suele desencadenar por una contracción auricular prematura.
Una vez instauradas, ambos tipos son indistinguibles.
Causas:
- Ejercicio físico
- Emociones
- Fiebre
- Hipovolemia
- Shock
- Hipertiroidismo
- Secundario a fármacos
Atropina
Eufilina
Betamiméticos
Vasodilatadores etc.
- Embolismo pulmonar
- Hipoxemia
- Anemia
- Hipotensión
- Edema pulmonar
- Insuficiencia cardiaca
- Secundario a tóxicos
Alcohol
Anfetaminas
Cocaína
Arsénico etc.
Tratamiento:
a) Taquicardia sinusal por automatismo aumentado (la más frecuente):
Se debe tratar la causa que la produce.
Se puede administrar Propranolol (Sumial®) u otro β-bloqueante en los casos
siguientes:
- Crisis tirotóxica.
- En el seno de un IAM (si no hay insuficiencia cardiaca).
- Si produce un angor hemodinámico.
Dosis (propranolol): 1 mg IV lento cada 5 minutos (dosis máxima: 0’1 mg/Kg).
b) Taquicardia sinusal por reentrada:
1º.- Maniobras vagales (ver tratamiento de la TPSV).
2º.- Adenosina IV:
Atepodin®: 1ª dosis, 10 mg IV rápidos (en 1-3 segundos)
2ª dosis, 20 mg IV rápidos (en 1-3 segundos), o mejor...
Adenocor®: 1ª dosis, 6 mg IV rápidos (en 1-3 segundos)
2ª dosis, 12 mg IV rápidos (en 1-3 segundos)
3º.- Verapamil (Manidon®):
1ª dosis: 5 mg IV lentos (2-3 minutos). A los 15 minutos...
2ª dosis: 10 mg IV lentos (2-3 minutos).
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TAQUICARDIA AURICULAR MULTIFOCAL
Definición
Se denomina también ritmo auricular caótico.
Es un ritmo debido a la descarga rápida de tres o más focos auriculares ectópicos (no
se cuenta el sinusal) a una frecuencia auricular entre 100-200 por minuto.
Características
• Al igual que en la taquicardia auricular unifocal, los impulsos ectópicos se difunden hacia
las aurículas de una manera diferente a la de los impulsos sinusales, creando ondas P’
ectópicas que reemplazan a las ondas P.
• Al contrario que en la taquicardia auricular unifocal las ondas P’ tienen diferente
configuración y su ritmo es irregular. Hay tres o más morfologías diferentes de ondas P’
(sin contar la P sinusal).
• La duración del intervalo P’-R cambia frecuentemente de un latido al siguiente.
• Puede haber ondas P’ que no se conduzcan a los ventrículos.
• La frecuencia ventricular oscila generalmente entre 100-150/minuto, y es irregular debido
a las variaciones del intervalo P’-R y a que hay ondas P’ que no se conducen a los
ventrículos, pudiendo simular una fibrilación auricular.
Criterios electrocardiográficos
1.- Ondas P
- Frecuencia entre 100-200/minuto.
- Ritmo claramente irregular.
- Ondas P’ de morfología variable (al menos 3 morfologías diferentes sin contar
la P sinusal).
2.- Conducción AV
- El intervalo P’-R varía en duración.
- Puede haber ondas P’ que no se conducen.
3.- Complejos QRS
- Frecuencia generalmente entre 100-150/minuto.
- Ritmo claramente irregular: R-R irregular (puede semejarse a una fibrilación
auricular).
- Pueden ser estrechos o anchos (conducción aberrante o bloqueo de rama).
Consideraciones clínicas
• Este tipo de taquicardia NO RESPONDE a la cardioversión eléctrica.
• Casi siempre ocurre en presencia de patología cardiaca y/o pulmonar avanzada. Más del
95% de los pacientes que presentan esta arritmia tienen una broncopatía
descompensada y/o insuficiencia cardiaca, y su presencia es un marcador de severidad
de la enfermedad subyacente.
• La causa más común es el cor pulmonale crónico.
• Otras causas incluyen la coronariopatía con insuficiencia cardiaca congestiva, y la
intoxicación digitálica.
• Muchos pacientes con esta arritmia tienen diabetes mellitus.
• No es infrecuente observarla en la hipopotasemia, hipomagnesemia, insuficiencia renal
crónica, sepsis.
• La arritmia se presenta en forma de episodios que duran varios días, y con frecuencia
alterna con crisis de fibrilación auricular y flutter auricular paroxístico.
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• El factor precipitante suele ser una descompensación de la patología de base, y se
facilita por la hipoxia, valores altos de teofilinemia y betaestimulantes, y con la presencia
de hipopotasemia, hipomagnesemia o hipocalcemia.
• Rara vez se cronifica y, en general, o revierten a ritmo sinusal o bien se transforman en
un flutter o una fibrilación auriculares crónicos.
Tratamiento (ver algoritmo de taq. supraventricular 2 al final del capítulo)
Este tipo de taquicardia NO RESPONDE a la CARDIOVERSIÓN ELÉCTRICA.
1º.- Tratar la causa subyacente: corregir las alteraciones gasométricas y/o
electrolíticas, tratar la insuficiencia cardiaca, suprimir la digital en caso de intoxicación,
mantener la teofilinemia por debajo de 20 ng/ml, reducir al mínimo posible los betaestimulantes
etc. La resolución de esta arritmia va paralela a la estabilización de la patología pulmonar y/o
cardiaca del paciente.
2º.- Muchas veces no precisa tratamiento antiarrítmico.
3º.- Frenar la conducción AV: (ver tratamiento de taquicardia auricular)
- Verapamil o Diltiacem (pueden agravar la hipoxemia al vasodilatar territorios
pulmonares hipoventilados).
- Digitálicos (aunque en algunos estudios parece que no es eficaz).
4º.- Suprimir la actividad auricular ectópica:
- Amiodarona (utilidad aún no contrastada).
5º.- Ablación del nodo AV + marcapasos definitivo.
TAQUICARDIA AURICULAR UNIFOCAL
Definición
Se denomina también taquicardia auricular paroxística o taquicardia auricular
monomórfica.
Es un ritmo ectópico debido a la descarga rápida y repetitiva de un solo foco auricular a
una frecuencia auricular generalmente entre 140-220 (100-240) por minuto.
Características
• Es una taquicardia supraventricular.
• Son taquicardias que se originan en el músculo auricular y no precisan de la unión AV ni
del ventrículo para su inicio y mantenimiento.
• En la actualidad se piensa que la mayoría de las taquicardias auriculares se deben a un
mecanismo de reentrada intraauricular. El resto se deberán a un foco ectópico.
• El 75% son paroxísticas (por reentrada) y el resto son incesantes.
• Los impulsos se difunden a las aurículas de una manera diferente a los del nodo sinusal,
creando unas ondas P’ con idéntica morfología que reemplazan a las sinusales.
• Se podrá ver que la configuración de las ondas P’ es diferente a las de las ondas P
sinusales si previamente han sido registradas, es decir antes de que se produzca la
taquicardia auricular paroxística.
• Aunque la crisis es de comienzo y cese bruscos, el ECG detecta periodos de
“calentamiento y enfriamiento” en su inicio y terminación.
• La realización de maniobras vagales puede proporcionar información valiosa incluso
respecto al posible mecanismo subyacente. Se pueden dar cuatro tipos de respuesta:
- Interrupción de la taquicardia, que si no se reinicia al cesar el estímulo vagal,
apunta hacia un mecanismo de reentrada.
- Lentificación de la frecuencia mientras persiste el estímulo vagal; implica un
mecanismo ectópico.
- Producción de un bloqueo AV persistiendo la taquicardia a nivel auricular;
descarta un origen a nivel AV, y sugiere que se trata de una taquicardia auricular.
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•
•
- Sin respuesta alguna; es inespecífico.
Cuando la frecuencia auricular es menor de 180-200/minuto, todos los impulsos ectópicos
pueden conducirse a los ventrículos (conducción 1:1). Pero si la frecuencia aumenta, se
produce un “bloqueo fisiológico” a nivel del nodo AV. También puede haber bloqueo a nivel
AV incluso con frecuencias menores de 160/minuto, como ocurre en diversas cardiopatías
de base, edad avanzada, ingesta de fármacos (digital, betabloqueantes, antagonistas del
calcio, amiodarona y fármacos tipo IC como la propafenona).
Si persiste una conducción 1:1 a pesar de una frecuencia auricular mayor de 180/minuto se
debe sospechar la presencia de un síndrome de Wolff-Parkinson-White.
Criterios electrocardiográficos
1.- Ondas P
- Frecuencia generalmente entre 140-220/minuto
- Ritmo regular o muy ligeramente irregular.
- Configuración: Generalmente P’ positivas en DII y negativas en aVR.
- Puede haber ondas P’ incluidas dentro del QRS o de la T
- La conducción al ventrículo es variable; 1:1, 2:1, 3:1, etc
2.- Conducción AV
- El intervalo P’-R de duración constante indica que hay una relación de
conducción AV constante.
- El intervalo P’-R de duración variable indica lo siguiente:
- Si la respuesta ventricular es regular: Disociación AV, o bloqueo AV
completo.
- Si la respuesta ventricular es regularmente irregular: Bloqueo AV de 2º
grado variable.
3.- Complejos QRS
- Frecuencia generalmente entre 140-220 por minuto, puede ser:
- Igual que la frecuencia auricular: conducción 1:1
- La mitad que la frecuencia auricular: conducción 2:1
- Con bloqueo 3:1, 4:1...
- El ritmo puede ser:
- Regular: Conducción AV constante, o bloqueo AV completo.
- Regularmente irregular: Bloqueo AV de 2º grado variable.
- La configuración puede ser:
- Normal.
- Aberrante
Causas
• Puede aparecer en pacientes sanos.
• Cardiopatías orgánicas: valvulopatía mitral (prolapso
miocardiopatía hipertrófica, etc.
• Irritación auricular: tumores, pericarditis.
• Intoxicación digitálica (sobre todo si hay bloqueos 2:1, 3:1)
• Hiperpotasemia.
• EPOC.
• Alcohol.
• Inhalación de gases tóxicos.
• Se asocia con WPW.
mitral),
dilatación
auricular,
Consideraciones clínicas
• En pacientes sin cardiopatía la tolerancia de la arritmia suele ser buena cuando la
frecuencia es menor de 180-200/minuto.
• Las paroxísticas suelen ser sintomáticas (mareo, disnea, dolor torácico), mientras que las
incesantes pueden ser asintomáticas y a menudo evolucionan hacia una disfunción
ventricular (el 40% de las incesantes se diagnostican en fase de taquicardiomiopatía).
• La mayoría de las paroxísticas suelen ser sensibles a las catecolaminas.
• La taquicardia incesante es mucho más frecuente en los niños.
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•
•
•
Los pacientes con cardiopatía suelen tener mala tolerancia incluso con frecuencias
menores, pudiendo desarrollar angor, insuficiencia cardiaca congestiva, isquemia cerebral,
hipotensión, shock, edema pulmonar, etc.
En todo paciente joven hay que realizar ecocardiograma para descartar prolapso de la
válvula mitral, miocardiopatía hipertrófica, anomalía de Ebstein, etc.
Los fármacos antiarrítmicos tipo IC están contraindicados para la prevención de recidivas
en los casos en los que haya cardiopatía estructural.
Tratamiento
La mayoría responden mal al tratamiento farmacológico convencional.
Maniobras vagales: No suelen afectar al ritmo auricular, aunque sí frenan la respuesta
ventricular temporalmente. Podemos distinguirla de un flutter 1:1 porque no hay ondas F con
morfología dientes de sierra. En otras ocasiones (casos aislados) puede cesar la arritmia.
La adenosina sólo ocasionalmente termina con esta arritmia (taquicardia auricular
adenosin-sensible).
A) Mal tolerada hemodinámicamente:
- Cardioversión sincronizada: 50, 100, 200, 300, 360 Julios
Nota.- En la taquicardia incesante la cardioversión no está indicada (Clase III)
B) Bien tolerada hemodinámicamente:
1.- No asociada a cardiopatía orgánica
- Betabloqueantes y/o antagonistas del calcio, para el control de la frecuencia
ventricular (Clase IIb)
- Betabloqueantes (atenolol) en la sensible a las catecolaminas (Clase I)
- Antiarrítmicos tipo IC en la no sensible a las catecolaminas (Clase I)
- Amiodarona o Sotalol en aquellos en los que el metoprolol o los
antiarrítmicos tipo IC no son eficaces o están contraindicados (Clase IIa)
- Ablación por radiofrecuencia en la refractaria al tratamiento farmacológico o
por preferencia del paciente (Clase I)
- No cardioversión en la taquicardia incesante.
2.- Asociada a cardiopatía estructural
- Atenolol / Diltiazem / Digital para control de la respuesta ventricular (Clase I).
- Ablación del nodo AV + marcapasos definitivo.
- Los antiarrítmicos tipo I no son útiles para la prevención de recurrencias
(Clase III)
- No cardioversión en la taquicardia incesante.
3.- Antagonistas del calcio o betabloqueantes: Son los fármacos de elección para
frenar la conducción a través del nodo AV y disminuir la frecuencia cardiaca:
-
Verapamil (Manidon®): 2’5-5 mg IV lentos. Si no cede en 15-30 min...
5-10 mg IV lentos.
Diltiacem (Masdil ®): 0’25 mg/Kg IV en dos minutos. Si no cede en 15-30 min...
0’35 mg/Kg IV en dos minutos.
Atenolol (Tenormin®): 5 mg IV lentos (durante 5 minutos). Si a los 10 minutos no
hay respuesta, repetir la dosis. Mantenimiento oral: 200-400 mg/día en dos dosis.
4.- Supresión de la actividad auricular: (no administrar los fármacos tipo Ic si hay
cardiopatía estructural)
- Propafenona (Rytmonorm®): 1-2’5 mg/Kg IV en 5-10 minutos.
- Procainamida (Biocoryl®): 15-20 mg/min en perfusión IV. hasta que...
- se suprima la arritmia, o
- aparezca hipotensión, o
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-
- se ensanche el QRS en un 50%, o
- se alcance la dosis total de 17 mg/Kg.
Amiodarona (Trangorex®): 5 mg/Kg IV en 15-20 min.
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR
1.- POR REENTRADA EN EL NODO AV
TPSV que pasa a ritmo sinusal
Definición:
Es un ritmo ectópico debido a la descarga repetida de un foco hallado en el nodo AV a
una frecuencia entre 160-250 por minuto, producida por un mecanismo de reentrada.
Criterios electrocardiográficos:
1.- Ondas P:
• No suelen verse por quedar incluidas en el QRS.
• Si se ven serán negativas en II, III y aVF, y positivas en aVR.
2.- Conducción AV:
• Por mecanismo de reentrada.
3.- Complejos QRS:
• Frecuencia entre 160-250 por minuto.
• Ritmo muy regular.
• Morfología:
• Generalmente estrechos.
• Si hay bloqueo rama, conducción aberrante o WPW serán anchos.
Mecanismo de reentrada en el nodo A-V:
En los pacientes con reentrada en el nodo A-V se distinguen al menos dos vías de
conducción funcionalmente distintas en dicho nodo.
Una vía, que es de conducción rápida, tiene un periodo refractario alargado. La otra,
con una conducción lenta, tiene un periodo refractario corto.
Durante el ritmo sinusal normal la conducción a través del nodo AV se realiza por la vía
rápida exclusivamente.
La reentrada en el nodo AV típicamente se inicia por una despolarización aurícula
prematura (extrasístole auricular) que se queda bloqueada anterógradamente en la vía
rápida (debido a que tiene un periodo refractario largo) y se conducirá
anterógradamente y con lentitud por la vía lenta.
Si la conducción anterógrada por la vía lenta es lo suficientemente lenta, dará tiempo a
que la vía rápida deje de estar en periodo refractario y esto permitirá que el impulso se
propague retrógradamente por la vía rápida hacia las aurículas cerrándose así el
circuito de reentrada.
Características:
• Suelen tener un comienzo y cese bruscos.
• La reentrada se inicia tras un extrasístole auricular, y rara vez tras uno ventricular.
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• Las ondas P’ no suelen ser visibles ya que se producen casi simultáneamente con
los complejos QRS, quedando inscritas dentro de estos últimos. Cuando sean
visibles serán negativas en II, III y aVF debido a que las aurículas se despolarizan
en sentido craneocaudal.
• La respuesta ventricular suele oscilar entre 160-250 por minuto y tiene un ritmo
muy regular.
• El QRS suele ser estrecho, aunque si se conduce con aberrancia o hay un bloqueo
de rama puede ser ancho, confundiéndose con una taquicardia ventricular. Si se
produjera esta última situación se debe tratar al paciente como si se tratara de una
taquicardia ventricular mientras no se demuestre lo contrario.
Consideraciones clínicas:
• Es la causa más común de taquicardia paroxística supraventricular (60%).
• Puede aparecer a cualquier edad, pero la mayoría son entre la cuarta y quinta
década de la vida.
• El 70% de los pacientes son mujeres.
• Puede aparecer en personas con y sin cardiopatía orgánica.
• Las maniobras vagales pueden interrumpir la arritmia o por el contrario no afectarla
en absoluto (ley del todo o nada).
• La sintomatología depende de la frecuencia ventricular, edad, presencia de
cardiopatía asociada, duración del episodio, ingesta de fármacos, etc.
• Entre un 30-40% de los pacientes con TPSV pueden sufrir dolor anginoso durante
las crisis sin que exista una cardiopatía isquémica subyacente.
• Un 30% de los pacientes presentan poliuria durante la taquicardia o al término de la
misma.
• Después de una TPSV el ECG puede mostrar alteraciones de la repolarización
(sobre todo ondas T negativas); estos cambios no deben ser tomados como
indicativos de cardiopatía isquémica subyacente.
• Por lo general es una arritmia bien tolerada hemodinámicamente.
2.- POR REENTRADA MEDIANTE VIA ACCESORIA
Definición:
Es un ritmo ectópico debido a la descarga de un foco hallado en el nodo AV a una
frecuencia entre 160-250 por minuto en el que interviene una vía accesoria extranodal.
Mecanismo de reentrada por vía accesoria:
Normalmente, el nodo AV, el haz de His y sus ramas son el único camino para la
transmisión de los impulsos desde las aurículas a los ventrículos.
Las vías accesorias son bandas anómalas de tejido de conducción que forman una
conexión entre las aurículas y los ventrículos.
Taquicardia auriculoventricular reentrante ORTODRÓMICA:
TPSV por reentrada ortodrómica.
Es indistinguible de la producida
por reentrada intranodal
Es la más común en el síndrome de Wolf-Parkinson-White (WPW). Típicamente se
desencadena con un extrasístole, auricular o ventricular. El impulso viaja de manera
normal por el nodo AV y ambas ramas del haz de His, despolariza los ventrículos pero
asciende retrógadamente por la vía accesoria hasta las aurículas cerrándose el circuito
y perpetuándose éste. Puesto que durante la taquicardia ortodrómica los ventrículos
son despolarizados a través de las vías normales de conducción, los complejos QRS
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serán estrechos salvo que haya un bloqueo de rama. Las ondas P, muchas veces
difíciles de discernir, estarán situadas inmediatamente después del QRS y serán
negativas en II, III y aVF.
Taquicardia auriculoventricular reentrante ANTIDRÓMICA:
En aproximadamente el 10% de los pacientes con WPW y taquicardia reentrante
auriculoventricular el circuito lleva un sentido inverso, es decir el impulso desciende
desde las aurículas por la vía accesoria y despolariza los ventrículos de manera
anómala y asciende retrógadamente por el sistema normal de conducción hasta las
aurículas cerrándose el circuito. En este tipo de taquicardias los complejos QRS serán
ancho ya que las despolarización ventricular no se realiza por el sistema normal de
conducción
Criterios electrocardiográficos:
1.- Ondas P:
• Inscritas después del QRS.
• Negativas en II, III y aVF, y positivas en aVR.
• El intervalo R-P’ es mayor que el P’-R ya que la conducción por la vía
anómala suele ser más lenta que por el nodo AV.
2.- Conducción AV:
• Normal en la ortodrómica.
• Por la vía accesoria en la antidrómica.
3.- Conducción VA:
• Por la vía accesoria en la ortodrómica.
• Por el sistema normal de conducción en la antidrómica.
4.- Complejos QRS:
• Frecuencia entre 160-250 por minuto.
• Ritmo muy regular.
• Morfología:
• Estrechos en la ortodrómica
• Anchos en la antidrómica.
Consideraciones clínicas:
La ortodrómica es la más frecuente en el WPW.
La ortodrómica muchas veces es indistinguible de la reentrante intranodal y del flutter
con conducción 2:1.
La antidrómica cursa con un QRS ancho lo cual puede confundirse con una taquicardia
ventricular.
Tratamiento (Por reentrada en el nodo AV y mediante vía accesoria
ortodrómica)
1.- Taquicardia reentrante intranodal y taquicardia reentrante por vía accesoria
ORTODROMICA: (ver algoritmo de taq. supraventricular 2 al final del capítulo)
A: Valorar la estabilidad hemodinámica:
Inestable: Angor, hipotensión, shock, disminución del nivel de
consciencia, disnea intensa, insuficiencia cardiaca (edema pulmonar)…
- Cardioversión sincronizada: 50, 100, 200, 300, 360 julios
Estable: tratamiento farmacológico como sigue…
1º.- Maniobras vagales
2º.- Adenosina IV:
Atepodin®: 1ª dosis, 10 mg IV rápidos (en 1-3 segundos)
2ª dosis, 20 mg IV rápidos (en 1-3 segundos), o mejor...
Adenocor®: 1ª dosis, 6 mg IV rápidos (en 1-3 segundos)
2ª dosis, 12 mg IV rápidos (en 1-3 segundos)
Si la fracción de eyección es normal y/o no hay insuficiencia cardiaca
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3º.- Diltiacem (Masdil ®): 0’25 mg/Kg IV en dos minutos.
Si no cede en 15-30 min: 0’35 mg/Kg IV en dos minutos.
4º.- Si no cede… Cardioversión sincronizada. Iniciar con 50 Julios
5º.- Si no es posible la cardioversión, administrar procainamida o amiodarona
Si la fracción de eyección es menor del 40% o hay insuficiencia cardiaca grado
III o IV, no emplearemos la cardioversión. Se administrará digoxina, o
amiodarona o diltiacem.
Txema Arraiza Febrero 2002
2.- Taquicardia reentrante por via accesoiria ANTIDROMICA:
Como es una arritmia que cursa con el QRS ancho, aplicaremos el ALGORITMO
TAQUICARDIA QRS ANCHO INCIERTO
T A Q U IC A R D IA S S U P R A V E N T R IC U L A R E S (2 )
T a q u ic a r d ia
del nodo AV
E s m u y p o c o fr e c u e n te e n
a d u lto s
S u e le n s e r p o r a u to m a tis m o
a u m e n ta d o y p o r ta n to ...
L a s m a n io b r a s v a g a le s , la
a d e n o s in a y la c a r d io v e r s ió n
n o s o n e fic a c e s
M A N IO B R A S
VAG ALES
L a s m a n io b r a s v a g a le s , la
a d e n o s in a y la c a r d io v e r s ió n
n o s o n e fic a c e s
AT P ,
10 m g
s u p erb olo
E s m u y típ ic a d e l E P O C
d e s c o m p e n s a d o y /o d e la
In s u fic ie n c ia c a r d ia c a
N o c o n fu n d ir la c o n la F .A .
NO
C A R D IO V E R S IÓ N
NO
C A R D IO V E R S IÓ N
A M IO D A R O N A o
B E T A .B L O Q . o
C A L C IO A N T A G .
- in tr a n o d a l
-v ia a c c e s o r ia (W -P -W )
S u e le n s e r p o r a u to m a tis m o
a u m e n ta d o y p o r t a n to ...
In v e s tig a r s i h a y to x ic id a d
d ig itá lic a o u n e x c e s o d e
c a te c o la m in a s o te o filin a
F .E . n o r m a l
N o I.C .C .
T a q u ic a r d ia s u p r a v e n tr ic u la r
T P S V p o r r e e n tr a d a :
T a q u ic a r d ia
a u r ic u la r
m u ltifo c a l
1 -2 m in u tos
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(s e p u ed e rep etir )
F .E . (< 4 0 % )
I. C .C .
F .E . n o r m a l
N o I.C .C .
F .E . (< 4 0 % )
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F .E . (< 4 0 % )
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A M IO D A R O N A
D IL T IA Z E M o
B E T A -B L O Q . o
A M IO D A R O N A
A M IO D A R O N A o
D IL T IA Z E M
D IL T IA Z E M
0 '2 5 m g / K g
en 2 m in u tos
NO
C A R D IO V E R S IÓ N
1 5 - 3 0 m in u to s
D IL T IA Z E M
0 '3 5 m g / K g en
2 m in u tos
T P S V p o r r e e n tr a d a , IN E S T A B L E
N o ta s .- F .E .: F r a c c ió n d e E y e c c ió n
- I.C .C .: In s u fic ie n c ia c a r d ia c a c o n g e s tiv a m o d e r a d a -g r a v e
- E s m e jo r u s a r D iltia z e m e n v e z d e l V e r a p a m il
y a q u e a ig u a ld a d d e e fe c tiv id a d , e s m u c h o m e n o s
in o t r ó p ic o n e g a tiv o
- S e p u e d e e m p le a r A d e n o s in a e n v e z d e A T P , a d o s is
de 6 y 12 m g
D IG O X IN A o
A M IO D A R O N A o
D IL T IA Z E M
C A R D IO V E R S IÓ N
( c o m e n za r c o n 5 0 J )
S i n o e s p o s ib le o h a
fra c a s a d o la c a rd io v e rs ió n :
- P ro c a in a m id a o
- A m io d a ro n a
Txema Arraiza. Adjunto de U rgencias H ospital
Virgen del Camino
Modificado del Guidelines 2000 for
Cardiopulmonary R esuscitation and
E mergency Cardiovascu lar Care
Libro electrónico de Temas de Urgencia
Txema Arraiza. Adjunto de Urgencias Hospital Virgen del Camino
Modificado del Guidelines 2000 for Cardiopulmonary Resuscitation and
Emergency Cardiovascular Care
Cardiovasculares
TAQUICARDIAS CON QRS ANCHO
DE ORIGEN INCIERTO
¿Taquicardias supraventriculares? , con:
* Bloqueo de ram a
* Aberrancia
* Reentrada por vía accesoria antidróm ica (WPW)
Txem a Arraiza
Febrero 2002
¿ Taquicardia ventricular?
Difícil saberlo en
situaciones de em ergencia
Intentar establecer un diagnóstico
si la situación lo permite:
- ECG 12 derivaciones
- Derivación esofágica
- Inform ación clínica
Diagnóstico seguro
Aplicar algoritm o específico
Oxígeno, vía IV, pulsioxím etro
m onitor de ECG, TA...
Diagnóstico sigue
incierto
CONTRAINDICADOS:
VERAPAMIL
DILTIACEM
ESTABLES
INESTABLES
Función cardiaca
conservada
Mala fracción de
eyección (<40%)
o I. cardiaca
CARDIOVERSIÓN
CARDIOVERSIÓN
o bien
Signos y síntomas graves :
Dolor anginoso
Disnea
Conciencia alterada
Hipotensión
Shock
ICC
IAM
o bien
PROCAINAMIDA
AMIODARONA(*)
20-3O mg/min
(dosis máx.: 17 mg/Kg)
5 mg/Kg en 5-10 min
(Repetir 150 mg/10-15 min)
CARDIOVERSIÓN INMEDIATA
o bien
AMIODARONA(*)
5 mg/Kg en 5-10 min
(Repetir 150 mg/10-15 min)
( *) Tras el bolo inicial de A miodaronase pueden administrar bolos adicionales
de 150 mg cada 10-15 minutos y luego una perfusión a 1 mg/min x 6 horas y después
a 0'5 mg/min (dosis máxima total diaria: 2'2 gr)
La perfusión de mantenimiento de procainamida es a 1-4 mg/minuto
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Cardiovasculares
BIBLIOGRAFIA
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Ganz L Friedman P. Supraventricular tachycardia. N Eng J Med 1995; 332: 162-173
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Association 1994
Josephson ME; Wellens HJJ. Tachycardias; Mechanisms and management. New York.
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