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Urgencias Cardiovasculares:
Arritmias Cardiacas
Aitor Etxeberria Garin, Diplomado en Enfermería
http://es.geocities.com/simplex59
TAQUICARDIA SINUSAL
Se caracteriza por un aumento de la frecuencia de descarga del nodo sinusal.
Puede que sea una respuesta fisiológica a una mayor demanda de gasto cardiaco,
ejercicio, fiebre, ansiedad, dolor, hipovolemia, etc.
Frecuencia mayor de 100
Ritmo regular
Ondas P positivas en derivaciones I, II y AVF.
BRADICARDIA SINUSAL
Se caracteriza por una disminución de la frecuencia de desporalización auricular
provocada por una ralentización del nodo sinusal.
Puede ser secundaria a una enfermedad del nodo sinusal, al mayor tono parasimpático
o a efecto de los fármacos ( digital, propanolol, verapamil.)
Frecuencia menos de 60
Ritmo regular
Ondas positivas en derivaciones I, II y AVF
Tratamiento
Solo se tratan en el caso que sean sintomáticas. En este caso el tratamiento puede ser:
Con atropina y en función de la causa
COMPLEJOS AURICULARES PREMATUROS
Los impulsos eléctricos que se originan en la aurícula fuera del nodo sinusal son
prematuros ya que se producen antes del siguiente latido sinusal esperado.
Los complejos auriculares prematuros con frecuencia se producen sin causa aparente.
Clínicamente entre las principales causas están el uso de estimulantes ( cafeína, tabaco,
alcohol), fármacos simpaticomimeticos, hipoxemia, elevación de la presión auricular e
intoxicación digitálica.
Los complejos auriculares prematuros pueden originar otras taquicardias auriculares.
COMPLEJOS DE LA UNION ( NODALES) PREMATUROS
Un complejo de la unión prematuro es un impulso eléctrico que se inicia en la unión
aurículo ventricular (AV) y se produce antes del siguiente impulso sinusal esperado,
produciendo una desporalización auricular retrograda ( ondas P negativas.)
Ritmo irregular.
Ondas P diferentes a las de origen del nodo sinusal. Hay ondas P negativas en
derivaciones II, III y AVF.
QRS. Puede ser normal o ensanchado ( conducción ventricular aberrante.)Cuando es
aberrante se suele presentar como bloqueo de rama derecha del haz.
Figura 4.1. Contracciones prematuras auriculares.
Figura 4.2. Contracción auricular prematura.
TAQUICARDIA AURICULAR
Se trata de complejos auriculares prematuros, que si se dan tres o mas en serie
constituyen una taquicardia auricular. Si es recurrente se conoce como taquicardia
paroxística auricular.
TAQUICARDIA DE LA UNIÓN
Son complejos auriculares prematuros de origen en la unión. En este caso, hay ondas P
negativas que siguen a los complejos QRS normales. Si es recurrente, se conoce como
taquicardia paroxística de la unión.
ECG: La taquicardia nodal tiene una frecuencia ventricular de 100 - 140 lat/min. En
este trastorno del ritmo, la automaticidad propia de la unión AV es superior a la del
nodo sinusal. Puede ser debido a intoxicación digitálica, fiebre reumática o infarto de
miocardio.
Figura 4.3.
A) Taquicardia auricular.
B) Taquicardia de la unión: Se observan P negativas
Tratamiento
Retirada de la digital.
También puede ser eficaz el masaje del seno carotídeo. Si esto no resulta efectivo se
puede emplear tratamiento antiarrítmico con lidocaína.
TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR
Se caracteriza por episodios repetidos de taquicardia auricular, con un inicio abrupto
que puede durar de unos pocos segundos a muchas horas. Por lo general, suele acabar
de forma abrupta y con frecuencia precisa la realización de maniobras vagales o
medicación.
Los episodios de TPSV, suelen tolerarse bien por las personas jóvenes si no coexisten
otras enfermedades cardiacas. En los ancianos y aquellos que presentan otra enfermedad
cardiaca, la rápida frecuencia puede provocar problemas como isquemia miocárdica,
infarto o edema pulmonar.
Con frecuencia resulta difícil definir con claridad las ondas P, debido a esto el termino
supraventricular se haya generalizado y se utilice para describir todas las taquicardias no
sinusales, con QRS estrecho menor de 0´12 seg.
Son arritmias que presentan frecuencias superiores a 150 latidos/ minuto con un ritmo
regular, en las que es difícil determinar las ondas P que están generalmente superpuestas
por las ondas T, seguidas de complejos QRS estrecho.
Figura 4.4. Taquicardia auricular paroxística: Ritmo auricular ectópico que es regular y
que puede empezar o acabar bruscamente.
Figura 4.5. Taquicardia auricular: Inicialmente se observa ritmo sinusal normal, dicho
ritmo se ve interrumpido por una contracción auricular prematura (flecha), que inicia un
episodio de taquicardia auricular con una frecuencia de 185lat/min
Tratamiento
Maniobra de vasalva (masaje del seno carotideo.)
Verapamil (manidón.)
Amidoradona ( trangorex.)
Cardioversión 50-100 w.
FLUTTER AURICULAR
Se describe su aspecto comparándolo a los dientes de una sierra. Este tipo de ondas se
llaman ondas F.
La mayoría de las veces la frecuencia auricular es de aproximadamente de 300 por
minuto.
Generalmente suele observarse un bloqueo AV 2:1 y la frecuencia ventricular es de 150
latidos por minuto.
Esta asociada con alguna enfermedad cardiaca ( enfermedad de la válvula mitral,
tricúspide, enfermedad cardiaca coronaria).
Frecuencia auricular de 300 por minuto
Las ondas P, parecen dientes de sierra ( ondas F ) y se ven mejor en las
derivaciones II, III y AVF
Ritmo auricular es regular
El ritmo ventricular puede ser regular en presencia de un bloqueo 1:1 o 2:1, pero
puede ser irregular en presencia de bloqueo variable. El QRS puede ser normal pero
también pueden producir una conducción aberrante.
Figura 4.6. Flutter auricular: Puede tener grados de bloqueo variables, relación de
conducción 2:1, 3:1. Lo más normal es que se de un bloqueo a nivel nodal AV, que da
lugar a una conducción AV 2:1.
Tratamiento
En pacientes hemodinámicamente estables se puede administrar digital,
verapamilo, propanolol o esmolol para frenar la respuesta ventricular.
La indicación de cardioversión es igual que para el caso de fibrilación auricular.
FIBRILACIÓN AURICULAR
La fibrilación auricular es un ritmo caótico. La aurícula emite impulsos de forma
irregular. La actividad eléctrica auricular es de 400 a 700 por minuto.
Dado que no hay una desporalización auricular uniforme no hay ondas P.
Suele ser resultado de alguna forma subyacente de enfermedad cardiaca.
Frecuencia auricular suele ser de 400- 700 por minuto.
Ondas P: no hay actividad auricular organizada por lo que no hay ondas P. Se
observa actividad eléctrica caótica.
El ritmo ventricular es irregular.
Figura 4.7. Fibrilación auricular: Hay una desporalización caótica de las aurículas, que
da lugar a ondulaciones irregulares en la línea basal, la conducción a través del nodo Av
se produce al azar de ahí el ritmo irregular de los ventrículos.
Figura 4.8. Fibrilación auricular con conducción aberrante: El tercer complejo QRS es
ancho, con características morfológicas de un bloqueo de rama derecha. Por otra parte el
ritmo de los complejos QRS es irregular, así como la línea basal.
Tratamiento
Depende de grado de respuesta ventricular y de las consecuencias hemodinámicas
de la arritmia.
Si la respuesta ventricular es de más de 140 lat/min y hay afectación hemodinámica
la cardioversión constituye el tratamiento de elección.
En pacientes hemodinámicamente estables se puede administrar digital,
verapamilo, propanolol o esmolol para frenar la respuesta ventricular.
Anticuagular si la fibrilación auricular es intermitente.
BLOQUEOS AURICULOVENTRICULARES
( Trastorno de la conducción)
De 1 grado: Se produce retraso de conducción AV PR mayor de 0’20 segundos.
De segundo grado: Cuando no todas ondas P se siguen de QRS puede ser:

De tipo 1( Mobitz o wenckebach) cuando el PR se alarga
progresivamente hasta que la onda P no se conduce.

De tipo 2 ( Mobitz 2) cuando una onda P no se sigue de QRS pero sin
alargamiento progresivo de las PR.
De 3 grado completo: Cuando existe disociación AV completa. Los pacientes con
bloqueo cardiaco de 3 grado, tendrán una frecuencia auricular distinta de la ventricular.
La frecuencia auricular ser regular y oscilara entre 60-100 latidos / minuto; la frecuencia
ventricular oscilara entre 20 y 40 si esta siendo desencadenado por un foco
independiente por debajo de la unión AV en estos casos el complejo QRS aparecerá
anormalmente ensanchado.
Si el foco independiente esta localizado en la unión AV, la frecuencia ventricular
puede
variar entre 40-60 latidos /minuto.
Figura 4.9. Bloqueo auriculoventricular
Figura 4.10.
Bloqueo AV de primer grado: El intervalo
PR se prolonga.
Bloqueo AV de segundo grado:
Prolongación progresiva del intervalo PR,
lo que indica un cada vez mayor retraso de
la conducción, antes del latido no conducido
Bloqueo AV de segundo grado tipo II:
Hay tres latidos sinusales conducidos
seguidos por dos ondas P no conducidas.
Bloqueo AV de tercer grado producido a
nivel del nodo AV: El ritmo auricular es
irregular, el ritmo ventricular es regular con
frecuencia menor (44l/min) y QRS estrecho
lo que indica que el impulso es de origen
supraventricular.
Bloqueo AV de tercer grado producido a
nivel ventricular: No hay relación entre el
ritmo auricular y ventricular. El QRS es
ancho porque el bloqueo se encuentra a
nivel del haz.
Tratamiento
Atropina
Isoproterenol (aleudrina)
Marcapasos temporal
Marcapasos permanente.
BLOQUEO DE LA RAMA FASCICULAR
ECG: Los bloqueos de rama fascicular reflejan trastornos de conducción en regiones
específicas de las ramas fasciculares derecha o izquierda, la división posterior o
anterior del fascículo izquierdo o ambos.
El impulso cardiaco que se origina en el nodo sinusal, sigue una vía normal hasta que
alcanza la trifurcación del haz de His común. En este punto la propagación del impulso,
por uno o mas de los tres fascículos es retardada o interrumpida, teniendo como
consecuencia un aspecto característico del complejo QRS en el ECG, según que el
bloqueo sea bloqueo de rama derecha o bloqueo de rama izquierda.
Etiológicamente puede producirse en los cardiópatas, arterioescleróticos, reumáticos y
ocasionalmente en cardiopatías congénitas, en todas las formas de miocardiopatías y
también, transitoriamente durante el infarto de miocardio.
El diagnóstico se realiza por criterios electrocardiográficos de acuerdo con la
prolongación del complejo QRS y el desplazamiento del eje.
Bloqueo de rama:
•
•
•
Bloqueo de rama, cuando el QRS > 0’12 seg.
Bloqueo de rama derecha: r R’ en V1 o V2 , S ancho en V5 V6.
Bloqueo de rama izquierda: R R’ en V5 V6, S ancho en V1 - V2.
Tratamiento:
Los pacientes con bloqueo crónico de rama fascicular o bifascicular son tratados si se
documenta un bloqueo A-V de 3º grado o se sospecha fuertemente. El tratamiento
consiste en la implantación de un marcapasos permanente.
Figura 4.11. Bloqueo de rama del fascículo
SÍNDROME DE PREEXCITACIÓN
Se caracterizan por la despolarización prematura de una parte del músculo
ventricular. Se reconocen por el EKG. El síndrome de Wolff-Parkinson-White se
caracteriza por la existencia de ondas P normales, intervalo PR de 0,11 seg o menos,
una mancha inicial de QRS (onda Delta) y una prolongación del QRS. El síndrome de
Lown-Ganong-Levine se caracteriza sólo por un intervalo PR acortado. Se ha
comprobado la presencia de una conducción anómala que elude el nodo AV. Los
pacientes suelen ser asintomáticos o presentar palpitaciones o episodios sincopales.
Figura 4.12. Wolff- Parkinson- White: Patrón característico de la triada; complejo QRS
ANCHO, INTERVALO PR corto y onda delta (flecha en la derivación V1)
EXTRASÍSTOLES VENTRICULARES
Son contracciones ventriculares prematuras, es decir, que los ventrículos se contraen
fuera de la secuencia que les corresponde, antes de lo que deberían hacerlo. Esto puede
comprometer el gasto cardiaco.
Indican aumento de la irritabilidad ventricular, lo que podía dar lugar a arritmias muy
graves como taquicardia o fabricación ventricular.
Puede haber:
Extrasístoles ventriculares unifocales: Es decir originados en un único foco
ectópico. Los extrasístoles ventriculares unifocales producen QRS anormalmente
ensanchados ( > 0´12) pero de configuración muy parecida.
Extrasístoles ventriculares multifocales: Producidos porque mas de una zona del
ventrículo esta estimulada por contracciones prematuras. Son las mas peligrosas.
Producen QRS anormalmente ensanchados ( > 0´12 ) pero distintos entre si, creados
por múltiples focos ventriculares ectópicos.
Puede ocurrir esporádicamente alguna contracción, o en parejas, tercetos recurrentes,
especialmente con isquemia miocárdica.
Figura 4.13. Complejo ventricular prematuro: Extrasístole ventricular.
Figura 4.14. Bigeminismo ventricular: Donde cada latido alterno es una CVP
Figura 4.15. Precipitación de una taquicardia ventricular
Figura 4.16. Extrasístoles ventriculares multifocales
Tratamiento
Las indicaciones para tratar a los pacientes ha sido objeto de controversia. En el caso
de pacientes que sufren isquemia aguda los criterios generalmente aceptados son los
siguientes:
1. Más de 5 CVP/minuto.
2.
3.
Cayendo la Onda R de la CVP en la onda T de la pulsación precedente (fenómeno
de R sobre T.)
CVP multifocales.
Se administrará:
Lidocaina : Agente antiarrítmico que aumenta el umbral de estimulación
ventricular
Dosis: Bolus de 50 a 100 mgr ( 1mgr/ Kg ) cada 8-10 minutos hasta dosis total de
3mg / Kg. Debido a la corta vida media de la lidocaina se suele utilizar en perfusión
continua.
Intoxicación: Los signos son confusión, somnolencia y convulsiones.
Otro fármaco de elección es la procainamida.
Administrar oxigeno.
Tratar la isquemia.
TAQUICARDIA VENTRICULAR
Caracterizada por 3 o mas extrasístoles ventriculares seguidos que ocurren a una
frecuencia regular de 140 a 220 latidos/ minuto.
Refleja irritabilidad miocárdica debido a un foco ventricular ectópico que descarga
repetidamente.
Las ondas P pueden ser imposibles de identificar.
Los complejos QRS pueden ser monomórficos ( con la misma forma) o
polimòrficos ( de distintas formas.)
Pueden cesar después de unos cuantos latidos ( taquicardia ventricular de corta
duración) o pueden persistir, deteriorándose hasta llegar a la fibrilación ventricular.
Figura 4.17. Taquicardia ventricular: Con ritmo regular y QRS ancho, no se aprecian
evidencias de desporalización auricular.
Figura 4.18. Taquicardia ventricular: Tres o más contracciones ventriculares prematuras
consecutivas.
Tratamiento
Con pulso
Administración de lidocaina.
Administración de oxigeno al 100%
Puede ordenarse la administración de procainamina y bretilio si la lidocaina no es
eficaz.
Sin pulso
La taquicardia ventricular sin pulso es tratada como una fibrilación ventricular.
TORSADE DE POINTES
( TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA)
Es una taquicardia ventricular atípica que se da en el marco de una repolarización
retrasada ( intervalo QT prolongado.) Las causas son intoxicación medicamentosa,
como por quinidina, desequilibrio electrolítico.
VALORACIÓN:
Palpitaciones.
Desmayo.
Síncope.
Ritmo regular o irregular.
Frecuencia ventricular de 150 a 300 lat/min.
Complejo QRS ancho y de configuración aberrante, duración > 0´12 seg, la
amplitud y duración del complejo QRS variaran.
La onda T durante la línea de base muy ancha y plana.
Tratamiento
Corrección de la causa subyacente si es identificable, por ejemplo, intoxicación
medicamentosa quinidina, procainamida, amiodarona.
Corrección del desequilibrio electrolítico: hipopotasemia, hipomagnesinemia.
Marcapasos a demanda.
Cardioversión.
FIBRILACIÓN VENTRICULAR
Series rápidas, repetitivas de ondas caóticas irregulares y raras, sinónimo de parada
cardiaca; no hay pulsos
La frecuencia es demasiado rápida y desorganizada para contarla, lo que da como
resultado un gasto cardiaco inadecuado y pulsos no palpables.
Esta desencadenado por múltiples focos ventriculares ectópicos.
Figura 4.19. Fibrilación ventricular gruesa: Se aprecia gran amplitud de las formas de
la onda, las cuales, varían de tamaño, forma y ritmo, representando una actividad
ventricular caótica.
Figura 4.20. Fibrilación ventricular fina: La amplitud de la actividad eléctrica es mucho
más reducida.
Figura 4.21. Fibrilación ventricular
Tratamiento
RCP avanzada
Desfibrilación eléctrica inmediata.
Otras medidas de urgencia
VALORACIÓN
ARRÍTMIAS CARDIACAS
VALORACIÓN INICIAL
Dependiendo del tipo y grado de arritmia los signos y síntomas varían desde unos de
carácter leve como las palpitaciones hasta la parada cardiaca
Palpitaciones, vuelcos del corazón.
Molestias retroesternales o dolor sordo.
Frialdad, palidez, sudoración.
Mareo, colapso.
Taquipnea, disnea.
Shock: síntomas de menor gasto cardiaco hipotensión, pulsos débiles.
Perdida de conciencia.
Parada cardiaca
VALORACIÓN POSTERIOR
Depende de los efectos hemodinámicos ( gasto cardiaco ) que produce la arritmia.
Normalmente el gasto cardiaco esta disminuido y puede variar de un gasto cardiaco
ligeramente disminuido, hasta un gasto cardiaco nulo.
La valoración depende en gran medida en grado de inestabilidad y tolerancia que
ocasiona en el paciente
Se debe tener en cuenta la historia clínica del paciente y antecedentes. Mayor
incidencia de presentar arritmias los pacientes con infarto de miocardio.
Se debe tener en cuenta la edad.
Mediante el control de la TA se valorara la estabilidad hemodinámica
Palpando el pulso central y periférico comprobaremos:

Frecuencia

Ritmo regular o irregular

Presión de pulso fuerte, filiforme, débil

Presencia o ausencia del pulso
Comprobando la frecuencia y el ritmo respiratorios apreciaremos si existen signos
de hipoxia ( disnea, taquipnea, cianosis, parada respiratoria.)
Realizar auscultación pulmonar buscando estertores en bases pulmonares.
Dependiendo del nivel de conciencia del paciente, verificaremos la gravedad de la
arritmias.
PRUEBAS DIAGNÓSTICAS
ECG de 12 derivaciones.
Monitorización, se valorara de forma continua la actividad cardiaca en aquellas
personas susceptibles de padecer arritmias
RX de tórax, se comprobara si existen signos de cardiomegalia y congestión
pulmonar.
Monitor de Holter, valorara de forma continua y realizando una vida normal las
posibles arritmias cardiacas que puedan producirse
Ecocardiograma, se comprobara el funcionamiento del corazón y mas
concretamente algún tipo de patología valvular.
Prueba de esfuerzo
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA
ARRÍTMIAS CARDIACAS
ACTUACIÓN
Monitorización cardiaca. Conectar el monitor ECG y mantener las alarmas del
monitor ajustadas y conectadas
Control de constantes FC, TA, Sta de O2
Administración de O2
Venoclisis
Extracción de analítica para determinar los valores de electrolitos y enzimas
cardiacos
Electrocardiograma.
MATERIAL
Ante determinadas arritmias tener preparado el carro de emergencia ( medicación
de urgencia ) y desfibrilado
Preparar el material indispensable para intubación endotraqueal.
FAVORECER EL BIENESTAR DEL PACIENTE:
Realizando reposo absoluto en pacientes en situación critica
Favoreciendo el confort.
Dando seguridad al paciente
Aliviando la ansiedad
Información adecuada al paciente y familiares sobre pruebas diagnosticas y
procedimientos a realizar.
OBSERVACIONES DE ENFERMERÍA
Observar el monitor ECG comprobar en el trazado el ritmo y determinar el tipo y
duración de las arritmias cardiacas
Comprobar que los electrodos estén bien colocados
Vigilar la posible aparición de signos de inestabilidad cardiovascular
Bajo gasto cardiaco
Distensión de las venas del cuello
Edema generalizado
Disminución de la diuresis
Examinar el tórax comprobando la frecuencia y ritmo respiratorio en busca de
alteraciones como:
Disnea
Tos
Cianosis
Extertores en las bases pulmonares.