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Guía de prácticas clínicas seguras
PRAXIS CLÍNICA Y RESPONSABILIDAD
noviembre2002
Con el patrocinio de
El trabajo en equipo.
Responsabilidades
A menudo un enfermo es atendido por más de un médico del mismo
equipo o de equipos diversos. Cuando hay un resultado negativo, ¿quién
es el responsable o presunto responsable? La respuesta no es siempre
suficientemente clara. Todo el personal que interviene en la cura de los
enfermos -sea estrictamente médico o con otra titulación- no tiene el
mismo grado de dedicación, ni de responsabilidad. También, de hecho, a
menudo hay una jerarquía y debe haber un médico responsable, aunque
parece claro que el jefe de equipo no puede ser directamente responsable
de todas las posibles malas praxis que puedan suceder, sobre todo cuando las funciones asistenciales están delegadas en personas con suficiente
capacidad. Hay que tener en cuenta, además, que con frecuencia intervienen en la asistencia médicos en formación (MIR).
Así mismo, la sociedad muchas veces pide responsabilidades al médico
por errores de un tercero (no médico) consecuencia de la creencia social
de que el médico ocupa el papel de agente principal en la preservación de
la salud. También puede haber dificultades jurídicas para definir las responsabilidades dentro del equipo asistencial o de diagnóstico, sobre todo
de los que trabajan en una institución hospitalaria. Este número de Praxis
clínica y responsabilidad se dirige a orientar y aclarar las dudas en este
ámbito y a intentar contribuir a la seguridad jurídica del médico. Los principios de división del trabajo y de confianza son el eje principal para delimitar los deberes de cuidado de cada uno y la asunción de responsabilidades. Por lo tanto, en las páginas siguientes se desarrollan estos principios y se utilizan para aclarar cuestiones polémicas y elaborar los consejos prácticos.
Esta unidad didáctica ha sido elaborada
por el Servicio de Responsabilidad
Profesional del Colegio de Médicos de
Barcelona y publicada originalmente en la
colección:
Declarado de interés científico y profesional por la Organización Médica Colegial
EL TRABAJO EN EQUIPO. RESPONSABILIDADES
Definición, importancia
e implicaciones del trabajo en equipo
Los principios de "división del trabajo, vertical y horizontal" y de "confianza" son los instrumentos
ineludibles para poder concretar el contenido del deber de diligencia de cada uno.
El trabajo médico en equipo es y se basa en una interrelación, puntual o continuada, coordinada
o complementaria, entre profesionales del mismo o de diferentes servicios de una institución hospitalaria, o de diferentes especialidades en otros ámbitos asistenciales, con el objetivo común de
velar por la salud de un paciente concreto y del conjunto de pacientes que les son confiados.
El trabajo médico en equipo surge como consecuencia de la tecnificación y de la diversificación
del ejercicio de la medicina. Esta tecnificación y diversificación, conjuntamente con las fórmulas
organizativas públicas y privadas de prestación de servicios asistenciales (primaria, hospitalaria y
sus niveles de acreditación), provoca el diseño de circuitos organizativos, la determinación e intervención de niveles jerárquicos diferentes y una gama muy variada de profesionales en un proceso
asistencial determinado. Por lo tanto, existe la necesidad de delimitar el contenido de los deberes
de diligencia de cada uno, con la finalidad de garantizar la coordinación y la asunción de responsabilidades y, en último término y principal, para asegurar los derechos de los enfermos a una asistencia médica y sanitaria de calidad.
Los principios de división del trabajo, vertical y horizontal y de confianza son los instrumentos
ineludibles para poder concretar el contenido del deber de diligencia de cada uno. También las llamadas fuentes de riesgo del trabajo en equipo -falta de cualificación, falta de medios y fallos en la
comunicación y coordinación- deberán ser zonas de especial atención para los médicos, porque
habitualmente se constituyen en una segunda vía indirecta y mediata de exigencia de responsabilidad para ellos.
Las implicaciones jurídicas más relevantes afectan a la delimitación de responsabilidades y a la
determinación del contenido del deber de cuidado de cada miembro del equipo y de sus interrelaciones. Principalmente, a menudo se piden responsabilidades al médico por errores de un tercero,
como consecuencia de la creencia social de que éste ocupa el papel de agente principal para la preservación de la salud.
Esta creencia social se traduce en responsabilidad al médico de cualquier error e ineficiencia de
la práctica sanitaria. Se olvida a menudo que el actual sistema organizativo y de planificación sanitaria no reconoce ni dota a los médicos, en la práctica, de competencias realmente efectivas. Y que
muchas decisiones que influyen en los resultados asistenciales no dependen de él.
Las fuentes de riesgo -falta
de cualificación, falta de
medios y fallos en la
comunicación- son zonas de
especial atención
CUESTIONES POLÉMICAS
¿Quién responde de los daños causados a un paciente por un
MIR?
El médico residente (MIR) que trabaja en un hospital realizando el
proceso de especialización desarrolla su práctica asistencial bajo la
tutela de un médico especialista.
Esta tutoría obliga al médico especialista con funciones de tutor a
programar y supervisar las labores asistenciales concretas del MIR,
garantizando por un lado la adquisición de habilidades del MIR y, por
el otro, evitando potenciales daños a los pacientes derivados de la
inexperiencia del MIR.
Por consiguiente, de los daños causados a un paciente responderá
el médico tutor que haya infringido el deber de vigilancia y supervisión
del MIR, delegándole, por ejemplo, la ejecución de técnicas diagnósticas o de tratamientos para los que no tuviera suficientes conocimientos o habilidades. El MIR responderá cuando se extralimite en sus funciones, actuando independientemente sin pedir la ayuda del tutor o de
otro médico experto. La excepción a esta regla viene constituida única
y exclusivamente por un estado de necesidad. Éste es el caso del
paciente en riesgo vital y cuando el MIR es el único médico disponible.
¿Quién informará al paciente sobre un procedimiento diagnóstico
o terapéutico a realizar?
El médico que indica el procedimiento o el que pide la prueba, por el conocimiento del
paciente y de su patología, es el más indicado para dar información oral y escrita. En el
caso de consulta o petición a otro médico para la realización del procedimiento diagnóstico o terapéutico, el médico que deriva al paciente deberá anotar en la hoja de consulta o
petición la información dada y solicitar al otro médico que la complemente, así como que
formalice el documento de consentimiento informado.
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De los daños causados a un paciente
responderá el médico tutor que haya
infringido el deber de vigilancia y
supervisión del MIR
CUESTIONES POLÉMICAS
¿Cuándo es responsable el jefe de equipo de los actos
médicos de sus integrantes?
El principio de confianza aplicado al trabajo equipo implica que el jefe puede confiar en que sus colaboradores se comportarán diligentemente y, por lo tanto, excepto que en el caso concreto haya causas
especiales y reconocibles que le hagan pensar lo contrario, el jefe de equipo no sería responsable de
todos los actos de sus colaboradores.
El jefe de equipo será considerado responsable de la actuación negligente de su colaborador si conoce
y tolera un comportamiento profesional incorrecto de éste, o una continuada actitud negligente o incorrecta.
¿Quién responderá por la actividad negligente de uno de los especialistas en el caso de clínicas privadas o sociedades de médicos?
En el supuesto de que sea la clínica privada o la sociedad de
médicos quien seleccione su equipo de especialistas, existe
responsabilidad de la clínica o sociedad de médicos por defecto del deber de vigilancia en la selección de los profesionales
que contraten, así como responsabilidad del en cuestión profesional por la comisión de un acto médico negligente.
También hay responsabilidad de la clínica privada o sociedad
de médicos ante la actuación de un profesional que cause un
daño por falta o ineficacia de los medios necesarios, cuando
aquélla se haya comprometido a ponerlos a disposición de éste.
En el supuesto de que la clínica privada o sociedad de médicos
se limite a habilitar a los profesionales el espacio físico para la
realización de su labor, no será responsable del resultado lesivo de la actuación del especialista.
Pero en el supuesto de que los daños sean consecuencia de
la falta de medios a disposición del médico especialista, y de la
que éste sea conocedor, la responsabilidad será conjunta de la
Dirección o Sociedad y del médico especialista por haber omitido su deber de ponerlo en conocimiento de la Dirección o
Sociedad y por no abstenerse de realizar el acto médico.
En el supuesto de que los daños sean consecuencia de la falta
de medios a disposición del médico especialista y que se acredite la imposibilidad de conocimiento y de apreciación por parte
del médico especialista -y que en el caso de haberlo sabido
habría actuado correctamente-, la responsabilidad recaerá
única y exclusivamente en la Dirección o Sociedad.
CUESTIONES POLÉMICAS
¿Cómo se delimita la responsabilidad en la relación
cirujano-anestesista, traumatólogo-internista...?
En las relaciones cirujano-anestesista, traumatólogo-internista... los
intervinientes están obligados a actuar según las reglas de sus especialidades, y cada uno será responsable de sus propios actos. Estas
relaciones, sin embargo, se regirán por el principio de división del trabajo médico (horizontal) en relación con el principio de confianza.
Esto significa que los médicos especialistas que intervienen en el proceso han de poder confiar en una colaboración correcta del otro especialista. Por eso, el principio de confianza sólo deja de operar en un
supuesto excepcional: cuando en el caso concreto se perciba un error
grave en el otro colega, existiendo una duda sobre su cualificación o
habilidad que lleven a la pérdida de confianza. En este supuesto, si el
especialista confía de manera infundada en la colaboración correcta
del otro, se le puede hacer responsable por tolerar, consentir y permitir la situación peligrosa, generadora del resultado lesivo.
¿En el ámbito quirúrgico, es el médico cirujano el responsable
del abandono de cuerpos extraños?
En la relación profesional entre el médico cirujano y el personal
de enfermería o instrumentista, para el buen funcionamiento de
la praxis quirúrgica regirá el principio de división del trabajo y
de confianza.
En atención al principio de división del trabajo, la labor de
recuento del material quirúrgico utilizado es competencia del
personal de enfermería o instrumentista. La única actuación
exigible al médico cirujano, además de utilizar gases de contraste, es que pida al personal de enfermería o instrumentista la
conformidad del recuento. Dado éste, el cirujano deberá confiar
en su corrección. No será responsable, por lo tanto, de los errores que el personal de enfermería o instrumentista haya cometido en este aspecto.
CONSEJOS PRÁCTICOS
¿Cómo hacer frente a las fuentes de riesgo derivadas de la
división del trabajo médico y horizontal?
[1]
El médico jefe del equipo deberá asegurarse de que el personal que escoge como colaborador
está suficientemente formado y es hábil y fiable.
Esta obligación no le corresponde en el caso de tratarse de un establecimiento médico público
o privado, si no interviene en el proceso de selección. Ahora bien, en estos casos el jefe médico tendrá un especial -más intenso- deber de vigilancia y instrucción sobre los colaboradores
impuestos por el establecimiento, notificando a la Dirección las carencias profesionales que
puedan causar riesgos en la asistencia. En cualquier caso, se debe tener en cuenta que si el
riesgo es evidente se deberá retirar al colaborador de la práctica clínica.
[2]
Se deberá flexibilizar el deber de vigilancia a los colaboradores después de haberse cerciorado
de la fiabilidad de su práctica profesional.
[3]
Las informaciones y las instrucciones se deben dar con la máxima exactitud posible y registrarlas en los libros u hojas de incidencias y control oportunos. Las instrucciones deberán ser
más precisas cuanto más grandes sean los riesgos o peligros de sua deficiente comprensión
por parte de los profesionales no médicos que deban intervenir en la asistencia.
[4]
La distribución de labores diferentes entre las diversas personas que participan en la actividad
médico-quirúrgica, de diagnóstico o de seguimiento, no garantiza siempre una adecuada coordinación. Ante los riesgos de errores en la coordinación, el jefe de equipo deberá buscar y
poner en marcha medidas de mejora continua de calidad (control de claridad y precisión en las
anotaciones de las hojas de seguimiento clínico, de derivación, de administración de medicamentos, etc.).
[5]
Implantar -con carácter habitual- sesiones con la finalidad preventiva de intercambio de conductas, de análisis y revisión de situaciones de riesgo y de error detectadas o ocurridas realmente, para evitar situaciones y conductas similares en el futuro. En ningún caso se deberá
dotar a estas sesiones de carácter disciplinario o sancionador, sino informativo y educativo.
[6]
Adoptar actitudes y conductas activas de ayuda explícita a los miembros integrantes del equipo asistencial con la finalidad de incrementar la calidad y seguridad profesional, el rendimiento individual y del equipo y el apoyo mutuo.
[7]
En el diseño de las guías de práctica clínica y en su elaboración implicar a los colaboradores y
los estamentos que directa o indirectamente resulten afectados por sus recomendaciones.
[8]
Flexibilizar las guías de práctica para permitir la adaptación de sus recomendaciones a las
características propias de un enfermo concreto o situación asistencial.
En estos casos, el clínico que modifique la pauta de comportamiento recomendada deberá
hacer constar por escrito los datos clínicos que fundamentan la decisión clínica adoptada, diferente de la prevista en el protocolo.
primero
segundo
tercero
cuarto
quinto
sexto
septimo
octavo
CONSEJOS PRÁCTICOS
[9]
noveno
Evitar los cambios de pautas de diagnóstico o de tratamiento previamente establecidas por
otro médico, excepto que lo exija la situación de urgencia.
Es recomendable que la discrepancia de criterio se discuta con un tercer médico o el jefe de
servicio y se llegue a un consenso sobre la conducta que se debe adoptar.
[10]
décimo
El derecho de los pacientes a tener un médico responsable de su asistencia y que esté
identificado, no se puede confundir ni contradecir con la necesidad de que todo médico
que asista a este enfermo también deba dar toda la información puntual y concreta que
el enfermo y su familia le requieran. En este caso la información deberá ser mesurada y
centrada en las circunstancias del momento asistencial o en la intervención puntual por
parte de quien da la información, explicando al enfermo o familiares que una información más extensa les será facilitada por el médico responsable que sigue todo el proceso.
Recuerde que:
a
Cuando en un acto médico intervienen médicos del mismo nivel técnico, pero que forman parte de
especialidades o departamentos diferentes, cada uno es responsable de las tareas propias de su espe cialidad o departamento. Aun así, podría haber responsabilidades compartidas por los dos.
✓
El jefe de servicio, de departamento o de equipo, si ha delegado una actividad concreta en una per sona que tenga conocimientos y habilidades suficientes, no es responsable de los daños que en el
ejercicio de la actividad delegada realice esta persona. Ahora bien, si hubiera faltas de calidad conti nuadas, tiene la obligación de poner remedio. Si no lo hace, también podrá ser considerado respon sable de los daños, si los hubiera .
✓
b
c
Los directivos de las instituciones/centros hospitalarios deben garantizar al personal médico los
medios técnicos y organizativos adecuados. El esquema organizativo debe permitir realizar los actos
médicos programados y la asistencia urgente que se ofrece a la población, así como debe promover
y establecer mecanismos de control de calidad, que sean los que definen la dirección o los equipos.
✓
d
La responsabilidad de los médicos en formación (MIR) surge sólo cuando se extralimitan en su
actuación sin la presencia de su tutor o sin haberla requerido, excepto de que se trate de un caso de
extrema necesidad y urgencia. Podría haber, en todo caso, responsabilidad del jefe de servicio o del
departamento por posibilitar (o no haber impedido) la asistencia por un MIR sin tutor. Si el tutor estu viera presente y hubiera tolerado la extralimitación del MIR, también será responsable.
✓
e
En el trabajo en equipo, cada miembro debe confiar en que el resto se comportará diligentemente,
excepto si se dan circunstancias reconocibles que hagan pensar lo contrario. Si estas circunstancias
se dan, y el médico integrante del equipo las conoce y no actúa, sobre él pueden recaer responsabi lidades por omisión.
✓
f
Cada médico es responsable personal de las tareas que haga o de las que deje de hacer, si podía
hacerlas, que causen un daño a un paciente que él atiende.
✓
LA FORMACIÓN CONTINÚA EN EL WEB
EL EXPERTO RESPONDE
Usted puede aportar sus experiencias o consultar sus dudas en el foro creado por
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Los expertos que moderarán el foro correspondiente a esta unidad didáctica y darán respuesta a
las dudas de los profesionales, con el apoyo técnico del servicio de Responsabilidad Profesional
del Colegio de Médicos de Barcelona, son:
Jordi Solsona
Jefe de Sección de Cirugía General del Hospital del Mar en Barcelona.
Profesor asociado de Cirugía de la Universidad Autónoma de Barcelona.
Josep Maria Puig
Especialista en Pediatría y Nefrología.
Coordinador de Trasplantes del Hospital del Mar en Barcelona.
Profesor asociado de Nefrología de la U. Autónoma de Barcelona.
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