Download Hora de la Admisión en la Unidad de Emergencia y Mortalidad

Artículo Original
Hora de la Admisión en la Unidad de Emergencia y Mortalidad
Hospitalaria en el Síndrome Coronario Agudo
Julio Yoshio Takada, Larissa Cardoso Roza, Rogério Bicudo Ramos, Solange Desiree Avakian, José Antonio
Franchini Ramires, Antonio de Pádua Mansur
Instituto do Coração – HC FMUSP, São Paulo, SP – Brasil
Resumen
Fundamento: Hay controversias sobre la hora de la admisión y los desenlaces hospitalarios del síndrome coronario
agudo (SCA). La admisión en horarios no regulares estaría asociada a peor pronóstico de los pacientes.
Objetivos: Analizar la influencia de la hora de la admisión en la internación prolongada y en la mortalidad de pacientes
con SCA, según los períodos diurno (de las 7h a las 19h) y nocturno (de las 19h a las 7h).
Métodos: Fueron evaluados, prospectivamente, 1.104 pacientes consecutivos con SCA. El óbito intrahospitalario y la
internación igual o superior a cinco días fueron los desenlaces analizados.
Resultados: La admisión en el período diurno fue mayor en comparación al nocturno (63% vs. 37%; p < 0,001). La
angina inestable fue más prevalente en el período diurno (43% vs. 32%; p < 0,001) y el infarto sin supradesnivel del
segmento ST (IAMssST) en el nocturno (33% vs. 43%; p = 0,001). No se observaron diferencias en la mortalidad y en el
tiempo de internación en los períodos estudiados. Los factores de predicción de internación igual o superior a cinco días
fueron: edad [OR 1,042 (IC 95% 1,025 – 1,058), p < 0,001]; fracción de eyección (FE) [OR 0,977 (IC 95% 0,966 – 0,988),
p < 0,001]; IAMssST [OR 1,699 (IC 95% 1,221 – 2,366), p = 0,001]; y tabaquismo [OR 1,723 (IC 95% 1,113 – 2,668), p
= 0,014]. Para el óbito intrahospitalario, fueron: edad [OR 1,090 (IC 95% 1,047 – 1,134), p < 0,001]; FE [OR 0,936 (IC
95% 0,909 – 0,964), p < 0,001]; y tratamiento quirúrgico [OR 3,781 (IC 95% 1,374 – 10,409), p = 0,01].
Conclusión: La internación prolongada y óbito intrahospitalario en pacientes con SCA no dependen del horario de
admisión. (Arq Bras Cardiol 2012;98(2):104-110)
Palabras clave: Hospitalización, Admisión del Paciente, Factores de Tiempo, Primeros Auxilios / mortalidad, Infarto de
Miocardio.
Introducción
Las enfermedades cardiovasculares son las mayores
causas de muerte en el Brasil1, hecho comprobado por los
registros del DATASUS de 2008, que muestran 95 mil óbitos
por enfermedades isquémicas del corazón2 en un universo
de 1.077 millón de muertes en el país. Teniendo eso en
consideración, las estrategias de tratamiento de la fase aguda
del infarto de miocardio, con énfasis en la precocidad de
los tratamientos, son fundamentales para la reducción de la
morbimortalidad asociada a la enfermedad isquémica del
miocardio. No obstante, hay controversias en la literatura
respecto a la influencia que el horario de llegada del paciente
a la unidad de emergencia (UE) y los atrasos ocurridos ejercen
en la realización de tratamientos eficaces. En ese sentido,
Correspondencia: Julio Yoshio Takada •
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44 - Cerqueira César - 05403-000 – São
Paulo, SP, Brasil
E-mail: [email protected], [email protected]
Artículo recibido el 11/05/11; revisado recibido el 23/08/11; aceptado el
30/08/11.
104
algunos estudios demostraron aumento del tiempo para la
angioplastia y para la administración de fibrinolíticos en los
pacientes que llegan durante el horario nocturno; sin embargo,
los resultados son divergentes en relación a la mortalidad
intrahospitalaria3-7.
Delante de eso, el objetivo de este estudio fue evaluar
si efectivamente hay influencia del horario de admisión
del paciente con SCA en la mortalidad, en el tiempo de
internación y en la elección del tratamiento instituido, a saber,
clínico, angioplastia o cirugía.
Métodos
Fueron evaluados 1.104 pacientes consecutivos, admitidos
con diagnóstico de SCA en la UE de un hospital universitario
de atención terciaria, en el período de enero de 2004 a junio
de 2007. El protocolo de investigación fue aprobado por la
comisión científica y de ética de la institución.
El criterio de inclusión de los pacientes en el estudio
fue la internación hospitalaria por SCA de personas encima
de 18 años, o sea, presencia de dolor precordial sugestivo,
Takada et al
Hora de la admisión y síndrome coronario agudo
Artículo Original
alteraciones sugestivas de isquemia miocárdica aguda al
electrocardiograma o alteraciones de los marcadores de
necrosis miocárdicas. Los criterios de exclusión fueron la
negativa a participar del estudio y la evaluación de dolor
torácico sin la consecuente internación hospitalaria.
Para el análisis, se seleccionaron los factores de riesgo clásicos
de la enfermedad coronaria en general, el uso de medicaciones
y los exámenes de laboratorio preliminares, además de la
hora de la llegada al servicio de emergencia. A partir de eso,
evaluamos los períodos de admisión de los pacientes con SCA,
la presencia de factores de riesgo para enfermedad arterial
coronaria (EAC), los exámenes de laboratorio, el número de
arterias coronarias envueltas, el tratamiento, el tiempo de
internación y la mortalidad hospitalaria.
Los períodos de admisión fueron categorizados según el
horario de la llegada a la UE: diurno (de las 7h a las 19h) y
nocturno (de las 19h a las 7h). Los factores de riesgo para
a EAC fueron: tabaquismo, diabetes mellitus, hipertensión
arterial sistémica, dislipidemia y antecedentes familiares de
EAC. En lo que se refiere a la presentación de la SCA, se
categorizó en angina inestable (AI), infarto agudo de miocardio
sin elevación del segmento ST (IAMssST) e infarto agudo
de miocardio con elevación del segmento ST (IAMcsST).
También fueron analizados los exámenes de laboratorio,
el ecocardiograma, el uso de medicamentos durante la
internación y la cinecoronariografía. La lesión coronaria fue
considerada en la presencia de 50% o más de reducción
del lumen vascular en las principales arterias coronarias
epicárdicas. El tratamiento utilizado fue caracterizado en
clínico, angioplastia con colocación de stent y cirugía de
revascularización miocárdica. La internación de cinco o más
días fue considerada permanencia hospitalaria elevada, según
estudios previos5,8. El objetivo primario del estudio fue evaluar
la influencia del horario de admisión del paciente con SCA
en la mortalidad intrahospitalaria. El tiempo de internación
y la elección de tratamiento instituido (clínico, angioplastia o
cirugía) fueron los objetivos secundarios.
Análisis estadístico
Las variables categóricas y las continuas fueron analizadas
por el test del chi-quadrado y por el test t de Student,
respectivamente. La mortalidad a lo largo de la internación
fue evaluada en la curva de Kaplan-Meyer y estratificada por
los períodos de admisión. Para el análisis multivariado, se
utilizó el método de regresión logística y el modelo stepwise,
con entrada y permanencia de variables con p < 0,05.
Entre tanto, el óbito fue la variable dependiente y ajustada
para: (1) llegada en el período diurno o nocturno; (2) edad;
(3) presencia de hipertensión arterial; (4) presencia de
tabaquismo; (5) antecedente de dislipidemia; (6) antecedente
de diabetes; (7) antecedente familiar para EAC; (8) sexo; (9)
tipo de presentación de la SCA (angina inestable, IAMssST y
IAMcsST); (10) fracción de eyección; y (11) tipo de tratamiento
(clínico, angioplastia o cirugía). El mismo modelo y las
variables independientes fueron usados para un segundo
análisis multivariado, teniendo como variable dependiente
el tiempo de internación (< 5 o ≥ 5 días). Se consideraron
estadísticamente significativos los valores de p inferiores a
0,05. El software utilizado fue el SAS, versión 9.2.
Resultados
Las características clínicas y de laboratorio de los pacientes
están descriptas en la Tabla 1. El tiempo medio de internación
fue de 5,1 ± 8,0 días, y la mediana fue de tres días. En el
análisis univariado, la comparación de los períodos de admisión
demostró que el diurno tuvo: mayor prevalencia de dislipidemias
(48% vs. 42%; p = 0,043); mayor IMC (26,9 vs. 26,3 kg/m2; p =
0,043); menor presión arterial diastólica (87,6 vs. 89,9 mmHg; p
= 0,047): menor recuento de leucocitos totales (9.120 vs. 9.628
células/mm3; p = 0,016); valores más elevados de sodio (139,5
vs. 139,9 mEq/l; p = 0,032); valores menores de colesterol total
(179,0 vs. 186,8 mg/dl; p = 0,042); y LDL-colesterol (105,9 vs.
112,5 mg/dl; p = 0,048). De los pacientes con AI o IAMssST,
un total de 92% usó clopidogrel o inhibidor de la glicoproteína
IIb/IIIa antes del estudio angiográfico. La Tabla 2 resume los
diagnósticos, el resultado del cateterismo cardíaco, con las arterias
afectadas en la SCA, y los desenlaces óbito e internación de cinco
o más días. Se observó mayor prevalencia de angina inestable
(42,6% vs. 31,9%; p < 0,001) y menor de IAMssST (33,4% vs.
43,3%; p = 0,001) en el período diurno. En relación a la arteria
afectada, hubo predominio de la rama descendente anterior
(32,7%) en relación a la coronaria derecha (23,9%) y a la rama
circunfleja (20,9%). La rama diagonal (7,4%), los injertos de vena
safena (2,3%) y la lesión del tronco de la coronaria izquierda
(1,8%) fueron menos frecuentes. No hubo diferencia entre las
medicaciones utilizadas, la arteria afectada, el tipo de tratamiento
de la SCA y los desenlaces óbito (3,4% vs. 4,7%; p = 0,292) e
internación de cinco o más días (23,3% vs. 25,7%; p = 0,358).
En el análisis multivariado, se identifican como factores
independientes relacionados al tiempo de internación de cinco
o más días: edad (OR = 1,042; p < 0,001); FE (OR = 0,977;
p < 0,001), IAMssST (OR = 1,699; p = 0,001) y tabaquismo
(OR = 1,723; p = 0,014) – según la Tabla 3. Para el óbito
intrahospitalario, encontramos como factores independientes
la edad (OR = 1,090; p < 0,001), la FE (OR = 0,936; p <
0,001) y el tratamiento quirúrgico (OR = 3,781; p = 0,01).
No hubo correlación entre el período de admisión y el tipo de
presentación de la SCA (p = 0,636) en el grupo SCA. Al dividir
los pacientes por presentación, los resultados para mortalidad
hospitalaria fueron semejantes cuando fue utilizado el mismo
modelo descrito: en los pacientes con AI (n = 427), la mortalidad
hospitalaria se relacionó a la mayor edad (OR = 1,155; IC95%
= 1,029 – 1,297; p = 0,015); en cuanto para la IAMssST (n =
409), se refirió a la menor edad (OR = 1,087; IC95% = 1,029
– 1,149; p = 0,003) y a la menor fracción de eyección (OR =
0,924; IC95% = 0,886 – 0,962; p < 0,001). Para los pacientes
con IAMcsST (n = 268), no fue identificado factor de riesgo
independiente para muerte hospitalaria.
Los efectos de la franja etárea encima o abajo de 65 años, de
la presentación de la SCA, del tipo de tratamiento y de la fracción
de eyección mayor o menor que 50% sobre la mortalidad y el
tiempo de internación de cinco o más días están en la Tabla
4. La mortalidad fue mayor en: añosos (7,0% vs. 1,9%; p <
0,001); pacientes con IAMcsST (6,0% vs. 3,5% vs. 1,6%, en la
comparación con IAMssST y AI, respectivamente; p < 0,001);
pacientes que necesitaron cirugía de revascularización en la
misma internación (9,4% vs. 3,5% vs. 3,5%, en la comparación
con angioplastia y con tratamiento clínico, respectivamente; p <
0,001); pacientes con fracción de eyección inferior a 50% (7,6%
Arq Bras Cardiol 2012;98(2):104-110
105
Takada et al
Hora de la admisión y síndrome coronario agudo
Artículo Original
Tabla 1 - Características clínicas y de laboratorio, en relación a la presentación diurna o nocturna
Factor
Todos los pacientes
Día
Noche
Pacientes, n (%)
1.104 (100%)
700 (63,4)
404 (36,6)
Edad (años)*
p
61,3 (±11,8)
61,3 (±11,7)
61,3 (±12,1)
0,934
Sexo masculino, n (%)
670 (60,7)
434 (62,0)
236 (58,4)
0,240
Edad encima de 65 años, n (%)
429 (38,9)
270 (38,6)
159 (39,4)
0,796
Enfermedad coronaria previa
554 (50,2)
350 (50,1)
204 (50,5)
0,892
Hipertensión arterial
876 (79,3)
564 (80,6)
312 (77,2)
0,186
Tabaquismo
250 (22,6)
156 (22,3)
94 (23,3)
0,707
Dislipidemia
506 (45,8)
337 (48,1)
169 (41,8)
0,043
Diabetes
352 (31,2)
229 (32,7)
123 (30,5)
0,436
Antecedente familiar de enfermedad coronaria
179 (16,2)
111 (15,9)
68 (16,8)
0,672
26,7 (±4,3)
26,9 (±4,2)
26,3 (±4,6)
0,043
Presión arterial sistólica (mmHg)
142,8 (±29,4)
141,7 (±28,1)
144,9 (±31,4)
0,090
Presión arterial diastólica (mmHg)
88,4 (±17,3)
87,6 (±15,8)
89,9 (±19,5)
0,047
Factores de riesgo, n (%)
Examen físico*
Índice de masa corpórea
Laboratorio*
Hemoglobina (g/dl)
13,8 (±1,8)
13,9 (±1,7)
13,8 (±1,8)
0,617
Leucocitos (/mm3)
9.307,4 (±3317,8)
9.120,4 (±3.207,7)
9.628,4 (±3.479,6)
0,016
8,6 (±3,0)
8,7 (±8,4)
8,3 (±2,7)
0,086
236.030,8 (±69.436,9)
235.461 (±72.273,1)
237.008 (±64.361,9)
0,720
139,6 (±3,2)
139,5 (±3,2)
139,9 (±3,3)
0,032
4,6 (±0,6)
4,6 (±0,6)
4,6 (±0,6)
0,720
42,9 (±24,4)
42,8 (±23,5)
43,2 (±26,1)
0,794
Monocitos (%)
Plaquetas (/mm3)
Sodio (meq/l)
Potasio (meq/l)
Urea (mg/dl)
Creatinina (mg/dl)
1,2 (±1,2)
1,3 (±1,4)
1,2 (±0,7)
0,065
Creatinino-fosfoquinase MB (CKMB) pico (ng/ml)
55,9 (±101,3)
52,9 (±100,0)
60,8 (±103,2)
0,223
Troponina I (ng/ml)
20,7 (±40,4)
18,8 (±38,8)
23,8 (±42,9)
0,057
Colesterol total (mg/dl)
181,6 (±50,1)
179,0 (±50,3)
186,8 (±49,6)
0,042
HDL colesterol (mg/dl)
42,7 (12,7)
42,6 (±12,9)
43,1 (±12,3)
0,606
LDL colesterol (mg/dl)
108,1 (±41,1)
105,9 (±38,8)
112,5 (±44,8)
0,048
Triglicéridos (mg/dl)
156,9 (±95,4)
154,5 (±100,8)
161,6 (±83,9)
0,312
Glicemia (mg/dl)
131,4 (±62,5)
130,1 (±62,2)
133,7 (±63,0)
0,413
Fracción de eyección al ecocardiograma (%)†
53,0 (±14,6)
53,1 (±14,7)
53 (±14,5)
0,910
Nitratos
811 (76,1)
512 (75,7)
299 (76,7)
0,733
AAS
991 (93,2)
630 (93,3)
361 (93)
0,855
Estatinas
580 (54,4)
363 (53,7)
217 (55,5)
0,569
Inhibidores de la enzima conversión angiotensina
599 (56,1)
385 (56,9)
214 (54,9)
0,527
Inhibidor de la glicoproteína IIb/IIIa
464 (43,6)
285 (42,3)
179 (45,8)
0,267
Clopidogrel
303 (28,4)
193 (28,5)
110 (28,4)
0,956
Heparina no fraccionada
449 (42,1)
272 (40,2)
177 (45,5)
0,091
Heparina de bajo peso molecular
367 (34,3)
236 (34,8)
131 (33,5)
0,665
Diuréticos
105 (9,8)
65 (9,6)
40 (10,2)
0,733
Fibrinolíticos
19 (1,8)
11 (1,6)
8 (2,0)
0,613
Bloqueadores de canal de calcio
71 (6,6)
46 (6,8)
25 (6,4)
0,800
813 (73,6)
512 (73,1)
301 (74,5)
0,621
Medicamentos, n (%)
Betabloqueantes
*Variables continuas son presentadas como media ± desvío estándar; † fracción de eyección disponible en 723 pacientes.
106
Arq Bras Cardiol 2012;98(2):104-110
Takada et al
Hora de la admisión y síndrome coronario agudo
Artículo Original
vs. 1,9%; p < 0,001). La internación de cinco o más días fue
más prevalente en pacientes con edad igual o superior a 65 años
(32,4% vs. 19,0%; p < 0,001), con IAMssST (32,8% vs. 23,1%
vs. 16,6%, en relación al IAMcsST y a la AI, respectivamente;
p < 0,001), la cirugía (81,2% vs. 24,5% vs. 15,2%, en relación
a la angioplastia y al tratamiento clínico, respectivamente; p <
0,001); y la FE inferior a 50% (39,8% vs. 27,1%; p < 0,001).
La Figura 1 muestra la curva de Kaplan-Meyer que evidenció
mortalidad semejante (Log-Rank; p = 0,317) entre las admisiones
diurna y nocturna a lo largo de la internación hospitalaria.
Discusión
Este estudio mostró que, en nuestra institución, no se
observó influencia del horario de admisión en la UE en la
mortalidad intrahospitalaria de pacientes con SCA. Ting et
al9 mostraron que la admisión nocturna puede aumentar el
tiempo en la atención de las urgencias, en razón de equipos
reducidos9. En general, los servicios de hemodinamia poseen
solamente equipos a distancia en el período nocturno. El
tiempo del inicio de la atención hasta la apertura de la arteria,
el llamado “tiempo porta-balón” para la angioplastia primaria o
“tiempo porta-aguja” para la fibrinólisis, puede ser afectado en
el horario nocturno, habiendo una preferencia por fibrinolíticos
en relación a la angioplastia primaria en el IAMcsST. Aunque
no esté establecido que la estrategia invasiva precoz resulte en
menor mortalidad en el IAMssST, algunos pacientes inestables,
clínica o hemodinámicamente, pueden beneficiarse de ese
procedimiento8,10. Las características clínicas basales de los
pacientes estudiados fueron semejantes, excepto en la mayor
prevalencia de angina inestable en el período diurno y de
IAMssST en el nocturno. Eso se debe al hecho de que, en el
período diurno, el paciente con síntomas menos específicos
podría más fácilmente procurar el servicio de emergencia
para evaluación. Los desenlaces también fueron semejantes
entre los períodos estudiados, sobresaliendo como factores
independientes para óbito: la mayor edad, la menor fracción
de eyección del VI y la mayor frecuencia de cirugía de
revascularización del miocardio en la misma internación, los
cuales ya son conocidos para pronósticos desfavorables11,12. En
la internación de cinco o más días, las variables independientes
fueron la mayor edad, la menor fracción de eyección del VI,
la presencia de tabaquismo y el IAMssST, lo cual puede estar
relacionado a la mayor gravedad general del paciente, pues fue
más frecuente en pacientes añosos y con mayor prevalencia de
EAC previa. La literatura muestra resultados conflictivos de la
influencia del horario de admisión en los desenlaces clínicos,
sin embargo, influencias temporales y metodológicas pueden
ser responsables por esas diferencias. Kostis et al5 evaluaron, en
el registro MIDAS en el período de 1987 a 2002, la admisión
en los fines de semana, teniendo como desenlace primario la
mortalidad en 30 días. Comparando con la admisión en días
hábiles, el análisis más amplio ajustado por el modelo de Cox,
apenas del período de 1999 a 2002, mostró mayor mortalidad
a partir del segundo día de internación, así como en un año de
seguimiento en los pacientes admitidos en los fines de semana.
Tabla 2 - Diagnósticos, cateterismo cardíaco y desenlaces de la internación
Factor
Presentación EAC, n (%)
Todos los pacientes
Día
Noche
p
Angina inestable
427 (38,7)
298 (42,6)
129 (31,9)
<0,001
Infarto sin supradesnivel
409 (37,0)
234 (33,4)
175 (43,3)
0,001
Infarto con supradesnivel
268 (24,3)
168 (24)
100 (24,7)
0,778
Tronco coronario izquierdo
20 (1,8)
13 (1,9)
7 (1,7)
0,881
Rama descendente anterior
361 (32,7)
232 (33,1)
129 (31,9)
0,679
Cateterismo cardíaco ‑ arteria afectada, n (%)†
Rama diagonal
82 (7,4)
54 (7,7)
28 (6,9)
0,632
Coronaria derecha
264 (23,9)
160 (22,8)
104 (25,7)
0,279
Rama circunfleja
231 (20,9)
146 (20,8)
185 (21,0)
0,942
Injerto de safena
25 (2,3)
17 (2,4)
8 (2,0)
0,629
Tratamiento, n (%)
Clínico
394 (35,7)
246 (35,1)
148 (36,6)
0,618
Angioplastia‡
648 (58,7)
408 (58,3)
240 (59,4)
0,716
64 (5,8)
46 (6,6)
18 (4,5)
0,147
43 (3,9)
24 (3,4)
19 (4,7)
0,292
267 (24,2)
163 (23,3)
104 (25,7)
0,358
Cirugía‡
Desenlaces, n (%)
Óbito
Internación ≥ 5 días
*Variables continuas son presentadas como media ± desvío estándar; † algunos pacientes presentaron más de una arteria afectada; ‡ dos pacientes recibieron
angioplastia y cirugía de revascularización. EAC - enfermedad arterial coronaria;
Arq Bras Cardiol 2012;98(2):104-110
107
Takada et al
Hora de la admisión y síndrome coronario agudo
Función de distribución de la supervivencia
Artículo Original
Diurno
nocturno
Log-Rank = 0,317
tiempo de internación
Figura 1 - Curva de sobrevida libre de eventos durante la internación, comparando admisión diurna y nocturna.
Tabla 3 - Factores independientes para permanencia superior o igual a cinco días y mortalidad en el análisis multivariado
Factor para permanencia ≥ 5 días
Odds Ratio
Límite inferior (95%)
Límite superior (95%)
p
Edad
1,042
1,025
1,058
< 0,001
Fracción de eyección
0,977
0,966
0,988
< 0,001
IAMssST
1,699
1,221
2,366
0,015
Tabaquismo
1,723
1,113
2,668
0,002
Edad
1,09
1,047
1,134
< 0,001
Fracción de eyección
0,936
0,909
0,964
< 0,001
Cirugía
3,781
1,374
10,409
0,01
1,155
1,029
1,297
0,015
Edad
1,087
1,029
1,149
0,003
Fracción de eyección
0,924
0,886
0,962
< 0,001
Factor para mortalidad ‑ SCA
Factor para mortalidad ‑ AI
Edad
Factor para mortalidad ‑ IAMssST
Factor para mortalidad ‑ IAMcsST
* Ningún factor independiente
IAMssST - infarto sin supradesnivel del segmento ST; SCA - síndrome coronario agudo; AI - angina inestable; IAMcsST - infarto agudo de miocardio con elevación
del segmento ST.
108
Arq Bras Cardiol 2012;98(2):104-110
Takada et al
Hora de la admisión y síndrome coronario agudo
Artículo Original
Tabla 4 - Análisis univariado que comparó edad, presentación de
la enfermedad coronaria aguda, tipo de tratamiento y fracción de
eyección en relación a la mortalidad e internación superior o igual
a cinco días
Óbito
Internación ≥
5 días
< 65 años
13 (1,9)
128 (19,0)
≥ 65 años
30 (7,0)
139 (32,4)
p
< 0,001
< 0,001
Angina inestable
7 (1,6)
71 (16,6)
Infarto sin supradesnivel
20 (4,9)
134 (32,8)
Infarto con supradesnivel
16 (6,0)
62 (23,1)
Factor, n (%)
p
0,007
< 0,001
Clínico
24 (3,5)
60 (15,2)
Angioplastia
23 (3,5)
159 (24,5)
Cirugía
6 (9,4)
52 (81,2)
p
0,019
< 0,001
Fracción de eyección ≥ 50%
9 (1,9)
127 (27,1)
Fracción de eyección < 50%
19 (7,6)
100 (39,8)
p
< 0,001
< 0,001
La posible explicación resulta del hecho de que esos pacientes
se sometieron a menos cineangiocoronariografías, angioplastias
o cirugías en los primeros días de la internación. Magid et al3
estudiaron la base de dados National Registry of Myocardial
Infarction (NRMI), en el período de 1999 a 2002, en pacientes
con IAMcsST y compararon pacientes admitidos en horarios
regulares y no regulares. Hubo mayor tiempo porta-balón en los
pacientes admitidos en los horarios no regulares, en cuanto el
tiempo porta-aguja fue semejante entre los horarios. El modelo
ajustado para todas las variables mostró mayor mortalidad para
los pacientes admitidos en los horarios no regulares; entre
tanto, al ajustar también por el tiempo para la reperfusión, no
hubo diferencias en la mortalidad. Ese hecho es importante,
pues 2/3 de los pacientes en ese registro fueron atendidos en
los horarios no regulares. Maier et al6 evaluaron, en el Berlin
Myocardial Infarction Registry (BMIR), pacientes con IAMcsST
que fueron tratados solamente con angioplastia primaria, en
el período de 2004 a 2007. Los pacientes admitidos en el
período nocturno tuvieron mayor tiempo porta-balón (79 vs.
90 minutos; p < 0,001) y mayor mortalidad (6,8% vs. 4,3%; p
= 0,020). Sin embargo, en el subgrupo de pacientes atendidos
por el Servicio de Emergencia Médica (atención prehospitalaria,
compuesto por ambulancia y médico, que acciona el equipo
de hemodinámica del hospital más próximo, llevando el
paciente directamente al laboratorio), no hubo diferencia
en la mortalidad entre los períodos nocturno y diurno (7,2%
vs. 5,1%; p = 0,128), aun con mayor tiempo porta-balón
(80 vs. 68 minutos; p < 0,001). Los autores concluyeron
que el servicio prehospitalario podría ser una estrategia para
reducir el tiempo porta-balón y la mortalidad. Casella et al7
mostraron que pacientes admitidos en el período nocturno
tuvieron mayor tiempo dolor-balón (195 vs. 186 minutos; p
= 0,03), mas mortalidad semejante (5,8% vs. 7,2%), cuando la
angioplastia fue realizada en centro de referencia para infarto.
Los autores defienden que, en centros especializados en la
reperfusión del IAMcsST, no hay diferencia del período de
admisión para mortalidad. Otros factores como influencia del
ritmo circadiano13,14 y evolución de los tratamientos15 también
pueden contribuir para diferencias en los períodos de admisión.
Limitaciones
Por limitaciones de la base de dados, no medimos el
tiempo porta-balón o el tiempo entre el inicio de los síntomas
y la apertura de la arteria, alteraciones electrocardiográficas
o escores de riesgo. Entre tanto, creemos que el desenlace
final (óbito y tiempo de internación) sea la mejor herramienta
de evaluación de diferencias en los resultados entre los
períodos nocturno y diurno. Nuestro estudio se limitó a
la evaluación de desenlaces hospitalarios, no midiendo
diferencias en plazos mayores. El estudio fue unicéntrico
e incluyó, concomitantemente, AI, IAMssST y IAMcsST.
La morbimortalidad de esas presentaciones de la SCA es
diferente, pero, para el propósito de evaluar diferencias entre
los períodos de admisión, creemos que el agrupamiento de
esas presentaciones sea más informativo que el análisis aislado
de cada componente. Aunque el impacto de eventuales
atrasos en las terapias pueda ser mayor en el IAMcsST en
comparación a la SCA sin supradesnivel, en nuestro estudio,
no observamos independencia en la regresión logística para
ninguna presentación específica de SCA.
Conclusión
En servicios de emergencia especializados en atención
intervencionista, el pronóstico del paciente con SCA no depende
del horario de admisión, pero está relacionado a la edad, a
la disfunción ventricular sistólica y a la necesidad de cirugía
coronaria precoz, denotando gravedad de la enfermedad del
paciente. El tiempo de permanencia mayor se refiere a la edad
y a la disfunción ventricular sistólica, además de la presencia
de tabaquismo y de IAMssST, factores que también implican
la enfermedad coronaria más extensa. Esos resultados son
semejantes a los observados en otros países, en servicios de alta
complejidad cardiológica.
Agradecimientos
A la FAPESP, por la beca de iniciación científica (bajo
el protocolo nº 06/52367-1), y al CNPq, por el soporte
financiero parcial.
Potencial Conflicto de Intereses
Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes.
Fuentes de Financiación
FAPESP y CNPq financiarón el presente estudio.
Vinculación Académica
No hay vinculación de este estudio a programas de postgrado.
Arq Bras Cardiol 2012;98(2):104-110
109
Takada et al
Hora de la admisión y síndrome coronario agudo
Artículo Original
Referencias
1. Mansur AP, Favarato D, Avakian SD, Ramires JA. Trends in ischemic heart
disease and stroke death ratios in brazilian women and men. Clinics.
2010;65(11):1143-7.
8. Riezebos RK, Tijssen JG, Verheugt FW, Laarman GJ. Percutaneous coronary
intervention for non ST-elevation acute coronary syndromes: which, when
and how? Am J Cardiol. 2011;107(4):509-15.
2. Ministério da Saúde. DATASUS. Óbitos por ocorrência por sexo segundo
Grupo CID-10. [Acesso em 2011 abr. 14]. Disponível em: http://tabnet.
datasus.gov.br/cgi/tabcgi.exe?sim/cnv/obt10uf.def
9. Ting HH, Bradley EH, Wang Y, Lichtman JH, Nallamothu BK, Sullivan MD,
et al. Factors associated with longer time from symptom onset to hospital
presentation for patients with ST-elevation myocardial infarction. Arch Intern
Med. 2008;168(9):959-68.
3. Magid DJ, Wang Y, Herrin J, McNamara RL, Bradley EH, Curtis JP, et al.
Relationship between time of day, day of week, timeliness of reperfusion,
and in-hospital mortality for patients with acute ST-segment elevation
myocardial infarction. JAMA. 2005;294(7):803-12.
4. Jneid H, Fonarow GC, Cannon CP, Palacios IF, Kilic T, Moukarbel GV, et
al. Impact of time of presentation on the care and outcomes of acute
myocardial infarction. Circulation. 2008;117(19):2502-9.
5. Kostis WJ, Demissie K, Marcella SW, Shao YH, Wilson AC, Moreyra AE;
Myocardial Infarction Data Acquisition System (MIDAS 10) Study Group.
Weekend versus weekday admission and mortality from myocardial
infarction. N Engl J Med. 2007;356(11):1099-109.
6. Maier B, Behrens S, Graf-Bothe C, Kuckuck H, Roehnisch JU, Schoeller
RG, et al. Time of admission, quality of PCI care, and outcome of
patients with ST-elevation myocardial infarction. Clin Res Cardiol.
2010;99(9):565-72.
7. Casella G, Ottani F, Ortolani P, Guastaroba P, Santarelli A, Balducelli M,
et al. Off-hour primary percutaneous coronary angioplasty does not
affect outcome of patients with ST-segment elevation acute myocardial
infarction treated within a regional network for reperfusion the REAL
(Registro Regionale Angioplastiche dell’Emilia-Romagna) Registry. JACC
Cardiovasc Interv. 2011;4(3):270-8.
110
Arq Bras Cardiol 2012;98(2):104-110
10. Montalescot G, Cayla G, Collet JP, Elhadad S, Beygui F, Le Breton H, et
al. Immediate vs. delayed intervention for acute coronary syndromes: a
randomized clinical trial. JAMA. 2009;302(9):947-54.
11. Aguiar AA, Mourilhe-Rocha R, Esporcatte R, Corrêa Natte LA, Tura BR,
Albuquerque DC. Long-term analysis in acute coronary syndrome:
are there any differences in morbidity and mortality? Arq Bras Cardiol.
2010;95:705-12.
12. Kim MC, Ahn Y, Cho KH, Lee MG, Ko JS, Park KH, et al. Early statin therapy
within 48 hours decreased one-year major adverse cardiac events in patients
with acute myocardial infarction. Int Heart J. 2011;52(1):1-6.
13. Holmes DR Jr, Aguirre FV, Aplin R, Lennon RJ, Nestler DM, Bell MR, et al.
Circadian rhythms in patients with ST-elevation myocardial infarction. Circ
Cardiovasc Qual Outcomes. 2010;3(4):382-9.
14. LaBounty T, Eagle KA, Manfredini R, Fang J, Tsai T, Smith D, et al. The impact
of time and day on the presentation of acute coronary syndromes. Clin
Cardiol. 2006;29(12):542-6.
15. Jernberg T, Johanson P, Held C, Svennblad B, Lindbäck J, Wallentin L;
SWEDEHEART/RIKS-HIA. Association between adoption of evidence-based
treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction.
JAMA. 2011;305(16):1677-84.