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Fascículo 3 Lumbalgia: Modelo de Dolor Mixto Modelo de Dolor Mixto El término “dolor mixto” se utiliza para describir la sensación de quien padece de forma concomitante la combinación de más de un tipo de dolor (nociceptivo: somático o visceral y neurogénico), generados por la misma etiología.1 La lumbalgia ha sido propuesta como un ejemplo de dolor mixto. A menudo los pacientes con esta afección refieren que su dolor no se limita a la zona de la espalda, quejándose de dolores con características y localizaciones diversas, de tipo local y/o con proyecciones a los miembros inferiores. 1 La definición y caracterización diferenciada de los síndromes dolorosos crónicos mediante una detallada historia clínica y examen físico, resulta determinante para poder establecer una propuesta terapéutica eficaz, ya que cada componente requiere de una terapia completamente diferente.1 Concepto de Dolor Mixto El dolor nociceptivo se ha descrito como resultado de diversas afecciones del sistema músculo esquelético (inflamatorios o degenerativos). Por otra parte, el dolor neuropático puede ser provocado por la formación de brotes nociceptivos dentro del disco degenerado (neuropático local), por la presión mecánica de la raíz nerviosa (dolor de raíz nerviosa mecánica), o por la acción de los mediadores inflamatorios liberados por el núcleo pulposo sobre la raíz nerviosa, aún en ausencia de presión mecánica. La suma de dos o más de estos componentes da como resultado los síndromes dolorosos complejos denominados mixtos. 1 Además de los mecanismos fisiopatológicos propios del dolor nociceptivo y neuropático, otro elemento que contribuye a explicar la naturaleza del dolor mixto es la presencia de sustancias álgicas que desencadenan una respuesta inflamatoria en donde los macrófagos juegan un destacado papel.1 Ante la respuesta inflamatoria, se observa una migración de los leucocitos polimorfo nucleares, macrófagos, eosinófilos y linfocitos hacia los nociceptores periféricos, actuando como amplificadores.2 Las prostaglandinas, serotonina, adenosina,leucotrienos sustancia P, interleucina 1 y 8, y bradicinina.3 Algunos de los mediadores actúan directamente en el nociceptor y disminuyen el umbral de excitación (prostaglandinas, serotonina, adenosina), y otros produciendo hiperalgesia indirectamente al actuar en las neuronas post ganglionares simpáticas o del SNC.1 Otro elemento que permite comprender la naturaleza del dolor mixto es la estimulación nociva repetida o la inflamación. Estas incrementan la excitabilidad de los nociceptores aferentes primarios, contribuyendo a la hiperalgesia, la cual se define como un umbral bajo para producir fenómenos que indican dolor.1 En la lumbalgia operan diferentes mecanismos fisiopatológicos, cuyos componentes nociceptivo y neuropático pueden diferenciarse, sin embargo, no se conoce aún la incidencia de cada componente. 1 Hasta ahora los dolores localizados en la región lumbar se han considerado como nociceptivos. En cambio se supone que la proyección de los dolores hacia las extremidades nos sugiere que existe participación de estructuras neuronales (dolor neuropático).1 Lumbalgia El dolor neuropático puede explicarse por la lesión de la raíz nerviosa debido a la presión mecánica (dolor neuropático-mecánico típico secundario a la compresión mecánica).1 Por otra parte, el dolor neuropático puede deberse a la lesión química de la raíz nerviosa, por los mediadores inflamatorios del disco intervertebral degenerado, aún en ausencia de presión mecánica (dolor neuropático-inflamatorio) de la raíz nerviosa. En este caso, no existe una correlación clínica radiológica, entre una raíz nerviosa comprimida y el tipo de dolor que expresa el paciente, situación que se presenta con cierta frecuencia en los pacientes con lumbociáticas crónicas. 1 Recomendaciones para la evaluación del Dolor Lumbar4 Adultos con Lumbalgia Historia clínica y examen físico enfocado a evaluar: -Duración de los síntomas -Factores de riesgo para condiciones potencialmente serias -Síntomas que sugieran radiculopatía o estenosis espinal. -Presencia y severidad de déficits neurológicos -Factores de riesgo psicosociales Hay sospecha de alguna condición potencialmente seria? Sí Realice pruebas diagnósticas para identificar la causa No Causa identificada Sí No El dolor es leve sin incapacidad funcional sustancial Sí No Aconseje sobre autocuidados. Revise las indicaciones para re-evaluación Recomendaciones sobre autocuidado Discuta opciones de Tx no invasivas: Farmacológicas No farmacológicas Llegue a una decisión conjunta sobre la terapia. Eduque al paciente El paciente acepta los riesgos y beneficios de la terapia? No Sí Continúe autocuidado Revalore en 1 mes Ver algoritmo de manejo Trate la causa específica, considere referir si es necesario Adaptado de Chou et al, 2007 Manejo de la Lumbalgia4 Lumbalgia sin tratamiento Inicie una prueba terapéutica por un tiempo limitado Seguimiento dentro de 4 semanas Lumbalgia en tratamiento Evalúe respuesta al tratamiento El dolor resuelve o mejora sin déficit funcional significativo? Sí Continúe autocuidado Revalore en 1 mes Sí No Signos o síntomas de radiculopatía o estenosis espinal? Sí No Considere estudios por imágenes (RM) si no se han realizado. Considere referir al paciente Compresión de raíz nerviosa o estenosis espinal presente? Revalore síntomas y factores de riesgo Re-evalúe el diagnóstico Considere estudios por imágenes No Sí Considere referir para cirugía u otros procedimientos invasivos Considere intervenciones farmacológicas y no farmacológicas alternativas. Si hay déficit funcional significativo, considere un abordaje multidisciplinario más intenso o refiera. Evalúe respuesta al tratamiento Adaptado de Chou et al, 2007 Abordaje Farmacológico Según Tipo de Dolor 1,4,5,6 Dolor Nociceptivo Dolor Neuropático Dolor Mixto Paracetamol y AINEs Tramadol y Opioides Neuromoduladores (antiepilépticos y antidepresivos) REFERENCIAS 1) Uriah Guevara-López. Dolor Mixto. Cambiando Paradigmas.Anestesia en México 2005; 17 (Suplemento 1): 12-20. 2) Richardson JD, Vasko MR. Cellularmechanisms of neurogenicinflammation. J PharmacolExpTher 2002;302:839–845. 3) McEachern AE, Shelton ER, Bhakta S et al. Expressioncloning of a rat B2 bradykinin receptor. ProcNatlAcadSci USA 1991;88:7724- 7728. 4) Chou R, et al. Diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from ther American College of Physicians and the American Pain Society. Ann Intern Med 2007;147:478-491. 5) Morlion B et al. Current Med Res Opin 2011;1:11-33. 6) Michael Costigan, JoachimScholz&Clifford J. Woolf. NeuropathicPain: A Maladaptive Response of theNervousSystemtoDamage. Annu. Rev. Neurosci. 2009. 32:1–32. Este material es de uso exclusivo para el cuerpo médico. Información adicional disponible en la Dirección Médica de Pfizer. COCEL0714072 MINIFICHA LYRICA ALOND CAPSULAS VERSION CDS 14.0 LYRICA® Composición: Pregabalina. Indicaciones: Coadyuvante de convulsiones parciales, con o sin generalización secundaria, en pacientes a partir de los 12 años de edad. Tratamiento del dolor neuropático periférico en adultos. Tratamiento del dolor neuropático central en adultos. Manejo del síndrome de fibromialgia. Para el manejo del trastorno de la ansiedad generalizada (TAG). Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Advertencias y Precauciones: No se debe usar en pacientes con problemas hereditarios de intolerancia a la galactosa, deficiencia de lactasa Lapp o mal absorción de glucosa-galactosa. Pacientes diabéticos que aumenten de peso pueden requerir ajuste de dosis de hipoglicemiantes. Descontinuar inmediatamente si se presentan signos de angioedema. Usar con precaución en población de edad avanzada y en pacientes que deben manejar o usar maquinarias debido a mareo y somnolencia. No se cuenta con datos suficientes para el retiro de productos medicinales antiepilépticos concomitantes. Se ha reportado mejoría en la función renal después de la suspensión del tratamiento o de reducir la dosis. En pacientes con función renal comprometida se debe ajustar la dosis de acuerdo con la depuración de creatinina. No se requiere ajuste de dosis en pacientes con alteración de la función hepática. Se cuenta con datos limitados en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva severa, por lo que se recomienda usar con cautela. Embarazo y Lactancia: No se tienen datos adecuados sobre su uso en mujeres embarazadas. No se recomienda la lactancia materna durante el tratamiento. Niños: No se recomienda su uso. Reacciones adversas: Las reacciones adversas más frecuentes son mareo, somnolencia, confusión, desorientación, irritabilidad, estado de ánimo eufórico, disminución de la libido, disfunción eréctil, insomnio, ataxia, coordinación anormal, trastorno del equilibrio, amnesia, alteración de la atención y la memoria, temblores, disartria, parestesia, sedación, letargo, visión borrosa, diplopía, vértigo, vómito, distensión abdominal, estreñimiento, boca seca, flatulencia, aumento del apetito, aumento de peso, edema periférico y fatiga. Tras descontinuación del tratamiento a corto y largo plazo se han observado síntomas de supresión en algunos pacientes. Se han recibido reportes post-mercadeo de insuficiencia cardiaca congestiva en algunos pacientes. Interacciones medicamentosas: No se han observaron interacciones farmacocinéticas clínicamente relevantes con fenitoína, carbamazepina, ácido valpróico, lamotrigina, gabapentina, lorazepam, oxicodona o etanol, antidiabéticos orales, diuréticos, insulina, fenobarbital, tiagabina, topiramato, anticonceptivos orales (noretisterona y/o etinil estradiol). Podría potenciar los efectos de etanol y lorazepam. La administración de dosis orales múltiples co-administradas con oxicodona, lorazepam o etanol no producen efectos clínicamente importantes sobre la respiración. Existen reportes de insuficiencia respiratoria y coma en pacientes que toman concomitantemente otros medicamentos depresores del SNC. Aparentemente, la Pregabalina es aditiva en la alteración de funcionamiento cognitivo y motor burdo provocada por oxicodona. Existen reportes post-mercadeo de eventos relacionados con función reducida del tracto gastrointestinal inferior cuando se administra de manera concomitante con medicamentos que tienen potencial de producir constipación como los analgésicos opioides. Sobredosis: Con sobredosis hasta de 15 g, no se reportaron reacciones adversas inesperadas. Los eventos adversos reportados con sobredosis son alteración del estado emocional, somnolencia, confusión, depresión, agitación e intranquilidad. El tratamiento de la sobredosis debe incluir medidas generales de apoyo y podría incluir hemodiálisis. Dosificación: El rango de dosificación es de 150 a 600 mg al día de acuerdo a la patología, administrada dos a tres veces al día. Se recomienda descontinuar de manera gradual en un mínimo de una semana. Presentaciones: Caja por 14 y 28 cápsulas en Blister Aluminio/PVC Transparente. Registro Sanitario: Lyrica 75 mg Pregabalina INVIMA 2005M-0004455. Lyrica 150 mg Pregabalina INVIMA 2005M-0004457. Lyrica 300 mg Pregabalina INVIMA 2005M-0004456. Alond 75 mg cápsulas: INVIMA 2009M-0010268. Presentaciones: Caja por 14 y 30 cápsulas. Registro Sanitario: Lyrica® 25mg INVIMA 2012M-0013443, Alond® 150mg INVIMA 2012M-0013499, Alond® 300mg INVIMA 2012M-0013493. Información adicional disponible en los vademécum y en la Dirección Médica de Pfizer. VERSION CDS 14.0 MINIFICHA CELEBREX ® 200 mg CAPSULA VERSION CDS 14.0 CELEBREX ® 200 mg CAPSULA Composición: Cada cápsula de gelatina dura contiene 200 mg de Celecoxib. Indicaciones: Analgésico, antiinflamatorio. Contraindicaciones: Hipersensibilidad al principio activo o a sus excipientes. Broncoespasmo, rinitis aguda, pólipos nasales y edema angioneurótico. Reacciones alérgicas a Acido Acetil Salicílico o AINEs. Ulcera péptica, sangrado gastrointestinal y antecedente de enfermedad ácido péptica. Disfunción ventricular izquierda, hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca congestiva severa y enfermedad coronaria. Cirugía de derivación arterial coronaria (bypass). Enfermedad cerebrovascular. Disfunción hepática severa. Advertencias y Precauciones: Tercer trimestre del embarazo y lactancia. Alergia a sulfonamidas y productos relacionados. Insuficiencia renal grave (depuración de creatinina < 30 ml/min). Insuficiencia hepática moderada. Hiperlipidemia. Diabetes. Fumadores. Enfermedad arterial periférica. Se recomienda que debe iniciar tratamiento con las dosis más bajas. El uso concomitante con el Acido Acetil Salicílico (ASA) incrementa el riesgo de ulcera gastrointestinal y sus complicaciones. Adminístrese con precaución a pacientes tratados con warfarina por cuanto los mismos tienen mayor riesgo de complicaciones por sangrado. Efectos Cardiovasculares: puede aumentar el riesgo de eventos trombóticos cardiovasculares serios, infarto miocárdico y accidentes cerebro vasculares. Todos los AINEs pueden tener un riesgo similar. Para minimizar el riesgo potencial de un evento se debe usar la dosis eficaz más baja, durante el menor tiempo posible. Celecoxib se debe usar durante el embarazo sólo si el beneficio potencial para la madre justifica el riesgo para el feto. Reacciones adversas: Bronquitis, faringitis, rinitis, sinusitis, infección del tracto respiratorio superior, infección del tracto urinario, infección del oído, infecciones micóticas. Reacciones alérgicas, insomnio, mareo, hipertonía, tos, disnea. Dolor abdominal, diarrea, dispepsia, flatulencia, trastorno dental. Prurito, erupción. Síntomas similares a resfriado, edema periférico. Con dosis de 400 a 800 mg se han reportado náuseas, enfermedad por reflujo, divertículo, vómito, disfagia, síndrome de intestino irritable, angina de pecho e infarto miocárdico, nefrolitiasis, hiperplasia prostática y prostatitis. En población pediátrica se ha reportado cefalea, exacerbación de hematuria y asma. Interacciones medicamentosas: Metabolismo hepático por citocromo P450 CYP2C9. Se debe usar con cuidado en pacientes con certeza o sospecha de metabolismo deficiente por CYP2C9. Posibilidad de interacción farmacológica con medicamentos metabolizados por CYP2D6 como Fluconazol. Los AINES disminuyen el efecto natriurético de la furosemida y las tiacidas. No interfiere con el efecto antiplaquetario de la aspirina a dosis baja. Precaución en pacientes con Warfarina o agentes similares y Litio. Puede disminuir el efecto antihipertensivo de los IECAS y/o los Antagonistas de la Angiotensina II. Dosificación:Celecoxib cápsulas, a dosis de hasta 200 mg dos veces al día, puede ser tomado con o sin las comidas. Osteoartritis: 200mg a 400 mg una vez al día. Artritis reumatoide: 200 mg al día y en exacerbación, 200 mg dos veces al día por el menor tiempo requerido. Dolor agudo: 400 mg con dosis adicional de 200 mg en caso de necesidad continuando a 200 mg dos veces al día de ser necesario. Dismenorrea primaria: dosis inicial de 400 mg, seguida de una dosis adicional de 200 mg el primer día en caso de necesidad. En días subsiguientes, 200 mg dos veces al día, según se requiera. Espondilitis anquilosante: 200 mg dosis única ó 400 mg según necesidad del paciente. Dolor de espalda bajo: 200 mg dos veces al día. Presentaciones: CELEBREX® 200 mg CAPSULA: caja con 10 ó 20 cápsulas en empaque Blíster. Registro Sanitario INVIMA 2009 M-012710-R1. Venta con fórmula médica. Información adicional disponible en los vademécum y en la Dirección Médica de Pfizer VERSION CDS 14.0 de 11Sep2013. CDSv14.0_Col_11Sep2014_Según LLD aprobado por Resol.2014014994_07Jul2014