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MANEJO DEL DOLOR
Jornadas de Tratamiento de Soporte en el
Paciente Hematológico
Amparo Avaria Navalón
Hospital Universitario y Politécnico La Fe
10 de noviembre de 2011
Esquema General
1.
Introducción
2.
Valoración del dolor
3.
Manejo del dolor
4.
Opiáceos
5.
Otros fármacos
6.
Situaciones especiales
7.
Conclusiones
Esquema General
1.
Introducción
2.
Valoración del dolor
3.
Manejo del dolor
4.
Opiáceos
5.
Otros fármacos
6.
Situaciones especiales
7.
Conclusiones
Introducción
• El dolor es uno de los síntomas más frecuentes en los
enfermos con cáncer (45-80%)
• Importante indicador clínico de progresión de la enfermedad
• Factor determinante en la calidad de vida del paciente
• Su control continúa siendo un problema (infratratamiento
hasta en un 30-40% de los pacientes)
Esquema General
1.
Introducción
2.
Valoración del dolor
3.
Manejo del dolor
4.
Opiáceos
5.
Otros fármacos
6.
Situaciones especiales
7.
Conclusiones
¿ Qué debemos saber del dolor antes
de tratarlo?
Fisiopatología
Etiología
Cronología
Intensidad
• Nociceptivo:
- Somático
- Visceral
• Neuropático
• Psicógeno
• Propio tumor
(70%)
• Efectos
indirectos del
tumor (10%)
• Tratamiento
antineoplásico
(20%)
• Otras causas
• Agudo
• Crónico (basal)
• Irruptivo
•Leve
•Moderado
•Intenso
Historia clínica, exploración física y pruebas
complementarias
ESCALAS
Dolor Agudo
• Transitorio
• Aspectos concomitantes (sudoración, taquicardia, dilatación
pupilar)
• Analgesia: a demanda. Vía parenteral u oral preferente. Dosis
promedio
• Componente psicológico no muy importante
Dolor Basal
SOBREDOSIFICACIÓN
UMBRAL DE
ALIVIO DEL DOLOR
MEDICACIÓN DE BASE
- Dolor crónico (> 3-6 meses)
- Intensidad variable
- Impide realizar las ABVD
- Componente psicológico muy
importante
Dolor Irruptivo
SOBREDOSIFICACIÓN
MEDICACIÓN
DE BASE
DOLOR
IRRUPTIVO
- Crisis de dolor agudo
(Espontánea/Incidental)
- Aparición rápida
- Intensidad Moderada-Grave
- Duración corta (media 20´)
- Frecuencia variable (1-4/día)
Dolor Basal y Dolor Irruptivo
Analgesia de
DOSIS DE liberación
RESCATE rápida,
DOLOR
potencia alta ,
IRRUPTIVO
corta duración
y fácil
administración
SOBREDOSIFICACIÓN
MEDICACIÓN
DE BASE
Pauta
analgésica de
horario regular
y dosis fija con
titulación
individual
¿ Qué debemos saber del dolor antes
de tratarlo?
Fisiopatología
Etiología
Cronología
Intensidad
• Nociceptivo:
- Somático
- Visceral
• Neuropático
• Psicógeno
• Propio tumor
(70%)
• Efectos
indirectos del
tumor (10%)
• Tratamiento
antineoplásico
(20%)
• Otras causas
• Agudo
• Crónico (basal)
• Irruptivo
•Leve
•Moderado
•Intenso
Historia clínica, exploración física y pruebas
complementarias
ESCALAS
Evaluación del Dolor
Escalas unidimensionales:
• Sencillas de aplicar, reproducibles y útiles en la
reevaluación del dolor en un mismo individuo
• Sólo valoran intensidad
– Escalas verbales
– Escalas numéricas
– Escalas visuales
– Escalas de expresión facial
Escalas Unidimensionales
Evaluación del Dolor
Escalas multidimensionales:
• Valoran otros componentes del dolor (repercusión
funcional, sueño, estado de ánimo…)
– Memorial Pain Assessment Card (M-PAC)
– McGill Pain Questionnaire
– Brief Pain Inventory
– Memorial Symptom Assessment Scale
¿ Cómo evaluamos el dolor en la práctica
clínica?
ESCALA M-PAC:
- Intensidad
- Intensidad del
alivio
- Estado de ánimo
- Definición
cualitativa de la
intensidad del dolor
¿ Por qué medir el dolor?
• Favorece el control analgésico
• Puede detectar lesiones no sospechadas
• Facilita el seguimiento del paciente
• Estimula su participación en el proceso terapéutico
• Mayor implicación del profesional sanitario en su manejo
Esquema General
1.
Introducción
2.
Valoración del dolor
3.
Manejo del dolor
4.
Opiáceos
5.
Otros fármacos
6.
Situaciones especiales
7.
Conclusiones
¿ Con que medidas contamos para
controlar el dolor en el paciente con
cáncer?
Modificar la causa del
dolor
Alterar la percepción
central del dolor
Modificar/Bloquear la
transmisión del dolor
hacia SNC
TRATAMIENTO
ESPECÍFICO
(QT/RT/QX)
APOYO
PSICOSOCIAL
ANALGÉSICOSCOANALGÉSICOS
Principios del Tratamiento Analgésico
•
Participación activa del paciente en el manejo de su dolor
•
Tratamiento ajustado al tipo e intensidad del dolor
•
Seguir un planteamiento escalonado según intensidad
•
Considerar los aspectos psicosociales
Principios del Tratamiento Analgésico
•
Uso de fármacos con eficacia demostrada. Nunca utilizar
placebo. Considerar respuesta a tratamientos previos
•
Siempre que sea posible usar la via oral
•
Administrar los analgésicos con pauta fija
•
Siempre:
– Indicar dosis de rescate
– Prevenir efectos secundarios
–
Asociar coadyuvantes
Escalera Analgésica de la OMS
Analgesia de Primer Escalón:
Paracetamol y AINEs
Analgesia de Primer Escalón:
Paracetamol
• Dosis inicial: 500-1000 mg p.o cada 4-6h. Dosis máxima diaria:
1000 mg/6h p.o. Dosis iv 1g/6h
• No posee actividad antiiinflamatoria
• Efectos secundarios: hepatotoxicidad, reacciones cutáneas y
cefaleas
• Precauciones: no asociar con AINEs
• De elección en el tratamiento del dolor de leve a moderado
Analgesia de Primer Escalón:
AINEs
• Útiles en el control del dolor:
- Leve a moderado
- Nociceptivo somático (osteomuscular)
• Analgésicos, antitérmicos y antiinflamatorios
• Mecanismo de acción: inhibición COX (COX-1 y COX-2)
•
No se ha demostrado superioridad de un AINE sobre los
demás en cuanto a capacidad analgésica
Analgesia de Primer Escalón:
AINEs
• Limitaciones:
- Techo terapéutico
- Toxicidad variada:
- Gastrotoxicidad
- Toxicidad hematológica ( inhibición agregación plaquetar)
- Hepatotoxicidad
- Nefrotoxicidad
- Hipersensibilidad
• Posibilidad de asociación con fármacos de segundo y tercer escalón
Analgesia de Primer Escalón:
Paracetamol y AINEs
Principio activo
Dosis y vía
Intervalo
Paracetamol
500-1000 mg v.o
4-6 h
AAS
500-1000 mg v.o
4-6 h
•
Cuadro
de
farmacos
annals
of
Naproxeno
500 v.o
12h
Ketorolaco oncology.
10 mg v.o. o 30 mg i.v
6 h v.o / 8h i.v
Ibuprofeno
600 mg v.o
4-6 h
Metamizol
500-2000 mg v.o/i.v
6-8 h
Diclofenaco
50 mg v.o
8-12 h
Piroxicam
20 mg v.o
24 h
Celecoxib
100-200 mg v.o
12-24 h
• Analgesia de Segundo Escalón:
Opiáceos Débiles.
• Analgesia de Tercer Escalón:
Opiáceos Potentes.
Esquema General
1.
Introducción
2.
Valoración del dolor
3.
Manejo del dolor
4.
Opiáceos
5.
Otros fármacos
6.
Situaciones especiales
7.
Conclusiones
Opioides: Generalidades
Estimulación de receptores específicos opioides µ, σ y κ.
Localizados SNC ( principalmente), músculo liso digestivo,
pupilas y sistema vascular.
Opioides: Generalidades
AGONISTAS
PUROS
ANTAGONISTAS
PUROS
Afinidad por
receptores μ
(máxima eficacia)
Afinidad por
receptores μ SIN
actividad Intríseca
MORFINA
HEROÍNA
MEPERIDINA
METADONA
FENTANILO
OXICODONA
CODEÍNA
TRAMADOL
NALOXONA
NALTREXONA
AGONISTAS
PARCIALES
AGONISTASANTAGONISTAS
MIXTOS
Afinidad por
receptores μ pero
con MENOR
actividad
intrínseca
Afinidad por
receptores μ
(agonista parcial o
antagonista) y σ
(agonista)
BUPRENORFINA
PENTAZOCINA
Analgesia de Segundo Escalón:
Opioides Menores
• Indicación en dolor moderado
• Utilidad limitada por baja potencia analgésica y efectos
secundarios (similares a opiodes mayores)
• Techo analgésico
• Nunca asociar entre sí o con otros opioides mayores
• Frecuente asociación con analgésicos no opiodes
Analgesia de Segundo Escalón:
Opioides Menores
PRINCIPIO ACTIVO
CODEÍNA
NOMBRE
COMERCIAL
PRESENTACIÓN Y
DOSIS
Bisoltus
Codeisan
Fludan
Histaverin
Notusin
Perduretas Codeína
Toseína
Comprimidos 30 mg
DIHIDROCODEÍNA
DOSIS MÁXIMA
30-60 mg/4-6 horas
360 mg/día
60-120 mg/12 horas
240 mg/día
50 mg retard
Solución 10 mg/5 ml
Jarabe 10 mg/ml
Paracodina
Tosidrin
TRAMADOL
DOSIS HABITUAL
Adolonta
Ceparidin
Dolodol
Dolpar
Tioner
Tradomal
Tralgiol
Zytram
Cápsulas 50 mg
Comprimidos retard
100-150-200 mg
50-100 mg/6-8 horas
400 mg/día
Ampollas 100 mg
Solución 100 mg/ml
Supositorios 100 mg
Analgesia de Tercer Escalón:
Opioides Mayores
• Pilar fundamental del tratamiento farmacológico del dolor
asociado al cáncer
• Indicación:
– Fallo terapéutico de los dos primeros escalones
– De inicio si dolor de intensidad grave
• No techo analgésico. Dosis máxima limitada por efectos
adversos
• Vía de administración, titulación y dosis individuales
Opioides Mayores: Morfina
PRINCIPIO
ACTIVO
VÍA
MORFINA
SULFATO
Liberación
inmediata
ORAL
NOMBRE
COMERCIAL
Sevredol
Oralmorph
Liberación
retardada
MST Continus
Skenan/Zomorph
PRESENTACIÓN Y DOSIS
POSOLOGÍA
Comprimidos 10 y 20 mg
Viales unidosis 2, 6 y 20 mg/ml
Solución oral 2 y 20 mg/ml
4 horas
Comprimidos 5, 10, 15, 30, 60,
100 y 200 mg
Cápsulas 30, 60, 120 y 200 mg
8 ó 12 horas
PARENTERAL
(IV/SC)
CLORURO
MÓRFICO
IV: 1/3
SC: 1/2
Morfina Braun
Morfina Serra
Ampollas 1% (10 mg)
Ampollas 2% (20 mg)
Viales 2% (400 mg)
Pico de acción:
IV 10-15 min
SC 30-60 min
Administración c/4 h
(perfusión continua)
Morfina: Titulación de Dosis Basal
Morfina de liberación rápida (Sevredol®/Oramorph®)
• Dosis inicial: 10 mg ó 10 gotas/4h
• Titular en función de dosis de rescate (misma dosis que la
administrada c/4h)
• > 3 dosis rescate/día 2-3 días consecutivos aumentar dosis basal
morfina en un 50%
• Tras lograr control analgésico pasar a formas de liberación
retardada (c/12h) con dosis de rescate equivalente a la dosis de
c/4h
Dosis Inicial:
Sevredol 10 mg c/4h
Necesidad
3 rescates/día
Rescate:
Sevredol 10 mg
Titulación de dosis basal de Morfina:
Dosis actual [60 mg (pautada) + 30 mg (rescate) (90 mg)] + 50% dosis total diaria
(45 mg) = 135 mg/día
Nueva pauta basal:
Sevredol 20 mg
c/4 h
MST 60 mg/12h
Rescate: Sevredol 20 mg
Morfina: Titulación de Dosis
Morfina de liberación retardada (MST ®/Skenan ®):
• Dosis inicial: 30 mg/12 horas
• Rescate analgésico: morfina de liberación rápida equivalente a la
dosis de cada 4 h (Dosis diaria / 6)
• Comenzar con dosis menores en ancianos, I. Renal o I. Hepática
• Comprimidos MST ingerir enteros / Cápsulas Skenan se pueden
abrir (SNG)
Opioides Mayores: Fentanilo
• Opioide sintético: Molécula pequeña muy lipofílica y
liposoluble. Alta biodisponibilidad
• 50 a 100 veces más potente que la morfina. Carece de
metabolitos tóxicos
• Vias de administración:
- Transdérmico ( Durogesic®): dolor crónico
- Transmucosa oral (Actiq®): dolor irruptivo
• Igual eficacia que la morfina con menor toxicidad
Fentanilo Transdermico: Titulación de Dosis
• Analgesia previa con opioides menores :
– Dosis inicial: Fentanilo 12,5 ó 25 μg/h cada 72 h
– Rescate: Morfina de liberación rápida
Fentanilo transmucosa oral
– Administrar tras última dosis de opioide menor (6-12 h)
– No control analgésico en 2-3 días: escalar dosis en 25 μg/h
Fentanilo Transdermico: Titulación de Dosis
• Analgesia previa con opioides mayores:
– Calcular dosis de opioide diaria y dosis equivalente con
fentanilo (50% morfina)
– Utilizar presentación más próxima e inferior
– Primer parche junto con última dosis de opioide retardado
o tres siguientes si opioide rápido
– Rescate: 10-25% de dosis total diaria de opioide oral
equivalente o fentanilo oral transmucosa
Fentanilo Transdérmico
VENTAJAS
INCONVENIENTES
Vía de administración sencilla y cómoda No indicado en el tratamiento inicial del
(72h)
dolor intenso
Buena tolerancia
Vida media larga
(Efectos secundarios difíciles de revertir)
Útil si intolerancia oral
Coste
Rotación de opioides
Fentanilo Transmucosa Oral
• Rapidez de acción equivalente a Morfina iv. Potencia analgésica
mayor
• Biodisponibilidad 50%. Absorción bifásica:
– Absorción rápida directa en mucosa oral (25%) con inicio
analgésico en 5´ y pico en 30´
– Absorción lenta en tubo digestivo (25%) que mantiene analgesia
2-5 h
• De elección en el tratamiento del dolor irruptivo
• Titulación individual: inicio con presentación 200 μg e ir aumentando
si no control analgésico en 15´ hasta dosis eficaz
Opioides Mayores: Buprenorfina
• Opioide semisintético con bajo peso molecular, alta liposolubilidad y
potencia elevada (x 10)
• Agonista parcial receptores µ. No utilizar con otros opioides
agonistas puros µ (Sd. de Abstinencia)
VÍA DE
ADMINISTRACIÓN
NOMBRE
COMERCIAL
PRESENTACIONES
POSOLOGÍA
INTRAVENOSA
Buprex
Ampolla 0,3 mg/ml
SUBLINGUAL
Buprex
Comprimidos 0.2 mg
6-8 horas
TRANSDÉRMICA
Transtec
Parches
17,5 mcg/h (10 mg)
35 mcg/h
(20 mg)
52,5 mcg/h (30 mg)
70 mcg/h
(40 mg)
72 horas
Buprenorfina: Titulación de Dosis
• Analgesia previa con opioides menores:
– Iniciar con parche 17,5 ó 35 μg/h
• Analgesia previa con opioides mayores:
– Dosis equianalgésicas
• Posología: 72 horas
• Rescate analgésico: Buprenorfina sl
• Si nesecidad de ≥ 3 rescates/día pasar al parche
inmediatamente superior
Dosis Equianalgesicas Buprenorfina
17,5 mcg/h
(0,4 mg)
35 mcg/h
(0,8 mg)
52,5 mcg/h
(1,2 mg)
Fentanilo TTD
12,5 mcg/h
25 mcg/h
50 mcg/h
75 mcg/h
100 mcg/h
Morfina Oral
40 mg
80 mg
120 mg
160 mg
240 mg
Oxicodona Oral
20 mg
40 mg
60 mg
80 mg
120 mg
Tramadol Oral
200 mg
400 mg
-
-
-
BUPRENORFINA
70 mcg/h (1,6 105 mcg/h (2,4
mg)
mg)
Buprenorfina Transdérmica
• Ventajas:
– Eficacia analgésica próxima al 95%
– Vía de administración
– Perfil de toxicidad aceptable
– No requiere receta de estupefacientes
• Inconvenientes:
– Escasos estudios comparativos con otros opioides
– Coste
Opioides Mayores: Oxicodona
• Opioide semisintético
• Agonista puro de receptores μ más potente que morfina (x 2)
• Biodisponibilidad oral alta (60-80%)
• No ajuste de dosis en insuficiencia hepática y renal moderada
• Conclusiones de estudios: igual eficacia que morfina oral, similar
eficacia entre oxicodona rápida y retardada y perfil de toxicidad
aceptable
Oxicodona: Oxycontin®
• Sistema de liberación inmediata y retardada en un mismo
comprimido
• Patrón de absorción GI bifásico:
– Fase de absorción inmediata (40%) con pico analgésico a los 30´
– Fase de absorción retardada (60%) con pico analgésico a las 6 h
• Posología: 12 horas
• No fragmentar ni triturar comprimidos (absorción acelerada con
peligro de sobredosis)
• Forma de liberación rápida: Oxynorm®
• Útilidad en el control del dolor neuropático
Oxicodona: Titulación de Dosis
• Analgesia previa con opiodides menores:
Dosis inicial: 10 mg/12 horas
• Analgesia previa con opioides mayores:
- Dosis equianalgésica (Morfina Oral/OxyContin 2:1)
- Rescate con oxicodona de liberación rápida (OxyNorm®): 1/6 dosis
total diaria de oxicodona
- Si no control analgésico incrementar dosis entre 25-50% cada 24
horas
Analgesia de Cuarto Escalón
• Métodos neuromodulativos:
- Infusión espinal (catéteres tunelizados, reservorios
subcutáneos...)
- Estimulación medular y de nervios periféricos
• Métodos ablativos:
- Bloqueos nerviosos
- Bloqueos neurolíticos
- Crioanalgesia
- Radiofrecuencia
Opioides: Toxicidad
• Estreñimiento:
– Efecto adverso más frecuente (100%)
– Nunca aparece tolerancia. Profilaxis con laxantes.
• Náuseas y vómitos:
– Frecuentes (40-50%) al inicio del tratamiento.
– Pronto aparece tolerancia . Control con antieméticos habituales.
• Depresión respiratoria:
– Efecto adverso más grave. Poco frecuente.
– Exposición brusca a altas dosis de opiodes.
– Naloxona (0.4 mg).
Opioides: Toxicidad
• Sedación(20%):
– Efectos dosis-dependientes
– Estabilización rápida en pocos días
– Si sedación persistente: disminuir dosis opioide 25%, rotación opioide,
cafeina o metilfenidato
• Delirio y alteraciones cognitivas
• Alucinaciones
• Hiperalgesia
• Otros: retención urinaria, xerostomía, prurito, ortostatismo y vértigos
Esquema General
1.
Introducción.
2.
Valoración del dolor.
3.
Manejo del dolor: leve, moderado y severo.
4.
Opiáceos: características específicas y complicaciones.
5.
Otros fármacos.
6.
Situaciones especiales
7.
Conclusiones.
Fármacos Coadyuvantes
Tipo
Fármaco
Indicación
Características
Antidepresivos
Amitriptilina
Clorimipramina
Imipramina
Venlafaxina
Duloxetina
•Dolor neuropático
•Depresión
•Insomnio
moderado
•Efecto
anticolinérgico y
sedación
Neurolépticos
Clorpromacina
Levomepromacina
•Dolor asociado a
delirio o agitación
•Antieméticos y
sedantes
Anticonvulsionantes
Carbamacepina
Clonazepam
Fenitoina
Gabapentina
Pregabalina
•Dolor neuropático
•Mioclonias
• Citopenias
(carbamacepina)
Fármacos Coadyuvantes
Tipo
Fármaco
Indicación
Características
Benzodiacepinas
Lorazepam
Midazolam
•Dolor crónico
•Espasmos
musculares
•Agitación
Ansiolíticos,
hipnóticos,
anticonlvusivos,
miorrelajantes
Esteroides
Prednisona
Dexametosona
• Metástasis óseas
• Compresión
nerviosa
• HT intracraneal
• Infiltración tejidos
blandos
Antihistamínicos
Hidroxicina
Dolor somático y
visceral
Antiemético y
sedante
Potencia acción
opiáceos
Bisfosfonatos
Zolendronato
Pamidronato
Dolor óseo
Hipocalcemia y
osteonecrosis
mandibular
Esquema General
1.
Introducción.
2.
Valoración del dolor.
3.
Manejo del dolor: leve, moderado y severo.
4.
Opiáceos: características específicas y complicaciones.
5.
Otros fármacos.
6.
Situaciones especiales
7.
Conclusiones.
Dolor Irruptivo
• Morfina oral de liberación inmediata: 1/6 de la dosis total
diaria. Inicio acción tardío
• Cloruro mórfico iv en pacientes ingresados opción más
adecuada
• Oxicodona oral y parenteral: igual que la morfina
• Fentanilo oral transmucosa (Actiq®): de elección
• Fentanilo oravescente (Effentora®)
Neuropatía Periférica
• Causas:
- Infiltración tumoral
- Paraneoplásica
- Quimioterapia (vincristina, bortezomib, platino…)
• Opioides se consideran parte esencial del tratamiento del
dolor neuropático conjuntamente con fármacos adyuvantes
(antidepresivos y anticonvulsionantes).
Neuropatía Periférica:
Antidepresivos
• Amitriptilina (Triptizol/Deprelio®):
– Primero de los antidepresivos ensayados para dolor neuropático
– Excesivos efectos sedativos y anticolinérgicos
– Dosis: 50-200 mg/día
• Mejor tolerados:
– Nortriptilina (Norfenazin®):
100-150 mg/día
– Imipramina (Topranil®):
150-300 mg/día.
Neuropatía Periférica: Antiepilépticos
FÁRMACO
NOMBRE COMERCIAL
CARBAMACEPINA
Tegretol
Genérico
DOSIS INICIAL
100 mg /día
Comp. 200 y 400 mg
GABAPENTINA
Neurontin
Gabatur
Oxaquin
Genérico
DOSIS MÁXIMA
CONSIDERACIONES
- Interaciones
medicamentosas.
200-800 mg/8 h - Determinaciones
periódicas de NP.
- Leucopenia
- Hepatotoxicidad
300 mg/día
1200-2400 mg
Escasa toxicidad
(mielosupresión)
0,25-0,5
mg/noche
1-4 mg/día
Útil en ancianos
75mg/12h
300 mg/12h
Comp. 300, 400, 600 y 800 mg
CLONAZEPAN
Rivotril
Comp. 0,5 y 2 mg
Amp. 1 mg/ml
Gotas 2,5 mg/ml
PREGABALINA
Lyrica
Cáps. 25, 75, 150 Y 300 mg
Rotación de Opioides
• Uso alternativo de otro opioide mayor en caso de:
- Toxicidad
- Fracaso en el control del dolor
- Sospecha de desarrollo de tolerancia
- Dolor difícil o refractario
- Problemas con la vía de administración
• Pautas de interconversión de dosificación (dosis
equianalgesicas)
Otras situaciones
• Mucositis:
- Severa: morfina en perfusión continua comenzando con 0.5-1 mg/h
• Dolor espasmódico: espasmolíticos. Si persiste, morfina en perfusión
continua
• Dolor óseo:
- Localizado (metástasis, lesiones líticas): radioterapia
- Generalizado: bisfosfonatos, esteroides
• Cefalea tras punción lumbar: hidratación y bebidas ricas en cafeína o
teína. Analgésicos según severidad
• Dolor osteomuscular por G-CSF: paracetamol
Conclusiones
• El infratramiento del dolor en el paciente con cáncer continúa
siendo un problema
• Es fundamental la evaluación previa para ajustar tratamiento a
tipo, causa e intensidad del dolor
• Tratamiento del dolor desde todas sus dimensiones
• Tratamiento escalonado: escalera analgésica OMS
Conclusiones
• La morfina sigue siendo el opioide de referencia y de primera
elección
• Los nuevos opioides aumentan las posibilidades terapéuticas,
facilitan la rotación de opioides y son de elección en
situaciones concretas
• Consultar con las unidades del dolor y de cuidados paliativos
Bibliografía
• Management of cancer pain: ESMO Clinical Practice
Guidelines. C.I Ripamonti, E. Bandieri & F. Rolia. Annals of
Oncology (supplement 6), 2011
• Guidelines for supportive care in multiple myeloma 2011.
British Journal of Haematology
• Cuadernos multidisciplinares en dolor irruptivo. Luz Cánovas,
Yolanda Escobar, Jaime Boceta y Joaquim Julià. Saned 2011
• Guía de cuidados paliativos de la Sociedad Española de
Cuidados Paliativos (SECPAL)
“ Calmar el dolor siempre, consolar a
veces y curar cuando se puede”
Hipocrates de Cos.