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TALLER DE SOPORTE NUTRICIONAL EN EL
PACIENTE PEDIATRICO
Temas de actualidad
Organizado por el Grupo de Trabajo de SN en
pediatría de AANEP
Disertantes: Dra. Maria Inés Martinez
Dr. Daniel Capra
Farmacéutica Mariela Suarez
Dra. M. Virginia Desantadina
16 de Noviembre de 2012
Introducción – Dra. Desantadina
• Muchos clínicos en 1950 eran concientes
del impacto de la desnutrición en la morbimortalidad.
• En 1960 el dogma era;
La alimentación completa ev es imposible,
incluso si fuera posible seria para nada
práctica, incluso si fuera práctica seria
totalmente inalcanzable, económicamente
imposible de afrontar.
• En 1658 Sir Christopher Wren, conocido
científico y arquitecto, llegó a predecir que
era posible inyectar cualquier líquido en el
interior de una corriente sanguínea. Su
amigo el doctor Robert Boyle, demostró la
posibilidad en 1659, cuando inyectó opio
en el interior de las venas de un perro.
Emulsiones lipídicas
disponibles en
la actualidad
Historia y presente
Farm. Bioq. Mariela Suarez
Jefa Servicio Farmacia De los Arcos
Swiss Medical Group
Farm.AMIV - Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez
Noviembre 2012
Lípidos
Consideraciones General
Características Comunes
Insolubles en agua.
Clasificación
Nopolares: Triglicéridos, colesterol.
Polares: Fosfolípidos, glucolípidos.
Ejemplos
Valor calórico
Aceites vegetales (triglicéridos),
grasa animal (triglicéridos, colesterol),
lecitina (fosfolípidos).
9 kcal/g para LCT, 8.3 kcal/g for MCT
Lípidos
Detalle de la nomenclatura abreviada
Estructura
Abreviatura
carbon-carbon
double bonds
1 2
5
18
COOH
3 4
6
 carbon
atom
C18: 2 , ω6
carboxylic
group
carbon-carbon double bonds
1 2
5
18
COOH
3 4
 carbon
atom
6
carboxylic
group
C18: 3 , ω3
Lípidos uso Intravenoso:
Caracteristicas
• Emulsiones aceite en agua con triglicéridos 10%, 20%
• Diferentes tipos de triglicéridos
• Diferentes valores absolutos y razones de ácidos grasos ω3, ω6,
ω9
• Fosfolípidos de yema de huevo como emulsificante
• Contenidos de Glicerol para ajustar osmolaridad: 300 mOsm/kg
• pH ~ 8, sin tamponar
• Diámetro promedio del glóbulo lipídico ~ 0.3 µm
• Alta densidad calórica (20% ~ 2 kcal/ml)
• Aporte de AGE
Soporte Nutricional: Lipidos
Aporte de AGE (dosis
recomendadas de
Linoleico: 3-10% y
Linolenico: 0.5-1%
del aporte energetico)
Donantes de energía
Componentes estructurales
Aporte de C
Carriers de vitaminas
liposolubles
Precursores de PGs,
Eicosanoides
Funciones metabólicas
•Facilmente metabolizados
• Bajo riesgo de Stress
oxidativo
• Sin efectos inflamatorios
o inmunosupresores
Evolución de Lípidos Parenterales
1° Generación
2° Generación
Basado en LCT (rico en
PUFA )
Reduce LCT (-6)
Introduce -3 y/o -9
Introduce MCT
(Reduce -6 y SFA)
o
Emulsion basada en
Aceite de soja.
•
Cambia el balance de
•
AG 3 : 6 hacia los
6
o Supresión de
•
parámetros de la
•
función inmune
o
•
•
Mezcla física de
MCT/LCT (aceites de
coco y de soja)
Permite la
administración de
AGEs.
Mayor efecto de ahorro
de proteínas
Protección de la función
hepática
Se mantiene el balance
3 : 6 de AG s
No interfiere con
parámetros de la
función inmune
LCT, long-chain triglyceride; FA, fatty acid; MCT, medium-chain triglyceride.
3° Generación
•
•
•
•
•
•
Emulsiones con aceite de
oliva (emulsion de aceite
oliva/soja) y aceite de
pescado (fish oil)
Permite la administración
de AGEs.
Gran efecto de ahorro de
proteínas
Protección Hepática
Cambia el balance de AG
3 : 6 hacia 3
Modula la respuesta
inflamatoria
Emulsiones Lipídicas
Acidos grasos en emulsiones lipídicas en el mercado
Trade name
GeneSafration Soya flower Olive Fish MCT SL
1st
2nd
10
10
10
5
10
3rd
Lipofundin® N
B.Braun
Intralipid®/Lipoven®FK
Ivélip®
Baxter
Liposyn® II
Abbott
Liposyn® III
Abbott
5
5
2
4
3
a)
a) Supplement
Company
5
8
2.5
1
1.5
10
5
3
Lipofundin® MCT/LCT B. Braun
10 Structolipid®
FK
Clinoleic®
Baxter
Lipoplus®
SMOFlipid®
B. Braun
FK
Omegaven
FK
J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010 Oct;51(4):514-21.
Safety and efficacy of a lipid emulsion containing a mixture of soybean oil, medium-chain
triglycerides, olive oil, and fish oil: a randomised, double-blind clinical trial in premature
infants requiring parenteral nutrition.Tomsits E, Pataki M, Tölgyesi A, Fekete G, Rischak K, Szollár L
2nd Department of Paediatrics, Semmelweis University, Budapest, Hungary. [email protected]
Abstract
OBJECTIVES:
Safety, tolerability, and efficacy of a novel lipid emulsion containing a mixture of soybean oil, mediumchain triglycerides, olive oil, and fish oil (SMOFlipid 20%) with reduced n-6 fatty acids (FA), increased
monounsaturated and n-3 FA, and enriched in vitamin E were evaluated in premature infants
compared with a soybean oil-based emulsion.
PATIENTS AND METHODS:
Sixty (30/30) premature neonates (age 3-7 days, gestational age ≤ 34 weeks, birth weights 1000-2500 g) received parenteral
nutrition (PN) with either SMOFlipid 20% (study group) or a conventional lipid emulsion (Intralipid 20%, control group) for a
minimum of 7 up to 14 days. Lipid supply started at 0.5 g · kg body weight(-1) · day(-1) on day 1 and increased stepwise (by 0.5
g) up to 2 g · kg body weight(-1) · day(-1) on days 4 to 14. Safety and efficacy parameters were assessed on days 0, 8, and 15 if
PN was continued.
RESULTS:
Adverse events, serum triglycerides, vital signs, local tolerance, and clinical laboratory did not show noticeable group differences,
confirming the safety of study treatment. At study end, γ-glutamyl transferase was lower in the study versus the control group
(107.8 ± 81.7 vs 188.8 ± 176.7 IU/L, P < 0.05). The relative increase in body weight (day 8 vs baseline) was 5.0% ± 6.5% versus
5.1% ± 6.6% (study vs control, not significant). In the study group, an increase in n-3 FA in red blood cell phospholipids and n-3:n6 FA ratio was observed. Plasma α-tocopherol (study vs control) was increased versus baseline on day 8 (26.35 ± 10.03 vs 3.67
± 8.06 μmol/L, P < 0.05) and at study termination (26.97 ± 18.32 vs 8.73 ± 11.41 μmol/L, P < 0.05).
CONCLUSIONS:
Parenteral infusion of SMOFlipid was safe and well tolerated and showed a potential beneficial
influence on cholestasis, n-3 FA, and vitamin E status in premature infants requiring PN.
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2009 Sep-Oct;33(5):541-7. Epub 2009 Jul 1.
Fish oil-based lipid emulsions prevent and reverse parenteral nutrition-associated liver
disease: the Boston experience.de Meijer VE, Gura KM, Le HD, Meisel JA, Puder M.Department of Surgery
and the Vascular Biology Program, Children's Hospital Boston and Harvard Medical School, Boston, Massachusetts,
USA.
Abstract
Parenteral nutrition-associated liver disease (PNALD) is the most prevalent and most severe
complication of long-term parenteral nutrition. Its underlying pathophysiology, however, largely
remains to be elucidated. The currently approved parenteral lipid emulsions in the United
States contain safflower or soybean oils, both rich in omega-6 polyunsaturated fatty acids
(PUFAs). Mounting evidence indicates that the omega-6 PUFAs originating from plant oils in
these lipid emulsions may play a role in the onset of liver injury. Fish oil-based lipid emulsions,
in contrast, are primarily composed of omega-3 PUFAs, thus providing a promising alternative.
The authors review the literature on the role of lipid emulsions in the onset of PNALD and
discuss prevention and treatment strategies using a fish oil-based lipid emulsion. They
conclude that a fish oil-based emulsion is hepatoprotective in a murine model of PNALD, and it
appears to be safe and efficacious for the treatment of this type of liver disease in children. A
prospective randomized trial that is currently under way at the authors' institution will objectively
determine the place of fish oil monotherapy in the prevention of PNALD
JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2010 Sep-Oct;34(5):485-95.
A new intravenous fat emulsion containing soybean oil, medium-chain triglycerides, olive oil, and fish
oil: a single-center, double-blind randomized study on efficacy and safety in pediatric patients
receiving home parenteral nutrition. Department of Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Hôpital des Enfants Malades, University of
Paris 5, René Descartes, France. [email protected]
Goulet O, Antébi H, Wolf C, Talbotec C, Alcindor LG, Corriol O, Lamor M, Colomb-Jung V.
BACKGROUND:
SMOFlipid 20% is an intravenous lipid emulsion (ILE) containing soybean oil, medium-chain triglycerides, olive oil, and
fish oil developed to provide energy, essential fatty acids (FAs), and long-chain ω-3 FAs as a mixed emulsion containing
α-tocopherol. The aim was to assess the efficacy and safety of this new ILE in pediatric patients receiving home
parenteral nutrition (HPN) compared with soybean oil emulsion (SOE).
METHODS:
This single-center, randomized, double-blind study included 28 children on HPN allocated to receive either SMOFlipid 20% (n = 15)
or a standard SOE (Intralipid 20%, n = 13). ILE was administered 4 to 5 times per week (goal dose, 2.0 g/kg/d) within a parenteral
nutrition regimen. Assessments, including safety and efficacy parameters, were performed on day 0 and after the last study infusion
(day 29). Lipid peroxidation was determined by measurement of thiobarbituric acid reactive substances (TBARS).
RESULTS:
There were no significant differences in laboratory safety parameters, including liver enzymes, between the groups on day 29. The
mean ± standard deviation changes in the total bilirubin concentration between the initial and final values (day 29 to day 0) were
significantly different between groups: SMOFlipid group -1.5 ± 2.4 µmol/L vs SOE group 2.3 ± 3.5 µmol/L, P < .01; 95% confidence
interval [CI], -6.2 to -1.4). In plasma and red blood cell (RBC) phospholipids, the ω-3 FAs C20:5ω-3 (eicosapentaenoic acid) and +
C22:6ω-3 (docosahexaenoic acid) increased significantly in the SMOFlipid group on day 29. The ω-3:ω-6 FA ratio was significantly
elevated with SMOFlipid 20% compared with SOE group (plasma, day 29: 0.15 ± 0.06 vs 0.07 ± 0.02, P < .01, 95% CI, 0.04-0.11;
and RBC, day 29: 0.23 ± 0.07 vs 0.14 ± 0.04, P < .01, 95% CI, 0.04-0.13). Plasma α-tocopherol concentration increased significantly
more with SMOFlipid 20% (15.7 ± 15.9 vs 5.4 ± 15.2 µmol/L, P < .05; 95% CI, -2.1 to 22.6). The low-density lipoprotein-TBARS
concentrations were not significantly different between both groups, indicating that lipid peroxidation did not differ between groups.
CONCLUSIONS:
SMOFlipid 20%, which contains 15% fish oil, was safe and well tolerated, decreased plasma bilirubin, and increased ω-3
FA and α-tocopherol status without changing lipid peroxidation.
Pediatrics. 2008 Mar;121(3):e678-86.
Safety and efficacy of a fish-oil-based fat emulsion in the treatment of parenteral nutritionassociated liver disease. Gura KM, Lee S, Valim C, Zhou J, Kim S, Modi BP, Arsenault DA, Strijbosch RA, Lopes S,
Duggan C, Puder M. Department of Pharmacy, Children's Hospital Boston, Harvard Medical School, Boston, MA 02115, USA.
BACKGROUND:
Parenteral nutrition-associated liver disease can be a progressive and fatal entity in children with short-bowel
syndrome. Soybean-fat emulsions provided as part of standard parenteral nutrition may contribute to its
pathophysiology.
METHODS:
We compared safety and efficacy outcomes of a fish-oil-based fat emulsion in 18 infants with short-bowel syndrome who
developed cholestasis (serum direct bilirubin level of > 2 mg/dL) while receiving soybean emulsions with those from a historical
cohort of 21 infants with short-bowel syndrome who also developed cholestasis while receiving soybean emulsions. The primary
end point was time to reversal of cholestasis (3 consecutive measurements of serum direct bilirubin level of < or = 2 mg/dL).
RESULTS:
Among survivors, the median time to reversal of cholestasis was 9.4 and 44.1 weeks in the fish-oil and historical cohorts,
respectively. Subjects who received fish-oil-based emulsion experienced reversal of cholestasis 4.8 times faster than those who
received soybean emulsions and 6.8 times faster in analysis adjusted for baseline bilirubin concentration, gestational age, and the
diagnosis of necrotizing enterocolitis. A total of 2 deaths and 0 liver transplantations were recorded in the fish-oil cohort and 7
deaths and 2 transplantations in the historical cohort. The provision of fish-oil-based fat emulsion was not associated with
essential fatty acid deficiency, hypertriglyceridemia, coagulopathy, infections, or growth delay.
CONCLUSIONS:
Parenteral fish-oil-based fat emulsions are safe and may be effective in the treatment of parenteral nutrition-associated
liver disease
Ateneo de Soporte Nutricional en el paciente pediátrico
AANEP 16 de noviembre de 2012
Insuficiencia intestinal.
Rehabilitación intestinal: derivación
oportuna.
¿Es el transplante de intestino la primera
opción?
María Inés Martínez
Servicio de Nutrición Hospital de Niños de La Plata
Instituto de Transplante Multiorgánico
Fundación Favaloro
Insuficiencia intestinal:
Reducción crítica de la masa intestinal funcionante para
la adecuada digestión y absorción de nutrientes y fluidos
requeridos para satisfacer las demandas para el
mantenimiento del estado nutricional en adultos y el
crecimiento en niños
Otras propuestas de definición
- Según pérdida fecal de energía
- Según necesidad de NP
- Biomarcador de masa fecal funcionante: citrulina plasmática
Tipos de insuficiencia intestinal
Por evolución
• Aguda
• Crónica Prolongada
Permanente o Irreversible
Consecuencias de la resección intestinal según la severidad de la
insuficiencia intestinal que determina
Tratamiento
nutricional
Tratamiento hidro
electrolítico
SEVERA
Parenteral
Parenteral
MODERADA
Enteral
Enteral
LEVE
Suplementos orales
Ajuste de la dieta
SRO
ClNa
Síndrome de intestino corto
Definición
El SIC se caracteriza por un estado de malabsorción luego
de la resección intestinal o de origen congénito
El intestino remanente es insuficiente para mantener el
estado hidroelectrolítico y/o nutricional por lo que requiere
soporte nutricional
Longitud de intestino en recién nacidos a término ~ 250 ±40
SIC
Predictores de evolución
• Edad /Edad Gestacional
• Extensión y Localización del I. Resecado
• Presencia de la válvula ileocecal
• Presencia del colon
• Presencia de enfermedad en el intestino
remanente
• Capacidad del adaptación del intestino
remanente
• Co-morbilidades. Enfermedad hepática
Consecuencias de la resección
y su manejo
►
►
►
►
►
►
Disminución de la
superficie de absorción
Hipersecreción gástrica
Alteraciones de la motilidad
intestinal
Alteraciones hepatobiliares
Sobredesarrollo bacteriano
Malabsorción de sales
biliares
MALABSORCION
Ranitidina o inhibidores
de bomba
Loperamida, otros
Evitar ayuno, NP cíclica
Resolver oclusiones y
clavas.
ATB no absorbibles
Colestiramina
Adaptación intestinal
Cambios estructurales y funcionales del intestino para
aumentar la absorción de nutrientes y fluidos
Estructurales
Aumento de la longitud y
el diámetro del ID
Aumento longitud vellosidades
Funcionales
Enlentecimiento del tránsito
Antiperistalsis
Dilatación colónica
Hiperfagia
Factores +
• nutrientes intraluminales
• hormonas GI
• factores de crecimiento
Factores –
Ayuno
Enfermedad hepática
Discontinuidad intestinal
Suboclusión .dismotilidad
Complicaciones de la NP
Rehabilitación intestinal
Proceso activo y oportuno que intenta optimizar la función del
intestino remanente usando estrategias médicas, quirúrgicas y
nutricionales con la meta de alcanzar la autonomía nutricional
con independencia total o parcial de la nutrición parenteral.
Equipo especializado
en el manejo
►
►
►
►
►
►
►
►
►
306 pacientes 1980-1999
239 (76%) SIC
Edad X inicio NPD 0.8 años
X IR 53.3 cm (r3-86 cm)
VIC presente 51%
Weaning 63% (vs 38% PSOIC)
Re internaciones 2.5/pac./a
IRC 0.44/año o 1.20/1000 d
Enfermedad hepática 19%
Diagnósticos
atresias
vólvulo
gastrosqui
sis
ECN
Hirschpru
ng
JPGN 2007;44:347
 Análisis retrospectivo y multicéntrico de 14 centros en EEUU
 Niños < 12 meses al ingreso al estudio, con NP > 60 días
 EG X 34 semanas, seguimiento X 25 meses
 LIR X 41 cm (P25=25 cm /P75=65 cm)
 Diagnósticos: NEC 26%, gastrosquisis 16%, atresia 10%,
Vólvulo 25%, aganglionosis 11%, múltiples 18%
J Pediatr 2012;161:723-8
63 Pacientes con LIR < 40 cm
Causas de muerte: Fallo hepático (62%), Falta de AV (19%)
Sepsis (10%), otros (10%
Transplantation 2008;85:1378-1384
Criterios pediátricos para la derivación a una
Unidad de Rehabilitación de Insuficiencia
Intestinal
Disfunción hepática significativa o alto riesgo de enfermedad
hepática
- RNPT con resección intestinal masiva
- Hiperbilirrubinemia persistente (Bili >3-6 mg/dl)
Problemas clínicos complejos
- Falta de certeza diagnóstica
- Probable indicación de procedimientos quirúrgicos
Dificultades actuales o previsibles con los accesos vasculares
- Dificultad para establecer y mantener los CVC
- Trombosis venossa asociada a CVC extensa o recurrente
- Sepsis relacionadas al CVC frecuentes, especialmente en pacientes
con enfermedad hepática
Transplantation 2008;85:1378-1384
Criterios pediátricos de consulta o
derivación para evaluación para transplante
de intestino
►
Niños con resección intestinal masiva
► Niños con enfermedades severas y morbilidad
inaceptable
► Diagnóstico o pronóstico incierto
► Enfermedad por inclusión microvellositaria o
displasia epitelial intestinal
► Hiperbilirrubinemia persistente > 6 g/dl
► Trombosis de 2/4 de los vasos centrales
► Requerimiento de la familia o el paciente
Beath S et al Transplantation 2008;85:1378-1384
Análisis de los pacientes pediátricos trasplantados
entre marzo de 2006 y marzo de 2010
15 Tx 12 aislados 2 combinados 1 MV
Media de seguimiento 28 meses
Tiempo en lista Media 179 días
Resumiendo…
• La insuficiencia intestinal (II) es una entidad
recientemente reconocida, descripta y denominada
• La (II) crónica y por lo tanto la NP prolongada (domiciliaria)
tienen baja prevalencia con alta morbilidad y mortalidad
•
El manejo de la II crónica requiere de equipos
multidiciplinarios con experiencia
•
El tratamiento de elección de la II crónica irreversible es la
Nutrición Parenteral Domiciliaria
•
El Transplante de Intestino es una opción válida cuando
existe II irreversible y fallo nutricional
ATENEO DE SOPORTE NUTRICIONAL EN EL PACIENTE
PEDIATRICO
Abordaje del paciente pediátrico crítico. Lo nutrimos?
Dr Daniel Ricardo Capra
Terapia Intensiva Pediátrica
Hospital Nacional “Alejandro Posadas”
[email protected]
Proceso de Soporte Nutricional en UCIP
Estabilización Cardio-Respiratoria y Hemodinámica
Mejora en el consumo y transporte de oxígeno
Inicio de Soporte Nutricional
Valoración Estado Nutricional-Metas hídricas, calóricas y proteicas
Tracto Gastro-Intestinal Funcionante
Sí
No
Nutrición Enteral Precoz
SNG
Tolera
Sí
No
Nutrición Parenteral
Sonda Trans-Pilórica
Tolera
Progresión de Fórmulas Nutricias Hasta Alcanzar Metas
No
Riesgo Nutricional (Concepto Dinámico)
•
Todo niño internado
•
Presencia de enfermedad crónica o hipermetabolismo
•
Pérdida de peso previa mayor al 5%
•
Paciente en ayuno o que lo estará por más de 48 hs
• Paciente desnutrido previo
•
Peso actual para la edad en percentilo 10
• Talla actual en percentilo 10
• Escore Pediátrico de Riesgo Nutricional
¿Cuando y cómo encaramos el soporte
nutricional?
• Comenzar una vez
resuelto el ABC del
paciente.
• Evaluación nutricional.
Nutrición Enteral Precoz
•
De 84 niños en ARM por
patología respiratoria la
Nutrición Enteral precoz
por SNG dentro de las
primeras 24 hs fue exitosa
en más del 80% de los
pacientes Nutrición enteral
precoz en pacientes
pediátricos ventilados
Capra D. y col.
Arch.argent.pediatr
2006;104(2):133-137
• De 81 niños en ARM con
traumatismo cráneoencefálico grave la
Nutrición Enteral precoz
por SNG dentro de las
primeras 24hs fue exitosa
en el 18% de los pacientes
Soporte Nutricional en
Pacientes Pediátricos
Ventilados con Traumatismo
Cráneo-Encefálico Grave
Capra D. y col.
16
Congreso Argentino de Terapia
Intensiva 1º-4 Diciembre 2006 Mar del
Plata
Sonda Naso-Gástrica
•
Ventajas
• Fácil acceso
• No requiere cirugía
• Es fácil de comprobar la
presencia de residuo
• Se pueden tolerar
fórmulas hiperosmolares
• Las fórmulas pueden no
ser elementales
•
Desventajas
• Riesgo de aspiración
• No se tolera bien si hay
paresia gástrica o retardo
en la evacuación
• Se deben extremar las
medidas para evitar
lesiones por decúbito
Elección de la Fórmula Nutricia
• Valoración del paciente
•
•
•
•
•
•
•
•
Antecedentes médicos y problemas presentes
Edad
Requerimientos calóricos y proteicos
Estado de hidratación
Función gastro-intestinal
Función hepática
Función renal
Función pulmonar
Elección de la Fórmula Nutricia
• Valoración de la fórmula
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Composición de carbohidratos, proteínas y grasas
Relación de calorías-nitrógeno
Densidad calórica
Contenido de electrolitos , vitaminas, minerales y
oligoelementos
Osmolaridad -viscosidad
Carga renal de solutos
Seguridad bacteriológica
Contenido de residuo- fibra
Costo- Conveniencia del uso
Cuando la vía enteral no está accesible o utilizable porque está
afectada la capacidad digestiva y la absortiva se debe
iniciar Alimentación Parenteral Total.
Se selecciona acceso venoso seguro y se calculan
requerimientos.
Cuando la vía digestiva recuperó su capacidad digestiva y
absortiva y el estado general del niño es bueno debemos
retirar el acceso venoso central y suspender la NPT.\
Necesitaríamos continuar con soporte nutricional enteral
hasta que la alimentación por boca alcanza para cubrir todos los
requerimientos del niño.
Muchas gracias por su
participación