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Nutri
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Nutrición
Parenteral
complementaria
a la Nutrición
Enteral en
pacientes críticos
Dr. Juan Carlos Montejo
Servicio Medicina Intensiva,
Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
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Nutri
1 Introducción
info
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..........................................................................................................................................................................................................................................
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. .............................................................
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....................................................................
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4 Papel de la Nutrición Parenteral en la prevención y corrección
del déficit energético en los pacientes críticos ....................................................................................................
6
2 Eficacia en el aporte de nutrientes en pacientes críticos
3 Efectos del déficit energético en los pacientes críticos
5 Momento idóneo para la aplicación de la NP complementaria
en pacientes críticos ...........................................................................................................................................................................................................
8
6 Propuesta para la utilización de NP complementaria en
pacientes críticos ...................................................................................................................................................................................................................... 10
7 CONCLUSIONES
8 Bibliografía
.........................................................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................................................
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ISSN 2013-8199
12
13
Nutrición Parenteral complementaria a la Nutrición Enteral en pacientes críticos
Nutrición Parenteral
complementaria a la Nutrición
Enteral en pacientes críticos
Dr. Juan Carlos Montejo.
Servicio Medicina Intensiva, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid.
1
Introducción
Los pacientes que se encuentran en situación
crítica deben recibir unas medidas de tratamiento dirigidas tanto a promover la supervivencia
como a mejorar las posibilidades de recuperación funcional y reintegración a las actividades
previas a la enfermedad grave. El soporte metabólico y nutricional puede contribuir a la consecución de los objetivos terapéuticos por lo que,
ya desde hace tiempo [1], se considera que debe
formar parte fundamental del tratamiento aplicado a los pacientes críticos.
A través de la modulación de la respuesta inflamatoria y el estímulo de los mecanismos anabólicos durante la fase de recuperación, el soporte
nutricional debe ser considerado durante todas
las fases evolutivas de los pacientes. En la fase
inicial, donde se desarrolla la respuesta metabólica al estrés con la consiguiente respuesta inflamatoria, el tratamiento nutricional es imprescindible para la “resucitación metabólica” de los
pacientes. Durante la fase aguda, la disponibilidad de sustratos es de gran importancia en la
configuración de las respuestas del organismo
2
ante los diferentes problemas que pueden desarrollarse y en la prevención del síndrome de
desnutrición post-agresiva. Finalmente, en la
fase de convalecencia, la recuperación de las
diversas disfunciones orgánicas que ha presentado el paciente crítico no puede desarrollarse
correctamente sin un correcto aporte de nutrientes.
El planteamiento de un adecuado soporte nutricional debe tener en consideración tanto los
aspectos cualitativos como los cuantitativos en
lo referente al aporte de nutrientes. De manera
igualmente importante debe considerar la vía
más adecuada para su administración (enteral o
parenteral) y llevar a cabo un estrecho seguimiento del cumplimiento de los requerimientos
nutricionales en cada paciente concreto y en
cada situación particular. Los aspectos cualitativos del soporte nutricional en los pacientes
críticos forman parte del concepto de “farmaconutrición”, cada vez más desarrollado en este
escenario. La importancia de los aspectos cuantitativos es el motivo de la presente revisión.
Eficacia en el aporte de nutrientes en
pacientes críticos
El aporte energético que deben recibir los
pacientes críticos para cubrir sus requerimientos puede ser medido mediante calorimetría
indirecta, técnica idónea pero no disponible
habitualmente en las unidades de pacientes
críticos. En ausencia de calorimetría, los
requerimientos energéticos son habitualmente calculados mediante alguna de las ecuaciones estimativas aplicables a estos pacientes
(Tabla 1).
3
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Tabla 1. Fórmulas utilizadas para el cálculo del gasto energético
Sexo
Gasto energético en reposo (GER)
hombre
(16,6 x P) + (77 x A) + 572
mujer
(7,4 x P) + (482 x A) + 217
hombre
66,437 + (13,752 x P) + (5,003 x A) – (6,755 x E)
mujer
655,096 + (9,563 x P) + (1,85 × A) – (4,676 x E)
hombre
(9,99 x P) + (6,25 x A) – (4,92 x E) + 5
mujer
(9,99 x P) + (6,25 x A) – (4,92 x E) – 161
hombre
2059 – (12 x E) + 400 (si está en ventilación mecánica)
mujer
1444 – (12 x E) + 400 (si está en ventilación mecánica)
FAO/WHO/UNU
Harris-Benedict
Mifflin-St. Jeor
Ireton-Jones
(Pacientes obesos)
GER: Gasto energético en reposo (Kcal/día); P: peso (Kg); A: altura (cm); E: edad (años).
La eficacia en el aporte de nutrientes puede
determinarse mediante la relación entre el volumen de nutrientes recibido por los pacientes y el
volumen que ha sido prescrito de acuerdo a los
cálculos realizados:
Volumen nutricional
administrado
Eficacia
x 100
=
nutricional
Volumen nutricional
pautado
La eficacia nutricional de la nutrición parenteral
es habitualmente del 100%, dado que la facilidad
de aplicación de la técnica de infusión intravenosa consigue que se administre la totalidad de los
requerimientos nutricionales previstos en los
pacientes que reciben NP. Por el contrario, la eficacia nutricional de la nutrición enteral es inferior al 70% en la mayoría de los casos.
De acuerdo con la práctica habitual y con las recomendaciones de diferentes sociedades científicas,
el aporte de nutrientes por vía enteral es el preferible en los pacientes críticos. La nutrición enteral
(NE) cuenta con ventajas como el mantenimiento
de la estructura y la función de la barrera intestinal y un menor índice de complicaciones metabólicas ligadas al aporte de nutrientes (hiperglucemia). Los pacientes críticos que reciben NE presentan ventajas importantes frente a los que son
tratados con nutrición parenteral: menor frecuencia de complicaciones infecciosas, menor estancia
hospitalaria e, incluso, menor mortalidad.
4
No obstante, diferentes estudios han llamado la
atención sobre el hecho de que esta práctica de
utilización preferente de la NE puede condicionar
un inadecuado aporte de nutrientes a los pacientes críticos. El aporte calórico medio obtenido
con NE puede estar comprendido entre el 50% y
el 80% de los requerimientos energéticos estimados (Tabla 2).
Tabla 2. Eficacia en el aporte de requerimientos nutricionales en los pacientes críticos
según diversos estudios.
Autor (año)
Porcentaje medio de aporte
calórico sobre los requerimientos
estimados
Adam (1997) [31]
76 %
McClave (1999) [32]
51 %
De Beaux (2001) [33]
51 % ± 38 %
De Jonghe (2001) [34]
71 %
Heyland (2003) [35]
58 %
Krishnan (2003) [36]
50 %
Rice (2005) [37]
50 % – 70 %
Reid (2006) [38]
81 %
Hise (2007) [39]
56 %
Nutrición Parenteral complementaria a la Nutrición Enteral en pacientes críticos
Tabla 3. Complicaciones de la Nutrición Enteral
A.Complicaciones
relacionadas con la
sonda de nutrición:
B.Complicaciones
infecciosas
C.Complicaciones
metabólicas
D.Complicaciones
gastrointestinales
• Sinusitis
• Hipo-hiperglucemia
• Lesiones nasales
• Otitis media
• Hipo-hiperpotasemia
• Aumento del residuo
gástrico
• Lesiones esofágicas
• Colonización traqueal
• Hipo-hipernatremia
• Estreñimiento
• Lesiones pared
abdominal
• Neumonía aspirativa
• Hipo-hiperfosfatemia
• Peritonitis
• Sobrecarga hídrica
• Hemorragia digestiva
• Contaminación de la
dieta
• Deshidratación
• Diarrea asociada a la
nutrición enteral
(DANE)
• Obstrucción intestinal
• Gastroenteritis
• Neumoperitoneo
• Sepsis grave
• Perforación gástrica
• Infusión intrabronquial
• Hipercapnia
• Distensión abdominal
• Vómitos
• Regurgitación de la
dieta
• Obstrucción de la
sonda
• Autoretirada de la
sonda
• Desplazamiento de la
sonda
Los motivos de esta situación de “infranutrición
efectiva” pueden ser diversos, pero en la mayoría
de las ocasiones pueden citarse dos causas predominantes: el inadecuado cálculo de los requerimientos calóricos y la presencia de complicaciones o incidencias durante la aplicación de la NE,
que dan lugar a suspensión , más o menos prolongada, de la dieta enteral [2, 3, 4].
Las complicaciones de la NE condicionan en
muchos casos el aporte de los requerimientos
nutricionales. Entre las diversas complicaciones
que pueden aparecer (Tabla 3), las complicaciones gastrointestinales son, por su elevada frecuencia (entre el 50% y el 70% de los pacientes
las presentan) y por las medidas que deben instaurarse para el control de las mismas, las que
requieren más atención. El aumento del residuo
gástrico es la complicación más frecuente en los
pacientes que reciben la dieta a través de una
sonda gástrica. Es debida a la presencia de
muchos factores que influyen en la disminución
del vaciamiento gástrico en los pacientes críticos
(entre los que pueden destacarse fármacos como
los sedantes y las alteraciones inducidas por la
enfermedad de base). Los vómitos o la regurgitación de la dieta son también signos de intolerancia gástrica.
Del mismo modo que las complicaciones relacionadas con la NE, las incidencias que tienen lugar
durante la administración de la misma a los
pacientes (pruebas analíticas, procedimientos
diagnósticos, cuidados de enfermería, etc..) pueden suponer una suspensión transitoria del aporte enteral de dieta y condicionar un descenso en
el aporte de nutrientes que, en muchas ocasiones, es infravalorado.
De acuerdo con lo anterior, puede decirse que en
el momento actual los pacientes críticos no reciben adecuadamente sus requerimientos nutricionales y que en la mayoría de los casos se desarrolla una situación de “déficit calórico” cuyas consecuencias y modo de prevención no están aún
bien establecidas.
5
Nutri info 6
3
Efectos del déficit energético en los
pacientes críticos
Constatado el déficit energético en los pacientes
críticos, diferentes autores han estudiado las
consecuencias del mismo y llegan a la conclusión de que el déficit de aporte de nutrientes
tiene un efecto significativo sobre el aumento
de las complicaciones en los pacientes.
Villet y cols [5], en un estudio prospectivo observacional levado a cabo en 48 pacientes críticos,
durante 669 días de nutrición, apreciaron un
balance calórico negativo con un valor medio de
–12.600 ± 10.520 Kcal. El cálculo de los requerimientos energéticos fue realizado con calorimetría indirecta en el 69% de los casos. El balance
calórico negativo se relacionaba de modo significativo con la presencia de complicaciones, especialmente complicaciones infecciosas, y con la
estancia en UCI.
Dvir y cols [6], en otro estudio similar sobre 50
pacientes durante 566 días, utilizando calorimetría indirecta para el cálculo de los requerimientos energéticos, apreciaron igualmente un balance calórico acumulado negativo de 4.767 Kcal
(rango +4.747 a –17.274). El déficit energético se
relacionaba también con la presencia de complicaciones en los pacientes.
publicado por Alberda y cols [7]. El estudio se llevó
a cabo en 167 UCI de 21 países, reclutando un
total de 2.772 pacientes. Los resultados indicaron
que un mayor aporte calórico se acompañaba de
un descenso significativo en la mortalidad y un
aumento en los “días libres de ventilación mecánica”. Los autores pudieron señalar también que
este efecto estaba relacionado con el índice de
masa corporal (IMC) de los pacientes, de modo
que los pacientes beneficiados del incremento en
el aporte calórico eran los que tenían un IMC inferior a 25 o superior a 35 Kg/m2.
Puede concluirse, por tanto, que diversas investigaciones refieren con claridad que el déficit
energético se acompaña de efectos deletéreos,
(incremento de la morbilidad, mayor estancia
hospitalaria, mayor coste y mayor mortalidad)
en los pacientes críticos.
Los resultados han sido confirmados en un estudio observacional, multicéntrico e internacional
4
Papel de la Nutrición Parenteral en la
prevención y corrección del déficit
energético en los pacientes críticos
El déficit energético que presentan los pacientes críticos puede iniciarse ya desde el momento de ingreso si se retrasa el inicio del soporte
nutricional. Este déficit no puede ser compensado en los días posteriores ya que no es una
pauta correcta el incrementar el aporte energético por encima de los requerimientos calculados. A modo de ejemplo, puede considerarse
6
que un paciente con requerimientos energéticos
de 1.800 Kcal/día presentará un déficit de 5.400
Kcal si se inicia el soporte nutricional al 4º día de
ingreso. El único modo de conseguir disminuir
este déficit es aplicar la NE de modo precoz o
recurrir al empleo de NP igualmente de manera
temprana.
Nutrición Parenteral complementaria a la Nutrición Enteral en pacientes críticos
El aporte de nutrición parenteral conjuntamente con la nutrición enteral (nutrición parenteral
complementaria) ha sido propuesto tanto para
prevenir el déficit energético como para corregir el mismo una vez desarrollado. Los resultados de los estudios llevados a cabo son diferentes. En líneas generales, puede anticiparse que la
NP complementaria “preventiva” no parece estar
justificada en el momento actual, en tanto que la
NP complementaria “correctiva” cuenta por
apoyo en la literatura.
Dhaliwal y cols [8] llevaron a cabo un metaanálisis
para investigar el efecto del aporte precoz de
NE + NP en la evolución de los pacientes.
Pudieron seleccionar cinco estudios en los que se
comparaba el aporte combinado de NP y NE con
el aporte aislado de NE. Los resultados indicaron
que el aporte combinado no se acompañaba de
efectos significativos en la frecuencia de complicaciones infecciosas, la estancia hospitalaria o la
mortalidad. La conclusión del estudio indicaba
claramente que el empleo precoz de un sistema combinado de NE + NP en pacientes críticos normonutridos no debería ser utilizado.
Cabe señalar, no obstante, que esta conclusión es
aplicable a pacientes con tracto intestinal normal,
y por tanto susceptibles de recibir la totalidad de
sus requerimientos nutricionales con NE.
La ausencia de efectos beneficiosos del aporte “preventivo” precoz de NE + NP ha sido
confirmada recientemente por otros autores.
En un estudio observacional, multicéntrico y
multinacional realizado en casi 3.000 pacientes,
Kutsogiannis y cols [9] han confirmado que la
eficacia nutricional de la NE (63% del aporte
prescrito) fue inferior a la eficacia del aporte
combinado de NE y NP en las primeras 48 horas
(81%). No obstante, a pesar de ello no se apreciaron efectos beneficiosos derivados del mayor
cumplimiento de los objetivos nutricionales con
el soporte nutricional combinado. Por el contrario, los pacientes con NE + NP presentaron
mayor mortalidad
Otros autores han estudiado el efecto de la NP
complementaria “correctiva”, es decir, su utilización para corregir el déficit energético originado por la NE, de modo que se consiga el aporte
completo de los requerimientos nutricionales
administrando mediante NP las calorías no suministradas con la NE.
Strack y cols [10] investigaron, en un estudio
observacional, el efecto del cumplimiento del
objetivo nutricional, tanto energético como proteico, en un grupo de pacientes críticos en ventilación mecánica. El objetivo nutricional se
ajustó mediante calorimetría indirecta y se utilizó NP complementaria para cubrir los requerimientos nutricionales no aportados con la NE.
Los resultados del estudio indicaron que los
pacientes que habían cubierto los objetivos
nutricionales (100% del GEB y 1,2 gr de proteínas/Kg/día) presentaron menor mortalidad
y estancia en UCI que aquellos en los que no
se alcanzó el objetivo. Los autores destacan
que, según sus resultados, el cumplimiento de
los objetivos del estudio supone un descenso
del 80% en la probabilidad de muerte en UCI
y del 92% en la probabilidad de muerte a los
28 días. Los resultados eran aplicables a mujeres, pero no a hombres.
En el estudio de Strack y
cosl mostraron que los
pacientes que habían
cubierto los objetivos
nutricionales presentaron
menor mortalidad y estancia
en UCI
Singer y cols [11] han llevado a cabo un estudio
randomizado para analizar el efecto del cumplimiento de los objetivos calóricos en pacientes
críticos. (Estudio TICACOS). Los autores hicieron un seguimiento prospectivo, día a día, de la
adecuación de los aportes calóricos al cálculo de
requerimientos estimado por calorimetría indirecta (grupo estudio) o con un objetivo fijo de 25
Kcal/kg/dia (grupo control) y administraron NP
complementaria para cubrir el aporte no recibido por los pacientes. Estudiaron un grupo de 130
pacientes y apreciaron que el grupo estudio presentaba un balance energético acumulado positivo en tanto que en el grupo control el balance
energético era negativo. Los autores también
pudieron apreciar un descenso en la mortalidad hospitalaria en el grupo que recibió NP
7
Nutri info 6
Estudio TICACOS; se apreció
un descenso de la
mortalidad hospitalaria en el
grupo que recibió NP
complementaria
monitorizada mediante
calorimetria indirecta
5
Momento idóneo para la aplicación de
la NP complementaria en pacientes
críticos
El momento idóneo para la aplicación de NP complementaria en los pacientes críticos es motivo
de debate en la actualidad. En la controversia se
enfrentan las recomendaciones de las sociedades
científicas europea [12] (ESPEN: European Society
for Parenteral and Enteral Nutrition) y norteamericana [13] (ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition). Ambas sociedades
reconocen el déficit energético que puede tener
lugar en los pacientes durante la primera semana
si son nutridos exclusivamente con NE. No obstante, las recomendaciones de ambas sociedades
difieren en la consideración y el manejo de esta
situación.
La ASPEN recomienda que no se utilice NP complementaria en la primera semana de ingreso,
aún asumiendo, como se ya se ha indicado, que
puede existir un déficit energético en los pacientes durante ese periodo. La argumentación está
basada en los efectos deletéreos de la NP comunicados por algunos autores, si bien en estudios
de diferentes características y con diversa metodología. En este sentido pueden citarse los resultados que indican un aumento en el riesgo de
mortalidad relacionado con la NP en un estudio
observacional sobre pacientes con sepsis grave/
shock séptico realizado en Alemania [14], el incremento en el riesgo de desarrollar complicaciones
8
complementaria monitorizada mediante calorimetría indirecta. Actualmente se está desarrollando el mismo estudio TICACOS de manera
multicéntrica, lo que permitirá ver la reproducibilidad de los resultados y aumentará la potencia estadística de las conclusiones (ahora limitadas al análisis “por protocolo” en el estudio
publicado).
respiratorias (Síndrome de distress respiratorio
agudo, SDRA) en pacientes con trauma grave que
recibieron NP comunicado también en un estudio
observacional [15], el aumento de complicaciones
infecciosas relacionado con la NP apreciado en
estudios observacionales en pacientes con trauma grave [16] o en pacientes críticos quirúrgicos [17].
De acuerdo con los criterios considerados por
ASPEN, la administración precoz (durante la primera semana de ingreso) de NP complementaria
no presenta tampoco una buena relación costebeneficio.
El incremento de complicaciones asociadas con
la NP, principal argumento de la ASPEN para no
recomendar la NP suplementaria durante la primera semana, ha sido discutido en diversas publicaciones que critican la literatura existente en
este sentido. Simpson y cols [18], en un metaanálisis que compara los resultados de NP y NE en
pacientes críticos refieren incluso un descenso de
mortalidad asociado con el uso de NP en determinadas circunstancias. Otros autores llaman la
atención sobre la necesidad de una aplicación
correcta de la NP, tanto cuantitativa como cualitativamente, dado que los efectos deletéreos
comunicados se encuentran más en relación con
un uso inapropiado de la misma, siendo el princi-
Nutrición Parenteral complementaria a la Nutrición Enteral en pacientes críticos
pal problema el exceso calórico [19]. En el momento
actual, puede considerarse que no existen datos
para concluir que la NP incrementa la mortalidad
en los pacientes críticos, a pesar de que la NP
puede acompañarse de mayor incidencia de complicaciones infecciosas. A su vez, las complicaciones infecciosas relacionadas con la NP parecen
depender de otros factores como la duración de
la misma, la coexistencia de cirugía reciente, sepsis o colonización microbiana multifocal.
La NP complementaria
estaría indicada si al tercer
día de inicio de la NE se
constata que el aporte
nutricional es inferior al
objetivo previsto
En contraste con las recomendaciones de ASPEN,
la ESPEN hace una clara recomendación para
el empleo de NP complementaria en los pacientes que no reciben adecuadamente sus requerimientos nutricionales con NE durante dos
días [20, 21]. Es decir, la NP complementaria estaría
indicada si al tercer día de inicio de la NE se
constata que el aporte nutricional es inferior al
objetivo previsto. La recomendación de ESPEN
está basada en los datos, ya señalados, que indican que la NE se acompaña de un déficit energético y en los efectos deletéreos de dicho déficit
sobre la evolución de los pacientes. No obstante,
se reconoce la falta de estudios adecuadamente
diseñados para estudiar el efecto de la NP en
pacientes críticos y la necesidad de seguir investigando en este sentido. Cabe destacar que, a
pesar de la falta de estudios específicos, los autores de la recomendación de ESPEN consideran de
gran importancia los datos existentes sobre el
déficit energético resultante de la NE y el efecto
adverso asociado con dicho déficit. Ello les lleva a
considerar que la hipótesis de que la reversión
del déficit energético con NP complementaria es
beneficiosa para los pacientes obliga a la recomendación para su empleo en estas circunstancias, a pesar de que dicha hipótesis no ha sido
aún confirmada.
Las recomendaciones del grupo canadiense [22]
diferencian entre el uso “preventivo” y “correctivo” de la NP complementaria. En relación con
el uso “preventivo” se pronuncian claramente en
contra, basados en los estudios que indican la
falta de efectos beneficiosos, o incluso perjudiciales, de esta práctica: “no se recomienda el inicio
de la NP al mismo tiempo que se inicia la NE en
los pacientes críticos”.
Respecto a la NP “correctiva”, las recomendaciones del grupo canadiense se encuentran en un
punto intermedio entre las de ASPEN y ESPEN. En
su argumentación reconocen los tres aspectos
del problema: déficit energético de la NE, efectos
deletéreos del déficit y falta de estudios que prueben adecuadamente el efecto beneficioso de la
NP complementaria. La recomendación emitida
se limita al reconocimiento del problema pero no
se pronuncia claramente sobre la indicación de la
NP complementaria: “los datos son insuficientes
para recomendar cuándo debe iniciarse la NP en
los pacientes que no toleran adecuadamente la
NE”. De acuerdo con las recomendaciones de este
grupo, la decisión de utilizar NP complementaria
debería ser tomada en cada caso tras valorar los
riesgos y los beneficios de la misma.
Las recomendaciones del grupo de trabajo de
Metabolismo y Nutrición de la SEMICYUC,
recientemente actualizadas [23], apuestan claramente por la “visión europea” del problema y
apoyan el empleo de la NP complementaria en
los pacientes que no reciben adecuadamente
sus requerimientos nutricionales por vía enteral. En este sentido, indican que “se debería iniciar cuando no se consiga el 60% de los requerimientos nutricionales al cuarto día de ingreso,
o a lo largo de la estancia, durante al menos 2
días consecutivos”.
La NP complementaria se
debería iniciar cuando no se
consiga el 60% de los
requerimientos nutricionales
al cuarto día de ingreso, o a
lo largo de la estancia,
durante al menos 2 días
consecutivos
9
Nutri info 6
Recientemente ha sido publicado un estudio
llevado a cabo con la intención de comparar la
idoneidad de las recomendaciones de ASPEN
frente a las de ESPEN sobre NP complementaria [24]. Los pacientes fueron randomizados para
recibir NP complementaria “precoz” (al tercer
día) o “tardía” (al octavo día). El objetivo del
estudio era valorar diferencias en la estancia en
UCI. En una población de 4.640 pacientes, los
resultados indicaron que los pacientes del grupo
de “NP complementaria tardía” presentaron
menor estancia en UCI (3 vs 4 días) y menores
complicaciones infecciosas. No hubo diferencias
en la mortalidad hospitalaria. No obstante, a
pesar del número de pacientes incluidos, el
6
Propuesta para la utilización de NP
complementaria en pacientes críticos
La indicación de NP en los pacientes críticos es
clara en aquellos en los que no se encuentra indicada la NE. La única contraindicación absoluta
para la NE es el íleo intestinal, obstructivo o paralítico. No obstante, existen algunas situaciones
“de riesgo” en las que podía ser previsible una
menor tolerancia a la NE o una mayor frecuencia
de complicaciones. En estos casos (inestabilidad
hemodinámica, tratamiento con drogas vasoactivas, peritonitis, hemorragia digestiva, diarrea
importante) no estaría contraindicado el inicio de
la nutrición enteral pero sí obligarían a un seguimiento más estrecho del paciente con el fin de
detectar precozmente la presencia de problemas
relacionados con la NE.
La NP complementaria debe contemplarse cuando se objetive que los pacientes no reciben la
totalidad de sus requerimientos nutricionales con
la NE (debido a intolerancia a la dieta o a la presencia de complicaciones).
Algunos autores han propuesto indicaciones de la
NP complementaria basadas en las características del déficit energético. De este modo se sugiere aplicar NP complementaria en caso de déficit
energético persistente (durante más de 5 días) o
10
estudio no refleja adecuadamente la población
de pacientes habitualmente tratados en una
UCI, como tampoco los procedimientos aplicados son rutina de trabajo en muchas UCI; la
gran mayoría de los pacientes fueron postoperatorios, en gran parte de cirugía cardiaca, con
poca gravedad y tiempo de estancia en UCI inferior a 4 días, recibieron un exceso de aporte de
glucosa en las primeras 48 horas y fueron tratados con un protocolo de “control estricto de
glucemia”. Debido a ello, el estudio carece de
aplicación práctica en la mayoría de las unidades y no es adecuado para resolver la controversia entre las recomendaciones acerca de la
NP complementaria.
significativo (mayor del 30% del objetivo calórico
o déficit acumulado mayor de 48.000 Kcal). La
eficacia del protocolo sugerido por estos autores [25] ha sido constatada en un estudio preliminar en el que los autores comprueban que el
aporte energético con NP suplementaria fue
superior al conseguido solo con NE durante los
días 4 a 8 de ingreso (98% frente al 80%) [26].
Para conseguir que los
pacientes críticos reciban
entre el 60-100% de sus
requerimientos se requiere
una evaluación continuada
del aporte energético
(eficacia nutricional) y se
recurre de manera precoz a
la NP complementaria en el
caso de que la eficacia
nutricional de la NE sea
menor al 60%
Nutrición Parenteral complementaria a la Nutrición Enteral en pacientes críticos
En nuestro medio, se ha propuesto una modificación de dicho algoritmo sobre la base de considerar como objetivo que los pacientes críticos reciban un aporte calórico comprendido entre el 60%
y el 100% de sus requerimientos en todo momento27. Las herramientas para conseguir este objetivo son básicas: por un lado se requiere la evaluación continuada del aporte energético en relación
al objetivo (eficacia nutricional) y por otro se
recurre de manera precoz a la NP complementaria
en caso de que la eficacia nutricional de la NE sea
inferior al 60% (Figura 1).
que han podido apreciar un descenso en el riesgo
de complicaciones infecciosas, en la duración de
la ventilación mecánica y en la estancia en UCI en
el grupo de pacientes que recibió NP complementaria a partir del cuarto día en comparación con el
grupo que sólo recibió NE.
Estudios sobre los efectos de la nutrición
parenteral complementaria precoz dirigida a
mejorar el aporte de los requerimientos nutricionales a los pacientes críticos están en marcha o pendientes de publicación [28, 29]. Algunos
resultados preliminares permiten corroborar la
hipótesis del efecto beneficioso de la NP complementaria en los pacientes críticos. Es el caso
del trabajo presentado por Heideger y cols [30] en el
Algunos estudios
demuestran el efecto
beneficioso de la NP
complementaria en los
pacientes críticos: menor
riesgo de complicaciones
infecciosas, duración de la
ventilación mecánica y
estancia en UCI
Figura 1 - Modulación de la síntesis de eicosanoides por diferentes tipos de lípidos
Ingesta oral
Sí
Inicio dieta oral
No
Considerar NP
(indicación habitual)
No
Iniciar NE
Aportar NE
>60% de 20-30
kcal/kg/d en los
primeros 4 días
Sí
No
NE posible
Mantener NE y añadir NPC
para conseguir al menos el
80% del objetivo calórico
(idealmente el 100%)
No
Sí
Mantener NE y
potenciar la
ingesta oral
Incrementar NE
Reducir NPC
11
Nutri info 6
7
CONCLUSIONES
• Si bien el empleo de NP complementaria durante la primera semana de ingreso es controvertido, las recomendaciones de la sociedad europea (ESPEN) y del grupo de trabajo
de metabolismo y nutrición de la SEMICYUC apoyan el empleo de NP complementaria
en esta fase.
• Por el contrario, no existe controversia en la aplicación de la NP complementaria a partir
de la primera semana de ingreso en los pacientes críticos que no reciben adecuadamente
sus requerimientos nutricionales con nutrición enteral. Las recomendaciones de ASPEN,
contrarias al uso precoz de la NP complementaria como se ha indicado anteriormente,
recomiendan el empleo tardío con el fin de que los pacientes reciban el 100% de sus
requerimientos energéticos a partir del 7º día de ingreso.
• La nutrición parenteral complementaria es la solución lógica para que los pacientes
que no toleran el aporte completo de sus requerimientos nutricionales por vía enteral, reciban la totalidad de sus requerimientos energéticos. Con esta pauta es posible
contrarrestar el déficit energético obligado por el uso exclusivo de la NE y ofrecer a
los pacientes efectos beneficiosos como la diminución de complicaciones, especialmente complicaciones infecciosas, y de la mortalidad.
12
Nutrición Parenteral complementaria a la Nutrición Enteral en pacientes críticos
8
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13
Nutri info 6
FICHA TÉCNICA:
SmofKabiven Periférico. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA.
Por 1000ml: 315ml de solución de aminoácidos con electrolitos, 544ml de
glucosa 13% y 141ml de emulsión lipídica. Principios activos: glucosa (monohidrato) 71g, 4,4g de alanina, 3,8 g de arginina, 3,5g de glicina, 0,93g de
histidina, 1,6g de isoleucina, 2,3g de leucina, 2,1 de lisina (como acetato),
1,3g de metionina, 1,6g de fenilalanina, 3,5 g de prolina, 2,1g de serina,
0,32g de taurina, 1,4g treonina, 0,63g de triptófano, 0,12g tirosina, 2g de
valina, 0,18g de cloruro cálcico (dihidrato), 1,3g de glicerofosfato sódico
(hidrato), 0,38g de sulfato magnésico (heptahidrato), 1,4g de cloruro potásico, 1,1g de acetato sódico (trihidrato), 0,004g sulfato de zinc (heptahidrato), 8,5g aceite de soja refinado, 8,5g triglicéridos de cadena media, 7,0g
aceite de oliva, refinado, 4,2g aceite de pescado rico en omega 3. Correspondiente a: 32g de aminoácidos, 5,1g de nitrógeno, 25mmol de sodio,
19mmol de potasio, 3,2mmol de magnesio, 1,6mmol de calcio, 8,2mmol de
fosfato, 0,02 mmol de zinc, 3,2 mmol de sulfato, 22 mmol de cloruro,
66mmol acetato, 71g carbohidratos (gluc osa anhidra), 28g de lípidos,
aprox 700kcal de contenido energético total, aprox 600kcal de contenido
energético no proteico. Osmolalidad aproximadamente 950 mosmol/kg
agua. Osmolaridad aproximadamente 850 mosmol/l. pH (después de mezclar) aproximadamente 5,6. FORMA FARMACÉUTICA. Emulsión para perfusión. Las soluciones de aminoácidos y de glucosa son transparentes e
incoloras o ligeramente amarillas, y libres de partículas. La emulsión lipídica es blanca y homogénea. DATOS CLÍNICOS. Indicaciones terapéuticas.
Nutrición parenteral en pacientes adultos cuando la nutrición oral o enteral
es imposible, insuficiente o está contraindicada. Posología y método de
administración. El aspecto del producto después de mezclar las tres cámaras es una emulsión blanca. La dosificación y velocidad de perfusión
deberían establecerse en función de la capacidad del paciente para la eliminación de lípidos y para la metabolización de nitrógeno y glucosa. Ver el
apartado Advertencias y Precauciones especiales de uso. La dosis debería
ser individualizada, teniendo en cuenta la situación clínica del paciente y el
peso corporal (pc). Los requerimientos de nitrógeno para el mantenimiento
de la masa proteica corporal, dependen de las condiciones del paciente (es
decir, estado nutricional y grado de estrés catabólico o anabólico). Los requerimientos son 0,10-0,15 g nitrógeno/kg pc/día (0,6-0,9 g aminoácidos/
kg pc/día) en un estado nutricional normal o en condiciones con un estrés
catabólico leve. En pacientes con un estrés metabólico moderado o alto,
con o sin malnutrición, los requerimientos están en el rango de 0,15-0,25 g
nitrógeno/kg pc/día (0,9-1,6 g aminoácidos/kg pc/día). En algunas situaciones muy especiales (por ejemplo quemaduras o anabolismo importante), el
nitrógeno requerido puede ser incluso superior. Dosificación. El rango de
dosis de 20-40 ml SmofKabiven periférico/kg pc/día corresponde a 0,100,20 g nitrógeno/kg pc/día (0,6-1,3 g de aminoácidos/kg pc/día) y 14-28
kcal/kg pc/día de energía total (11-22 kcal/kg pc/día de energía no-proteica). Esto cubre las necesidades de la mayoría de los pacientes. En pacientes obesos, la dosis debe basarse en el peso ideal estimado. Velocidad de
perfusión: La velocidad de perfusión máxima para glucosa es 0,25 g/kg
pc/h, para los aminoácidos 0,1 g/kg pc/h, y para lípidos 0,15 g/kg pc/h. La
velocidad de perfusión no debe exceder de 3,0 ml/kg pc/hora (correspondiente a 0,21 g de glucosa, 0,10 g de aminoácidos y 0,08 g de lípidos/kg
pc/h). El período de perfusión recomendado es de 14-24 horas. Dosis
máxima diaria. La dosis máxima diaria varía con la situación clínica del
paciente e incluso puede cambiar de un día a otro. La dosis diaria máxima
recomendada es de 40 ml/kg pc/día. La dosis diaria máxima recomendada
de 40 ml/kg pc/día proporciona 0,20 g nitrógeno/kg pc/día (correspondiente a 1,3 g de aminoácidos/kg pc/día), 2,8 g glucosa/kg pc/día, 1,1 g lípidos/
kg pc/día, y una energía total de 28 kcal/kg pc/día (correspondiente a 22
kcal/kg pc/día de energía no proteica). Método y duración de la administración. Utilización intravenosa, perfusión intravenosa en una vena periférica o central. SmofKaviven Periférico está disponible en dos tamaños de
envase dirigidos a pacientes con requerimientos nutricionales moderadamente incrementados o basales. Para proporcionar nutrición parenteral
total, deben añadirse elementos traza, vitaminas, y posiblemente electrolitos (teniendo en cuenta los electrolitos ya presentes en SmofKabiven Periférico) a SmofKabiven Periférico de acuerdo con las necesidades de los
pacientes. Pacientes pediátricos El uso de SmofKabiven periférico no está
recomendado en niños, ver apartado Advertencias y Precauciones de uso.
Contraindicaciones. Hipersensibilidad a la proteína de pescado, de huevo,
14
de soja o de cacahuete, o a cualquiera de las sustancias activas o excipientes. Hiperlipidemia grave. Insuficiencia hepática grave. Alteraciones graves
de la coagulación sanguínea. Defectos congénitos en el metabolismo de los
aminoácidos. Insuficiencia renal grave sin posibilidad de hemofiltración o
diálisis. Shock agudo. Hiperglicemia no controlada. Niveles séricos patológicamente elevados de alguno de los electrolitos incluidos. Contraindicaciones generales de una terapia de perfusión: edema pulmonar agudo, hiperhidratación e insuficiencia cardíaca descompensada. Síndrome
hemofagocitótico. Condiciones inestables (por ejemplo condiciones posttraumáticas graves, diabetes mellitus descompensada, infarto agudo de
miocardio, derrame cerebral, embolismo, acidosis metabólica, sepsis grave, deshidratación hipotónica y coma hiperosmolar). Advertencias y precauciones especiales de uso. La capacidad para la eliminación de lípidos
varía en cada paciente, por ello debería ser monitorizada, de acuerdo con
las rutinas clínicas. En general, se lleva a cabo controlando los niveles de
triglicéridos. La concentración de triglicéridos en suero no debería exceder
4 mmol/l durante la perfusión. Una sobredosis puede dar lugar a un síndrome de sobrecarga lipídica, ver apartado Reacciones adversas. SmofKabiven
Periférico debería administrarse con precaución en condiciones de metabolismo de lípidos alterado, tales como en una insuficiencia renal, diabetes
mellitus, pancreatitis, función hepática alterada, hipotiroidismo y sepsis.
Este producto contiene aceite de soja, aceite de pescado y fosfolípidos de
huevo, que muy raramente pueden causar reacciones alérgicas. Se han
observado reacciones alérgicas cruzadas entre la soja y el cacahuete. Para
evitar los riesgos asociados con velocidades de perfusión demasiado rápidas, se recomienda el uso de una perfusión continua y bien controlada, si
es posible mediante el uso de una bomba de perfusión. Las alteraciones del
balance de electrolitos y fluidos (por ejemplo, niveles séricos de electrolitos
anormalmente elevados o bajos) deberían corregirse antes de iniciar la perfusión. SmofKabiven Periférico debe ser administrado con precaución a
pacientes con tendencia a una retención de electrolitos. Antes de iniciar
una perfusión intravenosa debe realizarse una monitorización clínica especial. Si se produce cualquier signo anormal, deberá detenerse la perfusión.
Dado que el uso de una vena periférica está asociado a un elevado riesgo
de infección, deben tomarse precauciones asépticas estrictas para evitar
cualquier contaminación durante la inserción del catéter y la manipulación.
Deben monitorizarse la glucosa sérica, los electrolitos y la osmolaridad, así
como el balance hídrico, el equilibrio ácido-base y los tests de enzimas
hepáticos. Cuando se administran lípidos durante un largo período, deben
monitorizarse el recuento sanguíneo celular y la coagulación. En pacientes
con insuficiencia renal, el aporte de fosfato y de potasio debería ser rigurosamente controlado para prevenir una hiperfosfatemia e hiperkalemia. Las
cantidades de cada electrolito que deben añadirse, están determinadas por
la situación clínica del paciente y por la monitorización frecuente de los
niveles séricos. La nutrición parenteral debería administrarse con precaución en acidosis láctica, aporte de oxígeno celular insuficiente y osmolaridad sérica incrementada. Ante cualquier signo o síntoma de reacción anafiláctica (como fiebre, temblores, erupción cutánea o disnea) debe
interrumpirse inmediatamente la perfusión. El contenido de lípidos de SmofKabiven Periférico puede interferir con ciertas determinaciones de laboratorio (como bilirrubina, lactato deshidrogenasa, saturación de oxígeno, hemoglobina), si se toma la muestra de sangre antes de que los lípidos hayan
sido eliminados del flujo sanguíneo. En la mayoría de los pacientes, éstos
son eliminados después de un período de 5-6 horas sin administrar lípidos.
La perfusión intravenosa de aminoácidos va acompañada por un aumento
en la excreción urinaria de elementos traza, en particular cobre y zinc. Esto
debe tenerse en cuenta en la dosificación de elementos traza, especialmente durante la nutrición intravenosa de larga duración. Deben considerarse las cantidades de zinc administradas en SmofKabiven Periférico. En
pacientes con malnutrición, el inicio de la nutrición parenteral puede ocasionar desplazamientos de fluidos dando lugar a edema pulmonar e insuficiencia cardíaca congestiva, así como una disminución en la concentración
sérica de potasio, fósforo, magnesio y vitaminas hidrosolubles. Estos cambios pueden ocurrir en 24 a 48 horas, por tanto se recomienda iniciar la
nutrición parenteral lentamente y con prudencia en este grupo de pacientes, junto con una rigurosa monitorización y con los ajustes apropiados de
fluidos, electrolitos, minerales y vitaminas. SmofKabiven Periférico no debería ser administrado simultáneamente con sangre en el mismo equipo de
Nutrición Parenteral complementaria a la Nutrición Enteral en pacientes críticos
perfusión, debido al riesgo de pseudoaglutinación. En pacientes con hiperglicemia, podría ser necesaria la administración de insulina exógena. Puede
producirse tromboflebitis cuando se utilizan venas periféricas para las perfusiones. El punto de inserción del catéter debe ser revisado diariamente,
para detectar signos locales de tromboflebitis. Debido a su composición, la
solución de aminoácidos de SmofKabiven Periférico no es adecuada para
su uso en recién nacidos o en niños de menos de 2 años de edad. Hasta el
momento no existe experiencia clínica sobre el uso de SmofKabiven Periférico en niños (entre 2 y 11 de edad). Hasta la fecha, no existe experiencia
sobre el tratamiento con el componente lipídico de SmofKabiven Periférico
durante más de 14 días. Interacciones con otros medicamentos y otras
formas de interacción. Algunos fármacos, como la insulina, pueden interferir con el sistema lipasa del organismo. Sin embargo, e ste tipo de interacción parece ser de importancia clínica limitada. La heparina administrada a dosis clínicas, produce una liberación transitoria de lipoproteinlipasa a
la circulación. Esto provoca inicialmente un aumento de la lipolisis plasmática, seguida de una disminución transitoria en el aclaramiento de triglicéridos. El aceite de soja posee un componente natural, la vitamina K1. Sin
embargo la concentración en SmofKabiven Periférico es tan baja, que no
es de esperar que ejerza una influencia significativa sobre la coagulación
en pacientes tratados con derivados de la cumarina. Embarazo y lactancia No hay datos disponibles sobre la utilización de SmofKabiven Periférico
en mujeres embarazadas o en período de lactancia. No existen estudios
disponibles sobre la toxicidad a nivel de la reproducción en animales. La
nutrición parenteral puede ser necesaria durante el embarazo o la lactancia. SmofKabiven Periférico sólo debería ser administrado a mujeres embarazadas o en período de lactancia, después de una exhaustiva evaluación.
Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas. No aplicable. Reacciones Adversas. Frecuentes(<1/100,<1/10) Ligero aumento de
la temperatura corporal, Tromboflebitis Poco frecuente (>1/1000,<1/100)
Ausencia de apetito, náuseas, vómitos. Niveles elevados en plasma de enzimas hepáticos. Escalofríos, mareo, cefalea. Raras (>1/10000,<1/1000).
Taquicardia, Disnea, Hipotensión hipertensión. Reacciones de hipersensibilidad (ej. Reacciones anafilácticas o anafilactoides, erupción cutánea, urticaria, rubor, cefalea), sensación de frío o calor, palidez, cianosis, dolor de
cuello, espalda, huesos, pecho. Si aparece cualquiera de estas reacciones
adversas, la perfusión con SmofKabiven Periférico debe detenerse o, si es
necesario, continuar a dosis reducida. Síndrome de sobrecarga lipídica.
Una alteración en la capacidad de eliminación de triglicéridos puede dar
lugar a un “Síndrome de sobrecarga lipídica” como consecuencia de una
sobredosis. Los posibles signos de una sobrecarga lipídica pueden ser observados. La causa puede ser genética (diferente metabolismo indivual) o
el metabolismo lipídico puede estar afectado por una enfermedad previa o
en curso. Este síndrome también puede aparecer durante una hipertrigliceridemia severa, incluso a la velocidad de perfusión recomendada, y asociada con un cambio repentino de la situación clínica del paciente, como deterioro de la función renal o infección. El síndrome de sobrecarga lipídica se
caracteriza por hiperlipemia, fiebre, infiltración grasa, hepatomegalia con o
sin ictericia, esplenomegalia, anemia, leucopenia, trombocitopenia, desórdenes de la coagulación sanguínea, hemólisis y reticulocitosis, ensayos de
la función hepática anormales y coma. Todos los síntomas son generalmente reversibles si se detiene la perfusión de la emulsión lipídica. Exceso de
perfusión de aminoácidos. Como en el caso de otras soluciones de aminoácidos, el contenido de aminoácidos de SmofKabiven Periférico puede dar
lugar a reacciones adversas cuando se excede la velocidad de perfusión
recomendada. Estas reacciones son náuseas, vómitos, escalofríos y sudoración. La perfusión de aminoácidos también puede dar lugar a un aumento de la temperatura corporal. En el caso de una función renal alterada,
pueden aparecer niveles incrementados de metabolitos que contienen nitrógeno (ej. creatinina, urea). Exceso de perfusión de glucosa. Si se excede
la capacidad de eliminación de glucosa del paciente, puede desarrollarse
una hiperglicermia. Sobredosis. Ver el apartado“Síndrome de sobrecarga
lipídica”, “Exceso de perfusión de aminoácidos” y “Exceso de perfusión de
glucosa”. Si aparecen síntomas de sobredosis de lípidos o aminoácidos, la
velocidad de perfusión debe ser disminuida o debe interrumpirse. No existe
un antídoto específico para la sobredosis. Los procedimientos de emergencia deben ser medidas generales de soporte, con especial atención a los
sistemas respiratorio y cardiovascular. Es esencial una estrecha monitorización bioquímica, y las anomalías específicas deben ser tratadas adecuadamente. Si aparece hiperglicemia, debe ser tratada de acuerdo con la si-
tuación clínica mediante la administración adecuada de insulina y/o el
ajuste de la velocidad de perfusión. Adicionalmente, la sobredosis podría
causar sobrecarga de fluidos, desequilibrios electrolíticos e hiperosmolalidad. En algunos casos graves aislados, puede ser necesario realizar hemodiálisis, hemofiltración o hemo-diafiltración. Propiedades farmacoLÓGICAS (Ver ficha técnica completa). DATOS FARMACÉUTICOS. Lista de
excipientes. Glicerol, Fosfolípidos de huevo purificados, α-Tocoferol, Hidróxido sódico (ajuste pH), Oleato sódico, Acido acético glacial (ajuste pH),
Acido clorhídrico (ajuste pH), Agua para inyectables. Incompatibilidades.
SmofKabiven Periférico sólo puede ser mezclado con otros productos medicinales, si previamente se ha comprobado su compatibilidad. Periodo de
validez. Período de validez del producto envasado para la venta. 2 años.
Período de validez después de la mezcla. Se ha demostrado la estabilidad
física y química de la bolsa de tres cámaras mezclada durante 36 horas a
25°C. Desde un punto de vista microbiológico, el producto debería utilizarse inmediatamente. Si no es utilizado inmediatamente, el tiempo de conservación hasta su utilización y las condiciones previas a su uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían ser superiores a 24
horas a 2-8 °C. Período de validez después de la mezcla con aditivos. Desde un punto de vista microbiológico, el producto debería utilizarse inmediatamente después de realizar las adiciones. Si no es utilizado inmediatamente, el tiempo de conservación hasta su utilización y las condiciones
previas a su uso son responsabilidad del usuario y normalmente no deberían ser superiores a 24 horas a 2-8 °C. Precauciones especiales de conservación. No conservar por encima de 25ºC . Mantener en la sobrebolsa.
No congelar. Período de validez después de la mezcla: Ver apartado Periodo
de validez. Período de validez después de la mezcla con aditivos: Ver apartado Periodo de validez. Naturaleza y contenido del envase. El envase
consiste en una bolsa interna multicámara y una sobrebolsa. La bolsa interna está separada en tres cámaras por soldaduras tipo peel. Entre la bolsa
interna y la sobrebolsa, se coloca un absorbente de oxígeno. La bolsa interna está fabricada con un material polímero multicapa denominado Excel o
alternativamente Biofine. El film de la bolsa interna Excel consta de tres
capas. La capa interna está fabricada con un copolímero poli(propileno/
etileno) y un elastómero termoplástico estireno/etileno/butileno/ estireno
(SEBS). La capa intermedia es de SEBS y la capa externa consiste en un
copoliéster-éter. El port de perfusión está equipado con una cápsula de
poliolefina. El port de adición lleva un tapón de poli-isopreno sintético (libre
de látex). El film de la bolsa interna Biofine está fabricado con poli(propilenoco-etileno), caucho sintético poli[estireno-block-(butileno-co-etileno)]
(SEBS) y caucho sintético poli(estireno-block-isopreno) (SIS). Los ports de
perfusión y adición están fabricados de polipropileno y caucho sintético poli
[estireno-block-(butileno-co-etileno)] (SEBS), equipados con tapones de
poli-isopreno sintético (libre de látex). El port sin salida, el cual sólo se utiliza durante la producción, está fabricado de polipropileno y lleva un tapón
de poli-isopreno sintético (libre de látex). Instrucciones de uso/manipulación. Instrucciones de uso. No utilizar el envase si está deteriorado. Utilizar
sólo si las soluciones de aminoácidos y glucosa son transparentes e incoloras o ligeramente amarillas, y si la emulsión lipídica es blanca y homogénea. Debe mezclarse el contenido de las tres cámaras separadas antes de
utilizar, y antes de realizar cualquier adición a través del port de aditivos.
Después de la apertura de las soldaduras tipo peel, la bolsa debe ser invertida varias veces con el fin de garantizar una mezcla homogénea, que no
muestre evidencia de una separación de fases. Compatibilidad. Sólo pueden añadirse a SmofKabiven Periférico, soluciones medicinales o nutricionales cuya compatibilidad haya sido comprobada. Existen datos sobre la
compatibilidad de diferentes aditivos y el tiempo de conservación de las
diferentes mezclas, disponibles bajo petición. Las adiciones deben realizarse asépticamente. Para un solo uso. Debe rechazarse cualquier mezcla
sobrante después de la perfusión. Régimen de prescripción y dispensación:
Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso hospitalario. TITULAR DE
LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Fresenius Kabi España S.A.U.
C/ Marina 16-18, 08005 Barcelona. España. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN/REVALIDACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN: Julio 2009. Régimen de prescripción y
dispensación. Medicamento sujeto a prescripción medica. Uso hospitalario.
Condiciones de prestación farmacéutica del SNS. SmofKabiven y SmofKabiven periférico excluido de la financiación del SNS. Fecha elaboración del
material: enero 2012.
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NUTRICIÓN PARENTERAL
La llevamos en la sangre
SmofKabiven
Periférico. Emulsión para perfusión
®
Abrir, mezclar, nutrir y tratar
Única bolsa tricameral del mercado que incorpora:
•SMOFlipid , aceite de soja, oliva, MCT y aceite de pescado.
•Aminoven 10%, solución de aminoácidos con taurina
®
®
Alto contenido en aminoácidos con un ratio Kcal no
protéicas/g de nitrógeno de 100:1
Protege la función hepática(40-42)
Modula la respuesta inflamatoria(43-45)
Controla los niveles plasmáticos de triglicéridos(40, 42, 46)
Unidades de venta
Código Nacional
SmofKabiven® Periférico 1206 ml
4 uni / caja
663721.0
SmofKabiven® Periférico 1904 ml
4 uni / caja
663722.7
SmofKabiven® Periférico 1448 ml
4 uni / caja
672297
2117
Presentación
ED.: 01/12
SmofKabiven® Periférico
Fresenius Kabi España, S.A
Torre Mapfre - Vila Olímpica
Marina, 16-18 08005 Barcelona
Tel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75