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CRITERIOS DE CALIDAD PARA EVALUACION DEL DESEMPEÑO PROFESIONAL
Selección de criterios:
Fuentes:
Los criterios evaluados fueron obtenidos de:
Examen periódico de salud:
– HEDIS Health Plan Employer Data and Information Set (resultados de
1999 y 2000)
– USPSTF U.S.Preventive Services Task Force (1996)
– CTFPHC Canadian Task Force on Preventive Health Care (1997)
– ICSI Institute for Clinical Systems Improvement
Hipertensión arterial:
– JNC VII Joint National Commision on Hypertension (2003)
– OMS-Sociedad Internacional de HTA: Lineamientos para el manejo de
la Hipertensión (1999)
Diabetes:
– ADA American Diabetes Association Estándares de atención médica
para pacientes con Diabetes (2001)
Dislipemia:
– NCEP ATP III National Cholesterol Education Program 3er Panel de
Tratamiento para Adultos (2001)
Grados de Recomendación
A: Buena evidencia para su recomendación.
B: Evidencia moderada para su recomendación.
C: Pobre evidencia para sostener una recomendación a favor o en contra
de su uso
D: Evidencia moderada para una recomendación en contra de su uso.
E: Buena evidencia para sostener una recomendación en contra de su
uso.
Calidad de la Evidencia
Grado I: Evidencia de al menos un ensayo clínico randomizado y
controlado.
Grado II: Evidencia de al menos un ensayo clínico bien diseñado no
randomizado, estudios de cohorte o casos-control, serie de casos o
resultados espectaculares en experimentos no controlados.
Grado III: Evidencia en base a opinión de expertos por su experiencia
clínica,estudios descriptivos y comité de expertos.
ANEXO 1:
Criterio 1:
Todos los pacientes deberán tener perfil lipídico de acuerdo a guías de la
National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III
(recomendación A)
Criterio 2:
Todos los pacientes deberán tener contemplada una categorización de
riesgo (factores de riesgo vascular1 que presentan) para iniciar tratamiento
de acuerdo a las guías antedichas.
Criterio 3:
Todos los pacientes deberán tener consignado en la historia clínica el
control bioquímico de posibles efectos colaterales del uso de estatinas.
ACLARACIONES:
Criterio 1:
1
Se consideran Factores de Riesgo Vascular:
• HTA (>140-90 mmHg o bajo tratamiento con drogas),
• tabaquismo (haber fumado aunque sea 1 cigarrillo en el último mes),
• edad (hombres > 55 años, mujeres >65 años),
• HDL bajo (<40 mg/dl),
er
• antecedentes familiares de EC prematura en parientes de 1 grado (antes de los 55
años en los hombres o de los 65 años en las mujeres).
1.a) Se considerará perfil lipídico completo al registro de: Colesterol total,
HDL, LDL calculado y Triglicéridos. Se tomará como criterio cumplido la
presencia de todas las determinaciones
(excepto en pacientes con >400 mg/dl de Triglicéridos donde no se podrá
obtener LDL calculado).
1.b) En pacientes con seguimiento menor de 1 año deberá constar
idealmente el resultado del perfil lipídico o al menos la solicitud de
laboratorio.
Criterio 2:
2.a) Todos los pacientes diabéticos, con enfermedad coronaria o
equivalentes cuyo LDL sea >130mg/dl deberán iniciar tratamiento con
drogas desde el momento del diagnóstico.
2.b) Todos los pacientes diabéticos, con enfermedad coronaria o
equivalentes cuyo LDL esté entre 100 y 129 mg/dl deberán como mínimo
iniciar tratamiento higiénico-dietético por al menos 2 meses o bien
tratamiento con drogas desde el diagnóstico.
2.c) Todos los pacientes con 2 o más factores de riesgo sin enfermedad
coronaria o equivalentes y con un riesgo estimado a 10 años (según
ecuación de Framingham) de entre 10 y 20 % con LDL mayor a 130 mg/dl
deberá iniciar tratamiento con drogas desde el diagnóstico.
2.d) Todos los pacientes con 2 o más factores de riesgo sin enfermedad
coronaria o equivalentes
con riesgo estimado a 10 años de entre 10 y 20 % con LDL 100-129 mg/dl
podrán iniciar tratamiento higiénico-dietético por al menos 2 meses o bien
iniciar drogas desde el diagnóstico.
2.e) Todos los pacientes con 2 o más factores de riesgo sin enfermedad
coronaria o equivalentes
con riesgo estimado a 10 años menor al 10% con LDL >160 mg/dl deberá
iniciar tratamiento con drogas desde el diagnóstico.
2.f) Todos los pacientes con 2 o más factores de riesgo sin enfermedad
coronaria o equivalentes
con riesgo estimado a 10 años menor al 10 % con LDL 130-159 mg/dl
podrán iniciar tratamiento higiénico-dietético o farmacológico desde el
diagnóstico.
2.g) Todos los pacientes con menos de 2 factores de riesgo pero cuyo LDL
sea mayor que 190 mg/dl, deberán recibir tratamiento con drogas desde el
diagnostico.
2.h) Todos los pacientes con menos de 2 factores de riesgo pero cuyo LDL
esté entre 130 y 189 mg/dl podrán iniciar tratamiento higiénico-dietético
por al menos 2 meses, o con drogas desde el diagnóstico.
Criterio 3:
Se considerarán efectos adversos al compromiso muscular (mialgias o
miositis) y/o hepático (hipertransaminasemia). Control bioquímico: CPK,
TGO y TGP. Se toma como cumplido con al menos una determinación por
año de tratamiento con estatinas.
Examen Periódico de Salud:
CRITERIOS:
Criterio 1:
Todos los pacientes deberán tener un control de TA registrado por año de
atención.
recomendación tipo A
Criterio 2:
Todos los pacientes deberán tener al menos un registro de talla
consignado en la historia clínica.
Criterio 3:
Todos los pacientes deberán tener registrado en la historia clínica al
menos un control de peso.
Criterio 4:
Todos los pacientes deberán tener al menos una consulta con clínica
médica en los últimos
dos años de atención
Criterio 5:
Todas las pacientes mayores de 16 años o con vida sexual activa descripta
en la historia clínica deberán tener un control ginecológico anual.
Criterio 6:
Todos las pacientes mujeres mayores de 16 años o con vida sexual activa
deberán tener
realizado un PAP en base a GPC.
Criterio 7:
Todas la mujeres deberán tener rastreo para cáncer de mama de acuerdo a
GPC. Recomendación A
Criterio 8:
Todos los pacientes entre 50-80 años o menores, pero con factores de
riesgo, deberán tener rastreo para cáncer de colon de acuerdo a GPC.
Criterio 9:
Todos los pacientes a partir de los 20 años deberán tener hecho un perfil
lipídico de acuerdo a GPC. Recomendación tipo A
Criterio 10:
Todos los pacientes > de 50 años o menores pero con factores de riesgo
deberán tener rastreo para cáncer de próstata de acuerdo
Recomendación tipo C
a GPC.
ACLARACIONES:
Criterio 1:
En pacientes con seguimiento < 1 año deberá constar al menos el registro
de un control de TA.
Criterio 2:
En pacientes con seguimiento <1año deberá constar por lo menos un
control de talla
Criterio 3:
En pacientes con seguimiento<1año deberá constar por lo menos un
control de peso.
Para estos 3 primeros criterios, se contarán como válidos los registros
consignados en la Historia Clínica aunque no hayan sido tomados por el
médico de atención primaria (por ejemplo peso o talla registrado por el
nutricionista o el diabetólogo, control de TA por el cardiólogo, etc.)
Criterio 4:
De ser el último examen periódico de salud normal, en pacientes de 19 a
45 años se tomará como correcto si se repite como máximo cada 5 años,
entre 40-64 años cada 3 a 5 años. En pacientes > de 65 años se debe
repetir cada 1 a 2 años.
Criterio 5:
En pacientes con seguimiento <1 año pero > a 3 meses deberán tener al
menos un control ginecológico. Aquellas personas cuyo seguimiento sea
menor a 3 meses se excluyen.
Criterio 6:
Luego de 3 PAP anuales consecutivos normales, se acepta que se repitan
cada 3 años hasta los 65 años. En adelante su realización es opcional
según lo decidido en conjunto por la paciente y su médico. En las personas
con seguimiento <1año pero > a 3 meses deberá constar el resultado o al
menos su pedido. Si el seguimiento es < a 3 meses, se excluye.
Criterio 7:
En pacientes con seguimiento <1año pero > a 3 meses deberá constar el
resultado del examen palpatorio mamario. Respecto a la mamografía debe
estar también el informe resumido o al menos debe constar que se la
solicitó (y aún no se concretó).
La mamografía se efectuará anualmente entre los 50 y 75 años de edad. En
>de 75 años
queda a discreción del medico y la paciente.
En pacientes de 40 a 49 años pero con factores de riesgo (antecedentes
familiares
de cáncer de mama, biopsia previa con hiperplasia atípica, antecedentes
personales de cáncer de mama), al menos se debe hacer una mamografía
cada 2 años.
En pacientes 40-49 años sin factores de riesgo queda a discreción del
medico y la paciente.
Criterio 8:
8.a) Se consideran pacientes de alto riesgo a los < 50 años que presenten:
•
poliposis familiar,
•
cáncer de colon previo,
•
antecedente personal de poliposis (adenoma >10 mm),
•
cáncer de colon en un familiar antes de los <65 años,
•
antecedente familiar de cáncer de colon no polipósico hereditario.
A estas personas se les debe efectuar colonoscopía completa.
8.b) A los pacientes de bajo riesgo se les puede realizar SOMF anual o FCC
cada 10 años.
8.c) En pacientes con seguimiento <1año deberá constar por lo menos
pedido o resultado.
Criterio 9:
En pacientes con seguimiento <1año deberá constar por lo menos pedido
o resultado.
Se considera perfil lipídico completo al registro de: Colesterol total, HDL,
LDL calculado, y Triglicéridos.
En los pacientes con triglicéridos >400 mg/dl no se podrá obtener LDL
calculado con la fórmula de Friedwald.
Se
tomará
como
criterio
cumplido
a
la
presencia
de
todas
las
determinaciones (se incluirá también a los pacientes en donde no se pudo
obtener LDL calculado por TG > 400 mg/dl).
Criterio 10:
El rastreo para cáncer de próstata incluye dosaje de PSA + tacto rectal. En
pacientes de bajo riesgo se deberá hacer control anual desde los 50 hasta
los 75 años ( luego queda a discreción del paciente y su médico)
En pacientes de bajo riesgo se deberá medir PSA anual.
En pacientes de alto riesgo (raza negra, familiares de 1er grado con
antecedentes de cáncer) iniciarlo a partir de los 40 años.
Diabetes:
CRITERIOS:
Criterio 1:
Dx.: El diagnóstico de DBT debe basarse en los criterios de la Asociación
Americana de Diabetes revisados en 1997 American Diabetes Association:
Association:
Clinical Practice Recommendations 2001. Diabetes Care, Vol. 24 Suppl. 1,
Jan. 2001
Criterio 2:
HbA1c: Todos los pacientes con diagnóstico de DBT deben tener un dosaje
de HbA1c al menos 2 veces por año y como máximo 4 por año, contando
12 meses atrás desde la última consulta
Criterio 3:
Pies (vasculopatía): Todos los pacientes diabéticos deben tener evaluados
los pulsos
pedio y tibial posterior al menos 1 vez al año como screening de
vasculopatía de MMII
Criterio 4:
Pies (neuropatía): Todos los pacientes diabéticos deben tener evaluados los
reflejos patelar y aquiliano al menos 1 vez al año como screening de
neuropatía de MMII
Criterio 5:
Examen oftalmológico: todos los pacientes diabéticos deben tener un
examen de fondo de ojo hecho por el Oftalmólogo, como mínimo 1 vez
por año
Criterio 6:
FRC: Todos los pacientes diabéticos deben tener consignados los factores
de riesgo coronario (FRC) que presentan:
6.1: HTA
6.2: DLP
6.3: TBQ
6.4: Sedentarismo
6.5: Obesidad
6.6: Antecedentes Familiares (+)
6.7: Enfermedad Coronaria preexistente
Criterio 7:
Microalbuminuria:
7.1: Se debe determinar microalbuminuria al menos 1 vez al año. Si el
paciente tiene antecedentes de IRC previa o Síndrome Nefrótico, se toma
como equivalente válido la
determinación de proteinuria
proteinuria
7.2: Todo paciente portador de microalbuminuria o proteinuria debería
estar tratado con IECA,
IECA aun si no fuera hipertenso, excepto casos de
contraindicación
Criterio 8:
HTA: En todos los pacientes diabéticos que además tengan antecedentes
de HTA, se debe intentar un óptimo control de la misma:
8.1: Se debe controlar la presión arterial en cada una de las consultas con
Clínica Médica
8.2: El objetivo es alcanzar un valor de TA < 135/85 mm Hg
8.3: El tratamiento farmacológico de 1ra elección consiste en algún IECA, y
en 2do lugar Beta-bloqueantes
Criterio 9:
AAS: Todos los diabéticos mayores de 30 años de edad deberían recibir
tratamiento con AAS en dosis antiagregante plaquetaria, preferiblemente
con cubierta entérica, exceptuando contraindicaciones
Criterio 10:
DLP: Todos los pacientes diabéticos deben cumplir las recomendaciones
del NCEP (ATP III)
buscando alcanzar los valores de LDL y TG que se asocian con el < riesgo
cardiovascular.
10.1: Debe determinarse un perfil lipídico completo por lo menos una vez
al año
10.2: Debe efectuarse una categorización del paciente en 3 posibles
niveles de riesgo
10.3: El tratamiento (Nada, Dieta y Ejercicio, o Fármacos) se decide en base
al punto anterior
10.4: La elección del fármaco a usar (Estatinas vs. Fibratos) se basa en las
cifras de TG y LDL
10.5: Debe alcanzarse un objetivo de LDL <100 mg/dl
Criterio 11:
Inmunizaciones: Todos los diabéticos deben recibir vacuna p/ Influenza y
Neumococo.
11.1: ¿Fue vacunado contra la gripe entre los meses de Marzo y Mayo
últimos?
11.2: ¿Recibió alguna vez vacunación anti-neumocóccica?
Criterio 12:
Parámetros antropométricos: Todos los pacientes diabéticos deben tener
registrado
peso, talla y Body Mass Index o Índice de Masa Corporal para guiar la
terapia nutricional
12.1: Peso:
12.2: Talla:
12.3: BMI:
ACLARACIONES:
Criterio 1:
Dx.: Son criterios diagnósticos de DBT los siguientes:
a) Síntomas cardinales (Poliuria, Polidipsia, Polifagia, Pérdida de peso) +
glucemia plasmática casual (no es preciso que sea en ayunas)
b) Glucemia en ayunas
200mg/dl.
126mg/dl en al menos 2 ocasiones (excepto
cuando es en el contexto de una descompensación metabólica aguda como
Cetoacidosis Diabética o Estado Hiperosmolar No Cetósico en cuyo caso
alcanza con un solo valor para hacer el diagnóstico).
c) PTOG (Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa) con carga de 75g de
glucosa, que alcance un valor
200mg/dl a los 120 minutos.
Exclusiones:
•
Los pacientes cuyo diagnóstico se haya hecho previamente a iniciar
su seguimiento en el centro médico que se está evaluando, serán
excluidos.
Criterio 2:
HbA1c: Si el período de seguimiento en el Centro es <1 año pero > de 3
meses, debe tener al menos una determinación registrada.
Exclusiones:
•
Si tiene menos de 3 meses de seguimiento se los excluye de este
criterio.
Criterio 3:
3:
Pies (vasculopatía): Se tomará como cumplido el solo registro de “pulso XX
presente” o “ausente”, aunque no se evalúen diferencias comparativas en
los distintos pulsos.
Se tomará como no cumplido cuando no haya referencias al respecto.
Si el período de seguimiento es <1 año, deben estar registrados si el
paciente efectuó al menos 2 consultas con Clínica Médica o Diabetología.
Si tiene 2 o más consultas y no están consignados, se toma como no
cumplido.
cumplido
Exclusiones:
•
Pacientes con amputación supracondílea bilateral.
•
Si el período total de seguimiento es <1 año, tiene una sola consulta
y aún no están consignados, se toma como motivo de exclusión.
Criterio 4:
4:
Pies (neuropatía): Se tomará como cumplido el solo registro de “presente” o
“ausente”, aunque no se evalúen diferencias comparativas en los distintos
reflejos.
Se tomará como no cumplido cuando no haya referencias al respecto.
Si el período de seguimiento es <1 año, deben constar si el paciente
efectuó al menos 2 consultas con Clínica Médica o Diabetología. Si tiene 2
o más consultas y no están consignados, se toma como no cumplido.
cumplido
Exclusiones:
•
Pacientes con amputación supracondílea bilateral.
•
Si el período total de seguimiento es <1 año, tiene una sola consulta
y aún no están consignados, se toma como motivo de exclusión.
Criterio 5:
5:
Examen oftalmológico: Se tomará como cumplido cuando se describa el
fondo de ojo hecho por el médico de atención primaria o por el
oftalmólogo.
También se tomará como cumplido, la sola referencia de que fue evaluado
por el especialista (no si sólo se lo derivó pero no fue efectivamente
controlado).
Se tomará como no cumplido cuando no haya referencias al respecto, o
cuando se pidió la interconsulta con Oftalmología pero ésta no se concretó
(aunque sea responsabilidad del paciente).
Exclusiones:
•
Cuando la evaluación por Oftalmología se pidió en la última consulta
registrada (vale decir que no hubo posibilidad de volcar el resultado
a la H.C.)
•
Paciente amaurótico (en el caso de amaurosis unilateral deben
constar los datos del ojo contralateral).
•
Si el período de seguimiento es < de 3 meses.
Criterio 6:
FRC: Se tomará como cumplido cuando se detalla el status del paciente
para cada uno de los ítem enumerados. También se considerará cumplido
cuando se registre “FRC no” o “negativos”.
Se tomará como no cumplido cuando no haya datos al respecto.
Se define como “Tabaquista” al paciente que haya fumado aunque sea 1
cigarrillo en el último mes.
Se define como “Sobrepeso” a un BMI >25. Se define como “Obesidad” a un
BMI >30 Kg/m2
Se consideran como “Antecedentes Familiares(+)” a la historia de
Enfermedad Coronaria en familiares de 1er grado antes de los 55 años.
En el caso de Enfermedad Coronaria preexistente, se consideran como sus
equivalentes a la presencia de: Angina de pecho, IAM previo, antecedentes
de angioplastia o by-pass aorto-coronario
Criterio 7:
Microalbuminuria: La “Microalbuminuria” persistente es el estadio más
precoz de la nefropatía diabética y a su vez es un marcador de riesgo
cardiovascular. De no tratarse progresa a la proteinuria con el consiguiente
deterioro de la función renal en pocos años.
Dada la alta variabilidad
intrínseca al método, se considerarán diagnósticas 2 pruebas
positivas
(entre 30 y 299 mg/24 hs) en 2 determinaciones consecutivas o al menos
2 de 3 mediciones.
Se debe comenzar el screening desde el momento del diagnóstico en los
diabéticos tipo 2 y a partir de los 5 años del diagnóstico en los diabéticos
tipo 1.
Se define “Proteinuria” como la excreción urinaria de proteínas > a 300
mg/24 hs.
Exclusiones:
•
Pacientes con contraindicaciones para el uso de IECA (Inhibidores de
la Enzima Convertidora de la Angiotensina): Estenosis de arteria
renal, hiperpotasemia, IRC avanzada, anafilaxia, tos x IECA
Los IECA en venta actualmente en Argentina son los siguientes:
•
Enalapril
•
Lisinopril
•
Captopril
•
Benazapril
•
Quinapril
•
Perindopril
•
Ramipril
•
Trandolapril
•
Imidapril
Criterio 8:
HTA: Si no hay registro en la Historia Clínica de las cifras de presión
arterial, se asume como no cumplido
cumplido.
umplido
Con respecto al objetivo de una TA <130/80, se considerará el promedio
de las cifras consignadas en las últimas 2 consultas. Si es <130/80 mmHg
se toma como cumplido
Si recibe antihipertensivos de otros grupos diferentes a IECA o Betabloqueantes, y no está consignado el motivo (por ejemplo: tos por
Enalapril, estenosis de arteria renal bilateral, contraindicación de Betabloqueantes por otros motivos, etc.) se contabilizará como no cumplido.
Si la contraindicación para ambos grupos farmacológicos está registrada, y
se reemplaza por otros agentes adecuados (Antagonistas de los receptores
de la Angiotensina II, Diuréticos, Calcio-antagonistas, etc.) se considera
cumplido.
cumplido
Criterio 9:
AAS: La dosis antiagregante plaquetaria de aspirina es entre 81 y 325
mg/día, de acuerdo a las presentaciones disponibles actualmente en
nuestro país.
Si no hay referencias respecto al uso de AAS en la HC, se toma como no
cumplido.
cumplido
Criterio 10:
DLP:
10.1) El perfil lipídico completo consta de:
•
Colesterol total
•
HDL
•
TG
•
Cálculo del LDL
Deben estar consignados las cuatro determinaciones, al menos una vez en
los 12 meses previos a la última consulta.
10.2) La categorización del paciente en niveles de riesgo se establece en
base al siguiente instructivo:
Triglicéridos
Riesgo
LDL
HDL
Borderline
100–129 mg/dl
35–45 mg/dl
200–399 mg/dl
<100 mg/dl
>45 mg/dl
<200 mg/dl
Alto
Bajo
≥130 mg/dl
*
<35 mg/dl
400 mg/dl
*: En mujeres el punto de corte para HDL se incrementa en 10 mg/dl.
10.3 y 10.4) Ver cuadro adjunto:
Tratamiento dietético
Tratamiento farmacológico
Nivel de inicio
Meta de LDL
Nivel de inicio
Meta de LDL
Con EC o equivalentes
100
<100
100
<100
Sin EC ni equivalentes
100
<100
130*
<100
*: En pacientes con LDL entre 100 y 130 se puede optar por intensificar
tratamiento dietético o iniciar fármacos (Estatinas). Si además el HDL es <
40 mg/dl, se considera válido empezar con un Fibrato como el Fenofibrato.
Se consideran como Enfermedad Coronaria o equivalentes a la presencia
de:
•
Angina de pecho
•
IAM previo
•
Angioplastia
•
By-pass aorto-coronario
El grupo farmacológico a usar se decide en base a los siguientes valores:
•
TG > 500 mg/dl que no mejora tras optimizar el control glucémico
Fibratos (Fenofibrato o Procetofeno, Gemfibrozil, Estaprol, etc.)
•
TG < 500 pero LDL >100 mg/dl que no mejora en como máximo 3
meses de tratamiento no farmacológico (dieta y ejercicio)
Estatinas
(Atorvastatina, Simvastatina, etc.)
10.5) El objetivo de LDL se cumple si se alcanza valor <100 mg/dl,
debiendo incrementar dosis de Estatinas o combinar drogas hasta alcanzar
dicha meta.
Se considerará como no cumplido si el valor es mayor a 100 mg/dl luego
de 6 meses de tratamiento (dietético y/o farmacológico) continuado.
Criterio 11:
Inmunizaciones:
11.1) Debe constar en la H.C. que recibió vacunación antigripal o al menos
que se la indicó, en los meses correspondientes, durante cada uno de los
años de seguimiento a partir de los 35 años de edad.
11.2) Con respecto a la vacuna antineumocóccica se usará el mismo
criterio, pero también se considerará cumplido cuando conste que la
recibió dentro de los últimos 5 años.
Exclusiones:
•
•
Pacientes con alergia al huevo
Antecedentes de haber recibido la vacuna antineumocóccica en un
período < a 5 años.
Criterio 12:
Parámetros antropométricos:
12.1) Cumplido si consta en la H.C. al menos un registro del peso.
12.2) Cumplido si se registró la talla al menos una vez en la H.C.
12.3) Cumplido si se registró al menos una vez el Índice de Masa Corporal
o Body Mass Index (Peso/Talla2)