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ANEXO I
INFORME SOBRE LA SITUACIÓN DE LA ATENCIÓN
A LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
EN PACIENTES HIPERTENSOS.
Resultados iniciales del estudio:
Control y seguimiento de los factores de riesgo cardiovascular del
paciente
hipertenso en Atención Primaria. Efectividad de una
intervención de formación de los profesionales en la mejora de la calidad.
Autores: Manuel Ángel Gómez, Luis García Ortiz,
Emilio Ramos Delgado, Luis Javier González Elena.
Salamanca 15 de enero del 2.003.
216
ANEXO I
ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
OBJETIVOS
METODOLOGÍA
RESULTADOS
•
ANÁLISIS DESCRIPTIVO
•
EVALUACIÓN DE NORMAS TÉCNICAS
•
EVALUACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
•
EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
•
GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
•
ANÁLISIS DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
RESUMEN DE RECOMENDACIONES
217
ANEXO I
INTRODUCCIÓN
En el ciclo de garantía de calidad, después de una evaluación para detectar problemas, debe ir una
intervención para intentar solucionarlos y por último una reevaluación para comprobar la eficacia de la
intervención. Una de las intervenciones indirectas en la mejora continua de la calidad asistencial es la técnica
del feed-back o retroalimentación, que consiste en mantener una información de retorno sobre la actividad
realizada con el fin de tomar conciencia de los problemas e ir solventándolos progresivamente, avanzando de
esta forma hacia una atención de mayor calidad.
La HTA y los FR CV asociados a la misma, consumen una enorme cantidad de recursos en Atención
Primaria y originan un gran número de complicaciones, por consiguiente debemos garantizar una atención de
calidad.
OBJETIVOS
1.
Evaluar la calidad de la atención en el control y seguimiento de los FR CV en pacientes hipertensos en
un CS (evaluación de proceso).
2.
Evaluar el nivel de los FR CV, así como del riesgo de sufrir un episodio coronario en los pacientes
hipertensos controlados periódicamente en un CS (evaluación de resultados).
3.
Determinar en qué medida el control y seguimiento adecuado de los FR CV en los pacientes hipertensos
de un CS, contribuye a reducir el riesgo de sufrir un episodio CV.
4.
Valorar la efectividad de una intervención de mejora de calidad, sobre los profesionales sanitarios
responsables de los pacientes hipertensos, para mejorar el nivel de calidad, aumentar el nivel de control
de los factores de riesgo y disminuir el RCV de estos pacientes.
5.
Determinar el nivel de adaptación en el control y seguimiento de los FR CV del paciente hipertenso a las
recomendaciones de las GPC actuales.
METODOLOGÍA
Sujetos del estudio:
Grupo de intervención
Los pacientes hipertensos registrados en 7 cupos médicos de un CS que atienden a una población de
14.776. De estos, hemos seleccionado una muestra de 500 pacientes mediante muestreo aleatorio simple.
218
ANEXO I
Criterios de inclusión:

Hipertensos que tienen control de su HTA en el CS desde hace más de un año y que
hayan realizado al menos una visita en el último año.
Criterios de exclusión:

Hipertensos controlados habitualmente en otro dispositivo asistencial.

Hipertensos con control inferior a un año en el CS.

Hipertensos en los que el último control en el centro se realizó hace más de un
año.
Grupo control
Los pacientes hipertensos registrados en 7 cupos médicos de un CS que atienden a una población de
14.722. De estos, seleccionamos una muestra aleatoria de 500 pacientes.
Diseño:
Es un estudio de evaluación de calidad, con una primera fase observacional, en el que se pretende en
primer lugar, con una evaluación normativa, conocer la situación del proceso asistencial (calidad científicotécnica) y resultados (efectividad) de atención de los FR CV en el paciente hipertenso, y posteriormente mediante
una investigación evaluativa se tratará de establecer relación entre proceso asistencial y resultados obtenidos.
La segunda fase del estudio es un diseño cuasi-experimental, en la que cada individuo actúa como su
propio control, estableciendo además un grupo de control externo, para evaluar de forma adecuada los efectos de
una intervención sobre los profesionales sanitarios en la mejora de la calidad, en el proceso y en los resultados de
los factores de riesgo en el paciente hipertenso.
RESULTADOS
1.- ANÁLISIS DESCRIPTIVO
1.1.- COBERTURA
La cobertura media de la HTA al comienzo del estudio es del 11,67 %, aunque oscila entre el 5 % y el 17,2 %
según los cupos médicos. Teniendo en cuenta que la prevalencia media estimada de la HTA es superior a un
30 %, existe una captación/registro insuficiente.
Recomendaciones:
1.-Hay que insistir en el despistaje de la hipertensión.
2.- Hay que mejorar el sistema de registro de los hipertensos.
219
ANEXO I
1.2.- ANÁLISIS DE LAS EXCLUSIONES
De la muestra de 500 hipertensos del grupo de intervención se han excluido del estudio 81 lo que
supone un 16,2 %. Las causas de estas exclusiones son las siguientes:
- Hipertensos con control inferior a un año en el CS 19 (3,8 %).
- Hipertensos en los que el último control en el CS se realizó hace más de un año 30 (6 %).
- Hipertensos controlados habitualmente en otro dispositivo asistencial 9 (1,8 %).
- Otras causas 23 (4,6 %).
•
•
Análisis de exclusiones
Muestra estudiada: 500
Excluidos: 81
–
–
–
–
4%
Control < de 1 años: 19
6% 2%
5%
Ultimo control > 1 año: 30
Especializada: 9
83%
Otros : 23
No excluido
No control > 1 año
Otros
Control < 1 años
Especializada
1.3.- DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA (419 historias)
Edad media es de 69,8 años (DE 11,3), en varones 68,2 años (DE 11,15) y en mujeres 70,9 años (DE
11,35), existiendo diferencias significativas (p < 0,05).
Sexo: varones 152 (36,3 %), mujeres 267 (63,7 %).
1.4.- ANTECEDENTES FAMILIARES DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR
Tienen registrados los antecedentes familiares de enfermedad CV el 34,4 % de las historias, sin existir
diferencias entre sexos.
220
ANEXO I
1.5.- ANTECEDENTES PERSONALES
Los antecedentes personales están registrados en el 88,8 % de las historias. sin existir diferencias entre sexos.
1.6.- PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR ASOCIADA
Las enfermedades CV que con más frecuencia se asocian a la HTA son: HVI (13,3 %) y la CI (6,2 %
angina y 5,7 % infarto de miocardio), no existiendo diferencia significativa entre sexos, salvo en el caso de
HVI que es más frecuente en varones (p < 0,05).
1.7.- PREVALENCIA DE OTROS FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
La prevalencia de obesidad (38 %) e hipercolesterolemia (22,9 %) es mayor en las mujeres y la
prevalencia de fumadores (8,5 %) es mayor en los varones. (p < 0,05).
La prevalencia de DM es de un 20,3 %, sin existir diferencias entre sexos.
ENFERMEDADES CARDIO VASCULARES
ASOCIADAS
15%
PREVALENCIA DE FACT ORES DE RIESGO
38
13,30
40%
30%
10%
6,20 5,7
5%
3,70
22,90
8,50
10%
2,90
2,40 2,40
20,30
20%
1,70
0%
0%
Diabetes
Angi na
IAM
En f . C - V.
ICC
H VI
F. A.
EVP
Hiperco.
IR
Recomendaciones:
1.- Registrar antecedentes familiares y personales en todas las historias.
2.- Registrar antecedentes de enfermedades CV.
221
Obesidad
T abaco
ANEXO I
2.- EVALUACIÓN DE LA CALIDAD-CIENTÍFICO TÉCNICA (PROCESO)
Evaluación de las Normas Técnicas:
Normas Técnicas
NT 1: Diagnóstico Correcto y Clasificación.
NT 2: Anamnesis sobre antecedentes hábitos.
NT 3: Valoración de los pacientes diabéticos.
NT 4: Anamnesis sobre complicaciones en diabéticos.
NT 5: Exploración física.
NT 6: Analítica.
NT 7: FO en diabéticos.
NT 8: ECG en los últimos 5 años.
NT 9: Consejos sobre hábitos en el último año.
NT 10: Seguimiento durante el último año.
GRADO DE CUMPLIMIENTO DE NORMAS TÉCNICAS
73%
80%
79%
66%
65%
80%
NT1
NT2
NT3
NT4
NT5
NT6
31%
NT7
87%
NT8
74%
NT9
62%
NT10
74%
NTM
0%
20%
40%
60%
222
80%
100%
ANEXO I
Conclusiones:
El nivel medio de calidad puede considerarse aceptable (74 %); sin embargo, encontramos deficiencias
en algunos criterios como son:
- Complicaciones en los pacientes diabéticos (Neuropatía).
- Exploración de miembros inferiores: (pulsos, edema, reflejos y sensibilidad).
- El seguimiento y la valoración de la adherencia terapéutica, así como la realización y registro del plan
terapéutico e higiénico-dietético es bajo.
- La realización del FO, HbA1c y preguntar sobre síntomas de hipoglucemia a los pacientes diabéticos
está realizado en un porcentaje escaso.
Recomendaciones:
Es necesario mejorar:
1. Preguntar sobre la existencia de neuropatía y síntomas de hipoglucemia en los diabéticos.
2. Exploración de miembros inferiores: (pulsos y edemas a todos los pacientes, reflejos y sensibilidad
a los pacientes diabéticos).
3. Consejo sobre hábitos (tabaco y alcohol).
4. Contenido de los controles de seguimiento anual insistiendo en:
4.1. Adherencia terapéutica, higiénico-dietético y farmacología.
4.2. Plan terapéutico higiénico-dietético.
5. Realización del FO y HbA1c a los pacientes diabéticos.
223
ANEXO I
EV ALUACIÓN DE LAS NORM AS TÉCNI CAS GRUP O INTERV ENCIÓN
NT1: Diagnóstico correcto y clasificación.
Cumple criterio Diabetes .
Diagnóstico correcto de Hipertens ión Arterial.
Clasificación de la Hipertensión Arterial.
NT 2: Anamnesis antecedentes y hábitos.
Antecedentes familiares.
Antecedentes personales .
Hábitos tóxicos.
Ejercicio fís ico.
NT 3: Valoración de los pacientes diabéticos.
Edad de inicio de la Diabetes .
Tipo de Diabetes.
NT 4: Anamnesis sobre complicaciones en diabéticos.
Neuropatía.
Afectación microvascular.
Afectación macrovas cular.
NT 5: Exploración física en los últimos años.
Determinación de peso en los dos últimos años.
Medición de la presión arterial en el último año.
Auscultación cardiopulmonar en los últimos dos años.
Exploración de pulsos en los últimos dos años .
Exploración de edemas en extremidades inferiores en los últimos dos años.
Exploración de reflejos osteo tendinos os en pacientes diabéticos .
Exploración de s ens ibilidad en pacientes diabéticos .
Examen de los pies en pacientes diabéticos.
NT 6: Analítica
Hemograma en los últimos 5 años.
Glucemia en los últimos 5 años.
Iones en los últimos 5 años.
Acido urico en los últimos 5 años.
Colesterol en el último año.
CHDL en el último año.
CLDL en el último año.
TGC en el último año.
Creatinina en el último año.
Sedimento orinario en el último año.
Hb A1c en el último año.
NT 7: Fondo de Ojo en pacientes diabéticos.
NT 8: ECG en los últimos 5 años.
NT 9: Consejos y hábitos en el último año.
Consejo sobre tabaco y/o alcohol en el último año.
Consejo sobre dieta en el último año.
Consejo sobre la realización de ejercicio fís ico en el último año.
Información sobre la enfermedad.
NT10: Seguimiento durante el último año.
NTTA: Seguimiento de la pres ión arterial en el último año.
NTPESO: Seguimiento del peso en el último año.
NTGLUCEMIA: Seguimiento de la glucemia en pacientes diabéticos.
NTHIPOGLUCEMIA: Seguimiento síntomas de hipoglucemia en diabéticos .
NT10AHD: Adherencia terapéutica de hábitos higiénico-dietéticos último año.
NT10AF: Adherencia terapéutica farmacológica en el último año.
NT10PHD: Plan terapéutico e higiénico-dietético en el último año.
NT10PF: Plan terapéutico farmacológico en el último año.
MEDIA DE NORMAS TÉCNICAS.
224
N
419
32
130
419
419
419
419
419
419
85
85
85
85
85
85
85
419
419
419
419
419
419
85
85
85
419
419
419
419
419
419
419
419
419
419
419
85
85
419
419
107
419
419
85
419
419
419
85
85
419
360
419
360
419
Media
,7309
,97
,96
,7088
,8079
,80
,89
,9045
,6372
,7941
,6824
,9059
,6667
,5176
,8353
,6471
,6538
,92
,98
,6492
,5489
,2912
,2118
,2824
,4824
,8085
,9570
,9642
,9284
,9427
,7780
,7160
,7160
,7733
,7709
,6014
,51
,3176
,8711
,7492
,4626
,77
,78
,69
,6237
,8481
,7327
,6196
,2471
,3588
,3889
,4702
,8583
,7423
DE.
,43016
,177
,193
,45484
,25955
,399
,316
,29421
,48137
,32999
,46832
,29373
,35262
,50265
,37312
,48072
,25616
,270
,137
,47780
,49820
,45484
,41098
,45282
,50265
,27337
,20301
,18601
,25813
,23265
,41606
,45148
,45148
,41922
,42077
,49019
,503
,46832
,33547
,39882
,49859
,419
,416
,464
,26787
,26886
,37127
,40874
,36425
,43368
,41706
,39447
,30673
,18508
ANEXO I
3.- EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
3.1.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
La media de PAS es de 141,48 mmHg (DE 16,34), de PAD es de 80,8 mmHg (DE 9,7) y la de PP es de
60,68 mmHg (DE 15,71). Sin diferencias entre sexos (p > 0,05).
MEDIA DE PA. EN mm/ Hg. POR SEXOS
160
140
120
100
80
60
40
20
0
140,6
141,99
141,48
81,18
80,58
80,8
59,42
61,4
60,68
VARONES
MUJERES
MEDIA
PAS
PAD
PP
3.2.- HIPERCOLESTEROLEMIA
El valor medio del colesterol es de 213 mg/dl (DE 35,71) el del C-LDL de 141,73 mg/dl (DE 31,67), el
del C-HDL de 52,49 mg/dl (DE 13,43) , el de TG es 103,7 mg/dl (DE 44,6) y el índice aterogénico es de 4,45
(DE 1,16).
El colesterol total y el C-HDL tiene un valor más elevado en las mujeres, estadísticamente significativo
(p < 0,05).
DIFERENCIAS POR SEXOS
250
213 204 218
200
141,7 137,37 144,23
150
100
103,7 105,58
52,49 48,74 54,63
50
4,45 4,63 4,35
0
Í
MEDIA
VARÓN
225
É
MUJER
É
102,58
ANEXO I
3.3.- DIABETES MELLITUS
Los valores medios de los siguientes parámetros en los pacientes diabéticos son: glucemia basal de
141,43 mg/dl (DE 51,4), la glucemia postprandial de 139 mg/dl (DE 35),
la HbA1c 7,21 % (DE 1,6),
microalbuminuria de 15,46 mg/24 horas (DE 34,2). Siendo el 37,6 % varones y el 62,4 % mujeres.
DIFERENCIAS POR SEXOS.
200
153
141
150
139
123
136
142
100
50
0
7,2
G. B .
G. P OS .
MEDIA
6,61 7,53
H B . A 1C
VARONES
15,23
15,47
15,82
M I C A LB .
MUJERES
3.4.- SOBREPESO Y OBESIDAD
El IMC medio es de 29,19 (DE 4,52), en mujeres de 29,86 (DE 4,78) y en varones de 28,07 (DE 3,83).
(p < 0,05).
PORCENTAJES DE IMC POR SEXOS
58,6
60%
47,8
41,3
50%
38
40%
30%
45,1
26,2
15,2
13,6
14,2
20%
10%
0%
IMC<25
VARONES
IMC 25-30
MUJERES
226
T OT AL
IMC>30
ANEXO I
Conclusiones:
- El valor de la PAS media (141,48) está por encima de las recomendaciones actuales, la PAD (80,8)
esta dentro de las recomendaciones actuales.
- Hemos detectado a un grupo de pacientes con PA muy bajas.
- Las mujeres tienen más alto el Colesterol Total y el C-HDL.
- La proporción de pacientes obesos entre los HTA es muy alta. El 38 % tienen un IMC > 30.
- La glucemia basal (139 mg/dl) y la HbA1c
(7,21 %) están por encima del valor de las
recomendaciones actuales.
- El porcentaje de pacientes con sobrepeso (IMC 25-30) es del 47,8 %.
- Las mujeres tienen un IMC más alto (p < 0,05).
Recomendación:
1.- Es necesario controlar la PAS en todos los pacientes si esta es superior a 140 mm de Hg.
2.- Es necesario realizar una estratificación del RCV individual en todos los pacientes y sobre todo en
los pacientes con alto riesgo.
3.- Es necesario controlar la glucemia basal y la HbA1c en todos los pacientes que tengan cifras
superiores a 130 mg/dl y 7 % respectivamente.
4.- Es necesario establecer estrategias para conseguir bajar el IMC en los pacientes hipertensos.
5.- La labor del personal de enfermería es imprescindible en este campo.
4.- EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
4.1.- ESCALA DE GRUNDY
Para calcular el riesgo hemos utilizado las variables de la escala de Framinhgan “Grundy 99” (edad,
sexo, PAS, glucemia, colesterol total, C-HDL y tabaquismo) calculando el RCV absoluto, el RCV de sufrir un
evento grave en 10 años y el RR.
El RCV absoluto medio es de 16,94 % (DE 8,97), en varones 20,77 % (DE 11,1) y en mujeres 14,76 %
(DE 6,58) (p < 0.05). El RCV de evento grave es de 12,26 (DE 7,91), en varones 16,46 % (DE 9,23) y en
mujeres 9,87 % (DE 5,83) (p < 0.05). El RR es de 1,98 (DE 0,94) en varones 2,04 (DE 1,02) y en mujeres
1,94 (DE 0,9) (p > 0.05).
227
ANEXO I
RCV. EN MUJERES ESCALA DE GRUNDY.
15,40%
20,6%
RCV<10%
RCV10-20%
RCV>20%
64,00%
RCV. EN VARONES ESCALA DE GRUNDY.
RCV. EN MUJERES ESCALA DE GRUNDY.
16,4%
15,40%
42,10%
20,6%
RCV<10%
RCV<10%
RCV10-20%
RCV10-20%
RCV>20%
RCV>20%
41,40%
64,00%
4.2.- ESCALA DEL PROYECTO SCORE
Para calcular el riesgo hemos utilizado las variables de la tabla del proyecto Score (edad, sexo, PAS,
índice aterogénico y tabaco) que calcula el RCV de mortalidad en 10 años.
El RCV de sufrir un evento mortal es de 2,17 % (DE 1,15), varones 2,81 % (DE 1,19) y mujeres 1,81
% (DE 0,96) (p < 0.05).
RIESGO CARDIOVASCULAR MEDIO (SCORE)
2,4% 0%
8,40%
8,40%
RCV<1%
RCV 1%
18,90%
RCV 2%
RCV 3-4%
29,70%
RCV 5-9%
RCV 10-14%
RCV>15%
32,30%
RIESGO CV. MUJERES. (SCORE).
RIESGO CV.VARONES. (SCORE).
6,6%
RCV<1%
0% 4,60%
11,20%
18,40%
RCV1%
RCV 2%
13,80%
RCV3-4%
228
2,60%
0%0%
RCV<1%
10,50%
20,70%
RCV1%
RCV 2%
23,30%
RCV3-4%
ANEXO I
Conclusiones:
El RCV medio calculado con las dos escalas es mayor en varones que en mujeres.
Recomendación:
Es conveniente realizar el cálculo del RCV en todos los pacientes en prevención primaria, para poder
tener datos más fiables a la hora de tratar o no con fármacos la hipercolesterolemia y la hipertensión
arterial.
5.- GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
5.1.- HIPERTENSIÓN ARTERIAL
5.1.1.- GUÍA EUROPEA.
Según los criterios de la guía Europea de la ESH-ESC la mayoría de los pacientes hipertensos tienen un
RCV medio-alto. Cumpliendo el objetivo de PA (<140-90) en el 37,5 %.
DISTRIBUCIÓN SEGÚN
CATEGORIAS DE RIESGO.
15,50%
5,30%
19,30%
M EDIO
BAJO <15%
M ODERADO 15-20%
CONTROL DE PA (<140/90) SEGÚN NIVEL
DE RIESGO.
12 0 %
10 0 %
80%
60%
40%
20%
0%
ALTO 20-30%
32,70%
100
78,5
69,3
62,5
37,5
24,7
15,8
30,7
21,5
0
R. Ref.
M UY ALTO >30%
27,20%
84,2
75,3
Bajo <15% M ODER. ALTO 2015-20%
30%
CONTROL
M UY
ALTO
>30%
GLOBAL
NO CONTROL
5.1.2.- VII INFORME DEL JNC
Según la clasificación del VII informe del JNC, la mayoría de los hipertensos están en el estadio 1. El
cumplimiento de objetivos es del 32,9 % en global, siendo en hipertensos del 40,4 % y en diabéticos o
pacientes con IR del 6,5 %.
229
ANEXO I
CATEGORIAS SEGÚN LA
CLASIFICACIÓN DEL VII INFORME
JNC.
16,90% 2,40%
GRADO DE CONTROL CON CRITERIOS
DEL VII INFOME DEL JNC.
93,5
100%
80%
60%
40%
NORMAL
35,10%
PREHT A
45,60%
32,9
20%
0%
HT A EST . 1
67,1
59,6
40,4
6,5
HT A EST . 2.
CONTROL
NO CONTROL
Conclusiones:
Tienen una PA < 140\90 mmHg el 37,5 % de los pacientes y cumplen los criterios del VII informe del
JNC un 32,9 %.
El porcentaje de control de la PA en los pacientes diabéticos o con IR, (PA < 130/80 mmHg), es sólo
del 6,5 % estando muy lejos de las recomendaciones del VII informe del JNC.
Recomendación:
Los objetivos que debemos plantearnos para un correcto control de la HTA son en pacientes
hipertensos (140/90), en pacientes diabéticos o con IR (130/80).
5.2.- HIPERLIPIDEMIA
5.2.1.- Control de la Colesterolemia en España 2.000
El 22,9 % de los pacientes hipertensos presentan un colesterol total superior a 250 mg/dl. o están con
estatinas.
5.2.2.- NCEP III
El 54,9 % presentan 2 o más factores de riesgo y un RCV < 20 % a 10 años.
Los objetivos óptimos según nivel de riesgo que establece el NCEPIII son: -Pacientes con antecedentes
de CI o equivalentes de riesgo o RCV > 20 % en 10 años el C-LDL < 100 mg/dl, - pacientes con 2 o más
factores de riesgo y RCV < 20 % en 10 años el C-LDL < 130 mg/dl y - pacientes con 1 solo factor de riesgo
C-LDL<160 mg/dl. Aplicándole estos criterios a nuestros pacientes lo cumplirían únicamente el 26,3 %.
Los objetivos subóptimos según nivel de riesgo que establece el NCEPIII son: -Pacientes con
antecedentes de CI o equivalentes de riesgo (ER) o RCV > 20 % en 10 años el C-LDL < 130 mg/dl, pacientes con 2 o más factores de riesgo y RCV < 20 % en 10 años el C-LDL < 160 mg/dl y - pacientes con 1
solo factor de riesgo C-LDL < 190 mg/dl. Aplicándole estos criterios a nuestros pacientes lo cumplirían el
42,4 %.
230
ANEXO I
CLASIFICACIÓN SEGÚN CAT EGORÍA DE
RIESGO DE NCEP III
CLASIFICACIÓN SEGÚN EL
CONSENSO ESPAÑOL.
4,10%
22,90%
C.I,E.R,RCV>20%
34,10%
No rmal
41,10%
2FR
HCL LÍM ITE
0-1FR
HCL DEFINIDA
43,00%
54,90%
CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS ÓPTIMOS SEGÚN EL NIVEL DE C-LDL
(NCEPIII). PARA INICIAR TTO CON CAMBIOS DE ESTILO DE VIDA.
87,6
100%
73,7
80%
64,3
60%
61,5
38,5
35,7
40%
26,3
12,4
20%
0%
C.I,E.R,RCV>20%
2FR.
0-1FR
Control
M EDIA
No Control
CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS DE C-LDL. (NCPEIII)
PARA INICIAR TRATAMIENTO CON FÁRMACOS
84,6
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
64,2
55,7
44,3
42,4
35,8
15,4
C.I,E.R,RCV>20%
Conclusiones:
57,6
2FR.
0-1FR
Control
231
No Control
M EDIA
ANEXO I
El 43 % de los pacientes tiene unas cifras de colesterol total entre 200-249 mg/dl.
El 41,1 % de los pacientes tiene antecedentes de CI, o ER o un RCV > 20 %.
El cumplimiento de objetivos, para comenzar modificaciones en las medidas higiénico-dietéticas, de la
NCEP III para el LDL es del 26,3 % y el del objetivo para comenzar tratamiento con fármacos es del 42,4 %.
Recomendación:
1.- Es necesario realizar una estratificación del riesgo individual por paciente, y seguir las
recomendaciones de la NCEPIII para conseguir los objetivos de C-LDL, sobre todo en los pacientes con
alto riesgo, antecedentes de enfermedad coronaria o equivalente de riesgo.
5.3.- DIABETES
5.3.1.- Guía ADA 2.003
El 97,4 % son diabéticos tipo 2 y un 2,6 % diabéticos tipo 1.
GRADO DE CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS DE LA ADA.
100%
88,3
84,8
76
80%
55
60%
40%
46,7
48,1
35
35,3
17
20%
0%
Conclusiones:
El cumplimiento de objetivos según la ADA es escaso en la mayoría de los criterios.
Recomendación:
1.- Hay que controlar mejor la PA a los pacientes diabéticos.
2.- Hay que poner tratamiento antiagregante a todos los diabéticos hipertensos salvo
contraindicación.
3.- Tenemos que establecer estrategias para disminuir el IMC en los pacientes diabéticos.
4.- Mayor control del C-LDL y de la HbA1c, realizando más perfiles de glucemias capilares y
adaptando el tratamiento según el resultado de los mismos.
5.4.- OBESIDAD
232
ANEXO I
5.4.1.- Obesidad y riesgo cardiovascular. Documento Consenso
5.4.2. Guía clínica. Identificación, evaluación y tratamiento del sobrepeso y la obesidad en adultos.
(NHLBI)
La mayoría de los pacientes tienen un IMC entre el 25-35. El porcentaje de pacientes obesos que tiene
controlada la PA es inferior a la media.
CUMPLIMIENTO DE OBJETIVOS DEL CONSENSO
ESPAÑOL.
97
100%
79,7
34,8
50%
92,8
34,6
32
0%
CONTROL
CLASIFICACION DEL NHLBI SEGÚN
IMC.
2,80%
0,30%
5,70%
14,00%
IMC<18,5
IMC 18,5-25
29,50%
IMC 25-30
IMC 30-35
IMC 35-40
47,80%
IMC>40
Conclusiones:
Los pacientes con un IMC > 30 tienen peor controlada la PA.
Los pacientes con un IMC > 30 tienen peor perfil lipídico.
Recomendación:
Es necesario establecer estrategias para disminuir el peso en los pacientes hipertensos.
6.- ANÁLISIS DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
233
ANEXO I
6.1.- HIPERTENSIÓN
NÚMERO DE FÁRMACOS
UTILIZADOS EN HIPERTENSIÓN.
37,2 35,3
PACIENTES CON UN FÁRM ACO (43,4%)
14,4
16%
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
40%
30%
14,1
20%
11,5
10%
1,9
0%
Á
Á
Á
á
11,7
8,1
4,2
0,8
DIUR.
PACIENTES CON DOS FÁRM ACOS
(41,3%)
BB.
ARAII
BCC
ALFA 2
3,1
3,5%
20%
3,0%
15%
2,2
2,5%
6,7
6,9
1,9
1,9
2,0%
5,6
5
1,1
1,5%
5%
0%
IECA
PACIENTES CON TRES FÁRM ACOS
(10,8%)
16,9
10%
4,2
0,6
1,0%
0,5%
DIU-BB.
DIU-IECA DIU-ARAII
DIU.BCC
OTRAS
0,0%
6.2.- HIPERLIPIDEMIA
FÁRMACOS HIPOLIPEMIANTES
94,1
NÚMERO DE FÁRMACOS
HIPOLIPEMIANTES
100%
79,7
80%
80%
60%
60%
40%
40%
20
20%
20%
0,2
0%
SIN FÁRM ACOS UN FÁRM ACO
4,7
1,2
0%
DOS
FÁRM ACOS
EST AT INA
6.3.- DIABETES
234
FIBRAT OS ASOCIACIÓN
ANEXO I
TIPO DE FÁRMACO
NÚMERO DE FÁRMACOS PARA LA
DIABETES.
50%
42,4
50%
40%
40%
30%
30%
20%
1,2
Á
16,3
11,6
2,3
10%
0%
Á
Á
14
20%
7
10%
0%
55,8
60%
49,4
Á
Conclusiones:
La mayoría de los hipertensos están tratados con uno o dos fármacos.
Los fármacos más utilizados en el tratamiento de la HTA de forma aislada son los diuréticos.
En la mayoría de las asociaciones hay un diurético.
Prácticamente solo utilizamos estatinas como hipolipemiantes.
La mayoría de los pacientes no toman fármacos hipolipemiantes.
La mayoría de los pacientes diabéticos están sin fármacos.
El fármaco más utilizado en los pacientes diabéticos son las sulfonilureas.
Recomendación:
1.- En el tratamiento de la hipertensión si utilizamos más de un fármaco uno debe ser un diurético.
2.- Teniendo en cuenta el IMC en los diabéticos (30,38), deberíamos utilizar en más pacientes
biguanidas.
RESUMEN DE RECOMENDACIONES
1.-ANÁLISIS DESCRIPTIVO
1.- Hay que insistir en el despistaje de la HTA.
2.- Hay que mejorar el registro en OMI de los hipertensos.
3.- Registrar antecedentes personales en todas las historias.
4.- Registrar enfermedades CV.
2.- EVALUACIÓN DE NORMAS TÉCNICAS
1. Preguntar sobre la existencia de neuropatía y síntomas de hipoglucemia en los diabéticos.
2. Exploración de miembros inferiores: pulsos y edemas a todos los pacientes y reflejos
osteotendinosos y sensibilidad a los pacientes diabéticos.
3. Consejo sobre hábitos (tabaco y alcohol).
235
ANEXO I
4. Contenido de los controles de seguimiento anual insistiendo en:
4.1. Adherencia terapéutica, higiénico-dietética y farmacológica.
4.2. Plan terapéutico higiénico-dietética.
5. Realización del FO y HbA1c en los pacientes diabéticos.
3.- EVALUACIÓN DE FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR
1.- Es necesario controlar la PAS en todos los pacientes que esté por encima de 140 mm de Hg.
2.- Es necesario realizar una estratificación del RCV individual en todos los pacientes y sobre todo en
los pacientes con alto riesgo.
3.- Es necesario controlar la glucemia basal y la HbA1c en todos los pacientes que tengan cifras
superiores a 130 mg/dl y 7 % respectivamente.
4.- Es necesario establecer estrategias para conseguir bajar el IMC en los pacientes hipertensos.
5.- La labor del personal de enfermería es imprescindible en este campo.
4.- EVALUACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR
- Es conveniente realizar el cálculo del RCV en todos los pacientes en prevención primaria, para poder
tener datos más fiables a la hora de tratar o no con fármacos la hipercolesterolemia y demás FR CV
5.- GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA
1.- Los objetivos que debemos plantearnos para un correcto control de la HTA son en pacientes
hipertensos (<140/90 mmHg), en pacientes diabéticos o con IR (<130/80mmHg).
2.- Es necesario realizar una estratificación del riesgo individual por paciente y seguir las
recomendaciones del NCEPIII para conseguir los objetivos de C-LDL sobre todo en los pacientes con alto
riesgo, antecedentes de enfermedad coronaria o ER.
3.- Hay que controlar mejor la PA a los diabéticos.
4.- Hay que poner tratamiento con
antiagregantes a todos los diabéticos hipertensos salvo
contraindicación.
5.- Mayor control del C-LDL y de la HbA1c en los pacientes diabéticos.
6.- Tenemos que establecer estrategias para disminuir el IMC en los pacientes diabéticos.
7.- Es necesario establecer estrategias para disminuir el peso en los pacientes hipertensos.
6.- ANÁLISIS DE LOS TRATAMIENTOS FARMACOLÓGICOS
1.- En el tratamiento de la hipertensión si utilizamos más de un fármaco uno debe ser un diurético.
2.- Teniendo en cuenta el IMC en los diabéticos (30,38), deberíamos utilizar en más pacientes
biguanidas.
236