Download Authorization for Release of Information

Autorización para Divulgar Información
Nombre del Miembro
Fecha de Nacimiento
Dirección del Miembro
Ciudad
Nº de Identificación del Miembro o Suscriptor
Estado
Nº de Historia Clínica
Código Postal
Entiendo que esta autorización es voluntaria. Entiendo que mi información de salud puede estar protegida por las
Normas Federales sobre la Privacidad de la Información de Salud Individualmente Identificable (Título 45 del
Código de Reglamentos Federales, Partes 160 y 164), las Normas Federales sobre la Confidencialidad de los
Registros de Abuso de Alcohol y de Drogas de Pacientes (Título 42 del Código de Reglamentos Federales, Capítulo
I, Parte 2), y/o leyes estatales. Entiendo que mi información de salud puede estar sujeta a una nueva divulgación por
parte del receptor y que si la organización o persona autorizada para recibir la información no es un plan de salud o
proveedor de atención de la salud, la información ya no estará protegida por las normas federales de privacidad.
Entiendo que mi información de salud puede contener información creada por otras personas o entidades
incluyendo proveedores de atención de la salud, y también puede contener información sobre drogas y alcohol,
salud mental, VIH/SIDA, psicoterapia, enfermedades reproductivas y de transmisión sexual. Entiendo además que,
al firmar este documento, autorizo la divulgación o el intercambio de esta información con la persona u
organización que se indica a continuación.
Entiendo que mi plan de salud no puede condicionar el tratamiento, el pago, la inscripción ni la elegibilidad para
recibir beneficios al hecho de que firme o no este formulario, a excepción de ciertas determinaciones de
elegibilidad o inscripción anteriores a mi inscripción en el plan de salud, y a excepción de la atención de salud que
tenga el fin exclusivo de crear información de salud protegida para divulgarla a un tercero.
Entiendo que puedo revocar esta autorización en cualquier momento mediante el envío de una notificación por
escrito a UnitedHealthcare. No obstante, la revocación no tendrá efecto en ninguna acción realizada por
UnitedHealthcare antes de recibir la revocación.
Autorizo a UnitedHealthcare* a recibir de o divulgar mi información de salud individualmente identificable
a las siguientes personas u organizaciones:
Nombre:
Dirección:
Ciudad
Número de Teléfono: (
Estado
)
Extensión
Código Postal
Autorización de UnitedHealthcare para Divulgar Información
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Descripción de información de salud individualmente identificable que se debe recibir o divulgar (marque
los tipos de información que correspondan):
Toda
Plan(es) de Tratamiento
Reclamos
Informes de Evolución
Elegibilidad/Beneficios
Sólo Asistencia
Información utilizada para tomar determinaciones de beneficios
Toda la información pertinente que UnitedHealthcare considere adecuada para el fin que se indica a
continuación
Otro (describir):
El fin de esta autorización es (marque todas las casillas que correspondan):
Permitir la administración adecuada de tratamiento, servicios y/o cobertura bajo el plan de beneficios del miembro.
Administración de Beneficios
Administración de un reclamo de Compensación del Seguro Obrero
Administración/Pago de Reclamos
Administración de un reclamo por Discapacidad
Referencia de Tratamiento Exigida por la Empresa
Citación u otro proceso legal
Otro (describir):
Fechas de los registros que se divulgarán:
Desde
_______ (MM/DD/AAAA)
Hasta
________ (MM/DD/AAAA)
EL MIEMBRO O EL REPRESENTANTE DEL MIEMBRO DEBE COMPLETAR EL RESTO DE ESTE
FORMULARIO:
Entiendo que esta autorización vencerá:
En
________ (MM/DD/AAAA)
O
Una vez que ocurra el siguiente evento (no se aplica a los residentes de Illinois):
(Se debe completar el formulario antes de firmarlo)
Firma del Miembro/Tutor Legal
o Representante del Miembro
Aclaración (en imprenta) del Miembro/Tutor
Legal o Representante del Miembro
Firma del Miembro Menor de Edad
Relación con el Miembro
(Sólo para residentes de Illinois) Firma del Testigo
Fecha
Descripción de la
Autoridad del Representante
Fecha de la Firma del Testigo
(Sólo para residentes de California y Georgia) Entiendo que puedo ver y copiar la información descrita en este
formulario si así lo solicito, y que puedo recibir una copia de este formulario después de firmarlo.
(Sólo para residentes de California y Georgia) Se ha solicitado y recibido una copia de este formulario:
_____ Sí _____ No
Autorización de UnitedHealthcare para Divulgar Información
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Llene y devuelva el formulario a:
UnitedHealthcare
Customer Service Privacy Unit
P O Box 740815
Atlanta, GA 30374-0815
Fax: 888-476-5125
TENGA EN CUENTA LAS SIGUIENTES DISPOSICIONES ESPECÍFICAS DE
LOS ESTADOS
Arizona: La solicitud debe realizarse por escrito y estar firmada por la persona que solicita los registros
médicos. La persona que solicita los registros médicos debe demostrar la autoridad para tener acceso a los
registros.
California: El paciente, o la persona que firma este formulario, tiene derecho a recibir una copia del
formulario. La autorización termina en el momento de la cancelación de la cobertura de la póliza o 60 días
después de haber terminado el tratamiento, lo que ocurra primero.
Georgia: Informa que la persona, o el representante autorizado de la persona, tiene derecho a recibir una
copia del formulario de autorización.
Illinois: Se requiere la firma de un testigo. La autorización debe especificar la fecha de vencimiento en
formato de calendario (es decir, mes/día/año). Si no se especifica una fecha calendario, la información se
podrá divulgar sólo el día en que se reciba el formulario de consentimiento. Debe incluir el derecho a
inspeccionar y copiar la información que se divulgará. También debe incluir las consecuencias de la
negativa a dar el consentimiento, si las hay. Los registros no incluyen información sobre la condición de
VIH/SIDA sin una autorización que incluya explícita y específicamente la divulgación de dicha información.
Indiana: El vencimiento de la autorización puede ser una fecha, un evento u otra condición. Si no se
especifica un vencimiento, la autorización tendrá validez durante 180 días a partir de la fecha en que se
realizó la solicitud.
Iowa: La persona tiene derecho a inspeccionar la información divulgada en cualquier momento.
Minnesota: La autorización vence en la fecha especificada o al cumplirse un año de la fecha de la firma, lo
que ocurra primero.
Oregon: A menos que se la revoque antes, la autorización vencerá 180 días después de la fecha de la firma
o permanecerá en vigencia durante el período razonable que sea necesario para realizar la solicitud.
Virginia: Para que sea válida, la autorización debe indicar las fechas que abarcan los registros que se
divulgarán.
Washington: La autorización vence en la fecha especificada o 90 días después de ser firmada, lo que ocurra
primero, incluyendo la autorización para divulgar futura información de atención de la salud, excepto la
información a terceros pagadores de atención de la salud.
Autorización de UnitedHealthcare para Divulgar Información
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