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PARA LA SUSTITUCIÓN DE PRODUCTOS MÉDICO-ADMINISTRADOS
PROGRAMA DE ASISTENCIA AL PACIENTE (PAP) INSTRUCCIONES FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN
Gracias por su interés en aplicar a la Fundación Safety Net. La Fundación es una organización sin fines de lucro que ayuda a pacientes
cualificados a tener acceso a las medicinas de Amgen sin costo alguno.
GUIAS DE ELEGIBILIDAD
 Productos disponibles para el reemplazo: Aranesp
(darbepoetin alfa), EPOGEN® (Epoetin alfa) for dialysis use only,
Neulasta (pegfilgrastim), NEUPOGEN (Filgrastim), Nplate® (romiplostim), Prolia® (denosumab) injection, Vectibix®
(panitumumab) injection, y XGEVA® (denosumab).
®
®
®
 Residencia: Debe residir en los Estados Unidos, Guam, Puerto Rico o las Islas Vírgenes de Estados Unidos
 Seguro: No tiene seguro médico o no tienen acceso a otras coberturas o financiación para el medicamento de Amgen
 Ingreso: Su ingreso familiar anual cumple con las directrices de la siguiente manera:
LISTA DE COTEJO PARA SOLICITAR ACCESO AL PROGRAMA
CHECKLIST FOR THE APPLICATION
PARA EL PACIENTE:
□ Complete la sección de INFORMACIÓN DEL PACIENTE del
solicitud
 Si usted tiene seguro, debe proveer esta información. Esto incluye la inscripción en Medicare, Medicaid, u otros programas
del gobierno. De no hacerlo, podría negarse el acceso al programa.
 Si es asegurado, su diagnóstico es necesario para obtener información sobre la cobertura. Puede obtener esta información
de su médico.
□ Firmar el la CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE Y AUTORIZACIÓN PARA DIVULGAR INFORMACIÓN
□ Envíe un fax con la solicitud completada al (866) 549-7239
UNA VEZ QUE SE HA TOMADO LA DECISIÓN, EL PACIENTE SERÁ NOTIFICADO. FALTA DE INFORMACIÓN Y/O
RETRASAN EL PROCESAMIENTO DE LA SOLICITUD.
SOLICITUDES INCOMPLETAS,
FOR THE PROVIDER:
□ Complete the PRODUCT INFORMATION
□ Complete the PHYSICIAN AND FACILITY INFORMATION
□ Sign the FACILITY CERTIFICATION
□ Fax the completed application to (866) 549-7239.
□ After product has been administered to the patient request replacement by completing and signing the PRODUCT REPLACEMENT
REQUEST FORM*.
ONCE A DECISION HAS BEEN MADE, BOTH THE PATIENT AND PROVIDER WILL BE NOTIFIED. MISSING INFORMATION AND/OR INCOMPLETE
APPLICATIONS WILL RESULT IN PROCESSING DELAYS.
*THIS FORM IS ALSO AVAILABLE FOR DOWNLOAD AT WWW.SAFETYNETFOUNDATION.COM
* ESTE FORMULARIO TAMBIÉN ESTÁ DISPONIBLE PARA SU DESCARGA EN WWW.SAFETYNETFOUNDATION.COM
PO Box 18769
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Effective March 2015
Louisville, KY 40261-7821
●
Phone: (888) 762-6436
●
Revision SNF-001-B V5
Fax: (866) 549-7239
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www.safetynetfoundation.com
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PARA LA SUSTITUCIÓN DE PRODUCTOS MÉDICO-ADMINISTRADOS
INFORMACIÓN DEL PACIENTE (DEBE COMPLETAR TODAS LAS SECCIONES)
Apellido del paciente: ______________________________ Nombre del Paciente: ________________________ Inicial________
Fecha de Nacimiento: ______-______-_________ Seguro Social: _________-______-_________ Sexo:  M  F
Dirección postal: ____________________________ Ciudad:_______________ Estado: _____ Código postal: _________
Teléfono : _________-________________-______________

Casa
Los ingresos del hogar actuales:

Mobile

 Semanalmente
___________-___________-_____________

Trabajo
 Quincenal
 Mensual
Casa

Mobile

Trabajo
 Cada año $ _____________. ______
Debe incluir todos los ingresos en el hogar: salarios, Seguridad Social, incapacidad, el desempleo, las pensiones, y todos los demás ingresos.
Número total de personas viviendo juntas (incluyendo a usted): encierre en un círculo
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
_____
Debe incluir cualquier persona en su declaración de impuestos federales *. Si usted no presenta una declaración de impuestos federal incluir a su cónyuge, hijos y padres que
viven con usted. * No es necesario presentar una declaración de impuestos para solicitar la asistencia con la Fundación Safety Net.
 Si  No Son sus ahorros combinados, inversiones y bienes raíces por valor de más de $27,250 si está casado y vive
con su cónyuge, o un valor de más de $13,640 si no se está casado o no viven con su pareja? No se tendrán en cuenta su casa,
vehículos, enseres personales, seguro de vida, tumbas, contratos de entierro irrevocable o pagos de Seguro Social o Seguridad de Ingreso Suplementario.
 Sí
 No ¿Ha vivido en los Estados Unidos o sus territorios durante seis meses o más?
 Sí
 No ¿Ha vivido en su estado actual durante seis meses o más?
 Sí
 No ¿Es usted un ciudadano estadounidense o residente extranjero?
No es necesario ser un ciudadano de los ESTADOS UNIDOS para
solicitar la asistencia con la Fundación Safety Net.
 Sí
 No ¿Está usted embarazada?
 Sí
 No ¿Está legalmente ciego o cualquier otra discapacidad?
 Sí
 No ¿Es usted un padre o cuidador familiar de menores de 18 años?
 Si
 No  Sólo emergencias ¿Está inscrito en Medicaid? Si la respuesta es sí, Medicaid ID # ____________________
Usted debe proporcionar su seguro de Medicaid información incluso si sólo tiene Medicaid de emergencia.
 Sí
 No ¿Le han denegado Medicaid?
 Si
 No  Pendiente ¿Está inscrito en Medicare? Si la respuesta es sí, Medicare ID# ___________________________
 Si
 No  Pendiente ¿Está inscrito en Medicare Parte D?
 Sí
 No ¿Le han negado ayuda extra (i.e. LIS) de la Seguridad Social? Si la respuesta es sí, una carta de denegación deberá ser
Si la respuesta es sí, una carta de denegación de Medicaid dentro de los últimos 90 días debe ser presentado con esta aplicación.
presentada con esta aplicación.
 Sí
 No ¿Usted es elegible para otros programas de gobierno local, estatal o federal(VA/DOD/IHS)?
Si la respuesta es sí, en la
siguiente sección se debe completar.
 Sí
 No ¿Tiene seguro de salud?
Si la respuesta es sí, en la siguiente sección se debe completar.
Códigos de diagnóstico del paciente, i.e. ICD-9: Es necesario si el paciente tiene un seguro ______________________________
Seguro
Primario
Seguro
Secundario
Seguro de
Farmacia
Otros
Seguros
Aseguradora:_______________________________________
Teléfono: ________-_________-_______________
Nombre del suscriptor:_______________________________
Relación con paciente: _______________________
Número de póliza:___________________________________
Número de grupo:___________________________
Aseguradora:_______________________________________
Teléfono: ________-_________-_______________
Nombre del suscriptor:_______________________________
Relación con paciente: _______________________
Número de póliza:___________________________________
Número de grupo:___________________________
Aseguradora:_______________________________________
Teléfono: ________-_________-_______________
Nombre del suscriptor:_______________________________
Relación con paciente: _______________________
Número de póliza:___________________________________
Número de grupo:___________________________
Aseguradora:_______________________________________
Teléfono: ________-_________-_______________
Nombre del suscriptor:_______________________________
Relación con paciente: _______________________
Número de póliza:___________________________________
Número de grupo:___________________________
PO Box 18769
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Effective March 2015
Louisville, KY 40261-7821
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Phone: (888) 762-6436
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Fax: (866) 549-7239
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PARA LA SUSTITUCIÓN DE PRODUCTOS MÉDICO-ADMINISTRADOS
CERTIFICACIÓN DEL PACIENTE Y AUTORIZACIÓN PARA COMPARTIR INFORMACIÓN
La Fundación Safety Net (“La Fundación”) es un programa de asistencia al paciente sin fines de lucro que está apoyada por
Amgen y provee productos sin costo alguno a pacientes que cualifican.
Autorización para Compartir Información
Yo autorizo a la Fundación, a Amgen, a todos sus agentes, y contratistas autorizados a administrar o proveer servicios a la
Fundación a:
 Usar la información que he provisto en la solicitud de la Fundación para determinar mi elegibilidad y apoyar mi
continua participación en el programa de la Fundación.
 Usar mi número de seguro social para acceder mi información de crédito, así como información derivada de fuentes
públicas y otras fuentes para estimar mis ingresos monetarios en conjunto con el proceso para determinar mi
elegibilidad.
 Contactarme para recibir información sobre los servicios de la Fundación.
Para éstos propósitos también autorizo a que se comparta información acerca de mi condición médica, tratamiento y
cobertura de seguro médico entre mi médico, profesionales de la salud, planes de salud, personal que provee cuidado,
miembros de la familia y la Fundación, Amgen, y sus agentes, y contratistas o a sus proveedores de servicios autorizados a
administrar la Fundación.
Yo entiendo que:
 Yo me puedo rehusar a firmar este formulario, pero si me rehúso a firmar o revoco la autorización, no podré recibir
asistencia de la Fundación.
 Mi proveedor de servicios médicos o mis proveedores de seguro no condicionarán mi tratamiento médico o mis
beneficios de seguro basados en mi acuerdo a firmar este formulario.
 Una vez que provea la información en la aplicación a la Fundación, Amgen, los agentes, y contratistas o proveedores
de servicios autorizados que trabajan para ellos en relación a esta autorización las leyes federales de privacidad
pudieran no prevenir una futura revelación de esta información.
 Yo puedo recibir una copia de este formulario o revocarla en cualquier momento llamando al 1-888-762-6436, y yo
pudiera revocarla mandando una revocación por correo a: PO Box 18769 ● Louisville, KY 40261-7821.
 La revocación debe ser por escrito y no es eficaz en la medida en que la acción ya ha sido tomada en base a esta
autorización.
 Esta autorización caducará un (1) año después de la fecha en que se firme o un (1) año después de la última fecha en
que reciba un producto de la Fundación, cualquiera sea que ocurra más tarde.
Certificación del Paciente
Yo certifico que:
 La información que he provisto en el formulario de solicitud de la Fundación está completa y correcta.
 No voy a pedir rembolso de ninguna compañía de seguros o programas gubernamentales de beneficios para la salud
por productos de Amgen que yo reciba de la fundación.
 Notificaré a la Fundación dentro de treinta (30) días si mi cobertura de seguro médico o mi estatus financiero cambian.
 Si yo decido registrarme en un plan parte D de Medicare, informaré a la Fundación llamando al número telefónico
proporcionado abajo antes de hacerlo. Si yo recibo noticia de que he sido automáticamente registrado en un plan
parte D de Medicare, informaré a la Fundación inmediatamente.
 No venderé, cambiaré o distribuiré los productos de Amgen que se me hayan dado a través de la Fundación.
Yo entiendo que completar la solicitud para la Fundación no es una garantía de elegibilidad para la Fundación. Yo también
entiendo que la Fundación puede cambiar o descontinuar el programa en cualquier momento sin previo aviso, excepto que
si estoy registrado/a en un plan Parte D de Medicare mis beneficios continuarán hasta el fin del año calendario.
Yo entiendo que si estoy corrientemente registrado/a en un plan Parte D de Medicare, no puedo utilizar los beneficios de mi
plan Parte D para productos recibidos a través de la Fundación Safety Net (Safety Net Foundation) durante el tiempo que
este participando del programa de la Fundación. Cualquier medicina que reciba a través de la Fundación Safety Net (Safety
Net Foundation) no afectara mi (TrOOP) “true-out-of-pocket” (gastos de bolsillo) en mi Parte D de Medicare. La Fundación
Safety Net (Safety Net Foundation) enviará una carta a mi plan Parte D de Medicare notificándoles acerca de la asistencia
que estoy recibiendo.
__________________________________________ _______________________________________ _________________
Firma del Paciente o Representante Legal
Nombre del Paciente o Representante Legal
Fecha
____________________________________________________________________________________________________
Descripción de la Autoridad del Representante Legal para firmar por el Paciente (Agregue documentos que muestren dicha Autoridad)
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Effective March 2015
Louisville, KY 40261-7821
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Phone: (888) 762-6436
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Fax: (866) 549-7239
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PARA LA SUSTITUCIÓN DE PRODUCTOS MÉDICO-ADMINISTRADOS
Patient Last Name: ___________________ Patient First Name: ___________________ Patient Date of Birth: __________________
FACILITY & PRESCRIBING PHYSICIAN INFORMATION (MUST COMPLETE ALL SECTIONS)
CHOOSE PRODUCT(S) COMPLETE THE PRODUCT REPLACEMENT REQUEST FORM AFTER ADMINISTRATION






Aranesp® (darbepoetin alfa) for Nephrology
Aranesp® (darbepoetin alfa) for Oncology
Neulasta® (pegfilgrastim)
Nplate® (romiplostim)
Prolia® (denosumab) injection for Oncology
XGEVA® (denosumab)
 Free Standing Dialysis Center
Facility
 Hospital Dialysis Center
Type
 Infusion Facility
Facility
Id
Pharmacy
Director
Facility
Contact
Detail
 EPOGEN® (epoetin alfa) for dialysis use only
Is the patient currently on dialysis?  Yes  No
 NEUPOGEN® (Filgrastim)
 Prolia® (denosumab) injection for Bone Health
 Vectibix® (panitumumab) Injection



Provider’s Office
Pharmacy
Other _______________________
NPI:___________________________ Tax ID:_________________________ HIN: ___________________________
First Name:_____________________________________ Last Name:______________________________________
Phone: __________- __________-__________________ Fax : ___________- ___________-__________________
Facility Name:___________________________________________________________________________________
Facility Contact First and Last Name: _____________________________________ Title: ______________________
Preferred Phone:__________- __________-____________ Preferred Fax:__________- __________-_____________
Mailing Address: _____________________________ _________________________ ______________ _________
Street (PO BOX not accepted)
Prescribing
Physician



Specialty Hospital
Community Hospital
Hospital Pharmacy
City
State
Zip
First Name:______________________________________ Last Name:_____________________________________
Phone: ___________- __________-__________________ Fax : __________- __________-___________________
FACILITY CERTIFICATION
By submitting this application, I agree to the following:
 I will provide Amgen products for patients in a medically appropriate manner based on a valid physician’s order or prescription.
 I understand that The Safety Net Foundation reserves the right to change or terminate this program at any time, or to refuse to
distribute Amgen products under this program to any patient or facility.
 I understand that product is provided on a replacement basis. Participating providers are required to stock the product and apply
for replacement product through The Safety Net Foundation.
 I understand that an insurance verification may be required to determine a patient’s eligibility for The Safety Net Foundation.
 I understand that the product received through The Safety Net Foundation is for medically needy patients living in the United
States and its territories.
 I certify that I will not charge or cause any other party to charge any third party or patient for Amgen products for which
replacement is sought under The Safety Net Foundation. I further certify that all product received in connection with The Safety
Net Foundation will replace such product; be furnished free of charge for treatment of needy patients who meet The Safety Net
Foundation criteria; and, that no part of any charges for Amgen products replaced under The Safety Net Foundation will be
claimed as bad debt.
 I understand that The Safety Net Foundation is available for outpatient use only. I certify that no replacement will be requested
for product administered in the hospital inpatient setting.
 I represent that the information contained in all patient applications under my facility, including the patient application form will
be complete and accurate to the best of my knowledge. This representation does not require my independent investigation of the
information. If I become aware of any changes in the patient’s circumstances that affect The Safety Net Foundation eligibility, I
agree to notify The Safety Net Foundation immediately.
 I agree to release or make available to an authorized The Safety Net Foundation representative the medical and financial records
for The Safety Net Foundation patients who have provided consent for such disclosure for the sole purpose of verifying patients’
eligibility for The Safety Net Foundation. I agree that I will not provide patient information without obtaining appropriate consent
from each patient prior to releasing or making available to The Safety Net Foundation such records or information.
 I further certify that I am authorized to act for the institution for which I am signing.
__________________________________________ ____________________________________________ _______________
Signature of Facility Contact
Printed Name of Facility Contact
Date Signed
 Yes  No Is this application and associated forms being completed by a third-party (TPA), an agent, or a
service provider authorized to act on behalf of the facility?
PO Box 18769
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Effective March 2015
Louisville, KY 40261-7821
●
Phone: (888) 762-6436
●
Revision SNF-001-B V5
Fax: (866) 549-7239
●
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