Download Revista Vol 30 No.2 Junio 2012

La Investigación y la Universidad
1
La Investigación y la Universidad
En este número de la revista de la Facultad de Ciencias Médicas, es importante reflexionar sobre la investigación como
parte del quehacer universitario, concibiéndole como un proceso de aprendizaje, de carácter riguroso, que permite ampliar
el conocimiento científico para contribuir al desarrollo del país.
En el informe del CONESUP entregado a la Asamblea Nacional, se señala que básicamente 11 Universidades tienen
consolidada la investigación, en tanto que alrededor de 41 Universidades no superan la nota de 7/25 y 15 de las
Universidades no tienen calificación; sencillamente no hacen investigación. Esta situación es muy grave para un
país que quiere dejar la pobreza e inequidad, cuando sus Universidades no están aportando con la investigación.
La Universidad debería ser un espacio en donde se produzca el conocimiento que contribuya a tomar decisiones,
erigir teorías, para resolver problemas de la sociedad. Para impartir la docencia de manera integral deberíamos
investigar y disponer de información de nuestra realidad, esto nos obliga a definir líneas de investigación que sean
el marco referencial para trabajar en propuestas de proyectos o programas de investigación que aborden temas
trascendentes.
La Facultad ha contribuido con investigación epidemiológica y clínica, aportando información sobre la prevalencia,
frecuencia e intervenciones terapéuticas en enfermedades que afectan a la población. En los estudios han
participado docentes y estudiantes de posgrados, especialmente de maestrías y diplomados, también han tomado
parte varios docentes en los concursos proyectos de la DIUC y del VLIR, constituyéndose en una experiencia muy
enriquecedora. Igualmente hemos desarrollado procesos de capacitación en investigación, principalmente en la
parte metodológica, con maestrías y diplomados que permiten proponer proyectos y programas de investigación.
Ahora, requerimos impulsar propuestas de investigación de mayor alcance en base a las líneas de investigación
planteadas en los foros nacionales y universitarios; necesitamos crecer, madurar, que nos permita avanzar en
la construcción de una comunidad de investigadores. Se deben hacer alianzas con otras instituciones como el
Ministerio de Salud Pública, las ONG, la OPS para impulsar proyectos conjuntos, por ejemplo en Atención Primaria
en Salud. No podemos descuidar tampoco la investigación educativa que nos posibilite una profunda reforma
académica con amplio conocimiento de la realidad educativa.
La Investigación es fundamental para la universidad, para el país, pero necesitamos romper dificultades para un mejor
desarrollo, se deben obtener incentivos y recursos económicos desde el Estado. Si avanzamos en estos propósitos,
tendremos en el futuro una comunidad de investigadores que continuamente generen ciencia; cumpliendo las
recomendaciones del caso, se pueda publicar en la revista de la Facultad con los rigores metodológicos, asistiendo
al desarrollo del Estado, que permita cimentar una sociedad con acceso a los servicios de salud, con equidad y
proyección social.
Dr. Sergio Guevara
Presidente Comisión Publicaciones
2
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Comisión de Publicaciones
Dr. Sergio Guevara Pacheco, Presidente de la Comisión
Dr. Rubén Solís Cabrera
Lcda. Augusta Iturralde Aguilar
Dr. Holger Dután Erráez
Dr. Gabriel Tenorio Salazar
Comité Editorial Local
Dr. Gustavo Vega Delgado
Dr. Marco Carrión Calderón
Dr. Jaime Moreno Aguilar
Comité Editorial Nacional
Dr. Enrique Terán Torres
Dr. Edmundo Esteves Montalvo
Dr. Jaime Breilh Paz y Miño
Dr. César Hermida Bustos
Miembros del H. Consejo Directivo
Dr. Arturo Quizhpe P.
Dr. Sergio Guevara P.
Dr. José Cabrera V.
Dr. Jorge Barzallo S.
Lcda. Carmen Cabrera C.
Dr. Carlos Daquilema M.
Srta. Lorena Sacoto A.
Srta. Verónica Puga B.
Sr. Armando Pinos M.
Sr. Juan Pozo P.
Lcda. María Merchán
Lcda. Silvia Sempértegui L.
Dr. Jaime Abad V.
Sr. Esteban Marín C.
Sr. Paúl Romero
Sr. Alejandro Cañar
Sr. Patricio Mora R.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Decano
Subdecano
Primer Vocal Principal
Segundo Vocal Principal
Primer Vocal Suplente
Segundo Vocal Suplente
Representante Estudiantil
Representante Estudiantil
Representante Estudiantil
Representante Estudiantil
Directora de la Escuela de Enfermería
Directora de la Escuela de Tecnología Médica
Director de la Escuela de Medicina
Presidente de la Asociación Escuela de Medicina
Presidente de la Asociación Escuela de Tecnología Médica
Presidente de la Asociación Escuela de Enfermería
Presidente de la Asociación Interna de Empleados y
Trabajadores de la Facultad de Ciencias Médicas
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS UNIVERSIDAD DE CUENCA Diseño de portada y diagramación: Brusher Corp. Dis. John Calle Tapia 097 743145
VOLUMEN: 29 No. 31 MARZO 2009 ISSN: 1390-4450
3
Editorial. La Investigación y la Universidad
2
Validación del ecofast en trauma abdominal. Hospital Vicente Corral, Cuenca 2007
5
Sergio Guevara P.
Johnny Astudillo, Francisco Figueroa, Iván Orellana, Jaime Criollo
Tratamiento de la Osteoartrosis de manos sintomática
con glucosamina y condroitin sulfato versus acetaminofen. Cuenca
10
Sergio Guevara P., Astrid Feicán A., Ricardo Barceló
Características de Prescripción Antibacteriana en hospitales públicos de la provincia del
Azuay
17
Marco Ojeda O., Fanny Coronel, Elizabeth de la Cruz, Diego
Vivar, Andrés Garate, Paola Orellana, Andrea Muñoz
Trauma, diez años de experiencia, Hospital Vicente Corral Moscoso
Rubén Astudillo,, Juan Carlos Salamea, Paola Crespo, Pablo Salamea
Estudio del Perfil Suicida en pacientes que acuden al Hospital Vicente Corral Moscoso,
Cuenca, 2007
23
31
Guido Pinos A., Ismael Morocho M.
Implante de Nueve Stents Farmacológicos para el Tratamiento de una paciente diabética
con enfermedad coronaria multiarterial
37
Quizhpe Arturo Ricardo, Galo Maldonado, Alexandre Abizaid, José de Ribamar Costa Jr,
Paulo Márcio Sousa Nunes, Fausto Feres, Rodolfo Staico, Luiz Alberto Mattos , Amanda Sousa, J. Eduardo Sousa
En busca de nuevos paradigmas en la formación de profesionales de la salud
Fernando Castro C., Dénise Solíz C., Elizabeth Medina R.
Reflexiones en Torno al Bicentenario
¿Qué ha dado América Latina y el Caribe al mundo?
41
47
Gustavo Vega D.
Depresión y Factores Asociados en Adolescentes de colegios urbanos
de la ciudad de Cuenca, Mayo-Octubre del 2007
51
Julio Jaramillo O.
Anestesia con Remifentanil + Fesflurano vs Fentanil + Fesflurano
para colecistectomía laparoscópica
56
Jorge Barzallo S. y Carlos Flores D.
Tendencias de la Investigación en el postgrado
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca. 1986 – 2007
63
Jaime Morales, Carla Morales, Diego Velasco
Validación de un Test de ureasa para diagnóstico de Helicobacter Pylori (h.p)
en comparación con el Clotest y en Referencia a la Histología
72
Gustavo Calle A., Telmo Galindo V.
Caso Clínico: Colestasis Intrahepática del embarazo más Sepsis
Jaime Ñauta B.
Adherencia a la terapéutica farmacológica en pacientes hipertensos del Hospital
“José Carrasco Arteaga” del IESS. Cuenca 2007
78
82
Dr. Fray Martínez Reyes
Papel de la Testosterona en el envejecimiento y sexualidad
Dr. Jaime Abad Vázquez
Formar al Intelectual con Conciencia Social es la primera gran Misión de la Universidad.
Gustavo Vega D.
Libros recomendados. LA ESCAFANDRA Y LA MARIPOSA.
Holger Dután
4
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
95
100
102
Validación del Ecofast en Trauma Abdominal
Hospital Vicente Corral
Cuenca 2007
Johnny Astudillo • Francisco Figueroa •• Iván Orellana ••• Jaime Criollo ••••
Resumen
Abstract
Objetivo.
Objetive.
Validar el ECOFAST como prueba diagnóstica para
detección de líquido libre en trauma abdominal como
criterio para laparotomía.
The main objetive is to prove that the ECOFAST is a method
to detected free liquid in a abdominal trauma for laparotomy
criteria.
Materiales y Método.
Method and Materials.
Con un diseño descriptivo y una muestra propositiva
se incluyeron, desde 1 de abril de 2006 hasta el 30
de marzo de 2007, cincuenta y cinco pacientes con
diagnóstico de trauma abdominal que acudieron a la
emergencia del Hospital Vicente Corral a quienes se
realizó ECOFAST. De éstos, cuarenta y tres entraron al
quirófano para laparotomía; y doce permanecieron en
observación con evolución favorable y fueron dados de
alta.
With a descriptive design and a propositive fact were
included since April 1st, 2006 until March 30th, 2007
fifty five patients with a diagnostic of abdominal
trauma who are given the test of the ECOFAST at the
Vicente Corral Hospital. Fourty three of this patients
were operated using the laparotomy method and
the rest “twelve” were kept under observation with
awesome results.
El análisis, considerando como prueba de oro la
presencia de líquido libre en cavidad tras laparotomía,
se basó en la sensibilidad, especificidad y razón de
verosimilitud positiva y negativa.
Resultados.
La sensibilidad fue del 81.82% (IC95%: 61.14 a 96.49%),
la especificidad del 90% (IC95%: 66.41 a 100%), la razón
de verosimilitud positiva 8,18 (IC 95%: 2.40 a – 11.6%)
y la razón de verosimilitud negativa del 4.95 (IC95%:
2.28 a 21.63).
The analysis was based on the sensibility, specificity,
likelihood ratio positive and negative.
Results.
The sensibility was 81.82%( IC95%: 61.14 a 96.49%), the
specificity was 90 (IC95%: 66.41 - 100%); the likelihood
ratio positive 8.18 (IC95%: 2.40 - 11.6) and negative
4.95 (IC95%: 2.28 - 21.63).
The blunt abdominal trauma on this revision was 58.1%
and most of them were caused by car accidents. The
average age was from 33 +- 16.8 years.
El trauma contuso predominó en esta revisión en un
58.1% y la mayoría de veces causado por accidentes
automovilísticos. En el análisis de los resultados
encontramos un promedio de edad de 33 ± 16.8 años.
Discussion.
Discusión.
Key words:
El ECOFAST es un método diagnóstico confiable en la
predicción de lesiones intraabdominales en pacientes
con trauma abdominal que requieren laparotomía.
ECOFAST, abdominal trauma, predictor, laparotomy.
Descriptores DeCS.
ECOFAST, validación de una prueba, trauma abdominal
laparotomía.
The ECOFAST is a trustworthy method to predict
intrabdominal lesions on patients with abdominal
trauma who required laparotomy.
Introducción
En estos últimos tiempos en que la tecnología avanza
con mayor rapidez, el incremento de la población en el
• Magíster en Investigación de la Salud, MD. FACS, Tutor Postgrado en Cirugía, Cirujano Hospital Moreno Vázquez.
•• Profesor Postgrado de Cirugía. Cirujano Hospital Vicente Corral.
••• Magíster en Investigación de la Salud, Anestesiólogo Hospital IESS, Tutor Postgrado en Anestesia. Universidad de Cuenca. •••• Radiólogo Hospital Vicente Corral
email: johnny50@cue,satnet.net.
5
Johnny Astudillo Francisco Figueroa Iván Orellana Jaime Criollo
La OMS para el año 2020, le asigna al trauma como la
segunda causa de pérdida años/vida. (1) En nuestro
país el INEC en el 2002 señalaba que existieron 49647
traumatismos en el año que produjeron 8560 muertes,
de lo que se colige que se produjeron 25 muertes por
día con un dato más alarmante aún de 1 fallecimiento
por hora. (2,3).
Es nuestro deber como investigadores en formación,
conformar equipos de trabajo para la obtención
de nuevos estudios en el campo de la salud y otras
áreas, para de esta manera mejorar la atención de
los pacientes que aquejan diferentes y numerosas
patologías.
Al disponer en el Hospital Regional del FAST de manera
permanente, decidimos realizar el presente trabajo
que nos permita despejar la inquietud sobre la validez
que tiene la ecosonografía como prueba diagnóstica en
la evaluación complementaria de pacientes con trauma
abdominal.
Material y métodos
Tipo de Estudio.
Se trata de un estudio de validación de una prueba
diagnóstica con un diseño descriptivo que mide
sensibilidad, especificidad, razón de verosimilitud
positiva y razón de verosimilitud negativa para detectar
líquido libre en cavidad, en un grupo de pacientes con
trauma abdominal.
Universo y Muestra.
Se consideró universo a todos los pacientes que
acudieron al servicio de emergencia del Hospital Vicente
Corral Moscoso por trauma de abdomen contuso o
penetrante, desde el 1 de abril de 2006 al 31 de marzo
de 2007. Por la naturaleza del diseño, el tamaño de la
6
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
muestra fue propositivo e incluyó el universo.
Procedimientos y Técnicas.
El examen ECOFAST se realizó en pocos minutos por
parte del médico residente cirujano y/o radiólogo de
guardia.
Mediante un transductor determina la presencia o no
de líquido libre (sangre), en el paciente traumatizado.
Análisis de la Información.
Para la validación de la prueba, consideramos gold
estándar al hallazgo quirúrgico de líquido libre en
cavidad.
Resultados
Tabla 1.
ECOFAST
mundo es notoria, los automotores son cada vez más
veloces, su adquisición por parte de la población es
cada vez más fácil y así también las lesiones producidas
por los accidentes son tan frecuentes que los servicios
médicos de emergencia requieren personal entrenado
para enfrentar los politraumatismos, ciertamente una
vieja patología pero cada vez más mortal no sólo en
nuestro medio sino a nivel mundial. Súmese a esto
la violencia doméstica e interpersonal y la agresión
a la integridad personal, producto de la inseguridad
callejera, y tenemos un escenario en el que se hace
imprescindible contar con los medios diagnósticos en
el servicio de trauma de nuestros hospitales para tratar
de paliar en algo las graves complicaciones y mortalidad
asociadas.
HALLAZGO QUIRÚRGICO
TOTAL
POSITIVA
NEGATIVA
POSITIVA
27
1
28
NEGATIVA
6
9
15
TOTAL
33
10
43
Fuente: Formulario de recolección de datos.
Tabla 2.
Análisis de sensibilidad, especificidad y razón
de verosimilitud.
ECOFAST
HALLAZGO
QUIRÚRGICO
Sensibilidad
81,82%
100%
Especificidad
90,00%
100%
Likellhood Ratio + (RV+)
8,18%
Máximo
Likellhood Ratio + (RV-)
4,95%
0,0
Fuente: Formulario de recolección de datos.
A los pacientes con trauma abdominal se les realizó
evaluación clínico-quirúrgica respectiva y luego se les
sometió al ECOFAST diagnóstico, el mismo que dio
resultados positivos en el 65.1% de los pacientes con
trauma. Un total de 43 pacientes fueron intervenidos
quirúrgicamente (tabla 1). De éstos 88.4% fueron
varones y las restantes mujeres; es decir, hubo una
razón de género de 9 a 1. Más de la mitad de los
casos: 60.5% estuvieron en estado etílico, con TEC
y con diferentes grados de shock, condiciones que
entorpecieron la valoración adecuada de estos
VALIDACIÓN DEL ECOFAST EN TRAUMA ABDOMINAL
HOSPITAL VICENTE CORRAL CUENCA 2007
pacientes. El trauma contuso predominó en esta
revisión en un 58.1% y la mayoría de veces causado por
accidentes automovilísticos en sus diferentes maneras
como atropellamientos, choques; y las lesiones
también fueron causadas por caídas.
En el análisis de los resultados encontramos un
promedio de edad de 33 ± 16.8 años. El dolor abdominal
fue intenso en cerca del 41.9% de estos pacientes, el
signo de Blumberg y Mussy se presentó en el 53 al 56%
de ellos. El tiempo que tomó para realizar el ECOFAST
diagnóstico fue menor a 5 minutos en el 95.3% de los
pacientes; y el tiempo operatorio promedio para las
laparotomías fue de 110 ± 57,9 minutos. Los promedios
de la curva térmica de estos pacientes en el servicio de
emergencia fueron de 32,8º C, al inicio de la cirugía
34.6º C y al final de la cirugía de 34.7º C.
La frecuencia respiratoria en emergencia con un
promedio de 24 por minuto con valores de 23 al inicio
y al final de la cirugía. En cuanto a la hemodinámica
cardiaca nos dio los siguientes datos: la frecuencia
cardiaca se mantuvo entre 90 y 95 por minuto; la
tensión arterial varió entre 98/60 mm Hg. a la llegada
del paciente, luego de la reanimación dio 102/60 mm
Hg de promedio y al final del procedimiento quirúrgico
110/70 mm Hg.
De los treinta y tres casos de hallazgos quirúrgicos
positivos se encontró líquido libre en la cavidad
abdominal en veintisiete de ellos, de allí que la
Sensibilidad o la prueba para detectar enfermos fue
del 81,82%, con un IC95% entre 61,14 y 96,49%. La
Especificidad fue de 90% con un IC95% del 66.41 al
100%.
La evolución clínica posquirúrgica fue favorable en el
86.0% de los pacientes; durante las laparotomías se
detectó un promedio de 715 ml. de pérdida sanguínea
por paciente intervenido, con valores extremos que
van desde los 200 a los 2500 ml. Hubo seis decesos que
nos da una mortalidad del 14%, dato a tener muy en
cuenta.
El likelihood ratio + o razón de verosimilitud positiva fue
de 8.18 y la razón de verosimilitud negativa fue de 0.72.
Ambos valores son indicativos de una buena certeza
diagnóstica.
la gravedad de su cuadro clínico nos obliga a una
laparotomía inmediata.
En forma rápida e inocua y en la mayoría de ocasiones
sin necesidad de movilizar al paciente desde el servicio
de urgencia, es posible observar el hígado, el bazo,
los riñones, el páncreas, pesquisar acumulaciones
anormales de líquido libre intraperitoneal y otras
alteraciones estructurales. En general no requiere
preparación previa, ni sedar al paciente.
La Sensibilidad y Especificidad reflejan la eficacia de esta
prueba diagnóstica, en cuanto a la sensibilidad: 81.8%,
encontramos cifras muy similares a las que refieren
diferentes autores (9, 14, 28.), que dan valores que
oscilan entre el 79 y 90%. En tanto que la especificidad:
90%, esta fue menor a la reportada por la literatura (1,
8, 14) que oscila en reportes cercanos al 95%. Estos
valores nuestros, menores atribuimos al error del
observador al interpretar la prueba diagnóstica, que
puede considerarse aceptable.
Valores predictivos + y - indican exactitud del ECOFAST
que debe traducirse en beneficio clínico quirúrgico de
los pacientes, por cuanto el trauma es más tratable
cuanto más a tiempo se detecta liquido libre o no en el
Ecofast. Además el Ecofast orienta para una evaluación
multidisciplinaría dependiendo de la evolución de cada
caso en particular.
El likelihood se basa en la probabilidad de predecir
correctamente quien tiene o no la enfermedad. El
resultado es alentador con un 8.18 de preedición y por
lo tanto la validez de la prueba es similar a la publicada
en diferentes estudios.
Finalmente, desde los informes preliminares de los
cirujanos americanos que usaron la ultrasonografia
para el diagnóstico del hemoperitoneo traumático se
publican muchos estudios. Estos abarcan pacientes
con mecanismos cerrados e invasores de las lesiones
traumáticas, guías de referencia para la capacitación
de los residentes de cirugía e insistencia del valor del
ultrasonido en el paciente hipotenso.
Discusión
En conclusión todos los autores concordamos en que
el ECOFAST es sensible y mejora la tasa de detección
de líquido libre en cavidad abdominal de pacientes
con trauma, además esta técnica es especialmente
útil para cirugía, debido a su naturaleza no invasiva, su
portabilidad, rapidez y facilidad para repetirla.
El ECOFAST resulta un importante aporte en el
diagnóstico del traumatismo abdominal y sus
complicaciones, en aquellos pacientes en quienes
El uso de esta herramienta diagnóstica supone una
ampliación de la exploración física que ayuda al
cirujano a obtener una información inmediata sobre la
7
Johnny Astudillo Francisco Figueroa Iván Orellana Jaime Criollo
enfermedad del paciente, y gracias a esto permite aplicar
el tratamiento sin demora. Además, la imagen de alta
resolución realizada por ordenador y los trasductores
especializados multifrecuencia han facilitado el uso de
la ecografía, aumentando su aplicabilidad a una amplia
variedad de problemas quirúrgicos (25).
•El ECOFAST tiene por ventaja no ser invasivo y
necesita de poco tiempo en su ejecución, es portátil
y es repetible en la emergencia.
•Debería implementarse el ECOFAST en el pénsum de
entrenamiento de los Residentes de Cirugía.
Conclusiones y
Recomendaciones
•Recomendar la implementación del ECOFAST
como un auxiliar diagnóstico de otros exámenes
complementarios.
•Todos los autores concuerdan que el ECOFAST es
sensible y mejora la tasa de detección de líquido libre
en cavidad abdominal de pacientes con trauma.
•El ECOFAST ayuda a un mejor diagnóstico y por tanto
disminuye el número de laparotomías negativas o en
blanco.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. The Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care.
Volume 46(3) March 1999. Focused Assessment with
Sonography for trauma (FAST): results from International
Consensus Conference. (Article)
2. Scalea, Thomas M. MD; Rodriguez, Aurelio, MD; Chiu, William
C.MD; Brenneman, Frederick D.MD; Fallon, William F. JR; Kato,
Kazuyoshi MD; Mark G. MD; Nerlich, Michael L.MD; Ochsner,
M. GAGE JR, MD; Yoshi, Hiroshi MD.
3. The Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care.
Volume 41(2) August 1996. Ultrasound Training during ATLS:
An early Start for surgical Interns. (Paper).
4. Han, David C. MD; Rozyccki, Gracee S.MD, FACS; Schmiddt,
Judith A. RN, DNSc; Feliciano, David V.MD, FACS. Emergency
Medicine Clinics of North America Volume 15 Number 4 –
November 1997
5. The Use of Ultrasound in the Emergency Department.
ABDOMINAL ULTRASONOGRAPHY. Peter A. Hudson MD.
Susan B. Promes MD. Annals of Emergency Medicin. Volume
38 – Number 4 – October 2001. ACEP emergency ultrasound
guidelines – 2001. The Journal of Trauma, Injury, Infection
and Critical Care. Volume 53(3) September 2002. Practice
Management Guidelines for the Evaluation of Blunt Abdominal
Trauma: The EAST Practice Mana Guidelines Work Group
(Clinical Management Update)
6. Hoff, William S. MD; Holevar, Michelle MD; Nagy, Kimberly
K. MD; Patterson; Lisa MD; Yung, Jeffrey S. MD; Arrillaga,
Abenamar MD; Najarian, Michael P. DO; Valenziano, Carl P.
MD Radiologic Clinics of North America. Volume 37 – Number
5 – September .1999 Advances in Emergency Radiology II:
ULTRASOUND OF BLUNT ABDOMINAL TRAUMA
7. Kimberley L. McKenney MD. Annals of Emergency
Medicine. Volume 29 – Number 3 – March .1997 ORIGINAL
CONTRIBUTIONS. Use of Ultrasound to Determine Need
8
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
for Laparotomy in Trauma Patients. American Journal of
emergency Medicine. Volume 19 – Number 4 – July 2001.
BRIEF REPORTS. Operative versus non operative management
of blunt abdominal trauma: Role of ultrasound-measured
intraperitoneal fluid levels.
8. John Ma MD, Michael P. Kefer MD, Kathleen F. Stevison MD,
James R. Mateer MD, RDMS. American Journal of Emergency
Medicine. Volume 20 – Number 2 – March 2002, Brief Reports.
Intraperitoneal blood missed on a FAST examination using
portable ultrasound.
9. Michael Blaivas MD, RDMS, Daniel Theodoro MD. American
Journal of Emergency Medicine. Volume 20 – Number 7 –
November 2002. Clinical importance of intraperitoneal fluid in
patients with blunt intra-abdominal injury.
10. David D. Hahn. Steven R. Offerman MD. James F. Holmes
MD. The Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care.
Volume 40(6). June 1996. Emergent Abdominal Sonography
as a Screening Test in a New Diagnostic Algorithm for blunt
Trauma. (Paper).
11. Boulanger, Bernard R. MD, FRCSC; McLellan, Barry A. MD,
FRCPC; Brenneman, Frederick D. MD, FRCSC; Wherrett, Laurie
MD, FRCSC; Rizoli, Sandro B. MD; Culhane, John RN; Hamilton,
Paul MD, FRCPC. The Journal of Trauma, Injury, Infection and
Critical Care. Volume 42(6). June 1997. Ultrasound Based Key
Clinical Pathway reduces the use of Hospital resources for the
Evaluation of Blunt Abdominal Trauma. (Article)
12. Branney, Scott W. MD; Moore, Ernest E MD; Cantrill, Stephen
V. MD; Burch, Jon M. MD; Terry, Shirley J. BSN. The Journal
of Trauma, Injury, Infection and Critical Care. Volume 42(4).
April 1997 Abdominal injuries without Hemoperitoneum:
A Limitation of focused Abdominal Sonography for Trauma
(FAST). (Article)
13. Chiu, William C. MD; Cushing, Brad M. MD, FACS; Rodriguez,
VALIDACIÓN DEL ECOFAST EN TRAUMA ABDOMINAL
HOSPITAL VICENTE CORRAL CUENCA 2007
Aurelio MD, FACS; Ho, Shiu M. MS; Mirvis, Stuart E. MD;
Shanmuganathan, K. MD; Stein, Michael MD. The Journal
of Trauma, Injury, Infection and Critical Care. Volume 50(1).
January 2001 2.576 Ultrasound for Blunt Abdominal Trauma
(Article Titles).
14. Dolich, Matthew O. MD; McKenney, Mark G. MD, FACS;
Varela, J. Esteban MD; Compton, Raymond P. MD; McKenney,
Kimberly L. MD; Cohn, Stephen M. MD, FACS. The Journal of
Trauma, Injury, Infection and Critical Care. Volume 50(4). April
2001. Hemoperitoneum Score Helps Determine Need for
Therapeutic Laparotomy. (Annual Meeting Articles)
15. McKenney, Kimberly L. MD; McKenney, Mark G. MD, FACS;
Cohn, Stephen M. MD, FACS; Compton, Raymond MD; Nuñez,
Diego B. MD; Dolich, Matthew MD, and; Namias, Nicholas
MD. The Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical
Care. Volume 41(5). November 1996. Hypotension after
Blunt abdominal Trauma: The Role of Emergent Abdominal
Sonography in Surgical Triage. (Article).
16. Wherrett, Laurie J. MD, FRCSC; Boulanger, Bernard R. MD, FRCSC,
FACS; McLellan, Barry A. MD, FRCPC; Brenneman, Frederick D.
MD, FRCSC; Rizoli, Sandro B. MD; Culhane, John RN; Hamilton,
Paul MD, FRCPC. The Journal of Trauma, Injury, Infection and
Critical Care. Volume 46(4). April 1999. Focused Abdominal
Sonogram for Trauma: The learning Curve of Nonradiologist
Clinicians in detecting hemoperitoneum. (Article: presented at
the 58th annual meeting of the American association for the
surgery of Trauma Meeting Jointly with the Trauma association
of Canada, September 24-26, 1998, Baltimore, Maryland)
17. Shackford, Steven R. MD; Rogers, Frederick B. MD; Osler, Turner
M. MD; Tribulsy, Mario E. MD; Clauss, David W. MD; Vane,
Dennis W. MD. The Journal of Trauma, Injury, Infection and
Critical Care. Volume 45 (5). November 1998. Early Detection
of Hemoperitoneum by Ultrasound Examination of the right
Upper Quadrant: A Multicenter Study. (Article: Presented at
the 28th Annual Meeting of the western Trauma Association,
February 22-28, 1998, Lake Louise, Alberta, Canada)
18. Rozycki, Grace S. MD; Ochsner, M. Gage MD; Feliciano, David V.
MD; Thomas, Bruce DO; Boulanger, Bernard R. MD; Davis, Frank
E. MD; Falcone, Robert E. MD; Schmidt, Judith A. DNSc. The
Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical Care. Volume
39 (3). September 1995. A prospective Study of SurgeonPerformed Ultrasound as the Primary Adjuvant Modality for
Injured Patient Assessment. (Paper)
19. Rozycki, Grace S. MD, FACS; Ochsner, M. Gage MD, FACS;
Schmidt, Judy A. RN, DNSc; Frankel, Heidi L. MD; Davis, Thomas
P. MC, USNR; Wang, Dennis MD; Champion, Howard R. FRCS
(Edin). The Journal of Trauma, Injury, Infection and Critical
Care. Volume 44(1). January 1998. Hyperechoic Appearance
of Hepatic Parenchyma on Ultrasound examination of Patients
with Blunt hepatic Injury. (Article).
20. Ohta, Shoichi MD; Hagiwara, Akiyoshi MD; Yukioka, Tetsuo MD;
Ohta, Shin MD; Ikegami, Keiichi MD; Matsuda, Hiroharu MD;
Shimazaki, Shuji MD. ATLS. Programa avanzado de apoyo vital
en trauma para médicos. Colegio Americano de Cirujanos, 6ta
Ed. USA. 2004.
21. Guijarro G. et al, Emergencias en el Trauma 1ra. ed. Nocion.
Quito, 102, 109 - 163, 202. 2000. Instituto Nacional Ecuatoriano
de Estadísticas y Censos INEC 2002.
22. Pless. I.B.: Editorial: Unintentional Chilhood Injury-Where the
Buck should stop. Am. J Public Health.1994; 84: 537. Sabiston.
Tratado de Cirugía. 17 Ed. Vol. 1 1219. 2005
23. Carrico, C. et al Tratamiento quirúrgico del trauma. McGrawHill, Interamericana. 2000.
24. Alvarado, R. et al Manual de Trauma, JGH ED. México DF. 2001.
25. Holmes JF, Brant WE, Bond WF, Sokolove PE, Kuppermann N.
Emergency department ultrasonography in the evaluation of
hypotensive and normotensive children with blunt abdominal
trauma. J Pediatr Surg. 2001 Jul; 36(7):968-73.
26. Falcone RE, Vasquez D, Santanello S, Townsend M,
Hockenberry S, Innes J, Wanamaker S. Ultrasound evaluation
of blunt abdominal trauma: program implementation, initial
experience, and learning curve.
27. J Trauma. 1997 Mar; 42(3):384-8; discussion 388-90.
28. McElveen TS, Collin GR. The role of ultrasonography in blunt
abdominal trauma: a prospective study.
29. Am Surg. 1997 Feb; 63(2):184-8.
30. Rozycki GS, Ochsner MG, Schmidt JA, Frankel HL, Davis TP, Wang
D, Champion HR. A prospective study of surgeon-performed
ultrasound as the primary adjuvant modality for injured patient
assessment.
17: J Trauma. 1995 Sep; 39(3):492-8; discussion 498-500.
31. Rozycki GS, Ochsner MG, Jaffin JH, Champion HR. Prospective
evaluation of surgeons’ use of ultrasound in the evaluation of
trauma patients.
32. J Trauma. 1993 Apr; 34(4):516-26; discussion 526-7.
33. Rothlin MA, Naf R, Amgwerd M, Candinas D, Frick T, Trentz
O. Ultrasound in blunt abdominal and thoracic trauma. 20: J
Trauma. 1993 Apr; 34(4):488-95.
34. Rozycki GS, Feliciano DV, Davis TP. Ultrasonografia su aplicación
en el ejercicio clinico. Traumatismo toracoabdominal. CQN.
1998 (2): 277-291.
9
Sergio Guevara Astrid Feicán Ricardo Barceló
Tratamiento de la Osteoartrosis de Manos
Sintomática con Glucosamina y Condroitin Sulfato
Versus Acetaminofen. Cuenca
Sergio Guevara • Astrid Feicán •• Ricardo Barceló •••
Objetivo.
Evaluar la eficacia terapéutica de la glucosamina
más condroitin sulfato versus acetaminofen, en el
tratamiento de pacientes con osteoartrosis de manos
del Hospital “Vicente Corral Moscoso” de Cuenca.
Pacientes y métodos.
Estudio clínico controlado aleatorizado y doble ciego
realizado en pacientes diagnosticados de artrosis
sintomática de manos en un diseño de prevalencia y en la
consulta externa del Hospital “Vicente Corral Moscoso”.
Se conformaron dos grupos: el primero (n = 50) recibió
glucosamina + condroitin sulfato 1500 mg; y el segundo
(n = 50) recibió acetaminofen 1500 mg por día. Se midió
la respuesta terapéutica a los 3 y 6 meses.
Resultados.
En la respuesta clínica de cada grupo de tratamiento
de glucosamina más condroitin sulfato y acetaminofen,
entre el inicio y 6 meses, se presentó una diferencia
estadística significativa p: 0.001. Al comparar los 2
grupos de glucosamina más condroitin sulfato versus
acetaminofen en variables dicotómicas no existió
diferencias entre los 2 grupos como dolor RR 0.98
(0.64-1.51), rigidez RR 2.6 (0.75-8.94), tumefacción
0,84 (0.46-2.29) y evaluación global del médico y
paciente 0.84 (0.57-1.24).
En el modelo logístico binario tampoco fue significativo
con RR dolor: 0.48 (0.22-1.03), rigidez: 3.87 (0.13-1.1),
tumefacción 0.35 (0.72-1.8), Evaluación global del
médico 0.51 (0.10-1.05), Evaluación global del paciente
0-23 (0.051-1.07). Los efectos adversos más comunes
fueron epigastralgias y náuseas. Existió una pérdida de
12 pacientes por diferentes motivos.
Conclusión.
En el estudio no se encontró diferencia estadísticamente
significativa en la respuesta clínica de los pacientes
con osteoartrosis que recibieron glucosamina más
condroitin sulfato versus acetaminofen. Sin embargo,
se observó mejoría clínica en cada grupo al concluir el
tratamiento.
• Médico Reumatólogo. Profesor principal de la Facultad de Ciencias Médicas
•• Médica Internista. Profesora de la Facultad de Ciencias Médicas
••• PhD en Ciencias. Profesor de la Universidad de la Habana.
Proyecto ejecutado por la Dirección de Investigaciones de la Universidad de Cuenca (DIUC).
10
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Introducción
La osteoartrosis (OA) de manos sintomática, es
una enfermedad articular degenerativa que afecta
aproximadamente al 15% de la población, siendo la
más común de las enfermedades reumáticas (1,2).
En un estudio realizado, en Cuenca, por Guevara y
colaboradores se reporta una prevalencia del 14.6%
de OA de manos sintomática en mayores de 50 años
(3). Esta enfermedad progresa con deformidades
y discapacidad funcional obligando a abandonar la
actividad laboral en un porcentaje importante de
pacientes (4).
La OA representa un alto costo para el Estado, por
los recursos humanos y materiales que debe invertir
para atender este problema de salud (5). Hasta
hoy no existe un tratamiento definitivo para la OA;
tradicionalmente se ha utilizado como tratamiento
sintomático analgésicos y AINES. Sin embargo, los
antiinflamatorios causan efectos adversos por lo que
su utilización a largo plazo tiene sus riesgos. En los
últimos años existen publicaciones que recomiendan
el uso de la glucosamina asociada al condroitin sulfato.
Se ha planteado que estos fármacos además de aliviar
la sintomatología contribuirán a prevenir la destrucción
del cartílago, protegerlo y restaurarlo, de ahí que se les
conoce también como fármacos modificadores de la
enfermedad (1,6).
La glucosamina está presente en los seres humanos
y es una sustancia fundamental del cartílago. Se cree
que la administración de suplemento de glucosamina
disminuye la destrucción, aumenta la síntesis del
cartílago y reduce la inflamación. En dos pruebas
clínicas realizadas durante 3 años se evidencia que este
medicamento es condroprotector, retarda los cambios
en la estructura del cartílago en OA de rodilla (7).
Hay varios estudios que comparan la glucosamina
con placebo en la OA, aunque existe controversia
en los resultados de la respuesta clínica, ciertas
TRATAMIENTO DE LA OSTEOARTROSIS DE MANOS
SINTOMÁTICA CON GLUCOSAMINA Y CONDROITIN SULFATO VERSUS ACETAMINOFEN. CUENCA
investigaciones reportan un efecto marginal y otras
evidencian una excelente respuesta.
En algunos meta-análisis se observa heterogeneidad
en los resultados, existiendo diferencias en cuanto
al número de participantes, la dosis y origen de
los fármacos que contienen condroitín sulfato y
glucosamina, siendo difícil establecer conclusiones,
existiendo estudios con sesgos que responden a los
intereses de la industria farmacéutica (8,9).
Por otro lado, en el alivio del dolor de la OA se ha utilizado
el paracetamol (acetaminofen) siendo un fármaco
seguro, barato y de primera elección; sin embargo,
los resultados en OA de manos son extrapolados de
OA de otras articulaciones, por el número limitado de
publicaciones de OA de manos (10).
Por lo anteriormente expuesto, y en razón a las
discrepancias que existen frente a la respuesta clínica de
la glucosamina y condroitín sulfato con acetaminofen,
el propósito de esta investigación es determinar
si existe o no diferencia significativa en la mejoría
clínica de pacientes con OA de manos al comparar la
glucosamina más condroitin sulfato con acetaminofen.
Pacientes y métodos
Se utilizó un diseño experimental, clínico, controlado,
aleatorizado y a doble ciego en pacientes con diagnóstico
de OA de manos sintomática, del Hospital “Vicente Corral
Moscoso” de la ciudad de Cuenca desde el año 2007
hasta el 2008.
Muestra.
El tamaño muestral fue obtenido para una prueba
de hipótesis de comparación de proporciones. La
consideración a priori fue que el tratamiento con
condroitin sulfato más sulfato de glucosamina es mejor
en un 45% que el acetaminofen en el tratamiento de la
OA de manos, su eficacia se aproxima al 20%. El nivel
de riesgo lo fijamos en 0.05 y un poder estadístico del
80%. El cálculo del tamaño muestral se realizó en el
programa de Microsoft Excel. Número 43 pacientes en
cada grupo, con una estimación de pérdidas del 14%,
el tamaño de la muestra fue de 50 pacientes para cada
grupo de tratamiento (11).
Asignación.
La aleatorización se realizó por medio del software
Epidat 3.1 que generó dos grupos A y B. Los pacientes
ingresaron al grupo correspondiente en orden de
llegada.
100
pacientes
Dx. Osteoartrosis
N = 50
Pacientes
Tto: Glucosamina +
Condroitin Sulfato
N = 50
Pacientes
Tto: Acetaminofen
Criterios de Inclusión.
Lo criterios de inclusión fueron: 1) cumplir con los
criterios diagnósticos para OA de manos del ACR
(Colegio Americano de Reumatología) (12); 2) no
presentar alteración de los parámetros paraclínicos;
3) edad mayor de 40 años; 4) firmar el consentimiento
informado aceptando participar en el estudio; 5) haber
suspendido los fármacos similares 2 meses antes de
iniciar la investigación.
Criterios de Exclusión
Los criterios de exclusión fueron: 1) que presente otra
enfermedad reumática; 2) que exista contraindicación
o interacción farmacológica; 3) que curse un embarazo;
4) que exista úlcera gástrica, enfermedad renal o
hepática, alteración hematológica y diabetes.
Criterios de selección de la OA de manos.
Dolor en mano o rigidez y 3 ó 4 de las siguientes
características: 1) Ensanchamiento del tejido óseo
articular (proliferación dura) de 2 ó más de las 10
articulaciones interfalángicas seleccionadas. 2)
Ensanchamiento del tejido óseo (articular) de 2 ó
más articulaciones interfalángicas distales. 3) Menos
de 3 articulaciones metacarpofalángicas hinchadas.
4) Deformidad en al menos 2 de 10 articulaciones
seleccionadas la 2ª y 3ª interfalángica distal. 2ª
y 3ª interfalángica proximal y la 1ª articulación
carpometacarpiana de ambas manos. Tiene una
sensibilidad del 93% y especificidad 97% (13).
Diagnóstico Radiológico: los hallazgos radiológicos
característicos son: disminución asimétrica de la
interlínea articular (por disminución del grosor del
cartílago); esclerosis del hueso subcondral; osteofitos
marginales: excrecencias óseas; quistes subcondrales:
geodas, zonas radiolúcidas y subluxaciones.
Procedimiento.
En todos los pacientes se realizó una historia clínica
completa y exámenes paraclínicos en sangre y orina.
Sangre: hemograma, urea, creatinina, ácido úrico, TGO,
TGP, fosfatasa alcalina y proteínas. Orina: citoquímico
y bacteriológico. La normalidad de los resultados
determinó el ingreso al estudio. La investigación se inició
11
Sergio Guevara Astrid Feicán Ricardo Barceló
después de la firma del consentimiento informado.
Inmediatamente, en el formulario de recopilación
de la información se registró las variables de estudio,
control y de medición de la respuesta clínica. Luego, se
le entregó un sobre cerrado en cuyo interior constaba
el grupo al que le correspondió aleatoriamente. Una
enfermera, en calidad de tercera participante en el
estudio y ubicada fuera del grupo, receptó el sobre
con la información y procedió a entregar la medicación
correspondiente. Al inicio entregó la medicación para un
mes, en la segunda visita para dos meses y en la tercera,
para tres meses. El primer grupo recibió diariamente
sulfato de glucosamina 1500 mg y condroitin sulfato
1200 mg que correspondió a 1 cápsula tres veces
al día, luego del desayuno, almuerzo y merienda. El
segundo grupo recibió 500 mg de acetaminofen una
cápsula cada 8 horas en total 1500 mg en las 24 horas.
Esta prescripción se mantuvo por 6 meses en forma
continua. Paciente, médico y enfermera no conocieron
el medicamento administrado. El enmascaramiento de
los fármacos fue realizado en Bogotá-Colombia con la
intermediación de la Distribuidora MEDIVEZA, Cía. Ltda.,
de Cuenca. En cada visita de los pacientes se registró el
número de tabletas consumidas y la información sobre
la respuesta terapéutica y los efectos adversos.
Medición de la respuesta terapéutica.
La respuesta terapéutica fue valorada al inicio del
estudio, a los 3 meses y a los 6 meses, las variables
(indicadores) fueron manejados de la siguiente manera:
dolor utilizamos la escala análoga visual con valores de
0 a 10 en la que el 0 significa sin dolor y 10 el máximo
dolor. Rigidez de articulaciones medida a través de los
movimientos articulares voluntarios para identificar
la limitación funcional especialmente en las mañanas.
Tumefacción por medio de la palpación de la articulación
que identifica aumento del tamaño por la presencia
del líquido articular. Evaluación global de médico y del
paciente, se recurrió a preguntas sobre el estado clínico
del paciente al momento de iniciar el estudio y en los
controles posteriores. Para la percepción global de la
respuesta clínica por parte del paciente y del médico
se utilizó la escala de Likert con respuestas como: muy
mal, mal, regular, bien y muy bien, para el análisis los
grados de la escala fueron cuantificados. Se registró los
efectos adversos presentados.
Valoración de los pacientes.
Dos médicos reumatólogos evaluaron a los pacientes al
uno, tres y seis meses de tratamiento. En el primer control
se verificó el cumplimento del tratamiento y los efectos
adversos. En los siguientes controles a los 3 y 6 meses se
valoró los indicadores de respuesta clínica y los efectos
adversos. Los pacientes que presentaron reacciones adversas
severas como gastrointestinales, abandonaron el estudio.
12
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Análisis estadístico.
El incremento absoluto fue planteado con una tasa
de respuesta del 25 por ciento de la glucosamina y
condroitin sulfato al comparar con acetaminofen con
una potencia del 80%. Para el análisis de las variables
discretas se utilizó la prueba de chi cuadrado y para las
variables continuas la prueba t de Student de dos colas
con variables dicotómicas, para comparar los cambios
entre los 2 grupos con los datos en la línea de base y al
final del seguimiento, el RR se calculó con IC al 95%, y
se aplicó regresión logística binaria para evaluar cada
variable de los grupos. El análisis de eventos adversos
se realizó con el Test exacto de Fisher comparando el
número de pacientes en cada grupo que tenían un
síntoma o signo específico. Los valores de p menores
o iguales a 0.05 se consideraron significativos. En el
paquete estadístico SPSS versión 15 en español para
Windows se realizó el análisis estadístico descriptivo,
inferencial y regresión.
Resultados
Descriptivos.
En el presente estudio la tendencia central la edad fue de
61,5 años, predominó el sexo femenino, casado, 7 años
de instrucción, actividades manuales y residencia urbana.
Con el fin de valorar si hubo sesgos en la adjudicación
aleatoria de pacientes a los esquemas terapéuticos,
se estableció una tabla que nos permite observar las
variables demográficas y de resultados de este estudio.
Tabla 1.
Línea de base, de los pacientes con osteoartrosis que
ingresaron al tratamiento con glucosamina más condroitin
versus acetaminofen.
CARACTERÍSTICAS
GLUCOSAMINA
CONDROITIN
SULFATO
ACETAMINOFEN
Edad
60,2 + - DS 9,28
61,15 + -DS 10,35 0,5
Sexo
F: 48 M: 2
F:47 M:3
0,5
Ocupación
Man: 44 (88%)
Int: 6 (12%)
Man: 45 (90%)
Int: 5 (10%)
0,5
Residencia
U: 46 (92%)
R: 4 (8%)
U: 44 (88%)
R: 6 (12%)
0,3
Dolor de inicio
6 + - DS 0,9
5,62 + - DS 1
0,06
Rigidéz
2,7 + - DS 0,61
2,52 + - DS 0,67
0,09
Tumefacción
0,86 + - DS 0,35
0,8 + - DS 0,4
0,4
Evaluación global
del Médico
3,62 + - DS 0.53
3,40 + - DS 0.49
0,7
Evaluación global
del paciente
3,62 + - DS 0,53
3,40 + - DS 0,49
0,7
P
F: femenino, M: masculino, Man: manuales, Int: intelectuales, U: urbano,R: rural.
Fuente: Base de datos del proyecto “Tratamiento de la Osteoartrosis de
manos con glucosamina y condroitin sulfato versus acetaminofen. Cuenca.
TRATAMIENTO DE LA OSTEOARTROSIS DE MANOS
SINTOMÁTICA CON GLUCOSAMINA Y CONDROITIN SULFATO VERSUS ACETAMINOFEN. CUENCA
Tabla 2:
Riesgo relativo de las variables de resultados a los 3 y 6 meses de tratamiento al comparar el grupo con glucosamina
más condroitin sulfato versus acetaminofen.
ACETAMINOFEN
CONDOITRIN SULFATO
+ GLUCOSAMINA
MEJORA
NO MEJORA
MEJORA
NO MEJORA
3 meses
18
23
15
6 meses
29
12
3 meses
37
6 meses
P
PR
IC 95%
32
0,17
0,82
0,60 - 1,15
33
14
0,57
0,98
0,64 - 1.51
4
41
6
0,46
0,76
0,23 - 2,52
33
7
45
2
0,04
2,6
0,75 - 8,94
3 meses
28
13
32
15
0,58
0,99
0,53 - 1,83
6 meses
28
13
28
19
0,26
0,84
0,46 - 2.29
3 meses
20
21
16
31
0,11
0,77
0,54 - 1,120
6 meses
28
13
28
19
0,26
0,84
0,57 - 1,24
3 meses
20
21
18
29
0,21
0,83
0,57 - 1,20
6 meses
28
28
13
19
0,26
0,84
0,57 - 1,24
VARIABLE
DOLOR
RIGIDEZ
TUMEFACCION
EVALUACION DEL MEDICO
EVALUACION DEL PACIENTE
Fuente: Base de datos del proyecto “Tratamiento de la Osteoartrosis de manos con glucosamina y condroitin sulfato versus acetaminofen. Cuenca.
Como se puede evidenciar en la tabla 1, el conjunto de
pacientes de los dos grupos tiene la misma estructura
etárea, en ambos predomina el sexo femenino, las
actividades manuales y la residencia urbana, así
también la asignación de los pacientes a los grupos
de tratamiento consiguió distribuciones similares
para las variables de resultados como dolor, rigidez,
tumefacción, evaluación global del médico y del
paciente.
En la tabla 2, las variables de resultados se analizaron
como dicotómicas con sus respectivos puntos de
corte que determinaron dos posibilidades (mejora
y no mejora), podemos observar que los pacientes
aliviaron parcialmente con ambos tratamientos, pero
no existe diferencia significativa entre los 2 grupos de
tratamiento, tanto a los 3 y 6 meses como se puede
establecer con el dolor con un RR 0.82 (0.60-1.15) y
0.98 (0.64-1.51) y comportamiento similar con las otras
variables.
Al profundizar el análisis estadístico para determinar
que variables tienen mayor significancia o correlación,
procedimos a aplicar una regresión logística binaria.
Dolor.
En el modelo multivariado del dolor, obtenido por
regresión logística binaria condicional retroactivo no
resultó significativo a los 6 meses con una p: 0.06, lo
que significa que la glucosamina más condroitin sulfato
no es mejor que el acetaminofen.
Tabla 3: Modelo logístico binario condicional retroactivo
para evaluar mejoría del dolor de dos tratamientos de la
OA de manos a 3 y 6 meses de aplicado. Cuenca.
Coef. B Sig. Wald
R.R.
95,0 % C.I.
Bajo
Alto
782
3,032
229
1,030
3 MESES
Etapa 7
DROGA
0,432
0,211
1,540
Const.
- 3,197
0,004
041
DROGA - 0,723
0,060
0,485
Const.
0,797
0,785
6 MESES
Etapa 6
- 0,242
Fuente: Base de datos del proyecto “Tratamiento de la Osteoartrosis de
manos con glucosamina y condroitin sulfato versus acetaminofen. Cuenca.
Valoración global del paciente.
La valoración global del paciente en el modelo
multivariado, obtenido por regresión logística binaria
paso a paso condicional retroactivo presentó a los 6
meses al comparar los dos grupos p: 0.6 y un RR 0.23
(0.05-1.07) no siendo significativo al tratamiento como
se puede observar en la tabla 4.
13
Sergio Guevara Astrid Feicán Ricardo Barceló
Tabla 4: Modelo logístico binario condicional retroactivo para
evaluar mejoría en evaluación global del paciente en dos
tratamientos de la OA de manos a 3 y 6 meses de aplicado. Cuenca.
B
Sig. Wald
R.R.
95,0 % C.I.
Bajo
Alto
3 MESES
Etapa 6
DROGA
- 1,125 0,057
0,325 0,102 1,03
Const.
- 1,003 0,004
0,367
DROGA
- 1,457 0,061
0,233 0,051 1,070
Edad
escalada
- 1,017 0,0,16 0,362
Const.
1,073
6 MESES
Etapa 6
0,327
2,924
Fuente: Base de datos del proyecto “Tratamiento de la Osteoartrosis de
manos con glucosamina y condroitin sulfato versus acetaminofen. Cuenca.
Efectos secundarios.
Con respecto a los efectos secundarios que se
presentaron en los pacientes del estudio, observamos
los siguientes:
Gastrointestinales.
El 50% de los pacientes reportaron efectos
gastrointestinales, como náuseas y epigastralgias
con el uso de Acetaminofen y 68% con glucosamina
más condroitin sulfato, pero no hubo diferencias
estadísticamente significativas, a 0,05 por la prueba x2
de contingencia (p: 0.214) y T de Kendall (p: 0,313). En
los 88 pacientes que completaron el estudio, los efectos
adversos que se presentaron no obligaron a suspender
la medicación, en algunos casos que ameritaban se
prescribió omeprazol y líquidos.
Los pacientes que manifestaron una mejoría parcial
de la sintomatología de la osteoartrosis se les
administraron como medicación de rescate derivados
de los opiáceos (tramadol) y terapia física.
Con respecto a los 12 pacientes que abandonaron
el estudio, 5 de ellos lo hicieron por epigastralgias, 4
por causa desconocida, 1 viajó fuera del país, 1 por
oposición familiar y 1 por falta de eficacia.
Discusión
La OA de manos es una patología muy prevalente (3)
dentro de las enfermedades musculoesqueléticas,
que causa dolor, edema, rigidez, deformidad y pérdida
gradual del funcionamiento de las articulaciones.
Existen pocas investigaciones sobre tratamiento de OA
de manos, la mayoría de las publicaciones se refieren a
OA de rodilla y cadera (15).
El tratamiento de la OA de manos está dirigido al alivio
14
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
sintomático o la intervención quirúrgica. Dentro de
los fármacos más utilizados tenemos al paracetamol,
AINES, corticoides intrarticulares y las drogas
modificadoras de la enfermedad como la glucosamina,
condroitin sulfato, diacerina, acido hialurónico (16,17);
aunque no todas las investigaciones confirman el rol de
estos últimos fármacos como modulares del cartílago
articular.
En el presente estudio participaron 100 pacientes
que cumplieron con los criterios de diagnóstico de la
ARA para OA de manos, distribuidos en 2 brazos de
50 pacientes cada uno, luego de la aleatorización, un
grupo recibió glucosamina más condroitin sulfato y
otro acetaminofen durante 6 meses. En el seguimiento
del tratamiento se realizaron 3 controles: al mes, tres
meses y seis meses.
Al estudiar cada uno de los grupos al inicio y a los 6
meses de tratamiento observamos que en ambos
grupos tanto los que recibieron Glucosamina más
Condroitin sulfato o acetaminofen presentaron una
mejoría significativa con una p: 0.001 en las variables
de resultados: dolor, rigidez, tumefacción, evaluación
global del médico y del paciente.
Los estadísticos de comparación (RR) entre los pacientes
que recibieron glucosamina más condroitin versus
acetaminofen demuestran que luego de los 6 meses
de tratamiento no existen diferencias significativas
entre los dos grupos con los siguientes resultados: en
la variable dicotómica dolor con una p: 0.57, RR: 0.98
(IC 95% 0.64-1.51); en rigidez p: 0.04, RR: 2.6 (IC 95%
0.75-8.94); tumefacción p: 0.26, RR: 0.84 (IC 95% 0.462.29); las variables de evaluación global del médico y
del paciente presentan una p: 0.26, RR: 0.84, (IC 95%
0.57-1.24). Estos resultados coinciden con lo reportado
en el estudio GAIT, que evaluó la glucosamina más
condroitin y acetaminofen frente al placebo en 1583
pacientes con OA dolorosa de rodilla, demostrando
que estos fármacos redujeron el dolor en forma más
efectiva que el placebo con p: 0.0002 (18).
Sin embargo, al correlacionar nuestros resultados
con otras publicaciones como la de Alindon Mc y
colaboradores en un meta-análisis de seis estudios
reportaron efectos moderados de la glucosamina
más condroitin para aliviar la sintomatología de
osteoartrosis; generando controversia sobre los
resultados clínicos al indicar que existen sesgos en las
publicaciones que exageran los resultados (19).
En la presente investigación utilizamos el acetaminofen
(paracetamol) en uno de los grupos de pacientes con
OA de manos, este fármaco ha sido usado por décadas
TRATAMIENTO DE LA OSTEOARTROSIS DE MANOS
SINTOMÁTICA CON GLUCOSAMINA Y CONDROITIN SULFATO VERSUS ACETAMINOFEN. CUENCA
para aliviar el dolor en OA; varias publicaciones
indican que el paracetamol es efectivo para aliviar el
dolor de cualquier articulación con OA con un efecto
de tamaño: ES 0.21 (0.02-0.41) con NNT: 2 (IC 1-3),
aunque su eficacia es menor a los AINES (10). Zopi
realizó una investigación en OA de rodilla y cadera
comparando el paracetamol con placebo y concluyó
igualmente que el paracetamol presentó una mejoría
significativa para aliviar el dolor (20), otro metaanálisis
publicado por Zhang demostró que el paracetamol fue
efectivo para aliviar el dolor de la OA al compararlo con
placebo, ES: 0.21 (IC 0.02-0.41) y concluye que es más
seguro aunque menos efectivo que los AINES (21). En
otro estudio clínico controlado de Altman utilizando
paracetamol en OA de cadera y rodilla observó una
mejor respuesta frente al placebo (22).
Sin embargo, una investigación realizada por MiceliRichard con OA de rodillas reportó que no hubo
diferencia significativa p: 0.8, en la respuesta al dolor
entre paracetamol y placebo (23).
La glucosamina con el condroitin sulfato constituyó
nuestra intervención en la presente investigación, este
medicamento ha sido estudiado en varias publicaciones
demostrando su beneficio en el tratamiento de la OA al
compararla con placebo. Además de su eficacia en la
respuesta clínica hay estudios que señalan su utilidad
en el remodelado y protección del cartílago; sin
embargo, hay trabajos que discrepan de esta acción.
La glucosamina se ha utilizado incluso en pacientes
con OA de columna mejorando significativamente el
dolor y parámetros de funcionamiento. En 20 estudios
realizados en 2570 pacientes al utilizar la preparación
Rotta de glucosamina concluyeron que ésta es superior
al placebo para controlar el dolor DME -1.31, (IC: -1.99,0.64) y la función con el índice de Lesquene DME-0.51,
(IC: 0.91, -0.05) (24). En otros 14 estudios clínicos
controlados de sulfato de glucosamina comparado
con placebo en OA de cadera y rodillas reportaron
que la glucosamina fue efectiva para aliviar el dolor,
pero no mejoraba la rigidez ni funcionalidad de las
articulaciones (20).
Steven y colaboradores discrepan de la utilidad de
la glucosamina como fármaco para aliviar el dolor
al presentar un metaanálisis con 15 investigaciones
donde se utilizó el hidrocloridrato y sulfato de
glucosamina, observaron que el hidrocloridrato no
fue efectivo para aliviar el dolor en tanto que con el
sulfato de glucosamina no manifiestaron conclusiones
definitivas porque los estudios vinculados a la industria
farmacéutica aparecen con el tamaño de efecto
considerablemente superior (0.47-0.55), frente a los
estudios sin compromiso de la industria farmacéutica
que promedian un tamaño de efecto entre 0.050.16; para los autores, la industria tiene sesgos en
las preparaciones de glucosamina, asignación y
ocultamiento inadecuados (8).
Con respecto al condroitin sulfato, utilizado en este
trabajo; existen varios estudios como el de Michel Beat
y Reichembach quienes refieren que no hay diferencia
significativa en los resultados al comparar este fármaco
con el placebo en casos de OA de rodillas y cadera
(25,26). En otro estudio realizado en OA de manos con
condroitin sulfato versus placebo durante 3 años no
se demostró que el condroitin sea más efectivo que el
placebo (NNT= 15, IC 95% -12 a 5), no se reportaron datos
sobre evolución de los síntomas ni funcionalidad (27). En
un estudio realizado por Herrero al evaluar el WOMAC
en OA de rodillas observa que el sulfato de glucosamina
(p: 0.004) y acetaminofen (0.047) son mejores que
el placebo (7), al comparar con nuestro estudio en la
respuesta clínica observamos que la glucosamina más
condroitin sulfato tiene una ligera ventaja en la mejoría
de la OA frente al acetaminofen sin ser significativa a los
6 meses de tratamiento. El cálculo del NNT en el estudio
es igual a 2,7 (IC95% 2,6 – 3,9) significa que habrá que
tratar 3 pacientes para que uno de ellos sea beneficiado
con la mejoría del dolor.
Al aplicar el análisis de regresión logística binario paso
a paso conductual retroactiva y hacer el ajuste de nivel
de significación estadística comparando la droga de
estudio (glucosamina más condroitin sulfato) frente al
paracetamol no resultó significativa a los 6 meses de
tratamiento como podemos observar con el dolor p: 0,6
RR 0.4 (IC 0.22-1.03) y valoración global del paciente p:
0.057 y 0.06. Como podemos corroborar hay pequeña
diferencia a favor de la droga de estudio aunque no es
significativa.
En la práctica clínica y por las investigaciones
publicadas como el artículo de GAIT se observa que la
glucosamina asociada al condroitin sulfato tiene una
mejor respuesta terapéutica en el tratamiento de la
osteoartrosis, hallazgo que coincide con los resultados
de este estudio.
Conclusiones
A los tres y seis meses de tratamiento el dolor se
reduce, de forma representativa en los pacientes
que recibieron glucosamina + condroitin sulfato
o acetaminofen, aunque no existió una diferencia
estadística al comprar los dos grupos. La rigidez,
tumefacción, evaluación global del médico y paciente
muestralmente parecen reducirse ligeramente más
15
Sergio Guevara Astrid Feicán Ricardo Barceló
con la glucosamina + condroitin, sin alcanzar una
diferencia significativa con respecto a la acetaminofen.
Durante la investigación los pacientes presentaron
manifestaciones gastrointestinales especialmente
epigastralgias; sin embargo, al comparar no hay
significancia entre los dos esquemas terapéuticos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Postgraduate Medical Journal 2003;79:377-383
2. Farreras, R. Medicina; 14ta ed. Madrid.2000. 1181-1188
3. Guevara S. et al, Prevalencia y Factores de riesgo de la
Osteoartrosis de manos en la población de Cuenca. Revista
Colombiana de Reumatología en prensa.
4. Pelletier JP, Martel-Pelletier J, Howell Ds. Etiopathogenesis
of osteoarthritis. En: Koopman WJ, ed. Arthritis and Allied
Conditions. Filadelfia: Williams & Wilkins, 1997; 1969-1984.
5. Reyes GA, Guilbert M, Hernández A. Dolor reumático.
Consideraciones clínico terapéuticas. Ed. CIMEQ, Ciudad Habana,
1997.
6. Creamer P, Flores R, Hochberg MC. Management of osteoarthritis
in older adults. Clin Geriatr med 1998; 14(3):435 – 54.
7. Herrero-Beaumond G, Roman JA ed al. Effects of glucosamine
sulfate on 6-Month control of Knee Osteoartritis syntoms vs
placebo and acetaminophen: results from the glucosamine
Unum in Die Efficacy (GUIDE) trial.
8. Steven C. et al. Glucosamine for pain in Osteoarthritis 2007;
Arthritis & Rheumatism 56 (7): 2267-2277.
9. Reginster J. -Y, Bruyere O., Neuprez A. Current role of glucosamine
in the treatment of osteoarthritis. Reumatology 2007; 46: 731735.
10. Zhang W. et al. EULAR evidence based recommendations for the
management of hand osteoarthritis: report of a Task Force of
the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies
Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis 2007; 66:337388.
11. Fernández Pita. Determinación del tamaño muestral. CAD ATEN
PRIMARIA 1996; 3:138-14.
12. Hart DJ, Spector TD. The classification and assessment of
osteoarthritis. Baillieres Clin Rheumatol 1995; 9:407-432.
13. Altman R, Alarcon G, Appelrouth d, et al. The American College
of Rheumatology criteria for the classification and reporting of
osteoarthritis of the hand. Arthritis rheuma 1990; 33: 1601-1610.
14. Sackett David. Como practicar y ensayar Medicina Basada en
evidencias. En Medicina basada en evidencia. 2002. sexta edición.
Editorial Harcout.
15. Kloppenburg M, et al. Research in hand osteoarthritis: time for
16
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
reappraisal and demand for new strategies: An opinion paper.
Ann Rheum Dis 2007; 66: 1157-1151.
16. American College of Rheumatology Subcommittee on
Osteoarthritis Guidelines. Recommendations for the Medical
Management of Osteoathritis of the Hip and Knee.Arthritis and
Rheumatism 2000, vol 43 No 9:1905-1915.
17. Nisha J. Manek. Medical Management of Osteoarthritis. Mayo Clin Proced.2001:76:533 - 539.
18. Clegg D. et al. Glucosamine, chondroitin sulfate, and the Two in
combination for painful Knee osteoarthritis 2006; 354(8):795808.
19. McAlindon T. et al. Glucosamine and chondroitin for treatment
of osteoarthritis: a systematic quality assessment and metaanalysis. JAMA 2000; 283 (11): 1496-1475.
20. Zopi M, Perelti G, Boccard E. Placebo-controled study of the
analgesic efficacy of and effervescent formulation of 500 mg
paracetamol in arthritis of the knee or the hip. European journal
of pain 1995; 16:42-8.
21. Zhang W. et al. Does Paracetamol (acetaminophen) reduce the
pain of osteoarthritis? A meta-analysis of randomized controlled
trials Ann Rheum Dis 2004; 63:901-907.
22. Altman RD. et al. Three-month efficacy and safety of
acetaminophen extended-release for osteoarthritis pain of the
hip or knee: a randomized, double-blind, placebo-controlled
study. Osteoarthritis Catilage 2007; 15(4): 454-61.
23. Miceli-Richard C, Le Bars M. Paracetamol in oseoarthritis of the
knee. Ann Rheum Dis 2004; 63: 923-930.
24. Towheed TE, et al. Terapia con glucosamina para el tratamiento de
la Osteoartritis. Revisión Cochrane traducida 2005.
25. Michel Beat A. et al chondroitin 4 and 6 sulfate in osteoarthritis of
the Knee. Arthritis en Rheumatism 2005; 52 (3): 779-786.
26. Reichenbach S. et al. Meta-analysis: Chondroitin for Osteoarthritis
of the Knee or Hip. Annal of Internal Medicine 2007: 146: 580590.
27. Rovetta G, Monteforte P, et al. A two-year of chondroitin
sulfate in erosive Osteoartritis of the hand: behavior of erosion,
osteophytes, pain and hand dysfunction. Drugs Exp clin Res.
2004; 30 (1): 11-6.
Características de Prescripción Antibacteriana
en Hospitales Públicos de la
provincia del Azuay
Marco Ojeda • Fanny Coronel •• Elizabeth de La Cruz •• Diego Vivar •• Andrés Garate••
Paola Orellana ••• Andrea Muñoz •••
Resumen
Objetivos.
Determinar la frecuencia de ciertas características de la
prescripción antibacteriana en el Servicio de Consulta
externa de los hospitales públicos de la provincia del
Azuay y determinar la frecuencia de ciertos parámetros
de mala prescripción en los mismos.
Materiales y Métodos.
Mediante estudio descriptivo, se evaluaron las recetas
prescritas en consulta externa de 3 hospitales, se
registró la frecuencia de prescripción antibacteriana,
antibacteriano y dosis prescrita, prescripción con
nombre genérico, diagnóstico infeccioso, se comparó
luego el esquema con las guías de tratamiento de OPS
y Sandford para su evaluación.
Resultados.
Se recolectaron 2372 recetas, de ellas el 13,01%
(N=307) contiene antibacterianos. Se escribió el
nombre genérico en el 40,71% (N=125) la prescripción
fue adecuada en 34,85% (N=107), prescripción
en exceso 25,4% (N=78), prescripción con dosis
inadecuadas 5,53% (N=17), Prescripción con duración
inapropiada 13,68% (N=42), Selección inadecuada del
antibacteriano en 20,52% (N=63). El grupo de edad de
5 a 14 años es el de mayor prescripción con un 20,14%.
El grupo de antibacterianos más prescrito fue las
penicilinas con 47,04% (N=151).
Conclusiones.
El porcentaje de prescripción de antibacterianos
en consulta externa es bajo en relación a otros
países; sin embargo, la cifra se incrementa en los
hospitales cantonales. La prescripción adecuada
de antibacterianos está dentro de los parámetros
latinoamericanos, el principal error es la prescripción
en exceso y la selección inadecuada del antibacteriano.
El resultado de este estudio es útil para diseñar
estrategias para mejorar la prescripción antibacteriana
en la región.
Palabras clave: prescripción, antibacterianos,
nombre genérico.
Summary
Objectives.
To determine the frequency of certain characteristics of
the antibacterial prescription in the Service of external
Consultation of the pubic Hospitals of the county
of Azuay and to determine the frequency of certain
parameters of badprescription in the same ones.
Materials and Methods.
By means of descriptive study, the recipes were evaluated
prescribed in external consultation of 3 hospitals, they
registered the antibacterial, antibacterial prescription
frequency and prescribed dose, prescription with
generic name, infectious diagnosis, was compared the
outline then with the guides of treatment of OPS and
Sandford for its evaluation.
Results.
2372 recipes were gathered, of them 13,01% contains
(N=307) antibacterial. The generic name was written
in 40,71% (N=63) the (N=125) prescription it was
adapted in 34,85%, (N = 107) prescription in excess
25,4%, (N=78) prescription with dose inadequate
5,53%, (N=17) Prescription with duration inappropriate
13,68%, (N=42) inadequate Selection of the
antibacterial one in 20,52%. The age group from 5 to
14 years is that of more prescription with 20,14%. The
group of antibacterial more prescribed they were the
penicillins with 47,04% (N=151).
Conclusions.
The prescription percentage of antibacterial in external
consultation is low in relation to other countries; however
the figure is increased in the cantonal hospitals. The
appropriate prescription of antibacterial is inside the Latin
American parameters, the main error is the prescription
in excess and the inadequate selection of the antibacterial
one. The result of this study is useful to design strategies
to improve the antibacterial prescription in the region.
• Médico internista. Investigador grupo ReAct Latinoamérica. Docente de la Facultad Ciencias Médicas Universidad de Cuenca ••Médicos generales •••Internas rotativas.
17
Marco Ojeda Fanny Coronel Elizabeth de La Cruz Diego Vivar Andrés Garate Paola Orellana Andrea Muñoz
Key words: prescription, antibacterial, generic name.
Introducción
Materiales y Métodos
La Organización Mundial de la Salud (OMS) definió
el uso racional de medicamentos como la situación
en la cual el paciente recibe un medicamento según
sus necesidades clínicas, en la dosis, duración y costo
adecuados. 2
El presente estudio de tipo transversal, se realizó en la
provincia del Azuay, localidad situada en la zona austral
del Ecuador, con su capital Cuenca, considerada por
su importancia política y económica como la tercera
ciudad del país. Su población es principalmente de
medianos y/o bajos ingresos y acude en su mayoría a
los servicios del Ministerio de Salud Pública (MSP). Se
evaluaron 2372 recetas prescritas en la atención de
pacientes del servicio de consulta externa de tres de los
hospitales públicos, el Hospital Vicente Corral (hospital
de referencia y especialidad), el Hospital Mariano
Estrella (de segundo nivel urbano) y el Hospital del
Sigsig (de segundo nivel cantonal), del primero al 10 de
mayo de 2007.
Este uso adecuado depende de quien tiene la
facultad para prescribir, el médico (en algunos casos
el odontólogo o el obstetra); quien dispensa el
medicamento, el personal de farmacia y finalmente
quien lo usa, el paciente. 2
Los especialistas en microbiología clínica son
unánimes en señalar las causas del uso inadecuado
de antibióticos, la primera se debe a que muchos
médicos prescriben antibióticos en situaciones que
no lo requieren y la segunda es la automedicación. 3
Los, relativamente, altos niveles de disponibilidad
y consumo de antimicrobianos han conducido a un
aumento desproporcionado de la incidencia del uso
inapropiado de estos fármacos. Estudios recientes
revelan que los profesionales de la salud generalmente
prescriben antimicrobianos en exceso, ya sea por
exigencia de los mismos pacientes, por carecer del
tiempo adecuado para discutir con los pacientes acerca
de lo innecesarios que son estos fármacos en ciertas
circunstancias o por preocupación acerca de la certeza
de su impresión diagnóstica. 9 A nivel de Latinoamérica
según datos de la OMS se estima entre un 70 a 80% de
prescripciones inadecuadas de antimicrobianos. 10
La calidad de la prescripción se vuelve crucial para
preservar la efectividad de los fármacos antimicrobianos
disponibles. Según la OMS, el uso inadecuado de
antimicrobianos tiene las siguientes características:
a) Prescripción en exceso: cuando se prescriben y no
son necesarios.
b) Omisión de la prescripción: cuando son necesarios
y no se prescriben.
c) Dosis inadecuadas: en exceso o defecto.
d) Duración inapropiada: tratamientos prolongados
o muy cortos.
e) Selección inadecuada: cuando no hay concordancia
entre la etiología y el espectro.
f) Es imprescindible iniciar acciones inmediatas para
controlar el avance de las resistencias bacterianas
en nuestro planeta. Como ya lo hemos dicho
antes, uno de los pilares fundamentales en el
que todos los médicos estamos involucrados es la
18
prescripción adecuada de los antimicrobianos.
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Los encuestadores se ubicaron en las farmacias
institucionales de dichos hospitales y cuando el
paciente acudía a la compra, recogían los datos de
las recetas concernientes a la prescripción; luego
acudieron con el nombre y número de historia clínica
a revisar el diagnóstico registrado por el médico en
la “Hoja de parte diario”. Se incluyeron en el estudio
todas las recetas captadas en la consulta externa
en forma continua durante el periodo mencionado,
excluyéndose los casos de uso de antituberculosos, uso
de Metronidazol y recetas de pacientes hospitalizados.
Posteriormente, el formulario de recolección de datos
fue revisado por un médico internista, en los casos de
duda diagnóstica se revisaron las historias clínicas de
los pacientes. Para calificar la prescripción se usaron
las guías “Sandford de tratamiento antimicrobiano del
2007” y “La guía de tratamiento de las enfermedades
infecciosas” publicada por OPS para el 2007-2008,
calificándose a las mismas en cinco parámetros:
1) Prescripción adecuada: si la prescripción estaba
de acuerdo con las recomendaciones de las guías
mencionadas.
2) Prescripción en exceso: si el diagnóstico dado por
el médico no era de una infección bacteriana y
prescribió antibacteriano.
3) Dosis inadecuadas: si la prescripción antibacteriana
presentaba errores en las dosis.
4) Tiempo inadecuado: Si la prescripción
antibacteriana presentaba errores en la duración
del tratamiento.
5) Selección inadecuada: cuando el antibacteriano
prescrito no era el recomendado por las guías.
No se consideraron las otras dos calificaciones de mala
CARACTERÍSTICAS DE PRESCRIPCIÓN ANTIBACTERIANA
EN HOSPITALES PÚBLICOS DE LA PROVINCIA DEL AZUAY
prescripción dadas por OMS que son Omisión de la
prescripción y Costos en exceso, pues en el primer caso
correspondería analizar diagnósticos y no recetas, en el
segundo caso por la complejidad que implica el análisis
de costos, este es motivo de un estudio más completo
que está realizando React Latinoamérica.
El análisis de los datos se realizó en el programa Excel
de Office 2007, utilizando tablas de frecuencia para su
interpretación.
Resultados
Se evaluaron las recetas prescritas en estos tres
establecimientos del 1 al 10 de mayo de 2007,
recogiéndose 2372 recetas equivalentes a un número
similar de consultas médicas. Se encontró que el
13,01% (N=307) de recetas contiene antibacterianos,
de los cuales el Hospital Vicente Corral presentó 9%,
Mariano Estrella 19,6% y el Hospital del Sigsig 21,71%.
De estas 307 recetas con antibacterianos, 293 contenían
sólo un antibacteriano y 14 llevaban prescritos dos
antibacterianos, no encontramos recetas con 3 o más
antibacterianos. La prescripción con nombre genérico
en las recetas con antimicrobianos correspondió al
40,71% (N=125), el Vicente Corral con el 52,7% (N= 76)
de sus prescripciones, el Hospital del Sigsig con 32,45%
(N= 37) y el Mariano Estrella con 24,4% (N=12).
Según el tipo de prescripción, tenemos que la
prescripción fue adecuada en 34,85% (N= 107),
Prescripción en exceso 25,4% (N=78), prescripción
con dosis inadecuadas 5,53% (N=17), Prescripción
con duración inapropiada 13,68% (N=42), Selección
inadecuada del antibacteriano en 20,52% (N=63). El
detalle de estos primeros datos se lo puede observar
en la tabla 1.
Tabla Nº 1
Características de la Prescripción de Antibacterianos en tres hospitales públicos de la provincia del Azuay.
HOSPITALES
Número
VICENTE CORRAL
MARIANO ESTRELLA
SIGSIG
%
Número
%
Número
%
Número
%
Característica
1. RECIBE ANTIBACTERIANO
SI
307
13,01
144
9
49
19,6
114
21,71
NO
2052
86,98
1440
91
201
80,4
411
78,28
Total
2372
100
1600
100
250
100
525
100
2. PRESCRIPCIÓN CON NOMBRE GENÉRICO EN RECETAS CON ANTIBACTERIANOS
SI
125
40,71
76
52,7
37
32,45
12
24,4
NO
182
59,29
68
47,22
77
67,54
37
75,6
Total
307
100
144
100
49
100
114
100
3. NUMERO DE ANTIBACTERIANOS PRESCRITOS POR RECETA
Con un antibacteriano
293
93,91
136
94,63
45
91,83
112
98,25
Con dos antibacterianos
14
4,48
8
5,37
4
8,16
2
1,754
Total
307
100
144
100
49
100
114
100
4. CALIFICACION DE LA PRESCRIPCIÓN ANTIBACTERIANA
Prescripción adecuada
107
34,85
40
26,85
27
40,82
47
41,23
Prescripción en Exceso
78
25,4
34
22,82
17
34,69
27
23,68
Dosis Inadecuadas
17
5,53
8
5,369
5
10,2
4
3,509
Duración Inapropiada
42
13,68
37
24,83
0
0
5
4,386
Selección Inadecuada
63
20,52
25
20,13
7
14,29
31
27,19
Total
307
100
144
100
49
100
114
100
Fuente: Formularios de recolección de datos.
19
Marco Ojeda Fanny Coronel Elizabeth de La Cruz Diego Vivar Andrés Garate Paola Orellana Andrea Muñoz
Cuadro No. 1
Distribución de 2375 recetas de consulta externa de 3 hospitales públicos del Azuay, según grupo etáreo,
prescripción antibacteriana y hospital.
MENORES 5 AÑOS
5 a 14
15 a 64
MAYORES 65 AÑOS
Número %
Número %
Número %
Número %
Reciben antibacteriano
76
18,58
56
20,14
158
10,79
17
7,55
No reciben antibacteriano
333
81,42
251
79,86
1305
89,21
208
92,45
Total
409
100
307
100
1463
100
225
100
Fuente: Formularios de recolección de datos.
Cuadro Nº 2
Porcentaje de prescripción antibacteriana en cada tipo de diagnóstico infeccioso en tres hospitales públicos
de la provincia del Azuay.
DIAGNÓSTICO INFECCIOSO
Todos los casos
Tratados con antibacterianos
Porcentaje de prescripción
Inf. Osteoarticulares
3
3
100
Inf. Vasculares
1
1
100
Inf. Aparato Digestivo
30
24
92,86
Inf. Pulmonares
76
63
82,89
Inf. Genitourinarias
128
64
50
Inf. Respiratorias Altas
231
106
45,89
Inf. Piel y partes blandas
74
22
32,43
Inf. Vías Biliares
16
4
25
Inf. Oculares
85
20
23,53
TOTAL
644
307
Fuente: Formularios de recolección de datos.
Cuadro Nº 3
Frecuencia de prescripción de familias antibacterianas en los consultorios de consulta externa de
los hospitales públicos del Azuay.
Total Hospitales
VICENTE CORRAL
MARIANO ESTRELLA
SIGSIG
Número
%
Número
%
Número
%
Número
%
Penicilinas
151
47,04
44
28,94
38
71,7
63
54,31
Quinolonas
54
16,82
37
24,34
3
5,66
11
9,48
Macrolidos
28
8,72
8
2,49
7
13,2
13
11,20
Cefalosporinas
23
7,16
12
7,89
1
1,88
9
7,75
Aminoglucósidos
18
5,60
10
6,57
3
5,66
5
4,31
Nitrofuranos
21
6,54
18
11,84
0
0
0
0
Sulfas
10
3,11
0
0
0
0
10
8,62
Lincosamidas
8
2,49
8
5,26
0
0
0
0
Tetraciclinas
4
1,24
4
2,63
0
0
0
0
Rifamicinas
2
0,62
3
1,97
0
0
0
0
Fosfomicina
1
0,31
1
0,65
0
0
0
0
Cloranfenicol
1
0,31
0
0
1
1,88
0
0
TOTAL
321
100
152
100
53
100
116
100
Familia Antibacteriana
Fuente: Formularios de recolección de datos.
20
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
CARACTERÍSTICAS DE PRESCRIPCIÓN ANTIBACTERIANA
EN HOSPITALES PÚBLICOS DE LA PROVINCIA DEL AZUAY
En relación a los grupos de edad y el porcentaje de
prescripción antibacteriana en cada uno de ellos, el
grupo de edad que mayor porcentaje de prescripción
antibacteriana recibe es el grupo de 5 a 14 años con un
20,14% (N=56 de 278), seguido del grupo de menores
de 5 años con 18,58% (N=76 de 409), el grupo de 15 a
64 años con un 10,79% (N=158 de 1463), y el grupo de
65 años y más con 7,55% (N=17 de 225). El detalle se
presenta en el cuadro 1.
Sin embargo, al estudiar el porcentaje de prescripción
antibacteriana en cada diagnóstico, los resultados
muestran que en infecciones osteoarticulares y
vasculares fueron del 100%, del aparato digestivo
92,86%, en infecciones pulmonares 82,89%, en
infecciones respiratorias altas 45,89%, infecciones de
piel y partes blandas 32,43%, infecciones de la vía biliar
25%, infecciones oculares 23,53%. Ver cuadro 2.
El grupo de antibacterianos más prescrito fue de
las penicilinas con 47,04% (N=151), seguido de las
quinolonas con 16,8%(N=54), Macrólidos con 8,72%
(N=28), Cefalosporinas con 7,16% (N= 23),
Aminoglucósidos 5,6% (N=18), Nitrofuranos
6,54% (21), Sulfas 3,11% (N=10), Lincosamidas 2,5%
(N=8), Tetraciclinas 1,24% (N=4), Rifamicinas 0,62%
(N=2), Fosfomicina y Cloranfenicol con 0,31% cada
uno (N=1). El detalle por hospital lo presentamos en el
cuadro No. 3.
Discusión
En relación al primer indicador que nos propusimos
estudiar, observamos que la prescripción de
antimicrobianos en consulta externa de los consultorios
de nuestra provincia es baja, 13,01%, un valor inferior
encontramos en el Hospital Regional (9%), tal vez
debido a que es un Hospital de Especialidad, de tipo
docente y porque el servicio de Pediatría en proporción
es menor que el resto de servicios de especialidad.
Un estudio peruano similar reportó un valor de 64%
de prescripción antibiótica 13 y en Brasil 21,3% 14,16 En
España los antibióticos son el tercer grupo terapéutico
prescrito con más del 30%. 15
La prescripción de medicamentos genéricos fue el
40,71% y el Hospital más alejado del centro urbano
principal, tiene un porcentaje de cumplimiento peor
con tan solo 24,4%. En nuestro país, la prescripción
de medicamentos con nombre genérico es obligatoria
por ley. Un estudio peruano mostró un cumplimiento
de prescripción genérica de un 99%, en opinión de
sus autores esto es debido a que sus farmacias están
dotadas en gran parte de medicamentos genéricos 13 lo
cual no ocurre en las farmacias de nuestros hospitales
públicos.
El indicador más alarmante fue la receta con
prescripción adecuada, sólo el 34,85% de recetas
contenía tratamientos de acuerdo a las normas
internacionales para tratamiento anti-infeccioso, con
lo que deducimos que la mala prescripción está en el
orden del 65,15%, predominando la prescripción en
exceso 25,4%. En el estudio peruano, la proporción de
prescripción de antibióticos en situaciones clínicas que
en su mayoría no lo requieren fue 71% en infecciones
respiratorias altas y 89% en enfermedad diarreica
aguda. En EEUU se evaluó entre 1997 y 1999, la
prescripción de antibióticos en adultos con diagnóstico
de resfrío común, sinusitis aguda, bronquitis aguda,
otitis media, faringitis, laringitis y traqueitis o infección
respiratoria alta no especificada, hallándose que esta
proporción fue de 63%17. En un estudio español en
el servicio de Urgencias, la indicación de tratamiento
antibiótico se hizo correctamente en el 89% de los
casos con un 10,9% de pacientes a los que se les
había prescrito innecesariamente un antibiótico;
sin embargo, este estudio excluyó los servicios de
ginecología y pediatría. 15
El grupo etáreo de 5 a 14 años es el que mayor
proporción de antibacterianos recibió un 20,14%
seguido del grupo de menores de 5 años, 18,58%,
correspondiendo al servicio de pediatría que maneja
estos dos grupos de edad como el mayor prescriptor
de antibacterianos. También observamos que los
hospitales de menor complejidad presentan una
frecuencia más alta de prescripción en estos grupos
de edad. En el estudio peruano el 54% del total de
las prescripciones de antibióticos se dio en los niños
menores de 5 años, observándose también que
aproximadamente dos de cada tres niños (65%) que
acudían a consulta, recibían una prescripción de un
antibiótico.
La infección con mayor prescripción antibacteriana
fue la gastrointestinal 92,86%, seguida de la pulmonar
82,89%. En Perú el diagnóstico más frecuente (61%)
fue el de infección respiratoria alta, prescribiéndose un
antibiótico en el 69% de estos casos.
Las penicilinas son el grupo farmacológico más prescrito
como antibacterianos, 47,04% llegando en alguno de
los hospitales de segundo nivel hasta el 71,7%. En el
estudio español antes mencionado se encontró que la
cloxacilina (penicilina isoxazólica) fue el antibiótico más
usado con 22,5%, seguido de ciprofloxacina (quinolona)
y claritromicina (macrólido).14
21
Marco Ojeda Fanny Coronel Elizabeth de La Cruz Diego Vivar Andrés Garate Paola Orellana Andrea Muñoz
Conclusiones
Los porcentajes de prescripción de Antibacterianos son
bajos en relación a países vecinos, pero son mayores en
hospitales de menor complejidad. No se cumple la ley
de genéricos en cuanto a la prescripción obligada de los
mismos.
La prescripción en exceso y la selección inadecuada
son las principales causas de mala prescripción de
antibacterianos. Se encuentra que si bien las infecciones
respiratorias son las más frecuentes, las gastrointestinales
reciben el mayor porcentaje de tratamientos
antibacterianos. Las penicilinas son al momento el grupo
de mayor uso entre los prescriptores médicos.
Identificados estos problemas, se deben tomar las
iniciativas pertinentes para mejorar dichos resultados
y reducir el avance de la resistencia bacteriana a los
medicamentos.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1) Consejo Nacional de Salud: Cuadro nacional de medicamentos
básicos. 4 Rev. 2000-2001.
2) Características de la prescripción antibiótica en los consultorios
de medicina del Hospital Cayetano Heredia de Lima, Perú.
Revista Española de Salud Pública. ISS 1135-5727. 2001.
3) Sanpedro Javier: Graves negligencias en el uso de antibióticos:
la automedicación, la excesiva prescripción multiplican las
resistencias bacterianas. El País. Madrid 26-oct-1999.
4) Mandell y Bennet: Enfermedades infecciosas. 15 Ed. 2002.
5) Katzung B. Farmacología básica y clínica. 7 Ed. 1999.
6) Restrepo A, et al: Enfermedades Infecciosas. Colección
Fundamentos de Medicina. 5 Ed. Medellín Colombia 1996.
7) Conferencia panamericana de resistencia antimicrobiana en las
Américas. Boletín epidemiológico, Vol 20 No. 2, Junio 1999.
8) Wolf M: Uso y abuso de antibióticos. Momento de su evaluación,
más allá del ser humano. Rev. Médica Chile, Santiago, Vol. 132
Agosto 2004.
9) Maldonado F: Uso y prescripción de medicamentos
antimicrobianos en el Hospital de apoyo de la Merced, Perú.
Rev. peruana de Medicina Experimental y Salud Pública, Vol 19
No. 4 2002.
10) Lanza O: Estudio de hábitos de prescripción de medicamentos
en servicios de salud del hospital de Clínicas de la ciudad de La
Paz, Bolivia. Revista Fármacos. Vol. 3 No. 1, enero 2000.
22
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
11)González-Salvatierra R, Guzmán-Blanco M. Conferencia
Panamericana de Resistencia Antimicrobiana en las
Américas. Revista Panamericana de Salud Pública 1999;
vol.6 n.6 Washington.
12)Gustavo Giachetto, Adriana Martínez, María Catalina Pírez,
Gabriela Algorta, Patricia Banchero, Gabriela Camacho, Luciana
Nanni, Ana María Ferrari: Vigilancia del uso de antibióticos
en el Hospital Pediátrico del Centro Hospitalario Pereira
Rossell: susceptibilidad antimicrobiana; gasto y consumo de
antibióticos, Dres., Revista Médica del Uruguay, Vol. 19 No.
3 Montevideo dic. 2003, www.rmu.org.uy/revista/2003v3/
art4.pdf
13) Suárez Víctor et al.: “Evaluación de indicadores de prescripción
de antibióticos en servicios de salud del primer nivel de atención
en el Callao, Perú” Instituto Nacional de Salud. Dirección
Regional de Salud Callao. Hospital Daniel A. Carrión del Callao.
14)Cunha MCN, Zorzatto JR, Castro LLC. Avaliação do uso de
medicamentos na rede pública municipal de saúde de Campo
Grande, MS. Rev Bras Ciênc Farmacêuticas 2002; 38(6):217-27.
15) Vergeles José M. et al: Calidad y características de la prescripcion
de antibióticos em um servicio hospitalario de urgências. Ver.
Esp. Salud pública 1998; 72; 11-118.
16) Vacia dos Santos. et al: Prescription and patient care indicators
in healthcare services. Rev. Salud Pública Brasil 2004.
Trauma,
Diez años de Experiencia
Hospital Vicente Corral Moscoso
Rubén Astudillo Molina • Juan Carlos Salamea Molina •• Paola Crespo Riquetti •••
Pablo Salamea Molina •••
Resumen
Realizar una descripción demográfica, forma y estado
de llegada, etiología, tipo de trauma y hallazgos, en
pacientes intervenidos quirúrgicamente y dados de
alta del servicio de Cirugía General del Hospital Vicente
Corral Moscoso, Cuenca – Ecuador.
el hematoma subdural es la lesión más frecuente,
encontrándose en el traumatismo cráneo encefálico
cerrados moderados. Las heridas en cara y fracturas
nasales son las más frecuentes en el trauma máxilofacial. El trauma de tórax es más frecuente que el trauma
abdominal. El neumotórax es la lesión más frecuente
en el tórax y la lesión de intestino delgado es la más
frecuente en el abdomen.
Pacientes y métodos.
Palabras clave: traumatismos, descripción.
Objetivo
Es un estudio descriptivo, realizado en un periodo
de 10 años, 1995 al 2005; se revisó el libro de altas
hospitalarias, identificando 1415 historias clínicas.
Registrando: año, sexo, edad, procedencia, signos
vitales, estado de conciencia, forma de llegada,
presencia de aliento etílico, etiología traumática, tipo
de trauma en relación al área afectada, variedad,
clasificación y hallazgos.
Resultados.
Se reportó un total de 1415 pacientes, 79,65% del
sexo masculino y 20,35% del sexo femenino, con una
relación aproximada de 4:1. El grupo más afectado
fue de 20 a 29 años (28,06%). Los pacientes de zona
rural fueron el 51,45%. Al hospital fueron traídos,
en su mayoría, por otra persona 43,46%. El estado
de conciencia se pudo determinar en el 77,38% de
pacientes mediante la Escala de Coma de Glasgow. La
presencia de aliento etílico se encontró en 30,88%. La
etiología más frecuente fue por accidente de tránsito
38,37%. Como trauma encéfalo-craneal se registró
37,79%, trauma máxilo-facial en el 16,69%, trauma
torácico en el 14,26%, trauma abdominal en el 11,45%,
trauma pélvico en el 5,95%, trauma vascular en el
3,01% y quemaduras en 10,87% de los casos.
Conclusión.
Se encontró que la principal causa de trauma son
los accidentes de tránsito y de éstos el producido por
automóviles; el grupo más afectado son hombres
durante la segunda década de la vida, los pacientes son
traídos por otra persona en la mayoría de los casos;
Abstract
Objective.
To carry out a demographic description, its form and
arrival state, etiology, trauma type and findings, in
patients surgically intervened and discharged from
surgery service of Vicente Corral Moscoso Hospital,
Cuenca – Ecuador.
Patients and methods.
Descriptive study in a ten years period from 1995 to
2005.The hospital book of discharges was revised,
finding 1415 medical charts. Registering year, sex, age,
origin, vital signs, state of conscience, forms of arrival,
and presence of ethylic breath and finding traumatic
etiology, trauma type in relation to the affected area,
variety, classification and findings.
Results.
A total of 1415 patients were reported, 79.65% being
of the male sex and 20.35% being of the female one,
on a relationship of 3,9: 1. The most affected group was
from 20 to 29 years of age (28.06%). The patients of
rural area were 51.45%. Arriving at the Hospital most
were brought by another person in 43.46%. In 77.38%
of the patients the state of conscience was possible
to determine through the Glasgow Coma Scale. The
presence of ethylic breath was found in 30.88%. In
38.37% the most frequent etiology was by traffic
accidents. As head trauma 37.79% was registered,
16.69% of maxillofacial trauma, 14.26% of thoracic
• Cirujano General. Cirujano Asociado del Hospital Vicente Corral Moscoso. Profesor de Cirugía Pre y Postgrado de la Facultad de Ciencias Médicas.
•• Cirujano General. Ex residente de postgrado de la Facultad de Medicina.
••• Médicos Generales
23
Rubén Astudillo Molina Juan Carlos Salamea Molina Paola Crespo Riquetti Pablo Salamea Molina
trauma, 11.45% of abdominal trauma, 5.95% of pelvic
trauma, 3.01% of vascular trauma and burns in 10.87%
of the cases.
Conclusion.
Traffic accidents were found as the main cause of
trauma, specifically the ones caused by automobiles;
men in their second decade of life were the most
affected; in most cases, a third party brings in the
patients; the subdural hematoma is the most frequent
lesion found in the moderate head trauma. Wounds
in face and nasal fractures are the most common in
maxillofacial trauma. Trauma of the thorax is more
frequent than the abdominal trauma. Pneumothorax is
the most frequent lesion of the thorax and lesion of the
small intestine is the most frequent of the abdomen.
Key words: Traumatisms, description.
Justificación
Es repetitivo, una vez más escribir que el trauma
constituye la tercera causa de muerte para todos
los grupos de edad y la primera causa entre 1 y 45
años, tanto en países desarrollados como en vías de
desarrollo1, además es responsable de la muerte de 3
de cada 4 adolescentes entre 15 y 24 años y de 2 de
cada 3 adultos jóvenes de 25 a 35 años1,2,3, que los
años de vida y de trabajo potencial perdidos a causa
de los traumatismos son mayores que la suma de los
perdidos a causa de las enfermedades cardiovasculares
y el cáncer1,4.
Hace más de veinte años en Estados Unidos se determinó
ya al trauma como una verdadera epidemia y endemia,
que prevalece especialmente a nivel de la población
joven y productiva5. Así los países desarrollados han
enfrentado este verdadero problema de salud pública
con la preocupación necesaria puesta en la prevención
primaria, secundaria y terciaria 6,7.
Conocer primero el impacto epidemiológico de esta
enfermedad (a través de registros unificados de trauma,
de carácter nacional o regional) les ha permitido
implementar programas adecuados, integradores y
fundamentalmente sostenidos en el tiempo 1,4,6,7.
En cambio los países en vías de desarrollo, entre los que
se encuentra el nuestro, están muy lejos aún de esta
realidad. La falta de jerarquización del trauma como
enfermedad no posibilita una respuesta necesaria,
sumado a la dificultad para generar un adecuado
diagnóstico de la situación real, encontramos:
24
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
•Ausencia de datos epidemiológicos locales sobre los
traumatismos.
•Diferencia entre los datos provenientes de distintas
fuentes, incluso de los pocos reportes locales que
existen.
•Falta de compromiso por parte del personal de salud
para evitar el mal registro o subregistro de datos8.
El motivo de esta publicación es brindar un reporte
actualizado sobre la experiencia en diez años de
atención del trauma en el Hospital Vicente Corral
Moscoso, con el fin de disponer cifras actualizadas sobre
la distribución del trauma en relación a demografía,
tipos de traumatismo que más se enfrentan en nuestro
Hospital y formas de presentación, con miras hacia una
mejor eficiencia en la atención de los mismos, además
pensamos que es un trabajo oportuno en la línea del
tiempo, ya que finalizó la construcción y equipamiento
del Centro de Trauma en el Hospital Vicente Corral
Moscoso, pudiendo este estudio servir de referencia
para el funcionamiento del mismo.
Pacientes y Métodos
El estudio es descriptivo, retrospectivo. Comprende un
período de diez años, del 1 de enero de 1995 al 31 de
diciembre del 2005. Se identificó del libro de egresos
hospitalarios del departamento de estadística del
Hospital Vicente Corral Moscoso, todos los pacientes
dados de alta del servicio de cirugía, con diagnóstico
final en relación a eventos traumáticos.
Se localizaron los expedientes clínicos de dichos
pacientes en base al número de historia clínica única,
se recolectó la información en un formato previamente
diseñado y se almacenó en el programa de computo
Epi-info ™ 2005 versión 3.3.2 y fue necesario exportar
algunos datos al programa Excel 2003 para su
procesamiento. Se incluyeron a pacientes ingresados
por el servicio de emergencia, quienes requirieron
para su tratamiento más de 48 horas o algún tipo de
procedimiento quirúrgico y fueron dados de alta del
servicio de cirugía general en buen estado.
La siguiente información fue solicitada en el formato
de recolección: fecha en relación al año, edad, sexo,
procedencia: urbana y rural. Llegada al hospital:
acompañado, paramédicos, transferencia o solo.
Estado de conciencia en base a la escala de coma
de Glasgow9 (ECG) 14-15, 9-13, 3-8. Signos vitales:
tensión arterial, en referencia a la presión sistólica,
normal entre 80 – 120 mmHg; pulso, normal entre
60 – 100 pulsaciones por minuto; y la respiración,
normal entre 14 – 20 respiraciones por minuto 9,10.
TRAUMA, DIEZ AÑOS DE EXPERIENCIA
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO
Presencia de aliento etílico. Tipo de trauma, accidente
de transito: peatón, bicicleta, motocicleta, automóvil;
agresión física, caídas, accidente laboral, accidente
deportivo11. Trauma encéfalo craneal (TEC), abierto y
cerrado en relación a la integridad de la dura madre12;
leve, moderado y grave en relación a la escala de
coma de Glasgow9, y la descripción de los hallazgos
encontrados en la tomografía o cirugía. Trauma máxilofacial13, identificando la causa de ingreso con relación
a los hallazgos encontrados. Trauma de tórax, abierto
o cerrado con relación a la invasión de la pleura
parietal, compresión y mixto14,15,16,17, y los hallazgos
encontrados mediante imagenología o cirugía. Trauma
abdominal, abierto o cerrado con relación a la invasión
del peritoneo18,19,20,21, los hallazgos encontrados en
la cirugía. Trauma pélvico, clasificando las lesiones
óseas como avulsivas, del anillo o acetabulares20,22
encontradas en las radiografías. Trauma vascular
periférico, con relación a la etiología sea por arma
de fuego o corto-punzante22,23. Y quemaduras20,22,24,
clasificadas como grado I, grado II y grado III, con
relación a la profundidad de la lesión.
Resultados
Encontramos 1415 pacientes, según edad la mayor
distribución está en el grupo de 20-29 años con una
frecuencia de 397 (28,06%) casos, seguido por el de
30-39 y 16-19, vemos que el grupo etareo de 16 a 39
años hace un porcentaje acumulado de 63,18%. Para
los grupos de 40-49 188 (13,29%), 50-59 123 (8,69%),
60-69 97 (6,86%) y 70 - 99 113 (7,99%). La distribución
de pacientes por sexo; 1127 (79,65%) corresponde al
sexo masculino y 288 (20,35%) corresponden al sexo
femenino; la relación es de 3,9:1.
Gráfico 1
Distribución por año de 1415 pacientes, con diagnóstico
de egreso en relación a trauma, Servicio de cirugía, HVCM,
1995-2005.
En el gráfico 1, se observa la distribución año a año del
total de casos estudiados durante el período 1995-2005,
se observa un incremento en el año 1998 presentando
una frecuencia de 222 casos (15,69%), se mantiene un
promedio de 128 pacientuna media de 111.
Según la procedencia, la distribución de los pacientes
es rural 728 casos (51,45%) y urbana 687 casos
(48,55%), sin establecerse una diferencia significativa.
La distribución de los pacientes en relación a la
forma de llegada al servicio de emergencia es 615
casos (43,46%) quienes acudieron acompañados por
otra persona, traídos por personal paramédico 376
(26,57%), transferidos de otro centro médico 318
(22,47%) y acuden solos 106 (7,49%).
Se logró establecer el estado de conciencia según la
ECG al momento del ingreso al servicio de emergencia
en 1095 pacientes correspondiendo al 77,38% del
total, distribuidos 787 casos (43,46%) con una ECG de
14-15, 214 casos (19,6%) con una ECG de 9-13 y 94
casos (7,49%) con una ECG de 8 ó inferior.
La distribución de los pacientes en base a los signos
vitales registrados al momento de la llegada al
servicio de emergencia, tensión arterial: hipotensión
352 (24,88%), normal 872 (61,63%) e hipertensión
191(13,50%); pulso: bradicardia 127 (8,98%), normal
847 (59,86%) y taquicardia 441 (31,17%); respiración:
bradipnea 87 (6,15 %), normal 945(66,78%) y taquipnea
383 (27,07%).
Se determinó según el historial clínico 437 casos
(30,88%) la presencia de aliento etílico registrado al
momento de la atención en el servicio de emergencia.
Tabla 1
Distribución según la etiología del evento traumático de
1415 pacientes, con diagnóstico de egreso en relación a
trauma, Servicio de cirugía, HVCM, 1995-2005.
TIPO DE TRAUMA
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Accidente de tráfico
534
38,37
Automóvil
250
46,8
Peatón
84
15,7
200
Bicicleta
26
4,8
175
Motocicleta
41
7,6
125
No especificado
133
25,9
100
Agresión física
369
26,08
50
Caída
322
22,76
25
Accidente laboral
172
12,16
Accidente deportivo
9
0,64
TOTAL
1415
100
250
225
150
75
0
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Fuente: Formularios de recolección de datos.
Fuente: Formularios de recolección de datos.
25
Rubén Astudillo Molina Juan Carlos Salamea Molina Paola Crespo Riquetti Pablo Salamea Molina
En relación a la etiología del evento traumático, en la
tabla 1 observamos la distribución de 1415 pacientes,
correspondiendo a los accidentes de tránsito 534 casos
(38,37%) y de estos el 46,8% corresponde a accidentes
en automóvil; la siguiente causa es la agresión física con
369 casos (26,08%) y las caídas con 322 casos (22,76%).
La distribución de los pacientes según el tipo de
traumatismo encontrado se expresa en el gráfico 2,
vemos que el trauma de cráneo es el más frecuente
correspondiendo al 37,79%, seguido por el trauma
máxilo-facial; el trauma de tórax es más frecuente que
el trauma abdominal y en la serie presentada el trauma
pélvico corresponde al 5,95%, mientras que el trauma
vascular periférico corresponde solo al 3,01% y a las
quemaduras corresponde el 10,87%.
Gráfico 2
Distribución según el tipo de traumatismo encontrado en
1415 pacientes, con diagnóstico de egreso en relación a
trauma, Servicio de cirugía, HVCM, 1995-2005.
Quemaduras
10,87
Trauma vascular periférico
3,01
Trauma pélvico
5,95
Trauma abdominal
11,45
Trauma de tórax
14,26
Trauma máxilo-facial
16,69
37,79
Trauma de encéfalo craneal
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Tabla 2
Distribución de los hallazgos encontrados en 261
pacientes, con diagnóstico de egreso de trauma máxilofacial, Servicio de cirugía, HVCM, 1995-2005.
HALLAZGOS
n
%
Heridas faciales
89
34,10
Fractura nasal
35
13,41
Fractura cigomático
34
13,03
Herida labio
33
12,64
Le Fort II
17
6,51
Le Fort I
16
6,13
Luxación tempo-mandibular
14
5,36
Herida pabellón
13
4,98
Fx de senos paranasales
7
2,68
Le Fort III
3
1,15
TOTAL
261
100
Fuente: Formularios de recolección de datos.
El trauma de tórax se identificó en 223 pacientes,
123 casos (55,16%) con trauma de tórax abierto,
para el cerrado 91 casos (40,81%), por compresión se
identificó 6 casos (2,69%) y con mecanismo mixto 3
casos (1,35%). Los hallazgos reportados en el historial
médico son neumotórax 42,42%, hemotórax 34,99%,
fracturas costales múltiples12,67%, enfisema 5,23%,
lesión pulmonar 1,93%, lesión cardíaca 1,38%, Fractura
del esternón 0,83%, lesión de diafragma 0,55%;
siendo el neumotórax el más frecuente, seguido por el
hemotórax y las fracturas costales múltiples.
Fuente: Formularios de recolección de datos.
En relación a 591 pacientes con diagnóstico de trauma
encéfalo craneal, vemos que la variedad más frecuente
son los TEC cerrados representados por 502 casos
(84,94%) y los del tipo abierto representan 89 casos
(15,06%). En relación a la severidad del traumatismo
valorado por la ECG, la frecuencia mayoritaria es
para el TEC moderado que corresponde a 250 casos
(42,30%) mientras que para el grave 142 (24,03%) y
para el leve 199 (33,67%). Los hallazgos encontrados
fueron normal 51 (8,63%), hematoma extradural 111
(18,78%), hematoma subdural 191 (32,32%), contusión
166 (28,09%), hemorragia subaracnoidea 67 (11,34%),
siendo el hematoma subdural el más frecuente,
seguido de las contusiones y hematoma extradural y 5
casos (8,63%) sin lesión anatómica demostrable (lesión
axonal difusa).
Encontramos 261 pacientes con trauma máxilo-facial;
en la tabla 2 se muestran los hallazgos encontrados
siendo la causa más frecuente las heridas faciales,
seguidos por las fracturas nasales, luego las fracturas
del arco cigomático.
26
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Se reporta 179 casos como trauma abdominal,
correspondiendo a 119 casos (66,48%) como trauma
abdominal abierto y como trauma abdominal cerrado
60 casos (33,52%).
Tabla 3
Distribución de 119 pacientes según tipo de lesión
encontrada en el trauma abdominal abierto y cerrado,
según diagnóstico de egreso, Servicio de cirugía, HVCM,
1995-2005.
Trauma abdomen n
%
abierto
%
cerrado
Lesión de órgano 50
42,02 Lesión órgano
hueco
Lesión de pared
Trauma abdomen n
25 41,67
macizo
45
Lesión de órgano 20
37,82 Sin lesión
20 33,33
16,81 Lesión órgano
15 25,00
macizo
hueco
Lesión vascular
3
2,52
Diafragma
1
0,84
TOTAL
119 100
Total
60 100
Fuente: Formularios de recolección de datos.
TRAUMA, DIEZ AÑOS DE EXPERIENCIA
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO
En la tabla 3, vemos la distribución del trauma abdominal
abierto en relación al tipo de órgano lesionado, siendo
la lesión de órgano hueco el más frecuente con 50
casos (42,02%), seguido de lesión aislada de la pared
abdominal con 45 casos (37,82%), lesión de órgano
macizo presentándose en 20 casos (16,81%).
Y vemos la distribución de 60 pacientes del trauma
abdominal cerrado con relación al tipo de órgano
lesionado, siendo la lesión de órgano macizo el
más frecuente con 25 casos (41,67%), seguido de
laparotomías con hallazgos negativos en 20 casos
(33,33%) y lesión de órgano hueco encontrada en 15
casos (25%).
En la tabla 4, se demuestra que el intestino delgado
es el más lesionado dentro de los órganos huecos en
el traumatismo abdominal abierto, luego el intestino
grueso y en tercer lugar de frecuencia vemos la lesión
de hígado, que además es el órgano macizo que
más frecuentemente se lesiona en el traumatismo
abdominal abierto.
Mientras que el hígado es el más lesionado dentro
de los órganos macizos en el traumatismo abdominal
cerrado, luego el bazo y en tercer lugar de frecuencia
vemos la lesión de intestino delgado, que además es el
órgano hueco que más frecuentemente se lesiona en el
traumatismo abdominal cerrado.
Tabla 4
Distribución según frecuencia de órgano lesionado
en pacientes con trauma abdominal abierto, según
diagnóstico de egreso, Servicio de cirugía, HVCM,
1995-2005.
TRAUMATISMO ABDOMINAL ABIERTO
O. Hueco
n
%
O. Macizo
n
%
Intestino delgado
26
52
Hígado
14 70
Intestino grueso
15
30
Bazo
2
10
Estómago
6
12
Páncreas
2
10
Vejiga
2
4
Riñón
2
10
Duodeno
1
2
Total
20 100
Total
50
100
TRAUMATISMO ABDOMINAL CERRADO
O. Hueco
n
%
Intestino delgado
7
46,67 Hígado
O. Macizo
n
10 40
%
Intestino grueso
3
20,00 Bazo
9
36
Vejiga
4
26,67 Páncreas
3
12
Estómago
1
6,67
Riñón
3
12
Total
15
100
Total
25 100
Fuente: Formularios de recolección de datos.
Reportamos 170 pacientes con diagnóstico de
quemadura, vemos que las quemaduras de II grado son
las más frecuentes con 118 casos (69,41%), seguidas
por las quemaduras de III grado con 37 casos (21,76%)
y quemaduras de I grado 15 casos (8,82%).
En nuestro trabajo se reportan 93 casos de trauma
pélvico; observamos la distribución de la lesiones
óseas encontradas, siendo la más frecuente las
lesiones acetabulares con 29 casos (31,18%), seguidas
de fracturas del anillo pélvico 43 (46,24%) y lesiones
avulsivas 21 (22,58%).
En relación al traumatismo vascular periférico existieron
47 casos, distribuidos por su etiología, demostrándose
que los objetos corto-punzantes 26 (55,3%) y armas de
fuego 21 (44,7%); son elementos causales sin diferencia
estadística.
Discusión
Revisamos dos estudios realizados en nuestra localidad,
ambos reportan la estadística en relación a la atención
de los pacientes en el servicio de emergencia del
Hospital Vicente Corral Moscoso.
El primero durante los años 1981 a 19838 y el segundo
1999 al 200325, reportando 5952 y 5636 en los años de
mayor incidencia, correspondiendo al 79% y al 72% al
sexo masculino, con una relación 3,5:1 y 2,5:1 sobre
el femenino; el grupo etareo más afectado es de los
20 a 30 y 16 a 29 años. En relación a la etiología de
los traumatismos el primer estudio8 reporta el 16,7%
causados por los accidentes de tránsito, seguido de
las caídas con 13,2% y en tercer lugar las lesiones por
agresión física con 10,2%; el segundo25 coloca a la
agresión física (contacto físico, arma blanca, arma de
fuego y objetos contundentes) en primer lugar con
39%, a los accidentes de tránsito en segundo lugar con
21%, seguidos de las caídas con el 20%.
En relación a las zonas afectadas, coinciden los estudios
en que la cabeza y extremidades son las áreas de
la economía más lesionadas por los traumatismos.
Comparando con nuestra serie la población masculina
y durante la segundad década de la vida sigue siendo
la más afectada por los traumatismos, situación
que no se ha modificado desde el año 1981 hasta la
actualidad, los accidentes de tránsito continúan como
número uno como causa de traumatismos, pero vemos
que la incidencia se ha incrementado al 38,3%, de igual
manera la agresión física ha ido de tercer lugar al primer
lugar con 39% y según nuestra serie al segundo lugar
con 26%, mientras que las caídas han pasado a tercer
27
Rubén Astudillo Molina Juan Carlos Salamea Molina Paola Crespo Riquetti Pablo Salamea Molina
lugar con 20% y 22%. En nuestra serie reportamos a
los traumatismos de cráneo y máxilo-facial como los
traumas más frecuentes coincidiendo con las dos series,
pero los otros estudios8,25 reportan a las lesiones de
extremidades como los segundos traumatismos en
frecuencia, en nuestra serie luego de las lesiones de la
cabeza (TEC y máxilo-facial) encontramos a los traumas
de tórax y abdomen; cabe recalcar que estos estudios
hacen relación a la atención de emergencia, mientras
que nuestra seria toma en cuenta a los pacientes que
fueron dados de alta del servicio de cirugía.
Revisando la literatura internacional encontramos
estudios sobre el tema en discusión, en Estados
Unidos5,6,7 el trauma constituye el 80% de las causas
de muerte para las personas entre los 15 y 24 años,
representando de esa manera el 6% de todas las
muertes que ocurren. En 1992, el 77% de las muertes
que se produjeron entre los 16 y 24 años y el 58% de
las producidas entre los 25 y 34 años fueron debidas
a traumatismos. En el año 1992 fallecieron más de
152.749 personas por causa de traumatismos, de los
cuales 86.777 (56,8%) fueron debidas a lesiones no
intencionales, 26,5% a suicidios y 16,7% homicidios. La
tasa de mortalidad por traumatismos es de 56 x 100000,
es decir que por cada 100 mil habitantes fallecieron 56
personas por trauma. Es importante mencionar que el
72% de las muertes y el 56% de las lesiones no fatales
por trauma ocurren en hombres.
En México, Illescas4 resalta que del total de pacientes
atendidos, 61.29% correspondió al sexo masculino
y 38.7% al sexo femenino. La distribución por edad
muestra que la mayor parte de los pacientes se
encontraba entre los 16 y los 45 años de edad. Los
eventos en vía pública predominaron con 65.74%,
seguidos por los accidentes del hogar con 16.63%. El
agente etiológico más frecuente es el accidente con
vehículos automotor con 31.46%, seguido por caídas y
violencia con 27.74% y 26.07, respectivamente. El área
corporal más afectada son extremidades con 70.49%,
seguidas por cráneo y cara con 46.3% y posteriormente
columna vertebral con 20.70%.
En Uruguay, los estudios de Guido Berro26, et al
establecen que una cuarta parte de los cadáveres
que ingresan a la Morgue Judicial de Montevideo,
corresponden a fallecimientos por causas violentas:
accidente, homicidio o suicidio, con neto predominio
masculino (75%); los accidentes de tránsito son la
forma médico-legal más frecuente, actualmente, de las
muertes violentas, alcanzando una incidencia del 70%.
En Chile2 se reporta entre 1992 y 1996 que la causa más
frecuente de muerte es el politraumatismo: el trauma
28
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
craneoencefálico, los accidentes de tránsito, las heridas
por bala y por arma blanca, el ahorcamiento, el suicidio
y otras causas diversas.
Para Argentina1 las cifras revelan que los traumatismos
constituyen la tercera causa de muerte para todos los
grupos de edad y la primera causa de muerte para la
franja de 1 a 35 años. En 1994, el 56% del total de muertes
por traumatismos es debido a causas no intencionales.
En 1997 el análisis de la mortalidad muestra que los
traumatismos fueron la primera causa de muerte entre
las personas de 0 a 64 años (21,6% del total), seguido
por los tumores (11,6%) y las enfermedades infecciosas
(11,0%). Las lesiones por colisiones representan el 4,8%
y las otras lesiones no intencionales el 7,3% del total.
En Argentina, las colisiones por vehículos a motor
representan anualmente más de cien mil años de vida
perdidos.
Como vemos en los diferentes estudios y series,
tanto de países desarrollados como en los en vías de
desarrollo, la vivencia en torno al trauma es la misma,
afectando a la población masculina, joven y durante
los años productivos de la vida; se repite el hecho,
que la causa principal sean los accidentes de tránsito
y las causadas por violencia, siendo esta directamente
proporcional al desarrollo de las distintas sociedades.
También es un hecho común de que los traumas de
cabeza tanto el encéfalo craneal como máxilo- facial
sean las regiones del cuerpo más afectadas. Todos
estos reportes internacionales coinciden con la serie
presentada durante estos años de experiencia en torno
al manejo del trauma en el Hospital Vicente Corral
Moscoso, concluyendo una vez más con la primicia
ya planteada de que el la actualidad el trauma es
una epidemia y pandemia a nivel mundial con serias
repercusiones sobre la población.
Además, salta a la vista que a pesar de la importancia
mundial del Trauma como enfermedad hace falta un
sistema de registro unificado, con los mismos códigos
y las mismas definiciones en cuanto a inclusión y
exclusión de causas traumáticas y no traumáticas o
debidas a efectos tardíos, lo que determina que los
datos no sean fácilmente comparables y que se difieran
en cuanto a magnitud y las cifras se vean como distintas
en los diferentes reportes dando así discrepancias de
forma y no de fondo.
Conclusión
El trauma afecta principalmente al sexo masculino, en
un porcentaje de 79,6%, dando una relación de 3,9:1
sobre el femenino. El grupo etareo más afectado es el
TRAUMA, DIEZ AÑOS DE EXPERIENCIA
HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO
de 20 a 29 años con una incidencia del 28%, pero es
importante resaltar que el porcentaje acumulado del
63% corresponde a la población comprendida entre los
16 a 39 años.
Los pacientes son acompañados por otra persona al
servicio de emergencia en 43,4% de los casos y traídos
por personal paramédico sólo en 26,5% de los casos.
Se logró establecer el estado de conciencia en base a la
Escala de Coma de Glasgow en el 77,3% de los pacientes,
acudiendo con una ECG de 14-15 el 19,6% y con una ECG
de 8 ó inferior el 7,4% de los pacientes. Se identifica un
promediado del 20% de los casos quienes acudieron en
mal estado según el registro de signos vitales.
La principal causa de trauma son los accidentes de
tránsito con 38,3% y de estos el producido por los
impactos vehiculares que representa el 46,8% de los
mismos; seguidos por la agresión física y las caídas.
El trauma a nivel de la cabeza representa el 54,48%,
involucrando al traumatismo encéfalo craneal y el
máxilo-facial con 37,79% y 16,69% respectivamente,
seguidos por el trauma de tórax con 14,26% y trauma de
abdomen con 11,45%.
El TEC cerrado es el más frecuente siendo el hematoma
subdural la lesión más encontrada. Las heridas en cara
y fracturas nasales son las más frecuentes en el trauma
máxilo-facial. Tanto en el trauma de tórax como en el de
abdomen el tipo abierto es el más frecuente.
El neumotórax es la lesión más usual en el trauma de
tórax, mientras que la lesión de intestino delgado es
la más encontrada en el trauma abdominal abierto y
el trauma hepático es la más frecuente en el trauma
cerrado de abdomen.
Las quemaduras representan el 10,8%, y las quemaduras
de II grado son las más frecuentes.
El trauma pélvico representó el 5,9% en donde las lesiones
acetabulares son las más comunes. El traumatismo
vascular periférico responde solo al 3% donde los objetos
corto-punzantes son los causales más frecuentes sobre
las armas de fuego.
No existió diferencias entre la procedencia urbana o rural,
siendo los de la rural los más afectados; no se identificó al
alcohol como determinante, encontrándose su presencia
en el 30,8%.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. NEIRA, J. BOSQUE, L. ZENGOTITA, S. “Trauma 2000, Informe
Estadístico”, Secretaría de Salud Gobierno de la ciudad de
Buenos Aires, Sociedad Argentina de Medicina y Cirugía de
Trauma, 2000.
2. NALEGACH, Ma. E. “Magnitud y Epidemiología de los Traumas y
Accidentes en Chile”, Medwave, Año 4, N° 11, Edición Diciembre
2004.
3. COLE, E. RICHTON, N. “The culture of a trauma team in relation
to human factors”, Journal of Clinical Nursing”, Volume 15,
Number 10, October 2006, pp. 1257-1266.
4. ILLESCAS, G. J. “Epidemiología del trauma en la ciudad de
México”, TRAUMA, Vol. 6, Núm. 2, pp 40-43, Mayo-Agosto,
2003
5. MACKENZIE, E. FOWLER, C. “Epidemiología”, TRAUMA –
Mattox, K. Ed. Mcgraw-Hill Interamericana, 2001, Volumen 1,
Capitulo 2, pp 21-41.
6. LIBERMAN, M. MULDER, S. JURKOVICH, G. SAMPALIS, J.
“The association between trauma system and trauma center
components and outcome in a mature regionalized trauma
system”, Surgery 2005, Volume 137, Number 6, pp 647-658.
7. PRACHT, E. LANGLAND-ORBAN, B. TEPAS III, J. CELSO, B. FLINT,
L. “Analysis of trends in the Florida Trauma System (1991-2003):
Changes in mortality after establishment of new centres”,
Surgery, Volume 140, Number 1, pp 34-43.
8. ANDRADE, R. et al. “Frecuencia de traumatismos en el servicio
de emergencia del Hospital Vicente Corral Moscoso enero 1981
a julio 1983”, Tesis para la obtención del titulo de Doctor en
Medicina y Cirugía, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad
de Cuenca, 1984.
9. American College of Surgeons Committee on Trauma. “ATLS,
Programa Avanzado de Apoyo Vital en Trauma para Médicos”,
Sexta edición. Comité de Trauma del Colegio Americano de
29
Rubén Astudillo Molina Juan Carlos Salamea Molina Paola Crespo Riquetti Pablo Salamea Molina
Cirujanos. Chicago; Manual del Curso, 7º ed. 2004.
10. WAY, L. “Diagnóstico y Tratamiento Quirúrgico”, Ed. El Manual
Moderno, 7º ed, México D.F. 1995.
11. MCSWAIN, N. Jr. “Cinemática del Trauma”, TRAUMA – Mattox,
K. Ed. Mcgraw-Hill Interamericana, 2001, Volumen 1, Capitulo 2,
pp 139-163.
12. SCHWARTZ, S. SHIRES, T. SPENCER, F. “Principios de Cirugía”, Ed.
McGraw-Hill, 6º ed. 1994.
13. PEREZ RODRIGUEZ, A. GAMEZ RODRIGUEZ, M. DIAZ FERNANDEZ,
J. RAMOS, J. “Epidemiología del trauma maxilo-facial por
accidente ciclístico”, Revista Cubana Estomatología, Editorial
Ciencias médicas, v.41 n.3 ciudad de La Habana sep-dic 2004.
14. GOMEZ, MIGUEL ANGEL. “Traumatismos de Tórax”, Ed. El Ateneo,
Buenos Aires, Argentina, 1987.
15. FERNANDEZ CESPEDES, N. PERROTTI, P. “Manejo del Espacio
Pleural en el Trauma Toráxico”, Revista de Posgrado de la Cátedra
de Medicina, N° 142 Febrero 2005.
16. HOOD, M. LASHBROOK, G. “Técnicas en Cirugía Torácica”, Ed.
Interamericana, México, 1992.
17. KARAMANOUKIAN, H. et al. “Secretos de la Cirugía Torácica”, Ed.
McGraw-Hill, Primera ed. 2002.
18. ALEJANDRE, S. “Trauma Abdominal”, Cirugía de Michans –
Ferraina, P. Oría, A. Ed. El Ateneo, 4ª ed. capitulo 17, 2001.
30
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
19. NAUDE, G. BONGARD, F. DEMETRIADES, D. “Secretos del
Traumatismo”, Ed. McGraw-Hill Interamericana, México D.F. 2000.
20. ASTUDILLO MOLINA, R. y col. “Actualización en Trauma – 2004”,
Laboratorios Interpharm del Ecuador, Cuenca Ecuador, 2004.
21. TAMAMES ESCOBAR, S. MARTINEZ RAMOS, C. “Cirugía –
Aparato Digestivo”, Ed. Médica Panamericana, ed. 2000,
Madrid, España, 2000.
22. ASENSIO, J. DEMETRAIDES, D. BERNE, T. “Problemas complejos
y desafiantes en cirugía traumatológica”, Clínicas Quirúrgicas de
Norteamérica, 4/1996.
23. CASTAÑEDA GAXIOLA, R. “El problema del trauma vascular en
México”, Editorial, Cirujano General Vol. 22 Núm. 3 – 2000.
24. LU, KL. PERREN COBB, J. “Quemaduras”, Washington Cirugía,
Ed. Marban, capitulo 30, 2005.
25. AGUILAR, J. AGUIRRE, M. DIAZ, J. “Características del Trauma en
el Servicio de Emergencia del Hospital Vicente Corral Moscoso,
1999 – 2003”, Tesis para la obtención del titulo de Doctor en
Medicina y Cirugía, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad
de Cuenca, 2005.
26. BERRO. G, BALBELA. B, BOVINO. L, MAÑAY. N, LERENA. E,
BASSAGODA. MJ, CANTOS. M. “Accidentes de tránsito mortales
y presencia de alcohol”, Comunicación preliminar, REVISTA
JURICATURA 1989:33.
Estudio del Perfil Suicida en pacientes que
acuden al Hospital Vicente Corral Moscoso
Cuenca 2007
Guido Pinos A. • Ismael Morocho M. ••
Introducción
Este es un estudio que corresponde a la segunda etapa
(año 2) del proyecto de investigación “EL SUICIDIO
COMO PROCESO”, en el que se estudia el perfil del
paciente suicida, a través de conocer la evolución
durante el año siguiente a la realización de su intento
de suicidio, con el conocimiento de los factores de
influencia (de riesgo y de protección).
El acto suicida presenta un patrón de signos y síntomas
que pueden llevar a construir un perfil. Para llegar a
constituir un perfil, durante el proceso se presentan los
signos de alarma, existiendo una infinidad de ellos; en
resumen se puede decir que cualquier cambio en una
persona, en medio de los factores de riesgo, son signos
de alarma:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Estado de ánimo depresivo o irritable.
Mal genio, agitación.
Pérdida del interés en las actividades, apatía.
Disminución del placer por las actividades diarias.
Incapacidad de disfrutar de actividades que solían
ser placenteras.
Cambios en el apetito, por lo general pérdida del
apetito pero a veces aumento.
Cambios de peso (aumento de peso o pérdida de
peso involuntaria).
Dificultad para conciliar el sueño o para
permanecer dormido persistentes.
Somnolencia diurna excesiva.
Fatiga.
Dificultades para concentrarse.
Dificultad para tomar decisiones.
Episodios de pérdida de la memoria.
Preocupación por sí mismo.
Sentimientos de minusvalía, tristeza o desprecio
hacia sí mismo.
Sentimientos de culpabilidad excesivos o
inapropiados.
Comportamiento inadecuado: actitud desafiante,
etc.
Pensamientos sobre suicidio, miedos o
preocupaciones obsesivos sobre la muerte.
• Planes para cometer suicidio o intentos reales de
suicidio.
• Patrón de comportamiento exageradamente
irresponsable.
De acuerdo a varios estudios, se puede hablar de
“signos de un suicidio potencial” o un Perfil de un
Suicida o Síndrome Presuicidal, que consta de los
siguientes componentes:
• Retraimiento, con urgencia por estar solo,
aislamiento.
• Mal humor.
• Cambios de personalidad.
• Amenaza de suicidio.
• Entrega de las pertenencias más preciadas a otros.
Metodología
Es un estudio de carácter descriptivo prospectivo.
El universo del estudio estuvo conformado por 15
personas que intentaron suicidarse y que acudieron a
la fase de seguimiento a recibir atención en el Hospital
“Vicente Corral Moscoso” y en el Centro de Salud
Mental “Buena Esperanza” en el año 2007. En esta
segunda etapa se aplicó un formulario previamente
diseñado de acuerdo con las variables siguientes:
Variables
• Dependiente: conducta suicida.
• Independiente:
edad,
sexo,
instrucción,
procedencia,
características
emocionales,
perfil cognitivo, autoconciencia, autocontrol,
impulsividad, desesperanza, hostilidad, depresión,
culpa, tratamiento y respuesta al mismo.
Para el estudio de los riesgos para la conducta suicida,
fue necesario el uso de psicometría, el primero de
los cuales es el Cuestionario de indicadores de riesgo
(CIR). Este cuestionario consta de 11 preguntas,
con respuestas afirmativa o negativa, las que se
pueden agruparse en preguntas que evalúan algunos
problemas:
• Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca, psiquiatra del Centro de Salud Mental “Buena Esperanza”
•• Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca, psiquiatra del Hospital “Vicente Corral Moscoso”
31
Guido Pinos A. Ismael Morocho M.
•
•
•
•
•
•
Desesperanza y culpa.
Depresión mayor.
Impulsividad.
Hostilidad.
Falta de apoyo social y familiar.
Presagio, amenaza o proyecto suicida.
La calificación corresponde según las respuestas
afirmativas, las que agrupadas dan un riesgo que
puede ser: leve, intermedio o alto.
Un siguiente cuestionario es la Escala de Desesperanza
de Beck: este test consta de 20 frases, las que deben ser
contestadas con verdadero o falso según corresponda.
Los resultados pueden ser: riesgo bajo, leve, moderado
o alto.
Otro test que evalúa de manera indirecta el riesgo
suicida es el Test de inteligencia emocional, que
se componen de dos partes: 12 posibilidades que
evalúan autoconciencia y 12 que evalúan autocontrol.
El resultado puede ser: deficiente y regular
(funcionamiento).
Resultados y Análisis
Esta fase del proyecto consistió en un estudio a
profundidad de la conducta suicida, se presentan los
resultados del estudio en 15 pacientes que acudieron
por lo menos a un control posterior al intento suicida.
La gran mayoría (85%) de pacientes no acudieron a las
sesiones de control.
La edad de los pacientes corresponde en 46.7% a
personas entre 11 a 19 años, similar porcentaje a
personas entre 20 a 45 años y el 6.7% a mayores de
45 años.
El 73.4% (11 casos) corresponde la sexo femenino.
El 53.3% corresponden a personas con instrucción
primaria completa y el resto a secundaria incompleta.
No hubo casos de analfabetos o de instrucción superior.
El 80% corresponde a estado civil soltero, frente a dos
(13.3%) casos de casados y uno (6.7%) de unión libre.
El 86.7% corresponde a la religión Católica y dos casos
no reportaron pertenecer a alguna religión.
En el primer contacto, generalmente en la sala de
emergencias, se realizó la intervención en crisis
y/o se administró el tratamiento farmacológico
correspondiente y se aplicó el “Formulario para
32
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
seguimiento de pacientes con intento de suicidio”,
y se coordinaba con el paciente y/o sus familiares
para tener el primer control e iniciar el tratamiento
psicoterapéutico correspondiente al siguiente día en la
consulta externa (en caso de internamiento, el proceso
terapéutico continuó intrahospitalariamente).
Evolución de los factores de riesgo
Conflictos familiares.
Los conflictos familiares estuvieron presentes en el
primer contacto en el 86.7% de casos.
En el primer control sólo el 6.7% continuó con
problemas familiares y en el segundo control el 6.7%
refirió tener parcialmente resuelto su problema.
Conflicto sentimental o amoroso.
9 casos (60%) tuvieron conflicto sentimental o amoroso
en el primer control. En el primer control sólo el 6.7%
siguió con este conflicto y en el segundo control tenía
parcialmente resuelto.
Enfermedad física invalidante.
Solamente un caso tuvo una enfermedad física
invalidante que influyó en la conducta suicida.
Problemas económicos.
El 46.7% de casos refirió tener problemas económicos
en el primer contacto.
En el primer control, 2 casos habían resuelto este
problema y uno no afrontaba. En el segundo control,
uno ya resolvió el problema y uno lo hizo parcialmente.
No se tuvo reportes de este ítem en el tercer control.
Sentimiento de soledad y minusvalía.
12 pacientes (80%) presentaban sentimientos de
soledad y minusvalía en el primer contacto, esto
bajo al 26.7% en el primer control, 13.3% afectaba
parcialmente en el segundo control y ninguno reportó
este disconfort en el último control.
Sentimiento de desesperanza.
El 86.7% presentaba este sentimiento en el primer
contacto, lo cual bajó al 26.7% en el primer control,
13.3% en el segundo control y ninguno tenía en el
último control.
Manipulación o llamado de atención.
En el 66.7% se evidenció éste móvil en la conducta
suicida, manteniéndose en el 20% de casos este móvil
y para el tercero no se tuvo reportes.
ESTUDIO DEL PERFIL SUICIDA EN PACIENTES
QUE ACUDEN AL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA 2007
Duelo o sacrificio.
Un solo caso (6.7%), refirió haber realizado esta
conducta por esta causa y no se evidenció en las
siguientes consultas.
Castigo, crimen, venganza.
El 80% refirió haber realizado como castigo (entendido
como tal al sentimiento que se deseaba generar en la
persona con quien se generó el conflicto y que lo llevó
a escoger esta conducta suicida). Esto descendió al
6.7% (un caso) en primer control y no se presentó en
los siguientes.
Respuesta al tratamiento
Manejo adecuado de sentimientos.
Sólo un caso mostraba manejar bien sus sentimientos
en el primer contacto. En el primer control, se encontró
que el 20% mejoró parcialmente y de allí no se logró
mejorar más.
Manejo de conflictos interpersonales.
El 60% presentaba mal manejo de los conflictos
interpersonales en el primer contacto, quedando el
13.3% sin mejoría.
Problemas de estudio.
Situación familiar o de pareja.
El 13.3 refirió que este móvil fue por problemas en
estudios, el 6.7% ya no tuvo este problema en el primer
control y no se presentó en los siguientes controles.
Todos presentaron problemas en la situación familiar o
de pareja en el primer contacto. El 6.7% quedaron con
mejoría parcial hasta el control final seguido.
Tratamiento Realizado
Situación laboral, académica, económica,
legal.
Antidepresivos.
En 4 casos (26.7%) fue necesario iniciar con
antidepresivos, de los cuales uno cumplió regularmente,
otro lo hizo irregularmente y uno no cumplió en el
primer control, en el segundo control sólo uno cumplió
el tratamiento y para los otros controles ya no se tuvo
reportes.
El 46.7% presentó problemas en este campo en el
primer contacto, el 13.3% no presentó ningún cambio
en el primer control y el 6.7% presentó cambio parcial
en el segundo control.
Respuesta de la enfermedad física.
Un caso que refirió tener este problema, que era una
enfermedad invalidante, no mejoró en los controles.
Ansiolíticos.
Respuesta a la enfermedad psiquiátrica.
8 casos, (53.3%) inició con ansiolíticos, pero sólo el
13.3% cumplió en el primer control y ninguno desde el
segundo control.
Antipsicóticos.
El 53.3% llegaron a constituir cuadros compatibles
con diagnósticos psiquiátricos en el primer contacto,
los casos se fueron resolviendo parcialmente en los
controles hasta quedar un caso (6.7%) con resolución
parcial en el último control.
En 2 casos (13.3%) ameritó esta medicación en el
primer contacto y ninguno recibió desde el primer
control.
Estrategias de afrontamiento psicológico
aprendidos.
Terapia individual.
Todos los casos recibieron terapia individual en el primer
contacto. Sólo el 13.3% cumplió las citas regularmente.
Hasta el último control seguido.
Terapia familiar.
El 66.7% ameritó terapia familiar, pero sólo un caso
(6.7%) cumplió conforme a lo planificado hasta la
última sesión seguida.
Terapia grupal.
El 40% fue incluido en terapia grupal, pero sólo el 13.3%
cumplió irregularmente.
De dos casos que se identificaron con buenos
mecanismos de afrontamiento psicológico en el
primer contacto, se encontró que uno más aprendió
mecanismos adecuados.
Distorsiones cognitivas.
Todos los casos tenían al menos alguna distorsión en el
primer contacto, el 33.3% mejoró en el primer control
y otro 6.7% mejoró en el segundo control.
Planes para el futuro.
El 60% refirió tener planes para el futuro, llegando
todos a referir algún plan para su futuro en el último
control.
33
Guido Pinos A. Ismael Morocho M.
Deseos de vivir.
El 73% de casos referían querer vivir en el primer
contacto, llegando el 86.7% a referir deseos de vivir en
el último control.
Evaluación del funcionamiento global.
En el primer contacto hubo un 6.7% con EAG de 40%
y los demás estaban por debajo de 70%, llegando a
concluir el 33.3% con puntaje de 70% y los demás
llegaron por sobre este valor en el último control.
Psicometría
Según el Cuestionario de Indicadores de Riesgo (CIR),
se obtuvo los siguientes resultados:
Cuestionario de indicadores de riesgo
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Riesgo leve
5
33.3
Riesgo intermedio
4
26.7
Riesgo alto
6
40.0
Total
15
100.0
Escala de desesperanza de Beck
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Riesgo bajo
3
20.0
Riesgo leve
5
33.3
Riesgo moderado
1
6.7
Riesgo alto
6
40.0
Total
15
100.0
Resulta muy interesante ver como los dos test
anteriores coinciden perfectamente en el puntaje para
los diversos grados de riesgo de suicidio.
Otro test que evaluó de manera indirecta el riesgo
suicida es el Test de inteligencia emocional:
Test de inteligencia emocional: Autoconciencia
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Deficiente
6
40.0
Regular
9
60.0
Total
15
100.0
Test de inteligencia emocional: Autocontrol
34
FRECUENCIA
PORCENTAJE
Deficiente
1
6.7
Regular
14
93.3
Total
15
100.0
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
En ambos componentes de este test se encuentra que
más de la mitad de los pacientes presenta un regular
funcionamiento.
Discusión
El suicidio es un problema complejo, para el cual no
existe una sola causa ni una sola razón. Resulta de una
compleja interacción de factores biológicos, genéticos,
psicológicos, sociales, culturales y medioambientales.
Es difícil explicar por qué algunas personas deciden
cometer suicidio, mientras otras en una situación similar
o incluso peor, no lo hacen. El número de suicidios es a
menudo subestimado. El alcance de esta subestimación
varía de país a país, depende del estigma, los factores
sociales y políticos y el desconocimiento en el sentido
que esta condición también es un diagnóstico, lo
que significa que puede que algunos suicidios se
reporten bajo el disfraz de accidentes o muerte por
causas indeterminadas. Se cree que el alcance de esta
subestimación es 20-25% en personas de edad y 6-12%
en otras (6).
En el presente estudio, casi la mitad de los pacientes
corresponde a personas entre 11 a 19 años, con franco
predominio (73.4%) del género femenino y solteros
y en más de la mitad corresponde a personas con
instrucción primaria completa.
En relación a los factores de riesgo detectados,
predominaron los conflictos familiares y el sentimiento
de desesperanza, que estuvieron presentes en el primer
contacto en el 86.7% de casos, seguido de sentimientos
de soledad y minusvalía y el móvil de castigo, crimen y
venganza en el 80% de casos. El conflicto sentimental o
amoroso, se presentó en 9 casos (60%).
Por la baja adherencia, en el último control (los pocos
casos) referían haber superado los problemas que
motivaron esta conducta, esto se debería también
posiblemente porque el móvil en el 80% de los casos,
era la comunicación (castigo, crimen o venganza)
junto al sentimiento de desesperanza que generaba la
crisis, lo que como veremos posteriormente, pasada la
etapa de crisis y abordado el conflicto integralmente
y reintegrado emocionalmente en la homeostasis
familiar, llevaba a estabilizarse “rápidamente”.
El tratamiento que más se realizó de tipo biológico,
es la administración de ansiolíticos (53.3%), lo que va
en relación a lo descrito anteriormente, en el sentido
que la situación conflictiva generaba gran ansiedad y
ello motivaba la búsqueda del escape a través de la
conducta autolítica. Antidepresivos y antipsicóticos
ESTUDIO DEL PERFIL SUICIDA EN PACIENTES
QUE ACUDEN AL HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO. CUENCA 2007
se usaron en pocos casos y sin mantenerse en los
controles (lo que no ocurrió con los ansiolíticos).
En relación a psicoterapia, todos los individuos
recibieron terapia de apoyo inicialmente y en las
sesiones de seguimiento terapia cognitiva conductual e
interpersonal, el 66.7% también recibió terapia familiar
y sólo el 40% inició terapia de grupo.
Algunos aspectos fueron evaluados en relación a la
respuesta al tratamiento (biológico y psicoterapéutico):
más de la mitad de los casos no manejaba
adecuadamente sus sentimientos ni sus conflictos
interpersonales, con el tratamiento mejoró poco y
pocos casos, lo que se debe fundamentalmente a la
falta de adherencia al seguimiento.
También los conflictos familiares, laborales, académicos
y económicos estuvieron presentes en la mayoría de
casos. El 53.3% llegó a constituir cuadros compatibles
con diagnósticos psiquiátricos en el primer contacto
sobre todo de Trastornos adaptativo, depresivo,
depresión, ansiedad y trastorno de personalidad
limítrofe, los casos se fueron resolviendo parcialmente
en los controles hasta quedar un caso (6.7%) con
resolución parcial en el último control. No se tuvo
avance en estrategias de afrontamiento psicológico
aprendidos.
Todos los casos tenían al menos alguna distorsión
cognitiva en el primer contacto, los que mejoraron
parcialmente en el seguimiento. Todos los casos
llegaron a referir algún plan para su futuro y el 86.7%
refirieron tener deseos de vivir en el último control.
Debido a que el grupo fue pequeño y a la baja
adherencia al seguimiento y a la predominancia de
buena evolución en los casos de acudieron a controles,
el 6.7% con EAG de 40% al ingreso y el resto obtuvo
puntajes menores a 70%, al tercer control se obtuvo
el 33.3% con puntaje de 70% y los demás se ubicaron
sobre este valor.
Con respecto a psicometría, resulta muy interesante
ver como los dos test (Cuestionario de indicadores de
riesgo y Escala de desesperanza de Beck), coinciden
perfectamente en el puntaje para los diversos grados
de riesgo de suicidio, sobre todo en los riesgo alto (40%
de casos en cada uno de esos test).
Otro test que evaluó de manera indirecta el riesgo suicida
es el Test de inteligencia emocional, mismo que obtuvo
resultados no equiparables en sus dos componentes:
autoconciencia (60% con funcionamiento regular) y
autocontrol (93.3% con funcionamiento regular).
Conclusiones y
Recomendaciones
Con esta información, el perfil de un paciente suicida en
nuestro medio sería un ser humano con las siguientes
características: generalmente mujer entre 11 a 19
años, soltera, con instrucción primaria completa, con
conflictos familiares que generan un sentimiento de
desesperanza, sentimientos de soledad y minusvalía
(la mayoría susceptibles de diagnósticos de Trastornos
adaptativo depresivo, depresión, ansiedad y trastorno
de personalidad limítrofe) que ante un problema
sentimental o amoroso, decide como móvil el castigo,
crimen y venganza y termina en intento de suicidio.
Una vez afrontada la crisis, se da una baja adherencia
para la fase de seguimiento, sin embargo, las medidas
que ayudan a estabilizarse es la reintegración familiar,
el uso de ansiolíticos.
Se requiere para la prevención, según el estudio,
fortalecer los factores protectores de suicidio,
psicoeducación en mecanismos de defensa psicológicos,
manejo de sentimientos y conflictos interpersonales.
Entre los factores de protección contra el suicidio cabe
citar una alta autoestima y unas relaciones sociales
ricas, sobre todo con los familiares y amigos, el apoyo
social, una relación estable de pareja y las creencias
religiosas o espirituales.
La pronta identificación y el tratamiento adecuado de
los trastornos mentales son una importante estrategia
preventiva (8).
Deberá formarse al personal de atención primaria
en salud, a los educadores y a la sociedad en
general, en la identificación de las personas en
riesgo y se debe ofrecer el tratamiento de las
personas con trastornos del estado de ánimo, de
personalidad, etc., oportunamente (9).
Se tendrán siempre en mente las acciones que la OMS
(2003), sugiere a nivel mundial para la prevención del
intento de suicidio:
•
•
•
•
•
Tratamiento de la enfermedad mental.
Control de la posesión de armas de fuego.
Destoxificación del gas doméstico.
Destoxificación de los gases de vehículos de motor.
Control de la disponibilidad de las sustancias
tóxicas.
• Disminuir las noticias sensacionalistas en los
medios de carácter masivo.
35
Guido Pinos A. Ismael Morocho M.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- SEMPERTEGUI, R. et., al. Panorama epidemiológico del Ecuador.
MSP. 1997. Ecuador
2- Informe mundial sobre violencia y salud. 2003. USA
3- OPS.OMS-UNDP-UNFPA: Indicadores básicos de Salud. 2004
4- SÁEZ GARCÍA, Irene: El enfoque sistémico integrado aplicado al
trabajo con adolescentes de conducta suicida. Universidad de
Carabobo. Venezuela. Octubre del 2003.
5- MARUSIC, Andrej, et. al. ¿Pueden explicar la pobreza y el nivel de
alfabetización las distintas tasas de suicidio existentes en Europa?
Eur. J. Psychiat. (Ed. esp.) v.16, n.2 Zaragoza abr.-jun. 2002 6- Ibid
7- Ibiden
8- http//www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/suicidio.htm.
9- OQUENDO et. al. Sex Differences in Clinical Predictors of
Suicidal Acts After Major Depression. A Prospective Study,
American Journal of Psychiatry 2007, 164 (1) 134.
10-KAPLAN, H., et. al. Sinopsis de Psiquiatría, 8a. ed, Ed. Médica
Panamericana, Buenos Aires-Argentina 2001, pp 983-992.
11-CASSEM, N., Psiquiatría de Enlace en el Hospital General.
Hospital General de Massachusetts, 3a. ed., Ed. Díaz de Santos,
Madrid, 1994.
12-M.S.P.-Ecuador, Manual de atención primaria en salud mental,
M.S.P.-Quito, 2009.
36
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
13-KAPLAN, H., et.al. Pocket Handbook of clinical psychiatry, 2a.
ed., Ed. Williams and Wilkins, Maryland, 1996, pp. 205-217
14-TORO, L., et. al. Manual de Psiquiatría, 4a. ed, Ed. Corporación
para investigaciones biológicas, Medellín-Colombia, 2004. pp.
445-453.
15-ALARCÓN, R., Psiquiatría, 2a. ed., Ed. Manual moderno,
Washington, 2005, pp. 654, 869.
16-ROMA, M. et. al. Medicine, Trastornos psiquiátricos en
patologías médicas, (109):7 España 1999, pp. 5067.
17-GOMEZ, C., Fundamentos de psiquiatría clínica: niños,
adolescentes y adultos, centro editorial Javeriano, Bogota,
2002, pp 428-432.
18-BOBES, J. Banco de instrumentos básicos para la práctica de la
psiquiatría clínica, Ed. Ars Medica, Oviedo, 2004, pp 73-78.
19-FLAHERTY, J., Psiquiatría: diagnóstico y tratamiento, Ed.
Panamericana, México, 1991, pp. 69-77.
20-BOBES, J., et. al., Comportamientos suicidas, Ars Medica,
Barcelona, 2004.
21-O.P.S., Atención comunitaria a personas con trastornos
psicóticos, O.P.S.-Washington, 2005.
22-SEVA, A. et al. Psicología Médica (Bases psicológicas de los
estados de salud y enfermedad). Editorial INO. Reproducciones,
Zaragoza, 1994.
Implante de Nueve Stents Farmacológicos para el
Tratamiento de una paciente diabética con
enfermedad coronaria Multiarterial
Arturo Ricardo Quizhpe • Galo Maldonado † Alexandre Abizaid ††
José de Ribamar Costa Jr. † Paulo Márcio Sousa Nunes † Fausto Feres †
Rodolfo Staico † Luiz Alberto Mattos † Amanda Sousa † J. Eduardo Sousa †
Resumen
Introducción
La incidencia de diabetes mellitus ha tenido un aumento
continuo en los últimos años. Los pacientes que sufren
de esta enfermedad crónica presentan mayor riesgo de
desarrollar enfermedad coronaria ateroesclerótica.
La diabetes mellitus tipo II (DM II) es una enfermedad
crónica cuya incidencia viene aumentado notablemente
en el mundo entero, constituyendo en la actualidad un
importante problema de salud pública.
Por desventaja, estos pacientes frecuentemente tienen
compromiso de múltiples vasos y de manera difusa, lo
que hace que la intervención percutánea, con el uso de
catéter balón o implante de stent convencional, esté
asociada a peor pronóstico al compararse con la cirugía
de revascularización miocárdica. Recientemente, la
introducción de los stents farmacológicos renovó
el entusiasmo para el tratamiento percutáneo de
lesiones complejas. En este artículo reportamos el caso
de una paciente de 55 años portadora de diabetes
en uso de insulina que fue tratada percutáneamente
con múltiples stents farmacológicos (Taxus™, Boston
Scientific).
Los pacientes diabéticos son más propensos a
desarrollar enfermedad coronaria, siendo ésta la
principal causa de internación hospitalaria en esta
población (75%). Las complicaciones cardiovasculares
son responsables del 80% de las muertes en estos
pacientes1.
Summary
The incidence of diabetes mellitus has continuously
risen in the recent years. Patients with this chronic
condition have a higher risk to develop coronary
artery disease. Unfortunately, due to the frequent
diffuse involvement of multiple vessels, the long term
outcomes after percutaneous intervention, either with
catheter-balloon or bare metal stent, has always been
poor and frequently inferior to cardiac surgery in this
subset of patients. Recently, the introduction of drugeluting stents (DES) has brought enthusiasm to treat
percutaneously patients with more complex disease.
In this manuscript we report a successful percutaneous
approach of an insulin dependent diabetic patient
treated with multiple DES (Taxus™, Boston Scientific).
La revascularización miocárdica, sea quirúrgica o
percutánea, representa un gran desafío en este grupo
de pacientes debido a que los portadores de DM II
presentan frecuentemente lesiones de tipo difuso y
en múltiples vasos. Por lo tanto, cualquiera de las dos
técnicas actualmente disponibles tiene resultados
poco favorables a largo plazo.
Hasta hace algunos años atrás, cuando los catéteresbalón y los stents convencionales constituían las armas
más efectivas del arsenal terapéutico percutáneo, las
evidencias científicas, aunque no definitivas, mostraban
que la cirugía de revascularización miocárdica (CRM)
era más efectiva para tratar a los pacientes diabéticos.
Sin embargo, el uso de la terapia antiplaquetaria más
eficiente usada como adyuvante a las intervenciones
percutáneas y la reciente incorporación de los stents
farmacológicos en el tratamiento de lesiones más
complejas, han mejorado significativamente los
resultados de la intervención coronaria percutánea
(ICP). A continuación presentamos el caso de una
paciente diabética a quien se le implantaron 9 stents
farmacológicos mediante ICP.
• Médico Cardiointervencionista. Hospital José Carrasco
• Hospital Vicente Corral Moscoso
Dirección para correspondencia: A. Ricardo Quizhpe R. Hospital Vicente Corral Moscoso – Departamento de Cardiología Av. 12 de Abril y Paraíso – Cuenca (Ecuador).
† Instituto Dante Pazzänese de Cardiología, Sau Paulo
†† Cardiovascular Research Foundation (Columbia University)
e-mail: [email protected]
37
Arturo Ricardo Quizhpe Galo Maldonado† Alexandre Abizaid†† José de Ribamar Costa Jr.† Paulo Márcio Sousa Nunes † Fausto Feres †
Rodolfo Staico † Luiz Alberto Mattos † Amanda Sousa † J. Eduardo Sousa †
Relato de caso
Fig. 1 Arteria coronaria derecha pre y post angioplastia con
implante de tres stents Taxus Liberte
Historia Clínica.
Paciente de sexo femenino de 60 años, diabética en
uso de insulina desde hace dos años, ex-fumadora,
con antecedentes personales de hipertensión arterial,
dislipidemia, e historia de angina estable clase funcional
I (clasificación de Canadian Cadiovascular Society)
hace 8 meses con rápida progresión para clase III en
los últimos 2 meses anteriores al procedimiento. Al
examen físico presentaba un índice de masa corporal
de 31 Kg/m2, ruidos cardíacos hipofonéticos, pulsos de
buena intensidad y murmullo vesicular conservado.
Fue evaluada por cardiólogo clínico quien solicitó una
prueba de esfuerzo, que resultó positiva para isquemia
debido a infra desnivel del segmento ST de 1.5mm a los
3 minutos de ejercicio asociado a dolor precordial típico.
Frente a estos resultados se optó por estratificación
invasiva por medio de cateterismo diagnóstico.
Cinecoronariografía.
Se evidenció enfermedad multiarterial: la arteria
coronaria derecha (CD) estaba ocluida en su 1/3 medio
con opacificación de su porción distal por circulación
intracoronaria grado II. La arteria descendente anterior
izquierda (DA) presentaba lesiones múltiples, difusas
y graves en todos sus segmentos, la arteria circunfleja
(CJ) exhibía dos lesiones importantes en su segundo
ramo marginal, en el 1/3 medio y distal. (Fig.1, 2, 3). La
función ventricular izquierda estaba preservada.
La arteria DA fue abordada con uso de un catéter
guía Judikins de izquierda 3,5 y el mismo guía encima
mencionado. Se realizó la predilatación con el mismo
catéter-balón previamente utilizado para la predilatación
de la CD. A seguir, cuatro stents Taxus fueron implantados
(2,25x12mm, 2,25x12mm, 2,5x12mm, y 2,75x24mm)
sin zonas de “overlapping” entre éstos, debido a que la
distancia entre las lesiones era superior a 5mm.
Fig.2 Arteria descendente anterior izquierda pre y post
angioplastia con implante de cuatro stents Taxus Liberte
Procedimiento.
Después de haber sido discutido el caso en una reunión
clínico-quirúrgica y de considerar con la paciente sobre
las opciones de tratamiento, se decidió por incluirla
en el ensayo clínico multicéntrico “FREEDOM” (Future
Revascularization Evaluation in Patients with Diabetes
Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease).
Este caso fue randomizado para ICP con la utilización de
stents con liberación de paclitaxel (Taxus Liberte Stent,
Boston Scientific Corp.). Antes de iniciar el procedimiento
fue administrado Tirofiban (Agrastat™, Merck Sharp &
Dohme) intravenoso de acuerdo con la recomendación
protocolar. Para la intervención de la coronaria derecha
se utilizó un catéter guía Amplatz derecho con curva 2
y un guía PT2TM (Boston Scientific Corp.), el cual pasó
la lesión con ayuda de un balón Maverick TM 2,0x9mm
(Boston Scientific Corp.). La lesión fue predilatada en
varios segmentos y a seguir se implantaron tres stents
Taxus (2,5x24mm, 2,5x20mm y 2,75x32mm), todos
insuflados a alta presión y con “overlapping” entre ellos,
recubriendo la CD en prácticamente toda su extensión
(“full metal jacket”).
38
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Luego del implante del séptimo stent, se trató el
segundo ramo marginal de la arteria CJ con la utilización
del mismo catéter y alambre guía previamente descritos
para el tratamiento de la DA. Se realizó predilatación de la
lesión más distal y a continuación se implantó dos stents
Taxus (2,25x12mm y 2,75x16mm) sin “overlapping”.
Fig.3 Ramo marginal de la arteria circunfleja pre y post
angioplastia con implante de dos stents Taxus Liberte
IMPLANTE DE NUEVE STENTS FARMACOLÓGICOS PARA EL TRATAMIENTO
DE UNA PACIENTE DIABÉTICA CON ENFERMEDAD CORONARIA MULTIARTERIAL
El procedimiento transcurrió sin complicaciones con
una duración de dos horas y la utilización de 350 ml de
contraste de baja osmolaridad (Hexabrix™,Guerbet). El
resultado final se muestra en las figuras 1, 2 y 3.
Evolución clínica.
Después del procedimiento la paciente evolucionó
favorablemente sin complicaciones, recibiendo el alta
hospitalaria 48 horas después de la ICP en buenas
condiciones clínicas y sin alteración en la función renal o
en los marcadores cardíacos (CPK, CKMB e troponina I).
Se prescribió doble terapia antiplaquetaria (clopidogrel
y aspirina) por 12 meses, además de sinvastatina,
atenolol, captopril e insulina subcutánea. En su retorno
a la consulta (30 días después de la ICP) la paciente
se mantuvo asintomática y en óptimas condiciones
clínicas. En la actualidad (4 meses de evolución) no
refiere recurrencia de su sintomatología anterior.
Discusión
El caso descrito, aún constituye una excepción desde
el punto de vista terapéutico. Representa la clásica
manifestación clínica y angiográfica de la enfermedad
ateroesclerótica entre los portadores de DM II, con
el compromiso difuso y de múltiples vasos de la
circulación coronaria.
La presencia de diabetes, enfermedad difusa, vasos
de fino calibre, compromiso multiarterial y mala
circulación distal explican la dificultad técnica para
la ICP y en especial para la obtención de resultados
clínicos desfavorables en su evolución tardía. Por estas
razones cualquier terapia de revascularización tiene
mayores tazas de recurrencia de la enfermedad en los
sitios previamente tratados.
En la actualidad se estima que del 20 al 30% de todos los
procedimientos de revascularización son realizados en
diabéticos3, esto explica la falta de consenso sobre cual
es la mejor estrategia para abordar a estos pacientes.
A comienzos de la década de los ochenta fueron
realizados varios estudios randomizados comparando
las dos estrategias de revascularización hasta entonces
disponibles: la cirugía de revascularización miocárdica
versus angioplastia con catéter-balón (ATC). Entre estos
se destacó el estudio BARI que demostró al final de
cinco años de evolución, que el uso de ATC en pacientes
diabéticos multiarteriales tenía peores resultados
clínicos y con elevadas tasas de eventos mayores
cuando se comparaba al tratamiento quirúrgico2. Se
especula que la elevada tasa de permeabilidad del
injerto de la arteria mamaria izquierda para la arteria
DA confirió una protección a la pared anterior del
ventrículo izquierdo, hecho que no fue observado
entre los pacientes sometidos a ICP con balón.
En general, las dos estrategias de revascularización no
difieren en relación a la mortalidad o infarto agudo
del miocardio. Sin embrago, cuando analizamos
la necesidad de un nuevo procedimiento de
revascularización, la cirugía tiene una ventaja nítida
sobre la ICP con catéter-balón y sobre los stents no
farmacológicos4,5,6,7.
Entre los pacientes con DM II la situación es diferente
del contexto general, mostrándose que la CRM
no solamente disminuye la necesidad de nuevos
procedimientos de revascularización sino también
disminuye la mortalidad en la evolución clínica tardía
cuando se compara a la ICP con balón y los stents
convencionales 2,4.
Un metaanálisis de cuatro estudios randomizados
con el uso de stents no farmacológicos versus CRM
demostró una diferencia a favor del grupo quirúrgico
de un 11% en la incidencia de eventos combinados.
Esta superioridad de la cirugía se debió sobre
todo a la necesidad de nuevos procedimientos de
revascularización en el grupo tratado con ICP9.
En la era de los stents farmacológicos el tratamiento de
los pacientes diabéticos y multiarteriales ha merecido
especial atención. En éste contexto, el registro
RESEARCH incluyó 338 pacientes con enfermedad
coronaria multiarterial tratados con stents con
liberación de sirolimus10, de los cuales 94% tuvo una
supervivencia libre de eventos al fin de un año de
evolución clínica. Mas recientemente, Serruys et al
presentaron los resultados del estudio ARTS II que
comparó pacientes tratados con stents liberadores de
sirolimus a un grupo control histórico constituido por
los pacientes randomizados para cirugía y stent no
farmacológico del estudio ARTS I.
Se demostró por primera vez que la supervivencia libre
de eventos en el grupo sirolimus fue superior a la de
los individuos tratados con stents convencionales y con
la CRM11. En el estudio TAXUS V, fue probado el stent
liberador de paclitaxel en lesiones de alta complejidad
(vasos finos y lesiones largas), en un alto porcentaje de
pacientes diabéticos (30%). Los resultados mostraron
que la necesidad de revascularización de la lesión
blanco fue del 8%12.
En la actualidad se encuentra en ejecución dos estudios
randomizados de gran tamaño - FREEDOM y CARDia –
comparando ICP con uso de los stents farmacológicos a
la CRM en pacientes diabéticos multiarteriales.
39
Arturo Ricardo Quizhpe Galo Maldonado† Alexandre Abizaid†† José de Ribamar Costa Jr.† Paulo Márcio Sousa Nunes † Fausto Feres †
Rodolfo Staico † Luiz Alberto Mattos † Amanda Sousa † J. Eduardo Sousa †
No en tanto, independiente de los hallazgos de
estos estudios estamos seguros que la cardiología
intervencionista continuará investigando nuevos
dispositivos y terapias farmacológicas para ofrecer a
los pacientes diabéticos una opción de tratamiento
más seguro, con mejores resultados a largo plazo y de
acceso universal.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Kannel WB, McGee DL. Diabetes and cardiovascular disease:
the Framingham Study. JAMA 1979;241:2035-38
2. Comparison of coronary bypass surgery with angioplasty in
patients with multivessel disease. The bypass angioplasty
revascularization investigation (BARI) investigators. N Engl J
Med 1996; 335:217-25
3. Investigators of the NHLBI PTCA Registry Kip KE, Faxon DP,
Detre KM, et al. Coronary angioplasty in diabetic patients.
The National Heart, Lung, and Blood Institute Percutaneous
Transluminal Coronary Angioplasty Registry. Circulation
1996;94:1818-25
4. Abizaid A, Costa MA, Centemero M, et al: Clinical and
economic impact of diabetes mellitus on percutaneous and
surgical treatment of multivessel disease patients. Circulation
2001;104(5):533-8
5. Rodriguez A, Bernardi V, Navia J, et al. Argentine randomized
study. Coronary angioplasty with stenting vs coronary bypass
surgery in patients with multi-vessel disease (ERACI II): 30 day
and one-year follow-up results. ERACI II Investigators. J Am Coll
Cardiol 2001;37:51-8
6. SOS investigators. Coronary artery bypass surgery vs
percutaneous coronary intervention of stent implantation in
patients with multi-vessel disease (the Stent or Surgery trial): a
40
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
randomized controlled trial. Lancet 2002;360:965-70
7. Hueb W, Soares PR, Gersh BJ, et al. The medicine, angioplasty or
surgery study (MASS II): a randomized controlled clinical trial o
the three therapeutic strategies for multi-vessel coronary artery
disease-one year results. J Am Coll Cardiol 2004;43:1743-51
8. Moses JW, Leon MB, Popma JJ, et al. SIRIUS investigators.
Sirolimus-eluting stents versus standard stents in patients
with stenosis in a native coronary artery. N Engl J Med.
2003;349:1315-23
9. Mercado N: Coronary artery bypass surgery versus stenting for
the treatment of multivessel disease: meta-analysis of ARTS-1,
SoS, ERACI-2, and MASS-2. Disponible en www.tctmd.com
10. Lemos PA, Serruys PW, van Domburg RT, et al. Unrestricted
utilization of sirolimus-eluting stents compared with
conventional bare stent implantation in the “real world”. The
Rapamycin-Eluting Stent Evaluated at Rotterdam Cardiology
Hospital (RESEARCH) Registry. Circulation 2004; 109:190-5
11. Serruys PW, et al. Apresentado no EURO PCR 2004 e no TCT
2004, disponible en www.tctmd.com
12. Stone W, Ellis S, Cannon L, et al. et al. Comparison of a PolymerBased Paclitaxel-Eluting Stent with a Bare Metal Stent in
Patients with Complex Coronary Artery Disease. A Randomized
Controlled Trial (TAXUS V) trial. JAMA 2005;294:1215-23
En busca de nuevos
paradigmas en la formación de
Profesionales de la Salud
Fernando Castro Calle • Dénise Solíz Carrión • Elizabeth Medina Rodríguez •
Resumen
Queremos con el presente artículo, a partir de los
paradigmas de la educación médica en la historia,
plantear una serie de reflexiones sobre propuestas en el
currículo, relativas a la orientación del perfil profesional
con un enfoque en los valores y la ética, con bases
científicas de la medicina y desarrollo de las habilidades
clínicas, que priorice su papel en la protección y
promoción de la salud, así como el manejo eficiente
del sistema de salud, con habilidades en comunicación
e información, pensamiento crítico, iniciativas para la
investigación, entre otros. Para ello se hace necesaria
una metodología coherente, primero centrada en el
estudiante, orientada a resolver problemas de salud,
cuyo programa sea flexible, integrado, en escenarios
comunitarios, hospitalarios, en cada nivel de atención.
Finalmente, hacer un llamado a sistematizar las
experiencias que hemos trabajado en las distintas
reformas emprendidas.
Palabras clave: paradigmas, currículo, programa
para formación de profesionales de ciencias de la salud
Objetivo.
Valorar los paradigmas necesarios para la formación
de profesionales de la salud en la Facultad de Ciencias
Médicas de la Universidad de Cuenca en los momentos
actuales.
Introducción
¿Sería posible la "SALUD PARA TODOS" y EL BUEN
VIVIR" sólo porque logremos los cambios necesarios
en la enseñanza y la práctica médica?
Evidentemente no. La salud rebasa el marco de la
atención sanitaria o médica y trasciende a todas las
esferas de la sociedad; como conocemos es parte
del bienestar social, es un derecho humano. Es
incuestionable el papel que asumen las Facultades de
Medicina, los profesionales de la salud y, en particular,
los médicos en el compromiso social de responder a
las necesidades de la población y mejorar su estado de
salud.
Es que no sólo el papel de las universidades es o
ha sido el de formar profesionales, sino el de tratar
de involucrarse en la solución de los problemas de
la sociedad. Con esta premisa entendemos uno de
los grandes quehaceres de la universidad en otras
acciones como la investigación, que implica la creación
de ciencia y tecnología encaminada a solucionar los
problemas sociales o en su defecto a dar pautas para
prever el futuro de la sociedad y la ciencia.
Con estos antecedentes debemos mirar, qué es lo
que estamos haciendo en relación a la formación de
profesionales de la salud y qué debemos hacer. De igual
manera es hora de realizar un profundo análisis sobre
el tema de la investigación y hacernos las siguientes
preguntas: ¿Qué estamos investigando?, ¿Para qué lo
hacemos?, ¿Cuáles son sus beneficios y beneficiarios?
Para la formación de los recursos humanos en salud,
concretamente las facultades de medicina, deben
además tener presente el modelo y los planes de salud
públicos que desde el Estado se están gestionando; en
tal virtud, nuestro país atraviesa una coyuntura muy
especial en los actuales momentos, con la vigencia
de la Nueva Constitución y además por la serie de
compromisos suscritos en el marco de la Agenda
para la Salud de las Américas y las Metas regionales
para la formación de los recursos humanos que se ha
propuesto, respectivamente hasta 2017 y 2015.
Los paradigmas en la historia.
A través de la historia hemos sido testigos de la
presencia de diversos paradigmas de la concepción de la
medicina, que se han destacado en diversos momentos,
así recordamos a la medicina biológica, medicina
social, medicina general, que se ha visto aparejada por
los paradigmas de la educación médica. El que quizá
más ha resistido y por lo tanto más se ha conocido el
flexeriano, denominado así por el informe de Abraham
Flexner cuyas recomendaciones fueron acogidas por
muchas universidades a nivel mundial. Posteriormente
• Docente de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca
41
Fernando Castro Calle Dénise Solíz Carrión Elizabeth Medina Rodríguez
nace el paradigma crítico en la décadas de los 60 que
viene a ser una respuesta social al paradigma anterior.
Y en la actualidad podemos mencionar la aparición del
paradigma tecnológico.
Se plantea que es hora de romper con los viejos
esquemas de enseñanza en salud, hoy se habla más
de cómo hacer mejor el aprendizaje. Se han propuesto
varias alternativas, como la formación de médicos
generalistas o de profesionales de salud en Atención
Primaria en Salud. Todos los esfuerzos han sido
encaminados a mejorar la formación, sin embargo, el
reto está en cómo hacerlo.
¿Será posible un nuevo paradigma o se trata de
reencauchar las viejas ideas con nuevas palabras?
Nos gustaría encontrar una receta, un paradigma
completo, holístico, que cumpla con todas las
expectativas, que llene nuestras aspiraciones; es por ello
que proponemos algunos lineamientos para desarrollar
un bosquejo de la formación de los profesionales
de la salud que sea integral e integrador; que cruce
la interdisciplinariedad, la transdisciplinariedad y
multidisciplinariedad; como dirían los sociólogos, hacer
una reingeniería de los currículos.
Cuando planteamos la multidisciplinariedad, lo que
pretendemos es enfocar un problema, un tema, un
objeto con la más amplia visión, en el que se conjugue
los saberes para definir el problema, el tema o el objeto,
sin restricciones y con una vasta argumentación de las
corrientes epistémicas.
Con la transdisciplinariedad pretendemos una especie
de cooperación de los distintos saberes para solucionar
los problemas o analizar los objetos; se trata de tener
una metacognición en un tema que utiliza varias
disciplinas.
Por último la interdisciplinariedad hace referencia a
convergencia de los contenidos de un saber que se
pretende conocer.
Quizá para responder a esta expectativa nos acercamos
a lo que plantea Morín a un paradigma complejo, en
el que primará la integración, debiendo en su accionar
ser integrador, en relación a los actores que lo realicen.
Buscamos plasmar un estilo en construcción, un
modelo que recoja nuestra experiencia, que sirva para
formar profesionales que solucionen las necesidades
de nuestro medio, pero también que estén preparados
para los retos que nos presenta los avances de la
técnica y de la ciencia.
42
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Quizá aquí otra inquietud, ¿formar profesionales para
el ejercicio inmediato de la profesión o como un nivel
de preparación para la continuación en el postgrado?
En este sentido nos parece que los caminos no
son excluyentes sino complementarios, es decir, si
formamos profesionales con la rigurosidad académica,
en la que los ejes sean las ciencias básicas, la
investigación, la medicina interna y la salud comunitaria
podrán desarrollarse como un buen profesional o
estarán preparados para continuar su formación de
cuarto nivel.
Del perfil profesional.
Al definir el perfil profesional del médico, se debe incluir
la promoción, prevención, curación y rehabilitación.
Desde la perspectiva de educar no sólo pensando en
el desarrollo de habilidades intelectuales y destrezas,
sino en la formación de un ser humano integral, dar
prioridad a las ciencias básica como un fundamento o
cimiento para la construcción de un gran “edificio”.
Todo parece indicar que las ciencias básicas no podrán
tener una perdurabilidad tranquila encerradas en sus
fronteras estrictas.
Ellas están llamadas a asumir una integración cada vez
más profunda con el resto de las ciencias básicas y con
las demás disciplinas de los planes de estudio, tema
que poco ha sido acogido desde el Informe Flexner y de
las demás propuestas.
Establecer el perfil profesional del médico a partir de la
identificación de los principales problemas de salud y la
Política Sanitaria, a lo cual deben responder los planes
y programas de formación e incluso las estrategias
docentes, es sin duda, una acción no sólo necesaria,
sino determinante en la respuesta que debe dar la
Educación Médica a los cambios de la práctica médica.
Entonces las facultades de medicina deben pensar en
la formación de los profesionales no únicamente a nivel
hospitalario sino para y en la comunidad, trasladarnos
hacia las poblaciones y los servicios de salud pública
como las unidades del MSP o Seguro Social Campesino,
es decir, en la comunidad misma, así habrán
respuestas concretas a las necesidades asumiendo
la responsabilidad social pero sobre todo seríamos
partícipes de la gestión de salud con la comunidad,
frente a la ciencia, a la técnica y a la vida.
Desarrollo.
Lo que pretendemos es formar un profesional con las
siguientes características:
EN BUSCA DE NUEVOS PARADIGMAS
EN LA FORMACIÓN DE PROFESIONALES DE LA SALUD
1. Valores, actitudes y ética
su empleo; y la eficacia en las diferentes terapias.
Aquí el conocimiento y las destrezas no son suficientes
si no van equiparadas con los siguientes atributos:
• Trabajo tesonero por valorar y mejorar la calidad
de vida.
• Actitudes y comportamiento que demuestren
responsabilidad, confiabilidad, honestidad e
integridad, en la utilización de los métodos
científicos y en la técnica.
• Poseer una práctica médica en donde la empatía
en las relaciones entre el profesional, el paciente y
la familia se conduzcan por el andarivel del respeto
a la diversidad cultural, las creencias, dando una
real autonomía al paciente y una percepción de
satisfacción a la familia y la comunidad.
• Velar por la promoción y desarrollo de las
entidades públicas, por sobre la comercialización
de la medicina.
• Reconocer
colectivas.
las
necesidades
individuales
y
2. Bases científicas de la medicina y
desarrollo de las habilidades clínicas
El graduado debe adquirir una visión holística: integrar
de una manera dinámica los conocimientos, las
habilidades, la técnica con las actitudes y valores.
• Los procesos bioquímicos, farmacológicos,
quirúrgicos, psicológicos, sociales de las
enfermedades agudas y crónicas, en la curación y
en la rehabilitación.
• Considerar que la realización adecuada de la
Historia Clínica y el Examen Físico son estrategias
muy importantes, quizá en orden las primeras
que el profesional de la salud debe dominar. El
currículo debe comprometer su esfuerzo para que
se desarrollen las competencias que garanticen
que su toma sea apropiada, que se constituya
en una estrategia de comunicación e interacción
a través del paciente con su familia y comunidad,
además obviamente de ser una herramienta
apropiada que incluya los estilos y modos de vida,
en busca de los factores de riesgo que pudieran
orientar a las distintas patologías.
• Aplicar procedimientos diagnósticos y técnicos
básicos, analizar e interpretar sus hallazgos
y definir la naturaleza del problema, hechos
que se cimentarán a lo largo de la carrera a
través de operaciones como la comparación, la
relación causa efecto, la inferencia, justificación
o evaluación, que a su vez permita desarrollar
actividades de aprendizaje como: exponer razones,
opiniones, argumentaciones, determinar causas,
escoger tratamientos de manera justificada
y conveniente, así como prever evolución o
consecuencias previsibles de su actuación. Es decir
la “construcción de un algoritmo médico” (Bruera
Ricardo).
Planteamos algunas consideraciones esenciales:
• Comprensión de la estructura, la función normal
del cuerpo como un sistema no sólo biológico
sino en interrelación con el medio y su naturaleza,
en este marco la comprensión del quiebre de la
normalidad hacia la anormalidad.
• Los mecanismos, celulares, bioquímicos,
fisiológicos de la homeostasis, y cómo mantenerla.
• El ciclo de la vida humana y sus cambios en
el crecimiento, desarrollo, envejecimiento,
considerados a nivel individual, familiar y
comunitario; a partir de este contexto analizar
la historia de la enfermedad crónica y aguda,
buscando la etiología y los factores de riesgo para
cada entidad.
• Los principios de la acción de los medicamentos y
• Planificar estrategias diagnósticas y terapéuticas
apropiadas.
• Ejercer juicio clínico para establecer diagnósticos y
tratamientos.
• Tratar pacientes de una forma efectiva, eficiente
y ética incluyendo la promoción de la salud y la
prevención de las enfermedades.
• Utilizar los recursos humanos, intervenciones
diagnósticas, intervenciones terapéuticas y
facilidades para el cuidado de la salud.
3. Salud de la población y sistemas de
salud
Se debe entender el papel en la protección y promoción
de la salud, así como el manejo eficiente del sistema de
43
Fernando Castro Calle Dénise Solíz Carrión Elizabeth Medina Rodríguez
salud, para lo cual se propone:
• Conocimiento de los determinantes de los
estilos de vida y salud: sociales, demográficos,
ambientales, económicos, psicológicos, culturales
de una comunidad o población.
• Entender las limitaciones de la información.
• Conocimiento de su papel y desarrollo de
habilidades para emprender acciones apropiadas
en la prevención de enfermedades o en la
protección de la salud.
5. Pensamiento crítico e investigación
• Conocimiento de las tendencias globales y locales
de la morbilidad y la mortalidad, y el significado
del impacto de estas en cada uno de los sectores.
• Impacto de la migración, del comercio y los
factores ambientales en la salud.
• Aceptación de la función y responsabilidad de
todo el personal relacionado con la salud; trabajo
en equipo para proporcionar servicios de salud
adecuados a los individuos, familia y comunidad.
• Utilización de datos de vigilancia epidemiológica,
de lo global a lo local,
• Predisposición para aceptar liderazgo si el caso lo
requiere.
4. Comunicación e información
Aspectos que el médico debe considerar para
generar un ambiente acorde a las necesidades, en un
intercambio mutuo de saberes con sus pacientes, las
familias y comunidad, sin olvidar que esto es necesario
también para el equipo de salud y sus colegas.
• Escuchar atentamente para solicitar y sintetizar
información.
• Aplicar habilidades de comunicación para facilitar
el entendimiento.
• Comunicación creativa y efectiva con los colegas,
los profesores, la comunidad y los medios de
comunicación.
• Demostrar sensibilidad a factores culturales y
personales para mejorar la interacción.
• Buscar, archivar, organizar, mantener información
de salud y biomédica en bases de datos.
• Usar la tecnología de la información y la
44
comunicación.
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
• Sistematizar los registros de la práctica médica.
Es necesaria la habilidad para evaluar de manera
crítica el conocimiento, la tecnología y la información
existente, por lo tanto el médico debe tener un
pensamiento crítico hacia la información y la utilización
adecuada del método científico.
• Demostrar un abordaje crítico, creatividad y una
actitud orientada a la investigación.
• Entender el poder y las limitaciones del
pensamiento científico.
• Conocer las fortalezas, los intereses y las
debilidades de la medicina basada en evidencias.
• Entender los papeles de la complejidad, la
incertidumbre y la probabilidad en las decisiones
de la práctica médica.
• Formular hipótesis.
• Evaluar datos.
Modelos y metodología
Dado que en general el proceso de enseñanza
aprendizaje depende del modo de pensar sobre la
realidad. El método - etimológicamente el “camino”-,
depende inevitablemente de una perspectiva
cognitiva, de la clarificación de los objetivos y del
empleo de cursos sistemáticos en la acción intelectual.
No existen métodos de validez universal –hemos
dicho ya anteriormente- para la obtención de los
conocimientos y no únicamente depende del método,
en realidad va unido, necesariamente, con los procesos
cognitivos particulares que son propios de las distintas
formas y dominios del saber. La propuesta en tal
sentido se encamina a ser centrada en estudiantes
activos, con objetivos definidos con un uso de recursos
educacionales múltiples y relevantes, considerando las
cualidades personales y estilos; a promover la destreza
educacional, el autoaprendizaje, analítica, creativa,
que considere el uso de electivos. Crítica, basada en
problemas, relevante, que fomente el razonamiento e
integre conceptos transferibles, destrezas, cualidades.
EN BUSCA DE NUEVOS PARADIGMAS
EN LA FORMACIÓN DE PROFESIONALES DE LA SALUD
Además organizada en grupos para favorecer el trabajo
en quipo y finalmente con un sistema de evaluación
formativa continua.
De parte de la concepción de la medicina basada
en necesidades prioritarias de salud y atención
primaria, centrado en la salud, en la comunidad y
problematizador, en la que se tienda a desaparecer las
asignaturas y se vean los problemas en forma integral
con un enfoque interdisciplinario, transdisciplinario y
multidisciplinario.
Existen varios modelos que pueden ser discutidos;
y considerando que “El éxito de cualquier modelo
pedagógico o tendencia educativa depende de que
se seleccione la teoría psicológica que responda a
las particularidades del aprendizaje del ser humano,
cumpla las exigencias planteadas por la teoría de la
dirección y se cree el conjunto de medios técnicos de
enseñanza en correspondencia con el modelo que
satisfaga tales requisitos”(Morín), sugerimos que se
tengan las siguientes características:
1. Centrado en el estudiante
Dado que se trata de buscar los aprendizajes, el
estudiante debe ser copartícipe en la selección de
los objetivos de aprendizaje, en la discusión de las
materias del curso académico, conducir el ritmo de
aprendizaje y que el mismo sea relevante, dominar
el método científico, superar la mera utilización de la
memoria al análisis de las necesidades de la población,
a la búsqueda de la información y utilización para dar
respuesta concreta a esas demandas.
2. Aprendizaje problematizador
Se basa en la resolución de los problemas planteados
para los cuales es necesario que haya realizado
un aprendizaje, se trata de crear situaciones de
razonamiento. El problema debe cumplir con algunas
características: debe responder a un sustento teórico;
en segundo lugar permitirle al estudiante con el uso de
la razón y el tratamiento de la información resolverlo;
y finalmente servirá para desarrollar competencias
metodológicas y operaciones mentales como la
sistematicidad o la organización.
Con una metodología heurística debemos avanzar para
que la adquisición de un nuevo conocimiento esté
basada en la necesidad del aprendizaje. Preparándole
al nuevo profesional para que solucione problemas en
el cual es preponderante su participación ya que tiene
la ventaja de aumentar la motivación del estudiante
y facilita la autoformación continua, así como de una
mejor perspectiva de la evaluación, fundamentalmente
de la autoevaluación.
Si bien es cierto que los estudiante pueden tener
tropiezos en la implementación de esta nueva
metodología ya que su papel es distinto al tradicional;
el profesor requiere no sólo un mayor entrenamiento
sino una mayor profesionalización en su accionar.
3. Integración
programa
y
flexibilidad
del
El currículo debería tener una coordinación tanto
horizontal como vertical, reduciendo la fragmentación
de las áreas y en ocasiones eliminando las repeticiones
innecesarias de los temas, así también la aplicación
posterior de los conocimientos. En este contexto
también debe haber la suficiente flexibilidad del
currículo manteniendo la estrictez, para que los
estudiantes puedan ir tomando áreas optativas u otros
créditos que no se encuentren encadenados, lo que
haría que el estudiante se vincule tempranamente
con sus mayores intereses, desarrolle mejor sus
potencialidades y tenga un contacto precoz con su futura
práctica. Es conveniente al respecto preguntarnos si
nuestras asignaturas resisten el análisis para considerar
se ha planificado un tiempo de enseñanza, tiempo de
estudio, orden y ubicación, articulación con otras áreas,
qué aplicaciones posteriores existen, entre otras.
4. Enseñanza basada en la comunidad
El pensar en que el estudio y el trabajo en el área
de la salud deben ir de la mano desde los primeros
años de formación, así como la pertinencia de la
formación, hacen que se repase en la necesidad de
articular y fortalecer la relación facultad, sistema
de salud y sociedad; en segundo lugar emplear los
distintos escenarios y no únicamente los hospitalarios,
buscando una prestación que priorice la atención
social y humanista. Para esto creemos que se debe
“deshospitalizar” la formación dando un vuelco en
la formación a una atención primaria en salud. Esto
no quiere decir que nos retiraremos de las prácticas
hospitalarias, sino que deben ser mejor utilizadas.
5. Sistematización de currículum
Al hablar de la sistematización del currículo debemos
establecer que debe iniciarse con la información
45
Fernando Castro Calle Dénise Solíz Carrión Elizabeth Medina Rodríguez
de lo que se piensa hacer, no sólo a los docentes
sino a los estudiantes y a la comunidad en general.
Posteriormente se deberá implementar una
recopilación de la información para asegurar que las
experiencias queden codificadas para que puedan ser
comparables, evaluables y siempre la posibilidad de ser
rectificables, es decir, esto nos posibilitará estar o vivir
una continua reforma universitaria.
6. Ética
Fomentar los valores y la ética durante la etapa de
formación, para que el futuro profesional se rija por
dichos principios en el ejercicio profesional, en la
gestión de salud, en la comunidad, frente a la ciencia y
la tecnología, en los derechos de la vida, propiciar una
conducta responsable, solidaria y de cooperación.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Breilh, Jaime “Epidemiologia Crítica” Ciencia Emancipadora e
Interculturalidad.- Primera ed. Buenos Aires 2003.
2. Bruera, Ricardo, Manual de didáctica de la medicina, Universitas
-Editorial Científica Universitaria-, Córdoba, 2008.
3. Carrera J. Diseño de nuevos planes de estudios en el contexto del
Espacio Europeo de Educación Superior (II). Perfil profesional del
graduado en Medicina Educ. méd. v.11 n.3 Barcelona sep. 2008
4. Delgado, G. La Revolución Universitaria de 1923: Sus
Repercusiones en los estudios de la Escuela de Medicina Cuad. I
Hist. Salud Pública.
5. Delors, Jacques “La Educación Encierra un Tesoro”, UNESCO,
París. (1996),
6. Delors J et. al, La educación guarda un tesoro; informe de la
UNESCO de la comisión internacional sobre educación para el
siglo XXI, 1998.
7. Gutiérrez Javier, Posada Ricardo. Tendencias mundiales en
educación médica. IATREIA 2004; 17 (2): 130-137.
8. La formación en Medicina orientada hacia la Atención Primaria en
Salud ÁREA DE SISTEMAS Y SERVICIOS DE SALUD.
9. López Hurtado Josefina tomado del carácter científico de la
pedagogía en Cuba. Editorial pueblo y educación, La Habana 1996
10. L. Rosicha, F. Boscha,b, J.E. Bañosb. Del escritorio a la tarima:
una experiencia de formación en competencias transversales
dentro de la licenciatura en biología Educ. méd. v.11 n.1
Barcelona mar. 2008
46
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
11. Meirieu, Philippe, Apprendre, oui mais comment, ESF Éditeur,
Paris, 17e, 1999. (Fichas de estudio aprendizaje por problemas)
Instituto Universitario de Ciencias de la Salud de la Fundación
H.A. Barceló (IUCS) Consorcio Red de Educación a Distancia
(CREAD)
12. Morín, Edgar. Los siete saberes necesarios para la educación del
futuro. UNESCO 2001
13. Peña Adolfo. Medicina y filosofía: abordaje filosófico de
algunos problemas de la medicina actual. Anales de la Facultad
de Medicina 2004; 65 (1).
14. PROYECTO de desarrollo de recursos humanos en salud
Washington, DC 2008
15. OPS/OMS. Metas regionales en materia de Recursos Humanos
para la Salud 2007-2015 en: 27.a Conferencia Sanitaria
Panamericana; 59.a sesión del Comité Regional. (CSP27/10).
Washington, DC. 2007
16. OPS-OMS La formación en Medicina orientada hacia la
Atención Primaria en Salud: AREA DE SISTEMAS Y SERVICIOS DE
SALUD PROYECTO DE DESARROLLO DE RECURSOS HUMANOS
EN SALUD. Washington 2008.
17. Universidad de Bolívar: La Universidad Humana Cultural, reto
latinoamericano por la educación superior. 2009
18. VENTURELLI José: Educación médica, nuevos enfoques, metas
y métodos.
OMS 1998
Reflexiones en torno al Bicentenario *
¿Qué ha dado América Latina y El Caribe al
Mundo?
Gustavo Vega •
¿Complejo de inferioridad?
Una suerte de complejo de inferioridad –siguiendo
al psicoanalista Alfred Adler- haría pensar que ALC
es un lugar de la geografía mundial, sólo subsidiaria
de los aportes de otros continentes y de las grandes
potencias. Más allá de pensamientos y sentires de
alineación y expropiación –en la concepción hegeliana
de los términos- de nuestras propias fortalezas y
carácter, luego de siglos de dominación y descastación,
cabe pasar revista de algunas de las contribuciones que
esta parte del mundo le ha dado al todo.
Según la UNESCO, la contribución en ciencia y
tecnología para el mundo desde América Latina en
1994 fue en el 3.7%, cifra en sí magra y vergonzante;
pero en diez años, el peso referencial saltó al 7.4%, que
aunque sigue siendo una aportación relativa marginal,
la tendencia hacia arriba se duplica.
Historia, arqueología
Es difícil imaginar a un mundo completo sin la Isla de
Pascua y las cabezas megalíticas de la cultura de los
Mohais, en los mares del sur de Chile y sin la cultura
de las Vegas y de la Valdivia en la costa del Ecuador.
Las ciudades mayas mesoamericanas de Copán, Tikal,
Palenque, Uzmal o Chichén Itzá, aún alumbran al
mundo. Montealbán en Oaxaca, Teotihuacan, Tula en
el Estado de México, Cacaxtla en Tlaxcala, sobrecogen
aún. En Sudamérica, Tiahuanaco en el altiplano aymaraboliviano, Sacsahuamán en las alturas del Cuzco, Machu
Pichu y su energía hermética, escondida hasta el siglo
XX en la ceja andina hacia la amazonía, son ciudades
que compiten con los testimonios culturales de Asia
y Europa. Ingapirca –ciudad cañari-inca- en Ecuador,
Sipán y Chanchán en el norte del Perú -impresionan
con los legados de las culturas Chimú y Mochica-. Las
ciudades prehispánicas en América Latina en general,
tuvieron su propia cosmovisión y cultura, que todavía
admiran a sus investigadores.
Como parte de los acontecimientos de las ciudades, el
juego de pelota ritual mesoamericano, es una práctica
recreacional que ha impresionado a la historia, tanto
como el hookey sobre pasto –creación propia de los
indios norteamericanos- ha generado influencias en los
deportes actuales. Más modernamente, entre otros,
perfiles urbanos del mundo tienen esencia y carisma
en Quito, Antigua, Habana Vieja, Zacatecas, Oaxaca,
Cuenca de los Andes, Potosí, Mompós, Cuzco, en los
balcones limeños y en La Candelaria de Bogotá.
Sin Haití, no hubiese habido dinero para que Bolívar
financie las guerras libertarias de América.
Lamentablemente no tienen identidad solamente
las claridades, sino también las oscuridades. Fabelas,
ranchos, villas miseria, suburbios, son también parte
de la América Latina dolida y yerma del cuerpo y alma,
por donde esta parte del mundo ha exhibido también
sus miserias.
Pensamiento
La propia versión de la libertad acuñó una forma propia
de ser, un distinto modo colectivo de ser y querer, de
luchar y amar. Es difícil imaginar completo al mundo sin
la rebeldía de Cuauthémoc, Lempira, Rumiñahui, Túpac
Amaru, Túpac Catari y Fernando Daquilema. Sin Bolívar,
Sin San Martín, Juárez o Martí, la búsqueda de la Patria
Grande dormiría sin soñar. Tampoco podemos imaginar
un mundo moderno digno sin la lucha de Alfonso
García Robles, Rigoberta Menchú y otros activistas por
los derechos humanos, el desarme, la paz y la dignidad.
El pensamiento universal se enriqueció con la Teología
de la Liberación –tan censurada por el Papa Woijtila,
partió de la insurgencia progresista de la Iglesia de los
Pobres de América Latina, con Leonardo Boff, Gustavo
Gutierrez, Leonidas Proaño, Helder Cámara, Méndez
Arceo y tantos más.
• Presidente del CONESUP. Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca
* Documento presentado en la “VIII Cumbre de Rectores de Universidades Públicas de América Latina y El Caribe”. Octubre, 2009
47
Gustavo Vega
La Pedagogía de la Liberación aportó Paolo Freire. La
filosofía de la latinoamericanidad bucearon José Gaos,
Lepoldo Zea, Agustín Basave.
Artes
Las artes han contribuido al mundo con riqueza. El
tango y la milonga, la samba argentina y la zamba
brasileña- la cueca chilena, el huainu y el vals peruanos
y la marinera norteña del Perú, el pasillo colombiano
primero y ecuatoriano después, la cumbia colombiana,
el joropo venezolano. Rancheras, corridos mexicanos,
el bolero cubano primero y mexicano después, el son,
la guaracha, el chachachá, el mambo, el danzón, la
salsa y el merengue, el calipso, el jarabe, son parte del
patrimonio musical y danzístico de la América morena
y canela.
Luis Alberto Sánchez desde el Perú tiene una obra
luminosa sobre los orígenes y las raíces de la cultura
en América. Sin el Caribe, especialmente en materia de
música, América Latina está mutilada.
La quena, el charango, el rondador, la guasa, son algunos
de sus instrumentos indios y, el tambor metálico de
hojalata -inventando por los negros caribeños para
superar la prohibición impuesta a sus percusiones-. La
plástica está en el muralismo mexicano –desde Cacaxtla
hasta Rivera, Siqueiros, Orozco, O´ Gorman, Tamayo- y
los colores estridentes de México, la escuela quiteña
y cuzqueña de arte. Guayasamín y Fernando Botero
contribuyeron a dar personalidad a Iberoamérica.
Sin Barragán, Teodoro González y Legorreta, sin
Jorge Sanjinés y Miguel Litín, la arquitectura y el cine
respectivamente, estuvieran inconclusos.
En los primeros años del siglo XXI, el cine latinoamericano
se ha disparado meteóricamente.
“Tango cátedra mínima/para enseñar/a reír y llorar con
bandoneón”.
Gracias a Horacio Ferrer el tiempo es ya patrimonio
intangible de la humanidad como lo son el carnaval de
Oruro, los shamanes callahualas, los médicos del Inca y
un ya creciente número de acontecimientos en América
Latina y El Caribe que la UNESCO sigue codificando.
Las artesanías latinoamericanas se identifican en el
mundo globalizado en el sombrero de paja toquilla,
los huipiles y ponchos multicolores. Telares, cerámicas,
orfebrerías y múltiples otras formas, han dado
personalidad y esencia fuera del subcontinente.
48
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Ciencias humanas y letras
Ellas alumbraron a Montalvo, Bello y Sarmiento, a
Vasconcelos, Rodó, los dos Arguedas y Mariátegui;
a Netzahualcóyotl, Sor Juana Inés de la Cruz, Rubén
Darío, Juan Rulfo, Alfonso Reyes, Gabriela Mistral, Pablo
Neruda, Jorge Amado, Jorge Luis Borges, Octavio Paz,
Miguel Ángel Asturias y ahora a Vargas Llosa y García
Márquez. El Ecuador por ejemplo, no estaría completo
sin César Dávila Andrade y Jorge Carrera Andrade.
La CEPAL, su política de sustitución de importaciones y la
teoría de la dependencia, fueron un campanazo original
y distinto en materia de economía y ciencias sociales.
Las etnias y lenguas enriquecieron la antropología física
y sobre todo cultural, a la vez que la lingüística mundial,
recogiendo aportes propios y globalizando varios
conceptos y expresiones. Sólo en México se hablan más
de 50 lenguas indias diferentes y más de 200 en AL.
Los pueblos indios de América, en un triunfo excepcional
de resistencia, han enriquecido los alfabetos del
mundo. Latinoamérica ha dado ya, cerca de la mitad
de los vocablos que hoy acepta la Real Academia de la
Lengua Española, mientras Brasil es otro continente
y también en sus aportes para la lengua portuguesa.
(Léase: Conversando en portugués: diálogo entre los
presidentes Suarez de Portugal y F.E. Cardoso de Brasil.)
También se exportaron conceptos y vocablos ligados a
la pasión, el dolor y la conflictividad geopolítica por la
libertad. El término guerrilla es una aportación para la
lengua y también para las segundas luchas libertarias,
que partieron primigeniamente desde América Latina,
para luego exportarse con mínimas variantes a los otros
diccionarios del mundo. (En inglés según el Diccionario
Oxford se pronuncia guerila, con una “l”).
El Ché Guevara es uno de los padres del vocablo
guerrilla, en un momento en que el foquismo aspiraba
expandir la revolución socialista por toda América
insurgente a partir de las estrategias y las tácticas de la
guerra de guerrillas.
Las cruentas luchas ocurridas en los países
centroamericanos en la segunda mitad del siglo XX, fueron
los espacios en los cuales el concepto desaparecido
-ampliamente usado en el mundo sobre todo en materia
de los derechos humanos- tuvo lugar para quien no se
tiene certeza de su muerte, ni que su cuerpo haya sido
encontrado y cuya existencia es incierta; el vocablo se
generalizó en el resto del mundo para referirse a esa
terrible y nueva forma de tortura perpetrada desde la
violencia, originalmente por el Estado y posteriormente
por parte de grupos armados de oposición.
REFLEXIONES EN TORNO AL BICENTENARIO
¿QUÉ HA DADO AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE AL MUNDO?
Botánica, zoología
Las raíces de América Latina están en su suelo, en
su naturaleza. La botánica alimenticia, medicinal y
ornamental, tiene originales propias. La vainilla, el
maíz, la papa, el cacao, son algunos de los frutos de
la tierra que nacieron, crecieron y se cultivaron por
primera vez en la agricultura sedentaria en esta parte
del mundo. El Popol Vuh maya decía que el hombre
vino del maíz y el Tahuantinsuyo no hubiese sido
imperio sin la patata. Eduardo Estrella escribió, dando
cuenta de ello, El Pan de América. La gastronomía de
AL tiene una sólida personalidad internacional gracias
al manejo de sus productos nativos.
Las daturas, la sangre de drago, la ayahuasca, también
el tabaco y la coca –a pesar del uso como drogasmercancía de éstas últimas- son una mínima lista de sus
plantas médicas y shamánicas ancestrales. El árbol de
la quina de Loja, cuyo extracto cura el paludismo, es la
principal aportación para la humanidad del Ecuador
histórico y acumulado. Las plantas ornamentales e
industriales propias de América Latina incluyen el
podocarpus, la ceiba y cientos de especies.
Su zoología propia es abundante. El puma, la serpiente,
el águila, el quetzal, el cóndor, el cuy, la llama, los
galápagos, la guacamaya son parte de sus íconos y
emblemas animales nativos, totémicos y simbólicos.
La naturaleza del mundo estaría incompleta sin las islas
Galápagos, las inmensas cuencas del Amazonas, el Río
de la Plata o el Orinoco, sin las cataratas del Iguazú, sin
los Andes y sus nieves perpetuas, sin el agua turquesa y
la arenisca blanca del Caribe.
Otras ciencias
En derecho internacional, son propios de América
Latina al menos tres principios rectores: 1. El principio
de la no intervención en la soberanía de los estados -que
ha servido de marco universal actual para evitar que las
naciones sean afectadas en la libre determinación de
sus pueblos. 2. Los derechos del mar en torno a las 200
millas de la zona marítima, que partieron de la iniciativa
de Ecuador, Chile y Perú en 1967, ahora sin embargo,
en intenso debate en las partes y frente a la Convención
sobre los Derechos del Mar -CONVEMAR- . 3. El Tratado
de Tlatelolco, también a partir de 1967, para crear el
primer organismo mundial de proscripción de las
armas nucleares en la zona –OPANAL-; tal iniciativa
produjo un premio Nobel de la Paz, cuya aportación
original y primigenia desde América Latina, alumbró
otras iniciativas similares que se expandieron por otras
regiones en el mundo.
En las ciencias médicas, es rescatable el aporte de las
medicinas tradiciones precolombinas y el conocimiento
ancestral de sustancias derivadas de plantas y animales.
En tiempos modernos, Bernardo Houssay recibió el
Nobel de Medicina, por su contribución a la fisiología
y Manuel Patarroyo inventó una vacuna para prevenir
la malaria.
¿Y nuestras universidades? A partir de la Primada de
Santo Domingo y la segunda de San Marcos de Lima y
la UNAM, hay esfuerzos notables por superar rezagos
y limitaciones, la migración de cuadros calificados
al Norte, la transnacionalización de la Educación
Superior, la inequidad económica, prepararse para
las nuevas dinámicas de enseñanza, afrontar nuevas
amenazas contra la autonomía, encarar la lucha contra
la mercantilización de la educación. Las Conferencias
de Cartagena, Galápagos, París + 11 y ahora París 100
días después, aspiran a trabajar en dos intensos días
sobre la prioridad de los siguientes temas cruciales:
Humanismo, Ciencia, Tecnología, Autonomía,
Interculturalidad.
Única, idéntica, auténtica
En suma, lo que más ha entregado América Latina
al mundo -dejando de lado a sus creaciones,
descubrimientos
y
personalidades,
siempre
incompletos a la hora de citarse- es su carácter
colectivo, único e irrepetible: una forma propia de ser
y sentir.
Tampoco América Latina no está completa sin su
diáspora, pues sus fronteras humanas jamás aceptaron
terminar en el límite del Río Grande ni en los confines
de la Tierra del Fuego; sus migrantes levantaron
tiendas de campaña primero y luego culturas
compactas y reveladoras en la mitad de otras naciones
de transtierra; su aporte ha colocado otra cosmovisión,
otras rupturas y equilibrios. Y hay otro mundo en ALC al
norte del Río Grande: una nación en ciernes dentro de
otra, de inéditas esperanzas culturales.
¿Y después qué?
Ya no basta la versión auténtica, pero estanca, del
arielismo latinoamericano, a la hora de pasar revista a
los aportes de esta parte del mundo al todo. Hay que ir
más allá del Ariel de Rodó y redimensionar y actualizar
a Calibán y Próspero. Hay que ofrecer otra visión de la
integración y los nacionalismos. La integración de ALC
49
Gustavo Vega
pasa por una fusión supranacionalista de sus partes,
respetando, sin embargo, su amplia diversidad, a pesar
de momentos graves de riesgo de disolución de la CAN
y el MERCOSUR.
Otra lectura se precisa, bajo la cual al compás de la
historia nueva se potencien sus culturas.
Su élan, ego social, temperamento, carácter y
personalidad colectivos, son fruto de lo nativo,
lo negro, lo blanco, sin descuidar el aporte de las
migraciones recientes que llegaron a sus tierras. Tal
multiculturalismo, alumbrará nuevos perfiles de una
renovada, nada estancada y dinámica personalidad
latinoamericana.
En nombre de la Asociación de Universidades y Escuelas Politécnica Públicas del Ecuador, ASUEPPE, en nombre del
Consejo Nacional de Educación Superior, CONESUP, y del Consejo Consultivo de Educación Superior y por el honor
que los anfitriones me han conferido:
Declaro oficialmente inaugurada la VIII Cumbre de Rectores de Universidades
Públicas de América Latina y El Caribe
50
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Depresión y factores asociados en Adolescentes
de colegios urbanos de la Ciudad de Cuenca,
Mayo-Octubre del 2007
Julio Alfredo Jaramillo Oyervide •
Abstract
Introducción
Depression and risk factors of high school
teenagers, Cuenca May-October 2007
La depresión constituye un constructo que en décadas
pasadas se estudiaba entre la población adulta pero
en últimas fechas se ha reconocido como un problema
de salud cada vez más creciente entre la población
adolescente. Se ha adjudicado su presencia a los cambios
físicos, afectivo-emocionales, sociales e intelectuales
que se presentan en la etapa de la adolescencia y que
puede ser una queja pasajera o constituirse como una
entidad que de agravarse puede traer consecuencias
asociadas con el consumo de drogas, la violencia, las
dificultades escolares, la propensión a los accidentes
o hasta el suicidio. La depresión es multi causal y los
posibles factores de riesgo asociados para los y las
adolescentes escolarizados de la ciudad de Cuenca
podrían ser: la insatisfacción de las necesidades
psicológicas básicas, ambiente frustrante, patrones
inadecuados de educación y crianza; la edad; el género;
inadecuado ambiente familiar; bajo nivel económico
familiar; emigración de uno y/o los dos progenitores;
estructura familiar.
Objective.
to determine the prevalence of depression and
risk factors, in teenagers aged 10-19 years old from
Cuenca’s urban high schools May – October 2007.
Method and materials.
Study of prevalence. The sample was representative
and randomized (264), finite universe N=41270
with a 6% occurring probability, 94% non occurring
probability, 95% confidence level (1.96 ); and inference
error of 0.03 (3%). For data collecting a questionnaire
and the test Hamilton for depression, were used. Data
were processed in Epi Info.
Results.
The 32.7% (88/269) has mayor depression from these
10.4% (28/88) suffered some disease in the past.
Statistically significant association OR 1.81, IC 95% (1.02
3.23) p = 0,041. The 33.2% (88/265) of mayor depression
cases, 3.8% (10/88) suffer some disease at the present
moment. Statistically significant association was found
OR 4.41, IC 95% (1.45 - 13.34) p=0,004. 32.7% (89/272)
of mayor depression cases, 8.8% (24/89) drink alcohol.
Statistically significant association was found OR 3.01
IC 95% (1.55 - 5.81) p=0.0008. 32.6% (89/273) of mayor
depression cases, 51.7% (46/89) belong to adolescence
stage: 14-16 years. Statistically significant association
was found p=0,016. Chi2 Pearson 8.26.
Conclusions.
The mayor depression could be considered a public
health problem in Cuenca.
Key words: Depression, DSM IV TR, prevalence,
Hamilton.
Proyecto llevado a cabo desde la Universidad de
Cuenca - Ecuador.
De la experiencia profesional en los consultorios de la
Fundación de Intervención para Adolescentes y Jóvenes
“FIAJ” de la ciudad de Cuenca, sabemos que los casos
de depresión en adolescentes están en aumento; en la
prensa local vemos casos de suicidio en adolescentes,
en los hospitales llegan a las salas de emergencias
adolescentes con ingesta de órgano fosforados y con
heridas auto inflingidas o con intentos auto-líticos.
En un estudio realizado en Guayaquil sobre depresión
en adolescentes y desestructuración familiar
indica que las patologías más frecuentes fueron
encontradas en adolescentes provenientes de familias
desestructuradas y correspondieron a los diferentes
trastornos depresivos (22,9%) (1).
En un estudio cuasi experimental realizado por la Dra.
Patricia Ochoa y el Dr. Julio Jaramillo en el año 2003
sobre depresión menor y rendimiento escolar en un
colegio de la ciudad de Cuenca, mencionan haber
• Sicólogo Clínico. Profesor de la Facultad de Ciencias Médicas
51
Julio Alfredo Jaramillo Oyervide
encontrado una prevalencia de depresión menor, del
27% y 6% de depresión mayor entre adolescentes,
en una población enclaustrada. Siendo mayor la
frecuencia en mujeres que en hombres en las etapas
inicial y media de la adolescencia. (2)
Dentro de las enfermedades psiquiátricas predominaron
los trastornos situacionales depresivos y ansiosos.
Los diagnósticos más frecuentes fueron trastornos
situacionales depresivos (3). La desestructuración y
fragmentación de la familia, ausencia de uno de los
padres por muerte, separación o abandono; varía entre
el 30 y el 70%, relaciones conflictivas entre padres,
falta de atención, desinterés por el joven y falta de
comunicación familiar (4).
En el funcionamiento familiar como signos de alarma
fueron todos aquellos síndromes, entidades patológicas
o síntomas, como la migraña típica, la depresión
crónica (5). Las interacciones sociales primarias
parecen tener una influencia notable, especialmente
en la impulsividad, comportamiento agresivo y falta
de atención en niños y adolescentes (6). Además
los factores diversos de riesgo son sexo, desórdenes
mentales (como la depresión, el alcoholismo o la
esquizofrenia) (7).
Entre los factores clínicos y socio-demográficos
asociados con ideación suicida, los estudios
internacionales generalmente enfatizan lo siguiente:
genero femenino, desorden psiquiátrico (la depresión,
la ansiedad, etc.) (8).
En todos los estudios analizados, los siguientes se
consideran situaciones de riesgo suicida para la
juventud como los desórdenes depresivos. Hovey y
Rey (1996) señalan que diversos investigadores han
encontrado conexiones entre la depresión y suicidio
(Hoberman y Garfinkel, 1988) (9).
En los países de alto desarrollo económico en
una revisión realizada recientemente, Greenberg,
Domitrovich y Bumbarger (2001) identificaron 34
programas de prevención primaria, en población escolar,
de alteraciones psicopatológicas como la agresividad,
la depresión o la ansiedad, metodológicamente bien
evaluados, (Muñoz, Penilla & Urizar, 2002) (10)
En una investigación etnográfica se indica que la
depresión se estima que afectará a millares de personas
en este siglo que se inicia. Tal atención es motivada por
el hecho de afectar, no sólo a la persona enferma, sino
que también a su familia, provocando serios problemas
en la dinámica personal, familiar y social (Gentil Filho,
1999; OMS, 2001) (11). 30% de la población estudiada
52
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
presenta algún grado de depresión; este dato corrobora
los resultados obtenidos en los estudios que se han
hecho con otras poblaciones generales, que padecen
depresión en un 14% en promedio (Caraveo, 1997;
Moreno, del Barrio y Mestre, 1998), aunque como se
puede observar, en esta investigación con adolescentes,
la prevalencia es mucho mayor, fenómeno que
coincide con lo mencionado por Balcázar y Mercado
(1999), acerca de que en la población adolescente
mexicana se muestra una prevalencia de depresión
aproximadamente del 20%. (12)
En un estudio transversal distribuido al azar que
involucró a una población escolar predominantemente
adolescente (que iba de los cursos 6º a 11º) se realizó
para determinar la prevalencia y características
clínicas de la depresión en adolescentes en la ciudad
de Mersi, Turquía. Se encontró que la prevalencia de
la depresión según el CBDI (punto de corte: 19) era
12,55% en este grupo de estudio, con una prevalencia
significativamente más alta de depresión en las chicas
que en los chicos. (13)
El artículo titulado “Esfuerzo en prevención de suicidios”
del periódico El Mercurio de la ciudad de Cuenca del 24
de enero del 2007 en la sección 2B Salud, menciona: “En
el hospital Vicente Corral Moscoso, durante el año 2006
se atendieron 301 casos de suicidio”. “Las estadísticas
indican que jóvenes comprendidos entre 15 y 45 años
de edad optan por el suicidio con más frecuencia”.
“Las causas son: embarazos no deseados, problemas
familiares, incomprensión, desilusión, situaciones
que confluyen en crisis depresivas”. “Factores que
precipitan la conducta suicida: deficiente interrelación
entre padres, la desestructuración de la familia por
causa de la migración, la ausencia de padre y madre
por motivos laborales, dejan a niños, jóvenes y adultos
con vacíos existenciales, humanísticos y dificultades
para manejar conflictos, emociones, relaciones
interpersonales difíciles; de alguna manera su aparato
psicológico empieza a verse limitado, dejando entrever
el aparecimiento progresivo de trastorno de ansiedad,
depresión, alteraciones en el sueño y consumo de
sustancias adictivas como una manera de sobrellevar
esta situación”.(14)
Se hizo un análisis descriptivo de la tipología familiar
en 711 historias clínicas, cuyo resultado indica que 436
adolescentes pertenecían a familias desestructuradas,
lo que corresponde a un 61,5%. Finalmente, el hallazgo
más relevante fue que 100 casos, equivalentes al 22,9%,
fueron la suma de los diferentes tipos de trastornos
depresivos (15).
En España el porcentaje de niños con síntomas o
DEPRESIÓN Y FACTORES ASOCIADOS EN ADOLESCENTES
DE COLEGIOS URBANOS DE LA CIUDAD DE CUENCA. MAYO-OCTUBRE DEL 2007
síndromes depresivos es del 8% (20). El Centro Nacional
de Información y Comunicación Educativa del Ministerio
de Educación, Cultura y Deporte de España en el año
2001, informa que cinco de cada diez adolescentes se
deprimen y que este complejo trastorno psicológico va
en aumento. (16).
En Colombia, la frecuencia de las depresiones en la
población general oscila entre el 3 al 5%, y únicamente
el 0.2% de los pacientes deprimidos consultan al
psiquiatra, un 9% al médico general y aproximadamente
un 89% nunca acuden a la consulta médica. (17)
Debido a la alta incidencia de suicidios que según
fuentes del INEC en el año de 1996, ocupó la segunda
causa de muerte en adolescentes de 15 a 19 años, es
la sexta causa la mortalidad en mujeres de 10 a 14
años, y la séptima en varones de 10 a 14 años, y que se
considera, que pueden deberse a los casos de depresión
en su máxima expresión, la necesidad de conocer la
prevalencia de depresión y sus factores asociados es
primordial para tratar este problema. (18)
Objetivos
General.
Determinar la prevalencia de depresión y factores de
riesgo en la población adolescente comprendida entre
10 y 19 años de los colegios urbanos de la ciudad de
Cuenca.
Específicos.
1.- Determinar la prevalencia de depresión de la
población adolescente comprendida entre 10 y 19
años.
2.- Identificar potenciales factores de riesgo de
la depresión (edad, etapa de la adolescencia,
enfermedad grave actual, enfermedad grave
pasada, ubicación social del padre y de la madre
de familia, conductas de riesgo, y emigración de
uno y/o los dos progenitores) de la población
adolescente comprendida entre 10 y 19 años.
Metodología
Estudio de prevalencia realizado en el periodo
comprendido entre mayo - octubre del 2007.
Universo de estudio.
El universo lo constituyen todos los y las adolescentes
que acuden a los colegios del área urbana de la ciudad de
Cuenca, y con edades comprendidas entre 10 y 19 años.
Se trata de un universo finito y homogéneo. (N=41270).
Selección y tamaño de la muestra.
Muestreo por conglomerados, poli-etápico con dos
niveles de selección. El cálculo de la muestra se hizo
en base a un universo finito N=41270, se utilizó, una
probabilidad de ocurrencia del 6%, una probabilidad de
no ocurrencia del 94%, un nivel de confianza (seguridad)
del 95% (1,96); y, una precisión o error de inferencia del
0,03 (3%). Con estos valores se obtuvo una muestra de
240. Más un 10% de posibles pérdidas (24) la muestra
total es de 264. (Estos datos se obtuvieron utilizando el
paquete estadístico EPIDAT).
Criterios de exclusión.
Personas que a pesar de haber sido seleccionados/
as no deseen participar en el estudio. Personas con
edades menores a 10 años y mayores de 19 años.
Criterios de inclusión.
Personas seleccionadas que deseen participar en el
estudio. Personas con edades comprendidas entre 10
años y 19 años.
Recolección de datos.
Se utilizó un formulario previamente validado que
consta de datos de filiación, preguntas sobre factores de
riesgo que se desean conocer, y el reactivo psicológico
denominado Escala de Depresión de Hamilton.
Procedimientos éticos.
Aprobación del Comisión de Bioética de la Facultad de
Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca. Permiso
de las autoridades de los Colegios, Consentimiento
informado y asentimiento informado, Información
a participantes sobre confidencialidad, autonomía,
riesgos, beneficios.
Resultados
Discusión.
Los resultados del análisis estadístico por grupos de
edades nos indican que fue en el grupo denominado
adolescencia media en donde se presentan el mayor
número de casos con depresión mayor. En total, se
presentaron 32.6% de casos con depresión mayor
(89/273) implica que la prevalencia de depresión
mayor en adolescentes es mayor que en la ciudad
de Guayaquil donde la depresión en adolescentes es
22,9%. Además desde el año 2003, según el estudio
realizado por la Dra. Patricia Ochoa y el Dr. Julio
Jaramillo sobre depresión menor y rendimiento escolar
en un colegio de la ciudad de Cuenca, la prevalencia de
depresión menor fue el 27% y 6% de depresión mayor,
esto indicaría que la depresión entre adolescentes
habría crecido alarmantemente.
53
Julio Alfredo Jaramillo Oyervide
DEPRESIÓN MAYOR EN ADOLESCENTES INVESTIGADOS/AS Y FACTORES ASOCIADOS
Variables
#
%
OR
IC
CHI 2
VALOR P
Casos de depresión
32.6% (89/273) de casos que
Chi2 Pearson=
p = 0.016. Se encontró
mayor, y que
tuvieron depresión mayor,
8.26
asociación estadísticamente
pertenecen a la etapa
de éstos el 51.7% (46/89)
media: 14-16 años.
pertenecen a la etapa media:
significativa
14-16 años.
La emigración de los
El 65.5% (36/55) corresponde
Chi2 Pearson=
p = 0.34 No se encontró
progenitores
a que ha migrado el padre,
6.72
asociación estadísticamente
de ellos el 22.2% (8/55) tiene
significativa
depresión mayor.
Casos de depresión
El 32.7% (88/269) de los casos de
mayor, que han sufrido
OR 1.81,
IC 95%
p = 0.041. Se encontró
depresión mayor, de éstas 10.4%
(1,02-
asociación estadísticamente
alguna enfermedad
(28/88) han sufrido alguna
3,23)
significativa
grave en el pasado.
enfermedad grave en el pasado
Casos de depresión
El 33.2% (88/265) casos que
IC 95%
p = 0.004. Se encontró
mayor que sufren
tuvieron depresión mayor,
(1,45 -
asociación estadísticamente
alguna enfermedad
3.8% (10/88) sufren alguna
13,34)
significativa
grave en la actualidad
enfermedad grave en la
IC 95%
p = 0.0008. Se encontró
OR 4.41
actualidad.
Casos de depresión
32.7% (89/272) de casos que
OR 3,01
mayor, que consumen
tuvieron depresión mayor, de
(1,55 -
asociación estadísticamente
alcohol.
éstos el 8.8% (24/89) toma
5,81)
significativa
alcohol.
Nuestra investigación corroboraría ampliamente
lo publicado en el artículo titulado “Esfuerzo en
prevención de suicidios” del periódico El Mercurio
de la ciudad de Cuenca del 24 de enero del 2007 en
la sección 2B Salud, menciona: “En el hospital Vicente
Corral Moscoso, durante el año 2006 se atendieron 301
casos de suicidio”. “Las estadísticas indican que jóvenes
comprendidos entre 15 y 45 años de edad optan por
el suicidio con más frecuencia” y que los factores que
precipitan la conducta suicida serían la deficiente
interrelación entre padres, la desestructuración de la
familia por causa de la migración, la ausencia de padre
y madre por motivos laborales.
A nivel latinoamericano y particularmente en México
donde la depresión tiene in índice de 14% (Caraveo,
1997; Moreno, del Barrio y Mestre, 1998), y según,
Balcázar y Mercado (1999) la prevalencia sería mucho
mayor en adolescentes con un índice aproximado del
20%, nuestra ciudad presentaría índices mas altos
(32.6%). En relación a datos de otros continentes
como, por ejemplo en Turquía donde se encontró
una prevalencia de 12,55% de depresión en una
población escolar predominantemente adolescente
54
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
(que iba de los cursos 6º a 11º), refleja que, inclusive
en comparaciones de esta índole, en nuestro medio,
las tasas de depresión son más altas y debería ser
considerada la depresión entre adolescentes como un
problema de salud pública. La investigación realizada
demuestra lo que ya fue propuesto por (Stefanelli et al.,
1996), y por (Gentil Filho, 1999; OMS; McCabe, 2002)
que un mayor número de personas a nivel mundial
sufrirá de depresión a través del presente siglo que
se inicia, en nuestro caso por la fuerza de asociación
encontrada en relación a la desestructuración familiar
debido a causas de la incesante emigración desde la
ciudad de Cuenca.
Conclusiones
Las implicaciones en la salud pública son grandes,
ya que la situación puede ser considerada como un
problema emergente de salud pública, puesto que tres
de cada diez adolescentes escolarizados se deprimen y
más en ciertas épocas de la vida escolar como es antes
de los exámenes o evaluaciones. La investigación sobre
Prevalencia de depresión y factores asociados, en
DEPRESIÓN Y FACTORES ASOCIADOS EN ADOLESCENTES
DE COLEGIOS URBANOS DE LA CIUDAD DE CUENCA. MAYO-OCTUBRE DEL 2007
adolescentes de 10 a 19 años de edad de los colegios de
la ciudad de Cuenca, mayo-octubre del 2007, corrobora
la necesidad de implementar, ampliar o reforzar los ya
existentes sistemas de atención de salud a este grupo
poblacional en nuestra ciudad.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. MORLA BOLONA, Ricardo, SAAD DE JANON, Emma y SAAD, Julia.
Depresión en adolescentes y desestructuración familiar en la
ciudad de Guayaquil, Ecuador. rev.colomb.psiquiatr. [online]. abr/
jun. 2006, vol.35, no.2 [citado 18 Septiembre 2007], p.149-165.
Disponible en la World Wide Web: <http://www.scielo.org.co/
scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-74502006000200003&ln
g=es&nrm=iso>. ISSN 0034-7450.
2. OCHOA, Patricia y JARAMILLO OYERVIDE Julio. Depresión menor
y rendimiento escolar. Tesis previa a la obtención del título de
magíster en Salud Integral del/la adolescente. Universidad de
Cuenca - Ecuador. 2003.
3. PENA GALBAN, Liuba Y., CASAS RODRIGUEZ, Ludmila, PADILLA DE
LA CRUZ, Manuel et al. Comportamiento del intento suicida en
un grupo de adolescentes y jóvenes. Rev Cub Med Mil. [online].
jul.-sep. 2002, vol.31, no.3 [citado 12 Enero 2007], p.182-187.
Disponible en la World Wide Web: <http://scielo.sld.cu/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0138-65572002000300005&lng=es&
nrm=iso>. ISSN 0138-6557.
4. MARTINEZ JIMENEZ, Adalgizar, MORACEN DISOTUAR, Irene,
MADRIGAL SILVEIRA, Manuel et al. Comportamiento de la
conducta suicida infanto-juvenil. Rev Cubana Med Gen Integr.
[online]. nov.-dic. 1998, vol.14, no.6 [citado 12 Enero 2007], p.554559. Disponible en la World Wide Web: <http://scielo.sld.cu/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S0864-21251998000600008&lng=es&
nrm=iso>. ISSN 0864-2125.
5. ORTEGA ALVELAY, Anagalys, FERNANDEZ VIDAL, Ana Teresa y
OSORIO PAGOLA, Marcos Félix. Funcionamiento familiar: Su
percepción por diferentes grupos generacionales y signos de
alarma. Rev Cubana Med Gen Integr. [online]. jul.-ago. 2003, vol.19,
no.4 [citado 12 Enero 2007], p.0-0. Disponible en World Wide Web:
http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S08641252003000400002&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0864-2125.
6. RICHAUD DE MINZI, María Cristina. Development of coping
resources in childhood and adolescence. Interdisciplinaria.
[online]. 2004, no.esp [citado 12 Enero 2007], p.6374. Disponible en la World Wide Web: <http://www.
scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S032582032004000300005&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0325-8203
7. Mello-Santos Carolina de, Bertolote José Manuel, Wang
Yuan-Pang. Epidemiology of suicide in Brazil (1980 - 2000):
characterization of age and gender rates of suicide. Rev. Bras.
Psiquiatr. [periódico en la Internet]. 2005 Jun [citado 2007 Ene
12]; 27(2): 131-134. Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.
php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462005000200011&lng=
es&nrm=iso. doi: 10.1590/S1516-44462005000200011.
8. Botega Neury José, Barros Marilisa Berti de Azevedo, Oliveira
Helenice Bosco de, Dalgalarrondo Paulo, Marín-León Letícia.
Suicidal behavior in the community: prevalence and factors
associated with suicidal ideation. Rev. Bras. Psiquiatr. [Periódico
en la Internet]. 2005 Mar [citado 2007 Ene 12]; 27(1): 45-53.
Disponible en:
h t t p : / / w w w. s c i e l o . b r / s c i e l o . p h p ? s c r i p t = s c i _
arttext&pid=S1516-44462005000100011&lng=es&nrm=iso.
doi: 10.1590/S1516-44462005000100011.
9. Souza Edinilsa Ramos de, Minayo Maria Cecília de Souza,
Malaquias Juaci Vitória. Suicide among young people in
selected Brazilian State capitals. Cad. Saúde Pública. [periódico
en la Internet]. 2002 Jun [citado 2007 Ene 12]; 18(3): 673-683.
Disponible en: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0102-311X2002000300016&lng=es&nrm=iso.
doi: 10.1590/S0102-311X2002000300016.
10. COVA, Félix, ABURTO, Bárbara, SEPULVEDA, María José et al.
Potencialidades y Obstáculos de la Prevención de la Depresión
en Niños y Adolescentes. Psykhe. [online]. mayo 2006, vol.15,
no.1 [citado 12 Enero 2007], p.57-65. Disponible en la World
Wide Web: <http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S0718-22282006000100005&lng=es&nrm=iso>.
ISSN 0718-2228.
11. PEZO SILVA, MARÍA CONCEPCIÓN, COSTA STEFANELLI,
MAGUIDA y KOMURA HOGA, LUIZA AKIKO. EN BUSCA DE
SOLUCIÓN PARA EL SUFRIMIENTO: VIVENCIAS DE FAMILIARES
EN EL PROCESO DE ENFRENTAMIENTO DE LA DEPRESIÓN.
Cienc. enferm. [online]. dic. 2004, vol.10, no.2 [citado 12 Enero
2007], p.31-41. Disponible en la World Wide Web: <http:/
www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S071795532004000200005&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0717-9553.
12. http://blogs.ya.com/enpsique/200511.htm
13. http://www.psiquiatria.com/articulos/depresion/
epidemiologia/20397/
14. Artículo periodístico. Esfuerzo en prevención de suicidios. El
Mercurio de la ciudad de Cuenca, 24 de enero del 2007. Sección
2B Salud
15. MORLA BOLONA, Ricardo, SAAD DE JANON, Emma y SAAD,
Julia. Depresión en adolescentes y desestructuración familiar
en la ciudad de Guayaquil, Ecuador. rev.colomb.psiquiatr.
[online]. abr./jun. 2006, vol.35, no.2 [citado 06 Septiembre
2007], p.149-165. Disponible en la World Wide Web: <http://
www.scielo.org.co/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003474502006000200003&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0034-7450.
16. Comunicación Escolar. La familia es fundamental en el
desarrollo del niño. Revista Información. Internet.
17. Psicoactiva.com.2002. Depresión.
18. INEC 1996
55
Anestesia con Remifentanil + Desflurano vs
Fentanil + Desflurano, para Colecistectomía
Laparoscópica
Jorge Barzallo Sacoto • Carlos Flores Durán ••
Resumen
Remifentanil es un nuevo agonista de los receptores
mu, metabolizado rápidamente por las esterasas
inespecíficas en la sangre y en los tejidos, sin depender
de ningún órgano y sus metabolitos que se producen
son inactivos.
Debido a su perfil farmacológico único, la anestesia
basada en Remifentanil combina una anestesia
opioide, segura y profunda durante la cirugía, con una
recuperación rápida y predecible. Presenta ventajas
como la estabilidad hemodinámica, especialmente
durante la intubación endotraqueal y la incisión
cutánea, así como un reducido riesgo de depresión
respiratoria en el post-operatorio.
Comparado con la técnica clásica convencional
fentanil-desfluorano, cuyo limitante era el miedo a la
sobredosificación de opiodes por lo que se realizaba
control de la anestesia, en base a un inhalatorio o
propofol, la utilización del remifentanil en bombas de
infusión probablemente cambiará nuestros métodos
actuales de administración de la anestesia.
Palabras claves: Remifentanil, colecistectomía
laparoscópica, opiodes, desflurano, fentanil.
Abstract
Remifentanil is a novel agonist of mu receiving,
metabolized for inespecific esterase in blood and
tissues, without lolling any organ and its metabolites
they are inactive.
Due to their unique pharmacological profile, anesthesia
base don Remifentanil combines an opioid, sure and
deep for surgery, with a quick and predictable recovery.
It presents other advantages like the hemodynamic
stability, especially on endotracheal intubations and
cutaneous incision, as well as a reduced risk breathing
• Director de Curso de Postgrado de Anestesiología de la Facultad de Ciencias Médicas.
•• Profesor principal de bioestadística de la Facultad de Ciencias Médicas
56
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
depression in the post-operative room.
Compared with conventional classic technique fentanildesfluorano whose obstacle was fear opioids overdose
being carried out for it control of anesthesia base on
the anesthetic inhalator or propofol. In such virtue, use
of remifentanil in infusión bombs probably will change
our current anesthesia administration methods.
Keywords:
Remifentanil,
laparoscopic
cholecistectomy, opioids, desfluorane, fentanyl.
Introducción
La administración de la anestesia general clásica
normalmente se realiza en forma balanceada: inducción
con un barbitúrico de acción ultracorta, como el
tiopental o un benzodiacépinico, la administración de
un relajante muscular para la intubación endotraqueal
y la inhalación de un gas anestésico halogenado que
sumado a un analgésico opioide, como el fentanilo,
100 veces más potente que la morfina, constituyen
las drogas más utilizadas en la actualidad por la
especialidad (1).
En el año de 1996 la FDA aprobó el Remifentanil, un
nuevo opioide dos veces más potente que el fentanilo
y 20 veces más que el alfentanil (2) que ha venido a
constituir una droga importante en anestesia. La adición
de este opiode posibilita un nuevo esquema anestésico
para las cirugías de urgencia y programadas como
la colecistectomía laparoscópica, cirugía años atrás
compleja que en la actualidad debido a los avances
tecnológicos se ha convertido en cirugía ambulatoria,
es decir que permite al paciente abandonar el hospital
hasta en las primeras 24 horas del postoperatorio. Con
esta asociación se consigue: disminuir el consumo de
los halogenados (3), brindar una mayor protección
neurovegetativa (4), producir menores alteraciones
hemodinámicas y obtener un rápido y seguro
despertar (5), realidad que contrasta con los esquemas
ANESTESIA CON REMIFENTANIL + DESFLURANO VS FENTANIL + DESFLURANO
PARA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
anestésicos convencionales causantes de importantes
alteraciones hemodinámicas, intoxicaciones hepáticas
y pulmonares por administración prolongada en
especial de los halogenados.
Neurofisiológicamente, la anestesia general produce
una depresión filogenética descendente de las
principales estructuras nerviosas (6). Esto se conseguía,
inicialmente, con potentes mezclas de sustancias que
producían una verdadera intoxicación en el paciente
con una creciente morbimortalidad.
Con el tiempo, otras drogas han significado
considerables alcances en busca del anestésico
ideal que debería proporcionar rápida pérdida de
la conciencia, rápida metabolización y eliminación,
despertar suave, inmediato y agradable, sin efectos
depresores circulatorios o respiratorios, ausencia del
dolor post-operatorio, etc. No se ha logrado conseguir
este propósito con ningún fármaco, pero hoy la
anestesia permite al cirujano realizar todo tipo de
procedimientos con mínimo riesgo.
Los primeros agentes anestésicos, oxido nitroso, éter,
cloroformo, ciclo-propano, trilene y metoxifluorano,
tenían suficiente potencia para soportar la agresión
quirúrgica pero dejaron de utilizarse cuando se
detectaron alteraciones cardiovasculares, respiratorias
y renales producto de su utilización.
A partir de 1950, el arsenal anestésico se enriquece
con los relajantes musculares o curares, drogas que
facilitan la intubación endotraqueal y la manipulación
abdominal. En 1951 Laborit y Hugenard (7) introducen
un nuevo concepto que revoluciona la práctica
anestésica y es el de la protección neurovegetativa
con derivados opioides selectivos como la morfina;
se da inicio a un nuevo período caracterizado por la
asociación de varios agentes para producir anestesia
general que administramos en infusión continua,
podrían denominarse técnicas ecológicas, porque
evitan la polución del gas en el área quirúrgica (8).
Además, debemos recordar que la administración
intermitente de un opioide utilizando jeringas puede
potencialmente contaminar al paciente por vía
sistémica con microorganismos variados, como la
hepatitis o el SIDA, constituyendo la administración
de los fármacos a través de una bomba de infusión, la
forma más segura de evitar estos riesgos (9).
Cuando el paciente ha recibido grandes dosis de
opioides, los mismos pueden ser revertidos con
drogas antagonistas como la naloxona, para evitar el
potencial problema de la remorfinización en las salas
de recuperación o de internamiento, así las dosis
necesarias del antagonista deberán ser igualmente
menores (10). Por tanto ciertos efectos secundarios
de los opioides como la náusea y el vómito también
serán menores (11). El único inconveniente del uso
del remifentanil sigue siendo la obligatoriedad, en
vigencia en Europa y Estados Unidos, de establecer
una pauta analgésica, veinte o treinta minutos antes
de finalizar la intervención quirúrgica, debido a que la
intensidad del dolor se hace presente cuando aparece
la conciencia y se intensifica durante las primeras horas
del postoperatorio. (12)
Con el objetivo de comprobar que el remifentanil
+ desflurano administrado en bombas de infusión
proporciona menor consumo del halogenado y un
menor tiempo en el despertar, que con la utilización de
fentanil + desflurano, utilizamos los dos esquemas en
dos grupos de pacientes.
Materiales y método
Con un diseño experimental fueron incluidos,
aleatoriamente, 54 pacientes sometidos a
colecistectomía laparoscópica electiva en el Hospital
Monte Sinaí de Cuenca, Ecuador, en el período
noviembre de 2007 a febrero de 2008.
Una vez obtenida la aprobación del Comité de Ética
del Hospital y después de la firma del consentimiento
informado a todos los pacientes se realizó una
canulación endovenosa con un catéter 20G en su
miembro superior izquierdo, para infundir una solución
de lactato de Ringer a 10ml/Kg. y se monitorizó la PS,
FC, oximetría y capnografía.
Para los pacientes del grupo REMI (n = 27) diluimos el
frasco ampolla de 5mg de remifentanil en una solución
salina de 250ml y conectamos a una bomba de infusión.
Se insertó una llave de tres vías entre el catéter de la
vena canulada y el equipo de venoclisis.
Se indujo con propofol a 2mg/Kg., seguido del relajante
muscular bromuro de rocuronio a 0.6mg/kg y se ajustó
el DIAL del vaporizador de desfluorano al 3%, hasta que
el paciente perdió la conciencia.
Posterior a la laringoscopia y a la intubación
endotraqueal, se procedió a la administración de la
solución de remifentanil por la bomba de infusión
a una dosis de mantenimiento de 0.3mcg/Kg./
min., reajustándose en el intraoperatorio, el goteo
y la vaporización del desfluorano, de acuerdo a las
respuestas hemodinámicas del paciente. Se registró la
PS, FC, oximetría y capnografía cada 10 minutos.
57
Jorge Barzallo Sacoto Carlos Flores Durán
Una vez culminado el procedimiento quirúrgico (último
punto en la piel realizado por el cirujano), se suspendió
la administración del desfluorano y del remifentanil.
Con un cronómetro se registró el tiempo en que
recobró la conciencia el paciente hasta que pudo
responder verbalmente a preguntas simples.
Se calculó la cantidad del halogenado consumido,
en milímetros, mediante una fórmula otorgada por
los fabricantes del producto que corresponde a
concentración del halogenado por el flujo de O2 en ml
y por el tiempo en minutos, dividido para el coeficiente
de solubilidad del inhalatorio (13).
Tabla 1. Tabla de línea de base
GRUPO REMI
N = 27
GRUPO CONV VALOR
N = 27
P
Edad (años)
51.04 ± 18.49
48.93 ± 17.06
0.665
Peso (kg)
69.0 ± 13.68
69.37 ± 13.75
0.921
Sexo (H/M)
16/11
12/15
0.414
Tiempo quirúrgico
39.59 ± 12.13
41.44 ± 11.89
0.573
72.1 ± 6.8
73.1 ± 6.1
0.571
121.3 ± 7.2
122.1 ± 12.2
0.590
74.9 ± 6.2
74.2 ± 3.5
0.478
98.3 ± 1.2
98.5 ± 1.7
0.619
(min)
Frecuencia cardiaca
(lat/min)
Presión sistólica
(mm Hg)
A los pacientes del grupo CONV (n=27) se administró
fentanilo a 3mcg/Kg., luego se procedió a la inducción
del paciente con propofol a la dosis de 2mg/Kg. seguido
del relajante muscular bromuro de rocuronio a 0.6mg/
Kg. y se ajustó el vaporizador de desfluorano al 3%,
hasta que el paciente perdió la conciencia.
Luego de la laringoscopia e intubación endotraqueal
se administró, cuando fue necesario, nuevas dosis de
mantenimiento de fentanilo y desfluorano de acuerdo
a las respuestas hemodinámicas del paciente. La
monitorización hemodinámica fue registrada cada 10 min.
Una vez culminado el procedimiento quirúrgico
(último punto de sutura en la piel), se suspendió la
administración del desfluorano y se registró el tiempo
en el que el paciente recobró la conciencia y fue capaz
de responder a preguntas simples.
Se midió la cantidad de halogenado consumido, en
igual forma que para los pacientes del grupo REMI. En
ambos grupos se realizó la administración de 30mg de
ketorolaco VV a los diez minutos de iniciada la cirugía.
Se realizó análisis estadístico inferencial. Para las
variables continuas (edad, peso, PS, FC, oximetría y
capnografía) se utilizó la prueba t de Student y para
las variables discretas (género y número de pacientes
despiertos a los 3, 5, 10 y 15 minutos) la prueba Chi
cuadrado y cálculo del RR con un IC 95%.
Para la prueba de hipótesis se consideraron
estadísticamente significativos los valores de P < 0.05.
58
Presión diastólica
(mm Hg)
Oximetría de pulso
(%)
Las variaciones de la presión sanguínea sistólica
y diastólica así como los valores de oximetría y
capnografía registrados cada 10 min., fueron similares
en ambos grupos en el transoperatorio (P>0.05).
Las diferencias fueron significativas en el consumo del
halogenado. El promedio de consumo de desfluorano
en el grupo que REMI fue de 13,6 ± 5,8 ml y en el grupo
CONV de 25,0 ± 6,3 ml (P = 0,0001).
La recuperación de la conciencia fue medida a los 3, 5,
10 y 15 minutos. A los 3 y 5 minutos hubo mayor número
de pacientes despiertos en el grupo de remifentanil (P
< 0,05). A los 10 minutos 96,2% de los pacientes (26 de
27) recuperaron la conciencia. A los 15 minutos todos
los pacientes estuvieron despiertos. Tabla 2.
Tabla 2. Recuperación de la conciencia
GRUPO REMI
N = 27
GRUPO CONV RR
N = 27
IC (95%)
3 min.
21
7
0.33
(0.17 – 0.65)
5 min.
26
15
0.58
(0.41 – 0.81)
10 min.
26
26
1.00
(0.90 – 1.11)
15 min.
27
27
Resultados
Discusión
Los grupos fueron comparables en edad, peso,
distribución por sexo, variables hemodinámicas y
tiempo quirúrgico. Tabla 1.
El remifentanil es de 20 a 30 veces más potente que
el alfentanilo. El efecto analgésico pico se produce
de 1 a 3 minutos después de la administración (3, 4,
9). No se recomienda el uso del remifentanil a altas
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ANESTESIA CON REMIFENTANIL + DESFLURANO VS FENTANIL + DESFLURANO
PARA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
dosis para producir pérdida de conciencia por la alta
incidencia de rigidez muscular (5,6). La rigidez muscular
puede atenuarse con la administración previa de un
bloqueante muscular.
El comienzo de acción y el aumento de la semivida
media están alargados en el paciente anciano, por lo
que debe reducirse la dosis de remifentanil en un 50%.
En el sistema nervioso central el remifentanil con N2O
mantiene intacta la reactividad cerebral vascular al CO2
y un flujo sanguíneo similar a la anestesia con N2O,
isoflurano o fentanilo/N2O. La reducción de la presión
de perfusión a altas dosis de remifentanil y alfentanilo
son debidas a la depresión del sistema hemodinámico
(3,10).
El remifentanil como el resto de los opioides puede
producir hipotensión y bradicardia moderada. Asociado
al propofol o tiopental puede reducir la presión arterial
de un 17 a 23% pero en general proporciona una buena
estabilidad hemodinámica y no produce liberación de
histamina después de administrar bolos de remifentanil
de hasta 30mcg/Kg. (6, 10, 14).
A nivel respiratorio produce, como el resto de los
opioides, depresión respiratoria dependiente de la
dosis. Es más potente que el alfentanil después de
una dosis en bolo pero es más rápida la recuperación.
Velocidades de infusión de 0.1 mcg/Kg./min. permiten
la respiración espontánea en pacientes despiertos y
a 0.05 mcg/Kg./min. con isoflurano o menos de 0.05
mcg/Kg./min. con propofol (133 mg/Kg.) en pacientes
anestesiados.
El esquema de inducción anestésica utilizado por
nosotros se basa en la administración secuencial de
hipnótico, relajante muscular y opioide, por esta razón
no son frecuentes en nuestra experiencia y tampoco lo
fueron en este estudio, las depresiones respiratorias
que por otro lado son perfectamente controlables si
se tiene precaución con una oxigenación adecuada
y evitando administrar los opioides en bolos rápidos,
condición que está descrita como la causante de la
rigidez torácica.
La rigidez muscular es un efecto que se ha observado
con el uso de grandes dosis en bolos (>2 mcg/Kg.) o
en infusión (>0.5 mcg/kg./min.), pero se resuelve
rápidamente con la administración de succinilcolina
u otro bloqueador neuromuscular de acción breve,
como los usados rutinariamente durante la intubación
endotraqueal (15). Las medidas de apoyo ventilatorio
usadas en la actualidad, son suficientes para prevenir
que se produzcan episodios de hipoxia.
Algunos casos de rigidez muscular han ocurrido cuando
el remifentanil se usa como analgésico postoperatorio. La
mayoría de los casos han ocurrido poco tiempo después
de administrar un bolo rápido de remifentanil o después
de incrementar la velocidad de infusión, por esta razón
no se recomienda el uso de bolos de remifentanil para el
control del dolor postoperatorio (11).
El remifentanil se comporta siguiendo el modelo
bicompartimental durante la primera hora y pasando
al modelo tricompartimental después de una hora de
infusión. Por su relativa baja liposolubilidad tiene un
volumen de distribución bajo. Su vida media se estima
en 9 a 11 minutos. Después de una infusión prolongada,
independiente del tiempo, son necesarios no más de 3
a 4 minutos para el remifentanil y 44 minutos para el
alfentanilo para que su acción desaparezca. El efecto
de acumulación del remifentanil es mínimo comparado
con el resto de los opioides (5,6).
El remifentanil se metaboliza rápidamente a través de
las esterasas plasmáticas inespecíficas, es decir que
no es dependiente del nivel plasmático de la seudo
colinesterasa específica. El principal metabolito del
remifentanil, con un grupo ácido carboxílico, aparece en
la orina en un 90%. La vida media de este metabolito es
superior a la del remifentanil pero carece prácticamente
del efecto. Un segundo metabolito puede producirse
hasta en un 1.5% pero es rápidamente hidrolizado por
N-de alquilación (11,16).
El remifentanil se utiliza como analgésico durante la
inducción y mantenimiento de la anestesia general.
Puede ser también una alternativa a la sedación con
propofol en cirugía bajo anestesia local a dosis de 0.1
mg/Kg./min. La experiencia clínica sobre el uso del
remifentanil con fines de mantener la denominada
sedación consciente es mínima en nuestra experiencia,
pero para la inducción y el mantenimiento de la
anestesia su uso va en aumento.
El remifentanil está contraindicado en pacientes con
hipersensibilidad conocida a los análogos del fentanilo
y no es apto para la administración epidural y espinal
por contener glicina.
A pesar de que los fabricantes del producto no
recomiendan en pacientes embarazadas o durante la
lactancia, en niños menores de 2 años y para el uso
prolongado en unidades de cuidados intensivos por no
tener hasta el momento datos suficientes, hay algunas
experiencias sobre su efectividad para la cesárea de
emergencia en pacientes cardiópatas sin afectación
significativa del Apgar del recién nacido (17).
59
Jorge Barzallo Sacoto Carlos Flores Durán
Los estudios preclínicos in vivo e in vitro, sobre la
farmacología del remifentanil indican que:
1. Los efectos del remifentanil están mediados por los
receptores.
2. La naloxona, antagoniza los efectos del remifentanil.
3. La potencia del remifentanil es similar a la de los
compuestos del grupo de la 4-anilidoperina como el
fentanilo, el sufentanilo y el alfentanilo, pero la duración
del efecto del remifentanil es mucho menor que la de
estos compuestos
4. No existe evidencia de que se acumule después
de la administración repetida de bolos o infusiones
prolongadas (12).
Los estudios para evaluar las características
farmacológicas generales del remifentanil y para
buscar reacciones adversas demostraron que es
un opioide potente de corta acción. Los efectos
cardiovasculares del remifentanil parecen ser mediados
predominantemente, si no es que exclusivamente, por
receptores de opioides y no hay interacción entre el
remifentanil y la succinilcolina (4-5).
Los resultados de la farmacocinética del remifentanil
en los estudios de excreción realizados en ratas,
ratones y perros, muestran que el metabolismo
GR90291X se excreta principalmente por el riñón y que
la administración repetida no ocasionó acumulación
del medicamento (16-18).
Los estudios de toxicidad reproductiva no contraindican
la inclusión de mujeres de edad fértil en los estudios
clínicos de este agente, pero en nuestro estudio este
tipo de pacientes no fueron incluidos.
Su mecanismo de acción sigue el patrón de los opioides
en general. La ocupación del receptor mu. produce una
modulación de la proteína G (PG) y una disminución
en la actividad de la adenilciclasa (AC), que finalmente
se manifiesta como disminución en la producción de
AMPc. Por otro lado, la activación del receptor mu.
favorece la salida de K y la híper polarización celular.
Tanto la disminución de AMPc como la salida aumentada
de K conducen a una captación disminuida de Ca. que
se traduce como una disminución importante de los
niveles de Ca intracelular (Ca) i (5, 6, 17).
Ha sido posible administrar bolos únicos de remifentanil
de 1.0 mcg/Kg. e infusiones continuas de 0.1 mcg/Kg./
min. hasta por 4 horas a voluntarios masculinos sanos,
sin que apareciera depresión respiratoria (SaO2 <90%,
frecuencia respiratoria <8 respiraciones por minuto).
60
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Después de administrar una infusión continua de 4
horas de duración, la recuperación de la respuesta
respiratoria a la hipercarbia ocurre de manera más
rápida y menos variable al suspender la infusión de
remifentanil que la observada con el alfentanilo (5-15
minutos contra 5-90 minutos). Así mismo, después de
administrar una infusión continua de 3 horas asistida
por computadora (ICAC) de remifentanil o alfentanilo,
la recuperación de la respuesta respiratoria a la
hipercarbia fue más rápida y menos variable después
de administrar remifentanil (4-45 minutos) que
después de alfentanilo (49-285 minutos) (19).
La forma más recomendada de administración parece
ser los modelos asistidos por dispositivos electrónicos
como la bomba de infusión. En muchas de nuestras
unidades quirúrgicas se cuenta con algunos tipos
de ellas y de hecho brindan mayor seguridad en la
dosificación de mantenimiento. La bomba de infusión
utilizada en nuestro estudio en el Hospital Monte Sinaí,
fue un dispositivo electrónico de programación digital
marca Flogard 6201 (Marga Registrada de Baxter).
El remifentanil produce los efectos hemodinámicos,
bradicardia e hipotensión, típicos de los opioides
potentes. El inicio del efecto es muy rápido y el
intervalo de tiempo para observar el efecto máximo
es muy breve. Los efectos de depresión hemodinámica
son más notorios cuando se usa simultáneamente con
el isofluorano que cuando se usa con N2O. Los efectos
hemodinámicos pueden ser revertidos rápidamente
por medio de medicamentos adrenérgicos y
anticolinérgicos y frecuentemente se resuelven solos,
en pocos minutos aun sin tratamiento.
El pretratamiento con glicopirrolato atenúa los efectos
hipotensores del remifentanil administrado con
isofluorano.
Las variaciones de los valores hemodinámicos durante
el transanestésico en ambos grupos de nuestro ensayo
no fueron estadísticamente significativas aun desde los
valores basales. En nuestro estudio la reducción de la
presión sistólica no fue mayor al 15% y la diastólica al
12%. En promedio las variaciones fueron menores al
nivel reportado en otros estudios.
El fentanilo utilizado en el grupo de control es un
opioide de reconocidas propiedades neurovegetativas
y de mayor experiencia en su uso en anestesiología y
control del dolor agudo y crónico. Clínicamente ofrece
condiciones equiparables a los demás opioides que
fueron sintetizados posteriormente como el alfentanilo
y sufentanilo. Estos últimos no fueron incluidos en
el arsenal terapéutico de nuestro país y cualquier
ANESTESIA CON REMIFENTANIL + DESFLURANO VS FENTANIL + DESFLURANO
PARA COLECISTECTOMÍA LAPAROSCÓPICA
experiencia con ellos está limitada al uso restringido
únicamente en hospitales y clínicas de ejercicio privado.
La recuperación de la anestesia es rápida cuando se
administra el remifentanil con N2O o con agentes
inhalatorios en concentraciones mínimas. La mayor
parte de los pacientes ventilan espontáneamente en
menos de 8 minutos. Se han administrado infusiones
continuas de remifentanil en dosis de 2 mcg/Kg./
min. por lapsos de hasta 12 horas y los pacientes
han recobrado el sensorio dentro de los primeros 20
minutos de suspendida la administración.
El hallazgo más significativo en nuestro estudio fue,
precisamente, la diferencia en el tiempo que recobraron
la conciencia los pacientes del grupo REMI. Dentro de
los primeros 3 minutos 21 pacientes del grupo que
recibió remifentanil recobraron la conciencia en tanto
que únicamente 7 del grupo que recibió fentanilo
despertaron (RR 0.33, IC95% 0.17 – 0.65). Hasta los 5
minutos las diferencias fueron significativas (RR 0.58,
IC95% 0.41 – 0.81). Desde los 10 minutos ambos
grupos fueron iguales. Tabla 2.
Si se espera a que el paciente se recupere rápidamente
de la anestesia con remifentanil, pueden ocurrir
los siguientes eventos: dolor, ansiedad o agitación,
taquicardia o hipertensión. Si no se lava la línea
de administración IV al terminar la infusión de
remifentanil, puede desarrollarse apnea, rigidez de los
músculos del tronco, depresión respiratoria y pérdida
de la conciencia (20, 21).
Se debe contar en todo momento con un antagonista
de opioides como la naloxona, para usarlo como
antídoto en el tratamiento de la depresión respiratoria
si se considera necesario. Los efectos de bradicardia
e hipotensión del remifentanil se han contrarrestado
con el uso de agentes anticolinérgicos (atropina) y
adrenérgicos (noradrenalina).
En nuestro estudio las variaciones de frecuencia
cardiaca y presión sanguínea fueron mínimas (P >
0,05). Las fluctuaciones de la oximetría de pulso y la
capnografía estuvieron dentro de los valores esperados
en el curso de un procedimiento anestésico como
la colecistectomía laparoscópica en donde se utiliza
el pneumoperitoneo para la intervención. Ninguno
de los valores, medidos a intervalos de 10 min. tuvo
diferencias estadísticamente significativas.
Las desventajas del uso del remifentanil pueden incluir
el dolor postoperatorio, la necesidad de una transición
a otros opioides en el período postoperatorio, la
posibilidad de dolor intraoperatorio casi inmediato
al desconectarse la infusión durante la cirugía; tórax
leñoso, y depresión respiratoria peligrosa si no se prevé
adecuado manejo de la vía aérea (4, 5, 6).
Para minimizar el riesgo de dolor postoperatorio
después de la cirugía y a pesar que la colecistectomía
laparoscópica cursa con dolor mínimo, nosotros
administramos AINES como el ketorolaco, a los 10
minutos de iniciado el procedimiento. También
se puede disminuir, pero no concluir, la infusión
de remifentanil al final de la cirugía y la titulación
descendente puede permitir una rápida recuperación
y al mismo tiempo mantener adecuada analgesia que
garantiza el bienestar del paciente o se puede infiltrar
la anestesia local adecuada en el área quirúrgica
para proporcionar la analgesia postoperatoria con
anestésicos locales como la bupivacaína.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Nalda F. Fentanil y morfina, potencia. De la neuroleptoanalgesia,
a la Anestesia – Analgésica. Editorial Interamericana, Madrid
1994. p. 113.
2. Torres LM, Calderón E, Velásquez A. Remifentanil. Uso en
anestesia. Revista Española de Anestesiología y Reanimación.
1999; 45:75-80.
3. Rosow C. Remifentanil A unique opioid analgesic. Anesthesiology
1993, 79: 875-876.
4. Egan TD. Remifentanil: an esterase-metabolized opioid. West
United States 1997 Mar. J. Med; 166 (3): 202.
5. Miller R. Farmacología de los anestésicos opioides intravenosos.
Anestesia. Vol. 1. Editorial Doyma 1988. Barcelona Espana. Pp
726.
6. Bailey P. Stanley T. Farmacología de los anestésicos opioides
intravenosos. Barcelona: Editorial Doyma. 2da Ed. 1993: 722-723.
7. Veintimilla F, Egas J, Avellan C. Remifentanil. Un nuevo opioide.
Revista Ecuatoriana de Anestesiología. 1998. 1:57-61.
8. Barzallo J, Desfluorano, Anestésicos inhalatorios, compuestos
fluorados. Anestesia Básica 2000. Facultad de Ciencias Médicas.
Universidad de Cuenca 2000: 59-60.
61
Jorge Barzallo Sacoto Carlos Flores Durán
9. Vianna R, Amrein S. Inductors of anesthesiology: Today and
Tomorrow: MTP. International Medical Publishers. Clinical
evaluation of the propofol. Rio de Janeiro 1998: 257-262.
10. Bayley P. Stanley T: Fentanil, farmacología de los anestésicos
opioides intravenosos. Miller R. Anestesia. Vol. 1. Editorial
Doyma: 1993; 750-755.
11. Guy J, Hindman BJ, Baker K.: et al: Comparison of remifentanil
and fentanil in patients undergoing craniotomy for
supratentorial space occupying lesions. Anesthesiology 1997;
86:514-247.
12. Westmoreland CL; Hoke JS; Sebel PS; Pharmakinetic of
remifentanil GI87084 in patients undergoing elective surgery.
Anesthesiology 1993; 79:893-908.
13. Sung YF, Yarmush J, et al. Remifentanil versus remifentanil/
midazolam for ambulatory surgery during monitored
Anesthesia Care Anesthesiology 2001:726-741.
14. Tohomas P., Ebert P, Harkin P. Effect of Remifentanil on the
haemodynamic response to orotracheal intubation University
Departament of Anaesthesia, England Br J Anaesth 1999;
15. Paris A, Scholz J. The effect of remifentanil on cerebral blood
flow velocity 1998. Anesth Analg; 87 (3) 569-73.
62
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
16. Hoke JF; Cunningham F; James MK; Muir KT; Hoffman WE.:
Comparative pharmacokinetics and pharmacodynamics of
remifentanil, its principle metabolite (GR90291) and anfentanil.
Departament of Pharmacology, Glaxo Wellcome Inc., Research
Triangle Park, North Carolina, USA. J. Pharmacol Exp Ther; 1997
(1): 226-232.
17. Schüttler J. A comparison of remifentanil in patients undergoing
major abdominal surgery Clinic for Anaesthesiology, University
of Erlangen-Nümberg. Germany: Anaesthesia 1997; 52 (4):291293.
18. Kovac AL; Azad SS; Steer P; Remifentanil versus anfentanil
in a balanced anesthestic technique for total abdominal
hysterectomy. J. Clin Anesth; Nov 1997 9(7): 532-541.
19. Castro W. Variaciones hemodinámicas y respiratorias durante
la colecistectomía laparoscópica. Revista Ecuatoriana de
Anestesiología, 1999; 3(2): 40 – 43.
20. Weiskopf RB. A cost/benedit analysis in inhalation Anesthesia. A
program for continuimg pharmacy Education. Liberty Corner, NJ:
Ohmeda Pharmaceutical Products Division Inc. 1994. 9-11.
21. Sheider SM, Levingston G. Anestesia en Obstetricia. Anestesia
general para cesárea. Sao Paulo: Editora Manole. 1991: 257-266.
Tendencias de la investigación en el Postgrado
Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad
de Cuenca. 1986 – 2007
Jaime Morales • Carla Morales •• Diego Velasco •••
Introducción
La Facultad de Ciencias Médicas ha sido pionera
dentro de la universidad y la región en la formación de
profesionales en el nivel de postgrado, esta actividad la
viene desarrollando desde 1982 (Facultad de Ciencias
Médicas. 2007); desde ese tiempo hasta la actualidad ha
organizado de manera sostenida e incrementada varios
cursos de postgrado como respuesta a las demandas
sociales de salud. La formación de profesionales de
postgrado nació con las especializaciones biomédicas
iniciándose con el curso de cirugía general, luego
pediatría, y posteriormente se completó con medicina
interna, ginecología y obstetricia, anestesiología, hasta
finalmente incorporar los cursos de traumatología,
urología e imagenología. A inicios de la década de
los años noventa, se dio paso a la formación en el
nivel de maestrías, con la finalidad de formar nuevos
profesionales en las áreas vinculadas a la salud colectiva,
con especial cuidado para impulsar el desarrollo de la
investigación; las maestrías respondieron inicialmente
a las demandas institucionales como el Ministerio de
Salud, el Seguro Social Campesino para fortalecer sus
programas de salud familiar y comunitaria, dentro del
espectro de la Atención Primaria de Salud. Surgieron
así las maestrías de Salud Familiar y Comunitaria, la de
Crecimiento y desarrollo, y posteriormente las de Salud
Pública, de Investigación de la Salud, de Salud Integral
del/la Adolescente y finalmente la maestría de Salud
con enfoque de Ecosistemas (Facultad de Ciencias
Médicas. 2007).
El postgrado y particularmente las maestrías se han
convertido durante estos últimos años en espacios no
sólo para la formación de profesionales, sino también
para fortalecer el desarrollo de la investigación, tanto
en el ámbito individual como colectivo; en el plano
individual han destacado los cursos de especialización
en las áreas biomédicas y en el plano colectivo las
maestrías. La investigación ha tenido un marcado
aceleramiento con el surgimiento de las maestrías, pues
han permitido superar el afán profesionalizante de la
formación y han incorporado, sobretodo en los últimos
años, a la investigación como eje de la formación. Es
decir, la investigación no se agota sólo en la realización
de la tesis de graduación, sino en la práctica de
cada módulo, en la búsqueda de descripciones,
explicaciones, comprensiones e intervenciones sobre
problemas y potencialidades de cada objeto de
estudio; esto se concreta en la valoración de trabajos
postmódulo como la elaboración de monografías,
ensayos científicos, etc., como parte de la aprobación
de cada unidad académica o módulo de las maestrías
(Facultad de Ciencias Médicas. 2007). La monografía y el
ensayo científico constituyen mecanismos alternativos
e interesantes para incursionar en la investigación de
manera no rígida sino como práctica que combina con
maestría el rigor científico y la libertad de expresión
La Facultad de de Ciencias Médicas ha dado pasos
cualitativos importantes al incorporar hasta ahora
dos promociones de egresados de la maestría
en investigación de la salud, al dotar de nuevos
talentos formados en investigación y ha propiciado
la aplicación de la investigación en la producción de
conocimientos en el ámbito de la salud individual o
colectiva y en la práctica profesional, en la docencia y
en la administración y gestión de los servicios de salud.
La investigación, también se constituyó en insumo
importante del plan de estudios de las maestrías de
salud familiar y comunitaria en sus tres promociones,
la de salud pública en sus cuatro promociones, en las
maestrías de salud integral del/la adolescente en sus
dos promociones y en la de la Salud con enfoque de
ecosistemas (Facultad de Ciencias Médicas. 2007). En
estos momentos, la Facultad se encuentra empeñada
en gestionar nuevos cursos de postgrado en el área
de la salud colectiva y avanzar hacia el nivel más alto
de la formación en cuarto nivel con la organización
del doctorado en salud pública con el apoyo de
universidades extranjeras.
En este recorrido histórico es necesario tener
momentos de reflexión para analizar la ruta trazada
• Profesor Principal de Investigación y Epidemiología de la Facultad de Ciencias Médicas de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad deCuenca
•• Postgradista de la Universidad de Cuenca.
••• Médico graduado en la Universidad de Cuenca.
63
Jaime Morales Carla Morales Diego Velasco
por la investigación en el postgrado, para descifrar los
rumbos y plantear nuevas rutas en el infatigable camino
del conocimiento y de transformación de la realidad.
Ha sido reconocido actualmente que la naturaleza de
los postgrados se identifica como espacio idóneo para
impulsar la investigación y brindar el mejor aporte para
el conocimiento de la salud y la enfermedad en nuestra
sociedad así como el planteamiento de soluciones.
investigación, pues los modelos que hasta ahora han
dominado la investigación en salud y en la mayor parte
de comunidades científicas, no han contribuido para la
construcción de alternativas sociales, para la liberación
de la salud sino para ahondar nuestra dependencia
en la ciencia y la tecnología respecto de los países
dominantes, han estimulado el individualismo, la
vanidad académica, el utilitarismo personal, etc.
El presente estudio pretende analizar el recorrido
logrado por la investigación en el postgrado de la
Facultad desde sus inicios hasta la actualidad, es decir,
en un período de más de 25 años, para identificar y
analizar sus tendencias y sugerir algunas alternativas
para su fortalecimiento. Es necesario iniciar con
algunas reflexiones que son importantes para entender
las tendencias de la investigación en el postgrado.
Se toma como referente de la investigación en el
postgrado a las tesis desarrolladas por los estudiantes
por algunas razones, entre ellas por el mayor número
de investigaciones realizadas, por la participación de
diversos actores en su elaboración como el director,
los organismos directivos, el asesor de investigación,
las comisiones de bioética, de asesoría de tesis todos
conformados por docentes de la facultad.
Las críticas formuladas por algunos movimientos
socioculturales en el campo de la investigación, han
apuntado a los pilares de la civilización occidental que
han dominado la forma de investigar desde hace más
de cuatrocientos años, como aquella creencia de que
el método científico es el único medio legítimo y capaz
de generar conocimiento válido; con esto, la práctica
de la ciencia pasó a ser cuestionada sobre todo en
su versión positivista y al mismo tiempo han surgido
nuevas propuestas alternativas que están dejando a un
lado a aquellas moldeadas por esta cultura positivista.
(Souza. 2006. p 11). El Primer Encuentro Mundial de
Investigadores para la Salud de los Pueblos, realizado en
la ciudad de Cuenca como preámbulo a la II Asamblea
Mundial de la Salud de los Pueblos en 2005, orientó el
trabajo investigativo hacia la búsqueda y construcción
de nuevos paradigmas en la investigación, que superen
a los que han dominado históricamente la investigación
de la salud, específicamente el neopositivismo, para
que se construyan nuevos modelos con investigadores
comprometidos con el cambio social, la investigación
ligada a la acción liberadora de los pueblos (Facultad de
Ciencias Médicas. 2005. p3)
La finalidad de la investigación en la sociedad es
la producción de conocimiento sobre nuestra
realidad de salud para que guíe los procesos de
transformación hacia el bien común o el buen vivir;
este momento es trascendental, pues, la historia
moderna revela que el poder es para los que generan
y usan su propio conocimiento (Souza, José y Juan
Cheaz, p2). Esto sugiere la necesidad de que las
instituciones y las sociedades impulsen políticas y
desarrollen capacidades para la generación y gestión
del conocimiento que necesitan, con la finalidad
de disminuir su dependencia respecto de los países
dominantes. La investigación, como estrategia para
el desarrollo, permitirá en el siglo XXI disminuir la
dependencia científica y tecnológica en el mediano y
largo plazo; pero para ello, la facultad y la universidad
necesitan posicionarse sobre premisas filosóficas,
ontológicas, epistemológicas y metodológicas que
orienten su dimensión de investigación, especialmente
cuando a la salud se la considera como un proceso
eminentemente social y no sólo biológico. La opción
por la investigación comprometida con el cambio social
es un proceso revolucionario ante el predominio de las
inequidades, la pobreza y la desigualdad social que
predominan en nuestra sociedad.
El posicionamiento de la facultad en materia de
investigación permitirá, reflexionar y definir nuevos
senderos en la construcción de alternativas de
64
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Frente a la naturaleza del conocimiento históricamente
se han dado varias posiciones frente a las cuales
resaltamos dos que consideramos de significación: el
racionalismo y el empirismo. Para el racionalismo el
conocimiento sólo puede ser obtenido deductivamente
por el razonamiento; y para el empirismo el
conocimiento sólo puede ser obtenido inductivamente
a través de las experiencias sensoriales. Para el
racionalismo el conocimiento es resultado de procesos
mentales abstractos y no de experiencias sensoriales.
Es a priori y no necesita ser demostrado por las
sensaciones que nos brindan nuestros sentidos. El
conocimiento se obtiene por razonamientos sobre
la base de principios o axiomas. Las matemáticas
se rigen por el razonamiento deductivo. En cambio,
para el empirismo la única fuente de conocimiento
es la experiencia facilitada por nuestros sentidos,
en consecuencia no hay conocimiento a priori. Las
cosas del mundo tienen una existencia objetiva y la
experimentación es el mejor ejemplo de razonamiento
empírico. (Olmedo. 1991. p 29-43); (Olmedo. 1987. p
115 -155); (Gutiérrez. 1993. p 83- 97).
TENDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN EN EL POSTGRADO
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. 1986 – 2007
Por otro lado, si tomamos en consideración el marco
ontológico nos remitimos a la reflexión acerca de la
naturaleza de la realidad. Para el paradigma positivista
existe una realidad única, observable, aprehensible y
medible cuantitativamente, independiente de nuestra
percepción y acción que se rige por leyes inmutables.
El conocimiento se obtiene mediante la aplicación del
método científico y existe con independencia tanto del
tiempo histórico como del contexto. De esta manera,
el paradigma positivista promueve el reduccionismo y
el determinismo, es decir, intenta explicar un sistema
biológico o social a partir del funcionamiento de
sus partes más pequeñas hasta llegar a la esencia, y,
por otro lado, este paradigma sobrevalora la monocausalidad.
tiempo su transformación en la construcción de
realidades mejores.
Hay otras visiones que miran diferente al aceptar
la existencia de múltiples realidades, como
construcciones mentales múltiples e intangibles, social
y experimentalmente construidas, y con significados
asociados a los contextos y a los actores sociales que los
generan. Las construcciones son dependientes de los
individuos o grupos sociales que interactúan. No existe
una verdad única sino ésta depende de los sujetos. La
realidad es socialmente construida y así es socialmente
explicada con reglas socialmente construidas y no por
leyes naturales inmutables (Ministerio de Educación y
Cultura. 2000. p 30); si las realidades son construidas
socialmente, significa que pueden ser socialmente
transformadas, en base a una visión multicausal de
los procesos y no a la monocausalidad. Esta búsqueda
de múltiples causas permite encontrar mejores
interpretaciones de la realidad para su transformación.
(Pineda. 2008. p 6-7). (Souza. 2006.).
Para el paradigma constructivista las construcciones
mentales pueden ser perfeccionadas y comprendidas a
través de procesos de interacción entre los investigadores,
entre los investigados y los investigadores y entre
los investigados, para ello deben utilizarse técnicas y
procedimientos hermenéuticos, además de considerar
el tiempo histórico y su contexto que son tomados en
cuenta para las realidades socialmente construidas, con
un alto contenido ético.
Si tomamos en cuenta el marco epistemológico de
la investigación la reflexión se orienta a discernir la
relación sujeto – objeto o investigador- investigado.
El positivismo asume la independencia entre
sujeto y objeto, manteniendo la neutralidad en la
metodología para lo cual se requiere de objetividad.
Las descripciones científicas de la realidad tienen
que ser ajenas a las subjetividades, a los valores,
solamente hay que remitirse a los hechos, que hablan
por sí solos. Solamente los conocimientos científicos
son validos para el progreso de la humanidad, no
es válido el conocimiento tácito (informal y local),
sino el conocimiento científico explícito que tiene
pretensiones de ser formal y universal. (Souza. 2006.)
El paradigma constructivista, por el contrario, plantea
que para producir conocimientos válidos existe una
relación investigador – investigado, los conocimientos
son construidos y negociados durante el proceso de
investigación, esto permite la interacción y al mismo
Tomando en cuenta el marco metodológico de la
investigación, el uso de las metodologías debe mantener
coherencia con el marco epistemológico. El paradigma
positivista demanda necesariamente la experimentación
y el control. Si existen condiciones que puedan alterar
los resultados y generar confusiones, se realiza el control
de las variables y de los procesos; de igual manera, si el
contexto o su variación temporal constituyen un estorbo
el positivismo elimina cualquier vínculo o relación. Este
modelo indica que debe mantenerse la neutralidad
para garantizar la objetividad y validez del conocimiento
científico.
Con estos antecedentes abordaremos una clasificación
de los principales paradigmas que orientan la forma
de hacer investigación siguiendo al modelo de los
enfoques epistemológicos, sustentados en la propuesta
de Padrón (Padrón. 2007. p 7); así se identifican cuatro
enfoques que orientan la producción y validación del
conocimiento: el empirista-realista, el empirista-idealista,
el racionalista-realista y el racionalista-idealista, surgidos
por el entrecruzamiento de posiciones antagónicas en el
campo gnoseológico y ontológico: empírico y racional,
por un lado, y sujeto – objeto, por otro.
También se tomará en cuenta otro criterio de análisis
que se refiere a la “estructura diacrónica” de la
investigación, según la cual los desarrollos científicos
siguen una trayectoria temporal que comienza en una
fase descriptiva, luego avanza a una fase explicativa,
pasando a una fase contrastiva, terminando en una fase
aplicativa. (Padrón. 2006. p 33).
Desde el enfoque empirista – realista, sobresale la
visión positivista y neopositivista de la investigación
en la que predominan la medición, la cuantificación
y la experimentación. Este paradigma ha tenido una
marcada influencia en la medicina occidental en la
manera de producir conocimiento y validarlo; es la
llamada ciencia de los objetos observables.
Luego el enfoque realista – racionalista que genera la
construcción de la ciencia de los objetos pensables, da
65
Jaime Morales Carla Morales Diego Velasco
lugar a una visión teoricista y deductivista de la ciencia,
da mayor valor a las estructuras del pensamiento
y del razonamiento que a la experiencia, sigue el
camino hipotético – deductivo en la construcción del
conocimiento.
El enfoque racionalista – subjetivista que da lugar a la
ciencia de los objetos intubles, y a expresiones como la
hermenéutica, la Teoría Crítica de Frankfurt.
Finalmente, el enfoque empirista – subjetivista que
da lugar a la ciencia de los objetos vivenciables o
experienciables, en donde se ubican formas de
investigación de la etnometodología, la investigación
cualitativa, etc. (Padrón. 2007. p 7).
Sobre la base de estas reflexiones acerca de los modelos
de enfoque epistemológicos que han generado diversos
paradigmas que orientan los procesos investigativos,
caracterizaremos la investigación en el postgrado, y
posteriormente plantearemos algunos lineamientos
para fortalecer la investigación en respuesta a los nuevos
retos que la sociedad requiere de las universidades y
en especial de la Facultad de Ciencias Médicas de la
Universidad de Cuenca.
Resultados
Se revisaron 247 informes de tesis de graduación de los
estudiantes de postgrado de la Facultad en el período
1986 – 2007, que incluye los siguientes niveles: diploma
superior, especialidad y maestría, de acuerdo a la
clasificación determinada por el CONESUP, organismo
de coordinación y normatización de la educación
superior; la Facultad no cuenta en la actualidad con
cursos de postgrado en el nivel de doctorado.
Distribución de las tesis de grado
por períodos de años
La frecuencia de tesis de graduación ha tenido un
incremento sostenido a la par con la creación de nuevos
cursos de postgrado, especialmente las maestrías. El
período 2005 -2007 es el de mayor incremento en el
número de tesis de grado. (Gráfico No. 1)
Gráfico No. 1
Objetivos
•Conocer las características de la investigación en el
postgrado de la Facultad.
•Identificar algunas tendencias en la producción de la
investigación en salud.
•Sugerir alternativas que fortalezcan el desarrollo de la
investigación en el postgrado para la transformación
social y de la salud.
Diseño metodológico
Se revisaron los archivos del Departamento de
Postgrado de la Facultad durante el período 1982 a
2007 para identificar los trabajos de investigación
realizados por los estudiantes de postgrado como tesis
para su graduación en el cuarto nivel de formación.
Se tomó en consideración las siguientes variables:
año de graduación, nivel de postgrado, tipo de
especialidad, tipo de investigación básica o aplicada,
lugar donde se realizó la investigación, beneficiarios
de la investigación, tipo de diseño de investigación,
género de los investigadores, área del conocimiento en
salud. Para el procesamiento y análisis de los datos se
utilizaron los programas Excel y SPSS.
66
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Número de tesis de Postgrado por períodos de años
Facultad de Ciencias Médicas 1986 - 2007
50,0
43,7
40,0
%
34,6
30,0
20,0
12,1
10,0
0,0
1,7
7,8
1986 - 1989 1990 - 1994 1995 - 1999 2000 - 2004 2005 - 2007
Períodos de años
Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado
Facultad de Ciencias Médicas
Distribución de las tesis de grado
según su pertenencia a un área de la salud
El área biomédica predomina en las investigaciones
de postgrado, por la presencia de las especialidades
médicas como cirugía, pediatría, medicina interna,
ginecología y obstetricia, anestesiología, imagenología,
traumatología y urología. Aunque también es
importante la presencia del área epidemiológica por la
participación de las maestrías. (Gráfico No.2)
TENDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN EN EL POSTGRADO
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. 1986 – 2007
Gráfico No. 2
Distribución de las tesis de grado según área de salud Cuenca
Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas
1986 - 2007
63,3 %
B
A. ADMINISTRACION
B. BIOMÉDICA
C. EDUCATIVA
D. EPIDEMIOLÓGICA
33,1 %
D
1,2 %
A
E. SOCIAL
Número de investigadores por tesis
La participación de dos investigadores por tesis es lo más
frecuente, aunque es importante el número de tesis
realizados por un estudiante investigador. En el nivel de
maestría en el Ecuador y en la Universidad de Cuenca
la disposición actual de los organismos de decisión han
determinado que las tesis sean desarrolladas por un
investigador, esta disposición va a determinar cambios
en el postgrado. (Gráfico No.4)
Gráfico No. 4
1,2 %
C
1,2 %
Número de investigadores por tesis
Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas
Cuenca, 1986 - 2007
E
Área de salud
B
A. UNO
Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado
Facultad de Ciencias Médicas
B. DOS
C. TRES
A
D. CUATRO
Distribución de las tesis de postgrado de
acuerdo al nivel de postgrado
C
D
Las investigaciones realizadas en el nivel de
especialización constituyen las más frecuentes en
el período estudiado; en este nivel se profundiza en
la profesionalización de los estudiantes en un área
determinada de las especialidades médicas. El nivel
de maestría le sigue en importancia, situación que
está de acuerdo con las indicaciones mencionadas
anteriormente. (Gráfico No. 3)
Gráfico No. 3
Distribución de las tesis de grado según nivel de Postgrado
Facultad de Ciencias Médicas. Cuenca, 1986 - 2007
6
Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado
Facultad de Ciencias Médicas
Tipo de diseño de la investigación
En este momento se considera el tipo de diseño de
investigación a la relación con su estructura diacrónica
que sigue una trayectoria temporal y que considera las
fases de estudios descriptivos, explicativos, contrastivos
y aplicativos. En nuestra investigación identificamos a
los estudios explicativos como analíticos, e incluimos
a los estudios experimentales y cuasi experimentales
que pueden ser asimilados a los contrastivos. Los
aplicativos serán tratados más adelante.
5
En el período estudiado predominan los estudios
descriptivos en comparación con los analíticos y
experimentales. (Gráfico No. 5).
4
3
Porcentaje
2
1
0
DIPLOMADO
ESPECIALIZACION
MAESTRIA
Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado
Facultad de Ciencias Médicas
La fase descriptiva inicial del proceso de producción de
conocimientos sigue predominante. Para interpretar
esta realidad es importante relacionar con la práctica de
la investigación de los docentes, cuyas publicaciones en
revistas, especialmente de la facultad, también tienen un
contenido en el que predominan los estudios descriptivos.
Esto fue un argumento importante para la organización
y creación de la maestría de investigación de la salud,
dirigida especialmente para los docentes de la Facultad.
67
Jaime Morales Carla Morales Diego Velasco
Se espera en proyección que las investigaciones tanto
de docentes como de estudiantes de postgrado avancen
con investigaciones de mayor envergadura, mayor rigor
académico y científico y que incluyan nuevas formas
de acercarse a la realidad para su conocimiento, con
los aportes de nuevos enfoques epistemológicos,
que tienen similar valor en la comprensión de los
fenómenos sociales y de salud y en su transformación.
Gráfico No. 6
Distribución de tesis de grado según tipo de investigación
Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas
Cuenca, 1986 - 2007
%
100,0
82,9
80,0
60,0
40,0
12,2
4,9
20,0
0,0
Gráfico No. 5
CUANTITATIVA
CUALITATIVA
COMBINADA
Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado
Facultad de Ciencias Médicas
Distribución de tesis de grado según tipo de diseño
Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas
Cuenca, 1986 - 2007
D. 17,5 %
Investigación básica y aplicada
A. 19,9 %
B. 6,5 %
C. 56,1 %
A. ANALITICO
La investigación que es dominante en el postgrado
es la aplicada, es decir, aquella que utilizan teorías,
métodos y técnicas para estudiar problemas concretos
de la situación de salud, su finalidad es corroborar las
hipótesis; no así la básica que busca la generación de
nuevos conocimientos o teorías y que permitan nuevas
interpretaciones de la realidad, esta investigación está
vinculada a las ciencias básicas de la medicina.
B. CUASIEXPERIMENTAL
C. DESCRIPTIVO
D. EXPERIMENTAL
Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado
Facultad de Ciencias Médicas
Gráfico No. 7
Distribución de tesis de grado según tipo de investigación
Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas
Cuenca, 1986 - 2007
B. 4,8 %
Tipo de investigaciones
Esta característica de la investigación se refiere al
predominio del componente cualitativo o cuantitativo
en la investigación y a aquellas investigaciones que
tienen ambos componentes, las combinadas.
68
A. 95,2 %
A. APLICADA B. BASICA
Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado
Facultad de Ciencias Médicas
Es predominante la frecuencia de investigaciones de
carácter cuantitativo, que sigue esquemas rígidos de
investigación, y sólo acepta la medición cuantitativa
de los procesos como criterio de verdad y parámetros
estadísticos para la prueba de hipótesis.
Frecuencia de tesis según curso de postgrado
Sin embargo, también llama la atención, la incursión
paulatina de investigaciones cualitativas y combinadas,
con componentes tanto cualitativos como cuantitativos
para el abordaje en el conocimiento y comprensión de
los problemas estudiados. (Gráfico No. 6)
Los cursos de postgrado con mayor número de tesis
de grado son Investigación de la salud, Cirugía general,
Salud Pública, les siguen Salud integral del adolescente,
anestesiología, pediatría y gineco obstetricia. (Gráfico
No.8)
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
TENDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN EN EL POSTGRADO
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. 1986 – 2007
Gráfico No. 8
Los pacientes del hospital han sido los mayores
beneficiarios de las investigaciones realizadas en el
postgrado, en concordancia con el lugar donde se
realizan las investigaciones; en menor frecuencia, la
comunidad y los estudiantes.
Número de investigaciones por Curso de Postgrado
Cuenca, 1986 - 2007
14,0 12,7
11,9
12,0
11,0
9,3
10,0
8,9
9,3
8,0
8,5
6,8
6,0
5,1
4,7
4,0
Beneficiarios de las investigaciones
4,2
3,0
2,0
2,1
2,5
Gráfico No. 10
0,0
Distribución de las tesis de grado según
beneficiarios de conocimeinto
Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas
1986 - 2007
Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado
Facultad de Ciencias Médicas
A. PACIENTES
B. COMUNIDAD
61 %
C. ESTUDIANTES
D. SERVICIOS DE SALUD
Número y género de los investigadores
Durante el período de estudio en la Facultad se han
graduado con su tesis 446 profesionales, de los cuales
la mayor parte pertenecen al género masculino.
Lugar de realización de la tesis de grado
El hospital es el espacio idóneo para la realización de la
mayor parte de las tesis de postgrado, lugar donde se forman
los estudiantes de postgrado de las diferentes especialidades
biomédicas. En menor proporción está la comunidad y las
instituciones educativas, más ligadas a las maestrías. (Gráfico
No. 9)
Gráfico No. 9
Distribución de las tesis de grado según lugar de realización
Departamento de Postgrado Facultad de Ciencias Médicas
1986 - 2007
62,8 %
A. HOSPITAL
B. COMUNIDAD
C. INSTITUCION EDUCATIVA
D. CENTRO DE SALUD
E. UNIVERSIDAD
F. OTROS
16,5 %
A
B
13,0 %
C
2,6 %
2,6 %
D
E
2,6 %
F
Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado
Facultad de Ciencias Médicas
E. OTROS
23,4 %
12,6 %
A
B
C
1,3 %
1,7 %
D
E
Fuente: Registro de Tesis del Departamento de Postgrado
Facultad de Ciencias Médicas
Discusión
Características importantes que predominan en la
investigación de postgrado en la Facultad son las
siguientes: existe un incremento marcado de tesis de
grado en los últimos años, debido a la creación de nuevos
cursos especialmente las maestrías. Sin embargo, el
mayor número de tesis que se han realizado en este
período de más de veinte años se ha dado en el nivel de
especialización y particularmente en el área biomédica
por la influencia de las especialidades médicas.
Aunque la reglamentación vigente determina la
realización individual de la tesis, la mayor parte realizan
dos estudiantes, sobre todo en las especialidades
biomédicas. El diseño predominante es el descriptivo,
de carácter cuantitativo y aplicado. El curso de
postgrado que mayor número de investigaciones de
tesis ha realizado es la Maestría de Investigación de la
Salud, le siguen la de Salud Pública y la de Salud Integral
del/la Adolescente. La mayor parte de investigadores
son de género masculino. El hospital es el escenario
principal para la realización de las tesis de grado y los
beneficiarios principales de las investigaciones son los
pacientes del hospital.
Elementos importantes de esta caracterización
69
Jaime Morales Carla Morales Diego Velasco
constituyen sus componentes biomédico, cuantitativo,
aplicativo, centrado en el hospital y en los pacientes,
concuerdan con el enfoque epistemológico empírico
– realista, propio del paradigma neopositivista de la
investigación. Predominan la medición, la observación
cuantitativa y la experimentación que se presentan con
mayor frecuencia en las especialidades biomédicas
Pero, por otro lado, están surgiendo nuevos enfoques
epistemológicos de la investigación en el postgrado
que no están centrados en el enfoque empírico –
realista sino más bien se orientan hacia expresiones
de mayor integralidad que integran varios enfoques
como el racionalista – realista, racionalista idealista
y empirista – idealista y que han cambiado el eje
biomédico, hospitalario y descriptivo hacia nuevos
horizontes que tienen que ver con escenarios centrados
en la comunidad, en los ciudadanos, en sujetos y
actores sociales, y relacionados más hacia el campo
epidemiológico.
La investigación biomédica tiene carácter individualista
en la que predomina lo físico sobre lo social en la
interpretación de la salud enfermedad, probablemente
relacionada con el menor impacto en la salud colectiva.
Según predominen los diferentes componentes
(racional o empírico, sujeto u objeto) las investigaciones
se orientan hacia los enfoques empírico – idealista como
la etnometodología y la investigación cualitativa, el
enfoque racionalista – idealista como la hermenéutica,
la teoría crítica de Frankfurt, el constructivismo, y el
enfoque racionalista – realista como las investigaciones
hipotético – deductivas.
Por otro lado, es importante superar la dicotomía
cuantitativo – cualitativa de la investigación. Esta falsa
dicotomía pretende centrar la discusión en privilegiar
uno de los polos de la dicotomía, con la pretendida idea
de asociar lo cuantitativo con el paradigma positivista y
lo cualitativo con el enfoque empírico- idealista.
La aceptación de esta falsa dicotomía en la interpretación
de la investigación dejaría de lado importantes
aportes de la investigación que se realiza con enfoque
racionalista – realista y probablemente el racionalista
– idealista. (Padrón. 2006. p 8) Esta clasificación con
enfoque dicotómico - cualitativo cuantitativo - deja de
lado importantes aportes de la investigación con estos
enfoques no tiene sustento para seguir vigente.
La práctica de la investigación biomédica es heredera
del modelo biomédico predominante en la práctica
profesional de la salud y en el modelo de atención
que privilegia los datos físico – químicos, dejando en
70
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
lugar secundario los sociales, culturales y económicos,
considerados desde la otra esquina como condiciones
determinantes de la salud; y es porque, según José de
Souza, una de las limitaciones fundamentales de este
modelo es la descontextualización social del enfermo,
de tal manera que al eliminar los aspectos sociales
y estructurales que generaron su enfermedad, el
paciente se convierte en un objeto de la naturaleza y
tratado mediante la aplicación de leyes físicas, químicas
y biológicas.
Así caracterizada la práctica profesional, ésta tiene
influencia en el modelo de investigación biomédica.
Se necesitaría un cambio de paradigma en la
práctica profesional y en la atención de la salud para
que se induzcan nuevos modelos y enfoques de la
investigación.
La práctica profesional de la formación en el postgrado,
principalmente en las especialidades médicas,
deberá trascender el escenario hospitalario, para
una mayor vinculación con la comunidad y entender
a la especialidad no sólo como una profundización
técnica en el diagnóstico, pronóstico y tratamiento
de problemas individualmente considerados, sino
con una clara comprensión social, cultural y humana
de los problemas de salud de las personas, familias y
comunidades.
La investigación en este caso se verá fortalecida en
los ámbitos epistémico, científico y humano. Y se podrá
incorporar nuevos enfoques epistemológicos, nuevos
paradigmas para comprender mejor los fenómenos y
acontecimientos de la salud individual y colectiva.
La mejor comprensión de los fenómenos de la salud
individual y colectiva, y no sólo su conocimiento físico
permitirá buscar las mejores alternativas en la resolución
de los problemas de salud. La comprensión se lograría
a través del abordaje de la realidad mediante diversas
y variadas formas y metodologías y no mediante la
imposición de un solo enfoque, pues en los términos de
Nietzsche, mientras más ojos tengamos para conocer un
objeto más completo será nuestro conocimiento de él.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1 Facultad de Ciencias Médicas. 2005. Bangladesh: Memorias
del Encuentro Mundial de Investigadores para la Salud de
los. Pueblos. 2007. Universidad de Cuenca. Archivos de las
Maestrías del Centro de Postgrado de la Facultad.
2 Gutiérrez, Abraham. 1993. Curso de Teoría del Conocimiento
TENDENCIAS DE LA INVESTIGACIÓN EN EL POSTGRADO
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA. 1986 – 2007
y Epistemología. Orientaciones Didácticas de Bachillerato y
Universitarias. Serie Didáctica Quito: Editora Andina.
3 Ministerio de Educación y Cultura. 2000. La formación
Docente para el Siglo XXI. Dirección Nacional de Mejoramiento
Profesional. DINAMEP.
4 Olmedo, Francisco. 1987. Introducción a la Metodología
Científica. Cuenca: Universidad del Azuay. Departamento de
Publicaciones. Serie Textos Universitarios. 1991. Introducción a
la Epistemología. Cuenca: Universidad del Azuay. Departamento
de Publicaciones. Serie Textos Universitarios.
5 Padrón, José. 2006. La Estructura de los Procesos de
Investigación (mimeo). Publicado en Revista Educación y
Ciencias Humanas 9(17): 33. (Documento en Línea. Disponible
en:
http://padron.
entretemas.com/Estr_Proc_Inv.htm.
Consulta: 01/11/06)
6 2007. Tendencias Epistemológicas de la Investigación Científica
en el Siglo XXI. Revista de Epistemología de Ciencias Sociales.
Facultad de Ciencias Médicas. Universidad de Chile. ISSN 0717554X. Disponible en www.moebio.uchile.cl.
7 Pineda, Elia; De Alvarado, Eva. 2008. Metodología de
la Investigación. 3ª ed. Washington: Ed. Organización
Panamericana de la Salud. 2008.
8 Souza, José y Cheaz, Juan. 2006. Generación de conocimiento
y construcción de Teoría en Proyectos de Desarrollo de
Capacidad Institucional. La propuesta del Proyecto ISNAR
“Nuevo Paradigma” en el contexto del cambio de época.
71
Validación de un test de Ureasa para diagnóstico
de Helicobacter Pylori (H.P), en comparación
con el Clotest y en referencia a la Histología
Gustavo Calle • Telmo Galindo ••
Resumen
Introducción.
Tests de ureasa no comercializados se utilizan para el
diagnóstico del H.P. Tienen la ventaja de su bajo costo,
lo que es importante para un considerable número
de pacientes; por otra parte, en nuestro medio,
existe la necesidad de incrementar técnicas propias
de diagnóstico validadas con rigor metodológico. La
literatura recomienda que los tests en mención sean
debidamente investigados en los lugares donde ellos
se utilizan.
Objetivo.
Validar una preparación de test de ureasa hecha en
nuestra unidad (“test de laboratorio”) comparándola
con el CLOtest y teniendo como “gold estándar” a la
histología.
Métodos.
Estudio de validación de tests de ureasa, prospectivo,
randomizado y con enmascaramiento de resultados en
pacientes con sintomatología digestiva e indicación de
endoscopía. En un mismo paciente se tomó muestras
de biopsia gástrica antral que se destinaron al azar para
el test de laboratorio (urea pura en urea agar base con
rojo fenol, como indicador de pH) y el CLOtest (Delta
West Limited.Australia); dos muestras adicionales
fueron para el estudio histológico. Se excluyeron a
pacientes que días antes habían tomado medicación
susceptible de alterar el diagnostico de H.P. La lectura
de resultados de los tests se realizó por diferentes
personas que desconocían otros resultados; el patólogo
desconocía los resultados de los tests de ureasa.
Resultados.
Fueron incluidos 105 pacientes (edad media 45.43
años ± 17 DS). El 70,4% de pacientes fueron positivos
al examen por histología mientras que el 63,8% y
65,8% lo fueron al test de laboratorio y CLOtest,
respectivamente (p>0,05). En referencia a la histología,
el valor global del test de laboratorio fue 93,33%
(95% IC: 86,27 – 97,04), con 7 falsos negativos y sin
falsos positivos. La sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo y negativo fueron 90,54%, 100%,
100% y 81,57% respectivamente. Los resultados del
CLOtest fueron similares: valor global de 95.23% (95%
IC: 88,70 - 98,23), 5 falsos negativos y ningún falso
positivo. La sensibilidad, especificidad, valor predictivo
positivo y negativo fueron 93,24%, 100%. 100% y
86,11% respectivamente. Ninguno de los parámetros
mostró diferencias significativas (p>0,05). El tiempo de
reacción de los test fue similar.
Conclusión.
La validación de nuestro test de laboratorio (con
fórmula y procedimiento especificados), proporcionó
resultados similares al CLOtest, ambas pruebas en
referencia a la histología. Es evidente la significativa
diferencia de precios entre los tests de ureasa
comparados.
Palabras claves: Test ureasa, validación. CLOtest.
Histología y Helicobacter Pylori
Summary
Background.
Non commercial ureasa tests are used to detect
Helicobacter pylori. They have the advantage of its low
cost. The necessity has been revised of carrying out
clinical studies that validate them appropriately, in the
places where they are used.
Objective.
To validate a preparation of ureasa test made in our
unit ("laboratory test") in comparison with CLOtest and
histologic result.
Methods.
prospective, randomized study of ureasa tests
validation and results comparison, in patients with
digestives symptoms and endoscopy indication.
• Médico Gastroenterólogo. Profesor de la Facultad de Ciencias Médicos. Centro de Enfermedades Digestivas, Clínica España
•• Microbiólogo. Profesor Microbiología. Facultad de Ciencias Médicas. Cuenca, Ecuador.
72
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
VALIDACIÓN DE UN TEST DE UREASA PARA DIAGNÓSTICO
DE HELICOBACTER PYLORI (H.P), EN COMPARACIÓN CON EL CLOTEST Y EN REFERENCIA A LA HISTOLOGÍA
Random gastric antral biopsies were performed for
the CLO-test and the lab test. In addition, two biopsies
were performed for the histological study. We excluded
patients who had recently taken medication that could
change the HP diagnosis. The evaluation of the results
was independently carried out.
Results.
105 patients were included (mean age 45.43 ± 17
DS). 70.4% tested positive on the histological exam,
whereas 65.8% and 64.3% tested positive on the CLOtest and on the lab test respectively: these differences
were not statiscaly significants (p>0,05). The global
value of the laboratory test was 93.33% (95% IC: 86.27
– 97.04); with 7 false negative and no false positive.
The sensibility, specificity, value positive and negative
predictive values were 90.54%, 100%, 100% and
81.57% respectively. The results of the CLOtest were
similar: global value of 95.23% (95% IC: 88.70 – 98.23);
5 false negative and no false positives. The sensibility,
specificity, value positive and negative predictive values
were 93,24%, 100%, 100% and 86,11% respectively.
None of the parameters showed significant differences
(p>0.05). The reaction times of the tests were similar.
Conclusion.
The validation of our laboratory test provided similar
results to the CLOtest.
Introducción
Se considera que una de las enfermedades infecciosas
crónicas más frecuentes de la actualidad es la
ocasionada por la bacteria Helicobactert Pylori (1)H.P).
En ciertas localidades de países en desarrollo pueden
hallarse prevalencias superiores al 80%(2). El H.P tiene
rol protagónico en la etiopatogenia de la úlcera péptica,
gastritis crónica activa y ha sido considerado un factor
de riesgo de primer grado en el desarrollo del cáncer
gástrico(3).
Para el diagnóstico de la infección existen varios
métodos, los que son agrupados en invasivos y no
invasivos, según requieran o no endoscopía y biopsia
en el diagnóstico.
La infección suele ocasionar clínicamente un
síndrome dispéptico con o sin síndrome de reflujo
gastroesofágico, los cuales tienen definiciones
comúnmente aceptadas (4,5). En pacientes con
dichos síndromes, úlcera gastroduodenal, patología
esofágica y cáncer gástrico pueden sumar hasta el 40%
de etiologías diagnosticadas por endoscopia(6). Se ha
tratado de correlacionar las manifestaciones clínicas
con el diagnóstico endoscópico en la úlcera péptica(7)
y en otros diagnósticos sin resultados positivos. En la
actualidad las indicaciones del examen endoscópico
obedecen a recomendaciones de consenso(8).
La importancia del diagnóstico de la infección por H.P
radica en que ésta debe ser necesariamente tratada
en pacientes con úlcera, linfoma de Malt y en caso de
gastrectomía por cáncer gástrico En la dispepsia no
ulcerosa, catalogada así luego de endoscopía(9) se discute
si el tratamiento es eficaz y útil. Investigaciones de metaanálisis se inclina por el tratamiento(10,11).
El diagnóstico histológico de las biopsias gástricas
obtenidas por endoscopía constituye el examen
confirmatorio del grado lesionar de la mucosa y
permite con alta precisión el diagnóstico de la bacteria,
constituyendo una prueba de referencia en estudios de
validación de métodos diagnósticos (12).
Desde su origen y primeras publicaciones en 1985, los
test de ureasa, que utilizan igualmente la muestra de
biopsia gástrica obtenida por endoscopía, demostraron
un rendimiento diagnóstico similar a la histología.
Se basan en la potente actividad de la ureasa de la
bacteria que hidroliza a la úrea agar gel del test para
formar bicarbonato y amoníaco, elevando el pH, lo cual
es detectado por el indicador rojo fenol. El CLOtest fue
el primero en utilizarse y permanece como el test de
referencia(13) cuando se valoran nuevos test con fines
de mejorar la relación costo/beneficio y rapidez de
acción.
En este sentido, se han valorado tests de ureasa no
comercializados realizados en laboratorios locales,
llamados también test “caseros.” Estas investigaciones
han proporcionado resultados entre aceptables a
óptimos (14,15,16). A pesar que la obtención del
test es simple y obedece a fórmula y procedimientos
estándares, una reciente publicación refiere la
necesidad de una apropiada validación de dichos
tests en los diferentes lugares en los que se utiliza
(17). Algunos estudios han valorado el costo de estos
tests demostrando que son muy inferiores a los que
actualmente existen en el mercado (18,19).
La ventaja del test de ureasa sobre el examen histológico
es su facilidad de interpretación y rapidez en obtención
de resultados, los que generalmente se disponen en
pocas horas, necesitando esperar como máximo 24
horas para su lectura final. En la actualidad es la prueba
más recomendada para el diagnóstico de infección
por H.P durante el examen endoscópico el resultado
del test determina el tratamiento a seguir mientras se
espera el diagnóstico histológico, en aquellos pacientes
73
Gustavo Calle Telmo Galindo
que requirieron de este último examen, puesto que
el test no diagnostica el estado lesional de la mucosa
gástrica.
En nuestro medio no existe investigación que valide el
uso de tests obtenidos en laboratorios de microbiología.
Nuestro laboratorio de la Facultad de Ciencias Médicas
elabora tests para la detección de H.P sujetándose a las
normas establecidas. De esta manera se evita adquirir
tests importados de mayor costo y se puede disponer
de ellos con mayor facilidad. Resta conocer si pasa una
prueba de validación con rigor metodológico.
El objetivo del presente estudio fue validar nuestro test
de laboratorio en comparación con el CLOtest, y en
referencia al resultado histológico.
Metodología
El presente es un estudio prospectivo y randomizado
de validación de tests de ureasa en pacientes con
sintomatología digestiva: síndrome dispéptico y/o de
reflujo gastroesofágico e indicación de endoscopía, que
acudieron a nuestra unidad entre marzo y noviembre
del 2002.
Definición de variables.
Se consideró que un paciente presentaba síndrome
dispéptico cuando al interrogatorio refería dolor
(generalmente en epigastrio) y/o “malestar abdominal”,
recidivante o persistente, supraumbilical (4).
El reflujo gastro esofágico se definió por la presencia de
regurgitaciones y/o pirosis(5). Tanto el test de ureasa de
laboratorio, como el CLOtets fueron positivos cuando
cambiaron su color inicial al rosa o rojo. La histología
se reportó positiva cuando el patólogo constató la
presencia de bacilos en la muestra. La variable de
información adicional diagnóstico endoscópico se ciñó
a las definiciones y clasificación recomendadas por la
OMED (Organización Mundial de Endoscopía Digestiva)
(Anexo 1).
Muestra. Criterios de inclusión y exclusión.
Se consideró un tamaño muestral de 105 pacientes. Se
incluyó pacientes de ambos géneros con edades entre
18 y 80 años, que no recibieron tratamiento para H.P al
menos 2 años antes y que luego de ser debidamente
informados, firmaron su autorización de ser parte del
estudio.
Se excluyó los pacientes que habían tomado antibióticos
susceptibles de actuar sobre el H.P durante el mes
anterior al estudio. También se excluyó a los que habían
74
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
tomado inhibidores de bomba de protones hasta 8
días antes y bloqueadores de receptores H2 hasta 1
día antes del inicio del estudio. Estos tratamientos
pueden producir aclaramiento de la bacteria, sobre
todo en zona antral gástrica, y proporcionar falsos
negativos(20). Los pacientes con presencia de sangre
en el estómago fueron excluidos debido a que la sangre
disminuye la sensibilidad del test(21), y finalmente se
excluyeron a pacientes con trastornos de la coagulación
y riesgo de sangrado a las biopsias.
Procedimiento.
Durante la consulta médica se llenó la parte inicial
de un formulario, que sería completado luego de los
resultados de los diferentes exámenes. (Anexo 2)
Se seleccionaron 105 pacientes, que cumplieron
criterios de inclusión y exclusión, y se realizaron
durante el examen endoscópico 4 biopsias en cada
paciente, obtenidas de sitios cercanos de la región
antral a más de 2 cm del píloro ya sea de pequeña
o gran curvatura. Una de las biopsias se colocó en el
tubo del test de laboratorio y luego se mantuvo a la
temperatura ambiente oculta dentro de un recipiente.
El test fue leído por el endoscopista a las 6 horas y a
las 24 horas. El cambio del color amarillo inicial al rosa
o rojo significó reacción positiva del test y si no hubo
cambio de color a las 24 horas el resultado se consideró
negativo. No se consideró el cambio de color después
de las 24 horas, debido a que la positividad más álla
de este tiempo puede relacionarse con la presencia de
enterobacterias y Pseudomona sp, que pueden estar
presentes en pacientes hipo o aclorhídricos(22).
Otra muestra de biopsia se colocó en el recipiente
del CLOtest, el que igualmente se mantuvo a la
temperatura ambiente, oculto dentro de un recipiente.
Este fue leído por la auxiliar de endoscopía a las 6 y 24
horas.
La etiqueta del test señala cuándo debe considerarse
positivo y negativo en relación con los colores amarillo
y rosa respectivamente, de manera similar a lo descrito
para el test de laboratorio. Igualmente el tiempo
de lectura máximo fue de 24 horas y no tuvo validez
cualquier cambio de color más allá de esta hora. (Anexo
3: imágenes del test de Laboratorio y CLOtest).
El orden de utilización del test se randomizó de acuerdo
al número de ingreso al estudio: el test de laboratorio
fue primero si el número era impar y el CLOtest fue
primero si el número era par.
La lectura de los observadores fue independiente, es
decir, sin conocer el resultado del otro test. Finalmente,
VALIDACIÓN DE UN TEST DE UREASA PARA DIAGNÓSTICO
DE HELICOBACTER PYLORI (H.P), EN COMPARACIÓN CON EL CLOTEST Y EN REFERENCIA A LA HISTOLOGÍA
se tomaron dos biopsias para el estudio histológico
las que fueron vehiculizadas en frascos con formalina
al 10% y su tinción fue con hematoxicilina- eosina o
tinción de Genta según criterio del patólogo experto en
la materia, quién desconocía los resultados de los test.
Si los dos test de ureasa coincidían ya sea como
positivos o como negativos y el resultado de histología
era diferente, se requirió el diagnóstico de un segundo
experto en patología. En los casos que no coincidieron
los dos patólogos, un tercero dirimió el diagnostico. De
esta manera el resultado histológico constituyó el “gold
standar” para la validación.
Procedencia de los test de laboratorio.
Nuestro test de laboratorio es realizado por la unidad
de microbiología de la Facultad de Ciencias Médicas de
la siguiente manera:
1. Componente A: Urea pura certificada (Laboratorio
Merk. Darmstadt. Germany): 2gr de Urea, se
mezcla en 15cc de agua destilada y se esteriliza por
filtración de membrana.
2. Componente B: agar urea base (Peptona 1.0g.
Glucosa 10g, ClNa 5.0g, Rojo de Fenol 0.012g, Agar
12g): 2.1gr de este componente, se mezcla con
85cc de agua destilada y se esteriliza en autoclave
a 121ºC durante 15 minutos.
3. Mezcla de componentes: cuando el componente
B se halla a 50ºC se mezcla con el componente A
y antes de su solidificación se dispersa 1.5cc en
tubos de laboratorio.
4. Almacenamiento: se realiza en refrigeración a 4ºC
y puede ser útil al menos 3 meses; cuando existen
cambios espontáneos de color indican que no son
aptos para su utilización.
La elaboración del test fue simple y su bajo costo
similar a los ya establecidos en otros estudios. Una
investigación piloto sirvió de control de calidad.
edad, frecuencia de variables adicionales y los falsos
positivos y negativos de los test de ureasa en relación a
la histología. Para el análisis de validación: sensibilidad,
especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo
negativo, valor global de la prueba con sus Intervalos de
Confianza, de utilizó Epidat. En el estudio comparativo se
aplicó el Chi cuadrado para diferencias de proporciones
con un nivel de significancia p<0.05.
Resultados
Ciento cinco pacientes con síndrome dispéptico, 55 hombres
y 50 mujeres, con edad media 45.43 ? 17 DS y procedencia
urbana en su mayoría, 77%, fueron examinados por video
endoscopía. Se realizó en total 105 biopsias para cada
test de ureasa y 210 para el estudio histológico. No hubo
complicaciones en los procedimientos. Los principales
diagnósticos fueron en 16.4% úlcera péptica, 2,8%
carcinoma gástrico, 6,6 esofagitis por reflujo, 8,5 examen
normal y el resto, gastropatías de diversa índole.
De los 105 pacientes investigados, 74 (70,4 %) tuvieron
H.P a la de histología, mientras que 67 (63,8%) lo
tuvieron con nuestro test de laboratorio y 69 (65,8%)
con el CLOtest; estos diferentes resultados no revelan
significancia estadística (p>0.05)
Nuestro test de laboratorio proporcionó 7 falsos
negativos y ningún falso positivo, mientras que el
CLOtest obtuvo 5 falsos positivos e igualmente ningún
falso negativo. Las tablas de contingencia 1 y 2 nos
muestras estos resultados comparados con el resultado
histológico (“gold standar”).
Tabla 1. Tabla de contingencia:
Test de Laboratorio Vs diagnóstico Histológico
DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO
TOTAL
Test de Laboratorio
Positivo
Negativo
Procedencia del CLOtets.
Positivo
67
0
67
Los CLOtest son de importación, manufacturados por
Delta West Limited. Bentley. Western Australia.
Negativo
7
31
38
Total
74
31
105
Aspectos Éticos.
Luego de la correspondiente información al paciente
se obtuvo su autorización por escrito como condición
para incluirlo al estudio (“Consentimiento Informado”)
(Anexo 4). El protocolo incorporó las sugerencias del
comité de ética para su aprobación.
Análisis de datos.
El procesamiento y análisis de datos se hizo a través
de una matriz en SPSS en la que se obtuvo la media de
Tabla 2. Tabla de contingencia CLOtest Vs
diagnóstico histológico
TOTAL
CLOtest
Positivo
Negativo
Positivo
69
0
69
Negativo
5
31
36
Total
74
31
105
75
Gustavo Calle Telmo Galindo
Con el software Epidat se obtiene los siguientes resultados:
valor global del Test de laboratorio 93,33% (95% IC: 86,27
– 97,04) La sensibilidad, especificidad y valor predictivo
positivo y negativo son de 90,54%, 100%, 100% y 81,57%
respectivamente. La categorización errónea corresponde
al 6,67%
Los resultados del CLOtest son los siguientes: valor global
de la prueba 95.23% (95% Intervalo de Confianza-IC: 88,7098,23). La sensibilidad, especificidad y el valor predictivo
positivo y negativo son 93,24%, 100%, 100% y 86,11%
respectivamente. La categorización errónea 4,77%.
La tabla 3 compara los resultados de la validación de
los dos tests, demostrando que existe similitud entre
los mismos, en efecto las diferencias, que son leves, no
tienen valor significativo estadísticamente (p>0.05).
V.P.P: valor predictivo positivo. V.P.N: valor predictivo
negativo. V Global: valor global. C. Errónea:
categorización errónea.
Tanto los CLOtest como los test de laboratorio, dieron
resultados positivos en un 97% de casos a las 6 horas;
los restantes 3% fueron positivos a 24 horas.
Tabla 3. Comparación de parámetros de validación entre CLOtest y test de laboratorio
DIAGNÓSTICO
Especif.HISTOLÓGICO
V. P.P.
PRUEBA
Sensibil.
CLOtest
93.24%
100%
Test de Lab
90.54%
100%
Chi2 p <0.05
p >0.05
Discusión.
Tanto nuestro test de laboratorio como el CLOtetst
demostraron tener una óptima especificidad (100%),
es decir, no proporcionaron falsos positivos y por
consiguiente su valor predictivo positivo fue de 100%.
El resultado positivo del Test de ureasa, obtenido en
pocas horas, autoriza un tratamiento de erradicación
del H.P en los casos que lo amerita.
En lo que respecta a la sensibilidad el test de laboratorio
se reveló ligeramente inferior al CLOtest (90.54% vs
93.24%: p >0.05). La sensibilidad de test de ureasa se
reduce si la densidad bacteriana es débil (inferior a 10?
bacterias)(23), lo que explicaría que aquella se halle
alrededor del 92% frente a la histología la que si está
en posibilidad de visualizar bacterias aunque fuesen
escasas.
El uso adicional de una biopsia tomada del cuerpo
gástrico no ha demostrado aumentar la sensibilidad
en el diagnóstico, aunque podría ser útil en ciertas
circunstancias como en el control post tratamiento (24),
o como se ha comprobado en caso de ulcera gástrica,
debido probablemente a la elevada prevalencia
de atrofia antral con metaplasia intestinal que con
frecuencia acompaña a la úlcera gástrica, lesiones que
no son el hábitat del H.P y en donde la bacteria podría
encontrarse en menor densidad(25). Es probable que
al menos 3 de nuestros pacientes con ulcera gástrica
y resultado negativo en los test de ureasa, se hubieran
beneficiado de una biopsia adicional del cuerpo y
quizás mejorado la sensibilidad de los test.
76
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
V. P.N.
V. Global
C errónea
100%
86.11%
95.23%
4.77%
100%
81.57%
93.33%
6.67%
p> 0.05
p> 0.05
p> 0.05
En caso que un test de ureasa resultara negativo, se
justifica completar su investigación con otro método
tal como lo recomienda la American College of
Gastroenterology2Se ha demostrado que los diferentes
métodos tienen una excelente especificidad, mas la
sensibilidad se sitúa entre el 90 y 95%. La combinación
de dos técnicas puede incrementar la sensibilidad
virtualmente al 100%, se recomienda que en ensayos
clínicos controlados se evalúen tratamientos(26).
Vale remarcar que todos los parámetros de validación
de los tests de ureasa en comparación o son similares
o sus diferencias son pequeñas sin significación
estadística (p>0.05). Los resultados son equivalentes a
los obtenidos en investigaciones sobre tests “caseros”
o “locales” que se han realizados en otros países, los
más recientes, de manera paralela a nuestra estudio
(27,28).
El orden de utilización del test fue hecho aleatoriamente
y la interpretación de resultados de manera
independiente. Esto evitó sesgos de interpretación.
La administración previa de simeticona (29) y xilocaina
(30) comúnmente utilizados en endoscopía, como la
inserción previa de la pinza de biopsia en formalina(31)
no alteran el rendimiento de los test de ureasa.
Tampoco este depende del tamaño de la muestra de
biopsia, aunque es probable que ésta se relacione con
la velocidad de positividad (32).
Se ha referido que el tipo y concentración del búffer
VALIDACIÓN DE UN TEST DE UREASA PARA DIAGNÓSTICO
DE HELICOBACTER PYLORI (H.P), EN COMPARACIÓN CON EL CLOTEST Y EN REFERENCIA A LA HISTOLOGÍA
puede influenciar en la velocidad del resultado
positivo y el tiempo de almacenamiento (17); nuestra
concentración del 2% proporciona una positividad a
las 6 horas de 97% similar al CLOtest de más reciente
comercialización. La preparación que se utiliza en
nuestro test permitiría un almacenamiento prolongado
en refrigeración a 4ºC, suficiente para su utilización.
Nuestro estudio no incluye datos y análisis sobre el
costo del test de laboratorio; sin embargo, hemos de
señalar que los materiales y proceso de elaboración
son simples y estándares, y por consiguiente los costos
en la obtención del producto se han demostrado que
1. Test obtenido en el Laboratorio
de la Facultad de Ciencias Médicas
Negativo
son bajos y significativamente inferiores a los que
actualmente existen en el mercado (CLOtets, Testing
Line, PyloroTek y otros (15-18)
En conclusión la validación de nuestro test de
laboratorio demostró parámetros similares al CLOtest.
A más de las características de facilidad de interpretación
y rapidez de resultados inherentes a los test de ureasa,
hemos de añadir que la elaboración de nuestro test de
ureasa no presentó dificultad y que podemos disponer
de él de manera permanente y a bajo costo.
2. CLOtest
importado
Positivo
77
Caso Clínico
Colestasis Intrahepática
del embarazo más Sepsis
Jaime Ñauta •
Es una hepatopatía que se presenta en el segundo
o tercer trimestre del embarazo, caracterizada por
prurito intenso, ausencia de lesiones cutáneas, seguido
de ictericia. Su incidencia es del 0.2 al 0.4%. Se observa
en forma mundial, su prevalencia varía de acuerdo al
origen étnico. Es más común en los países escandinavos,
en Bolivia y en Chile, donde en éste se observa con más
frecuencia. En nuestro hospital es el primer caso en el
último año. Clínicamente sólo se observa ictericia, en
los casos más graves pueden apreciarse excoriaciones
debidas al rascado. Al inicio el prurito es localizado,
predominando en las palmas de las manos y plantas de
los pies, se generaliza rápidamente.
En algunos casos se presenta astenia, anorexia, nausea
y vómito, así como dolor en el cuadrante superior
derecho, también puede haber acolia y coluria. Existe
aumento de las bilirrubinas y aumento de las enzimas
hepáticas. La incidencia de prematuréz o bajo peso al
nacer es mayor. Hay el peligro de hemorragia posparto.
El prurito asociado y la ictericia desaparecen unos días
después del parto.
Se presenta el este caso por la dificultad de realizar el
diagnóstico clínico con otras patologías del hígado, vías
biliares a pesar de los exámenes complementarios con
que se cuenta en nuestro medio, más aún por existir
complicación de una infección generalizada (sepsis) a
partir de furunculosis de axila en una mujer que cursa
un embarazo aparentemente normal.
Ictericia generalizada
• Profesor agregado de Ginecología y Obstetricia
78
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Nombre: M. S. G. C. Edad 22 años, casada, instrucción
primaria, ocupación QQDD, procedencia y residencia
Alamor (Loja), ingreso: 28 II de 2007 (18H).
Motivo de consulta: dolor abdominal, ictericia,
transferencia del hospital de Loja.
Enfermedad actual: cursa tercera gestación de
33,3 semanas de amenorrea con fecha de última
menstruación 9 de julio de 2006, fecha probable de
parto 16 de abril de 2007. Cuadro clínico de 8 días
de evolución caracterizado por prurito y malestar en
región axilar derecha, dolor abdominal tipo cólico de
intensidad moderada en epigastrio e hipocondrio
derecho, con presencia de escleróticas ictéricas que
paulatinamente se generaliza, acompañada de coluria
y acolia. Transferida del hospital de Loja con diagnóstico
incierto.
Controles prenatales en subcentro de salud de
Alamor (Loja) aparentemente normal desde tercer
mes. Antecedentes patológicos personales y familiar
ninguno de importancia, no tiene vacunación contra
tétanos, no se ha realizado ecografías de control.
Percepción de movimientos fetales desde el quinto
mes. No refiere exposición a sustancias tóxicas. No se
ha realizado Papanicolaou.
Menarquia a los 15 años, ciclos regulares de 28 X 4 – 5
días. Vida sexual desde los 15 años. No anticoncepción.
Lesiones de furunculosis
Líquido amniótico ictérico en la Placenta
con pigmentos biliares
histerotomía incisión corporal.
CASO CLÍNICO:
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO MÁS SEPSIS
Partos en domicilio productos masculinos con 6 años
de diferencia, el último hace l año y medio.
Exámenes de laboratorio
SANGRE
Fecha
26 – 02-07
28 – 02-07
4 – 03-07
07 -03-07
10- 03-07
11-04-07
Leucocitos
7.800
15441
17504
21211
17991
6510
Neutrófilos
69 %
84.24 %
90%
88.91%
77%
48.20%
Linfocitos
29 %
6,32 %
9%
5.725
13.34%
40.21%
Monocitos
2%
7.34%
0%
4.70 %
8%
4.80 %
0%
0.30 %
1.50%
5.71%
Eosinófilos
Eritrocitos
3.888.000
3.422.000
3.582000
3.492.000
2872.000
3782000
Hematocrito
36
29.42
30.32
29.92
25.22
33.52
Hemoglobina
11.6
10.02
10.22
9.92
8.22
10.32
VCM
86
84.62
85.70
87.80
88.60
Hb C.M
29.20
28.50
28.40
28.60
27.22
C Hb C M
34.00
33.70
33.10
32.50
30.72
Plaquetas
107.000
209.000
420.000
706.000
371.000
TP
13.4 seg
13.30seg
12.10seg
14.9 seg
12.60seg
TP %
75.3 %
76.40%
97.70%
60.8%
87.30 %
TTP
32.4 seg
28.60seg
29.40seg
42.6 seg
29.30seg
Acido Úrico
6.47
4.79
Fosfatasa alcalina
6.03
511
436
336
164
11.46 mg/dl
12.44
5.03
2.31
0.82
8.25 mg/dL
9.28
3.44
1.48
0.36
Bilirrubina indirecta
3.21 mg/dL
3.16
1.59
0.83
0.46
Proteínas totales
3.20
4.90
5.53
6.40
10.06
Albúmina
2
1.6
1.7
2.1
3.8
Globulina
1.2
3.30
3.83
4.30
6.26
TGO
73.9
34.7
23.8
24.3
22.8
TGP
36.5
17.8
11.1
8.9
19.8
Glucosa
100.0
67.7
46
57.9
81.6
Urea
47.8
35.9
22
16.8
15.1
Creatinina
1.05
0.93
0.52
0.44
0.65
Sodio
128.2
129.2
139.3
136.6
140.7
Potasio
3.34
3.51
3.23
4.36
4.26
Cloro
108.6
114.1
118.2
106.5
114.2
Bilirrubina total
Bilirrubina Directa
Calcio
VDRL
4.55
No reactivo
Anticuerpos VIH 1 -2
Negativo
Ig M para hepatitis A
Negativo
Hepatitis B
Negativo
Hepatitis C
Negativo
PCR
26.74
79
Jaime Ñauta
ORINA
Fecha
26 – II-07
28 – 02-07
11-04-07
Color
Anaranjado
Amarillo
Amarillo
Aspecto
Transparente
Turbio
Clara
Densidad
1015
1.015
1.010
Reacción
Ácida
5
7
Nitritos
Negativo
Negativo
Negativo
100/ul
Negativo
Leucocitos
Glucosa
Negativo
Normal
Negativo
Cetonas
Negativo
Negativo
Negativo
Proteínas
Vestigios
25 mg /dl
Negativo
Bilirrubinas
++
6 mg/dl
Negativo
Sangre
+
Urobilinógeno
+
8 mg /dl
Normal
Células
1–2
+++
+
Leucocitos
1–2
60 – 80
4–5
Hematíes
1–2
10 – 12
1 -2
Bacterias
+
+++
++
Examen físico: estado nutricional regular, piel y
mucosas ictéricas. Región axilar derecha presencia
de furunculosis en número de tres, de 0.5 - 1 cm.
de diámetro con piel caliente, drena pus en poca
cantidad.
Ojos esclerótica histéricas, hidratada, tórax normal
abdomen blando depresible murphy positivo. Altura
uterina de 27 centímetros, sin actividad uterina, LCF
148 por minuto producto en situación transversa
dorso inferior. Pelvis normal, genitales normales cuello
uterino sin modificaciones. Extremidades normales
con piel ictérica.
Inter consulta al departamento de clínica:
sugieren descartar problema hepático de origen viral.
Inter consulta al departamento de Cirugía:
descarta patología de vías biliares.
Inter consulta a infectología: emiten diagnóstico
de sepsis secundario a furunculosis.
Gastroenterología: con diagnostico de ictericia en
estudio.
Ecografía abdominal y pélvica: 03 – 2007: hígado
normal, sin dilatación de vías biliares ni imágenes
ocupativas intraparenquimatosas. Vesícula aneroide
con paredes normales sin imágenes de pólipos o litos
en su interior. Páncreas y retroperitoneo superior
80
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Negativo
normal. Riñones normales. Útero gestante producto
vivo normal, latido cardiaco fetal 139 por minuto, peso
aproximado 4,4 libras. Diámetros fetales abdominales
y longitud el fémur en relación con la edad gestacional,
33.2 semanas. Diámetro biparietal menor con la edad
gestacional.
Placenta de implantación fundica posterior grado II de
maduración, líquido amniótico normal.
05 – 03 -2007: glándula hepática aumentada de
tamaño sin lesiones ocupativas o dilatación de vías
biliares. Vesícula biliar distendida sin imágenes de litos
o pólipos. Colédoco normal. Páncreas sin alteraciones.
Bazo normal. Riñones normales. Derrame pleural
bilateral pero sin ascitis. Útero gestante feto vivo, LCF
145 por minuto. Presentación transversa dorso inferior,
polo cefálico fetal sobre flanco derecho materno.
Las medidas demuestran edad para 29 semanas.
Oligoamnios AFI en 5 cm. Los análisis de vasos fetales
el único que demuestra alteración es el del conducto
venoso son inversión de la onda por cambios sugerentes
de hipoxia. Peso fetal aproximado 1320 gr.
Cultivo de furunculosis: estafilococo aureus:
06-03-2007: Al séptimo día de hospitalización, ante
la evolución de la paciente con ictericia marcada,
resultados de los exámenes de laboratorio que
demuestran agravamiento de su patología se decidió
terminar la gestación mediante cesárea, con el
diagnóstico de sepsis más colestasis intrahepática
CASO CLÍNICO:
COLESTASIS INTRAHEPÁTICA DEL EMBARAZO MÁS SEPSIS
del embarazo. Anestesia peridural, incisión media
infraumbilical para la laparotomía e incisión segmento
corporal en útero, feto femenino, peso 1520 gr, talla 40
cm, PC 28,5 cm, PT 26, PB 6.5. Membranas amnióticas
y placenta completamente ictéricas, liquido amniótico
escaso de color verde oscuro, producto vivo, APGAR
8 – 9, Capurro de 33 semanas, pase a neonatología.
Se realizó esterilización quirúrgica por petición de la
paciente.
Esterilización quirúrgica
El alta fue prescrito: rifampicina 300 mg VO C/12 h,
metronidazol 500 mg VO C/ 8 H, ciprofloxacina 750 mg
VO C/12 H, omeprazol 20 mg VO QD, esquema utilizado
para 10 días.
Histerorrafia corporal por planos Esterilización quirúrgica
Esquema de antibióticos usados: ceftriaxona 1
gr VV cada 12 H, prostafilina 1 gr VV C/6 H, oxacilina
1,5 gr VV cada 4 h, metronidazol 500 mgr VV c/8h,
amikacina 1 gr VV QD esquema por 14 días.
Evolución favorable: se realizó controles de
laboratorio existiendo descenso de bilirrubinas a las 24
horas luego de la cirugía.
La paciente con alta hospitalaria sin complicaciones
en herida y abdomen. Recién nacido en neonatología
hospitalizado por un mes con evolución favorable.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Héctor J. Alfaro Rodríguez, et al. Complicaciones médicas en el
embarazo. Mcgraw-Hill. Interamericana editores, SA. De C. V.
año 2004 Segunda edición.
2. GERMAIN A., Alfredo M., KATO, Sumie, VALDES, Gloria et al.
PARTO PREMATURO ASOCIADO A COLESTASIA INTRAHEPATICA
DEL EMBARAZO: ROL DEL ACIDOCOLICO EN LA MODULACION
DE LA VIA OCITOCINA-RECEPTOR DE OT EN EL MIOMETRIO.
Rev. chil. obstet. ginecol., 2002, vol.67, no.1, p.10-18. ISSN
0717-7526.
3. Rodrigo Cifuentes B. MD. PhD. Hernando navarro N. César
Prieto A. Ginecología y Obstetricia basada en evidencias.
Distribuna Ltda. Bogotá Colombia. Año 2002.
4. Pérez Sánchez A, Ginecología. Ed. Mediterráneo. Santiago de
Chile año 1999.
5. Cerrillo Martínez M, Argüello González A, Avilés Salas C, Gil
Martínez-Acacio L, Amezcua Recover A, González de Merlo G.
COLESTASIS GRAVIDICA: ETIOLOGÍA, CLÍNICA, DIAGNÓSTICO Y
TRATAMIENTO. Servicio de Obstetricia y Ginecología. Complejo
Hospitalario Universitario de Albacete. 1998- 2004 www.
archivosdemedicina.com/files/5/webpgs/colestasis_
gravidica0529.html - 55k - En caché - Páginas similares.
Disponible septiembre de 2007
6. Pasqualini, A. Coautores: Velazquez, H; Cohen Imach,
G; Boixadera, A; Sardi, JJ; Oubiña, A. Título: COLESTASIS
INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO.Ponente: Pasqualini, A.
Institución: Hospital Britanico.
7. La colestasis intra hepática del embarazo (CIHE) es la alteración
propia hepática más frecuente del embarazo y esta, a veces,
asociada a un resultado.
www.sogiba.org.ar/trabajos/170PO.htm - 19k - En caché Páginas similares. Disponible septiembre 2007.
8. Burrows RF, Clavisi O, Burrows E . Intervenciones para el
tratamiento de la colestasis durante el embarazo (Cochrane
Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 2, 2007. Oxford:
Update Software. La última modificación significativa de esta
revisión sistemática se hizo por última vez el 16 Agosto 2001.
81
Adherencia a la terapéutica farmacológica en pacientes
hipertensos del Hospital “José Carrasco Arteaga”
del IESS. Cuenca 2007
Dr. Fray Martínez Reyes •
Resumen
Introducción.
El cumplimiento de las prescripciones médicas por el
paciente se denomina adherencia terapéutica; en los
países desarrollados es de un 50%, considerándose
inferior en los países en desarrollo. La no adherencia
conlleva una serie de problemas, aumento de las
complicaciones y de la mortalidad.
Objetivos.
Establecer la prevalencia de no adherencia a la
terapéutica farmacológica en pacientes hipertensos y
relacionarla con las variables consideradas asociadas.
Métodos y materiales.
Se realizó un estudio transversal en un universo de 400
pacientes con una muestra aleatoria de 93 pacientes;
en una visita domiciliaria posterior a la captación se
aplicó un formulario con las variables en estudio y se
efectuó el conteo de medicamentos. Cumplidores
fueron quienes consumieron entre 80% y 100% de
los medicamentos tomados a la misma hora el día
anterior y el de la visita. No cumplidores fueron los que
consumieron menos del 80% y más del 100% o quienes
tenían entre 80 y 100% pero su horario variaba entre
un día y otro.
Resultados.
La prevalencia de no adherencia fue del 79,57%. Los
resultados de las variables fueron: edad menor a 66
años, RP 1,21; consumo asincrónico de fármacos, RP
1,17; no acceso a medicamentos, RP 1,17; tratamiento
multifármaco, RP 1,13; ser afiliado activo, voluntario,
campesino, artesanal, RP 1,04; efectos colaterales de
los medicamentos, RP 1,04.
Conclusión
La prevalencia de no adherencia al tratamiento
farmacológico es elevada. La asociación con las variables
estudiadas no fue estadísticamente significativa.
• Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca
Hospital “José Carrasco Arteaga"
82
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Palabras claves: Adherencia terapéutica, prevalencia,
pacientes hipertensos, seguridad social.
Summary
Objective.
To establish the prevalence of no adherence to the
pharmacologic therapeutic and to relate it to the
variables: Sex, age, educational level, social security
type, knowledge of the disease, time of treatment,
pharmacologic treatment, dose, synchrony in the
consumption of medications, collateral effects, access
to medications, doctor - patient information and
support to the fulfillment.
Methods and materials.
Cross sectional study; Population: The hypertensive
patients attended during July 2007; Randomized
Sample 93 patients; A later visit was carried out at
home and a variables form was applied; Beside the
medication count was made. Fulfillers were considered
those persons who consumed between 80 and 100%
of the medications, taken at the same hour the day
previous and the visit day. Non Fulfillers consumed
less of the 80% and over the 100% or those who had
between 80 and 100% fulfillment, but their schedule
varied between a day and another one.
Results.
The prevalence was 79,57%. They were representative:
Age less than 66 years old, PR 1.21; A synchronic
consumption of medications, PR 1.17; No access to
medications PR 1.17; multi-drug treatment PR 1.13;
Being active, voluntary, peasant, craft affiliate to
the Social Security PR 1.04; Collateral effects of the
medications PR 1.04.
Conclusion.
The prevalence of no adherence to the pharmacologic
treatment is high. There was no statistically significant
ADHERENCIA A LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA
EN PACIENTES HIPERTENSOS DEL HOSPITAL “JOSÉ CARRASCO ARTEAGA” DEL IESS. CUENCA 2007
association in relation to the studied factors.
Key words: Therapeutic adherence, prevalence,
hypertension patients, social security
Introducción
El éxito de una intervención médica radica en
que las prescripciones se cumplan por parte del
paciente, es la adherencia terapéutica. La incidencia
y la prevalencia de enfermedades crónicas tienden
a aumentar; la no adherencia puede generar dudas
del tratamiento o del diagnóstico, la realización de
nuevos exámenes, elevación de las dosis, tratamientos
más agresivos, incrementándose el riesgo, los costes,
las complicaciones y la mortalidad; la calidad de los
servicios y su imagen se deteriora.
La prevalencia de hipertensión arterial en Ecuador
para 1999 fue del 28,7% (1); los estilos de vida de los
ecuatorianos deben haber incrementado esta cifra. Los
ensayos clínicos han demostrado que su tratamiento
puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular
de 30 a 43% y de infarto del miocardio en un 15%. Los
pacientes hipertensos se adhieren a la farmacoterapia
entre 50 y 70%. La adherencia al tratamiento de las
enfermedades crónicas en los países desarrollados
promedia 50%; en los países en desarrollo se considera
que las tasas son menores (2).
En una revisión realizada (3) se encuentra que entre
el 5 y el 20% de recetas prescritas no son retiradas
de la farmacia. En las modificaciones al estilo de
vida la falta de adherencia es superior al 70%; el no
acudir a controles está entre el 10 y el 60%. Sobre
toma de fármacos, el no cumplimiento supera el 20%
y en algunos casos llegan al 70%. En mayores de 65
años la falta de adherencia condiciona un porcentaje
importante de ingresos hospitalarios e incrementa
el coste sanitario que en Canadá se estima, excede
los 3,5 billones de dólares (4). La OMS considera la
falta de adherencia a los tratamientos crónicos y sus
consecuencias negativas, clínicas y económicas, un
tema prioritario de salud pública (1).
En La Habana, en una investigación con 103 pacientes
hipertensos de un universo de 109, el 52,4% cumplían
con las indicaciones médicas, el 47,6% no se adhirió
a la terapéutica prescrita (5). Este incumplimiento es
superior si se compara con lo reportado en estudios
internacionales realizados por DiMatteo (1989), Claus
y Epstein (1985) y similares a los reportados por
Crespo y colaboradores en España (1999). El mayor
porcentaje de los pacientes con adherencia terapéutica
completa, 68,5%, corresponde al sexo femenino; sin
embargo, entre las personas que incumplen no se
aprecian diferencias por sexo; se nota una tendencia al
incremento con la edad de la adherencia terapéutica.
Resultados similares habían sido encontrados por G.
Vergel y otros (6) en una investigación en dos municipios
de La Habana; los mejores resultados en cuanto a la
adherencia terapéutica completa fueron en jubilados
(40,7%) seguidos de las amas de casa (31,5%); entre
los que cumplen de manera incompleta predominan
las personas trabajadoras (44,9%); concluyen que
la adherencia terapéutica en pacientes hipertensos
es relativamente baja sobre todo en los hombres, en
menores de 60 años y en personas con vínculo laboral.
Según los profesionales, en España, la adherencia en
hipertensión arterial oscila entre el 7,1% y el 66,2%.
El 75% de los profesionales sanitarios refiere no
haber recibido formación reglada académica sobre
el cumplimiento y sólo el 15,2% ha tenido alguna
información por parte de los organismos oficiales. El
84,3% considera al incumplimiento como una causa
principal del agravamiento de las enfermedades (7).
Esta realidad no es extraña para el Hospital “José
Carrasco Arteaga” del Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social (IESS) en la Ciudad de Cuenca Ecuador, el cual tiene la denominación de Regional
debido a que es el de referencia en la zona austral del
Ecuador; el Hospital ofrece atención de especialidad y
es de tercer nivel.
El objetivo de estudio fue, establecer la prevalencia
de no adherencia terapéutica farmacológica en los
pacientes hipertensos atendidos en la consulta externa
del Hospital “José Carrasco Arteaga” contrastando
respecto a un valor de referencia e identificar los
factores asociados.
Haynes et. al. definieron a la adherencia como la
“medida en que los comportamientos del paciente en
términos de toma de medicamentos, seguimiento de
dietas o modificación en su estilo de vida coinciden con
la prescripción médica” (8).
El concepto “cumplimiento” ha sido cuestionado por
cuanto se lo considera unidireccional (4). El término
adherencia según DiMatteo y DiNicola (1982) citado
por Martín-Alonso et. al. es entendido como una
implicación activa y de colaboración voluntaria
del paciente en el curso de un comportamiento
aceptado de mutuo acuerdo, con el fin de producir un
resultado terapéutico deseado (5); Merino, citado por
Orueta considera que no se limita a las indicaciones
terapéuticas, incluye la asistencia a citas, la participación
en programas de salud (3).
83
Dr. Fray Martínez Reyes
La percepción individual es elemento básico para
el acto terapéutico y está muy influenciada por la
estructura de la personalidad y las creencias en
salud (9); desde la psicología se ha fracasado en el
intento de identificar los perfiles de los pacientes
hipertensos con baja adherencia. La carencia de
sintomatología no contribuye a que el enfermo valore
la auténtica importancia del trastorno. La cronicidad
del proceso, disminuye el interés del enfermo por su
propia enfermedad (10). En muchos casos el enfermo
asintomático no está dispuesto a alterar su forma de
vida o a consumir un medicamento para detener un
peligro lejano que no avizora (11).
Se consideran factores asociados a la adherencia
terapéutica aquellos relacionados con la interacción
del paciente con el profesional de salud (10) (12),
el régimen terapéutico, las características de la
enfermedad, los aspectos psicosociales del paciente,
el pronóstico o gravedad de la enfermedad, las
características de la institución que presta el servicio, la
satisfacción del paciente con la atención recibida (13).
El no cumplimiento del horario implica un riesgo
importante pues la cobertura terapéutica se altera (7).
En cuanto a dosis se refiere, los regímenes de
dosificación simplificados mejoraron el cumplimiento
entre el 8% y el 19,6% en siete de cada nueve estudios.
Cinco ensayos clínicos que utilizaron la medición
objetiva de resultado mostraron una mejoría en
el cumplimiento mediante el uso de regímenes de
monodosis en vez de dos veces al día, aunque cuatro
de estos compararon dos fármacos diferentes. Otros
siete estudios también informaron sobre cambios en la
presión arterial. Sólo un estudio reveló un aumento del
cumplimiento (90% versus 82%, p < 0,01) junto con una
reducción de la presión arterial sistólica de 6 mm Hg (p
< 0,01). Los cambios en la presión arterial diastólica en
este estudio fueron insignificantes (14).
Una enfermedad crónica afecta el entorno familiar y
social cercano al paciente, el apoyo será fundamental
para mantener el control de la enfermedad (15).
Generalmente la adherencia al tratamiento se estima
como una variable binaria (cumplidor/no cumplidor,
adherencia/no adherencia) (16); para medirla se han
utilizado métodos directos e indirectos (17). Entre
los primeros se encuentran las determinaciones en
los fluidos corporales pero la dificultad técnica, el
coste, la no disponibilidad de técnicas para todos
los medicamentos, hace difícil el estudio aparte
que se estaría evaluando principalmente las últimas
dosis. Entre los indirectos se encuentran el recuento
84
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
de comprimidos, el juicio clínico, el cumplimiento
autocomunicado, los conocimientos sobre el proceso,
la asistencia a las citas, la evolución clínica, la aparición
de efectos adversos.
Guiscafré y colaboradores (13) refiriéndose a los
métodos indirectos luego de una revisión sistemática
manifiestan que entre el juicio clínico y la adherencia,
basándose en el conocimiento del paciente por el
médico quien predice el cumplimiento, se ha mostrado
una correlación menor al 50% con el cumplimiento
real; la entrevista al paciente es fácil de realizar pero
puede sobrestimar el cumplimiento, tiene baja
sensibilidad (< 40%) pero su especificidad es elevada
(> 90%) para detectar incumplimiento; la cuantificación
directa de los medicamentos en el domicilio o en las
citas médicas brinda información precisa al identificar
los medicamentos sobrantes, su limitación es la
imposibilidad de definir el inicio del tratamiento o la
frecuencia de la dosis consumida.
La definición de un nivel de corte que divida al grupo
que cumple del que no, es complejo. Se han propuesto
niveles arbitrarios de corte, el más utilizado ha sido el
de 80% (13).
Metodología
Se realizó un estudio transversal. A la población
participante se le aplicó un formulario, previo
consentimiento informado, a través del cual se indagó
sobre las variables sexo, edad, escolaridad, tipo de
beneficiario de la seguridad social, tiempo durante
el cual recibe tratamiento para la hipertensión,
tratamiento farmacológico, dosis, sincronía en el
consumo de fármacos, efectos colaterales de los
fármacos, acceso a medicamentos, información
médico paciente sobre el tratamiento, apoyo para el
cumplimiento. Para evaluar los conocimientos sobre la
enfermedad se utilizó el Test de Batalla que tiene una
sensibilidad del 81,4% en estudios realizados (17). Para
aislar la medicación correspondiente al tratamiento
específico para la hipertensión arterial, se utilizó
una funda transparente con cremallera y se pidió al
paciente que añada a esta funda los saldos en caso de
que los posea así como aquellos que no le proveyó el
hospital y que debía adquirir; que solamente consuma
los medicamentos antihipertensivos de la funda
señalada. Se planificó aplicar el instrumento al cabo de
15 días posteriores a su atención (estudios anteriores
no refieren el tiempo de aplicación de la encuesta y
se considera este tiempo como prudencial para que el
paciente se haya familiarizado con su medicación por
parte de los tratantes);algunos pacientes solicitaron
que la visita se haga antes y otros, después; la media
ADHERENCIA A LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA
EN PACIENTES HIPERTENSOS DEL HOSPITAL “JOSÉ CARRASCO ARTEAGA” DEL IESS. CUENCA 2007
de los días al cabo de los cuales se realizó la visita fue
de 13,79 días con una DS de 5,377. Para favorecer el
factor sorpresa que se recomienda para el conteo de
los medicamentos, se informó al paciente que se le
realizaría un control de la tensión arterial en casa; al
paciente se le recordó la visita 48 horas antes por vía
telefónica.
El universo lo constituyeron los pacientes hipertensos
atendidos durante el mes de Julio del 2007 en el
servicio de consulta externa del Hospital “José Carrasco
Arteaga” del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social
– Regional 3; N = 400.
Se realizó un muestreo aleatorio simple con una p
de 50% (referencia de estudios, la OMS, y expertos);
z de 95%; e de 10%. A la muestra de 78 pacientes se
adicionó un 20% por pérdidas. Se trabajó con un total
de 93 pacientes.
Para la valoración de la adherencia al tratamiento
farmacológico se construyó una lista de chequeo
con las prescripciones de la receta al momento de
aceptar participar en el estudio; con esta lista se
confrontó en la casa lo consumido versus lo que se
debía consumir utilizando la fórmula: número de
comprimidos consumidos/número de comprimidos
que debía haber consumido X 100, estableciéndose, de
acuerdo a los estudios referidos, un porcentaje ≥ 80%
de comprimidos consumidos como adherencia total
para el tratamiento farmacológico hasta un máximo
del 100%. También se consideró como no adherencia
el consumo de medicamentos que supere el 100% o
aquellos casos en los cuales el porcentaje de consumo
estaba dentro de lo definido pero los horarios no eran
coincidentes de un día a otro establecido a través del
recordatorio dentro de las 24 horas.
Se incluyeron los pacientes hipertensos que resultaron
aleatorizados y que llevaban al menos un año de
tratamiento para la hipertensión arterial a la fecha
en que se levantó la información. Se excluyeron los
pacientes que fueron hospitalizados, quienes no
estuvieron en condiciones de dar la información y
quienes no quisieron participar en el estudio; también
los formularios no llenados adecuadamente, 5 en total.
Programas utilizados
para el análisis de los datos.
En el presente estudio se utilizó Microsoft Office Excel
2003 para Windows XP con el cual se construyeron
bases de datos, gráficos y tablas; y el programa Epidat
de la Xunta de Galicia y la Organización Panamericana
de la Salud para la aleatorización y el análisis.
Resultados y Análisis
Tabla 1
Pacientes hipertensos atendidos durante el mes de julio del 2007 en el Hospital “José Carrasco Arteaga”
según edad en años y tipo de beneficiario del IESS. Cuenca - 2007
TIPO DE
BENEFICIARIO
DEL IESS
EDAD EN AÑOS
< de 50
Frec %
De 50 a 59
Frec %
De 60 a 69
Frec %
De 70 a 79
Frec %
De 80 Y más
Frec %
Total
Frec
%
Activo
3
3,23
9
9,68
11 11,83
2
2,15
0
0,00
24
26,88
Voluntario
1
1,08
6
6,45
7
7,53
6
6,45
0
0,00
20
21,51
Jubilado
0
0,00
3
3,23
17 18,28
11
11,83
7
7,53
38
40,86
Campesino
1
1,08
1
1,08
2
2,15
0
0,00
1
1,08
5
5,38
Montepío
1
1,08
1
1,08
1
1,08
0
0,00
1
1,08
4
4,30
Artesanal
0
0,00
0
0,00
1
1,08
0
0,00
0
0,00
1
1,08
Total
6
6,45
20 21,51
39 41,94
19
20,43
9
9,68
93 100,00
Fuente: Encuestas realizadas
Elaborado por: Fray Martínez Reyes
La edad en la muestra, evidenció una distribución
con tendencia normal. La media fue de 65,18 años, IC
63,16 – 67,21 con una DS de 9,84 años. La mediana
fue de 65, cercana a la media; asimetría fue de 0,019
cercano a 0, simétrica (18), con un error típico de
0,250; curtosis de – 0,319 con un error típico de 0,495;
la prueba normalidad de Kolmogorov – Smirnov tuvo
una significancia de 0,200 (19). Se utilizó la media para
dividir al grupo en dos sub grupos comparables. El valor
mínimo fue de 39 años y el máximo de 85 años.
Se incluyeron en el estudio un total de 93 pacientes, 30
hombres (32,26%) y 63 mujeres (67,74%).
85
Dr. Fray Martínez Reyes
Tabla 2
Pacientes hipertensos atendidos durante el mes de julio del 2007 en el Hospital “José Carrasco Arteaga”
según sexo, tipo de beneficiario del IESS y edad en años. Cuenca 2007
TIPO DE
BENEFICIARIO
DEL IESS
EDAD EN AÑOS HOMBRES
< de 50
Frec %
De 50 a 59
Frec %
De 60 a 69
Frec %
De 70 a 79
Frec %
De 80 Y más
Frec %
Total
Frec
%
Activo
0
0,00
1
1.08
6
6,45
1
1,08
0
0,00
8
8,60
Voluntario
0
0,00
0
0,00
1
1,08
2
2,15
0
0,00
3
3,23
Jubilado
0
0,00
1
1,08
6
6,45
5
5,38
4
4,30
16
17,20
Campesino
1
1,08
0
0,00
1
1,08
0
0,00
1
1,08
3
3,23
Montepío
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
Artesanal
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
0
0,00
Total
1
1,08
2
2,15
14 15,05
8
8,60
5
5,38
30
32,26
TIPO DE
BENEFICIARIO
DEL IESS
EDAD EN AÑOS MUJERES
< de 50
Frec %
De 50 a 59
Frec %
De 60 a 69
Frec %
De 70 a 79
Frec %
De 80 Y más
Frec %
Total
Frec
%
Activo
3
3,23
8
8,60
5
5,38
1
1,08
0
0,00
17
18,28
Voluntario
1
1,08
6
6,45
6
6,45
4
4,30
0
0,00
17
18,28
Jubilado
0
0,00
2
2,15
11 11,83
6
6,45
3
3,23
22
23,66
Campesino
0
0,00
1
1,08
1
1,08
0
0,00
0
0,00
2
2,15
Montepío
1
1,08
1
1,08
1
1,08
0
0,00
1
1,08
4
4,30
Artesanal
0
0,00
0
0,00
1
1,08
0
0,00
0
0,00
1
1,08
Total
5
5,38
18 19,35
25 26,88
11
11,83
4
4,30
63
67,74
GRAN TOTAL
6
6,45
20 21,15
39 41,94
19
20,43
9
9,68
93 100,00
Fuente: Encuestas realizadas Elaborado por: Fray Martínez Reyes
En los hombres la media fue de 69,40 con una DS de 8,552 años siendo la mediana 68,00; la asimetría fue de –
0,069 notándose un ligero sesgo hacia la izquierda, con un error de 0,427 mientras que la curtosis fue – 0,785 con
un error típico de 0,833. El valor mínimo de la edad en años de los hombres fue de 51 y el máximo de 83.
En el caso de las mujeres, su edad mostró una media de 63,17 años con una desviación típica de 9,837 siendo la
mediana 61; la asimetría fue de 0,182 con un error típico de 0,302 y una curtosis de – 0,136 con un error de 0,595
es decir. El valor mínimo fue 39 y el máximo de 85.
La escolaridad del grupo de estudio fue la siguiente:
Tabla 3
Sexo y escolaridad de 93 pacientes hipertensos
atendidos durante el mes de julio del 2007
en el Hospital “José Carrasco Arteaga” del IESS R-3. Cuenca 2007
ESCOLARIDAD
SEXO
Ninguna
Frec.
%
Primaria
Frec.
%
Hombre
0
0,00
16
17,20
9
9,68
5
5,38
30
32,26
Mujer
2
2,15
27
29,03
22
23,68
12
12,90
63
67,74
Total
2
2,15
43
46,24
31
33,33
17
18,28
93
100,00
Secundaria
Frec.
%
Superior
Frec.
%
Total
Frec
%
Fuente: Encuestas realizadas Elaborado por: Fray Martínez Reyes
En la población estudiada, la media de los años de estudio fue 9,42 con un IC de 8,46 a 10,38 y una DS 4,652 años.
La mediana fue de 9 años. La media para los hombres fue de 9,53 con una DS de 4,622 con una mediana de 6, un
valor mínimo de 6 años y un máximo de 21 años. Para las mujeres la media fue de 9,37 con una DS 4,702 con una
mediana de 9 un valor mínimo de 0 y un máximo de 19 años.
86
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
ADHERENCIA A LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA
EN PACIENTES HIPERTENSOS DEL HOSPITAL “JOSÉ CARRASCO ARTEAGA” DEL IESS. CUENCA 2007
Tabla 4
Escolaridad en años aprobados y sexo de 93 pacientes
hipertensos atendidos durante el mes de Julio del 2007
en el Hospital “José Carrasco Arteaga” del IESS R – 3.
Cuenca - 2007
Escolaridad
en
años
Sexo
Hombre
Mujer
Frec.
%
Frec.
0a4
0
0,00
7
5a9
18
60,00
10 a 14
7
15 a 19
20 y más
Total
Total
Frec.
%
11,11
7
7,53
28
44,44
46
49,46
23,33
17
26,98
24
25,81
4
13,33
11
17,46
15
16,13
1
3,33
0
0,00
1
1,08
30 100,00
%
63 100,00
93 100,00
Fuente: Encuestas realizadas Elaborado por: Fray Martínez Reyes
En relación con el tiempo durante el cual, los y las
pacientes vienen recibiendo tratamiento para la
hipertensión arterial se obtuvo lo siguiente:
Tabla 5
Sexo y tiempo de tratamiento de 93 pacientes
hipertensos atendidos durante el mes de Julio del 2007
en el Hospital “José Carrasco Arteaga” del IESS R – 3.
Cuenca - 2007
Tiempo
en
años
Sexo
Hombre
Frec.
%
Mujer
Frec.
Total
%
Frec.
%
=o<5
10
10,75
21
22,58
31
33,33
6 a 10
7
7,53
19
20,43
26
27,96
11 a 15
5
5,38
10
10,75
15
16,13
16 a 20
2
2,15
8
8,60
10
10,75
21 a 25
3
3,23
3
3,23
6
6,45
26 a 30
2
2,15
1
1,08
3
3,23
31 a35
0
0,00
0
0,00
0
0,00
2
2,15
35 a 40
Total
1
1,08
1
1,08
30
32,26
63
67,74
la media. Para las mujeres la media fue de 10,32 y la DS
fue de 8,236; la mediana fue similar a la de la población
en general y a la de los hombres, situación similar se
dio con los valores mínimo y máximo, el recorrido para
todos los grupos fue de 30 años; la asimetría fue de
1,181 con un error de 0,302 ubicándose la cola más
larga a la derecha; la curtosis fue de 1,605 con un error
típico de 0,595 más picuda que la normal; la punta de
la curva está a la izquierda.
En general, para los datos del tiempo de tratamiento
en años la asimetría fue de 1,137 con un error típico
de 0,250 es decir que, se nota un importante sesgo a
la derecha, positivo; la curtosis fue de 1,092 con un
error típico de 0,495 es decir, más picuda que la normal.
La prueba de normalidad de Kolmogorov – Smirnov
tuvo una significancia de 0,000 no siendo normal la
distribución de la variable tiempo de tratamiento en la
muestra por cuanto está por debajo de 0,05. La media no
puede ser utilizada para formar dos grupos comparables
sino la mediana que en esta distribución es de 10.
La no adherencia es notoria en la gran mayoría de la
población, señalando que en este grupo se incluyen
tanto las personas que no llegan a un 80% de
cumplimiento como aquellas que rebasan el 100%,
también constan las personas que a pesar de mantener
un porcentaje de cumplimiento entre 80 y 100 no
mantienen el mismo horario durante todos los días.
La diferencia que se da entre hombres y mujeres es
mínima; los valores más altos de no adherencia se
obtiene en quienes tienen 66 años o menos; los afiliados
al Seguro Social activos, voluntarios, campesinos,
familiar y artesanal. Llama la atención el hecho de que
quienes tienen una educación igual o mayor a 10 años
se adhieren menos que quienes tienen menos de 10
años aprobados de educación; una situación similar
se presenta en quienes tienen apoyo para cumplir el
tratamiento. (Tabla 6)
93 100,00
Fuente: Encuestas realizadas Elaborado por: Fray Martínez Reyes
La media del tiempo de tratamiento para toda la
población del estudio fue de 11,08 años, con un DS de
8,89; toda la población tuvo una mediana de 10 años;
el valor mínimo fue de 1 año y un máximo de 40. Para
los hombres la media fue de 12,67 y una DS 10,09; la
mediana fue de 10 años; los valores mínimo y máximo
fue similar al de la población general; la asimetría fue
de 0,995 con un error de 0,427 con un sesgo positivo,
la cola más larga está a la derecha; la curtosis fue de
0,384 con un error de 0,833 ligeramente más apuntada
que la normal, el pico de la curva está a la izquierda de
De acuerdo a la información obtenida en la tabla 7,
llama la atención el hecho de que las prevalencias
mayores de no adherencia se den entre quienes tienen
conocimientos sobre la enfermedad según el Test de
Batalla, en los que deben consumir una sola dosis de
sus medicamentos, y entre quienes se los considera
bien informados por parte del médico que les atendió.
El tratamiento con múltiples fármacos siempre va a
resultar de difícil cumplimiento, más aún si se los debe
tomar en diferentes horarios (no sincrónico) de allí que
las prevalencias de no adherencia se vean importantes
en estos aspectos. La diferencia en las prevalencias
entre quienes sí tienen efectos colaterales con quienes
no los tienen no muestra una diferencia sustancial.
87
Dr. Fray Martínez Reyes
Tabla 6
Adherencia terapéutica farmacológica según variables relacionadas con el paciente y su entorno en 93
pacientes atendidos durante el mes de Julio del 2007 en el Hospital “José Carrasco Arteaga” del IESS R– 3
Cuenca – 2007
ADEHERENCIA TERAPÉUTICA
VARIABLES ESTUDIADAS
No se adhiere
Frec.
Prev. %
Se adhiere
Frec.
Prev. %
Total
Frec.
n
Edad
Igual o menor a 66 años
44
86,27
7
13,73
51
100
67 años y más
30
71,43
12
28,57
42
100
Total
74
79,57
19
20,43
93
100
Hombre
24
80,00
6
20,00
30
100
Mujer
50
79,37
13
20,63
63
100
Total
74
79,57
19
20,43
93
100
Igual o menor a 9 años
41
77,36
12
22,64
53
100
Igual o mayor a 10 años
33
82,50
7
17,50
40
100
Total
74
79,57
19
20,43
93
100
Activo, voluntario, campesino, familiar, artesano
42
82,35
9
17,65
51
100
Jubilados, montepío
32
76,19
10
23,81
42
100
Total
74
79,57
19
20,43
93
100
Notiene
37
74,00
13
26,00
50
100
Si tiene
37
86,05
6
13,95
43
100
Total
74
79,57
19
20,43
93
100
Sexo
Años de estudio
Tipo de beneficiario del IESS
Apoyo social para cumplir el tratamiento
Fuente: Encuestas realizadas Elaborado por: Fray Martínez Reyes
Para evaluar la asociación entre el factor de exposición
y la no adherencia al tratamiento se utilizó la Razón de
Prevalencias (RP); para ello, se dividió a los factores en
dos grupos: aquellos que presentaron una RP mayor de
1 y los que tienen una RP igual o menor a 1.
Tabla 8
Asociación entre no adherencia terapéutica farmacológica
y factores de exposición con una razón de prevalencias
mayor a 1 en 93 pacientes atendidos durante el mes de
Julio del 2007 en el Hospital “José Carrasco Arteaga” del
IESS R – 3 Cuenca – 2007
Variable
RP
IC al 95 %
Edad menor a 66 años
1,21
0,97 - 1,51
Tratamiento multifármaco consumo asincrónico
1,17
0,97 - 1,42
No acceso a medicamentos
1,17
0,90 - 1,53
Tratamiento multifármaco
1,13
0,92 - 1,38
Activo, voluntario, campesino, artesanal
1,04
0,87 - 1,24
Efectos colaterales
1,04
0,85 - 1,28
Fuente: Encuestas realizadas Elaborado por: Fray Martínez Reyes
88
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
La RP relaciona la prevalencia de no adherencia en
expuestos al factor considerado como asociado, con la
presencia de no adherencia en quienes no estuvieron
expuestos. Si el valor de la RP es mayor a 1 se considera
que existe asociación entre el factor y el problema,
mientras más supera el valor de 1 la asociación es
mayor; un valor alrededor de 1 implicaría que no existe
tal asociación. (20)
En la tabla precedente, en quienes tienen una edad
menor a 66 años se presenta 0,21 veces la no adherencia
terapéutica que en los mayores a esa edad; 0,17 veces
más en quienes deben consumir sus medicamento
en horas diferentes para cada uno, que los pacientes
que deben consumir sus medicamentos en el mismo
horario; 0,17 veces más en quienes no tienen acceso
a medicamentos en relación con aquellos a quienes la
Institución provee de medicamentos en su totalidad; 0,13
veces más en quienes tienen tratamiento con más de un
fármaco que aquellos que deben administrarse un solo
medicamento para el control de su hipertensión arterial.
ADHERENCIA A LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA
EN PACIENTES HIPERTENSOS DEL HOSPITAL “JOSÉ CARRASCO ARTEAGA” DEL IESS. CUENCA 2007
Tabla 7
Adherencia terapéutica farmacológica según variables relacionadas con los conocimientos del paciente sobre la
enfermedad, tratamiento e información recibida en 93 pacientes atendidos durante el mes de Julio del 2007 en el
Hospital “José Carrasco Arteaga” del IESS R – 3
Cuenca – 2007
ADEHERENCIA TERAPÉUTICA
VARIABLES ESTUDIADAS
No se adhiere
Frec.
Prev. %
Se adhiere
Frec.
Prev. %
Total
Frec.
n
Conocimientos sobre HTA (Test de Batalla)
No conoce sobre la enfermedad
58
78,38
16
21,62
74
100
Conoce sobre la enfermedad
16
84,21
3
15,79
19
100
Total
74
79,57
19
20,43
93
100
Igual o menor a 10 años
46
79,31
12
20,69
58
100
Igual o mayor a 11 años
28
80,00
7
20,00
35
100
Total
74
79,57
19
20,43
93
100
Multidosis
13
76,47
4
23,53
17
100
Monodosis
61
80,26
15
19,74
76
100
Total
74
79,57
19
20,43
93
100
Multifármaco
38
84,44
7
15,56
45
100
Monofármaco
36
75,00
12
25,00
48
100
Total
74
79,57
19
20,43
93
100
No sincrónico
24
88,89
3
11,11
27
100
Sincrónico
50
76,00
16
24,00
66
100
Total
74
80,00
19
20,00
93
100
Presentes
35
81,40
8
18,60
43
Ausentes
39
78,00
11
22,00
50
Total
74
79,57
19
20,43
93
Medicamentos incompletos
5
100,00
0
0,00
5
Medicamentos completos
69
78,41
19
21,59
88
Total
74
79,57
19
20,43
93
Mal informado
3
75,00
1
25,00
4
Bien informado
71
79,78
18
20,22
89
Total
74
79,57
19
20,43
93
Tiempo de tratamiento de la HTA
Dosis de los fármacos
Tratamiento farmacológico para la HTA
Sincronía en el consumo de fármacos
Efectos colaterales de los medicamentos
Acceso a medicamentos
Información médico paciente sobre el tratamiento
Fuente: Encuestas realizadas Elaborado por: Fray Martínez Reyes
Los valores de los factores tipo de beneficiario de la seguridad social: activo, voluntario, campesino, artesanal, así
como de los efectos colaterales están más cercanos a 1 por lo que, según este estudio, son menos importantes para
considerar una asociación.
89
Dr. Fray Martínez Reyes
Tabla 8
Asociación entre no adherencia terapéutica farmacológica
y factores de exposición con una razón de prevalencias
menor a 1 en 93 pacientes atendidos durante el mes de
Julio del 2007 en el Hospital “José Carrasco Arteaga” del
IESS R – 3 Cuenca – 2007
Variable
RP
IC al 95 %
Años de estudio igual o menor a 9
0,94
0,76 - 1,15
No conocen sobre la enfermedad
0,93
0,74 - 1,17
Tiempo de tratamiento menor o igual a 10 años
0,99
0,80 - 1,22
Tratamiento multidosis
0,95
0,72 - 1,27
Información médico - paciente
0,88
0,49 - 1,58
Ausencia de apoyo para el tratamiento
0,86
0,70 - 1,05
Fuente: Encuestas realizadas Elaborado por: Fray Martínez Reyes
En la presente tabla, todos los valores están por debajo
de 1, evidenciándose el hecho de que no existe una
asociación entre estos factores y la no adherencia
terapéutica.
El análisis de las dos últimas tablas debe complementarse
con los Intervalos de Confianza (IC). Cabe señalar el
hecho de que existe una variabilidad entre los seres
humanos, por ello, cuando no existe asociación entre
el factor de exposición y la enfermedad, se precisa de
de un método que evalúe si la PR es significativamente
diferente de 1, para lo cual se recomienda utilizar
los intervalos de confianza del 95%. Cuando éstos
contienen el 1, la prevalencia en los expuestos al factor
no se diferencia significativamente de la prevalencia
en los no expuestos, por lo que la probabilidad de que
el resultado obtenido sea debido al azar es mayor que
5%. En todos los factores considerados inicialmente
como asociados a la no adherencia terapéutica
farmacológica se encuentra presente el 1 entre los
intervalos de confianza, por lo que la diferencia entre
las prevalencias de expuestos y no expuestos no tiene
una diferencia significativa.
Además de lo señalado, cuando los límites de
confianza están cercanos a 1, como sucede con los
factores estudiados en la presente investigación, la no
asociación al problema se hace más fuerte.
Con el análisis de estos resultados se rechaza la
hipótesis alterna planteada en esta investigación y se
acepta la hipótesis nula.
Discusión
Según la OMS la no adherencia a la farmacoterapia
para la hipertensión varía entre 30 y 50%; en el
tratamiento a largo plazo de las enfermedades crónicas
90
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
en países desarrollados promedia 50%; en los países
en desarrollo las tasas son mayores (2). En la presente
investigación en pacientes hipertensos del Hospital
“José Carrasco Arteaga” del Instituto Ecuatoriano de
Seguridad Social, la no adherencia es del 79,57%.
Vergel, G. et. al. (6) concluyó que en la población
menor de 60 años la prevalencia de no adherencia
es relativamente alta mientras que, en el trabajo de
Martín, L. et. al. (5), se nota una tendencia al incremento
con la edad de la adherencia terapéutica; Orueta (3)
considera que en los sujetos mayores de 65 años la
falta de adherencia a tratamientos crónicos condiciona
un importante porcentaje de ingresos hospitalarios,
lo cual deja ver problemas en el cumplimiento. En el
presente trabajo la no adherencia en el grupo de 67
años y más, es del 71,43%, y en el grupo de hasta 66
años es del 86,27% observándose un comportamiento
relativamente parecido a los estudios cubanos; la
revisión de Orueta fue de investigaciones realizadas en
España.
Vergel y colaboradores (6) encontraron en 1995,
que el 68,5% de las amas de casa no se adherían; los
hombres, entre las personas que trabajan, contribuían
de manera importante al 44,9% de no adherencia.
Martín-Alonso y colaboradores (5) en su investigación
en el 2003 en el mismo país, encontraron que en las
mujeres la no adherencia es del 21,5%, esta mejoría
debió ser notoria también entre las amas de casa. La
diferencia entre hombres y mujeres hipertensos del
Hospital “José Carrasco Arteaga” no es importante (80%
hombres y 79,37% en mujeres); llama la atención el
hecho de que en las mujeres estudiadas, el porcentaje
de no adherencia prácticamente se cuadruplica en
relación con los hallazgos de Martin-Alonso et. al. lo
cual posiblemente se deba a que en Cuba el sistema
de salud es diferente; la Seguridad Social Ecuatoriana
no tiene un programa frente a la no adherencia
terapéutica farmacológica.
Vergel, G. et. al. (6) dio a conocer que la no adherencia
entre los jubilados fue del 59,3%; entre los que
cumplen de manera incompleta predominan las
personas trabajadoras con un 44,9%. En el trabajo
realizado con los pacientes del Hospital “José Carrasco
Arteaga” del IESS R – 3 se agrupó a los jubilados y a
las personas beneficiarias del montepío1 por tener
características relativamente similares, y en el otro
grupo a los afiliados activos y los pertenecientes al
seguro voluntario, campesino, familiar y artesanal,
quienes tienen la posibilidad de jubilarse en algún
momento. La prevalencia de no cumplimiento fue
de 76,19% en el primer grupo frente a 82,35% en el
segundo. Se evidencia un comportamiento parecido
ADHERENCIA A LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA
EN PACIENTES HIPERTENSOS DEL HOSPITAL “JOSÉ CARRASCO ARTEAGA” DEL IESS. CUENCA 2007
aunque hay importantes diferencias con el estudio
de Vergel en cuanto a los valores de las prevalencias,
posiblemente también tenga que ver con el sistema de
salud de Cuba, corroborándose lo manifestado por la
OMS (2): “Los temas relacionados con los sistemas de
salud también desempeñan una función relevante en
la promoción de la adherencia terapéutica” (2).
Orueta en el año 2005 (17) encontró que la no adherencia
supera el 20% y en algunos casos llegan al 70% en la
toma de fármacos. Se observó en los hipertensos del
IESS, durante la recolección de la información, casos en
los que el consumo de algunos medicamentos es de 0%
mientras que en otros existe lo que se ha denominado
por parte de algunos autores como hipercumplimiento,
con un máximo de 257,1%. Porcentajes de consumo
muy bajos de algunos medicamentos, se observaron en
pacientes que tomaban más de un fármaco, quienes a
su vez hipercumplían, sin consultar con el médico, con
los medicamentos que mejores resultados les daban y
menos efectos colaterales les producían. Los resultados
del trabajo realizado mostraron que la no adherencia
entre quienes presentaron efectos colaterales fue de
81,4% frente a un 78% de quienes no los presentaron.
La OMS citando a Wright JM, Lee C, Chambers GK,
(21) manifiesta que la complejidad del régimen
fármaco terapéutico (frecuencia de la dosificación,
número de fármacos concurrentes y los cambios en
los medicamentos antihipertensores) es otra causa
para que exista una adherencia deficiente; también,
refiriendo a Myers M. G. y a Eisen SA et. al. (22, 23)
señala que menos dosis diarias de los antihipertensores,
la monoterapia y menos cambios en los medicamentos
(menos turbulencia en el tratamiento) se han asociado
con mejor adherencia terapéutica, lo cual también es
manifestado por Monane, M, et. al. y Blom, BS. (24,
25), citados por la OMS.
En el presente trabajo, la no adherencia entre quienes
tomaban multifármacos2 fue de 84,44% frente a 75%
con un monofármaco. Algo que llamó la atención
es que quienes debían consumir una sola dosis del
medicamento en el día, tanto en monofármaco como
en multifármacos, tuvieron una prevalencia de no
adherencia de 80,26% frente a 76,47% de quienes
debían consumir multidosis; posiblemente, quienes
tienen que tomar más medicamentos y más dosis
puedan habituarse mejor, por ende, recordarlos
más. La diferencia entre quienes debían tomar los
medicamentos al mismo tiempo (sincrónico) y entre
quienes debían tomarlo en horas diferentes (no
sincrónico) es notoria. La prevalencia de no adherencia
para quienes tenían consumo sincrónico fue de 76%
frente al 88,89% del otro grupo.
Saounatsou, M. et. al.; Bone, LR. et.al. (26, 27)
referidos por la OMS, manifiestan que un pobre estado
socioeconómico, el analfabetismo y el desempleo,
son también factores asociados a la no adherencia.
Se podría esperar que en quienes tienen más años de
estudio aprobados el comportamiento sea mejor. En
los pacientes hipertensos del Hospital “José Carrasco
Arteaga” que tuvieron hasta 9 años de estudio
(mediana) la prevalencia de no adherencia fue de
77,36% frente al 82,50%.
Referente a la valoración de conocimientos sobre la
hipertensión con el Test de Batalla, la no adherencia
entre quienes no conocían sobre la enfermedad fue del
78,38% frente a un 84,21% entre quienes sí conocían,
lo cual resulta contradictorio al igual que con los años
de estudio. Habría que considerar que la población
con más años de educación, tiene mayor posibilidad
de laborar en trabajos más complejos, que requieren
de mayor tiempo y competencias, lo que restaría su
atención al cumplimiento de su tratamiento.
El acceso a medicamentos es considerado como un
factor socioeconómico importante; las personas que
se atienden en las unidades de salud del Instituto
Ecuatoriano de Seguridad Social generalmente son
provistas del tratamiento, es así que la gran mayoría
de pacientes tenían sus recetas completas; entre ellos
la prevalencia de no adherencia fue de 78,41%. Las 5
personas que no tuvieron recetas completas no se
adhirieron al tratamiento.
No se encontraron estudios sobre el tiempo de
tratamiento de los pacientes como un factor asociado;
la OMS refiriendo a Flack JM. Novikov SV y Ferrario CM.
(28) manifiesta que en el primer año de tratamiento,
del 16 al 50% de los pacientes interrumpen sus
medicamentos antihipertensores y, entre quienes lo
siguen a largo plazo, las dosis de pérdida de medicación
son comunes. Estas cifras difieren para los pacientes
recién diagnosticados y aquellos con hipertensión de
muchos años (29). En el presente trabajo la mediana
fue 10 años, y entre los dos grupos la diferencia en el
incumplimiento fue mínima (79,31% y 80%), lo cual
si bien no muestra una idea clara de lo que sucede
en los diferentes periodos de tiempo, establece una
diferencia importante con el comportamiento de los
hipertensos de otros países posiblemente por factores
sociales, económicos y culturales.
La OMS hace énfasis en las buenas relaciones entre
los pacientes y sus prestadores de asistencia, éstas
tienen una marcada influencia en el cumplimiento del
tratamiento. El presente estudio evaluó la información
sobre el tratamiento a partir de lo que refiera el paciente
91
Dr. Fray Martínez Reyes
sobre la cantidad de medicamento que el médico le
dijo, debía consumir en cada toma y la frecuencia en
el día; 4 personas respondieron equivocadamente a las
preguntas corroboradas con la prescripción; 3 de ellas
no se adhirieron 75%. Entre quienes se consideraron
como bien informados la no adherencia fue de 79,78%.
Parece que la no adherencia tiene que ver con aspectos
actitudinales.
Un aspecto que no se menciona en los estudios pero
que para el medio local resulta importante, es el
apoyo que tienen los pacientes para el cumplimiento
del tratamiento. La no adherencia entre quienes son
apoyados generalmente por un familiar, fue de 86,05%
frente al 74% de quienes deben valerse por si mismo.
Cabe reconocer que un paciente crónico puede ser
el origen de una disfunción familiar, observándose
algunos casos durante la recolección de la información
en los domicilios de los pacientes.
Si se toman los distintos valores de prevalencia de
no adherencia en los pacientes que se atienden en el
Hospital “José Carrasco Arteaga”, se puede observar
que las diferencias no son notables entre los factores
asociados. Es posible que otros factores locales
relacionados con dimensiones sociales diferentes, con
el ámbito familiar, cultural, con la medicina tradicional,
con los denominados productos naturales, con las
recomendaciones dadas por las personas que forman
parte del entorno del paciente, con la sensación de
bienestar, tengan un mayor peso en la no adherencia.
Los factores estudiados tienen como base estudios
realizados sobre adherencia terapéutica, los cuales se
han desarrollado mayormente en países desarrollados.
En el análisis de los datos obtenidos en la presente
investigación, los factores más importantes fueron:
edad igual o menor a 66 años; tratamiento con varios
fármacos; horarios diferentes para la toma de los
fármacos; no contar con los medicamentos completos;
ser afiliados activos, voluntarios, del seguro campesino,
del seguro familiar y del seguro artesanal; presencia
de efectos colaterales de los medicamentos; sin que
estadísticamente sean significativos.
Conclusiones
La prevalencia de no adherencia a la terapéutica
farmacológica en la población de hipertensos que
se atienden en el Hospital “José Carrasco Arteaga del
Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social, es elevada
(79,57%).
Tienen alguna importancia en la no adherencia: una
edad menor a 66 años; el consumo de medicamentos
en horarios diferentes; el no acceso a medicamentos; el
tratamiento con varios fármacos; el ser afiliado activo,
voluntario, campesino, artesanal; los efectos colaterales
de los medicamentos; aunque en el presente estudio
no sean estadísticamente significativos.
La gran mayoría de pacientes que tiene la medicación
completa, no se adhieren al tratamiento, por lo
que deben existir otros factores y otros ámbitos
relacionados con la no adherencia aún no establecidos
que deben ser investigados.
Recomendaciones
Cabe realizar un análisis estadístico más profundo
estratificando la población con el fin de verificar si
lo encontrado en la población general, se presentan
también en los grupos.
Se debe investigar la relación que existe entre la
adherencia terapéutica y variables socioculturales del
medio.
Todo esfuerzo tendiente a mejorar la adherencia
terapéutica en cualquier enfermedad es válido, y lo
será mucho más si se tiene una mejor visión de los
factores que influyen sobre el problema.
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cornejo, C. Montenegro, F. González, G. et al. PREHTAE: Estudio
de Prevalencia de Hipertensión Arterial en el Ecuador. Quito,
Ecuador, 1999.
2. OMS. Adherencia a los tratamientos a largo plaza. Pruebas para
la acción. Editorial OMS. Ginebra Suiza. 2003. En http://www.
paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/adherencia-largo-plazo.pdf
92
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
3. Orueta, R. Detección y abordaje del incumplimiento terapéutico
en patologías crónicas. Toledo – España. 2005 http://www.
semfyc.es/santiago2005/Datos/Talleres2_08Manual.pdf
4. Palop, V. Martínez, I. Adherencia al tratamiento en el paciente
anciano. Informacion Terapeutica del Sistema Nacional de
Salud. Vol 28–Nº 5-2004. Valencia. España. En http://www.msc.
ADHERENCIA A LA TERAPÉUTICA FARMACOLÓGICA
EN PACIENTES HIPERTENSOS DEL HOSPITAL “JOSÉ CARRASCO ARTEAGA” DEL IESS. CUENCA 2007
es/farmacia/infmedic
5. Martín, L. Sairo, M. Bayarre, H. Frecuencia de cumplimiento del
tratamiento médico en pacientes hipertensos. Revista Cubana
de Medicina General Integral 2003;19(2) http://www.bvs.sld.
cu/revistas/mgi/vol19_2_03/mgi09203.htm
6. Vergel, G. Cumplimiento del tratamiento antihipertensivo por
pacientes hipertensos dispensarizados en 2 municipios de
Ciudad de La Habana. Rev Cubana Med Gen Integr 1995;(11):3740.
7. Márquez, E. et. al. El incumplimiento en el horario correcto
de la toma de la medicación ocasiona una menor cobertura
terapéutica. ¿Se tiene en consideración este concepto?
Cumplimiento terapéutico en la HTA. Actualizaciones.
Publicación cuatrimestral. Grupo Cumplimiento Volumen 2,
Número 2, Mayo 2005. Asociación de la Sociedad Española de
Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión
Arterial en http://www.sehlelha.org/grupocumpli.htm
8. Haynes, R. Sackett, D. Gibson, E. Taylor, D. Hackett, B. Roberts,
R. Improvement of medication compliance in uncontrolled
hypertension. Lancet 1976; 1: 1265-1268.
9. Acosta, M. Debs, G. Noval, R. Dueñas, A. Conocimientos,
creencias y prácticas en pacientes hipertensos, relacionados
con su adherencia terapéutica. Revista Cubana de Enfermería
2005;21(3) en http://scielo.sld.cu/pdf/enf/v21n3/enf08305.
pdf
10. Molerio, O. García, G. Contribuciones y retos de la Psicología
de la Salud en el Abordaje de la Hipertensión Arterial Esencial
Revista de Psicología. Vol. XIII Nº 2. Año 2004. Universidad de
Chile. Facultad de Ciencias Sociales. Departamento de Psicología
en
http://csociales.uchile.cl/publicaciones/psicologia/docs/
PDF_FINAL_2004_2/PSICOLOGIA%2013-2%20final.pdf
11. Braunwald, E. Tratado de Cardiología. 5ta edición. Volumen I.
Interamericana. Mc Graw–Hill. 1999. México.
12. Ginarte, Y. La adherencia terapéutica. Revista Cubana de
Medicina General Integral. 2001; 17(5)502-5
13. Guiscafré, H. Reyes, H. Pérez, R. Juárez, N. La importancia de
la educación médica continua para fomentar la prescripción
apropiada en médicos de atención primaria. La estrategia de
los centros docente asistenciales. Fármacos, Volumen 1, (2)
Septiembre de 1998. México.
14. Schroeder, K. Fahey, T. Ebrahim, S. Intervenciones para mejorar
el cumplimiento del tratamiento en pacientes con hipertensión
arterial en ámbitos ambulatorios (Revisión Cochrane traducida).
En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2006 Número 1. Oxford:
Update Software Ltd. Disponible en: http://www.updatesoftware.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2006 Issue
1. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.).
15. Rodriguez, M. Guerrero, J. Importancia del apoyo familiar
en el control de la glicemia. Revista Salud Pública. México.
1997:39:44-47
16. Palop, V. Martínez, I. Repercusión clínica y económica del
incumplimiento terapéutico. En: Guillén, G. Merino, J. Palop, V.
El cumplimiento factor clave en el control de las enfermedades.
Madrid: Internacional Marketing & Communications SA.
2003;17-24.
17. Orueta, R. Estrategias para mejorar la adherencia terapéutica
en patologías crónicas en http://www.msc.es/estadEstudios/
publicaciones/docs/vol29_2EstrategiasMejora.pdf
18. Norman, G. Streiner, D. Bioestadística. Editorial Harcourt Brace.
Madrid. España. 1994.
19. Pita, S. Metodología de la Investigación. Herramientas útiles
para la consulta. En http://www.fisterra.com/material/
investiga/indice.htm
20. Roca, J. Muñoz, A. Los estudios de prevalencia. Fotocopias de la
Maestría en Investigación de la Salud. Cuenca. Ecuador. SD.
21. Wright, J. Lee, C. Chambers, G. Real-world effectiveness
of antihypertensive drugs. Canadian Medical Association.
Journal, 2000. 162: 190-19. Citado por OMS. Adherencia a los
tratamientos a largo plaza. Pruebas para la acción. Editorial
OMS. Ginebra Suiza. 2003. En http://www.paho.org/Spanish/
AD/DPC/NC/adherencia-largo-plazo.pdf
22. Myers, M. Compliance in hypertension: why don’t patients
take their pills? Canadian Medical Association. Journal, 1999.
160: 64-65. Citado por OMS. Adherencia a los tratamientos
a largo plaza. Pruebas para la acción. Editorial OMS. Ginebra
Suiza. 2003. En http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/
adherencia-largo-plazo.pdf
23. Eisen, S. et. al. The effect of prescribed daily dose frequency
on patient medication compliance. Archives of International
Medicine, 1990, 150: 1881-1884. Citado por OMS. Adherencia
a los tratamientos a largo plaza. Pruebas para la acción. Editorial
OMS. Ginebra Suiza. 2003. En http://www.paho.org/Spanish/
AD/DPC/NC/adherencia-largo-plazo.pdf
24. Monane, M. et. al. The effects of initial drug choice and
comorbidity on antihypertensive tehrapy compliance. Results
from a population-based studi in elderline. American Journal of
Hypertension, 1997, 10: 697-704. Citado por OMS. Adherencia
a los tratamientos a largo plaza. Pruebas para la acción. Editorial
OMS. Ginebra Suiza. 2003. En http://www.paho.org/Spanish/
AD/DPC/NC/adherencia-largo-plazo.pdf
25. Blom, B. Continuation of initial antihypertensive medication
after 1 year of therapy. Clinical Therapeutics, 1998, 20: 671-681.
Citado por OMS. Adherencia a los tratamientos a largo plaza.
Pruebas para la acción. Editorial OMS. Ginebra Suiza. 2003. En
http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/adherencia-largoplazo.pdf
26. Saounatsou, M. et. al. The influence of the hypertensive
patient’s education in compliance with their medication.
Public Health Nurising, 2001, 18: 436-442. Citado por OMS.
Adherencia a los tratamientos a largo plaza. Pruebas para la
acción. Editorial OMS. Ginebra Suiza. 2003. En http://www.
paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/adherencia-largo-plazo.pdf
27. Bone, L. et. al. Comunity halth survey in an urban AfricanAmerican neighborhood: distribution and correlates of elevated
blood pressure. Ethnicit & Dissease, 2000, 10: 87-95. Citado por
OMS. Adherencia a los tratamientos a largo plaza. Pruebas para
la acción. Editorial OMS. Ginebra Suiza. 2003. En http://www.
paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/adherencia-largo-plazo.pdf
28. Flack, J. Novikov, S. Ferrario CM. Benefits of adherence to
antihypertensive drug therapy. European Heart Journal, 1999,
93
Dr. Fray Martínez Reyes
17: 16-20. Citado por OMS. Adherencia a los tratamientos
a largo plaza. Pruebas para la acción. Editorial OMS. Ginebra
Suiza. 2003. En http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/
adherencia-largo-plazo.pdf
29. Caro, J. et. al. Effect on initial drug choice on persistence with
antihypertensive therapy: the importance of actual practice
date. Cannadian Medical Association Journal, 1999, 160: 41-46.
Citado por OMS. Adherencia a los tratamientos a largo plaza.
Pruebas para la acción. Editorial OMS. Ginebra Suiza. 2003. En
http://www.paho.org/Spanish/AD/DPC/NC/adherencia-largoplazo.pdf
94
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
30. Colectivo de Autores. Cumplimiento e incumplimiento
terapéutico en el tratamiento antibiótico. Madrid: Ediciones
Doyma, 1997
31. Ferrer, V. Adherencia o cumplimiento de prescripciones
terapéuticas y de salud: conceptos y factores psicosociales
implicados. Universidad de las Islas Baleares: Departamento de
Psicología, 1996.
32. Puente, F. Adherencia terapéutica. México, DF: La Vanguardia
de la Salud, 1985.
33. Torales, F. Vallejo, M. Práctica médica efectiva. Hipertensión
arterial. En http://bvs.insp.mx/articulos/1/13/v1n6.pdf
Papel de la Testosterona
en el envejecimiento
y sexualidad
Dr. Jaime Abad Vázquez •
A medida que el varón envejece se produce una pérdida
progresiva de su capacidad de respuesta a estímulos,
de su potencial físico y de su respuesta sexual, lo que
conlleva una disminución de la libido y pérdida de
calidades en las erecciones.1
De forma conjunta se produce un descenso en
la concentración de andrógenos gonadales. Este
descenso es progresivo y acontece tanto en la
testosterona unida a proteínas como en la forma libre o
biodisponible. Este déficit androgénico, desde el punto
de vista fisiopatológico, pudiera ser el responsable de
esta pérdida de capacidades y es lo que conocemos
vulgarmente como Andropausia.2.3
Ahora bien, cabe cuestionarse si el término de
andropausia refleja fielmente la situación y es
equiparable al término de menopausia femenino.
Así como en la mujer la menopausia marca el inicio
del envejecimiento por un descenso brusco del nivel
estrogénico, que lleva asociado una pérdida de su
capacidad reproductiva al cesar la ovulación, en el
varón no existe una situación tan evidente, ya que el
descenso hormonal se produce de forma paulatina e
incompleta y las manifestaciones clínicas secundarias
a este descenso no son tan floridas como ocurre en
la mujer.4 Además la menopausia afecta al 100% de
las mujeres y la andropausia no afecta a todos los
hombres, porque hasta el 20% de los varones mayores
de 80 años tienen niveles normales de testosterona
total.5.6
Por tanto el término de andropausia, que hace
referencia a un cese de la masculinidad, quizás no sea
el más adecuado, porque no refleja la realidad del
problema. Aunque desde el punto de vista divulgativo
sea un término muy visual y de fácil comprensión por
parte del varón que demanda información, se pensó
que debería emplearse otro término que definiera
mejor la situación de este síndrome.7.8
De cara a homogeneizar criterios, la Sociedad
Internacional para el estudio del Varón de Edad
Avanzada elaboró dos términos que intentaban definir
de forma eficaz este problema:
- Síndrome de ADAM (androgen decline in the aging
male)
- Síndrome de PADAM (partial androgen decline in
the aging male)
Se define el síndrome ADAM como un cuadro
clínico y bioquímico asociado con el envejecimiento
y caracterizado por una deficiencia en los niveles de
andrógenos con o sin disminución de la sensibilidad
de sus receptores que puede dar lugar a alteraciones
significativas en la calidad de vida y afectar la
función de múltiples sistemas orgánicos. Una de sus
características principales es que no afecta a todos los
hombres y el cuadro clínico es equiparable al de los
pacientes jóvenes con hipogonadismo.9
Incidencia
Al igual que ocurre en otros procesos, la incidencia
real de este síndrome se desconoce por dos razones
principales. La primera es que un número importante
de varones asume que el envejecimiento conlleva una
progresiva pérdida de capacidades físicas y el deterioro
en la calidad de sus erecciones, y la segunda es el pudor
que sienten a acudir al facultativo para hablar de un
problema para ellos íntimo y vergonzante.10.11
Se sabe que entre un 30 – 70% de los varones mayores
de 65 años sufre un grado variable de esta deficiencia,
aunque solo el 5% de los varones de edad avanzada
refieren sintomatología florida de andropausia.12
Desde el punto de vista bioquímico, al menos 1 de
cada 200 varones mayores de 65 años presenta niveles
anormalmente bajos de testosterona.13
Aunque no existan datos de la incidencia real de
este síndrome, el estudio del mismo cobra cada vez
mas valor debido a que la expectativa de vida está
• Profesor de Urología en la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca
Especialista en Urología
95
Dr. Jaime Abad Vázquez
aumentando progresivamente y la demanda de salud
y calidad de vida para tener un envejecimiento activo y
no patológico es cada vez mayor.14
Cuadro Clínico
Para poder entender los distintos síntomas y signos
característicos de este proceso debemos conocer, en
condiciones fisiológicas, cómo y a que nivel actúan los
andrógenos gonadales.
La testosterona es el andrógeno mas importante en el
varón. Se secreta en las células de Leydig del testículo
y actúa, bien de forma directa mediante su unión a los
receptores nucleares celulares, o de forma indirecta
mediante su paso a dihidrotestosterona a través de la
enzima 5 alfa reductasa.15
La producción diaria se sitúa en torno a 7 ng/dL, por lo
que la concentración sérica normal, se encuentra en un
rango de 300 a 1000ng/dL. Además presenta un ritmo
circadiano con un pico máximo a las 8 de la mañana y
un mínimo a las 24 horas.
Esta testosterona, en condiciones fisiológicas actúa a
distintos niveles.
Efectos sobre la próstata
En el período prenatal, los andrógenos marcan el
desarrollo futuro del fenotipo masculino. El comienzo
de la pubertad se produce por un incremento en
las concentraciones de testosterona con un efecto
anabólico y asociado a un incremento del volumen
prostático.16
Además en el adulto, las interacciones de los esteroides
sexuales entre el estroma y el epitelio prostático son
importantes para el desarrollo normal y anormal
de la glándula, que implica el riesgo de desarrollar
hiperplasia prostática benigna.8.9
Efectos en la función eréctil
El papel exacto no es conocido. Sin embargo existen
argumentos a favor de que juega algún papel, pues
se ha comprobado que en pacientes con deprivación
androgénica, esta produce cambios en el pene, como
son:
• Fibrosis del cuerpo cavernoso.
• Reducción de la expresión del oxido nítrico
96
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
neuronal.
• Disminución del flujo arterial y aumento de la
salida venosa.
• Disminución de la relajación muscular no mediada
durante el estímulo sexual.17.18
Andrógenos y reproducción
Tienen un papel esencial en el desarrollo de
una fertilidad adecuada, pues participan y son
fundamentales para el desarrollo del pene, testículos,
epidídimo, vesículas seminales y próstata, elementos
adecuados para un estado fértil adecuado.
Además participan en la espermatogénesis con una
función reguladora en:
• Flujo sanguíneo testicular
• Desarrollo de las células madre
• Producción de líquido seminal.
Hematopoyesis y coagulación
Estimulan la síntesis eritrocitaria y potencian la
síntesis de factores de coagulación, incrementando la
agregación plaquetaria al aumentar la producción de
tromboxano A2 y reducir la producción de prostaciclina.
De ahí, como veremos, el riesgo de tromboembolismo
que suponen los preparados hormonales, sobre todo
los inyectables.19
Líbido, cognición y humor
Pueden tener influencias en el deseo sexual y las
fantasías, ya que se han encontrado receptores
androgénicos en células del encéfalo, en concreto en
el núcleo parasimpático sacro, en el hipotálamo y en
el sistema límbico. Además contribuyen a aumentar la
capacidad visuespacial. Un tema muy controvertido ha
sido la posible relación entre testosterona y agresividad,
pero hasta la fecha no existe evidencia clara de esta
relación, a pesar de publicaciones en las que se hacía
mención a un nivel de testosterona más alto en
presidiarios con un mayor grado de agresividad.20
Composición corporal
Aumentan la masa muscular, aumentando por tanto
la fuerza muscular, y reducen el componente graso,
especialmente la grasa abdominal. A nivel óseo tienen una
función anabólica, pues interactúan con los osteoblastos,
incrementando el hueso trabecular y cortical.
PAPEL DE LA TESTOSTERONA
EN EL ENVEJECIMIENTO Y SEXUALIDAD
Como vemos, en condiciones fisiológicas la
testosterona juega un papel importante en múltiples
órganos y sistemas. Desde el punto de vista clínico, el
déficit de testosterona debería justificar, por lo tanto
los siguientes síntomas y signos :
1. VASOMOTORES
2. PSIQUICOS
Sudores
Fatiga
Oleadas de calor
Disminución de memoria
Palpitaciones
Baja productividad
Cefáleas
Irritabilidad - ansiedad
3. LOCOMOTORES
4. COSTITUCIONALES
Dolor muscular y articular
Envejecimiento prematuro
Disminución de masa muscular Aumento grasa corporal
Disminución de fuerza
Enfermedad cardiovascular
Degeneración artrítica
Ginecomastia, fragilidad capilar
Disminución densidad ósea
Sequedad y atrofia cutánea
5. ESFERA SEXUAL
• Erecciones. Es necesario más tiempo y más estimulación
directa. Son menos firmes y duraderas.
• Eyaculado. Se reduce la cantidad de semen. Disminuye la
El más usado es el cuestionario ADAM elaborado por
John Morley de la Universidad de San Luís :
Cuestionario de Adam
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Ha disminuido su apetencia sexual?
Se siente falto de energía?
Ha disminuido su fortaleza y fuerza física?
Ha perdido estatura?
Ha notado una disminución de las ganas de vivir?
Se siente triste e irritable?
Son sus erecciones poco potentes?
Ha notado una disminución de la habilidad en los
deportes?
9. Se queda dormido después de la cena?
10.Ha notado una disminución de su capacidad para
el trabajo?
También debemos investigar la presencia de factores
de riesgo de hipogonadismo (insuficiencia hepática,
renal, diabetes, obesidad) y el uso de fármacos o
hábitos tóxicos.
Si encontramos unos niveles de testosterona libre
matutina menor de 200 ng/dl estamos ante un déficit
androgénico establecido y debemos iniciar tratamiento
una vez descartadas alteraciones en el eje hipotálamohipofisiario y de la glándula prostática.
intensidad de la eyaculación.
• Se prolonga el período refractario
A medida que el varón envejece se produce un
descenso en las concentraciones de testosterona,
tanto la total como los andrógenos biodisponibles, por
una perdida progresiva de células de leydig, secundaria
a la disminución de la perfusión vascular testicular
y la fibrosis del túbulo seminífero, que ocasiona una
destrucción celular paulatina.11.18
Diagnóstico
El principal problema del diagnóstico surge por
la variabilidad clínica entre pacientes. En unos
predominan síntomas de la esfera sexual y en otros los
problemas psíquicos y de otro orden y, dentro de cada
grupo de síntomas, hay varones que los manifiestan de
forma florida y otros de forma larvada.
Para poder objetivar y cuantificar la intensidad de
estos síntomas se han elaborado cuestionarios que
en función del número de respuestas afirmativas
permiten establecer el diagnostico clínico del síndrome
ADAM.12
Tratamiento
Si los andrógenos gonadales, como se ha visto en
condiciones fisiológicas actúan a distintos niveles, en
pacientes con el diagnóstico de andropausia el empleo
de una terapia hormonal sustitutiva teóricamente
debería cumplir los siguientes objetivos:
•Mejoría de la masa muscular
•Disminución de la grasa corporal
•Aumento de la densidad ósea
•Recuperación de la libido y función eréctil
•Mejoría de la autoestima y bienestar físico
• Incremento del nivel de energía.
En un primer momento se empleó moléculas de
testosterona sin modificar, pero resultó que no era el
tratamiento ideal, porque aunque tiene una buena
absorción oral, se produce un primer paso hepático
que degrada gran parte de la molécula, disminuyendo
drásticamente su biodisponibilidad.14.6
Para evitar esto se ha obtenido preparados que
permiten una administración oral como son la
fluoximesterona y el undecanato de testosterona, y
97
Dr. Jaime Abad Vázquez
esteres de testosterona para ser administrados en
forma inyectable intramuscular.
Por último se han conseguido preparados transdérmicos
en forma de parches y mas recientemente se ha
introducido un gel hidroalcohólico con testosterona al 1%.
Preparados Parenterales.
son los mas antiguos. La dosificación ideal sería 100mg/
semanales, si la respuesta no es eficaz se puede
aumentar a 200mg. Dosis mas altas no son efectivas,
porque presentan pico supramáximo a los pocos días de
la administración con el riesgo de efectos secundarios
intolerables y, posteriormente un pico inframáximo
con concentraciones ineficaces de andrógenos.
Preparados Orales.
El único recomendado por su seguridad es el
undecanato. La dosis ideal es de 120 -240 miligramos/
día en toma única. Tiene la ventaja de ser liposoluble.
Pero tienen una potencial hepatotoxicidad, absorción
errática y pobre y los niveles plasmáticos no son válidos
para el control.9
Preparados Transdérmicos.
Actualmente son los mas empleados. Tenemos de
dos tipos, los parches escrútales y los no escrútales.
Los escrútales se deben aplicar una vez al día,
preferentemente por la noche para alcanzar un pico
máximo por la mañana. En los no escrútales en la
mayoría de las ocasiones solo es necesario un parche.
Tiene la ventaja de la liberación fisiológica (respetan el
ritmo circadiano), y no provocan cambios en el PSA y
volumen prostático.
Gel de Testosterona.
Este nuevo preparado es un gel hidroalcóholico de
testosterona que puede aplicarse siempre en el mismo
sitio sin provocar irritación cutánea. La dosis empleada
oscilan entre 5-10mg/día.16
Posibles riesgos o efectos
asociados a la terapia hormonal
sustitutiva
Sistema Cardiovascular
Existen evidencias de ausencia de riesgos. Incluso beneficios
Perfil Lipídico
No se aprecian cambios con las dosis fisiológicas de reemplazo
Retención Hídrica
Raramente significado clínico
Hiperplasia prostática benigna
No existe consenso. Sería una contraindicación relativa y absoluta en pacientes con uropatia
obstructiva.
Carcinoma prostático
Controvertido. Se desconoce el nivel de riesgo. Si esta demostrado el riesgo de potenciar
un cáncer en estadio subclínico
Hepatotoxicidad
Limitada a los agentes orales
Apnea del sueño
Infrecuente
Ginecomastia
Rara y reversible
Reacciones cutáneas
Alta incidencia con los parches
Atrofia testicular o infertilidad
Frecuente, especialmente en jóvenes pero reversible
Poliglobulia
Riesgo moderado
Conclusiones
A la vista de todo lo expuesto podemos concluir lo
siguiente:
•La asociación de los datos clínicos y el descenso de
andrógenos es la situación ideal para iniciar una
terapia hormonal sustitutiva.
98
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
•La terapia sustitutiva androgénica actualmente
está indicada solo en hombres con hipogonadismo
confirmado.
•Son necesarios los resultados de estudios a largo
plazo antes de recomendar la terapia sustitutiva a
todos los varones de edad avanzada.
PAPEL DE LA TESTOSTERONA
EN EL ENVEJECIMIENTO Y SEXUALIDAD
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Cuzin B, Giuliano F, Jamin C, Legros JJ, Lejeune H, Rigot JM,
Roger M; International Society for the Study of the Aging
Male. [Investigation, treatment and surveillance of lateonset hypogonadism in males: the official guidelines of the
International Society for the Study of the Aging Male (ISSSAM)
with comments]. Prog Urol. 2004 Feb;14(1):1-14.
2. Morales A, Lunenfeld B; International Society for the Study of
the Aging Male. Investigation, treatment and monitoring of
late-onset hypogonadism in males. Official recommendations
of ISSAM. International Society for the Study of the Aging Male.
Aging Male. 2002 Jun; 5(2): 74-86.
3. Vela Navarrete R. [Aging and urology: is impotence the first
symptom of aging?] Actas Urol Esp. 2002 Nov-Dec; 26(10): 7715. Spanish.
4. Martin-Morales A, Sanchez-Cruz JJ, Saenz de Tejada I, RodríguezVela L, Jiménez-Cruz JF, Burgos-Rodriguez R, Prevalence and
independent risk factors for erectile dysfunction in Spain:
results of the Epidemiologia de la Disfuncion Erectil Masculina
Study. J Urol. 2001 Aug; 166(2): 569-74; discussion 574-5.
5. Sharpe RM: regulation of spermatogenesis, in E Knobil, JD Neil
(eds): The Physiology of reproduction 2nd ed. New York, Raven
Press, 1994 (1363-1434).
6. Luke MC, Coffey DS: the male sex accessory tissues: Structure,
androgen action and Physiology, in E Knobil, JD Neil (eds): The
Physiology of reproduction 2nd ed. New York, Raven Press,
1994 (1435-1487)
7. Hafez B, Hafez ES, Andropause: endocrinology, erectile
dysfunction, and prostste pathophysiology. Arch Androl. 2004
Mar-Apr; 50(2): 45-68. Review.
8. Isaacs JT: Role of androgens in normal and malignant growth
of the prostate, in S Bhasin (ed): Pharmacology, Biology, and
Clinical Applications of Androgens. New York, Wiley-Liss, 1995.
9. Morales AJ, Nolan JJ, Nelson JC, et al: Effects of replacement
dose of dehydroepiandrosterone in men and women of
advancing age. J Clinical Endocrinol Metb 1994; 78: 1360-1367.
10. Mills TM, Reilly CM, Lewis RW: Androgens and penile erection:
A review. J Androl 1996; 17: 633-638.
11. McLachlan RI, Wreford NG, O´Donnell L, et al: The endocrine
regulation of spermatogenesis: Independent roles for
testosterone and FSH. Jendocrinol 1996; 148: 1-9.
12. Drinka PJ, Jochen AL, Cuisinier M, et al: Polycythemia as a
complication of testosterone replacement therapy in nursing
home men with low testosterone levels. J Am Geriatr Soc 1995;
43: 899-901.
13. Anderson RA, Ludlan CA, Wu FC: Haemostatic effects of
supraphysiological levels of testosterone in normal men.
Thrombosis and Haemostasis 1995; 74: 693-697.
14. Anderson A, Bancroft J, Wu FCW: The effects of exogenous
testosterone on sexuality and mood of normal men. J Clinical
Endocrinol Metab 1992; 75: 1503-1507.
15. Alexander GM: Androgens and cognitive functions, in S Bhasin
(ed): Pharmacology, Biology, and Clinical Applications of
Androgens. New York, Wiley-Liss, 1996, pp 169-176.
16. Dabbs JM: Testosterone, aggression, and delinquency, in S
Bhasin (ed): Pharmacology, Biology, and Clinical Applications of
Androgens. New York, Wiley-Liss, 1996, pp 179-187.
17. Olweus D, Matsson A, Schalling D, et al: Circulating testosterone
levels and aggression in adolescent males: A causal analysis.
Psychosomatic Medicine 1988; 50: 261-272.
18. Arisaka O, Arisaka M, Nakayama Y, et al: Effect of testosterone
on bone density and bone metabolism in adolescent male
hypogonadism. Metabolism 1995; 44: 419-423.
19. Kulbler A, Schulz G, Cordes U, ET AL : The influence of
testosterone substitution on bone mineral density in patients
with Klinefelter´s syndrome. Exp Clin Encocrinol 1992; 100:
129-132.
20. Elin RJ, Winters SJ. Current controversies in testosterone
testing: aging and obesity. Clin Lab Med. 2004 Mar; 24(1): 11939. Review.
99
Formar al intelectual con conciencia social
es la primera gran misión
de la Universidad
Gustavo Vega •
El Ecuador debe pensar con cabeza propia. El Proyecto
de Ley Orgánica de Educación Superior, que fue
discutido en primera por la Asamblea Nacional, está
ciertamente cargado de “eficientismos”; es necesario
filtrar el Proyecto, de algunos “imperialismos” y
“eficientismos” a lo Calibán y a lo Próspero de Rodó,
lo que pone malabares enajenantes a la trama del
Proyecto de Ley.
Hay que trabajar mucho por depurarlo. Privilegia la
política autoritaria e inquisitorial sustentando sobre
todo el método del castigo antes que el fortalecimiento
de las instituciones. Decreta la calidad, no fomenta
la misma. El proyecto está aún bastante crudo, hay
que cocinarlo más, siguiendo el libro de Lévi Strauss,
quien acaba de morir, tumba fresca aún la de un gran
científico, quien escribiera “Lo crudo y lo cocido”.
Debe hacerse una buena Ley de Educación Superior,
una buena Ley para el Buen Vivir, pero más allá de
decretarlo, hay que vivirlo en carne propia.
Persiste aún en el Informe de Mayoría de la
Comisión de Educación de la Asamblea Nacional,
un tercer organismo anticonstitucional, que alertó
a los asambleístas de ello una atenta lectura, tercer
organismo con poderes monárquicos y absolutos.
Hay que rechazar el mercado de la Educación Superior,
pero también es importante rechazar la intromisión del
Ejecutivo en las tareas de la autonomía universitaria y
del sistema.
Debemos rechazar la transnacionalización de la
Educación Superior que afecta la soberanía y la dignidad
de la Nación. Pero debemos a la vez evitar una influencia
totalitaria del Ejecutivo en la Educación Superior; cortados
con la misma tijera, el Ejecutivo es el nuevo “Mercado”
que está en todas partes: Comunicación Social, Servicio
Público, Cultura, Educación General, Aguas, Deportes,
Educación Superior, Ciencia y Tecnología a través de sus
respectivos Proyectos de Ley. Es clave distinguir Estado
de Gobierno y éste de Ejecutivo.
• Presidente del CONESUP
100
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
Falta aún funcione una Comisión de Diálogo que el
Presidente de la Asamblea, con tolerancia, pluralismo
e inclusión, aceptó de la Academia para que lo
conformáramos y conjuntamente con asambleístas y el
gobierno, trabajáramos buscando consensos. Se trata
por tanto que los legisladores, tengan para el segundo
informe un proyecto maduro, trabajado artículo por
artículo, con un nuevo esquema, buscando calidad,
pertinencia, internacionalización, transformación,
que queremos a gritos que tenga la Universidad y los
Institutos Superiores, pero buscando no solamente
dicha transformación en cuanto objetivo, sino
sacramentando los medios. No estamos en contra de
los cambios, sí estamos en contra del snob.
Hemos apostado mucho para que tracen un esquema
menos dogmático y con más sindéresis, busquen
consensos, propongan un solo Informe y que consensos
y disensos pasen al Pleno, en tiempos indefinidos para
no arriesgar la responsabilidad y prevenir el apuro y la
liviandad.
Falta aún en el Proyecto, sistematicidad y coherencia.
Sus principios deben estar en un solo casillero, no
desperdigados en el texto en capítulos y títulos. Hay
inconsistencias en el título Cogobierno: se refiere a
Gobierno, que es distinto. Régimen Académico lo han
colocado en el sitial poco apropiado de la integralidad.
Gazapos no son pocos los que constan en el Informe.
Hemos acudido a la Asamblea Nacional, no para pedir
privilegios, sino a ejercer nuestra participación, hemos
asistido para coincidir y para discrepar, a contribuir
con nuestras ideas. Construyamos juntos los cambios
de la Universidad, separemos el cambio del snob
-como cuando se separa el trigo de la paja- El objetivo
inexorable de cambio de la Educación Superior es
compartido, nadie de nosotros hemos nacido en
el siglo XIX. La discrepancia está en cómo cambiar.
Debatamos en el diálogo los mejores métodos para
las transformaciones. ¡Que no nos deje el carro de la
historia!
Libros recomendados
Dután Erráez Holger •
La Escafandra y la Mariposa
Título original: Le Scaphandre et le Papillon
Autor: Jean Dominique Bauby
Editorial: Plaza y Janés editores
Fecha de publicación: 1997
Edición: 1ra
Número de páginas: 200
Género: novela autobiográfica
• Médico Internista
Profesor Principal de la Facultad de Ciencias Médicas de la Universidad de Cuenca
101
Género: Novela autobiográfica
Jean-Dominique Bauby se desempañaba como
redactor de la revista ELLE en Francia. En 1995, a la
edad de 43 años, sufrió una embolia masiva que le
dejó en coma por tres semanas, recupera la conciencia,
la plenitud de su memoria y su imaginación, pero su
parálisis es total, excepto la posibilidad de parpadear
de su ojo izquierdo, condición clínica conocida como
el “Síndrome de cautiverio”. Perder la corporalidad no
sólo implica una pérdida biológica, en términos de Le
Breton5, el cuerpo es un “fenómeno social y cultural,
materia simbólica, objeto de representaciones y de
imaginarios”, para él, los gestos y posturas corporales,
el modo en que cada uno ve, oye y percibe el mundo
que lo rodea, las maneras en que se sufre y se goza,
las formas de relacionarse y comunicarse con los
otros, hasta las emociones y todo el conjunto de las
expresiones corporales son modelados por el contexto
social y cultural en el que cada actor se encuentra
sumergido. “Todo lo que está en el mundo pasa por el
cuerpo”, dice Le Breton.
En un hospital de Berk-Sur-Mer, una logopeda le enseña
a Bauby un código usando las letras más comunes del
alfabeto utilizando el parpadeo de su ojo izquierdo, de
esta manera logra dictar su testimonio que es recogido
por Claude, su secretaria.
Una escafandra, ese traje compuesto de una vestidura
impermeable y un casco perfectamente cerrado, con
un cristal frente a la cara, aprisiona virtualmente su
cuerpo, dejando fluir su interior a través del parpadeo
de su ojo, cual mariposa que va depositando hoja tras
hoja lo que le dicta la mente. Bauby se siente como un
“cangrejo ermitaño enclavado en su roca”, y su cuerpo
flácido y desarticulado le sirve sólo para hacerle sufrir,
con una “brutal devaluación de sus perspectivas de
futuro”. De golpe entreveía la espantosa realidad, dice,
tan cegadora como un hongo atómico. Más acerada
que la cuchilla de una guillotina.
Existir es comunicarse, se ha dicho. Bauby en su afán
de seguir existiendo dice: “Acabo de darme cuenta
de que, aparte de mi ojo, hay dos cosas que no
están paralizadas. Mi imaginación y mi memoria. La
imaginación y la memoria son los dos únicos medios
de escaparme de mi escafandra”. Es a través de estas
capacidades que logra producir un libro imposible.
Estos estados límite pueden llevar, como el caso de
Ramón Sanpedro6, tetrapléjico español, a una lucha
de casi tres décadas para que lo dejaran morir, o en el
caso de Bauby a un deseo intenso de seguir existiendo
lo que genera nuevas conexiones neuronales, nuevas
sensibilidades, nuevos modos de sentir, de pensar, de
hacer o de no hacer.
¿Había estado ciego y sordo, o había sido necesaria la
severa luz del desastre para encontrar mi verdadera
naturaleza?", se pregunta Jean-Dominique Bauby y
continúa: ¿Hace falta un “síndrome de cautiverio”
para hacer al hombre consciente y para que los demás
empaticen?
El libro LA ESCAFANDRA Y LA MARIPOSA, considerado
atípico, fue llevado al cine por el director Julián Schbael,
su película, estrenada en el 2008, estuvo nominada
para 4 oscar y fue ganadora de 2 globos de oro.
Jean-Dominique Bauby murió el 9 de marzo de 1997,
días después que su libro fue publicado.
Bauby escribe: “cómo la mayoría de los casos como
este son abandonados a una vida vegetativa, se conoce
poco la evolución de esta patología. Sólo se sabe que
si al sistema nervioso le da por volver a ponerse en
Para la psicóloga Susana Kesselman además de
recomendar el libro a estudiantes de medicina, a
médicos, a psicólogos, a enfermeros, a fonoaudiólogos,
a kinesiólogos, debe recomendarse también a los
familiares que atienden a estos pacientes, y que
padecen con ellos, a veces más que ellos. Hay algo
sanador en la lectura del libro, dice. La película también
tiene este efecto.
5
6
David Le Breton, sociólogo y antropólogo francés, profesor en
la Universidad de Estrasburgo, autor de Antropología del dolor,
Sociología del cuerpo, Antropología del cuerpo y modernidad,
Silencio, entre otras obras.
102
marcha, lo hace al ritmo de un cabello que creciera a
partir de la base del cerebro. Corro, pues, el riesgo de
que transcurran algunos años antes de que consiga
mover los dedos del pie. Por el momento, me sentiría
el más dichoso de los hombres si llegase a tragar
convenientemente el exceso de saliva que invade mi
boca de manera permanente”.
DE LA FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS
El primer ciudadano en pedir en España la eutanasia. Escribió dos
libros: Cartas desde el Infierno (1996) y el poemario Cuando yo caiga,
publicado póstumamente en 1998. En 2004, Alejandro Amenábar
llevó al cine la historia de Ramón con la película Mar Adentro.
103