Download Trabajo de investigacion Dra Tene Dra Guevara

PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL ECUADOR
FACULTAD DE MEDICINA
ESPECIALIZACIÓN EN MEDICINA FAMILIAR
Dinámica familiar y adherencia terapéutica de los
pacientes que padecen hipertensión
hipertensión arterial primaria de
la zona rural que acuden al Hospital
H
“Pedro
Pedro Vicente
Maldonado”
DISERTACION PREVIA A LA OBTENCION DEL TITULO DE
ESPECIALISTA DE MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA
Dra. Corina Alicia Guevara Guevara
Dra. Amanda Elizabeth Tene Rueda
Director: Dr. Edgar León
Quito DM, 28 de Mayo de 2012
1
AGRADECIMIENTOS
Mi fuerza de inspiración han sido mis padres ya que con sus sabios
consejos supieron guiarme por el camino del bien, todo esto ha sido
posible con las bendiciones de Dios quien ha sido la persona que ha
guiado mi vida y me ha llenado de éxitos y felicidad.
A mis pacientes quienes han sido la motivación y la inspiración de este
trabajo ya que me han permitido descubrir sus formas de vida y a
acompañar durante su enfermedad.
A mis hermanas, a mis sobrinos y a mi cuñado, quienes han confiado y
me han sabido acompañar en la escuela de la vida.
A mi novio quien ha sabido apoyarme y comprender cada decisión que he
tomado en beneficio de mi profesión
A mis tutores y maestros Dr. Diego Herrera, Dr. David Gauss, Dra. Susana
Alvear, Dr. Edgar León, a quienes admiro mucho y me dieron la
oportunidad de ingresar al
posgrado y que con su sabiduría me
transmitieron el camino de conocimiento y el arte de la medicina familiar.
Alicia
2
Esperando que comprendan mis ideales, al culminar mi carrera profesional
este trabajo simboliza mi gratitud a las siguientes personas:
A Diego y David, por su perseverancia, su lucha, su gran apoyo moral y
académico, por la confianza depositada, por compartir su experiencia
profesional y sus sueños, y por su fe en la Medicina Familiar.
A Carlos, por su amistad, su esfuerzo, su honestidad, su paciencia, por
compartirme sus enseñanzas, y por acompañarme en cada momento de
mi formación.
A Andrés y Rafael, por su crítica constructiva, su constancia, de una forma
particular alimentaron mi curiosidad y reconstruyeron mi visión del
enfermar.
A Susana y Edgar por ser ejemplos de esfuerzo y dedicación.
A María Belén, Luz Marina, Fabián, Marina y Andrea por su amistad y por
acompañarme de todas las formas en mis momentos difíciles.
Amanda
INDICE
RESUMEN
SUMMARY
INTRODUCCIÓN
MARCO TEÓRICO
Antecedentes
Ubicación geográfica
5
8
10
12
12
14
3
Hipertensión arterial
Dinámica familiar
Adherencia terapéutica
Porqué hablar de lo rural y urbano
La Medicina y las Ciencias Humanas
La Antropología, la Medicina y
La Enfermedad crónica
JUSTIFICACION
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
OBJETIVOS
OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES
MATERIAL Y METODOS
RESULTADOS
DISCUSIÓN
CONCLUSIONES
RECOMENDACIONES
BIBLIOGRAFIA
ANEXOS
17
23
31
40
43
44
46
47
47
50
52
55
71
78
81
82
88
RESUMEN
Titulo: Dinámica familiar y adherencia terapéutica de los pacientes que padecen
hipertensión arterial primaria, de la zona rural que acuden al Hospital “Pedro Vicente
Maldonado”
4
Objetivo: Identificar las características de la dinámica familiar que influyen en la
adherencia terapéutica de los pacientes que padecen hipertensión arterial primaria, de
la zona rural que acuden al Hospital “Pedro Vicente Maldonado”
Antecedentes: La hipertensión arterial es un problema de gran trascendencia en la
atención del Hospital Pedro Vicente Maldonado, la adherencia terapéutica no siempre
es satisfactoria teniendo como consecuencias una alta morbilidad y mortalidad por las
complicaciones secundarias, en esta zona rural la familia y la vivencia de la enfermedad
no se ajustan al paradigma clásico de la medicina, siendo necesario particularizar y
caracterizar las vivencias de las familias en este sector.
Material y Método: Se realizó un estudio descriptivo transversal, etnográfico, a
pacientes que padecen hipertensión arterial y sus familias pertenecientes a las áreas de
influencia del Hospital Pedro Vicente Maldonado, del Noroccidente de Pichincha, que
disponen del seguro del IESS y no tenían ninguna comorbilidad, los cuales se
seleccionaron por conveniencia, para la recolección de datos de utilizó entrevistas
semi-estructuradas y familiogramas y una encuesta para la obtención de datos de
adherencia terapéutica, para la interpretación de la adherencia se uso la bioestadística,
para la dinámica familiar se usó metodología cualitativa entre ellas Terapia Sistémica,
Fenomenología y Ciencias Humanas.
Resultados:
De las 16 familias, 7 (43%) tenían adherencia terapéutica. En cuanto a la estructura y
organización familiar se encontró que, según la estructura, 11 familias (69%) son
5
nucleares, por el desarrollo 9 familias (56%) son modernas por la participación de la
mujer en la economía del hogar. Por el ciclo vital 6 familias (37%) en nido vacío.
En cuanto a la solución de conflictos se encontró que la mayoría de crisis familiares
corresponden a muerte de algún integrante, y salida de los hijos. La solución de los
conflictos no siempre está presente, la negociación y comunicación en términos
occidentales se observa en las familias de origen urbano, en las de origen rural se
encontró que la comunicación simbólica puede ser una forma de solución de conflictos
que no se ha estudiado en familias rurales.
Que el paciente que padece hipertensión arterial participe de las actividades familiares
y de la cotidianidad no solo de la enfermedad, así la expresión de afecto de parte del
paciente no sea reciproca a los demás miembros puede influenciar en la adherencia al
tratamiento en la mayoría de los pacientes.
En cuanto a la percepción de la enfermedad la familia enlaza la causa al sufrimiento,
desde la perspectiva fenomenológica este sufrimiento podría manifestarse en el cuerpo
en forma de hipertensión, desde la psicología y la terapia sistémica se ha estudiado
ampliamente la influencia de los conflictos en el desarrollo de la hipertensión.
Conclusiones: La modernidad es uno de los factores que pueden influenciar en la
transición de las familias extensas hacia nucleares y la mayor participación de la mujer
en la economía del hogar. En cuanto a las características de la dinámica familiar, la
solución de conflictos no siempre esta mediada por una comunicación verbal, en
algunos casos la enfermedad pospone la solución o encubre las crisis anteriores. En
6
cuanto al ambiente familiar la mayoría de pacientes no expresan sus emociones al
resto de la familia, pero los que son partícipes de todas las actividades familiares
pueden influenciar a una mejor adherencia. Los pacientes enlazan el origen de la
enfermedad al sufrimiento lo que puede modificar la dinámica de la familia y la
adherencia, una mejor consonancia cultural puede explicar una mejor adherencia
terapéutica.
SUMMARY
Title: Family dynamics and adherence of patients with primary hypertension, in the
rural
area
who
come
to
the
Hospital
"Pedro
Vicente
Maldonado"
Objective: To identify the characteristics of family dynamics that influence adherence
of patients with primary hypertension, in the rural area who come to the Hospital
“Pedro Vicente Maldonado”.
7
Background: Hypertension is a problem of great importance in the care of the Hospital
Pedro Vicente Maldonado, adherence is not always satisfactory as a consequence have
a high morbidity and mortality secondary complications in this rural family and the
experience of disease do not fit the classic paradigm of medicine, being necessary to
particularize and characterize the experiences of families in this sector.
Material and Methods: A descriptive study, ethnographic, in patients with hypertension
and their families from the areas of influence of the Hospital Pedro Vicente Maldonado,
the Northwest of Pichincha, which provide insurance IESS and had no comorbidity,
which were selected for convenience, to collect data used semi-structured interviews
and a survey familiogramas to obtain adherence data for the interpretation of adhesion
was used biostatistics, family dynamics to be used qualitative methodology including
Systemic
Therapy,
Phenomenology
and
Human
Sciences.
Results: Of the 16 families, 7 (43%) had adherence. As for the structure and family
organization found that, depending on the structure, 11 families (69%) are nuclear, the
development 9 families (56%) are modern by the participation of women in the
household economy. For the life cycle 6 families (37%) in empty nest.
As for conflict resolution was found that most family crises correspond to death of a
member, and out of children. The conflict resolution is not always present, negotiation
and communication in Western terms is observed in families from urban, rural in origin
it was found that symbolic communication can be a form of conflict resolution has not
been studied in rural families.
8
The patient with hypertension participate in family activities and everyday life not only
of the disease may influence adherence to treatment in most patients.
As for the perception of family illness linked the cause of suffering, from the
phenomenological perspective this suffering could manifest in the body in the form of
hypertension, from psychology and systemic therapy has been studied extensively the
influence
of
conflicts
in
the
development
of
hypertension.
Conclusions: modernity is one of the factors that can influence the transition from
extended families to nuclear and increased participation of women in the household
economy. As for the characteristics of family dynamics, conflict resolution is not always
mediated by a verbal communication, in some cases the illness postpones the solution
or conceals previous crises. As for the family atmosphere the majority of patients do
not express their emotions to the rest of the family, but those who are involved in all
family activities can influence better adherence. Patients link the origin of the disease
to suffering that can change the dynamics of the family and adherence, better culture
line can explain better adherence.
INTRODUCCIÓN
Hay que considerar que los pacientes son personas complejas, que suman a la variedad
del enfermar características únicas que lo hacer un sufrir particular, de ahí la
importancia de considerar las diferencias tanto individuales del paciente como las
familiares.
9
La hipertensión arterial es una enfermedad frecuente y de consecuencias catastróficas
en las familias, es evidente la falta de adherencia por múltiples factores, entre ellos el
de la falta de involucramiento de las familias en el control de la enfermedad crónica, a
pesar del desarrollo de múltiples estrategias para mejorar la adherencia la falta de
comprensión de las dinámicas familiares, y del contexto en donde se desenvuelven las
familias es quizá el más importante en nuestro medio.
Es importante además establecer la diferencia de hacer una medicina familiar en el
sector rural, y el urbano, ya que con la modernidad no solo cambian los modos de
producción, cambian también el modo de vida, las familias intentan conservar las
costumbres de su lugar de origen, desde la medicina poco se ha investigado la manera
de las familias rurales de llevar las enfermedades, siendo necesario recurrir a otras
ciencias para explicar estos fenómenos.
La enfermedad desde el punto de vista sistémico es una de las crisis no normativas que
se suma a la cotidianidad del vivir de la familia, la forma de afrontarla depende de
cómo la familia resuelve estas crisis, y esto se subordina a varias características de la
dinámica familiar, del modo de percibir la enfermedad, y las condiciones de vivir en un
contexto diferente al urbano.
En este estudio indagamos sobre ciertas características de la dinámica de las familias
que hacen que los pacientes se adhieran al tratamiento antihipertensivo recurriendo al
enfoque de la terapia sistémica, la fenomenología y otras ciencias humanas para
10
intentar aproximarnos a la vivencia de la enfermedad y como la afrontan los pacientes,
para finalmente proponer el futuro un modo de intervención y mejorar la adherencia.
MARCO TEORICO
Antecedentes
11
La hipertensión arterial es el factor de riesgo más común para morbi-mortalidad
cardiovascular en el mundo. En la actualidad, se estima que el 25% de la población
mundial es hipertensa, y ello podría llegar al 29% para el año 2025. Además a pesar de
todos los esfuerzos solo la tercera parte de estos pacientes están controlados. (1)
La importancia de la Hipertensión Arterial como problema de salud pública radica en su
rol causal de morbi-mortalidad cardiovascular, ya que es uno de los cuatro factores de
riesgo mayores modificables para las enfermedades cardiovasculares junto a las
dislipidemias, la diabetes (aproximadamente el 60% de los DM tipo 2 son hipertensos)
y el tabaquismo. Además es el de mayor importancia para la enfermedad coronaria y el
de mayor peso para la enfermedad cerebro vascular. (2)
Según el Ministerio de Salud Pública, la hipertensión arterial está entre las 4 primeras
causas de morbilidad en el año 2007 con 67.570 casos que corresponde a una tasa de
496,6 por cada 100.000 habitantes.
En general, a pesar de los avances en el diagnóstico y el tratamiento, menos de la
tercera parte de los pacientes hipertensos están adecuadamente controlados, y un
porcentaje significativo de éstos aún presenta riesgo aumentado de futuros eventos
comparados con la población de no hipertensos. (3)
Hablando de Ecuador, la prevalencia estimada de hipertensión en la ciudad de Quito es
de 8,6% (4), cambiando de contexto, en un estudio realizado en las comunidades
rurales del Ecuador en el 2003 se estima que solo 0,3 % de los pacientes están bien
controlados, además de los individuos que morían por enfermedad cardiovascular 4 de
12
5 pacientes tenían historia de HTA, estos hallazgos indican que en el área rural del
Ecuador la alta prevalencia de HTA no controlada es la mayor causa de mortalidad.(5)
El impacto de la migración en el riesgo cardiovascular no es uniforme entre los
diferentes factores de riesgo cardiovascular también se ve que la edad de la migración
es un fuerte factor que influencia, en verdad la urbanización es un factor que produce
detrimento en la salud cardiovascular. (6)
Existe pues, un conocimiento que es propio de los pacientes y que no comparten con
los profesionales de salud, percibiendo, además, que tampoco éstos demuestran
interés por este conocimiento. (7)
Ubicación Geográfica de Pedro Vicente Maldonado
Su patrimonio territorial corresponde a 656.50 kilómetros cuadrados de superficie.
Integran más de treinta recintos y centros poblados distribuidos en toda el área
13
perteneciente al Cantón. Entre los más importantes tenemos: Simón Bolívar. Diez de
Agosto. Álvaro Pérez. San Vicente de Andoas, San Juan de Puerto Quito, Nueva Aurora,
Paraíso Alto, Paraíso Bajo. La Célica, El Cisne, Pachijal. 15 de Mayo. Los Laureles. Brisas
del Guayllabamba, Salcedo Lindo. Konrad Adenauer, Barrio Lindo. Monte Olivo, entre
otros.
El Cantón Pedro Vicente Maldonado tiene como cabecera cantonal la ciudad de Pedro
Vicente Maldonado, sobre las estribaciones de la Cordillera Occidental de los Andes
limita al norte con la provincia Imbabura, al Sur con la provincia de Santo Domingo de
los Tsáchilas, al Este con San Miguel de Los Bancos y Santo Domingo de los Tsáchilas y
al Oeste con el cantón Puerto Quito.
Presenta un clima cálido húmedo, con un promedio de 16°C y relativas variaciones en
los meses de febrero, marzo, abril y mayo registrando promedios mayores a los 25° C,
que coinciden con la época invernal.
Aspecto Social: La población de Pedro Vicente Maldonado en un 50% es nativa del
sector, especialmente la población infantil, y el 50% restante son inmigrantes de
lugares como: Loja, Bolívar, Cuenca, Pichincha, El Oro, Cotopaxi, etc. (8)
Puerto Quito, está ubicado al Noroccidente de la Provincia de Pichincha, en la Vía
Calacalí - la Independencia en el Km 135, se ha recorrido aproximadamente dos horas
desde la salida de Quito, cruzando en este viaje las poblaciones de Calacalí a 58 Km,
Mindo 78 Km, Los Bancos a 96 Km, Pedro Vicente Maldonado a 116 Km y finalmente a
5
minutos
llegas
a
Puerto
Quito
en
el
Km
141.
14
La Concordia es un cantón de la provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas ubicado al
noroeste del país, tiene aproximadamente 29.003 habitantes en la cabecera urbana y
42.924 habitantes en todo el cantón. Latitud: +00º 03 Longitud: -079º 36 Altura: +0379
Los límites del nuevo cantón, que tiene cerca de 60 mil habitantes, serán la naciente
provincia de Santo Domingo de los Tsáchilas, al norte; el cantón Quinindé, al sur; la
provincia de Manabí, al oeste; y la provincia de Pichincha, al este
San Miguel de Los Bancos es un cantón en la provincia ecuatoriana de Pichincha
ubicado a 94 kilómetros de la ciudad de Quito
Superficie: 86.459.3 has. Temperatura media:' 16 a 22 C. Altitud: 550 a 1800 msnm
Clima: El cantón tiene un clima bastante lluvioso y se observa con frecuencia la
formación de neblina por su ubicación geográfica en ceja de montaña con una
humedad promedio de 95 %. Demografía: Está poblado por descendientes de colonos
orenses, lojanos y manabitas y su población es de 17.614 habitantes (Proyección al
2000. Fuente: INEC) El cantón está ubicado en medio de la exuberante vegetación
propia del bosque húmedo. en las estribaciones del ramal occidental de la cordillera de
Los Andes, dentro de la subcuenca hidrográfica del río Blanco y del río Guayllabamba, y
de la cuenca hidrográfica mayor del río Esmeraldas. El 60 por ciento es su topografía es
plana ondulada. Pertenece al ecosistema de bosque nublado, bosque húmedo
subtropical y bosque húmedo tropical.
15
Límites: Al norte con los cantones Puerto Quito, Pedro Vicente Maldonado y con el
Distrito Metropolitano de Quito, al sur y oeste el cantón Santo Domingo y al este el
Distrito Metropolitano. (9)
Hipertensión Arterial
16
La hipertensión arterial (HTA) es un síndrome caracterizado por la elevación de la
presión arterial (PA) y sus consecuencias. Sólo en un 5% de casos se encuentra una
causa (HTA secundaria); en el resto, no se puede demostrar una etiología (HTA
primaria); pero se cree, cada día más, que son varios procesos aún no identificados, y
con base genética, los que dan lugar a elevación de la PA. La HTA es un factor de riesgo
para el desarrollo futuro de la enfermedad vascular (enfermedad cerebrovascular,
cardiopatía coronaria, insuficiencia cardíaca o renal).
Así pues, la hipertensión se define como una presión arterial sistólica de 140 mmHg o
superior y/o una presión arterial diastólica de 90 mmHg o superior, en personas que
no están tomando medicación antihipertensiva.
CLASIFICACIÓN
FACTORES DE RIESGO CONDICIONANTE
• Obesidad: IMC ≥ a 30
• Obesidad abdominal: circunferencia de cintura (CC) ≥ 88 cm en la mujer o ≥ 102 cm
en el hombre.
17
• Hábito sedentario: no realizar actividad física de intensidad moderada con una
frecuencia de al menos tres veces a la semana, durante un mínimo de 30 minutos.
• Colesterol HDL< 40 mg/dl
• TGC ≥150 mg/dl (2)
NO MODIFICABLES
• Edad y sexo: hombre ≥45 años o mujer post-menopáusica.
• Antecedentes personales de enfermedad CV.
• Antecedentes familiares de enfermedad CV: sólo cuando éstos han ocurrido en
familiares de primer grado (madre, padre o hermanos), antes de los 55 años en los
varones y 65 en las mujeres. (2)
MODIFICABLES
• Tabaquismo: fuma uno o más cigarrillos al día.
• Dislipidemia: colesterol total ≥ a 200mg/dL o colesterol LDL ≥ a 130mg/dL o colesterol
HDL< de 40mg/dL y triglicéridos (TGC) ≥ a 150mg/dL.
• Diabetes Mellitus: glicemia en ayunas ≥ a 126mg/dL en al menos dos ocasiones o
glicemia casual ≥ a 200mg/dL asociada a síntomas clásicos.
La Sociedad Internacional de Hipertensión Arterial y la Sociedad Europea de Cardiología
incluyen el daño de órgano blanco secundario a hipertensión y la existencia de
patología clínica en la clasificación de riesgo.
Factores de Riesgos Cardiovascular Contextualizado a la población ecuatoriana
Tabla 3 (JNC7)
18
Etnia
Porcentaje
Hipertensión
Fumador de
Cigarrillos
Obesidad mayor
a 30
Inactividad Física
Dislipidemia
Diabetes Mellitus
Afro
ecuatorianos 8
5%
40%
Indígenas
Blancos
6.5%
10,4%
27.4% 9
34%
Mestizos 5 Población
general
77,6%
14.306.876
9.7 %5
28.7%
36% rural
33%11
31,4%
24.8%
20%
16.6%
41%
23,5%
68.45%
10%
32.7%
6,65%
Microalbuminuria
Edad mayor de
55 años (65)
mujeres
Edad mayor de
65 en hombres
Historia Familiar
32,7%
de enfermedad
cardiovascular
35.7%
34.9%
19.3%
5.5%
23%
10%
20.6%
6%
5.9%
4.79%
4.1%
0.7%
(5,10,11,12,13,14,15,16,17,18)
EVALUACIÓN INICIAL DEL PACIENTE
La evaluación inicial del paciente hipertenso debe incluir una historia clínica completa
(interrogatorio y examen físico) antes de ordenar exámenes adicionales o definir un
tratamiento.
La evaluación inicial del paciente hipertenso debe confirmar el diagnóstico (si aún no se
ha hecho), así como establecer la severidad de la misma y el compromiso de órgano
blanco.
En la evaluación inicial se debe establecer el perfil de riesgo del paciente y además
deben buscarse los indicios que sugieran la presencia de hipertensión secundaria.
19
Los datos que se obtengan permitirán determinar el mejor tratamiento inicial del
paciente hipertenso. Es fundamental la interacción con el paciente que garantice que
éste comprenda la naturaleza crónica de la hipertensión arterial y la importancia del
adecuado control de la misma, con el objetivo de lograr una adecuada adherencia al
tratamiento.
Exámenes clínicos
Hemograma y velocidad de eritrosedimentación, glicemia, creatinina, ácido úrico,
potasio sérico, perfil lipídico, microalbuminuria, electrocardiograma y test de captopril.
- Perfil lipídico (colesterol-T < 200 mg/dL; LDL < 100 mg/dL; HDL en 40 y 60 mg/dL).
- Microalbuminuria (< 30 mg/24 h – Orina: hematuria,
Proteinuria).
- Cortisol libre en orina (< 200 mcg/24 h).
- Renina plasmática (de 3 a 19 mcg/dL).
- Aldosterona plasmática (normal entre 5 y 20 ng/dL).
- Péptidos natriuréticos.
- Electrocardiograma.
- Test de captopril: absorción normal del radionúclido. (20)
METAS
20
En la población general de hipertensos, la meta de presión arterial es menor a 140/90;
en pacientes con eventos cardiovasculares previos o compromiso de órgano blanco, la
meta debe ser inferior y debe tener en cuenta el riesgo cardiovascular global de los
pacientes. (20, 21,22)
Los sujetos con diabetes mellitus (y probablemente también en pacientes con síndrome
metabólico), las cifras de presión arterial deben ser menores a 130/80 mm Hg. En
pacientes con nefropatía, la meta de presión arterial es menor a 135/85 mm Hg. En
presencia de proteinuria mayor de 1 g, la meta es menor a 125/75 mm Hg.
En pacientes con hipertensión arterial sistólica aislada, la meta de presión arterial
sistólica debe ser menor a 130 mm Hg, siempre y cuando la tolerancia del paciente lo
permita. Si el efecto del tratamiento de la hipertensión arterial se basa en datos de
monitoreo ambulatorio, debe tenerse en cuenta que las cifras por este método son 515 mm Hg menores para presión arterial sistólica y un tratamiento efectivo de la HTA
produce una significativa disminución de la morbilidad y mortalidad de los pacientes,
según se demostró en la terapia antihipertensiva se ha asociado con descensos de 35%
a 40% promedio de ACV; 20% a 25% de IAM y más del 50% de Insuficiencia Cardíaca.
SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN
Una vez iniciada la terapia farmacológica antihipertensiva, la mayoría de los pacientes
deberían volver para seguimiento y ajuste de medicación en intervalos mensuales
hasta conseguir el objetivo de PA. Serán necesarias visitas más frecuentes en pacientes
en estadio 2 de HTA o con complicaciones de comorbilidad. El potasio sérico y la
creatinina deberían ser medidas al menos 1-2 veces al año. Después de conseguir el
21
objetivo y la estabilidad en la PA, las visitas de seguimiento pueden ser usualmente en
intervalos de 3 a 6 meses. Las patologías concomitantes, como la insuficiencia cardíaca,
enfermedades asociadas como la diabetes, y la necesidad de pruebas de laboratorio
influencian la frecuencia de las visitas. Otros factores de riesgo cardiovascular deberían
ser tratados para sus respectivos objetivos, y el abandono del tabaco debería ser
promocionado vigorosamente. La terapia con dosis bajas de aspirina debería ser
considerada solo cuando la PA está controlada, porque el riesgo de ictus hemorrágico
está incrementado en pacientes con HTA no controlada. (20)
22
Dinámica Familiar
Los pacientes son personas siempre complejas pues suman a la humana variedad el
sufrir del enfermar. De ahí la belleza y reto del trabajo del médico general, que debe
atender al paciente según el mundo peculiar en que se desarrolla su vivir. (23)
La medicina familiar tiene como principio, centrarse en la atención de la persona como
un todo. Para ello es necesario contar con equipos de salud que vean la enfermedad
desde el contexto de la familia, y conozca las premisas de la orientación familiar en
atención primaria, con el propósito de realizar intervenciones en la familia.
El Médico Familiar constantemente en su consulta, atiende familias con situaciones que
ameritan un enfoque y un abordaje especial, y que requiere el manejo de ciertos
conocimientos, destrezas y habilidades para lograr una buena orientación sobre todo
cuando se trata de problemas de tipo Psicosocial. Doherty y Baird proponen sustituir el
enfoque diádico por una “perspectiva triangular”. Este triángulo incluye a paciente,
médico y familia en un proceso de coparticipación en el tratamiento médico. (24)
Desde los años 1950 los terapeutas e investigadores desarrollaron un conjunto de
teorías que intentan describir y predecir cómo funcionan las familias. Este campo de
investigación y descubrimiento floreció a fines de la década de 1970 y principios de la
del 80 en dimensiones teóricas y clínicas relacionadas directamente a la Medicina
Familiar. En 1983 apareció la revista Family Systems Medicine, rebautizada años
después como Families, Systems, and Health, en la que fueron publicados muchos de
23
los artículos semanales en los que se demuestra que trabajar con familias está ligado a
proveer mejores cuidados primarios de salud. La revista apareció como parte de una
avalancha de trabajos y libros orientados a sistemas familiares que fueron publicados
desde 1983. Ahora la teoría de los sistemas familiares y la teoría general de los
sistemas se enseñan generalmente como parte del conocimiento profesional básico
para medicina, salud mental y trabajo social.
Doherty y Baird Crearon los “Cinco Niveles de Relacionamiento” con familias. En este
modelo se presenta la lista de conocimientos cognitivos, desarrollo personal y
destrezas clínicas esenciales para cada nivel. Cada nivel se construye sobre el nivel
previo y avanza hacia interacciones crecientemente complejas. Sin embargo, el nivel de
relacionamiento más apropiado para la mayor parte de las familias permanece en los
niveles dos y tres aun suponiendo que el médico sea capaz de practicar en los niveles
superiores.
Niveles de participación del Médico de Familia
1. Se le concede a la familia una importancia mínima.
2. El médico se centra en temas biomédicos dar información
3. Además de recoger información se interesan activamente por los sentimientos y
preocupaciones de la familia de manera empática.
4. Se evalúa sistémicamente el funcionamiento de la familia, y realiza
intervenciones encaminadas a modificar las pautas de interacción de la familia
5. Terapia familiar (25)
24
Al hablar de dinámica familiar y comunitaria, es importante definir el concepto de
“dinámica”, este se entiende como la interacción y proceso que se genera al interior de
un grupo.
Se refiere a las fuerzas positivas o negativas que determinan el buen o mal
funcionamiento de la unidad biológica puede estar dado por: la organización o
estructura, la solución de problemas (comunicación) y el clima emocional
funcionalidad y disfuncionalidad. (26)
En éste contexto el concepto de dinámica familiar es interpretado como el manejo de
interacciones y relaciones de los miembros de la familia que estructuran una
determinada organización al grupo, estableciendo para el funcionamiento de la vida en
familia normas que regulen el desempeño de tareas, funciones y roles; es además, una
mezcla de sentimientos, comportamientos y expectativas entre cada miembro de la
familia, lo cual permite a cada uno de ellos desarrollarse como individuo y le infunde el
sentimiento de no estar aislado y de poder contar con el apoyo de los demás.”
Así la dinámica familiar se define bajo los conceptos de estructura y composición
familiar, tipos de familia, relaciones familiares, funciones de la familia, comunicación,
reglas, normas y valores.
Existen condiciones mínimas para el logro de una sana dinámica familiar:
“Que existan normas de convivencia claras al interior de la familia.”
“Que la familia cuente con mecanismos adecuados para enfrentar conflictos.”
25
“Que exista una distribución equitativa de las tareas del hogar (entre los miembros de
la familia, independientemente del sexo de sus miembros y de acuerdo a la edad de
cada uno de ellos
Lineamientos de la escuela estructural y estratégica: una familia funcional posee las
siguientes características
1. Jerarquía de un sistema parental especialmente fuerte pues aunque la tendencia de
la familia sea democrática el liderazgo pertenece a uno o ambos padres, quienes se
apoyan mutuamente en el aspecto de la crianza.
2. Los límites y fronteras entre los individuos y subsistemas son claros y flexibles no
difusos ni rígidos.
3. Las alianzas interpersonales se basan en afinidades y en metas comunes no en el
propósito de perjudicar a nadie.
4. Los papeles son complementarios y tiene consistencia interna, no son inmutables y
experimentan variaciones de acuerdo a las circunstancias cambiantes.
5. La comunicación entre los integrantes del sistema tiende a ser clara directa y
congruente y se utiliza honestamente en la búsqueda de soluciones de los problemas
comunes, no para agredirse mutuamente.
6. Existe una actitud de apertura que permite la formación de redes de apoyo con otros
grupos y personas fuera del núcleo familiar.
7. Hay la flexibilidad suficiente para garantizar la autonomía y la independencia de los
integrantes del grupo y para procurar tanto el crecimiento individual de estos como del
mantenimiento del sistema.
26
8. Se favorece la continuidad y también la adaptabilidad ante las demandas de cambio
internas (las propias del desarrollo) como las externas o ambientales.
Existen muchos instrumentos para la evaluación de las familias, Rojas propone la
Historia orientada por problemas, el Familiograma, el APGAR, el Círculo Familiar, el
modelo de Mac Master, el Inventario de Olson, el Ecomapa y realice el Análisis de
riesgo en medicina familiar. (25)
HIPERTENSION ARTERIAL Y DINAMICA FAMILIAR
La respuesta a una enfermedad depende de la personalidad previa del paciente, de su
reacción al estrés, de saberse afectado, de sus defensas y de sus relaciones
interpersonales. Lo mismo puede decirse de la reacción de un individuo ante el estrés
de saber que su cónyuge sufre un padecimiento crónico. Dos personas con el mismo
diagnóstico, con similar gravedad o cronicidad, pueden presentar comportamientos
diferentes. La “conducta de enfermo” es la manera como el sujeto se comporta cuando
registra señales corporales anormales, que se origina en un padecimiento orgánico. Es
posible que el comportamiento anormal del enfermo sea una respuesta adaptativa a la
angustia de sentir la desintegración del yo corporal y la desunión de la pareja, que
requería la salud de ambos. Los motivos de la conducta anormal pueden ser
conscientes o inconscientes, ya a veces es difícil distinguir entre una simulación
deliberada, un trastorno fabricado por el enfermo, un trastorno somatomorfo o
somato psíquico, una conversión, hipocondría, o un trastorno postraumático debido al
estrés, superpuestos a la enfermedad orgánica crónica. (26)
27
Desde el momento en que el médico diagnóstica en uno de los cónyuges una
enfermedad crónica el funcionamiento y la dinámica en la pareja inevitablemente
cambian. En algunos casos la crisis resuelve problemas previos, en otros las dificultades
preexistentes se agravan. El padecimiento crónico pone a prueba si la pareja podrá
enfrentar el trance no planeado como equipo en el cual ambos colaboran de buena fe o
no. Es posible que las dificultades que ya existían empiecen a atribuirse a la
enfermedad. Si las ideas acerca de la causalidad de la enfermedad son confusas, los
cónyuges actúan de manera confusa, impulsiva, caótica o mal reflexionada, para aliviar
las crisis y a veces las empeoran. La comunicación afectiva o acerca de actividades
diarias se vuelve indirecta o imprecisa, el cónyuge sano quizá tienda a proteger al
enfermo de las vicisitudes cotidianas; no se atreve a exigir nada ni a dar malas noticias,
ni a discutir problemas familiares o del trabajo y crea un aislamiento mutuo en aras de
esa protección. El médico u otro tipo de terapeuta puede ayudar a los cónyuges a
expresar juntos terror, choque, ira , amargura y angustias crónicas, que si no se
ventilan pueden causar en ambos aislamiento emocional, síntomas psiquiátricos o
conflictos cada vez más dramáticos.
La ira, el resentimiento, la sensación de estar aprisionado y la tristeza y soledad por
tener de pareja a un inválido parcial o total son temas difíciles para el que está sano. La
vergüenza, el resentimiento por estar enfermo, la sensación de estar aprisionado y la
tristeza, y soledad que siente por haberse convertido en una carga para el compañero o
compañera sanos, son también temas difíciles para el enfermo. Algunas parejas se
28
dedican a encubrir con risas o bromas forzadas los temas deprimentes. En toda pareja,
cada uno de los componentes tiene técnicas conscientes o inconscientes para controlar
hasta cierto punto la conducta del otro. La enfermedad puede volverse un arma para
controlar al sano, o la salud puede volverse un arma para controlar al enfermo. La
comunicación clara, honesta y directa acerca de las actitudes del poder entre los dos
miembros de la pareja evita crisis emotivas, defectos en los mensajes y la manipulación
en ambas direcciones. La manipulación mutua desemboca a la larga en resentimiento
mutuo. Un cónyuge enfermo es una carga, pero un cónyuge enfermo que manipula y
controla las situaciones con su enfermedad es una carga más pesada. Tener que
depender de un cónyuge sano también es una aflicción, pero esta es mayor si hay que
depender de un cónyuge sano que manipula e intenta controlar las situaciones con su
salud.(26)
La enfermedad física en un cónyuge obliga a la pareja a examinar o redefinir dichas
alianzas. Tal vez el cónyuge enfermo recurra a otro familiar como confidente y apoyo
alejándose de su pareja. Tal vez los hijos, si los hay, establezcan alianzas que antes no
existían, para ayudar a los adultos a enfrentar la crisis.
La jerarquía de la familia también cambia. Al hablar del cambio de papeles, se
mencionó que a veces el enfermo ya no puede cumplir con las tareas y
responsabilidades que antes aceptaba. Como resultado disfuncional, hay casos en que
el enfermo crónico se convierte en un tirano que rige al resto de la familia, valiéndose
de la culpa, y la enfermedad como algo que le da autoridad especial sobre todos. En
29
otras situaciones, la familia deja de tomar en cuenta al enfermo y promueve en él una
penosa sensación de haber bajado de categoría en la familia. (26)
Se ha investigado funcionalidad familiar como categoría de dinámica familiar y se ha
encontrado que en pacientes con hipertensión arterial controlada la funcionalidad
familiar es adecuada. (27)
En un estudio realizado en la provincia del Azuay en la parroquia Santa Ana se
evidencio que el apoyo familiar influencia en la adherencia terapéutica de los pacientes
que padecían hipertensión arterial. (28)
OTRAS ENFERMEDADES CRONICAS Y DINAMICA FAMILIAR
En un estudio en niños con atopia con pobre control de síntomas se encontró que las
categorías que más afectaron en la funcionalidad familiar y que tenían relación con el
control de síntomas fueron la jerarquía, control del comportamiento comunicación y
afecto. (29)
En pacientes con enfermedad renal crónica terminal se encontró que el
funcionamiento familiar adecuado influencia en el cuidado. (30).
30
Adherencia Terapéutica
El control de la HTA requiere la modificación de los factores de riesgo conocidos y en su
caso, una rigurosa adherencia al tratamiento farmacológico. De ahí que las
intervenciones higiénicas- farmacológicas sean tan importantes para disminuir así la
morbimortalidad relacionada con ésta. Además, con el propósito de propiciar el
autocuidado, facilitar la educación y la adopción de estilos de vida saludables es
indispensable incorporar la educación del enfermo como parte del tratamiento.
El grado en que una conducta coincide con la indicación médica. El término adherencia
implica un papel activo, voluntario y colaborativo en el plan de tratamiento que
incorpora las creencias y actitudes del paciente. La adherencia comprende diversas
conductas: 1) propagación y mantenimiento de un programa de tratamiento; 2)
asistencia a citas de seguimiento; 3) uso correcto de la medicación prescrita; 4) realizar
cambios apropiados en el estilo de vida y 5) evitar conductas contraindicadas. (31)
Las definiciones de la adherencia han evolucionado en medida que la relación médico
paciente ha cambiado, hasta hace poco "cumplimiento" fue el término preferido, lo
que sugiere que el tratamiento de la toma de decisiones es totalmente responsabilidad
del médico y la paciente debe obedecer o aceptar. En 1979, Haynes y colaboradores
sugirieron que el "cumplimiento" podría ser intercambiado con "adherencia" y debe
ser definido como "el grado en que la conducta del paciente coincide con el
asesoramiento de los cuidadores profesionales". En 1987, el cumplimiento de
Meichenbaum y Turk se define como "una participación activa y voluntaria de
31
colaboración del paciente en un curso aceptable de comportamiento para producir un
resultado preventivo o terapéutico”. (32)
La adherencia incluye una amplia variedad de conductas y habilidades con diferentes
grados de complejidad, que requieren de una actuación eficaz por parte del paciente.
En palabras de Amigo, Fernández y Pérez (1998) «implica realizar una serie de tareas
que requieren no sólo saber qué hacer, sino cómo y cuándo hacerlo» (p.231); «Es un
asunto comportamental en tanto que depende fundamentalmente de la conducta del
paciente». (33)
FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA ADHERENCIA
Aunque muchas terapias farmacológicas y dietas para la hipertensión tiene similar
eficacia en negros y blancos las disparidades en el tratamiento de la presión arterial
persisten, hay muchas barreras del sistema en el control efectivo de la presión arterial,
barreras del sistema social, sistema de salud, y las interacciones con el profesional de
salud. Además la evidencia indica que los factores actitudinales, cognitivos afectivos y
la relación médico paciente juegan un rol importante para reducir los fines y mejorar
las disparidades sociales, en el control de la hipertensión. (34)
Se ha observado que proporcionar la información necesaria de modo que favorezca y
garantice niveles mínimos de comprensión por parte del enfermo contribuye a mejorar
la adherencia. De igual forma la satisfacción del paciente, desde el punto de vista
32
afectivo con la relación establecida con el terapeuta, se ha asociado a un notable
incremento del cumplimiento terapéutico. (35)
El régimen terapéutico constituye otra de las determinantes para el establecimiento de
una adecuada adherencia terapéutica. Entre las características o aspectos que ejercen
una mayor influencia tenemos: los olvidos simples en la toma de la medicación, la
complejidad, la dosificación y los efectos secundarios de los tratamientos. Mientras
más complejo sea un tratamiento si exige cambios en las actividades habituales de la
vida cotidiana como varios medicamentos, diversos horarios, etc.; más dificultades
proporcionará para las respuestas de adherencia del paciente.
Estudios realizados sobre la dosificación, duración y efectos secundarios de los
tratamientos y su relación con la conducta de cumplimiento, arrojaron que los
regímenes de medicación con monodosis dan lugar a mejores tasas de adherencia que
los regímenes multidosis, y que ésta también disminuiría a medida que la terapia se
alargaba y provocaba mayor cantidad de efectos secundarios indeseados. Es necesario
señalar la importancia de los síntomas como claves para la acción y como reforzadores
de la adherencia. En la adherencia terapéutica existen varios factores psicosociales que
influyen, tales como: las creencias, las actitudes, las atribuciones, la representación
mental de la enfermedad y el apoyo social. (36)
Otro grupo de autores refieren que para incrementar la adherencia terapéutica se debe
partir de los siguientes aspectos:
33
a) La instrucción y preparación del profesional de la salud para desarrollar
comunicaciones persuasivas, afectivas y eficaces.
b) El simplificar los regímenes terapéuticos (dosis, horarios) y
c) Programar la frecuencia de las visitas del paciente, la aplicación de refuerzos
selectivos de las conductas de salud y contratos conductuales. En algunas referencias el
blanco principal es la educación sanitaria al paciente, en donde debe ser informado.
El manejo de la HTA incluye medidas de tratamiento farmacológico, ejercicio y dieta,
por lo que su control adecuado depende del apego que se logre a las diferentes
acciones prescritas. Sin embargo, ya que se requiere la adopción permanente de estas
acciones el entorno familiar se puede modificar desfavorablemente, de manera que el
apego al tratamiento se vincula de forma directa con el apoyo que los familiares
otorgan al enfermo. (37,38)
En 2003, la Organización Mundial de la Salud (OMS) convocó a un panel de expertos
para examinar el problema de la falta de adherencia. Los participantes concluyeron
que la adhesión es asociada muy de cerca con la culpa, ya sea de los proveedores o de
los pacientes. Por el contrario, la adhesión tiene que tener en cuenta los cambios
dinámicos y complejos que requiere de los pacientes, los proveedores y los sistemas
de salud durante largos períodos con el fin de mantener óptimo nivel de salud en
personas con enfermedades crónicas. La definición de la OMS anterior construida
sobre la definición de Haynes et al y Rand, fue: "en la medida en que la conducta de
una persona - de tomar la medicación, seguir una dieta, y / o la ejecute sobre los
34
cambios de estilo de vida - se corresponde con las recomendaciones acordadas por un
proveedor de servicios de salud. "Esta definición hace hincapié en el acuerdo y la
comunicación entre paciente y proveedor, y destaca una amplia gama de actividades
que deben ser considerados más allá de limitar estrictamente el estudio de la
adherencia a los regímenes de medicamentos. Visto de esta manera la adherencia
puede ser mejor caracterizada como una exitosa la autogestión. (32)
Las barreras pueden ser categorizadas como las características de la enfermedad, la
terapia requerida la individualidad del paciente, el médico la práctica del sistema de
salud y condiciones generales sociales. Ninguno de esos factores es estático y debe ser
constantemente reevaluado, esto es medicación, contenido de la educación del
paciente, acceso al sistema de salud política nacional concerniente a los servicios de
salud. Adicionalmente estas características no son distintivas, una categoría puede
influenciar en la otra, por ejemplo para un tipo de pacientes las características del
médico pueden resultar en interacciones satisfactorias, pero las mismas características
pueden ser una barrera de comunicación con otro paciente. (32)
BARRERAS PARA LA CONDUCTA DE ADHERENCIA
CARACTERÍSTICAS DE LA ENFERMEDAD
Enfermedad crónica más que aguda
Periodos asintomáticos
Tratamiento que es profiláctico más que en respuesta para los síntomas agudos
Percepción inadecuada
35
CARACTERÍSTICAS DEL TRATAMIENTO
Costo
Efectos adversos reales o percibidos
Beneficio incompleto real o percibido
Requerimiento de una conducta compleja (uso de inhaladores)
Horario de tratamiento no conveniente
Beneficio retardado
Requerimiento de una conducta a largo plazo
FACTORES DEL PACIENTE
Distractores, ex trabajo conflictos familiares
Estrés y Depresión
Comorbilidades
Mala percepción de riesgos vs beneficios
Alfabetismo
CARACTERÍSTICAS DE LOS PROVEEDORES
Capacidad de comunicar y educar
Capacidad de comunicarse atravesando diferencias culturales y de lenguaje
Capacidad para evaluar el nivel de alfabetismo y conocimientos del paciente
Capacidad de generar confianza
CARACTERÍSTICAS DE LA PRÁCTICA Y EL SISTEMA
36
Costos
Inconvenientes con las horas de oficina
Dificultad en tomar las citas
Tiempos de espera
Fragmentación del servicio
Pobre acomodación para el bajo alfabetismo, barreras de lenguaje diversidad cultural.
Dificultades con la farmacia
Inadecuado reembolso por un servicio inadecuado
Falta de recordatorios para el paciente y el servidor
Información inadecuada
Comunicación pobre , para los recordatorios de las citas
RELACIONADOS CON LA SOCIEDAD
Falta de motivación para la prestación sanitaria
Dificultades para el transporte
Inadecuada provisión de servicios en las escuelas
Falta de programas comunitarios de salud
Incapacidad para controlar la capacidad del aire
Incapacidad para controlar la exposición al tabaco
Desempleo
Pobreza
37
Discriminación
∗
Behaviors include taking medication, filling refills, keeping appointments, abstaining from smoking.
Apter, Andrea. (2008). Adherence. [versión electrónica ] En: Adkinson: Middleton's Allergy: Principles and Paractice 7th edition.
Philadelphia:Elsevier
Muchas drogas comúnmente prescritas para pacientes ancianos potencialmente
amenazan la vida o tiene efectos adversos en los ancianos. Este hecho resulta de la
combinación de la estrecha ventana terapéutica, cambios relacionados con la edad
como la reducción de la excreción renal o la prolongada duración de la acción lo cual
predispone a reacciones adversas a los pacientes ancianos. (32)
Un estudio en Karachi demostró que un entrenamiento especial en los médicos
generalistas en el manejo de la hipertensión enfatizando la buena comunicación entre
doctores y pacientes es más útil que el cuidado usual proveídos. Estas simples
intervenciones deberían ser adoptadas en otros países en desarrollo que enfrentan
ahora un aumento en el aumento de la hipertensión. (39)
ADHERENCIA A LA DIETA
Un meta análisis de estudios prospectivos
realizado en la Universidad de
Florencia/Italia de 1 574 299 demostró la adherencia a la dieta mediterránea y la
mortalidad
y la incidencia en la prevención de enfermedades crónicas. La gran
adherencia a la dieta mediterránea medida en un escore de cumplimiento de los
componentes, es asociada con un significante mejoramiento de la salud además de la
reducción de la mortalidad (9%) incidencia en la mortalidad por cáncer (6%) y la
incidencia de Parkinson y Alzheimer (13%) estos resultados son clínicamente relevantes
38
para la salud pública en
particular para reforzar
un patrón dietario tipo dieta
mediterránea para la prevención de las enfermedades crónicas mayores. (40)
Un meta análisis demostró de 21 estudios de 46 847 participantes incluyendo 8
estudios con placebo compararon la pobre adherencia y la buena adherencia que fue
asociada con baja mortalidad, la buena adherencia al placebo fue asociada con baja
mortalidad como la buena adherencia a una terapéutica benéfica
una buena
adherencia a una peligrosa terapéutica fue asociada con incremento de la mortalidad,
la conclusión es que la buena adherencia a las terapias farmacológicas es asociada con
resultados saludables positivos además la observación de la relación entre el resultado
de la buena adherencia al placebo y la mortalidad soporta la idea del efecto de
adherencia saludable por lo que la adhesión a la terapia con medicamentos puede ser
un marcador para el conjunto de sana comportamiento. (41)
MEDICACIÓN COMPLEMENTARIA Y ALTERNATIVA
El uso de medicina complementaria se está incrementando en los adultos mayores, en
reportes recientes cerca de dos tercios de los pacientes ambulatorios ancianos usan
alguna forma de medicina complementaria pero mucha de esta medicina no es
reconocida por los médicos , puedes ser asociados a efectos adversos. (32)
39
TEST DE VALIDACIÓN DE ADHERENCIA TERAPEÚTICA
Existen varios test para evaluar la adherencia terapéutica, el de Batallas presenta una
alta sensibilidad y el de Morinsky-Green una alta especificidad; son dos métodos
indirectos, fáciles de realizar por el breve tiempo
(42),
sin embargo no evalúan
completamente todos los componentes de la adherencia terapéutica.
Porque hablar de lo rural y urbano en medicina familiar
El mundo rural ha tenido transformaciones a partir de los procesos de modernización y
globalización. Castro (2012) Señala que sobre la realidad de las familias rurales poco se
conoce y en general se hacen aplicaciones, como si tuvieran la misma realidad de las
familias urbanas. (43)
Dentro de todos estos cambios los que más se desconocen se encuentran en el ámbito
de las familias rurales. Como nos indica Irma Arriagada (1995), “diversos mitos y
estereotipos recorren los estudios relativos a las familias rurales en relación directa
con la ausencia de información empírica disponible para la mayoría de los países”.
Esta situación hace que las lecturas que se hacen de las familias rurales, provengan de
consideraciones del tipo de familia urbana, sin distinguir las prácticas, organización y
diferencias sociales, económicas y culturales propias de otros sectores. Se ha tendido a
uniformar lo que se entiende por familia desde la mirada urbana. Desde allí se han
establecido los parámetros de estructura y organización familiar, las problemáticas que
40
enfrenta, los roles asumidos por sus integrantes, las relaciones de poder, entre otros
grandes temas. (43)
Uno de los cambios significativos de la modernización ha sido la transición de la
comunidad tradicional, predominantemente agraria, a la sociedad capitalista industrial
y de servicios, teniendo como base los procesos de industrialización y urbanización
que, entre otros, produjeron cambios trascendentales en el mundo del trabajo, severas
crisis de crecimiento, empleo e ingresos, y una acentuada incertidumbre social. Estas
situaciones condujeron a transformaciones relevantes en la familia, en su cultura,
modo de organización, trabajo, economía, relaciones sociales, composición
demográfica, y relaciones en su interior. En niveles contextuales amplios, las variables
demográficas asociadas con la vida familiar se modificaron con gran celeridad:
disminuyó la fecundidad (y por tanto el tamaño promedio de las unidades familiares),
las tasas de mortalidad descendieron, la esperanza de vida se amplió, el envejecimiento
poblacional se extendió (lo que impactó en la cada vez mayor convivencia
intergeneracional en los hogares), y también se incrementó la migración; en
determinados casos de algunos miembros y, en otros, de familias completas
(provocando entre otros fenómenos, el surgimiento de las llamadas familias
transnacionales).
En toda América Latina las familias enfrentan complejos momentos de transición. Al
mismo tiempo que buscan acomodarse a la modernización, a sus presiones, tensiones y
orientaciones, intentan conservar los valores de la sociedad tradicional. Estos cambios
ocurren asociados a nuevas percepciones y comportamientos en relación con los roles
41
de género, la valoración de la identidad individual, el reconocimiento de los derechos
de niños y ancianos como grupos particularmente vulnerables. (44)
Desde el punto de vista psicosocial, una conceptualización entre urbano y rural se
transforma más compleja, puesto que otras variables, que no son el tipo de vivienda y
el lugar de residencia, deben incorporarse a este modelo. Estas variables son:
a) El tipo de actividad profesional ejercida
b) El tiempo de ejercicio profesional;
c) El Hogar donde el sujeto residió por lo menos la mitad de su vida
Una de las más fuertes variables relacionadas con la formación de creencias, actitudes
y valores es la actividad profesional. Los economistas mostraron hace ya tiempo la
importancia del trabajo realizado y la posición social ejercida, como la base de la
formación de los intereses de los individuos y de la sociedad. Así, una persona, que
durante toda su existencia laboró en trabajos agrícolas, por ejemplo, estaría más bien
cualificada, en términos de valores, actitudes y creencias, como perteneciente a un
ambiente agrario/rural, más que como un ambiente urbano, aun cuando pueda
eventualmente habitar en un núcleo urbano. Del mismo modo, un trabajador urbano,
que compra una hacienda o que es propietario o colono de un ejido, no por eso deja de
ser urbano, como fue sobresaliente porque sus valores constituyen una de las variables
de mayor estabilidad, siendo por tanto de difícil y lento cambio.
Además de sobrevalorar las actividades urbanas frente a las del medio rural, las
políticas públicas en Brasil así como en otros países de Latinoamérica, olvidan este
contingente. Como consecuencia, es en el medio rural, en el que reside la mayoría de la
42
población carente de educación, de salud y con los menores índices de calidad de los
países. Esas características poblacionales se reflejan de manera directa en la
metodología y en las técnicas que serán utilizadas en los trabajos de investigación. Los
instrumentos deben ser validados para esa población, considerando su casi inexistente
grado de alfabetización y su vocabulario. En el Brasil, existe una gran carencia de
instrumentos validados para la población alfabetizada (Pasquali, 1999). Así las técnicas
de obtención de datos cualitativos, como las entrevistas y los grupos focales,
encontrarán en el ambiente rural, donde existe un gran contingente de personas poco
alfabetizadas, un espacio de uso privilegiado.
Otra posibilidad es la utilización de cuestionarios con figuras o símbolos de fácil
visualización y manejo, permitiendo una mejor comprensión por parte de los
entrevistados sobre los objetivos de la investigación, en la cual están participando.
Además, algunos cuidados deben ser considerados en la selección de la muestra y en
los procedimientos de modo que se pueda evitar equívocos que comprometan. (45)
La Medicina y las Ciencias Humanas
Frente a la doctrina positivista se encuentra la doctrina humanista o fenomenológica,
que defiende que el modo en que los sujetos perciben su enfermedad y le dan
significado a través de las necesidades que demandan está fuertemente influenciado
por su contexto social y cultural. El primer paso para entender la enfermedad desde la
doctrina humanista es considerar al paciente como una persona. El humanismo se
define como el interés del profesional por curar y aliviar los problemas de salud que se
43
presentan en los pacientes, pero no considerándolos como cuerpos humanos sino
como personas. Persona alude a una unidad somato-psíquica-social conformada por
una serie de creencias, valores y costumbres estrechamente vinculados con la sociedad
y la cultura, lo cual condiciona su manera de interpretar y expresarse ante situaciones
como la enfermedad. Esta visión propone romper con el estigma de la pasividad de los
pacientes, quienes pasan a convertirse en sujetos activos que son escuchados y
tomados en cuenta en el control y manejo de sus enfermedades.
La perspectiva fenomenológica propone pues una “migración al reino de los enfermos,
lo que implica incluso redefinir alguno de los términos tradicionales utilizados para
referirse a ellos, optando por concebirlos como sujetos o personas que tienen una
determinada enfermedad, sustituyendo los términos tradicionales con connotación
biomédica, como son los de enfermos, pacientes (el mismo término de paciente asume
la idea de que se trata de alguien débil, dependiente, indefenso) o aquellos derivados
de una patología al referirnos a ellos como tuberculosos, diabéticos o sidosos”. (46)
Antropología, Medicina y Enfermedad Crónica
La salud, el bienestar y la enfermedad no son hechos que tengan que ver
exclusivamente con las estructuras y las funciones de nuestro organismo. Estar bien o
estar mal dependen de la relación/interacción de la persona (integralmente) con el
medio: físico-natural, social y cultural. Los problemas crónicos van íntimamente unidos
44
a la experiencia de la enfermedad. La aproximación a su comprensión debe hacerse
desde una perspectiva multióptica. Los medicamentos han de integrarse en una
propuesta abierta en la que la oferta de ayuda sea más amplia y variada. La
antropología aplicada a la salud puede articular todo ese conjunto, dándole forma en
cada caso.
Dentro de las medicinas tradicionales y modos de cuidado natural de la salud, las
formas de abordar el estudio y las propuestas de ayuda para quienes sufren desde hace
largo tiempo problemas físicos o psicológicos son diferentes a las propuestas hechas
para quienes padecen males agudos. Los problemas crónicos se entienden, en la visión
tradicional, como males instalados en el interior de la persona. Para llegar a donde
están ha sido necesario tiempo. El presente y el futuro del llamado "enfermo crónico"
se hallan ligados a numerosos factores, no sólo a la evolución del mal específico que
padece, y a las medidas de corrección puestas en práctica. La medicina tradicional y los
sistemas naturales abordan la ayuda y la atención cuando el enfermo las reclama,
teniendo en cuenta cuál es la relación de la persona con el medio: natural, social y
cultural. (47)
45
JUSTIFICACIÓN
La Hipertensión arterial es un motivo de consulta frecuente en el Hospital Pedro
Vicente Maldonado, también es causa de mortalidad y discapacidad en los habitantes
de las zonas rurales y sobre todo en el subtrópico donde las creencias heterogeneas
acerca de la enfermedad y del tratamiento muchas veces demoran el inicio del
tratamiento farmacológico o dificultan el manejo de las mismas, impactando
severamente la economía de las familias por las complicaciones de esta enfermedad,
donde el acceso a la atención adecuada no siempre es posible y es justamente el
médico de familia del sector rural quien se ve comprometido a establecer el manejo en
todos los niveles de atención y en todas las esferas que la enfermedad compromete.
Además esta enfermedad tiene efectos psicológicos y sociales importantes tanto para
el paciente como para su familia, las repercusiones de la enfermedad en el individuo no
solo se refieren a sentimientos desagradables, también perturban las relaciones
interpersonales y la dinámica familiar por la pérdida de la autoestima la motivación o la
autonomía o bien por la incapacidad de adaptación del sistema familiar, la enfermedad
crónica requiere otras formas de adaptación en la que el paciente y la familia tendrán
que incorporar la enfermedad a la vida cotidiana
La falta de adherencia terapéutica es un problema de gran trascendencia para la
práctica clínica, que debe ser abordado tanto desde el punto de vista preventivo como
de intervención, una vez diagnosticada la enfermedad, hay que tomar en cuenta
además que las características de las familias en el subtrópico no son uniformes en
46
cuanto a la comprensión de la enfermedad por lo tanto hay muchos otros factores que
pueden involucrarse en la adherencia terapéutica y que son desconocidos para el
personal de salud.
Si la hipertensión arterial es una de las prioridades de salud en el país, y una de las
acciones para lograr su prevención es el fortalecimiento de la adherencia al
tratamiento, debemos determinar que elementos de la dinámica familiar mejoran la
adherencia al tratamiento.
47
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
Cuáles son las características de la dinámica familiar que influyen en la adherencia
terapéutica de los pacientes que padecen hipertensión arterial primaria de la zona
rural que acuden al Hospital “Pedro Vicente Maldonado”.
OBJETIVO GENERAL
Identificar las características de la dinámica familiar que influyen en la adherencia
terapéutica de los pacientes que padecen hipertensión arterial primaria de la zona
rural que acuden al Hospital “Pedro Vicente Maldonado”.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
Determinar la percepción de la HTA y adherencia terapéutica que tiene los pacientes
que padecen de HTA primaria que acuden a consulta externa del Hospital de Pedro
Vicente Maldonado.
Conocer la relación entre la estructura y organización familiar y la influencia en la
adherencia terapéutica de los pacientes que padecen de HTA primaria que acuden a
consulta externa del Hospital de Pedro Vicente Maldonado
Identificar el grado de solución de conflictos de las familias de pacientes con HTA que
acuden a consulta externa del Hospital de Pedro Vicente Maldonado
48
Identificar la relación del ambiente emocional de la familia y la influencia en la
adherencia de la HTA de los pacientes que acuden a consulta externa del Hospital de
Pedro Vicente Maldonado
HIPOTESIS
Un nivel adecuado de resolución de conflictos mejora la adherencia terapéutica de
los pacientes con HTA.
Una adecuada estructura jerárquica familiar favorece la adherencia terapéutica.
CRITERIOS DE INCLUSION
Pacientes que padecen hipertensión arterial esencial.
Que vivan permanentemente en las zonas de influencia de Pedro Vicente Maldonado
Acudan a consulta externa del hospital y pertenezcan al seguro del IESS
CRITERIOS DE EXCLUSION
Pacientes que presenten otras enfermedades crónicas
No pertenezcan al seguro
DISEÑO METODOLOGICO
Estudio descriptivo transversal , Cualitativo-Cuantitativo
Muestra por conveniencia
49
OPERACIONALIZACIÓN DE LAS VARIABLES
VARIABLE
DEFINICION
Son
INDICADOR
las ORGANIZACIÓN y Jerarquía
relaciones
Dinámica
que se dan
familiar
en el interior
del
CATEGORIAS
ESTRUCTURA
ESCALA
FUENTE
Delegada
Entrevista
a
No delegada
usuario
y
familia
Alianzas
sistema
Funcionales
Familiograma
si o no
de familia
Limites
Abiertos
Cerrados
Permeables
Roles
Cumplimiento
si no
Control
de Reglas rígidas ,
comportamiento flexibles
o
difusas
SOLUCION
CONFLICTOS
DE Resolución
crisis
de Interpretación
Entrevista
desde la TGS con
fenomenología, semi-
50
guía
y
ciencias estructurada
humanas.
AMBIENTE
Grado
de Interpretación
EMOCIONAL
expresión
del desde
TGS, con
afecto hacia la Fenomenología
familia
y
Entrevista
guía
semi-
Ciencias estructurada
Humanas.
PERSPECTIVA
DE
Asociación del origen de la enfermedad según las Interpretación
LA creencias comunitarias
desde
ENFERMEDAD
Entrevista
TGS, con
guía
Ciencias
semi-
Humanas
estructurada
El grado en Farmacológica
Uso correcto de Cumple o no Cuestionario
que
medicación
una
cumple
de Morinsky
conducta
prescrita
coincide con No farmacológica
Dieta
Evaluación
la indicación
Ejercicio
la pérdida de clínica
médica
Green
de Historia
peso SI NO
Evita el tabaco, Casi siempre
alcohol
automedicación
Encuesta
, Algunas veces
Rara vez
51
Búsqueda
de SI
información
sobre
Encuesta
NO
la
enfermedad
MATERIAL Y MÉTODOS
TIPO DE ESTUDIO
Descriptivo transversal
UNIVERSO Y MUESTRA
Los datos de los pacientes se tomaron de la matriz electrónica de historias clínicas
SOPHI, del Hospital Docente Pedro Vicente Maldonado, que cumplían con los criterios
de inclusión, tener el diagnóstico de hipertensión arterial, no tener otra enfermedad
crónica y pertenecer al seguro del IESS.
FORMA DE RECOLECCIÓN DE LA INFORMACIÓN
Se seleccionaron 45 familias de las 255 que se encontró en l Base de datos e historias
clínicas SOPHI, se logró contactar a 22 familias de las cuales 1 vivía en un lugar poco
accesible para las entrevistadoras, 1 no se encontró en el domicilio a pesar de haber
acordado la entrevista y no se pudo concretar otra visita, se logró entrevistar a 20
familias en total, de los cantones: San Miguel de los Bancos, Pedro Vicente Maldonado,
52
Puerto Quito y La Concordia, se excluyeron 4 entrevistas, ya que no se logró entrevistar
a los otros miembros de la familia.
Después de obtener el consentimiento de los participantes, se contactó vía telefónica
para concretar el día y la hora de la visita domiciliaria en la que se realizaría la
entrevista con un observador externo y un entrevistador, quienes intercambiaban roles
según las características de los entrevistados, entre los meses de Febrero y Marzo del
2012, el tiempo para la llegada a los domicilios fue entre 10 minutos hasta 3 horas, y
entre 30 minutos a 1 hora 30 minutos la duración de la entrevista.
INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN
Se elaboro un diario de campo, se registró las características de las viviendas para
ayudarnos a comprender las costumbres y el origen de las familias y de esta manera
guiar la entrevista y orientar el familiograma.
Se realizó el familiograma en el programa Geno-Pro para describir la estructura familiar
del estudio.
Se realizó una entrevista semiestructurada cuyos datos se registraron por medio de una
grabadora cuando era posible y por medio del diario de campo, previo a la obtención
de consentimiento informado firmado, y además cuestionario de adherencia
terapéutica no farmacológica, y adherencia farmacológica de Morinsky-Green.
El registro de la evaluación de la disminución de peso, para complementar la
evaluación de la adherencia no farmacológica se evaluó por medio de la historia clínica.
53
PLAN DE ANÁLISIS DE LOS DATOS.
Se utilizó la metodología etnográfica para las visitas domiciliarias, bioestadística para
los datos de la adherencia terapéutica, el análisis cualitativo con base teórica en teoría
general de sistemas, fenomenología y ciencias humanas, para explicación de la solución
de conflictos, ambiente familiar y perspectiva de la enfermedad
54
RESULTADOS
CARACTERÍSTICAS DE LA POBLACIÓN DE ESTUDIO
Edad: 43-79 años
Tabla 1. Distribución por sexo
Mujeres
Hombres
8
8
Fuente: Entrevistas
Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene
Tabla 2. Distribución por modalidad de aseguramiento
Modalidad de aseguramiento
Empleados públicos
7
Jubilados
3
Montepío
2
Seguro Campesino
2
Voluntarios
2
Fuente: Entrevistas
Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene
55
Tabla 3. Distribución por estado civil
Estado Civil
Casado
9
Unión libre
2
Viudo
2
Divorciado
2
Separado
1
Fuente: Entrevistas
Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene
ADHERENCIA TERAPEUTICA
Se realizó una entrevista que consta de 6 preguntas, 4 de ellos corresponden al
cuestionario de Morinsky-Green que evalúa únicamente adherencia farmacológica, 2
preguntas respecto a los hábitos saludables, y la evaluación de la disminución del peso
se tomó del registro de las historias clínicas de los pacientes seleccionados.
De los pacientes encuestados, 7 cumplían adherencia según el cuestionario de
Morinsky- Green, 13 cumplían, hábitos saludables, y 8 habían perdido peso, se
consideró adherentes a los que cumplían todos los parámetros, es decir 43%, que
corresponde 7 pacientes, los resultados se muestran en la figura 1 y 2.
56
Figura 1
Adherencia Terapeútica , según tipo, en 16 pacientes que
padecen HTA de la zona rural que acuden al Hospital
"Pedro Vicente Maldonado"
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Adherencia Farmacológica
(Morinski
(Morinski-Green)
Adherencia no
farmacológica (Hábitos
saludables)
Adherencia no
Farmacológica (Pérdida de
peso)
si
43%
81%
50%
no
57%
19%
50%
Fuente: Entrevistas
Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene
57
Figura 2
Adherencia Terapeútica Global, en 16
pacientes que padecen HTA del área de
influencia del Hopsital "Pedro Vicente
Maldonado"
43%
57%
si
no
Fuente: Encuestas
Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene
58
ORGANIZACIÓN O ESTRUCTURA
Tabla 4. Distribución de las familias según tipología familia
Características de las familias según estructura
Nucleares
11 (68,7%)
Extensas
4 (25%)
Equivalentes Familiares
1 (6,25%)
Según el núcleo de hijos
Mono nucleares
10 (62,5%)
Sin hijos
5 (31, 25%)
Binucleares
1 (6,25%)
Por la presencia de los padres
Biparentales
13(81,25%)
Monoparentales
3 (18,75%)
Por su desarrollo
Modernas
9 (56,25%)
Tradicionales
7 (43,75%)
Fuente: Entrevistas
Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene
En un estudio anterior realizado en la misma zona se encontró que la mayoría de las
familias correspondían a familias extensas, sin embargo, esto no corresponde con el
59
hallazgo de nuestra investigación, esto puede sugerir que la transición hacia familias
nucleares se da por efectos de la modernidad y con ella también cambios culturales y
modo de enfrentar las crisis familiares, hacia una familia en donde los roles van
cambiando, y la figura femenina va predominando en el hogar. Además la muestra de
estudio solo contempló pacientes que reciben beneficios del IESS de alguna manera
están concentrados en las cabeceras cantonales siendo dependientes de organismos
del estado (alcaldía, escuelas, etc.).(44,48, 49)
De las de 16 familias, 11 presentan una adecuada estructura en cuanto a jerarquía,
roles, alianzas, límites y control de comportamiento.
60
Tabla 5. Organización y Estructura familiar
Organización y Estructura
Jerarquía
Alianzas
Límites
Roles
Control
Delegada
15
1
Funcionales
No funcionales
13
3
Permeables
Cerrados
Abiertos
11
3
2
Cumplimiento
No cumplimiento
14
2
del Flexibles:
Comportamiento
Ciclo
No delegada
11
vital Intimidad
Difusas
Rígidas
3
2
Generatividad
Estancamiento
Integridad
Desesperación
1
3
3
individual
1
8
Ciclo vital Familiar
F. escolares
F. adolescentes
F. plataforma
F. nido vacío
4
3
3
6
Fuente: Familiogramas
Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene
61
Figura 3
Estructura y organización de 16 familias con pacientes que
padecen HTA del ares de influencia del Hospital "Pedro
Viccente Maldonado"
31%
Adecuada
69%
No adecuada
Fuente: Entrevistas
Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene
ROLES
Es importante destacar en cuanto a los roles en las familias en nido vacío y hacer
diferencia con las familias urbanas, las labores domésticas ocupan la mayor parte de las
actividades cotidianas y en ocasiones generan conflictos,
conflictos, hacer mejoras estructurales
en las viviendas, hacer pequeños sembríos y ocuparse de los problemas de los hijos
adultos.
Otro punto importante a ser aclarado son los roles de la mujer, 9 familias son
consideradas modernas por el aporte económico que la mujer realiza al hogar, lo que
62
indica que hay una transición de la figura masculina como proveedora del hogar que es
clásica en los sectores rurales.
FAMILIAS EN NIDO VACÍO
De las familiar entrevistadas 6 cursan el ciclo de nido vacío, los roles a los que se
dedican no se equiparan con los descritos para familias urbanas, ni los descritos
anteriormente en el estudio de familias rurales, los hijos adultos viven en ciudades de
mayor aglomeración, o han migrado al exterior, por lo que no se cumple el rol de
abuelos.
SOLUCION DE CONFLICTOS
Se encuentra que en las familias de análisis estudiadas, la mayoría de conflictos se
generan a partir de crisis no normativas, condiciones como muertes repentinas. En
cuanto a crisis normativas se encuentra que la salida de los hijos afecta a gran parte de
las familias de estudio.
Es importante señalar que no hubo dificultad en las familias
para expresar los
conflictos vividos en su historia de vida, incluso en muchas de ellas se expresaron con
gran afecto.
Sin embargo es contradictorio que luego del inicial desborde de expresividad, no se
habla de cómo las familias han solucionado sus conflictos, hay tangencialidad en las
respuestas, de alguna forma el conflicto mantiene la cohesión familiar o forma parte
del mito familiar, esto puede evidenciar una forma familiar de defensa.
63
“Mi hijo se me murió hace año seis meses, le asesinaron en Quito… si yo hubiera ido a
Quito ese día no le hubieran matado, o tal vez nos mataban a los dos (llanto)”
(Entrevista 1)
“Yo sufrí mucho cuando mis hijas se fueron al exterior, no me gusta la soledad, lloro
bastante por eso, yo les pregunto si van a volver pero ellas dicen que ya están
acostumbradas a vivir en Europa, pero me comunico cada 8 días con ellas, si me puse
triste cuando se fueron mis hijas , pero yo salgo a trabajar en la hacienda en la mañana
y regreso tarde, no almuerzo desayuno a las 9 am todos los días. Mi esposa sale a
caminar por el pueblo para disipar la mente, tiene amigas y conversa porque se pone
triste cuando está sola.” (Entrevista 6)
Otras familias no hablan de los conflictos y tratan de ocultar los conflictos, regalando
objetos o propiedades que pueden tener un valor simbólico.
“Hace 3 meses salí de mi casa porque todavía vivía con ella pero como ya veía lo que
me venía, porque hace 6 años pasó lo mismo, ya supere la nostalgia. Mi hija la que está
en los EEUU no sabe todavía, pero ella le decía (la ex-esposa) que sepa entenderme,
pero no…yo tenía dos propiedades yo le di una a ella.”(Entrevista 9)
“Hasta el año pasado estábamos bien… ahora el tiene otra mujer, ¿será por eso mis
preocupaciones? mis hijas dicen que no me vaya con él, mis comadres me aconsejan
que no me vayan, el dice que no le va a dejar. Me regalo una “marca” (para marcar el
ganado) pero ahí está no la he usado.” (Entrevista 15)
64
Los modelos de solución de conflictos según la teoría sistémica la comunicación y la
negociación serian la base de la solución de los conflictos, sin embargo este modelo de
comunicación se ve frecuentemente en las familias de origen urbano, como el caso de
2 familias que vivieron en Quito, en las familias rurales puede operar el simbolismo.
“Mi hijo de 15 años a una compañera del colegio le había dejado embarazada, yo
afronte porque mi esposo estaba por Santo Domingo, ambas partes fuimos racionales y
acordamos que la criatura no sufra, porque nuestro hijo decía que no se iba a casar
porque no le quería, la chica era fuerte de carácter y decía que le diga en la cara que no
le quería, cuando la niña nació, me pregunto si la reconocía o no, y yo le dije la decisión
es tuya.” (Entrevista 10)
En otro extremo se encuentran familias donde la vía de solución del conflicto es la
violencia verbal y física.
“Mi comadre de comunión fue a reclamarme en la casa y me cacheteó, por la ánima de
mi mama que le tengo cerca, no le pegué por que le iba a dar con la escoba, él (el hijo)
le fue a entregar (a ella, la ex -pareja) a los papás de ella diciendo que si es capaz de
matar al hijo (refiriéndose al aborto provocado), sería capaz de darle veneno (a su hijo)
todo por la familia, y ella no haría nada.”(Entrevista 11)
65
Familia 11.
Germàn
IAM
Isabel
Ca de
Pulmòn
Victor
73
Cecibel Rebeca
Carmen
Susana
35
Antonio
58
Lorena
32
Cristina
22
Joaquin
Adriana
55
Libertad
?
Cristian
23
Sofìa
21
Anita
?
Karina
7m
Fuente: Familiograma Geno-Pro
Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene
(Interpretación: Ver Anexos)
Hay una tendencia en las familias en nido vacío a involucrarse en los problemas de los
hijos adultos a pesar de la dificultada geográfica que esto pueda representar, no hay
diferencia en cuanto al origen de las familias.
66
Familia 8
Juan
82
Luis
74
María
76
Gladys
72
Bertha
63
Cumanda
70
Jorge
60
Marco
61
Antonio
59
Raquel
57
Anita
55
Alicia
53
Mauricio
51
Rosa
65
Alexandra Elizabeth
39
37
Diana
32
Mercy
28
Fuente: Familiograma Geno-Pro
Realizado por: Alicia Guevara y Amanda Tene
(Interpretación: Ver Anexos)
La hipertensión es una más de las crisis no normativas, asumida como parte de los
sufrimientos a los que hay que acostumbrarse sobre todo en el ambiente rural.
AMBIENTE EMOCIONAL
Las familias estudiadas comparten una característica en especial, uno de los integrantes
de la pareja no cuenta sus conflictos al otro cónyuge que por lo general es el paciente
que padece la enfermedad. La familia extendida sirve de soporte emocional y para
compartir el conflicto así como los amigos y los médicos en algunos casos, a pesar de
esta observación los otros integrantes de la familia si expresan sus emociones de
manera verbal y hacen partícipe a los pacientes, se observa un patrón en el que la
67
familias en donde el paciente no comunica sus conflictos pero si recibe de estos el
apoyo y el interés tienen adherencia al tratamiento.
“Aprendí a solucionar los problemas solo porque me toco ser independiente desde niño,
a mi me toco cuidar de mis hermanos, todo me tocaba hacer a mi pero nunca fui celoso
con mis hermanas ni nada, incluso cuando me case, a mi mama le avise con una
semana de anticipación…” (Entrevista 4)
“Ella tiene que contarme todo lo que le pasa, yo no le cuento a nadie yo soy solo.”
(Entrevista 6)
“Yo no le cuento a nadie los problemas para que preocupar, yo me aguanto solo.”
(Entrevista 7)
Las parejas de los pacientes sienten la necesidad de expresar sus emociones, sus
conflictos a sus parejas, en algunos casos los entrevistados sienten que es su
obligación, así esta comunicación no sea retroalimentada.
“Yo si le cuento a él las cosas que me hacen sufrir, aunque él no me tiene paciencia
porque dice que me preocupo mucho por los hijos.” (Entrevista 15)
Los hijos escolares o adolescentes no participan de la entrevista ni tampoco en las
decisiones de las familias.
68
PERSPECTIVA DE LA ENFERMEDAD
Según el discurso
biomédico la hipertensión arterial es esencial, sin embargo la
construcción de la enfermedad según el enfermo vendría a explicarse de diferentes
formas, en el caso de las familias de estudio encontramos diversas percepciones del
origen de la enfermedad.
Para la mayoría de las familias la percepción del origen de la enfermedad se encuentra,
en los sufrimientos pasados y forman parte del presente tal como se demuestra en la
descripción de la solución de conflictos.
“Es por la preocupación por haberle tenido a mi madre lejos y luego cuando le traje la
presión se controló. Yo no tomo ningún remedio natural esas pendejadas no sirven, si
tome pepinillo y perejil para la presión pero esa huevada no sirve así que ahora no tomo
nada, solo los remedios, tengo en la mesa ahí no me olvido.” (Entrevista 15)
En otras familias es evidente la participación de varios discursos del origen de la
enfermedad, se mezclan la idea no occidental que enlaza la hipertensión con el
sufrimiento y el origen distorsionado del aspecto biomédico, sin embargo estos
patrones son comunes en los pacientes que no tienen adherencia terapéutica.
“Fue por una crisis de estrés laboral, y que para prevenir debía tomar seguido la
medicación. Hace 2 años hemos iniciado una alimentación más sana, siempre he tenido
buena predisposición. Puede producirme complicaciones a las arterias, o al corazón,
tuve un aneurisma en el 93 en el ojo. He leído de este problema y me enterado en este
69
hospital, el colesterol es uno de los causantes, y tomaba agua de frutipan cada 6 meses
pero porque un doctor me recomendó cuando me diagnosticaron en Ibarra, a raíz de la
crisis me toco vivir acá.”(Entrevista 4)
Por otro lado 2 de las familias que tienen origen urbano hacen participe el discurso
biomédico de manera imprecisa.
“Le llaman asesina silenciosa , tiene graves consecuencias en órganos cerebro corazón
riñones y aparato cardiovascular, cuando la alimentación no está controlada y la sal es
uno de los condimentos que producen hipertensión arterial, la presión normal es de
120/80 y en mi es de 140/90 y la diastólica es la que más toca cuidar, hay que tener el
reposo tranquilidad y no dejar de tomar la dosificación de la medicación, últimamente
en el comercio salió un artículo donde parece ser que un gen es uno de los organismos
que pueden dar, pienso que es genético. Mis padres no murieron por la presión arterial,
mi padre tuvo ateroesclerosis, que es el endurecimiento de las arterias o venas, murió
mucho después de mi madrecita, mi presión fue descubierta hace 25 años.” (Entrevista
10)
CARACTERISTICAS DE LAS VIVIENDAS DE LOS ENTREVISTADOS
Gran parte de las viviendas guarda relación con el ambiente rural del subtrópico, no
importa la procedencia, son de cemento y techo de zinc. Algunas tienen construcción
mixta e incluyen madera en la estructura, están rodeadas de vegetación o disponen de
plantas ornamentales típicas de la zona y platanales, además aves de corral en algunos
casos.
70
DISCUSION
Solución de conflictos:
El conjunto de respuestas a los que las familias de este estudio hacen referencia,
podrían demostrar que hay tendencia a no solucionar los conflictos de la manera
esperada es decir mediante la negociación o la expresión de los conflictos, a excepción
de las familias que tiene origen urbano,
sin embargo esto no se enlaza con la
adherencia terapéutica, y esto debido a múltiples factores que pueden encontrar
explicación en la cultura de las familias del subtrópico, que son originarias de múltiples
sectores del país y que dan características propias e individuales de cada familia en las
que se juegan factores como la dualidad cultural, en la que se mantiene algunos valores
de la cultura de origen frente a la que se va imponiendo y por lo tanto dificulta no solo
la forma de ver los conflictos, sino también la forma como los entrevistadores llegan a
ellas, en pocas familias la comunicación o la forma de solucionar el conflicto puede
operar de manera simbólica como en el caso de regalar objetos o propiedades.
Desde la perspectiva de la terapia sistémica la solución de conflictos se basa en la
habilidad de comunicarse negociar las diferencias y adaptarse al estrés.
Esta habilidad se pone a prueba en las situaciones de crisis ante las cuales la familia
pueda actuar con rigidez, (repitiendo los patrones de conducta habituales, sin
adaptarse a las nuevas circunstancias), o con flexibilidad, en una familia
71
razonablemente funcional se pasa por alto desacuerdos menores para evitar fricciones
innecesarias. (50)
Cada familia es un caso único en cuanto a su definición compartida de lo peligroso o lo
seguro. Aun así hay algunos síndromes compartidos algunas pautas de valores
familiares cuyo propósito es brindar protección a la familia. Si bien pertrechan las
relaciones familiares de manera efectiva, la vuelven bastante discrepante con el resto
del mundo como para hacerla propensa a la crisis.
Ciertos síndromes familiares comunes valoran pautas de conducta que el resto del
mundo podría juzgar como patológicas o en el mejor de los casos, nada beneficiosas,
cada familia posee quizás pautas muy apreciadas pero impracticables, algunas
renuncian a ellas cuando es necesario, otras se aferran con más tenacidad a las pautas
que parecen dar peores resultados. De ahí que surja la misma conducta destructiva en
cada punto crítico de la vida. La existencia de esta conducta se convierte en el centro
de la existencia familiar. (51)
No existe estudios al respecto de solución de conflictos en las familias rurales y como
negocian de manera simbólica sus conflictos. Los nuevos conflictos, las nuevas formas
de vida y los nuevos roles asumidos por las mujeres también son fuentes de conflictos a
los que la familia rural tiene que enfrentarse por la transición hacia la modernidad.
Siendo las familias las depositarias de los saberes tradicionales para la gestión de los
problemas familiares, ¿cómo surge el “no saber que hacer”? Lo primero es que hay
72
problemas de nuevo tipo frente a los cuales las familias no disponen de los recursos
correspondientes, ni cognitivos ni materiales, ni de sociabilidad. (49)
AMBIENTE EMOCIONAL
En cuanto a la expresión de los sentimientos una familia funcional permite que los
familiares expresen no solo sus sentimientos negativos sino también los positivos. (50)
Desde el paradigma biomédico un estudio de casos y controles realizado en México
demostró que la terapia farmacológica tenía mejor adherencia en los pacientes que
tenían apoyo de sus familias. (52)
Desde el momento que el médico diagnostica en uno de los cónyuges una enfermedad
crónica, el funcionamiento y la dinámica de la pareja inevitablemente cambian. En
algunos casos la crisis resuelve problemas previos en otros las dificultades preexistentes conyugales se agravan.
Desde la teoría general de sistemas aplicada a la comunicación, “Yo soy solo” puede
constituirse en una metáfora y significar, “quiero que me cuiden” de ahí que las
familias que les comunican sus vivencias y conflictos a los pacientes con hipertensión,
son los pacientes que mejor se adhieren al tratamiento farmacológico.
Las emociones positivas suelen continuar expresándose, o incluso exagerarse pero las
negativas se censuran o reprimen. A veces el enfermo entorpece la comunicación,
omitiendo detalles importantes acerca del cambio o empeoramiento de sus síntomas o
minimizando su incapacidad para proteger al sano de la carga de cuidar al débil, como
73
se evidencia en este estudio, si sucede lo contrario, cada cónyuge entonces confía en
otras personas más que en el esposo o la esposa, porque temen que una discusión
franca, clara y directa acerca de tópicos tabú (como la muerte la falta de dinero, la
hospitalización, o el futuro ) empeoraría la situación. (26)
Uno de los axiomas de la comunicación a partir de los trabajos de Bateson, señala que
es imposible no comunicarse.
Watzlawick señala que no hay nada que sea lo contrario de conducta. La no-conducta
no existe; es imposible no comportarse. En una situación de interacción, toda conducta
tiene valor de mensaje, es decir, es comunicación; por eso, por más que uno lo intente,
no puede dejar de comunicar. Actividad o inactividad, palabras o silencio, tienen
siempre valor de mensaje: influyen sobre los demás, quienes a su vez, no pueden dejar
de responder a tales comunicaciones y, por tanto, también comunican. (53)
Una de las dificultades para sostener como se comunican los distintos miembros de las
familias de los sectores rurales es que hay pocos estudios en este ámbito, Castelnuovo
en 1982 describe una aproximación a la estructura psíquica diferente de la clásica
urbana-europea con la que se acostumbra a trabajar en psiquiatría y piscología en
nuestro medio, la cosmovisión andina posee una personalidad ambigua una
normalidad y una patología propia. (54)
Desde la perspectiva de la Terapia Sistémica, es una opción de tratamiento que puede
propiciar un mejor control metabólico al actuar sobre las relaciones familiares y facilitar
74
un balance más adecuado entre los cuidados del grupo familiar y el autocuidado del
paciente. (26)
PERSPECTIVA DE LA ENFERMEDAD
Desde el paradigma positivista de las ciencias biológicas el 95% de los pacientes que
padecen HTA no tienen una etiología.
Desde otras posturas se pude decir que existen datos suficientes para afirmar que los
factores psicológicos juegan un papel decisivo en su desarrollo, ya sea a través de
comportamientos inadecuados, o bien a través de los efectos relacionados con el
estrés, sobre el sistema cardiovascular. Así, variables individuales de predisposición y
estilos de afrontamiento inadecuados ante situaciones particulares, pueden actuar
sinérgicamente desencadenando y/o manteniendo alteración.
Se ha hipotetizado que la exposición recurrente o crónica a estresores juega un papel
sustancial en la etiología de la hipertensión esencial. Pero la relación entre hipertensión
y el autoinforme de estresores no se ha establecido consistentemente. Algunos
estudios muestran que los hipertensos informan de mayor cantidad de eventos
negativos, más síntomas físicos y problemas psicológicos que los normotensivos. La
asociación de un estilo de afrontamiento represivo con hipertensión e incrementada
reactividad cardiovascular, sugiere que se da una percepción reducida de estas
emociones y que predominan procesos inconcientes más que el manejo de la
impresión ante los otros. (55)
75
Desde la teoría psicoanalítica, la palabra es el eje fundamental de nuestra vida de
relación, de nuestra interacción con la sociedad y la cultura. Y la palabra en la
entrevista médica aparece rodeada de dudas, miedos, ansiedades, temores, etc.
En relación a la pregunta a los pacientes que padecen hipertensión arterial, ¿A que lo
remite la palabra hiper-tensión?
Dentro de las palabras médicas, hipertensión es indudablemente una de las más claras
y contundentes respecto de la relación soma-psiquis. En el Consenso de Hipertensión
Arterial de la Sociedad Argentina de Cardiología se menciona sólo una vez la palabra
estrés, difusamente se habla de aspectos psicosociales y no figura la palabra resiliencia.
En medicina, resiliencia es un concepto que nace de la psiquiatría infantil para
describir el comportamiento de niños que han tenido desarrollos adaptativos exitosos,
pese a condiciones de contexto muy adversas que predecían lo contrario.
Posteriormente se extiende a sujetos de cualquier edad en distintas condiciones contextuales.
La vulnerabilidad somática es para la medicina y el psicoanálisis la probabilidad de
respuestas disfuncionales (hipertensión arterial) y comportamentales frente a factores
de estrés o condiciones de adversidad. (56)
Se ha estudiado también que las sesiones de terapia familiar sistémica disminuyen las
cifras tensionales, las intervenciones psicosociales en pacientes hipertensos han
demostrado efectividad en la disminución de la hipertensión. (33,57)
76
Desde la Antropología, se toma en cuenta un modelo de estrés y enfermedad, que
enfatiza la participación de factores psicológicos y sociales, en la que los individuos
perciben como estresores, este concepto se llama modelo de consonancia cultural, el
cual sugiere que cuanto mayor es la consonancia cultural, menor es su presión arterial,
esta relación se ve mediada por el estrés cotidiano y el estilo de vida explicado por el
síndrome general de adaptación. (58)
Específicamente, el grado en que el comportamiento de una persona se acerca al estilo
de vida predominante parece tener consecuencias en su salud física y mental. Las
personas cuyo modo de vida está lejos de las expectativas culturales vigentes de cómo
se debe vivir, se ven estresadas al no poder alcanzar esa forma de vida, culturalmente
sancionada. A largo plazo, este estrés afecta su salud física y mental. (59)
USO DE MEDICINA ALTERNATIVA
La mitad de las familias entrevistadas usa o ha usado medicina alternativa, entre
hierbas: ajo, apio, pepinillo, frutipan, noni y preparados naturistas, esta opción
evidencia como se menciona en los caminos de la cura que, la permanencia de las
raíces culturales ancestrales las cuales van desde la administración materno-familiar,
pasa por los curanderos de la comuna o parroquia, sopladores, sobadores de cuy o
hasta llegar al brujo de la región, responde generalmente a la gravedad de la dolencia;
cuanto más internalizada parece la causa de la enfermedad se requiere un mayor nivel
de especialización, siendo el brujo, agente cumbre de la terapia tradicional. (60)
77
Conclusiones
De los 16 pacientes, 7 (43%) pacientes tienen adherencia farmacológica al tratamiento
antihipertensivo, de los cuales 4 son varones y 3 mujeres, 9 (81%) tienen adherencia
no farmacológica relacionada con los hábitos, y el 8 (50%) tienen adherencia no
farmacológica relacionada con la disminución del peso. En la mitad de los pacientes hay
uso frecuente de medicina tradicional.
El estudio de las 16 familias, nos ha permitido evidenciar que, en cuanto a la estructura
familiar hay una transición cuyo responsable ha sido la modernización por una parte ya
que la mayoría de familias son nucleares en contraste con lo que anteriormente se
había encontrado en la zona, este efecto también puede explicarse por las
características de los pacientes seleccionados, ya que algunos viven en las zonas de
mayor aglomeración poblacional.
El efecto de la modernidad también se ha visto en la caracterización de los roles, las
familias modernas cada vez son más sobresalientes ya que la mujer se involucra en el
aporte económico del hogar.
Las familias en nido vacío se ven limitadas en el cuidado de los nietos ya que tienen
dificultades geográficas debido a la migración de los hijos hacia ciudades de mayor
densidad poblacional, se dedican a actividades domesticas propias de la ruralidad.
En cuanto a los factores dinámicos de la familia, hay una diversidad de factores que
influyen en la solución de conflictos, la mayoría de crisis están relacionadas con muerte
78
como crisis no normativas y salida de los hijos como crisis normativa, estos factores no
condicionan la adherencia al tratamiento. No hay uniformidad en la forma de
solucionar conflictos, los conflictos permanecen latentes en algunas familias, las
familias urbanas negocian sus conflictos, las familias rurales intentan una solución de
forma simbólica, en ocasiones hay violencia física. Hay tendencia en las parejas en nido
vacío a involucrarse en los conflictos de los hijos adultos.
En el ambiente familiar prima la no comunicación de los conflictos por parte del
paciente que tiene hipertensión, pero si la comunicación de la familia hacia el paciente
haciéndole partícipe de todas las actividades cotidianas y conflictos, esto se hace visible
en las familias con pacientes que padecen hipertensión y tienen adherencia al
tratamiento, estableciéndose que el “yo soy solo” como una metáfora, ante la cual las
familias que pueden interpretarla “debemos hacerle partícipe” son las que mejor se
adhieren, también es frecuente que los niños y los adolescentes no participen en las
desiciones del hogar.
La Perspectiva de la enfermedad se ve influenciada por la dualidad cultural, en su
mayoría el origen de la enfermedad esta enlazada al sufrimiento, esto se ha
demostrado de varias formas en los estudios psicosociales sobre control de la
enfermedad, la perspectiva de la enfermedad y con esta modula la relación familiar.
Las familias con mejor consonancia cultural tienen mejor adherencia.
Desde la teoría de la fenomenología, el origen de la enfermedad está en el sufrimiento,
la enfermedad se refleja sobre la imagen corporal.
79
La hipertensión arterial puede ayudar a ocultar o posponer los otros conflictos
familiares, ayudando de alguna manera a cohesionar a la familia en torno a la
enfermedad.
80
Recomendaciones
Es necesario realizar estudios de prevalencia de HTA y las complicaciones más
importantes de la enfermedad, así como también el grado adherencia terapéutica.
Para mejorar la adherencia terapéutica se puede trabajar en las estrategias para
mejorar la comunicación de las familias y hacer partícipe al paciente que padece
hipertensión en todos los ámbitos.
Se propone investigar las formas de comunicación en las familias rurales ya que no
existen estudios al respecto.
Establecer un plan de seguimiento para las familias de los pacientes sin adherencia
terapéutica.
Incluir a mas familias de la región para caracterizar de mejor manera la influencia de su
cultura de origen en el control de la hipertensión.
Establecer la frecuencia de uso de medicinas alternativas en el tratamiento de las
enfermedades crónicas, estudiar las interacciones medicamentosas y de esta manera
mejorar la negociación de los tratamientos.
Se propone incluir a las Ciencias Humanas para comprender a las familias y sus
contextos en la formación de médicos de familia.
81
BIBLIOGRAFIA
1.
Health Organization-International Society of Hypertension. (Ed). (2009.) Guidelines for the
management of hypertension [versión electrónica] .Guidelines Subcommitee. J Hipertensión.
17.151-183.
2.
Delgado, Weder AB. (2000). Pathophysiology of hypertension [versión electrónica]. Philadelphia,
PA.WB. Saunders
3.
Banegas, JR., Villar., Pérez F, C., Villar. (2008) Blood Pressure in Spain: distribution, awareness,
control and benefits of a reduction in average pressure. Hipertensión [versión electrónica].
32:998-1002.
4.
Palmira, Pramparo. Boissonnet, Carlos., Schargrodosky, Herman., (2011).Evaluation of
Cardiovascular Risk in Seven Cities in American Latin: The main conclusions of the CARMELA
study [versión electrónica].Rev. Argent Cardiol: 79.377-382.
5.
Anselmi, Mariella. (2003). Tratamiento y control de la HTA en la comunidad rural de Ecuador
[versión electrónica]. Lancet. 361. 1186-1187.
6.
Miranda, Jj., Gilman, Rh ., Smeeth L., (2011) Differences in cardiovascular risk factors in rural,
urban and rural-to-urban migrants in Peru [versión electrónica].Heart May.97 (10). 787-96.
Epub.
7.
Muñoz, Luz Angélica. (2003) Significados simbólicos de los pacientes con enfermedades crónicas
[versión electrónica]. Rev. Esc Enferm. USP37. (4):77-84
8.
Gobierno Municipal de Pedro Vicente Maldonado 2011 Derechos reservados Diseño y
programación AGMC
9.
http.//www.cantones.wikipedia.org/wiki
10. Hernández, Rafael. (2004.) Prevalencia de la Hipertensión en Latinoamérica [versión
electrónica].Barquisimeto. Venezuela. Boletín Médico de Postgrado. Vol. XX Nº 4
11. http://www.un.org/spanish/News/fullstorynews.asp?newsID=23458
82
12. http://www.inec.gob.ec/home/
13. Silva, Honorio. (2010) .Cardiovascular Risk Awareness. Treatment and Control in Urban Latin
America American Journal of Therapeutics [versión electrónica].17. 159–166.
14. Sánchez, Ramiro, (2010).
A Guías Latinoamericanas de Hipertensión Arterial. [versión
electrónica].Rev. Chil Cardiol .29.117-144.
15. Carrasco, Elena. (2004). Prevalencia de diabetes tipo 2 y obesidad en dos poblaciones aborígenes
de Chile en ambiente urbano. [versión electrónica].Rev. Méd Chile. 132.1189-1197.
16. Navarro, Édgar.
(2009). Características epidemiológicas relacionadas con el género en
hipertensos de raza negra [Versión electrónica].
17. Den Hond E, Nawrot T, Staessen JA. (2002).The relationship between blood pressure and blood
lead in NHANES III. National Health and Nutritional Examination Survey. [versión electrónica]. J
Hum Hypertens. 2002 Aug;16(8):563-8.
18. Medrano, José M. Factores de riesgo cardiovascular en la población española: metaanálisis de
estudios transversales, [Versión electrónica]. Med Clin (Barc). 2005;124:606-12. - vol.124 núm
16
19. Chobanian, AV., Bakris, GL., Black, HR., et al, and the National High Blood Pressure Education
Program Coordinating Committee. The Seventh Report of the Joint National Committee on
Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. [Versión electrónica].
The JNC 7 report. JAMA 2003; 289: 2560-2572.
20. En Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Pressure. (2003) The JNC 7 report. [Versión electrónica]. JAMA; 2 89: 2560-2572.
21. European Society of Hypertension-European Society of Cardiology guidelines for the
management of arterial hypertension. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053.
22. Moser M. (2003). Guidelines and goals in the management of hypertension. Cardiology [versión
electrónica].
23. Gervas, J. (2005) .Presión Arterial [versión electrónica]. Aten Primaria (PAAP) 40. 24.26
83
24. Rojas, Víctor. (2000). Evaluación psicosocial de las familias por el equipo de salud [versión
electrónica].Med farm Caracas 8(1/2):27-33.
25. Baird, Macaran, Doherty, Wj (1986) .Importancia de trabajar con familias.[versión electrónica].
Developmental Levels in Family Centered Medical Care. Family Medicine. 18.153-156.
26. Sauceda, Juan Manuel. (2003).La familia su dinámica y tratamiento. IMSS. OMS, p.231-234
.Washington.
27. López, Ricardo. (2007).Frecuencia de Disfunción Familiar en pacientes con Hipertensión Arterial
Descompensada [versión electrónica].Tesis Doctoral. IMSS. Colima .México.
28. Valdivieso, Maribel. (2009). Adherencia al tratamiento desde la perspectiva de la medicina de
familia en pacientes con hipertensión arterial, residentes en la parroquia Santa Ana de Cuenca.
Medicina Familiar Revista de la Universidad del Azuay. Diciembre.
29. Alain, R., Rodríguez, Orozco., (2011). Family Functioning and Illness Perception of Parents of
Children with Atopic Dermatitis Living without Skin Symptoms but with Psychosomatic
Symptoms [versión electrónica].Iran J Allergy Asthma Immunol. March. 10. 61-65.
30. Rodríguez, Gabriela. (2004). Disfunción familiar en pacientes con insuficiencia renal crónica
[versión electrónica].Revista Médica del IMSS Volume Number March-April.
31. Sánchez, Noé. (2006). Adherencia terapéutica en hipertensión arterial Sistémica. [versión
electrónica ] Revista Mexicana de Enfermería Cardiológica Vol. 14, Núm. 3 pp 98-101.
32. Apter, Andrea J.(2008) Adherence. [versión electrónica ] En: Adkinson: Middleton's Allergy:
Principles and Paractice 7th edition. Philadelphia:Elsevier
33. Holguín, Lyda.(2006) Adherencia al tratamiento de hipertensión arterial: efectividad de un
.
programa de intervención biopsicosocial [versión electrónica ] Univ. Psychol. Bogotá (Colombia)
pp: 535-547.
34. Cooper, Lisa. (2009). A 41-Year-Old African American Man With Poorly Controlled Hypertension
Review of Patient and Physician Factors Related to Hypertension Treatment Adherence. [versión
electrónica ].JAMA vol:301 iss:12 pg:1260 -1272.
84
35. Lara, EA., Aroch, CA., Jiménez, A., Arcao, MG., Velásquez MO. (2004).Grupos de ayuda mutua:
Estrategias para el control de diabetes e hipertensión arterial. [versión electrónica ] Rev
Archivos de Cardiología de México. pp: 330-335.
36. Peredo, RP., Gómez, LV., Sánchez, NH., Navarrete, SA,. García, RM.(2005) Impacto de una
estrategia educativa activa participativa en el control de la hipertensión arterial. [versión
electrónica ] Rev Médica del IMSS 2005; 2(43): 125-129
37. Cruz, AG., Pinal, ME. (2004).Clínicas de hipertensión arterial, una necesidad de nuestra sociedad.
Rev Mexicana de Cardiológica; 3(12): 92-98.
38. Chávez, R., Vega, P., Lario, A. (1993). La hipertensión arterial y otros factores de riesgo coronario
en la atención del primer nivel. ArchInstCardiolMex.pp.425-434 .
39. Nudrat, Qureshi.(2007). Effect of general practitioner education on adherence to
antihypertensive drugs: cluster randomised controlled trial. [versión electrónica ] BMJ.pp:
335:1030.
40. Sofi, Francesco.(2008) Adherence to Mediterranean diet and health status: meta-analysis.
[versión electrónica ].BMJ.pp: 337:a1344.
41. Simpson, Scot,. Eurich, Dean., y otros.( 2006). A meta-analysis of the association between
adherence to drug therapy and mortality. [versión electrónica ]BMJ 333:15.
42. García, AM,.y otros. (2000).¿Cómo diagnosticar el cumplimiento terapéutico en atención
primaria?. Medicina de Familia (And) Vol. 1, Nº 1.
43. Castro, Ana. (2012). Familias Rurales y sus procesos de transformación: Estudio de casos en un
escenario de Ruralidad en Tensión. [versión electrónica ] Psicoperspectivas. Individuo y
Sociedad, Vol. 11, No. 1
44. Román, Patricia., Padrón, Mauricio. (2010). Hogares y Familias Rurales en México frente a las
Políticas Públicas. Primeras aproximaciones. [versión electrónica ] rev.latinoam.estud.fam. Vol.
2. pp. 137 – 152.
85
45. De Alburquerque, Francisco. (2001). Aproximación metodológica desde la psicología social a la
investigación en zonas rurales. [versión electrónica ]. Estudios Agrosociales y Pesqueros, n.º 191,
2001 (pp. 225-233).
46. Hueso, César.(2006). El padecimiento ante la enfermedad. Un enfoque desde la teoría de la
representación social. [versión electrónica ]Index Enferm v.15 n.55.
47. Aparicio , Alfonso. (2007).La antropología aplicada, la medicina tradicional y los sistemas de
cuidado natural de la salud. Una ayuda intercultural para los padecimientos crónicos. [versión
electrónica ]. Gazeta de Antropología. Nº 23
48. Herrera, Diego. (2011). Estructura y Funcionalidad en el Mundo Rural. Salud Rural, Vol-1 N.1
49. Güell, Pedro. Familia y modernizacion en Chile. (1999). [versión electrónica]. Exposición ante la
Comisión de Expertos en Temas de Familia. Chile.
50. Sauceda, Juan Manuel. (2003).La familia su dinámica y tratamiento. IMSS. OMS, p.7-8
.Washington.
51. Pittman, Frank. (1990).Momentos decisivos, tratamiento de familias en situaciones de crisis. Ed.
Paidos. Argentina.
52. Marín, F., Rodríguez, M.(2001). Apoyo a la familia de cumplimiento del tratamiento en la
hipertensión arterial esencial. [versión electrónica]. Salud Pública México. pp: 336-9.
53. Cibanal, Luis. (2006) Introducción a la Sistémica y Terapia Familiar: Teoría de la comunicación
Humana. [versión electrónica] México: Club Universitario.
54. Castelnuovo, Allan. (1982). Aproximación transcultural al problema de salud mental en el
Ecuador. [versión electrónica]
En Politica de Salud y Comunidad Andina, ed. CAAP. 281-308.
Quito. CAAP.
55. Tapia, María. Labiano, Lilia. (2004). Factores emocionales e hipertensión esencial. Terapia
Psicológica, vol.22 numero 002. Chile. pp 103-109.
86
56. Sztejfman, Carlos., Estrés psicosocial y baja resiliencia. Un factor de riesgo para hipertensión
arterial. Relaciones entre la hipertensión arterial y psicoanálisis. [versión electrónica]
www.scielo.org.ar/pdf/rac/v78n5/v78n5a04.pdf
57. Duhamel,F., Watson ,W. , Wright, L. Un enfoque de los sistemas familiares de ancianos con
hipertensión. [versión electrónica].Can J Cardiovasc Nursing. 1994; 5 (4):14-24.
58. Colunga, Cecilia . (2004). Hipertensión arterial en la clínica: Bases socio-antropológicas del
manejo de la hipertensión arterial . [versión electrónica]. Guadalajara –México: Universidad de
Guadalajara.
59. Reyes-García, Victoria. (2010). Cultural consonance and psychological well-being. Estimates
using longitudinal data from an amazonian society".Culture medicine and psychiatry, 34 (1):
186-203
60. Sánchez, José. (1982). Los caminos de la cura. [versión electrónica].Política de Salud y
comunidad Andina. Quito: ed CAAP,121-138.
61. Armas, Norma. Díaz Lenín. (2007). Entre voces y silencios: Las Familias por Dentro. Quito. Ed
América.
87
ANEXOS
88
Hospital Pedro Vicente Maldonado-Universidad
Maldonado Universidad Católica del Ecuador
Con el objetivo de brindar un mejor servicio en el Hospital Pedro Vicente Maldonado
le pedimos que conteste las respuestas a las siguientes preguntas, encerrando en un
círculo:
CUESTIONARIO DE ADHERENCIA
ADHERE
EN HIPERTENSION ARTERIAL
1.- ¿Se
Se olvida alguna vez de tomar el medicamento
medicamento?
SI
NO
2.- ¿Toma
Toma la medicación a la hora indicada?
indicada
SI
NO
3.-¿Cuando
Cuando se siente mejor, deja aalguna
lguna vez de tomar la medicación?
medicación
SI
NO
4.- ¿Si
Si alguna vez se siente mal, deja de tomar la medicación?
medicación
SI
NO
5.- ¿Que
Que tan frecuente es el consumo de tabaco y alcohol?
alcohol
Casi siempre
Alguna vez
Rara vez
6.- Cuando tiene alguna duda de su enfermedad ¿busca
busca información?
información
SI
NO
89
ENTREVISTA
1.- ¿Que sabe acerca del problema (hipertensión) o consecuencias de este problema?
2.- ¿Cuando se necesita tomar una decisión importante
en la
casa ¿Cómo por
ejemplos negocios, tierras, herencias, enfermedad, quien toma la decisión?
3.- ¿Cuando tiene problemas o preocupaciones le cuenta a alguien y como usted siente
con la familia?
4.- ¿Cuando usted pone reglas en su hogar con qué frecuencia se respetan. ?
5.- ¿Cómo se distribuyen las tareas en la casa?
6.- ¿Cuando se ha presentado un problema en su familia como han logrado solucionar?
SIMBOLOS DE FAMILIOGRAMA GENO-PRO
90
Símbolos del Genograma
?
Masculino
Femenino
Género
Mascota
desconocido
Hijo
adoptivo
Hijo de
crianza
Embarazo
Aborto
Aborto
Defunción
gemelos
Gemelos identicos
Leyendas de relaciones emocionales
Indiferente / Apático
Armonía
Hostil
Violencia
Abuso
Manipulación
Distante
Amistad cercana
Distante/hostil
Distante / violecia
Abuso Físico
Controlador
Rompimiento / alejamiento
Amistad muy cercna
Cercano / hostil
Cercano / violencia
Abuso Emocional
Celos
Discordia/Conflicto
Amor
Fusión/hostil
Fusión / violencia
Abuso Sexual
Fan/Admirador
Odio
Enamorado
Desconfiado
Fusión
Abandono (abuso)
En las nubes/totalmente
enamorado(a)/embobado(a)
Leyendas de relaciones familiares
Matrimonio
Compromiso
Convivencia legal
Convivencia
Amistad o relación corta
Separacion de hecho
Compromiso y convivencia
Convivencia legal y
separación de hecho
Convivencia y separación
Amistad y separacion
Separación legal
Compromiso y separación
Convivencia legal y
separación legal
Convivencia no
sentimental
Relación temporal
Nulidad
Comprometidos (largo
plazo)
Convivencia no sentimental y
separación
Aventura
Divorcio
91