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PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA CUENCA – ECUADOR 2015 Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 2 de 39 PROTOCOLO DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Dra. Norma Llerena Cortez MÉDICA TRATANTE DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA CUENCA – ECUADOR 2015 Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 3 de 39 INDICE 1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 4 2. DEFINICIONES ....................................................................................................... 4 3. POBLACIÓN ......................................................................................................... 6 4. OBJETIVOS.......................................................................................................... 6 5. FUNCIONES DEL PERSONAL ............................................................................ 6 6. EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO ......................................................................... 7 7. CRONOGRAMA ................................................................................................. 14 8. BIBLIOGRAFIA ................................................................................................... 15 ANEXO N.- 1 Marco Conceptual de la Clasificacion Internacional para Seguridad del Paciente .................................................................................................................... 16 ANEXO N.- 2 Protocolo de Londres .......................................................................... 28 ANEXO Nº 3 Formulario de Notificación de Eventos Adversos ................................. 38 ANEXO Nº 4 Formulario Reporte de Eventos Adversos............................................ 39 Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 4 de 39 1. INTRODUCCIÓN La seguridad del paciente es un componente fundamental de la atención de salud, constituye una actividad compleja ya que en ella se conjugan aspectos propios del sistema sanitario y acciones humanas. La seguridad del paciente es una disciplina dentro del sector salud que aplica métodos científicos de seguridad con el objetivo de lograr un sistema confiable de salud; es decir, reducir la probabilidad de eventos adversos resultantes de la exposición al proceso de atención. Debido a la complejidad de la atención a la salud, algunos errores son inevitables; por lo tanto, la disciplina de la seguridad del paciente debe aspirar primero a reducir la cantidad de errores; pero sobre todo, los sistemas médicos deberán contar redes de seguridad para evitar que los errores causen daño al paciente, para ello es indispensable crear un protocolo de seguridad para la atención de los pacientes. Los principales factores de riesgo para tener un evento adverso asociado a la atención, son las condiciones propias de la salud de los pacientes, en particular la gravedad de la enfermedad de base, aquellos sometidos a procedimientos quirúrgicos y que permanecen en áreas de cuidados intensivos. 2. DEFINICIONES Seguridad del paciente.- Reducción del riesgo de daño innecesario asociado a la atención sanitaria hasta un mínimo aceptable. Reacción adversa.- Daño imprevisto derivado de un acto justificado, realizado durante la aplicación del procedimiento correcto en el contexto en que se produjo el evento. Efecto adverso.- Efecto conocido, distinto del deseado primordialmente, relacionado con las propiedades farmacológicas de un medicamento. Factor contribuyente.- Un factor contribuyente se define como una circunstancia, acción o influencia (por ejemplo, una mala asignación de tareas) que se considera que ha desempeñado un papel en el origen o la evolución de un incidente o que ha aumentado el riesgo de que se produzca un incidente. Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Página: 5 de 39 Los factores contribuyentes pueden ser externos (es decir, fuera del control de un servicio u organización), de la organización (por ejemplo, la inexistencia de protocolos aceptados), relacionados con un factor del personal (un mal trabajo en equipo o una comunicación insuficiente) o relacionados con un factor del paciente (por ejemplo, el incumplimiento). Evento Adverso.- Es un incidente inesperado e indeseable relacionado directamente con la atención o los servicios prestados al cliente; es decir, el daño causado es resultante del manejo del personal de salud y no de una enfermedad subyacente. Evento Centinela.- Es un evento adverso que conduce a la muerte o a la pérdida importante y perdurable de la función motora, fisiológica, sensorial o psicológica del receptor de servicios de salud; que no estuvo presente en el momento en que solicitó o comenzaron los servicios; es decir, el cliente muere o es afectado gravemente por un error en la atención. Cuasi Evento.- Es un evento o situación que podría haber causado un accidente, lesión o enfermedad en el cliente, pero que no ocurrió, bien sea por azar o por una intervención oportuna. Existen factores en la atención de la salud que contribuyen a que sucedan eventos adversos evitables: falibilidad humana, complejidad, deficiencias en los sistemas, vulnerabilidad de las barreras defensivas. Falibilidad Humana: En general, los profesionales de la salud están entre los individuos más altamente capacitados y dedicados de la sociedad; ellos ponen lo mejor de su parte todos los días con cada paciente, pero trabajan en un sistema con imperfecciones. La solución a este problema debe ser rediseñar el sistema, hacer que sea fácil hacer lo correcto y difícil hacer lo incorrecto y no exigir perfección en el desempeño humano. Complejidad: La actual atención a la salud es una de las actividades más complejas emprendidas por los seres humanos; mientras más complejo es el proceso es menos probable que pueda ejecutarse sin errores. Simplemente, reduciendo la cantidad de pasos y la complejidad en cualquier proceso dado podemos reducir significativamente el error y mejorar la seguridad. Deficiencias del sistema: existen condiciones inseguras dentro de nuestro complejo sistema de atención a la salud, conocidas como errores latentes, que tienen el potencial de causar daño al paciente. Estas condiciones, por lo general, fuera del control del médico individual, permanecen a Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 6 de 39 menudo latentes sin producir daño a los pacientes. Sin embargo, cuando se reúne un conjunto equivocado de circunstancias, pueden contribuir a resultados desastrosos. Ejemplos de tales deficiencias son la falta de personal de enfermería y la fatiga por laborar largos turnos de trabajo. Vulnerabilidad de las barreras defensivas Incluso las medidas preventivas más sólidas tienen vulnerabilidades inherentes. Mientras más prevalentes son las deficiencias, mayor es la probabilidad de que los errores produzcan daño. 3. POBLACIÓN El protocolo será aplicado en todos los pacientes que acudan a recibir atención en el departamento de Ginecología y Obstetricia y podrá ser generalizado al resto de departamentos, por lo tanto todos los usuarios internos deben ser capacitados en su uso y aplicación y estará a disposición de los usuarios externos que se constituyen potenciales notificadores. 4. OBJETIVOS 4.1. OBJETIVO GENERAL Contribuir a una cultura de seguridad mediante el trabajo en equipos transdisciplinarios, centrados en el cuidado de la salud del paciente, a través de la práctica clínica basada en evidencias. 4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 4.2.1. Identificar, prevenir y manejar eventos adversos, eventos centinelas y cuasi evento. 4.2.2. Aplicar conocimientos, habilidades y valores fundamentales de seguridad en el trabajo cotidiano. 4.2.3. Establecer un procedimiento local que conduzca a analizar y revisar la implementación de prácticas preventivas en las pacientes. 4.2.4. Crear un cultura de notificación de eventos adversos, eventos centinela y cuasi eventos en el personal de salud. 5. FUNCIONES DEL PERSONAL 5.1. Responsable del Servicio de Ginecología y Obstetricia Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Página: 7 de 39 5.1.1. Conformar el comité de calidad. 5.1.2. Realizar las convocatorias al comité. 5.1.3. Presidir el comité. 5.1.4. Dar cumplimiento a las recomendaciones y planes de acción del comité de calidad. 5.2. Comité de calidad: 5.2.1. Recepción y archivo de los formularios de notificación. 5.2.2. Elaboración de un informe cronológico del evento. 5.2.3 Solicitud de historia clínica escaneada y foliada por el responsable del departamento. 5.2.4 Analizar el cuasi evento, evento adverso o centinela. 5.2.5 Presentación de recomendaciones y planes de acción. 5.3. Comité de calidad: Deberá ser conformado por: - Responsable el departamento (preside el comité). - Responsable de calidad. - Responsable de Enfermería. - Médico tratante de Ginecología y Obstetricia (secretario del comité). 5.4. Responsable de calidad: 5.4.1. Formar parte del comité de calidad. 5.4.2. Monitorización del cumplimiento de las recomendaciones y planes de acción emitidas por el comité de calidad. 5.5. Notificador: Puede ser cualquier usuario interno o externo que detecte el evento adverso, cuasi evento o evento centinela, debe llenar el formulario de notificación y entregarlo en la oficina de secretaria del departamento. 6. EJECUCIÓN DEL PROTOCOLO 6.1. NOTIFICACIÓN DEL EVENTO: La notificación del evento se realizará mediante el formulario de reporte de eventos adverso (ver anexo), el mismo que deberá ser entregado en la secretaria del Departamento de ginecología y Obstetricia inmediatamente de sucedido el evento. Durante el Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Página: 8 de 39 horario nocturno y fines de semana se deberá entregar al médico tratante de guardia para tomarse las medidas correctivas emergentes en los casos que amerite. Todo evento adverso deberá ser registrado en la historia clínica única. 6.1.2. Persona que notifica: profesional sanitario, paciente, familiar, amigo u otro paciente (nombre completo, cédula de identidad, determinar su función dentro de la institución si corresponde, fecha, firma de responsabilidad). 6.1.3. Período de notificación: fecha, hora, fase de atención. Fase de atención: antes del ingreso, momento del ingreso, durante el procedimiento quirúrgico, posoperatorio, atención en planta, traspaso asistencial, alta, después del alta, farmacia, etc. 6.1.4. Lugar donde se notifica el evento: entorno asistencial. 6.2. CONVOCATORIA AL COMITÉ DE CALIDAD: El jefe departamental debe citar al comité dentro de las 24 horas de suscitado el evento, para ello entregará una copia de la historia clínica foliada. 6.3 ANÁLISIS DEL EVENTO: Para el análisis del evento adverso se usará el Protocolo de Londres (ver anexo N.- 2). A continuación se detallan los aspectos que deben ser analizados. 6.3.1 Determinación del tipo de evento.- Para determinar el tipo de incidente se utilizara la clasificación existente en el Marco Conceptual de la Clasificación Internacional para la Seguridad del Paciente Versión 1.1 del Informe técnico Definitivo Enero 2009. Word Health Organization (Anexo N.- 1). 6.3.2. Resultados para el Paciente 6.3.2.1. Tipo de daño: Para determinar el tipo de daño se utilizará la Clasificación Internacional de Enfermedades - CIE 10 (Base digital – Servicio de Ginecoobstetricia). 6.3.2.2. Grado de daño: - Ninguno - Leve - Moderado Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Página: 9 de 39 - Grave - Muerte 6.3.2.3. Impacto social y/o económico: Se utilizará la clasificación Internacional del Funcionamiento de la Discapacidad y de la salud- CIF.OMS (Base digital- Servicio Gineco-Obstetricia). 6.3.3 Características del paciente 6.3.3.1. Datos demográficos del Paciente: Edad, sexo, procedencia, residencia, ocupación. 6.3.3.2. Motivo de consulta: Diagnóstico clínico (Clasificación Internacional de Enfermedades), se colocará en los casos que amerite el Procedimiento realizado en base a las Clasificación de Intervenciones y procedimientos de la OPCS (Base digital Servicio Gineco-Obstetricia). 6.3.4 Características del Evento. 6.3.4.1 Origen del Evento: 6.3.4.1.1. Personas implicadas en el evento: (determinar su función dentro de la institución (área de trabajo, especialidad), relación con el paciente (familiar, otro paciente). 6.3.4.1.2. Período en que aparece el evento: fecha, hora, fase de la atención. Fase de atención: antes del ingreso, momento del ingreso, durante el procedimiento quirúrgico, posoperatorio, atención en planta, traspaso asistencial, alta, después del alta, farmacia, etc. 6.3.4.1.3. Lugar donde se presenta el evento: entorno asistencial. 6.3.5 Descubrimiento del Evento: 6.3.5.1. Antes del ingreso 6.3.5.2. Atención en el momento del ingreso 6.3.5.3. Durante la evaluación 6.3.5.4. Durante el tratamiento 6.3.5.5. Durante el alta Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Página: 10 de 39 6.3.5.6. Después del alta 6.3.5.7. Traspaso Asistencial 6.3.5 Factores Contribuyentes 6.3.6.1 Factores del personal 6.3.6.1.1. Factores Cognitivos: Percepción-Comprensión, resolución de problemas. 6.3.6.1.2. Factores del Desempeño: Error técnico en la ejecución, aplicación de protocolos, normas, procesos. 6.3.6.1.3. Comportamiento: Problemas de atención, cansancio, agotamiento, exceso de confianza, incumplimiento, infracciones sistemáticas, comportamiento de riesgo. Sabotaje, acción delictiva. 6.3.6.1.4. Factores de comunicación: Métodos de comunicación (verbal, electrónico, papel), problemas de lenguaje, conocimientos básicos en materia de salud. 6.3.6.1.5. Factores Fisiopatológicos relacionados con la enfermedad: Clasificación Internacional de enfermedades, Problemas de abuso de sustancias. 6.3.6.1.6. Factores Emocionales. 6.3.6.1.7. Factores sociales. 6.3.6. Factores del Paciente: 6.3.6.1. Factores Cognitivos: Percepción- Comprensión, resolución de problemas. 6.3.6.2. Factores del Desempeño: Error técnico en la ejecución, aplicación de protocolos, normas, procesos. 6.3.6.3. Comportamiento: Problemas de atención, cansancio, agotamiento, exceso de confianza, incumplimiento, infracciones sistemáticas, comportamiento de riesgo. Sabotaje, acción delictiva. 6.3.6.4. Factores de comunicación: Métodos de comunicación (verbal, electrónico, papel), problemas de lenguaje, conocimientos básicos en materia de salud. 6.3.6.5. Factores Fisiopatológicos relacionados con la enfermedad: Clasificación Internacional de enfermedades, Problemas de abuso de sustancias. Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Página: 11 de 39 6.3.6.6. Factores Emocionales. 6.3.6.7. Factores sociales. 6.3.7. Factores Laborales / ambientales: 6.3.7.1. Entorno físico / infraestructura. 6.3.7.2. Evaluación el riesgo ambiental. 6.3.7.3. Códigos, especificaciones, reglamentos vigentes. 6.3.8. Factores de la Organización / del servicio 6.3.8.1. Protocolos, políticas, procedimientos, procesos. 6.3.8.2. Organización de los equipos. 6.3.8.3. Recursos, carga de trabajo. 6.3.9. Factores externos 6.3.9.1. Entorno natural 6.3.9.2. Productos, Tecnología e Infraestructura 6.3.9.3. Servicios, sistemas y políticas 6.3.10. Otro 6.4 CONSECUENCIAS EN EL DEPARTAMENTO COMO RESULTADO DEL EVENTO 6.4.1. Daños a bienes 6.4.2. Aumento de los recursos asignados al paciente: 6.4.2.1. Prolongación de la estancia. 6.4.2.2. Ingreso a zona de atención especial. 6.4.2.3. Tratamientos, pruebas suplementarias 6.4.2.4. Alteración del flujo de trabajo, demoras para otras pacientes 6.4.2.5. Necesidad de más personal 6.4.2.6. Necesidad de más equipo 6.4.3. Atención a los medios de comunicación. 6.4.4. Reclamación formal. 6.4.5. Perjuicio para la reputación. Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Página: 12 de 39 6.4.6. Consecuencias Jurídicas. 6.4.7. Otros. 6.5. MEDIDAS DE MEJORA 6.5.1. Relacionadas con el paciente. 6.5.2. Tratamiento de la enfermedad /trastorno. 6.5.3. Tratamiento de la lesión. 6.5.4. Tratamiento de la discapacidad. 6.5.5. Indemnización. 6.5.6. Información Franca /disculpas. 6.6. RELACIONADAS CON LA ORGANIZACIÓN 6.6.1. Gestión de medios de comunicación / relaciones públicas. 6.6.2. Gestión de reclamos/riesgos (ver protocolo de reclamos). 6.6.3. Indagación Psicológica del estrés (medicina ocupacional). 6.6.4. Notificación local (dirección médica, dirección de calidad). 6.6.5. Conciliación de medicamentos (ver protocolo). 6.6.6. Cambio de cultura. 6.6.7. Educación. 6.7. MEDIDAS PARA REDUCIR EL RIESGO 6.7.1 Factores relacionados con el paciente 6.7.1.1. Educación al paciente. 6.7.1.2. Apoyo adecuado. 6.7.1.3. Equipos de monitorización. 6.8.1.4. Sistemas de apoyo para dispensación de medicamentos. 6.7.2 Factores relacionados con el personal 6.7.2.1. Formación, orientación. 6.7.2.2. Supervisión /ayuda. Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 13 de 39 6.7.2.3. Estrategias para afrontar la fatiga (ver protocolo seguridad usuario interno). 6.7.2.4. Disponibilidad de listas de comprobación, protocolos, políticas. 6.7.2.5. Personal suficiente en número y calidad. 6.7.3. Factores relacionados con la organización 6.7.3.1. Adaptar el entorno físico a las necesidades. 6.7.3.2. Organizar el acceso a los servicios. 6.7.3.3. Evaluación de riesgos/ causas profundas. 6.7.3.4. Acceso a protocolos, políticas, material de apoyo. 6.7.3.5. Mejora de liderazgo y orientación. 6.7.3.6. Mejora de cultura de seguridad. 6.7.3.7. Adaptación del personal a las tareas según sus habilidades. 6.7.4 Factores relacionados con los agentes / equipos 6.7.4.1. Se proporcionan equipos. 6.7.4.2. Auditorias periódicas. Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO 7. Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 14 de 39 CRONOGRAMA IDENTIFICACIÓN Y NOTIFICACION DEL EVENTO (USUARIO INTERNO Ó EXTERNO) RECEPCIÓN DE LA NOTIFICACIÓN Y CONVOCATORIA DEL COMITÉ DE CALIDAD (JEFE DE SERVICIO) COMITÉ DE CALIDAD ESTABLECER CRONOLOGIA DEL EVENTO ANÁLISIS DEL EVENTO (PROTOCOLO LONDRES) IDENTIFICAR ACCIONES INSEGURAS IDENTIFICAR ACCIONES CONTRIBUYENTES CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES CUMPLIMIENTOS DE RECOMENDACIONES Y PLANES DE ACCIÓN (JEFE DE SERVICIO) MONITORIZACIÓN DE CUMPLIMIENTO (RESPONSABLE DE CALIDAD) Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO 8. Página: 15 de 39 BIBLIOGRAFIA 1. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS, editors. To err is human: building a safer health system. Washington, DC: National Academies Press; 2000. 2. Propuesta de Indicadores Globales Críticos para la seguridad de la atención en salud. Departamento de calidad y seguridad de la atención en salud. 3. Organización Mundial de la salud. Manual para cirugía segura 2009. Checklist OMS.pdf 4. Gawande A, Thomas E, Zinner M, Brennan T. The incidence and nature of surgical adverse events in Colorado and Utah in 1992. 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Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 16 de 39 ANEXO N.- 1 MARCO CONCEPTUAL DE LA CLASIFICACION INTERNACIONAL PARA SEGURIDAD DEL PACIENTE. WORLD HEALTH ORGANIZATION. ENERO 2009 1. Administración Clínica Relevo de equipo asistencial Cita Lista de espera Derivación / interconsulta Proceso Ingreso alta traspaso asistencial identificación del paciente consentimiento asignación de tareas respuesta a una urgencia No se hizo cuando estaba indicado Incompleto / inadecuado Problema No disponible Paciente erróneo Proceso / servicio erróneo Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Página: 17 de 39 2. Proceso / Procedimiento clínico Cribado / Reconocimiento sistemático Diagnóstico / Evaluación Procedimiento /tratamiento / Intervención Atención /tratamiento general Proceso Análisis / Pruebas Muestras / Resultados Confinamiento / Restricción física No se hizo cuando estaba indicado Incompleto / inadecuado Problema No disponible Paciente erróneo Proceso / tratamiento / procedimiento erróneo Parte / lado 7 lugar el cuerpo erróneo Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 18 de 39 3. Documentación Pedidos / Solicitudes Hojas de evolución /historias clínicas /Interconsultas Listas de comprobación Formularios 7 certificados Documento en Instrucciones / información / políticas / procedimientos / cuestión directrices Etiquetas / adhesivos/ Pulseras de identificación / tarjetas Cartas / correos electrónicos / registros de comunicación Informes / resultados / imágenes Documentos ausente o no disponible Demora en el acceso al documento Documento para un paciente erróneo o documento Problema erróneo Información del Documento Información del documento poco clara / ambigua / ilegible / incompleta Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 19 de 39 4. Infección asociada a la atención sanitaria Bacteria Virus Hongo Parásito Tipo de microorganismo Protozoo Rickettsia Prion Microorganismo causal no Identificable Torrente sanguíneo Sitio quirúrgico Tipo / lugar de la Infección Absceso Neumonía Cánulas Intravenosas Prótesis / sitio infectado Sonda 7 drenaje urinario Tejidos blandos Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 20 de 39 5. Medicación / Líquidos para administración intravenosa Lista de Medicación Medicación / Líquido Lista de líquidos para administración intravenosa Prescripción Preparación / Dispensación Presentación / Envasado Distribución Proceso de uso de medicación para administración i.v. Administración Suministro / Pedido Conservación Paciente erróneo Medicamento erróneo Dosis o Frecuencia errónea Forma galénica o presentación errónea Vía errónea Problema Cantidad Errónea Información / Instrucciones de dispensación erróneas Contraindicaciones Condiciones de conservación inadecuadas Omisión de medicamentos o dosis Medicamento caducado Reacción Adversa al medicamento Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Página: 21 de 39 6. Sangre / productos sanguíneos Productos celulares Factores de coagulación Sangre / Producto sanguíneo en cuestión Albúmina / proteínas plasmáticas Inmunoglobulinas Pruebas pretransfusionales Prescripción Preparación / dispensación Distribución Proceso de uso de la sangre / el producto sanguíneo Administración Conservación Supervisión Presentación / envasado Suministro / pedido Paciente Erróneo Sangre / producto sanguíneo erróneo Dosis o frecuencia errónea Cantidad errónea Problema Información / Instrucciones de dispensación errónea Contraindicaciones Condiciones de conservación inadecuadas Omisión de medicamento o dosis Sangre / producto sanguíneo caducado Efecto adverso Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 22 de 39 7. Nutrición Dieta general Nutrición en cuestión Dieta especial Prescripción Solicitud Preparación / fabricación / Cocinado Suministro / pedido Proceso de uso de la nutrición Presentación Dispensación / Asignación Distribución Administración Conservación Paciente erróneo Dieta errónea Cantidad errónea Problema Frecuencia errónea Consistencia errónea Condiciones de conservación inadecuadas Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 23 de 39 8. Oxígeno / gases/ vapores Oxígeno / gases / vapores Lista de oxígeno / gases / vapores Etiquetado de la botella /código de colores /estribo de seguridad Prescripción Administración Proceso de uso Oxígeno / gases / vapores Distribución Suministro / pedido Conservación Paciente erróneo Gas / vapor erróneo Velocidad / concentración / caudal erróneo Problema Modo de administración erróneo Contraindicación Condiciones de conservación inadecuadas Ausencia de administración Contaminación Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 24 de 39 9. Dispositivos /equipos médicos Tipo de dispositivo /equipo / Bien Lista de dispositivos médicos /equipos / bienes Presentación / envasado deficiente Falta de disponibilidad Inadecuación a la tarea Problema Sucio / no estéril Avería /mal funcionamiento Desplazamiento / conexión incorrecta / retirada Error del usuario Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 25 de 39 10. Comportamiento Incumplidor / no colaborador / obstructivo Desconsiderado / grosero / hostil / Inapropiado Arriesgado / imprudente / peligrosos Problema de uso / abuso de sustancias Acoso Discriminación / prejuicio Del Personal Vagabundeo / fugas Autolesión deliberada / suicidio Agresión verbal Agresión física Agresión sexual Agresión objeto inanimado Amenaza de muerte Incumplidor / no colaborador / obstructivo Desconsiderado / grosero / hostil / Inapropiado Arriesgado / imprudente / peligrosos Problema de uso / abuso de sustancias Acoso Discriminación / prejuicio Del Paciente Vagabundeo / fugas Autolesión deliberada / suicidio Agresión verbal Agresión física Agresión sexual Agresión objeto inanimado Amenaza de muerte Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Página: 26 de 39 11. Accidentes de pacientes Tropezón/traspié Resbalón Tipo de caída Desmayo Pérdida de equilibrio Cuna Cama Silla Elemento implicado en la caída Camilla Inodoro Equipo terapéutico Escaleras / Escalones Transporte / Sujeción por otra persona 12. Infraestructura /locales / instalaciones Lista de estructuras Estructuras /Locales / Instalación en cuestión Lista de Locales Lista de instalaciones Inexistente / Inadecuado Problema Dañado / defectuoso /Desgastado Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 27 de 39 13. Recursos / Gestión de la organización Adaptación de la gestión de la carga de trabajo Disponibilidad /idoneidad de camas /servicios Disponibilidad /idoneidad de recursos humanos /personal Organización de equipos / personas Disponibilidad /Idoneidad de Protocolos /políticas /procedimientos / directrices Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 28 de 39 ANEXO N.- 2 PROTOCOLO DE LONDRES INTRODUCCIÓN El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento previo conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos”2. Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros profesionales interesados en el tema. La nueva versión se desarrolló teniendo en cuenta la experiencia en investigación de accidentes, tanto en el sector de la salud como de otras industrias que han avanzado enormemente en su prevención. Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa. Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de ideas casual o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo, en el momento y de la forma adecuada. El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo porque: Aunque muchas veces es fácil identificar acciones u omisiones como causa inmediata de un incidente, un análisis más cuidadoso usualmente descubre una serie de eventos concatenados que condujeron al resultado adverso. La identificación de una desviación obvia con respecto a una buena práctica es apenas el primer paso de una investigación profunda. Enfoque estructurado y sistemático significa que el campo y alcance de una investigación es planeado y hasta cierto punto predecible. Cuando el proceso investigativo se aborda de manera sistemática el personal entrevistado se siente menos amenazado. Los métodos utilizados fueron diseñados pensando en promover un ambiente de apertura que contrastan con los tradicionales basados en señalamientos personales y asignación de culpa. Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 29 de 39 Este protocolo cubre el proceso de investigación, análisis y recomendaciones. No sobra insistir en que la metodología propuesta tiene que desligarse, hasta donde sea posible, de procedimientos disciplinarios y de aquellos diseñados para enfrentar el mal desempeño individual permanente. En salud, con mucha frecuencia cuando algo sale mal los jefes tienden a sobre dimensionar la contribución de uno o dos individuos y a asignarles la culpa de lo ocurrido. Esto no quiere decir que la inculpación no pueda existir, lo que significa es que esta no debe ser el punto de partida, entre otras cosas porque la asignación inmediata de culpa distorsiona y dificulta una posterior investigación seria y reflexiva. Reducir efectivamente los riesgos implica tener en cuenta todos los factores, cambiar el ambiente y lidiar con las fallas por acción u omisión de las personas. Esto jamás es posible en una organización cuya cultura antepone las consideraciones disciplinarias. Para que la investigación de incidentes sea fructífera es necesario que se realice en un ambiente abierto y justo. MODELO ORGANIZACIONAL DE CAUSALIDAD DE INCIDENTES CLÍNICOS La teoría que soporta este protocolo y sus aplicaciones se basa en investigaciones realizadas fuera del campo de la salud. En aviación y en las industrias del petróleo y nuclear, la investigación de accidentes es una rutina establecida. Los especialistas en seguridad han desarrollado una gran variedad de métodos de análisis, algunos de los cuales han sido adaptados para uso en contextos clínico - asistenciales. De acuerdo con este modelo, las decisiones que se toman en los niveles directivo y gerencial de la organización se transmiten hacia abajo, a través de los canales departamentales, y finalmente afectan los sitios de trabajo, creando las condiciones que pueden condicionar conductas inseguras de diversa índole. Las barreras se diseñan para evitar accidentes o para mitigar las consecuencias de las fallas. Estas pueden ser de tipo físico, como las barandas; natural, como la distancia; acción humana, como las listas de verificación; tecnológico, como los códigos de barras; y control administrativo, como el entrenamiento y la supervisión. Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 30 de 39 Durante el análisis de un incidente cada uno de estos elementos se considera detalladamente y por separado, comenzando por las acciones inseguras y las barreras que fallaron, hasta llegar a la cultura y procesos organizaciones. La primera actividad del proceso de análisis es siempre la identificación de las acciones inseguras en que incurrieron las personas que tienen a su cargo ejecutar la tarea (piloto, controlador de tráfico aéreo cirujano, anestesiólogo, enfermera, etc.). Las acciones inseguras son acciones u omisiones que tienen al menos el potencial de causar un accidente o evento adverso. El paso siguiente es considerar el contexto institucional general y las circunstancias en que se cometieron los errores, las cuales son conocidas como factores contributivos. Estos son condiciones que predisponen a ejecutar acciones inseguras relacionadas con carga de trabajo y fatiga; conocimiento, pericia o experiencia inadecuados supervisión o instrucción insuficientes; entorno estresante; cambios rápidos al interior de la organización; sistemas de comunicación deficientes; mala o equivocada planeación o programación de turnos; mantenimiento insuficiente de equipos e instalaciones. Todos estos factores son condiciones que pueden afectar el desempeño de las personas, precipitar errores y afectar los resultados para el paciente. A la cabeza de los factores contributivos están los del paciente. En cualquier situación clínica las condiciones de salud del paciente juegan un papel determinante sobre el proceso de atención y sus resultados. Otros factores del paciente son su personalidad, lenguaje, creencias religiosas y problemas psicológicos, todos los cuales pueden interferir la comunicación adecuada con los prestadores. La forma en que una determinada función se planea y la disponibilidad de guías y pruebas de laboratorio pueden, igualmente, afectar la calidad de atención. Los factores del individuo (prestador) tales como conocimiento, experiencia, pericia, cansancio, sueño y salud, tanto física como mental, son condiciones que, dado el escenario propicio, pueden contribuir a que se cometan errores. La atención en salud es cada día más compleja y sofisticada, lo que hace necesaria la participación de más de un individuo en el cuidado de cada paciente e imprescindible la adecuada coordinación y comunicación entre ellos; en otras palabras, la atención de un paciente en la actualidad depende más de un equipo que de un individuo. Por este motivo todo el personal de salud debe entender que sus acciones dependen de otros y condicionan las de alguien. Los ambientes físico (ruido, luz, espacio) y social (clima laboral, relaciones Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Página: 31 de 39 interpersonales) de trabajo son elementos que pueden afectar el desempeño de los individuos. Las decisiones y directrices organizacionales, originadas en los niveles gerencial y directivo de la institución, afectan directamente a los equipos de trabajo. Estas incluyen, por ejemplo, políticas relacionadas con uso de personal temporal o flotante, educación continua, entrenamiento y supervisión, y disponibilidad de equipo y suministros. La organización, a su vez, se desempeña en un entorno del que no puede sustraerse. Tal es el caso del contexto económico y normativo y de sus relaciones con instituciones externas. Cada uno de estos niveles de análisis puede ampliarse con el fin de profundizar en la identificación de los factores contributivos mayores. Por ejemplo, cuando se identifica un problema de comunicación debe precisarse si esta es de naturaleza vertical (profesional senior con profesional junior, médico con enfermera, etc) u horizontal (médico con médico, enfermera con enfermera, etc), si es por la calidad de la información escrita (legibilidad y suficiencia de las notas), o si se trata de disponibilidad de supervisión o soporte adecuados. Este marco conceptual facilita el análisis de los incidentes en la medida que incluye desde elementos clínicos relacionados con el paciente, hasta factores del más alto nivel organizacional y de su entorno, que pueden haber jugado algún papel causal. Por este motivo es útil como guía para investigar y analizar incidentes clínicos. En la práctica diaria las fallas activas –acciones u omisiones- que ocurren durante la atención de pacientes, son debidas a olvidos (no recordar que debe realizarse un procedimiento), descuidos (tomar la jeringa equivocada), equivocaciones (errores de juicio) y, rara vez, desviaciones deliberadas de prácticas seguras, procedimientos y estándares explícitos. Cualquiera de estas fallas constituye una “acción insegura”. El protocolo de Londres, por motivos culturales y de implicaciones legales, prefiere referirse a las acciones inseguras como “Care Delivery Problems (CDP)”. Nosotros preferimos seguirlas llamando acciones inseguras. Tal como se dijo antes, el primer paso en la investigación de un incidente clínico es la identificación de la acción o acciones inseguras, para luego analizar las circunstancias en que ocurrió u ocurrieron, es decir, identificar los factores que contribuyeron o predispusieron a dicha conducta. Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Página: 32 de 39 INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE INCIDENTES (ERRORES O EVENTOS ADVERSOS) El proceso básico de investigación y análisis está bastante estandarizado. Fue diseñado pensando en que sea útil y pueda usarse tanto en incidentes menores, como en eventos adversos graves. No cambia si lo ejecuta una persona o un equipo grande de expertos. De igual manera, el investigador (persona o equipo) puede decidir que tan rápido lo recorre, desde una sesión corta hasta una investigación completa que puede tomar varias semanas, que incluya examen profundo de la cronología de los hechos, de las acciones inseguras y de los factores contributivos. La decisión acerca de lo extenso y profundo de la investigación depende de la gravedad del incidente, de los recursos disponibles y del potencial aprendizaje institucional. Identificación y decisión de investigar. Es obvio que el proceso de investigación y análisis de un incidente supone un paso previo: haberlo identificado. Detrás de la identificación está el inmenso campo del reporte de los errores y eventos adversos, el cual, como se ha discutido en otros documentos, solo ocurre en instituciones que promueven activamente una cultura en la que se puede hablar libremente de las fallas, sin miedo al castigo, en donde no se sanciona el error pero si el ocultamiento. Una vez identificado el incidente la institución debe decidir si inicia o no el proceso. En términos generales, esta determinación se toma teniendo en cuenta la gravedad del incidente y el potencial aprendizaje organizacional. Independientemente de los criterios que se utilicen, toda organización debe hacer explícito los motivos y las circunstancias por las que se inicia una investigación. Selección del equipo investigador. Hay que reconocer que un proceso complejo como este requiere, además de conocimiento y experiencia en investigación de incidentes, conocimiento y experiencia clínica específica. Idealmente un equipo investigador debe estar integrado por 3 a 4 personas lideradas por un investigador. Las personas con competencias múltiples son muy útiles en estos equipos, siempre y cuando cuenten con el tiempo necesario. Un equipo debe contar con un experto en investigación y análisis de incidentes clínicos. - Punto de vista externo (miembro de Junta Directiva sin conocimiento médico específico). - Autoridad administrativa (Director Médico, Jefe de Enfermería, etc.). Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO - Página: 33 de 39 Autoridad clínica (Director Médico, Jefe de Departamento, Jefe de Sección, especialista reconocido, etc.). - Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado directamente. Es posible que para investigar un incidente menor una persona con competencias múltiples (investigador, autoridad administrativa y clínica) sea suficiente. Obtención y organización de información. Todos los hechos, conocimientos y elementos físicos involucrados deben recolectarse tan pronto como sea posible. Estos incluyen como mínimo: - Historia clínica completa. - Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente. - Declaraciones y observaciones inmediatas. - Entrevistas con los involucrados. - Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de los equipos involucrados, etc.) - Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del personal y disponibilidad de personal bien adiestrado. Las declaraciones y observaciones inmediatas son muy valiosas siempre y cuando se orienten a obtener el tipo de información que se desea tener, para evitar que sean resúmenes incompletos de la historia clínica. Las declaraciones deben ser narraciones espontáneas de la percepción individual acerca de lo ocurrido, de la secuencia de eventos que antecedieron el incidente, de la interpretación acerca de cómo esos eventos participaron en el incidente y de aquellas circunstancias y dificultades que los involucrados enfrentaron –por ejemplo, equipo defectuoso- y no están descritas en la historia clínica. Las observaciones referentes a supervisión o soporte insuficiente o inadecuado es mejor reservarlas para las entrevistas. Esta información debe recolectarse lo más pronto posible después de ocurrido el incidente. Una de las mejores formas de obtener información de las personas involucradas en incidentes clínicos son las entrevistas personales. El equipo investigador decide a quién entrevistar y es responsable de llevarlas a cabo lo más pronto posible. La entrevista debe ajustarse a un protocolo cuyo propósito es tranquilizar al entrevistado y obtener de él un análisis y unas conclusiones lo más Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 34 de 39 cercanas a la realidad de los acontecimientos. La tabla 2 ilustra de manera esquemática el protocolo que debe seguirse en toda entrevista que se conduzca durante un proceso de investigación. Precise la cronología del incidente. Las entrevistas, las declaraciones y las observaciones de quienes participaron de alguna manera en el incidente, junto a la historia clínica, deben ser suficientes para establecer qué y cuándo ocurrió. El equipo investigador tiene la responsabilidad de identificar cualquier discrepancia entre las fuentes. Es útil familiarizarse con alguna de las siguientes metodologías para precisar la cronología: - Narración. Tanto las entrevistas como la historia clínica proporcionan una cronología narrativa de lo ocurrido que permite entender cómo se sucedieron los hechos y cuál fue el papel y las dificultades enfrentadas por los involucrados. - Diagrama. Los movimientos de personas, materiales, documentos e información pueden representarse mediante un dibujo esquemático. Puede ser útil ilustrar la secuencia de hechos como deberían haber ocurrido de acuerdo con las políticas, protocolos y procedimientos, y compararla con la que verdaderamente ocurrió cuando se presentó el incidente. Identifique las acciones inseguras. Una vez identificada la secuencia de eventos que condujeron al incidente clínico, el equipo investigador debe puntualizar las acciones inseguras. Es probable que algunas se hayan identificado durante las entrevistas o como producto de la revisión de la historia clínica. Sin embargo, es útil organizar una reunión con todo el personal involucrado en el incidente para que entre todos intenten identificar las principales acciones inseguras. La gente que de alguna manera participó en el incidente usualmente es capaz de identificar el motivo por el cual ocurrió. El facilitador debe asegurarse de que las acciones inseguras sean conductas específicas –por acción o por omisión- en lugar de observaciones generales acerca de la calidad de atención. Es fácil encontrarse con afirmaciones tales como “mala comunicación” o “trabajo en equipo deficiente”, las cuales pueden ser características reales del equipo, pero que corresponden a factores contributivos más que a acciones inseguras. Aunque en la práctica las acciones inseguras y los factores contributivos se mezclan, es aconsejable no explorar estos últimos hasta que la lista de las primeras este completa. Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 35 de 39 Identifique los factores contributivos. El paso siguiente es identificar las condiciones asociadas con cada acción insegura. Cuando se ha identificado un gran número de acciones inseguras es bueno seleccionar las más importantes y proceder a analizarlas una a una, dado que cada una tiene su propio conjunto de factores contributivos. Es posible que cada acción insegura esté asociada a varios factores. Por ejemplo: desmotivación (individuo), falta de supervisión (equipo de trabajo) y política de entrenamiento inadecuada (organización y gerencia). Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Página: 36 de 39 Recomendaciones y plan de acción. La etapa de investigación y análisis termina con la identificación de los factores contributivos de cada acción insegura. El paso siguiente es hacer una serie de recomendaciones cuyo propósito es mejorar las debilidades identificadas. El plan de acción debe incluir la siguiente información: Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO - Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS Página: 37 de 39 Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto sobre la seguridad futura de los pacientes. - Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo identificado por el equipo investigador. - Asignar un responsable de implementar las acciones. - Definir tiempo de implementación de las acciones. - Identificar y asignar los recursos necesarios.- - Hacer seguimiento a la ejecución del plan. - Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado. - Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de acción. El equipo investigador debe ser realista en cuanto a las recomendaciones que propone con el fin de que se traduzcan en mejoramientos comprobables por toda la organización. Cuando se plantean es aconsejable tener en cuenta su complejidad, los recursos que requieren y el nivel de control del que dependen. En ese orden de ideas se debe categorizar cada recomendación de acuerdo con el nivel de control del que depende: individual / grupal, local (equipo), departamento / dirección / organización / autoridad gubernamental y asignar personas con el estatus administrativo y gerencial adecuado para garantizar su ejecución. De esta manera se promueve la cultura de seguridad, pues la gente al ver que el proceso efectivamente conduce a mejoramientos entiende su importancia y se apropia de él. Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Página: 38 de 39 ANEXO Nº 3 FORMULARIO DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO SERVICIO GINECO-OBSTETRICIA INFORMACIÓN DEL PACIENTE NOMBRE COMPLETO HISTORIA CLINICA EDAD SEXO FECHA MASCULINO FEMENINO HORA TIPO DE EVENTO EVENTO ADVERSO EVENTO CENTINELA CUASI EVENTO DESCRIPCIÓN DEL EVENTO FECHA HORA INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR INTERNO NOMBRE COMPLETO CÉDULA IDENTIDAD FECHA AREA DE TRABAJO FIRMA INFORMACIÓN DEL NOTIFICADOR EXTERNO NOMBRE COMPLETO CÉDULA IDENTIDAD RELACION CON EL PACIENTE FIRMA FECHA Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA Código: 01-08-01PREVENCIÓN DE CUASI EVENTOS, HVCM EVENTOS ADVERSOS Y EVENTOS CENTINELA Versión: 1.0 Fecha: 10 Febrero 2015 Unidad / Área: ESPECIALIDADES CLINICO Y/O QUIRÚRGICAS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO Página: 39 de 39 ANEXO Nº 4 FORMULARIO REPORTE DE EVENTOS ADVERSOS HOSPITAL VICENTE CORRAL MOSCOSO SERVICIO GINECO-OBSTETRICIA INFORMACIÓN DEL PACIENTE NOMBRE COMPLETO HISTORIA CLINICA EDAD SEXO FECHA MASCULINO FEMENINO HORA TIPO DE EVENTO EVENTO CENTINELA EVENTO ADVERSO CUASI EVENTO MEDIDAS DE ACCION FECHA HORA INFORMACIÓN DEL LÍDER DEL SERVICIO NOMBRE COMPLETO CÉULA IDENTIDAD FECHA DE EJECUCIÓN DE LA MEDIDAS DE ACCIÓN FIRMA Elaborado por: Dra. Norma Llerena Validado por: Dra. Andrea Espinoza DIRECTORA MEDICA Aprobado por: Dr. Oscar Chango GERENTE Fecha de elaboración: Enero 2015 Fecha de Versión original: 10/02/2015 Fecha de validación: 13/03/2015 Fecha de aprobación: 13/03/2015 Fecha de Actualización: COPIA CONTROLADA