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The British Journal of Radiology, 83 (2010), 113–117
El uso de la PNL reduce la necesidad del uso de anestesia en
pacientes claustrofóbicos que son sometidos a
Resonancia Nuclear Magnética
1,2J BIGLEY, DCR, PGDip, 2P D GRIFFITHS, PhD, FRCR, 1A PRYDDERCH, DCR, MSc, 1C A J
ROMANOWSKI, FRCR, 2L MILES, DCR, PGC, 3H LIDIARD, PhD and 2N HOGGARD, MD, FRCR
Departamentos de Radiología del Hospital Escuela Sheffield; Unidad Académica de Radiología de la Universidad de
Sheffield; Asociación Internacional de Entrenadores de PNL, Reino Unido.
A lo largo de un período de 15 años (1989 – 2003) de realizar Resonancia
Nuclear Magnética (Magnetic Resonance Imaging = RMI =RM) en Sheffield,
Reino Unido, se observó un 3% de falla en el procedimiento debido a
claustrofobia en los pacientes. Corrientemente la falla oscila entre 1.0 a 1.5
%, con una mejora debida probablemente al diseño de los nuevos RM más
pequeños. A pesar de eso, hemos tenido 3 fallas por semana debido a
claustrofobia de los pacientes. Algunos estudios revelan que alrededor del 14%
de los pacientes requiere algún tipo de sedación para tolerar la RM y el 37%
muestra de moderados a altos niveles de ansiedad a causa del procedimiento,
usualmente relacionados con sentimientos de aislamiento y amenaza de
pérdida de control.
La claustrofobia es común durante el escaneo con RM debido a la forma
cilíndrica de los resonadores, que se cierra alrededor del cuerpo. Esto es
exacerbado por el ruido de las bobinas en la superficie de los equipos,
particularmente cuando las imágenes son de cabeza y cuello, aunque otro
estudio lo desmiente.
Las características particulares de los pacientes, revelan que los elementos
más estresantes son: la restricción espacial, temperatura y el ruido.
Cuando un procedimiento falla, el equipo médico decide si las imágenes
pueden ser rescatadas por algún otro procedimiento o si es necesario repetirlo
utilizando sedación o anestesia general. La política local establece que la
anestesia general (AG) debe ser realizada por un anestesista para que el
paciente no sufra daño alguno. Frecuentemente la sedación no es suficiente
en los pacientes claustrofóbicos, y requieren permanecer dormidos durante el
procedimiento. Nosotros realizamos anualmente un promedio de 150
procedimientos de RM bajo AG. Estos casos requieren un staff especial,
tiempo del scanner y cuidados especiales. No puede ignorarse las posibles
complicaciones relacionadas con el proceso de anestesia.
Es justificable el objetivo de buscar otros métodos que reduzcan el
requerimiento del uso de AG para realizar el procedimiento. El propósito de
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este estudio es evaluar el uso de la PNL como método de reducción de
ansiedad en los pacientes que han fallado en su RM a causa de la
claustrofobia, a niveles que permitan realizar el estudio completo.
Métodos
Diseño del estudio y población: Estudiaron 50 pacientes que fallaron en su
procedimiento de RM debido a su claustrofobia. Se eliminaron del estudio
aquellos pacientes que no se podían comunicar con el Practitioner en PNL por
no entender el idioma o tener problemas de audición. La tasa de éxito fue
estimada superior al 60% por los especialistas en PNL, previo al estudio. Los
pacientes que habían fallado en su procedimiento, fueron citados
telefónicamente e invitados a repetir el estudio, habiendo tenido previamente
una entrevista con el Técnico en Radiología Practitioner en PNL. De los 58
invitados, 8 declinaron, y realizaron su estudio con AG.
De los 50 pacientes que quedaron en el estudio (24 hombres y 26 mujeres) las
edades oscilaron entre 17 y 75 años. Diferentes fueron las áreas a ser
escaneadas. Se accedió al nivel de ansiedad de los pacientes, mediante el
Spielberger’s State–Trait Anxiety Inventory. Este estudio se les practicó en dos
oportunidades: el mismo día de su sesión de PNL y luego de la misma pero
previo a la RM. Un técnico radiógrafo especialista en RM fue entrenado en PNL
realizando el Curso Practitioner en la Asociación Internacional de
Entrenadores en PNL. El entrenamiento duró 20 días distribuidos en 6 meses.
La técnica de PNL utilizada fue “Cura rápida de fobias de Claire” para fobias
de origen desconocido (adaptado de Rushworth) que ha sido muy útil en la
cura de las mismas.
Este método, fue desarrollado por Claire Rushworth, quien trabajó en el área
de cáncer para neutralizar fobias de origen desconocido. Es un método
específico de Colapso de Anclas, donde un ancla sin recursos en respuesta a
un estímulo en particular, es reemplazada por otra con más recursos. Este
procedimiento involucra la identificación precisa del gatillo para la respuesta
sin recursos. Se selecciona un ancla visual, disparada por un gatillo (que varía
de persona a persona) y el “antídoto” de recursos preciso que también varía
de persona a persona, en forma kinestésica. Las dos anclas se disparan y se
mantienen hasta que la integración de los dos estados se ha completado.
En resumen: se interrogó al paciente acerca de sus emociones con relación al
procedimiento de RM. Se le pidió que asociara esa emoción a algo que
visualizara en la habitación (ancla). Luego se le pidió que recordara eventos
placenteros que fuesen relajados, felices o de confianza. A medida que el
paciente evoca estas emociones, el Practitioner en PNL, toca el hombro o la
mano del paciente anclando la experiencia. Usando el mismo toque y
simultáneamente mirando al objeto que ellos eligieron, y sosteniendo ambas
anclas hasta que el ancla de la fobia previa haya sido colapsada, los
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pensamientos previos de ansiedad asociados con la RM pueden volverse mucho
más confortables y positivos. Las principales diferencias con un Colapso de
Anclas tradicional son: se utilizan dos SR para la instalación de las anclas (V y
K); un gatillo preciso para la fobia es identificado y se ancla; una mezcla
precisa y ecológica de estados “antídoto” de recursos se selecciona y se
instala un ancla muy poderosa de recursos apilados. El tiempo dispensado por
el Técnico Practitioner en PNL fue variado de un paciente a otro, en promedio
una hora.
Medida de resultados clínicos y análisis estadístico
El éxito obtenido con el uso de la PNL fue medido por el éxito obtenido en el
procedimiento de RM. Se aplicó el siguiente criterio de valoración:
i.
Pudo el paciente completar el estudio?
ii.
Las imágenes obtenidas fueron consistentes para ser analizadas? (La
evaluación fue realizada por un Radiólogo consultante externo al
estudio)
iii.
Los niveles de ansiedad individuales se redujeron luego de la consulta
con el Practitioner en PNL?
Los resultados de i y ii fueron evaluados por un simple criterio de valoración,
mientras que para valorar los niveles de ansiedad se utilizó un método
estadístico no paramétrico (Mann–Whitney test), para comparar los cambios
en los niveles de ansiedad entre los pacientes que tuvieron resultados exitosos
de escaneo en comparación con los que no pudieron completar su estudio.
Entre ambos grupos de pacientes se encontró una diferencia significativa (p <
0.05).
Consideraciones financieras
Se realizó un intento de considerar las implicancias del método si se aplicaran
a la población general. Se comparó el costo del procedimiento de RM con AG
contra el costo del mismo utilizando la PNL.
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Ética
Este estudio se llevó a cabo bajo la aprobación y guía del Barnsley Comité
Ético de Investigación. Se obtuvo el consentimiento firmado de todos los
participantes en el estudio luego de explicarles en qué consistía el mismo.
Resultados
De los 50 pacientes reclutados para el estudio, 76% completaron el mismo y
las imágenes obtenidas fueron de calidad.
La RM no se completó en 24% de los casos: incluyendo 3 que no quisieron
someterse al estudio y 9 cuyas imágenes no fueron de calidad.
Los datos relacionados con los niveles de ansiedad están dados en la tabla 1.
Tabla 1
Cuando se consideran todos los pacientes, hubo una significativa reducción de
la ansiedad en los mismos luego de la técnica de PNL. Los 12 pacientes cuya
RM no pudo realizarse, tuvieron niveles de ansiedad superiores a aquellos que
sí concluyeron el estudio. Luego de la PNL, la reducción de la ansiedad fue
significativa en ambos grupos (los que hicieron RM y los que no), sin embargo
la diferencia en la tasa de reducción de la ansiedad entre los dos grupos no es
significativa.
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Se consideró también, el aumento de la experiencia del Practitioner en PNL a
medida que aplicaba la técnica conforme avanzaba el estudio, lo que redundó
en un mayor éxito de aplicación de la técnica con el tiempo.
En la siguiente figura se muestra la diferencia en los costos de la RM,
utilizando PNL y anestesia general, excluyendo el costo del Curso de
entrenamiento en PNL del Técnico Radiólogo (que se pagó una sola vez).
Discusión
La RM es el estudio de elección indicado para muchas patologías. Su uso se ha
incrementado en los últimos años y en nuestra experiencia, entre 1.0 y 1.5 %
de los pacientes derivados tiene claustrofobia. La AG es el método que
permite superar este inconveniente en la mayoría de las instituciones a pesar
de los problemas de seguridad para el paciente, costos y disponibilidad. El uso
de AG también tiene otros efectos deletéreos en el rendimiento del paciente
y los tiempos de espera entre imágenes ya que no todos los pacientes bajo AG
pueden escanearse por unidad de tiempo. De modo que, cualquier método
que reduzca la utilización de AG, sin aumentar los tiempos de utilización del
scanner es muy atractivo y nuestra experiencia con PNL resulta prometedora.
En nuestro caso, el 76 % de los pacientes cuyo estudio había fallado
previamente, se completó con éxito en esta instancia utilizando PNL. Hubo
una disminución estadísticamente significativa de la ansiedad en todos los
pacientes, incluidos aquellos que no pudieron completar su estudio. Cada
paciente tuvo gran individualidad en el tipo de ansiedad que mostraba, lo que
implicó una aproximación diferente por parte de nuestro Practitioner en PNL
en cada caso, así como un amplio rango de técnicas de PNL a ser utilizadas.
Acorde a lo que establece la misma PNL, utilizar una misma técnica para
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todos los pacientes, generalmente no es efectiva. En efecto, la técnica “Cura
rápida de fobias de Claire”, sola, probablemente no fue suficiente en algunas
instancias, ya que en algunos casos, fue necesario aplicar otras técnicas para
neutralizar experiencias previas a su fobia. Algunos pacientes requirieron que
se los acompasara y se les proporcionara un patrón de lenguaje
tranquilizador. Esto hizo que el Practitioner en PNL estuviese presente en la
sala de procedimientos en el 60% de los casos, lo que permitía volver a aplicar
la técnica en caso que el paciente regresara a su estado de ansiedad. El
Técnico normalmente no está en la misma sala de procedimientos con el
paciente.
Esto plantea dos cuestiones: primero, que esto introduce un factor importante
de confusión. Se debe considerar que el tiempo adicional dispensado por el
Practitioner en PNL, así como su permanencia en la sala de procedimientos
contribuyeron a que se completara el scan. Este factor que confunde, debe
ser investigado en futuros estudios. La segunda cuestión está relacionada con
una propuesta legislativa sobre la exposición de los trabajadores de la salud a
campos electromagnéticos. Esto implicaría personal que está trabajando en
condiciones que no debería. El impacto de esta legislación aún no es
conocido, pero podría ser mayor en el futuro.
Nuestro estudio se llevó a cabo en dos RM de diferentes fabricantes. En
principio, no habría aparente diferencia por el tipo de scanner utilizado, pero
esto tendría que ser confirmado con el uso de un mayor número de pacientes.
Se asume que el uso de un scanner abierto, podría tener mayor resultado en
pacientes claustrofóbicos. Se ha demostrado que el 84% de los pacientes que
fallaron en un RM tradicional, pudieron concluir su estudio en uno abierto.
Estos scanners son relativamente raros, porque la mayoría operan a un bajo
campo de fuerza y la calidad de la imagen está comprometida.
En el actual clima de restricciones presupuestales y presiones de la lista de
espera, siempre hay una búsqueda de formas nuevas e innovadoras de
reducción de costos. El costo de entrenamiento como Practitioner en PNL al
momento de escribir este artículo es de 1750 libras. El técnico dispensó
aproximadamente una hora de su tiempo por paciente a un costo de 18 libras
la hora. Al momento de escribir este artículo, el punto de equilibrio de
ofrecer los servicios de PNL para el estudio, conlleva a un beneficio del 35%
en los costos. Asumiendo que todos los pacientes que no pudieron realizarse
RM común terminaron en AG, con un éxito del 76% (en nuestro estudio), un
costo beneficio del 41% es significativo.
Conclusiones
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En suma, demostramos que el uso de PNL en pacientes que fallaron en
realizar su RM tradicional, puede reducir grandemente la repetición del
estudio bajo condiciones de anestesia general. Esto se refleja en mayor
seguridad para el paciente y reducción de costos.
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