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Hemorragia digestiva
Dr. Juan Zapata Martínez
Medico asistente del HNERM
Un hombre de 66 años llega al servicio de
urgencias con deposiciones con sangre y
mareos. Sus síntomas comenzaron hace 2 horas.
¿Cuál es el diagnóstico diferencial de la hemorragia GI?
Hemorragia digestiva
Clasificación
alta
Alta
Relacionada a
HTP
Varices esofágicas
Gastropatía de HTP
Varices ectópicas
Baja
no relacionada a
HTP
Úlcera péptica
Síndrome de Mallory-Weiss
Hernia del hiato
Gastropatía erosiva y hemorrágica
Duodenitis
Neoplasia
Hemorragia digestiva no
variceal
Los pacientes con hemorragia digestiva alta presentan:
- Hematemesis ( vómitos de sangre , café molido)
- Melena (heces negras o sanguinolentas)
Factores que predicen que la hemorragia sea
HDA
1) Historia de melena
2 ) Tacto rectal melena
3) Hallazgo de sangre fresca o café molido en el lavado con sonda naso gástrica
4) Relación Bun/creatinina > 30
Menos probable
1) Presencia de coágulos en las heces
Factores asociados a sangrado severo
1) Sangre roja detectada en el lavado por sonda nasogástrica (LR 3.1)
2) Taquicardia (LR 4.9)
3) Hemoglobina < de 8 g/dl (LR 4.5 a 6.2)
Causas de hemorragia digestiva alta
Hemorragias digestivas altas
comunes
1.Enfermedad de úlcera péptica
2.Varices
3. Mallory-Weiss
menos comunes
1. Angiodisplasia
2. Gastritis
3. Malignidad
4. Esofagitis
5. Lesión de Dieulafoy
Causas de hemorragias digestivas bajas
Comunes
1. Diverticulosis
2. Malignidad o pólipos
3. Colitis
a) Inflamatorio
b) Infeccioso
c) Isquémico
4. Angiodisplasia
33%
19%
18%
8%
Menos comunes
1. Angiodisplasia
2. Úlceras
3. Malignidad
4. Enfermedad de Crohn
5. Divertículo de Meckel
Sangrado ano rectal 4%
1 . hemorroides
2 . fistula ano rectal
Antecedentes
1)
2)
3)
4)
5)
6)
Varices o gastropatía hipertensiva portal (abuso de alcohol)
Fistula entero aórtica (aneurisma de aorta)
Angiodisplasia (enfermedad renal, estenosis aórtica)
Úlcera péptica (Helicopbacter Pylori)
Malignidad (fumadores, bebedores)
Úlcera marginal (úlcera en el sitio de la anastomosis)
Antecedentes
Comorbilidades
1) Pacientes más susceptibles a la hipoxemia (enfermedades coronarias, pulmonares)
2) Pacientes propensos a sobrecarga en la resucitación o transfusiones (enfermedad renal
cardíaca)
3) Pacientes cuyo sangrado es más difícil de controlar (coagulopatia; trombocitopenia)
4. Pacientes propensos a la aspiración (demencia, encefalopatía hepática)
Antecedentes
Medicamentos
1) Asa – antiinflamatorios
2) Píldoras que producen esofagitis
3) Antiplaquetarios (clopidrogel) anticoagulantes
4) Bismuto, fierro
Establecer el diagnóstico
Evaluación hemodinámica y estabilización
Detener
el sangrado
Desafíos
Hemorragia digestiva no
variceal
Diferenciar pacientes de alto y bajo riesgo
Establecer
pronóstico
Establecer
el pronostico
Disminuir la mortalidad
Reducir la hospitalización
Reducir costos
Reducir el
sangrado
Enfoque inicial
SNG
0
Interrogatorio
Forma de inicio
Antecedentes patológicos
hemorragias previas
Enfermedades concomitantes
hepatopatías
Resucitación
Examen físico
Parámetros hemodinámicos
Estigmas de hepatopatías
Expansión
Transfusión
Corrección de hepatopatía
edad
Estado
circulatorio
Enfermedade
s asociadas
Escala de riesgo
ROCKALL
Diagnóstico
endoscópico
Hemostasia
reciente
< 60 años
0
60-79 años
1
80 o mas
2
No shock
o
Taquicardia
1
hipotensión
2
ninguna
0
cardiopatía
isquémica ICC
1
IRC ,cirrosis
,Neoplasia
2
Mallory Wess ;No
lesiones ,No
hemostasia
reciente
0
Todos demás
diagnostico
1
Neoplasias
2
No estigmas ;No
Hematomas
0
Sangre fresca
;Hemorragia
Activa
,VVNS,coagulo
1
Riesgo Bajo 0-2
Riesgo Medio : 3-4
Riesgo alto ≥ 5
Score de Blatchford
Marcador de riesgo
al ingreso
score
Urea sérica mmol/L
≥ 6.5- 7.9
8-9.9
10-24.9
≥ 25
2
3
4
6
Hemoglobina
(hombres)
≥ 12-13
10-11.9
< 10
1
3
6
Hemoglobina
(mujeres)
≥ 10 -12
< 10
1
6
Presión arterial
sistólica mmhg
100-109
90-99
<90
1
2
3
Otros marcadores
Pulso ≥100
Presentación con melena
Presentación con sincope
Enfermedad hepática
Insuficiencia cardiaca
1
1
2
2
2
AIMS65
Albumina
< de 3 mgr/dl
Inr
> de 1.5
Mental alteración
sistólica
Glasqow < 14
presión 90
Edad > 65
0 <
AIMS65 Mortalidad
0 factores de riesgo 0.3%
1 factores de riesgo 1%
2 factores de riesgo 3%
3 factores de riesgo 9%
4 factores de riesgo 15%
5 factores de riesgo 25%
Pacientes de alto riesgo
1) Taquicárdicos
2) Hipotensos
3) Pacientes presentando vómitos con sangre o aspirado
con sangre por la sonda
Diagnóstico basado en la evidencia
1)
El diagnóstico de cualquier hemorragia digestiva consiste en determinar si
el sangrado es alto o bajo.
a)
Historia: ciertos rasgos históricos pueden orientar a un diagnóstico
específico. Estas características deben de buscarse en todo paciente con
HD.
b)
Sin embargo ellos son solo indicativos y no constituyen el diagnóstico.
1.
La evaluación por el médico de la apariencia de las heces es algo predictivo
del sitio del sangrado.
Diagnóstico basado en la evidencia
3.
Características que sugieren hemorragias digestivas superiores:
a) náuseas y vómitos
b) hematemesis o vómitos de granos de café
c) melena con 80% de sensibilidad, 84 de especificidad LR = 0,23
d) BUN ∕ creatinina > 30 (39% de sensibilidad, 94 de especificidad LR+ =6,5
LR- 0,64)
4
Hemorragia digestiva baja:
a) hematoquesia sugiere HDB
b) 10-15 % de pacientes con rectorragia tienen HDA
Examen clínico
1 ) Ayuda en la localización de la hemorragia digestiva mediante la identificación de las
enfermedades relacionadas.
A) Busque estigmas de hepatopatías crónicas, caquexia en pacientes con cáncer
B) Pacientes que están con depresión de volumen, hipotenso ortoptatica tienen el doble
de posibilidad de tener una HDA que una HDB.
C) Una sonda naso gástrica es un modo para evaluar la agudeza del sangrado y la localizar
su fuente
1) Paciente estable y se va a realizar pronto una endoscopia
2) para retirar el contenido gástrico y quede claro
3) sangre en la sonda es diagnóstico de HDA (LR + 11 ,0)
4) el lavado negativo no excluye HDA
5) Las características de la prueba para el diagnóstico de una aspiración NG
sangrado activo fuente GI superior son:
(1) La sensibilidad del 79%, especificidad del 55%
(2) LR +, 1,76; LR-, 0,38
Sospecha de hemorragia digestiva
alta
Valorar el estado
hemodinámico
Estable
Inestable
Tacto rectal
+
Establecer
hemodinámicamente
Valorar SNG
Valorar alta
+
Endoscopia
Hemorragia digestiva alta
manejo inicial
Valoración del estado hemodinámico y estabilización
Realización de pruebas complementarias
Transfusión de hemoderivados
Localización y actividad del sangrado
Hemorragia digestiva alta
manejo inicial
Valoración del estado hemodinámico y estabilización
Realización de pruebas complementarias
Trasfusión de hemoderivados
Localización y actividad del sangrado
Hemorragia digestiva alta
Valoración del estado hemodinámico
• El estado hemodinámico debe ser evaluado inmediatamente y las medidas de
resucitación deben empezar inmediatamente si es necesario.
Hemorragia digestiva alta
Valoración del estado hemodinámico
Actitud terapéutica
• A-B Ventilación y Oxigenación Adecuada
• Corregir Volemia
* obtener 2 accesos vasculares periféricos (14-16 G)
* calcular volumen
* iniciar reposición con cristaloides
* transfusión sanguínea (HB ≤ 7 excepto vg enfermedades coronarias
plasma fresco, plaquetas
Hemorragia digestiva alta
manejo inicial
Realización de pruebas complementarias
Localización y actividad del sangrado
Hemorragia digestiva alta
Endoscopia
• El tratamiento endoscópico ha demostrado su eficacia en la HDA por úlcera
péptica, por varices esofágicas y otras causas.
• Permite la estratificación del riesgo junto a criterios clínicos, lo cual permite
el alta hospitalaria en casos de bajo riesgo.
Hemorragia digestiva alta
Endoscopia
• Se recomienda la realización de una endoscopia precoz dentro de las
primeras 24 horas. En caso de HDA por varices, se recomienda < de 12 hrs
• En general no de objetivizado beneficio adicional entre la realización de la
endoscopia urgente dentro de las 6 hrs y entre 6 - 24 hrs
• Existen predictores independientes y que implican la necesidad de la
endoscopia urgente (< de 12 hrs)
~ presencia de sangre fresca en el lavado nasogástrico
~ inestabilidad hemodinámica
~ niveles de HB < de 8 g/dl
~ leucocitos > 12,000
Forrest I
Clasificación Forrest II
Forrest III
Evaluación inicial y estratificación del riesgo
El alta de pacientes de emergencia sin endoscopia
urea < 18.2 mg/dl
Hb ≥ 13.0 gr/dl 12 (mujeres)
P Sistólica ≥ 110
Pulso < 100
Ausencia de melena, síncope, insuficiencia cardíaca, enfermedad
hepática
Hemorragia digestiva alta
manejo inicial
Trasfusión de hemoderivados
• Transfundir plaquetas a pacientes con HDA que están sangrando
activamente y que tienen plaquetas menos de 50,000
• Transfundir plasma fresco
Fibrinógeno menos de 1 g/L o
Tiempo de Protrombina O TPTA Mayor de 1.5
• Complejo Concentrado de Protrombina a los pacientes que toman
Warfarina y están sangrando
Hemorragia digestiva alta
manejo inicial
Valoración del estado hemodinamico y estabilización
Realización de pruebas complementarias
Trasfusión de hemoderivados
Localización y actividad del sangrado
Hemorragia digestiva alta
Localización y actividad de sangrado
• Realizar el tacto rectal para valorar la presencia de melenas o hematoquecia
• Valorar la colocación de la sonda nasogástrica
. La presencia de sangre en el aspirado confirma la localización del sangrado como alto
. Aporta un valor pronóstico y la necesidad de una endoscopia urgente
Resangrado
1)
Inestabilidad hemodinámica
2) Hemoglobina < 10 mg/L
3) Tamaño de la úlcera > de 1 a 3 cm en varios estudios
4) Úlceras localizadas en el duodeno posterior o en la
curvatura menor gástrica
Tratamiento Farmacológico
De elección Inhibidores de la bomba de protones
• Objetivo Ph Intragástrico < 6
• Reducen la incidencia de recidiva hemorrágica con/sin tratamiento endoscópico
• Las úlceras de alto riesgo de resangrado (I, IIa, IIb) son las que más se benefician del
tratamiento con los IBP
Tratamiento quirúrgico
1. Hemorragia digestiva Masiva o No Controlada
2. Recidiva Tran segunda tratamiento endoscópico
Criterios de alta
1) Pacientes que no tengan comorbilidades
2) Aspirado por la sonda nasogástrica negativa
3) Signos vitales estables
4) Hemoglobina normal
5) Lugar de la hemorragia identificado en la endoscopia
6) Origen del sangrado que no sea de alto riesgo de
resangrado
Hemorragia digestiva variceal
Epidemiologia de HDA
Variceal

50-60 pacientes con cirrosis poseen
varices esofágicas

30% de pacientes con VE sangran en
el primer año desde el diagnóstico.

Sin tratamiento profiláctico el 70 %
resangran.

La mayoría en los primeros días 10
días (> en los 3 primeros días)

Mortalidad 40-70 en el primer
episodio, aumenta en cada episodio
Fisiopatología
P : I xR
HTP es secundaria
• Aumento de resistencia del flujo portal
• Aumento del flujo portal sanguíneo portal
Cirrosis
Aumento de la resistencia intrahepática
Estructural: Nódulos, Fibrosis
Dinámica: Vasoconstricción intrahepática
Aumento del flujo portal: Vasodilatación esplénica
Retención hidrosalina
Factores de riesgo HDA por VE
1. Tamaño de las VE
2. Presión Variceal
3. Estadio avanzado de la cirrosis
4. Infecciones
CARACTERÍSTICAS MORFOLÓGICAS DE LAS VARICES
ESOFÁGICAS Y SIGNOS DE EMINENTE SANGRADO

TAMAÑO DE LAS VARICES Y SU LOCALIZACIÓN

APARIENCIA DE LAS VARICES EN LA ENDOSCOPIA (SIGNO DE
SANGRADO INMINENTE)

MARCAS ROJAS (ROJAS LONGITUDINALES EN LAS VARICES)

PUNTOS “CEREZAS ROJAS “ DE LOS PUNTOS (ROJO,
DISCRETO, PLANO EN LAS VARICES

PUNTOS DE HEMATOQUISTES

ERITEMA DIFUSO
Objetivos del tratamiento
1. Prevención del primer sangrado
2. Tratamiento de la hemorragia
3. Prevención del sangrado recurrente
PREVENCIÓN DEL PRIMER SANGRADO
SHUNT
- DISMINUYE EL RIESGO DE SANGRADO
- REDUCE LA SOBREVIDA
- AUMENTA EL RIESGO DE ENCEFALOPTIA
NO INDICADO
PREVENCION DEL PRIMER SANGRADO
ESCLEROTERAPIA
NO INDICADO POR COMPLICACIONES SERIAS
PREVENCIÓN DEL PRIMER SANGRADO
LIGADURAS
- DISMINUYE EL RIESGO DE SANGRADO
- REDUCE LA MORTALIDAD
PREVENCIÓN DEL PRIMER SANGRADO
BETABLOQUEADORES (TTO DE POR VIDA)
- DISMINUYE EL RIESGO DE SANGRADO
- TRATANTO A 11 SE EVITA 1 SANGRADO
- BENEFICIO INDEPENDIENTE
. DE LA CAUSA DE LA CIRROSIS
. DE LA PRESENCIA DE ASCITIS
. DEL TAMAÑO DE LAS VARICES
Tratamiento del sangrado por varices
Objetivos
1
ABC
Asegurar vía
aérea, estabilización
hemodinámica
previa FGC
2. Controlar HDA y evitar
recidiva
1 Fármacos
2 FGC
P Portal
3 Profilaxis
Complicaciones
de la cirrosis
1. Infecciones
2. E hepática
3. SHR
Terlipresina: contracción del músculo liso
Vascular
Vasocontrición esplénica
disminuye flujo portal
Hta
Ima
Palidez
Visceral
Tratamiento
Terlipresina
Administración: en bolo IV en 2 min con monitoreo de ECG PA
Dosis
- Hasta el control del sangrado 1-2 mg c/4h
- Luego de detenida 1mg c/4h
Duración: por 3 días
Antibióticos
Ciclo corto de antibiótico en todo cirrótico con HDA de cualquier etiología
(por 7 días)
1.Norfloxacino
400 mg c/12h V/O
2. Ciprofloxacina IV/VO
3. Ceptriaxona 1G IV
Tratamiento endoscópico de HDA por varices
esofágicas y gástricas
1. Escleroterapia
2. Cianocrilato
3. Ligadura elástica
Escleroterapia vs ligadura
meta análisis
- la ligadura irradica más rápidamente
- se asocia a menor re sangrado
- la ligadura tiene menos complicaciones
- la ligadura se asocia a mayor sobrevida
Complicaciones de la endoscopia
1.
2.
3.
4.
Úlceras (sangrado)
Perforación
Estenosis
Bacteriemia
Con mayor frecuencia con
la escleroterapia
Factores de riesgo
• Severidad
de disfunción hepática
• Tamaño de las varices
• Presencia de puntos rojos
Solo 1/3 de pacientes que sangran tienen
estas características
No hay Hemorragia con gradiente de presión de V Hepática < 12 mm de Hg
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
EN PACIENTE CIRRÓTICO
-RESUCITACIÓN
-MANEJO DE LA VÍA AÉREA
-CORRECCIÓN DE LA COAGULOPATIA
-ANTIBIÓTICOS EMPÍRICOS
TRATAMIENTO MÉDICO CON AGENTE
VASOACTIVO VG OCTREOTIDE EV
ENDOSCOPIA URGENTE: DIAGNÓSTICO/TERAPÉUTICA
NO CAUSA DE HTP:
ÚLCERA
TTO ADECUADO
PGH
CONTINUAR
CON
OCTREOTIDE
VARICES GÁSTRICAS
ÚNICAS
VARICES ESOFÁGICAS
LIGADURA SOBRE
ESCLEROTERAPIA
CONTINUAR CON
OCTREOTIDE POR 5 DIAS
VARICES GÁSTRICAS ÚNICAS
VARICES ESOFÁGICAS
NO SANGRANTES / NO SE
ENCUENTRA OTRO LUGAR DE
SANGRADO
SANGRANTE , NO SE DISPONE
DE CYANOCRILATO EN USA
DOPPLER U/S CONFIRMAR
PERMEABILIDAD DE LA VENA
PORTA: TIPS/DSRS
TAPONAMIENTO CON
BALÓN
CONTROLADA
BETA
BLOQUEADORES
LIGADURA SOBRE
ESCLEROTERAPIA
CONTINUAR CON
OCTREOTIDE POR
5 DIAS
RESANGRADO/
RECURRENCIA
DOPPLER U/S CONFIRMAR
PERMEABILIDAD DE LA
VENA PORTA:TIPS
TAPONAMIENTO CON BALÓN
DOPPLER CONFIRMA
PERMEABILIDAD DE LA VENA
PORTA
TIPS/ CIRUGíA SHUNT
NO
RESANGRADO
PROFILAXIS
SECUNDARIA
LIGADURA + - B
BLOQUEADORES
DX Y CLASIFICACIÓN DE VARICES
ESOFÁGICAS
ENDOSCOPIA
VARICES
PEQUEÑAS
AUSENCIA DE
VARICES
REVALORACIÓN
ENDOCÓPICA
EN 2-3 AÑOS
SIN ESTIGMAS DE
SANGRADO +
CHILD PUG A
NO TTTO REPETIR
LA ENDOSCOPIA CADA
2 AÑOS BB OPCIONAL
CON
ESTIGMAS DE
SANGRADO +
CHILD PUG B O
C
VARICES
MEDIANAS O
GRANDES
SIN ESTIGMAS DE
SANGRADO +
CHILD PUG A
CON ESTIGMAS DE
SANGRADO +
CHILD PUG B O C
BB POR TIEMPO
INDEFINIDO
BB NO
SELECTIVOS
INDEFINIDOS
O LIGADURA
DE VARICES
BB
INDEFINIDOS
O LIGADURA
DE VARICES