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GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GUIAS DE MANEJO GINECOOBSTETRICIA Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 1 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 AUTORES Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga COLABORADORES Mayra Alejandra Becerra Mora AUDITORIA DE CALIDAD APROBADO Dr. Martha Inés González Gerente Fecha de elaboración: Septiembre de 2.009 Fecha de Última Actualización: Agosto de 2012 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 2 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 3 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 INTRODUCCION El CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA con el firme propósito de brindarle a los médicos que laboran con la Institución en el servicio de Ginecología y Obstetricia una mejor orientación que facilite la uniformidad de criterios y un mejor entendimiento en el manejo del paciente que ingresa al servicio, elaboró y adoptó las guías de manejo de las diferentes patologías que diariamente se atienden en este servicio; las cuales están a disposición de todo el personal médico para su consulta, revisión y comentarios a que haya lugar. El presente manual de Guías de manejo del CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA no pretende ser un texto de Ginecoobstetricia; el objetivo primordial es el de clarificar los conceptos y dar las pautas sobre los diferentes manejos diagnósticos, clínicos y terapéuticos basados en la evidencia clínica de nuestra institución, tratando de encontrar el camino más adecuado y sustentado para que las conductas derivadas de su aplicación, beneficien el trabajo del médico general y de los Ginecólogos y se establezcan criterios prácticos aún para el especialista, con el propósito de beneficiar a los usuarios. En un primer intento no está exento de cambios acorde a revisiones actualizadas en los temas, pero como intento se pretende llegar en forma clara y concisa al manejo y respuesta de la capacidad resolutiva de las diferentes patologías relacionadas con ginecología y obstetricia . Remitimos al interesado a los textos de las diferentes patologías , para la ampliación del tema en cuanto a fisiología, fisiopatología y clínica, en los cuales encontrará aspectos de interés puesto que en el presente documento no se incluyen por estar fuera de los objetivos y alcances propuestos. Respecto al manejo terapéutico, se aclara que las dosis de los diferentes medicamentos son aquellos promedios de la literatura mundial y las indicadas. Estas pueden ser modificadas de acuerdo al criterio médico y del estado del paciente en el momento que se requiere y con el propósito de lograr la recuperación del paciente. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 4 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 OBJETIVOS OBJETIVO GENERAL Implementar, clarificar y unificar criterios en el manejo del paciente en el servicio de Ginecología y Obstetricia del CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA para brindar un servicio de calidad y ofrecer unos resultados óptimos logrando racionalizar los recursos y sujeto al proceso de mejoramiento continuo de la calidad en la atención en salud. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Estandarizar los criterios de manejo de las patologías de presentación frecuente en cada uno de los servicios 2. Garantizar el mejoramiento de la calidad de la atención en salud al usuario 3. Racionalización de los recursos 4. Disponer de un instrumento de evaluación y auditoria clínica. 5. Socialización y adherencia de las guías a todo personal asistencial de salud. CAMPO DE APLICACIÓN La totalidad de los pacientes que requieran atención en nuestros servicios de Urgencias, Consulta Externa, Hospitalizacion, Cirugia del CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA. EVALUACION COSTO BENEFICIO El real costo beneficio institucional de la presente guía es procurar que todo el personal que maneja pacientes en los diferentes servicios lo haga de igual forma y con el mismo criterio terapéutico que redunde en beneficio de los usuarios. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 5 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 ACTUALIZACION La actualización de las guías se realizaran en forma ordinaria cada dos años o de acuerdo a las necesidades del servicio, y las actualizaciones científicas; y estará a cargo del Auditor de Calidad y de los médicos especialistas del servicio. MONITORIZACION Inicialmente se socializará las guías de manejo entre todo el personal que labora en el servicio de Consulta Externa, Hospitalización, Cirugía y Urgencias, Posteriormente se revisarán las historias clínicas de aquellas pacientes que presenten estas patologías, corroborando la aplicación correcta de las mismas y de esta manera aplicar los correctivos de ser necesarios. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 6 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 INDICE CONTENIDO PAG. Introducción Objetivos Objetivo general Objetivos específicos Campo de aplicación Evaluación costo beneficio Actualización Monitorización Índice 4 5 5 5 5 5 6 6 7 Guías de Atención Materna Guía de Control Prenatal Guía de Trastornos Hipertensivos del Embarazo Guía de Infección de vías Urinarias y Embarazo Guía de Vaginosis bacteriana y Embarazo Guía de Atención de parto Pretermino Guía de Sífilis y Embarazo Guía de Inducción, Trabajo de Parto y sus Complicaciones. Guía de Atención de Parto Instrumentado. Guía de Ruptura Prematura de Membranas Guía de Manejo de Hemorragia Posparto Guía de Atención del Aborto. 8 10 38 59 72 78 96 114 135 145 160 176 Guías de Atención Ginecológicas Guía de Miomatosis Guía de Enfermedad pélvica inflamatoria Guía de Prolapso genital Hemorragia uterina disfuncional Incontinencia urinaria de esfuerzo 192 194 199 203 208 215 Procedimientos Ecografía ginecológica o pélvica Ecografía transvaginal Ecografía obstétrica Fulguración de condilomas Monitoreo fetal anteparto 221 223 226 229 233 236 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 7 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. GUIAS DE MANEJO OBSTETRICIA Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 8 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 9 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dr. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. I. GUIA DE CONTROL PRENATAL 1. Objetivo general de la Guía Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención por parte de los profesionales de la salud durante el control prenatal de tal forma que los recursos se utilicen en forma racional para optimizar la calidad en la atención a la gestante. 1.1 Objetivos específicos • Identificar e intervenir oportunamente los principales factores de riesgo materno y perinatal. • Establecer parámetros que orienten la manera de cómo realizar el control prenatal en los diferentes niveles de atención. • Disminuir la morbilidad-mortalidad materna y perinatal en el CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA • Disponer de un instrumento que facilite la evaluación, seguimiento y ajuste de la red de atención materno perinatal del CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA 2. Definición y aspectos conceptuales 2.1 Definición Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 10 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 El Control Prenatal se define como el conjunto de acciones, actividades, procedimientos e intervenciones que se realizan en la mujer embarazada con el objetivo de lograr una buena salud materna, el desarrollo del feto y la obtención de un recién nacido en óptimas condiciones desde el punto de vista físico, mental y emocional. El control prenatal tiene los siguientes componentes: • El análisis temprano y continuo del riesgo. • La promoción de la salud, detección temprana y protección específica. • Las intervenciones médicas y psicosociales. Con base en estos componentes se define una serie de objetivos generales que, a su vez, caracterizan a un buen control prenatal. Tales objetivos son: • Identificación de factores de riesgo. • Diagnóstico de la edad gestacional. • Identificación de la condición y crecimiento fetal. • Identificación de la condición materna. • Educación materna y a su núcleo familiar en actividades de promoción y prevención. El control prenatal debe ser: • Precoz: propende a la atención en la preconcepcional, o desde el primer trimestre. • Periódico: varía según los factores de riesgo, los recursos disponibles en cada región y las normas establecidas. • De buena calidad: según la determinación adecuada de los factores de riesgo. • Integral: incluye el fomento, la prevención, educación y recuperación de la salud. tención Materna • Universal: con cobertura total, es decir, a todas de las mujeres gestantes en un área determinada, conforme a lo definido en el Sistema General de Seguridad Social en Salud en relación con su identificación en el Sistema y para la población más pobre y vulnerable, conforme a las modalidades definidas en la normativa vigente, por medio de subsidios en salud. • Libre elección: al garantizar el acceso de la usuaria a la institución más cercana. 2.2 Identificación de factores de riesgo Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 11 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 El factor de riesgo es toda aquella característica biológica, ambiental o social, que cuando se presenta se asocia con el aumento en la probabilidad de presentar un evento adverso, bien sea en el feto, en la madre, o en ambos. La identificación oportuna de factores de riesgo permite la planeación estratégica de los controles prenatales, enfatizando las estrategias de remisión y contraremisión. Se han desarrollado diversas estrategias para ayudar al equipo de salud a valorar los factores de riesgo. Tabla 1. Factores de riesgo Guía de control prenatal 13 3. Desarrollo de la Guía 3.1 Consulta preconcepcional Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 12 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Una de las campañas que ha exigido mayor esfuerzo en los últimos años es la implementación de la consulta preconcepcional, que tiene como objetivo mejorar las condiciones maternas para una futura gestación. Esto se logra con la historia clínica completa, examen físico e identificación de las condiciones psicosociales de la paciente. Los componentes de la consulta preconcepcional son: • Historia clínica preconcepcional, con énfasis en: • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Inmunizaciones previas. Viajes a zonas endémicas de enfermedades que puedan poner en riesgo la gestación como son: Malaria, Fiebre Amarilla, Dengue, Hepatitis B, entre otras. Medicaciones. Síntomas actuales. Antecedentes obstétricos. Características de los embarazos previos. Características de los ciclos menstruales. Métodos de planificación. Antecedentes de Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS). Antecedentes genéticos en la familia. Historia de alcoholismo, tabaquismo y drogadicción. Hábitos de dietas, estado nutricional. Nivel socioeconómico. Exposiciones en el sitio de trabajo a factores de riesgo para la gestación. Soporte social.14 Guías de Atención Materna Violencia potencial. Hábitos de ejercicio. Laboratorios preconcepcionales como: Toxoplasma Ig G, HIV, CH, parcial de orina, Hemoclasificación, VDRL, glicemia, citología cérvico vaginal (esquema 1-1-3), Ac IgG Antirubéola. Compañero sexual actual: riesgo ETS, edad, riesgo genético (antecedentes familiares). En la consulta preconcepcional el suministro del ácido fólico debe incluirse desde el momento en que la paciente manifieste su deseo de embarazo y hasta el primer trimestre de la gestación. (44) • Ácido Fólico: para la prevención de los defectos del tubo neural se recomienda administrar durante la etapa preconcepcional, por lo menos en las Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 13 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 cuatro semanas previas a la gestación, y en las primeras doce semanas: 4 mg diarios, en mujeres con antecedente de hijo con defecto del tubo neural; o en mujeres en tratamiento con medicamentos que aumenten su incidencia; y 1 mg diario, en gestantes sin estos antecedentes. • Calcio: debe suministrarse durante la gestación hasta completar una ingesta materna mínima de 1200- 1500 mg diarios. • Sulfato ferroso: se suministrará cuando esté indicado como parte del tratamiento en mujeres gestantes con diagnóstico de anemia. (Excepto en condiciones médicas especiales) 3.2 Primera consulta prenatal Debe llenarse el instrumento de historia clínica de control prenatal y el carnet, este último debe ser entregado a la gestante. La historia clínica perinatal por utilizar, es la del Centro Latinoamericano Asociado de Perinatología (CLAP). La historia clínica debe constar de: • Identificación de la gestante: nombre, documento de identidad, edad, raza, nivel socioeconómico y educativo, estado civil, ocupación, régimen de afiliación, procedencia, bien sea urbana ó rural, dirección y teléfono. • Anamnesis: debe estar orientada a la identificación e intervención de los riesgos biosicosociales, enfermedades asociadas y propias de la gestación. • Antecedentes personales: patológicos, quirúrgicos, nutricionales, traumáticos, tóxico alérgicos. Enfermedades, complicaciones y tratamientos recibidos durante la gestación actual. • Hábitos: nutricionales, actividad física, sexualidad, patrón de sueño, tabaquismo, alcoholismo, consumo de sustancias psicoactivas, abuso de fármacos en general, exposición a tóxicos e irradiación y otros. • Valoración de condiciones sicosociales: tensión emocional, humor, signos y síntomas neurovegetativos, soporte familiar y de la pareja, violencia doméstica, embarazo deseado o programado. Se recomienda para el análisis de estas variables utilizar el modelo biosicosocial de Herrera. • Antecedentes obstétricos: total de embarazos y evolución de los mismos; complicaciones obstétricas y perinatales previas, fecha de la finalización del último embarazo e intervalos intergenésicos. • Antecedentes laborales. • Antecedentes ginecológicos: edad de la menarquia, patrón de ciclos menstruales, fecha de las dos últimas menstruaciones, edad de inicio de las relaciones sexuales, número de compañeros sexuales, métodos anticonceptivos utilizados y hasta cuándo; antecedente o presencia de flujos vaginales, enfermedades de transmisión sexual, (VIH/SIDA), cirugía ginecológica e historia y tratamientos de infertilidad. 14 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • Antecedentes familiares: trastornos mentales, Epilepsia, Hipertensión Arterial Crónica, pre Eclampsia,Eclampsia, Cardiopatías, Diabetes, metabólicas, auto inmunes, infecciosas (Tuberculosis, HIV, ETS) congénitas, neoplasias, gestaciones múltiples y otras. • Gestación actual: edad gestacional probable (fecha de la última regla, altura uterina o ecografía obstétrica), identificar la aparición de síntomas, signos y otros eventos adversos asociados con la gestación, tales como: Hipertensión Arterial, Cefalea, trastornos visuales o auditivos, Epigastralgia, edemas progresivos en cara o miembros superiores e inferiores, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, amenorrea o leucorrea, sintomatología urinaria, intolerancia a la vía oral, patrón de sueño alterado y otros. • Otros hallazgos y motivos de consulta: inicio y evolución de la sintomatología, exámenes previos, tratamiento recibido y estado actual. Examen físico: Tomar medidas antropométricas: peso, talla, altura uterina, y valorar el estado nutricional. Se recomienda para el análisis de estas variables utilizar las siguientes tablas: • Tabla de incremento de porcentaje de peso - talla en la gestación, de Rosso PR, Mardones. • Tabla de incremento de la altura uterina en la gestación de Fescina Rh et al. Tomar signos vitales: pulso, respiración, temperatura y tensión arterial Realizar examen físico completo por Sistemas: debe hacerse céfalo caudal, incluida la cavidad bucal. Valoración ginecológica: realizar examen de senos y genitales, que incluye la valoración de patología infecciosa cérvico vaginal y toma de citología vaginal, si no tiene una reciente, según Guía de deteccióndel Cáncer del Cuello Uterino. Toma de muestra para frotis, si existe Leucorrea. Comprobar la existencia del embarazo, descartar gestación extra uterina e investigar patología anexial. Valoración obstétrica, según edad gestacional: determinar altura uterina y correlacionar con las tablas correspondientes, número de fetos, fetocardia y movimientos fetales. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 15 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Laboratorio clínico y actividades de prevención G control prenatal 17 18 Guías de Atención Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 16 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Materna Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 17 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Vacunación El esquema de vacunación para la mujer gestante, es el siguiente: Iniciar esquema de vacunación en el segundo trimestre: La tercera dosis de TT puede ser aplicada de seis a doce meses después de la segunda, o durante un embarazo posterior. Después, es suficiente con aplicar un refuerzo por embarazo, o anual, sin sobrepasar en total cinco dosis (Minsalud 1996). La paciente es valorada Inicialmente por el médico general, y de acuerdo con el riesgo será valorada por el Médico Gineco Obstetra. Si bien está demostrado que un profesional bien entrenado, sea médico, enfermera o profesional especializado, ofrece los mismos resultados en calidad de atención prenatal en gestantes de bajo riesgo, puede contemplarse la posibilidad, de que una institución decida ofrecer el control prenatal a toda gestante, por Obstetra. La valoración del riesgo permite elaborar el plan de manejo de la paciente, que se orienta a la identificación y el manejo de los factores de riesgo, al igual que su remisión posterior al nivel de atención requerido. 3.3 Seguimiento y periodicidad de los controles • Pacientes de bajo riesgo • Lo ideal, es que las consultas de seguimiento sean mensuales hasta la semana 32. • Después, cada 15 días hasta la semana 36; y luego quincenal o semanal hasta el parto. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 18 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • Pacientes de alto riesgo • • El intervalo con que se realice el control se establecerá de acuerdo con la patología y a criterio del especialista. Idealmente, toda gestante debe ser valorada por el médico gineco obstetra, para confirmar o determinar el riesgo de la gestación. Se recomienda que esta valoración se efectúe en la Primera consulta y en el último trimestre del embarazo, preferiblemente entre las semanas 28 a 32. 3.4 Control prenatal por médico El médico general realiza el control prenatal de las gestantes cuyas características y condiciones indiquen una gestación sin factores de riesgo. En caso de confirmarse la presencia de un embarazo de alto riesgo, deberá Remitir a la paciente para su atención al Nivel correspondiente. La duración de la consulta de seguimiento y control prenatal por médico es, en promedio, así: la consulta de primera vez de 30 minutos, y los controles de 20 minutos. La consulta inicial, de seguimiento y control prenatal por médico incluye: revisión de la historia clínica anterior y controles previos. Si la historia clínica prenatal no se ha hecho, debe iniciarse en cualquier momento como en la primera cita. 3.5 Signos de alarma Información y educación sobre la importancia de la atención del parto institucional, condiciones particulares y signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: sangrado genital, ruptura prematura de membranas, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, cambios en la orina y trastornos visuales y auditivos. Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante en caso de elegir método permanente para después del parto. Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses y con alimentación complementaria hasta los dos años. (45) Remitir a la paciente junto con el resumen de la atención recibida, el carnet materno y paraclínicos al nivel de atención requerido, según los factores de riesgo. Informar y remitir al curso de preparación para la maternidad y paternidad. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 19 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 3.6 Control prenatal por enfermera Es el conjunto de actividades realizadas por la enfermera profesional a las gestantes clasificadas por el médico en la primera consulta como de bajo riesgo, para hacer seguimiento al desarrollo normal de la gestación y detectar de manera temprana, las complicaciones que puedan aparecer. El control por enfermera por primera vez debe ser de 30 minutos y los siguientes, de 20 minutos, y deben incluir: • Anamnesis: indagar sobre cumplimiento de recomendaciones y aplicación de tratamientos y remitir si hay presencia de signos o síntomas de alarma. • Examen físico completo. • Análisis de las curvas de ganancia de peso, crecimiento uterino, presión arterial media. • Análisis de los resultados de exámenes paraclínicos: este proceso debe permitir verificar los hallazgos de laboratorio; y en caso de anormalidades, remitir al médico. • Información y educación sobre la importancia de la atención del parto institucional, condiciones particulares y signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: sangrado genital, Ruptura Prematura de Membranas, RPM, edema, vértigos, cefalea, dolor epigástrico, cambios en la orina y trastornos visuales y auditivos. • Remisión a curso de preparación para la maternidad y paternidad. • Informar, educar y brindar consejería en planificación familiar. Solicitar firma del consentimiento informado de la gestante, en caso de elegir método permanente para después del parto. • Educar y preparar para la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses; y con alimentación complementaria hasta los dos años. • Diligenciar historia clínica y dar indicaciones sobre el siguiente control según condiciones de la paciente. En el último control con enfermera se debe dar instrucciones a la madre para que asista al siguiente control con médico. • Diligenciar y entregar el carnet y dar indicaciones sobre el siguiente control, según condiciones y criterio médico. En el último control deben darse instrucciones a la madre para que presente su carnet materno en la institución en la que se atenderá el parto. • Remitir a la gestante a la consulta médica si encuentra factores de riesgo, o si los exámenes de laboratorio muestran alteración. 20 Guías de Atención Mat Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 20 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 En caso de establecerse riesgo psicosocial se recomienda remitir a valoración con psicología y trabajo social. 3.7 Remisión a consulta de Odontología y Nutrición: La infección periodontal ha sido asociada con un incremento en el riesgo de parto pre término, y preeclampsia-eclampsia, por lo que debe realizarse una Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 21 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 consulta odontológica en la fase temprana del embarazo con el fin de valorar el estado del aparato estomatognático, controlar los factores de riesgo para la enfermedad periodontal y caries, así como para fortalecer prácticas de higiene oral adecuadas. Guía de control prenatal 21 Estas remisiones deben hacerse de rutina, independiente de los hallazgos del examen médico o tratamientos en curso, y estar incluida en el carnet prenatal. 3.8 Acciones informativas y de promoción de la salud durante el embarazo Alimentación: Durante el embarazo la alimentación debe ser completa y variada para conservar su salud y la de su hijo. A lo largo del embarazo su peso aumentará entre 9 y 13 k. Es recomendable: • Que los alimentos como la carne y el pescado se cocinen a la plancha o hervidos, sobre todo si el aumento de peso es excesivo. • Que aumente en forma moderada las frutas, verduras, pan (preferiblemente integral), arroz, pasta y legumbres. • Que tome entre medio y un litro de leche al día, o su equivalente en yogur o queso fresco. • Que reduzca los alimentos con excesiva cantidad de grasa de origen animal, como tocino, mantequilla, embutidos, entre otros. • Que reduzca los alimentos con mucho azúcar, como pasteles, dulces, en especial aquellos prefabricados, caramelos, chocolate, entre otros. Alcohol tabaco y drogas Durante el embarazo debe evitar las bebidas alcohólicas y el consumo de otras drogas por ser perjudiciales. Para el feto resulta nocivo también el consumo de tabaco, por lo que se insistirá en la importancia de dejar de fumar. Medicamentos y radiaciones Como norma general debe evitarse tomar cualquier tipo de medicamentos durante el embarazo, a menos que hayan sido aconsejados por el médico. La exposición a radiaciones (Rayos x) puede ser peligrosa para el hijo, por lo que Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 22 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 sólo deberán realizarse las radiografías estrictamente necesarias o autorizadas por el especialista y con la protección debida. Consejería: Educación individual a la madre, compañero y familia. Los siguientes aspectos son relevantes como complemento de las anteriores Actividades: • Fomentar la integración a la consulta del padre o familia, no sólo el acompañamiento en las consultas, sino durante el momento del parto y del puerperio. • Incrementar los factores protectores para la salud de la gestante, tales como medidas higiénicas, guía nutricional, fomento de la actividad física, sexualidad, prevención de infecciones vaginales, sueño, vestuario, apoyo afectivo, control prenatal, vacunación y atención institucional del parto. • Fortalecer los vínculos afectivos, la autoestima y el auto cuidado como factores protectores. • Prevenir la automedicación y el consumo de tabaco, alcohol y sustancias psicoactivas durante la gestación. La gestante fumadora debe ser informada sobre los riesgos del cigarrillo en el embarazo: parto pretérmino, bajo peso al nacer; y la importancia de suspenderlo. De igual forma, el consumo del alcohol y otras sustancias psicoactivas. • Orientar sobre los signos de alarma por los que debe consultar oportunamente, tales como: Hipertensión Arterial, Cefalea, Trastornos Visuales y Auditivos, Epigastralgia, Edemas, disminución marcada o ausencia de movimientos fetales, actividad uterina, sangrado genital, Amniorrea o Leucorrea, o sintomatología urinaria. • Brindar un espacio para resolver inquietudes e interrogantes de la gestante. • Recomendar sitios para su atención durante las 24 horas del día; o de solicitud de información en situaciones de urgencia. Se debe entregar material impreso con información básica a la gestante y su familia sobre los conceptos arriba señalados. El siguiente, es un cuadro sinóptico que puede ser útil para recordar qué hacer durante el embarazo, con cada control prenatal: Guía de control Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 23 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 24 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 4. Referencia de los factores de riesgo Mediante el uso del enfoque de riesgo y su valoración permanente, es posible identificar en la consulta prenatal a todas las maternas con riesgos biosicosociales para la gestación, alrededor del 20%; y la totalidad de madres con riesgos para el parto que representan aproximadamente el 15% de las gestantes. La aplicación del enfoque de riesgo obliga a la determinación de un plan de manejo individual y personalizado para cada gestante, consecuente con su situación de salud. La valoración del riesgo materno fetal se define como, la identificación de los factores de riesgo biosicosocial que pueden afectar a una mujer en edad fértil, embarazada o en posparto y que pueden ser clasificados para determinar el grado de complejidad de la patología que presenta y el nivel de atención al que le corresponde brindar el servicio. La detección de los riesgos debe ser continua y permanente en cada uno de los momentos obstétricos. 24 Guías de Atención Materna 25 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 ANEXO FLUJOGRAMA DE ATENCION Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 26 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Convenciones: Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 27 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 ATENCIÓN MÉDICO GENERAL................................................................. MG ATENCIÓN EQUIPO DE SALUD................................................................. ES ATENCIÓN OBSTETRA SEGUNDO NIVEL................................................. O2 ATENCIÓN OBSTETRA TERCER NIVEL......................................................O3 ATENCIÓN OTROS ESPECIALIS.................................................................. E Glosario • ABRUPTIO DE PLACENTA. Desprendimiento parcial o total de la placenta normo inserta de su lecho de inserción. • ADOLESCENTE. Paciente embarazada con edad igual o menor a 18 años. Se debe insistir en la evaluación y asesoría por el equipo de asistencia psicosocial, psicología, trabajo social; y en el manejo de todos los momentos obstétricos y la asesoría necesaria para la planificación de la familia y el cuidado del recién nacido. • AMENAZA DE ABORTO. Toda paciente con embarazo menor de 20 semanas con sangrado, dolor o hallazgos ecográficos que lo corroboren con membranas íntegras y sin modificaciones cervicales. • AMENAZA DE PARTO INMADURO. Es la presencia de actividad uterina regular comprobada que produzca modificaciones cervicales entre las semanas 20 y 26. • AMENAZA DE PARTO PREMATURO. Es la presencia de actividad uterina regular comprobada que produzca modificaciones cervicales entre la semana 27 y la 37. • BRADICARDIA FETAL. La presencia de frecuencia cardíaca fetal menor de 120 minutos. • DEBILIDAD O FALTA DE REDES DE APOYO SOCIAL. Debido a la falta de pareja o no apoyo de esta. A contactos débiles con familiares y amigos; no pertenecer o ser miembro o no participar en asociaciones o grupos de personas ú organizaciones religiosas que proveen de soporte y apoyo y que funcionan como factores protectores que amortigüen las consecuencias físicas y psicológicas, derivadas del embarazo. • DIFICULTADES EN EL ACCESO A LOS SERVICIOS DE SALUD. Son todas las barreras administrativas, geográficas y/o financieras que impidan la atención de una mujer gestante en los servicios de salud, en cualquier momento y en cualquier nivel de complejidad. • DISMINUCIÓN DE MOVIMIENTOS FETALES. Movimientos fetales menores a 10 en un período de 12 horas de observación. (TEST DE CARDIF). • EMBARAZO ECTÓPICO. Que se presenta por fuera de la cavidad uterina. • EMBARAZO MÚLTIPLE. Considérese toda gestación con dos o más seres producto de la gestación diagnosticada por la ecografía. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 28 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • EMBARAZO NO PLANEADO. Paciente que queda embarazada sin habérselo propuesto. Ellas deben ser evaluadas por un grupo interdisciplinario, integrado por Psicologo/a, Trabajador/a Social o por Psiquiatría mediante inter consulta. • EMBARAZO NO DESEADO. Ver Manual de Salud Sexual y Reproductiva. • EMBARAZO PROLONGADO. Toda gestación que supera las 40 semanas a partir del primer día del último período menstrual. • GESTANTE MAYOR. Embarazada mayor de 35 años. • HIPERÉMESIS GRAVÍDICA. Presencia de vómito persistente o recurrente secundaria a la gestación que no responde a tratamiento médico. • MACROSOMÍA. Feto mayor de 4.000 gramos o percentil mayor 95. • MUERTE PERINATAL. Comprende las muertes fetales o neonatales entre la semana 20 hasta 28 días posparto. • MULTIGESTANTE. Toda mujer que haya tenido cuatro o más gestaciones, incluyendo los abortos en cualquier edad gestacional. • MULTIPARIDAD. Toda paciente que haya tenido cuatro o más partos. No incluye pérdidas gestacionales menores de 20 semanas. • OLIGOHIDRAMNIOS. Es la disminución del índice de líquido amniótico por debajo de 5. • PÉRDIDA GESTACIONAL RECURRENTE. Quien haya presentado más de dos pérdidas gestacionales consecutivas. • PLACENTA PREVIA. Es la implantación de la placenta en el segmento inferior del útero, después de la semana 22. • POLIHIDRAMNIOS. Es la presencia excesiva o aumento excesivo del líquido amniótico, por lo general, mayor a dos litros. • POSPARTO O PUERPERIO. Momento en el que la gestación mayor a 20 semanas ha concluido: t 1. Inmediato. Primeras 24 horas. t 2. Mediato. Primeros 8 días. t 3. Tardío. Hasta 40 días. • PRESENCIA DE CREENCIAS, CONOCIMIENTOS, ACTITUDES Y PRÁCTICAS NOCIVAS PARA LA SALUD. Cada comunidad los posee y son transmitidos por la tradición oral de generación en generación. El personal que atiende a la familia gestante debe estar abierto para detectarlas y generar procesos de reflexión sobre los mismos en los miembros de la comunidad. • PRIMER TRIMESTRE. Período comprendido entre el inicio de la gestación hasta la semana 13. • SEGUNDO TRIMESTRE. Período comprendido entre la semana 14 y la semana 28. • TERCER TRIMESTRE. Período comprendido entre la semana 29 y 40. • REMISIÓN ELECTIVA PRIORITARIA. La paciente debe ser valorada lo más pronto posible en tiempo menor de 15 días. (REMISIÓN CRUE) • REMISIÓN ELECTIVA. Comprende todas las patologías que deben ser evaluadas por el Obstetra, ya que por su condición no urgente permiten ser asistidas en consulta ordinaria, por especialista en los sitios donde esté ubicada. Con orientación al sitio de remisión. 29 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • REMISIÓN URGENTE. Todas aquellas patologías que por su condición de gravedad necesitan de la evaluación urgente por el especialista, para hospitalización. • RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS. Solución de continuidad en las membranas ovulares (corión y amnios) que permite la salida de líquido amniótico antes del inicio del trabajo de parto e independiente de la edad gestacional. • TALLA BAJA. Considérese a toda paciente con menos de 140 cm, descalza. Anexo 2 Durante el embarazo es aconsejable que se transmitan, mínimo, las siguientes recomendaciones: • Cuide la higiene personal. Es recomendable la ducha diaria, ya que durante la gestación, aumenta la sudoración y el flujo vaginal. • Indique la limpieza de la boca. Es aconsejable la limpieza dental después de cada comida y remitir al odontólogo para valoración. • Evitar el uso de las medias y calcetines que produzcan compresión local de la pierna ya que pueden aumentar el desarrollo de varices. • TRABAJO. Durante el embarazo puede desarrollar el trabajo habitual, siempre y cuando no cause fatiga física o psíquica excesiva, hasta el octavo mes de gestación. A partir de ese momento se debe reducir la actividad física, en lo posible se recomienda el descanso laboral en las últimas semanas de la gestación. • Evitar el manejo de productos tóxicos o que se exponga a radiaciones. • DEPORTES. Durante el embarazo la mujer sana tiene menor tolerancia al esfuerzo físico. Es conveniente realizar un ejercicio físico moderado, aconsejándose los paseos, la natación y los ejercicios aprendidos en el curso de preparación para la maternidad y la paternidad. No se recomienda la práctica de deportes violentos, de competición o que produzcan fatiga. • Viajes. Por lo general, no están contraindicados. No es aconsejable realizar viajes a lugares con escasos servicios sanitarios. Hacia el final de la gestación se debe evitar viajes largos. Los viajes en avión no están contraindicados. • Relaciones sexuales. Si el embarazo cursa con normalidad no es necesario modificar o interrumpir los hábitos sexuales. Evitar las relaciones sexuales cuando existe hemorragia o pérdidas vaginales, amenaza de parto prematuro o Ruptura Prematura de Membranas. Se recomienda evitar las relaciones sexuales en el último mes de embarazo. • CAMBIOS ESPERADOS EN SU ORGANISMO. Aunque el embarazo es una etapa normal de la vida, puede apreciar los siguientes cambios: Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 30 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Estará más sensible y emotiva. En ocasiones, se puede sentir cansada y fatigada. Observará mayor pigmentación de la piel y, a veces, la aparición de estrías. Las mamas aumentan de tamaño, el pezón es más sensible y puede aparecer leche antes de terminar el embarazo. No se es aconsejable la manipulación del pezón. En la mayoría se presentan las náuseas y vómitos, sobre todo en las mañanas, durante los tres primeros meses del embarazo. De igual manera, se puede presentar ardor de estómago al final de la gestación. Consulte a su médico en todos los casos. El estreñimiento y las hemorroides son frecuentes. Procure tomar una dieta rica en fibra, zumos y líquidos. No tome laxantes sin consultar a su médico. Las várices son un riesgo frecuente, sobre todo al final de la gestación. Por tanto, evite las ropas ajustadas. No permanezca de pie durante períodos prolongados. Descanse con las piernas elevadas. Es aconsejable utilizar medias elásticas hasta la cintura. La hinchazón de pies y tobillos a lo largo del día, no es signo preocupante. Los dolores de espalda aparecen principalmente al final del embarazo, cuando la mujer gestante adopta una postura distinta a la habitual. Procure escoger espaldares rectos, evitar cargas pesadas y utilizar un colchón duro para su descanso. Durante el embarazo aumenta la necesidad y frecuencia de orinar, obligándola a levantarse incluso por la noche. 28 Guías de Atención Materna • PREVENCIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS TRANSMISIBLES AL FETO Existen algunas infecciones que cuando afectan a la madre durante el embarazo pueden ser peligrosas para el feto. Es recomendable que evite todos los mecanismos posibles de contagio. Tener precauciones en el contacto con gatos y otros animales domésticos. No comer carne, ni huevos crudos o a medio cocer, ni embutidos poco curados. Debe lavarse las manos después de tocar la carne en la cocina y evitar ingerir verduras frescas mal lavadas. Debe evitar el contacto con enfermos que tengan cualquier tipo de infección; y no exponerse a riesgo de enfermedad de transmisión sexual aconsejándose, en estos casos, el empleo del preservativo. • PSICOPROFILAXIS OBSTÉTRICA (CURSOS DE EDUCACIÓN MATERNA) Es una actividad que se propone para que la pareja pueda vivir activamente y colaborar en el embarazo y parto de su hijo. Con la información dada en los cursos se intenta disminuir el miedo al parto, explicar el desarrollo del embarazo, el parto y los métodos de vigilancia y la atención al recién nacido. 31 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Por otra parte, se enseña de forma práctica a relajarse y a realizar la respiración adecuada en cada momento del parto para ayudar a la evolución del mismo y disminuir el dolor. • ¿CUÁNDO DEBE ACUDIR A LA CONSULTA? Además de las consultas periódicas recomendadas, debe poner en conocimiento de su médico cualquier anomalía especialmente: • Vómitos intensos y persistentes. • Diarreas. • Dolor al orinar. • Dolor de cabeza inusual. • Hinchazón en zonas distintas a los pies y tobillos por la tarde, o en estos lugares si no desaparecen con el reposo nocturno. • ¿CUÁNDO DEBE ACUDIR A LA CLÍNICA O AL HOSPITAL? Deberá acudir inmediatamente a su médico, a la clínica o al hospital, si observa: • • • • • Hemorragia por los genitales. Pérdida de líquido por los genitales. Dolor abdominal intenso o contracciones uterinas dolorosas. Fiebre elevada. Dolor de cabeza muy intenso. • ¿CUÁNDO DEBE SOSPECHAR QUE COMIENZA EL PARTO? Deberá acudir a la clínica o al hospital, por posible inicio de parto si presenta: • • • Contracciones uterinas rítmicas, progresivamente más intensas y con frecuencia de, al menos, dos en10 minutos durante 30 minutos. Pérdida de líquido por vagina, (ruptura de la bolsa). Pérdida hemorrágica por vagina. • LACTANCIA MATERNA Desde este momento usted debe saber que la lactancia materna se considera la mejor alimentación y más segura para su hijo. Debe iniciarse cuanto antes después del parto; durante la misma, la mujer debe aumentar la ingesta de líquidos y calorías, sobre todo leche o aquellos con base en leche. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 32 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 La mujer que lacta debe abstenerse de fumar, tomar alcohol o cualquier droga o medicamento que no haya sido indicado por su médico, ya que todos pasan a la leche y pueden perjudicar a su hijo. La lactancia materna no puede considerarse un método anticonceptivo. • PUERPERIO. Son los primeros 40 días después del parto, y durante éste debe abstenerse de practicar el coito. Guía de control prenatal 29 Cuidar sus mamas lavando sus manos y los pezones antes y después de cada toma del niño. Finalizado este periodo deberá ponerse en contacto con su médico o centro de salud con el fin de recibir la información adecuada sobre planificación familiar y cuidados pertinentes. Clasificación del riesgo: En toda consulta se debe clasificar el riesgo y registrarlo en la historia clínica, de acuerdo a los siguientes puntajes: Antecedentes Reproductivos: Número de partos 0 1a4 5 o más Dos o más abortos: Historia de infertilidad: Hemorragia posparto Antecedente 1 legrado Un hijo Mayor de 4000 g Un hijo menor de 2500 g Preeclampsia Hipertensión arterial Cesárea previa Dos o más cesáreas =1 =0 =2 =3 =3 =2 =1 =3 =2 =3 =3 =1 =3 Periodo íntergenésico Menor de dos años =1 Placenta previa Malformación fetal Un parto pretérmino Dos o más partos pretérminos Incompetencia cervical =2 =3 =2 =3 =3 Antecedentes Personales: Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 33 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA Analfabeta Soltera Menor de 14 años De 14 a de 16 años Mayor de 35 años Tabaquismo Alcoholismo Soporte familiar deficiente Cirugía ginecológica Enfermedad renal Diabetes Enfermedad cardíaca VIH; SIDA 30 Guías de Atención Materna Otras enfermedades médicas De acuerdo a su gravedad 1 a 3 CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 =1 =1 =3 =1 =3 =1 =1 =1 =2 =3 =3 =3 =3 Embarazo actual Hemorragia < 20 sem =1 > 20 sem. =3 Anemia (< 10 g%) =1 Prolongado =3 Hipertensión =3 Preeclampsia =3 Ruptura Prematura de Membranas =3 Polihidramnios =3 RCIU =3 Embarazo múltiple =3 Mala presentación =2 Isoinmunización Rh =3 Infección urinaria recurrente =3 Obesidad, IMC > 27 =2 Bajo Riesgo: si el puntaje es de 0 a 2 Alto Riesgo: si el puntaje es 3 o más Las pacientes de bajo riesgo, son controladas por médico general y enfermería con el apoyo de nutrición, odontología y trabajo social. Además deben asistir a una consulta con ginecólogo entre las semanas 28 y 32, cuando tengan las valoraciones y laboratorios mencionados. Las pacientes de alto riesgo, deben continuar el control con enfermería, nutrición, odontología, trabajo social y ser enviadas a control por ginecólogo, tan pronto se identifique el alto riesgo. 34 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 La decisión de continuar el manejo de pacientes de alto riesgo en II Nivel, o de remitir a III Nivel será tomada por el ginecólogo de acuerdo a la patología y según criterio clínico. Bibliografía Esta Guía tomó aportes de la Guía 0412 modificada y artículos relacionados. 1. ARDILA MONTEALEGRE, Javier. Control Prenatal. Hospital Universitario San Ignacio, Bogotá. Programa de Actualización Médica ASCOFAME, Bogotá 2002. 2. ARIAS, F. Guía Práctica para el Embarazo y el Parto de Alto Riesgo. 2a Edición. Mosby/Doyma Libros. Madrid. pp 475. 1994. 3. BENSON, R. Diagnóstico y Tratamiento Gineco Obstétrico 1979, Editorial El Manual Moderno S.A. 4. BOWES, WA. Aspectos Clínicos del Trabajo de Parto Normal y Anormal. En: Creasy RK, Resnik R. Medicina Materno Fetal. Editorial Panamericana, Buenos Aires Argentina. 1987. pp 469-501. 5. CALDERÓN, E.; ARREDONDO, JL.; KARCHMER, S.; NASRAHHAH, E. Infectología Perinatología. 1a. Edición. Editorial Trillas. México. D.F. pp 374. 1996. 6. CARRERA, J.M. y col. Protocolos de Obstetricia y Medicina Perinatal del Instituto Daxeus, Salvat Editores S.A. Barcelona, España, 1996. 7. CARROLI, G.; BALIZAN, J.; STAMP, G. Episiotomy policies in vaginal births. 8. (Cochrane Review) en: The Cochrane LIBRARY, Issue 2. Oxford (Software), 1998. 9. Centro Latinoamericano de Perinatología y Desarrollo Humano (CLAP-OPS/ OMS). Salud Perinatal. Diciembre de 1998. No. 17. 10. CREASY, R.; RESNIK, R. Medicina Materno Fetal. Principios y Práctica. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires. Pp. 1180. 1987. 11. DÍAZ, AG.; DÍAZ ROSSELLI, JL. y col. Sistema informático perinatal. Publicación científica del CLAP No. 1203, CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1990. 12. DÍAZ, AG.; SANIÉ, E.; FESCINA, R. col. Estadística Básica. Manual de Auto instrucción. Publicación científica del CLAP No. 1249, CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992. 13. DÍAZ, AG.; SANIÉ, E.; FESCINA, R. col. Estadística básica. Manual de Auto introducción. Publicación científica del CLAP No. 1249. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay 1992. 14. DÍAZ, AG.; SCHWARCZ, R.; DÍAZ ROSSELLO, JL. y col. Sistema informático perinatal. Publicación científica del CLAP No. 1203, CLAPOPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1990. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 35 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 15. El Control Prenatal. Guía de Práctica Clínica. Gerencia Nacional de Calidad. Instituto de Seguros Sociales. Bogotá 2000. 16. ECLAMC, Estudio Colaborativo Latino Americano de Malformaciones Congénitas. La prevención primaria de los defectos congénitos. Recomendaciones. Septiembre de 1995. 17. FRIEDMAN, AE. Cuadros de trabajo de parto con índices de riesgo. Clin Obstet Ginecol. Marzo, 1973; (1):172-183. 18. GARFOTH, S.; GARCÍA, J. Hospital admission practices. En: Chalmers I, Enkin MW, Keirse MJNC (Eds). Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford, Oxford University Press, 1989: 820-6. 19. GÓMEZ, P.I.; Hemorragia anormal del posparto. Programa de actualización médica permanente. ASCOFAME. Cuaderno 24, Mayo 3. 1997.32 Guías de 20. GÓMEZ, P.I.; Libro: Temas de Interés en Ginecología y Obstetricia. Capítulo 19: Hemorragia en el posparto inmediato. Universidad Nacional de Colombia. 1998:233-239. 21. GROVER, CM.; THULLIEZ, P.; REMINGTON, JS.; BOOTHROYD, JC. Rapid prenatal diagnosis of congenital toxoplasma infection by using polimerase chain reaction and amniotic fluid. J Clin Microbiol 1990; 28:22972301. Guía de control prenatal y factores de riesgo 35. 22. Hospital Universitario San Ignacio de Bogotá. Normas y procedimientos de las entidades Gineco obstétricas.Universidad Javeriana, 1996. 23. HUEY, JR. Vigilancia de la actividad uterina, Ginecol Obstet Temas Actuales 19769; 2: 317-326. 24. Instituto Nacional de Perinatología de México, Normas y procedimientos de Obstetricia, InPer 1983. 25. Instituto Nacional de Perinatología de México, Normas y procedimientos de Obstetricia, InPer 1983. 26. KASER, O. y cols. Ginecología y Obstetricia. Ed.Salvat. 2a Ed. 1990. 27. LEÓN, J. Tratado de Obstetricia. Tomo I. Gumersindo J. Fernández, Editor Buenos Aires, Argentina, 1967. 28. MANNING, FA.; PLATT, LA. Movimientos respiratorios fetales: Vigilancia del estado del feto antes del parto. Ginecol Obstet. Temas Actuales. 1979; 2: 337-352. 29. NILES, R. Trabajo de PARTO Y Expulsivo Normales. En: Niswander KR. Manual de Obstetricia. Salvat Editores S.A., Barcelona España, 1984. 30. NISWANDER, KR. Manual de Obstetricia. Diagnóstico y tratamiento. Salvat, 1984. 31. PRENDIVILLE, WJ.; ELBOURNE, D.; Mc. DONALD, S. Active versus expectant management of the third stage of labor. Cochrane Review. En: The Cochrane Library, issue 2, 1998. 32. PRITCHARD, J.; MACDONALD, P. y GANT, N..Obstetricia de Williams. Ed. Salvat .4a Ed. 1992. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 36 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 33. RENFREW, MJ. Routine perineal shaving on admission in labor. The Pregnancy and Childbirth Database. The Cochrane Collaboration, Issue 2, Oxford 8 CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992. 34. ROSSO, PR.; MARDONES, FS. Gráfica de incremento de peso para embarazadas. Ministerio de Salud, Chile 1986. 35. RUSELL, KP. Curso y Manejo del Trabajo de Parto y Parto Normales. En: Benson RC. Diagnóstico y Tratamiento Gineco obstétricos. Editorial El Manual Moderno, D.F., México 1982. Pp 633-661. 36. RUSELL, KP. Curso y Manejo del Trabajo de Parto y Parto Normales. En: Benson RC (Ed). Diagnóstico y Tratamiento Gineco obstétricos. Editorial Manual Moderno, S.A., México D.F., 2a Edición 1982. Pp. 633-661. 37. Salvat Editores. Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas. Undécima Edición. Salvat Editores, S.A. Barcelona España, 1979. 38. SÁNCHEZ-TORRES, F. Alto Riesgo Obstétrico., Universidad Nacional de Colombia, 1998. 39. SCHWARZ, R.; DÍAZ, AG.; FESCINA, R, y col. Atención Prenatal y del Parto de Bajo Riesgo. CLAP No. 1234. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay 1991 40. SCHWARZ, R.; DÍAZ, AG.; FESCINA, R, y col. Atención prenatal y del parto de bajo riesgo. CLAP-OPS/OMS. Publicación científica del CLAP No. 1207. CLAP-OPS/OMS. Montevideo Uruguay, 1992. 41. Urgencias en Obstetricia. Clínicas de Obstetricia y Ginecología en Español. Vol. 3 de 1990. 42. Protocolo de Control Prenatal. Grupo de trabajo Coordinador Dr. Alejandro Rodríguez. Hospital de Kennedy E.S.E.Guía de control prenatal 33 43. Protocolo de Control Prenatal. Grupo Trabajo. Coordinador Dr. Ebert Pérez. Hospital Pablo VI Bosa E.S.E 44. PEÑA-ROSAS, JP.; VITERI, FE. Efectos de la administración sistemática de suplementos de hierro por vía oral con o sin ácido fólico a embarazadas (Cochrane Review). In: La Biblioteca Cochrane Plus, Issue 3, 2008). Revisión Cochrane traducida)Kramer MS, Kakuma. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 37 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga Centro Medico la Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 adaptadas Mayra Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: julio 2012 turno. II. GUIA DE ATENCION DE TRASTORNO HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO 1. Justificación Las alteraciones hipertensivas que acompañan al embarazo determinan una complicación obstétrica frecuente y de notable morbimortalidad materna y perinatal. Es una entidad de prevalencia sostenida, a pesar de los grandes esfuerzos para su control, con la búsqueda de medidas preventivas. El pronóstico es susceptible de modularse mejorando el diagnóstico temprano (1). La incidencia se ha calculado entre el 6 y el 8% de todas las gestaciones y es la primera causa de morbimortalidad materna en nuestro país. La Preeclampsia es la manifestación hipertensiva más frecuente del embarazo, siendo esta una enfermedad de gran complejidad, para la que se requiere un manejo de alto nivel de recurso técnico y humano (2). El diagnóstico de Preeclampsia lleva implícita, siempre, la presencia de una disfunción orgánica múltiple que conduce a vigilar los criterios de compromiso severo de cada uno de los órganos vitales. Esta condición siempre ha sido considerada la base clínica para entender la alta morbimortalidad del síndrome (1,2). 2. Objetivo general Diagnosticar y controlar oportunamente las complicaciones hipertensivas del embarazo, orientar el tratamiento adecuado, ofrecer educación individual y referir al nivel de mayor complejidad cuando se requiera. 2.1 Objetivos específicos • Identificar factores de riesgo. • Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal extrema. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 38 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo. • Racionalizar costos. • Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional de los recursos brindando una buena calidad en el servicio. • Identificar tempranamente los criterios diagnósticos. 3. Metodología La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación, se actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la Evidencia de Oxford, ver Tabla 5 al final del documento. Se tuvieron en cuenta las Guías preexistentes, se realizó la búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación, en la Base de Datos PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE; y adicionalmente se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación). 4. Usuario de la Guía Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante 38 Guías de Atención Materna 5. Población objeto Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por signos o síntomas de Hipertensión relacionada con el embarazo. 6. Definiciones 6.1 Hipertensión Arterial. Se considera Hipertensión en el embarazo cuando se tiene una presión arterial sistólica mayor o igual a 140 mm Hg., o una presión arterial diastólica mayor o igual a 90 mm Hg. Estas cifras deben ser confirmadas de manera repetida después de encontrarse la paciente en reposo mínimo, cinco minutos o durante un seguimiento horario durante 24 horas hospitalariamente. El hallazgo de dos registros iguales o superiores a estos límites con un lapso de diferencia de tiempo entre cuatro y seis horas, confirma el diagnóstico de Hipertensión Arterial (1,2). 6.2 Preeclampsia. El diagnóstico debe hacerse en toda embarazada presente Hipertensión después de la semana veinte de gestación; y uno o más de los Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 39 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 siguientes hallazgos: proteinuria, insuficiencia renal, enfermedad hepática, alteraciones neurológicas, alteraciones hematológicas o alteraciones fetoplacentarias (1) 6.3 Eclampsia. Es la aparición de convulsiones tónico clónicas generalizadas y complejas, durante el curso clínico de la Preeclampsia, después de la semana veinte del embarazo; o durante el puerperio, también puede presentarse como Amaurosis Súbita o Coma (1,2). 6.4 Hipertensión crónica. Es la presencia de Hipertensión Arterial detectada antes de la gestación o antes de la semana veinte del embarazo, que persiste después de la sexta semana postparto (1,2). 6.5 Hipertensión crónica más Preeclampsia sobre agregada. Es el desarrollo de Preeclampsia - Eclampsia en una mujer con Hipertensión Crónica preexistente (1,2). 6.6 Hipertensión Gestacional. Es la Hipertensión que aparece después de la semana veinte de gestación, sin ninguna otra característica del desorden multisistémico de la Preeclampsia. Es un diagnóstico provisional que amerita reclasificación en el postparto; si el cuadro es de rápida recuperación y las cifras retornan a lo normal, se clasifican como Hipertension Transitoria y si las cifras tensionales permanecen elevadas por más de seis semanas, se clasifica como Hipertensión Crónica (1,2). La Hipertensión Gestacional puede ser la primera manifestación de una Preeclampsia. La medición de la presión arterial debe hacerse teniendo en cuenta las siguientes recomendaciones (1,2): • La gestante debe estar sentada por lo menos tres minutos, antes de la medición. • Debe usarse un brazalete adecuado para el diámetro del brazo • Se debe palpar la arteria braquial, e insuflar el balón 20 mm Hg por encima del nivel en que se deja de palpar el pulso. • El brazalete debe desinflarse lentamente, 2 mm Hg por segundo. • El valor sistólico debe observarse directamente en el esfigmomanómetro y el diastólico por auscultación del 5º Ruido de Korotkoff. • Sólo se utilizará el 4º Ruido de Korotkoff cuando el 5º se encuentre muy próximo al cero • En la primera consulta se debe hacer medición en ambos brazos; y en posteriores controles en el brazo derecho. Si hay diferencia significativa en ambos brazos, se enviará a valoración especializada Atención trastornos • Se debe insistir en que las pacientes menores de 18 años, fisiológicamente presentan cifras tensiónales menores que las mujeres adultas, por lo tanto el límite patológico del 140/90 mm Hg no es extrapolable a esta población. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 40 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • No es indispensable el uso de equipos electrónicos de manera rutinaria para medir la presión arterial. Los tensiómetros de columna de mercurio, siguen siendo la mejor opción como instrumento para medir la tensión arterial, por lo tanto, se recomienda como elemento importante en los consultorios de maternidad y en las salas de admisiones para trabajo de parto. 7. Preeclampsia 7.1 Factores de Riesgo La Preeclampsia es más probable en las pacientes con los siguientes antecedentes (3): Está demostrada la importancia de la evaluación del riesgo biosicosocial durante la primera consulta y a lo largo del control prenatal, para identificar pacientes de alto riesgo de Preeclampsia que pueden tener variables psicológicas y sociales de riesgo: embarazos no deseados, ansiedad, humor depresivo, tensión emocional y falta de soporte familiar entre otros (4). Otros factores de riesgo mencionados en la literatura son (5,6): • Primigestantes adolescentes (< 16 años). • Multigestantes con primipaternidad. • Multigestantes con antecedente de Preeclampsia. • Antecedentes familiares de Preeclampsia, en las hermanas o la madre. • Mola Hidatiforme. • Enfermedades subyacentes como enfermedades autoinmunes, síndrome de Cushing, disfunción tiroidea, feocromocitoma, nefropatía, entre otras. • Farmacodependencia. • PreHipertensión (Ver Tabla 1) 7.2 Diagnóstico Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 41 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 El diagnóstico de Preeclampsia debe hacerse en toda embarazada que presente Hipertensión Arterial después de la semana veinte de gestación y uno o más de los siguientes hallazgos (1): 40 Guías de Atención Materna • Proteinuria mayor o igual a 300 mg en 24 horas, o mayor de 30 mg/dL, en muestra aislada (+). La proteinuria está presente en la mayoría de mujeres con Preeclampsia pero puede estar ausente aún en mujeres con Eclampsia o enfermedad multisistémica secundaria a la Preeclampsia. • Insuficiencia renal: creatinina plasmática mayor de 1.01 mg/dL ú Oliguria, gastos urinarios menores a 0.5 ml/kg/hora). • Enfermedad Hepática: aumento de las transaminasas, epigastralgia severa o dolor en hipocondrio derecho. Las transaminasas anormales serían: SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L. • Alteraciones Neurológicas: cefalea severa con hiperreflexia, hiperreflexia, clonus, alteraciones visuales persistentes (escotomas, visión borrosa, fotofobia, amaurosis súbita o fosfenos) o alteraciones en el estado de conciencia. • Alteraciones hematológicas, Trombocitopenia: recuentos plaquetarios menores de 150.000xuL (técnica manual). Coagulación intravascular diseminada: elevaciones mayores a 2 segundos con respecto a los patrones de control en los tiempos de coagulación (TP y TPT), o aumento en los niveles circulantes de dímero D o productos de degradación de la fibrina (PDF). Hemólisis: bilirrubinas mayores de 1,2mg/dl a expensas de la bilirrubina indirecta o deshidrogenasa láctica > 600 U/L o la presencia de esquistocitos en el frotis de sangre periférico. • Alteraciones feto-placentarias: restricción del crecimiento fetal, óbito fetal y abrupcio de placenta. Cualquier elemento de la vigilancia fetal que exprese estado fetal insatisfactorio. Trazados anormales en la monitoria fetal, Oligohidramnios, anormalidades en el doppler, entre otros. En nuestro medio es conveniente considerar los edemas patológicos de rápida instauración confirmados por ganancias ponderales anormales (ganancia de peso materno mayor a 800 gr/semana) como un factor de riesgo para la entidad (5). • Para hacer el diagnóstico temprano de Preeclampsia a toda paciente con Hipertensión Arterial menor de 160/100 y sin sintomatología asociada, se le debe realizar: proteinuria aislada y/o en 24 horas, transaminasas, cuadro hemático, creatinina, ácido úrico, ecografía y pruebas de bienestar fetal, según edad gestacional. Ante la presencia de alteración en alguna de las pruebas anteriores, se solicitará: bilirrubinas, LDH, frotis de sangre periférico y tiempos de coagulación. La radiografia de tórax esta indicada cuando se sospecha Edema Pulmonar. 42 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 En la paciente con compromiso neurológico, otra sintomatología asociada, sospecha de compromiso de órgano blanco o tensión arterial mayor a 60/100 se le deben hacer todos los examenes mencionados desde el ingreso. 7.3. Manejo de la paciente con preeclampsia Al diagnosticarse debe iniciarse proceso de remisión a III Nivel. El manejo es (8, 9,10): a. Hospitalizar. b. Nada vía oral. c. Líquidos endovenosos: infusión de líquidos de acuerdo al gasto urinario y estabilidad hemodinamica. d. Iniciar esquema de Sulfato de Magnesio (Magpie) (11) profiláctico en todas las pacientes, 4 g IV en 30 minutos (Se sugiere diluir dos ampollas de Sulfato de Magnesio en 250 cc de DAD 5% pasar en 30 minutos); y luego continuar a 1 g IV hora hasta completar 24 horas (Se sugiere diluir seis ampollas de Sulfato de Magnesio en 500 cc de DAD 5% pasar la mezcla a 47 cc hora), con monitorización permanente de gasto urinario, frecuencia respiratoria y reflejos musculo tendinosos (NE 1a, A) (20,26) e. Maduración pulmonar fetal entre semana 26 y 34. ¿Trascendental ante la necesidad de interrupción del embarazo?. Betametasona 12 mg IM c/24 horas dos dosis, (NE 1a, A) (27) o Dexametasona 6 mg im cada seis horas cuatro dosis. f. Sonda vesical a cistofló. g. Solicitar laboratorios mencionados y pruebas de bienestar fetal. h. Control estricto de líquidos administrados - líquidos eliminados (LA/LE); y signos vitales horario durante la administración de Sulfato de Magnesio. i. Antihipertensivos indicados durante el embarazo si las cifras tensionales luego de una hora de manejo inicial, persiste >160/100, o una PAM mayor a 105 mmHg así (12,13,14,26,32,33): (NE 1a, A) • Labetalol dosis de carga 20 mg IV, seguir con bolos de 20 mg hasta completar 80 mg IV c/10 min, según respuesta o infusión 1 a 2 mg/min, máximo 300 mg en 24 horas (NE 1a, A). • Nifedipina: 10 mg vía oral y repetir cada 20 min, hasta completar 60 mg y luego 10-20 mg c/6 h. vía oral. Dosis máxima de 120 mg en 24 horas (NE 1a, A). • Nitropusiato de Sodio: para encefalopatía hipertensiva y/o no respuesta al tratamiento previo. Dosis de 0.25 mcg /kg/min hasta un máximo de 5 mcg/kg/min. Precaución: envenenamiento con cianuro y tiocianatos. • Prazosin: 0.5-2 mg VO c/12 horas. Dosis máxima: 6 mg/día. 43 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas • Hidralazina: 5 mg IV. Si la TA no disminuye, se continúan dosis de 5 mg cada 20 a 30 minutos. Si con la dosis de 20 mg IV no hay respuesta, debe pasarse a otro antihipertensivo (NE 1a, A). No disponible en Colombia. j. Antihipertensivos para el control posterior a la crisis (12,13,14) • Alfa metil dopa 250 a 500 mg vo cada 6 horas (NE 1a, A). • Nifedipina 10-20 mg vo cada 6 horas o 30 mg vo cada 8 – 12 horas. • Clonidina 150 a 300 mcg vo cada 6 horas. • Metoprolol 50 a 100 mg vo cada 12 horas. 7.3.1 Terminación del embarazo en pacientes con Preeclampsia (2,8) Indicaciones: 1. Pacientes con embarazo no viable, menor de 26 semanas. Utilizar misoprostol. 2. Pacientes con embarazo mayor de 36 semanas o madurez pulmonar confirmada. 3. Entre las semanas 26 y 34 aplicar manejo expectante y desembarazar, si tiene compromiso progresivo de uno o varios órganos que no respondan al manejo específico después de 24 horas. 4. Desembarazar en semana 34 a 36 de acuerdo a la capacidad de cuidados intensivos neonatal de cada institución. 5. Estado fetal no satisfactorio: a. Doppler tipo 3 en adelante (Ver Tabla). b. Monitoria fetal sin estrés con variabilidad disminuida o ausente, desaceleraciones espontáneas. c. Monitoria fetal con estrés positiva. d. Indice de líquido amniótico menor a 5 cm. e. Puntuación de Fisher para monitoría fetal menor a 4 (Ver Tabla). f. Perfil biofísico menor de 6 ú 8 (Ver Tabla). g. Peso fetal estimado menor de percentil 3. 7.3.2 Manejo expectante Aplicar el manejo mencionado para la paciente preeclámptica. Si la paciente mantiene cifras tensionales controladas (Prehipertensivas o estadío I), y no tiene compromiso progresivo orgánico se debe manejar hospitalariamente de manera expectante (NE 1b-, D) (30) con control cada 72 horas de cuadro hemático, transaminasas, creatinina y perfil biofísico. Control semanal de proteinuria en 24 horas, transaminasas, cuadro hemático, creatinina, ácido 44 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 úrico, ecografía, doppler fetoplacentario y pruebas de bienestar fetal, según edad gestacional. Ante la presencia de alteración en alguna de las pruebas anteriores se solicitará: bilirrubinas, LDH, frotis de sangre periférico y tiempos de coagulación. Se recomienda iniciar profilaxis antiembólica con heparina de bajo peso molecular o heparina no fraccionada (1,2). 7.4 Eclampsia Se debe iniciar manejo y remitir a una institución de III Nivel. Manejo (16,17): • Hospitalización. • Manejo de vía aérea. • Oxígeno por cánula nasal o máscara facial. • Reposo absoluto. • Evitar estímulos externos. • Suspender la vía oral. • Asegurar un buen acceso venoso (Catéter 16). • Sonda vesical para control de diuresis. • Monitorizar paciente y feto. • Definir vía del parto y desembarazar sin importar la edad gestacional: a. Vía vaginal: en un plazo máximo de 6 horas, si las condiciones materno fetales lo permiten. b. Cesárea: según indicación obstétrica (En dos horas), deterioro materno fetal. No proximidad de parto vaginal. • Iniciar Esquema Zuspan Sulfato de Magnesio: Dosis inicial: 6 g IV en 20 minutos, mantenimiento: 1 g/h hasta completar 24 A 48 horas sin compromiso neurológico. (NE 1b, A) (29) Si no hay control de la convulsión, asegurar vía aerea y administrar un segundo bolo de Sulfato de Magnesio: 2 g IV en 20 minutos y administrar dosis de mantenimiento de 2 g / h. Si presenta una tercera convulsión adicionar Fenitoína (Esquema de Ryan): dosis 10 - 15 mg/kg/ bolo en solución salina sin sobrepasar 50 mg/min, y mantenimiento 5 a 10 mg /kg/día. No se recomienda el uso de Benzodiacepinas de rutina, a menos que se pueda dar soporte ventilatorio y la paciente esté desembarazada (20,21,22,26). El antagonista del Sulfato de Magnesio es el Gluconato de Calcio, se administra IV 10 mL de solución al 10%, usar dosis respuesta. Eclampsia atípica: Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 45 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Cuadro neurológico que aparece antes de la semana 24 del embarazo, o después de 48 horas postparto, sin signos de inminencia previos a la crisis Eclampsia complicada: Cuando los cuadros clínicos anteriores se acompañan de accidente cerebro vascular, Hipertensión endocraneana o edema cerebral generalizado. Estas pacientes presentan un compromiso neurológico persistente, manifestado por focalizaciones, estado eclámptico (tres o más convulsiones), coma prolongado. 7.4.1 Manejo de las convulsiones Durante la convulsión debe colocarse a la paciente en decúbito lateral, evitar la mordedura lingual, aspirar secreciones y administrar oxígeno. Debe recordarse que durante el estado postictal, el compromiso fetal es muy importante por el período transitorio de apnea materna. El feto debe ser reanimado, preferiblemente, in útero. El momento ideal para terminar el embarazo es posterior a la recuperación del estado de conciencia materno y la estabilización de las cifras de tensión arterial. Frente a los casos de compromiso neurológico persistente y progresivo, probablemente sea necesaria la administración coadyuvante de un segundo anticonvulsivante como Difenilhidantoína. En el estatus convulsivo eclámptico, la paciente debe ser manejada en Unidad de Cuidado Intensivo, UCI (16,17). 7.4.2 Valoración materna (cada hora) • Hoja neurológica Escala de Glasgow. • Tensión arterial. • Frecuencia respiratoria. • Reflejos (Patelar). • Control estricto de líquidos administrados y eliminados. Se recomienda estudio de neuroimágen mediante resonancia nuclear magnética para descartar trombosis de senos subdurales, accidentes cerebro vasculares, isquémicos o hemorrágicos o la presencia de edema cerebral en todas las pacientes que no tienen una evolución neurológica satisfactoria, presentan la convulsión después de 48 horas postparto, casos de Eclampsia Atípica o Complicada (15,16). 7.5 Síndrome Hellp (23) Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 46 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Caracterizado por los siguientes hallazgos • Hemólisis • Anormalidades en el frotis de sangre periférica: esquistocitos. • Bilirrubina total > 1,2 mg /dL. • Deshidrogenasa láctica > 600 U/L. • Elevación de las enzimas hepáticas • Las transaminasas SGOT (AST) > 72U/L. y/o SGPT (ALT) > 48U/L • Trombocitopenia • < 150.000 plaquetas /mm. • Síntomas: el 20 % son normotensas y sin proteinuria • Dolor en epigastrio o en hipocondrio derecho. Náusea y vómito. Malestar general. Cefalea, Lívido reticularis,taquicardia. 7.5.1. Manejo 7.6.1.1 Valoración y estabilización materna • Reposo absoluto. • Expansión del volumen plasmático: usar preferiblemente soluciones cristaloides. • Tratamiento de la Hipertensión. • Profilaxis de convulsiones Esquema Magpie. • Solicitar ecografía o TAC abdominal si se sospecha hematoma subcapsular hepático. • Control completo de paraclínicios cada 24 horas. • Se recomienda la transfusión de plaquetas antes del parto vaginal o cesárea, cuando el recuento es menor a 20000 (2). • Desembarazar una vez estabilizada la paciente, sin importar la edad gestacional. La vía del parto se determinará según indicación obstétrica. • Las pacientes con Preeclampsia - Eclampsia ameritan reserva de por lo menos 2 unidades de sangre total o glóbulos rojos empaquetados y derivados sanguíneos (2). • Sospechar la presencia de una coagulopatía descompensada en toda paciente con Síndrome Hellp con manifestaciones hemorragíparas. En estos casos probablemente se amerita la corrección con plasma fresco. 8. Manejo postparto Estas pacientes ameritan una vigilancia estrecha durante las primeras 48 a 72 horas postparto o postcesárea en paciente sin complicaciones. La paciente con Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 47 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 complicaciones debe manejarse hasta controlar la falla o disfunción orgánica. Se debe controlar ambulatoriamente, entre el quinto al séptimo día postparto o post cesárea. Este período es crítico por la aparición frecuente de complicaciones tales como Edema Pulmonar, Eclampsia Puerperal y Sepsis. Debe vigilarse la redistribución de líquidos, que se manifiesta por una fase de poliuria acuosa, con disminución progresiva de los edemas patológicos. Las cifras de tensión arterial permanecen elevadas durante las primeras seis semanas y deben controlarse estrechamente, ajustando periódicamente la dosis de los medicamentos. En pacientes con proteinuria severa, debe mejorar ostensiblemente durante las primeras cuatro semanas; cuando esto no ocurre probablemente exista una Nefropatía Asociada. Los paraclínicos generalmente se normalizan en 72 horas. Es importante recordar que las plaquetas disminuyen hasta en 50% durante las primeras 24 horas de puerperio, especialmente en los casos de Síndrome Hellp. 9. Prevención La suplemetación de Calcio esta indicada en todas las pacientes con baja ingesta de Calcio, se recomienda utilizar entre 600 y 1200 mg de Calcio al día, siendo muy útil en todas las mujeres adolescentes menores de 16 años (NE 1a, A) (31). Las dosis antiagregantes de Aspirina (1-2 mg/kg día) se recomienda en pacientes con alto riesgo de Preeclampsia en las siguientes circunstancias: paciente hipertensa crónica, paciente con síndrome de anticuerpos antifosfolípidos y paciente con antecedente de Preeclampsia de aparición temprana (embarazo menor de 34 semanas). Se recomienda iniciar lo más pronto posible en el primer trimestre o preconcepcional y suspender en semana 34.(NE 1a, A ) (28). Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 48 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 ANEXOS Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 49 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 50 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 FLUOGRAMA PARA EL DIAGNOSTICO DE LA PREECLAMPSIA Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 51 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 FLUJOGRAMA MANEJO DE LA PREECLAMPSIA Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 52 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Bibliografía Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 53 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 1. Brown MA, Hague WM, Higgins J, et al. The detection, investigation and management of hypertension in pregnancy: executive summary. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2000; 40:133-8. 2. Magee L, Helewa M, Moutquin JM. Diagnosis, Evaluation, and Management of the Hypertensive Disorders of Pregnancy. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada 2008; 30(3): S1-S48. 3. Conde-Agudelo A, Bellizan JM. Risk factor for Preeclampsia in a large cohort of Latin American and Caribbean women. BJOG 2000; 107: 75-83 4. Herrera, JA. Aplicación de un modelo BIOPSICOSOCIAL para la reducción de la morbilidad y mortalidad materna y merinatal en Colombia. Ministerio de Salud, UNICEF Colombia y FNUAP. Segunda edición, 2001. 5. Bautista A. Hipertensión y Embarazo. Toxemia Gravídica. En: Ñáñez H, Ruíz AI, eds. Texto de Obstetricia y Perinatología Una contribución a la enseñanza del arte, ciencia y tecnología. Pharmacia Upjohn. 1999. Capítulo 33, 487-524. 6. Li DK and Wi S. Changing paternity an the risk of Preeclampsia eclampsia in the subsequent pregnancy. Am J Epidemiol 2000 151: 57-62. 7. Chovanian A, Brakis G, Black H, Cushman W. et al. The Seven Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection. Evaluation and Treatment of High Blood Pressure. JAMA 2003: 289. 8. Duley L, Meher S, Abalos E. Management of pre-eclampsia. BMJ 2006; 332:463–8. 9. Sibai B, Dekker G, Kupferminc M. Pre-eclampsia. Lancet 2005; 365: 785–99. 10. Sibai B. Diagnosis and Management of Gestational Hypertension and Preeclampsia. Obstet Gynecol 2003; 102:181–92. 11. Duley L, Farrell B, Spark P. ¿Do women with pre-eclampsia, and their babies, benefit from magnesium sulphate? The Magpie Trial: a randomised placebo controlled trial. Lancet 2002; 359: 1877–90. 12. Paul E. Marik, MD, FCCP; and Joseph Varon, MD, Hypertensive Crises Challenges and Management. FCCPCHEST 2007; 131:1949–1962. 13. Khedun S, Moodky, Naicker T. Drug Management of Hypertensive Disorders of Pregnancy Pharmacol. Ther. Vol. 74, No. 2, pp. 221-258, I997. 14. Baha M. Sibai Antihypertensive drugs during pregnancy. Semin Perinatol. 2001 Jun; 25(3):159-64. 15. Villar J, Saya L, Shennan A. Methodological and technical issues related to the diagnosis, screening, prevention, and treatment of pre-eclampsia and eclampsia. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2004;85(1): S28–S41Sibai B. Diagnosis, Prevention, and Management of Eclampsia. Obstet Gynecol 2005; 105:402–10. 16. Moodley J, Kalane G. A Review of the Management of Eclampsia: Practical Issues. Hypertension in Pregnancy 2006; 25:47–62. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 54 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 17. Kjersti M, Aagaard-Tillery, Belfort M. Eclampsia: morbidity, mortality, and management. Clinical Obstetrics and Gynecology 2005; 48(1):12–23. 18. Simón J, Gray A, Duley L. Cost-effectiveness of prophylactic magnesium sulphate for 9996 women with preeclampsia from 33 countries: economic evaluation of the Magpie Trial. BJOG 2006; 113:144–151. 19. Duley L. Evidence and practice: the magnesium sulphate story. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2005; 19(1): 57-74. 20. Duley L, Gülmezoglu AM, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate and other anticonvulsants for women with pre-eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD000025. DOI:10.1002/14651858.CD000025. 21. Duley L, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000127. DOI: 10.1002/14651858.CD000127. 22. Duley L, Henderson-Smart DJ. Magnesium sulphate versus phenytoin for eclampsia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD000128. DOI: 10.1002/14651858.CD000128. 23. Baxter JK, Weinstein L. HELLP syndrome: the state of the art. Obstet Gynecol Surv. 2004 Dec; 59(12):838-45. 24. Frías A, Belfort M. Post Magpie: how should we be managing severe Preeclampsia?. Curr Opin Obstet Gynecol 2003; 15:489–495. 25. Duley L, Henderson-Smart DJ, Knight M, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database Syst Rev 2004; CD004659. 26. Tuffnell DJ, Shennan AH, Waugh JJ, Walker JJ. The management of severe pre-eclampsia/eclampsia. London (UK): Royal College of Obstetricians and Gynaecologists; 2006 Mar. 11 p. (Guideline; No. 10(A)). 27. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004454. DOI:10.1002/14651858.CD004454.pub2. 28. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S, King JF. Antiplatelet agents for preventing pre-eclampsia and its complications. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD004659. DOI:10.1002/14651858.CD004659.pub2. 29. The Eclampsia Trial Collaborative Group. ¿Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 1995; 345: 1455-63. 30. Churchill D, Duley L. Interventionist versus expectant care for severe preeclampsia before term. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 3. Art. No.: CD003106. DOI: 10.1002/14651858.CD003106. 31. Hofmeyr GJ, Atallah ÁN, Duley L. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001059. 55 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 DOI:10.1002/14651858.CD001059.pub2. 32. Duley L, Henderson-Smart DJ, Meher S. Drugs for treatment of very high blood pressure during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD001449. DOI: 10.1002/14651858. CD001449.pub2. 33. Magee L, Duley L. Oral beta-blockers for mild to moderate hypertension during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD002863. DOI: 10.1002/14651858.CD002863. 34. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March 2009) (for definitions of terms used Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 56 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 57 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 58 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. III. GUIA DE INFECCION DE VIAS URINARIAS Y EMBARAZO 1. Justificación La Infección de las Vías Urinarias (IVU) constituye la causa más frecuente de infección bacteriana durante el embarazo. Los microorganismos involucrados son principalmente las entero bacterias, entre ellas Escherichia Coli (80% de los casos), Klebsiella Ssp, Proteus Mirabilis, Enterobacter Ssp. Existen además otros agentes que siguen en frecuencia, como Streptococcus del Grupo B y Staphylococcus Coagulasa Negativo (1). Las cepas más virulentas de E. Coli poseen toxinas y adhesinas, pilis o fimbrias que permiten la adherencia al uroepitelio. Estas características protegen a la bacteria del lavado urinario y permiten la multiplicación bacteriana y la invasión tisular renal. (1,2) La Gardnerella Vaginalis y el Ureaplasma Urealyticum pueden detectarse en un 10-15% de muestras sembradas en medios selectivos, aunque su rol como patógenos no ha sido completamente aclarado y por lo general ocurre como diseminación de otro foco a distancia, originándose en patologías obstructivas o en abscesos renales. El Micobacterium Tuberculosis es causa de infección urinaria a cualquier nivel. (2) Durante el embarazo se producen modificaciones anatómicas y funcionales que aumentan el riesgo de padecer una infección urinaria. Entre ellas se destacan: la hidronefrosis del embarazo, el aumento del volumen urinario en los uréteres que produce una columna líquida contínua que ayuda a la propagación de la infección desde la vejiga al riñón, la disminución del tono ureteral y vesical que se asocia a un aumento del volumen urinario residual en la vejiga aumentando su capacidad vesical y disminuyendo su vaciamiento Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 59 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 (éxtasis urinaria), la obstrucción parcial del uréter por el útero grávido y rotado hacia la derecha, el aumento del Ph de la orina especialmente por la excreción aumentada de bicarbonato que favorece la multiplicación bacteriana, la hipertrofia de la musculatura longitudinal del uréter, el aumento de la filtración glomerular que determina la presencia de glucosa en la orina lo que favorece la aparición de los gérmenes, el aumento del reflujo vesicoureteral, la menor capacidad de defensa del epitelio del aparato urinario bajo, el incremento de la secreción urinaria de estrógenos y el ambiente hipertónico de la médula renal. (1, 2, 3) El riesgo es mayor en las embarazadas de mayor edad, multíparas y de bajo nivel socioeconómico, pero sobre todo en aquellas con historia previa de infección urinaria. Del 2 al 10% de las embarazadas sin antecedentes, desarrollan bacteriuria asintomática y sin tratamiento el 30 al 50% de estas evolucionarán a pielonefritis; ésta por su parte puede asociarse a insuficiencia renal aguda, sepsis y shock séptico. También se aumenta el riesgo de parto prematuro y de recién nacido de bajo peso al nacer (4). Por lo expuesto anteriormente, la detección y el tratamiento temprano de las IVU en las embarazadas debe ser una prioridad. 2. Objetivos • Unificar criterios en las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas de las infecciones urinarias en el embarazo. • Contribuir a reducir la variedad y confusión en la práctica clínica, en una patología tan extendida y con afectación de un gran número de pacientes de diversas edades. • Proporcionar elementos de concientización para que los tratamientos se realicen de la forma más adecuada por parte de los profesionales y de las pacientes. 54 Guías de Atención Materna 3. Metodología La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la evidencia de Oxford (ver tabla al final del documento). Se tomaron en cuenta las Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE y adicionalmente se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 60 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación). 4. Usuario de la Guía Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante. 5. Población objeto Todas las gestantes. Aquellas gestantes cuya situación clínica supone un riesgo importante de complicación o hace más difícil su manejo terapéutico, con base en la presencia de una o varias de las siguientes circunstancias (5): • Presencia de catéteres permanentes. • Obstrucción urinaria. • Vejiga neurógena. • Reflujo vesicoureteral. • Anomalía anatómica del tracto genito-urinario. • Manipulación urológica reciente. • Insuficiencia renal crónica. • Inmunodepresión. • Litiasis renal. • Antecedentes de infección por gérmenes multiresistentes. • Trasplante. • Neoplasias avanzadas. Se hará referencia al nivel de complejidad correspondiente para su estudio y tratamiento especializado integral y multidisciplinario. 6. Definiciones A la hora de desarrollar esta Guía, se han utilizado diversos conceptos teniendo en cuenta las siguientes definiciones: La IVU desde el punto de vista clínico, puede presentarse como una infección asintomática: bacteriuria asintomática del embarazo, o como una infección sintomática: cistitis y pielonefritis (4, 7,8) Bacteriuria Asintomática (BA): es la presencia de bacterias en la orina, generalmente mayor de 100.000 UFC/ml de orina en ausencia de síntomas en el momento de tomar la muestra para el cultivo (7). En general las tasas de BA durante el embarazo son similares a las de la población no gestante y se considera que la mayor parte de ellas son previas al embarazo. Es detectable Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 61 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 ya en las primeras semanas de embarazo por lo que se recomienda el tamizaje de las gestantes para la detección durante el primer control prenatal o entre semana 12 a 16 con urocultivo (1a, A) (9). Cistitis: se caracteriza por la presencia de disuria, polaquiuria, urgencia urinaria acompañada de dolor suprapúbico, orina fétida y en ocasiones hematuria. No existe clínica de infección del tracto urinario superior. Cuando se asocia a dolor lumbar, signos sistémicos de infección y fiebre indican siempre afección renal (4). Infección urinaria y embarazo 55 Pielonefritis aguda: es una infección de la vía excretora alta y del parénquima renal de uno o ambos riñones, suele presentarse en los dos últimos trimestres y casi siempre secundaria a una BA no diagnosticada o que no respondió al tratamiento. Es la forma más grave de presentación de la infección del tracto urinario. La clínica incluye la sintomatología de la cistitis más alteración del estado general, fiebre, diaforesis, escalofríos y dolor lumbar intenso y constante. A la exploración física hay puño percusión lumbar positiva y signos de respuesta inflamatoria sistémica. El 2 - 3% desarrollará shock séptico, con la consiguiente gravedad para la madre y el feto (1, 4). 7. Diagnóstico La sospecha de infección se sustenta en el cuadro clínico y el análisis de orina y se confirma con el sedimento urinario y el urocultivo (NE 1a, A) (9). No se recomienda la toma de muestras urinarias con catéter en la mujer embarazada, ya que hay un riesgo del 4 a 62% de introducir la infección, más aún cuando existe predisposición durante el embarazo, excepto en condiciones especiales. Diagnóstico de BA: el urocultivo al inicio del embarazo es el procedimiento diagnóstico de elección, el momento para hacerlo es al final del primer trimestre e inicio del segundo entre las 12 y 16 semanas. Si éste revela más de 100.000 UFC/ ml de un único microorganismo considerado uropatógeno, es suficiente para el diagnóstico de BA. La presencia de más de una especie bacteriana así como bacterias que normalmente no causan BA, es indicativo de contaminación. En caso de conteo entre 10.000 y 100.000 UFC/ ml debe repetirse el cultivo y sí este resultado es similar se inicia tratamiento (NE 1a, A). (8, 9,10) En caso de un urocultivo negativo, el control se hará trimestralmente con parcial de orina (NE 5D). Es infrecuente que después de un urocultivo negativo en la rutina diagnóstica del primer trimestre se desarrolle una infección sintomática posteriormente (1, 2, 4, 7). En caso de urocultivo positivo se dará el tratamiento antibiótico (NE 1a, A) y se realizará control con urocultivo a la semana de terminado el tratamiento. La Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 62 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 persistencia de un urocultivo positivo después del tratamiento sugiere infección del parénquima renal o gérmenes multiresistentes (2, 6). Para el diagnóstico de cistitis, la presencia de síntomas como: disuria, polaquiuria, hematuria, y tenesmo vesical y urgencia miccional asociado al análisis de orina con: Sedimento: leucocituria y bacteriuria. Urocultivo positivo (> 100.000 UFC/ ml) (2). Si el parcial de orina está contaminado se recomienda el Análisis de Gram de orina sin centrifugar. En pacientes con síntomas de cistitis y urocultivo negativo se debe descartar síndrome uretral y solicitar búsqueda de otros gérmenes. Diagnóstico de Pielonefritis aguda: la clínica se confirma con el urocultivo con > 100.000 UFC/ ml de orina. En el sedimento se encuentra leucocituria, también puede haber cilindros leucocitarios, proteinuria y hematuria(2). 8. Tratamiento El tratamiento empírico de Infección de vías urinarias sintomática, cistitis o pielonefritis debe iniciarse inmediatamente antes de disponer el resultado del urocultivo y antibiograma. Se debe valorar el riesgo del fármaco para el feto y la tasa de resistencia del centro hospitalario, debido a que puede diferir de un centro a otro, y lo que es más importante, puede cambiar a través del tiempo en una misma población, por lo tanto es de gran importancia en la elección del esquema terapéutico cuando se inicia en forma empírica en espera del cultivo (9,12,13,14). BA o Cistitis: Manejo ambulatorio por 5 a 7 días. Todas las pacientes gestantes que cursen con bacteriuria asintomática, deben ser tratadas iniciando el antibiótico según el resultado del antibiograma (NE 1a, A). El tratamiento de la bacteriuria asintomática disminuye el riesgo de pielonefritis en aproximadamente un 75 %, existiendo controversias en su posible asociación con bajo peso al nacer y parto pretérmino (13). El tratamiento empírico se podrá modificar de acuerdo a la respuesta clínica y resultado de antibiograma, entre las opciones se encuentran: • Cefalexina 500 mg VO c/ 6 horas. • Nitrofurantoína 100 mg VO c/6 horas. • Amoxicilina 500mg VO c/8horas ó Ampicilina 500mg VO c/6 horas. Uretritis: Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 63 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Eritromicina 500mg VO c/8horas. Pielonefritis: • Ceftriaxona 1gr IV c/ 12 horas. • Cefazolina 1 gr IV c/6 horas. • Ampicilina-sulbactam 3 g IV c/ 6 horas. En la Pielonefritis aguda la hospitalización de la paciente, tiene como objetivo manejar la infección, vigilar la presencia de posibles complicaciones obstétricas y reconocer el compromiso sistémico. Se debe realizar: valoración obstétrica, exploración vaginal, monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal y dinámica uterina, ecografía para valorar estado fetal. Paraclínicos como hemograma, Proteína C reactiva, función renal, urocultivo previo al tratamiento. Monitorización periódica de signos vitales, hidratación venosa para conseguir diuresis > 30 ml/ hora, correcto balance hídrico. Iniciar inmediatamente el tratamiento antibiótico de forma empírica. Otra opción disponible en el manejo antibiótico es la combinación de ampicilina y gentamicina, sin embargo se debe tener precaución con los efectos adversos potenciales del aminoglucósido. Realizar ecografía renal o en segundo episodio de infección urinaria. Otros laboratorios de acuerdo a criterio médico. (15) Cuando la paciente esté sin Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica SIRS durante 48 - 72 horas se pueden cambiar los antibióticos intravenosos a vía oral y valorar el alta hospitalaria y completar en forma ambulatoria el tratamiento durante 7 días a 10 días. Si persiste Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica 48 - 72 horas después de iniciar tratamiento se debe excluir una obstrucción de la vía urinaria, un absceso renal o perinefrítico por medio de una ecografía renal, resistencia microbiana o falla terapéutica. (12,13) Se debe realizar urocultivo de control una semana después de finalizar el tratamiento; y luego trimestral, hasta el parto (2) Existe evidencia insuficiente que permita recomendar un régimen de tratamiento antibiótico específico para infecciones del tracto urinario en gestantes, no se han encontrado diferencias importantes entre los diferentes tratamientos propuestos (12). IVU Recurrentes: pueden ser recidivas (Es todo episodio que ocurre en las primeras semanas luego de una aparente curación y causado por la persistencia del mismo microorganismo) o reinfecciones (es causado por cepas 64 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 distintas a la infección anterior). En el caso de recidiva (dos o más episodios) se recomienda el empleo de dosis bajas de antibióticos durante el resto de embarazos orientando la terapia según el antibiograma (8). En caso de pielonefritis o IVU recurrente, se aconseja realizar profilaxis antibiótica hasta el parto (NE 1b-, B) con Cefalexina 250 mg VO/ noche o nitrofurantoína 100 VO mg/noche. Se debe hacer urocultivo en el posparto a las pacientes que tuvieron IVU recurrente o bacteriuria persistente (12,4). En caso de resistencia a primer esquema antibiótico se aconseja adiciona un aminoglucósido (amikacina, gentamicina) sin suspender el primer antibiótico, o elegir un esquema de acuerdo al perfil microbiológico del urocultivo de acuerdo a criterio médico, incluyendo utilización del decalaje. Infección urinaria y embarazo 57 9. Conclusión Dado que la IVU presenta una gran morbilidad para la madre y el feto, es fundamental detectar la presencia de infección sintomática o asintomática lo más rápido posible y tratarla correctamente. La Cistitis y la Pielonefritis, al ser infecciones sintomáticas, permiten un diagnóstico más precoz, pero la Bacteriuria Asintomática al no presentar síntomas clínicos sólo puede detectarse por medio de estudios de laboratorio. Casi todas las embarazadas con bacteriuria se pueden diagnosticar en el primer trimestre y el procedimiento diagnóstico de elección es el urocultivo, por lo que está indicado hacerlo siempre en toda mujer embarazada. El inicio del tratamiento generalmente se hace en forma empírica y es indispensable tener en cuenta los antibióticos que tienen efectos tóxicos sobre el feto de modo de iniciar el tratamiento con otras opciones terapéuticas. Niveles de evidencia y grados de recomendación (Clasificación de Oxford) (18) Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 65 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 FLUJOGRAMA DIAGNÓSTICO DE IVU EN CONTROL PRENATAL Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 66 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 FLUJOGRAMA MANEJO DE IVU Y EMBARAZO Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 67 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 68 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Bibliografía 1. MITTAL, P y Cols. Urinary Tract Infections in Pregnancy. Clinics in Perinatology. 2005; 32: 749-764. 2. OVALLE A, LEVANCINI, M. Urinary tract infections in pregnancy. Curr Opin Urol 2001 11:55-59. 3. SHROTRI, K.N.; MORRISON, I.D., SHROTRI, N.C. Urological Conditions In Pregnancy: A Diagnostic And Therapeutic Challenge. Journal Of Obstetrics And Gynaecology, October 2007; 27(7): 648 – 654 4. SHEFFIELD, J.; CUNNINGHAM, G. Urinary Tract Infection in Women. Obstet Gynecol 2005;106:1085–92. 5. HOOTON, TM, STAMM, WE. Diagnosis and treatment of uncomplicated urinary tract infection. Infect Dis Clin North Am 1997;11:551-81. 6. Rubenstein J, Schaeffer A. Managing complicated urinary tract infections The urologic view. Infect Dis Clin N Am 17 (2003) 333–351. 7. FRANCO, A. Recurrent urinary tract infections. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2005) 19; 6: 861–873. 8. SMAILL, F y Cols. Asyntomatic bacteriuria in pregnancy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2007;21: 439-450. 9. NICOLLE, L. ; BRADLEY, S.; COLGAN, R. Infectious Diseases Society of America Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Asymptomatic Bacteriuria in Adults. Clinical Infectious Diseases 2005; 40:643–54. 10. SCHNARR, J.; SMAILL, F.M. Asymptomatic bacteriuria and symptomatic urinarytract infections in pregnancy. Eur J Clin Invest 2008; 38 (S2): 50–57. 11. DEVILLE, W y Cols. The Urine Dipstick Test Useful to Rule Out Infections: a meta-analysis of the Accuracy. BMC Urology. 2004;4 :1-14. 12. VÁZQUEZ, JC.; VILLAR, J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 4. Art. No.: CD002256. DOI:10.1002/14651858. CD002256. 13. SMAILL, F.M. VÁZQUEZ, JC.;. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD000490. DOI: 10.1002/14651858.CD000490.pub2. 14. VILLAR, J. Duration of Treatment for Asymptomatic Bacteriuria During Pregnancy. In: The Cochrane Library. 2004;1. 15. MACEJKO, A.; SCHAEFFER, A. Asymptomatic Bacteriuria and Symptomatic Urinary Tract Infections During Pregnancy. Urol Clin N Am 34 (2007) 35–42. 16. U.S. Preventive Services Task Force. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2008;149:43-47. 17. LIN, K, FAJARDO, K. Screening for Asymptomatic Bacteriuria in Adults: Evidence for the U.S. Preventive Services Task Force Reaffirmation Recommendation Statement. Ann Intern Med. 2008;149: 20-24. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 69 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 70 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 71 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. IV. GUIA DE VAGINOSIS BACTERIANA Y EMBARAZO 1. Introducción La Vaginosis Bacteriana es la causa más frecuente de Leucorrea, 40 a 50% de los casos. Es una alteración en el ecosistema bacteriano de la vagina, con sobrecrecimiento de la Gardnerella Vaginalis y/o Mobilluncus junto con bacterias anaerobias y disminución de lactobacilos (1). Durante el embarazo aumenta el riesgo de amenaza de parto pretérmino, Ruptura Prematura de Membranas, corioamnionitis e infección postparto y post cesárea (2). 2. Objetivo general Diagnosticar y controlar de forma oportuna a las gestantes que cursen con foco infeccioso a nivel genital, con Vaginosis Bacteriana. Orientar el tratamiento adecuado; implementar estrategias de manejo que permitan disminuir las complicaciones derivadas; y, ofrecer educación individual. 3. Metodología La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina que tuvo como base la evidencia de Oxford (Ver Tabla al final del documento). Se tomó en cuenta Guías preexistentes, artículos de revisión, se realizó búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos PubMed y COCHRANE (NE = Nivel de Evidencia, el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación). 4. Clínica Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 72 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 La mayoría de las pacientes son asintomáticas, y se diagnostican durante una exploración o citología de rutina. El síntoma fundamental es Leucorrea blancogrisácea, adherente, maloliente, con un característico “olor a pescado”. Al no producir inflamación tisular, las pacientes no refieren prurito, dispareunia ni disuria. La Vaginosis Bacteriana se asocia a parto prematuro y aumento de infecciones, suele aparecer tras una maniobra invasiva (Inserción de DIU o Histeroscopia, por ejemplo)(1). 5. Diagnóstico Se realiza mediante el frotis vaginal. Se han de cumplir 3 de los 4 criterios diagnósticos de Amsel (1): • Secreción homogénea aumentada en volumen de aspecto blanco-grisáceo y adherente. • PH >4,5 • Olor a aminas antes o después de instilarle KOH. • Células clave, células del epitelio vaginal que aparecen recubiertas de bacterias, lo que les da un aspecto granular, como rebozadas. Deben existir al menos un 20% de células clave en el frotis. Los Lactobacilus son escasos o están ausentes. Existen estudios que muestran un beneficio del tamizaje para Vaginosis Bacteriana en el segundo trimestre de embarazo con reducción en el riesgo de parto pre término mediante la detección y tratamiento oportuno, particularmente en pacientes con factores de riesgo para este evento (Nivel de evidencia 1b, A) (3). 6. Tratamiento Se ha encontrado evidencia de reducción del riesgo de parto pre término cuando se trata Vaginosis Bacteriana antes de la semana 20 de gestación (OR 0.72, 95% CI 0.55 - 0.95; 5 estudios, 2387 mujeres) (Nivel de evidencia 1b, A) (4). Sin embargo existen resultados contradictorios acerca del beneficio real del manejo rutinario de Vaginosis Bacteriana en todas las gestantes (5). El manejo sistémico ú oral, es el de elección, por presentar mayor efectividad (6,2). Entre los esquemas de manejo propuestos se encuentran (6): Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 73 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • Metronidazol oral: 500 mg cada 12 horas durante siete días. • Metronidazol oral 250 mg cada 8 horas durante siete días. • Clindamicina oral: 300 mg cada 12 horas por siete días. ALGORITMO DE MANEJO VAGINOSIS BACTERIANA EN GESTACIÓN Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 74 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Bibliografía Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 75 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 1. NYIRJESY, Paul. Vulvovaginal Candidiasis and Bacterial Vaginosis. Infect Dis Clin N Am, 22 (2008) 637– 652. 2 YUDIN, Mark H.Bacterial Vaginosis in Pregnancy: Diagnosis, Screening, and Management. Clin Perinatol 32 (2005) 617– 627. 3 Kiss, HERBERT; PETRICEVIC, Jubomir y HUSSLEIN, Peter. Prospective randomised controlled trial of an infection screening programme to reduce the rate of preterm delivery. BMJ, doi:10.1136/bmj.3869.519653.EB (published 4 August 2004). 4 Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD000262. DOI: 10.1002/14651858. CD000262.pub3. Antibiotics for treating bacterial vaginosis in pregnancy (Review). 5 Nygren P, Fu R, Freeman M, Bougatsos C, Klebanoff M, Guise JM; U.S. Preventive Services Task Force.Evidence on the benefits and harms of screening and treating pregnant women who are asymptomatic for bacterial vaginosis: an update review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2008 Feb 5;148(3):I30. 6. Darwish A, Elnshar EM, Hamadeh SM, Makarem MH. Treatment options for bacterial vaginosis in patients at high risk of preterm labor and premature rupture of membranes. J Obstet Gynaecol Res. 2007 Dec;33(6):781-7. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 76 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 77 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. V. GUIA DE ATENCION DE PARTO PRETERMINO 1. Justificación En América Latina el bajo peso al nacer, representa aproximadamente el 1015% de todos los nacimientos; y en promedio, el 55% corresponde a gestaciones pretérmino. La prematurez se asocia con Síndrome de Membrana Hialina, Hemorragia Intraventricular y Enterocolitis Necrotizante. A pesar de la prevención y los tratamientos modernos su incidencia no ha cambiado en las últimas décadas. El parto pretérmino es responsable del 75% al 83% de la mortalidad neonatal en recién nacidos, sin malformaciones congénitas; y del 50% de los niños, con secuelas neurológicas. Los avances en las Unidades de Cuidados Intensivos neonatales han mejorado el resultado de los neonatos pretérmino, pero la incidencia de partos pretérmino no ha disminuído. Antes de la semana 29 el mejor predictor de sobrevida es la edad gestacional; y después de la semana 29, el principal predictor de sobrevida es el peso fetal. 2. Objetivos Diagnosticar y controlar oportunamente el trabajo de parto pretérmino y orientar el tratamiento adecuado para reducir el riesgo de complicaciones y morbimortalidad materno fetal; ofrecer educación individual; y remitir a la gestante de manera oportuna, al nivel de mayor complejidad cuando se requiera para un manejo integral. 2.1 Objetivos específicos • Identificar factores de riesgo. • Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal. • Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 78 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional de los recursos, brindando una buena calidad en el servicio. • Racionalizar costos. • Educar a la familia gestante. 3. Metodología La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación, se actualizaron con base en la Evidencia de Oxford (Ver Tabla al final del documento). Se tomó en cuenta Guías preexistentes, se realizó búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-anális s para cada recomendación en la Base de Datos PubMed; o revisiones sistemáticas de COCHRANE; y adicionalmente, se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación). 4. Usuario de la Guía Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante. 70 Guías de Atención Materna 5. Población objeto Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por signos o síntomas de trabajo de parto pretérmino. 6. Definición El trabajo de parto pretérmino es la instauración del trabajo de parto, entendido como la actividad uterina dolorosa, repetitiva, regular y persistente, que origina cambios progresivos en el cuello uterino entre las semanas 22 y 37 de gestación (154 - 259 días). ´ 7. Diagnóstico • Paciente con embarazo entre las semanas 22 y 37, calculada desde la fecha de la última regla confiable. • Documentación objetiva de actividad uterina con una frecuencia de 4/20 minutos con uno de los siguientes: • Membranas íntegras con presencia de modificaciones a nivel cervical documentadas: borramiento del • 80% o dilatación de 2 cm. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 79 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA • • CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Cervicometría menor de 25 mm. Fibronectina fetal mayor de 50 ng/ml con cervicometría menor de 25 mm. 8. Índices clínicos del trabajo de parto pretérmino 8.1. Modificaciones cervicales 8.1.1. Evaluación del tacto vaginal Se han observado cambios cervicales seis semanas antes del parto, sea este pretérmino, a término o postérmino. Stubbs y Cols. describieron una sensibilidad de 0 a 50%; y una especificidad de 78 a 91% para predecir parto pretérmino a las 34 semanas o posterior. Leveno y Cols. observaron cambios similares y señalaron que una dilatación de 2 cm. tenía una sensibilidad de 57% y una especificidad de 94% para predecir trabajo de parto pretérmino con un valor predictivo positivo de 27% y negativo de 94%. Estos datos se han encontrado por lo general en pacientes con dilataciones menores de 3 cm.; la principal desventaja de este tipo de valoración es la inconstancia relativa, inherente al tacto del cuello uterino, además que el borramiento normal del cuello ocurre con acortamiento desde el orificio interno hacia el externo. 8.1.2. Evaluación ultrasonográfica del cuello uterino (Cervicometría) El riesgo de parto pretérmino está inversamente relacionado con la longitud del cérvix, entre más corta la longitud cervical más alto el riesgo de parto pretérmino. Para simplificar el uso de la longitud cervical en la práctica clínica, la mayoría de estudios han usado puntos de corte menores de 25 mm (Percentil 10) o menor de 15 mm (Percentil 2) para evaluar intervenciones. La edad gestacional durante la cual se detecta un cérvix corto, impacta sobre la probabilidad del parto pretérmino. Una longitud cervical de 20 mm detectada a las 16 semanas esta asociada con mayor incidencia de parto pretérmino que ésa misma longitud (20 mm) detectada entre la semana 20 a la 24. Existe evidencia de que el acortamiento cervical en el punto de corte mencionado es un parámetro predictor de parto antes de la semana 35 en pacientes asintomáticas con alto riesgo de parto pretérmino (1) (NE 1a, A). 8.2. Contracciones uterinas Las gestantes solo identifican el 15% de las contracciones detectables con tocodinamometría. Se observa un incremento progresivo de las contracciones cinco semanas antes del parto, ésto predice parto pretérmino con una Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 80 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 sensibilidad de 57 a 86%. En un 27% de los casos las pacientes refieren sintomatología que no corresponde a actividad uterina. Por lo tanto no se recomienda el uso de la actividad uterina referida por la paciente como único parámetro para el diagnóstico de parto pretérmino. Atención parto pretérmino 71 8.3 Fibronectina Fetal (FNF) Es una glicoproteína encontrada en altas concentraciones en las secreciones cervicovaginales antes del término, probablemente como resultado de la separación de las membranas fetales de la decidua. En el parto pretérmino su aparición se puede presentar por un proceso patológico que resulta de la disrupción de la unión coriodecidual liberando mediadores y productos inflamatorios. En mujeres asintomáticas la FNF, en pacientes de alto riesgo para parto pretérmino (PPT) basado en los antecedentes y cambios cervicales, es un buen predictor de parto antes de la semana 30. En mujeres sintomáticas el valor de FNF tiene un valor clínico establecido. El valor predictivo negativo es alrededor de 99% en ocurrencia de parto en los siete días siguientes con un valor predictivo positivo de 20%, el valor de referencia es menor de 50 ng/ml (1) (NE 1a, A). 9. Factores de riesgo del trabajo de parto pretérmino Factor Materno: Bajo nivel socio económico, edad menor de 17 años o mayor de 35, peso materno menor de 40 kilos o IMC Pregravídico menor de 18, analfabetismo, hábito de fumar, fármaco-dependencia, anomalías útero cervicales, infecciones cervicovaginales, infección urinaria, Diabetes, Hipertensión Arterial Crónica, antecedentes de aborto, partos prematuros, ausencia y/o inadecuado control prenatal. Factores Fetales: Malformaciones congénitas, antecedente de pérdida fetal. restricción del crecimiento intrauterino, Factores Ovulares: Embarazo múltiple, Polihidramnios, Oligoamnios, Corioamnionitis, defectos de implantación (Placenta previa), abruptio de placenta, morfológicos (Placenta circunvalada), Hemangiomas, inserción marginal del cordón umbilical. 81 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Los tres mejores predictores de PPT son: cervicometría menor de 25 mm (RR 6,5), Fibronectina fetal (RR 6,7) y antecedente de PPT (RR 6,4). FACTORES DE RIESGO DE PARTO PRETERMINO 10. Etiología En la actualidad se acepta que el parto prematuro es multifactorial, ocurre porque se reúnen una serie de factores desencadenantes. En el 30% de los partos pretérmino no se encuentra la causa. En el 20 a 30% se encuentran factores asociados a infección intrauterina. Dentro de las causas maternas están: la Preeclampsia, las complicaciones abdominales no obstétricas como Apendicitis y Colecistitis, las enfermedades sistémicas, los traumatismos y la drogadicción. Son causas de etiología uterina la incompetencia cervical, la Miomatosis y las malformaciones congénitas. La infección cervicovaginal y la corioamnionitis son uno de los principales factores desencadenantes de PPT, los organismos más frecuentemente asociados son: Ureaplasma Urealyticum, Micoplasma Hominis, Gardnerella Vaginalis, Peptoestreptococcus, Bacteroides Species, Chlamydia Trachomatis y Estreptococo del grupo B. Las infecciones extrauterinas maternas están presentes en el 5 a 10% de los PPT, especialmente Infección de Vías Urinarias (IVU) y la enfermedad periodontal. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 82 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 En esta Guía se excluye el parto pretérmino por indicación médica. 11. Fisiopatología 12. Manejo • Hospitalizar, hidratación y reposo en cama. Solicitar ecografía, monitoría fetal si no se ha realizado, cuadro hemático, Proteína C Reactiva (PCR), parcial de orina, urocultivo y frotis de flujo vaginal; verificar exámenes de control prenatal y complementar los necesarios. • Inducir la madurez pulmonar fetal a partir de la semana 26 de gestación hasta la semana 34, administrar 12 mg de Betametasona I.M. y repetir a las 24 hrs. Se recomienda maduración pulmonar entre semana 26 y 34. (1a,A) (2) • Tratar las infecciones detectadas Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 83 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • Iniciar útero inhibición en caso de que no exista contraindicación como: Corioamnionitis, insuficiencia placentaria, muerte fetal, cardiopatía materna, trastornos hipertensivos en el embarazo, ruptura prematura de membranas, hipertiroidismo, diabetes mal controlada, malformaciones fetales incompatibles con la vida, abruptio de placenta y placenta previa sangrante, madurez fetal, sufrimiento fetal agudo, inestabilidad hemodinámica, trabajo de parto avanzado. 12.1 Útero inhibición Los medicamentos de elección para iniciar útero inhibición son: 12.1.1 Bloqueadores de los canales de Calcio (Primera elección) Mecanismo de acción Inhiben el ingreso del ión calcio a través de la membrana de la célula muscular y diminuyen la resistencia vascular uterina. El calcio intracelular disminuido también causa decremento de la actividad miometrial. En una revisión de 12 ensayos controlados involucrando a 1029 mujeres con inicio de trabajo de parto entre semana 20 – 36 se encontró que los bloqueadores de calcio reducen el número de partos pretérmino dentro de los 7 días posteriores al inicio del tratamiento (RR 0.76; 95% CI 0.60 - 0.97) y los ocurridos antes de la semana 34 de gestación (RR 0.83; 95% CI 0.69 - 0.99). De estos agentes el más usado y estudiado ampliamente es el nifedipino (1a, A) (3). Metabolismo Hepático, excreción en un 70-80% renal. Efectos adversos • Maternos: vaso dilatación e hiperemia facial, cefalea o náuseas, hepatotoxicidad. Hipotensión transitoria asociada a aumento de frecuencia cardíaca. • Neonatales: no hay grandes diferencias en el riego sanguíneo. Presentación de Nifedipino Cápsulas por 10 mg. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 84 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Dosis • 20 mg V.O. inicial seguidos de 10 mg cada 20 minutos hasta 40 mg, seguidos por 10 a 20 mg cada 4 a 6 horas. Dosis máxima 120 mg acumulada en 24 horas. 12.1.2 Anti inflamatorios no esteroideos (segunda elección antes de la semana 32) Indometacina Es el más estudiado de estos agentes, en ausencia de contraindicaciones, estudios han mostrado que tiene eficacia en retrasar el parto en las siguientes 48 horas al inicio, recomendando su uso no mayor a 48 horas. Se ha empleado en pacientes con refractariedad a otros tratamientos, cuya ecografía actualizada haya demostrado un volumen normal de líquido amniótico (NE 1b, A) (4) Mecanismo de acción Actúa como los demás anti inflamatorios no esteroideos (AINES), inhibiendo la enzima ciclooxigenasa, responsable de la formación de prostaglandinas (PG) a partir del ácido araquidónico. Metabolismo Hepático, 10% se excreta sin cambios en la orina. Indicaciones Antes de semana 32, para reducir la posibilidad de cierre prematuro del Ductus Arterioso, y en casos de Polihidramnios. Efectos adversos • Maternos: náuseas leves y Epigastralgia. Prolongación del tiempo de hemorragia con tratamientos por más de 48 horas. Alteración en la función renal. Edema Pulmonar. Exacerbaciones de Hipertensión en Preeclampsia al parecer por inhibición de la prostaciclina. • Fetales: puede inducir alteración en la función de neutrófilos y plaquetas, y alteración en la hemodinamia de arterias mesentéricas, cerebrales y renales, produciendo sepsis, hemorragia intracraneal, alteración renal y enterocolitis, se relaciona, además, con hiperbilirrubinemia neonatal. Se relaciona con 85 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 constricción ductal, en aproximadamente 50% de los casos después de semana 32 y en 5 a 10% antes de semana 32, después de 48 horas de tratamiento. Posterior al cierre prematuro del ductus, que se resuelve con la suspensión de la droga, se ha observado mayor incidencia de ductus arterioso persistente, por disminución de la capacidad de éste para contraerse de manera activa en respuesta al oxígeno que respira el neonato. Produce Oligoamnios al aumentar la respiración y deglución fetal y por disminución en la producción de orina fetal, por estimulación de la ADH. Contraindicaciones Embarazo mayor de 32 semanas. HTA mal controlada, Nefropatía, úlcera activa, sangrado o alteraciones de la coagulación, Hepatopatías, asma inducida por ASA. Fetales: RCIU, corioamnionitis, oligoamnios, cardiopatías dependientes del ductus y transfusión feto fetal. Presentación Cápsulas por 25 y 50 mg, Retard por 75 mg, supositorios por 100 mg e inyectable 25 mg /ml. Dosis • 100 mg por vía rectal o 50 mg vía oral, que pueden repetirse en 1 hora si no hay disminución en la frecuencia de las contracciones. • 25 a 50 mg cada cuatro horas. Control A las 48 horas de iniciado realizar ecografía para descartar Oligoamnios y ecocardiografía fetal; posteriormente control semanal. Si se encuentra constricción ductal ú Oligoamnios se interrumpirá la dosis del fármaco. 12.1.3 Agonistas beta-adrenérgicos (segunda elección en caso de no disponibilidad o contraindicación específica para uso de calcio antagonistas) De estos uno de los más estudiados y preferidos en nuestro medio es la Terbutalina Mecanismo de acción Se ligan a los receptores beta-2 adrenérgicos en el músculo liso uterino, activan la enzima adenilatociclasa y hacen que aumente el Nivel de AMPc, 86 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 disminuyendo el calcio libre y fosforila la cinasa de cadena ligera de miosina, inhibiendo así la contracción muscular. Los betamiméticos tienen relación estructural con adrenalina y noradrenalina e incluyen Ritodrina, Terbutalina, Albuterol, Fenoterol, Hexoprenalina, Isoxsuprina, Metaproterenol, Nilidrina, Orciprenalina y Salbutamol. Metabolismo Se excretan sin alteraciones por la orina o después de haber sido conjugadas en el hígado hasta dar formas inactivas. Eficacia Según revisión de ensayos randomizados controlados los betamiméticos disminuyen el número de partos en las siguientes 48 horas de iniciar la terapia (RR 0.63; 95% CI 0.53 a 0.75. (5) A su vez, disminuyen casi hasta la mitad, el riesgo de parto en 48 horas. Se han realizado estudios que confieren eficacia comparable al Nifedipino pero con mayores efectos adversos (NE 1a, A) (6). Efectos adversos Maternos • Los más comunes: Taquicardia, Flutter Auricular, insuficiencia cardiaca congestiva, arritmias e isquemia. • Alteraciones metabólicas: retención de sodio, intolerancia a la glucosa, Hipokalemia. • La principal complicación mortal es el edema pulmonar, en el 5%; mayor riesgo en pacientes con gestaciones múltiples, anemias, cardiopatías e infecciones. En estas últimas su incidencia puede llegar a ser del 20%. • Taquifilaxis cuando se administra en goteo contínuo por más de 24 horas. Fetales Arritmias, Isquemia de Miocardio, Hidropesía Fetal, insuficiencia cardíaca congestiva, Hipoglicemia, Hiperbilirrubinemia, Hipocalcemia, e Hiperinsulinismo. Los más comunes son Hipoglicemia e íleo adinámico, incremento en riesgo de hemorragia intraventricular con algunos tipos de betamiméticos. Contraindicaciones • Cardiopatía. • Diabetes mal controlada: riesgo de Hiperglicemia y Cetoacidosis. • Preeclampsia-eclampsia. • Hipertiroidismo. • Hemorragia preparto. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 87 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Presentación Terbutalina: ampollas 0.5 mg/ml. Dosis • Terbutalina IV 2.5 mcg /min, que se incrementa a razón de 2.5 mcg /min cada 20 minutos hasta que cesan las contracciones; o se llega a un máximo de 20 mcg /min. Vía subcutánea 250 mcg cada tres horas. • Una vez haya cesado el trabajo de parto durante una hora puede disminuirse cada 20 minutos la dosis hasta lograr la mínima dosis eficaz, para continuar así por doce horas. Control • Administrarse intravenoso siempre por bomba de infusión. • Debe limitarse hasta 48 horas. • Control de líquidos administrados y eliminados. • Auscultación pulmonar cada 6 a 12 horas. • Frecuencia cardiaca materna máxima ideal 110 por minuto, si sobrepasa 120/min suspender la infusión. • Presión sistólica mínima 80 - 90 mmHg. El Sulfato de Magnesio y el Atosiban no han logrado demostrar total efectividad para la prevención y el tratamiento del parto pretérmino, no se recomienda su uso como útero inhibidores (7). Si hay respuesta al manejo, se continuará el reposo por 48 horas y se dará de alta con recomendaciones y control en una semana. 12.2 Progesterona En una revisión de cuatro estudios en mujeres con antecedente de parto pretérmino los progestágenos mostraron reducción en la tasa de parto pretérmino, (n=1255, RR 0.80; 95% CI 0.70 - 0.92); en otra, que incluyó dos estudios se observó reducción de la frecuencia de bajo peso del nacido, menor de 2500 gramos, 501 nacidos; RR 0.64; 95% CI 0.49 - 0.83 (8). Se ha encontrado evidencia adicional de alta reducción en el riesgo de parto pretérmino menor a 34 semanas en mujeres con cuello corto identificado con ultrasonografía, se recomienda ante hallazgo ecográfico de cuello uterino menor a 15 mm, entre semana 22 - 26 y factores de riesgo, administrar 88 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 progesterona 200 mg diaria intravaginal (9). Sin embargo, el uso de progesterona se debe individualizar según criterio clínico, la evidencia disponible sugiere un efecto benéfico de la progesterona en la reducción de tasa de parto pretérmino en pacientes con antecedentes de parto prematuro, o con factores de riesgo para PPT (NE 1b, A) las dosis son 100 - 200 mg intravaginal día o 250 mcg IM de Caproato de 17 – Hidroxiprogesterona semanal hasta semana 34. 13. Neuroprotección fetal Existe evidencia reciente suficiente para recomendar el uso de Sulfato de Magnesio en las gestantes con riesgo de parto pretérmino inminente, en las siguientes 24 horas, por su efecto neuroprotector fetal, con disminución significativa del riesgo de parálisis cerebral con respecto a los controles, sin incrementar la mortalidad ni la morbilidad perinatal o infantil. En una revisión de 5 estudios randomizados controlados (6145 niños) en gestantes con riesgo de parto pretérmino (antes de la semana 37) se evaluó los efectos de la terapia de sulfato de magnesio antenatal encontrando una reducción substancial en el riesgo de parálisis cerebral (RR 0.68; 95% CI 0.54 a 0.87), además también se encontró disminución significativa de la tasa de disfunción motora gruesa (RR 0.61; 95% CI 0.44 a 0.85; 4 estudios; 5980 niños). Sin diferencia estadística en mortalidad pediátrica, también se observó un aumento de efectos adversos menores en la gestante sin efectos significativos en las complicaciones maternas. Se recomienda una infusión de 4 gr de sulfato de magnesio para pasar endovenoso y diluido en 20 minutos, para luego continuar a una infusión IV de 1 gr/hora hasta el nacimiento o máximo hasta completar 24 horas de infusion, en las gestantes con alto riesgo de parto pretérmino con edad gestacional menor a 34 semanas en ausencia de contraindicaciones (NE 1a, A). 14. Profilaxis Streptococcus del Grupo B La profilaxis antibiótica intraparto para prevenir la enfermedad perinatal por estreptococo del grupo B esta indicada en pacientes en trabajo de parto pretérmino avanzado. Se recomienda aplicar Ampicilina 2 gr IV dosis inicial y luego 1 gr IV c/ 4 hrs hasta el parto. En casos de alergia a penicilina se indica cefalotina 2 gr IV dosis inicial, y luego 1 gr IV cada 8 hrs hasta el parto. 15. Seguimiento Si no hay respuesta en las primeras 24 horas se debe realizar amniocentesis y solicitar en el líquido amniótico: Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 89 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Gram, LDH, glucosa, Interleukina (IL-6), pruebas de madurez pulmonar y cultivos. La útero inhibición debe suspenderse en los siguientes casos: mala respuesta materna, cuando se completen 34 semanas de edad gestacional o se compruebe madurez pulmonar, cuando las modificaciones cervicales aumenten, haya signos de infección intraamniótica, o evidencia de sufrimiento fetal. FLUJOGRAMA – MANEJO PARTO PRETÉRMINO Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 90 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 91 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 NIVELES DE EVIDENCIA Y GRADOS DE RECOMENDACIÓN (CLASIFICACIÓN DE OXFORD) (11.) Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 92 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Bibliografía 1. Valerie Smith, Declan Devane, Cecily M. Begley, Mike Clarke, Shane Higgins A systematic review and quality assessment of systematic reviews of fetal fibronectin and transvaginal length for predicting preterm birth European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, Volume 133, Issue 2, August 2007, Pages 134-142. 2. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004454. DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub2. 3. King JF, Flenady V, Papatsonis D, Dekker G, Carbonne B. Calcium channel blockers for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 1. Art. No.: CD002255. DOI: 10.1002/14651858. CD002255. 4. King JF, Flenady V, Cole S, Thornton S. Cyclo-oxygenase (COX) inhibitors for treating preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 2. Art. No.: CD001992. DOI: 10.1002/14651858.CD001992. pub2. 5. Anotayanonth S, Subhedar NV, Neilson JP, Harigopal S. Betamimetics for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 4. Art. No.: CD004352. DOI: 10.1002/14651858.CD004352. pub2. 6. L. Mawaldi a, , P. Duminy a, H. Tamim. Terbutaline versus nifedipine for prolongation of pregnancy in patients with preterm labor. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2008) 100, 65–68. 7. Papatsonis D, Flenady V, Cole S, Liley H. Oxytocin receptor antagonists for inhibiting preterm labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD004452. DOI: 10.1002/14651858.CD004452. pub2. 8. Dodd JM, Flenady V, Cincotta R, Crowther CA. Prenatal administration of progesterone for preventingpreterm birth in women considered to be at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 1. Art. No.:CD004947. DOI: 10.1002/14651858.CD004947.pub2. 9. Farine D, Dodd J, Basso M, Delisle MF, Farine D, Grabowska K, Hudon L, Menticoglou SM, Mundle WR, Murphy-Kaulbeck LC, Ouellet A, Pressey T, Roggensack A, Maternal Fetal Medicine Committee, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. The use of progesterone for prevention of preterm birth. J Obstet Gynaecol Can 2008 Jan;30(1):67-71. 10. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulphate for women at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD004661. DOI:10.1002/14651858.CD004661.pub3. 11. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March 2009) (for definitions of terms used see glossary at http://www.cebm.net/?o=1116). Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 93 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 94 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 95 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. VI. GUIA DE MANEJO DE SIFILIS Y EMBARAZO 1. Definición 1.1. Sífilis materna Toda mujer embarazada, puérpera o con aborto reciente con evidencia clínica, úlcera genital o lesiones compatibles con Sífilis secundaria; y/o prueba treponémica, incluídas pruebas treponémicas rápidas, o no treponémica positiva o reactiva, que no ha recibido tratamiento adecuado para Sífilis durante la presente gestación. Caso confirmado de Sífilis gestacional Toda mujer gestante, puérpera o con aborto reciente, con prueba no treponémica (VDRL o RPR) reactiva mayor o igual a 1:8 diluciones o en menor dilución (0, 1:2 ó 1:4) con prueba treponémica (FTA-abs o TPHA) positiva. Sífilis congénita Podemos definirla de las siguientes maneras: 1.1.1. Todo niño, aborto o mortinato cuya madre tiene evidencia clínica (úlcera genital o lesiones compatibles con Sífilis secundaria) o con prueba treponémica (incluidas pruebas treponémicas rápidas) o no treponémica positiva o reactiva durante la gestación, parto o puerperio, que no haya sido tratada o haya sido tratada inadecuadamente. 1.1.2. Todo neonato con títulos de RPR/VDRL cuatro veces mayor que los títulos de la madre o lo que equivale a un cambio en dos diluciones o más de los títulos maternos. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 96 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 1.1.3. Todo niño con una o varias manifestaciones clínicas sugestivas de Sífilis Congénita al examen físico y/o evidencia radiográfica de Sífilis Congénita y/o resultado reactivo de una prueba treponémica o no treponémica. 1.1.4. Todo producto de la gestación con demostración de T. Pallidum por campo oscuro, inmunofluorescencia ú otra coloración o procedimiento específico, en lesiones, placenta, cordón umbilical o material de autopsia. 2. Epidemiologia 2.1. A nivel mundial Las Infecciones de Transmisión Sexual, ITS, se encuentran entre las principales causas de enfermedad en el mundo, con consecuencias económicas, sociales y sanitarias de gran repercusión en muchos países. Las complicaciones afectan principalmente a mujeres y niños. En el caso de la Sífilis, ésta puede afectar a la mujer gestante y transmitirse al feto. Se estima que dos terceras partes de las gestaciones resultan en Sífilis Congénita o aborto espontáneo, complicaciones que podrían ser totalmente prevenibles con tecnologías asequibles y de bajo costo. Entre los factores que contribuyen a la persistencia de la Sífilis Congénita están la falta de percepción de algunos proveedores de salud de que la Sífilis materna y la congénita pueden tener consecuencias graves, las barreras al acceso a los servicios de control prenatal, y el estigma y la discriminación relacionados con las infecciones de transmisión sexual. En Estados Unidos en el 2004 según los datos obtenidos de la vigilancia, la tasa de la Sífilis Congénita, SC, ha disminuído entre todas las poblaciones étnicas minoritarias y en todas las regiones del país excepto el Noreste. En el 2004 la tasa de SC fue de 8,8 casos por 100,000 nacidos vivos y el número de casos reportados fue 451. El 73,8% de los casos ocurrieron porque la madre no recibió tratamiento o éste fue inadecuado antes o durante la gestación. En 63,9% de los casos la madre recibió el Control Prenatal (CPN); mientras que en 28,8% de los casos no lo recibió, y se carece de información en 7,3% de los casos; menos de la mitad de las madres que recibieron CPN lo comenzaron durante su primer trimestre de gestación. Fueron mortinatos 4,0% de los casos, murieron dentro de los 30 días posteriores al parto 1,8%.2 El aumento de la Sífilis materna y congénita en los países en desarrollo contribuye al incremento de las tasas de mortalidad infantil, situación que de no modificarse se traducirá en el retroceso de los logros alcanzados por los planes Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 97 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 de salud reproductiva en el mundo. La Sífilis también tiene un impacto negativo en la salud materna y en la transmisión del VIH/Sida.2 2.2. A nivel de América La mayor parte de los otros países de América Latina y el Caribe tienen una normativa de tamizaje de Sífilis en gestantes, pero ésta no se aplica de forma sistemática. Así, la eliminación de la Sífilis Congénita (SC) es todavía un asunto pendiente a pesar de tener servicios de control prenatal disponibles, la tecnología adecuada y el conocimiento de cómo prevenir la infección. La Sífilis pone en riesgo la salud de la madre y también la del niño. La mortalidad neonatal puede llegar a 54% de los niños afectados, siendo la prematurez una de las causas de esta mortalidad. El principio fundamental de la prevención/eliminación de la Sífilis Congénita (SC) consisteen detectar y tratar la infección en la gestante para prevenir la transmisión vertical de la Sífilis. La madre puede transmitir la Sífilis al feto hasta cuatro años después de la infección materna original cuando no ha sido tratada. Se estima que de todas las gestantes con Sífilis no tratada, sólo 20% llevará al feto al término de la gestación y obtendrá un niño normal. Las complicaciones incluyen: aborto espontáneo, mortinato, hidrops fetal no inmune, retardo del crecimiento intrauterino, parto prematuro, muerte perinatal y secuelas serias en los niños que nacen vivos. Seha visto que puede llevar a muerte intrauterina en un 30%, muerte neonatal en 10% y trastorno neonatal en 40%. Por ello, se deben dirigir los esfuerzos para prevenir la Sífilis Congénita (SC) en la etapa prenatal, dado que esta puede dar lugar a las complicaciones antes mencionadas, todas ellas prevenibles. Por otro lado, la Sífilis hace que sea más fácil transmitir y contraer la infección de VIH por vía sexual. Se calcula que el riesgo de contraer la infección por VIH es de 2 a 5 veces más alto cuando está presente la Sífilis. Según la OPS, en el 2003 la prevalencia estimada de Sífilis en gestantes en América Latina y el Caribe (ALC) era de 3,1 por cien gestantes evaluadas (0,4 6,2). En orden decreciente la prevalencia estuvo: El Salvador 6,2; Paraguay 6,0 ; Bolivia 4,0; Honduras 3,1; Colombia 2,2; Chile 2,2; Cuba 1,8; Brasil 1,6; Perú 0,8 y Panamá 0,4 por cien gestantes evaluadas. La incidencia de Sífilis Congénita presentaba un intervalo por 1.000 nacidos vivos entre 0,0 en Cuba y 4,0 en Brasil. En orden decreciente la incidencia estuvo: Honduras 2,5, Paraguay 2,0, Colombia 1,5, El Salvador 1,0, Perú 0,8, Chile 0,5, Bolivia 0,2 y Panamá 0,2 por mil nacidos vivos. Estos datos presentan limitaciones, ya que la sub notificación de casos de Sífilis Materna y Sífilis Congénita es elevada. En el caso de la incidencia de Sífilis Congénita los abortos y los nacidos muertos 98 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 no se incluyen en casi ningún país. Por lo tanto, no se conoce la verdadera magnitud del problema. Se calcula que en ALC, 330.000 mujeres gestantes que tienen una prueba positiva para Sífilis no reciben tratamiento durante el control prenatal. Aunque el estadío de la enfermedad es un factor determinante, se estima que de éstas gestaciones nacen 110.000 niños con Sífilis Congénita y un número similar resulta en aborto espontáneo. Manejo Sífilis y embarazo 85 2.3. A Nivel Nacional Colombia está entre los países con incidencia de SC superior a la meta propuesta por la OPS, de 0,5 por mil nacidos vivos. La notificación de casos de SC desde 1996 ha ido en aumento, sin embargo aún se presenta subregistro y silencio epidemiológico en la mayoría del territorio nacional. La incidencia de SC varía de manera amplia por regiones y departamentos; es así como en el 2005 las regiones de la Orinoquia, el Occidente y el Centro Oriente fueron las de mayor incidencia, cuyos departamentos alcanzan tasas superiores a la nacional. En el 2005, la incidencia global de SC fue de 1,29 por 1.000 nacidos vivos, y las entidades territoriales que más se presentaron fueron Amazonas, Antioquia, Arauca, Bogotá, D.C., Casanare, Cauca, Chocó, Guainía, Huila, Magdalena, Meta, Nariño, Norte de Santander, Putumayo, Quindío, Sucre y Valle. La incidencia de Sífilis Gestacional fue de 2,12 por 1.000 gestantes esperadas en el año. 3. Cuadro clínico La Sífilis es una enfermedad infecto contagiosa, sistémica, de transmisión sexual causada por la espiroqueta llamada Treponema Pallidum, la cual penetra en la piel o mucosas lesionadas; se caracteriza clínicamente por una lesión primaria en forma de úlcera indolora e indurada; una erupción secundaria que afecta la piel y las membranas mucosas; largos períodos de latencia y lesiones tardías en la piel, los huesos, las vísceras, el sistema nervioso central y el cardiovascular. 3.1. Etapas 3.1.1. Sífilis Primaria En esta etapa aparecen úlceras llamadas chancros, usualmente unitarios aunque pueden ser múltiples, el tiempo que transcurre entre la infección por Sífilis y la aparición del primer síntoma puede variar de 10 a 90 días (con un promedio de 21 días), úlceras indoloras en los genitales, recto o boca, e Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 99 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 inflamación de ganglios linfáticos en el área adyacente a éstos. Es posible que algunas personas no se percaten de los chancros ni tengan síntomas asociados con los mismos, en especial si los chancros están ubicados en el recto o el cérvix. Dichas lesiones suelen desaparecer en un período de 4 a 6 semanas. Aproximadamente un tercio de las personas no tratadas progresan a la segunda etapa de la enfermedad. 3.1.2. Sífilis Secundaria Suele presentarse de dos a ocho semanas después de la aparición de las primeras lesiones que en un 25% de los casos, aún pueden seguir presentes. En esta etapa, las bacterias se han extendido al torrente sanguíneo logrando su más alto número. Los síntomas más comunes son: erupción en la piel, cuya apariencia puede variar y con frecuencia involucra las palmas de las manos y las plantas de los pies; lesiones en la boca y genitales (parches en la mucosa); inflamación de los ganglios linfáticos, alopecia, fatiga, pérdida de apetito, artralgias y fiebre. El SNC puede comprometer hasta en 40% de los casos; esta invasión puede manifestarse por cefalea, meningismo y alteraciones de Líquido Cefalorraquídeo (LCR); esto se conoce como Neurosífilis Aguda. Esta etapa es la más contagiosa y aunque por lo general, se resuelve en unas cuantas semanas, en algunos casos puede perdurar por más de un año. La infección progresará hasta la fase latente y terciaria de la enfermedad, si no se administra ningún tratamiento, la cual puede prolongarse por años.2 3.1.3. Sífilis Latente Ésta se da tras la involución de las lesiones de la Sífilis Secundaria. Si está dentro del primer año de la infección se habla de Sífilis Latente Temprana, la cual puede ser contagiosa y es el período en el cual se presentan recaídas y cada recurrencia es menos florida; y después del primer año. Se habla de latente tardía, que es una enfermedad inflamatoria poco progresiva que puede afectar cualquier órgano y por lo general no contagiosa, el 60% a 70% de los pacientes infectados y no tratados, permanecen en esta etapa por toda la vida. Se define como el período sin manifestaciones clínicas o asintomático, lo cual no implica que la enfermedad no progrese; sigue a la Sífilis Primaria y Secundaria y sólo se detecta a través de pruebas serológicas positivas para Sífilis. En la mayoría de los pacientes es difícil definir el tiempo de evolución de la infección/enfermedad por lo cual se considera Sífilis Latente indeterminada o de duración desconocida. 3.1.4. Sífilis Terciaria Es la etapa final, que sigue a la infección inicial después de tres a veinte años, si no fue tratada, y se caracteriza por lesionar los órganos internos 100 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 comprometiendo el sistema nervioso central (Neurosífilis), cardiovascular con inflamación de la aorta, Aortitis o Aneurismas; y Sífilis Gomosa, lesiones destructivas de la piel y los huesos, provocando síntomas, según la localización de la lesión, esta es la razón por la cual se conoció como la gran simuladora. Estas lesiones pueden ser lo suficientemente graves como para producir la muerte. 3.2. Neurosífilis Actualmente no se considera como parte de la Sífilis Terciaria, sino como una manifestación presente en cualquier estadio de la enfermedad, por lo que se clasifica en Neurosífilis Aguda y Tardía (crónica). Esta última es una infección progresiva lenta y destructiva del SNC que se presenta cuando la Sífilis no ha sido tratada, años después de la infección primaria. Los síntomas son dolor de cabeza, cuello rígido, irritabilidad, confusión mental, depresión, trastornos visuales, reflejos anormales, incontinencia, demencia, debilidad, adormecimiento de las extremidades inferiores, contracciones y atrofia muscular. La Neurosífilis ocurre en 15% a 20% de todas las infecciones tardías o Sífilis Terciaria y es una complicación progresiva y potencialmente mortal. 3.3. Sífilis Gestacional (SG) Es aquella que se diagnostica durante la gestación, el pos aborto o el puerperio inmediato y puede encontrarse en cualquiera de sus fases, aunque es más frecuente en la secundaria indeterminada. 3.4. Sífilis Congénita (SC) Ésta ocurre cuando la madre con Sífilis transmite la infección a el/la bebé en gestación ya sea por vía hematógeno-transplacentaria o durante el parto, por el contacto del neonato con lesiones en los genitales de la madre. Las lesiones clínicas se forman a partir de la semana 16 de gestación cuando el sistema inmunológico ya se ha desarrollado, aunque el treponema puede pasar la circulación fetal desde la novena semana. Si la madre recibe tratamiento antes de la decimosexta semana, casi siempre es posible que se prevenga el daño al feto y de aquí la importancia de la solicitud de pruebas no treponémicas prenatales en el primer trimestre. La SC se clasifica según el momento de aparición de las manifestaciones clínicas. 3.4.1. Sífilis Congénita Temprana Es la que se manifiesta antes del segundo año de vida, mientras más rápido se da tiende a ser más grave y puede ser fulminante; se asemeja a la Sífilis Secundaria del adulto. Se puede dar que el niño nazca con serias 101 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 deformidades y se asocia con una mortalidad alta o puede que las manifestaciones estén presentes desde el nacimiento o que se presenten de manera paulatina durante el crecimiento, pero que no atenten directamente contra la vida del paciente. 3.4.2. Sífilis Congénita Tardía Se presenta después de los dos años de edad, se asemeja a la Sífilis Terciaria y perdura durante toda la vida. TABLA 1 4. Diagnóstico Dentro de las pruebas diagnósticas las podemos clasificar así: 4.1. Métodos 4.2. Métodos Directos Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 102 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Encontramos el DFAT- TP, o prueba directa de anticuerpo fluorescente contra T. Pallidum, que se utiliza para la identificación del T. Pallidum o utilizan anticuerpos monoclonales o policlonales dirigidos contra éste. Son métodos diagnósticos definitivos para Sífilis Temprana, especialmente. No son disponibles fácilmente por costos y complejidad. 4.3. Pruebas no treponémicas El antígeno utilizado en las Pruebas de Wasserman para Sífilis fue extraído del hígado de un recién nacido quien murió por Sífilis Congénita, donde tiempo después a estos antígenos se les adicionó cardiolipina, colesterol y lecitina incrementando la sensibilidad. Con los avances a través del tiempo se mejoraron las pruebas como la purificación de los antígenos, las pruebas de microfloculación dentro de las que encontramos: VDRL (Venereal Disease Research Laboratory), USR (Unheated Serum Reagin) y el RPR (Rapid Plasma Reagin) que son útiles para diagnosticar Sífilis Temprana y Tardía.3 Estas pruebas se encargan de medir los anticuerpos contra IgM y de la IgG. El VDRL se torna positivo a las tres o cinco semanas del contacto, pero puede demorarse hasta tres meses para hacerlo. Los títulos van aumentando hasta la fase secundaria cuando tienen el pico y luego van disminuyendo gradualmente a un nivel estable, o hasta ser negativas aún sin tratamiento. Las pruebas no treponémicas resultan negativas con el tiempo, después del tratamiento; sin embargo, en algunos pacientes los anticuerpos no treponémicos pueden permanecer con un título bajo durante un largo tiempo e incluso, durante toda la vida. La serología secuencial en un paciente debe ser realizada con una misma prueba, o VDRL o RPR y preferiblemente por el mismo laboratorio. El RPR y VDRL son métodos igualmente válidos, pero los resultados cuantitativos no pueden ser comparados entre sí, porque los títulos de RPR son similares o ligeramente más altos que los de VDRL. Tanto el RPR como el VDRL son buenos marcadores de la infección en su fase aguda y útiles en el control de la respuesta al tratamiento en el paciente con inmunidad intacta, aunque son poco específicos. La técnica es sencilla, permiten procesar gran cantidad de muestras al mismo tiempo; el VDRL es la prueba de elección para el diagnóstico de la Neurosífilis en muestras de LCR.2 4.4. Pruebas treponémicas Debido a los falsos positivos de las pruebas no treponémicas se implementaron este tipo de pruebas, después de tantas investigaciones se implementa la primera prueba de anticuerpos llamada T. Pallidum Immobilization Test, TPI, 103 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 por lo que con el pasar del tiempo se llegó a la conclusión que esta prueba es poco específica y sensible y muy costosa, pero se sigue utilizando en laboratorios de investigación. Después de un tiempo, se creó la prueba Fluorescent Treponemal Antibody, FTA y más adelante se creó algo más específico que le dio la característica de absorbencia FTA- Abs (Fluorescent Treponemal Antibody Absorption). Otras pruebas son la Hemaglutinación TPHA (Treponema Pallidum Haemagglutination Assay), MHA-TP (Microhaemagglutination Assay For Antibodies To Treponema Pallidum). El FTA-Abs es una prueba de inmuno fluorescencia indirecta y es una técnica de referencia aunque su interpretación puede ser subjetiva. La TPHA es una técnica más económica y fácil de realizar que el FTA-Abs. La mayor ventaja de estos métodos, como Elisa, radica en su capacidad de procesar grandes cantidades de muestras y en que la lectura es objetiva, ya que está automatizada. La prueba Western-blot se utiliza para aquellos casos en los que el FTA-Abs es indeterminado y se necesita aclarar la duda. TABLA 2 5. Tamizaje en control prenatal Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 104 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Se debe solicitar una prueba no treponémica en la consulta preconcepcional, o en el primer control prenatal; y luego una en segundo y tercer trimestre; y una en el momento del parto o del aborto. 6. Manejo Cuando una gestante adquiere Sífilis durante el embarazo, puede resultar en aborto espontáneo, muerte fetal, parto prematuro, recién nacido con síntomas o signos de Sífilis Congénita o un recién nacido que esté asintomático, pero que más adelante tenga manifestaciones de la enfermedad. 89 El tratamiento de la Sífilis durante el primer trimestre del embarazo representa la estrategia central para la prevención y eliminación de la Sífilis Congénita. 6.1. Tratamiento durante el embarazo En las gestantes con pruebas serológicas positivas y en su(s) pareja(s) sexual (es), la duración del tratamiento dependerá de una minuciosa evaluación en la que se debe determinar la infección concomitante con otras Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), así como la presencia o ausencia de manifestaciones clínicas. La mayoría de los casos se encuentran en estadíos de latencia por lo que existe dificultad en diferenciar con exactitud entre Sífilis Temprana y Latente. Por lo tanto, ante la duda o la imposibilidad de realizar las pruebas necesarias, existe consenso en que es mejor tratar por exceso que por defecto. Cualquiera que sea la edad gestacional y el estadío de la Sífilis, la penicilina continúa siendo la droga de elección ya que cura a la madre, previene la transmisión vertical y trata al recién nacido.Las preparaciones usadas: benzatínica, procaínica o acuosa, así como la dosis y duración del tratamiento, dependerá del estadío y manifestaciones clínicas de la enfermedad. Es necesario lograr un nivel treponemicida de los antimicrobianos en el suero y el Líquido Cefalorraquídeo (LCR) para brindar un tratamiento efectivo de la Sífilis. Un nivel de penicilina mayor que 0,018 mg por litro se considera suficiente, y debe mantenerse por al menos 7 a 10 días en la Sífilis Temprana y por un período mayor en la Sífilis Tardía. La penicilina G benzatínica de acción prolongada, en dosis de 2,4 millones de unidades proporciona una penicilinemia treponemicida por un período de hasta tres semanas y se recomienda para el tratamiento de la Sífilis Tardía. El tratamiento se debe hincar con VDRL positivo en cualquier dilución, con diluciones iguales o mayores a 1:8 diluciones no se necesita prueba confirmatoria. Con diluciones menores se debe continuar el tratamiento hasta obtener el resultado de la prueba treponémica específica para suspender o continuar el tratamiento. El compañero(s) sexual(es) se debe examinar clínica y Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 105 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 serológicamente; y suministrar tratamiento, según el resultado. El contacto sexual de gestante con Sífilis temprana o latente indeterminada con títulos mayores o iguales 1:32 diluciones expuesto recientemente, dentro de los 90 días previos al diagnóstico materno,deberá recibir tratamiento presuntivo (aunque el VDRL sea no reactivo) dado que puede estar infectado. 6.2. Recomendaciones Tienen como base las Guías de la OMS: 6.2.1. Sífilis temprana (primaria, secundaria o latencia temprana; es decir, menor de 1 año de evolución): Recomendado: Penicilina G benzatínica: 2,4 millones UI por vía intramuscular, en una dosis única. 6.2.2. Latencia tardía - Infección de más de 1 año de duración, sin signos clínicos de infección treponémica: Recomendado: Penicilina G benzatínica, 2,4 millones UI por vía intramuscular, una vez por semana y por tres semanas consecutivas. Este tratamiento debe ir acompañado de una buena consejería para que la paciente cumpla con las tres dosis de tratamiento. 6.2.3. Neurosífilis: Recomendado: Bencilpenicilina Acuosa, 12 a 24 millones UI por inyección intravenosa, administrada diariamente en dosis de 2 a 4 millones UI, cada cuatro horas durante catorce días. 6.2.4. En situaciones en que no sea posible determinar el estadío de la Sífilis Penicilina G Benzatínica, 2,4 millones UI por vía intramuscular, una vez por semana, por tres semanas consecutivas. Este tratamiento debe ir acompañado de una buena consejería para que la paciente cumpla con las tres dosis de tratamiento.Si el tiempo entre cada dosis es mayor de 10 a 14 días, hay que iniciar el esquema de nuevo. El tratamiento con penicilina benzatínica de la gestante con embarazo mayor a 34 semanas no ha mostrado ser eficaz para la prevención de la Sífilis Congénita. La medicina basada en la evidencia, no concluye cuál es el mejor régimen de tratamiento para este tipo de pacientes. No hay evidencia de que el suministro de penicilina cristalina venosa a la madre en el tercer trimestre de gestación sea me jor que la penicilina benzatínica o garantice la prevención de Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 106 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 la Sífilis Congénita25. Cuando el diagnóstico materno sea en el tercer trimestre, la madre debe ser tratada con la penicilina benzatínica como está establecido. El tratamiento de elección en la embarazada es la penicilina, aunque no existen estudios que orienten sobre cuál es el régimen óptimo. No existen estudios clínicos que demuestren la eficacia de la eritromicina, ceftriaxone y es necesario investigar más sobre el uso de la azitromicina durante el embarazo. Las embarazadas, en cualquier trimestre de la gestación, que no sean alérgicas a la penicilina, deben recibir tratamiento con ésta. En embarazadas que cumplen con el criterio de caso de Sífilis pero refieren alergia a la penicilina, se recomienda su desensibilización en un entorno hospitalario; no se debe realizar en centros de atención primaria y no se puede recomendar como procedimiento de rutina. TABLE 1. ORAL DESENSITIZATION PROTOCOL FOR PATIENTS WITH A POSITIVE SKIN TEST* Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 107 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Punción lumbar en gestantes: Se debe realizar punción lumbar para análisis del Líquido Cefalorraquídeo a todas las gestantes con Sífilis que cumplen uno de los siguientes criterios: • Signos o síntomas neurológicos u oftálmicos. • Evidencia de Sífilis Terciaria Activa (Aortitis, Gomas, Iritis). • Falla al tratamiento (se demuestra por recaída clínica o serológica). • Coinfección con VIH y Sífilis latente tardía o de duración desconocida. Seguimiento: Las pacientes se evalúan clínica y serológicamente a los 6, 12, 18 y 24 meses posteriores al tratamiento. Debe realizarse una punción lumbar si se Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 108 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 desarrollan síntomas clínicos o se aumentan los títulos de pruebas no treponémicas en cuatro veces. Si durante el seguimiento entre 12 y 24 meses los títulos no disminuyen en cuatro veces, debe realizarse una nueva punción lumbar y administrarse tratamiento. 7. Complicaciones La Neurosífilis es la complicación más grave y existen cuatro formas diferentes: asintomática, meningovascular, tabes dorsal y paresia general. La Neurosífilis Asintomática precede a la Sífilis Sintomática y se presenta en 15% de las personas con Sífilis latente. En este caso, pueden encontrarse anomalías en el líquido cefalorraquídeo, sin que los síntomas estén presentes. En la Neurosífilis Meningovascular pueden presentarse parálisis de los pares craneales y anomalías de la pupila, entre una amplia variedad de síntomas, y daño en los vasos sanguíneos, lo cual ocasiona ataques cerebrovasculares. En la tabes dorsal se presenta degeneración progresiva de la médula espinal que ocasiona alteración o pérdida de la propiocepción generando dificultad e incapacidad para caminar. En la paresia general se presentan parálisis, temblores, convulsiones y deterioro mental como resultado del daño a las células del cerebro y presencia de gomas sifilíticas en cualquier parte del SNC, lo cual causa una gran variedad de síntomas neurológicos. FLUJOGRAMA PARA LA EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO DE NACIDOS DE MADRES CON SEROLOGÍA REACTIVA (BASADO EN EL FLUJOGRAMA DEL MISMO TÍTULO. AUTOR SÁNCHEZ P. UNIVERSIDAD DE TEXAS, CENTRO MÉDICO SOUTHWESTERN) Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 109 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 FLUJOGRAMA DE ABORDAJE DE LA SÍFILIS MATERNA Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 110 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 111 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 7.1. Tablas Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 112 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 1. Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud, protocolo de sífilis congénita y gestacional, pags1-32, 2007. 2. Ministerio de la Protección Social, Instituto Nacional de Salud, protocolo de sífilis congénita y gestacional, pags1-32, 2007. 3. Organización Panamericana de la Salud. Eliminando la sífilis congénita en América Latina y el Caribe, pags 1-66, 2005. 7.2. Flujograma 1. Organización Panamericana de la Salud. Eliminando la sífilis congénita en América Latina y el Caribe, pags 1-66, 2005. Bibliografía 1. V1. MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, INSTITUTO NACIONAL DE SALUD, PROTOCOLO DE SÍFILIS CONGÉNITA Y GESTACIONAL, PAG132, 2007. 2. ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE LA SALUD, ELIMINANDO LA SÍFILIS CONGÉNITA EN AMERICA LATINA Y EL CARIBE, PAGs 1-66, 2005. 3. SANDRA A. LARSEN,1* BRET M. STEINER,1 AND ANDREW H. RUDOLPH, LABORATORY DIAGNOSIS AND TESTS FOR SYPHILIS, 2 VOL8, PAG 1-21, 1995. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 113 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. VII. GUIA DE MANEJO INDUCCION TRABAJO DE PARTO Y SUS COMPLICACIONES 1. Introducción El número estimado de muertes maternas en el mundo para el 2000 fue de 529.000, a causa de diferentes complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Cerca del 99% de estas muertes ocurren en los países en vías de desarrollo. La razón de mortalidad materna mundial general se estima en 400 / 100.000 Nacidos Vivos (NV), con los valores más altos en África 830/100.000 NV), seguido de Asia, Oceanía, América Latina y el Caribe con una razón en estos dos últimos de 190/100.000 NV); con un estimado mucho más bajo en países desarrollados (20/100.000 NV) (1). En Colombia se estimó para el 2006 una razón de mortalidad materna de 52,9 por cada 100.000 nacidos vivos (2). Siendo en el 2007, según datos del Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE) las principales causas de defunción materna la hemorragia posparto seguida de los trastornos hipertensivos del embarazo y la infección (3). El manejo del trabajo de parto en todas sus fases y períodos constituye el aspecto más importante de los cuidados del embarazo. Cada año se presentan más de 130 millones de nacimientos en el mundo, la vigilancia del trabajo de parto es una de las actividades médicas más frecuentes; y la prevención o la detección temprana de sus alteraciones o complicaciones merece una atención prioritaria. En esta Guía se establecen diferentes recomendaciones para el control y manejo de los diferentes períodos del parto, con el objetivo de contribuir a la disminución de la morbimortalidad materna y perinatal (4). 2. Objetivos Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 114 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Brindar los lineamientos para diagnosticar y controlar oportunamente el trabajo de parto y orientar el tratamiento adecuado para reducir el riesgo de complicaciones y morbimortalidad materno fetal, ofrecer educación individual y referir a la gestante de forma oportuna al nivel de mayor complejidad cuando se requiera, para un manejo integral. Esta Guía de Manejo está diseñada para asistir al médico en la evaluación y tratamiento de las pacientes en trabajo de parto, sin embargo prevalece el juicio clínico y el enfoque individual, ante la presencia de complicaciones o situaciones adversas específicas del trabajo de parto se deberá revisar las Guías correspondientes para cada condición particular relevante. 2.1 Objetivos específicos • Identificar factores de riesgo. • Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal extrema. • Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuó. • Racionalizar costos. • Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional de los recursos brindando una buena calidad en el servicio. • Identificar tempranamente las complicaciones o alteraciones de las diferentes fases y períodos del trabajo de parto y realizar oportunamente las intervenciones requeridas, remitiendo a la gestante a un nivel de atención superior cuando sea necesario. 98 Guías de Atención Materna 3. Metodología La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la evidencia de Oxford (ver tabla al final del documento). Se tomo en cuenta Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE y adicionalmente se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación). 4. Usuario de la Guía Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante. 5. Población objeto Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 115 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por signos o síntomas de trabajo de parto. 6. Definiciones Trabajo de parto: presencia de contracciones uterinas regulares que ocasionan cambios o dilatación en el cérvix significativa. Se debe tener al menos 3 contracciones en 10 minutos regulares. Primer período del trabajo de parto: una vez este instaurado el trabajo de parto consiste en la fase de dilatación y borramiento cervical que normalmente tienen un incremento progresivo hasta el período expulsivo. Este período se divide en dos fases latente y activa. Fase latente del trabajo de parto: corresponde a la etapa temprana del inicio del trabajo de parto en donde se presentan contracciones uterinas regulares y una dilatación cervical inferior a 4 cm. Fase activa del trabajo de parto: comprende desde que el cuello llega a una dilatación de 4 cm hasta lograr el borramiento y la dilatación completas, momento en el cual se inicia el período expulsivo del trabajo de parto. Segundo período del trabajo de parto: comprende el tiempo que transcurre desde que se logran la dilatación y borramiento completos del cérvix hasta el nacimiento o expulsión del feto. Tercer período del trabajo de parto: también llamado período del alumbramiento, corresponde a la expulsión de la placenta y de las membranas ovulares. 7. Admisión de la gestante en trabajo de parto Se debe confirmar que la gestante esta en trabajo de parto antes de admitir al hospital. Se considerara que la paciente está en trabajo de parto si presenta al menos dos contracciones espontaneas en diez minutos y tiene alguno de los siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilatación cervical mayor o igual a tres centímetros o ruptura espontanea de membranas (2). Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carne materno, exámenes, historia clínica o remisión; si se identifican factores de riesgo en el carne materno o durante la anamnesis, la usuaria debe ser hospitalizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 116 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Si la conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se debe verificar el bienestar fetal, evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar control ambulatorio o un examen adicional, según el criterio medico. Si las condiciones de accesibilidad al servicio no son adecuadas (o no están garantizadas) la gestante se debe hospitalizar (5).Quienes no estén en trabajo de parto con hallazgos que sugieran bienestar fetal deben recibir información y recomendaciones para consultar de nuevo. Dicha información debe incluir signos de alarma (inicio de actividad uterina, sangradoaciogenital, amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos fetales, epigastralgia, visión borrosa, fosfenos, tinitus, cefalea intensa) (2). Las gestantes con cesárea anterior o cirugía en útero, deben ser considerada en trabajo de parto con cualquier nivel de actividad uterina. Por tanto, deben ser admitidas para desembarazar por vía alta o para ser vigilada desde ese momento si llena los requisitos para un parto vaginal. En el proceso de admisión de la gestante en trabajo de parto se deben cumplir los siguientes elementos: • Identificación de la paciente • Elaboración de la historia clínica completa, incluyendo antecedentes personales, ginecológicos, obstétricos; y el examen físico. • Identificar factores de riesgo • Solicitud de exámenes paraclínicos pertinentes, incluyendo VDRL; Hemoclasificación, si no se dispone del resultado o si la gestante no tuvo control prenatal. • Prueba rápida para HIV (ELISA) si no tiene • Si no esta en trabajo de parto y no tiene indicaciones para terminar el embarazo o ser hospitalizada se deberá completar laboratorios faltantes por consulta externa. Tabla 1. Factores de riesgo para mortalidad materna (2) Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 117 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 8. Identificación de factores de riesgo y alteraciones del embarazo La presencia de factores de riesgo para el parto, condicionara la necesidad de una remisión a un centro de mayor complejidad, si el momento del trabajo de parto lo permite. En la nota de referencia se deben consignar todos los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclinicos, informes de ecografía y la causa de la remisión, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia. Entre las situaciones que requieren mayor atención se encuentran: • Ruptura Prematura de Membranas, RPM. • Embarazo pretérmino • Embarazo prolongado • Trastornos hipertensivos del embarazo 100 Guías de Atención Materna Presentación de pelvis Se debe realizar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación para la presentación de pelvis (NE 1a, A). Una revisión sistemática, cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la cesárea electiva para la presentación de pelvis sobre variables de resultado perinatales, incluyo tres estudios clínicos randomizados controlados (2396 participantes) que comparaban cesárea electiva versus parto vaginal para la presentación de pelvis. Se concluyo de esta revisión que la cesárea electiva reduce la morbilidad neonatal seria y la muerte perinatal o neonatal (RR 0.33, 95% CI 0.19 - 0.56), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto plazo (RR 1.29, 95% CI 1.03 - 1.61) (6). Parto vaginal después de cesárea previa Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 118 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Siempre y cuando no se repita la situación que contraindique el parto vaginal, las mujeres con cesárea previa con cicatriz uterina segmentaria son candidatas y deben ser aconsejadas acerca de la posibilidad de un parto vaginal (7). Toda mujer con cesárea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia peridural (7) (NE 1, A). En virtud de que la ruptura uterina puede ser catastrófica, el parto vaginal posterior a cesárea debe ser atendido en instituciones equipadas para responder a emergencias medicoquirurgicas de forma inmediata. Se contraindica el parto vaginal en mujeres con cesárea clásica o fundica, mas de una cicatriz uterina o ante antecedentes de ruptura uterina. La decisión del parto vaginal posterior a cesárea previa debe ser tomada en mutuo acuerdo con la usuaria y su decisión debe ser documentada en la historia clínica. En ausencia de contraindicaciones y ante la aceptación de la paciente se debe ofrecer a la paciente la opción de tener un control de trabajo de parto natural (NE 2b, B) (7,8,9). En estas pacientes se debe evitar la estimulación del trabajo de parto con agentes uterotonicos como oxitocina por aumento del riesgo de ruptura uterina, adicionalmente el uso de misoprostol para el refuerzo de la actividad uterina está contraindicado (NE 5, D) (5). 9. Atención del primer período del parto (Dilatación y borramiento) Una vez decidida la hospitalización, se le explica a la gestante y a su acompañante la situación y el plan de trabajo. Debe ofrecerse apoyo físico, emocional y psicológico continuo durante el trabajo de parto y el parto. Luego, se procede a efectuar las siguientes medidas: • Tomar signos vitales a la madre de manera horaria: frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria • Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa del trabajo de parto (NE 5 D) (2). En el partograma se registrara la dilatación, borramiento, estación, estado de las membranas y variedad de posición, frecuencia cardiaca fetal. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada por la curva de progresión (prolongación anormal de la dilatación) debe hacerse un esfuerzo por encontrar y corregir el factor causante. Se debe utilizar el partograma que la institución acuerde. A las pacientes que se encuentren en trabajo de parto fase activa se les debe hacer manejo activo del trabajo de parto (ver cuadro). El cual consiste en amniotomía y refuerzo con oxitocina a menos que exista alguna contraindicación, ya que el manejo activo adecuado del trabajo de parto bien controlado se ha visto produce una disminución en la duración de trabajo de parto sin aumentar las complicaciones maternas ni perinatales, con revisión Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 119 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 de estudios randomizados controlados que ha mostrado una disminución significativa en la tasa de cesárea. En un análisis de seis estudios (3475 participantes), se encontró una reducción modesta en la tasa de cesárea en comparación con el grupo control tratado (RR 0.77, 95% CI 0.63 - 0.94), con una disminución significativa en el tiempo de trabajo de parto (10). En otra revisión sistemática mas reciente igualmente se aporta evidencia a favor de la amniotomía temprana en la fase activa del trabajo de parto junto con el apoyo controlado con oxitocina, con disminución en la duración de trabajo de parto y aparente reducción de la tasa de cesárea en comparación con el tratamiento estándar, sin efectos significativos sobre la morbimortalidad materna o fetal (11). El refuerzo con oxitocina debe tener un protocolo implementado de instauración y seguimiento, se recomienda implementarlo junto con amniotomía en la fase activa del trabajo de parto (NE 1a - , A) (10, 11). Iducción, trabajo de parto y sus complicaciones 101 Entre las contraindicaciones para realizar amniotomía se encuentran dilatación menor a 3 cm y casos donde existan dudas en la presentación. En general se recomienda evitarla en presentaciones flotantes (5). La amniotomía debe realizarse bajo adecuadas condiciones de asepsia (lavado y desinfección perineal, guantes y amniótomo estériles). Se debe anotar las condiciones del líquido amniótico, descartar la posibilidad de que haya ocurrido prolapso del cordón y hacer valoración de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) posterior al procedimiento. La prueba de encajamiento se realizara en circunstancias excepcionales según criterio clínico. Cuadro 1. Componentes del manejo activo del trabajo de parto (10) 9.1. Alteraciones en el progreso del primer período de trabajo de parto Entre las principales alteraciones se encuentran las distocias, que pueden ser causadas por varios factores en el primer período del parto los cuales pueden dividirse en dos grandes grupos: Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 120 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • Distocia mecánica: en la mayoría de los casos hace referencia a la desproporción céfalo-pélvica. Si la gestante no progresa significativamente luego de la amniotomía de encajamiento y existe la sospecha de desproporción céfalo-pélvica, se debe realizar cesárea o remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad. • Distocia dinámica: en este caso, los factores afectan el mecanismo de la contracción en presencia de una relación cefalo-pelvica adecuada. Si luego de aplicadas las medidas correctivas no se logra progresión, se debe evaluar la capacidad resolutiva de la institución y, en caso necesario, remitir a un nivel de mayor complejidad (2). 10. Evaluación y vigilancia del progreso del trabajo de parto Monitoreo fetal El propósito establecido del monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) es el de identificar hipoxemia fetal y acidemia, para oportunamente realizar intervenciones que permitan prevenir la morbilidad y mortalidad fetal. Esto está basado en el principio del registro de diferentes patrones de FCF que pueden constituir marcadores indirectos de sufrimiento fetal agudo, al manifestar la alteración del sistema nervioso central el cual controla la FCF. Si bien formalmente no se dispone de estudios que comparen el monitoreo de la FCF versus no monitoreo y considerando las limitaciones éticas para realizar tal comparación, el monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal se considera mandatorio (2,5). Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y post contracción. La frecuencia cardiaca fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa (2) y cada cinco minutos durante el segundo período (2,12) (NE 5). Adicionalmente a esta valoración intermitente estándar se recomienda de ser posible realizar monitoria electrónica fetal intraparto la cual deberá repetirse o continuarse según criterio medico (NE 5). Por el momento no existe evidencia que permita recomendar la realización rutinaria del monitoreo electrónico continuo de la FCF en gestaciones sin factores de riesgo (13) (NE 1a – A). Se indica realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La presencia de meconio espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se debe realizar monitoría electrónica fetal (2). En mujeres en trabajo de parto con condiciones de alto riesgo (ejemplo: sospecha de restricción de crecimiento Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 121 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 uterino, preeclampsia, y diabetes tipo 1) se recomienda practicar monitoreo electrónico fetal continúo (NE 5) (5,12). Exploración vaginal digital Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica, generalmente ante manejo activo de trabajo de parto suele indicarse cada 2 horas según las circunstancias (4). Si las membranas están rotas, se debe restringir al máximo el número de exámenes vaginales. Administración de fluidos intravenosos Considerando que toda paciente en trabajo de parto presenta el riesgo de complicaciones súbitas con potencial necesidad de requerir intervenciones quirúrgicas, es habitual la suspensión de la vía oral en algún momento posterior al inicio del trabajo de parto, por lo tanto se considera razonable la administración rutinaria de fluidos intravenosos cristaloides para prevenir la deshidratación y mantener un acceso venoso permeable verificable. El manejo hídrico endovenoso debe ser invidualizado. En gestantes sin comorbilidades y sin factores de riesgo tradicionalmente se recomienda 125 cc/Hr, esta tasa de infusión ha sido calculada como el requerimiento para pacientes en reposo. Sin embargo la perdida hídrica de las pacientes en trabajo de parto franco, es probablemente más comparable a las pérdidas durante el ejercicio, que a las perdidas del reposo en cama; si se tiene en cuenta que el colegio americano de la medicina del deporte sugiere una ingesta de 400 mL a 1800 mL de liquido por hora ante ejercicio sostenido. Las pacientes podrían mostrar una tendencia a la deshidratación con el régimen tradicional. Analgesia Según disponibilidad, durante el trabajo de parto debe usarse analgesia regional epidural para conducción del mismo; excepto que las condiciones clínicas no lo permitan (2,15) (NE 1a, A). El uso adecuado de analgesia epidural no se ha visto asociado con aumento de la necesidad de cesárea, tampoco ha mostrado alteraciones inmediatas en los valores de Apgar neonatal, sin embargo, dependiendo de la dosis analgésica utilizada se relaciona significativamente con un aumento en el número de partos instrumentados (RR 1.38, 95% CI 1.24 a 1.53, 17 estudios, 6162 mujeres) (15). Otras Intervenciones Se debe suspender la aplicación de enema rutinario y rasurado perineal a las gestantes en trabajo de parto en los sitios donde aún se haga esta intervención, pues no se ha encontrado beneficios que justifiquen su aplicación (2)(NE 1, A). Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 122 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Detención del progreso de trabajo de parto e intervención Para poder realizar el diagnostico de detención de la dilatación o progreso de la fase activa del primer período del parto se ha sugerido reunir 2 criterios (16): • Cérvix con dilatación mayor o menor a 4 cm. • Actividad uterina regular mayor igual a 200 unidades de Montevideo presente durante 2 horas sin cambio cervical. Se ha reportado un tiempo de espera máximo permisible de 4 horas sin cambio cervical a pesar de refuerzo con oxitocina y una buena actividad uterina para considerar un paro en el progreso de la fase activa del trabajo de parto, sin observar con este tiempo límite diferencias significativas en la morbilidad perinatal ni neonatal, (16) (NE 2b, B), situación en la cual se indicaría la realización de una cesárea. Sin embargo la valoración y conducta deberá ser individualizada, y requiere estar alerta ante cualquier signo de compromiso fetal. 11. Atención del segundo período del parto (expulsivo) El transporte de la paciente a sala de partos debe ser en condiciones de seguridad, camilla de transporte, Durante este período se debe mantener contacto visual y verbal con la gestante para disminuir su ansiedad, así como la vigilancia estrecha de la FCF. Si las membranas se encuentran integras, se procede a la amniotomía y al examen del líquido amniótico. Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay progresión del expulsivo, se debe realizar cesárea o evaluar las condiciones para la remisión al nivel de mayor complejidad bajo cuidado médico (2). El pujo voluntario solo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento de las contracciones. Se debe suspender la episiotomía rutinaria durante el parto, pues no confiere beneficios. La realización de episiotomía debe ser restrictiva, realizándose solo en casos seleccionados y justificados (NE 1a, A) (17). Ni tampoco se debe realizar de forma rutinaria presión fúndica para acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller) (2). La institución que atiende a la gestante durante el parto debe tener la capacidad de atención para el recién nacido (RN). La atención del recién nacido debe hacerse de acuerdo con las Guías específicas correspondientes para la atención del recién nacido. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 123 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 En general se debe evitar la separación de la madre y el recién nacido después del nacimiento, no se ha encontrado beneficios de la aspiración rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio. Se debe permitir tempranamente el contacto piel a piel de la madre con el recién nacido. Una revisión que incluyo 17 estudios encontró efectos positivos y estadísticamente significativos del contacto temprano piel a piel sobre la lactancia materna uno y tres meses después del parto, y sobre la duración de la lactancia. También se encontraron efectos positivos sobre afecto, caricias y apego maternos (1,A) (2). En caso de mortinato se debe enviar la placenta y feto a patología para estudio anatomopatológico. Además se debe brindar apoyo psicológico a la familia gestante. Alteraciones en el progreso del período expulsivo Si bien parece no haber diferencias importantes en cuanto a resultados neonatales ante un período expulsivo prolongado (mayor de 2 horas en nulíparas y mayor de 1 hora en multíparas). Se ha asociado al período expulsivo prolongado con un aumento significativo del riesgo de morbilidad materna, con mayor necesidad de partos instrumentados, mayor gravedad en desgarros perineales (18 y un riesgo evidentemente mayor de hemorragia posparto (18, 19). 12. Atención del tercer período del parto (alumbramiento) El manejo activo del tercer período debe ofrecerse a toda mujer con parto institucional u hospitalario en todos los niveles de atención, pues reduce la incidencia de hemorragia posparto secundario a atonía uterina (20). Se ha demostrado que el manejo activo del alumbramiento es superior que el manejo expectante. El manejo expectante del tercer período del trabajo de parto consiste en permitir que la placenta sea expulsada espontáneamente o ayudada por la gravedad o la estimulación del pezón. Los signos clínicos para valorar un desprendimiento espontáneo de la placenta son: contracción del fondo uterino; formación del globo de seguridad; expulsión súbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordón umbilical); reaparición de contracciones dolorosas; palpación de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer tracción del cordón se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y signo del pistón (tracción cefálica del segmento para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido el desprendimiento) (2). Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 124 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Manejo activo del tercer período del parto El manejo activo del alumbramiento consiste en una serie de intervenciones designadas a facilitar la expulsión de la placenta mediante el incremento de las contracciones uterinas para disminuir el riesgo de hemorragia posparto evitando su principal causa la cual es la atonía uterina. En el Cuadro 2 se resaltan los componentes del manejo activo del tercer período: 104 Guías de Atención Materna Cuadro 2. Componentes usuales del manejo activo del alumbramiento (20) En una revisión sistemática de estudios randomizados controlados, el manejo activo del tercer períododel parto fue más efectivo con respecto al manejo expectante o fisiológico en prevenir perdida sanguínea, hemorragia posparto severa y alumbramiento prolongado, sin aumentar el riesgo de retención placentaria. El manejo activo disminuyo la incidencia de hemorragia posparto en un 62 % (RR 0.38, 95% CI: 0.32 a 0.46), no hubo ventajas o desventajas aparentes para el recién nacido, ni tampoco en ocurrencia de complicaciones serias (NE 1a, A) (20, 21) Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotación para enrollar las membranas y favorecer su expulsión completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna (observar su integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etcétera.). También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordón umbilical, su inserción y el número de vasos (lo normal, dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos (2). Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 125 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Después del alumbramiento se continua con una infusión I.V. de 5 a 10 unidades de oxitocina diluidas en 500 o 1.000 cc de cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atonía uterina (22)(1a, A). Se considera normal una pérdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal. Pinzamiento del cordón umbilical La FIGO (La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) ya no incluye al pinzamiento temprano del cordón en la definición del manejo activo del alumbramiento como consecuencia de evidencia reciente que soporta el pinzamiento tardío por mayores beneficios al neonato sin efectos significativos en la frecuencia de hemorragia posparto ni en complicaciones maternas importantes. ferritina (23), sin embargo se considera que el pinzamiento tardío del cordón tiene efectos generales benéficos para el recién nacido al inducir una mejor reserva de ferritina y disminuir el riesgo de anemia en el neonato estos resultados favorables adquieren mayor importancia en poblaciones de bajos recursos socioeconómicos (20) . Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical, sugiriendo hacerlo a los 2 minutos del nacimiento (en ausencia de contraindicaciones) como parte del manejo del alumbramiento por beneficios en el neonato sin afectar la morbimortalidad materna, aunque se aumenta la incidencia de policitemia en el recién nacido esta condición parece ser benigna (NE 1a, A) (23, 24) Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el dispositivo intra uterino (DIU) posparto. Este debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es posible, se hará dentro de las primeras 48 horas del posparto. La aplicación del DIU posparto debe ser hecha por person al experto con entrenamiento especifico. Se debe suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotomía en forma anatómica por planos sin dejar espacios muertos o hemorragia activa (2). Se prefiere para corrección de desgarros perineales Grado 2 o Episiorrafia, la corrección mediante sutura continua sobre la sutura con puntos separados, por mostrar mejor tolerancia en las pacientes al generar un dolor perineal significativamente menor a corto plazo sin diferencias en las complicaciones de la herida (NE 1a, A) (25). Inducción, trabajo de parto y sus complicaciones 105 Revisión uterina Se recomienda la revisión restrictiva de la revisión uterina (sospecha de retención de restos placentarios o de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretermino) (NE 5 D). No obstante existen reportes de Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 126 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 estudios que sugieren seguridad de este procedimiento bajo adecuadas circunstancias de asepsia durante el procedimiento. (26). 13. Atención del puerperio Atención del puerperio inmediato Este período comprende las dos primeras horas posparto. Durante este, se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar el sangrado genital, teniendo en cuenta los signos vitales maternos y el tono uterino (2). Se debe revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar la formación de hematomas, si no se producen alteraciones en este período, la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto donde se deberá dar consejería sobre lactancia materna, puericultura, vacunación, signos y síntomas de alarma, consulta de puerperio, anticoncepción, entre otros temas. Se deberá entrenar y apoyar en la correcta lactancia materna Para el manejo de hemorragia, consultar Guía de Hemorragia Posparto. Atención durante el puerperio mediato Este período comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas posparto. Además de las acciones descritas en el puerperio inmediato se debe vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios. Es fundamental detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia e infección puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos. Se recomienda indicar la de ambulación temprana junto con una alimentación adecuada a la madre. 14. Actividades para el egreso hospitalario de la madre y su neonato En el puerperio además de las intervenciones descritas se requiere el cumplimiento de varias actividades adicionales para un egreso materno responsable y seguro, entre las cuales se encuentran: Educación materna: Es preciso educar a la madre sobre diversos aspectos (2): 1. Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 127 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 2. Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en hipogastrio y/o en área perineal, vomito, diarrea. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución. 3. Importancia de la lactancia materna exclusiva. 4. Puericultura básica. 5. Alimentación balanceada adecuada para la madre. 6. Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Guía de atención para planificación familiar en hombres y mujeres. 7. Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y vacunación. Correcto registro del nacido vivo Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recién nacido en forma inmediata. 106 Guías de Atención Materna Esterilización quirúrgica Antes del egreso y posterior a un parto normal con recién nacido sin aparentes hallazgos mórbidos, se deberá brindar la asistencia para esterilización quirúrgica posparto a todas las pacientes con paridad satisfecha que la hayan solicitado previamente, siempre y cuando no existan dudas en la seguridad de su decisión (como puede ser el caso de menores de edad, o pacientes que hayan decidido solicitar el procedimiento en el momento intra parto en donde se pueden encontrar bajo condiciones de tensión emocional), y las circunstancias clínicas lo permitan. Inmunizaciones Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas después del parto a todas las mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un niño Rh positivo (2). Se debe administrar la vacuna triple viral MMR (sarampión, rubéola y parotiditis) a las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmunización materna. Las inmunizaciones en el recién nacido deberán realizarse según las Guías de atención correspondientes (2). Duración de la observación En caso de evolución satisfactoria y ausencia de factores de riesgo, se puede dar salida a la madre cuando hayan transcurrido al menos 12 a 24 horas de observación posparto. Esta decisión deberá ser individualizada (2). Seguimiento Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 128 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 La gestante debe egresar con una cita de control ya establecida a fin de controlar el puerperio dentro de los primeros 7 días del parto, se deben dar las recomendaciones pertinentes explicándole a la paciente los signos o síntomas de alarma para recudir o consultar a urgencias (2). Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los resultados de la hemoclasificación del recién nacido y del tamizaje del hipotiroidismo congénito. La madre debe consultar oportunamente para conocer el resultado del tamizaje, llevando el resultado al respectivo control del neonato. Niveles de evidencia y grados de recomendación (Clasificación de Oxford) (27) FLUJOGRAMA ATENCION DE PARTO Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 129 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Bibliografía Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 130 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 1. AbouZahr C. Maternal mortality in 2000: Estimates developed by WHO, UNICEF and UNFPA. Geneva, World Health Organization; 2004. 2. Ministerio de la Protección Social. Guías de promoción de la salud y prevención de enfermedades en la salud pública; Guía de atención del parto. Bogotá, Colombia. Mayo 2007. 3. Departamento Administrativo Nacional de Estadística Colombia: Población, Estadísticas vitales, Defunciones; Principales causas de mortalidad materna. Año 2007. Fuente Online: http://www.dane.gov.co/index. 4. Vincenzo Berghella, Jason K. Baxter, Suneet P. Chauhan. Evidence-based labor and delivery management. American Journal of Obstetrics & Gynecology, november 2008, pages 445 – 454. 5. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI), Health Care Guideline: Management of Labor. Third Edition, May 2009. Fuente Online: ttp://www.icsi.org/labor/labor__management_of__full_version__2.html Acceso 13 Agosto de 2009. 6. Hofmeyr GJ, Hannah M. Planned caesarean section for term breech delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 2. Art. No.: CD000166. DOI: 10.1002/14651858.CD000166. 7. SOGC clinical practice guidelines. Guidelines for vaginal birth after previous caesarean birth. Number 155 (Replaces guideline Number 147), February 2005. Int J Gynaecol Obstet. 2005 Jun;89(3):319-31. 8. Dodd J, Crowther C. Vaginal birth after Caesarean versus elective repeat Caesarean for women with a single prior Caesarean birth: a systematic review of the literature. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2004 Oct;44(5):387-91. 9. ACOG releases practice guidelines on vaginal delivery after previous esarean birth. Am Fam Physician. 1996 Feb 1;53(2):775-6. 10. Brown HC, Paranjothy S, Dowswell T, Thomas J. Package of care for active management in labour for reducing caesarean section rates in low-risk women. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. No.: CD004907. DOI: 10.1002/14651858.CD004907.pub2. 11. Wei S,Wo BL, XuH, Luo ZC, Roy C, FraserWD. Early amniotomy and early oxytocin for prevention of, or therapy for, delay in first stage spontaneous labour compared with routine care. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD006794. DOI: 10.1002/14651858.CD006794.pub2 12. ACOG Practice Bulletin, clinical management guidelines for obstetrician– gynecologists. Intrapartum Fetal Heart Rate Monitoring: Nomenclature, Interpretation, and General Management Principles. (Replaces Practice Bulletin Number 70, December 2005), Number 106, July 2009 Obstetrics & Gynecology vol. 114, No. 1, July 2009. 13. Alfirevic Z, Devane D, Gyte GML. Continuous cardiotocography (CTG) as a form of electronic fetal monitoring (EFM) for fetal assessment during labour. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 131 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD006066.DOI: 10.1002/14651858.CD006066. 14. Eslamian L, Marsoosi V, Pakneeyat Y. Increased intravenous fluid intake and the course of labor in nulliparous women. Int J Gynaecol Obstet. 2006 May;93(2):102-5. 15. Anim-Somuah M, Smyth RMD, Howell CJ. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD000331. DOI: 10.1002/14651858.CD000331. pub2. 16. Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Active-phase labor arrest: oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstet Gynecol. 1999 Mar;93(3):323-8. 17. Carroli G, Mignini L. Episiotomy for vaginal birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009,Issue 1. Art. No.: CD000081. DOI: 10.1002/14651858.CD000081.pub2 18. Cheng YW, Hopkins LM, Caughey AB. How long is too long: Does a prolonged second stage of labor in nulliparous women affect maternal and neonatal outcomes? Am J Obstet Gynecol. 2004 Sep;191(3):933-8. 19. Lu MC, Muthengi E, Wakeel F, Fridman M, Korst LM, Gregory KD. Prolonged second stage of labor and postpartum hemorrhage. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009 Mar;22(3):227-32. 20. Anderson JM, Etches D. Prevention and management of postpartum hemorrhage. Am Fam Physician. 2007 Mar 15;75(6):875-82. 21. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3):CD000007. 22. Cotter AM, Ness A, Tolosa JE. Prophylactic oxytocin for the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD001808. DOI: 10.1002/14651858.CD001808. 23. McDonald SJ, Middleton P. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 2. Art. No.: CD004074. DOI:10.1002/14651858.CD004074.pub2. 24. Hutton EK, Hassan ES. Late vs early clamping of the umbilical cord in fullterm neonates: systematic review and meta-analysis of controlled trials. JAMA. 2007 Mar 21;297(11):1241-52. 25. Kettle C, Hills RK, Ismail KMK. Continuous versus interrupted sutures for repair of episiotomy or second degree tears. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD000947. DOI:10.1002/14651858. CD000947.pub2. 26. Edington RF. Routine examination of the birth canal following delivery. Can Med Assoc J. 1968 Jun 22;98(25):1176-8. 27. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March 2009) (for definitions of terms used see glossary at http://www.cebm.net/?o=1116) Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 132 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 133 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 134 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. VIII. GUIA DE ATENCION DE PARTO INSTRUMENTADO 1. Introducción En 1813, la señora Campbell descubrió, en su mansión de Woodham Hall, en Essex, bajo unas tablas en el piso una caja que contenía diversos objetos y entre estos unos instrumentos con forma de tenazas y ganchos. Estos se consideran los fórceps de Chamberlen, que permanecieron ocultos en dicha mansión por más de cien años. Las de “Manos de Palfyn” (1720) podrían considerarse las antecesoras de las Espátulas de Velasco. Las espátulas son el instrumento más utilizado en la atención de las distocias propias del expulsivo. 2. Metodología Las presentes recomendaciones referentes al uso de las espátulas están sustentadas en el consenso del comité de expertos desarrolladores de la presente Guía. Se establece nivel de evidencia y grados de recomendación según la clasificación de Oxford (Ver Tabla al final del documento) (NE = Nivel de Evidencia, el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación). 3. Función de las espátulas de Velasco Cumple con tres funciones: Rotación, tracción y extensión. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 135 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 3.1 Ventajas de las espátulas 1. No son articuladas por lo que se ajustan al tamaño de la cabeza fetal. 2. Las ramas son independientes, por lo que pueden aplicarse a diferente Altura. 3. Curvatura facial amplia que reduce la compresión craneal. 4. La compresión no es directa, se deriva contrapresión de la pelvis materna. 5. No fenestradas, por lo que existirá menor riesgo de marcas. 6. No existe derecha ni izquierda, cada una puede utilizarse en cualquier lado. 7. Se puede realizar rotación con una sola. 8. Fácil aprendizaje de técnica. 9. Se puede utilizar en cesárea. 3.2 Desventajas No tienen curvatura pélvica por lo cual no pueden realizarse aplicaciones medias. Esto en parte podría considerarse una ventaja. La morbilidad de los fórceps medios o altos, obligó a abandonar su uso, los cuales en la actualidad están contraindicados en instrumentación del parto. Indicaciones para la aplicación de las espátulas o fórceps (ne 5 d) • Retardo en segundo período del parto (expulsivo prolongado). • Sospecha de afección fetal inmediata o potencial. • Acortar segundo período del trabajo de parto (beneficio materno o fetal) Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 136 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • Evitar el esfuerzo materno del expulsivo: Alteraciones cardíacas, pulmonares, oculares y vasculares cerebrales. • Enfermedad neuromuscular, agotamiento, falta de cooperación, sedación o analgesia excesiva. • Patologías que comprometen la vida materna y/o fetal como Eclampsia, shock, Cardiopatías. • Cuando existe alteración de la dinámica uterina. Condiciones para aplicación 1. Dilatación y borramiento completos. 2. Membranas rotas. 3. Asepsia y antisepsia previa y adecuada. 4. Conocer la técnica del procedimiento. 5. Debe contarse con un medio quirúrgico adecuado. 6. Evacuación vesical y rectal. 7. Episiotomía. 8. Anestesia adecuada. 9. Cabeza fetal encajada. 10. Diagnosticar presentación y variedad de posición. Tipos de aplicación: Estaciones de De Lee: distancia en centímetros, entre parte más baja de la presentación y una línea imaginaria que une las espinas ciáticas. Medio-alta: puede asociarse hasta en 93% de morbilidad en partos instrumentados. Está contraindicada (corresponde a estaciones 0, +1) Media-baja: en estaciones +2., Se asocia con 7% de morbilidad. Baja: en estaciones + 3, + 4. Es muy segura si se conoce la técnica. Atención del Parto instrumentado 115 Técnica de aplicación 1. Toma: es la relación de las cucharas una vez aplicadas con los diámetros de la cabeza fetal. La extremidad de las cucharas debe alcanzar maxilar inferior. La toma siempre debe ser transversa. El Punto de referencia la marca de Velasco. Una vez aplicadas, ésta debe estar a nivel de la parte más baja de la presentación. 2. Aplicación: es la relación de las cucharas con los diámetros de las paredes pelvianas. Premisas para la aplicación de las espátulas 1. Los bordes de los mangos siempre deben estar paralelos para efectuar la tracción. 137 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 2. Cada mango debe ser traccionado con una mano. 3. Los mangos no deben separarse más de 2-3 cm, ya que pueden presentarse traumas del cuello fetal y desgarros vulvares; deben entrecruzarse dedos para lograr la distancia precisa. 4. Se sugiere retirar una rama de espátula en la parte final de la extracción cefálica. 5. Terminar deflexión con la otra espátula. 6. Mano que queda libre protege el periné. Introducción de las cucharas: • Cada mango se toma con la mano homónima. • Introducción debe ser vertical por extremidad posterior de diámetro oblicuo correspondiente. • Una mano se introduce en canal vaginal. • Se debe llevar punta de la cuchara por encima de la presentación. • La extremidad de la espátula va sobre la mano del médico y no sobre la cabeza fetal. • Deslizamiento de las cucharas. Realizar suavemente y con ayuda de la mano. • Revisión de la toma. Observar que se cumpla paralelismo y revisar Marca Velasco. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 138 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • Tracción. • Desprendimiento y extracción cefálica • Maniobra Herbiniaux: con una cuchara, la otra mano protege el periné. • Maniobra Ritgen: se realiza presión sobre periné para completar deflexión. • Revisión del canal del parto. Los fórceps La palabra fórceps deriva, probablemente, de las palabras “Formus” (caliente) y “Capere” (coger), “coger cosas calientes”. Muchos conceptos han cambiado desde su aparición, han variado su forma y tamaño, pero siempre conservando en común dos ramas que se entrecruzan y articulan. Cada rama se compone de: • Las hojas (cada una con curvatura cefálica y pelviana). • Los vástagos. • La articulación. • Los mangos. Clasificación (ACOG) 1. De desprendimiento: se cumplen las siguientes condiciones: • Cuero cabelludo visible en introito vaginal. • Cráneo ha llegado a piso de la pelvis. • La sutura sagital está en la dirección del diámetro AP o en una variedad de posición: • OIA-ODA o posterior. • Cabeza fetal está sobre o en periné. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 139 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • La rotación no excede los 45º. 2. Bajo • El punto anterior del cráneo fetal está en estación mayor o igual a +2 y no en el piso de la pelvis, sin importar la rotación. 3. Medio • Estación por encima de +2, pero con cabeza encajada. 4. Alto • No incluido en la clasificación. Elección de fórceps • Fórceps de Simpson: se usa para el parto del feto con cabeza moldeada, común en nulíparas. • Fórceps de Tucker Mc Lane: se usa con frecuencia cuando hay una cabeza redondeada. Más frecuente en multíparas. • Fórceps de Piper: se usan en retención cefálica en parto de nalgas. Indicación y requisitos para su aplicación • Similar a las espátulas y en retención de cabeza última en parto de nalgas. Se requiere un adecuado entrenamiento para su uso, y su indicación deber ser individualizada (NE 5, D) (4) Técnica de aplicación 1. Preparación: Similar a las espátulas 2. Aplicación: • Se debe aplicar a lo largo del diámetro occipito-mentoniano. • La aplicación debe ser biparietal o bimalar. • Arme el fórceps antes de su aplicación. Verifique que las partes encajen bien y se articulen, proyección de toma. • Lubricar las ramas con isodine, o solución salina normal. • Se inserta la hoja con la mano homóloga. • La concavidad hacia anterior de tal manera que articule fácilmente, de lo contrario la aplicación estará incorrecta y se debe sacar las ramas y volver a colocar verificando la posición de la cabeza. Aplique el fórceps sólo si ha confirmado la rotación. • Se verifica que las hojas queden equidistantes de la línea media de la cara y la frente. • Se realiza tracción suave e intermitente. • Recordar episiotomía. 140 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • Ejercer la tracción hacia arriba. • Al tener la frente en el periné se debe completar parto. Contraindicaciones para instrumentación del parto • Desproporción céfalo pélvica. • No conocimiento de la técnica. • No disponibilidad de quirófano. • No disponibilidad de anestesia adecuada. • Estaciones más altas a +2. Complicaciones • Maternas: laceraciones cervicales y vaginales, pérdida sanguínea, infección, ruptura uterina. • Fetales: marcas cutáneas, hematomas, lesión nerviosa, céfalo hematomas, trauma ocular, fracturas de cara y cráneo. Fracaso de instrumentación del parto La aplicación del fórceps o espátulas fracasa, si la cabeza fetal no avanza en cada tracción. El feto no ha sido extraído después de tres tracciones sin que haya descenso. Cada aplicación debe considerarse un ensayo con el fórceps o espátulas. No persista si no hay descenso alguno con cada tracción. Si el parto falla, realice una cesárea. Profilaxis antibiótica en instrumentación del parto Aún no existe suficiente evidencia sobre los beneficios de la profilaxis antimicrobiana rutinaria en parto operativo, no obstante una Revisión Sistemática de Cochrane de 2004, encontró un ensayo clínico que incluyó 393 mujeres que fueron llevadas a parto instrumentado con vacuum o fórceps se utilizó 2 gm de Cefotetan I.V luego del pinzamiento del cordón (n = 192) y se Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 141 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 comparó con un control sin tratamiento antibiótico (n =201) se reportó siete casos de Endometritis en el grupo control; y ninguno, en el grupo de antibiótico aunque la diferencia no fue significativa para la estadística, la reducción de la tasa de riesgo fue de 93% (RR 0.07; 95% (CI) 0.00 to 1.21) (5). Sin embargo se considera razonable el uso profiláctico de antibióticos en el momento de la instrumentación, se recomienda una dosis de Cefalotina 2 gr IV (NE 5 D). Niveles de evidencia y grados de recomendación (Clasificación de Oxford) (6) Atención Bibliografía 1. Departamento salud reproductiva e investigaciones conexas. Manejo de las complicaciones del embarazo y parto: Guía para obsterices y médicos. P-39. OPS – OMS – UNICEF– FNUAP. 2002. 2. BENSON, R. El parto quirúrgico. En Diagnósticos y tratamientos Ginecoobstetricos. 914 –920. 1983. 3. BOTERO, J; y cols. Operaciones obstétricas. En: Obstetricia y Ginecología. 3 Ed. 1985. 4. CARGILL, Yvonne M.; MACKINNON, Catherine Jane, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Guidelines for Operative Vaginal Birth. J Obstet Gynaecol Can 2004;26(8):747–53 5. LiabsuetrakulT, ChoobunT, PeeyananjarassriK, IslamQM.Antibiotic prophylaxis for operative vaginal delivery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD004455. DOI:10.1002/14651858.CD004455.pub2. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 142 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 6. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March 2009) (for definitions of terms used see glossary at http://www.cebm.net/?o=1116). Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 143 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 144 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. IX. GUIA DE RUPTUTA PREMATURA DE MEMBRANAS 1. Generalidades La Ruptura Prematura de Membranas, RPM, es uno de los problemas más comunes y controvertidos en la obstetricia. Las membranas fetales y el líquido amniótico tienen una función crítica en la protección, crecimiento y desarrollo normal del feto. Las membranas sirven como una barrera que separa al feto y el líquido amniótico estéril de las bacterias del canal vaginal; y previenen el prolapso de cualquier contenido intra amniótico a través del cérvix, antes de iniciar el trabajo de parto. Además las membranas tienen función de depósito de sustratos para varios procesos bioquímicos. Las consecuencias en el embarazo de la RPM dependen directamente de la edad gestacional. La infección materna y fetal, la insuficiencia placentaria, el abrupcio de placenta y las malformaciones fetales en embarazos tempranos, son otras consecuencias que deben valorarse y controlarse debido a la asociación con la entidad en mención. La Ruptura Prematura de Membranas, RPM, es una patología obstétrica frecuente. En circunstancias normales, las membranas ovulares se rompen durante la fase activa del trabajo de parto; al ocurrir de manera prematura es la responsable de cerca del 30% de todos los partos pretérmino y origina una morbilidad materno-perinatal seria. Desafortunadamente, los avances en el conocimiento de esta patología han sido relativamente escasos. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 145 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 2. Objetivo general Diagnosticar y controlar oportunamente a las gestantes que cursen con Ruptura Prematura de Membranas, RPM, orientar el tratamiento adecuado, implementar estrategias de manejo que permitan disminuir las complicaciones derivadas, ofrecer educación individual y referir a la gestante nivel de mayor complejidad cuando se requiera. 2.1 Objetivos específicos • Identificar factores de riesgo. • Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal extrema. • Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo. • Racionalizar costos. • Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional de los recursos brindando una buena calidad en el servicio. 3. Metodología La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la evidencia de Oxford (ver tabla al final del documento). Se tomo en cuenta Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE y adicionalmente se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación). 4. Usuario de la Guía Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante 5. Población objeto Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por signos o síntomas de Ruptura Prematura de Membranas, RPM,. 6. Definiciones Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 146 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Ruptura prematura de las membranas (RPM): es la ruptura o solución de continuidad de las membranas corioamnióticas a partir de las 22 semanas de edad gestacional, antes del inicio del trabajo de parto. Tiempo de Latencia: es el tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas y el inicio del trabajo de parto. Tiempo de Intervalo: tiempo transcurrido desde la ruptura de membranas y el parto. Otras definiciones: Ruptura precoz de membranas: Ruptura espontánea de las membranas con inicio de actividad uterina en la siguiente hora, o durante la fase latente del trabajo de parto Ruptura prolongada de membranas: Ruptura de membranas de 12 horas o más antes de iniciarse el trabajo de parto. 7. Epidemiología La incidencia de la RPM es muy variable. La RPM se observa entre 2,1 y 22% del total de embarazos. Recientemente, se muestran cifras de 14-17%. La diferencia entre estos datos, tal vez, es producto de la diversidad de los grupos y contribución de factores de riesgo maternos y fetales. En países desarrollados se informan incidencias de 4% a 8%. En nuestro medio se reportan incidencias entre 15% y 22%. La RPM complica de 1% a 4% de todos los embarazos y se relaciona con 30% de todos los recién nacidos pretérmino. Al término, la RPM se presenta en el 8 al 10% de las mujeres embarazadas y se presenta en aproximadamente el 1% de todas las gestaciones. 8. Fisiopatología La RPM es multifactorial. En cualquier paciente uno o más procesos fisiopatológicos pueden ser evidentes. Las causas mas frecuentes son la debilidad de las membranas y el aumento de la presión intrauterina. 1. Debilidad de las membranas: disminución en el contenido de colágeno en la membrana: hay aumento de metaloproteasas de la matriz (1,8 y 9) y disminución de los inhibidores tisulares de las metaloproteasas de la matriz 2. La Infección o inflamación coriodecidual: juega un papel importante en RPM pretérmino, especialmente en edad gestacional temprana. La actividad microbiana y antimicrobiana enzimática (elastasa de granulocitos, factores Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 147 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 antimicrobianos como peróxidos) desencadenan cambios inflamatorios degenerativos produciendo delaminación y adelgazamiento de las membranas, así como aumento de la actividad proteolítica y colagenolítica. Ruptura Prematura de Membranas 125 Los microorganismos son: • Neisseria gonorrea. • Escherichia coli. • Estreptococos del grupo B. • Estafilococo dorado. • Bacteroides sp. • Trichomona vaginalis. • Chlamydia trachomatis. • Gardnerella vaginalis. • Mycoplasma hominis. • Ureaplasma urealyticum. • Bacterias aerobias y anaerobias. • Levaduras. 3. Aumento de la presión de distensión de las membranas sobre el orificio cervical interno: Dilatación o incompetencia cervical, Aumento de la presión intrauterina (gestación múltiple, polihidramios o traumatismos que aumenten el tono del miometrio). 4. Otros factores asociados incluyen bajo nivel socioeconómico, cigarrillo, infección de transmisión sexual, conización cervical previa, antecedente de parto pretérmino, antecedente de amenaza de parto pretérmino en la gestación actual, cerclaje cervical, amniocentesis y sangrado vaginal en el embarazo. En muchos casos, sin embargo, la RPM puede ocurrir en ausencia de factores de riesgo reconocidos (1,2,8,9, 12-16 ). 9. Cuadro clínico Se caracteriza por la salida de liquido claro a través de la vagina, generalmente abundante y súbita; aunque ocasionalmente en escasa cantidad pero persistente. Ocasionalmente puede ser asintomática y evidenciada durante la realización de estudios ecográficos con oligohidramnios. 10. Diagnóstico El estándar diagnostico es la evidencia al examen físico de amniorrea franca a la especuloscopia, con o sin maniobras de Valsalva y si es necesario con el Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 148 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 rechazo de la presentación. Si hay dudas sobre el diagnóstico se deben realizar los siguientes procesos: Ecografía: índice de líquido amniótico menor de 5 cm, o disminución progresiva en controles. La presencia de liquido amniótico normal en la evaluación ecográfica no descarta el diagnostico. Amnioinfusión diagnóstica: prueba del colorante (Vitamina B, Rifocina). 11. Complicaciones Materno – Fetales Parto pretérmino: Después de la ruptura de membranas el inicio del parto ocurre dentro de un corto tiempo relativamente. La duración del periodo de latencia varía inversamente con la edad gestacional. A término las contracciones inician dentro de las siguientes 24 horas en un 90% de los casos. Infección: Tanto la madre como el feto tienen aumentado el riesgo para infección cuando las membranas se rompen antes de iniciar el trabajo de parto. La infección fetal puede ocurrir como septicemia, neumonía o infección del tracto urinario o infección local (onfalitis o conjuntivitis). La corioamnionitis es inversamente proporcional a la edad gestacional y la duración de la ruptura (Incidencia 4 al 10 %). La incidencia de corioamnionitis asociado con RPM varía de acuerdo al tipo de población. Pero en general, la incidencia es de 0.5 al 1%. En RPM prolongada puede ser del 3 al 15%. La corioamnionitis es más frecuente en la RPM pretérmino con una frecuencia de 15 a 25%. Además la severidad y la frecuencia se incrementa entre menor es la edad gestacional. La incidencia de infección aumenta inversamente con la edad gestacional y se incrementa con los tactos vaginales por lo cual los exámenes digitales vaginales se deben evitar al máximo. (NE 1b, A (21) Diagnóstico de Corioamnionitis: el estándar es la patología de las membranas ovulares. En Amniocentesis: bacterias en el Gram de líquido amniótico, cultivo positivo del líquido amniótico, glucosa en líquido amniótico menor de 15 mg/dl. Lactato deshidrogenasa mayor de 2000 Ul/dl (1). Otros hallazgos clínicos y de laboratorio son: • Taquicardia materna FC mayor de 90 • Frecuencia respiratoria mayor de 20 • Taquicardia fetal mayor de 160 • Temperatura > 38 °C o menor de 36 °C Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 149 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • Leucocitosis mayor de 15000 o leucopenia menor de 4000 • Trombocitosis mayor de 400000 • Presencia > 10 % cayados, células con granulaciones tóxicas • Líquido amniótico fétido, descarga vaginal fétida. • Proteína C reactiva positiva o en aumento con referencia al basal • Sensibilidad uterina Hipoxia y Asfixia: el prolapso del cordón es más frecuente cuando hay Ruptura Prematura de Membranas, RPM, y la incidencia es de 1.5%. Además la comprensión del cordón umbilical es más común cuando hay oligohidramnios secundario a Ruptura Prematura de Membranas, RPM,. Síndrome de deformación fetal (Potter): es la complicación fetal final que ocurre en la Ruptura Prematura de Membranas, RPM, en gestaciones muy tempranas en que se puede retardar el crecimiento, presentarse malformaciones por compresión en la cara y extremidades fetales y lo más importante hipoplasia pulmonar. Síndrome de dificultad respiratoria del recién nacido: Secundaria a prematurez en la mayoría de los casos, frecuentemente asociada a infección. Abruptio placentae: riesgo de abruptio incrementado en cuatro veces en estas pacientes. Sufrimiento fetal: secundario a abruptio o a patología funicular por compresión de cordón severa por oligoamnios o disfunción uterina (patología de la contracción). Complicaciones y condiciones asociadas 126 Guías 12. Manejo Antes de iniciar cualquier esquema de manejo, se deben clarificar las indicaciones absolutas para desembarazar en forma inmediata: • Madurez pulmonar. • Trabajo de parto establecido • Diagnóstico de infección materna o fetal establecido. • Pacientes inmunosuprimidas. • Malformaciones fetales Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 150 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • Sufrimiento fetal • Sangrado de la segunda mitad del embarazo. • Cultivo positivo en líquido amniótico • Óbito El manejo es dependiente de la edad gestacional y de las causas asociadas que hagan imperativo terminar el embarazo. Las pacientes deben ser hospitalizadas, confirmar edad gestacional en base a la historia clínica, examen físico y ecografías previas y descartar corioamnionitis. Verificar bienestar fetal: registrar movimientos fetales, solicitar monitoria fetal y perfil biofísico. Solicitar cuadro hemático, PCR, parcial de orina. Además se debe establecer la presentación, el crecimiento y el peso fetal estimado. Descartar malformaciones fetales. Diagnosticar o descartar trabajo de parto: evaluar contracciones uterinas, borramiento y dilatación cervical. 12.1 Manejo según edad gestacional • Gestaciones de 23 a 25 semanas: Son de muy mal pronóstico perinatal. Terminación del embarazo con inducción de parto vaginal. En casos seleccionados se puede contemplar otro manejo. Hay series que reportan de 60% a 90% de mortalidad perinatal. En nuestro medio la mortalidad perinatal está en cifras superiores al rango ya mencionado. Es el grupo de manejo individualizado, y como tal plantearse una junta de decisiones para abordar cada caso en particular. Aproximadamente 50% de las madres tendrán corioamnionitis, 50% parto por cesárea y 16% de los sobrevivientes tendrá secuelas a largo plazo (2,3). No hay un manejo que haya demostrado mejorar la evolución de estos embarazos. En casos muy seleccionados se podría realizar manejo expectante junto con antibioticoterapia bajo estricta vigilancia en ausencia de infección intrauterina y con explicación de riesgos a la paciente y su familia (10,22,23,24) (NE 5, D) • Gestaciones entre 26 y 34 semanas: Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 151 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Si hay indicaciones definitivas de terminar el embarazo, la inducción del parto o cesárea debe llevarse a cabo, de acuerdo a criterio obstétrico. Se pueden realizar 2 tipos de manejo: Manejo expectante activo: en el que se administran corticoides para maduración pulmonar y antibióticos hasta 48 horas desde la primera dosis del corticoide y se termina el embarazo. En gestaciones de 32 semanas a 34 se puede realizar amniocentesis para verificar maduración pulmonar como parte del manejo expectante activo. Existe evidencia a favor del manejo activo frente al expectante en gestaciones mayores de 30 semanas sin embargo aun faltan estudios randomizados controlados de mayor tamaño muestral para aclarar los beneficios (4, 26, 27) (NE 1b-, A) Manejo expectante: Las pacientes con manejo expectante deben ser monitorizadas para evidenciar infección materna (procalcitonina y amniocentesis al inicio, cuadro hemático y PCR interdiario) y vigilancia del bienestar fetal con: monitoria sin stress, perfil biofísico. El manejo expectante se puede continuar hasta cuando se presente uno de los siguientes: 1. ILA menor de 3 cm 2. Elevación de PCR o procalcitonina 3. Infección materna o fetal 4. Compromiso del bienestar fetal Los principales riesgos son la infección ascendente, compresión de cordón por oligohidramnios, prolapso de cordón y abruptio de placenta. Inducir madurez pulmonar fetal betametasona dos dosis de 12 mg IM con intervalo de 24 horas (NE 1a, A) (26). 12.2 Antibioticoterapia: El tratamiento antibiótico después de la Ruptura Prematura de Membranas, RPM, pretérmino esta asociado primero con prolongación del periodo de latencia y del momento del parto lo cual permitiría completar el esquema de maduración pulmonar y segundo con una reducción en la morbilidad neonatal (infección neonatal, uso de surfactante, oxigeno terapia y anormalidades en ultrasonido cerebral) pero no en la mortalidad perinatal; además reduce la morbilidad materna. Estos datos apoyan el uso rutinario de antibióticos en la RPM pretérmino. (28, 17) (NE 1a, A) Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 152 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 El régimen recomendado consiste en administrar Ampicilina (1 g IV c/ 6h) más eritromicina (500 mg VO c/8h) hasta el parto en el manejo expectante activo, y en el expectante durante 7 a 10 días. • Gestaciones mayores de 34 semanas: Las pacientes con esta edad gestacional deben ser llevadas a parto lo antes posible. Tiene pocas ventajas mantener una gestación con manejo conservador cuando el feto tiene completa o casi completa la madurez pulmonar y por el contrario un manejo conservador aumentaría considerablemente el riesgo de eventos adversos principalmente corioamnionitis (11,29) (NE 1b. A) El punto de discusión es la vía del parto: si el cérvix es favorable la inducción debe hacerse sin demora; de lo contrario, la posibilidad de una cesárea es mucho mayor. En estos casos el periodo de espera no debe ser mayor a 24 horas. • Gestaciones mayores o iguales a 37 semanas Se indica inducción del trabajo de parto, ya que existe evidencia de beneficios en comparación con el manejo expectante, con reducción significativa de casos de corioamnionitis y endometritis y con una disminución del número de recién nacidos que requieran unidad de cuidado intensivo neonatal (14,11,18) (NE 1a, A). Tiempo de inicio de manejo antibiótico (RPM > 37 sem.): Algunos autores han estudiado el inicio de antibioticoterapia en las primeras 12 horas de ruptura, sin embargo la mayoría recomiendan que debe iniciarse el antibiótico una vez superadas las 12 horas de período de latencia en casos de Ruptura Prematura de Membranas, RPM, a término (NE 5 D). Existe evidencia significativa de mayor riesgo de infección neonatal por Streptococcus del Grupo B ante ruptura pretermino o al termino mayor a 12 horas antes del inicio de trabajo de parto (21,30) El esquema antibiótico de elección es Ampicilina a dosis de 2 gr cada 6 horas IV hasta el parto. En el momento del parto revalorar la paciente y si no se encuentra infección suspender el esquema antibiótico; si hay infección iniciar Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas más Gentamicina 240 mg IV día. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 153 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 La evidencia actual sobre la antibioticoterapia en gestaciones a término con RPM no es contundente aun se requieren estudios randomizados controlados bien diseñados de mayor tamaño muestral, no obstante la revisiones actuales disponibles muestran un beneficio significativo en reducción de morbilidad infecciosa materna, por lo tanto se sigue recomendando la antibioticoterapia en RPM prolongada. FLUJOGRAMA Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 154 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 155 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Niveles de evidencia y grados de recomendación (Clasificación de Oxford) (31) Bibliografía 1. Romero, Yoon BH, Gómez R, et al. A comparative study of fluid glucosa, white blood cell count, interleukin-6, and gram satín in the detection of microbial invasión in patientes with preterm premature rupture of membranes. Am J Obstet Gynecol 1993; 169: 839-51. 2. Fortunato SJ, Welt SI, Eggleston MK, Briant EC, Active expectant management in very early gestations complicated by premature rupture of membranes. J of Reproductive Medicine. 1994; 39:13-16 3. Hibbart JU, Hibbart MC, Ismail M, Arendt E. Pregnancy outcome after expectant management of premature rupture of membranes in the second trimester. J or Reproductive Medicine. 1993; 38: 945-51 4. Mercer BM, Crocker LG, Boe NM, Sibai BM, Induction versus expectant management of rupture premature of membranes with mature amniotic fluid at 32 to 36 weeks. A randomized trial. Am J Obstet Gynecol, 1993; 169: 775-82 5. Lencki SG, Maciulta MB, Eglinton GS, Maternal and umbilical cord serum interleukin levels in preterm labor with clinical corioamnionitis. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170: 1345-51. 6. Ernest JM, Givner LB. A prospective, randomized, placebo-controlled trial of penicillin in preterm rupture of membranes, Am J Obstet Gynecol. 1994; 170: 1345-51. 7. Romero R, Brody DT, Oyarzun E, et al. Infection and labor interleukin-1: A signal for the onset of parturition Am J Obstet Gynecol, 1989; 160: 1117-23 156 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 8. McDuffie RS, Nelson GE, Osborn, CL, et al. Effect of routine weekly cervical examinations at term on premature rupture of membranes. A randomized controlled trial. Obstet Gynecol. 1992; 79: 219-22. 9. Vergani P, Ghidini A, Locatelli A, et al. Risk factors for pulmonary hipoplasia in second trimester premature rupture of membranes. Am J. Obstet Gynecol. 1994; 170: 1359-64 10. Hadi HA, Hodson CA, Strickcland D. Premature rupture of the membranes between 20 and 25 weeks gestation: Role of amniotic fluid volume in perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol. 1994; 170:1139-44. 11. ACOG: Practice bulletin clinical management guidelines for obstetrician– gynecologists number 80, april 2007. obstetrics & gynecology vol. 109, no. 4, april 2007 1007-1019 12. Garite T. Premature rupture of the membranes. En Creasy RK, Resnik R. Maternal-Fetal Medicine. 4a. ed. Capitulo 40 pp. 644-658 13. Mercer Brian M: Preterm premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 2003;101:17893. 14. Brian M. Mercer. Preterm Premature Rupture of the Membranes: Current Approaches to Evaluation and Management. Obstet Gynecol Clin N Am 32 (2005) 411 – 428 15. Parry S, Strauss JF: Premature Rupture of the Fetal Membranes. N Engl J Med. 1998;338: 663-670 16. Mercer BM, Goldenberg RL, Moawad AH, Meis PJ, Iams JD, Das AF. The preterm prediction study: Effect of gestational age and cause of preterm birth on subsecuent obstetric outcome. Am J Obtet Gynecol 1999;181:121621. 17. Kenyon S, Boulvain M, Neilson J. Antibióticos para la rotura prematura de membranas antes de término (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. 18. Dare MR, Middleton P, Crowther CA, Flenady VJ, Varatharaju B. Planned early birth versus expectant mana1gement (waiting) for prelabour rupture of membranes at term (37 weeks or more) (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. 19. Hofmeyr GJ. Amnioinfusión para la ruptura de membranas antes del término (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2006. Oxford: Update Software. 20. Premature rupture of membranes (PROM) (Cochrane Review) The Cochrane Library Updated 2007 Jan 24 09:05 PM 21. Seaward PG, Hannah ME, Myhr TL, Farine D, Ohlsson A, Wang EE, Hodnett E, Haque K, Weston JA, Ohel G International multicenter term PROM study: evaluation of predictors of neonatal infection in infants born to patients with premature rupture of membranes at term. Premature Rupture of the Membranes. Am J Obstet Gynecol. 1998 Sep;179(3 Pt 1):635-9 22. Chantal J.M. Stewart, Shaun K. Tregoning, G. Moller, H. Wainwright. Preterm prelabour rupture of the membranes befo re28 weeks: Better than 157 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 feared outcome of expectant management in Africa. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 126 (2006) 186–192. 23. Falk SJ, Campbell LJ, Lee-Parritz A, Cohen AP, Ecker J, Wilkins-Haug L, Lieberman E. Expectant management in spontaneous preterm premature rupture of membranes between 14 and 24 weeks’ gestation. J Perinatol. 2004 Oct;24(10):611-6. 24. Naila Shahbaz and Lubna Riaz Dar. Rupture of Membranes in Second Trimester of Pregnancy. Journal of the College of Physicians and Surgeons Pakistan 2008, Vol. 18 (9): 586-587 25. Roberts D, Dalziel S. Antenatal corticosteroids for accelerating fetal lung maturation for women at risk of preterm birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006, Issue 3. Art. No.: CD004454. DOI: 10.1002/14651858.CD004454.pub2. 26. A systematic review of intentional delivery in women with preterm prelabor rupture of membranes. Lisa Hartling, Radha Chari, Carol Friesen, Ben Vandermeer ,& Thierry Lacaze-Masmonteil. The Journal of Maternal- Fetal and Neonatal Medicine, March 2006; 19(3): 177–187 27. Susan M. Cox , Kenneth J. Leveno. Intentional Delivery Versus Expectant Management With Preterm Ruptured Membranes at 30 - 34 weeks´Gestation. Obstetrics & Gynecology Vol 86 December 1995 Number 6, 875-879 28. S Kenyon, DJ Taylor and WO Tarnow-Mordi on behalf of ORACLE Collaborative Group. ORACLE—Antibiotics for preterm prelabour rupture of the membranes: short-term and long-term outcomes. Acta Padiatr Suppl 437: 12 15. 2002 29. Naef RW 3rd, Allbert JR, Ross EL, Weber BM, Martin RW, Morrison JC. Premature rupture of membranes at 34 to 37 weeks’ gestation: aggressive versus conservative management. Am J Obstet Gynecol 1998;178:126–30. 30. Vesna Elvedi-Gasparovic and Branimir Peter. Maternal Group B Streptococcus Infection,Neonatal Outcome and the Role of Preventive Strategies. Coll. Antropol. 32 (2008) 1: 147-151 31. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March 2009) (for definitions of terms used see glossary at http://www.cebm.net/?o=1116) Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 158 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 159 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. X. GUIA DE HEMORRAGIA POSPARTO 1. Justificación La mortalidad materna en el mundo contemporáneo es de 400 por cien mil nacidos vivos, lo que significa 529.000 muertes por año. Al año, alrededor del mundo resultan 150.000 muertes maternas debido a hemorragias obstétricas, la mayoría por Hemorragia Posparto (HPP). La hemorragia posparto en muchos países es la primera o segunda causa de mortalidad materna y se calcula que una mujer muere cada 3 minutos por hemorragia obstétrica (1,2). En Colombia, en los últimos cinco años, las complicaciones derivadas de la atención del parto y el puerperio se han constituido en la segunda causa después de la Hipertensión inducida por la gestación. Frente a la Hemorragia Posparto (HPP) lo principal es hacer un diagnóstico precoz para un adecuado tratamiento y prevención de complicaciones. Para considerar que existe un sangrado posparto anormal se requiere que el médico, con base en la observación, su experiencia y la presencia de signos clínicos de compromiso hemodinámico determine si la hemorragia es inusual 2. Objetivos • Unificar criterios, en las recomendaciones diagnósticas y terapéuticas para el abordaje oportuno y eficiente en el manejo de la hemorragia posparto. • Contribuir en la reducción de la incidencia de la hemorragia posparto. • Proporcionar y concientizar para que los tratamientos se realicen de la forma más adecuada por parte de los profesionales. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 160 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 2.1 Objetivos específicos • Identificar factores de riesgo. • Disminuir la morbi mortalidad materna. • Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo. • Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional de los recursos brindando una buena calidad en el servicio. • Racionalizar costos. 3. Metodología La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la evidencia de Oxford (ver Tabla, al final del documento). Se tomó en cuenta Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE; y adicionalmente se establecieron opiniones del comité de expertos que desarrollaron la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación). 4. Usuario de la Guía Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante. 5. Población objeto Todas las gestantes. En especial aquellas, cuya situación clínica supone un riesgo importante de complicación o hace más difícil su manejo terapéutico. 6. Definición La hemorragia posparto se define como la pérdida sanguínea mayor de 500 mL en las siguientes 24 horas posparto vaginal o 1000 mL posteriores a cesárea. Una definición más útil de HPP incluye una pérdida sanguínea que cause síntomas de hipovolemia, una caída del 10% del hematocrito después del parto o la necesidad de transfusión de productos sanguíneos. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 161 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 La mayoría de las HPP ocurren dentro de las primeras 24 horas posteriores al parto, conocidas como HPP primaria. La HPP secundaria ocurre entre las 24 horas y las 6 semanas después del parto (2). Estas definiciones son de difícil aplicación clínica ya que no es fácil medir cuantitativamente la cantidad de sangrado y existen variables en los estimativos de la cantidad de sangrado que ocurre durante un parto normal (entre 200-600 mL) (3). La perfusión uterina en el puerperio inmediato puede llegar a 500 mL por minuto. Este hecho determina que la magnitud del sangrado posparto sea catastrófica y obliga a iniciar el manejo en forma inmediata. Signos de compromiso hemodinámico (4,5) 7. Factores de riesgo Dentro de la atención del parto se evidencian patologías que aumentan el riesgo de la paciente a presentar una de las complicaciones más catastróficas en al obstetricia, la hemorragia posparto. (6) Factores de riesgo RR Placenta previa con sangrado 13.1 Abruptio placenta 12.6 Placenta previa sin sangrado 11.3 Preeclampsia 5.02 Embarazo múltiple 4.5 sparto 137 Corioamnionitis 2.5 Parto inducido >24 horas 2.2 RN > 4000 gr y/o polihidramnios 1.9 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 162 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Multiparidad 1.9 Obesidad 1.6 Antecedente HPP 1.6 Parto instrumentado 1.6 Las dos terceras partes (66%) de las pacientes con hemorragia posparto no tienen factores de riesgo, de los enumerados anteriormente, por lo tanto en la atención del parto todas las instituciones deben estar preparadas para manejar esta urgencia obstétrica. (6) 8. Etiología de la hemorragia posparto Las principales causas de hemorragia posparto se resumen en cuatro “T”´s: a) Tono. b) Tejido. c) Trauma. d) Trombina. a) Las alteraciones del Tono Uterino son responsables de 90% de las hemorragias anormales del posparto. b) Tejido: involucra la retención de restos ovulares o placentarios, como en el caso del alumbramiento incompleto o el acretismo placentario. c) Trauma: desgarros genitales, ruptura uterina o dehiscencia de cesárea. d) Trombina: incluye las alteraciones de coagulación, como la coagulación intravascular diseminada secundaria a feto muerto retenido o al Abruptio placentae (2, 7, 8). Las causas de hemorragia posparto también pueden estar clasificadas en su origen como primarias o secundarias de la siguiente manera: a) Causas primarias • Atonía uterine. • Laceraciones del tracto genital. • Retención de productos de la concepción. • Placentación anormal. • Coagulopatías y anticoagulación. • Inversión uterina. • Embolismo de líquido amniótico. b) Causas secundarias • Productos retenidos. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 163 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • Infección uterina. • Subinvolución uterina. 9. Prevención hemorragia posparto - manejo activo del tercer período del parto En la actualidad, en medios hospitalarios se debe realizar manejo activo del alumbramiento en vez del manejo expectante (7, 9, 10, 11,12, 13) (NE 1a, A), este manejo ha demostrado disminución de la incidencia de HPP en las pacientes en las que se ha practicado 138 Guías de Atención Materna El manejo activo consiste en lo siguiente: • Después del nacimiento se administra un medicamento uterotónico: oxitocina 10 U IV directas o IM o ergometrina si no hay contraindicaciones tales como Hipertensión, preeclampsia o eclampsia (14) • En la mayoría de los estudios se hace pinzamiento temprano del cordón para realizar el resto del Protocolo. El cordón se pinza cerca del periné. • Aplicar tracción controlada del cordón para obtener lentamente el parto de la placenta, mientras que se estabiliza el útero aplicando contratracción por encima del pubis para prevenir la inversión uterina (11). • Tan pronto como ocurra el parto de la placenta hacer masaje uterino hasta que esté bien contraído (15). Una revisión sistemática analizó los efectos del manejo activo versus el manejo expectante sobre la pérdida sanguínea, la hemorragia posparto y otras complicaciones maternas y perinatales del tercer período del parto. Se incluyeron cinco Estudios Ciegos Controlados que comparaban el manejo activo del tercer período del parto con el manejo expectante. En instituciones hospitalarias de maternidad el manejo activo se asocio con reducción de los riesgos de pérdida sanguínea materna (diferencia promedio ponderada -79.33 mL (IC95%: -94,29 a -64,37); hemorragia posparto de más de 500 mL (RR: 0.38, IC95%: 0.32 a 0,46) y de tercer periodo prolongado (diferencia promedio ponderada -9.77 minutos, IC 95%: - 10.00 a -9.53). El manejo activo se asoció con un aumento del riesgo de náuseas maternas (RR 1.83, IC 95%: 1.51 a 2.23), vómito y presión arterial aumentada, probablemente debido al uso de ergometrina. No hubo ventajas o desventajas aparentes para el recién nacido. (12) (NE 1a, A). Se concluye que el manejo activo es superior al manejo expectante en términos de pérdida sanguínea, hemorragia posparto y otras complicaciones serias del tercer período del parto. Sin embargo, el manejo activo se asoció con Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 164 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 el aumento del riesgo de efectos colaterales como náuseas y vómito e hipertensión, cuando se usó ergometrina. El manejo activo debe ser de elección en un medio hospitalario. (12) (NE 1a, A). 10. Tratamiento (2, 16-19) (NE 1a, A) • Ante evidencia de hemorragia posparto se debe activar el código rojo (Protocolo de Hemorragia Posparto) y pida apoyo del personal disponible médico y paramédico según el nivel de atención, mínimo tres personales adicionales; preferiblemente ginecólogo, anestesiólogo médico, enfermera, cirujano y personal de laboratorio clínico y camillero. • Alerta al servicio de transporte. Si la ambulancia está en la institución, debe permanecer allí mientras se resuelve el código; si no está, se debe contactar al Centro Regulador de Urgencias, CRU para avisar que se tiene HPP en proceso y enviar una ambulancia (revisar por el CRU) para traslado primario al Nivel II o III más cercano. • Alerta al servicio de Laboratorio y/o Banco de Sangre, si está disponible en la institución. • Empezar a calentar los líquidos a temperatura corporal. • Canalice dos venas con catéteres # 14 o 16. • Suministre oxígeno, garantizando la FIO2 máxima bien sea con máscarareservorio, ventury al 35-50% o cánula nasal a 4 litros por minuto. • Tome muestras en tres tubos: de tapa roja, morada y gris, para Hemoglobina (Hb), Hematocrito (Hcto), plaquetas, hemoclasificación, pruebas cruzadas, Tiempo de Protrombina (TP), tiempo parcial de Tromboplastina (TPT) y Fibrinógeno • Inicie la administración en bolo de 2000 mL de solución salina normal o Hartman. La reposición volumétrica debe ser de 3 mL de solución de cristaloide por cada 1 mL de sangre perdida. En caso de choque severo la primera unidad de glóbulos rojos se debe iniciar en un lapso de 15 minutos. En choque severo inicie la transfusión de dos unidades de Glóbulos Rojos (GR) o sangre fresca total, O negativo. Si no hay disponible, inicie O Rh Positivo hasta que se realicen las pruebas cruzadas. Las primeras unidades pueden ser transfundidas sin pruebas cruzadas según la emergencia del caso. • Clasifique el grado de choque y complemente el volumen de líquidos requerido de acuerdo al estado de choque. • Evacúe la vejiga y deje una sonda para medir la eliminación urinaria de manera permanente. • Mantenga la temperatura corporal estable con frazadas. • Identifique la causa de sangrado y establezca los diagnósticos diferenciales, e inicie tratamiento: 1. 40 unidades de oxitocina en 500 cc de lactato ringer a 125 cc hora (16) (NE 1a, A). Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 165 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 2. Misoprostol 4 a 6 tabletas intrarrectal (20-26) (25) (NE 1a, A). 3. Metiergonovina 0.2 mg IM (use con precaución-contraindicación en paciente hipertensa o preeclampsia) (16) (NE 1a, A). 4. Revisión uterina y del canal del parto preferiblemente bajo anestesia general (15) (NE 1a, A). 5. Masaje uterino bimanual (15) (NE 1a, A). Todas las medidas anteriores se deben realizar simultáneamente 6. Ante la persistencia del sangrado, se debe hacer taponamiento uterino y remitir al Nivel II a III. El taponamiento puede realizarse con compresas o con una sonda de Sengstaken Blakemore con 75 a 150 CC de Solución Salina Normal (SSN), con un Catéter Rusch (Catéter Urológico) inflado con 400 a 500 CC de SSN. El taponamiento se puede dejar entre seis y hasta 24 horas y debe complementarse con antibióticos de amplio espectro. El taponamiento se podrá retirar cuando haya sangre disponible y posibilidad quirúrgica inmediata. (28 30) (NE 1a, A) Otro medicamento estudiado para el manejo de la hemorragia posparto es la CARBETOCINA a dosis de 100 mcg (1 mL) IV diluidos en 10 CC en un lapso no menor a 1 minutos, no requiere infusión intravenosa continua (12). (NE 1a, A) La Carbetocina actúa como agonista de Oxitocina de acción prolongada. Se une a receptores de Oxitocina en el músculo liso del útero y de esta manera estimula las contracciones del útero, aumenta la frecuencia de contracciones Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 166 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 existentes, y aumenta el tono basal del útero. Este medicamento no es de primera elección. En el Nivel II o III, el taponamiento es un manejo alternativo al manejo quirúrgico de acuerdo a criterio médico. Si la paciente es llevada a tratamiento quirúrgico existen las siguientes opciones de tratamiento, debe ser de acuerdo a la experiencia del grupo quirúrgico, condición clínica de la paciente y disponibilidad de recurso (28, 29) (NE 2a, B): • Realizar suturas hemostáticas intramiometriales del tipo B-Lynch, Hayman o Cho. • Realizar la devascularización uterina progresiva. • Realizar ligadura de arterias hipogástricas. • Embolización selectiva. • Histerectomía subtotal o total. Si se encuentra una inversión uterina, el procedimiento a seguir es: Revertir el útero a su posición anatómica, luego aplicar oxitocina en infusión y dejar la mano en el interior del útero hasta que haya buen tono. Puede ser necesaria la relajación uterina con halogenados para revertir el útero, o realizar la reducción quirúrgica por vía vaginal o abdominal si manualmente no se tiene éxito (31) (NE 3a, B). Gráficas tomadas de Dommisse B. Uterine inversion revisited. S Afr Med J 1998; 88(849): 852-3 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 167 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Niveles de evidencia y grados de recomendación (Clasificación de Oxford) (32) Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 168 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 FLUJOGRAMA DE MANEJO HEMORRAGIA POSPARTO Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 169 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 170 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Bibliografía 1. CARROLI, G.; CUESTA, C.; ÁBALOS, E. Epidemiology of postpartum haemorrhage: a systematic review. Best Prac & Res Clinical Obs Gyn 2008; 22 (6):999–1012. 2. ACOG PRACTICE BULLETIN. Postpartum Hemorrhage. Obs Gyn 2006; 108 (4): 1039-1047. 3. RAZVI, K; CHUA, S; ARULKUMARAN, S; RATNAM, SS. A comparison between visual estimation and laboratory determination of blood loss during the third stage of labour. Aust N Z J Obstet Gyn 1996 May; 36 (2): 152-4. 4. SCHUURMANS, N; MACKINNON, C; LANE, C; ETCHES, D. Prevention and management of Postpartum Hemorrhage. J Soc Obstet Gynaecol Can 2000;22(4):271-81. 5. The American College of Surgeons. Shock. In:The American College of Surgeons, editor. Advanced trauma life support. 1990. p. 59-73. 6. COMBS, CA; MURPHY, EL; LAROS, RK Jr. Factors associated with postpartum hemorrhage with vaginal birth. Obstet Gynecol 1991; 77 (1): 69-76 7. OYELESE, Y.; SCORZA, W.; MASTROLIA, R. Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol Clin N Am 2007; 34: 421–441 8. WHITNEY, Y.; ZAHN, C. Postpartum Hemorrhage: Abnormally Adherent Placenta, Uterine Inversion, and Puerperal Hematomas. Clin Obst Gyn 2006; 49 (1):184–197 9. ROGERS, J.; WOOD, J.; McCANDLISH, R. Active versus expectant management of third stage of labour: the Hinchingbrooke randomised controlled trial. Lancet 1998; 351: 693–99 10. PRENDIVILLE, WJP.; ELBOURNE, D.; McDONALD, SJ. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 3. Art. No.: CD000007. DOI: 10.1002/14651858.CD000007. 11. PEÑA-MARTÍ, GE.; COMUNIÁN-CARRASCO, G. Fundal pressure versus controlled cord traction as part of the active management of the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD005462. DOI: 10.1002/14651858.CD005462.pub2. 12. SU, LL.; CHONG. YS,; Samuel M. Oxytocin agonists for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD005457. DOI: 10.1002/14651858.CD005457.pub2 13. LIABSUETRAKUL, T.; CHOOBUN, T.; PEEYANANJARASSRI, K.; ISLAM, QM. Prophylactic use of ergot alkaloids in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD005456. DOI: 10.1002/14651858.CD005456.pub2. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 171 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 14. DAVIES, G.; TESSIER, J.; WOODMAN, M. Maternal Hemodynamics After Oxytocin Bolus Compared With Infusion in the Third Stage of Labor: A Randomized Controlled Trial. Obstet Gynecol 2005;105:294–9. 15. HOFMEYR, GJ.; ABDEL-ALEEM, H.; ABDEL-ALEEM, MA. Uterine massage for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art.No.:CD006431.DOI: 10.1002/14651858. CD006431.pub2 16. MOUSA, HA.; ALFIREVIC, Z. Treatment for primary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 1. Art. No.: CD003249. DOI: 10.1002/14651858.CD003249.pub2 17. WALRAVEN, G. Management of post-partum hemorrhage in low-income countries. Best Prac Res Clin ObsGyn 2008; 22 (6): 1013–1023. 18. DILDY III, G. Postpartum Hemorrhage: New Management Options. Clin Obd Gyn 2002; 45 (2): 330–344. 19. DOUMOUCHTSIS, S.;, PAPAGEORGHIOU, A.; ARULKUMARAN, S. Systematic Review of Conservative Management of Postpartum Hemorrhage: What to Do When Medical Treatment Fails. Obs Gyn Sur 2007; 62 (8): 540-547 20. CHONGA, Y.; CHUA, S.; SHEN, L. Does the route of administration of misoprostol make a difference? The uterotonic effect and side effects of misoprostol given by different routes after vaginal delivery. Eur Jour Obs & Gyn Rep Bio 2004;113:191–198. 21. BUGALHOA, A.; A, Daniel; FAÚNDES A. Misoprostol for prevention of postpartum hemorrhage. Int J Gyn & Obs 2001;73:1-6. 22. HOFMEYR, G.; GULMEZOGLU, M. Misoprostol for the prevention and treatment of postpartum haemorrhage. Best Practice & Res Clin Obs Gyn 2008; 22 (6):1025–1041. 23. ALFIREVIC, Z.; BLUM, J.; WALRAVEN, G. Prevention of postpartum hemorrhage with misoprostol. International Journal of Gynecology and Obstetrics 2007; 99: S198–S201 24. SHARMA, S. Prostaglandins in the prevention and management of postpartum haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology 2003; 17 (5): 811–823. 25. GÜLMEZOGLU, AM.; FORNA, F.; VILLAR, J.; HOFMEYR, GJ. Prostaglandins for preventing postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD000494. DOI: 10.1002/14651858. CD000494.pub3. 26. GERSTENFELD, T.; WING, D. Rectal misoprostol versus intravenous oxytocin for the prevention of postpartum hemorrhage after vaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2001;185: 878-82 27. SEARLE, E.; PAVORD, S.; ALFIREVIC, Z. Recombinant factor VIIa and other pro-haemostatic therapies in primary postpartum haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008; 22 (6): 1075-1088. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 172 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 28. CHANDRAHARAN, E.; ARULKUMARAN, S. Surgical aspects of postpartum. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008; 22 (6): 1089-1102. 29. WINOGRAD, R. Uterine artery embolization for postpartum hemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2008; 22 (6): 1119–1132. 30. J, Alexánder; THOMAS, PW.; SANGHERA, J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD002867. DOI: 10.1002/14651858.CD002867 31. DOMMISSE, B. Uterine inversion revisited. S Afr Med J 1998; 88(849): 852 32. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March 2009) (for definitions of terms used see glossary at http://www.cebm.net/?o=1116) Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 173 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 174 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 175 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. XI. GUIA DE ATENCION DE ABORTO 1. Introducción El aborto es la patología gestacional más frecuente, es la causa principal de sangrado vaginal en el primer trimestre (1,2), constituyendo una fuente importante de morbilidad y mortalidad materna principalmente en países en desarrollo, donde el aborto sin apoyo médico adecuado puede contribuir con cerca de un 13 % de la mortalidad materna (6). Además es una causa importante de morbilidad psicológica materna, alrededor de un 40% de mujeres con aborto espontáneo sufren de síntomas de ansiedad, angustia y trastornos depresivos, entre otras manifestaciones psicológicas adversas, que con llevan mayor vulnerabilidad en la paciente afectada (5,7). La aplicación de políticas de salud con base en prevención y manejo oportuno y adecuado de las complicaciones asociadas al aborto, pueden reducir el exceso de morbi mortalidad materna característico de los países en desarrollo (6). 2. Objetivo general Diagnosticar y controlar oportunamente a las gestantes que desarrollen o cursen con aborto no complicado o amenaza del mismo, y aplicar un tratamiento adecuado; implementar estrategias de manejo que permitan disminuir las complicaciones derivadas; ofrecer educación individual y explicar a la gestante su diagnóstico, terapias disponibles y riesgo asociado. 2.1 Objetivos específicos • Disminuir la morbi mortalidad en la mujer en edad reproductiva. • Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento continuo. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 176 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • Racionalizar costos. • Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional de los recursos y brindar una buena calidad en el servicio. 3. Metodología La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se actualizaron de acuerdo con la clasificación de la medicina basada en la evidencia de Oxford (ver Tabla al final del documento). Se tomó en cuenta Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos PubMed, o revisiones sistemáticas de COCHRANE y adicionalmente se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la presente Guía (NE = Nivel de Evidencia, el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación). 4. Usuario de la Guía Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante o mujer en edad reproductiva. 148 Guías de Atención Materna 5. Población objeto Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por sangrado genital, en la primera mitad del embarazo, o cualquier otro signo o síntoma de aborto o amenaza del mismo. 6. Definiciones Aborto: es la terminación de un embarazo de manera espontánea o provocada, antes de la semana 22 de gestación cuando el feto no es capaz de sobrevivir fuera del vientre materno o cuando se obtiene un fruto de la gestación de menos de 500 gramos (3). La presentación del aborto se ha clasificado en subgrupos: Inevitable, incompleto, completo, retenido o recurrente. El examen clínico, la valoración con espéculo y el ultrasonido en conjunto permiten generalmente diferenciar los tipos de aborto (1). Amenaza de aborto: caracterizado por dolor tipo cólico menstrual que usualmente se irradia región lumbosacra asociado a sangrado genital escaso que se puede prolongar durante varios días, el cuello está cerrado formado y Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 177 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 sin ningún tejido extraño a su alrededor. El 50% de los casos evoluciona hacia el aborto (2) Aborto incompleto: asociado a expulsión de cualquier parte del producto de la gestación. Hay una expulsión parcial de restos embrionarios o trofoblásticos, acompañado de sangrado que en algunas ocasiones es causa de hipovolemia. Al examen ginecológico, el cuello es permeable hasta la cavidad. El útero disminuye de tamaño. Cuando el aborto ocurre antes de la semana 10, la placenta y el embrión se expulsan conjuntamente; después de este tiempo se eliminan separadamente (9). Aborto inevitable: presentación de sangrado vaginal o ruptura de membranas en la primera mitad del embarazo en la presencia de dilatación cervical (1, 2, 3, 5), estos hallazgos son signos casi certeros de pérdida o fallo de la gestación. Comúnmente se asocia con el inicio o exacerbación de las contracciones uterinas resultando en aborto, o el desarrollo de infección. Rara vez una pérdida de líquido amniótico durante la primera mitad del embarazo ocurre sin consecuencias serias (2). Esta definición no se sugiere para aplicar en embarazo temprano pues en este caso el término de aborto incompleto es el adecuado). Aborto en curso: el dolor pélvico aumenta en intensidad y el sangrado genital es mayor. Al examen ginecológico se encuentran cambios cervicales, orificio cervical interno permeable, membranas íntegras. Aborto completo: expulsión total de el embrión o feto y las membranas ovulares; desaparece el dolor y el sangrado genital disminuye, con evidencia cérvix cerrado, útero disminuido de tamaño y contraído. Generalmente ocurre en la gestación menor de ocho semanas. Aborto retenido: caracterizado por la retención, en la cavidad uterina, de un embrión o feto muerto (incluyendo embarazo anembrionado). El embrión o feto muere o se desprende y queda retenido in útero y no hay expulsión de restos ovulares. Se manifiesta porque no aumenta el tamaño uterino, los signos y síntomas del embarazo disminuyen o desaparecen y los hallazgos ecográficos correlacionan el diagnóstico. Aborto temprano: se prefiere el uso de este término para abortos con edad gestacional menor de nueve semanas, en estos casos se considera de mayor seguridad y éxito el tratamiento con manejo médico (8). Aborto tardío: el que ocurre en edad gestacional mayor a nueve semanas. 7. Epidemiología Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 178 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 El aborto es una de las complicaciones gestacionales más frecuentes, ocurriendo en un 15 % a 20 % de todos los embarazos, llámase inaparente cuando el embarazo aún no ha sido confirmado (1). La mayoría de estos abortos espontáneos son tempranos, un 80% ocurre en las primeras doce semanas de gestación (2). El aborto asociado a prácticas abortivas no seguras, con carencia de apoyo médico apropiado y oportuno, genera una fuente de morbilidad materna. La mortalidad en países en desarrollo asociada a abortos inseguros es cerca de un 13%. La tasa de muertes asociada a aborto en países en desarrollo se ha estimado en 330 por cada 100.000 abortos; en cambio en países desarrollados se estima en solo 0,7 por cada 100.000 abortos (6) Atención del aborto 149 8. Etiología y factores de riesgo Más del 80% de los abortos espontáneos ocurren en las primeras doce semanas de embarazo (2). Existen múltiples factores y causas tanto de origen fetal, como de origen materno (10, 11) o paterno que producen alteraciones y llevan a pérdida el producto de la gestación. Se han documentado anormalidades cromosómicas fetales en alrededor del 50 % de las gestaciones fallidas del primer trimestre, la mayoría de estas anormalidades son numéricas (86%) (Monosomías o Poliploidías) con un pequeño porcentaje de anormalidades estructurales (6%) u otros mecanismos genéticos (8%)(12). 8.1 Factores fetales o cromosómicos El principal hallazgo morfológico en abortos espontáneos tempranos es el desarrollo anormal del cigoto (2). • Aborto aneuploide: aproximadamente un 25 % de las anormalidades cromosómicas • Trisomía autosómica: es la alteración más frecuente. • Monosomía X (45X): anormalidad cromosómica más común compatible con la vida (Síndrome de Turner) 70% termina en aborto y 30% llega a término. • Triploidía: está asociado con degeneración hidrópica de la placenta. La mola hidatiforme incompleta puede tener un desarrollo fetal como una Triploidía o Trisomía del cromosoma 16. La Triploidía puede ser causada por Dispermia, falla en el resultado de la meiosis espermática, o falla en la meiosis del huevo. • Tetraploidia: producen abortos muy tempranos • Monosomía autosómica: es rara e incompatible con la vida. • Polisomía sexual cromosómica: 47XXY Síndrome Klinefelter y 47XXX • Aborto euploide: los abortos cromosómicamente normales son generalmente tardíos. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 179 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 8.2 Factores maternos • Infecciones: infecciones del tracto genitourinario, infecciones causadas por: Toxoplasma Gondii, Chlamydia Trachomatis, Mycoplasma Hominis y Ureaplasma Urealyticum. Virosis • Enfermedades crónicas: como es el caso de la Tuberculosis, Carcinomatosis, Hipertensión Arterial y autoinmunes. • Endocrinas: Hipotiroidismo, Diabetes Mellitus, deficiencia de progesterona, Hiperprolactinemia • Nutrición: la desnutrición severa predispone al incremento de aborto espontáneo. 8.3 Factores ambientales • El tabaquismo y el alcoholismo: considerados embriotoxinas, aumentan la tasa de aborto. • Cafeína: se ha encontrado que el consumo mayor de cuatro tazas al día, aumenta el riesgo de aborto y otras complicaciones en el embarazo. La evidencia disponible aún es controvertida pero en vista de algunos resultados existentes que muestran un pequeño aumento en el riesgo podría ser razón suficiente para sugerir la disminución de su ingesta (2, 13). • Radiación: la dosis mínima letal en el día de implantación es aproximadamente cinco rad. 8.4 Factores inmunológicos • Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, lupus eritematoso sistémico, artritis reumatoide. 8.5 Alteraciones uterinas • Leiomiomas, Sinequias, Alteraciones Müllerianas en la formación o fusión. • Incompetencia cervical. • Traumáticos: lesión de forma directa sobre el saco gestacional o la cavidad amniótica. 150 Guías de Atención Materna 8.6 Factores paternos La translocación cromosómica en el espermatozoide puede permitir un cigoto con un aumento o disminución del material genético. 9. Cuadro clínico del aborto espontáneo Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 180 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Se presenta, básicamente, en mujeres en edad fértil con vida sexual activa y retraso menstrual o amenorrea, se acompaña con sangrado genital irregular escaso y de color café, que aumenta progresivamente asociado a dolor hipogástrico, tipo cólico, el cual se hace más intenso de acuerdo con la progresión del cuadro. Características: • Mujer en edad reproductiva. • Dolor en hipogastrio • Sangrado genital. • Retraso menstrual o amenorrea. • Fiebre y malestar general, en casos de aborto séptico. 10. Diagnóstico Se realiza correlacionando, antecedentes médicos, el cuadro clínico, y examen médico con la Fracción Beta de la Gonadotropina Coriónica Humana (B-HCG) y la ecografía transvaginal o transabdominal según la edad gestacional. 10.1 Exámenes y ayudas diagnósticas: • B-HCG cualitativa o cuantitativa: se puede detectar en sangre materna desde los siete a diez días después de la fecundación; y guarda relación directa con el crecimiento trofoblástico. Cuando los niveles de la hormona no ascienden adecuadamente, la curva se aplana o los niveles descienden, puede inferirse un embarazo de mal pronóstico o no viable. • Ecografía transvaginal o transabdominal: los hallazgos ecográficos permiten correlacionar con el tiempo de amenorrea y concentración de B-HCG, encontrando por medio de la ecografía transvaginal la aparición localización y características del embarazo de forma más precoz en relación con la ecografía transabdominal. 11. Diagnóstico diferencial Dentro del diagnóstico de aborto espontáneo, es indispensable tener en cuenta otras patologías que podrían presentar cuadros clínicos similares como: • Enfermedad trofoblástica gestacional. • Embarazo ectópico. • Cervicitis. • Pólipos cervicales. • Cáncer de cuello uterino. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 181 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • Desgarros vaginales. 12. Tratamiento El Manejo debe ser individualizado de acuerdo a la causa y/o historia clínica. Son aspectos claves en el tratamiento: Atención del aborto 151 • Descartar patología infecciosa. • Confirmar viabilidad fetal. • Seguimiento ecográfico transvaginal y con subunidad beta según evolución. • Antiespasmódicos. • Antibióticoterapia en casos de infección urinaria y/o vaginosis. • Se debe solicitar hemoclasificacion y serología de no tenerse en exámenes actuales o del control prenatal. Inmunoglobulina anti-D: El Antígeno D es detectado en glóbulos rojos embrionarios desde los 38 días post concepción, o siete semanas 3/7 de edad gestacional. Se ha encontrado un riesgo de isoinmunización posterior a aborto espontáneo de 1,5 % - 2%; y en casos de aborto inducido de 4 % -5 % (14). Un estudio demostró que una cantidad de tan solo 0.1 ml de sangre Rh-positivo es capaz de causar sensibilización en voluntarios masculinos sanos, y se ha calculado que existe un volumen promedio de transfusión feto-materna a la semana 8 de 0.33 ml, en consecuencia en abortos tempranos una dosis de Inmunoglobulina anti-D de 50 – 150 µg IM seria protectiva, mientras que en casos de abortos mayores de 12 semanas 300 µg IM estaría indicada (15) (NE 5,D). Se debe administrar inmunoglobulina humana Anti-D, en todos los casos de madre RH negativo no inmunizada en aborto con gestación mayor a seis semanas no isoinmunizada. (NE 5, D) 12.1 Tratamiento médico Para el aborto, consiste en prostaglandinas, mifepristone, mifepristone combinado con prostaglandinas. Las prostaglandinas (Ejemplos, gemeprost, metenoprost, Misoprostol) tienen efectos en el cérvix, facilitando la dilatación y produciendo contracciones uterinas. Gemeprost y metenoprost, no disponibles en nuestro país, se administran intravaginalmente en intervalos de tiempo de tres a seis horas, de poco uso por su acción lenta. Misoprostol es una prostaglandina análoga Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 182 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 registrada para la prevención de úlcera gástrica relacionada a analgésico no esteroides (16). Mifepristone es una antiprogestina y bloquea los receptores de progesterona; este bloqueo resulta en ruptura de los capilares maternos de la decidua, causando hipoxia tisular local, lo que induce la síntesis de prostaglandinas por el epitelio de las glándulas decídales e inhibición de deshidrogenasa, induciendo de esta manera contracciones uterinas (16). Este medicamento no está disponible en Colombia. Los efectos del tratamiento médico son moderados tales como sangrado fuerte, dolor en hipogastrio, náuseas, émesis, diarrea y fiebre de acuerdo con la dosis y edad gestacional, de presentarse fiebre posterior a 24 horas de la administración de Misoprostol se debe sospechar la existencia de infección (17). Se ha encontrado una evidencia de la seguridad, eficacia y aceptabilidad del Misoprostol para lograr evacuación uterina, con el potencial de considerarse en el manejo de primera línea en casos seleccionados de aborto temprano, en áreas de bajos recursos económicos, y servicios de salud limitados (18). (19) (NE 1b, A). (20) (NE 1b, A). 12.1.1 Consideraciones y precauciones del manejo médico del aborto Se recomienda evitar el manejo médico en abortos auto inducidos. El manejo médico se reserva para pacientes hemo dinámicamente estables, sin sangrado activo ni excesivo sin signos, síntomas ni factores de riesgo de infección, sin anemia significativa (Hemoglobina < 10 g/dl), sin historia de desórdenes en la coagulación, en mujeres con abortos tempranos que soliciten o acepten un manejo médico no quirúrgico, que estén dispuestas a aceptar posibles eventos adversos como mayor dolor, cantidad y duración en el sangrado, aceptando que el tratamiento de mayor eficacia es el quirúrgico pero conociendo una estimación de las probabilidades de éxito y que el tratamiento médico puede fallar e implique, de ser necesario, un procedimiento quirúrgico de emergencia. 152 Guías de Atención Materna Es importante que la paciente esté comprometida con el seguimiento médico y a volver al centro de urgencias, en caso de empeorar su estado o sangrado. Con firma de consentimiento informado. El seguimiento clínico deber ser complementado con valoración ecográfica transvaginal al tercer y séptimo día (NE 1b, A). Se recomienda emplear el manejo médico con Misoprostol en ausencia de contraindicaciones en pacientes con abortos tempranos menores de 9 semanas donde se ha visto mayor tasa de éxito, y como parte de la Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 183 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 maduración cervical para el tratamiento quirúrgico posterior y evitar así posibles injurias sobre el cérvix o el útero (8). En pacientes clínicamente estables que cumplan con los requisitos se administran 800 mcg de Misoprostol prefiriendo la vía intravaginal por ser de mayor eficacia (16, 19) (NE 1b, A). 13. Tratamiento quirúrgico En general, la morbilidad seguida del procedimiento quirúrgico incrementa con la edad gestacional. Las diferentes complicaciones, tales como, la perforación uterina, laceración cervical, hemorragia, remoción incompleta o del feto o restos placentarios e infección, se incrementan después del segundo trimestre (9). El procedimiento quirúrgico realizado entre la séptima y novena semana de gestación, está asociado con algunas complicaciones estadísticamente significativas, que el que se presenta entre la semana 10 y 14 de amenorrea o en el segundo trimestre. Métodos quirúrgicos • Dilatación y curetaje: el cérvix se dilata hasta que una cureta se inserta y remueve el contenido del útero. • Dilatación y aspirado eléctrico: el cérvix se dilata hasta que puede insertarse una cánula de tamaño apropiado. El contenido del útero se remueve por succión mediante la aspiración. En algunos casos se utiliza el curetaje adicional. La anestesia local o general se usan en ambos métodos; la preparación médica del cérvix (maduración) antes del procedimiento puede prevenir la injuria cervical o uterina (21). • Aspiración Manual Endouterina (AMEU): consiste en la evacuación uterina por medio de una aspiración manual mediante una jeringa conectada a una cánula. Por lo general, este procedimiento utiliza anestesia local (22). En un estudio cohorte multicéntrico se analizaron 4.400 mujeres con aspiración o dilatación y curetaje, y se observó que la rata de complicación varía con la edad gestacional y el método usado. La aspiración fue asociada con disminución de las complicaciones en la séptima y octava semana de gestación; se observaron ratas similares desde la 9 a la 14 semana y altas ratas después de la semana doce cuando fue comparado con dilatación y Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 184 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 curetaje. Las complicaciones que se observaron, fueron: sangrado severo, injuria uterina, sangrado prolongado, enfermedad pélvica inflamatoria y curetaje repetido, todas fueron altas en ambos grupos con aumento de la edad gestacional. La aspiración se asoció con alta tasa de reevacuación en todas las edades gestacionales. En la paciente bajo el efecto de anestesia local, se reduce el tiempo de duración del procedimiento quirúrgico con aspiración (1.8 minutos). Forna F. et al., efectuó una revisión, cuyos resultados indican que la aspiración es segura, rápida de realizar y menos dolorosa que el curetaje; también mediante estadísticas se encontró disminución del sangrado, de la percepción del dolor y duración del procedimiento. Aunque la conclusión de esta revisión puede ser limitada por el número de estudios analizados y el alto porcentaje de pérdida de seguimiento en uno de los estudios evaluados. Los resultados sugieren que la aspiración es tan efectiva en el manejo del aborto incompleto, como el curetaje, método que se continúa usando en muchas partes del mundo. El tratamiento quirúrgico es el de primera elección, por mostrar tasas de éxito en comparación con el manejo expectante o médico, (NE 1a, A) (31, 32, 33). Tanto el curetaje convencional como las técnicas por aspiración, AMEU son buenas opciones para el manejo con similares tasa de éxito, sin embargo se considera la técnica por aspiración más segura que el curetaje convencional por presentar menor sangrado, con una leve reducción en las complicaciones generales (34). En ocasiones es necesario el uso adyuvante de prostaglandinas para maduración cervical que hace más segura la realización del legrado. 14. Manejo específico 14.1 Amenaza de aborto • Se recomienda reposo (NE 5, D) • Identificar causas posibles. • Remitir a control prenatal. Reposo en cama: se prescribe con base en la idea que la actividad física severa durante el embarazo está asociada a aborto (24). Sin embargo, esta hipótesis es limitada, porque las causas de aborto no están relacionadas con la actividad física. Además, el reposo absoluto puede incrementar el riesgo de eventos tromboembólicos (25,28), siendo estresante y costoso para la paciente, e Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 185 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 incrementa los gastos en los servicios de salud (26, 27, 28). La evidencia disponible por el momento es insuficiente para demostrar un efecto benéfico en la prevención de aborto mediante reposo (29). Sin embargo se recomienda evitar el esfuerzo físico excesivo y actividad sexual (NE 5, D) (30). Se debe informar a la paciente con cuadro de hemorragia asociada a amenaza de aborto que, independiente del manejo instaurado, tiene un riesgo de cerca de un 50% de pérdida de la gestación (2). (Ver anexo de “Información y recomendaciones en amenaza de aborto” al final de la presente Guía). 14.2 Aborto en curso Requiere atención inmediata. Hospitalizar para: • Hidratar. • Reforzar actividad uterina. • Analgesia parenteral. • Legrado (NE 1a, A) o manejo médico en aborto temprano, en casos seleccionados. • Posterior a expulsión del feto, legrado uterino o revisión (NE 1a, A). • AMEU (Aspiración manual endouterina): El cual es el método recomendado en los sitios donde este disponible (32,33)(NE 1a, A) • En casos seleccionados, en pacientes clínicamente estables el manejo puede ser inicialmente ambulatorio. 14.3 Aborto retenido Embarazo temprano: • Manejo médico en casos seleccionados con Misoprostol 800 mcg dosis única intravaginal y revalorar en 72 horas o acudir antes en caso de sangrado excesivo (19)(NE 1b, A). • Legrado, dilatación y curetaje (NE 1a, A). • AMEU, el cual es el método recomendado en los sitios donde esté disponible (32,33)(NE 1a, A). Embarazo tardío (mayor de diez semanas): recuerde siempre el riesgo de perforación: • Requiere atención inmediata. • Se debe hospitalizar para: • Hidratar. • Analgesia parenteral. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 186 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 • Maduración cervical (Misoprostol 800 mcg dosis única intravaginal). • Legrado uterino posterior a expulsión del feto (NE 1a, A). 154 Guías de Atención Materna 14.4 aborto incompleto Embarazo temprano: • Manejo médico en casos seleccionados con Misoprostol 800 mcg dosis única intravaginal y revalorar en 72 horas, o acudir antes, en caso de sangrado excesivo (19,20) (NE 1b, A). • Legrado, dilatación y curetaje (NE 1a, A). • Aspiración Manual Endouterina (AMEU): es el método recomendado en los sitios donde esté disponible (NE 1a, A) Embarazo tardío (mayor de 10 semanas): Requiere atención inmediata. Hospitalizar para: • Hidratar. • Analgesia parenteral. • Maduración cervical con prostaglandinas (Misoprostol 800 mcg dosis única intravaginal) (33). • Legrado uterino posterior a expulsión del feto. (recuerde e informe siempre el riesgo de perforación). 14.5 Aborto inevitable Hospitalizar para: • Hidratar. • Analgesia parenteral y/o peridural de ser necesario • Maduración cervical (Misoprostol 800 mcg dosis única intravaginal). • Reforzar actividad uterina. • Legrado uterino posterior a expulsión del feto (NE 1a, A) 14.6 aborto completo: Se debe llevar a cabo un adecuado seguimiento clínico, realizando confirmación ecográfica del vaciamiento uterino; y, de ser necesario, emplear niveles de BHCG. Niveles de evidencia y grados de recomendación (Clasificación de Oxford) (35) Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 187 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 15. Anexos: Información y recomendaciones en amenaza de aborto Señora a usted se le ha hecho el diagnóstico de AMENAZA DE ABORTO, lo cual significa que está embarazada y que tiene sangrado y/o dolor con el cuello de la matriz cerrado (del útero). La AMENAZA DE ABORTO se trata con: • Reposo, abstinencia sexual, calmantes o analgésicos y control ambulatorio. • Tiene un riesgo de terminar en pérdida del embarazo: ABORTO, en el 50% de los casos (Quiere decir que de cada 100 mujeres con amenaza de aborto, 50 pierden al bebé), a pesar del tratamiento. • Las causas más frecuentes de los ABORTOS (Pérdida del embarazo) son: alteraciones genéticas, cromosómicas y malformaciones fetales incompatibles con la vida, que se producen en el momento de la concepción. Estas son INMODIFICABLES y, por lo tanto, no hay ningún tratamiento que pueda evitar el aborto en estos casos. • El tratamiento que le recomendó su médico es el indicado en todo el mundo y el riesgo de ABORTO (Pérdida del embarazo) existe en todos los casos de AMENAZA DE ABORTO. Aunque la ecografía es importante, NO MODIFICA el destino del embarazo, si el bebé se formó bien con las medidas recomendadas por su médico, seguirá bien; SI NO, a pesar de cumplirlas con juicio, el embarazo se perderá. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 188 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Si usted presenta: persistencia del sangrado, aumento del sangrado, dolor, desmayo, mareo, fiebre o secreción de mal olor, debe asistir inmediatamente a urgencias de maternidad. Si no presenta ninguno de los síntomas anteriores debe asistir a control por consulta externa con los exámenes que solicite su Doctor. Observaciones: Las observaciones dadas a las pacientes deberán quedar registradas en la historia clínica, de la paciente. Bibliografía 1. Kevin S. Ferentz, LaQuandra S. Nesbitt. Common Problems and Emergencies in the Obstetric Patient. Prim Care Clin Office Pract 33 (2006) 727–750 2. F. Gary Cunningham, Kenneth L. Leveno, Steven L. Bloom, John C. Hauth, Larry C. Gilstrap III, Katharine D. Wenstrom. Williams Obstetrics, 22 edition. McGraw-Hill; 2005. 3. Ministerio de la Protección Social. Guías de Promoción de la Salud y Prevención de Enfermedades en la Salud Pública; Guía de atención de las Complicaciones Hemorrágicas Asociadas al Embarazo. Bogotá, Colombia. Mayo, 2007. 4. L.Regan, R.Rai. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillière’s Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 14, No. 5, pp. 839–854, 2000 5. Cecilia Bottomley, Tom Bourne. Diagnosing miscarriage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 23 (2009) 463–477 6. Friday Okonofua. Abortion and Maternal Mortality in the Developing World. J Obstet Gynaecol Can 2006;28(11):974–979 7. I. H. Lok, R. Neugebauer. Psychological morbidity following miscarriage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 21, No. 2, pp. 229e247, 2007 8. N.M. Philip, B. Winikoff, K. Moore, P. Blumenthal. A consensus regimen for early abortion with Misoprostol. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2004) 87, 281—283 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 189 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 9. World Health Organization. Scientific Group medical Methods for Termination of Pregnancy. 1997;871:55. 10. ÑAÑEZ, Heliodoro y cols. Texto de Obstetricia y Perinatología. Primera Edición. Universidad Nacional. Instituto Materno Infantil. 1999, pp. 211-221. 11. Botero, Luis y cols. TEORIA Y NORMAS PARA EL MANEJO DE ENTIDADES GINECOOBSTETRICAS. Pontificia Universidad Javeriana. 1995, p.295-304. 12. M. Goddijn and N. J. Leschot . Genetic aspects of miscarriage. Bailliére’s Clinical Obstetrics and Gynaecology. Vol. 14, No. 5, pp. 855±865, 2000. 13. Weng X, Odouli R, and Li D-K. Maternal caffeine consumption during pregnancy and the risk of miscarriage:a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008;198:279.e1-279.e8. 14. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada, Clinical Practice Guidelines. Prevention of Rh Alloimmunization. J Obstet Gynaecol Can 2003;25(9):765–73 15. Blaine Hannafin, Frank Lovecchio, Paul Blackburn. Do Rh-negative women with first trimester spontaneous abortions need Rh immune globulin?. American Journal of Emergency Medicine (2006) 24, 487–489. 16. Kulier R, Gülmezoglu AM, Hofmeyr GJ, Cheng L, Campana A. Medical methods for first trimester abortion. Cochrane Database of Systematic Reviews 2004, Issue 1. Art. No.: CD002855. DOI: 10.1002/14651858. CD002855.pub3. 17. J. Blum, B. Winikoff, K. Gemzell-Danielsson, P.C. Ho, R. Schiavon, A. Weeks. Treatment of incomplete abortion and miscarriage with Misoprostol. International Journal of Gynecology and Obstetrics (2007) 99, S186–S189. 18. ACOG Committee Opinion. Misoprostol for Postabortion Care (Number 427 February 2009). Obstetrics & Gynecology vol. 113, no. 2, Part 1, February 2009. 19. Jun Zhang, Jerry M. Gilles, Kurt Barnhart, Mitchell D. Creinin, Carolyn Westhoff, Margaret M. Frederick. Management of Early Pregnancy Failure Trial. A Comparison of Medical Management with Misoprostol and Surgical Management for Early Pregnancy Failure. N Engl J Med 2005;353:761-9. 20. Dao B, Blum J, Thieba B, Raghavan S, Ouedraego M, Lankoande J, Winikoff B. Is Misoprostol a safe, effective and acceptable alternative to manual vacuum aspiration for postabortion care? Results from a randomized trial in Burkina Faso, West Africa. BJOG 2007;114:1368–1375. 21. Henshaw RC, Naji SA, Rusell IT, Templeton AA. A comparison of medical abortion with surgical vacuum aspiration: efficacy and early medical sequelae. Hum Reprod 1994;9(11):2169-2172. 22. Slade P, Heke S, Fletcher J, Stewart P. a comparison of medical and surgical termination of pregnancy:choice, emotional impact and satisfaction with care. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:1288-1295. 23. World Health Organization. Task Force on Prostaglandin for Fertility Regulation. Contraception 1981; 23:251-259. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 190 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 24. Division of Reproductive Health. Unsafe Abortion. Global and regional estimates of incidence of and mortality due to unsafe abortion, with a listing of available country data. Geneve: World Health Organization, 1998. 25. Greenslade FC, Leonard AH, Benson J, Winker J, Henderson VL. Manual vacuum aspiration: A summary of clinical and programmatic experience worldwide. Carrboro, North Carolina, Ipas.1993 26. World Health Organization. Essential elements of obstetric care at first referral level. Geneva:1991. 27. Lapple M. Occupational factors In spontaneous miscarriage. Zentralblatt fur Gynakologie 1990; 112(8):457-66. 28. Kovecevich GJ et al. The prevalence of thromboembolic events among women with extended bed rest prescribe as part of the treatment for premature labor of preterm premature rupture of membranes. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2000,182(5): 1089-92. 29. Aleman A, Althabe F, Belizán JM, Bergel E. Bed rest during pregnancy for preventing miscarriage. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 4. Art. No.: CD003576. DOI: 10.1002/14651858.CD003576. pub2. 30. A. García-Enguídanos, M.E. Calle, J. Valero, S. Luna, V. Domı´nguez-Roja. Risk factors in miscarriage: a review. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology 102 (2002) 111–119. 31. Say L, Kulier R, Campana A, Gülmezoglu AM. Medical versus surgical methods for first trimester termination of pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 4. Art. No.: CD003037. DOI:10.1002/14651858.CD003037.pub2. 32. Alexandros Sotiriadis, George Makrydimas, Stefania Papatheodorou, John P. A. Ioannidis. Expectant, Medical, or Surgical Management of First-Trimester Miscarriage: A Meta-Analysis. Obstetrics & Gynecology 2005;105:1104–13. 33. Kulier R, Fekih A, Hofmeyr GJ, Campana A. Surgical methods for first trimester termination of pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2001, Issue 4. Art. No.: CD002900. DOI: 10.1002/14651858. CD002900. 34. D. A. A. Verkuyl, C. A. Crowther. Suction v. conventional curettage in incomplete abortion A randomized controlled trial. S Air Med J 1993; 83: 13-15. 35. Oxford Centre for Evidence-based Medicine Levels of Evidence (March 2009) (for definitions of terms used see glossary at http://www.cebm.net/?o=1116) Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 191 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. GUIAS DE MANEJO DE GINECOLOGIA Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 192 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 12. MIOMATOSIS UTERINA Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 193 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. XII. MIOMATOSIS UTERINA 1. Definición Neoplasia benigna más frecuente del útero. Constituido por fibra muscular lisa con un estroma conjuntivo de cantidad variable. Sólo un 0.5% de los miomas se convierten en tumores malignos (sarcomas). Incidencia: una de cada cuatro a cinco mujeres en edad reproductiva. Más frecuentes en mujeres de raza negra que de raza blanca 2. Etiología Hay factores predisponentes: raciales, genéticos, hereditarios, infecciosos, hormonales. La aparición y crecimiento del mioma se ve favorecido por los estrógenos por lo que su presentación se produce en la edad fértil de la mujer. Es muy infrecuente antes de la primera menstruación (menarquia) o después de la menopausia. 3. Cuadro Clínico Asintomáticos o pueden presentar hemorragia (menorragia), dolor, fenómenos de compresión y desplazamiento dependiendo de la localización y el tamaño. 4. Diagnóstico Anamnesis y examen físico, ecografía transvaginal o pélvica. Otras técnicas diagnósticas por la imagen son la tomografía axial computarizada (TAC) y la Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 194 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 resonancia nuclear magnética (RNM). 5. Clasificación Varían en: 1) Número (único o múltiple) 2) Tamaño (pequeño o grande) 3) Localización (cuello, cuerpo uterino o pediculados). Por su localización pueden ser 1) Subseroso (fuera de miometrio, hacia el exterior uterino) 2) Intramural (miometrio) 3) Submucoso (endometrio) Cambios degenerativos Edema, necrosis, degeneración hialina, degeneración quística, degeneración infecciosa, degeneración grasa, degeneración sarcomatosa, degeneración con calcificaciones. 6. Tratamiento Depende de diversos factores: Edad, salud general, gravedad de los síntomas, tipo de miomas, si está en embarazo, si desea tener hijos en el futuro. Algunas mujeres solo pueden necesitar exámenes pélvicos o ecografías periódicas para vigilar el crecimiento del mioma. 1) MEDICO a) Anticonceptivos orales de bajas dosis de estrógenos: miomas asintomáticos y pequeños. b) Progestágenos: Por efectos opuesto a los estrógenos. En miomas sintomáticos de la peri-menopausia. (pequeños, hemorragia leve a moderada). Medroxiprogesterona 5 mg VO por 10 días a partir del día 14 del ciclo. c) Análogos de Gen RH: produce disminución del tamaño de los miomas y la hemorragia. Su uso es en los preoperatorios de miomectomías o de cirugías laparoscópicas, ya que luego de suspender el medicamento tienden a volver a crecer. Acetato de leuprolide (Luprón depot 3.75 inyección mensual y de 11.25 trimestral). Efectos secundarios: sofocos, 195 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 resequedad vaginal y pérdida de la densidad ósea. d) Danazol 800 mg/diarios produce disminución del tamaño de los miomas. e) Medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINES), Ibuprofeno o Naproxeno, para cólicos o dolor con la menstruación 2) QUIRURGICO a) Está indicada cuando hay: sangrado excesivo o que no se puede controlar con medicamentos, dolor que va en aumento, tamaño mayor a lo que correspondería un útero con un embarazo de más 12 semanas. b) Vía abdominal abierta: i) Histerectomía abdominal: Indicada en mujeres de más de 40 años y fertilidad resuelta ii) Miomectomía abdominal: Indicada en mujeres jóvenes, con deseo de reproducción, o que quieren conservar el útero y la función menstrual. Cuando por algún motivo no se disponga del uso de laparoscopia operatoria. c) Vía vaginal: i) Histerectomía vaginal: Mujeres de mas de 40 años y fertilidad resuelta y prolapso genital II - III. Tiene determinados límites como son: movilidad uterina, tamaño de los miomas y la accesibilidad del vagina d) Vía histeroscópica o laparoscópica: i) Resección histeroscópica: Indicada en miomas submucosos, mujeres jóvenes y deseo de reproducción. ii) Miomectomía laparoscópica: mujeres jóvenes y deseo de reproducción, o que quieren conservar el útero y la función menstrual iii) Histerectomía laparoscópica: Mujeres de mas de 40 años y fertilidad resuelta iv) Histerectomía vaginal con ayuda laparoscópica: Mujeres de mas de 40 años y fertilidad resuelta y no existe grado de prolapso uterino. e) Embolización de la arteria uterina: Este procedimiento detiene el suministro de sangre al mioma, haciendo que muera y se encoja. Los efectos a largo plazo de este procedimiento aún se desconocen y la seguridad de un embarazo después de la intervención es una preocupación. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 196 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 NOTA: Es necesario realizar biopsia endometrial para descartar cáncer. El mioma pediculado puede presentar torsión y requerir cirugía de urgencia. Los miomas por su localización y tamaño pueden causar problemas de fecundidad, implantación, prematurez ú obstrucción del canal del parto. Durante el embarazo pueden aumentar de tamaño pero vuelven a su tamaño después de desembarazar a la paciente 7. Complicaciones Hemorragia, Infecciones, Lesión de la vejiga, Lesión de la uretra, Lesión del uréter, Lesión de resto y de asas intestinales, Embolias y tromboflebitis (raras pero mortales). Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 197 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 13. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 198 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. XIII. ENFERMEDAD PELVICA INFLAMATORIA 1. Definición Síndrome clínico agudo caracterizado por infección e inflamación de los órganos reproductivos femeninos y relacionados con la progresión ascendente de microorganismos desde la vagina y el cérvix hasta el endometrio, trompa y estructuras contiguas. Rara vez ocurre posterior a parto, aborto espontáneo o provocado, histeroscopia, conización, biopsia del endometrio o colocación de un DIU. Los antibióticos pueden curar la EPI. Es importante iniciar el tratamiento anticipadamente - esperar demasiado aumenta el riesgo de infertilidad. 2. Etiología 1) Gérmenes exógenos: Neisseria gonorrhoeae (gonococo), Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis 2) Gérmenes endógenos: a) VAGINA: Flora aerobia: estreptococo no hemolítico, E. coli, estreptococo grupo B y estafilococo coagulasa negativo. Flora anaerobia: Peptococcus, Peptostreptococcus, Bacteroides, Prevotella y Gardnerella vaginalis b) COLON: Bacteroides fragilis y E. Coli c) RESPIRATORIOS: Haemophilus influenzae. 3. Cuadro Clínico Comienzo peri-menstrual, dolor, fiebre, leucorrea, metrorragias, alteración del Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 199 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 estado general, síntomas urinarios, síntomas digestivos. Síndrome de FitzHuhg-Curtis. 4. Clasificación 1) CLINICA a) Grado I (no complicada): enfermedad limitada a anexos b) Grado II (complicada): tumoración inflamatoria c) Grado III (extensión extra-peritoneal): rotura de absceso tubo-ovárico 2) LAPAROSCOPICA a) Leve: eritema y edema anexial b) Moderada: trompas con exudado purulento c) Grave: piosálpinx, masa inflamatoria o absceso tubo-ovárico 5. Diagnóstico Anamnesis (dolor en hipogastrio, fiebre, secreción vaginal con mal olor, hemorragia irregular o dispareunia). Examen físico (dolor a palpación de órganos genitales internos). Laboratorios (Cuadro hemático, V.S.G., Proteína C reactiva., Frotis y cultivo de secreción tomada del endocérvix) Ecografía pélvica o transvaginal Laparoscopia (procedimiento ideal para el diagnóstico). Criterios mínimos Dolor abdominal espontáneo, dolor a la palpación abdominal, anexial o cervical. Criterios adicionales Tumoración anexial en ecografía, Fiebre mayor de 38ºC, Leucocitosis (mayor de 10.000), V.S.G. mayor a 15 mm/h, P. C R. elevada, Leucorrea, Demostración de gonococo en cérvix (gram), Demostración de Clamidias en cérvix (antígeno), Confirmación de endometritis (biopsia) Factores de riesgo Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 200 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Vida sexual activa y es menor de 25 años Más de una pareja sexual Utilización de duchas vaginales Tener hábitos sexuales poco seguros Antecedentes de EPI Antecedentes de cualquier enfermedad de transmisión sexual (ETS) Inserción de un DIU Indicaciones para hospitalización Inconvenientes para el tratamiento ambulatorio Infección grave Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Sospecha de infección por anaerobios Diagnóstico incierto 6. Tratamiento: E.P.I. grado I 1) 2) 3) 4) Ambulatorio Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 horas por 10 días ALTERNATIVA: Clindamicina 300 mg VO cada 6 horas por 10 días Continuar con Doxiciclina 100 mg VO cada 12 horas por 10 días E.P.I. grado II 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) Hospitalizar N.V.O. (por las primeras 12 horas dependiendo de la evolución) Hartmann 2.500 cc. Para 24 horas Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas a) Alternativa: Cefradina 1 gr IV cada 12 horas b) Alternativa: Penicilina Cristalina 5.000.000 U IV cada 4 horas (PPS negativa) Gentamicina 160 mg IV cada 24 horas Diclofenaco 75 mg IM cada 12 horas Laboratorio: Cuadro Hemático, V.S.G., P. C R., Parcial de orina, Frotis de Flujo vaginal Solicitar ecografía pélvica Si no hay mejoría en 24 horas agregar Ornidazol 1 gr IV cada 12 horas Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 201 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 10) Laparoscopia diagnóstica y operatoria: Drenaje del piosálpinx, lisis de adherencias, lavar cavidades pélvica y abdominal. E.P.I. grado III 1) 2) 3) 4) Hospitalizar N.V.O. Hartman 2.500 cc. Para 24 horas Clindamicina 600 mg IV cada 6 horas a) Alternativa: Cefradina 1 gr IV cada 12 horas b) Alternativa: Penicilina Cristalina 5.000.000 U IV cada 4 horas (PPS negativa) 5) Gentamicina 160 mg IV cada 24 horas 6) Ornidazol 1 gr IV cada 12 horas 7) Diclofenaco 75 mg IM cada 12 horas 8) Laboratorio: Cuadro Hemático, V.S.G., P. C R., Parcial de orina, Frotis de Flujo vaginal 9) Solicitar ecografía pélvica 10) Laparotomía: En rotura del absceso con peritonitis generalizada, asociados a sepsis y en los casos refractarios al tratamiento 7. Complicaciones Recidivas (25%) Secuelas (25%): dolor pélvico crónico, síndrome adherencial, esterilidad, embarazo ectópico IMPORTANTE La pareja debe recibir tratamiento (especialmente si es por causa de una ETS) Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 202 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 14. PROLAPSO GENITAL Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 203 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. XIV. PROLAPSO GENITAL 1. Definición Se entiende el descenso del útero y/o la vagina en el sentido del eje de la pelvis. Junto a ellos pueden descender órganos adyacentes como la vejiga, el recto o asas intestinales. Mas frecuente en mujeres de raza blanca. 2. Etiología 1) Congénito: Originado por debilidad congénita del sistema de sustentación del útero y vagina. 2) Adquirido: Multifactorial (multiparidad, aumento presión abdominal, cambios hormonales, obesidad, enfermedades pulmonares -bronquitis crónica y asma-, estreñimiento crónico y el esfuerzo), tumores pélvicos 3. Cuadro Clínico Depende de la localización anatómica del descenso: Sensación de plenitud de la vagina, sensación de peso y/o sensación de bulto en los genitales. Incomodidad al andar y/o sentarse. Dolor en región sacra o abdominal. Dispareunia. Asociado a I.U.E., Polaquiuria y disuria. Dificultad para defecación y abultamiento tabique vaginal posterior. Al examen pélvico (con la mujer haciendo esfuerzo) muestra protrusión y descenso del cuello uterino y/o vejiga, recto, asas intestinales . 4. Clasificación 1) Colpocele: Puede ser anterior (Uretrocele, Cistocele) ó posterior (Rectocele, Enterocele) 204 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 2) Prolapso uterino a) Primer grado: Orificio cervical externo por debajo de las espinas ciáticas b) Segundo grado: Orificio cervical externo a la altura del introito vaginal c) Tercer grado: Cuello uterino fuera de la vulva 3) Prolapso de cúpula vaginal (posthisterectomía) El método quirúrgico depende de: 1) La edad y estado de salud general de la mujer 2) El deseo de embarazos futuros 3) La preservación de la función vaginal 4) El grado del prolapso 5) Afecciones asociadas 5. Prevención Los ejercicios de Kegel prenatales y de posparto (contracción de los músculos del piso pélvico como si se tratara de interrumpir la micción) ayudan a fortalecer los músculos y reducir el riesgo. La repercusión de la episiotomía y otras intervenciones obstétricas en el desarrollo posterior del prolapso uterino no es clara. En nuestro hospital se insiste en la realización de la episiotomía mediana de todas las primigestantes y de aquellas gestantes con periné competente. La terapia de reemplazo de estrógenos en mujeres post-menopáusicas tiende a ayudar a mantener el tono muscular. 6. Tratamiento 1) Plastias vaginales: a) Plastia vaginal anterior: Colporrafia anterior, corrección del cistocele y del uretrocele: Indicada en Colpocele anterior (Uretrocele, Cistocele, Uretrocistocele). b) Plastia vaginal posterior: Colpoperineoplastia. Corrección del rectocele: Indicada en Colpocele posterior (Rectocele) c) Corrección del enterocele: Indicada en Enterocele. 2) Amputación del cuello (Operación de Manchester): Indicado en cuello elongado (elongatum colli) 3) Histerectomía vaginal: Indicada en el Prolapso uterino II - III 4) Histerectomía vaginal con corrección de celes: Indicada en Prolapso genital II - III 5) Colposacropexia (Fijación de la cúpula vaginal al ligamento sacrociático Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 205 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 menor, por vía abdominal): Indicada en el prolapso de cúpula vaginal (posthisterectomía) 7. Complicaciones 1) Plastia vaginal anterior: Lesión de vejiga, uretra, uréter, hemorragias, suturas a tensión, dispareunia, recidiva. 2) Plastia vaginal posterior y corrección de Enterocele: Lesión del recto, hemorragia, estrechez del introito vulvar, dispareunia, recidiva. 3) Amputación del cuello (Operación de Manchester): Hemorragia, lesión de la vejiga, infecciones 4) Histerectomía vaginal: Hemorragia, infecciones, lesión de vejiga, uretra, uréter, de recto y de asas intestinales, embolias y tromboflebitis (raras pero mortales), prolapso de cúpula vaginal. 5) Colposacropexia (Fijación de la cúpula vaginal al ligamento sacrociático menor, por vía abdominal): Lesión de la vejiga, Lesión del uréter, Lesión de resto y de asas intestinales. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 206 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 15. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 207 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. XV. HEMORRAGIA UTERINA DISFUNCIONAL 1. Definición Es aquella hemorragia que proviene del útero, proveniente del endometrio, provocada por desbalances hormonales (entre las hormonas progesterona y estrógeno) y en ausencia de patología orgánica comprobable (lesiones, infecciones, embarazos o tumores), y se expresa con características distintas a las de la menstruación normal. Más común en mujeres mayores de 45 años o en adolescentes, es acíclico y de cantidad y duración variables. Patrón menstrual normal: cantidad 60 - 80 gr (límite 50 - 150), duración 3 - 4 días (límite 2 - 7), intervalo 28 días (límite 21 - 35), aspecto de la sangre (rojo oscuro, no coagulable). 2. Etiología 1) HUD puberales: por estímulo estrogénico prolongado en pequeña cantidad por parte de un aparato folicular que no llega al desarrollo adecuado (eje hipotálamo-hipófisis-ovárico aún inmaduro), pero son suficientes para causar un estímulo del endometrio. 2) HUD premenopáusicas: por fracaso del efecto de retroalimentación positiva del estrógeno 3) HUD postmenopausia: la baja de la respuesta gonadotrópica es por insuficiencia ovárica. Se presentan persistencias foliculares acíclicas, Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 208 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 quistes funcionales ováricas, alteraciones del cuerpo lúteo, micropoliquistosis ováricas. Otras causas de anovulación por interacción a nivel del hipotálamo, incluyen: 1) 2) 3) 4) 5) 6) Estrés emocional Obesidad excesiva Ejercicios vigorosos Cambio rápido de peso Trastornos hipofisiarios Prolactina elevada 3. Clasificación Histológicamente se clasifica en: 1) HUD sin ovulación a) Hiperplasia simple b) Hiperplasia glanduloquístico c) Hiperplasia compleja 2) HUD con ovulación a) Hiperplasia mixta b) Maduración irregular c) Insuficiencia luteínica d) Descamación irregular La metrorragia engloba a todas las hemorragias de origen uterino, pero en general se reserva para las que tienen una causa orgánica, neoplásica o no. Pueden ocurrir: 1) Alteraciones en cantidad, duración o ambas a) Hipermenorrea (menorragia: muy abundante) b) Hipomenorrea 2) Alteraciones en la frecuencia a) Polimenorrea (muy duradera) b) Oligomenorrea 3) Hemorragias sobreañadidas a) Adicionales (pre o postmenstruales) b) Intercalares 4) Hemorragias irregulares Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 209 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 a) Persistentes (menometrorragias) b) Discontinua (ataxia menstrual) 4. Cuadro Clínico Depende de la época de la vida: 1) HUD puberales: Aparecen polimenorreas, hemorragias irregulares luego de ciclos largos. 2) HUD premenopáusicas: Acortamiento de los ciclos, 40 a 50 años, generalmente obesa, sangrado profuso luego de dos a seis semanas de retrasos menstrual. 3) HUD postmenopausia: Cuadros esporádicos a veces repetitivo. Hemorragia luego de amenorrea prolongada. La menopausia se considera luego de un año de amenorrea. El sangrado vaginal suele ser intenso, irregular y prolongado, con ausencia de signos de ovulación. No hay dolor a mitad del ciclo, ausencia del moco vaginal, mastalgia, dismenorrea y alteraciones de peso. Pueden ser obesas con hirsutismo y otros signos de exceso de andrógenos, como el acné. 5. Diagnóstico 1) Historia clínica: detalles del sangrado, intervalo, duración y cuantía. Antecedentes obstétricos: historia del ciclo menstrual, vida sexual, uso de anticonceptivos, enfermedades sistémicas, medicamentos en uso, trauma quirúrgico, etc. 2) Examen pélvico: periné, vulva, uretra y tracto gastrointestinal. Con un espéculo: vagina y el cuello uterino. Tacto bimanual: características del útero, tamaño, forma, etc. 3) Ecografía pélvica y/o transvaginal (estado de los ovarios, grosor endometrial, presencia de irregularidades uterinas, tumoraciones intracavitarias) 4) Cuadro hemático con pruebas de coagulación (descartar discrasias sanguíneas, principalmente en la pubertad: enf. Von Willebrand y trombocitopenias) 5) Determinaciones hormonales: gonadotropinas (BHCG), estradiol, progesterona plasmática (cuando se necesita saber la existencia de Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 210 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA 6) 7) 8) 9) CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 ovulación y descartar alteraciones endocrinas: hormona tiroidea, prolactina, andrógenos, función hepática) Biopsia de endometrio (en casos de gran hemorragia se realizará el legrado. Diagnóstico definitivo) Histeroscopia (descarta patologías benignas, malignas y toma de biopsia de sitios adecuados). Sonohisterografía (descarta patologías benignas y malignas). TAC. Diagnóstico diferencial Causas orgánicas que se consideran anormales y no disfuncionales: 1) Complicaciones tempranas del embarazo: Aborto, embarazo ectópico, enfermedad trofoblástica gestacional. 2) Neoplasia benigna de las vías genitales: Leiomiomas submucosos, pólipos endometriales y cervicales, adenomiosis, tecomas e hiperplasia endometrial. 3) Neoplasias malignas: Cáncer de endometrio y cervical. 4) Infecciones de las vías genitales: Enfermedad pélvica inflamatoria, cervicitis, endometritis, vaginitis 5) Sangrado menos común de origen vaginal: Cuerpo extraño, varices, distrofias, cáncer de vulva, condilomas 6) Sangrado menos común de origen cervical: Ectropión, ulceración, Condilomatosis y otras lesiones 7) Neoplasias ováricas que secreten estrógeno 8) Enfermedades sistémicas: Trastornos de la coagulación, púrpura trombocitopénica, leucemia, aumento de fibrinolisina, hepato y nefropatía 9) Trastornos gastrointestinales: Hemorroides, fístula anal, lesiones colorectales 10) Trastornos del tracto urinario: Carúncula y/o divertículo uretral, hematuria 11) Trastornos endocrinos: Enfermedad tiroidea y suprarrenal 12) Causas de sangrado iatrogénicas: Anticoagulantes, anticolinérgicos, morfina, anticonceptivos orales, fenotiacina. 6. Tratamiento 1) Hormonal Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 211 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 a) Estrogenoterapia: Cuando el sangrado es profuso. Estrógenos conjugados 25 mg IV cada 6 horas por 24 horas y si no ha cesado la hemorragia Valerianato de estradiol 10 mg IM cada 12 horas por dos dosis. Para evitar la recurrencia del sangrado se administrará oralmente: Estrógeno conjugado 0.625 mg/día y Medroxiprogesterona 5 mg/día b) Gestágenos: Cuando el sagrado es producido por la acción de los estrógenos. Medroxiprogesterona 10 mg VO cada 8 horas o Noretisterona 10 mg VO cada 12 horas, hasta que cese la hemorragia, continuando con 10 mg VO por 10 días. Luego vendrá sangrado por deprivación. c) Asociaciones estrogestágenas: Bastante eficaz cuando el sangrado no es muy abundante. Anovulatorios de alto contenido estrogénicos 3 veces al día durante 10 días (2 mg de acetato de noretisterona y 0.01 mg de etinilestradiol) 2) Profilaxis de la recidiva: Al corregirse la hemorragia hay que tratar que no vuelva a producirse a) Anovulatorios b) Estrógeno conjugado 0.625 mg/día VO por 21 días y Medroxiprogesterona 5 mg VO por 10 días a partir del 12º día de haber iniciado el estrógeno. c) Medroxiprogesterona 5 mg/día VO a partir del día 14 de haber iniciado el sangrado por deprivación 3) Legrado uterino - biopsia: Se realizará cuando el manejo hormonal no haya sido efectivo, o cuando el sangrado sea profuso. No en mujeres que no hayan tenido relaciones sexuales. Sirve para hacer el diagnóstico causal de la H.U.D. 4) Quirúrgico: Se planteará en los casos en que los tratamientos hormonales hayan fracasado, con paridad satisfecha o edad mayor a 40 años a) Ablación endometrial: (previa preparación con Análogos del GnRH) b) Histerectomía: Fracasos a tratamientos anteriores o de contraindicación de la terapéutica hormonal y de la ablación. No es necesario el tratamiento de adolescentes cercanas a su menarquia a menos que el sangrado cause anemia. La razón es que el tratamiento puede Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 212 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 empeorar el ya suprimido eje de interrelación hormonal entre el hipotálamo y el ovario. Aunque la hemorragia puede detenerse en menos de 24 horas con anticonceptivos hormonales, el tratamiento habitual continúa, con dosis menores, durante al menos 3 meses. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 213 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 16. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (I.U.E.) Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 214 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. XVI. INCONTINENCIA URINARIA DE ESFUERZO (I.U.E.) 1. Definición Pérdida involuntaria e intermitente de orina, estando la uretra y el depresor intactos, que tiene lugar en un momento y lugar indeseado e inadecuado. Implica un importante impacto psicológico y social y puede afectar gravemente el estilo de vida del paciente. Se relaciona con fenómenos o esfuerzos como toser, reír, estornudar, correr, etc. La capacidad de contener la orina y controlar la micción depende de la función normal de las vías urinarias inferiores, de los riñones y del sistema nervioso. Además, la persona necesita tener la capacidad de reconocer y responder a la urgencia de orinar. Se considera un problema de almacenamiento de la vejiga en el cual se reduce la fuerza de los músculos (esfínter uretral) que ayudan a controlar la micción. El esfínter no es capaz de impedir el flujo de orina cuando hay un incremento en la presión desde el abdomen. La I.U.E. puede presentarse como resultado del debilitamiento de los músculos pélvicos que soportan la vejiga y la uretra o debido al mal funcionamiento del esfínter uretral. El debilitamiento puede ser causado por: 1) 2) 3) 4) Lesión del cerebro o del sistema nervioso (neurológica) Lesión en el área uretral Algunos medicamentos Cirugía del área pélvica Este tipo de incontinencia se ve a menudo en mujeres que han tenido múltiples 215 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 embarazos y partos vaginales y presentan algún grado de prolapso genital. 2. Etiología 1) Genético - hereditario 2) Hormonales (por descenso fisiológico de estrógenos durante la menopausia) 3) Mecánicos (relajación pelviana ocasionada con el parto: pérdida progresiva de tono y elasticidad del suelo de la pelvis) Puede ser ocasionada por la inestabilidad del detrusor (vejiga espástica), incontinencia por rebosamiento, por esfuerzo físico, la impactación fecal en pacientes de edad avanzada o relacionadas a anormalidades anatómicas, urgencias relacionadas con infecciones o enfermedades del sistema nervioso. 3. Factores de riesgo Partos vaginales difíciles y traumáticos (multiparidad), menopausia natural o quirúrgica, herencia, estilo de vida, actividad laboral que incluya levantamiento de objetos pesados, estreñimiento, disfuncionales intestinales, tos crónica, asma, estornudo, obesidad, edad avanzada, tabaquismo 4. Cuadro Clínico Se reconocen tres grados Grado I: Se relaciona únicamente con esfuerzos que provocan aumento de la presión intraabdominales (toser, estornudar, levantar peso, cambiar bruscamente de postura) Grado II: Esfuerzos de tipo medio (subir y bajar escaleras) Grado III: Aparece con cualquier mínima actividad física (caminar) 5. Diagnóstico 1) Anamnesis 2) Exploración física: a) Neurológica: Explorar sensibilidad reflejos generales, zona genital y región sacra Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 216 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 b) Abdominal: Tumoraciones, diastasis de los rectos del abdomen c) Ginecológica: estado, posición y grados de prolapso de las estructuras de los genitales. 3) Pruebas funcionales durante el examen: a) En posición ginecológica hacer esfuerzo (toser) b) En bipedestación hacer esfuerzo (paciente de pie con la vejiga llena y luego tose) c) Prueba de Bonney-Marshall (elevación digital de la uretra) d) Examen de la almohadilla (colocar toalla sanitaria (previamente pesada) solicitar al paciente que realice un ejercicio, después de lo cual se vuelve a pesar la almohadilla. 4) Pruebas funcionales complementarias a) Prueba del hisopo de algodón: Mide el cambio en el ángulo de la uretra cuando la persona está en reposo o cuando realiza un esfuerzo. Un cambio en el ángulo mayor a 30° indica una debilida d significativa de los músculos y de los tejidos que soportan la vejiga. b) Cistometría: Simple o compleja (uretrocistometría) c) Cistoscopia (Inspección de la parte interna de la vejiga) 5) Otros exámenes a) b) c) d) Parcial de orina y/o urocultivo (descartar infección urinaria) Radiografías con medio de contraste de los riñones y la vejiga Ecografía abdominal o pélvica Urodinamia (Examen para medir la presión y flujo de orina): indicada en pacientes con Incontinencia Urinaria diferente al esfuerzo, inestabilidad del detrusor, edad senil, previamente operadas de I.U.E., diabéticas, obesidad e) Residuos postmiccionales para medir la cantidad de orina que queda después de la micción f) Electromiografía (EMG) para estudiar la actividad muscular en la uretra o en el piso pélvico g) Videocistouretrografía, Cineradiografía, Ecografía urodinámica endovaginal Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 217 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 6. Clasificación La pérdida involuntaria de orina en la mujer puede ser: 1) Incontinencia Urinaria de Esfuerzo 2) Urgencia miccional 3) Pérdida miccional por rebosamiento 4) Fístulas genitourinarias 7. Tratamiento 1) Cambios de comportamiento: disminución de ingesta de líquidos, orinar con mayor frecuencia, corregir el estreñimiento, disminución de peso (personas con sobrepeso). Modificar su nivel de actividad para evitar movimientos (saltar o correr). Suspender el consumo de cigarrillo (si la persona fuma) y evitar las bebidas cafeinadas (como las bebidas gaseosas) y el alcohol. Deben llevar un diario urinario (cantidad de veces en que orinan día y noche y frecuencia de las fugas de orina). 2) Medidas profilácticas: Evitar lesiones del suelo pélvico (partos traumáticos expulsivos prolongados sin episiotomía). Ejercicios de contracción relajación pélvica: llamados ejercicios de Kegel (mejoran la fortaleza y funcionamiento del esfínter uretral) 3) Farmacológicos: a) Medicamentos antimuscarínicos bloquean las contracciones de la vejiga. b) Medicamentos agonistas alfa-adrenérgicos, como fenilpropanolamina y pseudoefedrina ayudan a incrementar la fortaleza del esfínter c) Antidepresivo tricíclico (Imipramina) ayudan a incrementar la fortaleza del esfínter d) Estrógenos en posmenopáusicas para mejorar frecuencia urinaria, urgencia y ardor, también el tono y el suministro de sangre a los músculos del esfínter uretral. Las mujeres con antecedentes de cáncer de mama o uterino no deben usar la terapia de estrógeno como tratamiento para este tipo de incontinencia. 4) Quirúrgico: a) Inyección de colágeno periuretral: Cuando la causa es por disfunción del esfínter uretral. El colágeno hace que el área alrededor de la uretra se Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 218 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 vuelva más gruesa (controla la fuga o filtración de orina). Ambulatoria, anestesia local o raquídea, y repetir después de unos cuantos meses para lograr el control de la vejiga. Complicaciones: Infección, Retención de orina, Reacción alérgica potencialmente peligrosa al colágeno b) Vía abdominal: De elección. Pacientes que han sido intervenidas con anterioridad por vía vaginal o en las que requieren cirugía abdominal por otro motivo. i) Suspensión retropúbica: Se realiza para elevar la vejiga y la uretra. La Operación de Burch y la Operación de Marshall-Marchetti-Krantz difieren de acuerdo con las estructuras que se utilizan para fijar y sostener la vejiga. Complicaciones: Fístula, Incapacidad para orinar, Infección, Nuevo inicio de una incontinencia imperiosa, Infección urinaria ii) Técnicas de cabestrillo (SLING): Pequeñas incisiones en abdomen y vagina. Se forma un cabestrillo tomando un trozo de fascia abdominal o de material sintético. Este cabestrillo artificial comprime el esfínter uretral previniendo la fuga de orina durante los movimientos de esfuerzo. Complicaciones: Fístula, Infección, Tenesmo vesical, Incontinencia imperiosa, Retención urinaria, Erosión del cabestrillo, Pared vaginal que no sana iii) Suspensión del cuello de la vejiga con aguja Pequeñas incisiones en abdomen y uso de agujas especiales. La colposuspensión de Stamey y el Pereyra modificado se diferencian según las estructuras utilizadas para fijar y sostener la vejiga. Complicaciones: Fístula, Incapacidad para orinar, Incontinencia imperiosa, Infección de las vías urinarias, Infección de la herida c) Vía vaginal: La incontinencia se asocia a algún tipo de prolapso (cistocele - uretrocele) - Reparación vaginal o reparación paravaginal i) La reparación vaginal anterior es través de la vagina. Se pliega y se sutura el tejido de soporte entre la vagina y la vejiga (Uretroplastia vaginal o Colporrafia anterior) ii) La reparación paravaginal se efectúa a través de vagina o de abdomen. El tejido de soporte entre la vagina y la vejiga se sutura al tejido que cubre los músculos del piso pélvico para sostener la vejiga y la uretra. Se pueden llevar a cabo junto con otros procedimientos como la histerectomía o la suspensión retropúbica. 5) Esfínteres artificiales Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 219 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Dispositivo que hace las funciones del esfínter urinario. Complicaciones: infección de la herida y la erosión uretral que hace necesario quitar el dispositivo. 8. Complicaciones Lesión de uretra, vejiga, infecciones, hemorragias, hipercorrección Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 220 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 PROCEDIMIENTOS Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 221 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 ECOGRAFIA GINECOLOGICA O PÉLVICA Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 222 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. XVII. ECOGRAFIA GINECOLOGICA O PÉLVICA Definición: Es un método de exploración que se basa en la emisión de un haz de ultrasonidos y la captación de los que son reflejados por las interfaces que separan medios de diferente impedancia. Indicaciones: Estudio del útero, ovario, masas pélvicas, masas anéxiales, líquidos en fondo de saco, gestaciones en el primer trimestre. Objetivo: Si la paciente no se encuentra embarazada es importante observar y reportar: posición, medidas y patologías de cada una de las estructuras encontradas (Utero, ovarios, masas pélvicas, líquidos, etc.). Durante la gestación es importante observar y reportar en el PRIMER TRIMESTRE: Localización del saco gestacional y del embrión, Vitalidad del embrión, Gestación múltiple, Diagnóstico de malformaciones graves, Medición del edema nucal, Exploración de útero y anexos. Contraindicaciones: Ninguna conocida Equipo: 1) Ecógrafo 2) Tubo con gel 3) Preservativos 4) Mesa de examen Operador competente: Gineco-obstetra Precauciones: Verificar si está correctamente conectado el equipo Procedimiento: Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 223 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicológicamente a la paciente, explicándole el procedimiento, sus indicaciones, molestias, riesgos y sobre la colaboración requerida. Se requiere tanto en las no embarazadas, como en el primer trimestre de la gestación que la VEJIGA URINARIA ESTE LLENA con el fin que las asas intestinales no se interpongan entre el transductor y el aparato genital, ya que el aire se comporta frente a los ultrasonidos como una pantalla infranqueable. 2) TECNICA: Con la paciente en decúbito supino se aplica gel sobre el abdomen con el fin que no se interponga aire entre el transductor y el aparato genital. A continuación se dan varios cortes hasta que se obtiene la imagen deseada. No produce ningún tipo de molestias salvo la incomodidad de retener la orina para que la vejiga se llene todo lo posible. Complicaciones: Ninguna conocida Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 224 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 225 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. XVIII. ECOGRAFIA TRANSVAGINAL Definición: Es un método de exploración que se basa en la emisión de un haz de ultrasonidos y la captación de los que son reflejados por las interfaces que separan medios de diferente impedancia. Indicaciones: Estudio del útero, ovario, masas anéxiales, líquidos en fondo de saco, gestaciones en el primer trimestre. Objetivo: Durante la gestación es importante: 1) Si no se encuentra embarazada es importante observar y reportar: Posición, medidas y patologías de cada una de las estructuras encontradas. 2) Primer trimestre: Localización del saco gestacional y del embrión, Vitalidad del embrión, Gestación múltiple, Diagnóstico de malformaciones graves, Medición del edema nucal, Exploración de útero y anexos. Contraindicaciones: La paciente no haber tenido relaciones sexuales. Equipo: 1) 2) 3) 4) 5) Ecógrafo con transductor vaginal Tubo con gel Preservativos Cama ginecológica Cuña para elevar pelvis Operador competente: Gineco-obstetra Precauciones: Verificar si está correctamente conectado el equipo Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 226 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 Procedimiento: 1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicológicamente a la paciente, explicándole el procedimiento, sus indicaciones, molestias, riesgos y sobre la colaboración requerida. No se necesita que la vejiga esté llena. 2) TECNICA: Con la paciente en posición de litotomía y las nalgas sobre una cuña, se introduce el transductor en la vagina protegido por un capuchón de goma con gel, tanto en su interior, como recubriéndolo. Girando el transductor y apoyándolo ligeramente en los fondos vaginales y en el cuello, se obtienen las imágenes del aparato genital. Complicaciones: Sangrado muy rara vez. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 227 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 ECOGRAFIA OBSTETRICA Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 228 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. XIX. ECOGRAFIA OBSTETRICA Definición: Es un método de exploración que se basa en la emisión de un haz de ultrasonidos y la captación de los que son reflejados por las interfaces que separan medios de diferente impedancia. Indicaciones: En las gestaciones normales se recomienda hacer tres exploraciones: la primera entre la 10º y la 13º semana, la segunda entre la 18º y la 20º semana y la tercera entre la 34º y la 36º semana. En gestaciones con patologías propias del embarazo o concomitante con él se realizarán a criterio médico y de acuerdo a las pautas establecidas del servicio. Objetivo: Es importante observar y reportar: 1) Primer trimestre: Localización del saco gestacional y del embrión, Vitalidad del embrión, Gestación múltiple, Diagnóstico de malformaciones graves, Medición del edema nucal, Exploración de útero y anexos. 2) Segundo trimestre: Confirmar vida fetal, Confirmar gestación única o múltiple, Biometría fetal (cabeza, abdomen y longitud del fémur), Anatomía del feto y diagnóstico de malformaciones, Anexos ovulares (placenta, cordón y líquido amniótico) 3) Tercer trimestre: Bienestar fetal, Anatomía del feto, Anexos ovulares, Movimientos fetales (tronco, extremidades, respiratorio) Contraindicaciones: Ninguna conocida Equipo: 1) Ecógrafo 2) Tubo con gel 3) Preservativos Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 229 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 4) Mesa de examen Operador competente: Gineco-obstetra Precauciones: Verificar si está correctamente conectado el equipo Procedimiento: 1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicológicamente a la paciente, explicándole el procedimiento, sus indicaciones, molestias, riesgos y sobre la colaboración requerida. No se necesita que la vejiga esté llena. 2) TECNICA: Con la paciente en decúbito supino se aplica gel sobre el abdomen con el fin que no se interponga aire entre el transductor y el aparato genital. A continuación se dan varios cortes hasta que se obtiene la imagen deseada. No produce ningún tipo de molestias Complicaciones: Ninguna conocida. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 230 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 231 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 FULGURACION DE CONDILOMAS Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 232 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. XX. FULGURACION DE CONDILOMAS Definición: Los condilomas acuminados están producidos por el Virus del Papiloma Humano (VPH) y son muy probablemente la enfermedad de transmisión sexual más extendida en la actualidad. El VPH pertenece a la familia de los papovavirus y se conocen más de 50 tipos, algunos de los cuales se relacionan con neoplasias genitales. El embarazo tiende a estimular el crecimiento de este tipo de verrugas. Indicaciones: Condilomatosis genital Objetivo: Extirpación de los condilomas Contraindicaciones: Ninguna conocida. Equipo: 1) Crio cauterio o Electrocauterio. 2) Cama ginecológica Operador competente: Gineco-obstetra Precauciones: No se debe agredir la piel sana. Procedimiento: 1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicológicamente a la paciente, explicándole el procedimiento, sus indicaciones, molestias, riesgos y sobre la colaboración requerida. 2) TECNICA: Paciente en posición de litotomía en la cama ginecológica con exposición suficiente del sitio de la lesión. Limpieza exhaustiva del sitio 233 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 lesionado y área circunvecina. Colocación de la cánula del crio cauterio sobre el área lesionada. Encender el equipo durante 5 minutos. Apagar el equipo. Alejar la cánula del crio cauterio. Complicaciones: ulceración en la piel, infección. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 234 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 MONITOREO FETAL ANTEPARTO Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 235 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA DIRECCIÓN: Dra. Silvia García Peñaranda Ginecóloga del Centro Medico La Samaritana CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 SERVICIO: HOSPITALIZACION, CONSULTA EXTERNA, URGENCIAS, CIRUGIA ELABORADO POR: Secretaria de Salud de Bogotá. Adaptadas Mayra FECHA DE ELABORACION: Septiembre del 2009 Alejandra Becerra Mora Auditor de Calidad APROBADO POR: Dra. Silvia García Peñaranda (ginecóloga N de S), Dra. Martha Inés Gonzales Gerente del Centro Medico la Samaritana FECHA DE APROBACION: Septiembre del 2009 RESPONSABLE DE LA GUIA CLINICA: Medico y/o Especialista de FECHA ÚLTIMA ACTUALIZACION: Agosto 2012 turno. XXI. MONITOREO FETAL ANTEPARTO Aplicación: Servicio de Obstetricia Definición: Es un procedimiento que permite el registro simultáneo de la frecuencia cardiaca fetal y de las variaciones de la presión intraamniótica. Esta última se eleva fundamentalmente por efecto de la contracción uterina y/o de los movimientos fetales. Indicaciones: Bienestar fetal. Objetivo: Asegurarnos del buen estado fetal y la capacidad de la placenta para poder continuar con el embarazo. Observar la frecuencia cardíaca fetal, las variaciones rápidas y las variaciones lentas y su relación o no con las contracciones uterinas, si estas existen. Observar las contracciones uterinas (frecuencia y calidad). 1) FRECUENCIA CARDIACA FETAL: La normal está comprendida entre 120 y 160 latidos/minuto. Entre 160 y 180 lat./min se denominan taquicardias moderadas. Por encima de 180 lat./min se denominan taquicardias graves. Cuando se encuentran entre 120 y 90 lat./min se denominan bradicardias moderadas y por debajo de 90 lat./ min se denominan bradicardias graves. 2) VARIACIONES LENTAS: a) ACELERACIONES: Incrementos de la frecuencia cardíaca basal de una duración igual o superior a los 15 segundos y un aumento superior a los 15 lat./min (Se relacionan con los movimientos fetales) b) DESACELERACIONES: i) ESPICAS: Caídas de la frecuencia cardíaca basal entre 15 y 35 lat./min de amplitud y una duración no superior a los 20 segundos. Su aparición no está relacionada con las contracciones uterinas ii) DIPS: Caídas de la frecuencia cardíaca basal que puede ser: 236 Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 (1) I: El punto máximo de la desaceleración coincide en el tiempo con el acmé de la contracción (etiología vagal) (2) II: Aparecen al inicio o durante la contracción y se prolongan luego de terminar la contracción (Sufrimiento fetal) (3) III: Su aparición no coincide con la contracción (compresión del cordón) 3) VARIACIONES RAPIDAS: a) VARIABILIDAD TIPO O ó SILENTE: Es una variabilidad menor a 5 lat./min, y puede deberse a hipoxia fetal, a periodo de sueño fisiológico o a la acción de fármacos sedantes. También se denomina frecuencia plana. b) VARIABILIDAD TIPO I ú ONDULATORIA BAJA: Es aquella cuya amplitud varía entre 5 y 10 lat./min, y es considerada como normal. c) VARIABILIDAD TIPO II ú ONDULATORIA NORMAL: Es aquella cuya amplitud está comprendida entre 10 y 25 lat./min y corresponde a fetos normales. En la actualidad la Tipo I y la Tipo II se suelen asociar y se habla solamente de FRECUENCIA ONDULATORIA. d) VARIABILIDAD TIPO III ó SALTATORIA: Es aquella cuya amplitud es mayor a 25 lat./min, algunos la consideran prepatológica. En realidad, estas amplias variaciones de frecuencia latido a latido corresponden a una buena respuesta del feto a un estrés no muy intenso Contraindicaciones: Ninguna conocida. Equipo: 1) Monitor 2) Cama de examen 3) Tubo con gel Operador competente: Enfermera Jefe Precauciones: Debe efectuarse después de una comida. Debe evitarse la ingestión previa de sedantes, somníferos y en general todo tipo de medicamento que pueda influir sobre el feto. No fumar desde 12 horas antes del procedimiento, ni durante él. Procedimiento: 1) PREPARACION PARA EL PROCEDIMIENTO: Prepare psicológicamente a la paciente, explicándole el procedimiento, sus indicaciones, molestias, riesgos y sobre la colaboración requerida. Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 237 GUIAS DE MANEJO CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA CODIGO DEL FORMATO:GM-HO-08 CENTRO MEDICO LA SAMARITANA LTDA VERSIÓN DEL FORMATO: 02 FECHA ULTIMA ACTUALIZACION: 01/08/2012 2) TECNICA: Paciente en decúbito supino en la cama de examen y se colocan las dos correas: una sobre la curvatura mayor del abdomen y la otra en el sitio donde mejor se escuche la fetocardia. Inmediatamente se coloca la paciente en decúbito lateral izquierdo, y se hace un registro de 20 minutos (1cm/minuto) Reporte: (1) REACTIVO: Cuando cumple los siguientes requisitos: Frecuencia cardíaca fetal entre 120 y 160 lat./min; variabilidad ondulatoria; 5 aceleraciones durante los 20 minutos acompañadas con movimientos fetales. (2) NO REACTIVO: No cumple los requisitos anteriores. (3) NO SATISFACTORIO: Mala calidad del registro, no tiene los 20 minutos, etc. Complicaciones: Ninguna conocida Guías de Manejo Centro Médico La Samaritana LTDA Mayra Alejandra Becerra Mora-Auditoria de la Calidad 238