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7. Inducción,
trabajo de parto y
sus complicaciones
1. Introducción
El número estimado de muertes maternas en el mundo para el 2000 fue de 529.000, a causa de diferentes complicaciones del embarazo, parto y puerperio. Cerca del 99% de estas muertes ocurren en los países
en vías de desarrollo. La razón de mortalidad materna mundial general se estima en 400 / 100.000 Nacidos
Vivos (NV), con los valores más altos en África 830/100.000 NV), seguido de Asia, Oceanía, América Latina
y el Caribe con una razón en estos dos últimos de 190/100.000 NV); con un estimado mucho más bajo
en países desarrollados (20/100.000 NV) (1). En Colombia se estimó para el 2006 una razón de mortalidad
materna de 52,9 por cada 100.000 nacidos vivos (2). Siendo en el 2007, según datos del Departamento
Administrativo Nacional de Estadística (DANE) las principales causas de defunción materna la hemorragia
posparto seguida de los trastornos hipertensivos del embarazo y la infección (3).
El manejo del trabajo de parto en todas sus fases y períodos constituye el aspecto más importante de los
cuidados del embarazo. Cada año se presentan más de 130 millones de nacimientos en el mundo, la vigilancia del trabajo de parto es una de las actividades médicas más frecuentes; y la prevención o la detección
temprana de sus alteraciones o complicaciones merece una atención prioritaria. En esta Guía se establecen
diferentes recomendaciones para el control y manejo de los diferentes períodos del parto, con el objetivo de
contribuir a la disminución de la morbimortalidad materna y perinatal (4).
2. Objetivos
Brindar los lineamientos para diagnosticar y controlar oportunamente el trabajo de parto y orientar el tratamiento adecuado para reducir el riesgo de complicaciones y morbimortalidad materno fetal, ofrecer educación individual y referir a la gestante de forma oportuna al nivel de mayor complejidad cuando se requiera,
para un manejo integral. Esta Guía de Manejo está diseñada para asistir al médico en la evaluación y tratamiento de las pacientes en trabajo de parto, sin embargo prevalece el juicio clínico y el enfoque individual,
ante la presencia de complicaciones o situaciones adversas específicas del trabajo de parto se deberá
revisar las Guías correspondientes para cada condición particular relevante.
2.1 Objetivos específicos
• Identificar factores de riesgo.
• Disminuir la morbimortalidad materna y perinatal extrema.
• Disponer de un instrumento que facilite el seguimiento y mejoramiento contínuo.
• Racionalizar costos.
• Unificar criterios de diagnóstico, manejo e intervención para un uso racional de los recursos brindando
una buena calidad en el servicio.
• Identificar tempranamente las complicaciones o alteraciones de las diferentes fases y períodos del trabajo
de parto y realizar oportunamente las intervenciones requeridas, remitiendo a la gestante a un nivel de
atención superior cuando sea necesario.
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3. Metodología
La clasificación de los niveles de evidencia y los grados de recomendación se actualizaron de acuerdo
con la clasificación de la medicina basada en la evidencia de Oxford (ver tabla al final del documento). Se
tomo en cuenta Guías preexistentes, se realizo búsqueda de experimentos clínicos controlados o revisiones de meta-análisis para cada recomendación en la base de datos PubMed, o revisiones sistemáticas
de COCHRANE y adicionalmente se establecieron opiniones del comité de expertos desarrolladores de la
presente Guía (NE = Nivel de Evidencia el cual es seguido por la letra que hace referencia al tipo de recomendación).
4. Usuario de la Guía
Todo profesional de la salud que preste atención a la gestante.
5. Población objeto
Todas las gestantes que consulten a cualquier institución de salud por signos o síntomas de trabajo
de parto.
6. Definiciones
Trabajo de parto: presencia de contracciones uterinas regulares que ocasionan cambios o dilatación en
el cérvix significativa. Se debe tener al menos 3 contracciones en 10 minutos regulares.
Primer período del trabajo de parto: una vez este instaurado el trabajo de parto consiste en la fase de
dilatación y borramiento cervical que normalmente tienen un incremento progresivo hasta el período expulsivo. Este período se divide en dos fases latente y activa.
Fase latente del trabajo de parto: corresponde a la etapa temprana del inicio del trabajo de parto en
donde se presentan contracciones uterinas regulares y una dilatación cervical inferior a 4 cm.
Fase activa del trabajo de parto: comprende desde que el cuello llega a una dilatación de 4 cm hasta
lograr el borramiento y la dilatación completas, momento en el cual se inicia el período expulsivo del trabajo
de parto.
Segundo período del trabajo de parto: comprende el tiempo que transcurre desde que se logran la
dilatación y borramiento completos del cérvix hasta el nacimiento o expulsión del feto.
Tercer período del trabajo de parto: también llamado período del alumbramiento, corresponde a la expulsión de la placenta y de las membranas ovulares.
7. Admisión de la gestante en trabajo de parto
Se debe confirmar que la gestante esta en trabajo de parto antes de admitir al hospital. Se considerara que
la paciente está en trabajo de parto si presenta al menos dos contracciones espontaneas en diez minutos
y tiene alguno de los siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilatación cervical mayor o igual
a tres centímetros o ruptura espontanea de membranas (2).
Si la gestante tuvo control prenatal, solicitar y analizar los datos del carne materno, exámenes, historia
clínica o remisión; si se identifican factores de riesgo en el carne materno o durante la anamnesis, la usuaria
debe ser hospitalizada o remitida, de acuerdo con la capacidad resolutiva.
Si la conclusión es que la gestante no se encuentra en trabajo de parto, se debe verificar el bienestar
fetal, evaluar las condiciones de accesibilidad de las mujeres al servicio y, en consecuencia, indicar control
ambulatorio o un examen adicional, según el criterio medico. Si las condiciones de accesibilidad al servicio
no son adecuadas (o no están garantizadas) la gestante se debe hospitalizar (5).Quienes no estén en trabajo de parto con hallazgos que sugieran bienestar fetal deben recibir información y recomendaciones para
consultar de nuevo. Dicha información debe incluir signos de alarma (inicio de actividad uterina, sangrado
98 Guías de Atención Materna
genital, amniorrea, disminución en la percepción de los movimientos fetales, epigastralgia, visión borrosa,
fosfenos, tinitus, cefalea intensa) (2).
Las gestantes con cesárea anterior o cirugía en útero, deben ser considerada en trabajo de parto con
cualquier nivel de actividad uterina. Por tanto, deben ser admitidas para desembarazar por vía alta o para
ser vigilada desde ese momento si llena los requisitos para un parto vaginal.
En el proceso de admisión de la gestante en trabajo de parto se deben cumplir los siguientes elementos:
• Identificación de la paciente
• Elaboración de la historia clínica completa, incluyendo antecedentes personales, ginecológicos, obstétricos; y el examen físico.
• Identificar factores de riesgo
• Solicitud de exámenes paraclínicos pertinentes, incluyendo VDRL; Hemoclasificación, si no se dispone
del resultado o si la gestante no tuvo control prenatal.
• Prueba rápida para HIV (ELISA) si no tiene
• Si no esta en trabajo de parto y no tiene indicaciones para terminar el embarazo o ser hospitalizada se
deberá completar laboratorios faltantes por consulta externa.
Tabla 1. Factores de riesgo para mortalidad materna (2)
8. Identificación de factores de riesgo y alteraciones
del embarazo
La presencia de factores de riesgo para el parto, condicionara la necesidad de una remisión a un centro
de mayor complejidad, si el momento del trabajo de parto lo permite. En la nota de referencia se deben
consignar todos los datos de la historia clínica, los resultados de los exámenes paraclinicos, informes de
ecografía y la causa de la remisión, asegurando su ingreso en el otro organismo de referencia. Entre las
situaciones que requieren mayor atención se encuentran:
• Ruptura Prematura de Membranas, RPM.
• Embarazo pretérmino
• Embarazo prolongado
• Trastornos hipertensivos del embarazo
Inducción, trabajo de parto y sus complicaciones
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Presentación de pelvis
Se debe realizar cesárea electiva a las 38-39 semanas de gestación para la presentación de pelvis (NE 1a,
A). Una revisión sistemática, cuyo objetivo fue evaluar los efectos de la cesárea electiva para la presentación
de pelvis sobre variables de resultado perinatales, incluyo tres estudios clínicos randomizados controlados
(2396 participantes) que comparaban cesárea electiva versus parto vaginal para la presentación de pelvis.
Se concluyo de esta revisión que la cesárea electiva reduce la morbilidad neonatal seria y la muerte perinatal
o neonatal (RR 0.33, 95% CI 0.19 - 0.56), a expensas de un leve aumento de morbilidad materna a corto
plazo (RR 1.29, 95% CI 1.03 - 1.61) (6).
Parto vaginal después de cesárea previa
Siempre y cuando no se repita la situación que contraindique el parto vaginal, las mujeres con cesárea
previa con cicatriz uterina segmentaria son candidatas y deben ser aconsejadas acerca de la posibilidad
de un parto vaginal (7). Toda mujer con cesárea previa y sometida a parto vaginal debe recibir analgesia
peridural (7) (NE 1, A). En virtud de que la ruptura uterina puede ser catastrófica, el parto vaginal posterior
a cesárea debe ser atendido en instituciones equipadas para responder a emergencias medicoquirurgicas
de forma inmediata. Se contraindica el parto vaginal en mujeres con cesárea clásica o fundica, mas de
una cicatriz uterina o ante antecedentes de ruptura uterina. La decisión del parto vaginal posterior a cesárea previa debe ser tomada en mutuo acuerdo con la usuaria y su decisión debe ser documentada en la
historia clínica. En ausencia de contraindicaciones y ante la aceptación de la paciente se debe ofrecer a la
paciente la opción de tener un control de trabajo de parto natural (NE 2b, B) (7,8,9). En estas pacientes se
debe evitar la estimulación del trabajo de parto con agentes uterotonicos como oxitocina por aumento del
riesgo de ruptura uterina, adicionalmente el uso de misoprostol para el refuerzo de la actividad uterina está
contraindicado (NE 5, D) (5).
9. Atención del primer período del parto (Dilatación
y borramiento)
Una vez decidida la hospitalización, se le explica a la gestante y a su acompañante la situación y el plan
de trabajo. Debe ofrecerse apoyo físico, emocional y psicológico continuo durante el trabajo de parto y el
parto. Luego, se procede a efectuar las siguientes medidas:
• Tomar signos vitales a la madre de manera horaria: frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria
• Diligenciar el partograma a todas las usuarias al inicio de la fase activa del trabajo de parto (NE 5 D) (2).
En el partograma se registrara la dilatación, borramiento, estación, estado de las membranas y variedad
de posición, frecuencia cardiaca fetal. Cuando la curva de alerta registrada en el partograma sea cruzada
por la curva de progresión (prolongación anormal de la dilatación) debe hacerse un esfuerzo por encontrar
y corregir el factor causante. Se debe utilizar el partograma que la institución acuerde.
A las pacientes que se encuentren en trabajo de parto fase activa se les debe hacer manejo activo del
trabajo de parto (ver cuadro). El cual consiste en amniotomía y refuerzo con oxitocina a menos que exista
alguna contraindicación, ya que el manejo activo adecuado del trabajo de parto bien controlado se ha visto
produce una disminución en la duración de trabajo de parto sin aumentar las complicaciones maternas ni
perinatales, con revisión de estudios randomizados controlados que ha mostrado una disminución significativa en la tasa de cesárea.
En un análisis de seis estudios (3475 participantes), se encontró una reducción modesta en la tasa de
cesárea en comparación con el grupo control tratado (RR 0.77, 95% CI 0.63 - 0.94), con una disminución
significativa en el tiempo de trabajo de parto (10). En otra revisión sistemática mas reciente igualmente se
aporta evidencia a favor de la amniotomía temprana en la fase activa del trabajo de parto junto con el apoyo
controlado con oxitocina, con disminución en la duración de trabajo de parto y aparente reducción de la
tasa de cesárea en comparación con el tratamiento estándar, sin efectos significativos sobre la morbimortalidad materna o fetal (11). El refuerzo con oxitocina debe tener un protocolo implementado de instauración
y seguimiento, se recomienda implementarlo junto con amniotomía en la fase activa del trabajo de parto
(NE 1a - , A) (10, 11).
100 Guías de Atención Materna
Entre las contraindicaciones para realizar amniotomía se encuentran dilatación menor a 3 cm y casos
donde existan dudas en la presentación. En general se recomienda evitarla en presentaciones flotantes (5).
La amniotomía debe realizarse bajo adecuadas condiciones de asepsia (lavado y desinfección perineal,
guantes y amniótomo estériles). Se debe anotar las condiciones del líquido amniótico, descartar la posibilidad de que haya ocurrido prolapso del cordón y hacer valoración de la frecuencia cardiaca fetal (FCF)
posterior al procedimiento. La prueba de encajamiento se realizara en circunstancias excepcionales según
criterio clínico.
Cuadro 1. Componentes del manejo activo del trabajo de parto (10)
9.1. Alteraciones en el progreso del primer período de trabajo
de parto
Entre las principales alteraciones se encuentran las distocias, que pueden ser causadas por varios factores en el primer período del parto los cuales pueden dividirse en dos grandes grupos:
• Distocia mecánica: en la mayoría de los casos hace referencia a la desproporción céfalo-pélvica. Si la
gestante no progresa significativamente luego de la amniotomía de encajamiento y existe la sospecha de
desproporción céfalo-pélvica, se debe realizar cesárea o remitir a la gestante a un nivel de mayor complejidad.
• Distocia dinámica: en este caso, los factores afectan el mecanismo de la contracción en presencia de
una relación cefalo-pelvica adecuada. Si luego de aplicadas las medidas correctivas no se logra progresión, se debe evaluar la capacidad resolutiva de la institución y, en caso necesario, remitir a un nivel de
mayor complejidad (2).
10. Evaluación y vigilancia del progreso del trabajo de parto
Monitoreo fetal
El propósito establecido del monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal (FCF) es el de identificar hipoxemia
fetal y acidemia, para oportunamente realizar intervenciones que permitan prevenir la morbilidad y mortalidad
fetal. Esto está basado en el principio del registro de diferentes patrones de FCF que pueden constituir
marcadores indirectos de sufrimiento fetal agudo, al manifestar la alteración del sistema nervioso central el
cual controla la FCF. Si bien formalmente no se dispone de estudios que comparen el monitoreo de la FCF
versus no monitoreo y considerando las limitaciones éticas para realizar tal comparación, el monitoreo de la
frecuencia cardiaca fetal se considera mandatorio (2,5).
Se debe auscultar intermitentemente la fetocardia en reposo y post contracción. La frecuencia cardiaca
fetal debe tomarse por un minuto completo, por lo menos una vez cada 30 minutos durante la fase activa
(2) y cada cinco minutos durante el segundo período (2,12) (NE 5). Adicionalmente a esta valoración intermitente estándar se recomienda de ser posible realizar monitoria electrónica fetal intraparto la cual deberá
repetirse o continuarse según criterio medico (NE 5).
Por el momento no existe evidencia que permita recomendar la realización rutinaria del monitoreo electrónico continuo de la FCF en gestaciones sin factores de riesgo (13) (NE 1a – A).
Se indica realizar monitoreo continuo ante la presencia de meconio espeso. La presencia de meconio
espeso puede indicar sufrimiento fetal, por lo que se debe realizar monitoría electrónica fetal (2). En muje-
Inducción, trabajo de parto y sus complicaciones
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res en trabajo de parto con condiciones de alto riesgo (ejemplo: sospecha de restricción de crecimiento
uterino, preeclampsia, y diabetes tipo 1) se recomienda practicar monitoreo electrónico fetal continúo (NE
5) (5,12).
Exploración vaginal digital
Realizar tacto vaginal de acuerdo con la indicación médica, generalmente ante manejo activo de trabajo
de parto suele indicarse cada 2 horas según las circunstancias (4). Si las membranas están rotas, se debe
restringir al máximo el número de exámenes vaginales.
Administración de fluidos intravenosos
Considerando que toda paciente en trabajo de parto presenta el riesgo de complicaciones súbitas con
potencial necesidad de requerir intervenciones quirúrgicas, es habitual la suspensión de la vía oral en algún
momento posterior al inicio del trabajo de parto, por lo tanto se considera razonable la administración rutinaria de fluidos intravenosos cristaloides para prevenir la deshidratación y mantener un acceso venoso permeable verificable. El manejo hídrico endovenoso debe ser invidualizado. En gestantes sin comorbilidades
y sin factores de riesgo tradicionalmente se recomienda 125 cc/Hr, esta tasa de infusión ha sido calculada
como el requerimiento para pacientes en reposo. Sin embargo la perdida hídrica de las pacientes en trabajo
de parto franco, es probablemente más comparable a las pérdidas durante el ejercicio, que a las perdidas
del reposo en cama; si se tiene en cuenta que el colegio americano de la medicina del deporte sugiere una
ingesta de 400 mL a 1800 mL de liquido por hora ante ejercicio sostenido. Las pacientes podrían mostrar
una tendencia a la deshidratación con el régimen tradicional.
Analgesia
Según disponibilidad, durante el trabajo de parto debe usarse analgesia regional epidural para conducción
del mismo; excepto que las condiciones clínicas no lo permitan (2,15) (NE 1a, A). El uso adecuado de analgesia epidural no se ha visto asociado con aumento de la necesidad de cesárea, tampoco ha mostrado
alteraciones inmediatas en los valores de Apgar neonatal, sin embargo, dependiendo de la dosis analgésica
utilizada se relaciona significativamente con un aumento en el número de partos instrumentados (RR 1.38,
95% CI 1.24 a 1.53, 17 estudios, 6162 mujeres) (15).
Otras Intervenciones
Se debe suspender la aplicación de enema rutinario y rasurado perineal a las gestantes en trabajo de parto
en los sitios donde aún se haga esta intervención, pues no se ha encontrado beneficios que justifiquen su
aplicación (2)(NE 1, A).
Detención del progreso de trabajo de parto e intervención
Para poder realizar el diagnostico de detención de la dilatación o progreso de la fase activa del primer
período del parto se ha sugerido reunir 2 criterios (16):
• Cérvix con dilatación mayor o menor a 4 cm.
• Actividad uterina regular mayor igual a 200 unidades de Montevideo presente durante 2 horas sin cambio
cervical.
Se ha reportado un tiempo de espera máximo permisible de 4 horas sin cambio cervical a pesar de
refuerzo con oxitocina y una buena actividad uterina para considerar un paro en el progreso de la fase
activa del trabajo de parto, sin observar con este tiempo límite diferencias significativas en la morbilidad
perinatal ni neonatal, (16) (NE 2b, B), situación en la cual se indicaría la realización de una cesárea. Sin
embargo la valoración y conducta deberá ser individualizada, y requiere estar alerta ante cualquier signo de
compromiso fetal.
11. Atención del segundo período del parto (expulsivo)
El transporte de la paciente a sala de partos debe ser en condiciones de seguridad, camilla de transporte,
Durante este período se debe mantener contacto visual y verbal con la gestante para disminuir su ansie-
102 Guías de Atención Materna
dad, así como la vigilancia estrecha de la FCF. Si las membranas se encuentran integras, se procede a la
amniotomía y al examen del líquido amniótico. Si el líquido amniótico se encuentra meconiado y si no hay
progresión del expulsivo, se debe realizar cesárea o evaluar las condiciones para la remisión al nivel de
mayor complejidad bajo cuidado médico (2).
El pujo voluntario solo debe estimularse durante el expulsivo y en el momento de las contracciones.
Se debe suspender la episiotomía rutinaria durante el parto, pues no confiere beneficios. La realización de
episiotomía debe ser restrictiva, realizándose solo en casos seleccionados y justificados (NE 1a, A) (17). Ni
tampoco se debe realizar de forma rutinaria presión fúndica para acelerar el expulsivo (Maniobra de Kristeller) (2).
La institución que atiende a la gestante durante el parto debe tener la capacidad de atención para el recién
nacido (RN). La atención del recién nacido debe hacerse de acuerdo con las Guías específicas correspondientes para la atención del recién nacido.
En general se debe evitar la separación de la madre y el recién nacido después del nacimiento, no se ha
encontrado beneficios de la aspiración rutinaria de los neonatos no expuestos a meconio. Se debe permitir
tempranamente el contacto piel a piel de la madre con el recién nacido. Una revisión que incluyo 17 estudios encontró efectos positivos y estadísticamente significativos del contacto temprano piel a piel sobre
la lactancia materna uno y tres meses después del parto, y sobre la duración de la lactancia. También se
encontraron efectos positivos sobre afecto, caricias y apego maternos (1,A) (2).
En caso de mortinato se debe enviar la placenta y feto a patología para estudio anatomopatológico. Además se debe brindar apoyo psicológico a la familia gestante.
Alteraciones en el progreso del período expulsivo
Si bien parece no haber diferencias importantes en cuanto a resultados neonatales ante un período expulsivo prolongado (mayor de 2 horas en nulíparas y mayor de 1 hora en multíparas). Se ha asociado al período
expulsivo prolongado con un aumento significativo del riesgo de morbilidad materna, con mayor necesidad
de partos instrumentados, mayor gravedad en desgarros perineales (18 y un riesgo evidentemente mayor
de hemorragia posparto (18, 19).
12. Atención del tercer período del parto (alumbramiento)
El manejo activo del tercer período debe ofrecerse a toda mujer con parto institucional u hospitalario en todos
los niveles de atención, pues reduce la incidencia de hemorragia posparto secundario a atonía uterina (20).
Se ha demostrado que el manejo activo del alumbramiento es superior que el manejo expectante. El manejo expectante del tercer período del trabajo de parto consiste en permitir que la placenta sea expulsada
espontáneamente o ayudada por la gravedad o la estimulación del pezón. Los signos clínicos para valorar
un desprendimiento espontáneo de la placenta son: contracción del fondo uterino; formación del globo de
seguridad; expulsión súbita de sangre; descenso de la pinza indicadora (descenso del cordón umbilical);
reaparición de contracciones dolorosas; palpación de la placenta en la vagina; signo del pescador (al ejercer tracción del cordón se observa el descenso del fondo uterino si no ha ocurrido el desprendimiento) y
signo del pistón (tracción cefálica del segmento para valorar el ascenso del cordón cuando no ha ocurrido
el desprendimiento) (2).
Manejo activo del tercer período del parto
El manejo activo del alumbramiento consiste en una serie de intervenciones designadas a facilitar la expulsión de la placenta mediante el incremento de las contracciones uterinas para disminuir el riesgo de
hemorragia posparto evitando su principal causa la cual es la atonía uterina.
En el Cuadro 2 se resaltan los componentes del manejo activo del tercer período:
Inducción, trabajo de parto y sus complicaciones
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Cuadro 2. Componentes usuales del manejo activo del alumbramiento (20)
En una revisión sistemática de estudios randomizados controlados, el manejo activo del tercer período
del parto fue más efectivo con respecto al manejo expectante o fisiológico en prevenir perdida sanguínea,
hemorragia posparto severa y alumbramiento prolongado, sin aumentar el riesgo de retención placentaria.
El manejo activo disminuyo la incidencia de hemorragia posparto en un 62 % (RR 0.38, 95% CI: 0.32 a
0.46), no hubo ventajas o desventajas aparentes para el recién nacido, ni tampoco en ocurrencia de complicaciones serias (NE 1a, A) (20, 21)
Al visualizar la placenta, se toma con las dos manos, se inicia un movimiento de rotación para enrollar
las membranas y favorecer su expulsión completa. Debe revisarse la placenta tanto por su cara materna
(observar su integridad) como por su cara fetal (presencia de infartos, quistes, etcétera.). También debe verificarse la integridad de las membranas, el aspecto del cordón umbilical, su inserción y el número de vasos
(lo normal, dos arterias y una vena). Ante la duda de que haya alumbramiento incompleto, debe procederse
a la revisión uterina y extracción manual de los restos retenidos (2).
Después del alumbramiento se continua con una infusión I.V. de 5 a 10 unidades de oxitocina diluidas
en 500 o 1.000 cc de cristaloides para prevenir la hemorragia posparto por atonía uterina (22)(1a, A). Se
considera normal una pérdida de 500 cc de sangre luego del parto vaginal normal.
Pinzamiento del cordón umbilical
La FIGO (La Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia) ya no incluye al pinzamiento temprano
del cordón en la definición del manejo activo del alumbramiento como consecuencia de evidencia reciente
que soporta el pinzamiento tardío por mayores beneficios al neonato sin efectos significativos en la frecuencia de hemorragia posparto ni en complicaciones maternas importantes. ferritina (23), sin embargo se
considera que el pinzamiento tardío del cordón tiene efectos generales benéficos para el recién nacido al
inducir una mejor reserva de ferritina y disminuir el riesgo de anemia en el neonato estos resultados favorables adquieren mayor importancia en poblaciones de bajos recursos socioeconómicos (20) .
Se recomienda el pinzamiento tardío del cordón umbilical, sugiriendo hacerlo a los 2 minutos del nacimiento (en ausencia de contraindicaciones) como parte del manejo del alumbramiento por beneficios en el
neonato sin afectar la morbimortalidad materna, aunque se aumenta la incidencia de policitemia en el recién
nacido esta condición parece ser benigna (NE 1a, A) (23, 24)
Si la madre lo ha elegido, se puede proceder a aplicar el dispositivo intra uterino (DIU) posparto. Este
debe aplicarse antes de hacer las suturas perineales; si no es posible, se hará dentro de las primeras 48
horas del posparto. La aplicación del DIU posparto debe ser hecha por personal experto con entrenamiento
especifico.
Se debe suturar los desgarros de cuello o perineales o la episiotomía en forma anatómica por planos sin
dejar espacios muertos o hemorragia activa (2).
Se prefiere para corrección de desgarros perineales Grado 2 o Episiorrafia, la corrección mediante sutura
continua sobre la sutura con puntos separados, por mostrar mejor tolerancia en las pacientes al generar
un dolor perineal significativamente menor a corto plazo sin diferencias en las complicaciones de la herida
(NE 1a, A) (25).
104 Guías de Atención Materna
Revisión uterina
Se recomienda la revisión restrictiva de la revisión uterina (sospecha de retención de restos placentarios
o de membranas, hemorragia posparto, corioamnionitis, parto pretermino) (NE 5 D). No obstante existen
reportes de estudios que sugieren seguridad de este procedimiento bajo adecuadas circunstancias de
asepsia durante el procedimiento. (26).
13. Atención del puerperio
Atención del puerperio inmediato
Este período comprende las dos primeras horas posparto. Durante este, se producen la mayoría de hemorragias por lo cual es preciso vigilar el sangrado genital, teniendo en cuenta los signos vitales maternos
y el tono uterino (2).
Se debe revisar las suturas vulvares o el sitio de la episiotomía para descartar la formación de hematomas,
si no se producen alteraciones en este período, la madre debe trasladarse al sector de alojamiento conjunto donde se deberá dar consejería sobre lactancia materna, puericultura, vacunación, signos y síntomas
de alarma, consulta de puerperio, anticoncepción, entre otros temas. Se deberá entrenar y apoyar en la
correcta lactancia materna
Para el manejo de hemorragia, consultar Guía de Hemorragia Posparto.
Atención durante el puerperio mediato
Este período comprende desde las primeras dos hasta las 48 horas posparto.
Además de las acciones descritas en el puerperio inmediato se debe vigilar y controlar la involución uterina
y el aspecto de los loquios. Es fundamental detectar tempranamente las complicaciones como hemorragia
e infección puerperal, vigilando la presencia de taquicardia, fiebre, taquipnea, subinvolución uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos.
Se recomienda indicar la de ambulación temprana junto con una alimentación adecuada a la madre.
14. Actividades para el egreso hospitalario de la madre
y su neonato
En el puerperio además de las intervenciones descritas se requiere el cumplimiento de varias actividades
adicionales para un egreso materno responsable y seguro, entre las cuales se encuentran:
Educación materna
Es preciso educar a la madre sobre diversos aspectos (2):
1. Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido.
2. Signos de alarma de la madre: fiebre, sangrado genital abundante, dolor en hipogastrio y/o en área perineal, vomito, diarrea. En caso de presentarse alguno de ellos debe regresar a la institución.
3. Importancia de la lactancia materna exclusiva.
4. Puericultura básica.
5. Alimentación balanceada adecuada para la madre.
6. Informar, dar consejería y suministrar el método de planificación familiar elegido, de acuerdo con lo establecido en la Guía de atención para planificación familiar en hombres y mujeres.
7.Inscribir al recién nacido en los programas de crecimiento, desarrollo y vacunación.
Correcto registro del nacido vivo
Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recién nacido en forma inmediata.
Inducción, trabajo de parto y sus complicaciones
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Esterilización quirúrgica
Antes del egreso y posterior a un parto normal con recién nacido sin aparentes hallazgos mórbidos, se
deberá brindar la asistencia para esterilización quirúrgica posparto a todas las pacientes con paridad satisfecha que la hayan solicitado previamente, siempre y cuando no existan dudas en la seguridad de su decisión
(como puede ser el caso de menores de edad, o pacientes que hayan decidido solicitar el procedimiento
en el momento intra parto en donde se pueden encontrar bajo condiciones de tensión emocional), y las
circunstancias clínicas lo permitan.
Inmunizaciones
Se recomienda suministrar inmunoglobulina anti-D dentro de las 72 horas después del parto a todas las
mujeres Rh negativo, sin anticuerpos anti-D, quienes tuvieron un niño Rh positivo (2).
Se debe administrar la vacuna triple viral MMR (sarampión, rubéola y parotiditis) a las mujeres en el posparto de acuerdo con el estado de inmunización materna. Las inmunizaciones en el recién nacido deberán
realizarse según las Guías de atención correspondientes (2).
Duración de la observación
En caso de evolución satisfactoria y ausencia de factores de riesgo, se puede dar salida a la madre
cuando hayan transcurrido al menos 12 a 24 horas de observación posparto. Esta decisión deberá ser
individualizada (2).
Seguimiento
La gestante debe egresar con una cita de control ya establecida a fin de controlar el puerperio dentro de
los primeros 7 días del parto, se deben dar las recomendaciones pertinentes explicándole a la paciente los
signos o síntomas de alarma para recudir o consultar a urgencias (2).
Se debe instruir a la madre, con respecto a la importancia de conocer los resultados de la hemoclasificación del recién nacido y del tamizaje del hipotiroidismo congénito. La madre debe consultar oportunamente
para conocer el resultado del tamizaje, llevando el resultado al respectivo control del neonato.
Niveles de evidencia y grados de recomendación
(Clasificación de Oxford) (27)
106 Guías de Atención Materna
Flujograma atención del parto
Inducción, trabajo de parto y sus complicaciones
107
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