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SOLICITUD DE REDUCCIÓN DE FACTURA DEL HOSPITAL (“HBR”) Envíe una copia de las páginas 1 y 2 de los últimos 2 años de las declaraciones Federales de impuestos (Formulario 1040) presentadas. Si usted trabaja por cuenta propia, presente una copia del Schedule C. Para obtener copias de su declaración de impuestos llame al IRS al 1-800-908-9946. Presente pruebas de que usted ha solicitado, o que le han denegado cobertura para el Plan de Salud de Oregon (Oregon Health Plan). (Solo si actualmente no posee seguro). Adjunte pruebas de su ingreso mensual total para el hogar; recibos de pagos de los últimos 3 meses y cualquier otro ingreso. Firme y coloque la fecha en la solicitud. Envíe por correo o traiga su solicitud junto con los documentos requeridos mencionados anteriormente. Dentro de los veintiún (21) días a partir de la recepción de la solicitud completa y los documentos probatorios requeridos, se le enviará una carta con el resultado del trámite. Preguntas/inquietudes: llame al Servicio Financiero para Pacientes al 541-269- 8131. INFORMACIÓN DEL HOGAR - POR FAVOR IMPRIMA TODA LA INFORMACIÓN Nombre del paciente: N.º de teléfono N.º de Seguro Social Dirección Ciudad Fecha de nacimiento Estado Código postal NOMBRE Y RELACIÓN DE TODAS LAS PERSONAS QUE VIVEN EN SU HOGAR (Especifique primero el cónyuge si corresponde) Nombre relación Nombre relación Nombre relación Nombre relación Nombre relación Nombre relación INFORMACIÓN LABORAL (Especifique los empleadores para todos los asalariados en el hogar) ¿Algún empleador ofrece seguro médico? Sí No Importe mensual Empleador (1) Bruto: Neto: Empleador (2) Bruto Neto: ¿Su familia recibe cupones para alimentos? No Sí: monto mensual es $ DEUDA MÉDICA (Si necesita más espacio, por favor enumere en una hoja aparte) Nombre del Proveedor Saldo $ Pago mensual $ $ $ $ $ $ $ LEA ATENTAMENTE ANTES DE FIRMAR Por la presente, certifico que la información contenida en esta solicitud de HBR es correcta y está completa a mi leal saber y entender, y que la información está sujeta a verificación por cualquier medio que el Bay Area Hospital considere necesario. Comprendo que proporcionar intencionalmente información falsa y/o presentar una solicitud incompleta dará lugar a la denegación de mi solicitud para una Reducción de Factura del Hospital. Firma del paciente: Fecha: Firma del Cónyuge: Fecha: (O padre/tutor legal si el paciente es menor de edad) Bay Area Hospital Solicitud de Reducción de Factura del Hospital 8221-094/0315 1775 Thompson Road, Coos Bay OR 97420 www.bayareahospital.org
