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THE VETERINARY PUBLISHING COMPANY
SMALL ANIMALS
Small Animal Emergency
Medicine (VOLUME 1)
Aimed at veterinarians, students, professors and professionals in this field.
TECHNICAL SPECIFICATIONS
Authors: Carlos Torrente
and Lluis Bosch.
Format: 17 x 24 cm.
Number of pages: 360.
Number of pictures: 180.
Binding: Hardcover.
ISBN: 978-84-92569-71-7.
Year: 2012.
A very useful and complete work for those who are starting in
the field of veterinary emergencies. The contents of this work
are divided into two very interesting volumes. The first volume
contains the key aspects in the organisation and running of an
emergency service in a practice as well as detailed descriptions
of the different techniques and procedures applied. It also provides basic theoretical information to understand the therapeutic
practices applied and various annexes gathering very useful
practical information: tables of conversion, dosage, physiological values for vital signs and algorithms are an example.
The second volume includes the different types of emergencies classified according to their nature along with their clinical
management.
More information
Centro Empresarial El Trovador, planta 8, oficina I - Plaza Antonio Beltrán Martínez, 1 • 50002 Zaragoza - España
Tel.: 976 461 480 • Fax: 976 423 000 • [email protected] • Grupo Asís Biomedia, S.L.
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Small Animal Emergency Medicine (VOLUME 1)
TABLE OF CONTENTS
1. The emergency service
Introduction
Types of patients in an emergency service
Emergency area / Hospitalisation
Clinical and auxiliary staff
Communication with the pet owner
2. Triage and first emergency evaluation
Introduction
Triage
Primary evaluation
Secondary evaluation
Definitive treatment
3. Cardio Pulmonary Resuscitation
Introduction
Examination
Basic life support (BLS)
Advanced life support (ALS)
Prolonged life support (PLS)
4. Medical-surgical procedures
Introduction
Peripheral vascular access techniques
Central vascular access techniques
Intra-bone access techniques
Thoracic drainage techniques
Abdominal drainage techniques
Pericardial drainage techniques
Breathing support techniques and oxygen
therapy
Enteric nutritional support
Urinary and kidney function monitoring
techniques
Open-chest resuscitation techniques
5. Basic and advanced monitoring
Introduction
Respiratory monitoring
Cardiovascular monitoring
Start
Brain monitoring
Kidney function monitoring
Metabolic monitoring
6. Fluid therapy
Introduction
Clinical history and physical examination
Dehydration evaluation
Routes of administration
Estimation of the volume of fluids to be
administered
Speed of administration
Types of fluids
7. Advanced fluid therapy. Shock
Introduction
Clinical presentation
Diagnostic procedures and monitoring
Treatment
8. Transfusion medicine
Introduction
Indications for transfusion therapy
Blood types and cross-matching tests
Donor selection
Blood sampling procedure
Blood analysis
Administration of blood products
Transfusion reactions
9. Electrolyte alterations and acid-base
imbalances
Sodium alterations
Potassium alterations
Calcium alterations
Phosphorus alterations
Acid-base imbalances
Annexes
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Annex 1. Physiological parameters in dogs
and cats
Annex 2. Haematological and biochemical
parameters in dogs and cats
Annex 3. Catheters
Annex 4. Drugs used in emergency
medicine
Annex 5. Constant-rate infusions
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ÁREA DE EMERGENCIAS/
HOSPITALIZACIÓN
El diseño del área de emergencias y de hospitalización intensiva debe ir encaminado a optimizar los recursos humanos y materiales disponibles. Es preferible que
se ubique en una zona central de la clínica con acceso rápido a todos los servicios
que pudiera precisar. En este sentido, el acceso directo desde el área de recepción
es esencial, dado que algunas urgencias son de riesgo vital (fig. 1). Además, un
buen acceso desde el área de emergencias/cuidados intensivos al área del servicio
de imagen (radiológico y ecográfico), al laboratorio o al propio quirófano son
imprescindibles para minimizar el tiempo de transporte de los pacientes en el posoperatorio o aquellos con riesgo vital, y para optimizar los recursos disponibles.
Figura 2. Área de emergencias.
En este sentido, la distribución del área de emergencia (fig. 2) (y especialmente la
unidad de cuidados intensivos) es preferible que permita la visualización constante de los pacientes desde una zona de trabajo central (figs. 3 y 4).
Una previsión adecuada de la localización de las tomas de corriente, puntos de
luz, salidas de oxígeno y vacío es importante en el diseño inicial de ambas unidades, tanto del área de emergencias como de la propia UCI (figs. 5 y 6).
Figura 1. Recepción.
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MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
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Figura 3. Vista general UCI 1.
Figura 4. Vista general UCI 2.
Figura 5. Dispositivo de suministro de oxígeno.
Figura 6. Dispensador de solución antiséptica.
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1. El servicio de emergencias
5
Fluidoterapia
Fármacos
•• Adrenalina: se trata de un agonista adrenérgico, con actividad en receptores
La cantidad y velocidad de suministro de los fluidos resulta en muchas ocasiones controvertida. Actualmente no se recomienda la administración de fluidos a
“dosis de shock” (90 ml/kg/h en perros y 45 ml/kg/h en gatos), a no ser que se
trate de pacientes previamente hipovolémicos. En caso de hipovolemia severa,
pacientes de gran tamaño o pacientes con indicación de tratamientos con fluidos
a volúmenes limitados (ver cap. 6 Tomo I) puede administrarse suero hipertónico salino al 3% (4-6 ml/kg IV en bolo mediante venoclisis lenta durante 5 minutos), y en pacientes con presión coloidosmótica disminuida pueden utilizarse
coloides (hidroxietilalmidón: bolo intravenoso de 5 ml/kg en perros y 2-3 ml/
kg en gatos).
α y β adrenérgicos. La actividad β1-agonista genera el incremento de la contractilidad miocárdica, de la frecuencia cardiaca, de la actividad miocárdica
y del consumo de oxígeno miocárdico. Por su parte la actividad β2-agonista
produce la relajación del músculo liso, vasodilatación periférica, hipotensión
sistémica y broncodilatación. El principal efecto beneficioso de la adrenalina
es su actividad α1-agonista, es decir, su actividad vasoconstrictora, incrementando la presión arterial y favoreciendo la perfusión coronaria. La actividad
β2-agonista dilata las arteriolas coronarias y cerebrales, dando lugar a un
incremento del flujo sanguíneo hacia esas áreas, y por otro lado estimula la
actividad del marcapasos cardiaco.
A pesar de que durante la parada cardiorrespiratoria se produce una vasodilatación periférica generalizada que conduce a una situación de hipovolemia
relativa, en pacientes euvolémicos solo se recomiendan dosis de 20 ml/kg de
cristaloides en bolo rápido, en el perro, y 10 ml/kg, en el gato. Una excesiva
administración de fluidos en estos pacientes puede comprometer la presión de
perfusión miocárdica al incrementar en exceso la presión en la aurícula derecha
(ver fórmula).
La dosis óptima de adrenalina en pacientes que sufren parada cardiorrespiratoria se desconoce hasta la fecha (tabla 1). En veterinaria se recomienda
utilizar una dosis de adrenalina (1:1000) inicialmente de 0,01 mg/kg IV, y de
2 a 10 veces mayor si la administración es intratraqueal. La dosis descrita
puede repetirse cada 3-5 minutos, hasta un máximo de tres veces. Si el efecto
no es el deseado, puede administrarse alternativamente vasopresina (0,1 mg/
kg IV) o utilizar adrenalina a dosis de 0,1 mg/kg IV. Diversos estudios clínicos han demostrado que la adrenalina a dosis altas provoca incrementos
del flujo sanguíneo cerebral y del gradiente aórtico-auricular, pero también
mayores tasas de refibrilación y menores tasas de supervivencia. Por lo tanto,
debería restringirse su uso a unidades equipadas con desfibrilador eléctrico.
Perfusión coronaria = Presión aórtica diastólica – Presión aurícula derecha
DOSIS DE FLUIDOTERAPIA
Dosis de shock
•• Atropina: es un anticolinérgico parasimpaticolítico con actividad en receptores muscarínicos. Durante la parada cardiaca el tono vagal puede estar incrementado y esto puede contribuir a la supresión del automatismo cardiaco.
La utilización de atropina puede revertir las respuestas mediadas por receptores colinérgicos y la estimulación parasimpaticomimética, incrementando
la frecuencia cardiaca y la resistencia vascular sistémica. Por su efecto vagolítico, es el fármaco más indicado en el tratamiento de la asistolia inducida
por el estímulo vagal. Como incrementa la actividad del nodo senoauricular
y la conducción del nodo auriculoventricular, está indicada su utilización
en pacientes con bradiarritmias. Hoy en día se recomienda su utilización en
asistolia y AESP.
Cristaloides isotónicos de reemplazo
(RL, NaCl 0,9%)
• Perros: 90 ml/kg/h
• Gatos: 45 ml/kg/h
En pacientes
hipovolémicos
Con hipovolemia severa,
pacientes de gran tamaño
Suero hipertónico salino 3%
o pacientes con indicación en bolo intravenoso de 4-6 ml/kg,
de tratamientos con fluidos venoclisis lenta durante 5 minutos
a volúmenes limitados
Con presión
coloidosmótica
disminuida
En pacientes
euvolémicos
Coloides (hidroxietilalmidón)
en bolo intravenoso
• Perros: 5 ml/kg
• Gatos: 2-3 ml/kg
• Perros: 20 ml/kg de cristaloides en bolo rápido
La dosis recomendada tanto para perros como para gatos es de 0,04 mg/kg
IV, pudiéndose repetir cada 3-5 minutos, hasta un máximo de tres veces. El
uso intratraqueal de la atropina se contempla en la tabla 1.
• Gatos: 10 ml/kg de cristaloides en bolo rápido
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MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
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3. Reanimación cardiopulmonar
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TÉCNICAS DE DRENAJE
PERICÁRDICO
•• Colocación y mantenimiento (figs. 7b-7f):
•• Rasurar y preparar quirúrgicamente una amplia zona en la pared costal
derecha, entre la 5ª y 8ª costilla.
•• Infundir 1 mg/kg de lidocaína 2%, en todo el grosor de la pared torácica,
dorsal al esternón y caudal a la proyección del codo sobre el sexto EI.
•• Realizar una pequeña incisión con el bisturí en la zona cutánea anestesiada.
•• Monitorizar el registro de ECG del paciente y la posibilidad de desarrollo
de arritmias durante el procedimiento.
•• Insertar el catéter a través de la incisión y avanzar por la pared costal,
cavidad pleural y pericardio hasta obtener sangre en el interior del catéter. Sujetar entonces el fiador y avanzar el catéter hasta alcanzar el saco
pericárdico.
•• Conectar el extremo del catéter a un sistema de extensión, válvula de
tres vías y jeringa de 60 ml. Después, proceder al vaciado y a la toma de
muestras para su análisis y cultivo.
Pericardiocentesis
La pericardiocentesis está indicada ante la presencia de un derrame pericárdico.
El taponamiento cardiaco acontece cuando la cantidad de líquido acumulado en
el espacio pericárdico impide la precarga cardiaca y, en consecuencia, disminuye
el gasto cardiaco. La presencia de pequeños cúmulos de fluido en el citado espacio puede generar taponamiento cardiaco con facilidad.
Dado que algunos casos de derrame pericárdico
pueden evolucionar a taponamiento cardiaco
(riesgo vital), su reconocimiento y tratamiento
mediante pericardiocentesis deben ser precoces.
Si es posible, se recomienda realizar el procedimiento de pericardiocentesis y el
vaciado posterior de forma ecoguiada. Esto asegura una correcta ejecución del
procedimiento y comprueba su efectividad.
Pericardiocentesis
•• Material (fig. 7a):
•• Catéter de pericardiocentesis 16G (diferente tamaño y longitud en función del paciente).
•• Llave de tres vías.
•• Bisturí.
•• Extensión de la línea de fluidos.
•• Recipiente para la recogida de fluidos.
•• Agujas de 22G.
•• Jeringas de 3 o 6 ml.
•• Jeringa de 60 ml.
•• Lidocaína 2%.
•• Guantes estériles.
•• Gasas estériles.
•• Antiséptico.
•• Peladora.
•• Tubos de EDTA, heparina y citrato.
•• Monitor de ECG.
•• Ecógrafo (si es posible).
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MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
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4. Procedimientos medicoquirúrgicos
85
CUADRO 1.
Ejemplos y clasificación funcional de los tipos de shock.
Independientemente de la causa originaria, en condiciones de hipovolemia se
produce una disminución del retorno venoso, lo que inicia toda una serie de
mecanismos compensatorios destinados a restituir el volumen circulatorio efectivo. En primer lugar, se produce un incremento de la actividad simpática, la
cual conlleva fenómenos de vasoconstricción e incremento de la frecuencia y
contractilidad cardiaca y, consecuentemente, del gasto cardiaco. La vasoconstricción extrema de la microcirculación promueve el trasvase de fluidos desde
el espacio intersticial e intracelular al intravascular. Paralelamente, la propia
reducción del volumen circulante activa el sistema renina-angiotensina-aldosterona y la liberación de ADH. Esto se traduce en una significativa retención de
sodio y agua por parte del organismo. Dado que el resultado final de todas estas
medidas es la restitución del volumen intravascular, los signos de shock pueden
ser inicialmente muy sutiles y solo ser clínicamente evidentes cuando fracasan
los mecanismos de compensación (fig.1).
Hipovolémico: disminución del volumen sanguíneo circulante
Hemorragia (externa o interna)
Deshidratación severa (poliuria/polidipsia, vómitos, diarreas, quemaduras, etc.)
Traumatismo
Cardiogénico: disminución en el flujo anterógrado desde el corazón
Fallo cardiaco congestivo
Arritmias
Taponamiento cardiaco
Fármacos (anestésicos, β-bloqueantes, bloqueantes de los canales de calcio, etc.)
Distributivo: disminución de la resistencia vascular sistémica
Sepsis
Obstrucción (dirofilariosis, trombosis arterial)
Anafilaxis
Metabólico: mecanismos de síntesis energética celular comprometidos
Hipoglucemia
Intoxicación por cianuro
Disfunción mitocondrial
Hipoxia citopática (sepsis)
Hipoxémico: disminución del contenido arterial de oxígeno (CaO2)
Anemia
Enfermedad pulmonar grave
Intoxicación por monóxido de carbono
Metahemoglobinemia
Figura 1. Paciente canino en shock.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La hipovolemia, el grado de compromiso y su evolución pueden ser determinantes
en el pronóstico del paciente. Por ello, antes de comenzar el plan de fluidoterapia
el clínico debe establecer cuál es el estado de perfusión del paciente basándose en:
•• La evaluación del estado mental.
•• El color de las membranas mucosas.
•• El tiempo de relleno capilar.
•• La presión del pulso (amplitud y duración).
•• La frecuencia cardiaca.
•• La auscultación cardiaca.
•• La temperatura central.
•• El diferencial de temperatura central-periférica.
Shock hipovolémico
Este tipo de shock suele verse asociado a pérdidas significativas de sangre (hemorragias externas o internas), pérdidas de fluidos extracelulares superiores a
los ingresos de agua y solutos (vómitos reiterados, diarreas, poliuria) o pérdidas
internas del volumen plasmático secundarias a procesos de exudación o trasudación de fluidos desde el espacio intravascular.
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186
MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
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7. FLUIDOTERAPIA AVANZADA. SHOCK
187
•• La flora bacteriana esperada en el tejido afectado.
•• La habilidad de cada antibiótico en particular para penetrar en el tejido
TABLA 7.
Fármacos vasoactivos y cardiotónicos.
FÁRMACO
CONTRACTILIDAD
FRECUENCIA
CARDIACA
TONO VASOMOTOR
DOSIFICACIÓN
INTRAVENOSA
afectado.
•• La posibilidad de usos previos del antibiótico o de posibles resistencias.
•• El tipo de infección (adquirida, nosocomial, etc.).
COMENTARIOS
Fármacos utilizados principalmente para incrementar la contractilidad
β1-agonistas
Dobutamina
+++
++
Disminuido
•Perros: 2-20
µg/kg/min
•Gatos: 1-5
µg/kg/min
Dopamina
+++
+++
++
5-20 µg/kg/min
Concentración
plasmática
variable
Adrenalina
++++
++++
++++
0,1-1 µg/kg/min
Efectos adversos
significativos
++
++
+
1-5 mg/kg
–
Efedrina
Fármacos utilizados principalmente
como vasopresores
ART
VEN
Algunas de las combinaciones de antibióticos
de uso empírico más frecuente son:
Puede causar
convulsiones
en gatos
•• Ampicilina (22 mg/kg/TID IV) + Enrofloxacina (5-20 mg/kg/día IV en
perros; 5 mg/kg/TID IV en gatos).
•• Ampicilina + Amikacina (15 mg/kg/día IV).
•• Clindamicina (8-10 mg/kg/BID IV) + Enrofloxacina.
•• Cefazolina (22 mg/kg/TID IV) + Gentamicina (6,6 mg/kg/día IV).
•• Clindamicina + Gentamicina.
•• Ticarcilina + Ácido clavulánico (50 mg/kg/QID IV) + Enrofloxacina.
•• Imipenem (5-10 mg/kg/TID-QID IV).
•• Meropenem (8-12 mg/kg/BID-TID IV).
Noradrenalina
(agonista
α-adrenérgico)
++++
Variable
++++
++++
0,05-2 µg/kg/min
–
0
Variable
++++
++++
1-5 µg/kg/min
Efectos adversos
significativos
0
0
+++
+++
0,0001-0,00004
UI/kg/min
Fenilefrina
(agonista
α-adrenérgico)
Vasopresina
(agonista
receptores V1)
En cualquier caso, el paciente con shock séptico requiere una antibioterapia de
amplio espectro (frente a Gram (+), Gram (–) y en ocasiones anaerobios) y su
administración intravenosa.
0,5 UI/kg/IV;
–
Cuando se sospeche de la presencia de ciertos protozoos o bacterias anaerobias
obligadas (Bacteroides spp., Clostridium spp.) puede añadirse metronidazol (815 mg/kg/BID-TID IV). Si se trata de un cuadro séptico ocasionado por rickettsias, protozoos, clamidias o infecciones víricas, el tratamiento descrito puede no
ser el indicado. Las rickettsias suelen ser sensibles a tetraciclinas, doxiciclina,
cloranfenicol y dipropionato de imidocarb. Las clamidias son susceptibles a tetraciclinas, doxiciclina y cloranfenicol. Los protozoos normalmente son sensibles
a metronidazol, quinacrina, imidocarb, amprolio, pirimetamina y clindamicina.
Otro de los aspectos fundamentales del tratamiento del animal en sepsis y shock
séptico es la identificación del foco de infección y el tratamiento adecuado con
antibióticos.
Siempre que sea posible se planteará el tratamiento antibiótico en función de los
resultados del cultivo microbiológico, obtenido a partir de muestras del propio
paciente (sangre, fluidos corporales, tejidos, etc.) y los resultados del antibiograma. Sin embargo, no siempre es posible realizar una toma de muestras adecuada
(inestabilidad hemodinámica, coagulopatías, etc.), por lo que el tratamiento empírico debe realizarse en función de diferentes aspectos:
•• Las propiedades particulares de cada uno de los antibióticos disponibles
para el clínico.
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210
MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Otro punto importante es la utilización de glucocorticoides en este síndrome.
Estos fármacos tienen, teóricamente, propiedades potencialmente beneficiosas
sobre los animales con shock séptico como son sus características antiinflamatorias, estabilizadoras de la membrana celular y de mejora de la microcirculación y
del metabolismo intermediario. Sin embargo, hasta la fecha no hay estudios que
concluyan que su utilización tenga una influencia significativa en la mejora de las
tasas de morbilidad o mortalidad de este tipo de pacientes.
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7. FLUIDOTERAPIA AVANZADA. SHOCK
211
ADMINISTRACIÓN DE
HEMODERIVADOS
celular puede permanecer en la bolsa de recolección o bien ser transferido a una
tercera bolsa, la cual contiene medios nutritivos. Los concentrados de eritrocitos
son guardados en el frigorífico mientras que el plasma es congelado lo más rápidamente posible a -18 ºC (si es posible, es preferible hacerlo a -70 ºC).
Para la administración de rutina en pacientes anémicos no es necesario calentar la sangre o el concentrado antes de ser infundido. De hecho, el sobrecalentamiento deteriora los eritrocitos y puede promover el rápido crecimiento de
microorganismos contaminantes. En el caso de requerir transfusiones rápidas
y/o masivas, como puede ocurrir en neonatos o durante el tratamiento de pacientes politraumatizados, puede estar indicado el atemperado de la sangre. El
calentamiento al baño maría a temperaturas menores de 39 ºC puede minimizar
la aparición de hipotermia refractaria y sus complicaciones (arritmias o coagulopatías) en tales situaciones.
CUADRO 2.
Metodología de obtención de hemoderivados.
Sangre completa fresca
Figura 6. Hemoderivados (concentrados de eritrocitos y plasma)
obtenidos tras la centrifugación en frío de la sangre completa.
Centrifugado lento
(1.100 rpm 10 min 22 ºC)
Plasma rico en
plaquetas
Tres días en constante agitación
y a temperatura
ambiente
Centrifugado rápido
(2.500 rpm 15 min 6 ºC)
Concentrado
de eritrocitos
Refrigeración
a 4 ºC
Concentrado
de eritrocitos
Cuatro
semanas a 4 ºC
Figura 7. Centrífuga refrigerada para la obtención de hemoderivados.
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234
MEDICINA DE URGENCIA EN PEQUEÑOS ANIMALES
Plasma fresco
Refrigeración a 4 ºC
Sangre completa
almacenada
Cuatro semanas
a 4 ºC
A -18 ºC
en < 6h
posextracción
Plasma fresco
congelado
Un año a -18 ºC
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8. Medicina de transfusión
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