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COMPENDIO DE GUÍAS DE INTERVENCIONES Y
PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA
EN EMERGENCIAS Y DESASTRES
2006
“COMPENDIO DE GUIAS DE INTERVENCIONES
Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERIA EN
EMERGENCIAS Y DESASTRES”
Perú - 2006
DR. ALEJANDRO TOLEDO MANRIQUE
Presidente Constitucional de la República
DRA PILAR MAZETTI SOLER
Ministra de Salud
DR. JOSÉ DEL CARMEN SARA
Viceministro de Salud
DR. CELSO BAMBAREN ALATRISTA
Director General
Oficina General de Defensa Nacional
SR. MARIO ABEL ALIAGA MARRO
Director Ejecutivo
Oficina Ejecutiva de Planeamiento de Defensa Nacional
DR. CARLOS LUIS HONORIO – ARROYO QUISPE
Director Ejecutivo
Oficina Ejecutiva de Movilización y Defensa Civil
LIC MILAGROS SAMANIEGO VERME
Directora Ejecutiva
Oficina Ejecutiva de Estudios Estratégicos y Doctrina
RESPONSABLE DE ELABORACIÓN DEL DOCUMENTO
LIC. ROXANA OBANDO ZEGARRA
Oficina General de Defensa Nacional
ASESORES
Mg. María Ángela Fernández Pacheco
Lic Rossana Gonzáles De la Cruz
REVISIÓN DE TEXTO Y EDICIÓN
BACH. ANA MARÍA CAMPOS VALDIVIESO
Oficina General de Defensa Nacional
Agradecimiento especial por su colaboración a las
Enfermeras Jefes del Servicio de Emergencia:
Lic. Enith Mesia López - H C. Ulloa
Lic. Pedro Antonio Gutierrez Montes - ISN
Lic. Lidia Mavel Zamudio Ore - ISN
Lic. Hilda Carmen Parraga Chamorro - INO
Lic. Zita Silvia Cahua Huanachi - H. L. Herrera
Lic. Asterio Mendoza Zamora - H. S. Rosa
Mg. Martina Obando Zegarra - H. A Loayza
Lic. María de Guadalupe Arrascue Sánchez IMP
Lic. Martha Mestanza Cabrera - H. Dos de Mayo
Lic. Teodolinda Condor Dorregaray - H. S. Bernales
Lic. Antonia Emiliana Mamani Encalada – H. E. Pediátricas
Lic. Maritza Vivanco Tello - H. San José
Lic. Martín Bernuy Mayta - IESM
Lic. Yolanda Lourdes Polo Medina - HDAC
Lic. Ruth América Aliaga Sánchez - HDAC
Lic. Dora Briceño Sánchez - HDAC
Lic. Blanca Celina Alvarez Larraondo INEN
Lic. Carmen Nerida Cajacuri Gonzales INEN
Lic. Ana Uribe Malca INCN
Lic. Medalit López Palma – HSB
Lic. Luis Fernando Esteban Munayco – HSB
Lic. Martha Graciela Vargas Laredo - HCH
Lic. Rosa Sánchez - HCH
Agradecimiento especial por su colaboración en la
validación del documento:
Dra. Nelida Chávez de Lock – Decana CEP
Lic. Betty Magdalena Cornejo Alay - Clínica J. Prado
Lic. Sonia Cervantes Cabezudo - Esc. Enf. Padre Luis Tezza
Lic. Rosa Hirma Barrueta Caldas - USMP
Lic. Violeta Profeta Jiménez Díaz - Emerg. Grau ESSALUD
Lic. José Ernesto Mendoza Pacheco – UPCH
Lic. Gladys Sonia Najar Cavero - Hosp. Central FAP
Lic. Beatriz Angélica Gonzáles Chune - Clin. Padre L. Tezza
Lic. Flor Olinda Tataje Hernández - H.N.G. A. EsSalud
Lic. Consuelo Janet Rosas Salas - CEP
Lic. Charo Obando Zegarra - H. E. R. M. EsSalud
Lic. Gladis Socorro Valdez Carrasco - H. E. R. M. EsSalud
Lic. María Yolanda Barquero Sánchez - ASPEFEN – UNFV
Lic. Ruth Esther Seminario Rivas - ASPEFEEN – UNFV
Lic. Gabina Mamani Conto - UNMSM
Lic. Angélica Teresa Barrera Corzo - Clínica P. L. Tezza
Lic. María Angélica Mendoza Chirinos - H.A.Sabogal EsSalud
Lic. Roxana Zambrano Lobaton - C. Med. Naval
Lic. Cecilia Hurtado Colf . Hospital Casimiro Ulloa
PRESENTACIÓN
El país está permanentemente amenazado por fenómenos naturales
de gran poder destructivo que pueden desencadenar desastres de
considerables magnitudes, los cuales pueden afectar directamente
la vida y la salud de las personas, así como el funcionamiento de los
servicios básicos, especialmente los de salud. Este es el caso de los
terremotos, maremotos, entre otros; a los que deben añadirse los
sucesos producidos por la actividad humana como los accidentes
masivos del transporte, los incendios urbanos y epidemias, etc.
Frente a este riesgo, la Oficina General de Defensa Nacional
(OGDN), dentro de sus objetivos funcionales de preparación y
prevención, ha considerado necesaria la elaboración de guías de
intervención de enfermería para emergencias y desastres, a fin de
que sean una herramienta eficaz para la intervención oportuna del
profesional de enfermería del sector salud.
Los profesionales de enfermería, parte del equipo de salud, deben
mejorar permanentemente sus procesos de atención, teniendo como
base instrumentos técnicos que les facilite el manejo adecuado y
oportuno de la atención de salud en situaciones de emergencia y
desastre. En tal sentido las guías de intervención son un instrumento
importante para promover una mejor y más eficiente práctica clínica.
Nuestras guías están basadas en la identificación de criterios de
intervención de enfermería en situaciones de emergencia y
desastres, especialmente orientado a estudiantes y profesionales de
enfermería que laboran en las unidades de emergencia y áreas
críticas.
Debemos reconocer el apoyo permanente de las enfermeras jefas
de los servicios de emergencia de los Hospitales de Lima y Callao,
quienes identificaron el perfil epidemiológico de sus servicios, y en
base a ello priorizar las intervenciones y procedimientos más
importantes.
Este trabajo fue validado en una reunión técnica en la que contó con
la presencia de la Decana del Colegio de Enfermeros de Perú, la
Decana de la Asociación Peruana de Facultades de Enfermería
(ASPEFEN), enfermeras que laboran en los servicios de emergencia
del sector salud, así como de Universidades que cuentan con
Facultades de Enfermería.
Esperamos que éste compendio de guías contribuya a mejorar la
calidad de atención que presta el sector salud a la población más
necesitada.
Dr. Celso Bambarén Alatrista
Director General
Oficina General de Defensa Nacional
INDICE
Presentación
I
II
Marco Conceptual Compendio de Guías de intervenciones
y procedimientos de enfermería en emergencias y
desastres.
Guías de intervención de Enfermería en Emergencias y
Desastres (GI).
2.1 Guías de adultos
1. Guía de Intervención de Enfermería en Neumonía.
2. Guía de Intervención de Enfermería en Asma.
3. Guía de Intervención de Enfermería en Enfermedad
Pulmonar Obstructiva Crónica.
4. Guía de Intervención de Enfermería en TEC.
5. Guía
de
Intervención
de
Enfermería
en
Politraumatizado.
6. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis
Convulsiva.
7. Guía de Intervención de Enfermería en DCV.
8. Guía de Intervención de Enfermería en IMA.
9. Guía de Intervención de Enfermería en Paro
Cardiorrespiratorio.
10. Guía de Intervención de Enfermería en Diabetes
Mellitus.
11. Guía de Intervención de Enfermería en Quemaduras.
12. Guía de Intervención de Enfermería en Intoxicación
Aguda por Órganos Fosforados.
13. Guía de Intervención de Enfermería en Síndrome
Doloroso Abdominal.
14. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo Extraño
Corneal.
15. Guía de Intervención de Enfermería en Glaucoma
Agudo.
16. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis de Pánico
17. Guía de Intervención de Enfermería en Shock
Hipovolémico
2.2 Guías de niños
1. Guía de Intervención de Enfermería en Insuficiencia
Respiratoria.
2. Guía de Intervención de Enfermería en Enfermedad
diarréica con Shock.
3. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo Extraño.
4. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis
Convulsiva.
5. Guía de Intervención de Enfermería en TEC.
6. Guía de Intervención de Enfermería en Politraumatismo.
III GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA (GP)
A1
A2
A3
A5
B1
B2
B3
C1
C2
C3
Guías de procedimientos de Enfermería en
oxígenoterapia.
Guías de procedimientos de Enfermería en aspiración
de secreciones.
Guías de Procedimientos de Enfermería en
nebulizaciones.
Guías de Procedimientos de Enfermería en fisioterapia
respiratoria.
Guías de Procedimientos de Enfermería en
electrocardiograma.
Guías de Procedimientos de Enfermería en RCP.
Guías de Procedimientos de Enfermería en medición
de PVC.
Guías de Procedimientos de Enfermería en sondaje
nasogástrico.
Guías de Procedimientos de Enfermería en lavado
gástrico.
Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación
de enema.
D1
E2
F1
H
K
Guías de Procedimientos de Enfermería en
cateterismo vesical.
Guías de Procedimientos de Enfermería en
monitorización de la presión intracraneana.
Guías de Procedimientos de Enfermería en
administración de fármacos.
Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación
de vendajes.
Guías de Procedimientos de Enfermería en sujeción
mecánica.
I.
MARCO CONCEPTUAL COMPENDIO DE GUÍAS DE
INTERVENCIONES
Y
PROCEDIMIENTOS
DE
ENFERMERÍA EN EMERGENCIAS Y DESASTRES
I.I
FUNDAMENTACIÓN
Las emergencias y desastres son situaciones impredecibles y
pueden llegar a ser de grandes magnitudes, donde la muerte,
discapacidad, alteración de las dinámicas familiares, sociales y
económicas son sus grandes repercusiones.
Los servicios de emergencia afrontan una demanda cada vez
mayor de pacientes con riesgo de vida, producto de las
transformaciones sociales, incremento de delincuencia,
vandalismo, accidentes de tránsito, así como desastres
naturales; por lo que se evidencia la necesidad de contar con
personal altamente calificado en su desempeño, con habilidades
cognitivas, actitudinales y procedimentales, que le permitan
brindar una atención oportuna y segura.
La formalización y estandarización de las intervenciones
permiten la unificación de criterios, disminución de tiempos de
atención y la posibilidad de evaluar resultados de la actividad de
enfermería en los servicios de emergencia para garantizar la
calidad y eficiencia de la atención. Además su existencia es
requisito de acreditación.
I.III
-
OBJETIVOS
Asegurar una atención de calidad con equidad, eficiencia y
eficacia en los servicios de emergencia.
Contribuir a reducir costos de la atención.
Facilitar la comunicación entre los miembros del equipo de
salud y especialmente de enfermería.
Unificar criterios.
I.III
ALCANCE
Las presentes guías son de uso referencial por el profesional de
enfermería que labora en los servicios de emergencias de los
establecimientos de salud del sector salud.
I.IV
I.V
BASE LEGAL
Ley General de Salud, Ley N° 26842.
Plan Nacional de Prevención y Atención de Desastres,
aprobado por D.S. N° 001-A-2004-DE/SG.
Plan Sectorial de Prevención y Atención de Emergencias y
Desastres del Sector Salud, aprobado por D.S Nº 009-2004SA.
Ley del Trabajo de la Enfermera (o), Ley Nº 27669 - Capitulo
II, Art.7 inciso a.
Reglamento de la Ley de la Enfermera(o), aprobado por
D.S. Nº 004-2002-SA - Capítulo II Art. 8, 9, inciso a.
DEFINICIONES OPERACIONALES
1. Proceso de Atención de Enfermería
Instrumento que permite enlazar el conocimiento científico,
la investigación, la teoría y las aplicaciones del conocimiento
al quehacer profesional.
Es un método que contribuye a interconectar las bases de la
ciencia con las acciones clínicas del profesional. Es un
instrumento utilizado en la práctica de enfermería con la
aplicación del método científico1, modelo predominante de
investigación clínica para enfermería profesional desde hace
25 años.
1
Proceso de atención de enfermería cuya finalidad es proporcionar estrategias que
viabilicen una atención segura, oportuna y humana por parte de la enfermera como
miembro de un equipo de salud.
2. Diagnóstico de Enfermería
Es un juicio clínico sobre el individuo, familia o grupo de la
comunidad que se deriva de un proceso deliberado y
sistemático de recolección y análisis de datos. Sirve de
base para precisar una terapia que esta bajo la
responsabilidad de enfermería (Bibliografía 12).
El diagnóstico sirve de base para proponer intervenciones
del campo de enfermería. La NANDA2 ha declarado que los
enunciados de los diagnósticos consta de dos partes:
-
-
Respuesta humana: Describe los problemas que las
enfermeras han identificado por la valoración y análisis
de los datos. Define problemas que las enfermeras
tratan dentro de su campo.
Factores relacionados:
Pueden reflejar no sólo
respuestas fisiológicas
sino también
elementos
espirituales, psicosociales, situacionales y de desarrollo
que se encuentran explícita o implícitamente dentro de
la situación y que el diagnosticador puede utilizar como
un factor que contribuye a que el problema se presente.
3. Meta
Es el logro que se desea alcanzar o el resultado esperado
producto de las intervenciones.
4. Intervenciones de Enfermería
Es el actuar directo de la enferma(o) o indirecto, por el
personal a su cargo y bajo supervisión, que le permitirá
alcanzar los resultados esperados. Es la cuarta fase del
proceso de atención de enfermería3.
2
3
North American Nursing Diagnosis Association.
El proceso de enfermería consta de cinco fases, según Schoemaker: valoración,
diagnóstico, intervención y evaluación.
5. Grado de Dependencia
Dependencia del paciente en el grado de intervención de
enfermería para la satisfacción de sus necesidades. Se
categoriza en:
-
Grado de dependencia I, totalmente independiente.
Grado de dependencia II, requiere de apoyo y ayuda
parcial para la satisfacción de necesidades.
Grado de dependencia III, requiere de apoyo casi
total para la satisfacción de necesidades.
Grado de dependencia IV, requiere de apoyo total.
Se da especialmente en pacientes pediátricos.
La dependencia requerida del profesional no sólo es física
sino también intelectual.
6. Indicador de seguimiento
Unidad de medida que permitirá realizar el seguimiento del
logro de los resultados esperados.
7. Guía de intervención en enfermería
Documento que orienta la atención de enfermería en base al
proceso de enfermería, donde se considera problemas
reales o potenciales del sujeto de atención. Esta guía no
sustituye el criterio de la enfermera, sino que orienta en la
toma de decisiones
8. Guía de procedimiento en enfermería
Documento que orienta en forma sistemática las acciones
que realiza el profesional de enfermería para satisfacer las
necesidades del paciente con calidad
I.VI
GUÍAS DE INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (GI)
6.1 ADULTOS
1. Guía de Intervención de Enfermería en Neumonía.
2. Guía de Intervención de Enfermería en Asma.
3. Guía de Intervención de Enfermería en
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica.
4. Guía de Intervención de Enfermería en TEC.
5. Guía de Intervención de Enfermería en
Politraumatizado.
6. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis
Convulsiva.
7. Guía de Intervención de Enfermería en DCV.
8. Guía de Intervención de Enfermería en IMA.
9. Guía de Intervención de Enfermería en Paro
Cardiorrespiratorio.
10. Guía de Intervención de Enfermería en Diabetes
Mellitus.
11. Guía de Intervención de Enfermería en
Quemaduras.
12. Guía de Intervención de Enfermería en
Intoxicación Aguda por Órganos Fosforados.
13. Guía de Intervención de Enfermería en Síndrome
Doloroso Abdominal.
14. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo
Extraño Corneal.
15. Guía de Intervención de Enfermería en Glaucoma
Agudo.
16. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis de
Pánico.
17. Guía de Intervención de Enfermería en Shock
hipovolémico.
6.2 NIÑOS
1. Guía de Intervención de Enfermería en Insuficiencia
Respiratoria.
2. Guía de Intervención de Enfermería en Enfermedad
diarréica con Shock.
3. Guía de Intervención de Enfermería en Cuerpo Extraño.
4. Guía de Intervención de Enfermería en Crisis
Convulsiva.
5. Guía de Intervención de Enfermería en TEC.
6. Guía de Intervención de Enfermería en Politraumatismo.
I.VII GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA (GP)
A1
A2
A3
A5
B1
B2
B3
C1
C2
C3
D1
Guías de procedimientos de Enfermería en
oxígenoterapia.
Guías de procedimientos de Enfermería en aspiración
de secreciones.
Guías de Procedimientos de Enfermería en
nebulizaciones.
Guías de Procedimientos de Enfermería en
fisioterapia respiratoria.
Guías de Procedimientos de Enfermería en
electrocardiograma.
Guías de Procedimientos de Enfermería en RCP.
Guías de Procedimientos de Enfermería en medición
de PVC.
Guías de Procedimientos de Enfermería en sondaje
nasogástrico.
Guías de Procedimientos de Enfermería en lavado
gástrico.
Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación
de enema.
Guías de Procedimientos de Enfermería en
cateterismo vesical.
E2
F1
H
K
Guías de Procedimientos de Enfermería en
monitorización de la presión intracraneana.
Guías de Procedimientos de Enfermería en
administración de fármacos.
Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación
de vendajes.
Guías de Procedimientos de Enfermería en sujeción
mecánica.
2.1 GUIA DE INTERVENCIONES DE ENFERMERIA - ADULTOS
2006
GUÍA N° 1
GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON NEUMONIA
ASPECTOS GENERALES
Inflamación de las vías respiratorias bajas que afectan el parénquima pulmonar, incluyendo alveolos y estructuras de soporte. Puede deberse a
una amplia variedad de agentes etiológicos, incluyendo bacterias, virus, hongos y mycobacterias (Bibliografía 11).
Su clasificación radica en el lugar donde se adquiere: Neumonia adquirida en la comunidad , Neumonia adquirida en el hospital.
Valoración: FR, FC, T°, PA, Oximetria de pulso, Examen físico, ruidos respiratorios, coloración de piel, AGA.
POBLACIÓN OBJETIVO
Población adulta
OBJETIVO
Lograr un mejoramiento de la permeabilidad de las vias aéreas rerspiratorias, incrementando el aporte de líquidos y conservando el estado
nutricional.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Limpieza Ineficaz de
las vías aéreas R/C
retención de
secreciones y
Mucosidad
excesiva.
META
El paciente
mantendrá la
vía aérea
permeable
evidenciado
por murmullo
vesicular
normal
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Observe y valore el estado del
paciente.
- Valore estado de conciencia.
- Coloque al paciente en posición
semifowler.
- Valore patrón respiratorio.
- Observe el uso de músculos
accesorios de la respiración.
- Ausculte ACP,
- Evalue el reflejo antitusígeno
- Controle saturación de O2.
- Realice nebulizaciones según
prescripción médica. (GP A3)
- Realice aspiración de secreciones si
fuera necesario. (GP A2)
- Coloque
oxígeno
requerimiento (GP A1).
según
- Inicie terapia de hidratación.
- Realice fisioterapia respiratoria.
- Efectivice la toma de Rx . de torax.
- Tome muestra de secreción bronquial
COMPLICA
CIONES
- Obstrucción
de la vía
aérea.
- Paro
respiratorio
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordine
evaluación con
médico
de
turno.
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
Grado III
INDICADORES DE SEGUIMIENTO
El paciente presentará la vía aérea
libre de secreciones y sonidos
respiratorios claros.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
INDICADORES DE SEGUIMIENTO
- Anticipe la necesidad de una
probable
intubación si
fuera
necesario.
- Realice BHE.
- Realice
las
enfermería.
Deterioro del
Intercambio
R/C
Desequilibrio
Ventilo–perfusión,
Cambios de la
membrana alveolar.
El
paciente
será
capaz
de mantener
un
intercambio
gaseoso
eficaz.
anotaciones
de
- Controle y valore funciones vitales:
T°, PA, FC, FR, Oximetria de
l
- Tome
muestra de sangre para AGA
(GP A4)
- Valore resultados de AGA
- Corrija electrolitos y oxígeno según
prescripción médica.
- Mantenga vía periférica permeable
- Coordine para la toma de radiografia
- Agilice la toma de muestra de
análisis por laboratorio.
- Valore cambios de estado de concien
cia utilizando la escala de coma de
glasgow.
- Anticipe la necesidad de ventilación
mecánica
- Hipoxemia
Coordine
- Paro Cardio- evaluación con
respiratorio. el
Emergencista
- Transtorno
Intensivista de
del
turno.
sensorio.
Grado III. - El Paciente evidencia
un buen intercambio
gaseoso.
- FR: 16-20 x'
- PH: 7.4+-0.4
- PO2 : 80-100mmHg
- PCO2: 35-45mmHg
- HCO3: 20-+ 4mEq/LT
- FC: 60-80 x'
- PA: 120/80 mmHg
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
INDICADORES DE SEGUIMIENTO
- Notifique inmediatamente al Médico
tratante sobre deterioro de AGA o
estado mental del paciente.
- Administre ATB prescrito por el
médico.
Alteración del
El paciente
confort y comodidad manifestara
R/C hipetermia.
confort y
comodidad.
- Realice BHE.
- Controle la T° cada 2 horas
- Realice baño de esponja.
- Administre el antipirético prescrito
por el médico.
- Mantenga la vía periférica permeable.
- Administre líquidos claros.
- Mantenga el ambiente ventilado y sin
correintes de aire.
- Efectivice la solicitud de análisis a
laboratorio.
- Realice el registro de enfermería.
- Convulsio
nes
- Sepsis
- Deshidra
tación.
Coordine con
el
Emergencista
de turno.
Grado II
El paciente mantendrá temperatura
igual o menor de 37º grados
centígrados.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Intolerancia a
actividad R/C:
META
la El
paciente
será
capaz
de
Desequilibrio entre incrementar
el aporte y demanda paulatinamen
de O2.
te
sus
actividades
Debilidad
físicas.
generalizada.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
- Proporcione las condiciones para la
permanencia en reposo del paciente.
- Ansiedad.
- Vigile la presencia de fatiga excesiva.
- Zonas de
presión.
- Asegure una dieta adecuada.
- Proporcione periodos de sueño sin
interrupción.
- Eduque a la familia sobre la
necesidad de reposo y de ambulación
por periodos cortos.
- Brinde el tiempo adecuado para la
visita de los familiares.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordine
evaluación con
el médico de
turno
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
Grado I
INDICADORES DE SEGUIMIENTO
El paciente realiza sus actividades
físicas sin fatiga ni esfuerzo.
GUÍA N° 2
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON ASMA ADULTO
ASPECTOS GENERALES
El Asma es el proceso obstructivo reversible, caracterizado por un aumento de respuesta e inflamación de las vías respiratorias especialmente las
las inferiores.
Se manifiesta por respiración laboriosa, sibilancias bilaterales y tos irritante, debido a una reducción del diámetro de las vías respiratorias.
Valoración: FR, FC; oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal,AGA (Bibliografía 1).
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.
OBJETIVO
Brindar atención oportuna, segura, humana e integral al paciente y familia, mediante intervenciones de Enfermería aplicando principios éticos
y bioeticos durante las intervenciones.
Participar en forma activa en el mejoramiento del estado de salud del paciente adulto con asma.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Patrón respiratorio
ineficaz, R/C
respuesta
Alergenica en el
árbol bronquial.
META
El paciente
mantendrá un
patrón
respiratorio
eficaz.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Observe y valore el estado del
paciente.
- Valore nivel
de
conciencia.
- Coloque al paciente en posición
Fowler o Semi fowler.
- Valore patrón respiratorio mediante la
toma de F:R: en un minuto, observe
el uso de músculos accesorios
durante la respiración.
- Ausculte A.C.P en busca de ruidos
sobre agregados.
-Evalúe presencia del reflejo tusígeno.
- Valore lecturas de peak-flow antes y
despues del tratamiento
- Valore saturación de O2. A través
de Pulsoximetria .
- Administre
broncodilatadores,
corticoides según prescripción.
- Realice
nebulizaciones
indicación médica (GP A3).
previa
COMPLICACION
ES
- Disnea
- Hipoxemia
- Asfixia
- Paro cardio
respiratorio
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordinar
evaluación por
el
Emergencista
de turno.
GRADO DE
DEPENDENCIA
Grado III
INDICADOR DE
SEGUIMIENTO
-El paciente
mantendrá un
patrón respiratorio adecuado
evidenciado por:
-FR: 16- 20 X’
- SO2 : > 90 %
-Sonidos
respiratorios
claros.
-No uso de
músculos
accesorios.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Administre
oxígeno
requerimiento. (GP A1).
COMPLICACION
ES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADOR DE
SEGUIMIENTO
según
- Reevalue al paciente el patron
respiratorio y ausculte cada 2 horas.
- Mantenga un ambiente ventilado y
sin corrientes de aire.
- Ayudar al paciente y familia a
seleccionar
las
actividades
apropiadas.
- Registro de enfermería.
Alto
riesgo
de El
paciente - Controle y valore funciones vitales
deterioro
del será capaz de T°, P/A, FR, FC, Oximetria de
intercambio gaseoso mantener un pulso.
R/C
desequilibrio intercambio
- Tome muestra de sangre para AGA
ventilo – perfusión. gaseoso
(GP A4).
adecuado.
- Valore resultados de AGA.
- Corrija electrolitos y oxígeno según
prescripción médica.
- Mantenga vía periférica permeable.
- Hipoxemia.
- Paro Cardiorespiratorio.
- Transtorno
del sensorio.
Grado III
Coordinar
evaluación con
médico
de
turno.
Coordinar con
Laboratorio y
Radiología.
El
paciente
manifestará
un
intercambio gaseoso
dentro de los límites
normales evidenciado
por:
-F:R
: 16- 20 X’
- PO2: 80–100mmHg
- PCO2 :40 mmHg
- PH
; 7.4 +o- 4
- HCO3:20 ±4mEq/LT
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Coordine la
respectiva.
COMPLICACION
ES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADOR DE
SEGUIMIENTO
toma de radiografía
- Coordine la toma de muestra de
análisis por laboratorio (hemograma
y Bioquímica).
- Valore cambios del estado de
conciencia: letárgica, desorientación.
- Valore la necesidad de ventilación
mecánica y tener operativo el VM.
- Realice BHE.
- Realice Registros de Enfermería.
Intolerancia a la
El
paciente - Proporcione periodos amplios de
actividad R/C el
realizara sus reposo.
desequilibrio entre el actividades
aporte y demanda
fisicas
sin - Establezca el ritmo y prioridad para
de O2.
fatiga
ni las actividades.
esfuerzos.
- Vigile la presencia de fatiga excesiva.
- Estimule el uso de
técnicas
respiratorias adaptativas durante la
actividad
- Ansiedad.
Coordinar
evaluación por
el médico de
turno.
- Desnutrición
Coordinar con
la nutricionista.
Grado II
El paciente realiza
sus actividades
físicas sin fatiga ni
esfuerzo.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICACION
ES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADOR DE
SEGUIMIENTO
Grado I
El paciente mostrara
efectividad en la
realización de tareas
asignadas y toma de
desiciones.
- Asegure una dieta hipoalérgica.
- Eduque a la familia sobre cuidados
en el hogar.
Interrupción de los La
familia - Favorezca relaciones familiares
Procesos familiares mantendrá
positivas.
R/C cambio en el adecuadas
estado de salud de relaciones
- Vigile signos de rechazo
y
un miembro de la con
el
sobreprotección por parte de los
familia.
paciente.
familiares.
- Intervenga cuando resulte evidente
una mala adaptación.
- Utilice cualquier oportunidad para
que el paciente y familia entiendan
mejor la enfermedad y su tratamiento.
- Vigile signos de depresión .
- Remita a la familia a grupos de apoyo
psicológico o servicio social.
- Rechazo
- Sobrepro
tección
- Depresión
Coordinar con
Psicología para
evaluación
y
realización de
terapia familiar.
Coordinar con
servicio social
para
evaluación
y
seguimiento de
caso.
GUÍA N° 3
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA (E.P.O.C.)
AEPECTOS GENERALES
El EPOC. se caracteriza por
la
presencia de un proceso inflamatorio crónico irreversible que afecta las vías aéreas,
el parénquima y la circulación pulmonar y que disminuye la elasticidad de los pulmones. Puede conducir a Insuficiencia
respiratoria aguda y muerte (Bibliografía 11).
Valoración: FR, FC, P/T, T°, Oximetria, uso de musculos accesorios, aleteo nasal, cianosis peribucal, AGA.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.
OBJETIVO
Garantizar la calidad de intervención de Enfermería en forma efectiva y humanística, programando todas las actividades
necesarias para una atención integral y continuada del paciente tanto en situación de estabilidad clínica como en las agudizaciones.
Unificar criterios de atención de Enfermería a pacientes con EPOC.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Deterioro del
intercambio gaseoso
R/C
- Cambios en la
membrana
alveolar
- Alteración de
difusión de
gases.
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Observe y evalúe el estado del
El paciente
será capaz de paciente.
mantener un
- Valore el nivel de conciencia según
intercambio
escala de coma de Glasgow
gaseoso
(GP E1).
adecuado.
- Mantenga al paciente en posición
Semifowler.
- Valore Patrón respiratorio.
- Alteración de la
ventilo perfusión.
- Observe el color de piel y llenado
capilar.
- Disminución de la
capacidad vital
pulmonar.
- Ausculte ACP: en busca de ruidos
agregados
(roncus,
estertores
y sibilantes).
- Mantenga vía aérea permeable
- Administre O2 según requerimiento
e indicación (GP A1)
- Monitorice y evalue pulsoximetria,
AGA
INTERVEN
COMPLICACIO
CIÓN
GRADO DE
INDICADORES DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
SEGUIMIENTO
NARIA
- Hipoxemia.
- Hiperven
tilación.
- Trastorno
del sen
sorio.
- Coordine
con el
Medico
Personal de
laboratorio
y radiología.
Grado III.
El paciente
evidenciara un
intercambio
gaseoso
adecuado,
evidenciado
por :
- Gases
Arteriales:
- PH: 7.40 ±4
- SatO2: >95%
- PaCO2:
40mmHg
- PaO2:
95mmHg
- Llenado
capilar < 2
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTERVEN
COMPLICACIO
CIÓN
GRADO DE
INDICADORES DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
SEGUIMIENTO
NARIA
- Coordine para la toma de Rx.
FR: 14-18 x'
- Tome muestra para cultivo.
- Canalización de vía periférica.
- Administre broncodilatadores, ATB
y corticoides según prescripción
médica.
- Proporcione un ambiente ventilado
libre de corrientes de aire.
Limpieza Ineficaz de
las vías Aéreas R/C
la viscosidad de las
secreciones
bronquiales.
El paciente
mantendrá
vía aérea
permeable.
- Realice el registro de enfermería.
- Mantenga vía periférica permeable.
- Realice la
nebulización según
prescripción Médica. (GP A3).
- Realice fisioterapia
(GP A5)
- Ayude
al
expectoración
necesario.
- Realice la
necesario
(GP A2).
- Infección
- Hipoxemia
- Hiperven
tilación
respiratoria
pacientes
si
en
la
fuera
aspiración si fuera
según
protocolo.
- Taquipnea
- Disnea.
- Coordine
con el
mèdico
y laborato
rio.
Grado II
El paciente
presentará la vía
aérea libre de
secreciones y
sonidos
respiratorios
claros
SaO2 > de 90%
Ausencia
de
crepitantes
y
sibilantes
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTERVEN
COMPLICACIO
CIÓN
GRADO DE
INDICADORES DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
SEGUIMIENTO
NARIA
- Valore las características de las
secreciones: cantidad, color, olor
y consistencia.
- Tome muestra para
aspirado Bronquial.
Intolerancia a la
actividad R/C
desequilibrio entre
aporte y demanda
de O2.
cultivo
de
- Realice BHE.
- Realice registro de enfermería
El
paciente - Proporcione periodos amplios de
será
capaz reposo.
de:
Incrementar - Establezca el ritmo y prioridad para
paulatinamen las actividades.
te sus
- Vigile la presencia de
fatiga
actividades
excesiva.
físicas.
- Estimule el uso de
técnicas
respiratorias adaptativas durante la
actividad ejemplo: Respiración con
los labios fruncidos.
Ansiedad.
Coordinar con
Desnutrición. médico
de
truno
o
especialista
en fisioterapia
respiratoria.
Grado II
El
paciente
realiza
sus
actividades
físicas sin fatiga
ni esfuerzo.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTERVEN
COMPLICACIO
CIÓN
GRADO DE
INDICADORES DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
SEGUIMIENTO
NARIA
- Asegure una dieta adecuada
- Proporcione periodos de sueño sin
interrupción.
- Eduque a la familia sobre
la
necesidad de reposo y de ambulación
por periodos cortos.
Ansiedad R/C falta El paciente
de aire y temor a la será capaz de
disminuir su
muerte.
grado
de
ansiedad.
- Valore el nivel de ansiedad del
paciente (leve, moderado, severo)
- Proporcionarle un ambiente tranquilo
- Brindarle educación sobre
su
enfermedad,
tratamiento
y
procedimientos que se le realizaran.
- Acompañe al paciente durante los
periodos agudos de falta de aire.
- Enseñe al
paciente
técnicas
respiratorias
eficaces
como
respiración diafragmática y con los
labios fruncidos.
- Proporcionarle apoyo emocional.
Agitación
Estrés
Depresión
Bloque
de
pensamiento .
Evaluación
por
el
Psicólogo
y
Asistenta
social.
Grado II
El
Paciente
mostrará
aceptación sobre
las secuelas de
su enfermedad, y
adaptación
al
entorno
participando
en
su cuidado.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Estimular al paciente a plantear
cuestiones y expresar sentimientos.
- Limite las visitas si fuera necesario.
- Realice los registros de enfermería.
INTERVEN
COMPLICACIO
CIÓN
GRADO DE
INDICADORES DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
SEGUIMIENTO
NARIA
GUÍA N° 4
GUIA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON TRAUMATISMO ENCÉFALO CRANEANO (TEC)
ASPECTOS GENERALES
Es una lesión física o deterioro funcional del contenido craneal debido a un intercambio brusco de energía mecánica.
Puede presentar dificultad para despertar, dificultad para hablar , confusión, cefalea intensa, vomitos, debilidad en todo el cuerpo
(Bibliografía 11).
POBLACIÓN OBJETIVO
La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes jóvenes, adultos y adultos mayores que acuden a la Emergencia.
OBJETIVO
Mantener al paciente de modo tal que permita la máxima recuperación de las lesiones primarias y revertir o prevenir la lesion secundaria.
Homogenizar la intervencion de enfermería.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Disminución de la
capacidad
adaptativa intra
craneal R/C lesiones
cerebrales y
descenso de la
perfusión cerebral.
META
Paciente
mantendrá
una
adecuada
capacidad
adaptativa.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Valore el ABC
- Valore Glasgow. (GP E1)
INTERVEN
COMPLICACIO
CIÓN
GRADO DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA
- Herniaciòn
cerebral.
- IdentifIque signos neurológicos focales - Hipoxemia.
cada 5, 10 y 15 minutos.
- Coloque collarin
descartar lesión .
cervical hasta
- Valore la aparición de signos de
agitación psicomotriz.
- Administre anticonvulsionantes
según prescripción médica .
- Valore respuesta pupilar.
- Mantenga
preparado el equipo
intubación endotraqueal.
- Prepare al paciente para toma de
Rayos X de cráneol.
- Prepare al paciente para toma de
procedimiento de TAC.
Evaluación
por:
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Paciente mantiene
Glasgow de:
- Intensivista.
12-14 puntos.
- Emergenció
logo.
- No presenta
signos de agitación
psicomotriz.
- Pupilas isocóricas
fotoreactivas.
INTERVENCIÓN DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTERVEN
COMPLICACIO
CIÓN
GRADO DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Administre
diuréticos osmóticos
según prescripción médica.
Patrón respiratorio
ineficaz R/C
hiperventilación,
posición corporal y
deterioro de la
conciencia.
Paciente
mantendrán
adecuado
patrón
respiratorio.
- Controle funciones vitales.
PAM : 70 mmHg
- Controle PAM, FSC, PPC.
FSC : 50 ml/100gr
- Mantenga
PIC: 15 - 20 cm/H20
- Valore
el
- Mantenga
una PIC < 20mm H2O
respiratorio
- Hipoxemia
Evaluación:
vía aérea permeable
patrón
- Alcalosis
respiratoria.
- Neuroci
rujano.
- Insuficien
cia respi
ratoria
aguda.
- Aneste
siólogo.
- Coloque tubo orofaringeo (tubo de
mayo).
- Coordine la toma de muestra de
sangre y agua.
- Valore resultados de AGA.
- Mantenga la cabecera de la cama
del paciente en 30°.
- Realice aspiración de secreciones
a demanda (GP A2).
- Monitorize saturación de oxígeno
mediante pulsoximetría.
Grado III
- Paciente
evidenciará
un Glasgow de:
12-14 puntos.
- Intensivista.
- Emergen
cíologo.
- Gases arteriales
dentro de los
valores normales:
- Sat O2 = 95%
- PH = 7.4
- PO2 = 80-100
- PCO2 = 35-45
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTERVEN
COMPLICACIO
CIÓN
GRADO DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA
- HCO3 = 22-26
mEq/LT
- Coordine para la toma de placa de
Rayos X.
- Mantenga
preparado el
para intubación.
Deterioro del
intercambio gaseoso
R/C desequilibrio de
la perfusión,
cambios en la
membrana alveolar,
oclusión de la vía
aérea y presencia
de cuerpo extraño o
caída de la lengua.
Paciente
mantendrá
adecuado
intercambio
gaseoso.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
equipo
- Valore presencia de
nauseosos y tusígeno.
reflejos
- Mantenga
el cuerpo
- Administre
oxígeno
prescripción (GP A1).
alineado.
segùn
- Presencia de
reflejo nauseoso y
tusígenoso.
- Mantenga una vía aérea permeable.
- Alcalosis
- Realice aspiración de secreciones a
demanda ( GP A2).
- Hipoxemia
- Coloque tubo orofaringeo (tubo de
mayo).
- Mantenga al paciente en posición
semifowler y/o lateralizado.
- Administre oxígenoterapia según
prescripción (GPA1).
- Coordine toma de muestra de sangre
para gasometría.
- Valore resultados de gasometría
- Insuficien
cia respi
ratorio
aguda.
- Evaluación
por médico
de turno.
- Coordina
ción con
personal
de Rayos X
Grado III
Paciente evidenciará:
F.R. : 16-18x’
Sat. O2: 95%
AGA:
- PH = 7.4
- PO2 = 80-100
mmHg
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Mantenga preparado el equipo de
intubación .
INTERVEN
GRADO DE
COMPLICACIO
CIÓN
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA
- Prepare al paciente para la toma de
rayos X de tórax.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- PCO2 = 35-45
mmHg
- HCO3 = 22-26
mEq/LT
- Monitorize saturación de oxígeno a
través de oximetría de pulso.
Alteración de la
perfusión tisular
cerebral,
cardiopulmonar
renal y periférico
R/C deterioro del
transporte de
oxígeno a través de
la membrana
alveolar capilar y
desequilibrio
ventiloperfusión.
Paciente
mantendrá
una
adecuada
perfusión
tisular
cerebral,
cardiopulmon
ar gastro
intestinal y
periférico.
- Valore el estado de conciencia del
paciente.
- Isquémica
cerebral
- Controle funciones
vitales
enfatizando frecuencia cardíaca y
presión arterial.
- Hiperten
sión endo
craneana
- Coloque oxígeno según prescripción .
- Hipoxemia
- Emergen
cista de
turno.
Grado III
- Paciente
evidenciará un:
- Glasgow de 1214 puntos
- PAM: 70ml/Hg
- Coloque vía periférica con catéter
intravenoso N° 14-16-18 calibre.
- Coordine el control seriado de
glicemia.
- Realice monitorización cardíaca
(GP B2).
- Glicemia>90mg/dl
- Coordine toma de muestra de sangre
para análisis de gases arteriales
(AGA) y valoración de resultados.
- Llenado capilar
menos de 2 seg.
- FC: 60 a 80 x'
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTERVEN
COMPLICACIO
CIÓN
GRADO DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Coloque sonda foley (GP D1).
- Controle BHE
- Diuresis horaria :
- Realice control estricto de diuresis.
30ccxhora
- Administre soluciones isotónicas
por vía
endovenoso
según
indicación médica.
- Mantenga preparado el coche de
paro y equipo para intubación
endotraqueal.
- Presión venosa
central (PVC):
- 6-8cmH2O
- Realice las coordinaciones para la
tomografía axial computarizada.
- Presión intracraneal
cerebral (PVC):
- Realice la medición de presión
intracraneal cada media hora
(GP E2).
Dolor R/C por
agentes lesivos
(físicos).
Paciente no - Controle funciones vitales.
evidenciará ni
- Valore el dolor considerando las
manifestará
características
de
calidad,
signos de
intensidad, irradiación y duración.
dolor.
- Administre
narcoticos
médica.
analgesicos
y/o
según
prescripción
- <15-20cmH2O
- Evaluación
- Shock
neurológico médico
emergencista.
- Arritmia
cardíaca.
II
- Paciente expresa
confort y alivio del
dolor.
- Comunica 3-4 horas
de sueño sin
interrupción durante
la noche.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Comunique al mèdico de turno
para el uso de otros analgesicos
más potentes.
- Proporcione al paciente información
verbal y/o escrita sobre
los
analgésico/narcóticos administrados.
- Si fuera posible coloque al paciente
en posisiones antálgicas.
- Pregunte al paciente si el dolor ha
disminuido si fuese posible.
- Valore signos de dolor como
taquicardia, diaforesis, agitación,
polipnea, etc.
INTERVEN
COMPLICACIO
CIÓN
GRADO DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Paciente presentará
valores normales
de signos vítales.
- FC: 60-80x’
- FR : 16-18x’.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Ansiedad y/o temor
R/C amenaza de
cambio en el estado
de la salud,
amenaza de cambio
en el estado de su
rol.
META
Paciente
manifiesta
disminución
de la tensión
emocional y
sentirá más
seguro.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Brinde soporte espiritual.
- Facilite visita de familiares allegados.
- Coordine con servicio social.
- Brinde
oportunidad de
un
reencuentro
consigo
mismo,
sus
ideales, metas y algún
intercambio con alguna persona
de su confianza o
ministro
de su religión.
- Explique al paciente en términos
comprensibles, sobre su evolución,
tratamiento, procedimientos a que
va a ser sometido y los cambios
de ambiente ( de ser posible).
- Estimule un ambiente de confianza en
el paciente y familia favoreciendo la
expresion de preocupaciones y
sentimientos sobre la hospitalización.
- Escuche dudas y/o temores del
paciente.
INTERVEN
COMPLICACIO
CIÓN
GRADO DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA
Depresión
emocional.
- Psicología
- Servicio
Agresividad y Social.
aprehensión.
Bloqueo del
pensamiento.
Grado II
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Paciente mantiene
una fase
tranquila.
- Paciente expresa
sus miedos y
temores.
- Paciente es cola
borador en su
tratamiento.
- Paciente
manifestará sentir
se cómodo y
tranquilo.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Permanezca al lado del paciente
en
los momentos de mayor
preocupaciòn.
- Permita la colaboración de la familia
en su cuidado y/o atención.
INTERVEN
COMPLICACIO
CIÓN
GRADO DE
NES
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
GUÍA N° 5
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN PACIENTES POLITRAUMATIZADO
ASPECTOS GENERALES
El politraumatismo es considerado como múltiples traumatismos es decir heridas o lesiones intencionales o no intencionales en el cuerpo a partir
de un mecanismo contra el cual el cuerpo no puede proteger a si mismo. Significa la alteración multisitémica, poniendo en grave riesgo de vida.
Se requiere tratamiento multidisciplinario por ser principal causa de muerte. Los Traumatismos multiples tienen el potencial de afectar cada
sistema en forma simultanea (Bibliografía 11).
POBLACIÓN OBJETIVO
Jóvenes, adultos y adultos mayores que hayan sufrido algún tipo de agresión física ocasionando el problema de salud que acudan al servicio
de emergencias.
OBJETIVO
Brindar atención inmediata al paciente politraumatizado e identificar signos y síntomas de alarma.
Brindar atención oportuna limitando el riesgo a daños sobre agregados.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Alteración de la
perfusión tisular
cerebral, cardiopulmonar, gastrointestinal y
periférico. R/C
Hipovolemia,
interrupción del flujo
arterial y/o venoso,
deterioro del
transplante de
oxígeno,
desequilibrio ventilo
perfusión.
META
-Paciente
mantendrá
una
adecuada
perfusión
tisular,
cerebral,
cardio
pulmonar,
gastrointestin
al y periférico.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTERVENCIÓN GRADO DE
COMPLICACION
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ES
ARIA
IA
- Valore el estado de conciencia del
paciente.
- Isquemia
cerebral.
- Controle en
forma estricta las
funciones vitales, priorizando
frecuencia cardíaca y presión
arterial.
- Administre
oxígeno
según
prescripción ( GP A1).
- Hipertensión
endocrane
- Médico
ana.
intensivista.
- Canalice vía periférico con catéter
intravenoso N° 16, 18.
- Realice control seriado de Glicemia.
- Monitorice función cardiaca. ( GP
B2).
- Tome muestra y valore resultados de
gases arteriales (GP A4).
- Hipoxemia.
- Médico
emergencis
ta de turno.
- Equipo de
Radiología
para toma
de tomogra
fía.
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Pcte evidencia:
Glasgow de 12-14
ptos.
- Presión arterial
media (PAM):
70mmhg.
- Sat O2 > 95%.
- FC: 80 –100 x min.
- AGA dentro de
valores normales.
- Coloque sonda foley, según
indicaciòn medica ( GP D1)
- Realice control estricto de balance
hídrico.
- Mantenga al paciente en control de
diuresis horaria.
- Diuresis >=30ccxH.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTERVENCIÓN GRADO DE
COMPLICACION
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ES
ARIA
IA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Administre soluciones por vía endovenosa
según indicación médica.
- Mantenga preparado el coche de
paro y equipo para intubación.
- Realice coordinaciones para la tomo
grafía, ecografia y rayos X
- Mida presión intracraneal cada media
hora ( GP E2).
- Realice movimientos en bloque
- Coloque sonda foley para valorar
diuresis (GPD1).
- Realice medición y monitoreo de
presión venosa central (PVC).
(GP B3).
- Tome muestra de sangre para control
seriado hematocrito, hemoglobina y
grupo.
- Administre transfuciones
sanguíneas o hemoderivados
según prescripción médica.
- Tome muestra de sangre y valore
resultados de electrolitos.
- PIC < 15-20cmH2O
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
Disminución del
gasto cardíaco, R/C
disminución pre
carga, post carga y
contractibilidad.
Paciente
mantendrá un
adecuado
gasto
cardíaco.
Deterioro del
intercambio gaseoso
R/C desequilibrio
ventilo perfusión,
cambios en la
membrana alveolocapilar, oclusión de
la vía aérea y
presencia de cuerpo
extraño o caída de
la lengua.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Valore estado de conciencia. (GP
E1).
- Evalue presencia de cianosis (piel).
- Valore presencia de pulsos periféricos.
- Tome y valore EKG (GP B1).
- Valore presión arterial y presión veno
sa central (P.A. y PVC).
- Realice monitorización cardíaca
- Monitoree presión arterial
- Valore llenado capilar.
- Permeavilice vía aérea
Paciente
mantendrá un
adecuado
- Aspire secreciones con sistema de
intercambio
circuito cerrado y según técnica
gaseoso.
(GP A2).
- Coloque tubo orofaringeo (tubo de
- Mantenga al paciente en posición
semifowler y/o lateralizado.
- Administre oxígeno según
pción (GP A1).
prescri
INTERVENCIÓN GRADO DE
COMPLICACION
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ES
ARIA
IA
- Shock
hipovolé
mico.
- Evaluación
por médico
cardiólogo,
Intensivista.
Grado III
PA: >=90/60 mmHg
- Estado de con
ciencia alerta.
- Color de piel
ausencia de
i
i80mmHg
- PAM:
- Paro
cardíaco.
- Insuficiencia
respiratoria
aguda.
- Se evidencia :
FC: 60-80 x ‘
- Arritmias
cardíacas.
- Alcalosis.
- Acidosis.
- Hipoxemia.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Médico
emergen
cista, anes
tesiologo.
-Coordinación
con personal
de radiología
y laboratorio.
Grado III
- PVC: 6-8cmH2O
- Llenado capilar-2 "
- Se evidencia:
FR: 16-18 x'
PH: 7.4 +- 4
Sat O2 > 95%
PaO2: 90-95
mmHg
PCO2: 35-40
mmHg
HCO3: 22 a 26 mEq/LT
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTERVENCIÓN GRADO DE
COMPLICACION
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ES
ARIA
IA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Tome muestra de sangre para
gasometría y valore
resultados
(GP A4).
Sat O2 > 95%
PaO2: 90-95
mmHg
- Mantenga equipo preparado
intubación.
PCO2: 35-40
mmHg
para
- Prepare al paciente para tomar
Rayos de tórax.
HCO3: 22 a 26 mEq/LT
- Monitorice al paciente por Oximetría
de Pulso.
Limpieza ineficaz de
las vías aéreas R/C
retención de
secreciones
presencia de vía
aérea artificial (TET,
tubo de mayo) y
presencia de
cuerpos extraños en
vía aérea.
Paciente
mantendrá
vías aéreas
permeables.
- Aspire secreciones con sistema de
circuito cerrado. (GP A2).
- Neumonía
aspirativa.
- Realice monitorización de Oximetría
de pulso.
- Paro
respiratorio.
- Valore presencia de reflejo tusígeno
/o nauseoso.
- Insuficiencia
respiratorio
aguda.
- Anote
características de
las
secreciones.
- Mantenga una adecuada hidratación
del paciente evitando excesos.
- Mantenga al paciente en posición
semifowler.
- Médico
emergen
cista, anes
tesiólogo.
Grado II
- Pcte evidenciará:
FR: 16-18 x ‘’
- Ausencia de
ruidos adventicios.
- SatO2, 95mmHg
- Coordinación
con personal
de radiología
y laboratorio.
PO2: 95%
- Ausencia de
cianosis distal.
- Llenado capilar
menos de 2’’.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTERVENCIÓN GRADO DE
COMPLICACION
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ES
ARIA
IA
- Mantenga preparado el equipo para
realizar posible intubación.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Presencia de
reflejo tusígeno.
- Valore lesiones y fracturas músculo
- Tome muestra de sangre para
valoración de gasometria (GP A4)
Patrón respiratorio
ineficaz R/C
ansiedad, deterioro
del estado de
conciencia,
deformidad de pared
torácica (costillas
fracturadas).
Paciente
mantendrá un
adecuado
patrón
respiratorio.
- Valore patrón respiratorio.
- Mantenga vía aérea permeable.
- Tome muestra de sangre para AGA,
Hto. Hb. (GP A4)
- Valore resultados de laboratorio.
- Mantenga al paciente en posición
semi fowler.
- Aspire secreciones a
(GP A2).
demanda.
- Insuficiencia
respiratoria
aguda.
- Alcalosis.
- Acidosis
- Hipoxemia.
- Hidroneu
motorax.
Coordinación
con cirujano y
cirujano
cardiovascular.
Grado III
Se evidencia
- Sat O2: 90-95%
- PO2: 80-100mmHg
- HCO3: 22-26mEq/LT
- PCO2 35-45mmHg
- Ausencia de
ruidos adventicios.
Personal de
radilogia.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTERVENCIÓN GRADO DE
COMPLICACION
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ES
ARIA
IA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Efectivice la toma de Rayos X de
Tórax.
- Ausencia de
cianosis.
- Monitorice pulsometría y oximetría.
- Valore asimetría torácica
para
descartar hemotorax, neumotorax y
torax inestable.
Riesgo de aspiración
R/C nivel de conciencia
disminuido, depresión
de reflejos nauseosos y
tusígenos, presencia
de TET, administración
de terapia
medicamentosa
(sedantes):
Paciente no
evidenciará
signos y
síntomas de
aspiración.
- Mantenga preparado el equipo para
drenaje torácico
- Administre analgesia EV según
prescripción médica.
- Ausculte campos pulmonares en
busca de ruidos sobre agregados.
- Coloque sonda nasogástrica de ser
necesario. (GP C1)
- Verifique en forma permanente
permeabilidad de sonda nasogástrica.
- Llenado capilar
<2".
- Insuficiencia
respiratoria
aguda.
Coordinacion
con:
Grado II
- Saturación de
oxígeno > 95%.
Médico
intensivista y
anestesiólogo
- Hipoxemia.
- Valore patrón respiratorio.
- Valore estado de conciencia.
- Neumonía
aspirativa.
- Evalúe presencia dereflejostusígenos
y nauseosos en el paciente.
- Paro
respiratorio.
Personal de
laboratorio y
radiología
(exámenes
complementarios)
.
- Ausencia de
cianosis.
- Ausencia de
ruidos
sobreagredados.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTERVENCIÓN GRADO DE
COMPLICACION
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ES
ARIA
IA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Aspire secreciones con circuito
de sistema cerrado, según técnica
y protocolos.
- Valore permeabilidad de TET.
- Coordine la toma de rayos X.
- Mantenga al paciente en posición
semiflower.
Disminución de la
capacidad
adaptativa
intracraneal R/C
lesiones cerebrales
y aumento de la
presión intracraneal
(PIC) y descenso de
presión de perfusión
cerebral.
Paciente
mantendrá
una
adecuada
capacidad
adaptativa
intra
craneana.
- Valore estado de conciencia
paciente.
- Valore la presión de
cerebral (PIC).
del
perfusión
- Hipertensión Coordinar
evaluación por:
endocra
neana.
- Valore flujo sanguíneo cerebral.
- Calcule y valore (PAM)
arterial media.
presión
- Coordine para la toma de tomografía
(TAC).
- Herniación
cerebral.
Neurocirujano,
emergencista e
intensivista de
guardia.
Radiología
(TAC)
- Valore Glasgow
- Realice evaluación neurológica en
busca de amnesia ante y retrograda.
.
Grado II
Pcte mantiene un:
- PIC: 15-20 ccH2O
- Flujo sanguíneo
cerebral de: 50
ml/100gr
- PPC< = 70 mm/
Hg
- Glasgow 10-14
pts
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICACION
ES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLI
NARIA
GRADO DE
DEPEN
DEN
CIA
- Valore signos y síntomas de presión
endocraneana.
- Prepare paciente para Sala
Operaciones (SOP).
según
- Administre fluido terapia
indicación médica.
según
Dolor relacionado
Paciente
- Evalúe las características del dolor.
con lesión tisular por manifestará - Administre analgésicos
según
agentes lesivos.
prescripción médica.
disminución
de signos de
- Mantenga al paciente en alineación
dolor.
corporal.
- Brinde comodidad y confort.
- Induzca al paciente a adquirir
posición antalgica de ser posible.
- Controle funciones vitales
- No signos de
hipertensión
endocraneana.
de
- Administre
oxígeno
prescripción. (GP A1)
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Shock
neurogénico
- Ansiedad.
Evaluación por
emergencista,
anestesiólogo
Grado II
- No presenta
agitación
psicomotriz
- FC: 80 a120 x'
- FR: 14 a 16 x'.
- Si el paciente
esta despierto no
manifestara dolor.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Riesgo de infección
R/C procedimientos
invasivos y
defensas
secundarias
inadecuadas.
(Disminución de Hb
y leucopenia).
META
Paciente no
evidencia
signos de
infección.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Controle signos vitales.
COMPLICACION
ES
- Sepsis
generalizada.
- Limpie y cure las zonas de
puntos de inserción.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLI
NARIA
Coordinar con
Médico
emergencista.
GRADO DE
DEPEN
DEN
CIA
Grado II
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Pcte evidenciará:
PA : 120/80mmHg
T: 36.5 – 37.0°C
Laboratorio.
- Mantenga al paciente en buen estado
de higiene general
- No signos de
flebitis
- Administre
antibióticos
prescripción médica.
- Hgma en valores
normales
según
- Realice buen mantenimiento de via
periferia utilizando medidas de
bioseguridad.
Hb:12 14gr%
Hto.: 30%
- Controle de Hemograma y HB
Ansiedad R/C Crisis Paciente se
situacional y
mantendrá
amenaza de muerte. tranquilo.
- Valore el nivel de afrontamiento
- De ser posible, comente al paciente
sobre su situación actual.
- Dé seguridad al paciente.
- Depresión
emocional.
- Agresividad
y aprensión.
Coordine con
Psicología para
apoyo
terapéutico.
Grado II
Paciente se muestra:
colaborador
Comunicativo
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Oiga sus temores.
- Acompáñelo en momentos de
angustia.
- Acompañe a la familia en momentos
de dolor.
- Evite ruidos incómodos y molestos.
- Limite los comentarios delante del
pcte.
- Coordine con psicología.
COMPLICACION
ES
- Bloqueo de
pensa
miento.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLI
NARIA
GRADO DE
DEPEN
DEN
CIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Paciente evidencia: fascie
tranquila de ser posible
expresa sus miedos y
temores..
Se mostrará colaborador y
comunicativo en su
tratamiento.
GUÍA N° 6
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN CRISIS CONVULSIVA
ASPECTOS GENERALES
Las Crisis Convulsivas son
episodios de actividad motora, sensorial autónoma o psíquica (o una combinación de ellas) que
resultan de la descarga excesiva y repentina de las neuronas cerebrales. Las crisis pueden ser parciales (afectando sólo una
una parte del cerebro) o generalizadas (afectación cerebral total). Es la contracción repentina, violenta,
involuntaria y dolorosa
de un músculo, de un grupo o grupos musculares (Bibliografía 11).
La atención en el servicio de emergencia a pacientes con crisis epilépticas están alrededor del 20 al 30% de la atención que se
brinda a los pacientes que acuden a dicho servicio.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes con crisis convulsivas.
OBJETIVO
Brindar atención de enfermería oportuna evitando lesiones secundarias en el paciente.
Intervenir activamente y en forma coordinada con el equipo de salud a pacientes con crisis convulsiva.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Riesgo de lesión
R/C descarga
neuronal anormal
excesiva e
hipersincrònica,
presencia de tubo
de mayo.
META
El Paciente
no
presentará
lesión alguna
durante
la
descarga
neuronal.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Acomode al paciente de cúbito
lateral protegiendo la cabeza.
- Retire prótesis
extraños.
dental y cuerpos
- Coloque tubo de mayo.
- Tenga cuidado en la colocación del
tubo de mayo.
- Observe y vigile estrictamente al
paciente.
- No deje solo al paciente.
- Mantenga al paciente protegido por
barandas para evitar las caídas.
- Mantenga la privacidad del paciente.
- Coordine la toma de TAC.
- Canalice vía periférica.
- Administre anticonvulsivantes según
prescripción médica.
COMPLI
CACIONES
INTERVENCIÓ
N
GRADO DE
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NARIA
- Evaluación
-Fracturas
-Mordeduras por emer
gencista
de la
de turno.
lengua.
Traumatismo
encéfalo
craneano.
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Paciente no
evidencia
lesiones durante
los movimientos
involuntarios.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
Limpieza ineficaz de El Paciente
las vías aéreas R/C mantendrá
vías
retención
de las
aéreas
secreciones,
permeables.
mucosidad
excesiva, reflejo de
deglución
disminuido.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Controle estrictamente la frecuencia
respiratoria.
- Aspire secreciones
según
COMPLI
CACIONES
- Neumonía
aspirativa.
demanda (GP A2).
- Facilite la ventilación, aflojando la
- Insuficiencia
respiratoria
aguda.
ropa alrededor del cuello.
- Sujete el mentón hacia arriba y hacia
- Paro
respiratorio.
adelante
con
la
cabeza
en
hiperextensión.
- Monitoree a través de oximetría de
- Anote
características
de
- Mantenga una adecuada hidratación
del paciente evitando excesos.
- Mantenga al paciente en posición
semiflower y lateralizado.
- Realice
fisioterapia respiratoria.
- Valore presencia de reflejo tusigeno
y deglución.
- Coloque tubo orofaringeo de ser
necesario.
INTERVEN
GRADO DE
CIÓN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
- Evaluación
médico de
turno.
- Intensivista
y/o anaste
siólogo.
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Vías aéreas
permeables
evidenciado por:
FR: 14 a 18 x'
- Ausencia de
ruidos
adventicios.
- Saturación de
oxígeno 95%.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLI
CACIONES
INTERVEN
GRADO DE
CIÓN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Nebulice y coloque oxigeno si es
necesario ( GP A3, A1).
- Tenga preparado
equipo
de
entubación para
manejo
de
i para la toma de radiografia
- Coordine
de torax.
Riesgo de
aspiración RC,
disminución del
nivel de conciencia,
depresión de los
reflejos nauseoso y
tusígeno, acumulo
de secreciones
-El paciente
no
presentará
signos y/o
síntomas de
aspiración.
- Evalúe patrón respiratorio.
- Controle estrictamente la frecuencia
respiratoria y signos de
hipoventilación
- Ausculte pulmones en busca de
ruidos sobre agregados.
- Coloque sonda nasogástrica
u orogástrica según indicación ( GP C1).
- Verifique permeabilidad de SNG.
- Evalúe estado
de paciente.
de
conciencia
- Ejecute monitoreo de Glasgow
(GP E1)
- Neumonía
aspirativa.
- Evaluación
por medico
de turno.
- Coordinar
con perso
nal de ra
yos X.
Grado III
- SatO2 95%.
- Ausencia de
ruidos sobreagre
gados en ACP.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
COMPLI
CACIONES
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTERVEN
GRADO DE
CIÓN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Aspire secreciones a demanda
según técnicas y protocolos.
(GP A2)
- Evalúe presencia de reflejos.
- Coordine la toma de
de tórax.
Perfusión tisular
cerebral,
cardiopulmonar y
periférica inefectiva
R/C descarga
neuronal
paroxística,
interrupción del flujo
venoso y arterial.
-Paciente
mantendrá
una
adecuada
perfusión
tisular
cerebral,
cardiopulmon
ar y
periférica.
radiografía
- Evalúe estado de conciencia
del paciente.
- Monitoree escala
glasgow (GP E1).
de coma
- Isquemia
cerebral.
de
- Controle funciones vitales.
- Hiperten
sión endo
craneana.
- Administre oxígeno según
prescripción. (GP A1).
- Canalice vía Periférica.
- Coloque tubo de mayo.
- Evaluación
por emer
gencista o
intensivista
de turno.
Grado III
Paciente mantiene
una adecuada
percusión tisular
cerebral,
cardiopulmonar y
periférico,
evidenciado por:
- PH = 7.4±4
.
- Sat. O2 = 95%
- Evalúe
las
características
de las convulsiones.
- Administre
anticonvulsivantes
según prescripción medica.
- FR = 16-20 X’
- FC= 60 – 80 X’
- Llenado capilar
< 2 seg.
- Relice un control seriado de glicemia.
- Glasgow > 10
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLI
CACIONES
INTERVEN
GRADO DE
CIÓN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Realice una monitorización cardíaca
y de oximetría.
-Tenga
preparado
intubación.
equipo
de
- Tenga preparado equipo para
ventilación mecánica.
Alteración de la -Paciente
eliminación
por mantendrá
incontinencia
un estado de
urinaria o fecal R/C higiene
e
relajación
de integridad de
esfínteres
por la
piel
problema
adecuado.
neurológico.
- Proporcione privacidad.
Ansiedad
-Paciente
relacionada a la evidenciará
amenaza o cambios alivio de la
del estado de la ansiedad.
salud,
crisis
situacionales.
- Valore la magnitud
del paciente.
- Realice un minucioso examen de
zona perineal.
- Lesiones
dérmicas
en zona
perineal.
- Coordina
ción con
personal
técnico.
Grado II
- Paciente
mantiene zona
perineal limpia
y seca
Grado I
- Paciente evidencia
facie de
tranquilidad.
- Realice higiene genital
- Si es necesario evalúe la posibilidad
de colocación de sonda foley.
de angustia
- Valore los signos y expresiones
verbales de ansiedad.
- Explique de forma sencilla su
situación
actual,
la
calidad
tecnológica del servicio y de su
- Bloqueo de
- Coordinar
pensamiento.
con
-Estrés.
Agrevisidad.
psicólogo
para
evaluación.
- Coordinar
con asisten
ta social.
- Paciente verbaliza
sus dudas y
temores.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Facilite la presencia de la familia
- Acompáñelo en los momentos de
angustia.
- Mantenga informada a la familia.
COMPLI
CACIONES
INTERVEN
GRADO DE
CIÓN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
GUÍA N° 7
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA EN DVC
ASPECTOS GENERALES
El DVC es considerado como una perdida repentina de la funcion cerebral que resulta de la interrupcion del suministro sanguineo en una
parte del cerebro dando origen a una alteración de la perfusión hística cerebral relacionada a la disfuncion neurologica. En el paciente
ocasiona una serie de alteraciones estrechamente relacionadas con la magnitud de la consecuencia de la perfusión hÍstica.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos que acuden al servicio de Emergencia.
OBJETIVO
Brindar una atencion profesional oportuna rapida y segura en el menor tiempo en busca de la conservacion de sus facultades
Recuperar y/o mantener la capacidad funcional residual del paciente con DCV.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Alteración de la
perfusión tísular
cerebral relacionado
con interrupción o
aumento del flujo
venoso o arterial.
META
-El paciente
mantendrá
una
adecuada
perfusión
tisular
cerebral .
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Evalue estado de conciencia.(escala
de coma de Glasgow) y pupilas.
- Mantenga vía área permeable.
- Aspire secreciones
(GP A2).
a demanda.
- Administre O2 según necesidad.
(GP A1).
- Colabore
en
endotraqueal.
la
COMPLI
CACIONES
INTERVENCIÓN GRADO DE
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ARIA
IA
- Hipertensión Coordinar con:
endocrane
médico de
ana.
guardia,
- Herniación
cerebral.
Personal
de
laboratorio
radiólogo.
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Evidencia :
- PA: 110/70 mmHg
- PAM > 90 mmHg. .
- SO2: >95%
- FR: 14- 16 X'
entubación
- Monitoree y controle
funciones
vitales, coloque oxímetro de pulso
para valorar saturación de oxigeno.
- Canalice vía endovenosa periférica
con catéter de grueso calibre y
administre solución salina según
indicación médica.
- Mantenga al paciente en posición
semifowler (cabecera a 30°) y en
reposo estricto.
AGA :
- PH :7.4 ±4
- PAO: 95mmHg
- CO2: 35-40mmHg
Glasgow: ≥9
- Pupilas
Isocoricasnormoreactivas.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Tome y monitoree gases
arteriales y electrolitos y agilice la
toma de muestra para hemograma,
bioquimica perfil de coagulación y
los que requiera el paciente.
- Administre medicamentos
prescripción médica .
según
- Prepare al paciente para toma de
examenes especiales (TAC,Rayos x)
- Toma de EKG. (GP B1)
- Prepare físicamente al paciente para
SOP. según requerimiento
- Transporte al paciente adecuada
mente con personal
médico,
enfermera, técnico con oxígeno y
maletín de vía aérea.
COMPLI
CACIONES
INTERVENCIÓN GRADO DE
INTERDISCIPLIN DEPENDENC
ARIA
IA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
Riesgo
de -El paciente
aspiración
R/C, mantendrá
vías
reducción del nivel las
aéreas
de conciencia.
permeables.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Evalúe patrón respiratorio: Mantenga
listo equipo para entubación.
- Coloque tubo de mayo
- Aspire secrecienes a demanda y de
acuerdo a guía de procecimiento
( GP A2)
INTERVEN
GRADO DE
COMPLICACION
CIÓN
DEPEN
ES
INTERDISCIPLIN
DENCIA
ARIA
- Insuficiencia
respiratoria
aguda.
- Coordinar
intensivista
anestesista
Grado II
- Neumonía
aspirativa.
- Atelectasía.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
El paciente mantiene
la vía aérea
permeable libre de
secresiones
- Saturación de
Oxigeno ≥95%
- Mantenga la cabeza en posición
neutra permitiendo la ventilación.
- Fisioterapia respiratoria: vibroterapia
(GP A5)
- Coloque SNG para evacuar conte
nido gástrico (GP C1 y C2),
según indicación médica.
Alteración del
sensorio perceptual
sinestesico R/C.
Trastorno de la
función cerebral.
-El paciente
mantendrá
integridad
física.
- Monitoree escala de coma de
Glasgow (GP E1)
- Mantenga vigilancia estricta sobre el
paciente.
- Brinde seguridad fisica(colocación
de barandas) y mantenga alejado
objetos punzocortantes.
- Colocación mecanico-sujeción según
requerimientos evitando
presión
excesiva.
- Lesiones
dérmicas.
- Coordinar
con emergen
cista,
neurólogo y
neurociruja
no de turno
Grado II
El paciente evidencia
su integridad física.
- Glasgow ≥9
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTERVEN
GRADO DE
COMPLICACION
CIÓN
DEPENDENC
ES
INTERDISCIPLIN
IA
ARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Administre medicamentos según
prescripción medica (anticonvulsi
vantes).
Transtorno de la -El paciente
eliminación urinaria mantendrá
y
fecal
R/C una
deterioro sensitivo y adecuada
eliminación
motor.
urinaria
e
intestinal.
- Coloque sonda foley con drenaje
cerrado en fase aguda,
posteriormente colocar colector
y/o pañales (GP D1).
- Observe características de la orina.
- ITU
- Alteración
de la
integridad
de la piel.
- Tome muestra para análisis de orina.
- Aseo de genitales cada vez que se
requiera.
- Coordinar
con el
médico
tratante,
nutricionista
y personal
de labora
torio
GradoII
- Coordinar
con emergen
ciolo de tur
no y medici
na fisica y
rehabilita
ción.
Grado I
El paciente mantendrá
una diuresis de
.5ml/kg/hr.
Evaluación Diaria
Integridad de la piel
- Coordine y monitoree electrolitos
- Controle diuresis horarias las
primeras 24 horas.
Riesgo de lesión y/o
deterioro de la
integridad cutánea
R/C. Alteración de la
movilidad o
inmovilización física.
-El Paciente no - Movilize con frecuencia al paciente
evidenciara
cada 2 horas realizando fricciones
lesión y/o
y masajes utilizando lociones que no
alteración de la
resequen la piel .
integridad
- Coloque dispositivos para mitigar
cutánea.
zonas de presión.
- Contrac
turas.
- Escaras.
El
paciente
no
evidencia
lesiones
corporales
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTERVEN
GRADO DE
COMPLICACION
CIÓN
DEPENDENC
ES
INTERDISCIPLIN
IA
ARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Realice baño de esponja del paciente
manteniendo ropa de cama limpia,
alisa y seca.
- Colocación sujeción mecánica
- Sujeción según requerimiento
evitando presión excesiva. (GP K)
- Valore y registre ulceras por
decúbito.
Trastorno
de
la -El paciente
comunicación R/C mantendrá
afasia, déficit motor una
adecuada
y/o cognoscitivo.
comunicación
verbal y no
verbal
- Explique al pacientes los
procedimientos que se le van a
realizar.
- Darle seguridad al paciente de que la
comunicación que el establezca será
entendida.
- Permanezca con el paciente y estar
atento a su intento de comunicación.
- Proporciónele lápiz, papel, explicarle
que estaremos atentos y podemos
entenderlo a través de mímicas.
- Ansiedad.
- Aislamiento.
- Depresión.
Ai l i t
- Coordinar
evaluación
por psicólo
go de turno
- Coordinar
evaluación
médica fisi
ca y rehabili
tación.
Grado I
El
paciente
comunica.
se
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTERVEN
GRADO DE
COMPLICACION
CIÓN
DEPENDENC
ES
INTERDISCIPLIN
IA
ARIA
Trastorno
de
la
movilidad física R/C,
hemiplejia, debilidad
y/o espasticidad.
-El paciente - Mantenga al paciente con posturas
recuperará y fisiológicas.
mantendrá la - Evite movimientos exagerados.
espasticidad
- Realice
masajes en
cada
funcional
movilización.
residual.
- Anquilosa
miento.
Déficit del auto
cuidado e imagen
corporal R/C
deterioro
neuromuscular
-El paciente - Bríndele apoyo emocional
mejorará su - Mantenga al paciente con posturas
imagen
fisiológicas.
corporal
masajes en
cada
paulatinamen - Realice
movilizacion.
te.
- Depresión.
- Aislamiento.
- Baja
autoestima.
- Oriente a la familia.
- Ulceras por
decúbito.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Coordinar
con medi
cina física y
rehabilitación
Grado II
-El paciente mejora su
movilidad funcional.
- Coordinar
con psicó
logo
Grado I
-El paciente mejora su
imagen
corporal
evidenciado por el
cuidado personal.
-Coordine con
medicina
física y
rehabilitación
GUÍA N° 8
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN IMA
ASPECTOS GENERALES
Situación clínica secundaria a la obstrucción brusca del flujo coronario de gravedad y pronóstico variable.
El IMA es causado por la reduccion del flujo sanguineo en una arteria coronaria debido a aterosclerosis y oclusion completa de una arteria por un.
embolo o un trombo.
Otras causas del IMA incluyen vaso espasmo (constricción o estrechamiento repentino) de una arteria coronaria, disminucion del suministro
de oxígeno (por perdida desangre, anemia,o presion aerterial baja) y mayor demanda de O2.
Los términos oclusión coronaria, ataque cardiaco e infarto miocárdico se utilizan como sinónimos.
Son factores de riesgo, los que agregados a consumo de tabaco, alcohol, dietas inadecuadas , incrementan las complicaciones del cuadro.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos que padecen enfermedades cardiovasculares.
OBJETIVO
- Unificar criterios técnico-asistenciales en la intervención de enfermería al paciente con IMA.
- Favorecer la atención oportuna y eficaz al paciente con IMA.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
El paciente
Dolor agudo
relacionado a infarto no presenta
dolor.
de miocardio.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Evalúe las características,
localización, duración e intensidad
del dolor.
- Monitorice las funciones vitales: FC,
PA, FR, Tº.
- Administre analgésicos prescritos y
valore el efecto que tienen sobre el
nivel del dolor.
Reducción del gasto
cardíaco
relacionado a
disminución de la
contractilidad
cardiaca secundario
a infarto.
El paciente
mejorará su
gasto
cardiaco.
COMPLICACION
ES
- Shock
neurogénico
- Coordinar
con:
- Hipotensión
o depresión
respiratoria
por analgé
sicos.
- médico
Emergencis
ta y cardió
logo.
- Observe aparición de efectos
secundarios de la médicación.
- Tenga preparado coche de paro,
equipo para intubación endotraqueal
y ventilador mecánico (GP B2).
- Ansiedad.
- Administre O2 por CBN a 3LPM
siempre y cuando sea un infarto sin
complicaciones y dependiendo de las
condiicones individuales de cada
paciente y en coordinación médica.
- Arritmias
como TV, FV
- Mantenga al paciente semisentado y
cómodo.
- Canalice una vía venosa perif érica.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
- Bloqueos
cardiacos.
- Pericarditis.
- Shock
Cardiogénico.
- Coordinar con
emergenciólog
o y cardiólogo.
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
Grado III
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- El paciente no
evidencia dolor.
- Pacte evidencia:
Hemodinamia
estable.
- FC. 60 – 100 x'
- Personal de
laboratorio y
radiólogico de
turno.
- SAT O2 > 95%
- EKG de
características
estables.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICACION
ES
- Monitorice en forma permanente y
con
EKG la
posibilidad de
arritmias (GP B1).
- Hemorra
gias durante
la terapia
- Tome EKG completo para determinar
localización extensión y evaluación
del infarto.
- Si EKG registrado durante el dolor
muestra ST elevado, se iniciara
terapia
antitrombolitica según
indicaciones.
- Embolismo
pulmonar.
- Monitoree PA, FC, FR, T, hasta
que el paciente se estabilice.
- Coordine para la toma de Rx de tórax
- Prepare equipo para
venoso central.
- Controle PVC.
- Controle de BH.
- Realice
cateterismo
(GP D1).
cateterismo
vesical.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENC
IA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
AGA :
- Ph 7.35 – 7.45
- PO2 35 – 45 MM Hg
- PCO2. 80 – 100 mm Hg
- HCO3 21 – 25 meq /lt
- Perfil de
coagulación y
sangría dentro de
valores normales.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICACION
ES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Administre
anticua - gulante
profiláctico: heparina 5000 UI EV stat
según indicación.
- Administre terapia antiplaquetaria
Aspirina 350 mg VO según prescripción médica.
- Inicie tratamiento anticoagulante con
Streptoquinasa según prescripción
médica.
Deterioro del
intercambio gaseoso
relacionado a
interrupción del flujo
arterio-venoso a
nivel del miocardio.
El paciente
alcanza un
equilibrio
gaseoso.
-Coordine para RX de control.
- Administre O2 por CBN a 3 LPM
siempre y cuando sea un infarto sin
complicaciones y dependiendo de
las condiciones indivi-duales de cada
paciente en coordinación médica.
- Mantenga al paciente semisentado y
cómodo.
- Controle Sat O2
- Paro
respiratorio
- Coordinar con: Grado III
Emergencista
- Saturación de
oxígeno y AGA
dentro de los
valores normales.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Explique al paciente los efectos de
El paciente
Ansiedad
relacionado a temor disminuye su su enfermedad y los procedimientos
a los que será sometido.
ansiedad.
de muerte súbita.
COMPLICACION
ES
- Dolor
- Crisis de
ansiedad.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
- Coordinar con
el
emergencista.
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
Grado II
- Paciente manifiesta
alivio, acepta el
tratamiento y sigue
las indicaciones
médicas.
Grado II
El Paciente y familia
manifiestan tener
conocimiento de
aspectos
relacionados con
enfermedad y
tratamiento asi como
de cuidados a tener
en cuenta en
domicilio.
Psicólogo
para
apoyo
terapéutico.
- Explique al paciente técnicas de
relajación mediante respiraciones
lentas y profundas.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Solicite al paciente la redemostración
de las técnicas de relajación.
- Administre benzo-diacepinas segùn
indicaciòm médica.
Desconocimiento
acerca de su
enfermedad
relacionado a
prácticas de hábitos
nocivos y necesidad
de mantenerse en
reposo absoluto.
El paciente
identificará la
importancia
del
tratamiento y
el cambio de
estilo de vida
- Explicarle la importancia de que
cumpla con su medicación.
- Explicarle que no debe fumar ni beber
licor ya que ello le predispone a un
nuevo infarto.
- Informarle que su dieta debe ser
balanceada y baja en sal.
- Informar la importancia de caminatas
diarías.
-Recaída
- Incumpli
miento de
las indica
ciones.
- Coordinar la
evaluación
con el
cardiólogo
de turno.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Informate que debe evitar la
sobrecarga y stress.
- Infromarle la importancia del control
médico periódico.
- Darles a conocer los ginos y
síntomas de infarto para que puedan
reconocerlo precozmente, en caso se
presente un nuevo IMA en su casa.
INTERVEN
GRADO DE
COMPLICACION
CIÓN
DEPENDENC
ES
INTERDISCIPLIN
IA
ARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
El Paciente
permanece en
reposos absoluto
durante 7 días.
GUÍA N° 9
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EN PARO CARDIORESPIRATORIO
ASPECTOS GENERALES
Es la interrupción repentina y simultánea de la respiración y el funcionamiento del corazón, debido a la relación que existe entre el sistema
respiratorio y circulatorio.
POBLACIÓN OBJETIVO
Toda persona que asista a la emergencia hospitalaria por presentar paro cardio respiratorio.
OBJETIVO
Restaurar la función cardiaca y respiratoria para minimizar lesión en el sistema nervioso central.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Paro respiratorio
relacionado a
obstrucción de vías
aereas y/o
depresión del
sistema nervioso
central.
META
El paciente
recupera la
función
respiratoria.
Paro cardíaco
El paciente
relacionado a
ál
reducción del gasto
cardíaco.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Inicie la clave de alarma del hospital.
- Permeabilice vías aéreas.
- Verifique ausencia de respiración
( VES).
- Retire prótesis.
- Verifique presencia de cuerpos
extraños.
- Aspire secreciones (GP A2).
- Hiperventile al paciente
con
respirador manual.
- Prepare material y asista en el
procedimiento de intubación (TET)
- Coloque ventilador mecánico
- Coloque cánula oro faríngea,
- Monitorice Sat O2, FC, EKG, PA
- Recolecte muestra de sangre para
AGA (GP A4).
- Coloque al paciente en posición
de RCP (decúbito dorsal).
GRADO DE
INTERVENCIÓN
COMPLICACIO
INTERDISCIPLINA DEPENDEN
NES
RIA
CIA
- Daño
cerebral
irreversible.
- Bronco
aspiración.
- Equipo de
salud
de emergen
cia de turno.
- Distensión
gástrica,
regurgitación,
aspiración.
- Equipo de
salud de
emergencia de
turno.
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Ventilación
espontánea.
- FR:16 A 20 X’
- Sat de O2 >95%
- AGA dentro de
parámetro
normales:
Grado III
PH : 7.35 – 7.45
PO2: 35 – 45 mmHg
PCO2: 80 – 100mmHg
HCO3: 21 - 25mEq/l
- Falla
- Acidosis
- Acidosis
paradójica
intracelular.
- EKG normal
- Paciente presenta
actividad eléctrica
cardíaca.
- PA > 80 mmHg
- FC 80 – 100 x’
- Sat O2 > 95%
- AGA dentro de
parámetro
normales:
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICACIO
NES
INTERVENCIÓN
INTERDISCIPLI
NARIA
GRADO DE
DEPENDEN
CIA
- Canalice doble vía endovenosa con
branula número 16.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
PH : 7.35 – 7.45
- Si no hay respuesta tenerpreparada
adrenalina, atropina y bicarbonato
para su administracion EV según
indicación.
- Prepare equipo para desfribilación
(GP B2).
PO2: 35 – 45 mmHg
- Monitorice al paciente hasta esperar
respuesta mediante el control de
EKG (GP B1).
PCO2: 80 – 100mmHg
HCO3: 21 - 25mEq/l
- Evalúe
constantemente
pulso
carotidio y femoral valorando la
efectividad de las tecnicas de
reanimación.
- Coordine traslado a UCI.
Riesgo a daño
neurológico
relacionado a falta
de oxigenación
cerebral.
El paciente
no presenta
daño
neurológico.
- Valore al paciente utilizando la escala
Glasgow (GP E1).
- Daño
cerebral.
- Monitorice reacción pupilar y reflejo
corneal.
- Descerebra
ción, decorti
cación.
- Realice monitoreo neurológico.
- Equipo de
salud
de emergen
cia de turno.
- Neurólogo.
Grado III
- Función cardiaca
presente.
- Respuesta frente
a estímulos
presente.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Mantenga apoyo oxigenatorio segùn
indicaciòn medica (GP A1).
COMPLICACIO
NES
INTERVENCIÓN
INTERDISCIPLI
NARIA
GRADO DE
DEPENDEN
CIA
- Muerte
cerebral.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Pupilas Isocoricas
y fotoreactivas.
- Recuperación
gradual de la
conciencia hasta
Glasgow 15 ptos.
Afrontamiento
ineficaz familiar R/C
la enfermedad y su
pronóstico.
La familia
- Facilite el
informe
médico.
aceptara la
- Deje que el familiar manifieste sus
enfermedad y dudas temores y sentimientos.
pronóstico.
- Coordine con la psicóloga para que
brinde orientación.
- Coordine con el capellán para apoyo
espiritual.
- Crisis
familiar.
- Médico.
- Psicóloga.
Grado II
- Famiiar refiere
tener conocimiento
de la enfermedad,
complicaciones.
- Participa
activamente,
colaborando en las
indicaciones.
GUÍA N° 10
GUÏA DE ATENCIÓN DE ENFERMERIA EN DIABETES MELLITUS
ASPECTOS GENERALES
La Diabettes Mellitus es el desorden metabólico complejo de los carbohidratos , grasas y proteínas que afecta diversos sistemas, tiene multiples
etiologías, caracterizado por hiperglicemias crónicas, que resulta de defectos en la secresión y/o acción de la insulina, existen 2 tipos de
Diabetes mellitus, la DBM tipo I insulinodependiente o diabetes juvenil y la Diabetes mellitus tipo II o diabetes del adulto .
La Diabetes tiene diferentes manifestaciones según e l tipo de paciente y son diversas las causas. Tiene las siguientes complicaciones:
Hipoglicemia, cetoacidosis diabética y coma hiperosmolar.
La hipoglucemia : Glicemia es menor de 50 mg/dl en el adulto promedio. Las variaciones se dan con la escasez de glucosa para cumplir.
con las necesidades energéticas del sistema nervioso central.
La Cetoacidosis diabética: Complicación aguda de la diabetes mellitus, originada por la deficiencia de insulina que conduce a una hiperglicemia
y acidosis derivada de la oxidación de ácidos grasos hacia cuerpos cetónicos, es más frecuente en la Diabetes tipo I. Causas: Infección agregada,
incumplimiento de régimen terapéutico.
Coma Hiperosmolar: es una hiperglicemia grave caracterizado por deshidratación e hiperosmolaridad, sin cetoacidosis. Mayormente común
en DBM tipo I y luego de una enfermedad infecciosa.
POBLACIÓN OBJETIVO
Población adulta y adulta mayor.
OBJETIVO
Brindar intervención integral de manera rápida y efectiva a los pacientes con hipoglicemia y cetoacidosis diabética, y actuar de manera correcta
en ambos casos que lleguen al servicio de emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
GUÍA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON HIPOGLICEMIA
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Riesgo de Lesión:
Hipoglicemia R/C
Disparidad entre la
glucosa y las cifras
circulantes de
insulina, uso de
agentes
farmacológicos
antagonista de
insulina.
Consumo calórico
insuficiente,
Aumento de la
actividad física.
META
El paciente
evidenciara
un
restablecimie
nto y
mantenimient
o de las
cifras de
glucosa
plasmática.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Verifique estado de conciencia y
permeabilidad de la vía aérea control
de funciones vitales: PA, pulso,
respiración .y saturac. de O2.
- Determine los valores de glicemia.
- Coloque
una vía endovenosa
periférica de grueso calibre y
administre glucosa al 33%. según
prescripción médica.
- Observe estrechamente al paciente
hasta que se recupere.
- Monitoree la glicemia 20 a 30
minutos posterior al tto, y luego
cada 2-4-6 hrs.
- Valore el sistema neurológico y
cardiovascular durante y después
de la crisis.
- Revalore el estado nutricional y de
líquidos.
- Realice BHE estricto y registre
caracteristica de ingesta de líquidos
o alimentos.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
- Paro
Coordinar con
Cardiorrespirat el médico de
orio Arritmias. turno y
endocrinólogo.
GRADO DE
DEPENDENCIA
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
El paciente obtendrá cifras de
glucosa en sangre >80mg/dl
GUÍA DE ATENCIÓN A PACIENTES CON CETOACIDOSIS Y COMA HIPEROSMOLAR
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
COMPLICA
CIONES
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Suministre posteriormente Dextrosa
al 10 % según indicación médica.
- Solicite
evaluación
endocrinólogo de turno.
por
el
- Instruya al paciente y familia sobre
causas,
síntomas, tratamiento y
prevención de la hipoglucemia.
Déficit de líquidos
R/C:
Diuresis
osmótica,
vómito,
déficit de ingesta de
líquidos.
El paciente
evidenciará
una
adecuada
hidratación.
- Valore hidratación del paciente.
- Controle funciones vitales.
- Administre líquidos endovenosas
como salinos o coloide, según
indicación.
- Hipotensión
y shock.
- Acidosis
Severa.
Coordine con
el médico de
turno,
endocrinólogo
y nefrólogo.
- Pese al paciente si es posible.
- Alteración
hidroelectrolí Coordine con
tica (hipopo- nutricionista y
personal
de
tasemía).
laboratorio.
-Arritmias.
- Pruebe tolerancia oral con líquidos
caso contrario coloque sonda
nasogástrica.
- Trombosis
(ACV isquemicos).
- Monitorice las funciones vitales
cada hora, luego cada 4 horas, de
acuerdo a la evolución.
Grado III
El paciente mantendrá
peso corporal promedio .
un
Piel con buen aspecto de
hidratación.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Monitoree diuresis horaria
- Prevea cualquier alteración de la
integridad cutánea.
- Monitoree
horas.
electrolitos cada 6
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Grado II
El paciente mantendra unpeso
corporal de acuerdo a
promedio.
- Endema
cerebral.
- Alteración
de la función
renal.
- Cooridne con laboratorio para que los
exámenes sean rápidos y seriados.
- Administre de dieta hipogucida.
Alteración de la
Nutrición
por
defecto R/C Efectos
catabólicos de la
deficiencia de la
insulina, exceso de
hormonas
de
estrés.
El paciente
restablecerá
el
metabolismo
normal de
carbohidratos
, grasas y
proteínas.
- Controle glucosa seriada.
- Administre insulina en bomba de
infusión. Según indicaciones medica
y/o escala móvil.
- Cambie esquema y tratamiento
según indicación (a insulina
subcutánea 1 a 2 horas antes de
interrumpir la infusión continua de
insulina para prevenir recidivas).
- Cuantifique cetonas en orina.
- Proporcione alimentos y líquidos
tolerados.
Astenia
Desnutrición
- Infecciones
sobre
agregadas.
Coordinar con
médico
de
turno,
endocrinólogo
Nefrólogo
y
nutricionista.
Piel con aspecto de buen
estado nutricional.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Grado I
El
paciente
tendra
conocimiento adecuado:
- Controle el peso al paciente, si es posible.
Riesgo a
inclumplimiento de
la terapia R/C déficit
de conocimientos.
- BHE.
El paciente y - Valore motivo de la descompen
sación de cuadro clínico (hipergluce
sus
mia o hipoglucemia).
familiares
recibirán
información - Incluya al paciente y familia en
integral para programa de educación individua
el manejo de lizada, resaltando aspectos preven
la
tivos (control de glicemia, dieta uso
enfermedad. de hipoglicemiantes etc).
- Evalúe el éxito de la educación.
- Crísis
hipoglicémicas
repetitivas.
- Deficiente
manejo de
hipoglicemiantes.
Coordine con
nutricionista.
Coordine con
el
endocrinologo
de turno.
Medidas preventivas, dietas
terapia medicamentosa.
GUÍA N° 11
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN QUEMADURAS
ASPECTOS GENERALES
Son lesiones complejas resultantes de la injuria térmica en los diferentes tejidos y cuya severidad de daño va a depender de la temperatura o
causticidad del agente que origina la quemadura y de la duración del contacto tisular con la fuente. A nivel celular el agente causal produce
dilatación de los capilares y pequeños vasos lo que incrementa la permeabilidad capilar. El plasma se filtra hacia los tejidos circundantes y se
forma el edema. El tipo, duración e intensidad del agente determina la cantidad y magnitud de la pérdida de líquidos.
La progresiva pérdida de los líquidos origina un déficit del volumen intra vascular, produciendo hipo perfusión orgánica y disminución del gasto
cardiaco. A la lesión de los tejidos destruidos por la elevación de la temperatura, acompañan una serie de fenómenos inflamatorios
y la modificación de la permeabilidad capilar, que producen una respuesta sistémica que afecta a todo el organismo.
El tratamiento requiere : reposición hemodinámica, monitoreo de la función renal (colocar sonda vesical), disminuir la acidez gástrica
( colocar SNG), tratamiento del dolor, valoración de laboratorio ( Hcto, Electrolito, nitrógeno ureico, AGA ).
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes hospitalizados con diagnostico de quemaduras.
OBJETIVO
Manejar de manera rápida y racional al paciente con quemaduras , englobando los aspectos hemodinámicos, metabólicos, nutricionales y
secuelas inmunológicas, además de tratar las complicaciones que puedan aparecer durante la fase aguda y de recuperación .
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Deterioro del
intercambio gaseoso
relacionado con
obstruccion de las
vias respiratorias
superiores por
inhalacion de
tóxicos, alteración
de la ventilación
perfusión.
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
-El paciente - Valore el patrón respiratorio (ritmo,
frecuencia, profundidad y el uso de
mantendrá
músculos accesorios).
vía aérea
permeable . - Identifique signos de disena,
sibilancias y signos de angustía
respiratoria.
- Ausculte
ACP para valorar la
presencia de roncantes, sibilantes.Y/
o ruidos agregados.
- Inspeccione simetría; movimiento del
tórax.
- Evalúe el estado de la piel,
lechos ungueales y membranas
mucosas .
COMPLICA
CIONES
- IRA
- Hipoxemia
- Hipocapnea.
- Acidosis
INTERVEN
CIÓN INTER
DISCIPLINA
RIA
- Coordinar la
evaluación y
seguimiento
con médico
Emergen
cista de
turno.
GRADO DE
INDICADORES DE SEGUMIENTO
DEPENDENCIA
Grado III
- Se evidencia:
FR: 18 - 20 x'
- No uso de musculos
accesorios.
- El paciente evidenciará
una saturación de
Oxígeno entre 90-95%
Respiratoria.
- AGA
- Coloque a l paciente en posición
semifowler
PH: 7.35 - 7.40
- Administre oxígeno humidificado
según prescripción (GP A1)
Pa O2 = 80-95 mmHg.
- Valore la eficacia de la oxígenoterapia
identificando signos de hipoxia, inquietud,
angustía, somnolencia, cianosis.
Pa CO2 = 35-45
mmHg.
- Tome muestra de AGA y valore los
resultados (GP A4).
HCO3 = 22 - 26mEq
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN INTER
DISCIPLINA
RIA
GRADO DE
INDICADORES DE SEGUMIENTO
DEPENDENCIA
- Valore la adecuación de oxígeno
mediante la monitorización del Ph, Pa
O2; Pa CO2.
- Mantenga el coche de
operativo.
Desequilibrio
Hidroelectrolitico
R/C incremento de
la permeabilidad
capilar, intercambio
de liquido del
compartimiento
intersticial
intravascular y
perdidas por
evaporación
derivadas de la
heridad de la
quemadura.
-El paciente
restaurará el
equilibrio de
liquido y
electrolitos y
perfusión de
órganos
vitales.
paro
- Valore funciones vitales: frecuencia
cardiaca , FR, PA, temperatura .
- Vigile PVC.
- Canalice vía periférica con cateter
periferico Nº 18 en venas de grueso
calibre.
- Asista en la colocación de C.V.C. de
ser necesario.
- Mantenga líneas intravenosas y
regular los líquidos a velocidad
adecuada según prescripción médica.
- Tome muestra y monitoree los
electrolitos sericos, Hto Hb control
de glicemia.
- Vigile los
creatinina.
niveles de BUN** y
- Cuantifique las perdidas: diuresis,
residuo gástrico por SNG drenaje
por apósitos.
- Realice balance hídrico estricto.
- Insuficiencia
renal aguda.
- Choque
distributivo.
- Coordinar la
evaluación
con el
médico de
turno.
Grado III
- El paciente evidenciará
un B.H. entre +/- 200 cc.
- Diuresis:
(0.5ml/Kg/hr)
- Creatinina :
- Tolera vía oral
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN INTER
DISCIPLINA
RIA
- Arritmias
- Shock
- Agitación
psicomotriz
- Ansiedad
- Coordinar la
evaluación
con el
médico para
terapia.
GRADO DE
INDICADORES DE SEGUMIENTO
DEPENDENCIA
- Administre dieta líquida probando
tolerancia oral.
- Evalúe la turgencia de la piel, la
humedad de mucosas y la presencia
de edema.
Dolor R/C lesiones
en los tejidos,
terminaciones
nerviosas
expuestas,
cicatrización de
heridas; y
tratamientos.
-El Paciente - Valore nivel de dolor mediante el
manifestará
empleo de la escala numérica
disminución
del dolor (1- 10) según Likert.
del dolor.
- Observe indicadores no verbales de
dolor: gestos, taquicardia, puños
cerrados .
- Administre analgésicos opioides
intervenosos según prescipripciones
y luego observe para detectar
depresión respiratoria.
- Valore respuesta a analgésicos.
- Administre analgesia
aproxima
damente 20 min según indicación
médica.
- Proporcione apoyo emocional
tranquilice al paciente.
y
Grado III
- El Paciente
verbaliza alivio del
dolor en escala de
10/10 a 5/10.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN INTER
DISCIPLINA
RIA
GRADO DE
INDICADORES DE SEGUMIENTO
DEPENDENCIA
- Administre antipruigniosos y
ansiolíticos según prescripción
médica.
- Enseñe al paciente técnicas de
relajación, creación de imágenes
distracción. Ayúdele a ponerlos en
práctica.
- Lubrique las heridas por quemadura
cicatrizadas
con
apositos
humidificados (GP I).
Deterioro
de
la El
paciente - Lave las heridas, cuerpo y cabello.
integridad cutánea recuperará la
R/C heridas
por integridad
- Aplique agentes antibacterianos
quemaduras
cutánea.
locales y apósitos según indicación
abiertas.
médica a velocidad adecuada.
- Evite
presión, infección y
movilización de auto injertos.
- Valore heridas y zonas de injerto.
- Infección
Coordinar con
médico
emergencista
- Demora
para
la
cicatrización de
evaluación,
herída.
seguimiento y
curación
de
- Traumatismo.
heridas.
- Informe signos de mala cicatrización
de los injertos.
Coordinar con
cirujano
plástico.
- Eleve la cabecera de la cama y
extremidades quemadas.
Coordinar con
nutrición.
Grado III
- El paciente
evidencia proceso
de cicatrización
de las lesiones.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN INTER
DISCIPLINA
RIA
GRADO DE
INDICADORES DE SEGUMIENTO
DEPENDENCIA
- Proporcione apoyo nutricional
adeucado: dieta rica en calorías y
proteínas, administre complementos
vitamínicos y nutritivos.
Riesgo Potencial de
infección
relacionado con
perdida de la barrera
cutánea y deterioro
de la respuesta
inmunológica .
El
paciente - Aplique asepsia en la atención del
paciente
no
evidenciara - Lávese las manos antes y después
signos
y atender al paciente
síntomas de
infección.
- Use barreras protectoras
- Sepsis
Coordinar con:
- Inspeccione las
heridas para
detectar signos
de infección :
drenaje purulento o decoloración.
- Monitorice temperatura corporal cada
2 horas.
- Curación de herida.
- Mantenga un adecuado
nutricional.
estado
El paciente evidencia:
Médico
de
turno
para
valoración
y
seguimiento de
tratamiento.
- Ausencia de
signos de
infección.
- T º: 36.5- 37º C.
Nutricionista
para manejo de
dieta.
- Ausencia de flogosis
en zona de inserción de
catéter periférico.
- Manipule y cambie las lineas
endovenosas con asepsia .
- Oriente a los familiares para el uso
de batas protectoras y lavado de
manos en la hora de la visita.
Grado II
- Hb : 10-14gr%
- Leucocitos: 5.00010.000
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Proteja al
cerrrado.
paciente
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN INTER
DISCIPLINA
RIA
GRADO DE
INDICADORES DE SEGUMIENTO
DEPENDENCIA
con circuito
- Monitorice
recuento
de
glóbulos blancos y recuento de
cultivos y sensibilidad.
- Administre
antibióticos
según
prescripción.
- Cambie regularmente la ropa de
cama y ayudar al paciente a su aseo
personal.
- Informe signos de reducción de
sonidos intestinales, presión arterial ,
gasto urinario, bochornos.
Ansiedad
R/C El
Paciente - Valore las expresiones verbales y
amenaza real a la manifestara y signos de ansiedad.
integridad biológica expresara sus - Brinde apoyo emocional.
y cambio en la sentimientos.
- Inicie medidas para reducir niveles de
imagen corporal.
ansiedad, por ejemplo:
- Facilete un ambiente tranquilo
- Brinde confianza
- Permitirle que exprese
sus
sentimientos
- Identifique probabilidad de apoyo
familiar.
- Depresión.
- Coordinar
con
psicólogo
para apoyo
terapéutico.
Grado I
- Paciente tranuilo, no
experimenta signos de
ansiedad. Se muestra
comunicativo.
- Oriente e informe a familia la
evolucion del paciente para su
colaboración con el manejo de
emociones producto de su estado
emocional.
GUÍA N° 12
GUÍA DE ATENCION DE ENFERMERIA CON INTOXICACIÓN AGUDA POR ORGANOS FOSFORADOS Y CARBAMATOS
ENFOQUE EPIDEMIOLOGICO
La intoxicación aguda por órganos fosforados y carbamatos (insecticidas usados en la industria, agricultura y hogar) se produce por la
exposición de estas sustancias químicas por inhalación, ingesta o absorción transdermica dando efectos tóxicos a nivel del sistema nervioso
central y autónomo por inhibición de las enzimas colinesterasas.
Alteran el estado de conciencia y la conducta.
POBLACIÓN OBJETIVO
Paciente adulto joven, cuya ingestión de carbamatos o órganos fosforados fue de forma casual e intencional.
OBJETIVO
Garantizar una atención oportuna y eficaz dando la posibilidad que el paciente intoxicado se restablezca en un mínimo de tiempo sin
complicaciones.
Proporcionar al profesional de enfermería conocimientos básicos y sistemáticos en la atención de pacientes con intoxicación aguda por órganos
fosforados y carbamatos.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Riesgo de
aspiración R/C al
incremento de
secreciones,
salivación, nauseas,
vómitos, ausencia
de reflejos y
depresión del nivel
de conciencia.
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
-El paciente - Mantenga vía aérea permeable.
no presentara
- Realice apertura de la vía aérea
signos de
a traves de la maniobra frente-mentón.
aspiración.
-Mantendrá
vías
respiratorias
permeables.
- Aspire
secreciones,
gástrico, etc. (GP A2)
COMPLICA
CIONES
- Hipoxia
- Arritmias
INTERVEN
GRADO DE
CIÓN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
- Médico
Emergen
cista
III
contenido
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Campos
pulmonares
libres
de estertores.
- Saturación de
oxigeno > 95%.
- FR: 16-20x’
- Mantenga la abertura de la boca y
evite la caída de la base la lengua.
- No evidencia
cianosis.
- Extraiga el cuerpo extraño (de pre
sentarse) mediante pinzas de magill.
- Mantenga al paciente en decúbito
lateral izquierdo con la cabeza baja
(trendelemburg) evitando la caída de
la lengua y permitiendo el drenaje de
secreciones o vomito fuera de la
boca.
Perfusión tisular
inefectiva de origen
cardiopulmonar R/C
vaso dilatación, tanto
venosa como arteriolar,
hipotensión y
envenenamiento
enzimático.
El paciente
será capaz de
mantener un
estado
hemodinámic
a estable.
- Verifique la saturación de oxígeno.
- Brinde soporte vital avanzado si el
caso lo requiere. (GP B2)
- Coloque catéter venoso periférico Nº
18 0 16 para admnistacion de fluidos.
- Descontamine (baño) al paciente
como medida vital paraevitar que el
tóxico continue absorviéndose.
- Aspiración
pulmonar.
- Edema
pulmonar por
interrupción
brusca de la
terapéutica
con atropina.
- Médico
emergencista
para
coordinar
terapéutica.
III
- SaO2: >95%
- Se evidencia:
PA: 120/80mmHg
FC: 60-90x’
FR: 16-20x’
- Llenado capila < 2”
- Toxico ausente.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Si el tóxico se ha ingerido por vía
oral, realice lavado gástrico a través
de la colocación de SNG (protegiendo
vía aerea) (GP C1,C2).
- Administre carbón activado(reducela
absorción gastrointestinal de los
tóxicos). En dosis única y repetida
según prescripción médica.
- Si hubo contaminación cutánea, se
retire todas las ropas del paciente y
seguidamente se realizará
un
lavado con abundante agua y jabón.
- Si el tóxico se inhalo, administre
oxígeno según indicación. (GP A1)
- Administración de antídoto, (atropina
EV) según prescripción médica.
- Observe signos de reacción a la
atropina
(desaparición
de
hipersecreción pulmonar, midriasis,
taquicardia, piel seca y rojiza).
- Monitorice las constantes vitales y
ECG.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
GRADO DE
CIÓN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Limite en la
extensión del daño.
- Ausencia de
manifestaciones
de intoxicación
(efectos
auscarìnicos).
- PA: 120/80mmHg
- ECG: no
arritmias.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Perfusión tisular
inefectiva de origen
cerebral R/C
hipoxemia,
hipotensión,
acidosis, coma
metabólico de origen
tóxico.
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
-Paciente
- Valoración de la profundidad del
coma mediante la escala de
mantendrá
una perfusión glasgow.
cerebral
adecuada.
- Mantener vía aérea permeable.
- Valorar el tamaño y reactividad pupi
lar, la miosis bilateral puede objetivar
se en la intoxicación por anticolines
terásicos (órganos fosforados).
COMPLICA
CIONES
- Daño
nuerológico
irreversible.
INTERVEN
GRADO DE
CIÓN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
- Médico
emergencista.
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Escala de coma
Glasgow:
Leve: 13-14.
Moderado: 9-12.
Diámetro pupilar:
entre 2 – 5mm.
SaO2: 94-100%.
- Administrar oxígeno suplementario a
altas concentraciones (50% o más)
con mascarilla Venturi o con bolsa de
reservorio (GP A1).
- Control hemodinamico.
Déficit de volumen
de líquidos R/C
vómitos diarreas,
sudoración,
hipersecreción
bronquial y aumento
de la salivación.
- Monitorizar funciones vitales.
-El paciente - Valorar funciones mecánicas.
mantendrá un
- Valorar piel y mucosas.
equilibrio
- Canalización de vía periférica con
hidro
catéter N° 16 y administrar líquidos y
electrolítico.
electrolitos según indicación.
- Realice BHE.
- Shock
hipovolémico.
- Deshidratación severa.
- Médico
emergencia.
Grado II
- Piel y mucosa
húmedas.
- BHE positivo:
+ 200cc/24hrs
- Na: 136-145meq/l
- K :3.5 - 4.5meq/l
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Deterioro del
intercambio gaseoso
relacionado con
cambios sobre la
membrana alveolo
capilar, aspiración
de contenido
gástrico,
insuficiencia de los
músculos
respiratorios, hipo
ventilación y/o
bronco espasmo.
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Paciente será - Permeabilice vía aérea.
capaz de
mantener una - Administre oxígeno suplementario e
función
instale oximetro de pulso (GP A1)
respiratoria
- Efectúe monitoreo de FR.
óptima.
- Evalúe criterios de intubación:
- Apnea o depresión respiratoria
profunda.
- Coma profundo.
- Hipo ventilación progresiva y acido
sis respiratoria: PaCO2 mayor de
50mmHg sin patología previa.
- Incapacidad de mantener PaO2
superior a 60 mmhg con FiO2 de
0,5 o superior.
- Fracaso respiratorio inminente: FR
inferior a 10 o superior a 30-40x’
fatiga muscular respiratoria.
- Tome Muestra de AGA. (GP A3)
- Realice ventilación mecánica si se
presenta insuficiencia respiratoria.
COMPLICA
CIONES
- Paro
cardiorres
piratorio.
- Insuficiencia
respiratoria.
INTERVEN
GRADO DE
CIÓN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
- Medico
emergencista
para
coordinar
terapéutica.
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- SaO2: 94-100%
- FR: 16-20x’
AGA:
- PH: 7.35-7.42
- PaO2:75-100 mmHg
- PCO2: 35-45mmHg
- SaO2: 94-100%
- HcO3: 22-26 meq/l
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
Riesgo de lesión - Paciente
relacionado
a no
compromiso
del presentarálesi
sensorio
y/o ón y conserva
presencia
de su integridad
convulsiones.
física.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Sujeción mecánica.
- Colocar baranda a la camilla.
COMPLICA
CIONES
- TEC
- Contusiones.
INTERVEN
GRADO DE
CIÓN INTERDIS
DEPENDENCIA
CIPLINARIA
- Médico
emergencia.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Grado II
- Ausencia de
signos de lesión.
Grado II
- Disminución de
ansiedad.
- Aspiración de Secreciones (GP
A2).
- Administrar anticonvulsivantes
estan prescritos.
si
- En caso de convulsión colocación de
tubo de mayo.
Afrontamiento
Paciente
- Brinde un trato humano.
inefectivo
mostrará un
relacionado a crisis afrontamiento - Ayude a expresar sentimientos
situacionales o de efectivo de la (catarsis).
maduración.
situación.
- Efectivizar interconsulta
para
tratamiento de salud mental.
- Desequilibrio - Psicología.
emocional.
- Evidencia mejor
manejo de
emociones.
ANEXO N° 13
GUIA DE INTERVENCION DE ENFERMERIA EN SINDROME DOLOROSO ABDOMINAL EN ADULTO
ASPECTOS GENERALES
El sindrome Doloroso Abdominal, tiene como prinicipal sintoma el dolor. El origen de este dolor se encuentra en los receptores situados en las
vísceras huecas o sólidas abdominales o en el peritoneo visceral.
Es un dolor de transmisión lenta, se percibe con poca precisión, está mal localizado y es difuso.
Los estímulos que lo provocan pueden ser: mecánicos (distensión, estiramiento, tracción o contracción), espasmos viscerales o isquemia.
Clasificación:
Quirúrgico.
No quirúrgico.
POBLACIÓN OBJETIVO
Población adulta, adulta madura que acude a los servicios de emergencia.
OBJETIVO
Garantizar la atención efectiva y oportuna al paciente, identificando precozmente signos ysintomas sugerentes de complicaciones.
Participar en forma activa en la atencion integral del paciente con sindrome doloroso abdominal.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
Dolor R/C agente
lesivos
fisicos(inflamación
peritoneal,
alteración de la
motilidad intestinal y
postural).
META
El paciente
referirá
disminución
del dolor.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Hacer que el paciente adopte
una posición comoda
- Controle las funciones vitales
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
- Shock
séptico.
Coordine con Grado III
equipo médico
emergencista.
- Acidosis
metabólica.
Equipo médico
emergencista
- Peritonitis
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Pcte refiere:
alivio del dolor, a escala
de 10/10 a 5/10.
- Colocar catéter venoso periférico
N°18 o 16
- Valore ruidos hidroaereos
- Administre analgésico antiespasmosegún indicación.
- Coloque
sonda
nasogastrica
(GP C1)
- Agilice los examenes de laboratorio
- Administre terapia médicamentosa
según indicación médica.
Alteración del patrón
respiratorio
R/Cdolor, fiebre,
mala posición,
ansiedad .
El paciente
conservará
patrón
respiratorio
estable.
- Valore la falta de aire taquipnea,
inquietud, que indique aumento de
dificultad respiratoria.
- Ausculte ambos campos pulmonares
- Observe uso de músculos accesorios
Grado II
- Se evidenciara
en el paciente:
FR<25 x'
No uso de músculos
accesorios para
respirar.
- Monitorice oximetría de pulso (STO2)
- Coloque al paciente
semifowler.
en
posición
- Ausencia de episodio de
disnea.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
- Mantenga normo térmico al paciente
Respiración
profunda ,
controlada y
eficaz para la
expansión
pulmonar
máxima
- Alivie el dolor con administración de
fármacos según indicación médica.
- Administre
antibióticos según
indicación médica.
Potencial déficit de
líquidos
relacionados con
hipertemia, aumento
de pérdida de
secreciones
intestinales.
Paciente
mantendrá
equilibrio
hídrico.
- Valore signos y síntomas de
deshidratación (aumento de densidad
urinaria, olinguría otros).
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Deshidratación
Equipo médico
emergencista.
Grado II
- No evidencia
signos de
deshidratación.
- Coloque catéter periférico Nº 18 o 16
- BH +/- 50
- Controle y reporte estrictamente el
BHE del paciente.
- Diuresis no
menor
de 30cc/hora
- Administre líquidos parenterales y
electrolitos previa indicación médica
- Monitoree signos vitales
- Evalue y registre signos de sobre
carga de líquidos y electrolitos (pul
so amplio distensión de las venas
del cuello calambres y tos)
- Valore y reporte gases asrteriales
- Densidad urinaria 1011
1015 mg/ml
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
Alteración de la
nutrición por defecto
R/C nauseas,
vómito y dolor.
META
El paciente
no
evidenciara
mayores
perdidas
nutricionales
y recibirá
dieta según
evolución y
requerimiento
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Controle el peso actual del paciente
y antecedente de reciente perdida
de peso
COMPLICA
CIONES
- Deshidra
tación.
- Hipoglicemia.
- Observe y anote la relación entre
la
ingesta y la aparición de
nauseas y vómitos (tolerancia oral ).
- Administre terapia médicamentosa
según prescripción médica
- Proporcione educación referente a la
importancia del reposo gástrico
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Coordine la
evaluación por
el cirujano de
guardia y
nutricionista
para el
cumplimiento
de la dieta
indicada.
Grado I
- El paciente
presentara una
buena tolerancia
oral.
Informe
permanente al
equipo médico
de los
hallazgos en la
valoración.
Grado II
- Ruidos hidro
aéreos
presentes
- Tª 0 37.5ªC
- Controle estrictamente los ingresos
y egresos del paciente.
Riesgo potencial de
infección
intraperitoneal
relacionado con
perforación
intestinal.
El paciente
recibirá
atención
oportuna ante
amenaza de
complicación.
- Monitorice
los sgtes. parámetros:
Ruidos intestinales (características)
vómito: valore e l tipo, frecuencia
y características (profuso o
caloide), distensión abdominal
- Valore las características del dolor
abdominal (localización, irradicación,
intensidad, tipo y duración).
- Controle signos vitales poniendo
énfasis en la temperatura.
- Obstrucción
intestinal.
- Peritonitis.
DIAGNOSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Pruebe tolerancia oral y regístrelo.
Ansiedad/temor R/C
la separación del
sistema de apoyo
habitual, ambiente
hospitalario
desconocido,
procedimientos
invasivos.
El paciente
manifestara
disminución
de la
ansiedad
- Valore el nivel de ansiedad del
paciente.
- Tranquilice al paciente adoptando una
actitud firme y comprensiva.
- Dé seguridad al paciente.
- Acompañe al paciente y familia
permitiendo que exprese todas sus
angustías, temores con apoyo emocional.
- Crisis
reactiva
situacional.
Coordine con
Psicología para
apoyo
terapéutico.
Grado II
- Evidencia de
disminución del
temor,
comunicación
efectiva,
aceptación a
procedimientos.
GUÍA N° 14
GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON CUERPO EXTRAÑO CORNEAL
ASPECTOS GENERALES
Es la presencia de cuerpo extraño de diversa naturaleza (orgánico y no orgánico, imantables y no imantables, siendo los metálicos los más
frecuentes) y que causan lesiones sobre la superficie ocular.
La presencia de un cuerpo extraño daña la córnea con laceraciones que impiden su total capacidad visual.
POBLACIÓN OBJETIVO
Población en general.
OBJETIVO
Brindar atención Integral y oportuna al paciente con cuerpo extraño corneal durante la atención en Emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Dolor ocular
relacionado con la
presencia de cuerpo
extraño corneal.
META
Paciente
referirá
disminución
del dolor.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Instile
gotas
anestésicas
oftalmológicas en el ojo afectado.
- Evalúe el daño mediante la toma de
agudeza visual.
- Elimine partículas extrañas.
- Aplique ciclopejicos
- Aplique antibióticos oftálmicos egún
indicación medica.
- Coloque parche ocular compresivo.
- Administre analgésico en caso de
dolor intenso según indicación médica.
INTERVENCIÓN
GRADO DE
INDICADORES DE
COMPLICACIO
INTERDISCIPLI
DEPENDENCIA
SEGUIMIENTO
NES
NARIA
- Leucoma
Oftalmólogo
(coordinación
de tto)
Grado II
Paciente
evidencia:
Disminución del
dolor según
escala de 8/10 a
4/10.
corneal
- Ulcera
corneal.
- Perfora
ción
corneal.
- Evisce
ración
- Eduque al paciente sobre la
importancia del control posterior.
Riesgo a infección Paciente no - Realice limpieza peri ocular con
por
perdida
de presentara
solución salina.
solución
de infección.
- Aplique antibióticos
oftálmicos
continuidad de las
según indicación medica.
capas de la córnea.
- Observe permanentemente signos
de alarma.
Oftalmólogo
- Ulcera
especialista
corneal.
- Perforación en córnea.
corneal.
Grado II
No se evidencia
secreciones
purulentas.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
Ansiedad R/C temor Paciente
a perder la visión e será capaz
integridad biológico. de manejar
emociones.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Permanezca con el paciente.
- Propicie la verbalización de
temores frente a lo sucedido.
INTERVENCIÓN
GRADO DE
INDICADORES DE
COMPLICACIO
INTERDISCIPLI
DEPENDENCIA
SEGUIMIENTO
NES
NARIA
-Estrés.
sus
- Explique en forma sencilla sobre su
tratamiento y la importancia del control
periódico .
- Psicología.
Grado II
Paciente muestra
una face tranquila
y colabora con el
tratamiento.
Oftalmólogo.
Grado I
Integridad física
-Agresividad.
- Rechazo al
tratamiento
y control.
- Brinde apoyo emocional al paciente y
familia.
- Sensibilice a la familia sobre
importancia del apoyo familiar.
Riesgo a lesión
relacionado por
reducción de su
capacidad visual por
colocación de parche
ocular.
Paciente no
presentará
lesiones o y
traumas
durante su
recupera
ción.
la
-Propicie el acompañamiento
permanente y el uso de elementos de
apoyo (bastón).
-Explique la importancia del parche
ocular.
- Fracturas.
-TEC.
-Trauma
ocular.
Traumatólogo.
GUÍA N° 15
GUÍA DE INTERVENCION DE ENFERMERÍA CON GLAUCOMA AGUDO
ASPECTOS GENERALES
El glaucoma es el aumento de la presión intraocular (PIO) debido a un bloqueo relativamente repentino de la malla trabecular por parte del iris,
puede manifestarse con dolor, visión borrosa, halos de colores, arcoiris alrededor de las luces, náuseas y vómitos.
El aumento de la PIO a niveles relativamente altos causa edema estromal corneal, que es el responsable de los síntomas visuales.
(PIO) Presión Intraocular se caracteriza por el daño del nervio óptico.
Es una de las causas principales de ceguera en el mundo (Bibliografía 11).
POBLACIÓN OBJETIVO
Específicamente para la población de mayor riesgo: niños y adultos.
OBJETIVO
- Brindar atención Integral y de calidad al paciente con glaucoma durante la atención en Emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
Dolor ocular intenso -Mantener la
R/Cl aumento de la presión
intraocular
presión ocular.
dentro de un
rango
de
normalidad.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Valore el nivel del dolor.
- Realice Control inicial de Presión
Intraocular.
- Evalúe la agudeza visual.
- Administre Koctel antiglaucomatoso
vía oral: Acetazolamida de 250 mg.
2 tab, Glicerina de 30cc 2 frascos
con jugo de naranja, Timolol 1 gota
en ojo afectado; según prescrpición
médica.
- Excluye la glicerina en diabéticos.
- Controle náuseas y vómitos.
- Si el paciente no tolera vía oral,
administre antiemético según
indicación médica.
- Realice
monitoreo de
Presión
intraocular.
- De ser necesario administre
nuevamente cóctel antiglaucomatoso.
- En caso de seguir con presión intraocular alta, inicie tratamiento endovenoso según prescripción médica.
COMPLICA
CIONES
- Daño del
nervio óptico
- Pérdida
progresiva
del campo
visual.
- Expulsión
del globo
ocular.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordinar con
el oftalmólogo
evaluación
y
tratamiento.
GRADO DE
DEPENDENCIA
Grado II
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Paciente
presión
dentro de
mmhg.
mantendrá
intraocular
12 a 20
Paciente con resultados
normales
de
los
exámenes
pre–
quirúrgicos.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Administre Manitol al 20% vía
endovenoso segùn indicaciòn
mèdica.
- Realice balance hídrico.
- Controle funciones vitales.
- Evalúe problema relacionados con
evacuación vesical y presencia de
globo vesical.
- Monitoreo de presión
cada hora.
intraocular
- En caso que tratamiento anterior
no haya sido efectivo, prepare al
paciente para cirugía.
Temor R/C
incapacidad
permanente por la
perdida de la visión.
- Permanezca con el paciente en el
Paciente
momento de mayor temor.
disminuye
sensación de - Favorezca la expresión de sus
temor.
sentimientos.
- Explique la
tratamiento
enfermedad.
importancia
del
y
control de la
- Cuadro
ansioso
depresivo.
- Abandono
del
tratamiento.
Coordinación
con el servicio
de Psicología
para apoyo
terapéutico.
Grado II
Paciente evidencia
manejo de emociones.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Deficit del auto
cuidado relacionado
con incapacidad de
realizar actividades
de rutina
(necesidades
básicas).
Paciente
incrementará
progresivame
nte su auto
cuidado.
Déficit de
conocimientos del
paciente relacionado
a las medidas de
prevención del
glaucoma.
- Eduque al paciente sobre medidas de
Paciente
identifica
y prevención del glaucoma.
aplica
las
medidas de - Concientice al paciente sobre la
importancia del tratamiento precoz.
prevención
del glaucoma.
Riesgo de lesión Paciente
relacionado
con mantiene
visión borrosa.
integridad
física.
- Eduque al paciente sobre las
medidas preventivas, tratamiento
de la enfermedad e importancia del
control.
- Mantenga
paciente.
en
observación
- Mantenga un ambiente libre de
riesgos.
al
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
- Infecciones
sobre
agregadas.
- Ceguera.
- Glaucoma.
Oftalmólogo
especialista
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Grado II
Paciente
autocuidado.
practica
Grado II
Paciente
expresa
medidas de cuidado.
Grado II
Paciente no presenta
daño agregado.
- Abandono
del
tratamiento.
- Fracturas.
- TEC.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Paciente debe solicitar apoyo para
sus actividades.
Afrontamiento
familiar inefectivo
relacionado a
desconocimiento de
la prevención y
tratamiento de la
enfermedad.
Familia
brindará
apoyo
efectivo al
paciente.
- Eduque a la Familia sobre el
desarrollo de la
enfermedad,
tratamiento, medidas preventivas y
la importancia del control.
- Concientice sobre la importancia vital
del apoyo familiar.
Abandono de Psicología para
tratamiento.
apoyo
terapéutico.
Grado II
Se evidencia
familiar.
apoyo
GUÍA N° 16
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN CRISIS DE PÁNICO
ASPECTOS GENERALES
La crisis de pánico es un cuadro severo de inicio brusco, en el cual se vive una amenaza a los sistemas de seguridad personal.
Las personas sienten que van a morir, “volverse locos” o perder el control. Los signos y síntomas mas frecuentes son las palpitaciones, dificultad
respiratoria, mareos, ahogos, temblores, sudoración, dolor torácico, etc.
Es importante, tener en cuenta que muchas enfermedades cursan con síntomas ansiosos, por ejemplo: angina de pecho, delirio,
hipoglucemia, hipoxia, intoxicación por drogas psicoestimulantes, embolia pulmonar, etc.
POBLACIÓN OBJETIVO
Pacientes adultos que soliciten atención por este motivo.
OBJETIVO
Brindar una atención oportuna y eficaz que disminuya rápidamente los niveles de angustia en el paciente.
Unificar criterios técnico – asistenciales en la atención de enfermería del paciente con crisis de ansiedad.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Alteración del
equilibrio emocional
relacionado a
pérdida del
autocontrol.
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
con el
paciente,
El paciente - Interactúe
identificando
sus
temores,
no
síntomas
somatomorfos
y
evidenciará
síntomas de causas que desencadenan su crisis.
ansiedad.
- Brinde consejería al
paciente
fortaleciendo la confianza en sí
mismo.
- Enseñe ejercicios de respiración
lenta y profunda.
- Coloque una bolsa de oxígeno sobre
la nariz y boca del paciente para que
respire, y disminuir así la
hiperventilación, según indicación
médica.
- Administre psicofármacos según
indicación médica.
INTERVENCIÓ
GRADO DE
N
COMPLICACIO
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NES
NARIA
- Agitación
psicomo
triz.
- Alteracio
nes cardiorespirato
rias por
fármacos.
- Pérdida del
control.
Coordinación
con equipo de
guardia.
Grado II
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
El paciente controla sus
emociones.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
el
paciente
Alteración del patrón El paciente - Interactúe con
aceptará las identificando sus miedos y temores.
conductual
indicaciones.
relacionado a
sentimientos de
- Oriente al paciente para que se
desesperaciòn.
mantenga quieto y acepte las
indicaciones.
- Enseñe ejercicios de respiración
lenta y profunda.
- Administre tratamiento psicofarmaco
lógico según indicación médica.
( GP F1).
INTERVENCIÓ
GRADO DE
N
COMPLICACIO
INTERDISCIPLI DEPENDENCIA
NES
NARIA
- Agitación
psicomo
triz
- Alteracio
nes cardiorespirato
rias por
fármacos.
Coordinación
con
equipo
médico
de
guardia
Grado II
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
El paciente no presenta
signos de angustia.
GUÍA N° 17
GUÍA DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN SHOCK HIPOVOLEMICO
I. DEFINICIÓN:
Es una serie de procesos caracterizados por un síndrome de falla cardiovascular aguda que se acompaña de hipotensión arterial, hipertensión
tisular inadecuada y alteraciones en el metabolismo celular; dichas alteraciones metabólicas son el producto de un aporte insuficiente de oxígeno a
los tejidos.
II.
POBLACIÓN OBJETIVO:
Adulto y adulto mayor
III . OBJETIVO
Unificar criterios técnico-asistencial en la intervención de enfermería con shock hipovolèmico
Establecer los pasos básicos de la terapia de fluidos de las víctimas de shock hipovolémico.
IV. PERSONA RESPONSABLE
Enfermera
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Paciente se
- Control estricto de funciones vitales
mantendrá en con en frecuencia cardiaca y respira
Potencial riesgo de
una
ción y presión arterial.
desequilibrio de
adecuada
volumen de líquidos
perfusión de - Control estricto de funciones vitales
r/c pérdida activa de
líquidos.
con en frecuencia cardiaca y respi
volumen de líquidos
ración.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Valores normales:
- Insuficiencia
renal aguda.
- Pérdida de
conciencia.
- Médico
intensivista.
- Laboratorio
- Banco de
Sangre.
II
- PA: 120/80
- Duiresis: 30 cc/h
- FC: 80 – 120 x min.
- PAM: 70 mhg.
- R: 16 – 18 x min.
- Canalización de vía periférica de
grueso calibre, con catéter Nº16
ó 18 según indicacion
- Llenado capilar < 2”
- Colocación de sonda Foley.
- PVC: 6 – 8 ml/H2O
- B.H.
- Glasgow: 12 -15
- Valorar llenado capilar.
- Hto: 40 % - 45%
- Valoración de pulso y respiración.
- Colocación de mascarilla de O2
según indicación.
- Hb.: 12.14 %ç
- Valorar signos de cianosis distal.
- Administrar fluidos coloides, expan
sores, plasmáticos segùn indicaciòn.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Medir y valorar PVC.
- Monitoreo de escala de Glasgow.
- Toma de muestra de sangre seriada
(Hto, Hb, grupo y factor, TTP, TP).
- Administración
de
según prescripción.
inotrópicos
- Administración
de vasoconstrictores según prescripción.
- Administración de sangre y hemo
derivados.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Alteración de la
perfusión tisular
cerebral
cardiopulmonar y
periférica. R7C
- Interrupción del
fluido arterial y
venoso.
- Deterioro del trans
porte O2 a través de
la membrana alveolo
capilar.
- Desequilibrios, venti
lo-perfusión y dismi
nución de la concen
tración de hemoglo
bina en sangre.
META
Paciente
mantendrá
una
adecuada
perfusión
tisular
cerebral,
cardiopulmon
ar y
periférica.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Valorar estado de conciencia.
- Control estricto de signos vitales
con énfasis en FC. y PA.
COMPLICA
CIONES
- Isquemia
cerebral.
- HTA
endocra
neana.
- Colocación del dispositivo de O2,
según prescripción.
- Hipoxemia.
- Colocación de vía periférica Nº14 ó
16.
- Alcalosis.
- Mantener equipo preprado para
colocaciòn de vià central.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
- Emergencis
ta.
- Intensivista.
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Pcte evidencia
- Glasgow 12 – 14.
- PAM: 70 mhg.
- Anestesió
logo.
- Llenado capilar
< 2”.
- Laboratorio.
- Saturación
O2 al 95%.
- Banco de
sangre.
- Diuresis
30 cc/h.
- Medición del PVC. (GPB3)
AGA:
- Monitorización cardíaca.
- Toma de muestra y valorización de
AGA.
- PH: 7.4+-0.4
- Valorización de llenado capilar.
- Colocaciòn de sonda foley (GPD1).
- Realice BHE estricto.
- Administre volúmenes de lìquidos,
según indicación.
- Mantenga equipo preprado para
intubación.
- PCO2: 35- 45mmHg
- PO2 : 80-100mmHg
- HCO3: 20-+ 4mEq/LT
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Disminución del
gasto cardíaco.
R/c Disminución de
la pre y post carga
y/o contractibilidad
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Paciente se - Control estricto de signos vitales.
mantendrá un
adecuado
- Valoración del patrón respiratorio
gasto
(uso de músculos accesorios).
cardíaco.
- Toma de Ecocardiograma,
valorización de datos.
- Toma EKG seriados (x arritmias ).
- Valorización de escala de glasglow.
- Valorización de presencia de signos
de edemas.
- Valorización de pulso periférico.
COMPLICA
CIONES
Isquemia.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
- Emergencis
ta.
- Intensivista.
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
II
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- PAM – 70 mhg
Arristmia.
- FR= 16 – 18 x min.
- Anestesió
Paro cardíaco. logo.
- No utilización de
músculo accesorio.
- Laboratorio.
- Banco de
sangre.
- Enzimas cardíacas
normales.
- Glasglow 12 – 15 ptos.
- Ausencia de edemas.
- Medicación de PVC.
- Pulso periféricopresente.
- Valorización del llenado capilar.
- Ausencia de arritmias.
- Control de diuresis.
- Valorar venas yugulares.
- Llenado capilar <2”.
- Ausencia de ingurgita
ción yugular.
- Examen de laboratorio: CPK, CPKMB.
- Valorar gasometría arterial.
- Valores de AGA:
PH: 7.4+-0.4
PO2 : 80-100mmHg
PCO2: 35- 45mmHg
HCO3: 20-+ 4mEq/LT
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Riesgo de infección. R/c
Procedimientos
invasivos, defensa
secundarias
inadecuadas (baja
Hb., leucopenia).
META
Paciente no
presentará
signos de
infección.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Control estricto de signos vitales
(énfasis en temperatura).
- Realizar limpieza y curación de
puntos de inserción c/ 12 horas.
- Aseo de genitales diarios.
COMPLICA
CIONES
- Sepsis
generalizada
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
Emergencista.
UCIM.
Laboratorio.
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
I
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- PA = 120/80mmHg
- Tº = 36.5-37 ºc A.
- Ausencia de signos
de flogosis.
- Valorización
estado de la piel.
- Baño diario de paciente.
- Masaje para favorecer la circulación.
- Administración
ATB
según
prescripción.
- Leucocitos:
- Control seriado Hg, Hto, Hemograma,
Leucocitos.
- Hto. 36
- Ausencia de zonas
de presión
- Movilización (c/2 horas)
- Comodidad y confort.
- Toma de muestra de orina.
- Cultivos de secreciones y orina.
5 – 7,500 pc
- Hb. 12.4
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Deterioro del
intecambio gaseoso
r/c desequilibrio
ventilo-perfusión y
cambios en la
membrana alveolocapilar.
META
Paciente
mantendrá un
adecuado
intercambio
gaseoso.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Establecer vía aérea permeable.
- Aspiración de secreciones con
sistema
de circuito cerrado a
demanda (GPA2).
- Colocacar tubo de mayo.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
- Acidosis.
Emergencista
- Alcalosis
Intensivista
- Hipoxemia
- Insuficiencia
respiratoria
aguda
Rx.
Laboratorio
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
II
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Panciente mantendrá
un adecuado
intercambio gaseoso,
evidenciado por
- FR = 16 – 18 x min.
- Posición semifowler y/o lateralizado.
- Colocar O2 según prescripción.
- Toma de muestra de sangre para
gasometría.
- Valorar datos de gasometría.
- Mantener preparados los equipos de
intubación.
- Preparar para toma de Rx de tórax.
- Monitorize oximetría de pulso.
- Sat. O2 = 95%.
- AGA:
PcO2 = 25 -30
Ph: 7.4
HCO3 = 22
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Ansiedad y/o temor
relacionado con
amenaza a la
integridad biológica,
psicológico y/o
social
META
Paciente se
mantendrá
tranquila.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Sí es posible orientar al paciente
sobre su situación real.
- Manifestar que el Hospital cuenta con
profesional capacitado.
Paciente se
mantendrá
- No hacer comentarios, ni discutir
emocionalme sobre el estado del paciente en el
nte estable.
ambiente.
- Acompañar a la familia en su dolor.
- Acompañar en momentos
angustia.
de
- Pedir a la familia su colaboración.
- Evitar ruidos incómodos y molestos.
- Coordinación con Servicio Social
para situación familiar.
COMPLICA
CIONES
Depresión.
Bloqueo de
pensamiento.
Agresividad
Aprehensión
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
Psicología
Servicio Social
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
I
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Paciente mantendrá
facies tranquila.
- Paciente expresa
sus miedos y temores.
- Paciente
colaborador en su
tratamiento.
2.2 GUIAS DE INTERVENCIÓNES DE ENFERMERÍA - NIÑOS
2006
GUÍA PEDIÁTRICA N° 1
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN PEDÍATRICA EN INSUFICIENCIA RESPIRATORIA AGUDA
ASPECTOS GENERALES
Crisis Asmática: Es un episodio aislado, agudo o subagudo de tos , sibilancia y dificultad respiratoria progresiva y amenazadora de la vida
que conduce a la insuficiencia respiratoria, si no se trata en forma adecuada. De acuerdo a la intensidad y grado de dificultad respiratoria,
puede ser leve, moderada o grave.
Síndrome Obstrucción Bronquial: Es un grupo de enfermedades que ocurren generalmente en lactantes y niños menores de 2 años, que
se manifiestan con episodios de obstrucción bronquial y dificultad respiratoria recurrente, caracterizado por tos, sibilancias y respiración
prolongada, de variable intensidad, producida por un conjunto de causas exógenas o endógenas.
Neumonía: Es un proceso inflamatorio del pulmón causado por agentes patógenos como bacterias, virus, rikettsias y micosis, teniendo como
complicaciones la insuficiencia respiratoria.
POBLACIÓN OBJETIVO
La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes pediátricos menores de 18 años que acuden a la emergencia.
OBJETIVO
Brindar cuidados de enfermería óptimo y oportuno de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a ésta enfermedad.
Disminuir las complicaciones del paciente pediátrico con insuficiencia respiratoria aguda.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Limpieza ineficaz de El paciente
- Valore la permeabilidad de la vía
las vías aéreas R/C mantendrá la aérea, aspire secreciones (GP
acumulo
de vía aérea
A2).
secreciones.
permeable.
- Ausculte los pulmones en busca de
roncus, estertores o sibilancias.
Patrón respiratorio El paciente
- Coloque al paciente en posición
ineficaz
R/C mantendrá el corporal óptima: fowler o semi
expansión pulmonar patrón
fowler.
reducida.
respiratorio
dentro de los - Monitorice FC, FR, PA,
SaO2,
valores
Temperatura y peso.
normales.
- Administre oxigenoterapia (GP
A1) en forma continua para mejorar
el intercambio gaseoso y reducir el
trabajo respiratorio.
- Observe los cambios en
conciencia,
orientación
comportamiento.
la
y
- Canalice una vía periférica venosa
con catéter de calibre según la edad
del paciente.
- Administre
corticoides
prescripción médica.
por
COMPLICA
CIONES
- Insuficiencia
respiratoria
aguda.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
Evaluación del
médico
pediatra.
- Paro
respiratorio.
Intensivista.
GRADO DE
DEPENDENCIA
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Vía aérea
permeable.
- Ruidos
respiratorios
audibles en ACP.
- SatO2> 95%.
FR Normales:
- Neonatos: 50-60 x'
- Lactantes: 40-50x'
- Pre-escol: 30-40x'
- Escolares: 20-30x'
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Nebulice (GP A3) al paciente con
broncodilatadores o suero fisiológico
según prescripción médica.
- Realice fisioterapia respiratoria
(drenaje postural, percusión y vibración)
después de cada nebulización (GP A5).
- Estimule la lactancia materna y/o la
ingesta d e líquidos tibios, excepto
cuando exista contraindicaciones.
- Observe signos de alarma : aleteo
nasal, cianosis, tirajes, retracción
xifoidea, disbalance
toraco
abdominal.
- Eduque al paciente y familia
sobre medidas sanitarias preventivas
en el hogar.
Déficit
en
el
volumen de líquidos
R/C el aumento de
pérdidas
insensibles.
El paciente
se mantendrá
con un
equilibrio
hidroelectrolíti
co.
- Valore el estado de hidratación del
paciente (turgencia de piel
y
mucosas, lengua , etc).
- Monitorice FA, FR, PA, Sa O2,
Temperatura y peso.
- Deshidra
t ió
- Shock
Hipovolé
mico
Evaluación del
Médico
Pediatra para
lo efectos de
hidratación y
manejo de
electrolito
IV
- No se evidencia
signos de
deshidratación.
- Balance Hídrico +- 50
- Diuresis normal:
0.5 a 5 ml/Kg/hora.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Canalice una vía periférica endoveno
sa con catéter de calibre según la
edad del paciente.
- Administre líquidos por
vía
endovenosa, según prescripción
médica.
- Controle el esquema de hidratación.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Acidosis
metabólica
- Alcalosis
respiratoria.
- Regularice el goteo por minuto y
volumen a administrar.
- Realice el balance hídrico estricto.
- Observe signos de alarma (vómitos,
ojos hundidos, mucosa oral secas,
compromiso de sensorio, etc).
Ansiedad del
paciente y familia
R/C
desconocimiento de
la enfermedad,
tratamiento y
pronóstico.
El paciente y - Valore el nivel de ansiedad del
paciente y familia.
familia
evidenciará - Incentive la participación directa de la
tranquilidad y familia, en la atención del paciente.
disminución
del temor y la - Brinde apoyo emocional al paciente y
familia en todo momento motivando la
ansiedad.
seguridad de ellos.
- Crisis
reactiva
situacional.
Apoyo
terapético del
psicólogo.
Evaluación de
Servicio Social
para apoyo
económico.
IV
- El paciente
evidenciará
disminución del
temor.
- Comunicación y
participación
activa.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Dé seguridad al paciente y familia en
un ambiente adecuado.
- Brinde educación sanitaria sobre los
factores de riesgos ambientales
(tabaco,
polvo, clima, animales
domésticos, alimentos, sustancias
químicas, etc).
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
GUÍA PEDIÁTRICA N° 2
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA AL PACIENTE PEDIÁTRICO EN ENFERMEDAD DIARRÉICA CON SHOCK
ASPECTOS GENERALES
Diarrea aguda es la disminución de la consistencia de las heces, casi siempre en número mayor de tres en 24 horas, que dura menos de 14 días
.
De acuerdo al estado de hidratación los niños con diarrea aguda se clasifican en: hidratados, EDA con deshidratación y EDA con deshidratación
y choque hipovolémico.
En la evaluación se consideran sólo tres posibilidades: 1. Paciente bien hidratado; 2. Paciente deshidratado, y 3. Paciente con choque
hipovolémico por deshidratación con la presencia de dos o más signos característicos de cada situación.
El paciente en choque hipovolémico resultante de la deshidratación producida por la diarrea o con cualquier otra complicación grave
que requiere reposición de líquidos por vía intravenosa, será atendido de preferencia en un hospital, mediante un esquema de hidratación
combinado (intravenoso -IV- y oral). La meta es que los pacientes reciban hidratación intravenosa por un tiempo corto, no más de tres o
o cuatro horas y que la mayor parte completen su hidratación por la vía oral, en las tres horas siguientes.
POBLACIÓN OBJETIVO
Niños menores de 18 años.
OBJETIVO
Garantizar el cuidado de enfermería oportuno, eficaz y eficiente al niño con enfermedad diarréica aguda y shock de acuerdo a los trastornos
fisiopatológicos que se asocian a esta enfermedad.
Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente pediátrico con enfermedad diarréica aguda y shock.
Manejar la inestabilidad del paciente pediátrico que acude a emergencia con cuadro de enfermedad diarréica aguda y shock.
Estandarizar la atención que brinda el profesional de enfermería al niño con enfermedad diarréica aguda y shock que acude a los servicios de
Emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Déficit de volumen
de líquidos r/c
Diarrea, vómito,
disminución de
ingesta de líquidos,
aumento del
metabolismo.
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Paciente
- Controle el peso y talla del paciente.
mantendrá - Cateterice vía periférica con cateter
un equilibrio de mayor calibre según guía de
hidrico.
procedimientos.
- Administre reto de fluidos según
indicación médica.
- Coloque
sonda
nasogástrica
(GP C1).
- Coloque colector urinario para
monitoreo de diuresis.
- Monitoree constantes vitales.
- Controle y registre balance hídrico
estricto.
- Monitoree diuresis horaria
y
densidad urinaria.
- Tome muestra y evalue pruebas de
laboratorio.
- Control de
Gases
Arteriales
(GP A4)
- Realice registro de enfermería.
COMPLICA
CIONES
Schock
hipovolémico
- PCR.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordine
evaluación por
pediatra, para
manejo de
fluídos.
GRADO DE
DEPENDENCIA
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Estabilidad
hemodinámica.
- Ausencia de
signos de
deshidratación.
Niño alerta.
Signo de pligue (-)
Llanto con lágrimas.
Sed presente.
Diuresis horaria:
- 10 kg. = 0.55ml/kg/hora.
- > 10 Kg. = 12 a
18 cc /m 2/ h
T° 36.5 - 37.2 °C
Densidadurinaria:
1010-1013 cm H2O
Na: 130-150 mEq7lt
K :3.5-5.5 mEq/lt
HCO3: 22-26
mEq/lt
Urea:32-35 mEq/lt
Creatinina: 0.8-1.3
mEq/lt.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Riesgo de lesión
r/c Alteración de
desequilibrio
electrolítico.
Disturbio ácidobásico.
Hipovolemia.
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
El paciente - Realice extracción de muestra de
mantendrá
sangre para monitoreo de gases
equilibrio
arteriales y electrolitos séricos.
ácido-básico.
COMPLICA
CIONES
- Acidosis
metabólica.
- Alcalosis
metabólica.
- Asegure saturación de O2 > 95%.
El paciente
no
presentará
signos de
lesión.
- Monitoree control de signos vitales:
FC, FR,P/A.
- Valore signos de
compromiso
electrolítico: irritabilidad,
signos
meníngeos o convulsiones, debilidad
muscular, calambres, oliguria y otros.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordinar con
medico
pediatra para
manejo de
electrolitos.
GRADO DE
DEPENDENCIA
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
AGA:
- PaO2 90-100 cm H2O
- PCO2 < 40 cm H2o
- PH: 7.35 – 7.45
- HCO3 22 – 26 meq.
Na = 130-150 mEq/L
-Shock.
Requerimiento:
- RNT 2-6 mEq/kg/d
- Lactante 2-4 mEq
- Escolar 100-150 total
día.
-PCR.
K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt.
Requerimiento:
- RNT 2-6 mEq/kg/d
- Lactante 2-3 mEq
- Escolar 100-150
total día.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Cloro
- RNT 2-3 mEq/kg/d
- Lactante 2-3 mEq
- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d
- Escolar 100-150 total día.
Potencial alteración Niño
mantendrá
de la perfusión
buena
hística.
perfusión
hística
periférica.
- Mantenga al paciente en reposo, en
posición decúbito dorsal con cabeza
en lateral de seguridad.
Coordinar
terapéutica
con médico
- Insuficiencia pediatra.
renal aguda.
Disminución del
gasto cardiaco R/C
dismunución de la
precarga, alteración
del flujo sanguineo
secundaria a la
hipovolemia.
- Reduzca o elimine compresión
venosa externa qu e impida flujo
sanguíneo.
- PaO2 90 100
mmH2O
- Administre
oxígeno para una
saturación de oxígeno > de 95%.
- Valore el estado neurologico con la
escala de Gasgow.
Presiòn Arterial:
- Acidosis
metabólica.
IV
AGA
- HCO3 22 – 26 meq.
- Sat O2 > 95 %
- PaCO2 37 mmH2O
- Lactan: 90/60mmHg
- Preescolar 100/60mmhg
- Escolar 110/60mmHg.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Aumento de
pérdidas por
diarrea, vómitos y
pérdidas
insensibles.
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Monitorice la
(AnexcoA4).
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
gasometría arterial
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
FC:
- RN: 160 x'
- Monitorice
Funciones
vitales
(PA,R,FC).
- Asegure una volemia adecuada.
- Lactantes. 140 x'
- Pre-escolar: 120 x'
- Administre terapia hidratante y de
electrolítica, para estabilizar
PA.
- Escolares : 80-100 x'
- Reponga líquidos según pérdidas.
Diuresis horaria
- Monitorice diuresis horaria.
- Valore la glicemia, registre y
comunique en caso de anormalidad.
- 10 kg. = 0.5-5ml/kg/
hora.
- > 10 Kg. = 12 a
18 cc/m 2/ h
- Monitorice Hcto
Hcto. 33-36
Alteración de la
Temperatura
corporal:
Hipertermia R/C,
diarrea infecciosa.
El paciente - Monitoree la T° corporal.
mantendrá T° - Aplique medios físicos en caso de
dentro de
hipertermia.
límites
Administre antipiréticos según con
normales.
prescripción médica.
- Administre líquidos según tolerancia.
- Convulsión
febril.
Coordinar con
médico
pediatra
tratamiento
antipirético.
IV
T° = 36.5-37.2 °C (rectal).
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Riesgo potencial de
aspiración R/C
compromiso de
sensorio, vómitos.
META
El paciente
no
evidenciará
signos de
aspiración.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Asegure la lactancia materna en
niños menores de 2 años.
- Asegure permeabilidad de la vía
aérea.
- Asegure posición adecuada con
cabeza en lateral de seguridad.
- Coloque
sonda
nasogástrica (GP f).
orogastrica o
- Monitorice la frecuencia respiratoria
y la saturación de oxígeno.
- Valore signos de
compromiso
(ciannosis, alteración del patrón
respiratorio).
- Ausculte en
busca de
agregados: roncantes.
ruidos
COMPLICA
CIONES
- Broncoaspi
ración.
- Insuficiencia
respiratoria
aguda.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordine
evaluación con
médico
pediatra:
GRADO DE
DEPENDENCIA
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- No cianosis
- Buen PMV en ACP
- FR: RN: 60x'
- Lactantes: 40-50x'
- Preescolar. 30x'
- Escolar : 20x'
- Sat O2 > 95 %
- Perfusión tisular <2
seg.
- CO2 : 14-20 cm H2O
- Ausencia de
ruidos adventicios.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
Riesgo de deterioro Niño
mantendrá
de la integridad
cutánea R/C
integridad
efectos irritantes de cutánea.
las deposiciones
liquidas, presión por
El paciente
inmovilidad
mantendrá
desnutrición.
una piel sana
y libre de
infecciones.
Dolor agudo R/C,
calambres
abdominales,
diarrea y vómitos.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Evalúe la zona perineal.
- Lavado de zona enrojecida con agua
y jabón.
- Limpieza y
pañales.
cambio frecuente de
- Mantener la zona afectada seca.
- Colocación de zona afectada con
calor local, evitando la humedad.
COMPLICA
CIONES
- Lesión
dérmica.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
Coordine con
médico
Eritema depiel pediatra.
- Dolor, ardor. Coordine con
nutricionista
- Infección.
una dieta
enriquecida en
proteínas.
IV
- Cuadro
quirúrgico.
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Piel sana.
- Piel libre de
lesiones
- Administre dieta enriquecida en
proteínas e hidratos de carbono de
acuerdo a tolerancia.
Paciente no - Evalúe signos de dolor.
experimentar - Aplique técnicas de relajamiento.
á dolor.
- Administre analgésico por indicación.
- No signos de de
dolor.
- Test de dolor
negativo.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Ansiedad/temor
R/C separación del
sistema de apoyo
habitual, ambiente
hospitalario
desconocido,
procedimientos
invasivos.
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
El paciente - Valore el nivel de ansiedad del niño
manifestará - Facilite la permanencia de una persona
disminución significativa que acompañe al niño.
de la
ansiedad.
COMPLICA
CIONES
- Crisis
reactiva
situacional.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordine con
médico
pediatra
evaluación por
psicología.
GRADO DE
DEPENDENCIA
IV
- Tranquilice al paciente adaptando
una actitud firme y comprensiva.
La familia
- Acompañe al paciente y familia
manifestará
permitiendo que exprese todas sus
disminución
angustias y temores brindando
de la
apoyo emocional.
ansiedad.
- Estimule el contacto físico con el
niño durante el periodo de convale
cencia.
- Brinde
educación sobre
los
procedimientos que requiere el niño
por su estado de salud.
- Explique la importancia del uso de
monitores, tubo, catéteres y otros.
- Brinde apoyo emocional.
- Disminución del
llanto.
- Aumento de la
comunicación
personal.
- Disminución de
la irritabilidad.
- Dé seguridad al paciente.
Ansiedad familiar
R/C Déficit de
conocimientos
acerca de la
enfermedad,
procedimientos
realizados,
amenaza de
muerte.
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Crisis
reactiva
situacional.
Coordine con
el médico
pediatra para
la orientación
de los
familiares.
IV
- Comunicación y
participación activa
de los familiares.
GUÍA PEDIÁTRICA N° 3
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA - OBSTRUCCIÓN DE CUERPO EXTRAÑO
ASPECTOS GENERALES
La aspiración de un cuerpo extraño es una de las causas más frecuentes de obstrucción de las vías aéreas en los niños. Ante un cuadro de
asfixia o insuficiencia respiratoria de instalación súbita en la infancia, será el primer diagnóstico a plantear. Los cuerpos extraños en las vías
aéreas de nariz, nasofaringe, garganta, laringe, traque y bronquios pueden ser de diverso origen.
Vías de entrada más frecuente:
La boca y la nariz. A través de la primera el cuerpo extraño puede insertarse en:
-
La vía aérea más profunda: laringe, tráquea y bronquios principales.
-
El tubo digestivo: esófago, estómago, intestino delgado y grueso.
Otros lugares de penetración de cuerpos extraños son: el conducto auditivo externo, el saco conjuntival, la córnea, el ano y la vagina.
Según su localización el elemento usado puede ser:
- En la nariz: bolitas, monedas, partículas metálicas, guisantes, etc.
- En la región oral y faringea: pequeños cuerpos extraños puntiagudos (astillas de hueso, espinas de pescado, cerdas de cepillos dedientes, agujas, alfileres, uñas, fragmentos de madera y de cristal) suelen enclavarse en las amígdalas, en la base de la lengua o
lateralmente en la faringe.
- En la laringe: pueden quedar detenidos y enclavados cuerpos extraños de bordes cortantes, puntiagudos o cuerpos extraños de gran
tamaño.
- En la
tráquea y bronquios: avellanas, agujas, uñas, botones, monedas, bolitas, guisantes, fragmentos de plástico, etc.
- En el tubo digestivo: los niños (menores de 3 años) suelen tragarse en los juegos, monedas, juguetes, etc.
- En el conducto auditivo externo: más frecuentes en niños y enfermos psiquiátricos. Se dividen en:
Orgánicos: papel, algodón, goma de borrar, semillas, insectos.
Inorgánicos: cualquiera que por su tamaño pueda penetrar en el conducto auditivo externo.
- En la conjuntiva y córnea: partículas de hierro, arena, carbón, granos de cereales, pelos de oruga, etc. Estos pueden afectar la conjuntiva
bulbar o palpebral o epitelio corneal.
- En región anal: la introducción poco cuidadosa de un termómetro o una cánula de limpieza, etc.
POBLACIÓN OBJETIVO
Estos accidentes suelen ocurrir con mayor frecuencia en los primeros años de vida, especialmente cuando los niños comienzan a caminar solos y
a llevarse a la boca o la nariz cualquier objeto que encuentran.
OBJETIVO
Brindar cuidados de enfermería óptimos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a la enfermedad
Disminuir las complicaciones del paciente pediátrico con Obstrucción por un cuerpo extraño.
Disminuir la mortalidad del paciente pediátrico que acude a la emergencia con un cuadro de Obstrucción por un cuerpo extraño.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
-Patrón respiratorio
ineficaz R/C
retención de las
secreciones o
edema de las vías
aéreas, presencia
de cuerpo extraño.
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
El paciente - Valore la permeabilidad de la vía
mantendrá la aérea.
vía aérea
- Coloque al paciente en posición
permeable y
semifowler en lateral de seguridad.
patron
respiratorio - Administre de oxigenoterapia, si lo
requiere el paciente (GP A1).
adecuado.
- Coordine la evaluación con cirugía
pediátrica o anestesiólogo.
-Alto riesgo de
asfixia R/C la
depresión del
sensorio y el
deterioro de la
función motora.
El paciente - Realice preparación psicológica
mantendrá la previo al procedimiento.
vía aérea
- Vigile
signos de compromiso
permeable.
respiratorio.
- Efectivice toma de radiografías.
- Efectivice y
arterial, si
(GP A4).
valore
fuera
gasometría
necesario
- Brinde Eduación sanitaria al
paciente y familia.
- Participe en el procedimiento de
inducción anestésica local o
inhalatoria.
- Instrumente el procedimiento.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
- Insuficiencia Médico
respiratoria. pediatra
Cirujano
pediatra.
- Bronco
aspiración.
- Asfixia.
Técnico de
- Muerte
radiología
súbita.
(toma de RX).
Grado III
- Insuficiencia - Médico
respiratoria.
pediatra.
Grado III
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- SatO2> 95%.
FR normales.
- Neonatos: 60 x’
- Lactantes: 40 a 50 x’
- Pre-escol: 30 a 40 x’
- Escolares: 20 a 30 x’
- SaO2 > 95%
- No signos de
insuficiencia
respiratoria aguda.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Registre el cuerpo extraño
características, dimensiones y lesiones.
Ansiedad R/C
ambiente
hospitalario
desconocido,
tratamiento,
procesos invasivos.
El paciente
manifestará
disminución
de la
ansiedad.
- Valore el nivel
paciente.
de ansiedad del
- Tranquilice al paciente adoptando
una actitud firme y comprensiva.
- Crisis
Psicología
reactiva
(apoyo
situacional
terapéutico)
del paciente.
Grado II
Disminución de la
irritabilidad.
- Dé seguridad al paciente en un
ambiente adecuado.
Aumento de la
comunicación.
- Acompañe al paciente y familia,
permitiendo que expresen sus angustias y
temores al brindar apoyo emocional.
Ansiedad de los
familiares R/C
desconocimiento de
la obstrucción por
un cuerpo extraño,
procedimiento,
tratamiento y
pronóstico del
estado de salud del
niño.
La familia
evidenciará
disminución
de la
ansiedad.
- Valore el nivel de ansiedad de los
familiares.
- Facilite la permanencia de personas
significativas del niño.
- Eduque a los familiares sobre el
procedimiento de la atención.
Disminución del llanto.
- Crisis
reactiva
situacional.
Psicología
(apoyo
terapéutico)
Grado II
Comunicación y participación
activa.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
Riesgo de lesión El paciente - Identifique características del cuerpo
extraño a través de la información.
R/C características recibirá
del cuerpo extraño. atención
- Facilite la permanencia de una persona
oportuna,
significativa para el niño.
garantizando
el
menor - Provea de equipos y materiales
necesarios para la extracción del
riesgo
cuerpo extraño.
posible.
- Instrumente el procedimiento.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Necrosis o
herida de la
mucosa.
- Lesión de
vías aéreas.
- Lesión de
esófago.
Medico
emergencista
de guardia.
Grado III
El paciente no evidencia
signos de daño agregado.
- Shock
neurogénico.
Coordinar con
pediatra
esquema de
analgesia.
Grado II
Paciente manifiesta dolor de
0 a 5 en una escala del 1al
10.
- Monitoree al niño durante el
procedimiento.
- Brinde
educación sanitaria a la
familia.
- Brinde apoyo emocional al niño y
familia.
Dolor R/C objeto del El paciente - Valore y monitoree el dolor.
cuerpo extraño.
referirá alivio - Apoye emocionalmente al paciente
de dolor de
y a la familia.
más de 50%. - Administre analgésico según prescripción
médica.
- Apoye al paciente en la adquisición
de una posición antálgica.
- Coordine esquema de analgesia.
- Valore la eficacia de las medidas de
alivio del dolor.
El paciente expresa
comprensión de los factores
causantes del dolor.
GUÍA PEDIÁTRICA N° 4
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA PARA LA ATENCIÓN PEDÍATRICA EN CRISIS CONVULSIVA
ASPECTOS GENERALES
Epilepsia: Estado patológico crónico de etiologías múltiples, caracterizado por la presencia de crisis convulsivas recurrentes que no guardan
relación ni con fiebre, no con lesiones cerebrales agudas.
Convulsión: Fenómeno paroxístico ocasional involuntario que puede inducir a la alteración de la conciencia, movimientos anormales o
fenómenos autonómicos tales como cianosis, bradicardia y obedece a una descarga anormal en el SNC.
Crisis Convulsiva: Es un resultado de una descarga eléctrica paroxística del cerebro, si no se trata o se trata inoportunamente y/o
adecuadamente hay secuelas neurológicas severas, llegando a producir inclusive la muerte.
Status Convulsivo: Intensificación
paroxística
de los síntomas. Son crisis convulsivas por más de 30 minutos ó más de 2 crisis inclusive sin
recuperación de la conciencia.
POBLACIÓN OBJETIVO
La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes pediátricos menores de 18 años que acuden a la emergencia.
OBJETIVOS
- Unificar la atención del niño que acude con un cuadro de Crisis Convulsiva.
- Brindar cuidados de enfermería óptimos, rápidos y oportunos de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a éste daño.
- Disminuir las complicaciones en el paciente pediátrico con Crisis Convulsiva.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
Limpieza ineficaz de El paciente
las vías aéreas R/C mantendrá la
relajación de la vía
aérea
lengua y acumulo permeable.
de secreciones.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
- Valore la permeabilidad de la vía y
patrón respiratorio, aspire
secreciones (GP A2).
- Bronco
aspiración.
- Instale tubo orofaringeo.
- Insuficiencia
respiratoria
aguda.
- Coloque al paciente en posición
corporal óptima: decúbito lateral.
- Paro
respiratorio.
Patrón respiratorio El paciente
ineficaz
R/C mantendrá el
hiperventilación
y patrón
con
disfunción respiratorio
dentro de los
neuromuscular.
valores
normales.
- Administre oxigenoterapia
indicacion medica ( GP A1).
- Monitorice FC, FR, PA,
Temperatura y peso.
según
SaO2,
- Observe los cambios en
conciencia, orientación y
comportamiento.
Evaluación del
médico
pediatra.
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Vía aérea
permeable.
- Ruidos
respiratorios
audibles en
ambos campos
pulmonares.
- Saturación de
oxígeno mayor de
95%.
-
la
FR
Normales:
Neonatos 50-60 x'
Lactantes:40-50x'
Pre-escolar: 30-40 X'
- Canalice una vía periférica
venosa con catéter de calibre
según la edad del paciente.
- Administre anticonvulsivante
prescripción médica.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
Escolares:20-30 X'
por
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
- Efectivice los análisis solicitados.
- Observe su recuperación
del
paciente.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPEN
DENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Observe signos de alarma: sensorio.
otro episodio convulsivo, insuficiencia
respiratoria, etc.
- Imparta educación sanitaria
al paciente y familia sobre
medidas preventivas en el hogar.
Riesgo de lesión
R/C movimientos
incontrolados,
súbita inesperada
pérdida de la
conciencia.
Alteracion del
estado de
concienica R/C
indadecuada
oxigenación
cerebral.
El paciente
se mantendrá
libre de
lesiones
físicas y una
adecuada
oxigenación
cerebral.
- Valore los factores ambientales de
riesgo: barandas, colocar tubo de
mayo en boca, retirar
objetos
peligrosos ,etc.
- Auto lesión.
- Valore el nivel de conciencia.
- Isquemia
cerebral.
- Administre Oxigenoterapia (GP A1).
- Coloque al paciente en decúbito
lateral.
- Monitorice control de funciones
vitales.
- Monitorice signos neurológicos (
pupilas, sensorio).
- Registre la crisis convulsiva (
características y duración).
- Traumatis
mos.
Evaluación del
médico
pediatra.
IV
- Escala de
Glasgow
pediátrico:
TEC leve: >12
TEC Moderado:
9 – 12
TEC Grave: < 9
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
Hipertermia
R/C El paciente
aumento de la tasa mantendrá la
metabólica
y temperatura
exposición
a dentro de los
ambientes
límites
excesivos calientes. normales.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Valore la temperatura corporal del
paciente.
COMPLICA
CIONES
- Crisis
convulsiva.
- Monitorice la temperatura, FC, FR,
SaO2 y peso.
- Aligere cubiertas del paciente.
- Administre antipirético por vía IM
según prescripción médica.
INTERVEN
CIÓN INTERDIS
CIPLINARIA
GRADO DE
DEPENDEN
CIA
Evaluación por
médico
pediatra.
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Valores normales
de la temperatura:
Axilar: 36°C a 36.5°C
Oral: 36.5°C a 37°C
- Status
convulsivo.
Rectal: 37°C a 37.5°C
- Aplique medios físicos mediante el
baño de inmersión.
- Brinde educación sanitaria a la madre
familia - Valore el estado de ansiedad de la
Ansiedad parental La
familia.
evidenciará
R/C
desconocimiento de tranquilidad y
- Brinde apoyo emocional a la familia.
la
enfermedad, disminución
los
procedimientos y
la - Explique
tratamiento
y de
trámites
administrativos en la
ansiedad.
pronóstico.
institución.
- Incentive la participación directa de la
familia, en la recuperación del
paciente.
- De seguridad al paciente y familia en
un ambiente adecuado.
- Crisis
reactiva
situacional.
Apoyo
terapéutico del
psicólogo.
IV
- Comunicación y
participación
activa.
GUÍA PEDIÁTRICA N° 5
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA AL PACIENTE PEDIÁTRICO CON TRAUMATISMO ENCEFALO CRANEANO
ASPECTOS GENERALES
Se denomina traumatismo encéfalo–craneano (TEC) a cualquier impacto súbito o golpe en la cabeza que afecta el cuero cabelludo, la bóveda
craneana o su contenido, con pérdida de conciencia o sin ella. Los casos graves (con síntomas claros de sufrimiento central).
Por la complejidad del cerebro en su estructura y sus mecanismos intrínsecos, aquel es susceptible a varias formas de daño fisiológico o mecánico.
Existen dos tipos de lesiones que determinan la extensión del daño, su gravedad y secuelas:
1. La lesión cerebral primaria, sobreviene como resultado de un daño mecánico directo infringido durante el trauma por fuerzas de traslación o
rotación. Consiste en el daño directo de células nerviosas, parénquima cerebral o vasos sanguíneos. Su gravedad depende del tipo y cantidad
de energía transmitida. Se subdivide según el mecanismo del golpe en: lesiones difusas, lesiones focales de
desequilibrio metabólico como hipoxia, hipercapnia, alteraciones en la presión arterial, infección o aumento de la presión intracraneal y
degradación de la función neuronal.
La clasificación del TEC se realiza a través de la Escala de Coma de Glasgow que consta de tres características observadas: apertura ocular,
respuesta verbal y respuesta motora en cada grupo de edad. La sumatoria de 13–15 indica un traumatismo cerebral leve, 9–12 traumatismo
craneal moderado y menor de 8, traumatismo craneal grave.
Las causas más frecuentes son: accidentes de tránsito (alrededor del 75%), caídas ( 20%), lesiones deportivas (5%).
POBLACIÓN OBJETIVO
Niños menores de 18 años.
OBJETIVO
Garantizar el cuidado de enfermería oportuno, eficaz y eficiente al niño con TEC de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos que se asocian a
esta enfermerdad.
Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas al paciente pediátrico con TEC.
Estandarizar la atención de enfermería al niño con traumatismo encéfalo craneano que acude a los servicios de emergencia.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Alteración de la
capacidad adaptativa
intracraneal,
Alteración de la
perfusión tisular
cerebral R/C
traumatismo,
hemorragia aumento
de la PIC secundario
a la pérdida de
autorregulación del
flujo sanguíneo y
presencia de edema
cerebral, alteraciones
sistémicas.
META
El paciente
mantendrá
signos
neurológicos
estables.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Asegure la permeabilidad de la vía
aérea.
- Coloque en plano inclinado con
cabecera de 30°-45°, ubique la
cabeza y el cuello en posición de
linea media sin flexión o extensión
para favorecer el retorno venoso
yugular, con cabeza en lateral de
seguridad.
El paciente
mantendra una
buena
- Coloque un collarín cervical para
perfusión
prevenir las lesiones medulares
tisular.
cervicales hasta que se descarte el
diagnóstico.
COMPLICA
CIONES
- Hipertensión
intracra
neana.
INTERVEN
CIÓN INTERDISCI
PLINARIA
Evaluación por
el pediatra de
emergencia,
intensivista.
- Isquemia
cerebral.
- Valore el estado neurológico con la
escala de coma de Glasgow modifi
cada. (GP E1).
- Examine pupilas del niño, observe
su tamaño, simetría, y reacción a la
luz.
- Valore el reflejo corneal y nauseoso,
el funcionamiento motor y sensitivo,
observe movimientos espontáneos y
la respuesta motora del niño a
estímulos dolorosos.
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- PAM > 60 mmHg
- PaO2 90-100 cm H2O
- PCO2 < 40 cm H2o
- Ph 7.35 – 7.45
- HCO 3 - 21-24 meq.
Neurocirujano.
- T° 36.5 - 37°C
- Sat O2 > 95%
Cirujano.
- Glasgow 13-15
- Postura adecuada.
Traumatólogo.
Anastesiólogo.
- Administre oxigenotarapia (GPA1).
GRADO DE
DEPENDENCIA
PA
- RN: 80/50mmHg.
- Lactan: 90/60mmHg
- Preesco: 1 00/
60mmHg.
- Escolar: 110/60mmHg.
FC:
- RN: 160 x^
- Lactantes. 140x'
- Pre-escolar: 120x'
- Escolares:80-100x'
- Hcto. 33-36%
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
- Observe la adopción de posturas
anormales
indicadoras
de
decorticación y descerebración.
- Monitorice la gasometría arterial.
- Monitorice la tensión arterial, frecuen
cia cardíaca, temperatura y patrón
respiratorio y
valore
sus
alteraciones.
- Observe la presencia de edema
periorbitario, hematoma en párpados,
equimosis en región mastoides o
laceraciones.
- Observe la presencia de cualquier
drenaje por oídos y nariz. Registre
sus características.
- Evite cualquier maniobra de Valsalva:
tocer, estornudar, pujary otros que
disminuyan el retorno venoso
cerebral.
- Mantenga un ambiente bajo de ruidos
y luz.
- Shock - PCR
INTERVEN
CIÓN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Monitorice la T° corporal mantenga la
normotermia.
- Asegure una PAM > de 60 mmmHg.
- Administre corticoides,
terapia
diurética e hidrolectrolítica, manitol ,
vasopresores para estabilizar PA.
según indicación médica.
- Valore la glicemia, registre y
comunique en caso de anormalidad.
- Monitorice Hcto.
- Realice la preparación preoperatoria.
- Verifique
que el formato de
consentimiento informado haya sido
firmado por el familiar.
- Asegure que el traslado a SOP se
realice en forma adecuada y con los
insumos correspondientes
Disminución del gasto El niño
cardíaco R/C pérdida mantendrá
de la volemia,
parámetros
traumatismo.
normales de
funiones
vitales.
- Inspeccione al niño, en busca de
hemorragia y su causa.
- Izquemia
cerebral.
- Evalúe la circulación utilizando
parámetros : color de la piel, P/A,
pulso, llenado capilar, nivel de
conciencia, gasto urinario, T°.
- Shock
Evaluación de
pediatra de
emergencia.
IV
Preparación preoperatorio óptimo y
oportuno.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Instale dos accesos
venosos
periféricos,
según guía
de
procedimientos.
- Realice extracción de muestras de
sangre antes transfundir líquidos
para grupo sanguíneo, Hg. Glicemia,
pruebas cruzadas.
- Llenado capilar < 2
segundos.
- Realice expansión de la volemia
administrando líquidos endovenosos
cristaloides tibios según protocolo
médico.
- T° 36.-36.8°C
- Gasto urinario > de
1cc/kg./hora
- Glicemia: 80 y 120 mg/
dl.
- Hcto. 33-36
- Realice transfusión sanguínea o sus
derivados tibios según prescripción
médica.
- Shock.
- Monitorice la P/A, FC y caracterís
ticas
del pulso y temperatura
corporal.
- Paro Cardio
respiratorio.
- Limpie las heridas y compruebe su
extensión y profundidad, lave con
solución salina tibia y cubra con
apósitos estériles.
- No cianosis periférica
- Heridas limpias
- Hemodinamia
estable
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Evalúe el estado hemodinámico a
través de el color de la piel, pulsos
periféricos, ingurgitación yugular,
llenado capilar, sudoración.
- Coloque sonda foley (GP D1).
- Mida gasto urinario.
- Administre
inotrópicos
prescripción médica.
Limpieza ineficaz de Niño
vías aéreas R/C
mantendrá las
presencia de
vías aéreas
secreciones, sangre permeables.
y/o cuerpos extraños.
- Gasto urinario > de
1cc/kg./hora
según
- Asegure permeabilidad de vía aérea.
- Sí el niño no está politraumatizado,
realice
maniobra de
tracción
mandibular y verifique la colocación
del collarín rígido o de Filadelfia.
- Insufiencia
respiratoria.
- Hipoxia
- PCR
- Realice extracción de cuerpos
extraños como restos de alimentos,
secreciones,
piezas dentarias,
fragmentos óseos, entre otros.
- Mantenga la cabecera elevada de 3035°.
- Realice aspiración de secreciones
orofaringe,
nasofaringe
y
endotraqueales, (GP A1) previa
oxigenación y sedación.
Coordine
evaluación por
neurocirujano.
IV
- Vías aéreas
permeables
- Buen PMV en ACP
- FR: RN: 60x'
Cirujano.
- Lactantes: 40-50x'
Intensivista.
Pediatra.
Anastesiológo.
- Preescolar. 30x'
- Escolar : 20x'
- Sat O2 > 95 %
- Perfusión tisular <2
seg.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Coloque
cánula orofaríngea o de
Guedel, de tamaño adecuado para la
edad, en caso de estar inconsciente,
excepto en cas o de sospecha de
fractura de base de cráneo.
- Administre oxígeno (GP A1).
- Observe y registre características
de las secreciones.
- Monitoree : FC, FR, saturación de
O2. CO2 Y PA.
Patrón respiratorio
El paciente
- Evalue patrón respiratorio,frecuencia
ineficaz Alto riesgo de mantendrá
respiratoria y movimientos toráxicos,
aspiración R/C
buena
presencia de respiración de Cheyne
depresión del sistema oxigenación
–Stokes, hiperventilación.
respiratorio, ausencia sin evidencia
de flujo de aire,
de aspiración. - Proporcione ventilación con la bolsa
autoinflable o ambú, con máscara
inestabilidad de los
adecuada para la edad y tamaño del
músculos
niño.
respiratorios, pérdida
de conciencia.
- Administre oxígeno al 100%
- Monitorice la FR y la saturación de
oxígeno.
- Valore
signos de
aspiración
(cianosis, alteración del patrón
respiratorio).
- Broncoas
piración.
Coordine con
neurocirujano
para evaluación.
IV
- Satura de O2 >95%
FR
- RN: 60x'
- Lactantes: 40-50x'
- Preescolar. 30x'
- Escolar : 20x'
- FC: RN: 160 x^
- Lactantes. 14x'
- Pre-escolar: 120x'
- Escolares : 80-100x'
- Buen PMV en ambos
campos pulmonares.
- Ausencia de ruidos
adventicios.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Coloque Sonda orogástrica (cuando
se sospecha fractura de base de
cráneo) onasogástrica para disminuir
la distensión (GP C1).
- Controle el peso y talla del paciente.
Riesgo de déficit de El paciente
Volumen de líquidos mantendrá un
- Verifique la permeabilidad de la vía
R/C
vómitos, adecuado
periférica con un catéter de grueso
incremento
de volumen
calibre.
metabolismo,
hídrico
perdidas anormales circulante.
(sangrado, otorraquia)
- Monitoree la diuresis horaria y la
sudoración.
concentración de la orina.
- Valore
signos y síntomas de
deshidratación (sensorio, aumento
de la densidad urinaria, oliguria y
otros).
- Realice y registre el BHE del pacte.
- Realice la resposición de fluidos de
acuerdo a sus necesidades, según
protocolo médico.
-Realice registro de enfermería
- Deshidra
tación.
Coordine con
neurocirujano.
- Shock
hipovolé
mico.
IV
- Diuresis horaria =
<10 kg= 0.5-5ml /kg/h
>10 kg= 12-18 cc/m2/h
- Densidad de la orina
en limite normal:
1010-1013 cm H2O
Coordinar con
pediatría para
manejo de
líquidos y reto de
fluidos.
- BH: 0 ó positivo
- Ausencia de signos
de deshidratación
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
Riesgo de lesión R/C El paciente
mantendra
desequilibrio
equilibrio
hidrolectrolítico.
electrolítico.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN INTERDISCI
PLINARIA
- Realice extracción de muestra de
sangre para monitoreo de gases
arteriales y electrolitos.
- Acidosis y
alcalosis
respiratoria.
Coordine con
neurocirujano
para evaluación.
GRADO DE
DEPENDENCIA
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- PaO2 90-100 cm H2O
- PCO2<40 cm H2o
- PH: 7.35 – 7.45
Electrolitos:
- Monitoree control de signos vitales:
FC, FR, P/A.
Valore signos de compromiso electrolítico.
Administre fluidos por indicación médica.
- Acidosis y
alcalosisi
metabólica.
Coordine con
pediatra para
corrección de
líquidos y
electrolitos.
- Na = 140mEq/L
- RNT 2-6 mEq/kg/d
- Lactante:2-4 mEq
- Escolar 100-150
total día.
Verifique la permeabilidad periférica
Controle Balance Hidrico Estricto.
K = 3.5 y 5.5 mEq/Lt.
Realice registro de enfermería.
- RNT 2-6 mEq/kg/d
- Lactante:2-3 mEq
- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d
- Escolar 100-150 total
día.
Cl
- RNT 2-3 mEq/kg/d
- Lactante: 2-3mEq
- 1 a 11 2-3 mEq/Kg/d
- Escolar 100-150 total
día
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Alteración de la
termorregulación R/C
Traumatismo,
Deshidratación.
META
El paciente
mantendrá la
temperatura
dentro de
límites
normales.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Monitoree la T° corporal.
- Mantenga la normotermia, evitando
hipertermia, en caso de presentarse
utilice medios físicos, hielo si es
necesario y
antipiréticos con
prescripción médica.
COMPLICA
CIONES
- Aumento de
la PIC.
- Muerte
neuronal.
INTERVEN
CIÓN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Coordine con
neurocirujano
para evaluación.
IV
- T° 36.5 a 37ºC
Coordine con
neurocirujano
para evaluación
del fisioterapista.
IV
- Ausencia de
zonas de presión.
- Realice registro de enfermería.
Riesgo de alteración El paciente - Realice cambios de posición en
de
la
integridad mantendrá piel bloque según la necesidad del niño.
cutánea
R/C sana y libre de
disminución en la infecciones - Valore la presencia o aparición de
zonas de presión: enrojecimiento,
durante el
perfusión tisular.
palidez.
período de
inmovilidad.
- Valore constantemente la integridad
de la piel y cambios de posición.
- Mantenga en reposo y soporte de
articulaciones con lesiones agudas.
- Instruya al
paciente y familiar
responsable sobre el manejo
y cuidado de inmovilizaciones.
- Coloque rollos y bolsas de agua en
las zonas de mayor presión.
- Ulceras por
presión.
- Infecciones.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Realice curaciones con solución
salina en los sitios de salida de LCR,
deje cubierto con apósito estéril,
cuantifique y registre las pérdidas.
- Realice curación en otras heridas
que pueda tener el niño utilizando
solución salina y apósito estéril.
- Coloque en reposo y soporte las
articulaciones con lesiones agudas.
Potencial riesgo de
El paciente no - Mantenga técnica aséptica en la
infección R/C
presentará
manipulación de catéteres y demás
alteración de las
infecciones.
procedimientos invasivos.
barreras naturales del
organismo,
- Monitoree la temperatura corporal
procedimientos
- Administre
antibióticos según
invasivos.
prescripción médica.
- Infección
intrahos
pitalaria.
Coordine con
neurocirujano
para evaluacón
por CIIH.
IV
Manejo de de técnica
aséptica en todos los
procedimientos.
- Neumonia
nosocomial.
- Shock.
Tº 36.5 a 37ºC
- Busque en la piel sitios de infección:
rubor, calor o secreciones, en la
entrada de catéteres.
Cultivos: negativos.
- Ausculte en busca de focos
neumónicos y observe y registre la
presencia
de
secreciones
respiratorias.
Rx de torax dentro de
límites normales.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
IV
Disminución del llanto.
- Realice aseo oral con antiséptico o
solución bicarbonatada. Mantenga la
piel hidratada.
- Vigile las características de la orina:
color,
olor y la presencia de
sedimento.
Ansiedad/temor R/C
separación del
sistema de apoyo
habitual, ambiente
hospitalario
desconocido,
procedimientos
invasivos.
El paciente
- Valore el nivel de ansiedad del niño.
manifestará
- Facilite la permanencia de una persona
disminución de significativa que acompañe al niño.
la ansiedad.
- Crisis
reactiva
situacional.
Evaluación de
Neurocirujano
Pediatra.
- Tranquilice al paciente adaptandouna
actitud firme y comprensiva.
Aumento de la
comunicación
personal.
- De seguridad al paciente.
- Brinde apoyo emocional.
Ansiedad familiar R/C La familia
- Acompañe al paciente y familia
disminuirá su permitiendo que exprese todas sus
Déficit de
angustias y temores brindando apoyo
conocimientos ante el ansiedad .
evento traumático.
emocional.
- Estimular el contacto físico conel niño
durante el periodo convalecencia.
- Brinde
educación sobre
los
procedimientos que requiere el niño
por su estado de salud.
Brinde apoyo emocional a la familia.
Crisis reactiva
situacional.
Evaluación de
Neurocirujano
Pediatra
IV
Disminución de la
irritabilidad.
Comunicación y
participación activa de
los padres.
GUÍA PEDIÁTRICA N° 6
GUÍA DE INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA EN POLITRAUMATISMO PEDIÁTRICO
ASPECTOS GENERALES
El paciente politraumatizado constituye hoy un grave problema de salud pública, dados los altos índices de accidentes tránsito queocurren en el Perù.
El alto costo biológico y económico que genera la atención del trauma, no solamente en el tratamiento del estado agudo sino también en la rehabilita
obliga a un manejo inicial coordinado y disciplinado por parte del equipo de salud, tanto en la fase prehospitalaria como en el nivel hospitalario.
Los cuidados del paciente politraumatizado comienzan con la evaluación primaria que incluye la vía aérea, con las respectivas precauciones en
cuanto a la columna cervical, la respiración, la circulación y un breve examen neurológico.
POBLACIÓN OBJETIVO
La presente guía de intervención se aplicará a todos los pacientes pediátricos menores de 18 años que acuden a los servicios de Emergencia.
OBJETIVO
Estandarizar la atención que brinda el profesional de enfermería al niño politraumatizado que acude a los servicios de Emergencia.
Garantizar el cuidado de enfermería oportuno, eficaz y eficiente al niño politraumatizado de acuerdo a los trastornos fisiopatológicos asociados.
Manejar la inestabilidad del paciente pediátrico que acude a emergencia con cuadro politraumatizado.
Prevenir y/o minimizar las complicaciones y secuelas del paciente pediátrico politraumatizado.
Disminuir la mortalidad de pacientes pediátricos que acuden a la Emergencia con cuadro politraumatizmo.
PERSONA RESPONSABLE
Enfermera.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
El paciente
Alteración de la
mantendrá
perfusión tisular
adecuada
cerebral, renal,
pulmonar, cardiaco. capacidad
adaptativa
Riesgo de
intracraneal y
disminución del
gasto cardiaco R/C adecuada
perfusión
traumatismo,
tisular.
compresión de
vasos sanguíneos,
respuesta simpática
por stres, aumento
de la PIC y lesiones
cerebrales,
disminución de la
precarga secundaria
a hemorragia.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Asegure la permeabilidad de la vía
aérea.
- Coloque en posición plano inclinado
de 30°-45° con cabeza en lateral de
seguridad.
- Coloque collarín cervical.
COMPLICA
CIONES
- Hipertensión Evaluación del
pediatra
intracraneana. emergencista e
intensivista
- Isquemia
cerebral.
- Administre oxígeno (GP A1).
- Valore el estado neurológico con la
escala de coma de Glasgow
modificada (GP E1).
- Coloque acceso vascular doble con
catéters de calibre grueso. En casos
de canalización dificil, asistir al
médico en el acceso intraóseo (en
niños menores de cinco años) o en
el acceso a la ena por venoisección.
- Efectivice los exámenes auxiliares de
radiografías.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
-Insuficiencia
renal aguda.
- Neumohe
motorax.
Cirujano,
neurocirujano,
traumatólogo
Asistencia del
Técnologo de
laboratorio y
RX.
- Shock.
GRADO DE
DEPENDENCIA
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- El paciente
evidenciará:
- PAM 60 mmHg.
- Ph 7.35 – 7.45.
- PaO2 90-100 cm
H2O.
- PCO2 37 cm H2o.
- HCO 3 - 21-24
meq/lt.
- Sat O2 95-100%.
- T° 36.5 - 37°C.
- Glasgow 13-15.
- FC: RN: 160 x^
- PCR.
Lactantes. 140
Pre-escolar: 120
Intervención de
la Enferera de
SOP.
Escolares : 80100
- Glicemia: 80 y 120
mg/dl.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Monitorice la gasometría arterial, Hb,
Hto. y glicemia
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Hcto. 33-36.
- Monitorice funciones vitales
- Aplique presión directa sobre el sitio
sangrante con una compresa estéril
o un vendaje compresivo en caso
de hemorragia externa.
- Evalué signos de taponamiento
cardiaco como hipotensión,
ingurgitación yugular, disminución de
los ruidos cardíacos.
- Evalúe en el paciente: estado de
conciencia, llenadocapilar, coloración
de la piel y la temperatura corporal.
- Coloque sonda vesical (GP D1).
- PA: RN: 80/
50mmHg.
- Lactante. 90/
60mmHg.
- Preescolar
100/60mmHg.
- Escolar 110/
60mmHg.
- CO2: 14-20
cmH2O.
- Preparación fisica
realizada.
- PAM>60mmHg.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Previa evaluación de las
contraindicaciones del procedimiento,
tales como sangrado genital o trauma
pélvico, monitoree el estado de la
volemia, la diuresis 1 mL/kg / hora en
el paciente pediátrico.
- Mantenga ambiente bajo en ruidos y
luz.
- Evite maniobra de mansalva.
- Valore signos de aumento del
PIC (FC, PA).
- Administre
vasopresores para
estabilizar PA. según prescripción
médica. Administre corticoides,
terapia diurética e hidrolectrolítica,
manitol, vasopresores para
estabilizar PA, según protocolo médico.
- Valore la glicemia, registre y
comunique en caso anormalidad.
- Realice la preparación preoperatoria.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Verifique que el formato de
consentimiento informado haya sido
firmado por el familiar.
- Asegure que el traslado a SOPE se
realice en forma adecuada y con los
insumos correspondientes.
Alteración en el
intercambio
gaseoso.
- Asegure apertura de la vía aérea
El paciente
mediante elevación del mentón por
mantendrá
tracción
de la
mandíbula, sin
patròn
hiperextensión del cuello. Retirar
respiratorio
de acuerdo a cuerpos extraños.
la edad.
Limpieza ineficaz de
- Realice aspiración de secreciones
vías aéreas R/C por
oro faringe,
nasofaringe
y
endotraqueales (GP A2), previa
obstrucción de la vía
oxigenación y sedación.
aérea. presencia de
Niño
secreciones y/o
Inmovilice el cuello con un collar
mantendrá
cuerpos extraños.
rígido.
las vías
aéreas
- Coloque cánula orofaríngea o de
permeables.
Guedel, de tamaño adecuado para la
edad, en caso de estar inconsciente,
excepto en caso de sospecha de
fractura de base de cráneo.
- Insuficiencia
respiratoria.
- Hipoxemia.
- PCR.
Coordine con
el
neurocirujano
el manejo de la
vìa aèrea,
intubaciòn
endotraqueal.
IV
- Vías aéreas
permeables.
- Buen PMV en ACP
- FR: RN: 60x'.
- Lactan.40-50 x'.
- Preescolar. 30 x'.
- Escolar : 20x'.
Evaluación del
pediatra
emergencista e
intensivista.
- Sat O2 > 95 %.
- Perfusión
tisular <2 seg.
- CO2 : 14-20
cmH2O.
- No cianosis.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
Anastesiólogo
- Administre oxígeno a
concentraciones altas mediante un
dispositivo de bolsa y válvula (100%)
o con máscara de Vernturi(50%) (GP A1).
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Saturación >95%.
- Observe y registre características
de las secreciones.
- Realice monitoreo no invasivo: FC,
FR, saturación de O2. CO2 Y PA.
- Prepare material y
equipo para
intubación endotraqueal y participe
en las maniobras de RCP.
Alteración de la
ventilación:
hipoventilación alveolar
R/C, obstrucción
mecánica, lesión de
estructura anatómica
(lesión de médula
cervical, hemo-
El paciente
mantendrá
buena
perfusión
tisular.
- Verifique la permeabilidad de la vía
aérea.
- Exponga el pecho del paciente e
inspeccione los movimientos
respiratorios y determinar la
frecuencia respiratoria.
- Si no hay respiración espontánea,
realice la reanimación básica y
avanzada. Asistir al médico en la
intubación endotraqueal.
- PCR
- Neumotorax
- Izquemia.
- Insuficiencia
respiratoria.
PCR.
Coordine
evaluación por
cirujano
pediatra para
drenaje
toracico para
evaluación.
Pediatra.
IV
- Perfusión tisular
< 2 seg.
- No cianosis.
- Buen pasaje de
murmullo
vesicular.
- FR: RN: 60x'
Intensivista.
- Lactantes: 4050x'
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
neumotórax,
tórax inestable,
contusión
pulmonar).
Déficit de la
oxigenación
tisular, R/C
aumento de la
demanda de
oxígeno y
disminución del
aporte.
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Si hay respiración espontánea,
administre oxígeno a
concentraciones altas con un dispo
sitivo de bolsa y válvula (100%) o
con máscara Venturi (50%).
- Valore signos de neumotórax a
tensión.
- Participe con el médico en la colocación
del drenaje toráxico.
- Monitoree el patrón respiratorio.
- Cubra la herida toráxica con una
gasa estéril, sólo en tres extremos.
El extremo libre permite la presión
negativa y evita neumotórax a
tensión.
- Monitoree signos de
alarma:
ausencia del murmullo vesicular del
lado afectado, hiperresonancia,
dificultad respiratoria,
cianosis,
aleteo nasal, taquicardia, hipotensión
sudoración, ingurgitación de venas
yugulares.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
Anastesiólogo.
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Preescolar. 30x'
- Escolar : 20x'
-Ausencia de
sangrado.
- Ausencia de
signos de
neumotorax.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
El paciente
Alto riesgo de
mantendrá
aspiración R/C
buena
depresión del
sistema respiratorio, oxigenación.
obstrucción de la vía
aérea o edema.
inestabilidad de los
músculos
respiratorios,
El paciente
pérdida de
no
conciencia.
evidenciará
signos de
aspiración.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Evalúe patrón respiratorio, frecuencia
respiratoria y movimientos toráxicos
presencia de respiración de Cheyne
=Stokes, hiperventilación.
COMPLICA
CIONES
- Insuficiencia
respiratoria.
- Broncoas
piración.
- Proporcione ventilación con la bolsa
autoinflable o ambú, con máscara
adecuada para la edad y tamaño del
niño.
- Administre oxígeno al 100%.
- Monitorice la frecuencia respiratoria
y la saturación de oxígeno.
- Valore signos de
(cianosisy otros).
- PCR
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
Evaluación de
pediatra
emergencista
Coordine con
neurocirujao
para manejo de
RCP.
Coordine
evaluaciòn por
neurocirujano.
GRADO DE
DEPENDENCIA
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Vías aéreas
permeables
- Buen PMV en
ACP
- Hcto: 33-36
- Sat O2 > 95%
- FR: RN: 60x'
- Lactan: 40-50x'
- Preescolar. 30x'
- Escolar : 20x'
aspiración
- Coloque Sonda orogástrica (cuando
se sospecha fractura de base de
cráneo) o
nasogástrica para
disminuir la distensión (GP C1).
- Realice registro de enfermería.
- PA:
RN: 80/ 50mmHg.
Lactante:90/60mmHg.
- Preescolar:
100/60mmHg.
- Escolar:
110/60mmHg.
- CO2: 14-20 cm.H2O.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Monitoree la T° corporal.
Riesgo potencial de El paciente
mantendrá la
hipotermia r/c
temperatura
disminución de la
- Conserve la temperatura corporal.
dentro de
perfusión tisular y
- Evite la hipotermia por exposición
límites
las medidas de
prolongada. En lo posible, colocar
normales.
reanimación.
cobijas térmicas, administrar líquidos
exposición
endovenosos y sangre calientes
prolongada al medio
(a la temperatura corporal 37°C)
ambiente.
Dolor R/C
estimulación de las
terminaciones
nerviosas. Lesión
tisular por agentes
lesivos.
- Evalúe las caracterìsticas del dolor.
Paciente
manifestará - Mantenga al paciente en alineación
disminución
corporal y cama dura.
de signos de
Movilización en bloque
dolor.
- Administre
analgésico según
prescripción médica.
- Evalúe mediante la escala
modificada de coma de Glasgow la
severidad de la lesión (GPE1). Administre
analgésico según prescripción médica
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Convulsiones. Coordine con
neurocirujano
para
- Izquemia.
evaluación.
- Muerte
cerebral.
IV
Tº > 36.2º C
- Shock
Evaluación del
neurogénico. neurocirujano,
intensivista,
- Arritmia
emergencista.
cardiaca.
IV
Escala de dolor de 1
al 10 el paciente
manifestarà de 0-5.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
Riesgo potencial de
lesión de la
integridad de la piel
relacionado con
inmovilidad
secundaria a
parálisis y déficit de
la perfusión tisular.
Mùltiples lesiones.
Deformidad del
tejido óseo.
META
Niño
mantendrá
integridad
cutánea.
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Realice cambios de posición en
bloque según la necesidad del niño.
Ulceras de
Infecciones
- Valore la presencia o aparición de
zonas de presión : enrojecimiento,
palidez.
Escaras.
El paciente
mantendrá
- Mantenga humectada la piel y no
una piel sana utilice cremas grasosas.
y libre de
- Coloque rollos y bolsas de agua en
infecciones.
las zonas de mayor presión.
Riesgo de infección El paciente
R/C objetos
no presenta
empalados en la
infecciones.
pared toráxica,
pared abdominal,
extremidades,
cuerpos extraños,
procesos invasivos.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
GRADO DE
DEPENDENCIA
Coordine con
neurocirujano
evaluación de
fisioterapista.
IV
Evaluación de
neurocirujano
Cirujano
Traumatólogo
Anastesiólogo
IV
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Ausencia de zonas
de presión.
Ausencia de zonas
de lesión cutánea.
Septicemia.
- Mantenga la médula espinal en forma
lineal por medio de la tabla para
inmovilización espinal.
- Oxigene al paciente.
- Realice curación en otras heridas
que pueda tener el niño utilizando
solución salina y apósito estéril.
- Mantenga técnica aséptica en la
manipulación de catéteres y demás
procedimientos invasivos.
- Monitoree la temperatura corporal.
- Administre
antibióticos
prescripción médica.
según
- Sepsis.
- Shock
hipovolémico.
- Uso de técnica
aséptica en todos
los procedi
mientos.
- T° 36-36.5°
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Busque en la piel sitios de infección
(rubor, calor o secreciones) en la
entrada de catéteres.
- Ausculte en busca de focos
neumónicos, observe y registre la
presencia
de
secreciones
respiratorias.
- Realice aseo oral con antiséptico o
solución bicarbonatada. Mantenga
la piel hidratada.
- Vigile las características de la orina:
color, olor y presencia de sedimento.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
Evaluación de
pediatra de
emergencia.
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
- Cultivos:
negativos.
- Rx de torax
dentro de límites
normales.
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Controle el peso y talla del paciente.
Riesgo de alteración El paciente
del volumen
mantendrá un
sanguíneo r/c
adecuado
hemorragia
volumen
contenida en
hídrico
- Verifique la permeabilidad de la vía
extremidades,
circulante.
periférica con un catéter de grueso
sangrado interno
calibre.
abdominal o pélvico.
- Monitoree la diuresis horaria y la
concentración de la orina.
- Valore signos y
síntomas de
deshidratación (sensorio, aumento
de la densidad urinaria, oliguria , y
otros).
- Evalue y registre sangrado.
- Realice y
paciente.
registre el
BHE del
- Realice la resposición de fluidos de
acuerdo a sus necesidades, según
protocolo médico.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
Coordinar con
- Shock
hipovolemico. neurocirujano
para
evaluación.
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
IV
- PCR.
Coordinar con
pediatra para
manejo de
líquidos y reto
de fluídos.
- Diuresis horaria=
< 10 kg. = 0.55ml/kg/hora.
> 10 Kg. = 12 a
18 cc /m 2/ h.
- Densidad de la
orina en Límite
normal:1010-1013
cm H2O.
- BH: POSITIVO
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
COMPLICA
CIONES
Riesgo de lesión r/c El paciente
- Realice extracción de muestra de
desequilibrio
no
sangre para monitoreo de gases
hidrolectrolítico
evidenciara
arteriales y electrolitos.
lesion por
desequilibrio - Monitoree control de signos vitales:
hidroelectrolíti FC, FR,P/A.
co.
- Valore
signos de compromiso
electrolítico. - Registre elBHE
- Acidosis
respiratoria,
metabolica.
- Valore el nivel de ansiedad del niño.
- Crisis
reactiva
situacional.
Ansiedad/temor r/c
separación del
sistema de apoyo
habitual, ambiente
hospitalario
desconocido,
procedimientos
invasivos.
El paciente
manifestará
disminución
de la
ansiedad.
- Coordine para la permanencia del
familiar como programa
madreacompañante.
- Alcalosis
respiratoria,
metabólica.
- Tranquilice al paciente adaptando
una actitud firme y comprensiva.
- Dé seguridad al paciente.
Ansiedad familiar
La familia
- Acompañe al paciente y familia
R/c Déficit de
disminuirá
permitiendo que exprese todas sus
conocimientos ante su ansiedad. angustias y temores brindando
el evento.
apoyo emocional.
- Estimule el contacto físico con el
niño durante el período
convalecencia.
- Crisis
reactiva
situacional.
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
Coordinar con
pediatra para
corrección de
líquidos y
electrolitos.
IV
BHE + - 50
coordinar con
médico
pediatra y
psicólogo de
guardia.
IV
- Disminución del
llanto.
Coordine con
el
neurocirujano
el apoyo a los
familiares
mediante la
explicación de
la evolución del
estado de
salud.
- Aumento de la
comunicación
personal.
IV
- Disminución de la
irritabilidad.
- Comunicación y
participación activa
de los padres
DIAGNÓSTICO DE
ENFERMERÍA
META
INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA
- Brinde
educación sobre los
procedimientos que requiere el niño
por su estado de salud.
- Explique la importancia del uso de
monitores, tubo, catéteres y otros.
- Facilite la participación de la familia
en los cuidados básicos.
COMPLICA
CIONES
INTERVEN
CIÓN
INTERDISCI
PLINARIA
GRADO DE
DEPENDENCIA
INDICADORES DE
SEGUIMIENTO
III GUIA DE PROCEDIMIENTOS EN EMERGENCIAS
Y DESASTRES
2006
Guía de procedimientos
GUÍAS DE PROCEDIMIENTOS EN ENFERMERÍA (GP)
GP A1
Guías de procedimientos de Enfermería en oxígenoterapia.
GP A2
Guías de procedimientos de Enfermería en aspiración de
secreciones.
GP A3
Guías de Procedimientos de Enfermería en nebulizaciones.
GP A5
Guías de Procedimientos de Enfermería en fisioterapia
respiratoria.
GP B1
Guías de Procedimientos de Enfermería en electrocardiograma.
GP B2
Guías de Procedimientos de Enfermería en RCP.
GP B3
Guías de Procedimientos de Enfermería en medición de PVC.
GP C1
Guías de Procedimientos de Enfermería en sondaje nasogástrico.
GP C2
Guías de Procedimientos de Enfermería en lavado gástrico.
GP C3
Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación de enema.
GP D1
Guías de Procedimientos de Enfermería en cateterismo vesical.
GP E2
Guías de Procedimientos de Enfermería en monitorización de la
presión intracraneana.
GP F1
Guías de Procedimientos de Enfermería en administración de
fármacos.
GP H
Guías de Procedimientos de Enfermería en aplicación de
vendajes.
GP K
Guías de Procedimientos de Enfermería en sujeción mecánica.
Guía de procedimientos
GUÍA DE PROCEDIMIENTO A1
OXÍGENOTERAPIA
Descripción
Consiste en proporcionar a los tejidos con déficit de oxigenación a nivel alveolar, el
oxígeno necesario en el aire inspirado y ofertar una mayor cantidad de oxígeno a los
tejidos con el objetivo de tratar la hipoxemia.
Indicaciones
Hipoxemia asociada a hipoventilación (el pulmón está normal la falla es a nivel
muscular), hipoxemia no asociada a hipoventilación (O2 alveolar reducido, deficiencia
en la función alveolar capilar, deficiencia de hemoglobina anemia y/o intoxicación con
monóxido de carbono, desequilibrio, ventilación perfusión, insuficiencia circulatoria),
hipotensión, bradicardia, respiración superficial, hipoventilación, cianosis, paciente
portado de trauma en uno o más órganos, intranquilidad ansiedad, cefalea, confusión.
Contraindicaciones
Pacientes que presentan confusión, inquietud, letargo, diaforesis, palidez, taquicardia,
taquipnea e hipertensión, posterior a administración prolongada de oxígeno.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermería.
Recursos Humanos
Enfermera y Técnica de Enfermería.
Equipo y material
¾
Cánula binasal, máscara de oxígeno, equipo de ventura.
¾
Balón de oxígeno, de no tener sistema empotrado.
¾
Equipo de aspiración.
Guía de procedimientos
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1. Disminuye el temor y facilita su
procedimiento y tener el equipo listo.
colaboración, ahorra tiempo y energía.
2. Colocar señales de “Prohibido fumar, 2. Evita accidentes.
oxígeno en uso”.
3. Educar al paciente al respecto de la 3. Promueve seguridad al paciente y
indicación de no fumar.
visitantes.
4. Verificar la orden médica (cantidad y 4. Asegurar la cantidad de oxígeno
presión).
necesario.
5. Lavarse las manos.
5.
Reduce
la
trasmisión
de
microorganismos.
6. Verificar el funcionamiento y cantidad 6. Evita contratiempos y facilita una
suficiente del oxígeno empotrado o en atención más rápida al paciente.
balón.
7. Llenar el frasco humidificador con agua 7. Proporciona oxígeno húmedo. El agua
destilada estéril hasta los dos tercios, corriente o solución salina deja depositar
conectar el humidificador con el medidor los minerales. El agua evita que aquel
de flujo.
fluya en dirección retrógrada hacia el
medidor de oxígeno.
8. Conectar el medidor de flujo con una 8. Asegura que el equipo funcione.
fuente
de
oxígeno
y
verificar
el
funcionamiento del medidor del flujo y del
humidificador. Seleccionar el flujo de
oxígeno prescrito.
9. Conectar la tubuladura de la máscara 9.
de oxígeno
Entra
oxígeno
humidificado
a
la
con el humidificador y el máscara.
medidor de flujo.
10. Abrir la llave de oxígeno.
10. Inicia el flujo de gas.
11. Antes de insertar la cánula examinar 11. Evita lesiones en la mucosa nasal.
que estén los orificios hacia arriba y si la Evita la fricción, ya que la mucosa puede
cánula es curva se debe conectar hacia obstruir los orificios y reducir el flujo de
Guía de procedimientos
abajo de las fosas nasales, en dirección oxígeno.
hacia el piso.
12. Colocar la conexión detrás de las 12. Fija la cánula para que no se deslice
orejas y debajo del mentón.
por los movimientos.
13. Si se usa mascarilla, colocarla sobre 13. Mantiene la concentración de oxígeno
la nariz, boca y mentón, ajustando la evitando la fuga por los bordes de la
banda elástica alrededor de la cabeza.
mascarilla.
Si
se
esta
utilizando
la
máscara de reservorio, cubra su dedo
índice o pulgar con un paño limpio y
ocluya la abertura de la bolsa de reserva
para que el O2 fluya hasta llenar la bolsa
antes de colocarla en el paciente.
14. Comprobar el flujo de oxígeno.
14.
Asegura concentración de oxígeno
prescrito. Ajustar en caso sea necesario.
15.
No
cerrar
los
agujeros
de
mascarillas.
las 15. La acumulación de bióxido de carbono
puede conducir a la sofocación del
paciente.
16. Recordar al paciente y familiar los 16. El oxígeno puede producir combustión
riesgos de fumar en la habitación.
y ocasionar un incendio.
17. Lavarse las manos.
17.
Reduce
la
trasmisión
de
microorganismos.
18. Realizar las notas de enfermería.
18. Permite una información oportuna
sobre la evolución del paciente.
Guía de procedimientos
GUÍA DE PROCEDIMIENTO A2
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
Descripción
La aspiración de secreciones es un procedimiento que consiste en la extracción de
secreciones traqueobronquiales a nivel orofaringeo que ocasiona una obstrucción de
las vías respiratorias y por ende, del proceso de ventilación externa.
Indicaciones
Cuando el paciente con secreciones pulmonares no es capaz de toser.
En pacientes portadores de elementos que facilitan la ventilación (TET, tubo de mayo).
Contraindicaciones
No existen.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermería.
Recursos Humanos
Enfermera y Técnica de Enfermería.
Equipo y material
¾
Un equipo de aspiración.
¾
Dos envases para agua estéril.
¾
Una sonda de aspiración.
¾
Guantes estériles.
¾
Gasas estériles.
¾
Mascarilla.
Guía de procedimientos
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1.
procedimiento a realizar.
Favorece
la
colaboración
y
participación del paciente. Proporciona
confianza
y
seguridad
en
el
procedimiento.
2. Verificar el funcionamiento del equipo,
debe estar listo para su uso (aspirador, 2. Ahorra tiempo y energía. Las aberturas
frasco, sonda estéril y guantes). Presión de la sonda impiden la irritación de la
no mayor de 120mmHg.
mucosa al distribuir la presión negativa
3. Lavado de manos.
de aspiración en diversas partes.
3. Evita la diseminación de gérmenes y
4. Colocarse los guantes estériles.
contaminación del equipo.
5. Encender el equipo de aspiración e 4. Evita el riesgo de contaminación.
introducir la sonda a nivel orofaringeo y 5. Las vías respiratorias están cubiertas
nasal si fuera necesario, previa lubricación de una mucosa que se lesiona fácilmente
con
agua
y
girando
con
suavidad con medios mecánicos. La posición de la
manteniendo la cabeza lateralizada.
cabeza evita que la lengua obstruya la
entrada de la sonda.
6. Repetir no más de tres veces
el
proceso de aspiración por un periodo no 6. La repetición
mayor de 15 segundos por aspiración.
del procedimiento
permite despejar las vías aéreas y
7. Colocar la sonda en agua para su eliminar las secreciones y sustancia
limpieza y secar con la gasa estéril.
8.
Observar
las
secreciones
extrañas.
(color,
cantidad, consistencia).
9.
Apagar
el
equipo
de
Aspiración, 8. La identificación de las características
descartar la sonda y gasas.
es parte de la valoración del pacientes.
10. Retirar los guantes.
11. Dejar cómodo al paciente y realizar
notas de enfermería.
11.El registro permite la comunicación
Guía de procedimientos
entre el equipo de salud.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO A3
NEBULIZACIONES
Descripción
La nebulización permite la administración terapéutica en fino de partículas de agua o
medicamento mediante la presión de O2 o aire en forma de vapor.
Indicaciones
En pacientes con dificultad para expulsar las secreciones respiratorias; con
respiraciones profundas ineficaces; y tos
Contraindicaciones
Pacientes con insuficiencia cardiaca.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermería.
Recursos Humanos
Enfermera y Técnica de Enfermería.
Equipo y material
¾
Fuente de Oxígeno
¾
Conexión de Oxígeno
¾
Flujometro
¾
Oxímetro de Pulso
¾
Set de Nebulización
¾
Suero Fisiológico
¾
Jeringa de 5, 10 o 20 cc
¾
Medicamento
Guía de procedimientos
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1. Disminuye el temor y favorece su
procedimiento a realizar.
participación.
2. Tener el equipo listo y verificar el 2. Ahorra el tiempo y el esfuerzo.
funcionamiento del equipo de oxígeno.
3. Lavado de manos.
3. Evita la diseminación de gérmenes y
contaminación del equipo.
4. Tomar SO2 e inicio de flujometría.
4. Permite valorar de forma inicial la
saturación de oxígeno del paciente.
5. Colocar el nebulizador y administrar el 5. Favorece la evaporación para que sea
oxígeno a una presión de 5 a 6 lts x’.
inhalado por el paciente.
6. Colocar al paciente en posición fowler o 6.
semifowler.
Favorece
la
expansión
de
los
pulmones.
7. Repita el procedimiento si es necesario
con un intervalo de 20 minutos e inicie la 7. Facilita la movilización de secreciones
fisioterapia respiratoria.
y su eliminación a nivel pulmonar.
8. En el intervalo señalado brindarle agua
tibia para que beba.
9.
Después
nebulizaciones
de
8. Fluidifica las secreciones permitiendo
terminada
indicadas,
esperar
las su eliminación.
20 9. Permite valorar la saturación de
minutos para su evaluación respectiva. Se oxígeno y verificar la efectividad de la
toma SO2 y flujometría final.
nebulización.
10. Registrar el procedimiento en la hoja
de enfermería de la Historia Clínica.
10. Mantiene informado al equipo de
Salud.
Guía de procedimientos
GUÍA DE PROCEDIMIENTO A5
FISIOTERAPIA RESPIRATORIA
Descripción
Es la utilización conjunta de tres terapias para la movilización de las secreciones
pulmonares: drenaje postural, percusión torácica y la vibración.
La fisioterapia pulmonar debe seguir con tos productiva, pero puede aplicarse
aspiración si la capacidad para toser del paciente es ineficaz.
1.
Percusión torácica:
consiste en percutir alternamente la pared torácica
sobre la zona a drenar.
2.
Vibración: es una especie de presión, que se aplica a la pared torácica
solamente durante la espiración
3.
Drenaje postural: utiliza técnicas de posición para extraer las secreciones de
segmentos específicos pulmonares y de los bronquios hacia la tráquea.
Indicaciones
Acumulo de secreciones
demostrado por presencia de roncantes, dificultad del
paciente en la expectoración de las secreciones por si mismo.
Contraindicaciones
Percusión torácica: pacientes con trastornos hemorrágicos, osteoporosis, fracturas de
costillas.
Vibración: lactantes y niños pequeños.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermería.
Guía de procedimientos
Recursos Humanos
Enfermera y Técnica de Enfermería.
Equipo y material
-
Almohadillas
-
Soluciones oleosas
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
Percusión torácica:
1.Colocar la mano de forma tal que el 1. La percusión sobre la superficie de la
dedo pulgar y el resto de los dedos se pared torácica envía ondas de amplitud y
toquen
y la mano quede ahuecada, frecuencia variable a través del tórax. La
aplicando percusión sobre la superficie de fuerza de estas ondas puede modificar la
la piel.
consistencia del esputo o desprenderlo
de las paredes de las vías aéreas.
2. Permite desconcentrar la percusión en
2. Alternar el movimiento de las manos una zona permitiendo mayor campo de
contra la pared
torácica sobre una tela acción.
sencilla, no sobre botones, corchetes o
cremalleras.
3. Evitar complicaciones tipo laceración
3. Tener precaución de percutir zonas
de piel por trauma (mecánico).
pulmonares y no las regiones escapulares.
Vibración:
4. Aumenta la velocidad y turbulencia del
4. Aplicar presiones a la pared torácica aire exhalado; facilita la eliminación de
durante la espiración.
secreciones; incrementa la espiración del
aire
atrapado
desprendimiento
y
de
puede
la
facilitar
mucosidad
el
e
inducir la tos.
Guía de procedimientos
Drenaje postural:
5. Las diferentes posiciones permitan
5. El procedimiento puede abarcar la hacer el uso de la gravedad par el
mayoría de los segmentos pulmonares.
desprendimiento
Bilateral:
siendo facilitada por la tos y la aspiración
- Fowler alta
de secreciones.
Segmentos
apicales.
Lóbulo
de
las
secreciones
superior
derecho: segmento anterior.
- Sentado en un lado de la cama.
-
Supino con la cabeza levantada.
Lóbulo superior izquierdo:
segmento
anterior
-
Decúbito supino con la cabeza elevada
Lóbulo
superior
derecho
segmento
posterior
- Decúbito lateral con el lado derecho del
tórax elevado con una almohada.
Lóbulo superior izquierdo:
segmento
posterior.
- Decúbito lateral con el lado izquierdo del
tórax elevado con almohadas.
Lóbulo medio: segmento anterior
- Decúbito supino, tres cuartas partes,
junto con Trendelenburg.
Lóbulo medio: segmento posterior
- Decúbito prono con el tórax y el abdomen
elevados.
Ambos lóbulos inferiores : segmentos
anteriores
-
Decúbito
supino
en
posición
de
Trendelenburg.
Lóbulo inferior Izquierdo: segmento lateral
- Decúbito lateral derecho en posición de
Trendelenburg.
Lóbulo inferior derecho Segmento lateral
Guía de procedimientos
-
Decúbito lateral izquierdo en posición
de Trendelenburg.
Lóbulo
inferior
derecho
:
segmento
posterior
- Decúbito prono con el lado derecho del
tórax
elevado
y
en
posición
de
Trendelemburg.
Ambos lóbulos inferiores : segmentos
posteriores.
-
Decúbito prono en Trendelemburg.
NIÑO
Bilateral: segmentos apicales
- Sentado
sobre
las
rodillas
de
la
enfermera, inclinado ligeramente hacia
delante, flexionado sobre una almohada.
Bilateral: segmentos medios anteriores.
- Sentado
sobre
las
rodillas
de
la
enfermera, inclinado sobre la enfermera.
Bilateral segmentos anteriores.
- Decúbito supino sobre las rodillas de la
enfermera, con la espalda apoyada en
una almohada.
Guía de procedimientos
GUÍA DE PROCEDIMIENTO B1
ELECTROCARDIOGRAMA
Descripción
Un electrocardiograma es una prueba que registra la actividad eléctrica del corazón.
Es el registro gráfico de los latidos cardiacos producido por un electrocardiógrafo.
Indicaciones
Pacientes con problemas coronarios, control médico y de rutina.
Contraindicaciones
No existen.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermería.
Recursos Humanos
Enfermera y Técnica de Enfermería.
Equipos y Materiales:
¾
Gel o sustancia lubricante
¾
Mandil o solera
¾
Equipo de EKG con sus respectivos electrodos
¾
Apósitos de gasa
Guía de procedimientos
PROCEDIMIENTO
1. Acercar el equipo y materiales a la cama del paciente el EKG que
consta de los 5 derivaciones, 4 electrodos o pinzas para las
extremidades y el papel de registro, el gel, apósitos de gasa.
2. Explicar el procedimiento al paciente refiriéndole que es indoloro.
3. Conectar los cables de derivación apropiados a los correspondientes
electrodos situados en las extremidades.
4. Colocar el gel en la parte inferior del tobillo derecho del paciente.
Colocar el electrodo de tierra sobre el gel situado en la zona de espesor
mínimo del músculo. Asimismo seguir el mismo procedimiento con el
tobillo izquierdo.
5. Luego aplicar gel y colocar los electrodos de la extremidad apropiados
en la parte interior de los brazos del paciente. Pedir al paciente que se
relaje y respire tranquilo y que no hable mientras se realiza el
procedimiento ya que podría distorsionar el registro.
6. Activar el electrocardiograma y proceder con la toma de las
derivaciones correspondiente I. II. III AVR-AVL-AVF V1 V2 V3 V4 V5 V6
7. Explicar al paciente el procedimiento del registro de derivaciones
torácicas y proceder.
8. Luego de haber culminado la toma de electrocardiograma escribir en el
papel del EKG el nombre y edad del paciente, fecha y hora de realizado
el procedimiento. Anotar si el paciente tuvo dolor torácico durante el
procedimiento.
9. Luego retirar los electrodos, limpiar el gel impregnado en la piel del
Guía de procedimientos
paciente y luego limpiar los electrodos.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO B2-1
REANIMACIÓN CARDIOPULMONAR BÁSICA
Descripción
La Reanimación Cardiopulmonar es una serie de respiraciones de emergencia que
llevan oxígeno a los pulmones de la víctima, combinadas con compresiones pectorales
que mantienen la sangre circulante oxigenada.
Al atender una situación de emergencia cardiorrespiratoria o ante un paciente en
aparente colapso cardiovascular, se asume una secuencia de acciones ordenadas que
eviten omisiones y prevengan errores, como el exceso de intervención o
intervenciones incompletas.
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio.
Materiales
¾
Cánulas orofaringeas, nasofaringeas.
¾
Dispositivos (bolsa-válvula-máscara)
Guía de procedimientos
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Evaluar el estado de conciencia de la 1. Omitir este paso pone en riesgo la
victima.
iniciación de las intervenciones.
2. Realizar ABCD Primario.
2. Permite reconocer la situación de un
paro
cardiorrespiratorio
Vía Aérea:
maniobras de resucitación
3. Evaluar vía aérea.
3.
Permite
valorar
el
e
iniciar
estado
de
ventilación del paciente.
4. Explorar la boca par extraer cuerpos 4. Los cuerpos extraños podrían evitar
extraños.
una ventilación espontánea.
5. Realizar la maniobra cabeza – mentón.
5.
Las
maniobras
cabeza-mentón
permiten que, en ocasiones, víctimas
que no respiraban inicien su respiración
nuevamente al facilitar la circulación de
aire por la vía respiratoria.
6.Determinar si el paciente respira. Realiza
Maniobra M-E-S (mirar, escuchar sentir).
7.
Si
el
paciente
no
respira,
Iniciar 7. La respiración boca a boca es una
respiración de apoyo: respiración boca a manera
rápida
y
efectiva
para
boca. Debe mantenerse abierta la vía aérea suministrar alguna fracción de oxígeno,
del paciente, ocluir la nariz y sellar su boca ya que el aire que espiramos contiene
con la boca el reanimador. Se procede a suficiente oxígeno para satisfacer las
una inspiración profunda y ocluyendo la necesidades de soporte.
Guía de procedimientos
boca del paciente con la boca, se sopla
lentamente por 2 segundos cada vez,
comprobando visualmente que el tórax se
expande con cada insuflación; se programa
una ventilación cada 4 a 5 segundos, de
manera que se cumplan unas 10 a 12
respiraciones por minuto.
8.
Cuando
se
suplementario,
dispone
se
de
oxígeno
deben
utilizar
velocidades de flujo de 8 a 12 litros por
minuto el reanimador debe optar por ofrecer
un volumen corriente que mantenga la
saturación
de
oxígeno
y
provoque
expansión torácica visible. Si no hay
oxígeno suplementario, el reanimador debe
intentar suministrar el mismo volumen
corriente de aire, recomendado en la
respiración boca a boca (10 mL/kg, 700 a
1.000 mL) en 2 segundos.
9. Verificar el Pulso: Comprobada la 9. La ausencia de pulso indica paro
ausencia de respiración e iniciado el cardiaco
soporte
respiratorio
con
dos
o
y
necesidad
de
practicar
cinco compresiones torácicas; este dato, sin
insuflaciones, se procede a examinar el embargo, no es absoluto porque puede
componente circulatorio.
ser difícil palpar el pulso en algunas
personas.
10. El lugar indicado para palpar el pulso es
la arteria carótida del lado más cercano al
examinador. Se mantiene extendida la
cabeza del paciente con una mano sobre la
frente (si no hay contraindicación por
trauma) y se localiza el cartílago tiroideo; se
deslizan dos dedos en el surco entre la
tráquea y los músculos laterales del cuello y
se aplica presión suave a fin de no colapsar
Guía de procedimientos
la arteria; ahora se concentra la atención en
detectar durante cinco a diez segundos si
hay pulso palpable. Si no hay pulso
palpable, se inician compresiones torácicas.
11. Se sugiere una frecuencia de 100 11. Las compresiones torácicas generan
compresiones por minuto para lograr flujo flujo sanguíneo al aumentar la presión
sanguíneo anterógrado adecuado durante intra torácica. Se considera que la
la RCP.
sangre bombeada hacia los pulmones
por
las
compresiones
torácicas,
acompañadas de soporte ventilatorio,
suministran una cantidad adecuada de
oxígeno a los órganos vitales hasta que
se inicien maniobras avanzadas.
12.
La
relación entre
compresiones
en
los
ventilaciones
adultos,
y
sean
efectuadas por un solo reanimador o por
dos, deben ser de 15 por 2 ya que esta
secuencia
permite
practicar
más
compresiones torácicas por minuto. Las
compresiones deben practicarse sobre la
mitad inferior del esternón; los brazos del
reanimador se ponen a 90 grados con
respecto al tórax del paciente, evitando
doblar los codos y deprimiendo el tórax una
tercera parte de su diámetro con cada
compresión.
13. La mayoría de los eventos de
13. Desfibrilación, se determina si hay colapso cardiorrespiratorio no traumático
fibrilación
ventricular
o
taquicardia en un paciente adulto se acompañan de
ventricular sin pulso. Si es así, se procede a fibrilación ventricular. El tiempo entre el
desfibrilar y se inicia el ABCD secundario.
momento del colapso y la maniobra
desfibriladora
individual
es
un
definitivo
determinante
para
la
supervivencia.
14. Si no hay fibrilación ventricular, se
Guía de procedimientos
continúa la RCP y se inicia el ABCD
secundario(Reanimación
Cardiopulmonar
avanzada).
GUÍA DE PROCEDIMIENTO B2-2
GUÍA DE PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA
REANINACIÓN CARDIOPULMONAR AVANZADA
Descripción
La Reanimación Cardiopulmonar Avanzada es una actuación encaminada a la
instauración de la circulación espontánea, haciendo uso de la RCP-Básica
y de
técnicas avanzadas como la desfibrilación, el manejo de la vía aérea incluida la
intubación endotraqueal, la ventilación, la circulación y la administración de medicación
intravenosa. A diferencia de la RCP-Básica , la aplicación de estas técnicas
específicas exige la presencia de más de dos reanimadores. El número de personas
aconsejable no debe ser inferior a tres o cuatro, deben configurar un solo equipo
dirigido por el más experto y deben estar entrenadas para resolver el paro cardíaco
(PC) y saber aplicar las diferentes técnicas reseñadas.
Indicaciones
Paro Cardiorrespiratorio.
Materiales
¾
Desfibrilador
¾
Medicamentos de paro ( atropina, adrenalina).
¾
Laringoscopio
¾
Tubos endotráqueales
Guía de procedimientos
PROCEDIMIENTO
1.
FUNDAMENTO
El paciente puede continuar en paro
cardiorrespiratorio a pesar de las
maniobras del ABCD primario y de la
eventual descarga desfibriladora que
se le aplique.
2.
Una
vez
efectuados
los
pasos
iniciales, si persiste la condición de
colapso
son
necesarias
nuevas
medidas secuenciales criticas.
3.
Se ordena Intubación, se comprueba
que sea la adecuada, se canaliza una
vena y se establece monitorización
continua.
4.
Se estudia el diagnóstico diferencial.
Vía Aérea:
Asegurar la vía aérea
5.
Verificar si está en acción el soporte 5.
adecuado
con
dispositivo
Asegurar
el
soporte
de
bolsa- oxigenación en el paciente
válvula-mascarilla, utilizando cánula
orofaríngea,
presión
cricoidea
y
Guía de procedimientos
frecuencia correcta, puede no ser
necesario
de
inmediato
un
procedimiento invasor; no se debe
precipitar desordenadamente.
6.
Se llama al equipo de intubación, se
6.
le
tratamiento en el paciente para
organiza,
paciente
y
se
preoxigena
se
procede
al
con
Fortalecer
la
capacidad
de
evitar secuelas
tranquilidad.
7.
Preparación del equipo de intubación:
se comprueba que el balón del tubo
se encuentra en buen estado.
8.
8. Asegura la oxigenación a las
Se preoxigena por 20 a 30 segundos células
con
el
dispositivo
mas
sensibles
del
bolsa-válvula- organismo.
mascarilla.
9.
Si hay respiración espontánea, la 9. Evaluar constantemente el patrón
preoxigenación
se
puede
lograr respiratorio.
administrando alto flujo de oxígeno
durante tres minutos (siempre y
cuando
exista
buen
volumen
corriente).
10 Facilita la permeabilidad de las
10. Se aspira en caso necesario (unos vías aéreas.
diez segundos).
11. Se oxigena nuevamente.
12 Técnica mas adecuada para la
12. Se intuba utilizando el laringoscopio intubación.
con la mano izquierda y manipulando
el tubo con la derecha.
13. Se infla el balón.
13
Para
asegurar
el
tubo
endotraqueal.
Buena ventilación.
Se confirma siempre la correcta posición del
tubo y la ventilación adecuada.
14 Asegura la oxigenación a las
14. Asegurarse siempre del resultado células
adecuado de la intubación.
mas
sensibles
del
organismo.
15. Se ausculta primero el epigastrio y se 15 Si escucha gorgoteo gástrico y no
verifica que el tórax se expande al hay expansión torácica, se deduce
Guía de procedimientos
insuflar a través del tubo con el que la intubación es esofágica y se
dispositivo bolsa-válvula.
retira el tubo de inmediato.
16. Retirado el tubo, intentar nuevamente
la intubación luego de preoxigenar
por 15 a 30 segundos con dispositivo
bolsa-válvula, administrando oxígeno
al 100%. Nunca intentar la intubación
con el mismo tubo que llegó al
esófago, por riesgo de infección del
árbol traqueo-bronquial.
17. Al
Intubar
adecuados
y
en
corroborados
detectar
ambos
sonidos
hemitórax,
por
juiciosa
auscultación comparativa en ápices,
axilas y bases, se procede a fijar el
tubo de modo que no se desplace,
éste debe pasar 1 a 2 cm más allá de
las cuerdas vocales.
18. Una vez fijado el tubo, se coloca una
cánula
orofaringea
para
evitar
mordedura del tubo y se conecta a la
fuente de oxígeno o al dispositivo de
ventilación escogido.
Circulación. Canalización de una vena.
Monitorización constante del paciente
19. Se colocan los electrodos y se
conecta el monitor, controlando todo
el tiempo la evolución del ritmo y
correlacionándolo con la condición
del paciente.
20. Si hay pulso palpable, determinar la
presión arterial.
21. Realizar el acceso intravenoso. La
vena
recomendada
para
primera
Guía de procedimientos
elección es la antecubital. El líquido
para iniciar el manejo es solución
salina
normal.
Realizar
las
preparaciones para administrar los
medicamentos necesarios.
22. Cuando se utiliza la vena para
inyectar medicamentos, siempre se
debe administrar un bolo posterior de
20 mL de solución salina y elevar el
brazo del paciente.
Diagnóstico Diferencial
y Tratamiento en Consecuencia
23. Repasar los eventos y tratar de
determinar
qué
ha
ocurrido,
respondiendo a:
• ¿Qué ocasionó el colapso cardiovascular?
• ¿Por qué no hay respuesta?
• ¿Qué otras causas debo considerar?
• ¿He efectuado todo el ABCD primario y
secundario u omití algún paso?
24. Revisar inmediatamente después, los
ritmos causantes de colapso y su
manejo en forma específica.
25. Cuando en la pantalla del monitor se
detecta que no existe complejo QRS
normal, hay tres opciones especificas
de diagnóstico:
• Fibrilación ventricular.
• Taquicardia ventricular (en este caso sin
pulso).
• Asistolia.
26. Un cuarto ritmo de colapso en el que
puede
normales
haber
en
complejos
el
monitor
QRS
es
la
Guía de procedimientos
Actividad Eléctrica sin pulso.
27. Una vez obtenida la información
electrocardiográfica y realizada su
valoración el algoritmo se divide en 2
ramás
FV/TVSP
y
otros
ritmos
(asistolia y DEM).
GUÍA DE PROCEDIMIENTO B3
MEDICIÓN DE LA PRESIÓN VENOSA CENTRAL
Descripción
La monitorización de la presión venosa central se refiere a la presión en el interior de
la aurícula derecha. Esto puede ofrecer una estimación del estado de volumen en el
corazón derecho. El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O.
Indicaciones
Alteraciones del estado del volumen de líquidos.
Para dirigir la reposición de líquidos en la hipovolemia.
Para valorar la eficiencia de la administración de diuréticos.
Para valorar la función del corazón derecho.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermería.
Recursos Humanos
Enfermera.
Guía de procedimientos
Equipo y material
¾
Equipo de presión venosa central.
¾
Manómetro, con una llave de tres vías graduado en cm de H2O.
¾
Tubos de extensión
¾
Equipo de venoclisis y de administración de líquidos
¾
Palo de gotero.
¾
Marcador indeleble.
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1. Permite la colaboración del paciente.
procedimiento a realizar.
2. Colocar al paciente en la posición 2. Permite disminuir los riesgos.
adecuada, decúbito supino.
3. Colocar el manómetro de manera que el 3. Permite una valoración más exacta.
punto cero coincida con la línea media
axilar, que se corresponde con la aurícula
derecha.
4. Disponer de un catéter canalizado a
través de la vena basílica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la
aurícula derecha.
5. El equipo de presión venosa central 5.
deberá
estar
fisiológico,
y
conectado
una
vez
al
El
suero
fisiológico
no
causará
suero alteración hemodinámica.
purgado
se
conectará al catéter central, de forma que
Guía de procedimientos
la llave de tres pasos de la base del
manómetro permita el paso de suero
fisiológico hacia el catéter, manteniendo
de esta forma la vía permeable.
6. Lavado de manos y colocación de 6. Es parte de la bioseguridad requerida.
guantes.
7. Colocar el manómetro verticalmente en 7. Es un indicador del nivel flebostático.
el pie de gotero, recordando que el punto
cero deberá coincidir con la línea axilar
media del paciente.
8. Girar la llave de tres pasos de forma 8.
Permitirá
cerrar
el
circuito
en
que el suero fisiológico llene la columna preparación de la medición de la PVC
del manómetro.
9. Girar la llave de tres pasos de forma
que
se
abra
la
conexión
entre
el
manómetro y el catéter.
10. Observar el descenso de la columna
de líquido en el manómetro.
11. La columna de líquido del manómetro
comenzará a descender fluctuando con
las respiraciones del paciente.
12.
Una
vez
estabilizado
el
líquido, 12. Es el indicador que será registrado y
durante un mínimo de 2-3 movimientos posteriormente analizado.
respiratorios, se realizará la lectura en el
manómetro, indicándonos dicha lectura la
PVC.
13. Realizar la medición colocando los
ojos a la altura de la columna.
14. Girar la llave de tres pasos de forma 14. Permite limpiar el catéter y a la vez
que permita el flujo de suero fisiológico lograr la permeabilización.
hacia el catéter.
15. Registrar la cifra de PVC en la hoja de
enfermería.
Guía de procedimientos
GUÍA DE PROCEDIMIENTO C1
SONDAJE NASOGÁSTRICO
Descripción
El sondaje nasogástrico es una técnica que consiste en la introducción de una sonda
desde uno de los orificios nasales hasta el estómago.
Indicaciones
Nutrición enteral, se emplea en aquellos pacientes que conservan el peristaltismo
intestinal pero que no son capaces de ingerir los alimentos por vía oral.
Lavado gástrico, es una indicación de uso restringido en atención primaria. Se
recurre a ella en casos de:
•
Intoxicación oral de sustancias tóxicas o de fármacos.
•
Sospecha de hemorragia digestiva alta.
•
Necesidad de obtener cultivos gástricos ante la sospecha de tuberculosis.
Guía de procedimientos
Contraindicaciones
¾
Presencia de vómitos persistentes.
¾
Hemorragia gastrointestinal aguda.
¾
Íleo o seudoobstrucción intestinal grave.
¾
Desproteinización visceral grave.
¾
Obstrucción nasofaríngea o esofágica.
¾
Traumatismo máxilofacial severo y/o sospecha de fractura de la base del cráneo.
¾
Sospecha o evidencia de perforación esofágica.
¾
Coagulopatía severa no controlada.
¾
No se realizará nunca en caso de ingestión de ácidos, álcalis, otras sustancias
cáusticas o derivados del petróleo.
¾
La presencia de varices esofágicas o de esofagitis severa no es una
contraindicación absoluta, pero exige valorar muy bien su indicación en el primer
nivel de atención y extremar las precauciones.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermería.
Recursos Humanos
Enfermera y Técnica de Enfermería.
Equipo y material
¾
Sonda nasogástrica del calibre adecuado.
¾
Lubricante hidrosoluble.
¾
Gasas estériles.
¾
Esparadrapo hipoalergénico.
¾
Jeringa de 50 ml.
¾
Estetoscopio
¾
Vaso con agua.
¾
Tapón para sonda o pinzas.
¾
Guantes desechables.
Guía de procedimientos
PROCEDIMIENTO
1.
Explicar
al
paciente
FUNDAMENTO
sobre
el 1. Permite la colaboración del paciente.
procedimiento a realizar.
2.
Colocar
al
paciente
en
posición
adecuada: posición de Fowler.
3.Lavado de manos antes de ejecutar el 3. Evita la diseminación de gérmenes y
procedimiento.
contaminación del equipo.
4. Elegir sonda de calibre y tipo adecuado
según procedimiento a realizar.
5. Decirle al paciente que se suene y 5. Permite comprobar la permeabilidad
examinar orificios nasales.
6.
Decir
al
paciente
nasal.
que
respire 6. Permitirá identificar el orificio por el que
alternativamente por cada uno de los respire mejor.
orificios
mientras
se
bloquea
el
contralateral.
7. Medición de longitud de la sonda (nariz, 7. Permitirá determinar la cantidad de
Guía de procedimientos
lóbulo oreja, apéndice xifoides).
sonda que debemos introducir para llegar
al estómago.
8. Señalización de la medida en la sonda.
9. Lubricar extremo distal de la sonda.
10. Introducir la sonda por el orificio nasal 10.
Disminuye
la
posibilidad
de
elegido, dirigiéndola hacia abajo y hacia la traumatismo.
oreja
del
progresar
mismo
con
un
lado,
haciéndola
suave
movimiento
rotatorio.
11. Una vez pasada la resistencia de los
cornetes, se habrá llegado a la orofaringe.
12. La colaboración del paciente es
12. Le diremos que se relaje, que incline la importante para evitar complicaciones y
cabeza
hacia
delante
(con
este disminuir los tiempos de tratamiento.
movimiento se cierra la vía aérea) y que
intente tragar saliva o un sorbito de agua.
13.
Verificar
la
colocación
13. Permite tener seguridad del logro de
apropiada los objetivos sin riesgos para el paiente
empujando suavemente y pidiendo al
paciente
que
realice
movimientos
de
deglución (tragar saliva o beber y tragar
agua).
14.
Se
tendrá
la
seguridad
de
la
14. Si aparecen náuseas, detenerse y ubicación de la sonda.
aplicar movimiento de rotación mientras
avanzamos la sonda en dirección al
esófago.
15. Importante para evitar movimientos, o
15. Continuar introduciendo la sonda hasta extubación.
llegar al estómago hasta que la marca de
referencia quede a nivel de la nariz.
16. Queda el registro como evidencia del
16. Comprobar que la sonda se encuentra procedimiento.
en el estómago: aspirar contenido gástrico,
insuflar 20-50 ml de aire mientras se
ausculta con el estetoscopio en epigastrio.
17. Fijar la sonda con esparadrapo.
18. Según la finalidad del sondaje, en el
extremo abierto del tubo se puede colocar
Guía de procedimientos
un tapón, una bolsa colectora o realizar
lavados.
19. Registrar la técnica en la hoja de
enfermería.
20. Recoger el material utilizado.
21. Lavado de manos.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO C2
LAVADO GÁSTRICO
Descripción
La Intubación Gástrica comprende la inserción de la sonda hacia el estómago, a través
de la nariz o la boca, para la evacuación gástrica o el lavado para la eliminación de un
posible tóxico que permanece en el estómago evitando su absorción.
Indicaciones
•
Vaciamiento del contenido gástrico y supresión del vomito causado por el íleo o
una obstrucción mecánica.
•
Eliminación de sustancias tóxicas.
•
Prevención de la dilatación gástrica y la aspiración en pacientes con
traumatismos grandes.
•
Instilación del medio de contraste radio paca.
•
Realización del lavado gástrico terapéutico o diagnóstico.
Guía de procedimientos
Contraindicaciones
•
En Pacientes que han ingerido sustancias cáusticas (Ej. ácido, lejía, etc) puede
producir lesión esofágica añadida.
•
En pacientes
con traumatismo facial o fractura de base de cráneo, debe
realizarse por vía oral.
•
Ingestión de hidrocarburos.
•
No debe realizarse en niños con posibilidad aspirar o depresión vagal.
Equipos y Materiales
¾
Equipo de aspiración, si es necesario.
¾
Estetoscopio.
¾
Sonda Gástrica según edad del paciente (Nº 6, 8,10,…14).
¾
Lubricante Hidrosoluble.
¾
Jeringa 60ml. con punta de catéter.
¾
Recipiente de emesis.
¾
Tela adhesiva (esparadrapo).
¾
Guantes estériles.
¾
Solución Salina.
¾
Sábana para inmovilizar al niño pequeño.
FUNDAMENTO
PROCEDIMIENTO
1. Explique al paciente el procedimiento, 1. Disminuye el temor y favorece la
según la edad.
participación y colaboración del paciente
durante el procedimiento. Protege la
individualidad del paciente.
2.Si el paciente está alerta, colocarlo en 2. Facilita el éxito de la canalización del
posición semifowler.
sondaje.
3.Colocar la sonda nasogástrica tomando 3. Facilita el conocimiento de la longitud
en cuenta la distancia entre la punta de la del sondaje
nariz hasta el lóbulo del pabellón de la
oreja, de allí hasta el apófisis xifoides.
Luego marcar la sonda.
4.Examine la nariz y seleccione la fosa
nasal.
Guía de procedimientos
5
Lubrique
la
sonda
con
solución 5. Disminuye el dolor y el riesgo a
hidrosoluble.
traumas
6. Inserte la sonda en el orificio nasal.
7.Una vez que la sonda esté en orofaringe,
haga que el paciente flexione la cabeza 7.
hacia delante y degluta varias veces.
8.Verifique
aspirando
la
el
colocación
contenido
Facilita
la
buena
canalización
y
sondaje
apropiada
gástrico
o
inyectando aire a través de una jeringa, 8. Brinda seguridad con respecto al éxito
mientras se verifica con el estetoscopio.
del procedimiento.
9.Asegure la sonda con el esparadrapo.
10.Instile
solución
salina
mediante la 9. Cualquier desplazamiento de la sonda
jeringa de 60 ml, extraiga con suavidad el facilita el retiro de cavidad gástrica.
líquido del estómago y deshéchelo en un 10. Permite la remoción de partículas del
recipiente medidor.
tóxico, evitando la absorción del mismo.
11.Continúe el lavado gástrico hasta que
el líquido salga claro (1 o 2 litros ).
12. Si se prescribe un antídoto local
(carbón activado), introducirlo después de
lavar.
12. Contrarresta el efecto del tóxico.
13. Pinzar la sonda, retirarla con rapidez y
suavidad.
14. Retirar la inmovilización limpiando al
paciente y brindando seguridad.
15. Realizar anotaciones de enfermería
(cantidad, olor, color, tipo y aspecto del 15.
jugo
gástrico).
Describe
la
evidencia
del
procedimiento.
Guía de procedimientos
GUÍA DE PROCEDIMIENTO C3
APLICACIÓN DE ENEMA
Descripción
Es la instilación de una preparación en el recto y el colón sigmoideo. Se administra
principalmente para favorecer la defecación mediante la estimulación del peristaltismo.
El volumen del líquido instilado disuelve la masa fecal, distiende la pared rectal e inicia
el reflejo defecación. También se administran como vehículo para sustancias que
ejercen un efecto local sobre la mucosa rectal.
Indicaciones
•
Alivio temporal del estreñimiento.
•
Eliminación de heces impactadas.
Guía de procedimientos
•
Vaciamiento del intestino antes de la realización de pruebas diagnósticas,
intervenciones quirúrgicas o de parto.
•
Comienzo de un programa de adiestramiento intestinal.
Contraindicaciones
•
Sospecha de cuadro obstructivo.
•
Pacientes cardiacos.
•
Desequilibrios hidroelectrolíticos.
•
Dolor abdominal agudo.
Persona Responsable
Licenciada en Enfermería.
Recursos Humanos
Enfermera y Técnica de Enfermería.
Equipo y material
¾
Recipiente con la solución a instilar en volumen correcto (de 750 a 1000cc).
¾
Sonda rectal número con tamaño adecuado.
¾
Guantes desechables y soleras.
¾
Jaleas lubricantes y papel higiénico.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1.Evalúe el estado del paciente, su patrón 1. Permite evitar cualquier complicación o
eliminatorio, presencia de hemorroides, identificar causas para la suspensión del
movilidad y control del esfínter externo del procedimiento.
ano.
2. Revisar las indicaciones.
2. Otorga seguridad de que sea el
paciente indicado
3. Preparar el material necesario.
3. Organiza la actividad, por lo tanto la
eficacia del procedimiento.
4. Explique el procedimiento al paciente.
4. Reduce la ansiedad y estimula la
cooperación.
Guía de procedimientos
5. Lavarse las manos y calzarse los
5.
guantes.
contaminación.
6. Mantenga la individualidad del paciente.
6. Es parte de los derechos del paciente.
Disminuye
los
riesgos
de
7. Asegúrese que el paciente no corre 7. Brinda seguridad al paciente, evitando
peligro con la posición lateralizada. De ser riesgos de caídas.
necesario levante la baranda opuesta.
8. Coloque al paciente decúbito lateral, al 8. Permite que la solución del enema
niño se le colocara decúbito supino.
fluya hacia atrás por la gravedad a lo
largo de la curva natural del colón
sigmoide
y
recto,
aumentando
la
9. Los pacientes que tienen un control retención de la solución
inadecuado
de
los
esfínteres
deben 9. En el caso de que el paciente no
colocarse de forma cómoda sobre una retenga la solución.
cuña decúbito supino.
10. Coloque una solera impermeable
sobre las nalgas.
10. Evitará mojar las sábanas en caso de
11.Cubra al paciente con una sabana derrame de la solución
dejando al descubierto solo la región 11. Reduce la inquietud del paciente.
rectal.
12. Coloque la cuña en posición fácilmente
accesible si se planea que el paciente
evacue en el cuarto de baño.
13. Asegurarse que el baño este libre.
13. Evitará esperas innecesarias.
14. Coloque lubricante en la punta del 14. Disminuye la posibilidad de trauma y
dispensador.
dolor.
15. Separe suavemente las nalgas y 15. Permite visualizar el ano.
localice
16.
Pida
el recto.
al
paciente
que
se
relaje 16. La expiración favorece la relajación
respirando lentamente a través de la boca.
del esfínter rectal.
17. Introduzca el dispositivo lentamente: 17. Previene traumatismos de la mucosa
en el adulto de 7.5 a 10cm, en niños de 5 rectal.
a 7.5 cm, lactante de 2.5 a 3.75cm
18. Presione el dispensador hasta que 18. Ayuda a manejar la gravedad.
toda la solución entre en el recto y el colón
Guía de procedimientos
(250CC). En caso sea con dispensador no
comercial, se utiliza sonda rectal la cual
debe ser introducida de acuerdo a la
medida mencionada.
19. Eleve el envase del enema lentamente 19.
Incrementa
la
fuerza
de
a nivel adecuado por encima del ano: desplazamiento del fluido
enema alto, 45 cm; enema bajo : 30cm.
Si el paciente se queja de calambres
descender el envase o pince la sonda.
Evalúe
la
fluidez
de
la
solución
administrada por el enema y si se pierde
por el lugar de la cánula de inserción.
20. Retirar la cánula o sonda haciendo uso
de varias capas de papel higiénico en
forma lenta.
21. Explique al paciente que es normal 21. La solución distiende el intestino. La
que
experimente
una
sensación
de duración de la retención varia con el tipo
distensión. Pídale que retenga la solución de enema
de 10 a 15 minutos
y con la capacidad del
o cuanto le sea paciente para contraer el esfínter anal.
posible
Una
retención
mayor
favorece
una
estimulación más eficaz del peristaltismo
y la defecación.
22. Deseche todo lo utilizado.
23. Brinda seguridad.
23. Ayude al paciente a ir al baño.
24. Permite verificar el efecto del enema
24. Observe las características de las
heces y de la solución.
25. El contenido fecal puede irritar la piel.
25. De ser necesario realice higiene peri
anal.
26. Comunica en forma pertinente a
26. Anotar los hallazgos: tipo y volumen todos
los
miembros
del
equipo
de
del enema administrado, color, cantidad y asistencia.
consistencia de las heces.
27. Evaluar al paciente luego de haber 27.
eliminado los efectos del enema.
La
seguridad
de
equilibrio
hemodinámico beneficia al paciente.
Guía de procedimientos
GUÍA DE PROCEDIMIENTO D1
CATETERISMO VESICAL
Descripción
El cateterismo vesical es un procedimiento muy común en un servicio de emergencia,
comprende la inserción de la sonda a través del meato urinario hacia la vejiga para la
evacuación del contenido vesical.
Indicaciones
•
Retención urinaria con formación de globo vesical que no sede a medios físicos.
Guía de procedimientos
•
Incontinencia urinaria.
•
Exceso del volumen de líquidos relacionado a compromisos de los mecanismos
reguladores (aumento de sodio, exceso de aportes de líquidos).
•
Obtención de muestra estéril.
Contraindicaciones
•
Trauma pélvico vesical, perineal y uretral
•
Hematuria microscópica
•
Cirugía uretral o vesical
Persona Responsable
Licenciada en Enfermería.
Recursos Humanos
Enfermera y Técnica de Enfermería.
Equipo y material
¾
Sonda Vesical estéril según edad del paciente N° 8-10 para niños, N°14-16
para adultos.
¾
Una jeringa de 5 o10 cm.
¾
Suero fisiológico.
¾
Guantes estériles.
¾
Lubricante líquido estéril (vaselina, cloruro de sodio, xilocaina gel).
¾
Equipo para higiene de genitales.
¾
Riñonera
¾
Bolsa colectora
¾
Esparadrapo
¾
Chata o urinario
Guía de procedimientos
PROCEDIMIENTO
1.
Lavarse
las
manos
aséptica.
con
FUNDAMENTO
técnica 1.Evita
la
diseminación
de
microorganismos y contaminación del
equipo a utilizar.
2. Preparar el equipo y tenerlo listo para 2. Ahorra tiempo y esfuerzo.
su uso.
3. Explicar al paciente el procedimiento y 3. Disminuye el temor y favorece la
aislarlo de miradas extrañas.
participación y colaboración del paciente
Guía de procedimientos
durante el procedimiento. Protege la
individualidad del paciente.
4. Colocar al paciente en posición de 4. Permite la exposición de los genitales
litotomía o ginecológica, manteniéndolo externos para realizar el procedimiento.
cubierto con una sabana.
5.
Realizar
la
Respeta la privacidad.
higiene
de
genitales 5. Disminuye la contaminación de la
externos.
vejiga por vía ascendente.
6. Evita el riesgo de contaminación;
6. Calzarse los guantes
y lubricar la favorece el ingreso de la sonda sin causar
sonda con solución estéril.
dolor y/o irritación a nivel de la uretra.
7. Esta posición facilita la introducción de
7. Coger la sonda con la mano derecha y la sonda por el orificio uretral y llegar
con la mano izquierda sujetar el pené sin hasta vejiga.
presionar, levantando hasta formar un
ángulo
de
90°
en
relación
con
el
abdomen. En caso de ser mujer entre
abrir los labios
con la mano izquierda,
ubicar el meato urinario
e introducir la
sonda sin hacer presión.
8. La uretra femenina mide de 6-10 cm y
8. Introducir la sonda en forma circular de 13 a 17 en el varón.
unos 15cm en el varón y en la mujer 8cm,
hasta observar flujo de orina. Verificar si
no hay acodaduras.
9. la inyección de líquido hasta que haga
9. Inyectar 5cc de agua destilada o suero globo en la punta
fisiológico
estéril
por
pequeña de la sonda.
la
rama
de la sonda cierra
más parcialmente la luz de la uretra impidiendo
su retiro y asegurando la posición de la
sonda en la vejiga.
10. el colector a un nivel inferior del
10. Conectar la sonda a la bolsa colectora paciente facilita el descenso de la orina
y colocarla debajo de la cama del paciente por gravedad.
11. La fijación de la sonda evita que se
11. Fijar la sonda externamente con desconecte cualquier parte del sistema
esparadrapo a nivel del muslo de manera que pudiera ocasionar contaminación e
que no haya tirantez de la sonda para incomodidad del paciente.
Guía de procedimientos
evitar lesiones uretrales o genitales.
12.
Permite
controlar
el
tiempo
de
12. Rotular la sonda y la bolsa colectora permanencia de la sonda para un nuevo
indicando fecha y hora de la colocación de cambio si es necesario.
la sonda.
13.
Produce
bienestar
al
paciente.
13. Dejar cómodo al paciente y realizar Permite informar al personal y registrar
notas
de
enfermería
acerca
del los hallazgos
procedimiento.
14.
14. Limpiar y dejar el equipo en orden.
equipo cuando sea necesario.
Permite que pueda utilizarse el
15. Para evitar infecciones.
15. Desocupar la bolsa colectora cada 6
horas como mínimo o de acuerdo a la
prescripción médica.
16. Medir y valorar el volumen para evitar
16. Medir el volumen urinario y observar la descompensación brusca y rápida que
sus características.
pueda ocasionar problemas en la volemia.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO E2
MONITORIZACIÓN DE LA PRESIÓN INTRACRENEANA
Descripción
La monitorización de la presión intracraneal ofrece datos continuos referentes a la
presión ejercida en el interior de la bóveda craneal. La medición directa de la PIC se
logra mejor mediante el uso de un catéter intraventricular insertado en el ventrículo
lateral.
Guía de procedimientos
Indicaciones
•
Pacientes con traumatismo encefálico
•
Hematoma intracerebral
•
Hemorragia subaranoidea
•
Infecciones del sistema nervioso central
•
Encefalopatías toxicas o metabólicas
•
Edema cerebral e hidrocefalia
•
Lesiones isquemicas y lesiones que ocupan espacio
Contraindicaciones
•
Trastornos de coagulación
•
Edema cerebral generalizado lo que provoca una disminución del tamaño de los
ventrículos por compresión
Recursos Humanos
Enfermera.
Equipo y material
¾
Rasuradora
¾
Recipiente con esponjas con solución de yodopovidona
¾
Lidocaina con o sin epinefrina
¾
Jeringas de 5 y 10 ml con agujas de diferentes tamaños
¾
Modulo y monitor de presión
¾
Llave de tres vías
¾
Transductor
¾
Tubo de presión de 12 pulgadas
PROCEDIMIENTO
1. Llene una jeringa de 10 ml con solución estéril no bacteriostática para
inyección.
2. Conecte el extremo abierto del transductor al puerto lateral de la llave.
3. Conecte el sistema de presión de 30 cm. al otro lado del puerto de la llave.
4. Conecte la jeringa de 10 ml al puerto vertical de la llave.
Guía de procedimientos
5. Cierre la llave hacia el transductor y purge el tubo de presión.
6. Cierre la llave que va hacia el tubo de presión y purge el transductor. Abra
la llave hacia el transductor y hacia el tubo.
7. Retire la jeringa y coloque el luer- lok en el extremo abierto de la llave.
8. Conecte el transductor al cable de presión. El cable de presión debe
conectarse al modulo de presión del monitor.
9. Fije con esparadrapo el transductor a una toalla enrollada para mantener la
posición en el nivel correcto.
10. Eleve la cabecera de la cama. El cuello debe mantenerse en posición
neutra. Coloque una barrera de protección bajo la cabeza.
11. Afeitar el cabello alrededor del lugar de la inserción y preparara el área
con las gasas humedecidas con solución de yodopovidona.
12. El médico realizara un orificio en la región anterior a la sutura coronal.
Insertara el catéter.
13. Se conecta el tubo de presión transductor al otro extremo del puerto. El
extremo distal de catéter se sutura al cuero cabelludo.
14. Registre la presión de apertura.
15. Mantenga el transductor a nivel del foramen de Monro.
16. Extienda el betadine sobre el lugar de inserción, cubra el lugar con un
parche ocular o con gasa y fíjelo con esparadrapo.
17. Utilizando el cordón provisto, suspenda el sistema de recogida de drenaje
externo del porta sueros fijo a la cama. La cámara de goteo por lo general se
coloca de 10 a 20 cm por encima del foramen de Monro.
18. El LCR debe drenaje de manera intermitente o continua según esté
prescrito. Con el drenaje intermitente el sistema se abre hacia el drenaje
cuando la PIC alcanza un cierto nivel. El médico por lo general prescribe el
drenaje del LCR cuando la PIC es mayor de 20mmHg.
19. El sistema debe cerrarse hacia el drenaje cuando la lectura de PIC se
obtiene para registro.
20. Evitar las obstrucciones del sistema de drenaje
21. Evalúe y registre la cantidad el color y la claridad del drenaje del LCR.
22. Asegure la integridad del sistema para prevenir la entrada de aire y las
infecciones.
23. Calibre el transductor a cero cada turno, después de cambios de posición
Guía de procedimientos
y cuando existe algún cambio súbito en la lectura de la PIC o en la forma de la
onda.
24. Monitorice la forma de la onda en el monitor.
25. Notifique al médico si observa formas de onda anormales.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO F1
ADMINISTRACIÓN DE PSICOFÁRMACOS
Descripción
Ante el desencadenamiento de la conducta agresiva en el paciente, uno de los
procedimientos indispensables para controlarlo, es la aplicación de psicofármacos, que
Guía de procedimientos
requiere de mucha habilidad y destreza por parte de la enfermera, además de un
constante monitoreo con el fin de identificar complicaciones posteriores, en vista del
efecto depresor de estos fármacos.
Indicaciones
-Intento o agresión física a familiares, equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente.
-Intento de autoagresión del paciente, que puede ser con objetos a su alcance.
Contraindicaciones
•
Pacientes con antecedentes de problemas cardiovasculares o respiratorios.
•
Pacientes con efectos de consumo de alcohol y/o drogas.
•
Pacientes con signos de sedación por intoxicación con fármacos.
•
Pacientes con antecedentes de alergia o que hayan presentado complicaciones
•
en anterior oportunidad.
Equipo
¾
Riñonera
¾
Liga para torniquete
¾
Alcohol
¾
Algodón
¾
Jeringas
¾
Agujas
¾
Psicofármaco (según indicación médica)
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Recibir la indicación médica para la 1. Es importante la prescripción médica
administración del psicofármaco.
en caso de medicamentos controlados.
Guía de procedimientos
2. Controlar las funciones vitales del 2.
paciente.
La
valoración
previa
del
estado
hemodinámica, ofrece seguridad en la
administración de medicamentos.
3. Verificar nombre, fecha de vencimiento, 3. Los cinco correctos permiten brindar
estado de la solución.
seguridad en las intervenciones.
4. Cargar el fármaco en la jeringa teniendo 4. Permite la liberación de riesgos a
en cuenta las medidas de bioseguridad.
problemas de salud sobreagregados.
5. Elegir una vena de mayor calibre, en 5. Permite una mejor fluidez en la
especial del miembro que esté más fijo a administración de medicamentos
la cama.
6. Administrar el fármaco lentamente, que 6. Es importante no dañar al paciente, en
en
la
mayoría
de
veces
es
una caso que el paciente presente una notoria
benzodiacepina.
dilatación venosa, y el estado de agitación
sea incontrolable, se puede obviar el
torniquete con la liga.
7. Dialogar durante el proceso con el 7. Se incentiva al paciente para su
paciente.
colaboración, haciéndole saber nuestra
intención de ayuda.
8. Informar al paciente las sensaciones 8. Disminuye los temores.
que origina el fármaco en su organismo.
9. Evaluar el efecto sedativo, controlando 9. Muchos de éstos fármacos tienen un
las funciones vitales post administración.
efecto hipotensor .
10. Controlar periódicamente al paciente 10. Permite monitorear la evolución del
en especial durante la primera hora luego paciente durante la administración del
de la administración del medicamento.
tratamiento.
Guía de procedimientos
.
GUÍA DE PROCEDIMIENTO H
VENDAJES
Guía de procedimientos
Descripción
Los vendajes aplicados sobre o alrededor de los apósitos pueden proporcionar una
protección y unos beneficios terapéuticos adicionales, Los vendajes pueden ser de
bandas elásticas, de gasas o tela.
La finalidad de los vendajes es la de proporcionar: protección, seguridad, inmovilidad,
dependiendo de su ubicación.
Pueden ser de diferentes tipos: circular, espiral, espiral cruzado, en ocho y recurrente.
El vendaje mamario, abdominal y en T son los llamados vendajes especiales.
Indicaciones
•
Presión en región corporal
•
Inmovilización de una región corporal
•
Protegen una herida
•
Reducción o prevención de un edema
•
Fijación de una férula
•
Fijación de un apósito
Contraindicaciones
•
Abrasiones de piel
Persona Responsable
Licenciada en Enfermería.
Recursos Humanos
Enfermera y Técnica de Enfermería.
Equipo y material
¾
Vendas de acuerdo al tipo de vendaje.
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1. Inspeccionar la piel en busca de 1. Cualquier alteración de la integridad de
Guía de procedimientos
alteraciones
de
la
integridad,
como la piel contraindica la aplicación de un
abrasiones, alteraciones de la coloración, vendaje elástico.
rozaduras o edemas.
2. Valorar el estado circulatorio, anotando 2. Es importante controlar idoneidad de la
la temperatura superficial, el color de la circulación.
La obstaculización de la
piel y la sensibilidad de la parte del cuerpo circulación se puede detectar en forma de
que se va a tapar.
frialdad al tacto en comparación con la
zona colateral, cianosis o palidez de la
piel.
3. Comprobar las indicaciones médicas y 3.
algunas especificaciones.
Permite
la
especificación
en
la
realización del procedimiento.
4. Tener el equipo necesario completo; 4. El tamaño y ancho de las vendas varia
verificar si el vendaje que presenta el de acuerdo a la zona y la finalidad.
paciente puede ser reutilizable o es
necesario un cambio; tamaño y número de
vendas.
5. Explicar al paciente el procedimiento, 5. Estimula la cooperación y reduce la
haciendo hincapié en la presión que va a ansiedad.
sentir.
6. Lavarse las manos.
6. Reduce la transmisión de infecciones.
7. Mantener la individualidad del paciente.
7. Reduce la inquietud del paciente.
8. Sostener el rollo de venda elástica con 8. Mantiene una tensión del vendaje
la mano dominante y utilizar la otra para adecuada.
sujetar con suavidad al comienzo de la
venda en la zona distal
de la región a
vendar. Pasar siempre el rollo a la mano
dominante a medida que se venda la zona.
9. aplicar el vendaje desde la zona
proximal. Utilizando las vueltas necesarias
para cubrir varias zonas de partes del
cuerpo
10. El vendaje se aplica de forma que se
10. Desenrollar y estirar ligeramente la adapta uniformemente a la zona y
venda, superponer las vueltas
favorece el retorno venoso.
11.Mantiene una tensión uniforme del
Guía de procedimientos
11 Fijar la primera venda antes de aplicar vendaje; evita que la tensión sea desigual
más rollos.
y que la circulación resulte obstaculizada;
evita que el final de la venda se suelte y
se arrugue.
12.
La
detección
precoz
de
las
12. Evaluar la circulación distal al terminar alteraciones circulatorias asegura una
la aplicación del vendaje, al menos dos función neurovascular correcta.
horas durante las primeras ocho horas.
13.
Garantiza
13 Registrar la aplicación del vendaje y la tratamiento,
respuesta del paciente.
la
permite
continuidad
la
del
comunicación
entre el equipo de salud.
Guía de procedimientos
GUÍA DE PROCEDIMIENTO K
SUJECIÓN MECÁNICA
Descripción
La seguridad es muy importante en la atención de un paciente violento, por ello,
cuando éste pierde el control, no colabora o intenta agredir o auto agredirse, se hace
indispensable la restricción física a través de la sujeción mecánica, que se define como
el acto mediante el cual un equipo entrenado domina físicamente e inmoviliza al
paciente.
Indicaciones
•
Agresión física a familiares, equipo de salud u otras personas que se
encuentren alrededor del paciente.
•
Intento de autoagresión
del paciente que puede ser con objetos a su
alcance.
Contraindicaciones
•
Pacientes que presenten complicaciones físicas osteoarticulares que le
dificulten la marcha o la manipulación de objetos.
•
Pacientes con complicaciones vasculares a nivel de miembros superiores
y/o inferiores.
•
Pacientes con signos de sedación parcial o profunda.
Material
•
Muñequeras de tela o algún material no abrasivo.
•
Sábanas o frazadas.
Guía de procedimientos
PROCEDIMIENTO
FUNDAMENTO
1.Coordinar con el médico de guardia la 1. El trabajo coordinado mejora las
necesidad
de
la
sujeción
física
en condiciones de tratamiento del paciente.
instantes que el paciente pierde el control.
2. Evaluar el número de personas que 2. Muchas veces una sola persona es
serán necesarias para la reducción del insuficiente,
dependerá
paciente según su contextura física. En características
físicas
del
de
las
paciente
ocasiones, la sola presencia del personal (fuerza, estatura).
de apoyo puede calmar al paciente lo
suficiente como para hacerlo colaborar.
3. Una vez tomada la decisión de realizar 3. El factor sorpresa no permitirá que el
este procedimiento, se inicia una acción paciente adopte nuevas formas de evitar
rápida y coordinada.
el tratamiento.
4. Dar al paciente una explicación clara 4. Aporta en la colaboración del paciente
sobre su comportamiento, es decir que por
estr fuera de control se requiere controlarlo
para evitar que se haga daño o dañe a
otras personas.
5. A partir de ese momento no hay más 5. Las condiciones del paciente no le
discusiones
ni
negociaciones
con
el permiten entender y tomar decisiones
paciente.
acertadas.
6. Conducir al paciente a un ambiente más 6. Evita daños sobreagregados
seguro cama o cuarto de aislamiento (en
caso lo tenga la institución).
7. El paciente puede ser colocado con la 7. Evita que el personal sufra agresiones
cara hacia el suelo de tal forma que no
pueda morder o dañar a alguien.
8. Una vez asegurado, se usan sábanas o 8. Los aditamentos no deben ser filudos
muñequeras,
sujetando
al
paciente ásperos, de manera que no lesionen la
mecánicamente a la cama, inmovilizando piel del paciente.
Guía de procedimientos
las cuatro extremidades. En caso de ser
necesario se puede utilizar una sábana
alrededor del tórax del paciente para evitar
movimientos que podrían causar lesiones.
9.
Una
vez
que
el
paciente
está 9. Permite regular la fuerza de la
inmovilizado, se deben hacer revisiones sujeción, evitar complicaciones y manejar
periódicas con el fin de
posición
cómoda
garantizar una la respuesta del paciente al tratamiento.
y
funcional,
manteniendo una adecuada circulación
sanguínea
en
cada
una
de
las
extremidades.
Guía de procedimientos
BIBLIOGRAFÍA
1.
Carpenito, L.J. Diagnósticos de Enfermería, 9na Ed, Ed, Mc GRaw-Hill
Interamericana, Barcelona
2.
Carpenito, L.J. Planes de Cuidado y documentación en Enfermería, 1ra Ed,
2004 Ed, Mc GRaw-Hill Interamericana, Barcelona
3.
Cortez C, Gloria, Castillo L Francisca. Guía para elaborar proceso, registros,
protocolo y Cuidado de Enfermería, 3ra. Ed, Octubre 2004
4.
Colegio de Enfermeros del Peru, Consejo Regional III Lima Callao. Guía
Metodológica para la Elaboración de Protocolos de Cuidados de Enfermería.
Peru 2001
5.
Dueñas Laita, Intoxicaciones Agudas en Medicina de Urgencias y cuidados
Críticos,1999.
6.
Duran, M.
Enfermería:
Desarrollo Teórico e Investigativo.
Facultad de
Enfermería Universidad Nac. De Colombia 2001. Bogota
7.
Hall Guston Tratado de Fisiología Médica 9na. Ed. Editorial Interamerican.
8.
Jiménez, T. Gutierrez, E. El Proceso de Enfermería. Una metodología para la
practica. Universidad Nac. De Colombia, Facultad de Enfermería 1997
9.
Kidd, P. Sturt P. Manual de Urgencias en Enfermería 2da. Edición 1998
10. Urder Lough Stacy, Cuidados Intensivos en Enfermería Ed. Haurcout Brace
2da ed. Barcelona
11. Smeltzer, S. Bare B. Tratado de Enfermería Medico Quirúrgica 9na Ed. 2000
Mc Graw-Hill Interamericana. México
12.
Shoemaker, Joyce. Characteristics of a Nursing Diagnosis,1985.