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ADMINISTERED BY: Screening Form for Radiologic Contrast Administration Nombre del paciente: ______________________________ Número del expediente médico:_________________ TODOS LOS PACIENTES DEBEN CONTESTAR LAS PREGUNTAS 1 Y 2 1. 2. 370 _________mL/sec _______ mL Isovue 300 240_______mL/sec _______ mL Omnipaque Isovue 370 _________mL/sec _______mL NaCl ________mL/sec _______ mL Omnipaque 240_______mL/sec IV Site:__________________________________ _______mL NaCl ________mL/sec Hand Injected by:__________________________ IV Site:__________________________________ Power Injectedby:__________________________ by:_________________________ Hand Injected Creatinine:________________Draw Date_________ Power Injected by:_________________________ Oral Contrast administered by:______Time:______ Creatinine:________________Draw Date_________ Tech Contrast Signature:_____________________________ Oral administered by:______Time:______ Today’s Date:_______________ Time __________ Tech Signature:_____________________________ Type of exam performed:______________________ Today’s Date:_______________ Time __________ Type of exam performed:______________________ ¿Está usted embarazada o amamantando?…………………..….……………………………… ¿Tiene implantado algún dispositivo electrónico?...Si sí, por favor indique el tipo.............................. Marcapasos cardíaco Defibrilador cardiovertidor implantado (ICD) Dispositivo o implante electrónico Sistema de estimulación neurológico Estimulador de la columna Electrodos o alambres internos Estimulador de crecimiento/fusión de huesos Bomba de infusión o de insulina Dispositivo de infusión de medicina Otro ________________________________ SÍ SÍ NO NO TECH INITIALS SECCIÓN 1 PARA CONTRASTE INTRAVENOSO SOLAMENTE 1. ¿Ha comido o tomado algo en las últimas cuatro (4) horas?……………………………………….. ¿Le han tomado muestras de sangre dentro de los últimos treinta (30) días para este estudio?....... ¿Alguna vez se le ha hecho un estudio usando contraste (tinte radiológico)?.................................... 5. ¿Es alérgico al contraste (tinte radiológico)?....………………………………....…………..... Si sí, ¿le han dado medicamento de antemano? …………………………………............... 6. ¿Es alérgico a algún medicamento o alimento?....……………..………………………………….. 7. ¿Es usted diabético?……………………………………………………...………………………… Si sí, anote los medicamentos que esté tomando:…………..………….…………………… 8. ¿Tiene historial de enfermedad de los riñones?...…………………….…………………………..… 9. ¿Le han sacado parte o un riñón completo?..............……………………………………………..… 10. ¿Tiene alguna condición o tumor en la tiroides?…………………………………………….…..… 11. ¿Tiene asma?..................................................................................................................................... 2. 3. SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ SÍ NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO TECH INITIALS SECCIÓN 2 PARA CONTRASTE ORAL SOLAMENTE 1. ¿Ha comido o tomado algo en las últimas cuatro (4) horas?…………………………………. SÍ 2. ¿Ha tenido alguna cirugía o se le ha diagnosticado una perforación o ruptura en el intestino en los últimos tres (3) meses? SÍ NO NO Comentarios:…………………………………………………………………………… CONTRASTE ORAL ADMINISTRADO Redi-Cat Gastroview H2O Volumen TECH INITIALS Omnipaque Firma del paciente_______________________ Fecha ________ Hora_____ Firma del médico/enfermera/familia________________ Fecha________ Hora_____ Radiologist Signature _______ ______________ __ Fecha ________ Hora_____ Double Bar Patient Label Rev. 10-2010
