Download H1N1PublicVaccAdmRec 10 09 09V2 (6776

Reset Form
Influenza A (H1N1) Public Provider Vaccination Administration Record
PRINT in capital letters as shown here
E XAMP L E
Mark boxes like this:
1 2 3
X
If you make a mistake,
DARKEN the entire box
and "X" the correct one:
Darken like this:
Not like this:
X
Personal information: Provide information as completely as you can. All information will be kept confidential.
1. First Name of person receiving vaccination
2. Last Name of person receiving vaccination
Home address of person 3. Street Number
receiving vaccine
6. City/Town
4. Street Name
)
5. Apt No.
7. State
8. Zip Code
10. DOB (mm/dd/yyyy)
9. Phone number where we can reach you or parent/guardian (if child)
(
23
-
/
11. Age (years) 12. Months If person receiving vaccine
is <1 year old, please give
age in months.
/
14. Hispanic or Latino?
Other
Asian
White
Black or African American
American Indian or Alaskan Native
Native Hawaiian or Pacific Islander (optional)
Screening Questions: please complete if you are receiving vaccine or have parent/guardian complete for a minor child.
16. Does the person receiving vaccine (adult or child) live in a household with a child less than 6 months of age?
17. Is the person receiving vaccine (adult or child) pregnant or think they might be pregnant?
18. Is the person receiving vaccine (adult or child) allergic to eggs, thimerosal or other vaccine components?
19. Has the person receiving vaccine (adult or child) ever had a serious reaction to any vaccine?
13. Race
(optional)
Yes
No
15. Gender
FILL IN CIRCLE
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
Yes
20. Has the person receiving vaccine (adult or child) ever been diagnosed with Guillain-Barre Syndrome within 6 weeks of a previous influenza vaccination?
21. Is the person receiving vaccine (adult or child) sick with a fever today?
22. Does the person receiving vaccine (adult or child) have any of the following medical conditions?
Asthma
Cancer
Blood Disorder
Diabetes
Male
Female
No
No
No
No
No
No
PUT AN 'X' IN EACH BOX THAT APPLIES, if none leave blank
Kidney Disease
Lung Disease
Heart Disease
Immune Disorder
Liver Disease
Neurological Disease
For persons receiving LAIV (live virus vaccine) only (if not receiving LAIV, skip to consent and leave blank):
FILL IN CIRCLE
23. Does the person receiving vaccine (adult or child) have cancer, leukemia, AIDS, or any other immune system problem, or take cortisone, prednisone, other steroids, or
anticancer drugs,or have they had radiation treatments or received a transfusion of blood/blood products or been given immune (gamma) globulin drugs in the past year?
Yes
Yes
Yes
24. If a child or adolescent, is the person receiving vaccine on long term aspirin therapy?
25. Has the person receiving vaccine (adult or child) taken antivirals within 48 hours prior to this visit or have they received a vaccine in the past 4 weeks?
No
No
No
PLEASE READ THE FOLLOWING AND SIGN BELOW. PARENT/GUARDIAN please sign for minor child and print your first and last names in the boxes below.
I have received the Influenza A (H1N1) Monovalent Vaccine Information Statement. I have had a chance to ask questions and I understand the benefits and risks of the vaccine. I request that the vaccination
be given to me (or to the person for whom I am authorized to make this request). I authorize the release of any medical or other information necessary to process the insurance claim or for other public
health purpose. I have received a copy of the Notice of Privacy Practices.
26. First Name of Parent/Guardian if child
28. Signature of person receiving vaccine or parent/guardian if a minor
27. Last Name of Parent/Guardian if child
Once you sign the consent, you may stop. The person giving
you the vaccine will complete the rest of the form.
STOP – DO NOT WRITE BELOW THIS LINE (vaccine administrator completes this section)
31. Insurance ID No.
29. Insurance Information Needed? 30. Insurance Company
Yes
No
32. First and Last Name of Policy Holder (PLEASE PRINT)
34. VIS publication date
33. Vaccine
INFLUENZA A H1N1
1 0 / 0 2 / 2 0 0 9
36. Manufacturer
Sanofi Pasteur
Novartis
35. If vaccine label available, place in box to the right.
If no label completed information below (#40 - 42).
37. Lot Number
/
1 9
/
47. Name and Title of person who administered vaccine
48. Location or Clinic Name
N EW
City
N EW
HA V EN
Street Name
H EA L TH
5 4 M EA D OW
HA V EN
38. Expiration date
CSL Biotherapies
GlaxoSmithKline
MedImmune
/
39. Dose #
1
2 40. Dosage
0.2 ml (LAIV only)
0.25 ml
43. MVA # 44. PIN
42. Date Vaccine Administered (mm/dd/yyyy)
Street Number
place label here
1 0 3 6
/
RD
0.50 ml 41. Site
RT
LD
LT
Intranasal
45. Screener Initials 46. Signature of person administering the vaccine
R N
Note: please sign above
D E PA R TM EN T
STR E E T
State
C T
Zip Code
0 65 1 9
Print Form
6776
Registro del Proveedor Público de Administración de Vacunas contra la Influenza A (H1N1)
Llene los
encasillados
de esta forma:
ESCRIBA en letras mayúsculas como se muestra aquí
E J EMP L O
1 2 3
X
Si se equivoca, RELLENE todo
el encasillado y coloque la "X"
en el encasillado correcto:
X
Forma correcta:
Forma incorrecta:
23
Información Personal: Provea Información tan completa como sea posible. Toda la Información se mantendrá confidencial .
1. Nombre de la persona que se va a vacunar
2. Apellido de la persona que se va a vacunar
Dirección de habitación de la
persona que se va a vacunar
3. Número de la Calle
5. No. de Apto.
4. Nombre de la Calle
6. Ciudad / Municipio
7. Estado
8. Código Postal
9. Número de teléfono de usted o del padre/tutor (si se trata de un menor de edad) 10. Fecha de Nacimiento (mm/dd/yyyy)
(
)
-
/
11. Edad (en años)
recibe la vacuna tiene
menos de 1 año, coloque
la edad en meses
/
Otra
Asiático
Blanco
Negro o Afroamericano
Indígena o Nativo de Alaska
Nativo de Hawaii o de las Islas del Pacífico
13. Raza
12. Si la persona que
14.¿Hispano o Latino?
(opcional)
Sí
Masculino
15. Sexo
Femenino
No
(opcional)
Investigación del Historial Médico: por favor, complete esta sección si usted va a recibir la vacuna. En el caso de un menor de edad, el padre / tutor deberá completar los datos.
Llene dentro del círculo
16. La persona que recibe la vacuna (adulto o menor de edad) ¿vive en casa junto a un niño menor de 6 meses de edad?
17. La persona que recibe la vacuna (adulto o menor de edad) ¿está embarazada o piensa que puede estarlo?
18. La persona que recibe la vacuna (adulto o menor de edad) ¿es alérgica a los huevos, al timerosal o algún otro componente de la vacuna?
19. La persona que recibe la vacuna (adulto o menor de edad) ¿ha tenido en algún momento una reacción grave a alguna otra vacuna?
20. ¿Ha sido diagnosticada en el pasado con el Síndrome de Guillain-Barré durante las 6 semanas siguientes a haberse vacunado contra la influenza?
21. La persona que recibe la vacuna (adulto o menor de edad) ¿tiene fiebre actualmente?
22. La persona que recibe la vacuna (adulto o menor de edad) ¿sufre de alguna de las siguientes condiciones médicas?
Asma
Cáncer
Problemas del Corazón
Problemas en los Riñones
Trastorno en la Sangre
Diabetes
Trastorno del Sistema Inmunológico
Problemas en el Hígado
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
No
No
No
No
No
No
Coloque una 'X' en cada uno de
Problemas en los Pulmones los encasillados que apliquen, de
lo contrario, déjela en blanco.
Problemas Neurológicos
Esta sección es sólo para aquellas personas que van a recibir una vacuna con el virus vivo (LAIV), de lo contrario pase directamente a la sección de consentimiento:
23. La persona que recibe la vacuna (adulto o menor de edad) ¿tiene cáncer, leucemia, SIDA, o cualquier otro problema del sistema inmunológico, o toma cortisona,
prednisona, otros esteroides, o medicamentos contra el cáncer, o ha tenido tratamientos de radiación o ha recibido una transfusión de sangre o de productos sanguíneos,
o ha recibido gama globulina durante el año pasado?
24. En caso de ser un niño o un adolescente, la persona que recibe la vacuna ¿sigue una terapia de aspirina a largo plazo?
25. La persona que recibe la vacuna (adulto o menor de edad) ¿ha tomado antivirales 48 horas antes de esta visita o ha recibido una vacuna durante las 4 pasadas semanas?
Sí
No
Sí
Sí
No
No
POR FAVOR, LEA LA SIGUIENTE INFORMACIÓN Y FIRME A CONTINUACIÓN. PADRE / TUTOR: por favor, firme en representación del menor de edad y escriba su nombre y apellido en las siguientes casillas.
He recibido la Declaración de Información de la Vacuna Monovalente de la Influenza A (H1N1). He tenido la oportunidad de hacer preguntas y comprendo los beneficios y riesgos de la vacuna. Solicito que me
coloquen la vacuna (o que se la coloquen a la persona por la cual estoy autorizado a hacer esta petición). Autorizo la comunicación de cualquier información, médica o no, necesaria para procesar la
reclamación al seguro o por cualquier otro propósito de salud pública. He recibido una copia del Aviso de Prácticas de Privacidad.
26. Nombre del Padre / Tutor (en caso de un menor de edad)
28. Firma de la persona que recibe la vacuna o del padre / tutor (en caso de un menor de edad)
27. Apellido del Padre / Tutor (en caso de un menor de edad)
Una vez firmado el consentimiento, no debe seguir escribiendo. La
persona que le colocará la vacuna completará el resto del formulario.
DETÉNGASE - NO ESCRIBA DEBAJO DE ESTA LÍNEA (el administrador de la vacuna se encargará de completar esta sección)
29. Insurance Information Needed? 30. Insurance Company
Yes
31. Insurance ID No.
No
32. First and Last Name of Policy Holder (PLEASE PRINT)
34. VIS publication date
33. Vaccine
INFLUENZA A H1N1
1 0 / 0 2 / 2 0 0 9
36. Manufacturer
Sanofi Pasteur
Novartis
35. If vaccine label available, place in box to the right.
If no label completed information below (#36 - 38).
place label here
37. Lot Number
GlaxoSmithKline
MedImmune
39. Dose #
1
2 40. Dosage
0.2 ml (LAIV only)
0.25 ml
43. MVA # 44. PIN
42. Date Vaccine Administered (mm/dd/yyyy)
/
38. Expiration date
CSL Biotherapies
/
/
RD
0.50 ml 41. Site
RT
LD
LT
Intranasal
45. Screener Initials 46. Signature of person administering the vaccine
/
47. Name and Title of person who administered vaccine
Note: please sign above
48. Location or Clinic Name
Street Number
City
Street Name
State
Zip Code
43825