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PROYECTO DE MEJORA
DE LA ORGANIZACIÓN DEL
PROCESO ASISTENCIAL EN
ATENCIÓN PRIMARIA
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“Si quieres construir un barco, no empieces por cortar
las maderas y distribuir el trabajo, sino que, primero, has
de saber evocar en los hombres el anhelo del mar libre y
abierto”.
Saint Exupery
Grupo Técnico de Mejora.
-
Álvaro Gimeno Aznar. Subdirector. Dirección de Atención Primaria
-
Guillermina Marí Puget. Jefa de Área de Enfermería. Dirección de Atención Primaria
-
Santos Indurain Orduna. Médica de Familia. Sociedad Navarra de Medicina de Familia y
Atención Primaria
-
Lucía Marín Alcalá. Pediatra. Asociación Navarra de Pediatría.
-
Arantxa Legarra Zubiría. Enfermera. Asociación de Enfermería Comunitaria
-
Félix Zabalza Irigoyen. Médico de Familia. Plataforma 10'
-
José Manuel Vizcay Vilella. Pediatra. C. S. Ermitagaña
-
Lourdes Echeverría Lizarraga. Médica de Familia. C.S. Ansoain
-
Cristina Fernández Alfaro. Médica de Familia. C.S. Villava
-
Teresa Alfaro Danso. Enfermera. C.S. Tafalla
-
María Lorente Simón. Enfermera. C.S. Tudela Oeste
-
Pilar Lerga Flamarique. Administrativa. C.S. Tafalla
-
Javier Navarro Catalán. Administrativo. C. S. Ermitagaña
-
Luis Gabilondo Pujol. Médico de Familia. Técnico de la Dirección de Atención Primaria
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INDICE
I.
INTRODUCCIÓN Y ALCANCE DEL PROYECTO. .................................................................................... 5
II.
PRINCIPALES ÁREAS DE MEJORA. .......................................................................................................... 8
III.
OBJETIVOS DEL PROYECTO.................................................................................................................... 10
IV.
VALORES Y PRINCIPIOS (Resumen) ........................................................................................................ 11
V.
MODELO DE PRÁCTICA ASISTENCIAL ................................................................................................. 16
VI.
MODELO DE CARTA DE SERVICIOS. ATRIBUTOS DE CALIDAD..................................................... 27
VII. CIRCUITOS ASISTENCIALES. .................................................................................................................. 36
VIII. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA .............................................................................................................. 52
IX.
ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LA UNIDAD BÁSICA ASISTENCIAL......................... 59
X.
GESTIÓN DEL TIEMPO Y ORGANIZACIÓN DE AGENDAS................................................................. 66
XI.
REQUISITOS ESTRATÉGICOS. ................................................................................................................. 82
XII. NUEVOS PROTOCOLOS Y DOCUMENTOS CLÍNICOS......................................................................... 90
XIII. OTROS INSTRUMENTOS DE APOYO...................................................................................................... 91
XIV. PUESTA EN MARCHA, SEGUIMIENTO Y EVALUACIÓN DEL PROYECTO. .................................. 108
ANEXOS
ANEXO I. DIAGRAMAS DE CALIDAD............................................................................................................ 114
ANEXO I. DIAGRAMAS DE CALIDAD............................................................................................................ 114
ANEXO I. POSIBLE CLASIFICACIÓN DE LAS TAREAS ADMINISTRATIVAS......................................... 115
ANEXO III POSIBLE CLASIFICACIÓN DE TIPOS DE SERVICIOS ENFERMEROS .................................. 119
ANEXO IV DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES EPISODIOS NUEVOS EN LOS CENTROS PILOTO¡Error! Marcador no
ANEXO V GUÍAS DE AUTOCUIDADO WEB DEL NATIONAL HEALTH SERVICE¡Error! Marcador no definido.
ANEXO VI EJEMPLOS DE MODELOS DE AGENDA....................................... ¡Error! Marcador no definido.
ANEXO VII. EJEMPLO DE DISTRIBUCIÓN DE COLCHONES Y RESERVAS PARA INDEMORABLES¡Error! Marcador n
ANEXO VIII. MODELO DE PLANILLA RECOGIDA DE INFORMACIÓN INICIAL ................................... 120
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4
I. INTRODUCCIÓN Y ALCANCE DEL PROYECTO.
El presente “Proyecto de Mejora de la Organización del Proceso Asistencial” se enmarca en la
“Estrategia Atención Primaria XXI” y en el reciente “Acuerdo de 30 de marzo”, alcanzado por
la Dirección de Atención Primaria con la Plataforma 10’ y la SNAMFAP, para la puesta en
marcha de un plan de actuaciones en Equipos de Atención Primaria de Navarra.
El nuevo modelo de atención primaria supuso sin duda un salto cualitativo sin precedentes en
la calidad de la atención sanitaria prestada en el primer nivel del sistema sanitario pero
trascurridas dos décadas la situación actual dista de ser idónea y, en todas las Comunidades,
aparecen voces críticas que reclaman su profunda revisión. En respuesta a esta demanda,
expertos de las Sociedades científicas de atención primaria y de las Comunidades Autónomas,
y del Ministerio de Sanidad y Consumo, aprobaron por consenso las Estrategias de Mejora en
la Atención Primaria para el siglo XXI.
El plan estratégico citado pretende lograr, a través de cinco grandes áreas estratégicas, una
atención primaria de calidad, orientada al ciudadano, que tenga una alta capacidad de
resolución y que potencie la continuidad asistencial, contando con unos profesionales
motivados y capacitados y con una organización descentralizada, participada y eficiente.
Las estrategias tienen dos ejes fundamentales: El ciudadano y el profesional. El ciudadano es
el objeto y la razón de ser del sistema sanitario, que ha de estar orientado por tanto a satisfacer
sus necesidades y demandas. Por su parte los profesionales son los principales artífices y
gestores de las organizaciones sanitarias siendo imprescindible su participación directa en la
toma de decisiones ya que sin su implicación activa no es posible la mejora continua de los
procesos de atención.
En esta línea, el plan de actuaciones en Equipos de Atención Primaria de Navarra, acordado el
pasado 30 de marzo de 2007, además de incluir compromisos concretos de incrementos de
plantilla y de mejora en los ratios habitantes/profesional, contemplaba la elaboración y puesta
en marcha inmediata de un “nuevo modelo organizativo de proceso asistencial” que deberá ser
pilotado en el presente año al menos en cuatro Equipos de Atención Primaria, que
voluntariamente se presten a ello.
Once equipos mostraron su interés en participar en la iniciativa y finalmente han sido cinco los
Centros de Salud seleccionados: Ansoain, Ermitagaña, Tafalla, Tudela Oeste y Villava.
El documento que sigue ha sido fruto del consenso alcanzado entre los profesionales de los
distintos estamentos representados en el Grupo de Técnico de Mejora, que ha contado con la
representación de distintas asociaciones y colectivos profesionales y de los cinco centros
piloto, garantizando una representatividad equilibrada de dichos estamentos.
Para su desarrollo se han constituido además un Comité de Mejora en cada uno de los cinco
Centros Piloto participantes en el que están representados igualmente todos los estamentos
profesionales, igualmente para la elaboración por consenso de nuevos algoritmos, protocolos y
etc. se han puesto en marcha tres Grupos de Trabajo específicos.
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El alcance del proyecto piloto hace referencia a los aspectos de microgestión organizativa del
proceso asistencial en el ámbito interno de los equipos urbanos. En esta fase, no acomete otras
áreas de mejora que aún pudiendo ser necesarias, hacen referencia a los niveles de meso y
macrogestión tales como: las nuevas formas de gestión y o modalidades de contratación de
EAP, las funciones de las Estructuras de Dirección del Área de Salud y de la Dirección de
Atención Primaria, las estructuras de apoyo, las nuevas políticas de personal, de incentivos,
etc.
Aunque en este Proyecto no será posible acometer todas las reformas necesarias, la experiencia
adquirida en esta fase permitirá sentar las bases de aquellas reformas que se consideren
necesarias para su extensión al conjunto de la red de atención primaria. No será posible
conocer el verdadero potencial de las reformas organizativas emprendidas hasta que estas se
enmarquen en un nuevo modelo de gestión consensuado, que incremente la motivación del
personal y promueva el mayor grado de desarrollo e implicación de todos los profesionales.
El proyecto incorpora una nueva carta de servicios al ciudadano que garantiza una mayor
accesibilidad y agilidad en la atención. Trata de reducir los desplazamientos al Centro de
Salud, garantiza la atención inicial en el día, amplía los horarios para la petición de citas,
facilita el contacto telefónico con el médico y la enfermera y la realización en cualquier centro
de técnicas enfermeras no personalizadas, etc.
Pretendemos que los ciudadanos sean más autónomos y menos dependientes del sistema
sanitario, incrementando su autonomía y sus posibilidades de elección, lo cual exige dedicar
un mayor tiempo y esfuerzo a capacitar a los pacientes para que estén en condiciones de
autocuidarse y responsabilizarse de su propia salud. Para lograr este objetivo es necesario
desarrollar un estilo de práctica asistencial menos medicalizador y aprovechar al máximo las
capacidades de las enfermeras, verdaderos especialistas en cuidados. Las enfermeras pueden y
deben jugar un papel esencial en la valoración inicial y orientación de las demandas y en la
educación sanitaria en el autocuidado.
Para lograr una atención más eficientes y ágil, hemos definido también nuevos circuitos y
nuevas modalidades asistenciales que incrementan las opciones de los ciudadanos, según sus
necesidades clínicas y sus circunstancias personales. En función de los deseos y necesidades
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manifestadas por los propios pacientes, el personal administrativo propondrá la modalidad
asistencial más adecuada y, siempre que sea posible, tratará de evitar desplazamientos
innecesarios al Centro de Salud, para simples trámites burocráticos, etc.
El nuevo modelo organizativo refuerza el trabajo en equipo de la Unidad Asistencial,
constituida por un médico y una enfermera que comparten un cupo de pacientes a los prestan
una atención personalizada, integral y multidisciplinar. En ocasiones la atención inicial será
realizada por la enfermera y en otras por el médico, según la necesidad, pero en todo caso el
seguimiento será realizado de manera coordinada por ambos profesionales, con una historia
clínica única y una revisión conjunta de los casos y tareas a realizar.
La gestión del tiempo es el recurso estratégico principal de la Atención Primaria y por tanto el
Proyecto reserva un importante apartado a la planificación de las agendas y a los criterios de
asignación de tiempos a cada una de las actividades.
Para que el proyecto sea realmente beneficioso para todos, es preciso implicar a la población,
es esencial que los propios profesionales apostamos por implicarnos de verdad en la mejora
continua de los procesos y además e preciso contar con el apoyo decidido de la Dirección para
que podamos contar con los medios necesarios que permitan incrementar nuestra capacidad de
resolución, y por ello el Proyecto de Mejora incorpora una amplia propuesta de instrumentos
de apoyo.
El Grupo Técnico de Mejora.
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II. PRINCIPALES ÁREAS DE MEJORA.
Tal como refleja el Diagnóstico de Salud de Navarra 2003, la utilización de los servicios de
atención primaria por parte de la población aumenta día a día. El envejecimiento poblacional y
el consiguiente aumento de la prevalencia de las enfermedades relacionadas con la edad están
siendo sin duda, un factor epidemiológico determinante de la actividad asistencial, al que en
los últimos años se ha añadido el derivado de las necesidades de determinada población
emigrante, colectivo que se ha incrementado notablemente en los últimos años.
Cada año un 14% de la población acude al Centro de Salud en 14 ocasiones o más, un 13 %
adicional entre 9 y 13 veces, y un 18,5% de los ciudadanos consultan entre 5 y 8 veces. Por el
contrario un 31% acude con una frecuencia relativamente baja, entre 1 y 4 veces, en tanto que
un 23,5% de los ciudadanos no acude al Centro ni una sola vez al año.
El incremento del nivel cultural, los avances tecnológicos y el reconocimiento de los derechos
ciudadanos han incrementado también de manera notable el nivel de expectativa de los
usuarios.
Por otra parte, además de en número, la actividad asistencial de los profesionales ha aumentado
también en contenidos clínicos. La aplicación progresiva de más consensos y protocolos
asistenciales, el mayor acceso a pruebas complementarias, las mejoras en la cumplimentación
de la Historia Clínica, el cumplimiento de las obligaciones en materia de información al
usuario, etc., determinan un modelo de práctica sin duda de mucha más calidad técnica y que
requiere por tanto más tiempo por paciente.
La valoración global por parte de la población de la atención recibida es por lo general buena.
El mayor descontento se concentra en la dificultad para contactar por teléfono, en las
dificultades para conseguir cita con el médico y que te atiendan en el día, en los tiempos de
espera hasta entrar en la consulta y en los limitados horarios de consulta.
Aunque no se dispone de encuestas adecuadas, entre los profesionales se constata una
percepción generalizada de sobrecarga asistencial que impacta de manera desigual en los
distintos estamentos y genera un clima de insatisfacción creciente.
Las principales áreas de mejora relacionadas con los modelos organizativos sobre las que
pretende incidir el presente proyecto de mejora son las siguientes.
Satisfacción al paciente
-
Accesibilidad limitada y sin garantías. Percepción de dificultades de accesibilidad a la
consulta, en particular para lograr una cita en el día deseado.
Escasa agilidad en la atención.
Burocratización y reiteración de consultas de escaso valor añadido. “Para todo hay que
ir al Centro”.
Baja autonomía con escasos grados de libertad.
Percepción de poco tiempo de consulta y poca información.
Insuficiente información sobre los servicios existentes, requisitos, etc.
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Eficiencia
-
-
Incremento incesante de la demanda de consultas por el envejecimiento y por la
medicalización de la sociedad con mensajes contradictorios. “Les decimos que no hace
falta que vengan pero cuando vienen les damos dos o tres recetas”.
Actos de escasa utilidad. Actividades burocráticas, algunos controles de salud y de
crónicos, atención médica de procesos agudos autolimitados, etc.
Distribución poco eficiente de las cargas de trabajo.
Limitado acceso a la consulta enfermera y excesiva variabilidad en los criterios de
derivación a la misma.
Una misma respuesta organizativa para necesidades muy diferentes.
Escaso desarrollo de actividades no asistenciales propias de la atención primaria como
las actividades de promoción, comunitarias, etc.
Escasa utilización de las posibilidades que brinda la tecnología, etc.
Satisfacción y desarrollo profesional.
-
-
-
Trabajo poco gratificante.
Posibilidades de desarrollo profesional muy limitado de algunos estamentos.
Elevada presión asistencial en particular en médicos y administrativos.
Sensación de distribución injusta de las cargas de trabajo.
Escasa participación de los profesionales no sanitarios en los objetivos del equipo en
bastantes centros.
Falta de tiempo para la formación continuada, la docencia y la investigación.
Insuficiente consenso sobre las funciones de los distintos profesionales que genera
tensiones entre estamentos profesionales.
Malestar del personal administrativo, que realiza tareas poco gratificantes que está
poco formado, recibe ordenes contradictorias y sufre en primera persona las quejas de
los ciudadanos.
Elevada rotación del personal administrativo que dificulta o impide su formación
adecuada.
Despersonalización, imprecisión del perfil e imagen profesional de enfermeras,
trabajadores sociales, administrativos, etc. en particular en el medio urbano. La
población no les conoce por su nombre ni conoce suficientemente lo que puede esperar
de ellos.
Insuficiente participación de la enfermera en la atención a procesos agudos. y en otros
campos de la atención: salud escolar, sociosanitario, etc.
Calidad técnica e Innovación
-
Limitada capacidad de resolución.
Atención fragmentada y escasamente multidisciplinar. Falta de continuidad del proceso
asistencial por problemas de comunicación y coordinación entre profesionales y niveles
Poco tiempo por paciente.
Limitada aplicación de la atención basada en la evidencia.
9
III. OBJETIVOS DEL PROYECTO.
III.1. Objetivo General
Conforme a lo acordado el Objetivo General de los Proyectos Piloto será el siguiente:
“Desarrollar nuevos modelos organizativos del proceso asistencial que respondan a
las necesidades de los ciudadanos, que favorezcan el desarrollo de todos los
profesionales y se orienten a la mejora de los resultados de la organización, medidos
en términos de calidad integral. (Calidad técnica + calidad percibida + eficiencia)”.
III.2. Objetivos Específicos
Tal como puede observarse en los diagramas del Anexo III, garantizar una mejora de los
resultados, medidos en términos de calidad integral, implica orientar los servicios al ciudadano,
promoviendo el desarrollo de los profesionales, garantizando la calidad técnica, y centrándose
en la evaluación y mejora continua de los distintos procesos y circuitos asistenciales.
En el diagrama de las Estrategias AP 21 hemos remarcado los objetivos específicos que
pretendemos lograr con los nuevos modelos organizativos, y serían por tanto los siguientes:
Orientar la organización al usuario.
•
•
•
•
•
•
•
Garantizar una accesibilidad adecuada a los distintos servicios del Centro de Salud.
o Establecer garantías de consulta en el día para procesos agudos.
o Mejorar en lo posible la accesibilidad horaria.
Mejorar la agilidad y desburocratización de la atención.
o Reducir el número de desplazamientos necesarios al Centro de Salud mediante
consultas de alta resolución, modalidades de consulta no presencial, realización
de trámites administrativos por vía telefónica o por Internet, etc.
o Mínima espera para ser atendido.
o Mejorar la efectividad en los procedimientos administrativos.
o Circuitos preferentes.
o Fácil acceso a pruebas complementarias.
o Facilitar el acceso a los resultados
Mejorar la información facilitada al paciente así como su confianza y seguridad.
Asegurar un tiempo de atención suficiente.
Asegurar la personalización e identificación nítida de los profesionales responsables de
la atención (médicos, enfermeras, administrativos, trabajadoras sociales, etc.)
Incrementar la autonomía y los grados de libertad de elección del paciente y su
responsabilidad e implicación activa en la toma de decisiones clínicas.
Garantizar la continuidad asistencial y en especial la inmediatez en la atención a la
urgencia.
Garantizar la Calidad Técnica.
•
•
Asegurar un tiempo de atención por paciente adecuado.
Garantizar una atención integral y multidisciplinar.
10
•
Promover la atención sanitaria basada en la evidencia
Eficiencia social.
•
•
•
•
Promover el autocuidado.
Reducir tareas de escaso valor
o Consultas de alto valor.
o Nuevas modalidades asistenciales de procesos crónicos.
o Reducción de consultas programadas y de los controles de salud de escaso valor
añadido.
Diversificar la oferta de servicios para adaptarla a los distintos tipos de demandas y
expectativas de los pacientes.
o Modalidad de atención adecuada para cada tipo de proceso.
o Atención por el profesional idóneo.
o Tiempo de atención por paciente adecuado.
Desarrollar la Teleasistencia y utilización de las nuevas tecnologías.
Satisfacción y desarrollo profesional de todos los profesionales y
estamentos.
•
•
•
Impulsar el máximo desarrollo profesional de todos los estamentos profesionales.
Crear las condiciones para el desarrollo de un trabajo gratificante.
Asegurar una distribución adecuada de las cargas de trabajo.
IV. VALORES Y PRINCIPIOS (Resumen)
Si bien la Atención Primaria precisa más recursos es evidente también que los problemas
actuales no se solventarían únicamente con un simple incremento de recursos. Entendemos
esencial una modificación organizativa que se sustente en principios y valores compartidos por
todos los niveles y estamentos profesionales, pasando por la Dirección y alcanzando a todos los
estamentos profesionales del Equipo de Atención Primaria.
Los principios y valores en los que se sustenta este Proyecto de Mejora, y a los que se hacía
referencia más detallada en su documento de bases, son los siguientes:
IV.1.
Valores
Una mejora sustancial de la organización interna de los equipos de trabajo que satisfaga las
tanto a los pacientes como a los profesionales exigen como requisito previo esencial unos
valores compartidos.
Mejorar el “clima” de la organización será sin duda bueno para profesionales y usuarios y ello
será tanto más posible cuanto más se interioricen y compartan por todos los miembros del
equipo algunos valores como los siguientes
•
•
Orientación al paciente.
Voluntad de trabajo en equipo, favoreciendo el desarrollo de todos los profesionales del
mismo.
11
•
•
•
•
Actitud de escucha, respeto, asertividad y empatía tanto con los pacientes como con los
propios compañeros.
Compromiso de mejora continua y de adaptación a cambios organizativos,
tecnológicos, de entorno, etc..
Creatividad, actitud innovadora y propositiva.
Etc.
IV.2.
Principios de calidad total e integral.
El Proyecto de Mejora incorpora los siguientes principios de la calidad total e integral (Ver
Diagramas del Anexo I), que todos los componentes del Equipo debieran compartir:
•
La organización debe orientarse a satisfacer las necesidades y expectativas de los
usuarios – pacientes. Si en toda organización la utilidad y satisfacción al cliente es el
factor de supervivencia más aún en el caso de un servicio sanitario público. La actitud
de servicio al paciente ha de ser el principal valor compartido por todos los miembros
del Equipo. A la hora de juzgar si las expectativas que se nos plantean son o no
razonables deberemos considerar su carácter evolutivo y no olvidar las expectativas que
todos tenemos como ciudadanos cuando somos nosotros quienes precisamos atención.
•
Para lograr la satisfacción del paciente, la organización ha de centrase en la
mejora continua de los procesos que constituyen la misión de la organización. A
través de ellos se trata de dar respuesta a las demandas de los pacientes.
•
Desarrollo y satisfacción de los profesionales. La mejora continua de los proceso
exige, como requisito previo, de profesionales motivados que compartan una visión de
la calidad integral, que se impliquen de forma activa en la mejora de los procesos y que
incrementan sus capacidades (formación + información + medios + atribuciones).
•
Todos ganan. Los resultados finales han de ser analizados desde la óptica de la calidad
total, tomando en cuenta la visión de todos los agentes intervinientes: ciudadanos,
pacientes, profesionales, administración, etc.
•
La calidad integral implica hacer bien las cosas desde el punto de vista de todos los
agentes. Calidad técnica + calidad percibida + eficiencia. Se debe evitar la
autosatisfacción de los profesionales por un trabajo “técnicamente” bien hecho pero que
no aporte valor añadido al cliente final.
•
Decisiones basadas en datos: Análisis de datos, evidencia, benchmarking
(modelo/punto de referencia), etc.
•
Orientación la organización a la mejora de los resultados globales de los procesos.
La calidad total se han de medir siempre en términos de resultados finales: “La mejor
forma de hacer las cosas es la que ofrece los mejores resultados finales”.
•
La calidad y eficiencia conceptos indisociables. Considerando el proceso en su
conjunto no es cierto que toda mejora de calidad conduzca de manera inexorable a un
incremento de costes. Es posible mejorar los procesos eliminando tareas, actos o pasos
12
IV.3.
Principios organizativos.
El Proyecto de Mejora apuesta por adaptar las características de nuestra organización pasando
de una organización conservadora, rígida, jerarquizada, fragmentada en tareas especializadas y
con responsabilidades diluidas para dar paso a una organización innovadora, flexible, plana,
multidisciplinar y con perfiles profesionales y responsabilidades bien definidos para que
puedan responder a los nuevos retos.
TRADICIONAL
VALORES Y
CREENCIAS
PROCESO
PERFILES
PROFESIONALES
ESTRUCTURAS
COORDINACION
EVALUACIÓN
INCENTIVOS
NUEVO MODELO
Calidad técnica
Calidad integral
Orientación a la tarea
Orientación al cliente
Fragmentado
Integral
Especialización de tareas
Muchas personas distintas en
cada proceso
Tareas simples para gente
sencilla
Profesionales controlados
Muldiciplinar
Pocos empleados en cada
proceso
Tareas complejas para gente
capacitada
Profesionales facultados
Profesionales entrenados
Profesionales formados
Promoción por rendimiento
Promoción por aptitudes
Servicios - Estamentos
Equipos de proceso
Estructura piramidal
Estructura horizontal
Centrada en la productividad
Centrada en los Resultados
Por Productividad
Por Resultados
Adaptar nuestra organización implicará por tanto:
•
Adaptar las modalidades asistenciales a las verdaderas necesidades de los
pacientes. No precisan un mismo modelo de atención un paciente que teme que sus
síntomas obedezcan a un tumor maligno que quien sabe que padece un proceso banal y
necesita la baja laboral o quien necesita un informe para ir a un balneario.
•
Centrar los objetivos en la eficiencia y eficacia global de los procesos y no en la
productividad de las tareas. El principal margen de mejora está en reorganizar los
procesos eliminando pasos innecesarios y tareas innecesarias. La obsesión por
incrementa la productividad de cada una de las tareas con frecuencia conduce al
colapso del sistema. En ocasiones incluso puede ser necesario realizar una
programación con ciertas holguras para garantizar la flexibilidad necesaria de la
organización de manera que pueda adaptarse a las necesidades de determinados
pacientes (urgencias, consultas de alto valor añadido, etc.) y de modo que se garantice
la agilidad y eficacia global de los procesos. “No se trata de trabajar más sino de
trabajar de otra manera, más eficiente y satisfactoria”
•
Eliminar normas limitantes que hacen los procesos artificialmente complejos. Los
procesos se han fragmentado y “especializado” en exceso, añadiendo muchas tareas de
escaso valor. Se trabaja cada día más y más y se pierde la visión global y el sentido
último de los procesos. Muchos de los supuestos que en el pasado obligaron a la
fragmentación de los procesos y a la especialización de las tareas y a la toma de
13
decisiones centralizadas, hoy en día ya no son ciertos.
•
Garantizar la atención por el personal idóneo, que puede prestar la atención
técnicamente adecuada de la manera más accesible, ágil y eficiente.
•
Incrementar los niveles de competencia y responsabilidad de todos los estamentos
profesionales a fin de asignarles “tareas completas” del nivel más alto posible,
garantizando siempre su calidad mediante la formación, la supervisión, el apoyo y las
posibilidades que brindan las nuevas tecnologías.
o El que hace decide – El que decide hace.
o Promover el autocontrol de calidad a la primera.
•
Reducir el número de contactos que el paciente precisa para resolver su problema,
asegurando que quien recibe la demanda se encarga de resolverla,
responsabilizándose de realizar las consultas o gestiones internas que sean necesarias.
•
Garantizar la unidad de mando y unidad de dirección.
•
Impulsar el trabajo multidisciplinar y en equipo.
IV.4.
Principios de intervención sanitaria.
No podemos abordar la mejora de la organización de la Atención Primaria sin reflexionar en
profundidad sobre los principios de eficacia de nuestra intervención al menos en algunos de los
siguientes aspectos:
•
Considerar la importancia de la accesibilidad, de la continuidad, de la
personalización y de la longitudinalidad como valores determinantes de la utilidad
social de la Atención Primaria y sin los cuales se pierde buena parte de la justificación
de su existencia.
•
Dejar de hacer para poder hacer. Eliminar pasos y tareas innecesarias y aquellas que
no tienen sustento alguno en la evidencia. En definitiva se trata de dejar de hacer lo que
no aporta valor al paciente y lo que no podemos justificar técnicamente. (reiteración de
controles de hipertensión, volver a citar cuando el contacto se puede hacer por teléfono,
prescribir sin justificación científica, rutinas de laboratorio que no van a modificar
nuestra pauta terapéutica, etc.
•
Tratar de evitar la “medicalización” progresiva de la sociedad y promover el
autocuidado.
o Evitar transformar a sanos en enfermos y no tratar a los factores de riesgo como
enfermedades.
o Promover la sensibilización social en esta materia.
•
Promover el autocuidado y respetar la autonomía del paciente incrementando su
responsabilidad y en coherencia también sus atribuciones y grados de libertad y en la
toma de decisiones. (empoderamiento)
•
Promover la atención sanitaria basada en la evidencia
14
•
Prioriza las actuaciones en función de los beneficios esperados
•
Mejorar la agilidad en la atención, reduciendo al máximo las tareas de escaso
valor añadido y el número de desplazamientos al Centro de Salud
•
Substitución de los servicios de abajo arriba.
Tal como demuestra la evolución científica y tecnológica los servicios deben prestarse
en el lugar, el momento y por el profesional adecuado, tanto por razones de eficiencia
como de seguridad.
o Impulsar el autocuidado.
o Desarrollar modalidades de consulta sin desplazamiento al Centro de Salud
o Que los administrativos asuman en mayor grado el apoyo a las tareas clínicoadministrativas
o Que la enfermera asuma tareas de control y seguimiento que actualmente realiza
el médico.
o Que el médico de primaria asuma el control de muchos procesos que
actualmente se atienden en especializada.
•
Impulsar y mejorar la atención domiciliaria que ya se viene prestando, a la luz de
los nuevos derechos de los pacientes en situación de dependencia.
•
Aprovechar las oportunidades que brindan las nuevas tecnologías: Sistemas de
información, sistemas expertos, teleasistencia, etc.
•
No minusvalorar la importancia actual de la accesibilidad cultural (idiomas,
intermediadores, explicación de otras culturas del enfermar y formas de uso de los
servicios sanitarios, etc.).
15
V.
MODELO DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Conforme a los valores y principios anteriormente expuestos, el modelo de práctica profesional
al que aspira este Proyecto de Mejora es aquel que trata de:
o Respetar la autonomía del paciente, incrementando su responsabilidad y en
coherencia también sus atribuciones y grados de libertad.
o Garantizar una atención no medicalizadora de procesos agudos banales, crisis
vitales, problemas de afrontamiento y en general de las “no enfermedades”
o Promover la automedicación responsable y el adecuado uso del botiquín casero.
o Incrementar la cobertura y racionalidad en las actividades de prevención y
promoción de la salud.
o Promover el autocuidado y la racionalidad en los controles de pacientes con
procesos crónicos.
o Impulsar un modelo de práctica verdaderamente interdisciplinar.
o Intervención sistemática sobre las causas generadoras de hiperfrecuentación.
o Nueva puesta en valor y sistematización de las actividades grupales y
comunitarias.
La variación de los modelos de práctica será sin duda lenta ya que supone la modificación de
valores y hábitos profundamente arraigados tanto entre los profesionales como entre los
propios ciudadanos, pero precisamente por ello es esencial no demorar aún más su
implantación.
V.1. Modelo de práctica interdisciplinar.
Un elemento esencial para el logro de los objetivos establecidos es el de apostar de manera
decidida por un modelo de práctica verdaderamente interdisciplinar que aproveche al máximo
el potencial de cada uno de los profesionales que integran el equipo profesional y promueve su
desarrollo profesional.
A pesar de las reiteradas declaraciones en pro del trabajo en equipo hemos de reconocer que
aún estamos lejos de lograr una atención verdaderamente interdisciplinar, debido en buena
medida a que no hemos sabido generar métodos y tiempos de trabajo compartido. Ver Cap. IX
El modelo de práctica interdisciplinar por el que abogamos se debe caracterizar entre otros por
los siguientes atributos:
o Debe ser percibido por los pacientes como un equipo de trabajo, claramente
identificado y que asume la responsabilidad compartida de prestar una atención
integral a un colectivo de pacientes.
o Coopera de manera solidaria desde la base de la confianza y el respeto mutuo.
o Tiene definidas atribuciones y responsabilidades específicas pro también
16
conjuntas y trata de potenciar y aprovechar al máximo las aptitudes y
capacidades de sus distintos miembros
o Actúa con criterios compartidos y prioriza sus actuaciones en función de los
beneficios esperados para el paciente.
o Comparte la información para garantizar una atención verdaderamente integral.
o Trata de reducir al máximo las tareas de escaso valor y planifica las visitas de
forma coordinada para reducir el número de desplazamientos del paciente.
Lograr este modelo de práctica resulta crucial para el éxito del proceso de reforma y por tanto
se ha creído oportuno dedicar un capítulo específico de este proyecto a desarrollar este objetivo
(Ver Capítulo IX)
V.2. Respeto a la autonomía del paciente e incremento de
su responsabilidad y grados de libertad.
El principal objetivo del modelo asistencial que se propugna en este Proyecto de Mejora es el
de superar el modelo paternalista de atención predominante en los últimos años generador de
un elevado nivel de medicalización que ha hecho a los ciudadanos excesivamente dependientes
del Sistema Sanitario.
Es esencial que los ciudadanos comprendan que la mejora de su salud depende más de los
modos y estilos de vida que del número de veces que acudan al Centro de Salud y para ello es
esencial que los profesionales no lo olvidemos y hagamos un esfuerzo constante por informar
de manera adecuada de los riesgos y beneficios, enfrentando al paciente con su
responsabilidad, y sobre todo que aprendamos a respetar sus decisión informada.
Por otra parte la evidencia científica nos muestra que debemos realizar mucho mayor esfuerzo
en informar y formar a los pacientes y debemos confiar mucho más en su capacidad de
autocuidado, cuyos resultados en salud son superiores a los de aquellos pacientes que
simplemente “se dejan llevar”: no modifican en nada sus estilos de vida pero, eso sí, acuden
una y otra vez a las revisiones, como si tomándose más veces la tensión se consiguiera
controlarla.
Incrementar la responsabilidad de los pacientes supone respetar e incrementar su autonomía y
en coherencia ello debe implicar incrementar sus atribuciones y sus grados de libertad.
Debemos lograr que lo ciudadanos que opten por incluirse en sistemas de autocuidados
perciban que obtienen beneficios directos ya que estarán habilitados para acceder de manera
autónoma a determinados servicios.
Tenemos que incrementar las opciones que ofertamos al paciente informándole de sus pros y
contras y debemos evitar decidir por él. Sus valores no tienen por qué coincidir con los
nuestros y sobre todo no debemos olvidar que las prioridades dependen siempre de las
circunstancias concretas en las que se encuentre el paciente en cada momento. Por ejemplo, en
ocasiones optará por esperar para ser atendido por el profesional elegido y en otras preferirá ser
atendido de inmediato por el profesional más disponible, según como se sienta y según lo que
crea tener en cada momento.
No debemos olvidar que todavía existe una gran variabilidad en bastantes de las indicaciones
clínicas, que buena parte de las actuaciones habituales del sistema sanitario carecen de pruebas
17
de su efectividad y que con frecuencia otras, las ya evaluadas, presentan efectos secundarios
significativos. La evidencia demuestra que cuando son los pacientes bien informados los que
deciden la variabilidad clínica se reduce de manera significativa. Por ello, es determinante que
sean los propios pacientes adecuadamente informados quienes opten entre las alternativas
ofertadas o posibles. Ejemplo paradigmático, solicitud de PSA y actuaciones ante un PSA
positivo.
V.3.
Atención no medicalizadora de procesos agudos
autolimitados y de las “no enfermedades”
La actual medicalización de la vida está llevando a tildar de enfermos a personas sanas y
“crea” nuevas enfermedades a partir de experiencias vitales o procesos normales tales como: la
menopausia, el envejecimiento, la infelicidad, desequilibrios afectivos y emocionales, etc.
(Márquez S, 2003). El ejercicio de un modelo de atención excesivamente intervencionista
refuerza la percepción de los ciudadanos de haber actuado correctamente cuando acuden al
médico por procesos banales como catarro, tos, fiebre de corta evolución, etc. sin embargo en
la mayoría de estos casos la intervención no hubiera sido necesaria ya que este tipo de proceso
por lo general se resuelven solos. Se hace necesario reorientar y racionalizar esta demanda
basándonos para ello una vez más en la evidencia científica.
No conviene olvidar nunca que el hacer volver al paciente al Centro de forma reiterada provoca
en muchos pacientes un modo de dependencia y un comportamiento condicionado que
generará nuevas visitas, progresivamente menos justificadas.
Incluso para los problemas más banales, la respuesta más habitual que ofrece el actual modelo
,basado en la consulta médica, es “La receta”, lo cual transmite un mensaje contradictorio al
paciente tal como ya se ha señalado.
Son varios los procesos de este tipo en los cuales la evidencia demuestra que una atención no
medicalizadora obtiene los mismos resultados clínicos. No es infrecuente incluso que sus
resultados sean mejores porque se reducen de manera drástica los efectos secundarios.
Las enfermeras, por su perfil profesional y por su rol basado en cuidados, están bien
posicionadas para atender estos motivos de consulta. Además, se podría pensar que a los
pacientes atendidos de estas “no-enfermedades” por enfermeras se les indicaría menos
tratamientos farmacológicos e intervenciones terapéuticas, porque las intervenciones a las que
serían sometidos se fundamentarían más en el cuidado y utilizando la relación de ayuda.
Pero de nada serviría que la enfermera adoptara este modelo no medicalizador de atención si
cuando el paciente es atendido por el médico este se comporta según el esquema tradicional,
cuestionando el criterio enfermero. Ello no solo desacreditaría el criterio de la enfermera sino
que generaría más demanda médica en el futuro. Es necesario por tanto que los médicos
refuercen ante el paciente el rol de la enfermera . El mejor modo de hacerlo es precisamente
que cuando este tipo de procesos accedan de forma directa a consulta médica trate derivarse a
la enfermera o al menos que se aconseje la consulta enfermera para futuros casos similares.
Es importante que transmitamos al paciente mensajes del tipo siguiente:
“No es conveniente para su salud que medicalicemos este tipo de situaciones. Su
enefermera le podrá explicar con todo detalle la mejor manera de actuar en estos casos, y
18
los aspectos que debes vigilar. Ella será la primera en comentarme el caso si detecta
cualquier cosa…”
Para lograr este objetivo el Proyecto de Mejora contempla las siguientes medidas:
- Elaborar Protocolos de Autocuidado y/o Atención No medicalizadora de los procesos
banales que más demanda generan y en los cuales esta modalidad de atención se haya
mostrado idónea.
- Divulgar los citados protocolos entre
(http://www.nhsdirect.nhs.uk/help/bodykey/)
la
población.
(Internet,
etc.)
- Orientar hacia la Consulta enfermera a la demandas de este tipo que lleguen al
Centro.
o De manera directa a través del sistema de cita.
o Desde la consulta médica en el caso de que la misma haya llegado
inapropiadamente al médico
Para la elaboración de los distintos tipos de Protocolos se han constituido dos Grupo de
Trabajo específicos, uno de Atención a Personas Adultas y Ancianas y otro de Atención
Pediátrica.
V.4.
Automedicación responsable y botiquín casero
racional.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el concepto de automedicación
responsable como aquel que comprende el uso de medicamentos por el consumidor para
prevenir y manejar desórdenes o síntomas autorreconocibles. Por su parte la Asociación
Médica Mundial la define como el uso de un medicamento registrado o monográfico que está
disponible legalmente sin la prescripción de un médico, ya sea por iniciativa propia de la
persona o por consejo de un profesional de la salud.
La automedicación responsable no debe confundirse con la autoprescripción de medicamentos
que siempre deben precisar receta médica, como por ejemplo los antibióticos.
La OMS considera conveniente promover la automedicación responsable porque entiende que
genera beneficios a nivel personal y social:
o El alivio o solución de problemas de salud se puede realizar de forma autónoma
y complementaria a la labor de los profesionales.
o Se incrementa la autonomía y la responsabilidad de las personas en el cuidado
de su salud.
o Se evitan esperas, desplazamientos, pérdidas de tiempo, etc.
o Se contribuye al desahogo para el sistema sanitario, congestionado por
dolencias susceptibles de tratarse de forma autónoma.
o La automedicación es una realidad que debe asumirse. La información y la
educación sanitaria pueden ayudar a que se haga de forma responsable y
positiva y a que se consiga erradicar la automedicación indeseable y peligrosa.
19
La promoción de autocuidados debe acompañarse de la divulgación de consejos para la
adecuación y correcto mantenimiento de un Botiquín Casero racional que incluya material de
curas y medicamentos para alivio sintomático de padecimientos comunes y principalmente
autolimitados, de fácil autodiagnóstico y con una clara y sencilla autoevaluación de la
respuesta terapéutica,
Este Botiquín Casero “no debe contar con antibióticos’’ y debe estar racionalmente definido
incluyendo medicamentos con una relación beneficio-riesgo muy favorable por su eficacia
demostrada y por su baja toxicidad, con reacciones adversas e interacción leves o poco
frecuentes sin riesgo de causar dependencia, abuso o uso inadecuado, tales como antisépticos,
analgésicos, antialérgicos tópicos, anticatarrales, rehidratantes orales, pomadas para
quemaduras, fármacos contra el mareo, guantes desechables, gasas, apósitos estériles, algodón,
esparadrapo y termómetro.
Para concretar las características adecuadas y la composición que ha de tener el Botiquín
Racional recomendado se ha encargado la elaboración de un informe específico a un
profesional de la “Red”.
V.5. Cobertura y racionalidad en las
prevención y promoción de la salud.
actividades
de
Las actividades de promoción y prevención deben seguir siendo una seña de identidad de la
atención primaria y debemos evitar que la presión de la demanda nos impida ejercer esta
importante función. Tanto médicos como enfermeras deberán buscar siempre la oportunidad de
ejercerla.
Dicho esto no debemos olvidar tampoco que este tipo de actividades también han de esta
basadas en la evidencia científica sobre su eficacia y debemos evitar, sobre todo, caer en el
riesgo de la ley de cuidados inversos, en virtud de la cual prestamos más atención a la
población que menos se beneficia de ella. Debemos huir del voluntarismo de creer que todo
tipo de prevención es siempre y por definición buena.
Debemos racionalizar las actividades preventivas pero en modo alguno minusvalorarlas.
En materia de prevención y promoción debe prevalecer también la orientación al autocuidado y
el respeto a la autonomía del paciente.
Los criterios a considerar serán por tanto, entre otros:
o No debemos transformar factores de riesgo en enfermedades.
o Las actividades preventivas han de ir encaminadas a la mayor independencia posible
del paciente y no a hacerle dependiente de los profesionales sanitarios.
o El objetivo es aumentar la cobertura de las actividades de prevención a costa de reducir
su intensidad, evitando la reiteración de controles a pacientes sanos con consultas con
escaso valor añadido.
o Los médicos han de incrementar su sensibilidad en la detección de oportunidades de
intervención preventiva y han conocer mejor y aprovechar todo el potencial que les
brinda el profesional enfermero en este campo.
o Las actividades preventivas deben ser predominantemente oportunistas, es decir
realizadas ‘sobre la marcha’ a los pacientes que acuden a nuestra consulta por cualquier
20
otro motivo.
o La aplicación del PAPPS debe ser breve y estructurada y se debe integrar en el seno de
las actividades habituales de la consulta.
Por lo que hace referencia al Programa del Niño Sano se considera necesario revisar si en la
actualidad todas las visitas siguen siendo adecuadas a las necesidades reales de la población y
analizar si los controles pueden realizarse de una forma más eficiente, apoyándose en una
buena coordinación pediatra-enfermera y una confianza mutua para gestionar mejor la consulta
de pediatría.
Mediante una utilización adecuada de los planes personalizados es posible asimismo establecer
criterios preventivos de cara a la citación de pacientes de tal manera que:
o Se aproveche la oportunidad de aplicar controles preventivos evitando al paciente
nuevos desplazamientos al Centro.
o Se proponga a los pacientes que cumplan determinados criterios, el pase previo o
posterior por la Consulta de Enfermería para completar determinados controles
preventivos.
o Etc.
La puesta en marcha de la Hª Clínico Administrativa debiera permitir realizar esta tarea de
forma mucho más eficiente. (Ver apartado XIII.6)
V.6. Promoción del autocuidado y racionalización de los
controles de procesos crónicos.
En línea con lo expuesto en el apartado precedente la racionalización de los controles de
crónicos pasa también por su ajuste a la evidencia científica, por su orientación al autocuidado
y por el fomento de la autonomía del paciente.
En palabras de la ya citada Helia Marta Cebrian, Diplomada en Enfermería (EAP Gótic de
Barcelona).
o “El control del paciente con patología crónica ha consumido la mayoría del tiempo y
de la actividad de las enfermeras de Atención Primaria, basándose en la aplicación de
protocolos específicos sobre un número muy limitado de patologías, básicamente:
diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemia y EPOC/asma”.
o “Si bien este tipo de consulta sirvió para facilitar el proceso de cambio a un rol más
autónomo y para ofrecer a los usuarios un enfoque basado en el cuidado y la
educación sanitaria, etc., … sin embargo… “muchas de las actividades que se realizan
fueron diseñados para «controlar» mucho y «decidir» poco y han generado una
cronificación de los pacientes en las consultas y una ineficiente dependencia del
sistema”.
Los puntos clave para racionalizar la gestión de pacientes con patología crónica serían por
tanto:
o Adecuación de los servicios a las necesidades y a la eficiencia de las intervenciones
tomando en consideración la gravedad y la evidencia científica de la eficacia de la
intervención. Ampliar la cobertura de los protocolos a costa de reducir su intensidad,
evitando la reiteración de controles a pacientes con consultas con escaso valor añadido.
o Ampliar el número de patologías incluidas en protocolos de crónicos y no limitarlo al
21
control de los “clásicos” cinco procesos.
o Revisión de los plazos de citación: En la mayoría de los casos se están haciendo con
más asiduidad de la necesaria, sin conseguir por ello mejores resultados. El número de
controles debe variar según nivel de riesgo y cumplimiento.
o Evitar la cronificación y dar «altas» enfermeras cuando el paciente haya adquirido los
conocimientos, las habilidades y la motivación necesarios para manejar su enfermedad
o cuando se constate la inexistencia de voluntad alguna de cambio de conducta, actitud
o de mejora de resultados, dejando siempre la puerta abierta.
o Utilización de protocolos y guías de práctica clínica, basados en la evidencia.
o Educación grupal. Resulta más eficiente y además, puede resultar más motivador para
el propio profesional realizar actividades grupales que no de manera individualizada.
o Fomentar la autonomía del paciente.
o Contemplar otras posibilidades de seguimiento de patología crónica, como el contacto
telefónico o consultas vía Internet.
Empieza a haber una importante bibliografía sobre modelos innovadores de gestión de los
cuidados de enfermedades crónicas plenamente orientados al autocuidado (Chronic Disease
Self-Management) y que en varios casos están demostrando incluso mejores resultados que los
modelos tradicionales llegando a aplicarse incluso al control del sintrón, etc,
Los protocolos de seguimiento orientados al autocuidado se diferencian de los tradicionales en:
o Colabora con las asociaciones de pacientes y promueve grupos de autoayuda,
formación de formadores, etc.
o Pone el acento en la sensibilización – formación – confianza del paciente y por ello
realizan una actividad formativa mucha más intensa de la habitual orientada a la
modificación de hábitos (conductual) y se apoya para ello en la estrategia de formación
de formadores. (Grupos de pacientes 10 horas de formación, etc.). Se pretende que el
paciente conozca plenamente los objetivos terapéuticos y esté plenamente capacitado
para la toma de decisiones autónomas. (ajuste de dosis, acudir a urgencias, etc.) Los
pacientes deben saber qué cifras de tensión arterial serían las deseables y saber qué
pueden hacer en caso de mal control o ante las incidencias más habituales.
o Garantizar la máxima accesibilidad a consulta telefónica personalizada en caso de
incidencias, dudas etc., servicios de consejo etc.
o Aprovechar al máximo las posibilidades de las comunicaciones y de las nuevas
tecnologías que permiten garantizar controles no presenciales. Servicios por Internet,
Teleasitencia, etc.
o Emplean algún tipo de sistema de acreditación, habilitación o “empoderamiento” del
paciente que le habilite para acceder de manera directa a determinados servicios.
o Acceso directo a un resumen de su historia clínica electrónica y le ofrece un espacio
para registrar la evolución de sus autocontroles, (cifras tensionales, etc)
o Desarrolla modelos de atención grupal.
La inclusión de los pacientes en Protocolos de Autocuidados debiera ser progresiva y
voluntaria, ofertándoles un modelo de atención más autónomo que ofrece iguales o mejores
resultados en salud y en el que obtienen beneficios concretos en términos de comodidad, etc..
22
Los dos principales requisitos para lograr el éxito de esta estrategia son:
o Realizar un amplio esfuerzo en formación a los profesionales para que se convenzan de
la eficacia e idoneidad de esta estrategia.
o Desarrollar modelos e instrumentos concretos de formación, de atención grupal, de
empoderamiento etc. que hagan que el paciente se sienta seguro y perciba beneficios
directos de su aplicación.
A corto plazo se pretende aplicar esta estrategia a los programas de Diabetes y Riesgo
Cardiovascular.
V.7. Intervención sistemática en la hiperfrecuentación.
No existe una definición homogénea de la hiperfrecuentación (HU) que por lo general es
estadística y arbitraria lo que plantea serias dificultades. Tienden también a confundirse los
conceptos de paciente HU y paciente problema, sin embargo, lo esencial del concepto de
hiperutilización, sobre el que convergen todas las definiciones, sería que estos pacientes, siendo
pocos, consumen una gran proporción de todas las visitas que recibe su médico de familia
Suponen aproximadamente entre un 10 y un 15% de los pacientes, consumen el 50% de todas
las visitas y pueden llegar a generar hasta el 64% de los costes de atención a la salud.
No hay que olvidar sin embargo que las causas que originan la hiperfrecuentación son muy
diversas. Se ha constatado que un elevado porcentaje de HU en atención primaria sufre algún
tipo de distrés psiquico y que en un 50% también intervienen factores ligados también, en entre
otras causas, a la organización y al propio profesional sanitario.
El tratamiento que haya de darse a la hiperfrecuentación habrá de tener por tanto un enfoque
inicialmente clínico, centrado en el diagnóstico de las causas que lo generan, y exigirá un abordaje
sistemático con un programa y un circuito de intervención específico. (Ver apartado VII.7)
V.8. Nueva puesta en valor y sistematización de las
actividades grupales y comunitarias.
El modelo de atención actual sigue siendo fundamentalmente asistencialista e individualizado.
El desarrollo de las actividades grupales y comunitarias sigue siendo todavía muy escaso,
cuando no testimonial. Muchas de las acciones realizadas han tenido carácter piloto pero no se
han mantenido en el tiempo ni se han realizado de manera periódica y sistematizada para
garantizar su eficacia y eficiencia.
En ningún caso debiéramos minusvalorar la importancia de las actividades grupales y
comunitarias, para las cuales deben reservar el tiempo necesario.
La promoción de estilos de vida y hábitos saludables y la prevención de hábitos tóxicos en la
adolescencia, la adecuada adaptación a las transiciones vitales sobre todo en etapas
especialmente vulnerables (menopausia, etc), la educación parental, etc., son áreas que la
atención primaria no puede descuidar y en las cuales el enfoque comunitario es sin duda más
eficiente.
23
Por otra parte el fomento de la cultura general del autocuidado, al que ya hemos hecho
referencia, saca especial provecho de las fórmulas de intervención grupal.
Para que el desarrollo de las actividades grupales deje de ser meramente testimonial deben
incorporarse a la rutina diaria del Centro y para ello es imprescindible sistematizarlas e
incorporarlas tanto a la oferta pública de la Cartera de Servicios del Centro como, sobre todo, a
la agenda habitual de los profesionales.
Actividades Grupales.
- Establecer como mínimo actividades grupales sistemáticas y periódicas en las
siguientes áreas: Autocuidado en Prevención de Riesgo Cardiovascular y
Autocuidados en Diabetes
- Seleccionar y priorizar otras áreas de intervención grupal de entre las que
presentan una mayor prevalencia en la Zona Básica y en las cuales se ha
demostrado una mayor eficacia: Taller de espalda, Fumadores, Taller de
Cuidadores, Ansiedad-Stress, Educación parental, Refuerzo de hábitos saludables,
Menopausia, Etc.
- Elaborar un calendario periódico de las actividades grupales seleccionadas.
Ejemplo: Los primeros martes de mes Taller de Autocuidado en Prevención de
Riesgo Cardiovascular, los primeros jueves de cada trimestre Taller de Espalda,
etc.
- Establecer el procedimiento de acceso a los distintos grupos. Ejemplo: Libre
acceso al Taller de Espalda o de Fumadores para los ciudadanos interesados que
se apunten en Admisión y/o acceso previa indicación de un profesional, médico o
enfermera…
- Divulgar a la población la existencia de talleres periódicos dentro de la oferta de
la nueva Cartera de Servicios del Centro.
- Establecer en Admisión un sistema de inscripción en los talleres de las personas
interesadas y de aquellas a las que les ha sido recomendada su realización por los
profesionales.
- Asignar la responsabilidad directa de cada una de las actividades grupales a un
profesional del centro.
- Incorporar estas actividades a la agenda de los profesionales reservando un
tiempo no solo para la realización de la actividad prevista sino también para su
organización y preparación.
En la misma línea procede replantearse las actividades comunitarias tratando de generar una
dinámica continuada, para lo cual se considera oportuno:
24
Actividades Comunitarias.
- Establecer como mínimo un acuerdo con los Consejos Escolares de la Zona
Básica para el desarrollo de un programa anual de actividades comunitarias
dirigidas a la población escolar en algunas de las siguientes áreas: Refuerzo de
hábitos saludables, Prevención de Hábitos Tóxicos, Alimentación, Educación
parental, etc.
- Seleccionar y priorizar otras áreas de intervención comunitaria impulsando
acuerdos para su organización con colectivos y asociaciones de la Zona Básica
representativas de otros grupos de edad o interés: Tercera Edad, Mujer, etc.
- Elaborar un calendario anual de actividades comunitarias.
- Asignar la responsabilidad directa de cada una de las actividades comunitarias a
uno o más profesionales del centro.
- Incorporar estas actividades a la agenda de los profesionales reservando un
tiempo no solo para la realización de la actividad prevista sino también para su
organización y preparación.
V.9. Atención enfermera personalizada y accesible.
Como es deseable, en Centros de pequeño tamaño habitualmente es posible compatibilizar la
atención personalizada de enfermería con la máxima accesibilidad, lo que con frecuencia no
ocurre en centros grandes.
Por lo general en la mayoría de las actividades de enfermería se ha tendido a la
personalización, cuyos valores son la continuidad y la longitudinalidad, y se ha reserva la
“dispensarización” en “pool” de aquellas técnicas y procedimientos diagnósticos y terapéuticos
en las cuales la importancia de la personalización es menor (inyectables, extracciones, etc.)
La “dispensarización” puede aportar ventajas para el usuario siempre que realmente suponga
una mejora de la accesibilidad en términos de atención inmediata, menor número de
desplazamientos al Centro de Salud y a ser posible sin cita previa. Por el contrario la
“dispensarización” no supone ninguna ventaja para el paciente si “el martes tengo que venir a
las 8 para la extracción, el miércoles a las 12, por que “es la hora del inyectable…” y el jueves
a las 13 horas, porque es la hora de los Electros”
En sus orígenes la cita previa, al reducir los tiempos de espera en la sala, pretendía suponer una
ventaja para el paciente, debemos evitar que acabe convirtiéndose en un obstáculo para la
accesibilidad.
El factor limitante que obliga a la centralización e incluso a la fijación de horarios en unos
casos es el coste de los equipos, en otros la cualificación del persona preciso para su
utilización, etc.
Siendo coherentes, a medio plazo optar por la “dispensarización” de una técnica, por no
considerar relevante su personalización, debiera implicar ampliar al máximo su accesibilidad,
tanto horaria como física, pudiendo por tanto ser realizada incluso sin cita y en cualquier
25
Centro de Salud, lo cual es deseable considerando que en la sociedad actual un elevado
porcentaje de la población trabaja en una localidad distinta a aquella en la cual reside o realizar
una actividad que le obliga a continuos desplazamientos.
No pueden establecerse por tanto normas fijas salvo quizá la de recordar que “siempre que sea
posible es la organización la que debe adaptarse a las necesidades de los ciudadanos y no al
revés”. En caso de duda debiera ser el paciente el que libremente optara por una atención más
personalizada o más accesible.
Por otra parte, hemos de considerar que está previsto que la historia clínica informática permita
hacer compatible la descentralización material de la ejecución de determinadas tareas con el
mantenimiento de un control único y centralizado. Cabría así que un paciente acudiera
diariamente a centros distintos para aplicarse un determinado tratamiento protocolizado y sin
embargo tuviera que acudir quincenalmente a su enfermera para la supervisión y control del
mismo. En tanto se habilite este sistema quizá sea oportuno establecer algún tipo de
mecanismo alternativo.
La realidad se ha ido imponiendo y los distintos Centros ya han ido organizando sus
actividades enfermeras para dar respuesta a las demandas de accesibilidad y agilidad que la
sociedad actual demanda. Para cada servicio se han analizado los pros y contras de la
centralización en el “pool” o la personalización de las distintas técnicas.
26
VI. MODELO
DE
CARTA
ATRIBUTOS DE CALIDAD.
DE
SERVICIOS.
Las circunstancias y los intereses de los pacientes que acuden a un Centro de Salud son muy
diversas y por tanto sus expectativas difieren. No busca lo mismo un paciente preocupado por
creer que padece una enfermedad grave que quien percibe que su proceso es banal y tan solo
espera que “le demos” la baja o le prescribamos una receta para ahorrarse el coste de los
medicamentos. A algunos pacientes les compensa perder dos horas para ahorrarse el coste de
un medicamento, a otros no.
Cada día existen más pacientes con alto nivel cultural acostumbrados a resolver muchas de sus
necesidades por vía telefónica, o incluso por correo electrónico o por Internet. Ciudadanos que
gestionan a través de estos medios sus viajes, sus trasferencias bancarias, etc. y que no
entienden que cada vez que se les plantea la más mínima necesidad del sistema sanitario
público hayan de desplazarse a un centro sanitario y perder dos horas.
El modelo tradicional ofertaba siempre una misma respuesta para cualquier tipo de demanda en
Atención Primaria: la consulta presencial con un médico.
Este modo de actuar no solo es poco eficiente sino que no da la respuesta adecuada a las
expectativas del paciente e impide el desarrollo profesional del resto de miembros del equipo a
los cuales se relega a meras funciones auxiliares, limitándoles en gran medida sus posibilidades
de toma de decisiones incluso en los procesos más banales. “Pareciera que solo el médico
tiene capacidad de decidir”
Este modelo de atención es, además, fuertemente medicalizador.
DIAGRAMA DEL MODELO TRADICIONAL DE ATENCIÓN DE LA
DEMANDA
27
VI.1. Diversificación de la oferta de servicios para
adaptarla a los distintos tipos de demandas y
expectativas de los pacientes.
Frente al actual modelo de respuesta única se considera más eficiente y oportuna la
diversificación de la oferta de servicios para adaptarla a los distintos tipos de demandas y
expectativas de los pacientes.
Se ha considerado necesario por tanto diseñar una nueva oferta de servicios coherente con los
objetivos y con el estilo de práctica propuesto.
Frente al modelo actual que en general oferta de forma prioritaria una puerta de entrada y
respuesta única se ha realizado un análisis detallado de los distintos motivos de consulta
siguiendo el siguiente patrón recomendado para la adecuada orientación de la oferta de
servicios a las necesidades del usuario.
o ¿Qué necesita el paciente?
o ¿Qué atributos de calidad ha de tener el servicio para dar una respuesta adecuada a
dicha necesidad?
o ¿Qué modalidad de atención es la más idónea?
o ¿Qué profesional puede resolverla con más eficiencia?
Se han considerado las distintas demandas y caracterizado los diferentes servicios y
modalidades asistenciales tomando en consideración diversas variables.
o SEGÚN MOTIVO O NECESIDAD: Consultar dudas, Realizar gestiones y trámites, ,
aplicación de técnicas, Realizar Pruebas, Consulta que requiere atención en el día,
Consulta médica ordinaria, Consulta de enfermería ordinaria, Atención de Trabajador
Social, etc.
El análisis detallado de los motivos de demanda permite detectar requerimientos
generales y específicos.
o SEGÚN MODALIDAD: Presencial (en centro o a domicilio) y No presencial (Internet,
Atención Telefónica o correo electrónico etc.)
La actuación será distinta si lo que se solicita es por ejemplo un informe para
Balnearios de un paciente conocido que probablemente pueda elaborarse en base a los
datos obrantes en la Hª Clínica o si los que se precisa es una Baja Médica que requiere
una consulta médica presencial e indemorable.
o SEGÚN PRIORIDAD: Emergencia (riesgo vital), Urgencia, Atención en el día
(indemorable) Ordinaria (lo antes posible) Programable (a fecha cierta)
Los servicios habrán de estar organizados para responder a las distintas prioridades
clínicas
o SEGÚN PERSONALIZACIÓN: Servicios que requieren una atención personalizada
por su propio médico o enfermera y aquellos no personalizados, que pueden ser
atendidos por cualquier profesional de la titulación requerida, etc.
Una de las fortalezas de la Atención Primaria que no debe perderse es la de la
personalización que garantiza longitudinalidad. Dicho esto no debemos olvidar que la
28
personalización comporta por lo general pérdida de accesibilidad ya que un mismo
profesional no puede garantizar accesibilidad inmediata ni disponibilidad las 24 horas
del día. Cuando un servicio es complementario puede ser conveniente ofertar
disponibilidad y agilidad máxima aún a costa de perder personalización.
SEGÚN ACCESIBILIDAD. En el Centro de Urgencia más próximo, en cualquier
Centro de Salud, en su Centro de Salud.
o SEGÚN CITA: Precisan Cita Previa, No precisan cita, y Cita Previa Recomendable.
En sus orígenes la cita previa se estableció como un beneficio para el paciente a fin de
evitarle largas esperas pero lamentablemente con frecuencia la cita se ha transformado
en un gran obstáculo. Si se analizan con detalle y coste beneficio que los distintos
servicios tienen para los pacientes se observa que en varios de ellos resulta
recomendable y posible suprimir la cita previa.
o SEGÚN AGILIDAD REQUERIDA: Debiera ser atendido de manera inmediata, o, No
debiera esperar en la sala más de 20’, o 30’ o 60’ o deberá ser atendido a lo largo de la
mañana, etc.
En la misma línea resulta evidente que debiéramos establecer objetivos de espera
distintos para las distintas prestaciones. No sería lógico por ejemplo que se tuviera que
esperar 30’ para una extracción de sangre.
o SEGÚN DISPONIBILIDAD. Servicio disponible las 24 horas, disponible durante todo
el horario de funcionamiento del Centro o solo en un horario limitado específico de
cada Centro.
Existen impedimentos técnicos que limitan la disponibilidad horaria para realizar
extracciones de sangre o para realizar determinadas pruebas que requieren un equipo o
un profesional con un adiestramiento específico, pero en otros muchos casos no
debieran establecerse más límites de los necesarios.
La creación de servicios por Internet o la puesta en marcha de un Centro de Llamadas
Centralizado (Call Center) podría ampliar la disponibilidad horaria de varios servicios.
Se trata definir las características y límites de cada una de las nuevas modalidades partiendo
lógicamente de un análisis de los distintos tipos de demandas más habituales que se plantean en
la consulta diaria.
Como puede verse en el Anexo I la Infección Respiratoria Aguda del Tracto Respiratorio
superior, la Bronquitis Aguda, la Fiebre, la Tos, la Amigdalitis Aguda son los procesos más
frecuentes.
No basta con analizar diagnósticos, es importante no olvidar de que tipo de pacientes estamos
hablando, que necesidades y expectativas hemos de satisfacer. ¿Qué dicen querer? ¿Qué
necesita? ¿Para qué? ¿Es importante la personalización?
En este punto es esencial clasificar los tipos de demanda tomando en cuenta si en las mismas
prevalece la accesibilidad o la personalización (longitudinalidad) y será necesario definir los
atributos o compromisos de calidad de cada una de las modalidades de atención a fin de
elaborar una Carta de Servicios que refleje de manera esquemática pero comprensible nuestra
oferta de servicios.
Es el momento de cuestionarse por ejemplo si tiene sentido que determinadas actividades no
personalizadas deban realizarse obligadamente en el Centro de Salud propio o por el contrario
adaptamos nuestra organización a las necesidades de los ciudadanos que cada día con mayor
29
frecuencia residen en una localidad y trabajan en otra.
VI.2.
Carta de Servicios Horizonte.
Tras realizar el análisis de la demanda se ha optado por construir en primer término la que
hemos llamado “carta de servicios horizonte” para posteriormente definir la carta de servicios
que será posible prestar en el período de vigencia del presente Proyecto Piloto.
La carta de servicios horizonte pretende reflejar las distintas modalidades asistenciales que a
medio plazo se considerarían necesarias para satisfacer las necesidades y demandas de los
pacientes con criterios de calidad integral. (satisfacción, calidad técnica y eficiencia sanitaria)
Para construir la nueva carta de servicios se han tomado en consideración los distintos tipos de
demandas y los atributos de calidad con que debieran ser atendidos en términos de
accesibilidad, agilidad, personalización, calidad técnica, etc,
Se han establecido así mismo los requisitos de acceso para cada una de dichos servicios y
modalidades y se han detallado los tipos de demanda que se pueden satisfacer mediante cada
una de dichas modalidades.
30
MODELO HORIZONTE DE SERVICIOS A DEMANDA
SERVICIO
HORARIO
Atención de
Urgencia en
centro o a
domicilio
Atención de
Urgencia
Dudas
frecuentes
salud
MODALIDAD
REQUISITO
Llamar a SOS
Navarra. Tfno.
112 o acudir al
Centro más
próximo*
Acogida inmediata y
valoración previa por la
Tiempo máximo una enfermera de guardia. Avisa al
médico de guardia.
hora
Una Enfermera
Llamar al Call
Center o acceder
a la página Web
Un Administrativo
Atención inmediata
Citación
con
antelación > 24
horas
para
Atención
Telefónica
Consulta
de
Personalizada
dudas con mi
enfermera
Consulta
de
dudas con mi
médico
Llamar a su
Todo el horario Centro y
preguntar por su
asistencial
enfermera
del Centro
Llamar a su
Centro y
preguntar por su
médico
de Atención no
personalizada
en Cualquier
Centro.
No precisa cita
Cita previa
recomendable
Analítica
Atención no
personalizada
en su Centro de
Consulta en el Salud
día.
(No demorable)
Atención
personalizada
Consulta
de en su Centro de
Enfermería
Salud
Consulta
médica
ordinaria
Atención
domiciliaria
Atención personalizada por un
Administrativo de su Centro
de Salud. Preferiblemente el
asignado a su médico y
enfermera
Llamar a su
Centro de Salud
Realización de
trámites
personalizados
Técnicas
enfermería
QUIEN LO ATIENDE
Atención inmediata
de
Dudas
24 horas
administrativas
Atención
frecuentes
Permanente por
Realización de Teléfono o
trámites
no Internet
personalizados
Citación
el día
AGILIDAD
Atención
personalizada a
domicilio
Horario
específico de
cada Centro
Le llamará al acabar
lo que esté haciendo
Previsión 10’
Atención personalizada por su
propia Enfermera
Le llamará a lo largo Atención personalizada por su
de la mañana
propio Médico
Le atenderá al acabar
lo que esté haciendo
Previsión tiempo en
Sala de Espera 10’
Una Enfermera
Con cita previa
Previsión tiempo en
Sala de Espera 10’
Si no hay hueco en la agenda
de su médico se le oferta:
- Una cita corta extra con su
médico
Cita previa en el
día y desde las 8
horas
Garantía de atención
en el día
Cita previa en el
día o con
antelación
Garantía de atención
en el día.
Previsión tiempo en
Sala de Espera 15’
Atención personalizada por su
propia Enfermera
Cita previa con
Previsión tiempo en
antelación > 24h Sala de Espera 30’
Atención personalizada por su
propio Médico
Llamar a su
Centro y hablar
con el Médico o
Enfermera
Atención personalizada por su
propio Médico o Enfermera
- La atención inicial y
valoración previa por su
propia Enfermera
A lo largo de la
mañana
31
MODALIDADES Y PRESTACIONES
MODALIDAD
Atención de
Urgencia en
centro o a
domicilio
Atención
Permanente por
Teléfono tipo
Call Center y/o
por Internet
Atención
Telefónica
Personalizada
Atención en
Cualquier
Centro.
SERVICIO
Atención de
Urgencia
EJEMPLO DE PRESTACIONES
Emergencia y riesgo vital. Dolor en el pecho, pérdida de conciencia, etc.
Urgencia en el centro o a domicilio. Cólico renal, fractura, etc
Preguntas frecuentes de Puericultura FAQ
Preguntas frecuentes sobre Cuidados / Cuidadores FAQ
Dudas
frecuentes de
Preguntas frecuentes sobre Hábitos FAQ
salud
Síntomas frecuentes ¿Voy o no voy? FAQ
Dudas no personalizadas no incluidas en otros apartados FAQ
Consultar dudas sobre servicios, normas de acceso, etc. FAQ
Dudas
administrativas Trámites necesarios FAQ
frecuentes
Situaciones de citación en Especializada (Información y cambios) FAQ
Asignación de médico y centro a Desplazados
Tramitación de altas y bajas de la TIS
Realización de Tramitación de cambios de centro
trámites no
Tramitación de cambios de médico.
personalizados Peticiones de envío por correo de documentos clínico administrativos
Peticiones de traslado de Historia Clínica a otro Centro o Comunidad
Presentación de peticiones, agradecimientos y reclamaciones
Citación con antelación mayor de 24 horas para Consultas Médicas y Enfermeras
Citación con
antelación > 24 Información sobre citas concertadas con anterioridad
horas
Cambios de cita concertadas con anterioridad
Citación para el Citación para Consultas Médicas y Enfermeras que deben ser atendidas en el día
día
¿Citación pacientes desplazados?
Conocer si ha llegado el resultado o el informe
Realización de Petición de Informes para terceros
trámites
personalizados Peticiones de Informes para Prestaciones
Peticiones Clínico Administrativas Recetas, IT, etc
Preguntas personalizadas de Puericultura
Preguntas personalizadas sobre Cuidados / Cuidadores
Consulta de
dudas con mi
Dudas de pacientes atendidos recientemente
enfermera
¿Preguntas personalizadas de voy o no voy?
Dudas personalizadas no incluidas en otros apartados
Efectos secundarios
Consulta de
dudas con mi
Modificaciones de tratamientos
médico
Dudas de pacientes atendidos recientemente
Administración de tratamientos.
Inyectables intramusculares, intravenosos, etc *
En general primera atención enfermera y aplicación de técnicas enfermeras que no
requieren seguimiento personalizado por su propia enfermera.
Atención
Cura inicial de heridas, erupciones, abscesos, quemaduras, mordeduras,
enfermera no
picaduras, etc.*
personalizada o
Técnicas de
Caídas, contusiones, lesiones musculares, esguinces, vendajes, férulas, etc*
enfermería
Retirada de puntos de sutura/grapas*
Hemorragia nasal, cuidado de los ojos, etc*
Si precisa un seguimiento personalizado por su enfermera personal se le
indicará que pida cita con ella para las siguientes visitas.
Analítica
Extracciones y tomas de muestras para analítica
32
MODALIDADES Y PRESTACIONES Continuación
MODALIDAD
SERVICIO
¿Atención no
personalizada en
Consulta no
su Centro de
demorable
Salud?
(En el día)
EJEMPLO DE PRESTACIONES
Atención de procesos agudos que a juicio del paciente requieren atención en el día
Valoración inicial de las demandas atención en el día.
Resolución ágil de síntomas menores, procesos autolimitados y situaciones vitales
que no es recomendable medicalizar
Tos, resfriados síntomas gripales, lesiones de la piel, dolor de estómago,
indigestión, estreñimiento, vómitos y diarrea, dismenorrea, ,.
Atención
personalizada en Consulta de
su Centro de
Enfermería
Salud
Atención al insomnio, estreñimiento, etc
Apoyo emocional en situaciones personales y familiares, duelo, etc.
Modelo de atención menos medicalizadora
Consejos de autocuidado
Si el paciente necesitara una exploración o tratamiento adicional el médico
completará la atención en el mismo acto.
Atención y consejo sobre alimentación, higiene, sexualidad, ejercicio, hábitos, etc.
Consejo anticonceptivo
Servicios preventivos, promoción de la salud
Ayuda para dejar de fumar
Cuidado familiar, atención sociosanitaria,
Etc.
Atención
personalizada a
domicilio
Consulta médica
Atención de procesos que requieren atención médica. Diagnóstico clínico,
Tratamiento Médico, Baja laboral, etc
Atención
domiciliaria
Atención a domicilio no urgente
En determinados servicios se ha considerado que la accesibilidad es prioritaria dado el escaso
valor añadido que la personalización aporta a la aplicación de determinadas técnicas rutinarias
o a la realización de la primera cura, etc. En los casos que pueden ser realizados de manera no
personalizada no existen razones técnicas que impidan ampliar la accesibilidad a cualquier
centro, máxime si se considera que hoy en día un elevado porcentaje de la población trabaja en
una localidad distinta de la de su residencia habitual.
Cuando no este claro si debe primar la atención personalizada o la accesibilidad debemos
recordar que debiera ser siempre el paciente, una vez informado de los pros y contras, el que
decida lo que considera más oportuno en su caso concreto (principio de autonomía)
En centro de pequeño tamaño será posible prestar de manera personalizada algunos de los
servicios que en la Carta de Servicios figuran como No personalizados, pero siempre que se
garantice la accesibilidad establecida (sin cita previa, etc)
33
VI.3.
Carta de Servicios en los Centros Piloto.
En la fase piloto no se dispondrá de todos los requisitos precisos para el óptimo despliegue de
la Carta de Servicios Horizonte y por ello se detallan a continuación algunas de las limitaciones
de los servicios y modalidades a aplicar.
Atención de Urgencia
El sistema a implantar en la fase piloto será el definitivo ya que no exige elementos externos al
Centro. Se organizará mediante turnos de guardia de las distintas UBAS. La enfermera asume
el triaje inicial y el médico interviene solo si se le requiere . En caso de no se una urgencia pero
precisar ser visto en el día será remitido a la consulta del médico responsable del paciente.
Atención de 24 horas por Internet
En tanto se decide la creación o no de un Centro de Llamadas Centralizado se evaluará un
algoritmo de Cita previa a través de Internet al menos mediante el sistema de “Cajeros” ya
existente en algunos Centros. Deberá permitir dar citas a consultas ordinarias con antelación >
24 horas, efectuar cambios de citas, etc. .
En esta fase se incorporará también la realización a través de Internet de solicitudes de cambios
de médico, cambios de centro, y de quejas y reclamaciones.
En la medida que sea posible se pilotará la utilización de un sistema de Centro de Llamadas
Centralizado en los momentos de saturación de llamadas.
Cita para el día.
La cita para el día se seguirá realizando en “pool” pero se incorporarán al menos las siguientes
novedades:
- No habrá horario límite para pedir cita para el día o al menos hasta una hora antes
de finalizar la consulta.
- Se revisarán las actuales centralitas telefónicas y en la medida de lo posible se
sustituirán por centralitas inteligentes que cumplan la mayoría de los requerimientos
técnicos establecidos en el apartado XII.4
- ¿Se estudiará la posibilidad de subcontratar los servicios de un Centro de Llamadas
Centralizado complementario para los momentos punta de demanda?
Atención telefónica personalizada en su Centro de Salud.
Se pondrá en marcha un nuevo número de teléfono específico para este fin con horario limitado
y con contestador automático para las llamadas que se realicen fuera de este horario. “El
horario de consulta telefónica es de 10 a 14,30 horas. Por favor llámenos en esa hora o si lo
prefiere déjenos su número y le llamaremos lo antes posible”
Atención sin cita previa para Técnicas de Enfermería.
Se procurará la puesta en marcha de la atención sin cita en los Centros Piloto bien sea de forma
personalizada o no personalizada. Alternativamente se ofertará el horario que mejor convenga
al paciente respetando la autonomía y libertad de elección del paciente.
34
Trámites administrativos.
La recogida de informes, renovación de recetas y partes de confirmación y otros
procedimientos clínico administrativos será no personalizada y seguirá realizando en todo el
horario del Centro y ello aunque se opte porque la preparación de las mismas fuera
personalizada (por el administrativo adscrito a cada Unidad Asistencial)
Consulta en el día (No demorable)
Se aplicarán los criterios establecidos para la consulta en el día (No demorable)
-
Consulta de enfermería. Previa
Consulta en el primer hueco de cualquiera de los médicos del centro
Consulta corta forzada. Se indica al paciente que no hay hueco y que va a ser atendido
en una consulta más corta de lo habitual sin cita y entre dos pacientes
Atención sanitaria personalizada en su Centro de Salud. (Citación con antelación mínima
de 24 horas)
- Consulta con su enfermera.
- Consulta con su médico
Atención personalizada a domicilio
Se gestionará la cita personalmente con el médico o enfermera.
35
VII.
CIRCUITOS ASISTENCIALES.
Tras analizar los pros y contras de los distintos modelos posibles se ha considerado oportuno
optar por un nuevo de prestación de servicios que se caracteriza por:
o Oferta diversificada de servicios adaptada a los atributos de calidad que se
consideran oportunos en según los distintos motivos de consulta.
o Un modelo de libre elección condicionada del paciente de entre todas las
modalidades de consulta: presenciales y no presenciales médica y/o de
enfermera. La libre elección del paciente estará condicionada por el diferente
coste para el paciente (en términos de tiempo). Trataremos de ofertar una mayor
agilidad y accesibilidad en servicios no presenciales, en prestaciones no
personalizadas, en consultas solicitadas con antelación y en consultas de
enfermería.
o Un papel activo del personal administrativo en el encauzamiento de las demandas
a la modalidad asistencial y profesional idóneo.
o Un papel activo de las enfermeras en la valoración inicial de las demandas de
atención en el día que el paciente ha solicitado y en la atención a pacientes con
síntomas menores, procesos autolimitados y situaciones vitales que no es
recomendable medicalizar y en los cuales la actuación principal ha de ser la
promoción del autocuidado.
o Una mayor racionalidad en la resolución de procedimientos clínicoadministrativos en los cuales en los cuales el rol del personal administrativo
resulta esencial y podrá beneficiarse de nuevos instrumentos y herramientas de
apoyo que le permitirán ser más ejecutivo.
VII.1.
Circuito general de atención a la demanda y
labor de filtro del personal administrativo.
A diferencia del modelo tradicional en el cual el ciudadano solicita directamente “consulta para
el médico”, la nueva lógica de citación trata de diferenciar en primer lugar los distintos tipos
de necesidades y prioridades de atención en el tiempo y solo posteriormente trata de redirigir la
demanda al recurso y modalidad asistencial más idóneo. Como puede observarse en el
siguiente esquema la secuencia del algoritmo se invierte.
Centro de Salud de Tafalla, le habla María…
¿Qué necesita?
¿Para cuándo?
¿Por qué profesional?
En todo caso se realizará una oferta al paciente de las distintas alternativas que existan en cada
caso y será él quien opte por la más conveniente en cada caso. En función de sus
36
circunstancias, en unas ocasiones optará por esperar para ser atendido por el profesional o la
modalidad elegida y en otras preferirá ser atendido de inmediato por el profesional o la
modalidad más disponible, según lo que crea tener en cada momento. En todo caso deberemos
tratar de hacer comprender a los ciudadanos que no siempre será posible obtener el ideal
deseado. “Lo quiero bueno, bonito y barato y lo quiero ya”
El esquema básico del Circuito General de Atención a la Demanda muestra la labor de filtro
que se considera oportuno realizar por parte del personal administrativo para la clasificación
inicial de la demanda.
El personal administrativo debe tratar de conocer no solo lo que demanda el paciente sino
sobre todo lo que necesita a fin de proponerle la alternativa más idónea de atención. No es
preciso ni adecuado que el administrativo formule preguntas de tipo clínico, simplemente se
trata de dejar hablar al paciente para que detalle lo que considere oportuno y actuar en
consecuencia en función de la información aportada por el paciente y con el apoyo de la
Historia Clínico Administrativa que nos permitirá conocer o recordar el perfil del paciente, sus
habilitaciones y tareas pendientes, etc. (Ver apartado XIII.6)
- Si la necesidad es administrativa (recetas, informes en pacientes conocidos,
etc.) el administrativo asumirá a su cargo la responsabilidad de satisfacer
esta demanda sin necesidad de Consulta Médica.
ƒ “Para ese trámite no es necesario que pase por la Consulta, basta con que
se acerque por Admisión cuando le venga bien y yo mismo le haré
entrega …”
ƒ “No se preocupe yo me encargo de pedírselo al Médico y de hacérselo
llegar por correo”.
37
ƒ
Etc.
- Si parece posible resolver la necesidad por vía telefónica se aplicará el
algoritmo específico.
- Como hasta ahora si la necesidad es de cuidados, pruebas o técnicas se
propondrá Consulta de Enfermería. Un mejor conocimiento por parte de los
Administrativos de las actividades de enfermería y de su potencial permitirá
incrementar la derivación a estos profesionales. (Ver apartado XIII.1)
- Si la demanda es de Atención de Urgencia y/o de atención Domiciliaria se
pasará la llamada, de manera sistemática, a la Consulta del Profesional para
su valoración previa.
- En el caso de que la demanda explícita sea de Consulta Médica se
preguntará ¿cuándo necesita ser atendido? y se insistirá en concretar en el
tipo de necesidad y se aplicará el algoritmo detallado de Demanda de
Consulta Médica que sigue.
VII.2.
Circuitos de atención a la demanda asistencial e
incorporación a los mismos de la enfermera.
Uno de los elementos diferenciadores del nuevo modelo organizativo propuesto es la
incorporación de las enfermeras a la primera línea del proceso de atención a la demanda
asistencial, siempre de forma progresiva y en la medida que lo permita su ámbito de
competencias.
Tal como pone de manifiesto Helia Marta Cebrian, Diplomada en Enfermería (EAP Gótic de
Barcelona) en su publicación “La gestión de la Consulta de Enfermería”, informe al que
haremos referencia en diversos apartados…
o “Cuando hablamos de gestión de la consulta, ésta no se puede desvincular de la
gestión de la demanda global de la población”
o “Muchas de las demandas actuales de la población (demandas que antes eran
resueltas sin necesidad de atención sanitaria y se solucionaban en el mismo entorno de
la persona) van a parar al médico, con el riesgo de medicalización que ello implica”.
o “La población continúa utilizando principalmente la consulta médica como única
puerta de entrada a los servicios de salud, porque es lo que se le ha enseñado”
o “Pese a que las necesidades de cuidados han ido aumentando éstas no se han visto
reflejadas de manera paralela con una utilización de los servicios de enfermería
acordes con las necesidades de los usuarios y con la visión generalizada de la
enfermera como otro proveedor de salud.
o “Desde la reforma de la Atención Primaria el desarrollo de las actividades de
enfermería ha sido notable, pero no suficiente. La enfermera como agente de salud está
infrautilizada y la eficiencia de los servicios de Atención Primaria se ve mermada”.
o “Uno de los factores sobre el que se debe incidir es el de ofertar a la población y al
sistema sanitario tanto unos servicios que sólo el profesional de enfermería está
capacitado y legitimado a realizar, como otros servicios que, aun no siendo exclusivos
de la enfermera, forman parte de su curriculum formativo y, por tanto, de sus
capacidades profesionales”
o “Diversos estudios concluyen que aproximadamente un 50% de los problemas
38
susceptibles de ser abordados desde Atención Primaria pueden ser solucionados por
las enfermeras ((Richardson G, 1995,González E, 2001, etc.)”
o “La atención de los pacientes se debe situar en un marco con diferentes proveedores de
servicios, intercomunicados, con un flujo ágil de acceso entre ellos y desde un modelo
de gestión adecuada de la demanda, con una mayor adecuación de la distribución del
trabajo ajustándose a la naturaleza de la misma” [Martín FJ, 2005]).
o “Algunos pueden ver en este reparto de tareas una forma de descongestionar las
consultas médicas a expensas de que las enfermeras asuman actividades que no son
propias de su rol. No se pretende eso. Lo que ocurre es que en muchas ocasiones el
límite entre el tratamiento médico de un problema de salud y el cuidado que precisa
son difíciles de delimitar”
La participación de la enfermera en la actividad de demanda deberá ser progresiva dado que
la asunción de nuevos procesos exige siempre una curva de aprendizaje.
El papel que puede y debe jugar la enfermera en esta materia será el siguiente:
•
La valoración inicial de las demandas de atención, resolviendo aquellos problemas
de su ámbito de competencia y derivando al medico a los pacientes que precisen un
diagnóstico o tratamiento médico propiamente dicho.
•
Atención directa a pacientes con síntomas menores, procesos autolimitados y
situaciones vitales que no es recomendable medicalizar y en los cuales las
actuaciones principales se enmarcan preferentemente en el ámbito propio de la
enfermera: la promoción del autocuidado, el consejo, la ayuda, el apoyo psicosocial,
etc.
•
El consejo en materia de automedicación responsable y la recomendación de los
fármacos apropiados para los síntomas menores descritos por el paciente, de entre
los incluidos en el botiquín racional, cuando la atención directa e integral a este tipo
de demanda haya sido asumida por la propia enfermera.
•
En el contexto de la atención integral de una consulta de enfermería a pacientes con
síntomas menores, procesos autolimitados se recomienda que sea la propia
enfermera la que gestione ante el médico las recetas que se pudieran precisar para el
correcto abastecimiento y reposición del citado botiquín, evitando con ello
molestias adicionales al paciente. Sin embargo cuando el paciente acuda únicamente
a por este tipo de recetas deberá seguirse el procedimiento administrativo previsto
en los apartados VI.3 y VIII. 4, ya que en tales casos la atención de enfermería no es
necesaria porque no hay que revisar ni reforzar ningún cumplimiento terapéutico.
•
Procederá una actuación semejante para la administración de otros fármacos
sintomáticos que pudieran estar establecidos en el protocolo elaborado por el centro
o prescritos a demanda por el médico (analgésico si dolor, etc)
•
El seguimiento de determinados procesos agudos presencial o telefónico en
coordinación con el médico en el área de su competencia.
39
El Circuito de atención a la demanda de Consulta propuesto sería el siguiente:
¿Para cuándo necesita ser atendido?
40
Visto con algo más de detalle el Circuito de atención a la demanda de atención en el día sería el
siguiente:
Cuando no sea posible satisfacer plenamente las demandas del ciudadano se procurará ofertarle
más de una alternativa de forma que sea el propio paciente quien opte por aquella que más
oportuna le parezca para su situación actual.
Las decisiones que hayan de adoptarse tratarán de asegurar la atención por el profesional más
idóneo para la resolución de cada tipo de demanda de la manera más ágil, eficiente y segura,
evitando realizar actos y consultas de escasa utilidad para el paciente pero siempre que sea
razonable se procurará ofertar los servicios de enfermería.
No obstante, no tiene sentido ofertar consulta de enfermería en aquellos casos que
inexcusablemente vayan a requerir la intervención del médico (Ejemplo una baja laboral por un
proceso aunque sea banal). En estos caso el paciente deberá acudir directamente al médico por
lo que si no hay hueco para el día se le pedirá que opte entre una Consulta Médica Ordinaria
(en días inmediatos) o una cita corta extra con su médico (Consulta Forzada). En este último
caso se informará al paciente de que de manera excepcional va a ser atendido en el tiempo
asignado a otras consultas ya citadas y que por tanto la consulta será obligatoriamente corta y
solo podrá ser atendido del motivo que requiere la atención inmediata.
41
VII.3.
Circuito de atención a domicilio.
* Cuando tras la conversación telefónica la enfermera considere que está indicada la
realización de una Atención Médica dejará la llamada en espera y comentará el caso con el
médico. Se evitará en todo caso que el paciente tenga que volver a llamar y deberemos ser
especialmente cuidadosos en no trasmitir al paciente la sensación de que los profesionales
tratamos de escaquearos o de que está siendo objeto de peloteo.
** En Consulta de Acceso preferente el paciente no espera. Pasa a Consulta en cuanto llega al
Centro y acaba el paciente que está siendo atendido
En determinados pacientes (paliativos, etc.) puede estar indicado establecer el criterio de
acceso directo a atención domiciliaria si necesidad de valoración telefónica previa, en tal caso
esta situación deberá registrarse en la Historia Clínico Administrativa.
La atención domiciliaria de enfermería es una de las actividades de enfermería esenciales. La
nueva Ley de Dependencia habrá de suponer sin duda en importante potenciación e incremento
de la Atención Domiciliaria. Dado el impacto la trascendencia y la magnitud que alcanzar este
tipo de actividad puede tener en el funcionamiento de los futuros Centros de Salud, resultaría
aconsejable a nuestro juicio la realización de un informe específico en el contexto del plan
sociosanitario.
42
VII.4.
Circuito de Urgencia
Por su parte el Circuito de Atención de Urgencia se ajustaría al siguiente algoritmo:
Se establecerá un sistema de turnos de guardia para que en todo momento pueda garantizarse:
- La existencia de una Enfermera de Guardia en disposición de realizar una Consulta
inmediata de Triaje
- La atención médica inmediata en caso de ausencia del médico del paciente
La atención médica de urgencia corresponderá al médico personal del paciente siempre que se
garanticen los tiempos previstos.
43
VII.5.
Circuito de atención telefónica.
Se considera necesario promover las diversas modalidades de atención no presencial de entre
las cuales la atención telefónica representa sin duda la más generalizada
El Circuito de atención telefónica para dar respuesta a la necesidad de consultar dudas sin
necesidad de tener que desplazarse al Centro sería el siguiente.
- Se debe evitar que sean los pacientes los que realicen llamadas telefónicas cuando
estas hayan sido indicadas por un profesional del Centro (Comunicación de
resultados, etc.).
- Cuando se considere necesario comunicar por teléfono Resultados o conocer la
evolución del paciente la llamada deberá ser realizada por el propio profesional en
el momento más oportuno para el profesional y se evita sobrecargar a los
administrativos..
- Las llamadas para comunicar resultados normales serán realizadas preferentemente
por enfermería. De ser anormales serán comunicados siempre por el médico.
- Las llamadas pendientes de realizar deberán ser registradas en la Hª Clínico
Administrativa o en la Agenda como tarea pendiente.
44
Las llamadas telefónicas requieren tiempo razón por la cual deberán incorporarse a la Agenda
como una cita no presencial.
Se considera oportuno potenciar también el uso de otras formas de consulta no presencial tales
como el correo electrónico si bien en este caso su uso debe quedar restringido a aquellos
pacientes habilitados específicamente para ello por iniciativa del profesional. Pacientes
incluidos en autocuidados, cuidadores, etc.
VII.6. Circuitos clínico-administrativos y organización
de actividades burocráticas
En el caso de que la necesidad del paciente tenga carácter burocrático se aplicará el Circuito
Clínico Administrativo general con las especificidades previstas para cada tipo de servicio o
prestación (Informe de Balnearios, Renovación de Recetas, etc.)
Para obtener el máximo potencial de este tipo de circuito será necesario que el personal
Administrativo cuente con la formación adecuada y con los instrumentos de apoyo precisos:
Si bien la organización de las tareas clínico – administrativas ha mejorado bastante en muchos
Centros si bien sus beneficios aún no se han extendido a todos ellos de forma homogénea.
Al abordar la reorganización de esta área de trabajo no debemos olvidar algunos principios que
debieran ser considerados.
45
o El objetivo no debe limitarse a desburocratizar la consulta del médico.
o El objetivo último es desburocratizar la atención al paciente evitándole
desplazamientos innecesarios, actos de escaso valor, etc.
o Supresión de las normas limitantes generadoras de actividad burocrática.
o En lo posible debemos tratar también de eliminar o sustituir por otros medios
las tareas rutinarias que realiza el personal administrativo.
Dicho esto no debemos olvidar tampoco que:
o No todas las actividades clínico–administrativas son burocráticas ya que
obedecen a una razón sanitaria que deberá continuar siendo garantizada
(cumplimiento terapéutico, inexistencia de complicaciones, persistencia de las
condiciones que originaron la Baja Laboral, etc.)
Deben entenderse como burocráticas únicamente aquellas tareas que no obedecen al criterio
clínico establecido en el Plan Terapéutico incluido en la Historia Clínica y que obligan al
paciente a desplazamientos innecesarios o a actos sin valor añadido para su salud.
Para un abordaje adecuado de esta materia serán necesarias cuatro líneas de trabajo:
1. Revisión de la Organización Interna de las labores clínico administrativas de los
distintos Centros de Salud compartiendo las experiencias mejores de cada uno de ellos
(Benchmarking) de forma que sean asumidas por las áreas de admisión todas las tareas
que cumplan la definición de burocráticas:
o Generalización del procedimiento de Renovación de Recetas hasta lograr que el
80 % de los pacientes de cada cupo que las precisen cuente con Cartilla de
Largo Tratamiento Informatizada ya que en la actualidad la situación es muy
heterogénea según centros y según profesionales.
o Renovación sistemática de Partes de IT en los períodos establecidos por el
médico
o Autorización de Pañales de incontinencia.
o Solicitud de volante para realizar analíticas periódicas de control previas a la
visita
o Certificados médicos. (Balnearios, etc)
o Etc.
2. Desarrollo de nuevos instrumentos y herramientas para la gestión de las demandas
clínico administrativas. El rol del personal administrativo podrá beneficiarse de nuevos
instrumentos y herramientas de apoyo que le permitirán ser más ejecutivo, pudiendo
tomar decisiones.
o El Manual de Procedimientos Informatizado servirá al personal administrativo
de guía online a la hora de gestionar las demandas del paciente (Ver apartado
XIII.5)
o La Historia Clínico Administrativa que constituirá la herramienta de trabajo
principal del personal administrativo. (Ver apartado XIII.6)
46
3. Análisis de las tareas burocráticas que pueden ser realizadas a través de Internet. La
puesta en marcha de la cita por Internet debiera de hacerse coincidir con la posibilidad
de realizar algunos trámites administrativos por este mismo medio (Ver apartado
XIII.3). En concreto se propone que inicialmente se faciliten al menos los siguientes
servicios:
o Asignación de médico y centro a Desplazados
o Tramitación de altas y bajas de la TIS
o Tramitación de cambios de centro
o Tramitación de cambios de médico.
o Peticiones de envío por correo de Informes y otros documentos clínico
administrativos similares.
o Peticiones de traslado de Historia Clínica a otro Centro o Comunidad
o Presentación de peticiones, agradecimientos y reclamaciones.
4. Supresión de normas limitantes generadoras de actividad burocrática. A medio plazo
las autoridades sanitarias deben revisar la pertinencia y los costes y beneficios de la
existencia de las normas limitantes generadoras de tanta actividad burocrática que
obliga a los usuarios a acudir permanente al Centro lo que conduce de manera
inexorable a la “medicalización”, porque… “ya que estoy aquí”.
o Puesta en marcha de la Receta Electrónica (Ver apartado XIII.2)
o Simplificación de trámites visado (Ver apartado XIII.7)
VII.7.
Circuito e intervención sistemática sobre las
causas generadoras de hiperfrecuentación.
Para el manejo del paciente hiperutilizador (HU) y del paciente problema (PP) el Proyecto Piloto
pretende incorporar la estrategia propuesta por Bellón JA, 2002 y Casajuana J, 2003, cuya
eficacia ha sido demostrada por la Dra. Antonina Rodriguez Bayón. Esta estrategia se divide en
las siguientes etapas:
1. Identificación y priorización de los pacientes HU de cada Unidad Básica sobre los
que se va a realizar una revisión e intervención sistemática.
En el marco de las reuniones de cada Unidad Básica se procedería a:
o Revisión de un listado de de los pacientes situados por encima del percentil
90 de frecuentación de su correspondiente grupo de edad y sexo, con detalle
del número y tipo de visitas de forma exhaustiva y excluyente:
administrativas exclusivas o mixtas (combinadas con cualquiera de las
otras); seguimiento de patología crónica compensada o descompensada;
clínica aguda; sin cita; visitas domiciliarias urgentes o programadas y visitas
a urgencias etc.
47
o Priorización de aquellos pacientes sobre los que se considera necesario
realizar un análisis más detallado y llevar a cabo una intervención
sistemática.
2. Análisis sistemático de la información disponible para generar hipótesis causales.
Se procedería a continuación a realizar una revisión sistemática de toda la información
disponible de los pacientes priorizados, tanto desde la óptica del paciente (historia clínica,
lista de problemas, diagrama de flujos, genograma, etc.) como desde el profesional o la
relación médico-paciente con el objetivo de establecer hipótesis sobre los factores
causales de la hiperfrecuentación.
La revisión se realizará por ambos profesionales de la Unidad Básica y en “Consulta No
presencial” y se pondrán en común las conclusiones a las que se haya llegado.
Los factores o hipótesis causales suelen ser una o varias de los siguientes:
Hipótesis clínica: Paciente pluripatológico o con mal control de sus enfermedades,
existencia de un posible problema biológico que haya podido pasar desapercibido
(hipotiroidismo, …), etc.
Hipótesis psicológica: La probabilidad de que un HU presente un problema de
salud mental es superior al 60% (Dowrick C, 2000-a).
Hipótesis social: La soledad, el déficit de apoyo social, la pobreza, el desarraigo,
las ganancias secundarias del rol de enfermo, pueden ser algunos de los factores
sociales que pueden contribuir al mantenimiento de la hiperutilización (Bellón JA,
1999).
Hipótesis familiar: La mala adaptación familiar a los cambios del ciclo vital, un
cuidador familiar excesivamente sobrecargado o ansioso, una familia demasiado
aglutinada, rígida o disgregada, y en general la disfunción familiar también es un
condicionante muy prevalente en los HU (De la Revilla L, 1994).
Hipótesis cultural: Las creencias de salud, las experiencias previas con la
enfermedad o con el sistema de cuidados, las expectativas afectivas o técnicas, son
ejemplos de factores culturales ligados a la HU (Radley A, 1994).
Hipótesis administrativa: Con cierta frecuencia (35-40% de todas las consultas
que recibe un médico de familia), detrás de un HU lo que fundamentalmente lo
define es un continuo ir a la consulta por motivos burocráticos (recetas, partes de
IT, etc.) (Casajuana J, 2003).
Hipótesis de relación médico-paciente. Analizar las emociones y pensamientos
con los pacientes HU ayuda a poner al descubierto este tipo de hipótesis (Bellón JA,
2002).
Para la revisión de la Hª Clínica y la formulación de hipótesis puede ser aconsejable la
utilización del cuestionario de recogida sistemática de la información propuesto por los
autores citados.
48
Igualmente en ocasiones puede ser necesario incorporar visiones externas del Trabajador
Social o de otros profesionales sanitarios del Equipo, sobre todo en los llamados
“Paciente Problema”, ya que generan especial ansiedad a los profesionales y esta puede
afectar a la relación médico-paciente.
3. Clasificación del "paciente-médico-relación" problema: refutación de hipótesis.
Una vez formuladas las hipótesis causales se procederá a realizar con el paciente una
Consulta Programada de Larga Duración. En dicha consulta se realizará una entrevista
semiestructurada biosicosocial, se aplicarán en su caso los tests psicológicos y las
exploraciones necesarias y se indicarán las pruebas o las consultas especialistas
adicionales que pudieran ser necesarias.
Cuando coexistan problemas psicosociales, en esta entrevista se tratará de conseguir un
primer "enganche" terapéutico, fundamentalmente basado en la verbalización de las
emociones del paciente y la empatía del profesional. Si está indicado, en sucesivas
visitas se puede completar esta estructura de entrevista con un encuadre de psicoterapia
básica de atención primaria
4. Plan de actuación y negociación con el paciente e intervención sobre el médico o/y
la relación médico-paciente.
Una vez confirmadas-refutadas las hipótesis se discutirá el plan de actuación con el
equipo multiprofesional al completo: el médico, la enfermera y en su caso la trabajadora
social.
El plan propuesto se negociará y ajustará con el propio paciente en una Consulta
Conjunta del médico y la enfermera con el paciente. En este caso más que en ningún
otro es preciso acordar un modo de actuación único y sin fisuras, evitando con una
actuación bien planificada y coordinada que el paciente actúe de vehículo de
comunicación entre ambos profesionales y tergiverse los mensajes de manera
intencionada o inconsciente.
El modelo propuesto se resume en el siguiente diagrama:
49
Además de todas las actuaciones específicas que sean precisas para el correcto abordaje o
tratamiento de los factores causales generadores de hiperfrecuentación, con carácter general se
aplicará la siguiente estrategia básica con este tipo de pacientes:
o Concertar todas las segundas visitas o visitas sucesivas. El paciente debe salir del
Centro con la próxima cita.
o Registrar al paciente en la Historia Clínico Administrativa como
hiperfrecuentador.
o Establecer el criterio a aplicar en caso de solicitud de consultas espontáneas
adicionales a las ya programadas en cada uno de dichos pacientes. Ejemplo:
“Antes de dar una nueva cita espontánea realizar Consulta Telefónica de
Enfermería para valoración”.
VII.8. Circuito del paciente nuevo o
determinados criterios de prevención.
que
reúna
Un caso particular que requiere un circuito específico es del Paciente Nuevo que acude por
primera vez al Centro y en el que se considera necesario un Circuito de la Consulta de
Acogida con arreglo al siguiente algoritmo.
50
Un circuito similar al mencionado, que proponga a los pacientes el pase previo o posterior por
la Consulta de Enfermería, podría establecerse para aquellos pacientes que cumplan
determinados criterios de acuerdo con los objetivos en materia de prevención o control
establecidos en el Centro. La puesta en marcha de la Hª Clínico Administrativa deberá permitir
identificar a aquellos pacientes que precisan completar determinados controles preventivos y
podría también evitar al paciente nuevos desplazamientos al Centro
Otros circuitos específicos pendientes de definir con más precisión son los siguientes:
o Circuito del paciente derivado para atención complementaria por otro
profesional.
o Circuito del paciente dado de alta del Hospital.
51
VIII.
ESTRUCTURA ORGANIZATIVA
Un requisito crítico para el éxito del Proyecto es garantizar el liderazgo preciso y clarificar la
estructura organizativa, definiendo un marco claro de responsabilidades para el despliegue de
los objetivos
- Liderazgo y Función Directiva
Cualquier metodología de mejora de la calidad reconoce al liderazgo como condición “sine qua
non” para impulsar el desarrollo profesional y la motivación necesaria para el cambio.
Liderazgo para lograr implicar al Equipo en el proceso de mejora continua de los principales
procedimientos y procesos con una visión de calidad integral (calidad técnica + calidad
percibida + eficiencia)
Resulta imprescindible que todo el Equipo Directivo apueste de manera decidida por el
Proyecto y haga visible ese apoyo al resto de profesionales del Equipo.
El modelo jerárquico interno actual es fundamentalmente estamental, tal como se aprecia en el
diagrama adjunto.
En Navarra la estructura jerárquica de los Centros de Salud ha estado por lo general más
definida que en otras Comunidades.
- La creación de las Direcciones de los Centros de Salud supuso sin duda un avance
sobre la tradicional figura del Coordinador si bien no ha resuelto plenamente sus
carencias.
- La tradicional figura de Responsable de Enfermería es una figura asentada cuyo
papel resulta esencial sobre todo en la organización y el funcionamiento de las
actividades comunes, extracciones, botiquín, realización de técnicas y
52
exploraciones, etc. Asume también, aunque de manera muy desigual, un papel de
dirección técnica en el impulso y desarrollo de la metodología y de los nuevos roles
de enfermería, nuevos modelos de cuidados etc.
- La creación de la figura del Jefe de Unidad Administrativa en centros de
determinado tamaño ha resultado igualmente acertada pero su desarrollo es todavía
incipiente.
El avance ha sido significativo pero es preciso recordar una vez más que las limitadas
atribuciones de que dispone el Equipo Directivo no son plenamente coherentes con sus amplias
responsabilidades y a pesar de los incentivos económicos establecidos la realidad estos puestos
siguen siendo escasamente atractivos para los profesionales. Se considera necesario por tanto
revisar y ampliar las atribuciones de que disponen, en particular en materia de política de
personal.
- Organigrama funcional
El modelo jerárquico estamental supone ventajas para la dirección técnica de cada estamento y
para la organización de las actividades tipo “pool”, pero por sí mismo no favorece el trabajo
interdisciplinar, por el que se aboga en este Proyecto. Por ello en el Acuerdo de 30 de marzo
se apuesta de manera decidida por la Unidad Básica de Atención (MF o Pediatra y Enfermería)
como el modelo nuclear organizativo más adecuado para los Equipos.
El modelo organizativo por el que se apuesta en este Proyecto de Mejora es un organigrama
matricial de doble entrada. Una dirección técnica por estamentos y un enfoque asistencial
basado en las Unidades Asistenciales. Esta estructura se complementa con el enfoque por
objetivos en el cual los distintos profesionales se distribuyen la responsabilidad de los distintos
objetivos establecidos en el Equipo: Docentes, de calidad, de prevención, etc.
53
El modelo de Unidad Básica por el que se apuesta es el actual integrado por un médico y una
enfermera y que cuenta con la complementariedad de otra Unidad Básica y el apoyo
personalizado del personal administrativo y de la trabajadora social.
La complementariedad por parejas de las unidades básicas se ha demostrado eficaz para la
atención de las urgencias y también permite garantizar la presencia constante de personal de
enfermería en consulta, mediante el solapamiento invertido de las agendas (Ver apartado X.3),
que de otro modo no puede garantizarse ya que la enfermera dedica más tiempo a la atención a
domicilio y a las actividades en “pool”
Hasta el presente, y por diversas causas (movilidad, etc), la participación del personal
administrativo en los objetivos del Equipo ha sido por lo general escasa y sin embargo su rol es
y será cada día más esencial a la hora de ordenar la demanda, organizar la agenda, dar soporte
administrativo a los profesionales, etc. De hecho a ojos del ciudadano los administrativos
constituyen la imagen de la Organización.
En la actualidad el personal administrativo presenta niveles elevados de malestar que sin duda
obedecen a múltiples y diversas causas. En todo caso resulta evidente que el destino
administrativo en los Centros de Salud resulta penoso, al menos en comparación con otros
puestos de categoría similar, tal como se demuestra por la altísima rotación que se observa en
este estamento profesional. Los administrativos sufren en primera persona las quejas de los
ciudadanos, padecen sobrecarga de trabajo, al menos en determinadas horas, recibe órdenes
diversas cuando no contradictorias de múltiples profesionales. No es infrecuente que sus
decisiones sean desautorizadas frente al paciente, etc. Resulta oportuno observar las
importantes diferencias que se observan en esta materia entre el medio urbano y el medio rural
que resulta plausible atribuir al tamaño de los centros y a los devastadores efectos de la
despersonalización.
Tras analizar sus pros y contras se ha considerado oportuno poner en marcha nuevas
alternativas organizativas creando unidades administrativas específicas para el área de pediatría
o incluso dotando de un administrativo específico a las distintas Unidades Asistenciales.
54
Puede también optarse por mantener el “pool” e ir asignando de manera progresiva a cada
Administrativo algunas tareas personalizadas de apoyo a la UBA
En el Anexo ___ podemos observar una relación detallada de tareas administrativas que han
sido clasificadas en tres categorías:
- Tareas de ““pool”” que no se benefician de la personalización
- Tareas de apoyo a las Unidades Asistenciales asignadas por entender que se
beneficiarían de una responsabilidad personalizada.
- Tareas de apoyo a la Dirección que conviene que sean realizadas siempre por el
mismo administrativo. Puede optarse por adscribir un Administrativo a la
Dirección (por ejemplo el Jefe de Unidad) o bien por responsabilizar de cada una
de dichas tareas a un administrativo en concreto.
La evolución de los servicios administrativos podrá verse muy afectada por la decisión que se
adopte sobre la oportunidad de poner en marcha un Centro de Llamadas Centralizado y/o la
Cita directa a través de Internet.
Como puede observarse en dicho diagrama el personal administrativo se constituye en ““pool”
administrativo” para la realización de las tareas no personalizadas (citaciones, etc.) y a partir de
determinada hora o en determinadas circunstancias pasa a trabajar de manera exclusiva o
preferente para determinadas Unidades Asistenciales a las que presta apoyo administrativo
realizando tareas que se benefician de la personalización.
Esta situación sería semejante a la de las enfermeras que tradicionalmente compatibiliza el
trabajo no personalizado en ““pool”” con el trabajo personalizado en una Unidad Asistencial
concreta.
En caso de optarse por la asignación personalizada de un administrativo de apoyo a la Unidad
Asistencial deberá preverse su complementariedad en caso de ausencias, pudiendo barajarse
55
otras alternativas, como por ejemplo que dos administrativos den cobertura a tres UBAS.
No deberemos olvidar concretar las atribuciones con que cuenta el personal administrativo a la
hora de tomar decisiones. Es esencial que los ciudadanos perciban que dicho personal actúa
siempre con empatía y con voluntad de servicio pero también que actúa con la autoridad
delegada por la Dirección y por los profesionales sanitarios del Centro, que en todo momento
respaldarán sus decisiones, ya que están basadas en criterios previamente acordados y
definidos.
- Comité de Mejora y/o Comité Asesor
Como se ha dicho resulta imprescindible que el Equipo Directivo apueste de manera decidida
por el Proyecto, pero además resulta necesario implicar en el mismo, y desde el primer
momento, a todos los líderes naturales del equipo de atención primaria, dado que con
frecuencia el liderazgo suele ser compartido. Por ello y como medio para garantizar un
liderazgo participativo se considera oportuno constituir un Comité de Mejora integrado por
representantes de todos los estamentos profesionales del Centro.
Con independencia del desarrollo del Proyecto, se considera aconsejable revitalizar la
Comisión Asesora en los centros de mayor tamaño, como órgano consultivo y participativo de
la Dirección al objeto de incrementar la implicación y participación del personal.
- Responsables y Comités Técnicos.
Para lograr los objetivos de mejora es necesario además distribuir las responsabilidades entre
los distintos miembros del Equipo tratando de implicar en ello al máximo número sus
miembros.
Tras analizar la situación actual y las posibilidades de acción el Comité Técnico considera
necesario que en todos los Equipos se establezca un Comité al menos en cada una de las tres
56
siguientes áreas prioritarias: Calidad, Investigación y Docencia, y Atención al Paciente.
Al frente de cada uno de dichos Comités deberá designarse también a un Responsable del
citado Programa, con nombre y apellidos, que será quién se encargue de impulsar el citado
programa, elaborar propuestas, preparar y convocar las reuniones, trasladar a todo el Equipo
las decisiones adoptadas, etc.
El responsable y el Comité de Atención al Paciente no deben limitarse a realizar una labor
meramente reactiva, de atención a las quejas, sino que deberán asumir sobre todo un papel
proactivo, realizando encuestas a los ciudadanos, detectando áreas de mejora, etc. Se considera
oportuno valorar la conveniencia de configurar y hacer visible ante el ciudadano, una Unidad
de Atención al Paciente” papel que podría asignarse al Trabajador Social del Centro, dada su
tradicional orientación al usuario y su carácter de observadores privilegiado.
- Despliegue de objetivos
Una vez definida la estructura se procederá al despliegue de los objetivos establecidos se
asignarán responsabilidades personales bien definidas y se establecerán los cronogramas
oportunos.
Prioridad
OBJETIVO
Responsable
CRONOGRAMA (Fechas)
Propuesta Propuesta Puesta en
elaborada Aprobada
marcha
57
- Tipos de actividades conjuntas y dinámica de reuniones
Del igual modo el Equipo debe revisar su dinámica actual de reuniones
Las actividades conjuntas resultan esenciales para la mejora continua de los procesos y
procedimientos siempre que tengan una finalidad bien definida que se ajuste a los objetivos
establecidos, el responsable haya preparado previamente la reunión, elaborando propuestas de
acuerdo etc. y se encargue de que se comuniquen y materialicen las decisiones adoptadas.
Es necesario elaborar un Planning Anual de actividades conjuntas en el que se incorporen
todos los tipos de actividades incluida al menos una reunión mensual de Planificación de la
cada una de las UBA’s, a las que haremos referencia en capítulos posteriores
Puede ser aconsejable generar una dinámica cíclica de reuniones de tal modo que las
propuestas formuladas por los estamentos y por los comités una semana sean decididas la
semana siguiente por el Comité Asesor y comunicadas al Equipo al completo en la última
reunión del mes, dinámica que se ha demostrado eficaz en algunos equipos.
Enero
1ª Semana
2ª Semana
3ª Semana
4ª Semana
Lunes
Martes
Miércoles
Docencia
Docencia
Docencia
Planificación de la UBA
Jueves
Reunión por Estamentos
Comités
Comité Asesor
Reunión General
Viernes
58
IX. ORGANIZACIÓN Y FUNCIONAMIENTO DE LA
UNIDAD BÁSICA ASISTENCIAL.
En el Acuerdo de 30 de marzo se establece la necesidad de clarificar y definir las tareas y
responsabilidades de cada uno de los miembros de la Unidad Básica Asistencial. Esta demanda
obedece sin duda a que en la actualidad su funcionamiento depende demasiado de las
relaciones personales existentes entre sus miembros y presenta diversas áreas de mejora y no
garantiza una atención verdaderamente integral e interdisciplinar.
Como se ha dicho el modelo de Unidad Básica por el que se apuesta es el actual integrado por
un médico y una enfermera y que cuenta con la participación activa de la trabajadora social en
el proceso de atención directa, el apoyo personalizado del personal administrativo y la
complementariedad de otra Unidad Básica.
A la hora de abordar las relaciones interprofesionales y el trabajo en equipo conviene recordar
que la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones Sanitarias establece que “se requerirá la
existencia escrita de normas de funcionamiento interno del equipo y de la unidad con
definición de objetivos y funciones tanto generales como específicas para cada miembro del
mismo”
Si bien cabría que la Unidad Básica Asistencial pudiera ser concebida como una unidad
jerarquizada resulta más aconsejable entenderla como una Unidad Interdisciplinar que
comparte pacientes y se responsabiliza de ellos de forma solidaria; una unidad integrada por
profesionales que se complementan y que cuentan con una amplia capacitación y por tanto con
alto grado de autonomía en el desarrollo de sus funciones propias.
Dado que los pacientes son comunes y precisan una atención integral no cabe tampoco en
ningún caso que los distintos miembros de la unidad asistencia desarrollen un trabajo
totalmente autónomo e independiente. Es necesario por tanto establecer los mecanismos de
coordinación oportunos para que todos sepamos como actuar en caso de discrepancia.
Si bien es necesario clarificar las atribuciones y responsabilidades de médicos y enfermeras, se
debe procurar que la nueva definición prime la responsabilidad compartida, favorezca la toma
de decisiones conjunta, promueva la flexibilidad organizativa orientada a resolver las
necesidades del paciente de la manera más eficiente y ágil posible en cada caso y sobre todo se
debe intentar superar las actuales “normas limitantes”, evitando crear otras nuevas.
Es evidente que los intereses profesionales, las aptitudes y las capacidades de los distintos
miembros de la Unidad son diversos y, sería un error que cualquier definición de funciones
impidiera aprovechar al máximo las capacidades de todos los miembros de la unidad. Por
ejemplo, con independencia de la titulación de base, lo sensato es aprovechar las habilidades
del profesional que haya acreditado un mayor interés y capacidad para realizar terapias de
apoyo emocional o consejo en planificación familiar.
Por otra parte no hay que olvidar que la Ley 44/2003 de Ordenación de las Profesiones
Sanitarias establece que será posible la delegación de actuaciones, siempre y cuando estén
previamente establecidas dentro del equipo las condiciones conforme a las cuales dicha
delegación o distribución de actuaciones pueda producirse.
59
IX.1.
Funciones y responsabilidades
todos los profesionales de la UBA
conjuntas
de
Los profesionales de una unidad interdisciplinar cooperan para desarrollar, de manera solidaria,
las siguientes funciones y responsabilidades.
•
Garantizar una atención sanitaria integral efectiva y eficientemente a los pacientes
asignados.
•
Garantizar la integración de los procesos, la accesibilidad y la continuidad
asistencial de las personas atendidas, evitando el fraccionamiento y la simple
superposición entre los procesos asistenciales atendidos por los distintos
profesionales de la Unidad.
•
Desarrollar actividades de promoción de la salud, y de prevención de la enfermedad
y de la discapacidad, a nivel individual, familiar, grupal y comunitario.
•
Promover el autocuidado de los pacientes y favorecer y respetar su autonomía en la
toma de decisiones sobre su proceso.
•
Actuar con criterios compartidos basados en la evidencia científica y en los medios
disponibles y soportados en lo posible en guías y protocolos orientativos.
•
Consensuar Planes Integrales de Atención centrados en las necesidades de los
pacientes.
•
Integrar, con criterios compartidos, toda la información clínica de cada episodio en
la historia clínica común y única de cada paciente.
•
Cumplimentar la documentación asistencial, informativa o estadística que se
considere necesaria para evaluar la calidad de la atención y para asegurar la
continuidad asistencial de los pacientes.
•
Evaluar de manera conjunta la calidad de la atención prestada a sus pacientes.
•
Colaborar, complementarse y apoyarse mutuamente en el desarrollo de las distintas
tareas que cada uno tiene encomendadas.
IX.2.
Funciones del médico de la UBA.
Las funciones propias del médico de una Unidad Asistencial de Atención Primaria que presta
una atención integral e interdisciplinar, son las siguientes:
•
La dirección y evaluación del desarrollo global del proceso de atención integral de
salud a los distintos pacientes, sin menoscabo de la competencia, responsabilidad y
autonomía propias de los distintos profesionales que intervienen en el mismo.
•
La prestación personal directa que sea necesaria en las diferentes fases del proceso
de atención integral de salud.
•
La indicación y realización de las actividades dirigidas al diagnóstico clínico,
tratamiento, y rehabilitación de los pacientes, así como al enjuiciamiento y
pronóstico de los procesos objeto de atención.
•
La indicación y realización de las actividades individuales, grupales y comunitarias,
dirigidas a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la
prevención de enfermedades y discapacidades incluyendo el control y seguimiento
60
de factores de riesgo.
•
La delegación de actuaciones en la enfermera, conforme a su capacitación
profesional las condiciones establecidas por el equipo y atendiendo a los criterios de
conocimientos y competencia, en función de la actividad concreta a desarrollar, de
la confianza y conocimiento recíproco de las capacidades de sus miembros, y de los
principios de accesibilidad y continuidad asistencial de las personas atendidas.
•
La colaboración con la enfermera en la valoración de síntomas menores, procesos
autolimitados y situaciones vitales que no es recomendable medicalizar, reforzando
ante el paciente el rol enfermero en materia de autocuidados.
IX.3.
Funciones de la enfermera de la UBA
Las funciones propias de la enfermera de una Unidad Asistencial de Atención Primaria que
presta una atención integral e interdisciplinar, son las siguientes:
•
La dirección, evaluación y prestación de los cuidados y servicios propios de su
competencia profesional en las distintas fases del proceso de atención de salud,
desde el diagnóstico de las necesidades de cuidados, pasando por la realización de
intervenciones y actividades enfermeras, hasta la evaluación de sus resultados.
•
La indicación y realización de las actividades individuales, familiares, grupales y
comunitarias, dirigidas a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud,
así como a la prevención de enfermedades y discapacidades incluyendo el control y
seguimiento de factores de riesgo.
•
La valoración inicial de las demandas de información y atención y la prestación
personal directa a pacientes con síntomas menores más prevalentes, procesos
autolimitados y situaciones vitales que no es recomendable medicalizar y en los
cuales las actuaciones principales se enmarcan preferentemente en el ámbito propio
de la enfermería: la ayuda al autocuidado, el asesoramiento y apoyo en la toma de
decisiones, el manejo del régimen terapéutico, la ayuda al afrontamiento, etc..
•
La acogida, valoración y clasificación inicial del nivel de prioridad del paciente en
la atención de urgencia (Triaje) y resolución en el ámbito de su competencia.
•
La promoción del autocuidado y la realización de los controles y seguimientos
protocolizados de los procesos crónicos que se definan en la Unidad Asistencial.
•
La administración de los tratamientos y la realización de técnicas y pruebas
complementarias prescritas al paciente que estén en el ámbito de su competencia.
•
Complementar la información sobre su proceso o sobre las intervenciones a que
vaya a ser sometido el paciente así como reforzar su cumplimiento terapéutico.
IX.4.
Funciones de los Trabajadores Sociales en la
atención directa de la UBA
Sin perjuicio de otras tareas propias de su labor (coordinación sociosanitaria, apoyo o
promoción social, etc.), las funciones que asume la Trabajadora Social en el marco del proceso
de atención directa de las distintas Unidades Asistenciales, son las siguientes:
•
Realización de estudios e informes de los factores sociales para establecer una
61
valoración diagnóstica y el plan de intervención con el paciente y con la Unidad de
Atención Familiar (UAF) en aquellos casos que lo requiera.
•
Movilizar y potenciar la red social de apoyo (formal e informal) con que cuenta el
paciente para afrontar adecuadamente su situación de salud.
•
Colaborar con el resto de miembros de la UBA en la movilización y potenciación de
la capacidades del paciente para que afronte adecuadamente la situación de salud:
estrategias de afrontamiento personal
•
Información al paciente/familia sobre los servicios, programas de salud y los
recursos comunitarios existentes promoviendo el buen uso de los mismos.
•
Canalizar al paciente/familia poniéndolo en relación con otros que sufran el mismo
problema y/o grupos de ayuda mutua existentes.
•
Mediación en los conflictos del paciente con su entorno y con relación al proceso
(relación con el sistema sanitario, acuerdos familiares, organización de cuidados).
•
Coordinación con otros recursos que están implicados en la intervención, tanto a
nivel intrainstitucional (Salud Mental, Salud laboral, Inspección, etc.) como
interinstitucional (ya sean públicos, ONG o privados, etc)
•
Participación periódica en las reuniones de planificación y organización de la
Unidad Básica Asistencial.
IX.5.
Funciones de apoyo a la UBA por parte del
personal administrativo asignado a la misma
En caso de optarse por la asignación personalizada de un administrativo de apoyo a la Unidad
Asistencial las funciones que podría asumirse de manera progresiva podrían ser algunas de las
siguientes:
•
Citaciones a iniciativa del profesional de consultas concertadas, técnicas y
exploraciones. Organización de citaciones múltiples para evitar desplazamientos
innecesarios al paciente.
•
Atención por vía telefónica para la realización de trámites personalizados
correspondientes a la Unidad.
•
Control de tareas pendientes de realizar apoyándose para ello en la Hª Clínico
Administrativa. Consultas telefónicas a devolver, informes pendientes de elaborar,
etc.
•
Apoyo administrativo general: gestión del correo, correo electrónico, fax, etc
mecanografiado de informes, fotocopias, etc.
•
Mantenimiento administrativo de la Hª Clª: Recepción y archivo de analíticas,
informes de Especializada, etc. petición de Historias a otros Centros, actualización
de éxitus, cierre de episodios antiguos, etc
•
Gestión preparación y pase a la firma de trámites clínico-administrativos: recetas de
largo tratamiento, partes de confirmación de Incapacidad Transitoria, y otra
prestaciones socio-sanitarias: visado de recetas, pañales, traslados en ambulancia,
oxigenoterapia domiciliaria, prestación ortoprotésica, reintegro de gastos,
derivación a centros concertados.
62
•
Mantenimiento de los distintos sistemas de registro periódicos: EDO’s,
Condicionantes y Problemas, Vacunaciones, etc.
•
Explotación de la actividad mensual y elaboración del Cuadro de Mandos de la
UBA.
•
Mantenimiento y revisión periódica de la base de datos de la población asignada a
la UBA.
•
Control y registro de talonarios de recetas del médico de la Unidad.
Para el desarrollo de estas nuevas funciones el personal administrativo deberá contar con la
formación adecuada y las herramientas de apoyo oportunas. Ver Cap. XIII.
IX.6.
Condiciones para un adecuado funcionamiento
de la Unidad Asistencial.
Las condiciones mínimas que se debieran exigir para un funcionamiento adecuado y una
distribución eficiente de las cargas de trabajo en la Unidad Asistencial debieran ser las
siguientes:
•
Debe garantizarse el trabajo coordinado de médicos, enfermeras, administrativos y
trabajadora social en todas las necesidades de atención, tanto a pacientes agudos
como a crónicos.
•
La organización de las agendas del profesional médico y enfermero de cada Unidad
Asistencial deberá permitir la confluencia de horarios de consulta de modo que se
garantice:
o Que se presta una atención integral al paciente, planificando las visitas de
forma coordinada a fin de reducir el número de desplazamientos del paciente
al Centro, bajo los principios de accesibilidad y continuidad asistencial.
o Que se evite que el paciente tenga que pasar de la consulta de un profesional
a la consulta del otro para actos complementarios. Cuando de lo que se trate
es de complementar o reforzar la atención prestada por su compañero deben
ser tanto la enfermera como el facultativo los que se desplacen a la consulta
contigua.
o Que se posibilite que en todo momento un profesional pueda solicitar la
colaboración de su compañero así como su intervención en áreas de su
competencia.
o Que se generalice la práctica de ofertar al paciente, al menos en los casos
más significativos, la posibilidad de que la enfermera le complemente la
información facilitada sobre su proceso o sobre las intervenciones a que
vaya a ser sometido, sin necesidad de tener que pedir una nueva cita. Esta
actividad está justificada cuando la información adicional a facilitar
requiera un tiempo significativo y ha de tener carácter complementario y no
sustitutorio y debe realizarse, por tanto, sin menoscabo de la obligación del
médico de informar a sus pacientes.
o Que diariamente se disponga de un tiempo conjunto para comentar las
incidencias del día y/o los criterios de atención a los pacientes que van a ser
o han sido atendidos en el día.
63
o Que al menos una o dos veces vez al mes se disponga de un espacio de
tiempo compartido suficiente (90’) para realizar de forma conjunta y
consensuada la planificación y organización del trabajo sobre el cupo de
pacientes asignados:
ƒ
Programación, priorización y objetivos de los pacientes a atender de
forma concertada.
ƒ
Pautas de actuación en hiperfrecuentadores siguiendo los criterios
del protocolo del centro.
ƒ
Pautas de actuación en pacientes hipofrecuentadores.
ƒ
Pacientes cuya situación clínica aconseja la aprobación y revisión
conjunta y específica de su Plan Integral de Atención.
ƒ
Etc.
IX.7.
Programación
concertada
conjunta
de
la
atención
La programación conjunta por los miembros de la Unidad Asistencial de la atención concertada
implica un proceso de ajuste continuo, racionalización y priorización que ha de estar basado
sobre todo y ante todo en el perfil epidemiológico de la población asignada a la Unidad Básica
Asistencial, ya que no es lo mismo gestionar un cupo con un 40% de mayores de 65 años que
uno con una población joven. La programación ha de tener también en cuenta los objetivos
clínicos anuales establecidos por el Equipo de Atención Primaria a la luz de los establecidas en
el Plan de Salud, etc.
La priorización exige la valoración global de los planes integrales de intervención (atención
médica y de cuidados enfermeros) de los distintos pacientes y la valoración de los beneficios
potenciales de los colectivos incluidos en las distintas actividades de prevención.
Esta actuación exige espacios de tiempo compartido y precisa también el desarrollo de una
nueva metodología y una nueva herramienta informática específica de ayuda a la programación
que será preciso desarrollar a medio plazo, tal como se recoge en el apartado de este Proyecto
dedicado a los requisitos de apoyo. Ver apartado XIII.8 y que debe incluir:
o El Cuadro de Mandos Clínico de la Unidad Asistencial
o Un Sistema de clasificación de pacientes por niveles de control de su situación
clínica y por niveles de frecuentación. (Alto riesgo, hiperfrecuentadores, etc)
o Un análisis de Cargas de trabajo por prioridad
o Etc.
Un caso particular que deberá abordarse de manera prioritaria en el marco de la planificación
de las actividades del “cupo” es la estrategia de actuación sobre pacientes dependientes e
hiperfrecuentadores.
En este caso más que en ningún otro es preciso acordar un modo de actuación único y sin
fisuras, evitando con una actuación bien planificada y coordinada que el paciente actúe de
vehículo de comunicación entre ambos profesionales y tergiverse los mensajes de manera
64
intencionada o inconsciente. (Ver apartado VII.7 Circuito e intervención sistemática sobre las
causas generadoras de hiperfrecuentación)
La estrategia básica habrá de consistir en:
o Análisis y clasificación de los hiperfrecuentadores según tipos.
o Concertando todas las segundas visitas o las sucesivas. El paciente debe salir del Centro
con la próxima cita.
o Identificación de los hiperfrecuentadores en el Programa de Citación estableciendo
criterios de actuación en caso de demanda de consulta espontánea, del tipo:
Ejemplo:
“Antes de dar cita deberá realizar Consulta Telefónica con el médico o con la
enfermera para valoración”.
A la hora de elaborar el presente Proyecto de Mejora el Comité Técnico ha analizado las
ventajas e inconvenientes de otros modelos de Unidad Básica como la integrada por 2 Médicos
– 2 Enfermeras, etc. Tampoco ha olvidado que algunos sistemas sanitarios de otros países han
optado ya por otros modelos innovadores, por entenderlos más eficientes como pueda ser el
constituido por 1 Médico + 2 Enfermeras + X Personal Auxiliar, etc.
Existe un amplio campo potencial de enfermería comunitaria, buena parte del cual habrá de
desarrollarse necesariamente como consecuencia de la nueva Ley de Dependencia lo cual
supondrá una carga de trabajo adicional para estas profesionales, lo que por ende acabará
incidiendo en la composición de los equipos. El impacto de este desarrollo aconsejaría la
realización de un Plan específico que entendemos supera el alcance del presente Proyecto
La enfermera, como garante de cuidados, se debe convertir en el eje central de la dispensación
de atención a este perfil de usuarios y participar en la coordinación de los servicios socio sanitarios que estos pacientes precisan. Para ello, una de las figuras por las que se está apostando
es la de la enfermera gestora de casos o enfermera comunitaria de enlace asumiendo una
responsabilidad máxima en la elaboración y control del Plan de Caso sociosanitario, velando
porque el paciente/familia alcance los objetivos terapéuticos previstos en su trayectoria clínica,
identificando y movilizando los recursos necesarios, facilitando la intervención de los diferentes profesionales y servicios y coordinando sus actuaciones con los mejores resultados»
65
X.GESTIÓN DEL TIEMPO Y ORGANIZACIÓN DE
AGENDAS.
Como ya se ha señalado, la logística es un factor crítico para lograr un sistema de calidad
integral que trate de aunar la eficiencia con la calidad técnica y con la accesibilidad y agilidad.
La planificación adecuada de las agendas y su actualización constante es uno de los elementos
centrales de la nueva organización propuesta y será sin duda una de las tareas que más trabajo
puede llevar, y exigirá una ayuda y asesoramiento directo y permanente a los Centros
El primer objetivo de cualquier programación ha de ser sin duda el de equilibrar la oferta y la
demanda y asegurar que la atención que se presta es coherente con la necesidad que se
pretende atender. Para ello será preciso lograr diversas premisas o requisitos previos:
1. Adecuar el tamaño de los cupos. Para lograr equilibrar la oferta y la demanda la primera
premisa es sin duda adecuar el tamaño de los cupos de pacientes asignados a cada unidad
asistencial, requisito que forma parte del Acuerdo del 30 de marzo que dio lugar a este
Proyecto Piloto y que por tanto entendemos ya asumido.
2. Contener la demanda futura. Como ya se ha señalado, hemos de ser conscientes de que
la demanda futura está condicionada en buena parte por determinados estilos de práctica
profesional que lejos de introducir racionalidad tienden al incremento progresivo de la
misma. Contener en lo posible la demanda futura pasa entre otras cosas por:
- Promover Programas de Autocuidado.
- Racionalizar los intervalos de revisión evitando la reiteración de visitas de
escasa utilidad o valor añadido y sin base alguna en la evidencia.
- Utilizar alternativas a la visita presencial. Atención telefónica, correo
electrónico, etc.
- Utilizar alternativas a la visita presencial de “uno en-uno”. Visitas grupales en
pacientes incluidos en Programas de Autocuidado.
- Predecir y anticipar las necesidades futuras de los pacientes.
- Realizar visitas de alta resolución para reducir el trabajo futuro. Comprobar si el
paciente tiene una cita futura o está previsto citarle para actividades preventivas,
etc. y atender sus necesidades futuras durante visita de hoy. Es una buena
opción especialmente adecuada cuando se dispone de tiempo debido a
cancelaciones, o tras visitas más cortas de lo esperado.
- Etc.
3. Optimizar la distribución de tareas en el equipo asistencial. Aún en el caso de que
no podemos reducir la demanda siempre podremos redistribuir las tareas entre los
distintos miembros de la Unidad Asistencial de modo que se equilibre la oferta y la
demanda de cada uno de los profesionales.
4. Mejorar el flujo del trabajo y eliminar tareas innecesarias.
66
5. Racionalizar y priorizar los tiempos dedicados a las distintas tareas. No parece
razonable por ejemplo que dediquemos casi el doble de tiempo para la atención de un
paciente sano que uno enfermo o a un paciente ya bien conocido que a uno nuevo, etc.
X.1. Racionalización de tiempos según tipos de pacientes
y de atenciones en las nuevas agendas
Las adopciones realizadas en los circuitos asistenciales deben tener su impacto en la
configuración de las agendas de los distintos profesionales.
Se considera necesario realizar una programación con ciertas holguras y con “colchones”
complementarios en las agendas de médicos y enfermeras, para garantizar la flexibilidad
necesaria de manera que pueda adaptarse a las necesidades de los pacientes, prestándoles una
atención completa que les evite tener que volver otro día.
“No se trata de trabajar más sino de trabajar de otra manera, más eficiente y satisfactoria”
Los objetivos que se pretenden lograr con dichos circuitos y que repercutirían en las agendas
serían los siguientes:
Objetivos de la Agenda Médica de Adultos:
- Garantizar la atención en el día por la Unidad Asistencial a todos los pacientes que lo
consideren necesario.
- Reducir el número total de pacientes citados a consulta médica.
o Incrementar el % de consultas vistas y citadas en el día.
o Contener el número total de primeras visitas.
o Reducir el número total de revisiones Reducir el número de revisiones a corto
(Comprometiendo la entrega de resultados normales por correo y realizando el
seguimiento de algunos procesos por la enfermera, empleando el teléfono, etc.
o Orientar a determinados pacientes crónicos para que en caso de una
reagudización consulten en primer término a su enfermera (lumbalgias, etc)
o Incorporar visitas Clínico Administrativas para la gestión rápida de Bajas-Alta
de procesos ya pasados, etc. (a ser posible sin cita y no presencial)
o Mantener el número de consultas concertadas a largo plazo.
- Incrementar la disponibilidad de tiempo para una atención de alta resolución.
o Incrementar la disponibilidad e inmediatez en la atención a pacientes de
urgencias.
o Incrementar notablemente el número de pacientes atendidos mediante consultas
telefónicas y consultas por correo electrónico
o Realizar una interconsulta rápida para reforzar el papel de la enfermera tras su
intervención en los casos que ésta o el propio paciente lo consideren necesario.
o Asegurar la consulta en el día a los pacientes derivados por la enfermera tras la
oportuna valoración.
- Racionalizar los tiempos de atención a pacientes agudos y crónicos.
Objetivos de la Agenda de la Enfermera de Adultos:
- Garantizar la atención en el día por la Unidad Asistencial a todos los pacientes que lo
consideren necesario.
- Ofertar Consulta de Acogida a todos los pacientes que acuden por primera vez al Centro.
- Incrementar el número total de pacientes citados a consulta de enfermería.
67
o Incrementar el % de consultas vistas y citadas en el día.
o Incrementar notablemente el número total de primeras visitas asumiendo la
atención y la prestación personal directa a pacientes con síntomas menores,
procesos autolimitados y situaciones vitales que no es recomendable
medicalizar y la valoración inicial de las demandas de información y orientación
de determinados reagudizaciones de pacientes crónicos.
o Contener el número total de revisiones, incrementar el número de revisiones a
corto (entrega de resultados normales y seguimiento de algunos procesos,
empleando el teléfono, etc) y
o Reducir el número de Controles a Largo Plazo.
- Incrementar la disponibilidad de tiempo para una atención de alta resolución.
o Realizar el triaje en la atención a pacientes de urgencias y en las demandas de
atención sin cita que sean indemorables.
o Incrementar notablemente el número de pacientes atendidos mediante consultas
telefónicas y consultas por correo electrónico
o Asegurar la consulta en el día a los pacientes derivados por el médico para la
realización de consultas complementarias o técnicas de atención en el día.
- Racionalizar los tiempos de atención a pacientes crónicos y factores de riesgo.
Objetivos de la Consulta Médica de Pediatría:
- Garantizar la atención en el día por la Unidad Asistencial a todos los pacientes que lo
consideren necesario.
- Reducir el número total de pacientes citados a consulta médica.
o Incrementar el % de consultas vistas y citadas en el día.
o Contener el número total de primeras visitas.
o Reducir el número total de revisiones a corto (Comprometiendo la entrega de
resultados normales por correo y realizando el seguimiento de algunos procesos
por la enfermera, empleando el teléfono, etc.)
o Orientar a determinados pacientes para que en caso de reagudización consulten
en primer término a su enfermera.
o Reducir el número de controles conjuntos del niño sano. (Objetivo pendiente de
revisión en el Grupo de Trabajo, ya que requiere un estudio más profundo).
o Mantener el número de consultas concertadas a largo plazo.
- Incrementar la disponibilidad de tiempo para una atención de alta resolución.
o Incrementar la disponibilidad e inmediatez en la atención a pacientes de
urgencias.
o Incrementar el número de pacientes atendidos mediante consultas telefónicas y
consultas por correo electrónico
o Realizar una interconsulta rápida para reforzar el papel de la enfermera tras su
intervención en los casos que ésta o el propio paciente lo consideren necesario.
- Racionalizar los tiempos de atención a exámenes de salud en niños sanos.
Objetivos de la Agenda de la Enfermera de Pediatría:
- Garantizar la atención en el día por la Unidad Asistencial a todos los pacientes que lo
consideren necesario.
- Ofertar Consulta de Acogida a todos los pacientes que acuden por primera vez al Centro.
- Incrementar el número total de pacientes citados a consulta de enfermería .
o Incrementar el % de consultas vistas y citadas en el día.
68
o Incrementar notablemente el número total de primeras visitas asumiendo la
atención y la prestación personal directa a personas con síntomas menores,
procesos autolimitados y situaciones vitales que no es recomendable
medicalizar y la valoración inicial de las demandas de información y orientación
principalmente de puericultura.
o Contener el número total de revisiones a largo plazo e incrementar el número de
revisiones a corto (entrega de resultados normales y seguimiento de algunos
procesos, empleando el teléfono, etc) y
- Incrementar la disponibilidad de tiempo para una atención de alta resolución.
o Realizar el triaje en la atención de urgencias y las demandas de atención sin cita.
o Incrementar notablemente el número de pacientes atendidos mediante consultas
telefónicas y consultas por correo electrónico
o Asegurar la consulta en el día a los pacientes derivados por el médico para la
realización de consultas complementarias o técnicas de atención en el día.
- Racionalizar los tiempos de atención a pacientes crónicos y examen del niño sano.
En el Anexo VI se recogen ejemplos de modelos de agenda que únicamente pretenden
ejemplificar el impacto de los citados objetivos en términos de número de pacientes y tiempos
asignados a cada tipo de paciente y modalidad asistencial.
X.2. Criterios de calidad en la planificación de agendas.
No existe un modelo organizativo de Planificación de las Agendas que se haya demostrado
óptimo; puede realizarse de muy diversas maneras según los valores que se prioricen.
Para realizar una planificación adecuad de las agendas con criterios de calidad y orientada a los
objetivos enunciados creemos necesario el diseño de nuevos modelos de planillas con arreglo a
los siguientes criterios:
-
Medir y equilibrar la oferta - demanda adaptándola a la realidad y teniendo en cuenta su
evolución semanal, mensual, o su base estacional, (por ejemplo tomando en consideración
la moda observada en los últimos meses en cada profesional). La filosofía de accesibilidad
mejorada trata de atender las peticiones de cada día para evitar problemas de acumulo en el
futuro
-
Establecer un modelo general de agendas e individualizarla teniendo en cuenta el ritmo
personalizado de cada Unidad Asistencial.
-
Abrir las agendas a tiempo completo las 7 horas e incluir en ellas todas las actividades
asistenciales y no asistenciales. Toda actividad que requiera tiempo debe se tenida en
cuenta.
o Incluir todas las modalidades asistenciales, personalizadas y no personalizadas,
presenciales y no presenciales (consulta telefónica, tiempo para elaboración de
informes, etc.)
o Incluir en agenda las actividades no asistenciales (Trabajo Personal, Reunión
de la Unidad, Reunión de Equipo, Actividad Docente)
o Etc.
69
-
Las agendas deben proteger los espacios de tiempo dedicados a la actividad no asistencial:
investigación y docencia, sesiones formativas y organizativas, para la comunicación entre
los profesionales, etc. Ver el apartado correspondiente
-
Establecer agendas a medio plazo (3 – 6 meses).
-
Evitar la sectorización de las agendas (programada y demanda), (centro, domicilio), etc
o Los huecos no tienen nombre. El tipo de cita se define al realizar la cita.
o La proporción de los distintos tipos de citas se controla mediante
contadores.
o Los únicos huecos que tienen nombre son los “colchones” y en su caso
las reservas para citas en el día (indemorables) que es mejor distribuirlas
en dos grupos, unas antes del café y otras casi al final de la jornada.
-
Planificar lo primero los colchones y las reservas para consultas indemorables.
-
Distribuir “citas colchón” de manera homogénea para absorber las desviaciones de los
tiempos medios, los imprevistos, la atención telefónica y las derivaciones desde y hacia la
consulta de enfermería. Los colchones de enfermería tienen que ser más cortos y más
frecuentes.
-
No olvidar que algunas actividades aunque no exigen la presencia del paciente (Consultas
Telefónicas, Consultas por correo electrónico, Consultas No Presenciales para elaboración
de Informes, etc.) sin embargo si exigen un tiempo al profesional y debieran contar por
tanto con la reserva de tiempo oportuna.
-
Las agendas del médico y la enfermera de cada Unidad Asistencial deben ser paralelas y
complementarias con solapamiento invertido de citas ciertas y tiempos colchón.
-
Solapamiento invertido de agenda entre enfermeras (Domicilio- Centro) (Concertada - No
concertada) de dos Unidades Asistenciales Complementarias
-
Tipos de consultas entremezclados para aumentar la libertad de elección de horario
-
Establecer un máximo de consultas concertadas a largo, y a corto.
-
Establecer un mínimo de de consultas indemorables para el día.
-
Aplicación de Técnicas enfermeras a lo largo de todo el horario laboral respetando los
horarios dedicados a no asistencial (docencia, UBA, etc.)
-
Optimizar la unidad básica de tiempo que permita múltiplos eficientes (¿2 minutos?)
-
Posibilidad de citas largas tanto para pacientes agudos como crónicos
-
Prever agendas flexibles según días de la semana, épocas, etc. (verano, invierno, etc.). Por
ejemplo:
-
Establecer planes de contingencia para actuar frente a las variaciones naturales de la oferta
y la demanda.
70
-
Evitar la existencia de consultas de rebosamiento. De considerarse oportuna la existencia
de consultas médicas no personalizadas para determinados procesos agudos estas deberán
estar bien definidas y obedecer a beneficios orientados al paciente y no a la comodidad del
profesional.
-
Puesta a cero y recalibrado inicial del sistema para eliminar los tres o cuatro días de lista de
espera que puedan existir en la actualidad, lo cual puede exigir medidas excepcionales de
carácter coyuntural, medidas que solo está justificado aplicar tras haber pactado la puesta
en marcha de medidas estructurales que eviten que el problema se reproduzca a corto o
medio plazo.
Aunque el Grupo Técnico de Mejora recomienda estos criterios, se considera necesaria una
amplia autonomía organizativa a cada una de las Unidades Asistenciales en lo referente a la
configuración de su agenda, siempre que respeten los espacios comunes ya que las
características y perfiles de los profesionales son diversos.
X.3. Modelos de agendas.
A modo de orientación se presentan a continuación unos modelos de agenda que tratan de
conjugar los distintos criterios establecidos hasta el momento.
- Asignación general de tiempos
Las agendas nos deben permitir el dedicar el tiempo adecuado y necesario a cada una de los
tipos de actividades que debe desarrollar una Unidad Asistencial y un Equipo de Atención
Primaria para prestar una atención de calidad integral.
Es necesario asumir que la mejora continua requiere tiempo y recordar que es recomendable
proteger en alguna medida los tiempos no asistenciales para evitar que de facto la presión
asistencial acabe invadiéndolos.
Hay que recordar que debemos centrar los objetivos en la eficiencia y eficacia global de los
procesos y no en la productividad de las tareas. Si los tiempos no asistenciales se emplean
realmente en reorganizar los procesos, eliminar pasos y tareas innecesarias, y en mejorar la
coordinación y la calidad de la atención, el tiempo empleado en ello puede ser más beneficioso
para los propios pacientes que atender un paciente más al día.
El tiempo dedicado a la actividad propiamente asistencial no debiera exceder de 5 o 5,30 horas
reales.
Es esencial reservar un espacio diario a la comunicación entre el médico y la enfermera de
cada Unidad Asistencial (de 15’ a 30’), un tiempo para el trabajo personal y otro para las
actividades de investigación y docencia, sesiones formativas y organizativas, etc.
Una parte del tiempo dedicado a la organización debe destinarse a la planificación conjunta del
trabajo en el cupo de pacientes asignados a cada Unidad Asistencial. (Al menos 90 minutos
cada 15 o 30 días).
Las tablas que siguen reflejan el modelo general que se aconseja aplicar en los Centros Piloto.
71
Asignación general de tiempos
MEDICO
Atención personalizada (Centro + Domic)
Revisión conjunta de la Consulta del día
Descanso
Trabajo Individual
Organización y Docencia (UBA y EAP)
Tiempo Total
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
5,0
5,0
5,0
5,0
5,0
0,50
0,25
0,50
0,25
0,50
0,33
0,33
0,33
0,33
0,33
1,0
1,0
1,0
1,5
1,5
7
7
7
7
7
ENFERMERA ADULTO
Atención personalizada (Centro + Domic)
Atención no personalizada (“pool”, Urg, Eps)
Revisión conjunta de la Consulta del día
Descanso
Trabajo Individual
Organización y Docencia
Tiempo Total
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
4,5
3,75
4,5
3,75
4,5
1,25
1,25
1,25
1,25
1,25
0,50
0,25
0,50
0,25
0,50
0,3
0,3
0,3
0,3
0,3
0,5
0,5
0,5
1,50
1,50
7
7
7
7
7
PEDIATRA
Atención personalizada (Centro + Domic)
Atención programa infantil conjunta
Revisión conjunta de la Consulta del día
Descanso
Trabajo Individual
Organización y Docencia (UBA y EAP)
Tiempo Total
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
4,0
4,0
4,0
4,0
4,0
1,5
1,0
1,5
1,0
1,5
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,33
0,33
0,33
0,33
0,33
1,0
1,0
1,0
1,5
1,5
7
7
7
7
7
ENFERMERA PEDIATRICA
Atención personalizada (Centro + Domic)
Atención programa infantil conjunta
Revisión conjunta de la Consulta del día
Atención no personalizada (Vac, Urg, Eps)
Descanso
Trabajo Individual
Organización y Docencia (UBA y EAP)
Tiempo Total
Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes
3,5
3,5
3,5
3,5
3,5
1,5
1,0
1,5
1,0
1,5
0,25
0,25
0,25
0,25
0,25
0,75
0,50
0,75
0,50
0,75
0,33
0,33
0,33
0,33
0,33
0,5
0,5
0,5
1,5
1,5
7
7
7
7
7
- Planning de actividades conjuntas
Las actividades conjuntas del Equipo deben contar con un Planning Anual en el que se
incorporen todos los tipos de actividades de equipo y de unidad, incluida al menos una reunión
mensual de Planificación de la cada una de las UBA’s, a las que se ha hecho referencia en
capítulos precedentes
Puede ser aconsejable generar una dinámica cíclica de reuniones de tal modo que las
propuestas formuladas por los estamentos y por los Comités una semana sean decididas la
semana siguiente por el Comité Asesor y comunicadas al Equipo al completo en la última
reunión del mes, dinámica que se ha demostrado eficaz en algunos equipos.
72
Enero
1ª Semana
2ª Semana
3ª Semana
4ª Semana
Lunes
Martes
Miércoles
Jueves
Docencia
Reunión por Estamentos
Docencia
Comités
Docencia
Comité Asesor
Planificación de la UBA
Reunión General
Viernes
A fin de garantizar el cumplimiento de los horarios se recomienda que al menos algunas de las
actividades no asistenciales se programen al inicio de la jornada o inmediatamente tras el
descanso. Lógicamente en ese supuesto debe exigirse un compromiso de disciplina en el
cumplimiento horario
Las actividades comunes deben incluirse en la Agenda de cada uno de los profesionales a
modo de citas programadas con el equipo o la unidad y los tiempos deben cumplirse con el
mismo rigor que las citas con los pacientes.
- Modelo de Planning Semanal de Actividades
Como se ha dicho lo primero que ha de definirse es la programación de las actividades
comunes (Reuniones del EAP, Docencia, Comisiones, Reuniones planificación de la UBA,
etc.)
A continuación es esencial reservar un espacio diario a la comunicación entre el médico y la
enfermera de cada Unidad Asistencial y un tiempo para el trabajo personal.
Los modelos que siguen tratan de reflejar los criterios expuestos.
MODELO DE PLANNING SEMANAL DEL MÉDICO
De
a
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
8:00
8:15
Personal
Personal
Personal
Personal
8:30
9:10
9:30
10:00
10:40
9:10
9:30
10:00
10:30
11:00
11:00
11:15
11:15
11:30
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
VIERNES
Personal
Asistencia
Asistencia
Descanso
Personal
Asistencia
Asistencia
Descanso
Descanso
Reunión UBA
Personal
12:00
12:30
Asistencia
Asistencia
13:00 Asistencia
13:30
14:00
Organización y
Personal
Personal
14:30
Docencia
Reunión UBA
15:00 Reunión UBA
Asistencia
Descanso
Descanso
Reunión UBA
Personal
Asistencia
Asistencia
Organización
y Docencia
Personal
Reunión UBA
Se deberá incorporar un espacio de trabajo personal en consulta no presencial destinado a la
preparación de la consulta, revisión de historias, lectura y elaboración de informes, etc.
Igualmente debe preverse los espacios de descanso normativamente establecidos.
73
MODELO DE PLANNING SEMANAL DE LA ENFERMERA
De
8:00
8:30
9:10
9:30
10:00
10:30
11:00
11:20
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
a
LUNES
MARTES
MIERCOLES
JUEVES
VIERNES
Personal
Personal
Personal
Personal
Personal
8:15
9:10
9:30
Asistencia
Asistencia
Asistencia
Asistencia
10:00 Asistencia
10:30
11:00
Descanso
Descanso
Descanso
Descanso
Descanso
11:20
Reunión UBA
Reunión UBA
12:00
12:30
Asistencia
Asistencia
Asistencia
Asistencia
13:00 Asistencia
13:30
14:00
Organización y
Organización
Personal
Personal
Personal
14:30
Docencia
y Docencia
Reunión UBA
Reunión UBA
15:00 Reunión UBA
- Garantía de atención a la urgencia y Planning Semanal de
Actividades Asistenciales No Personalizadas.
Tal como se ha comentado, se considera necesario garantizar la máxima accesibilidad a la
urgencia real y a determinadas técnicas enfermeras que no requieren una atención
personalizada. La siguiente tarea será por tanto la de elaborar un calendario de atención a la
urgencia, que garantice que se sepa en todo momento qué médico y qué enfermera han de
atender a una “Emergencia” que pueda surgir porque una emergencia obliga a dejar lo que se
está haciendo o incluso a abandonar el Centro, ya que puede comprometer la vida del paciente.
Los criterios de atención a una “Urgencias” sin riesgo vital y cuya atención pueda demorarse al
menos 20 o 30 minutos. Deberá decidirse si tras el oportuno triaje enfermero se responsabiliza
de su atención el médico correspondiente a cada paciente o si se establece un sistema de turnos
a modo de guardia.
Por otra parte por lo que hace referencia a las actividades enfermeras no personalizadas se
considera oportuna la organización de dichas actividades mediante un sistema de “pool” de
enfermería u otros modelos organizaciones que garanticen la máxima accesibilidad ,.
Se considera aconsejable organizar todas las actividades no personalizadas en base a un
sistema de turnos de las distintas Unidades Asistenciales, de tal manera que cuando le “toca
turno” a la UBA 1 tanto el médico como la enfermera de la misma se responsabilizan de
realización de dichas actividades Atención de Urgencia y “pool” de Enfermería)
Se considera que una distribución horaria de los turnos es más fácil de conjugar con la
organización conjunta de las consultas del médico y la enfermera de cada unidad que una
distribución de los turnos por días de la semana.
74
En equipos pequeños puede ser posible o incluso recomendable garantizar una atención
personalizada y sin cita previa de las actividades de aplicación de técnicas enfermeras lo que
resultaría ideal siempre que realmente se cumpla.
- Planificación de Agendas por Unidades
Distribución de colchones y reservas.
Asistenciales.
Una vez definidas las actividades comunes y las tareas compartidas del Equipo el resto de la
planificación de las agendas se realizará por entero por Unidades Asistenciales,
considerando siempre la complementariedad de las agendas del médico y la enfermera de cada
Unidad.
Las agendas de médico y enfermera de cada Unidad Asistencial deben ser paralelas y
complementarias de tal manera que se garantice que, si el paciente precisa la atención del otro
profesional, se le pueda dar respuesta a esta atención, sin necesidad de que el paciente tenga
que volver otro día.
Para que este objetivo sea posible es preciso que tanto la agenda del médico como la de la
enfermera dispongan de los “colchones” oportunos.
En particular se considera imprescindible el solapamiento de una Consulta Enfermería de
Agudos con un Colchón Médico a fin de garantizar la factibilidad e inmediatez de una probable
interconsulta de refuerzo.
Horario
8:20 8:25
8:25 8:30
8:30 8:35
8:35 8:40
8:40 8:45
8:45 8:50
8:50 8:55
8:55 9:00
9:00 9:05
9:05 9:10
9:10 9:15
ENFERMERA 1
MÉDICO 1
Colchón
Indemorable
Colchón
Colchón
Colchón
Indemorable
Colchón
Colchón
Como hemos señalado los únicos huecos que deben tener nombre son los “colchones” y en su
caso las reservas para citas en el día (indemorables) ya que es mejor distribuirlas en dos
grupos, unas antes del café y otras casi al final de la jornada favoreciendo con ello que
podamos seguir dando citas hasta bien entrada la mañana.
La tabla que sigue presenta un posible modelo de distribución de colchones y citas
indemorables que pretende garantizar la correcta complementariedad de las consultas del
médico y la enfermera de cada Unidad. Obviamente el número final y la distribución de los
colchones dependerá del número de imprevistos, llamadas telefónicas y sobre todo del número
de interconsultas en ambas direcciones que se produzcan realmente entre el médico y la
enfermera.
75
Se recomienda que los colchones de las agendas de las enfermeras sean más frecuentes y de
más corta duración que los colchones de las agendas de los médicos.
En el caso de las agendas médicas puede optarse por establecer que todos los colchones sean
de la misma duración o establecer colchones cortos y largos.
En el Anexo VII puede observarse un ejemplo completo de la aplicación de esta estructura de
agenda
- Modelos
de
Agenda
Complementarias
en
Unidades
Asistenciales
Dado que el tiempo dedicado a la consulta presencial médica es superior y que por el contrario
la enfermera tiene una mayor dedicación a la atención a domicilio, resulta aconsejable un
solapamiento invertido de las agendas de unas unidades asistenciales con respecto a otras, de
tal manera que los profesionales de las distintas unidades asistenciales se complementen por
parejas.
PLANNING UBA 1
De
8:00
8:30
9:10
9:30
10:00
10:30
11:00
11:30
12:00
12:30
13:00
13:30
14:00
14:30
a
Médico
Personal
8:15
9:10
9:30
Asistencia
10:00
10:30
Descanso
11:00
11:30
Personal
12:00
12:30
13:00
Asistencia
13:30
14:00
Personal
14:30
Reunión
UBA
15:00
Enfermera
Personal
PLANNING UBA 3
Enfermera
Personal
Médico
Personal
“pool”, Urg
Asistencia y
Domicilio
Descanso
Asistencia
Asistencia
Descanso
Descanso
Personal
“pool”, Urg
Asistencia
Asistencia y
Domicilio
Asistencia
Personal
Personal
Personal
Reunión UBA
Reunión UBA
Reunión UBA
- Normas de Garantía de Atención en el Día
A fin de garantizar la atención en el día es necesario establecer los límites y controles precisos
que eviten que las Agendas se saturen con citas concertadas para la atención de procesos
crónicos etc.
El ajuste permanente de estos parámetros es el factor clave, pero lamentablemente en la
actualidad no conocemos con precisión la demanda de citas en el día y sus fluctuaciones en los
distintos días de la semana, en las distintas épocas del año, etc.
El sistema actual de citación y registro diferencia engloba bajo el concepto de citas a demanda
diversos tipos de situaciones. No discrimina de manera adecuada las verdaderas primeras
consultas de muchas consultas que a pesar de ser sucesivas no fueron concertadas por el
76
médico como debiera haberlo sido, etc. En efecto muchas consultas a demanda obedecen en
realidad a segundos tiempos de procesos ya vistos que han evolucionado de manera inadecuada
o a consultas de resultado etc.
Por otra parte solo el tiempo nos permitirá reducir el exceso de reservas inadecuadamente
calificadas de demorables y que obedecen en realidad a citas que se desvían al futuro para
pacientes que deberían haber sido vistos hoy.
Por todo lo dicho, y en tanto no dispongamos de información específica más fiable,
aconsejamos aplicar inicialmente las siguientes previsiones.
Previsión de tipos de consulta. Agendas de Adultos
Médico
Indemorables
Demorables días siguientes
Concertadas a corto plazo
Concertadas a largo (crónicos)
Total
Enfermera
40 %
25 %
20 %
15 %
100%
9
6
5
3
23
40%
15%
10%
35%
100%
8
3
2
7
20
Previsión de tipos de consulta. Agendas Pediátricas
Pediatra
Indemorables
Demorables días siguientes
Concertadas a corto plazo
Concertadas a largo (crónicos)
Examen del Niño Sano
Total
45%
15%
10%
10%
22%
100%
Enfermera
9
3
2
2
4,5
20,5
30%
10%
5%
15%
40%
100%
6
2
1
3
8
20
Se consideran “Citas Concertadas a corto plazo” a las que se indican con un plazo inferior a 30
días y que en su mayoría son consultas de resultados o de seguimiento de episodios agudos o
subagudos.
Como se ha señalado no se considera oportuno establecer huecos específicos para consultas
concertadas de demanda etc., ya que ello reduce la flexibilidad del sistema. Se considera más
adecuado establecer contadores y límites en el propio sistema informático que actúen como
normas de garantía tal como se observa en el cuadro siguiente.
Normas de Garantía de Atención en el Día
Adultos
Médico
% mínimo de huecos que han de estar
libres cuando falte una semana para la
consulta.
Número de huecos mínimos para la
atención de procesos indemorables que
han de estar libres a las 8 de la mañana de
cada día.
Pediatría
Enfermera Pediatra
Enfermera
65%
55%
60%
40%
9
8
9
6
77
Dado que se desaconseja la existencia de Consultas de Rebosamiento, la garantía de cita en el
día es responsabilidad de cada una de las Unidades Asistenciales que deberán realizar una
oferta de huecos suficiente entre las agendas del médico y la enfermera. Tal como se detalla en
los algoritmos de citación, en caso de que no queden huecos libres en la consulta médica será
el paciente el que decida si prefiere esperar o prefiere ser visto en primera instancia por la
enfermera, etc.
- Agendas según día de la semana.
Cuanto mejor se conozca la variabilidad de la demanda mejor podrá planificarse la oferta de
huecos de citas para el día.
Por lo general se considera aconsejable establecer una agenda diferente algunos días de la
semana. Por ejemplo los lunes debe haber una reserva mayor parar consultas indemorables y
por tanto no se debieran dar citas concertadas a largo, ni programar exámenes de salud.
MODELO DE DISTRIBUCIÓN DE TIPOS DE CITA SEGÚN DÍA DE LA SEMANA
Demanda indemorable
Demanda ordinaria
Concertada a corto
Concertada a largo
Domicilio a demanda
Domicilio concertada
Subtotal citados
Colchón corto (10')
Colchón largo (20')
Subtotal no citados
Lunes
12
6
5
1
Martes
8
6
5
4
1
24
4
1
5
24
4
1
5
Miércoles
8
6
5
4
1
1
25
4
1
5
Jueves
8
6
5
4
1
Viernes
8
6
5
4
1
24
4
1
5
24
4
1
5
Total
44
30
25
16
5
1
121
20
5
25
- Agendas según épocas del año
De igual modo procede considerar la variabilidad de la demanda en las distintas épocas del
año.
Debemos recordar:
-
La existencia de programas que tienen carácter estacional. Vacunaciones, Actividades
Comunitarias, etc.
-
Que de los 365 días del año solo hay 240 de consulta ordinaria (excluidos sábados) y de
ellos al menos 30 días la consulta serán realizada por un profesional sustituto.
-
En el verano por lo general no se programan actividades docentes y se reduce de manera
significativa las reuniones de equipo.
-
Que con toda probabilidad a se producirán un período epidémico de unos 15 días de
duración.
Procede por tanto que una vez elaborada la programación básica de las agendas se proceda a su
adaptación estacional:
-
Definiendo un modelo de agenda diferente para épocas vacacionales del titular, período
en el cual no se deben programar citas concertadas a largo plazo, etc. (procesos crónicos)
78
-
Estableciendo pautas diferentes para las situaciones epidémicas y si se considera
necesario elaborando un verdadero plan de contingencia específico.
-
Realizando las variaciones precisas de ajuste para incorporar el calendario de actividades
estacionales. Vacunaciones, programas comunitarios, etc
-
Etc.
- Agendas a medio plazo (3 – 6 meses).
A fin de garantizar que podamos “concertar todo lo concertable” es necesario establecer
agendas a medio plazo, al menos a 3 o 6 meses.
Por ello y para hacer más factible la programación a 6 meses se recomienda:
-
Crear las agendas con las fechas estimadas de vacaciones, asistencia a cursos y congresos
de cada profesional (las más probables)
-
Prever la existencia de un periodo epidémico en el que no deben realizar citas programadas
-
Citar a los pacientes en un día concreto indicándoles la fecha como fecha aproximada. (“Le
volveré a ver hacia el 15 de octubre”) indicándole que le llamaremos con una semana de
antelación.
-
Cuando se conozca la fecha exacta de las vacaciones etc. simplemente se desplazan las
citas dadas en dichos días a los huecos existentes en las fechas inicialmente reservadas para
vacaciones, cursos, períodos epidémicos.
PREVISIÓN ANUAL DE PERÍODOS
SIN ACTIVIDAD PROGRAMADA
Previsión inicial
Enero
Febrero
Marzo
Abril
Mayo
Junio
Julio
Agosto
Septiembre
Octubre
Noviembre
Diciembre
Sem 1
Sem 3
Sem 2
Gripe
Gripe
Vac
Vac
Vac
Sem 4
Sem 5
Vac
Vac
Formac
Vac
- Citas programadas conjuntas
Las citas programadas conjuntas de médico y enfermera están indicadas siempre que aporten
realmente un valor añadido y un balance positivo en términos de coste beneficio.
Complementariedad, percepción de coordinación, mensaje único e inequívoco al paciente, etc.
Las citas programadas conjuntas se anotarán en la agenda de cada uno de los profesionales
intervientes.
- Actividades grupales y comunitarias
79
Se considera oportuno dedicar un mínimo de 30 horas anuales de promedio por profesional a
las actividades grupales y comunitarias, si bien por lo general estas tareas son asumidas
preferentemente por determinados profesionales del Equipo que muestran una especial
sensibilidad y aptitudes en estas materias.
Deberán incorporarse estas actividades a la agenda de los profesionales que las asuman
reservando un tiempo no solo para la realización de la actividad prevista sino también para su
organización y preparación.
Como ya se ha comentado no debe olvidarse el establecer en Admisión un sistema de
inscripción en los talleres de las personas interesadas y de aquellas a las que les ha sido
recomendada su realización por los profesionales.
X.4. Normas y criterios a la hora de dar citas
Además de una agenda inteligentemente planificada resulta necesario que la misma sea
administrada con criterios adecuados pensando siempre en el beneficio del paciente y en la
sostenibilidad del Sistema.
-
Libre elección del horario de citación dentro de los disponibles.
-
Oferta inicial de la primera cita libre disponible (día y hora a elegir). Si el usuario
manifiesta la necesidad de ser atendido antes, uso de las citas reservadas y si éstas se
agotaran, de las citas no demorables.
-
El horario de citación para el día debe extenderse hasta una hora antes de finalizar la
consulta ¿hasta que haya hueco?
-
Concertar todo lo concertable (todo menos los episodios nuevos y los empeoramientos no
previsibles de procesos agudos atendidos. Si es verdaderamente necesario que el paciente
vuelva tiene que salir de la consulta con la siguiente cita, sobre todo en el caso de los
hiperfrecuentadores
o Todas las consultas establecidas por iniciativa del profesional para el
seguimiento de problemas agudos, revisiones de resultados, etc.
o Todas las consultas establecidas por iniciativa del profesional con un intervalo
determinado por iniciativa del profesional para el cuidado de procesos crónicos
o para controles preventivos tales como revisiones anuales o específicas de la
edad
o Etc.
-
Recomendar que la recitación de pacientes se realice por el propio profesional, médico o
enfermera, y en la propia consulta ya que ello favorece el control del profesional sobre su
agenda permite ajustar mejor las revisiones que pueden no ser personalizadas (sobre todo
en ausencias y períodos vacacionales) y permite adecuar el tiempo de revisión a la realidad
de la disponibilidad de las agendas.
-
Valorar alternativas no presenciales en el caso de consultas de seguimiento de resultados,
etc. Comprometer que le llamaremos por teléfono, etc.
80
o Favoreciendo el “acto único” o en su defecto evitar al usuario contactos
innecesarios con otros profesionales (simplificación de circuitos).
o Ocupar el tiempo que se considere necesario para cada paciente. Un bloque dos
bloques, etc
-
Con carácter general las técnicas enfermeras no debieran precisar cita (inyectables,
primeras curas, ECG, etc).
-
Asegurar la consulta en el mismo día y sin solución de continuidad a los pacientes
derivados por el médico para la realización de consultas complementarias o técnicas de
atención en el día.
-
Asegurar la consulta en el mismo día y sin solución de continuidad a los pacientes
derivados por la enfermera tras la oportuna valoración o para interconsulta rápida para
reforzar el papel de la enfermera
-
Garantizar la plena accesibilidad de las agendas al resto de profesionales del Centro de
forma que cualquier profesional debe poder participar en la citación de pacientes de
cualquier agenda.
-
Hacer en el mismo día todo lo posible “acto único”.
-
Se asigna tiempo en la agenda para toda actividad que da respuesta a una demanda concreta
de un paciente
-
Registrar como atención sin cita toda actividad que obligue a dedicar tiempo a una
demanda de un paciente
-
Asegurar que ningún trámite administrativo pueda dificultar la plena accesibilidad en caso
de atención de urgencias.
81
XI. REQUISITOS ESTRATÉGICOS.
Para lograr resultados significativos es esencial que desde el principio tomemos en
consideración los riesgos y/o obstáculos que con más probabilidad podrían presentarse en las
distintas fases del proyecto y adoptemos las medidas oportunas para prevenirlos o corregirlos.
El éxito del proyecto dependerá en buena medida de nuestra capacidad de anticipar las
necesidades y poner en marcha las acciones pertinentes.
El primer requisito de todo proyecto es siempre el garantizar su credibilidad.
Lograr que todos los intervinientes crean “que va en serio”
La credibilidad en un proyecto depende en buena medida de que se perciba de forma nítida
que es una verdadera prioridad para la Dirección y para los propios Centros, que todos
apostamos de forma decida por el éxito de la misma, que se le dedica tiempo necesario, que la
Dirección asigna recursos, que los profesionales se implican, que se le apoya resolviendo con
agilidad las incidencias que inevitablemente surgen en el camino, etc.
XI.1.
Compromiso
Atención Primaria
y
agilidad
de
la
Dirección
de
Cuando de lo que se trata es de impulsar reformas internas que implican importantes
modificaciones de funciones y tareas, y tratan de incrementar la autonomía organizativa de los
Centros, es esencial que la Dirección de Atención Primaria asuma el rol de una dirección
facilitadora garantizando:
•
•
•
•
•
•
•
Flexibilidad y respeto a la autonomía organizativa.
Coherencia entre responsabilidades y las atribuciones asignadas.
Coherencia entre los objetivos establecidos y los medios dispuestos,
Coherencia entre los objetivos establecidos y los sistemas de evaluación aplicados.
Desarrollo de instrumentos de ayuda y orientación de los sistemas de información al
apoyo de la gestión clínica
Apoyo y asesoramiento técnico permanente a las unidades asistenciales.
Etc.
Dado el limitado alcance de estas experiencias piloto, en esta fase no están previstas
modificaciones de la Política de Personal por lo que no se prevén modificaciones en los
incentivos que permitan garantizar la coherencia entre los riesgos asumidos por los
profesionales y los beneficios a obtener. Ello no obstante si es posible aprovechar la
experiencia para avanzar en el desarrollo de un sistema de evaluación más integral que sin
duda constituye el principal requisito para ello.
En razón de lo expuesto se ha solicitado y logrado el compromiso de la Dirección de Atención
Primaria de:
o Respetar al máximo la autonomía organizativa del EAP y de prestarle todo el apoyo
requerido por parte de sus distintas instancias y muy en particular por parte de los
82
o Garantizar un apoyo y asesoramiento técnico permanente e “in situ” a cada uno de
los Centros Piloto
o Establecer los mecanismos precisos para garantizar la máxima estabilidad del
personal (médicos, enfermeras, administrativos, etc.) durante los seis meses de
duración de la experiencia piloto.
o Primar a los Centros que participen en las Experiencias Piloto de cara a la
evaluación anual de objetivos.
o Estudiar la viabilidad de regular con el rango normativo oportuno las
responsabilidades y atribuciones organizativas y asistenciales de los distintos
miembros del Equipo, revisando los “factores y o normas limitantes” que dificultan
o impiden el ejercicio de las responsabilidades previstas a fin de garantizar la
eficiencia y eficacia del sistema y la cobertura adecuada de las responsabilidades
profesionales.
o Dotar a corto plazo a los Centros Piloto de los instrumentos de apoyo que se
detallan en el Capítulo XII o al menos iniciar su desarrollo.
o Cumplir los compromisos alcanzados en el Acuerdo de 30 de marzo en materia de
plantillas para los Centros Piloto y dotar, en la medida que sea racional y factible,
los medios humanos adicionales que resultan precisos para el desarrollo de las
experiencias piloto. Ver apartado XI.2
XI.2.
Suficiencia de recursos humanos.
Obviamente, el primer requisito para desarrollar en su plenitud este Proyecto de Mejora es
contar con los medios humanos suficientes.
El acuerdo de 30 de marzo, que dió origen al Proyecto, incorpora importantes compromisos en
materia de incremento de recursos humanos y supone una readaptación de los criterios de
estandarización y alcanzar los objetivos y logros en los ratios de pacientes adscritos por
profesional.
El citado acuerdo
- Fija como objetivo el avanzar hacia unos determinados ratios: T.I.S. (Tarjetas
Individuales Sanitarias) / profesional de cada estamento.
- Establece el compromiso de No sobrepasar en ningún Centro de Salud o consultorio
un número máximo de TIS normales y estandarizadas por profesional.
- Establece el compromiso de alcanzar una media inferior a un determinado número
de TIS en la globalidad de Centros Urbanos.
- Establece un ratio específico de personal administrativo en el caso de los EAP´s en
que se implante el nuevo modelo organizativo
83
COMPROMISOS Y OBJETIVOS DE RATIOS MEDIOS POR EQUIPO
Nº DE MEDIO DE T.I.S. POR
PROFESIONAL
Médico de
Pediatra Enfermera Adtvo
Familia
ACUERDOS DE 30 DE MARZO
Objetivo final. Avanzar hacia…
Media global de Centros Urbanos.
Compromisos
Máximo en un Centro de Salud *
EAP´s con nuevo modelo organizativo. **
1.500
1.500
1.600
1.000
1.000
1.000
1.500
1.500
1.600
2.500
2.500
2.500
2.000
* TIS Reales y Estandarizadas
** Ratio aproximado
En el caso de los cinco Centros Piloto en los cuales se está implantando este Proyecto de
Mejora la aplicación de esos compromisos ha supuesto las siguientes variaciones de personal.
NÚMERO DE EFECTIVOS ACTUALES Y PROPUESTOS
SITUACIÓN 30 MARZO 2007
ADTVOS
MED
PED
ENF AD
ENF PED
T.S
3,2
5,7
5
4,6
4,5
7,5
6,7
7
2
2,5
2
2
3,7
7,2
7
6
1,7
2
1,5
2
0,5
1
1
0,5
4,2
5,7
2
5,5
2
1
Ansoain
Ermitagaña
Tafalla
Tudela Oeste
Villava
PROPUESTA TECNICA
ADTVOS
MED
PED
ENF AD
ENF PED
T.S
4,2
6,7
6
5,6
5,2
5
8,5
7,7
7,5
6,4
2,4
2,5
2
2
2
4,7
8
7,2
6
6,2
2
2
2
2
2
0,5
1
1
0,5
1
Ansoain
Ermitagaña
Tafalla
Tudela Oeste
Villava
El impacto de los incrementos de personal sobre los ratios de pacientes adscritos por
profesional es el que se refleja en las tablas siguientes en la que pueden compararse la situación
previa y la posterior.
RATIOS MEDIOS DE POBLACIÓN A 30 DE MARZO DE 2007
MEDIA ACTUAL DE T.I.S. REALES
Ansoain
Ermitagaña
Tafalla
Tudela Oeste
Villava
ADTVOS
MED
PED
ENF AD
ENF PED
T.S
2907
2749
2561
2596
2852
1.651
1.769
1.635
1.434
1.742
935
962
925
913
1.025
2.008
1.842
1.565
1.673
1.805
1.100
1.203
1.233
913
1.025
18.602
9.301
15.670
25.610
11.864
MEDIA ACTUAL DE T.I.S. ESTANDARIZADAS
Ansoain
Ermitagaña
Tafalla
Tudela Oeste
Villava
ADTVOS
MEDICOS
PED
ENF AD
ENF PED
T.S
2605
1.374
1.078
1.671
1.268
16.674
2532
2666
1.626
1.715
894
919
1.694
1.642
1.118
1.225
14.430
13.330
2590
1.428
921
1.666
921
23.670
2564
1.545
982
1.601
982
10.767
84
NUEVOS RATIOS MEDIOS DE POBLACIÓN SEGÚN PROPUESTA
MEDIA PROPUESTA DE T.I.S. REALES
Ansoain
Ermitagaña
Tafalla
Tudela Oeste
Villava
ADTVOS
MED
PED
ENF AD
ENF PED
T.S
2.234
2.347
2.141
2.157
2.316
1.496
1.564
1.428
1.355
1.560
793
972
925
927
1.030
1.592
1.662
1.528
1.693
1.610
952
1.215
925
927
1.030
18.768
15.723
12.848
24.028
12.044
MEDIA PROPUESTA DE T.I.S. ESTANDARIZADAS
Ansoain
Ermitagaña
Tafalla
Tudela Oeste
Villava
ADTVOS
MED
PED
ENF AD
ENF PED
T.S
2.018
2.131
2.237
2.145
2.091
1.252
1.432
1.499
1.342
1.382
923
842
942
941
1.014
1.332
1.522
1.603
1.678
1.426
1.108
1.053
942
941
1.014
16.954
14.281
13.424
23.898
10.872
Con motivo de la modificación de plantillas se procederá de oficio a una reasignación de
pacientes al objeto de reducir las importantes diferencias en cargas de trabajo existentes
previamente entre los distintos profesionales de un mismo estamento, que tenían asignadas un
número de TIS muy diferente.
XI.3.
Participación e implicación del personal de los
Centros Piloto:
Los principios que inspiran las reformas que pretendemos abordar exigen el compromiso de la
Dirección y de la propia Sociedad pero ante todo requieren una implicación activa y un
importante cambio de valores en los propios profesionales de la Atención Primaria:
- Debemos ser conscientes de la necesidad de “desmedicalizar” la sociedad,
promoviendo la autonomía y responsabilidad del paciente y superando nuestra
tradicional concepción paternalista.
- Debemos incorporar los valores de la calidad integral en la mejora continua de
nuestros circuitos y procesos.
- Debemos preocuparnos por la eficacia y eficiencia global de los procesos y no
tanto en la productividad de las tareas.
- Debemos mejorar nuestro trabajo multidisciplinar para desarrollar y aprovechar
mejor las capacidades de todos los estamentos profesionales.
- Etc. etc.
Como es obvio el mayor riesgo del proyecto es no lograr concitar, y sobre todo mantener, la
motivación e implicación de los distintos miembros de los Equipos embarcados en las
experiencias piloto, y para ello los factores críticos serán sin duda la participación y el
liderazgo, tanto interno como externo.
Es obvio que el hecho de que voluntariamente hayamos accedido a incorporarnos al proyecto
es un magnífico indicador, pero ello no debe llevarnos a engaño, ya que las motivaciones
pueden ser diversas y sobre todo pueden ir cambiando según como se defina y evolucione el
85
proyecto.
Tal como se ha señalado es importante evitar que el proyecto sea percibido como una amenaza,
en particular por el colectivo enfermero, pero también por los administrativos, médicos,
pediatras y trabajadoras sociales. Es esencial que el personal de los Centros Piloto, que va a
vivir los cambios en primera persona, comparta los objetivos y se sienta apoyado y respaldado
en el camino.
Debido a los límites del proyecto, la implicación de los Trabajadores Sociales en el mismo es
algo menor. Entendemos que tal como contempla la “Estrategia de Mejora en la Atención
Primaria para el siglo XXI”(Estrategia 27) es urgente desarrollar un “Plan de Mejora específico
de la Coordinación Sociosanitaria” que representará una magnífica oportunidad para el pleno
desarrollo profesional de este importante colectivo.
En todo caso la participación de los Trabajadores Sociales en el Proyecto a través de los
Grupos de Mejora de cada uno de los Centros Piloto es esencial dada su tradicional orientación
al usuario y su carácter de observadores privilegiados del funcionamiento de los circuitos
asistenciales. Oír su voz resulta por tanto esencial.
A la vista de lo expuesto el Proyecto Piloto contempla una estrategia específica de
participación e implicación activa de todo el personal del centro que comprende las siguientes
acciones:
o Presentar y debatir el Proyecto de forma directa con todos los miembros del Equipo.
o Crear una Comisión de Seguimiento Interna del Proyecto e incorporar a la misma a
representantes de todos los estamentos, incluidos Trabajadores Sociales, y en su
caso a aquellos líderes carísmáticos que se considere oportuno.
o Desplegar los objetivos internos del Proyecto, definiendo compromisos,
estableciendo los liderazgos oportunos y las responsabilidades necesarias y fijando
plazos concretos para su ejecución.
o Apoyar a la Dirección del Centro con la presencia de los asesores técnicos del
proyecto en las reuniones de la Comisión Interna de Seguimiento y en cuantas
reuniones de Equipo se considere necesaria su presencia.
o Reforzar el liderazgo interno del Equipo dando respuesta inmediata desde las
distintas instancias de la Dirección de Atención Primaria a las demandas formuladas
por el Director del EAP.
o Lograr el compromiso de todos los miembros del Equipo de respetar las normas
organizativas acordadas por el Equipo y no modificarlas de manera unilateral hasta
la evaluación a realizar en 6 meses.
XI.4.
Información a los Ciudadanos
Varios de los objetivos que se pretenden lograr implican un significativo cambio cultural para
los ciudadanos sobre el modo en el que se relacionan con el Sistema Sanitario en la actualidad:
desmedicalización, autocuidado, acceso directo a la enfermera , consultas telefónicas, etc
86
Si no logramos transmitir que el objetivo último es el de incrementar la autonomía de los
ciudadanos y la agilidad y eficiencia del Sistema no sería de extrañar que las experiencias
pudieran ser percibidas por los ciudadanos como una estrategia orientada únicamente a la
contención del gasto.
Por tanto consideramos imprescindible desarrollar una campaña informativa dirigida a los
ciudadanos de la Zona Básica y orientada a los siguientes objetivos específicos:
o Divulgar los objetivos de la Nueva Organización (evitar la referencia al carácter
experimental o piloto)
o Divulgar la nueva Carta de Servicios
o Solicitar la colaboración ciudadana y la comprensión con los desajustes del proceso
de puesta en marcha.
o Vincular la experiencia al incremento de la autonomía de los pacientes y de sus
grados de libertad
o Implicarles en la estrategia de desmedicalización de los procesos banales y de
autocuidados en procesos crónicos.
o Divulgar las ventajas de accesibilidad y agilidad de la consulta de enfermería y su
garantía de seguridad.
o Reforzar el papel del personal administrativo
XI.5.
Divulgar el proyecto al resto de profesionales de
Atención Primaria.
Sería un grave error que esta iniciativa quedará restringida al ámbito de los cinco centros
piloto y se descuidara la información y participación del resto del personal de Atención
Primaria en el proceso de definición de los futuros modelos organizativos.
Resultaría imperdonable desaprovechar las múltiples experiencias realizadas en estos años en
los distintos Centros, y muy en especial de aquellas que hayan demostrado su eficacia.
Del mismo modo debiéramos establecer un medio adecuado para canalizar las aportaciones
sugerencias o reflexiones de todos aquellos profesionales que estén interesados en participar en
el proyecto desde sus fases iniciales, en especial de aquellos Centros que mostraron su interés
en participar en la fase piloto.
Pero para que esta iniciativa sea asumida como propia por todos los agentes intervinientes es
esencial que el proyecto se oriente al “todos ganan”. Las estrategias de “yo gano tu pierdes”
están abocadas al fracaso, porque “todos somos necesarios”.
Habrán de tenerse por tanto en cuenta las preocupaciones de cada uno de los estamentos y
deberá garantizarse que los proyectos ayuden a despejar las lógicas dudas y temores iniciales
que pudieran albergar.
Una concepción adecuada de la atención multidisciplinar orientada al ciudadano debe permitir
garantizar una atención verdaderamente integral, superando los tradicionales dilemas, que
87
hasta el momento se venían planteado únicamente en términos de poder y/o supeditación entre
estamentos.
Por otra parte, el hecho de que hasta el presente la participación del personal administrativo en
los objetivos de los equipos haya sido por lo general escasa puede hacerles dudar de que sus
intereses sean tomados en consideración. Pueden temer que las reformas les vayan a suponer
únicamente más trabajo y por ello resulta crucial su implicación, desde el principio, en el
diagnóstico de los problemas organizativos y en la detección de áreas de mejora
Con la concepción adecuada de calidad integral y con los medios y formación precisos, este
proyecto debe ser una oportunidad para todos los estamentos. Para que esto sea así, todos los
colectivos deben compartir los mismos valores y principios y deben consensuar los objetivos y
las acciones, debiendo participar desde el principio en el diseño del proyecto.
Es importante también que todos los profesionales comprendan que, por el momento, el
proyecto se centra y limita al ámbito organizativo y no puede por tanto esperarse que resuelva
todas las áreas de mejora ni todas las posibles causas de insatisfacción. El desconocimiento de
los límites del proyecto puede ocasionar que se depositen en el mismo un exceso de
expectativas, con el riesgo evidente de una frustración a medio y largo plazo.
Para implicar en el proyecto a todos los estamentos y profesionales, se propone realizar las
siguientes acciones:
o Crear un espacio específico en la Intranet dedicado a la Mejora del Proceso
Asistencial en Atención Primaria que posibilite la participación en el diseño del
“proyecto” de todos los profesionales interesados, y no solo de los profesionales de
los Centros Piloto. Dicho espacio incluirá entre otros los siguientes apartados:
o
Documentación elaborada por el Grupo de Mejora
o
Grupos de Trabajo
o
Actas del Grupo de Mejora
o
Buenas Prácticas: Resumen de experiencias desarrolladas por los distintos
Centros, que hayan demostrado su eficacia..
o
Bibliografía.
o
Foro de discusión: Dudas, Propuestas, Críticas, etc.
o Organizar foros de debate con participación de profesionales de distintos centros,
incluidos los propios Centros Piloto, para divulgar los objetivos y principios en que
se inspira el Proyecto y para debatir las distintas alternativas organizativas. Se prevé
organizar un primer un foro tras el verano.
o Establecer los contactos oportunos al más alto nivel con los representantes
profesionales y sindicales de los distintos estamentos profesionales para clarificar
los objetivos del proyecto y superar las reticencias que en su caso pudieran existir.
La página Web ya ha sido creada y está disponible en la Intranet del Servicio Navarro de Salud
y se accede a la misma a través del apartado de Grupos de Interés.
88
XI.6.
Desarrollo de una Estrategia de Implicación y
Participación de otros colectivos y líderes sociales.
Como se ha comentado la información y sensibilización de la población es un requisito básico
pero no será suficiente si no se cuenta con el apoyo expreso de los lideres sociales de las
localidades en las cuales se desarrolla esta experiencia. Ello obliga a diseñar una estrategia de
comunicación para implicar desde el principio en la experiencia a los representantes de los
distintos colectivos ciudadanos de la Zona. Por ello se considera necesario llevar a cabo las
siguientes acciones:
o Lograr el apoyo explícito del Consejo de Salud de la Zona, allá donde exista.
o Informar de manera directa a los distintos grupos políticos del ayuntamiento,
presentando el proyecto como estrictamente técnico.
o Presentar el proyecto a los colectivos y asociaciones de la Zona Básica.
o Implicarles igualmente en la evaluación de los resultados en particular en lo relativo
a la evaluación de la satisfacción ciudadana.
o Presentar el proyecto a los responsables de las Oficina de Farmacia de la zona y
solicitar su colaboración en particular en lo referente a la estrategia de autocuidado
y al uso del botiquín casero racional.
89
XII.
NUEVOS
CLÍNICOS.
PROTOCOLOS
Y
DOCUMENTOS
Para impulsar el desarrollo de los nuevos modelos de práctica asistencial definidos en el
capítulo V será aconsejable en unos casos la revisión de los actuales protocolos y en otros será
preciso la elaboración “ex novo” de protocolos y documentos técnicos adicionales.
Los protocolos y documentos técnicos en elaboración son lo siguientes:
o Revisión sistemática de los actuales protocolos de diabetes y riesgo cardiovascular
desde la óptica del autocuidado.
o Elaboración de metodología y material formativo en autocuidados para diabetes y
riesgo cardiovascular en colaboración con la Sección de Educación parar la Salud
del Instituto de Salud Pública
o Protocolos de autocuidado en los procesos o síntomas menores más prevalentes en
adultos.
o Protocolos de autocuidado en los procesos o síntomas menores más prevalentes en
pediatría.
o Revisión del material informativo de apoyo para procesos banales elaborado por el
Instituto de Salud Pública y orientación al autocuidado.
o Revisión del protocolo de atención al niño sano.
o Revisión y simplificación de los protocolos médicos incluidos en Historia Clínica.
Valorar la posibilidad de establecer dos versiones de cada uno de ellos. (Caso
simple y caso complejo).
o Sintetizar los Planes de Cuidados de Enfermería para facilitar su implantación
incluyéndolos en el asistente personalizado, dejando la versión más compleja para
los casos mas complicados que tras su valoración requieran tal pormenorización
o Elaboración de un informe y propuesta técnica de Botiquín Racional Casero
o Protocolo y metodología detallado de atención a hiperfrecuentadores
o Metodología para el trabajo en la Unidad Básica Asistencial
Tal como hemos indicado para el desarrollo de los documentos descritos se han constituido tres
Grupos de Trabajo y se han realizado también algunos encargos personalizados a profesionales
de la red.
90
XIII.
OTROS INSTRUMENTOS DE APOYO
Para que el proyecto sea realmente beneficioso para los ciudadanos, debemos mejorar de
manera sustancial los actuales circuitos y procesos asistenciales, y ello solo será posible si
todos los profesionales contamos con la motivación necesaria para implicarnos de verdad en la
mejora continua de los procesos y si se contamos con los medios necesarios.
Para que los profesionales estén en condiciones de incrementar su capacidad de resolución
precisan contar con la formación, información, medios y atribuciones necesarias.
Como se ha comentado es preciso que la Dirección asuma el rol de dirección facilitadora y se
implique cada día más activamente en el desarrollo de instrumentos que ayuden a incrementar
la capacidad resolutiva de los profesionales que prestan asistencia a los ciudadanos que es la
tarea que aporta valor, ya que esta es en definitiva la misión de la organización.
La reingeniería de los procesos pasa en buena medida por innovar la forma de realizar las
tareas superando las “normas limitantes” que hasta ahora obligaban a la fragmentación de los
procesos y a la especialización de las tareas y a la toma de decisiones centralizadas,
Muchas de esas normas hoy en día ya no son ciertas. Un profesional con la formación
adecuada y con un sistema de apoyo adecuado (protocolos o algoritmos informáticos, etc.)
puede tomar decisiones que en el pasado estaban reservadas a niveles superiores.
Como se verá una buena parte de los instrumentos que se proponen afectan al ámbito de la
informática. Esto no es de extrañar porque es precisamente esta herramienta la que permite
superar muchos obstáculos que en el pasado serían insalvables. En la actualidad cualquier
cambio organizativo es “informáticamente dependiente”
La realidad observada es que en el área informática existen importantes cuellos de botella. y
por ello será necesario asignar la prioridad necesaria a las adaptaciones y nuevos proyectos que
a continuación se exponen ya que entendemos que su desarrollo resulta crítico para el éxito
futuro de esta línea de trabajo.
En razón de lo expuesto se considera necesario el desarrollo progresivo de los instrumentos
siguientes:
XIII.1.
Formación
La capacitación adecuada es sin duda el primer y más importante instrumento y por ello será
preciso desarrollar el Plan de Formación adicional que resulte necesario para asumir las nuevas
responsabilidades y atribuciones. No debemos olvidar que ya en la actualidad la situación de
partida en materia formativa es bastante heterogénea
Si perjuicio del análisis detallado que sin duda será necesario, por el momento se considera
imprescindible una formación básica inicial complementada con una formación continuada de
apoyo.
Formación inicial.
91
Se programarán al menos las siguientes actividades formativas iniciales dirigidas a los
profesionales de los cinco Centros Piloto:
o Curso para Administrativos. (2 sesiones de 4 horas)
ƒ Nuevos circuitos y procedimientos de citación.
ƒ Mejorar el conocimiento de las actividades de enfermería y de su
potencial.
ƒ Nuevas tareas de apoyo a la Unidad Asistencial
ƒ Atención al usuario. “No se preocupe yo me encargo”
o Curso para Enfermeras. (2 sesiones de 4 horas)
ƒ Trabajo interdisciplinar.
ƒ Modelo de intervención integral en hiperfrecuentación.
ƒ Atención a síntomas banales.
ƒ Autocuidados en procesos crónicos.
o Curso para Médicos. (2 sesiones de 4 horas)
ƒ Trabajo interdisciplinar
ƒ Modelo de intervención integral en hiperfrecuentación
ƒ Autocuidados y refuerzo del rol de la enfermera.
ƒ Uso racional del potencial de la enfermera.
Formación continuada de apoyo:
El 50 % las sesiones de formación continuada que se habitualmente se realizan en el Centro de
Salud se dedicarán a complementar la formación inicial requerida por el Proyecto de Mejora a
través del estudio de casos relacionados con los nuevos circuitos, autocuidados,
hiperfrecuentadores, etc.
Al menos una sesión al mes contará con el apoyo externo de profesionales que cuente con una
preparación específica y que realizarán una actividad de formación continuada basada en la
casuística detectada en el sistema de registro de incidencias y dudas establecido para la
monitorización del Proyecto Piloto. (Ver Capítulo XIV.3)
XIII.2.
Receta electrónica.
La Receta Electrónica es uno de los instrumentos que mayor impacto puede tener para mejorar
la efectividad y es el mejor ejemplo de una innovación de proceso que rompe “normas
limitantes”, elimina tareas de nula o escasa utilidad y se orienta a la calidad total (Todos Ganan
) y a la calidad integral (calidad técnica, satisfacción y eficiencia). La receta electrónica no se
conforma con desburocratizar la consulta del médico y pasar la patata al administrativo o a la
enfermera trata de desburocratizar el sistema pensando en todos sobre todo en el propio
paciente.
La receta evitará al paciente múltiples desplazamientos al Centro de Salud y se espera que sea
una oportunidad para mejorar las prescripciones, verificar la adherencia al tratamiento o
incluso reducir los costes que se pierde por acumulación en botiquines caseros.
92
Varias comunidades tienen ya en marcha sus proyectos de receta electrónica y en Navarra la
Dirección de Atención Primaria ya ha dado también los primeros pasos para la puesta en
marcha de esta iniciativa que se espera esté disponible para la primavera del 2008, por lo cual
no será posible contar con ella a lo largo del período de vigencia del Plan Piloto
XIII.3. Gestión de citas y otros servicios por Internet.
“Cajeros”
Nueve Comunidades Autónomas cuentan ya con Cita por Internet en varios casos se han
incorporado al sistema solo una parte de los Centros de Salud y previsión es que a corto plazo
todas la Comunidades acaben contando con este sistema. Ver links en la Intranet (Web del
Foro de Innovación)
Tras analizar sus pros y contras se considera que la Cita por Internet aporta indudables ventajas
y tiene muy bajo coste y los riesgos de incrementar la demanda son mínimos siempre que se
cumplan los siguientes criterios:
o Que por el momento se permita la cita por Internet solo a las citas solicitadas con
antelación mayor de 24 horas.
o Que la pantalla inicial se estructure por tipos de necesidades o modalidades de
atención y no por el tipo de profesional al que se desea acceder.
o Que incorpore el mismo algoritmo para clasificar la demanda y orientarla a la
modalidad de atención y al profesional idóneo que se pretende aplicar en las
llamadas por teléfono. (Ver Capítulo VII. Circuitos Asistenciales)
o Que permita elegir al paciente pero que por defecto el sistema proponga citas para
los servicios que más interesa potenciar.
o Que permita el cambio de citas.
El pilotaje y evaluación de los sistemas y algoritmos de clasificación y orientación de las
demandas constituye uno de los elementos nucleares del Proyecto de Mejora y por tanto la
puesta en marcha de la Cita por Internet debe realizarse a la mayor brevedad incluso, creando
si fuera preciso una página web específica vinculada al Proyecto Piloto.
La puesta en marcha de la cita por Internet debiera de hacerse coincidir con la posibilidad de
realizar algunos trámites administrativos por este mismo medio. En concreto se propone que
inicialmente se faciliten al menos los siguientes servicios:
o Asignación de médico y centro a Desplazados
o Tramitación de altas y bajas de la TIS
o Tramitación de cambios de centro
o Tramitación de cambios de médico.
o Peticiones de envío por correo de Informes y otros documentos clínico
administrativos similares.
o Peticiones de traslado de Historia Clínica a otro Centro o Comunidad
o Presentación de peticiones, agradecimientos y reclamaciones
93
En la misma línea se considera necesario incorporar en cada centro sistemas tipo “Cajero”
como los existentes en algunos Centros de Salud pero que den acceso directo a la misma
página Web y por tanto al mismo algoritmo de citación.
XIII.4. Nuevas centralitas inteligentes.
Llamadas Centralizados (Call Center)
Centro
de
Sin duda el factor que mayor malestar genera a los ciudadanos es la enorme dificultad que
observa para que le cojan el teléfono. No se comprendería que un proyecto que se presenta
como innovador no diera una solución eficaz a este problema.
Es por tanto esencial que el Proyecto Piloto permita dotar a los Centros de Centralitas
Telefónicas Inteligentes que cumplan la mayor parte de las siguientes especificaciones
técnicas.
- Permita dejar llamadas en espera. Guardando orden de llamada.
- Permita diferenciar las llamadas para pedir cita de las llamadas para hablar
con los profesionales etc. Si…Pulse 1, Si…. pulse 2,
- Incorpore un contador de llamadas de cada tipo
- Conecta todos los puestos
- Permita establecer desvíos
- Permita la creación de grupos de teléfonos receptores
- Permita la ampliación de líneas
- Las llamadas de salida no bloqueen la centralita
- Incorpore buzón de voz con diversos mensajes:
ƒ De llamada en espera
ƒ Específicos para desviación de llamadas
ƒ De fuera de hora. “El horario cita telefónica para el día es a partir
de la 8 horas. Si desea cita para otro día recuerde que puede pedirla
por Internet”.
- En tanto se disponga de un sistema que permita evitar el actual colapso de
llamadas la centralita debe permitir crear un mensaje en momentos de
saturación de llamadas. “En este momento todos los administrativos están
ocupados, por favor déjenos su número y le llamaremos al finalizar la
llamada en curso”
Por lo que hace referencia a la existencia del Centro de Llamadas Centralizado se considera
necesario volver a evaluar sus costes y beneficios una vez comprobados los efectos de la cita
por Internet. En todo caso se considera oportuno valorar la oportunidad de aplicar un sistema
tipo Call Center para los momentos punta de saturación de llamadas e incorporar en todo caso
esta tecnología a los Planes de Contingencia propuestos para períodos epidémicos que saturan
el sistema.
XIII.5. Manual y sistema de ayuda informatizado de
procedimientos administrativos.
Procede revisar el Manual de Procedimientos Administrativos elaborado en el año 2.001 a la
luz de las modificaciones establecidas en el Proyecto de Mejora y debiera documentarse de
94
manera exhaustiva cada uno de los procedimientos siguiendo para ello los criterios de
normalización de procedimientos establecidos en los sistemas de acreditación de calidad
(Normas IS, etc.)
Una vez documentados los distintos procedimientos deberá procederse a su informatización en
formato de modo de ayuda para consulta por el personal administrativo de tal manera que
puedan servirles de guía online a la hora de gestionar las demandas del paciente. Esta medida
es especialmente crítica dada la elevadísima rotación del personal administrativo ya comentada
con anterioridad.
XIII.6.
Historia Informática Clínico Administrativa.
Se considera necesario desarrollar una nueva aplicación informática, o una nueva
funcionalidad de la actual aplicación de Historia Clínica, que sería de gran utilidad para los
clínicos pero sobre todo pasaría a constituir la herramienta de trabajo principal del personal
administrativo.
Esta herramienta debe integrar al menos las siguientes funcionalidades:
o Tipología y perfil clínico-administrativo del usuario: desconocido, alto riesgo,
hiperfrecuentador, etc.
o Toda la información clínico administrativa del paciente necesaria para conocer las
tareas clínico- administrativas pendientes de realizar:
ƒ Renovación de recetas.
ƒ Pañales de incontinencia.
ƒ Partes de IT
ƒ Solicitud de volante para realizar analíticas periódicas de control previas
a la visita
ƒ Certificados médicos. (Balnearios, etc)
ƒ Etc.
o Actividades comprometidas y todavía pendientes de realizar.
ƒ Pruebas complementarias pendientes de realizar y o pendientes de
recibir los resultados, etc
ƒ Llamadas telefónicas pendientes de realizar para seguimiento o para
resultados
ƒ Informes pendientes de realizar, entregar o enviar.
ƒ Etc.
o Toda la información sobre citas próximas y concertadas tanto en Atención primaria
como en Especializada.
o Información sobre exploraciones o resultados pendientes
o Actuaciones preventivas pendientes de realizar o previstas en el próximo mes a fin
recomendar el pase previo por consulta de enfermería y de optimizar los
desplazamientos al Centro.
o Vínculo al registro de TIS
o Un sistema de habilitaciones de pacientes que se describe en el siguiente apartado
95
La herramienta debe permitir diversas vistas: por paciente, por tarea, etc.
o En la pantalla principal de la vista por paciente esta herramienta debe permitir al
personal administrativo conocer de un vistazo el modo de proceder con el paciente
y las tareas pendientes de realizar
o Las vistas por tareas permitirán que el personal administrativo pueda colaborar con
la UBA en la organización y control de las actividades pendientes de realizar al
conjunto de pacientes del cupo. (llamadas pendientes de realizar, etc)
Algunos elementos requieren una explicación más detallada.
- Sistema de habilitaciones de pacientes
Se considera oportuno establecer un sistema informático que permita asignar a los pacientes
determinados atributos o categorías que aconsejen la aplicación de pautas específicas de
acción.
Este sistema debe permitir:
o Asignar habilitaciones extraordinarias a pacientes incluidos en programas de
autocuidado en función de su situación clínica, capacitación, etc.
o Asignar habilitaciones extraordinarias a las cuidadoras de pacientes en situación de
dependencia o en situación terminal
o Identificar a los pacientes de alto riesgo o atención preferente
o Establecer determinadas alarmas en el caso de pacientes hiperfrecuentadores.
o Establecer determinadas alarmas sobre actuaciones oportunistas a realizar la
próxima vez que acuda. Del tipo: “Pasar primero por enfermería para PAPS, etc.”
Del mismo modo que la Historia Clínica permite a un administrativo determinar si procede o
no emitir o renovar una receta de tratamiento de crónicos, debiera ser posible emitirle un
volante para repetirse la análítica, acceso a consulta telefónica directa con el médico o incluso
darle acceso a determinados servicios directos a través de Internet.
Este apartado pudiera ser empleado también para establecer habilitaciones extraordinarias a
pacientes en cuidados paliativos o a las cuidadoras de pacientes dependientes o en situación
terminal. Uno y otro caso justifican sobradamente la asignación de habilitaciones
extraordinarias, tal como se ha llevado a cabo en el Servicio Andaluz de Salud
Crear un apartado específico de habilitaciones en la Historia Clínica permitiría a los estamentos
no médicos asumir funciones delegadas con mucha mayor seguridad y agilidad toda vez que
están sustentadas en una orden médica previa.
En algunos casos puede ser recomendable restringir el acceso a ciertos pacientes a
determinadas modalidades asistenciales que siendo de interés general sin embargo no sean
apropiadas para dichos pacientes. En particular podría ser de gran utilidad para establecer
normas específicas en casos de pacientes hiperfrecuentadores. “No dar cita a demanda sin
pasar previamente por consulta telefónica con la enfermera”
96
XIII.7.
Simplificación de trámites visado.
Con carácter general, debe ser el Servicio que prescribe un tratamiento el que se responsabilice
de gestionar las prestaciones complementarias que precisa el paciente y debe asumir por tanto
también los trámites clínico administrativos que se precisen para ello.
Siempre que legalmente sea posible se racionalizarán los controles existentes considerando el
impacto total de los mismos en el sistema, los actos sanitarios innecesarios que generan, etc.
Como ya se ha comentado, se deberán aprovechar las oportunidades que brindará el “Sistema
de habilitaciones de pacientes”, comentado en el apartado correspondiente a la “Hª Informática
Clínico Administrativa” para solventar una buena parte de las necesidades de control y
autorizaciones específicas actualmente vigentes. En estos casos sería el propio Servicio de
Prestaciones y Conciertos el que introduciría las habilitaciones pertinentes mediante los
oportunos enlaces a la nueva aplicación.
Como se verá, los sanitarios entienden que son muchas las ocasiones en las cuales las
autorizaciones o habilitaciones debieran tener un carácter permanente, al menos en tanto no
varíen las circunstancias que las ocasionaron. En estos casos los controles tienen un carácter
marcadamente burocrático y debiera ser posible encontrar otro procedimiento más eficiente.
Visado de recetas.
Mediante la receta electrónica deberá resolverse también el procedimiento de visado de
aquellas recetas que la normativa vigente exija. El visado deberá ser igualmente electrónico.
Primera prescripción
70 % con Informe
Especialista en
Papel o en Hª Clª Electrónica
40 % Cumplen
los criterios
30 % No Cumplen
los criterios
Visado
Denegación
30% Sin Informe
Especialista ni en
Papel ni en Hª Clª Electrónica
Denegación
Genera Consultas innecesarias a Primaria
Solo los “productos dietoterápicos”, los de “cupón precinto diferenciado” y los de “especial
control médico” son prescritos propiamente por Primaria. La gran mayoría de los fármacos que
precisan visado son de Diagnóstico Hospitalario y por tanto indicados por especializada, si
bien la renovación de recetas acaba correspondiendo a Primaria al tratarse en la mayoría de los
casos de fármacos de largo tratamiento.
97
En la actualidad un porcentaje significativo de los visados de las primeras prescripciones de
Fármacos de Diagnóstico Hospitalario son denegadas por la Inspección por deficiencias de
información de Especializada (carece de informe, o todavía no consta en la Hª Clº electrónica,
etc) y acaban generando consultas innecesarias en Primaria
En el futuro sistema de receta electrónica se deberá incorporar un sistema flash que al
prescribir por primera vez un fármaco de este tipo recuerde que requiere visado e indique los
requisitos que se han de cumplir para ello (Informe especialista, indicaciones aceptadas, etc.).
El sistema informático no debiera permitir prescribir este tipo de fármaco sin haber
cumplimentado previamente el informe pertinente.
Primera prescripción
Período Inicial
Autorización
Permanente
Autorización
Temporal
El sistema de visado electrónico que se establezca debiera ser online, y a se posible
semiautomático, de tal modo que si se detecta una prescripción inapropiada la misma sea
comunicada al médico en el mismo momento para que proceda a la sustitución del fármaco. De
esta manera se mejoraría la agilidad y se evitarían al paciente molestias y/o desplazamientos
innecesarios.
Por lo que hace referencia a la renovación del visado de los fármacos procede que tras un
período inicial (en el que se compruebe la eficacia del tratamiento, la ausencia de efectos
adversos y se ajuste la dosificación) se debiera proceder a realizar autorizaciones permanentes
o temporales según la propuesta del médico prescriptor. Entendemos que el visado periódico
de recetas en contra del criterio del médico prescriptor debiera ser excepcional.
Las autorizaciones permanentes de fármacos deberán constar en el apartado de “Habilitaciones
de Pacientes” de la Hª Informática Clínico Administrativa.
Transporte Sanitario
El sistema de Hª Informática Clínico Administrativa deberá permitir crear un mecanismo de
habilitación permanente para aquellos pacientes que presenten una situación clínica de
discapacidad o dependencia que obligue a que sus desplazamientos a Servicios Especializados
se realicen siempre mediante Ambulancia. Esta habilitación permanente constaría en el
apartado correspondiente de la Hª Informática Clínico Administrativa.
Por otra parte, para gestionar las autorizaciones de transporte sanitario solicitadas desde
Primaria para pacientes que presentan una situación clínica temporal que les impide su
desplazamiento mediante medios de transporte ordinario se deberá habilitar un Informe
Electrónico y un procedimiento “on line” semejante a la interconsulta no presencial (sin
derivación) pero con un plazo máximo de respuesta de horas.
98
Las autorizaciones de transporte sanitario para pacientes de Rehabilitación, Diálisis o
Quimioterapia deberán resolverse siempre desde Especializada.
Oxigenoterapia
Salvo en el caso de los pacientes terminales en los cuales la primera autorización de
oxigenoterapia corresponde a Primaria, en el resto de los casos la primera autorización
corresponde siempre a Especializada.
Con carácter general las autorizaciones de oxigenoterapia tienen carácter permanente si bien
necesitan de un reajuste permanente de la dosificación. Esta información tiene un carácter
clínico administrativo ya que se ha de facilitar a la empresa proveedora y es necesaria también
para la facturación.
Para la adecuada gestión de esta prestación se considera oportuno incluir la habilitación
pertinente en la Hª Clínico Administrativa y vincular a la misma un repositorio de información
que incluya flujos, dosis, etc. accesible tanto al Servicio de Prestaciones como a la Empresa
proveedora.
Derivaciones a Centros Concertados
Las derivaciones de primera consulta a Centros Concertados no pasan por Primaria, salvo en el
caso de algunas segundas opiniones. Sin embargo si lo hacen todas las revisiones.
La justificación de que las derivaciones a centros concertados pasen por Primaria es doble. Se
pretende por una parte que el médico de familia se mantenga informado de las consultas que se
realizan a sus pacientes, y por otra que el propio médico valore si a su juicio persisten las
circunstancias extraordinarias que en su día motivaron la derivación a este tipo de centros. En
todo caso el criterio del médico de familia no es definitivo ya que la Inspección siempre puede
denegar la solicitud.
Para conseguir que el médico de familia esté informado de las consultas que se realizan a sus
pacientes el procedimiento actual no es necesario ni es el idóneo. Por ello se considera
oportuno exigir a los Centros Concertados que cumplan lo establecido en el Concierto y
elaboren informes electrónicos, semejantes a los que se realizan ene SNS- O, lo que permitiría
incorporarlos al circuito de informes y pegarlos la Hª Clínica.
Por lo que hace referencia a la necesidad de autorización periódica de la derivación a Centros
Concertados procedería aplicar un procedimiento similar al propuesto para el visado de
fármacos. Se debiera proceder a realizar autorizaciones permanentes o temporales tomando en
consideración el criterio de la inspección y la propuesta formulada por el médico prescriptor.
No tienen sentido que un paciente transplantado tenga que reiterar permanentemente las
autorizaciones, etc.
En el apartado de “Habilitaciones de Pacientes” de la Hª Informática Clínico Administrativa
deberán constar las autorizaciones permanentes y las temporales para un número determinado
de meses o años de seguimiento en Centro Concertado.
.
99
Primera derivación
Período Inicial
Autorización
Permanente
Autorización
Temporal para
X meses o años
Denegación
Ortopedia
Salvo en el caso de las muletas, las sillas de ruedas manuales y los cojines antiescaras, en los
que la primera autorización corresponde a Primaria, en el resto de los casos la primera
autorización corresponde siempre a Especializada y deberá ser por tanto ella quien las gestione.
Por el momento no parece prioritario modificar el procedimiento actual. Se tramita mediante
“Valija” y exige aportar Prescripción + Informe + Factura Original.
Confirmación de la baja laboral.
Dada su frecuencia la desburocratización de los procesos de Incapacidad Transitoria resulta
muy relevante pero debido a su impacto socioeconómico y al riesgo de generar situaciones de
abuso es especialmente delicada. Cualquier decisión que se adopte en esta materia ha de contar
con un procedimiento muy riguroso, un respaldo formal y el adecuado consenso de los
distintos actores sociales.
Dicho esto es necesario insistir en que desde el punto de vista sanitario no tiene sentido alguno
tener que reiterar semanalmente el parte de confirmación en paciente con procesos graves e
irreversibles (oncológicos, en situación terminal, etc.). No lo es por el trabajo plenamente
burocrático que genera, pero lo es aún menos desde el punto de vista humano y de orientación
al paciente que debe presidir el servicio sanitario público.
Dado que el número de pacientes en esta situación es relativamente pequeño se propone
establecer un procedimiento específico para tales supuestos. Cabría, por ejemplo, que a
propuesta del médico de familia, y previos los informes pertinentes, por el Servicio de
Inspección de Salud Laboral se dictara una Resolución autorizando una pauta específica y más
racional de confirmación de la situación de baja laboral.
La pauta establecida se incorporaría a la Hª Clínico Administrativa por el propio Servicio de
Inspección de Salud Laboral y a modo de habilitación especial.
Informes de salud.
Una de las situaciones percibida como más irracional por los facultativos de atención primaria
es la demanda continua y creciente por parte diversos organismos públicos y privados de los
más variados informes de salud, obligando en cada caso a cumplimentar modelos y formularios
específicos decididos sin contar con las autoridades sanitarias. Hoy en día buena parte de
100
dichos informes no tienen justificación sanitaria alguna y menos aún lo tienen la mayoría de los
datos solicitados en dichos formularios.
En razón de lo expuesto se propone que por el Departamento de Salud se racionalice y regule,
con el rango normativo oportuno, la solicitud y emisión de informes de salud con sus formatos
y formularios oportunos.
XIII.8. Sistemas de información de
organización de la Unidad Asistencial.
ayuda
a
la
Como hemos comentado al hablar del funcionamiento de la Unidad Asistencial resulta esencial
que de manera periódica se realice el ajuste continuo, racionalización y priorización de la
actividad que desarrolla la Unidad y para ello se precisa contar con una nueva metodología y
con un sistema de información específico de ayuda a la programación que será preciso
desarrollar a medio plazo y que debe incluir:
o El Cuadro de Mandos Clínico de la Unidad Asistencial
o Un Sistema de clasificación de pacientes por niveles de control de su situación
clínica y por niveles de frecuentación
o Un análisis de Cargas de trabajo por prioridad
o Etc.
La herramienta de ayuda debe estar vinculada al programa informático de citaciones y a la
historia clínica y se asemejaría en buena parte al ISIS, ya que ha de estar basado en el perfil
epidemiológico de la población asignada y ha de tener también en cuenta los objetivos clínicos
anuales establecidos por el Equipo de Atención Primaria.
Sin embargo esta herramienta se diferencia del ISIS en que…
• Su enfoque ha de ser menos evaluador y más de ayuda a la gestión de pacientes por
parte del médico y de la enfermera de la unidad.
• Su manejo ha de ser amigable y sencillo.
• Ha de clasificar a los pacientes en clusters o grupos homogéneos según diversas
variables y objetivos. Pacientes incluidos en determinados programas, hiper o hipo
frecuentadores, bien o mal controlados, etc. de forma que sea posible:
o Identificar y priorizar el control de los pacientes de alto riesgo estableciendo un
seguimiento activo.
o Identificar a los pacientes hiperfrecuentadores, entendiendo por tales a aquellos
en los que la frecuencia de atención es muy superior a la necesidad clínica y
aplicar una estrategia de racionalización.
o Identificar a los pacientes desconocidos y a los hipofrecuentadores en los que la
frecuencia de atención es muy inferior a la necesidad clínica (ancianos
desatendidos, enfermos mentales crónicos sin conciencia de enfermedad, etc) y
aplicar una estrategia activa de captación.
o Etc.
• Debe permitir asociar a dichos grupos determinadas instrucciones o pautas de
actuación. Por ejemplo cuando pida cita un paciente hipofrecuentador en el que no se
estén cumpliendo los objetivos previsto de prevención (detección precoz de
determinado riesgo) la herramienta recomendaría pasar primero por consulta enfermera.
En el caso de que quien pida la cita sea un hiperfrecuentador recomendaría hablar
101
•
•
•
primero con el médico, etc.
Debe permitir analizar el cumplimiento de los objetivos clínicos en un paciente y en un
conjunto de pacientes.
Ha de reflejar la carga de trabajo actual dedicada a cada tipo de paciente y/o cada
objetivo
Debe permitir realizar simulaciones de carga de trabajo según objetivos y pautas de
actuación y grupos de pacientes, Etc.
Para la planificación de actividades puede resultar de interés clasificar a los pacientes en
una tabla de doble entrada según el logro de los objetivos sanitarios y la frecuencia de
atención en relación a la necesidad. (edad, estado de salud, etc.)
LOGRO DE LOS OBJETIVOS SANITARIOS*
Desconocido
Bien
Mal
Alto riesgo
FRECUENCIA DE Insuficiente
ATENCIÓN EN
RELACIÓN A LA
Normal
NECESIDAD
Excesiva
CLÍNICA.
*Objetivos preventivos y/o terapéuticos según cada caso.
XIII.9.
Mejoras en la Historia Clínica Electrónica.
En línea con las propuestas orientadas a ayudar y simplificar la labor de los clínicos se
considera necesario incorporar determinadas mejoras a la aplicación actual de Historia Clínica.
Las mejoras que se proponen son las siguientes:
o Revisar y mejorar el sistema de cierre semiautomático de episodios antiguos basado
en tiempos máximos de vigencia de los procesos más frecuentes.
o Mejora de la funcionalidad del sistema de Órdenes Médicas. Posibilitar su
ordenación por fecha más antigua o más reciente, permitiendo diferenciar los
Informes del Especialista del resto de órdenes médicas, que se eliminen las órdenes
que ya han sido leídas en la vista por paciente, etc.
o Simplificar los protocolos médicos en Historia Clínica. Dos versiones caso simple y
caso complejo.
o Definir una pantalla común que resuma los datos de todos los procesos crónicos y
todas las tareas pendientes.
o Incluir en la Hª Clínica la Guía Fármaco Terapéutica de SemFYC.
o Incluir un sistema de ayuda de efectos secundarios e interacciones de los fármacos
o Acceso rápido y fácil a las Guías, MBE mediante un simple icono sin necesidad de
tener que entrar en Intranet, poner la clave, esperar que funcione…etc., y crear una
base de datos de doble entrada con documentos de ayuda clínica con formatos
estandarizados para facilitar su enlace con la Historia Clínica Informática:
protocolos, algoritmos, escalas de clasificación, test’s, etc.
o Sintetizar los Planes de Cuidados de Enfermería para facilitar su implantación.
Dejando la versión más compleja para los casos mas complicados o que tras su
valoración requieran tal pormenorización
102
o Informatizar los Protocolos de autocuidados e incluirlos en Historia Clínica
o Crear en el asistente personalizado planes de cuidados de enfermería de los
procesos más prevalentes.
o Estudiar la posibilidad de hacer accesible a los pacientes, por Internet y con las
medidas de seguridad pertinente un resumen de su Historia Clínica Informática, y
posibilitar a los pacientes incluidos en autocuidados un espacio para registra la
evolución de las variables de control.
XIII.10. Nuevos sistemas de registro y ayuda para la
planificación de agendas
Es evidente que conjugar y optimizar todas estas variables que intervienen en el proceso de
planificación de las agendas es cada día más complejo. En la actualidad se dispone de un buen
sistema informático para dar citas pero no estamos aprovechando todas las posibilidades que
brinda la informática para la planificación y gestión inteligente de las agendas.
Como hemos señalado hoy en día la logística inteligente es el factor clave de cualquier
organización y por ello entendemos que a medio plazo será necesario desarrollar un Sistemas
Experto de Ayuda para la revisión periódica y optimización de la planificación de agendas de
modo que se adecue a la realidad observada. Este tipo de sistemas basados en la simulación
informática ayudaría enormemente a la revisión periódica de la adecuación de la agenda a la
realidad.
Para establecer un sistema adecuado de revisión periódica de la adecuación de la programación
es necesario
o Desarrollar un nuevo sistema de registro de la demanda.
o Definir indicadores trazadores de la adecuación de las agendas.
o Incorporar al sistema los criterios oportunos de planificación de agendas.
- Nuevo sistema de registro de la demanda
Lamentablemente no conocemos con precisión la demanda actual y sus fluctuaciones en los
distintos días de la semana, en las distintas épocas del año, etc. ya que el sistema actual no
discrimina de manera adecuada los motivos de consulta, no diferencia las primeras consultas
de las consultas sucesivas a demanda, no permite saber si el paciente ha solicitado atención en
el día, etc. No registra de manera adecuada a los pacientes atendidos sin cita, las consultas no
presenciales realizadas (telefónicas, correo electrónico, etc), etc.
Por lo dicho se considera oportuno establecer un nuevo sistema de registro de la demanda con
el objetivo de mejorar la planificación de la oferta. Este nuevo sistema de registro deberá
contemplar las variables mencionadas, algunas de las cuales se reflejan en la tabla adjunta.
103
ANÁLISIS DE LA DEMANDA. TIPOS Y MODALIDADES DE ATENCIÓN.
Motivo de consulta
Atención de urgencia
Atención a domicilio
Consultar dudas
Realizar gestiones y trámites
Atención de técnicas enfermeras
Exploraciones y Técnica
Consulta médica
Consulta de enfermería
Atención de Trabajador Social
Prioridad solicitada
Urgencia. Atención inmediata
Atención en el día
Ordinaria. Lo antes posible.
Programable a fecha cierta
Tipo de Visita
Primera visita
Resultados
Seguimiento a Corto
Seguimiento a Largo
Tipo de Episodio
Preventivo
Episodio agudo
Reagudización
Episodio crónico
Cita
Sin cita
Citada en el día
Citada con antelación
Concertada
Prioridad clínica
Urgencia. Atención inmediata
Atención en el día
Ordinaria. Lo antes posible.
Programable a fecha cierta
Modalidad
Telefónica
En el Centro
A domicilio
Internet
Correo electrónico
Iniciativa
Espontánea
Concertable
Concertada
Tiempo de atención
Muy Corto
Corto
Normal
Largo
Muy largo
Horario solicitado
A primera hora de la mañana
A media mañana
Al final de la mañana
A primera hora de la tarde
A media tarde
Al final de la tarde
Situación al salir de consulta
Alta
Pendiente de resultados
En seguimiento agudo
En seguimiento crónico
Si bien el registro de la demanda y el registro de la actividad tienen muchos puntos en común
es muy importante no olvidar que el registro de las actividades tiene siempre interés para el
análisis del consumo del recurso principal, que es tiempo de los profesionales, (gasto) pero
solo se debe considerar a efectos de la actividad si permite solucionar los problemas de un
paciente concreto (pacientes atendidos).
“El objetivo no es hacer consultas sino resolver problemas de los pacientes y por
tanto no debiéramos medir cuanto actos hemos realizado sino a cuantos pacientes
les hemos resuelto su problema. Si lo logramos sin que el paciente acuda al Centro
mejor”
104
En tanto se dispone de un nuevo sistema de registro puede ser conveniente realizar una primera
aproximación a la realidad de la demanda durante una semana, y para ello se propone aplicar el
formulario contenido en el Anexo VIII para la recogida de información inicial.
o El personal administrativo registrará el “tipo de consulta” (Demanda o
concertada) y el saber “si se ha solicitado consulta en el día”, podrían utilizar
para ello el apartado de observaciones del OMI
o
A la vista de la información facilitada por los administrativos los sanitarios
registrarán la prioridad clínica, la modalidad y el profesional idóneo, el tipo de
visita (Primera visita, Resultados, etc..) y contabilizarán las citas espontáneas que
debieran haber sido concertada.(Concertables)
o De todos los pacientes en los que hayan solicitado consulta en el día el médico
deberá marcar con una X aquellos que realmente la necesitaban.
o En todas las consultas a demanda deberá marcarse con una X una de las tres
opciones posibles y autoexcluyentes del apartado de “Demanda”. Otro tanto
ocurrirá en el apartado de “Concertada” y en el de “Susceptible de otra modalidad
de atención”
- Indicadores trazadores de la gestión adecuada de las citas.
Debe evitarse que la programación de las agendas permanezca invariable durante meses o años
a pesar de los frecuentes cambios que se observan en la evolución de la demanda y ello lleve
aparejado un deterioro progresivo de la calidad del servicio al ciudadano.
Resulta por tanto aconsejable establecer un sistema de indicadores trazadores de la gestión
adecuada de las citas que permita monitorizar su evolución y detectar a tiempo las desviaciones
más destacadas.
A modo de ejemplo alguno de los indicadores a manejar podrían ser los siguientes.
o % de pacientes que demandan y obtienen atención en el día.
o % de consultas concertables que han sido realmente concertadas.
o Etc.
En todo caso se hace necesario mejorar el registro
- Sistema de ayuda para la planificación de agendas.
El desarrollo de las herramientas informáticas y de los sistemas de simulación nos debe
permitir desarrollar a medio largo plazo un sistema experto de ayuda a la planificación de
agendas que permita optimizar y mantener permanentemente actualizada la gestión de las
agendas. La colaboración con las Universidades en esta materia resultaría estratégica.
105
XIII.11. Sistema automatizado de envío de cartas
Se considera necesario disponer de un sistema automatizado para la impresión y gestión de
correo postal en sobres prefranqueados, etc.
o Este servicio agilizaría en gran medida el trabajo administrativo y reduciría el
número de llamadas telefónicas y eliminaría incluso la necesidad de algunas
consultas de revisión. :
o Permitiría realizar envíos masivos de cartas en campañas de vacunación, con
recordatorios de exámenes de salud, etc.
o Posibilitaría el envío de cartas estandarizadas con los resultados normales tras
analíticas o exámenes de salud.
o Haría posible realizar recordatorios periódicos de revisiones o de consejos de salud
personalizados, etc.
Los avances tecnológicos permiten que esta gestión automatizada pueda realizarse de modo
centralizado mediante una impresora que de servicio a varios Centros de Salud.
XIII.12. Otras acciones de mejora.
Otras acciones de mejora que se consideran necesarias son las siguientes:
- Adecuación de los locales a las nuevas necesidades
Las Direcciones de los Centros Piloto han trasladado a la Dirección las necesidades de
habilitación de nuevos locales de consulta o de nuevos espacios administrativos derivadas de
la ampliación de plantillas y puesta en marcha del Proyecto. Estas necesidades deben ser
resueltas de manera inmediata, previos los correspondientes Informes técnicos
A medio plazo el nuevo rol administrativo, los nuevos circuitos y el incremento previsto de la
actividad de enfermería pueden aconsejar una revisión del modelo funcional actual, aunque aún
es pronto para tomar decisiones al respecto.
- Incluir nombre del Enfermera en la TIS
En coherencia con el diseño funcional de la Unidad Básica y del modelo de atención al que se
aspira se considera imprescindible favorecer la personalización e identificación en la Tarjeta
Sanitaria de la enfermera a la cual está adscrito cada paciente
- Acogida y formación previa del personal administrativo.
Como se ha señalado el trabajo administrativo en los Centros de Salud cada día va a ser más
crucial y, si se desarrolla todo su potencial de filtro y apoyo al a Unidad Básica, su
complejidad, que ya es elevada, se verá notablemente incrementada.
Resulta por tanto aconsejable revisar el actual procedimiento de incorporación de nuevo
personal administrativo estableciendo un procedimiento formal de acogida que garantice una
formación básica suficiente previa a su efectiva incorporación al Centro de Salud.
106
- Paneles informativos electrónicos.
La instalación de paneles informativos electrónicos en los Servicios de Admisión de los
Centros de Salud permitirá la emisión permanente de diversos tipos de mensajes y
recordatorios a la población.
- Código postal por defecto en el OMI administrativo
A fin de optimizar el procedimiento de citación informatizada se considera oportuno establecer
por defecto los datos de localidad y código postal correspondientes al Centros de Salud
respectivo, evitando con ello la introducción reiterada de datos monótonos.
107
XIV.
PUESTA EN MARCHA, SEGUIMIENTO
EVALUACIÓN DEL PROYECTO.
Y
Como ya se ha señalado, en una primera fase la implantación del Proyecto de Mejora se
realizará mediante su puesta en marcha en cinco Centros Piloto, lo cual exige en primer lugar
que dichos centros incorporen y adapten el Proyecto a su realidad.
Resulta necesario asimismo concretar el cronograma previsto, con particular atención a los
requisitos esenciales para su puesta en marcha, y definir al menos de manera sucinta algunos
criterios para su seguimiento y evaluación.
XIV.1.
Despliegue
Centros Piloto.
del
Proyecto
de
Mejora
en
los
La tarea de puesta en marcha del Proyecto de Mejora debe ser asumida como propia por los
respectivos Comités de Mejora de cada uno de los Centros Piloto, si bien contará para ello con
el asesoramiento permanente de los técnicos asignados al Proyecto por la Dirección.
Dado que el Proyecto de Mejora tiene carácter integral se considera imprescindible aprovechar
al máximo todas las oportunidades para implicar a toda la organización en el proceso, dando la
máxima prioridad al logro de los objetivos establecidos. Deberán aprovecharse para ello todos
los foros de trabajo en equipo que se celebren durante los próximos seis meses: las reuniones
de equipo, o de estamento, las comisiones, las actividades docentes, etc. Las tareas que podrían
realizarse en cada uno de dichos foros serían las siguientes:
Comité de Mejora (Comité
Asesor)
Seguimiento y adaptación del Proyecto Piloto a la realidad del Centro.
Evaluación
Comisión de Calidad
Integración del Proyecto Piloto dentro del Plan de Mejora del Centro
Comisión de Investigación y Organizar que al menos el 50 % de las sesiones docentes se dediquen a las
Docencia
necesidades derivadas del Proyecto Piloto
Elaborar el folleto informativo con la nueva Cartera de Servicios, horario,
etc.
Comisión de Atención al
Paciente
Registrar las incidencias y reclamaciones que se deriven del mismo
Colaborar en la evaluación de la satisfacción del paciente
Análisis y valoración de casuísticas
Detección de obstáculos y formulación de alternativas
Reuniones de Estamentos
Registro y clasificación de incidencias
Demanda de apoyo docente
Reuniones Generales del
Equipo
Aprobación de la nueva organización
108
Desarrollaremos con más detalle el despliegue de los objetivos encomendados al Grupo de
Mejora de cada uno de los Centros Piloto.
- Objetivos del Grupo de Mejora.
El Comité de Mejora deberá asumir la tarea principal de impulsar y monitorizar el logro de los
distintos objetivos adaptando para ello las decisiones oportunas.
-
Organizar y llevar a cabo la reasignación de oficio de pacientes a los nuevos cupos
conforme a las instrucciones dictadas por la Dirección.
-
Aprobar la nueva organización y los nuevos circuitos asistenciales, adaptando los
modelos propuestos a las circunstancias específicas del Centro
ƒ Definir la organización de la atención a la urgencia
ƒ Concretar la forma en la cual se incorpora la enfermería a la gestión de la
demanda
ƒ Revisar la organización de la atención a la urgencia y de las actividades
enfermeras no personalizadas garantizando la máxima accesibilidad.
ƒ Revisar la organización de las actividades burocráticas incorporando al mismo a
todos los profesionales.
ƒ Etc.
-
Revisar la Estructura Organizativa.
ƒ Composición de la Comisión Asesora (Comité de Mejora)
ƒ Concretar la composición e identificación nítida de las distintas UBA's
ƒ Establecer responsables por objetivos: Calidad, Investig y Docenc, Atenc. al
Paciente, etc.
ƒ Definir la composición de los Comités Calidad, Investig y Docenc, Atenc. al
Paciente, etc.
ƒ Designar administrativos de apoyo a Pediatría y valorar la posibilidad de asignar
administrativos de apoyo a las restantes UBA's?
ƒ Definir funciones de apoyo a la UBA por parte del personal administrativo
ƒ Valora la oportunidad de hacer visible de cara al usuario una Unidad de Atención
al Paciente
ƒ Establecer el cronograma y asignar otras responsabilidades vinculadas a los
Objetivos del Centro
ƒ Etc.
-
Revisar la planificación de Actividades Comunes del Equipo
- Concretar la frecuencia de los distintos tipos de actividades comunes: Comisión
Asesora, Reunión por estamentos, Comisiónes de Calidad, etc, Reunión General
del Equipo espacios docentes
- Establecer el Planning Anual de Actividades Comunes del Equipo
- Definir la dinámica de Reuniones del Equipo.
-
Garantizar las condiciones para un adecuado funcionamiento de la Unidad Asistencial.
ƒ Aprobar normas para el adecuado funcionamiento de las Unidades Asistenciales.
ƒ Definir la obligatoriedad de espacios de encuentro diario.
ƒ Establecer la frecuencia de las reuniones de Planificación de cada UBA.
109
ƒ
Establecer la frecuencia con la que ha de participar la Trabajadora Social.
-
Planificación de Agendas
ƒ Aprobar los nuevos criterios para la planificación de las agendas adaptando los
modelos propuestos a la realidad de cada Centro.
ƒ Elaborar los nuevos Modelos de agenda de cada una de las Unidades
Asistenciales
-
Aplicar las nuevas normas, criterios y filtros a la hora de dar citas
-
Elaborar la nueva Carta de Servicios del Centro, definiendo los horarios y en su caso
normas de citación de cada servicio.
-
Adaptar los modelos de cartas de información a los Ciudadanos a las peculiaridades del
Centro.
-
Presentar el Proyecto a colectivos y líderes sociales de la localidad.
-
Puesta en marcha de la nueva organización.
Las distintas tareas y objetivos deberán ser delegados en personas concretas del Grupo de
Mejora.
XIV.2.
Cronograma previsto.
Para la puesta en marcha del Proyecto debe precisarse el cronograma previsto incluyendo en el
tanto las tareas asumidas por el Comité de Mejora de cada Centro como las tareas técnicas y
apoyo necesarias para el desarrollo de todos los instrumentos y requisitos definidos en este
informa y que en su mayoría son responsabilidad del Comité de Técnico de Mejora contando
siempre con el apoyo de la Dirección.
Lamentablemente, algunos de los instrumentos previstos no podrán estar disponibles a lo largo
de la fase piloto de este proyecto de mejora (Receta electrónica, Hª Clínica Administrativa,
etc.) dado que los plazos de su desarrollo exceden la vigencia del mismo, en todo caso el
objetivo es garantizar su efectiva puesta en marcha para la fase de extensión a todos los
Centros de la Red de las mejoras propuestas que hayan demostrado su eficacia.
El siguiente diagrama muestra la previsión temporal de desarrollo de las distintas tareas y
requisitos establecidos en el Proyecto Piloto.
110
CRONOGRAMA GENERAL
Ago
Sep
Oct
Nov
Dic
Ene
Feb
Mar
Abr
Otros
TAREAS DEL GRUPO TÉCNICO DE MEJORA
Aprobación del Proyecto de Mejora
Divulgación en página Web
Foro de encuentro con Profesionales
Diseño del sistema de evaluación del proyecto.
Ampliación de platillas
Campaña de información a los Ciudadanos
Encuesta a Profesionales
Encuesta a Ciudadanos
Material formativo en autocuidados de riesgo cardiovascular
Protocolos de autocuidado en adultos.
Protocolos de autocuidado en pediatría.
Revisión del protocolo de atención al niño sano.
Protocolo de intervención en hiperfrecuentación.
Formación
Receta electrónica.
Cita por Internet.
Nuevas centralitas inteligentes.
Manual informatizado de procedimientos administrativos.
Historia Informática Clínico Administrativa.
Simplificación de trámites visado.
Sistemas de información de la Unidad Asistencial.
Mejoras en la Historia Clínica Electrónica.
Nuevo sistema de registro
Nuevos sistema de ayuda para la planificación de agendas
Sistema automatizado de envío de cartas
Adecuación de los locales a las nuevas necesidades
Incluir nombre del Enfermera en la TIS
Sistema de acogida y formación previa del personal
administrativo.
Paneles informativos electrónicos.
Localidad y código postal por defecto en el OMI administrativo
TAREAS EN LOS CENTROS PILOTO
Reasignación de oficio de pacientes a los nuevos cupos
Revisar la Estructura Organizativa.
Aprobar la nueva organización y los nuevos circuitos
asistenciales
Revisar la planificación de Actividades Comunes del Equipo
Garantizar las condiciones de funcionamiento de las UBA's
Nueva planificación de Agendas
Elaborar la nueva Carta de Servicios del Centro
Adaptar los modelos de cartas de información a los Ciudadanos
Presentar el Proyecto a colectivos y líderes sociales de la
localidad.
PUESTA EN MARCHA DE LA NUEVA ORGANIZACIÓN.
Por su importancia, algunas tareas tienen el carácter de requisitos iniciales o condiciones “sine
qua non”, para poder considerar que el proyecto ha sido puesto en marcha al menos en sus
aspectos esenciales, El siguiente diagrama nos muestra el cronograma detallado de dichas
tareas
111
2ª Sem
1ª Sem
Octubre
4ª Sem
3ª Sem
2ª Sem
1ª Sem
5ª Sem
Septiembre
4ª Sem
3ª Sem
2ª Sem
Agosto
1ª Sem
REQUISITOS INICIALES.
CRONOGRAMA DETALLADO.
TAREAS DEL GRUPO TÉCNICO DE MEJORA
Aprobación del Proyecto de Mejora
Ampliación de platillas
Campaña de información a los Ciudadanos
Cursos de Formación Inicial
Nuevas centralitas inteligentes.
Adecuación de los locales a las nuevas necesidades
TAREAS EN LOS CENTROS PILOTO
Reasignación de oficio de pacientes a los nuevos cupos
Revisar la Estructura Organizativa.
Aprobar la nueva organización y los nuevos circuitos
asistenciales
Revisar la planificación de Actividades Comunes del Equipo
Garantizar las condiciones para un adecuado funcionamiento
de las UBA's
Nueva planificación de Agendas
Elaborar la nueva Carta de Servicios del Centro
Adaptar los modelos de cartas de información a los
Ciudadanos
Presentar el Proyecto a colectivos y líderes sociales de la
localidad.
Puesta en marcha de la nueva organización.
XIV.3.
Seguimiento y monitorización.
Una vez puesto en marcha el Proyecto Piloto, tanto el Comité Técnico de Mejora como los
Comités de Mejora de cada uno de los Centros Piloto deberán responsabilizarse del
seguimiento y monitorización del Proyecto Piloto y para dicho fin se adoptarán las siguientes
medidas:
ƒ
Puesta en marcha de un sistema de monitorización a través de la página Web que
incluirá:
o Seguimiento del cronograma previsto.
o Registro incidencias y reclamaciones. Obstáculos imprevistos, casuística, etc.
o Formulación de consultas para fijar criterio común.
o Demandas de apoyo adicional: Formación, recursos materiales, etc.
ƒ
Reunión de seguimiento mensual de los Comités de Mejora de cada Centro para
analizar las incidencias y obstáculos que pudieran presentarse, estableciendo los
criterios y normas oportunas o en su caso formulando consultas o demandas de apoyo
al Comité Técnico. Esta reuniones contarán con el apoyo de técnicos adscritos al
Proyecto,
ƒ
Reunión de seguimiento mensual del Comité Técnico para analizar las incidencias,
obstáculos y necesidades presentadas por los Centros.
112
ANEXOS
113
114
ANEXO I. DIAGRAMAS DE CALIDAD
115
116
ANEXO II. POSIBLE CLASIFICACIÓN DE LAS
TAREAS ADMINISTRATIVAS
TIPO
Gestión de la demanda y citación para Atención Primaria.
Citaciones a demanda del paciente
Citaciones a iniciativa del profesional
“pool”
“pool”
Consultas Concertadas
“pool”
Técnicas, exploraciones y pruebas complementarias
“pool”
Avisos a domicilio
“pool”
Urgencias
“pool”
Anulaciones y cambios
“pool”
Información sobre citas
“pool”
Desplazados
“pool”
Atención telefónica
Atención inicial de todo tipo de llamadas
“pool”
Dudas freceuntes sobre servicios, normas de acceso, etc.
“pool”
Conocer si ha llegado el resultado o el informe
UBA
Realización de trámites por vía telefónica. "Yo me encargo"
UBA
Control de consultas telefónicas a médico o enfermera pendientes de devolver
UBA
Control de llamadas de seguimiento pendientes de realizar
UBA
Citación y tramitación de consulta a Atención Especializada
Citación y tramitación de consulta a Atención Especializada
“pool”
Gestión de la TIS y asignación de médico
Mantenimiento actualizado de base de datos poblacional.
Alta de usuarios nuevos en el centro
“pool”
“pool”
Si ya tiene TIS
“pool”
Si no tiene TIS
“pool”
Si es un usuario extranjero
“pool”
Reasignación de médico a los menores que cumplen 15 años
Beneficiarios.
“pool”
Recién Nacidos.
“pool”
Corrección datos relativos al paciente.
“pool”
Actualización de bajas.
“pool”
Seguimiento y revisión periódica de la base de datos.
Tramitación de cambios de médico.
UBA, Dirección
“pool”
Gestión de tramites clínico-administrativos
Apoyo en la dispensación de recetas,
Preparación y pase a la firma
UBA
Entrega al usuario
“pool”
Tramitación de partes de confirmación de Incapacidad Transitoria.
Preparación y pase a la firma
UBA
Entrega al usuario
“pool”
117
Tramitación de prestaciones socio-sanitarias *
Preparación y pase a la firma
UBA
Entrega al usuario
“pool”
Archivo y circuito de Historias y Documentación Clínica
Extracción, reparto y recogida de historias del archivo
“pool”
Apertura de historia a paciente nuevo
“pool”
Recepción y archivo de informes de Atención Especializada
“pool”
Recogida y archivo otra documentación no tramitada en el Centro.
“pool”
Traslado de historias a o desde otro Centro
Dirección
Reclasificación de historias de los menores que cumplen 15 años
Dirección
Mantenimiento periódico del archivo (éxitus, control de extravíos,etc.)
UBA, Dirección
Sistemas de Información-Evaluación
Elaboración del Cuadro de Mandos de la UBA
Dirección
UBA, Dirección
EDO’s:
UBA, Dirección
Condicionantes y Problemas
UBA, Dirección
Vacunaciones
UBA, Dirección
Explotación de la Actividad mensual.
UBA, Dirección
Elaboración del Cuadro de Mandos del EAP
Otros sistemas de registro
UBA
Apoyo administrativo al EAP y a la Dirección del Centro
Recepción envío y distribución de correo y fax
Mecanografiado de informes.
Control del número de pacientes asignados y flujo de los cupos
Comunicación interna con consultas.
Registro de entrada y salida.
“pool”, UBA
UBA
UBA, Dirección
“pool”
?
Gestión de biblioteca.
Dirección
Registro y seguimiento de vacaciones, permisos, etc.
Dirección
Recepción y comprobación de Albaranes.
?
Partes de Asistencia.
“pool”, Dirección
Copias de seguridad.
Dirección
Anulación de agendas y reasignación de citas.
?
UBA, Dirección
Actualización periódica de la planificación de Agendas
UBA, Dirección
Fotocopias.
Reclamaciones de usuarios.
Citación de revisiones del Programa de atención a la población infantil y
adolescente, etapa escolar.
Control y registro de talonarios de recetas.
Dirección
UBA
?
Cumplimentación y envío de Partes de Juzgado.
Dirección
Análisis triquinoscópico.
Dirección
Notificación de atención domiciliaria en festivos a los servicios de urgencia.
UBA
Comunicación de guardias diarias a SOS-Navarra.
Dirección
Comunicación de guardias mensualmente a la Subdirección.
Dirección
Gestión de almacén.
Entradas y salidas de material sanitario.
Enfermería
Entradas y salidas de papelería y material no sanitario.
Dirección
118
Inventariado, control y uso de equipamiento informático
Apoyo al personal del centro de salud
Dirección
Notificación de incidencias al nivel superior
Dirección
Inventario de los equipos informáticos
Dirección
Ordenamiento, mantenimiento, reparación y cuidado de las instalaciones
Registro de desperfectos y averías.
Dirección
Notificación de incidencias urgentes a Mantenimiento.
Dirección
Recepción y comprobación de partes de mantenimiento.
Dirección
Hilo musical
“pool” turno
Cuidado y adecuación del sistema de calefacción- refrigeración
“pool” turno
Cuidado y adecuación de la iluminación del centro.
“pool” turno
Apertura y cierre del Centro
“pool” turno
119
ANEXO III POSIBLE CLASIFICACIÓN DE TIPOS DE
SERVICIOS ENFERMEROS
TIPOS DE SERVICIOS ENFERMEROS
Consulta telefónica
enfermera
Preguntas personalizadas de Puericultura
Preguntas personalizadas sobre Cuidados /
Cuidadores
Dudas de pacientes atendidos recientemente
¿Preguntas personalizadas de voy o no voy?
Extracción y recogida de muestras de sangre,
orina, etc
Analítica seca con tiras reactivas. Entrega de
reactivos y/o determinación de glucosa, etc.
A demanda del
Consultas
paciente
Postclínicas
Sin cita Con cita En el día Diferida
Se
recomienda
∗
∗
∗
Aplicación y retirada de sondas, catéteres, etc.
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Cura inicial de heridas, erupciones, abscesos,
quemaduras, mordeduras, picaduras, etc.
∗
∗
Vacunación antitetánica
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Realización de pruebas Control periódico de Tensión. ¿Crisis H.T.A.?
y exploraciones.
ECG
Espirometría
Mantoux
Inyectables intramusculares, intravenosos, etc
Aspiración secreciones
Sangría
Sueroterapia
Aplicación de
tratamientos
Primera atención de caídas, contusiones,
lesiones musculares, esguinces, vendajes,
férulas, etc.
Retirada de puntos de sutura/grapas
Hemorragia nasal, , cuidado de los ojos, etc.
Extracción de de tapones de cerumen
∗
∗
Aerosolterapia
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Oxigenoterapia
Valoración inicial de
las demandas de
atención médica
Crioterapia
Seguimiento de curas, heridas, etc que
requieran tratamiento personalizado por su
enfermera
Valoración inicial de las demandas de atención
urgente
Valoración inicial de las demandas de atención
indemorable (en el día).
Tos, resfriados síntomas gripales, lesiones de la
Resolución ágil de
piel, dolor de estómago, indigestión,
síntomas menores y
procesos autolimitados estreñimiento, vómitos y diarrea, problemas de
salud de la mujer, pequeñas infecciones,
que no es
insomnio, estreñimiento, etc
recomendable
medicalizar como
primera medida <*>
∗
Uso / actualización del botiquín casero. Toma
correcta de medicación para síntomas menores.
∗
∗
?
?
∗
?
∗
120
Resolución de
situaciones personales
y familiares, que no es
recomendable
medicalizar <*>
Seguimiento y control
de procesos agudos
acordados en la UBA
Seguimiento y control
de pacientes posthospitalizados
Atención directa de demandas relativas al
cuidado del menor. Consejos de puericultura
∗
∗
∗
Apoyo emocional en situaciones vitales y
personales difíciles: duelo, etc.
∗
∗
∗
Sexualidad y planificación familiar
Intervención familiar ante afrontamientos
ineficaces
Seguimiento telefónico activo de la evolución
clínica de procesos agudos que lo requieran
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Comunicación telefónica de resultados
normales de pruebas y exploraciones
∗
Seguimiento en consulta de enfermería de
procesos agudos
∗
Seguimiento telefónico activo de todos los
pacientes post-hospitalizados
∗
Seguimiento domiciliario de los pacientes posthospitalizados que lo requieran
Seguimiento, control y promoción del
autocuidado de Diabéticos, EPOC, Lumbalgia,
Seguimiento, control y Anticoagulación oral y otras patologías
promoción del
Vascular, Tiroidea, Cefalea, etc
autocuidado de
pacientes crónicos
∗
∗
∗
Educación grupal de autocuidados
Seguimiento activo de enfermos mentales
crónicos sin conciencia de enfermedad
∗
∗
∗
∗
Controles de salud periódicos del niño sano
Control del niño sano
Detección, control y
promoción del
autocuidado de
factores de riesgo en el
adulto y anciano
Educación grupal
Prevención de accidentes en la infancia
∗
Detección oportunista de factores de riesgo
cardiovascular
∗
Seguimiento y promoción del autocuidado de
factores de riesgo cardiovascular
∗
Oferta y utilización adecuada de los servicios
de la unidad básica y de los restantes recursos
de la red pública
Consulta
de acogida
Información
asistencial de servicios
Preparación para el ingreso hospitalario
y prestaciones
∗
∗
Preparación de pruebas diagnósticas
Toma correcta de medicación para síntomas
menores y corrección de hábitos inadecuados
de automedicación
Uso adecuado de medicación compleja.
Broncodilatadores, etc.
Información y
reforzamiento de
pautas terapéutica
Educación sanitaria
y/o promoción de
salud.
Vacunaciones
∗
∗
Reforzar el cumplimiento terapéutico
∗
∗
Reforzar hábitos dietas, actividad física,
higiene postural,
Reforzar los cuidados y / o medidas especificas
que deberá asumir con relación a su situación
de salud
Información sobre su proceso y entrega de
material educativo
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
EpS, atención y consejo individual sobre
alimentación, higiene, ejercicio, hábitos, etc.
∗
∗
∗
Educación grupal y comunitaria.
Ayuda para dejar de fumar
Vacunación triple vírica, hepatitis B,
antitetánica
∗
∗
121
Vacunación antigripal
Atención a terminales
Atención
sociosanitaria a la
dependencia
Atención periódica a la persona en situación
terminal y a su familia
Atención a demanda de pacientes en situación
terminal
Atención a demanda a cuidadores de pacientes
en situación terminal
Valoración inicial de las situaciones
dependencia, en colaboración con el médico y
el trabajador social.
Indicación y aplicación del Plan de Cuidados,
en colaboración con el médico y el trabajador
social.
Formación a los cuidadores de pacientes
dependientes
Apoyo a las demandas de los cuidadores de
pacientes dependientes
campaña
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
∗
Prevención de accidentes en el anciano
Fisioterapia básica
Registro y mejora de
la información clínica
Fisioterapia básica hombro, tobillo, mano, etc.
Fisioterapia respiratoria básica
Completar registros de la historia clínica.
¿Ordenación, depuración y cierre de episodios
antiguos?
∗
∗
<*>Modelo de atención menos medicalizador: Consejos de autocuidado y valoración de
la necesidad de una exploración o tratamiento adicional por parte del médico
122
ANEXO IV DIAGNÓSTICOS MÁS FRECUENTES
EPISODIOS NUEVOS EN LOS CENTROS PILOTO
Diagnóstico CIAP
%/
Total
%
Acum
/ Total
1
Infec. respirat aguda tracto resp. superior
14,0%
14,0%
44
2
Bronquitis/bronquiolitis aguda
2,3%
16,3%
45
Sig/sin de la espalda
0,5%
53,9%
3
Tos
2,0%
18,2%
46
Esguinces y distensiones del tobillo
0,5%
54,4%
4
Fiebre
1,9%
20,2%
47
Dolor torácico NE
0,5%
54,9%
5
Sig/sin lumbares
1,6%
21,7%
48
Verrugas
0,5%
55,4%
6
Dolor abdominal generalizado/retortij.
1,3%
23,1%
49
Sig/sin del hombro
0,5%
55,9%
7
Cera excesiva en el conducto auditivo
1,3%
24,4%
50
Sinusitis aguda/crónica
0,5%
56,3%
8
Otitis media aguda/miringitis aguda
1,2%
25,6%
51
Estreñimiento
0,5%
56,8%
9
Conjuntivitis bacteriana y viral
1,2%
26,8%
52
Trastornos y estados de ansiedad
0,5%
57,3%
10
Dermatitis de contacto/alérgica
1,2%
28,0%
53
Sig/sin del muslo y de la pierna
0,5%
57,7%
11
Amigdalitis aguda
1,2%
29,1%
54
Abrasión/ampollas/arañazos
0,4%
58,2%
12
Laceración/herida incisa
1,1%
30,3%
55
Conjuntivitis alérgica
0,4%
58,6%
13
Infección intestinal inespecífica/posible
1,1%
31,4%
56
Otros signos y síntomas generales
0,4%
59,1%
14
Cistitis/otras infecciones urinarias
1,1%
32,4%
57
Hipertensión no complicada
0,4%
59,5%
15
Sig/sin de la rodilla
1,0%
33,5%
58
Depresión/trastornos depresivos
0,4%
59,9%
16
Faringitis/amigdalitis estreptocócica
1,0%
34,5%
59
0,4%
60,4%
17
Sig/sin del pie y sus dedos
1,0%
35,4%
60
0,4%
60,8%
18
Gripe
0,9%
36,4%
19
Otras enfermedades virales/NE
0,9%
37,3%
61
Inflamación/masa localizada
Sensación de ansiedad/tensión/
nerviosismo
Venas varicosas en extr. inferiores
0,4%
61,2%
20
Astenia/cansancio/debilidad general
0,9%
38,2%
62
Laringitis/traqueitis aguda
0,4%
61,6%
21
Diarrea
0,9%
39,1%
22
Problemas con la seguridad social
0,8%
39,9%
23
Vértigo/vahído
0,8%
40,7%
24
Trastornos del metabolismo lipídico
0,8%
41,5%
25
Sig/sin de dientes y encías
0,8%
42,2%
26
Bursitis/tendinitis/sinovitis NE
0,8%
43,0%
27
Asma
0,6%
43,6%
28
Cefalea
0,6%
44,3%
29
Infección gastrointestinal
0,6%
44,9%
30
Otras del aparato locomotor
0,6%
45,5%
Diagnóstico CIAP
%/
Total
%
Acum
/ Total
Enfermedades de la boca/lengua/labios
0,5%
53,4%
63
Elevación presión arterial (sin HTA)
0,4%
62,1%
64
Otras enfermedades del aparto digestivo
0,4%
62,5%
65
Neumonía
0,4%
62,9%
66
Abuso del tabaco
0,4%
63,3%
67
Nevus/lunar
0,4%
63,7%
68
Factor de riesgo NE
0,4%
64,0%
69
Forúnculo /ántrax
0,4%
64,4%
70
Urticaria
0,4%
64,8%
71
Picadura de insecto
0,4%
65,2%
72
Síndrome lumbares/torácicos irradiación
0,4%
65,6%
73
Dolor oído/oreja
0,4%
65,9%
74
Hemorroides
0,3%
66,3%
75
Alergia rinitis
0,3%
66,6%
76
Dolor de estómago/epigástrico
0,3%
67,0%
31
Enfermedades de los dientes/encías
0,6%
46,1%
32
Dermatomicosis
0,6%
46,7%
33
0,6%
47,3%
0,6%
47,9%
77
Blefaritis/orzuelo/chalación
0,3%
67,3%
35
Vómito
Medicina preventiva/promoción de la
salud
Sig/sin del cuello
0,6%
48,5%
78
Dermatitis/eccema atópico
0,3%
67,7%
36
Sig/sin de la garganta/faringe/amígdalas
0,6%
49,1%
79
Otitis media serosa
0,3%
68,0%
37
Traumatismo, lesión, NE
0,6%
49,6%
80
Alteraciones funcionales del estómago
0,3%
68,3%
38
Trastornos del sueño
0,6%
50,2%
81
Sig/sin de la cadera
0,3%
68,6%
39
Otitis externa
0,6%
50,8%
82
Sig/sin auditivos
0,3%
69,0%
40
Resultados anormales de pruebas NE
0,6%
51,3%
83
Síndromes del cuello
0,3%
69,3%
41
Otros sig/sin visuales
0,6%
51,9%
84
Contusión/magulladura
0,3%
69,6%
42
Problemas con el sistema sanitario
0,5%
52,4%
85
Otras enfermedades de la piel
0,3%
69,9%
43
Sig/sin de la mano y sus dedos
0,5%
52,9%
86
Alteración de la refracción
0,3%
70,2%
34
123
ANEXO V GUÍAS DE AUTOCUIDADO WEB DEL
NATIONAL HEALTH SERVICE
•
Ansiedad
•
Enfriamientos y gripe
•
Cambios del pecho en mujeres y
hombres
•
Erupciones
•
•
Erupciones del bebé
Depresión
•
•
Erupciones pruriginosas
Diarrea en adultos
•
•
Falta la regla
Diarrea en bebés y niños
•
•
Fiebre del heno
Dificultad de respiración del
adulto
•
Fiebre en adultos
•
Dificultad de respiración del niño
•
Fiebre en niños
•
Dolor abdominal femenino en
adultos
•
Inflamación o llagas en la boca
•
Intoxicaciones
•
Dolor abdominal masculino en
adultos
•
Lesión en cabeza en niños
•
Dolor de cabeza en adultos
•
Llanto infantil
•
Dolor de cabeza en niños
•
Problemas urinarios y en órganos
genitales masculinos
•
Dolor de espalda en adultos
•
•
Dolor de espalda en adultos
Problemas urinarios y vaginales
femeninos
•
Dolor de garganta en adultos
•
Prurito
•
Dolor de muelas
•
Quemaduras
•
Dolor de oído en adultos
•
Sentirse bajo
•
Dolor de oído en niños
•
Stress
•
Dolor de vientre en niños
•
Tos en adultos
•
Dolor en el pecho en adultos
•
Tos en niños
•
Dolores articulares
•
Vértigos del adultos
•
Dolores comunes
•
Vómitos infantiles
124
ANEXO VI EJEMPLOS DE MODELOS DE AGENDA
AGENDA DE CONSULTA
MÉDICO DE FAMILIA
Episodio Nuevo*
Episodio agudo
Reagudización
Informes Urg, Especialista, S. Laboral
Evolución negativa proceso agudo
Concertada a Corto
Concertada a Largo
Subtotal citados
Visita Clínico Admtva
Colchón
Urgencia
Interconsulta de enfermería
Telefónica - Correo electrónico
Subtotal no citadas
Domicilio Nuevo
Domicilio Concertado
Subtotal domicilios
TOTAL ATENDIDOS
AGENDA DE CONSULTA
ENFERMERÍA ADULTOS
Paciente Nuevo
Episodio Nuevo*
Nueva Consulta de Enfermería
Episodio agudo
Reagudización
Informes Urg, Especialista, S. Laboral
Evolución negativa proceso agudo
Concertada a Corto
Concertada a Largo
Subtotal citados
Colchón - Disponibilidad
Urgencia
Interconsulta del médico
Telefónica – Cor reo electrónico
Tecnicas Enfer Personalizadas
Subtotal no citadas
Domicilio Nuevo
Domicilio Concertado
Subtotal domicilios
TOTAL ATENDIDOS
Situación actual
Nº
Huecos
Tiempo
previsto
Tiempo
total
Nº
Huecos
↓ 14
↓4
↓5
↓3
2
↓5
4
↓↓ 23
↑ 4
17
6
4
27
2
12
12
8,9
2
42
42
21
14
72
48
239
4
2
15
30
1
5
0,25
0,5
0,75
32,75
4
7,6
25
20
21,7
4
38
6,25
10
16,25
293
6
6
3
2
7
Nueva Agenda
Situación actual
2
↑↑ 3
↑↑ 4
↑↑ 13
0,25
0,5
0,75
36,75
Tiempo
previsto
↑8
12
↓ 12
10
2
12
4
4
4,8
25
20
21,7
Tiempo
total
32
40
24
16
60
48
220
8
24
12
16
60
6,25
10
16,3
296
Nueva Agenda
Nº
Huecos
Tiempo
previsto
Tiempo
total
Nº
Huecos
Tiempo
previsto
Tiempo
total
0,1
3
¿?
2,8
↑1
↑↑ 10
↑3
↑↑ 5
2
10
10
30
3
10
8
11
14
13,1
113
146
0,1
7
0,6
0,2
5
5
0,1
1,4
1,4
17
5,8
8,5
8,4
25,0
39,0
38,4
0,9
40
41
1,4
53,7
55,0
242
↑2
↓↓ 6
19
↑2
↑2
↑↑ 3
5
12
0,1
1,5
1,6
30,6
10
30
50
20
↓↓ 10
10
60
170
7
5
3
8
6,1
25
30
29,7
14
10
9
40
73
2,5
45
47,5
291
125
AGENDA DE CONSULTA
DE PEDIATRA
Examen Salud
Episodio Nuevo*
Episodio agudo
Puericultura
Reagudización
Informes Urg, Especialista, S. Laboral
Evolución negativa proceso agudo
Concertada a Corto
Concertada a Largo
Subtotal citados
Visita Adtva
Colchón
Urgencia
Interconsulta de enfermería
Telefónica - Correo electrónico
Subtotal no citadas
Domicilio Nuevo
Domicilio Concertado
Subtotal domicilios
TOTAL ATENDIDOS
AGENDA DE CONSULTA
ENFERMERA PEDIÁTRÍA
Examen Salud
Paciente Nuevo
Episodio Nuevo*
Puericultura
Episodio agudo
Reagudización
Informes Urg, Especialista, S. Laboral
Concertada a Corto
Concertada a Largo
Subtotal citados
Visita Adtva
Colchon
Triaje Urgencias y No demorable
Interconsulta del médico
Telefónica - Correo electrónico
Tecnicas Enfer Personalizadas
Subtotal no citadas
Domicilio Nuevo
Domicilio Concertado
Subtotal domicilios
TOTAL ATENDIDOS
Situación actual
Nº
Huecos
Tiempo
previsto
Tiempo
total
5
13
17,5
87,5
6
2
1
1
3
10
Nº Huecos
↓ 4,5
↓ 10
60
4
1
1
3
6
2
26
1
10
10
10,7
4
10
10
30
60
20
277,5
4
2,5
10
25
2
5,5
8
8,2
25
20
16
45
0
0
0
323
0
31,5
Nueva Agenda
Tiempo
previsto
Tiempo
total
↓ 16
72
40
10
↓4
2
20,5
↑2
10
10
10,4
2
2,5
↑↑ 5
↑↑ 4
↑↑ 13,5
10
5
4
5,2
25
20
0
32,5
Situación actual
10
10
30
40
20
217
4
25
25
16
70
0
0
0,0
302
Nueva Agenda
Nº
Huecos
Tiempo
previsto
Tiempo
total
Nº
Huecos
Tiempo
previsto
Tiempo
total
8
20
160
8
1
↓↓ 14
112
12
↑↑ 6
0
4
2
10
↑1
3
11
15
18,6
4
45
205
0
3
↑↑ 20
0,5
10
5
0,5
5
6
0,1
8
8
8,2
25
20
4
40
49
2,5
0
2,5
257
↑↑ 2,5
↑1
↑↑ 2
0,1
17,1
5
↑↑ 10,5
0,1
0,1
30,6
10
10
↓ 12
11,2
10
5
4
8
7,4
25
20
40
20
10
45
227
25
5
8
40
78
2,5
0
2,5
302
126
ANEXO VII. EJEMPLO DE DISTRIBUCIÓN DE
COLCHONES Y RESERVAS PARA INDEMORABLES
Horario
8:00 8:05
8:05 8:10
8:10 8:15
8:15 8:20
8:20 8:25
8:25 8:30
8:30 8:35
8:35 8:40
8:40 8:45
8:45 8:50
8:50 8:55
8:55 9:00
9:00 9:05
9:05 9:10
9:10 9:15
9:15 9:20
9:20 9:25
9:25 9:30
9:30 9:35
9:35 9:40
9:40 9:45
9:45 9:50
9:50 9:55
9:55 10:00
10:00 10:05
10:05 10:10
10:10 10:15
10:15 10:20
10:20 10:25
10:25 10:30
10:30 10:35
10:35 10:40
10:40 10:45
10:45 10:50
10:50 10:55
10:55 11:00
11:00 11:05
11:05 11:10
11:10 11:15
11:15 11:20
11:20 11:25
11:25 11:30
ENFERMERA 1
MÉDICO 1
Personal
Personal
Colchón
Indemorable
Colchón
Colchón
Colchón
Indemorable
Colchón
Colchón
Colchón
Indemorable
Colchón
Colchón
Colchón
Indemorable
Colchón
Indemorable
Indemorable
Descanso
Colchón
Descanso
“pool”, Urg
Personal
Horario
11:30 11:35
11:35 11:40
11:40 11:45
11:45 11:50
11:50 11:55
11:55 12:00
12:00 12:05
12:05 12:10
12:10 12:15
12:15 12:20
12:20 12:25
12:25 12:30
12:30 12:35
12:35 12:40
12:40 12:45
12:45 12:50
12:50 12:55
12:55 13:00
13:00 13:05
13:05 13:10
13:10 13:15
13:15 13:20
13:20 13:25
13:25 13:30
13:30 13:35
13:35 13:40
13:40 13:45
13:45 13:50
13:50 13:55
13:55 14:00
14:00 14:05
14:05 14:10
14:10 14:15
14:15 14:20
14:20 14:25
14:25 14:30
14:30 14:35
14:35 14:40
14:40 14:45
14:45 14:50
14:50 14:55
14:55 15:00
ENFERMERA 1
MÉDICO 1
“pool”, Urg
(Continua)
Colchón
Colchón
Indemorable
Colchón
Colchón
Colchón
Indemorable
Colchón
Colchón
Indemorable
Colchón
Indemorable
Colchón
Colchón
Indemorable
Indemorable
Indemorable
Colchón
Personal
Personal
Reunión
UBA
Reunión UBA
127
ANEXO VIII. MODELO DE PLANILLA RECOGIDA DE INFORMACIÓN INICIAL
Prioridad
Paciente
D/C
*
Pide en el Necesaria Primera
día
en el día
visita
Demanda
Concertable
Vuelve
(revisión
por
recomendada,
evolución
resultados,
negativa
etc)
Concertada
A corto
(< 1
mes)
A largo
Susceptible de otra modalidad de atención
No
Atención de
Enfermería a
sintomas
menores
Consulta No
presencial
(Telefónica, etc)
Gestión
Administrativa
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
* Demanda o Concertada
128
129