Download 1 1 MULTIMONITORIZACIÓN EN LA ATENCIÓN AL TRAUMA

1 MULTIMONITORIZACIÓN EN LA ATENCIÓN AL TRAUMA GRAVE
INTRODUCCIÓN
La combinación de varios conceptos han conseguido una importante evolución en los cuidados
de los pacientes críticos.
•
Creación de UCIs especializadas en el cuidado de determinados pacientes críticos.
•
Uso de la ventilación mecánica
•
Uso de monitorización invasiva y no invasiva
•
Frecuente medida de valores de gasometría y otros parámetros de laboratorio.
Las características de la enfermedad traumática (complejidad y gran dinamismo) hace que los
aspectos de monitorización se traten en muchos de los temas de este curso (algunos
organoespecíficos como la multimonitorización cerebral, otros de síndromes específicos como
la medición de síndromes compartimentales o la monitorización de la coagulación como parte
integral de la estrategia de la resucitación con control de daños).
OBJETIVOS DOCENTES
•
Descripción de las técnicas de monitorización hemodinámica y su aplicación en el
campo del paciente crítico traumático.
•
Descripción de las diferentes aplicaciones de la eco.
•
Catéter de arteria pulmonar
•
Dispositivos mínimamente invasivos.
•
Dispositivos no invasivos
DESARROLLO
APLICACIONES DE LOS ULTRASONIDOS
El eco realizado por cirujanos de trauma fue introducido como una técnica de diagnóstico a
tiempo real a principios de los años 90 y puede ser considerado como una de las experiencias
primigenias en la universalización de las técnicas de los ultrasonidos en el campo de la medicina
de emergencia. Desde entonces estas técnicas han sufrido una gran expansión tanto desde el
punto de vista tecnológico, de indicaciones como por el perfil de los especialistas que las llevan
a cabo, considerándose ahora el eco como el fonendo no del futuro sino de nuestro tiempo.
FAST
El Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) fue promovido inicialmente por
Rozycki. La técnica inicial y fundamentalmente consiste en la realización de un eco abdominal
1 2 en un paciente inestable en búsqueda de un foco de inestabilidad hemorrágico. Se realiza con
una sonda de baja frecuencia y busca líquido en el cuadrante derecho e izquierdo superior,
pericárdico y pelvis. Desde su descripción la técnica ha sido plenamente asumida en todo el
mundo e incluso ha sido probada su utilidad para la realización de triage en situación de
múltiples víctimas o en ambiente hostil. En el momento actual esta técnica ha desplazado casi
completamente la realización de la punción –lavado peritoneal. Las razones de esto son: aporta
más información de otros posibles focos de inestabilidad (tórax, pericardio, etc), es menos
invasivo, tiene menos falsos positivos. La sensibilidad y especificidad de los estudios para
identificar líquido intraperitoneal en paciente con trauma cerrado varía entre 62%-89% y el
95%-100%, dependiendo del tipo de población evaluada, la experiencia del profesional que la
realiza y el gold standard para compararlo. El papel del FAST en el trauma penetrante es menos
claro, puesto que su positividad o negatividad tiene menos influencia a la hora de predecir la
necesidad de intervención quirúrgica. En cambio en el trauma penetrante región tóraco´abdominal anterior, la realización de una ventana subxifoidea en busca de derrame pericárdico
puede ser muy útil a la hora de acortar tiempos hasta la intervención quirúrgica. En estos casos
la sensibilidad se aproxima al 100% y la especificidad al 97%, con la existencia de algún falso
negativo como consecuencia de la descompresión del espacio pericárdico al espacio pleural.
El control de calidad de los FAST positivos se debe realizar siempre con los hallazgos del TAC
o quirúrgicos, para la detección de falsos negativos o positivos, así como de la toma de
decisiones de la técnica.
La técnica es dinámica y se debe realizar de manera repetida ante la persistencia de deterioro
hemodinámico, ante hallazgos no definitivos y teniendo en cuenta los tiempos desde el trauma.
También puede ser útil para el diagnóstico y seguimiento de complicaciones del manejo no
quirúrgico del trauma abdominal.
La expansión de la técnica a la exploración de la cavidad torácica, técnica conocida como FAST
extendido puede rápidamente diagnosticar un neumotórax o hemotórax. Para el dominio de esta
técnica es necesario realizar unos 200 exámenes, con al menos la mitad de ellos positivos. La
integración de esta técnica en los equipos de atención al trauma se debe realizar de manera
progresiva, integrando la clínica y comprobando la existencia de patología traumática por
radiografía convencional siempre que la situación clínica lo permita.
DIAGNOSTICO DE TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA
Los pacientes traumáticos son enfermos de alto riesgo trombótico y la screening por técnicas de
ultrasonidos no es fácilmente disponible. Recientemente se ha demostrado la posibilidade
2 3 establecer estos diagnósticos por intensivistas entrenados disminuyendo el tiempo hasta el
tratamiento de esta complicación.
ECO PULMONAR
En patología traumática la aplicación del FAST se ha extendido al diagnóstico de la patología
torácica (conocido como realización de FAST extended). Se utilizan sondas para evitar la
interferencia de las costillas con sondas curvas pequeñas o fásicas. Se utilizan para el
diagnóstico de neumotórax o hemotórax así como para la diferenciación entre derrames o
consolidaciones.
EVALUACIÓN DE VOLEMIA E HIPOTENSIÓN POR ECO
Clásicamente la evaluación por eco de la volemia o la hipotensión en el paciente traumático
engloba:
•
Paciente con trauma e hipotenso para localizar el foco de inestabilidad.
•
En pacientes críticos traumáticos con disfunción multiorgánica y sin un estado de
volemia claro.
Existen experiencias en pacientes traumáticos hipotensos para la valoración de la respuesta al
volumen por el cálculo del diámetro de la vena cava inferior a través de una ventana
subxifoidea.
TÉCNICAS GUIADAS POR ULTRASONIDOS
La aplicación más frecuente de monitorización por ultrasonidos durante la realización de
técnicas en trauma se refiere a la canalización de vías venosas o colocación de drenajes. La
utilización de una sonda lineal de alta frecuencia es útil tanto para referenciar la colocación de la
vía como para hacerlo de manera directa. Se ha convertido en un estándar en yugular y femoral
y puede ser útil en subclavia.
También puede ser útil para la colocación de catéteres periféricos tanto en venosas como
arteriales (tanto diagnóstica como terapéutica).
Otras de las aplicaciones puede ser para asistir al drenaje de colecciones tanto para paracentesis
como tóracocentesis, para la colocación de drenajes, observar el resultado de las técnicas,
reduciendo el tiempo de colocación, reduciendo el número de intentos y las complicaciones.
Otras de las asistencias técnicas menos comunes se realizan para el manejo de la vía aérea
alternativa (crioco o traqueotomía).
3 4 PREFAST
La utilización de las técnicas de eco en el medio prehospitalario pueden ser útiles en la patología
traumática en diferentes situaciones: regionalización de la patología traumática, activación
prehospitalaria de protocolos de complejidad de logística (transfusión masiva), especialidades
quirúrgicas (cirugía cardíaca, etc), diagnóstico de patología torácica en traslados aéreos,
asistencia a técnicas o como técnica FAST para acortar tiempos de atención. En cualquier caso
hay que tener en cuenta que su realización no puede prolongar los tiempos de traslado y deben
ser realizado in itinere.
En la tabla 1se revisa los diferentes tipos de sonda y sus utilidades.
MONITORIZACIÓN DE LA COAGULACIÓN
Los nuevos conocimientos sobre la coagulopatía asociada al trauma han puesto de manifiesto
las limitaciones de aproximarse a un fenómeno tan complejo con los test de la coagulación que
no están diseñados para ello (sino para el estudio de hemofilia, el control de los anticoagulantes,
o las interpretación de los mecanismos de la coagulación clásicas ), tardan y no aportan ni la
suficiente información ni en el momento adecuado para la toma de decisiones. Eso ha
provocado el desarrollo de otros test más rápidos, realizados incluso a pie de cama, que tienen
en cuenta la contribución plasmática y celular a la coagulación y que se pueden integrar en
auténticos laboratorios móviles, con otras prestaciones y conectividad a cualquier periférico
CATETER DE ARTERIA PULMONAR
Este tipo de monitorización que fue el estándar de monitorización del paciente crítico ha
declinado su uso en la última década. Múltiples estudios con buen diseño han fallado en
demostrar la utilidad clínica en pacientes con fallo respiratorio grave, posquirúrgicos
complicados, sépticos y en población de UCI general, probablemente el fallo en demostrar
beneficios en morbilidad o mortalidad parta del error de equiparar presiones a volúmenes o
flujos, de la deficiente interpretación de los datos de monitorización por parte de algunos
profesionales, así como de la deficiencia de utilizar como objetivos de mortalidad y morbilidad
para tecnología de monitorización, y de los riesgos de monitorización invasiva.
La mayoría de los datos adquiridos por este tipo de monitorización invasiva puede ser adquirida
en el momento actual por métodos menos invasivos.
En cualquier caso la monitorización con catéter de arteria pulmonar puede seguir útil en
situaciones respiratorias en las que el conocimiento de las presiones de la arteria pulmonar, la
presión de oclusión y parámetros de oxigenación, con fallo ventricular derecho, hipertensión
pulmonar y fallo en el destete de la ventilación mecánica de origen cardiogénico, manejo inicial
4 5 del trauma en el anciano con inestabilidad hemodinámica, siempre con una formación adecuada
y con el conocimiento de las limitaciones de este tipo de monitorización.
MONITORIZACIÓN HEMODINÁMICA MENOS INVASIVA
En cualquier ámbito de los cuidados críticos (sepsis, trauma, perioperatorio) se ha intentando
realizar terapias guiadas por objetivos. Inicialmente el procedimiento más común fue el catéter
de arteria pulmonar. Sin embargo su carácter invasvivo y algunas dudas sobre su seguridad han
reducido su uso en los últimos años. En los tiempos actuales el advenimiento de otros
dispositivos menos invsivos y el manejo de otros conceptos hemodinámicos más allá del gasto
cardíaco y relacionados principalmente con la medición de la precarga. A la hora de decidir un
sistema u otro se debe tener en cuenta factores relacionados con el coste, aplicabilidad de la
técnica en los diferentes ámbitos, el sistema con el que se comparan en términos de seguridad,
precisión y seguimiento de tendencia, así como que el impacto sobre el pronóstico no se deriva
sólo del método diagnóstico sino de cómo se utilice este para guiar la terapia.
En la tabla 2 se resumen los sistemas de monitorización hemodinámica menos invasiva y sus
características.
MONITORIZACIÓN INTELIGENTE, TELEMONITORIZACIÓN O TELEPRESENCIA
Un monitor inteligente es cualquier dispositivo de monitorización que procura más información
que la mera transmisión de los datos. Esto puede incluir el análisis de la forma de la curva
arterial, interpretación espectral, integración simultánea de múltiples datos, y el soporte de
decisiones.
Estos disposivtivos surgen por la gran cantidad de datos que puede surgir de la monitorización
actual en las UCIs en contextos clínicos tan dinámicos como el de la atención inicial al trauma.
Algunos ejemplos de este tipo de monitorización son los sistemas de atención a las decisiones
desarrolladas en la atención del trauma en combate o de la resucitación de quemados, su
aplicación en el triage de pacientes traumaticos.
Los sistemas de telemonitorización también están teniendo una gran expansión. Normalmente
integran todos los datos de monitorización, incluyendo alarmas, estudios de imagen, datos de la
historia clínica electrónica y frecuentemente datos de imagen en video del paciente. Existen
datos contradictorios sobre el beneficio en mortalidad con reducción de costes. Este concepto
también se ha extendido a las experiencias de telepresencia con diferentes soportes móviles o
fijos que apoyan la presencia virtual del intensivista a pie de cama.
5 6 Referido al soporte a la toma de decisiones existen diferentes experiencias referidas al manejo
de la glucemia (Endo Tool, Hospira, Incorporated, Lake Forest, IL), manejo del shock
hemorrágico, resucitación en quemados, y sepsis. Existen otros sistemas más avanzados
aplicados a la ventilación mecánica, manejo de la sedación y administración de fluidos
intravenosos como sistemas completamente autónomos con feedback a tiempo real.
SISTEMAS DE ANÁLISIS DE LA PRESIÓN DE PULSO
El stroke volumen puede ser medido mediante el análisis de la presión de pulso arterial derivado
desde la canalización de una arteria o más recientemente de manera no invasiva en un dedo.
Para este cálculo los algoritmo deben poder compensar la impedancia completa del árbol
vascular (complianza y resistencia), por lo que es fundamental la señal obtenida que puede ser
interferida por arritmias. En estos sistemas se distinguen los calibrados, no calibrados y los no
invasivos.
SISTEMAS CALIBRADOS
Dentro de los sistemas calibrados podemos encontrar el PiCCOplus/ PiCCO2 system (Pulsion
Medical System, Munich, Alemania),ele EV1000/Volume View system (Edwards Lifesciences,
Irvine, California, EEUU), LiDCOplus system (LIDCO, Cambridge, RU)
El primero de los sistemas requiere un catéter termistor en arteria femoral, aunque también hay
catéteres para arterias periféricas (radial o braquial). Calcula el stroke volumen tras medir el
área bajo la curva de presión sistólica tras una calibración por termodilucion transpulmonar. El
gasto se deriva de la multipliación del stroke volumen por la frecuencia cardíaca. Esta
calibración debe ser repetida cada 8 horas y algunos escenarios clínicos cada menos tiempo. Ha
sido validado en varios tipos de enfermos.
El segundo de los dispositivos es muy similar. Utiliza también un catéter fermoral con termistor,
termodilución y sus resultados son similares a los del PiCCO.
El tercero de los sistemas no utiliza como tal el análisis de la onda de pulso. Se basa en el
principio de conservación de la masa, asumiendo una relación linear entre el cambio de la masa
y el flujo en el árbol vascular, requiriendo compensación por la complianza vascular. Utiliza un
catéter arterial y la dilución transpulmonar de litio.Puede verse afectado por cambios
electrolíticos, altas concentraciones de relajantes y cambios en el hematocrito pero no por
alteraciones de temperatura.
SISTEMAS NO CALIBRADOS
6 7 Dentro de estos sistemas podemos encontrar el Pulsio Flex system (Pulsion Medical System
Munich, Germany), el LiDCOrapid (LiDCO Ltd, Cambridge, UK) , el sistema FloTrac/Vigileo
system (Edwards Lifesciences, Irvine, California, USA) y el PRAM-MostCare System (Vytech,
Padova, Italia). El más validado de estos sistemas probablemente sea el FloTrac. El resto sólo
está validado en modelos animales o parcialmente en situaciones clínicas, utilizan normogramas
para el cálculo del gasto.
ANALISIS DE PULSO NO INVASIVO
Se caracterizan porque no requieren la presencia de línea arterial.
De este tipo existen diferentes modelos.
Nexfin (BMEYE B.V. Amsterdam,Holanda). Este sistema es completamente no invasivo y
puede utilizarse en situaciones donde otras técnicas más invasiva no pueden ser
utilizadas.Calcula el gasto latido a latido a través de una pinza en el dedo analizando la cura de
presión arterial braquial y la impedancia aórtica.
Dispositivos de monitorización doppler tanto transtorácico USCOM(en ventana paraesternal)
como transesofágico (ODM)
Existen también dispositivos que aplican el principio de Fick
CONCLUSIONES
•
La realización de ecografía a pie de cama y por “no radiólogos” es ahora una técnica
universal en la atención inicial al trauma y que va más allá de la clásica realización del
FAST en el paciente inestable con sospecha de trauma abdominal. La expansión de la
técnica se ha producido principalmente hacia la realización de técnicas, extensión de la
valoración de patología traumática torácica, realización prehospitalaria, y evaluación
del estado de la volemia.
•
La monitorización en UCI en general ha evolucionado hacia más avanzada y menos
invasiva.
•
Los ejemplos de los nuevos modelos de monitorización son el análisis de la forma de la
curva arterial, análisis complejo,velocimetría eléctrica, monitorización inteligente y
telemonitorización.
•
Existen nuevos modelos de evaluación de tecnología en el ámbito de UCI como el
IDEAL.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA
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management. Surg Clin N Am.2012; 92:903-.23.
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Geisen M, Rhodes A, Cecconi M. Less-invasive approaches to perioperative
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TABLAS Y FIGURAS
Tipo de sonda
Frecuencias
13-5 MHZ
LINEAL
Rango
amplio
Aplicaciones
de
Inserción
de
frecuencia
arteriales y venosas
Alta resolución
Evaluación de TVP
Rango intermedio de
FAST
frecuencia
Evaluación de vena
Resolución media
cava inferior
Moderada
Colocación
penetración
drenajes
Imagen torácica
8 vías
Poca penetración
8-5 MHZ
CURVA PEQUEÑA
Características
de
9 5-2 MHZ
Bajo
CURVA GRANDE
rango
de
FAST
frecuencia
Evaluación de vena
Baja resolución
cava inferior
Gran penetración
Colocación
de
drenajes
8-1 MHZ
Rango
FASICA
amplio
de
FAST
frecuencias
Evaluación de vena
Resolución variable
cava inferior
Penetración variable
Colocación
de
drenajes
Imagen torácica
Imagen cardíaca
Tabla resumen sobre sistema de monitorización hemodinámica menos invasiva.
Modalidad
Dispositivos
Características
Vía
Respuesta
Variables
CCO
adicionales
SvO2
Onda de presión
de pulso
Calibrada
PiCCOplus
Termistor
PiCCO2
Catéter arterial
LIDCOplus
Dilución de litio
EV1000/
Termistor
Volume View
Catéter arterial
Pulsioflex
Transductor arterial
VVC
3 segundos
PVC, GEDV,
Catéter
EVLW, VVS,
específico
VPP
Arterial
Latido
VVS, VPP
VVC
Catéter
específico
VVC
PVC, GEDV,
EVLW, VVS
No calibrada
CA
VVS, PPV
específico
LIDCO rapid
Flo/Trac
Transductor arterial
Vigileo
específico
PRAM
Kit arterial
Most care
específico
Nexfin
“Finger pressure
CA
Latido
VVS, PPV
CA
20s
VVS
CA
latido
VVS, PPV
latido
VVS, PPV
No invasiva
Cardio q/ ODM
Esofágico
latido
USCOM
Torácico
intermitente
transesofágico
Doppler
transtorácico
Principio de Fick
9 Catéter
específico
cuff”
Doppler
Catéter
específico
10 Rebreathing CO2
NICO
Circuito de
Dilución
DDG
Sensor cutáneo
3 minutos
rebreathing
Intermitente
específico
Bioimpedancia
bioreactancia
Endotraqueal
ECOM
Torácica/
BioZ
completa
Torácica
Tubo específico
CA
Electrodos
Continuo
Continuo
específicos
NICOM
Electrodos
Continuo
VVS
específicos
Pletismografía
Electrodos
específicos
Variabilidad
MASIMO
Transcutaneo
IVP
CCO: Gastos cardíacos continuso. VVC: vía venosa central. CA: catéter arterial. VVS:
variación de volumen sistólico; VPP: variación de la presión de pulso.IVP: índice de
variabilidad
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