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EXTRA
DEBATES ACTUALES EN
FLUIDOTERAPIA
Dra. V. Moral. Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
Dra. C. Colilles. Hospital Parc Taulí. Sabadell, Barcelona.
Dra. A. Camps. Hospital Vall d’Hebró. Barcelona.
Dra. M. Basora. Hospital Clínic. Barcelona.
Dra. J. Galán. Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
INFO
colloids
1 .- E S TA D O AC TUAL DE LA FLUI DO TE RA P IA ���������������������������������������������������� 3
2 .- F IS IOL O GÍ A VO LÉM I C A PER I O PERAT ORIA ��������������������������������������������������� 4
2 .1 .- L íq u i d o s c o rp o ral es �������������������������������������������������������������������������� 4
2 .2 .- L e y d e Starl i n g �������������������������������������������������������������������������������� 5
2 .3 .- F isi o p ato l o g í a d el i n terc ambio de f luidos e nt re com pa r t im e n to s c o rp o ral es : el “g l i cocá lix ”����������������������������������������������������� 6
2 .4 .- A lt erac i o n es p eri o p erato ria s de l int e rca m bio de f luidos: e l
“t erc er es p ac i o p eri o p erat or io”�������������������������������������������������������� 7
3 .- F L U ID OTER API A PER I O PER ATO R IA ������������������������������������������������������������� 8
3 .1 .- Cr i s tal o i d es������������������������������������������������������������������������������������� 8
F a rmac o c i n éti c a d e l o s c ri st a loide s.�������������������������������������������������� 9
3 .2 .- Co l o i d es ���������������������������������������������������������������������������������������� 1 0
3 .3 .- E s qu emas d e fl u i d o terap i a������������������������������������������������������������� 1 1
4 .- E F E CT O S C O LATER ALES DE LO S COLOID E S ����������������������������������������������� 1 3
4 .1 .- E f ec to s ren al es d e l o s c o l oide s������������������������������������������������������� 1 3
4 .2 .- A f ec tac i ó n d e l a h emo s tasia a socia da a la a dm inist r a ción
de c o l o i d es ������������������������������������������������������������������������������������ 1 4
5 .- M ON IT O R I ZAC I Ó N DE LA FLUI DOT E RA P IA ������������������������������������������������ 1 6
5 .1 .- P a rámetro s h emo d i n ámi c os de guía de la f luidot e r a pia ������������������� 1 6
M arc ad o res es táti c o s d e l a pre ca r ga ca rdía ca ���������������������������������� 1 6
M arc ad o res d i n ámi c o s d el v olum e n int r a v a scula r ���������������������������� 1 7
5 .2 .- P a rámetro s d e o xi g en ac i ó n t isula r de guía de f luidot e r a pia ������������ 1 8
6 .- BIBL IOGR AFÍ A���������������������������������������������������������������������������������������� 2 1
Fresenius Kabi España, S.A.U.
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Marina, 16-18 - 08005 Barcelona
Tel. 93 225 65 65 / Fax 93 225 65 75
www.fresenius-kabi.es
Depósito legal: B-2111-2008
ISSN: 1888-3761
INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA
DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA
Dra. V. Moral1. Dra. C. Colilles2. Dra. A. Camps3. Dra. M. Basora4. Dra. J. Galán1.
1) Hospital Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. 2) Hospital Parc Tauli. Sabadell. Barcelona.
3) Hospital Vall d’Hebró. Barcelona. 4) Hospital Clínic. Barcelona
1.- ESTADO ACTUAL DE LA FLUIDOTERAPIA
La fluidoterapia ha sido motivo de debate científico desde sus orígenes. Su indicación fundamental
fue, en sus inicios, la reposición de las pérdidas de
fluidos corporales por la epidemia de cólera europea en los años 1830. Con dicho objetivo se preparó el mal llamado suero salino fisiológico, al que
se le atribuía una composición similar a la concentración de sales en la sangre humana.
Casi de inmediato, y especialmente cuando, al
inicio de la primera década del siglo xx, se empezó a utilizar el suero salino fisiológico al 0,9% en
pacientes quirúrgicos, quedaron patentes sus
riesgos de acidosis y alcalinización del medio
interno.
Para evitar tales situaciones aparecieron nuevas
soluciones de fluidos intravenosos más equilibradas: solución de Ringer (con K+ y Ca2+), solución de Hartmann (que añadía a la solución de
Ringer lactato sódico) y con tales soluciones se
vino tratando la reposición volémica en pacientes quirúrgicos y críticos a lo largo del siglo xx a
pesar de que dichos sueros no fueron ideados
para ello sino para la reposición de iones en
casos de pérdidas [1] .
En aspectos de fluidoterapia, el siglo xx fue la
época de la síntesis y administración de cristaloides balanceados con soluciones tamponadoras y
de la aparición de coloides para la reposición
volémica en pacientes con shock hemorrágico.
También de los intensos debates acerca de la eficacia comparativa de cristaloides y coloides en la
reposición volémica, de la seguridad clínica de
cada uno de dichos fluidos y de la mejor estrate-
gia de reposición volémica de los pacientes quirúrgicos y críticos [2, 3] .
En la actualidad, el debate se había centrado no
sólo entre cristaloides y coloides sino también en
la selección del coloide ideal y muy especialmente
en la seguridad de los hidroxietilalmidones (HEA).
El tremendo incidente provocado por el Dr. Joachim
Boldt, que tras una serie de cartas-denuncia tras la
publicación de un artículo en la revista Anesthesia &
Analgesia, basadas en la sospecha de fabricación
fraudulenta de datos acerca del impacto de dos
tipos de fluidoterapia, originó una profunda investigación y la posterior retirada de 88 de sus artículos, todos del ámbito de la medicina intensiva y de
anestesia. Ello ha reabierto el debate sobre la
seguridad clínica de los HEA como fluidos de reposición volémica [4, 5] creando, en conjunto, un entorno de confusión científica que requiere análisis y
revisión.
Si bien es cierto que los meta-análisis de
Cochrane [2, 3] no han podido demostrar superioridad entre coloides y cristaloides en la supervivencia en pacientes politraumatizados, quemados o postoperados ni tampoco superioridad clínica de un coloide frente a otro, existe una
alerta de dicha organización acerca del uso de
HEA y una posible relación en el posible deterioro renal de pacientes sépticos [6] . Por ello, la
Sociedad Americana de Cirugía Torácica alerta
del uso de HEA en pacientes críticos.
En el otro extremo del debate, las guidelines de
la Sociedad Británica de Anestesiología, revisadas tras el incidente fraudulento del Dr. Boldt,
3
recomiendan el uso de HEA 130/0,4/9:1 al 6% y
desaconseja otros HEA más pesados y antiguos [7] . Además, en una reciente revisión internacional de larga escala del uso de coloides en
pacientes críticos se demuestra que tales fluidos son considerados de elección en casos de
hipovolemia y que el 43% del coloide utilizado
es HEA, seguido de albúmina y gelatina [8] .
Por todo ello y pese a que los riesgos renales del
HEA 200/0,5 están bien categorizados [6] , el HEA
130/0,4/9:1 (Voluven® ) se introdujo en 2001 con
asegurado mejor perfil de seguridad, además
recientemente se ha incorporado el mismo HEA
en una solución balanceada –HEA 130/0,4/9:1
(Volulyte® )– que podría ser incluso mejor por su
más equilibrada composición iónica, la polémica
surgida en estos últimos meses exigen una nueva
revisión y actualización de los conceptos fisiológicos y farmacológicos que rigen la fluidoterapia de
los pacientes quirúrgicos y críticos y que es el
motivo de la presente revisión.
2.- FISIOLOGÍA VOLÉMICA PERIOPERATORIA
El objetivo de mantener la normovolemia perioperatoria ha sido el motivo del uso cada vez más
generoso de fluidos de reposición volémica, especialmente a partir de mediados del siglo xx y muy
especialmente, tras la guerra del Vietnam en que
se popularizó el uso liberal y extensivo de cristaloides.
La base fisiológica en que se apoyaba este criterio
de fluidoterapia se deriva de los estudios sobre la
fisiopatología del trauma quirúrgico y los estados
de shock [9] que pusieron en evidencia que en
tales estados clínicos existe un secuestro de líquido extracelular en compartimentos no disponibles para el intercambio con el espacio plasmático: tejido traumatizado, espacio intracelular o luz
intestinal. Este líquido perdido pasó a llamarse
déficit extracelular de volumen funcional o tercer
espacio no anatómico.
Pese a que estos criterios de fluidoterapia fueron
rebatidos casi de inmediato por otros autores [10]
que ponían en evidencia que el exceso de fluido
podía ser contraproducente, se promulgaron verdaderas recetas de reposición volémica [11] , con ml
por kg de peso, y por hora de intervención, que
han pasado a formar parte de los libros de texto
que han llegado a nuestros días. Así, desde los
años 60 del siglo pasado, la reposición volémica
en el periodo perioperatorio se ha basado en un
4
concepto, “el tercer espacio”, que con los conocimientos actuales se nos antoja paradójico [12, 13] .
Por fortuna, los estudios realizados en la última
década sobre la fisiopatología de los estados de
sepsis, y los estudios de morbi-mortalidad en
cirugía digestiva [14‑17] , empiezan a aportar evidencia científica que pone en verdadera tela de juicio
los esquemas de fluidoterapia liberal y que
requieren la actualización de los conceptos fisiopatológicos sobre la que se apoya la fluidoterapia
perioperatoria.
2.1.- Líquidos corporales
La vida en el planeta se desarrolló en el mar. Los
primeros seres unicelulares recibían su sustento
desde el medio acuoso y allí descargaban los productos de desecho del metabolismo celular.
En el cuerpo humano, las células se agrupan formando órganos y ya no están en contacto directo
con el líquido que las nutre. El espacio extracelular está ahora dentro del organismo, desarrollando un sistema de vasos sanguíneos que a modo
de canales líquidos que aportan los nutrientes y
reciben sus desechos desde el espacio extracelular abocándolos al exterior.
Como recuerdo de ese pasado marino, el cuerpo
humano está compuesto sobre todo por agua,
INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA
Consumo
Linfáticos
Plasma
3,0 l
Membrana capilar
Fluido extracelular
14,0 l
Salida
Riñones
Pulmones
Heces
Sudor
Piel
•
•
•
•
•
corporales no se equilibran con el resto y forman
parte de un sistema llamado transcelular: líquido
sinovial, líquido cefalorraquídeo, secreciones gastrointestinales, etc. El líquido intersticial tiene
además una vía de retorno al espacio intravascular que es el sistema linfático.
Fluido intersticial
11,0 l
Para poder ejercer sus funciones, la célula y el
espacio intravascular poseen membranas que
preservan su integridad y permiten el intercambio entre los diferentes compartimentos. La función principal de estas membranas es preservar la
osmolaridad y electroneutralidad de cada uno de
los compartimentos. La membrana celular permite el paso de agua por osmolaridad y electrolitos
mediante las bombas de Na + /K+. La membrana
capilar por su lado deja pasar libremente el agua
y los solutos, pero no proteínas y otras sustancias
con un peso molecular grande [18] .
Membrana celular
Fluido intracelular
28,0 l
Figura 1. Distribución del agua en el medio intracelular y
extracelular.
2.2.- Ley de Starling
La salida de líquido del espacio intravascular al
de
solutos entre ambos compartimentos, se rige por
la ley de Starling, que relaciona lasPlasma
fuerzas iónicas que favorecen la salida del líquido intravascuPoro
de y las fuerzas iónicas inversas que pretenden la
lar,
pequeño
Endotelio
[19, 20]
entrada intravascular del líquido intersticial
tamaño
(Figura 2a).
A)intersticial
Ley de Starling: Fuerza
filtración = (Pc – Pi) – σ(π
– πi)
y, endeconsecuencia,
el pintercambio
πp
Pc
(60%) distribuida en el medio intracelular, y
extracelular (Figura 1).
El espacio extracelular a su vez se divide en un
espacio intersticial (12 l) que ejerce las funciones
de solución nutriente de los antiguos protozoos y
otro intravascular (3 l) para funciones de transporte de oxígeno y elementos nutrientes y eliminación del anhídrido carbónico y otros productos
derivados del metabolismo celular. Otros líquidos
Flujo Intersticio
A nivel intravascular, estas fuerzas
son la presión
protéico J
hidrostática capilar
(Pc ) πque
favorece la salida de
Pi Coeficiente
i
s
de filtración
Jv
B) Ley de Starling revisada: Fuerza de filtración = (Pc – Pi) – σ(πp – πg)
A) Ley de Starling: Fuerza de filtración = (Pc – Pi) – σ(πp – πi)
πp
Pc
Pc
Plasma
Poro de
pequeño
tamaño
Endotelio
πp
Plasma
Sistema poroso
de pequeño tamaño,
red del glicocálix
Espacio del
sublicocálix
Sistema poroso
de gran tamaño,
transporte de
proteínas
plasmáticas
πg
Espacio
intercelular
Flujo
protéico Js
Pi
Intersticio
Coeficiente πi
de filtración
Jv
Acuaporina
Flujo
protéico Js
Coeficiente de ultrafiltración plasmática Jv
Pi
Intersticio
πi
Figuras 2a y 2b. Ley de Starling y Ley de Starling revisada.
B) Ley de Starling revisada: Fuerza de filtración = (Pc – Pi) – σ(πp – πg)
Pc
Sistema poroso
de pequeño tamaño,
red del glicocálix
Espacio del
sublicocálix
πp
5
Plasma
πg
Sistema poroso
de gran tamaño,
transporte de
proteínas
Fluido intercelular
Fluido extracelular
Estado normal
Adición isotónica de NaCl
Adición hipotónica de NaCl
Adición hipertónica de NaCl
Osmolaridad
300
200
100
0
10
20
30
Volumen (l)
40
Figura 3.
líquidos y la presión coloidosmótica (πc ) - producida sobre todo por las proteínas plasmáticas,
que tiende a retener el líquido intravascular. Por
su parte en el intersticio también existen las mismas fuerzas: presión hidrostática (Pi ) y presión
coloidosmótica (πi ) pero de mucha menor intensidad.
Ello da como resultado una tasa de filtrado neto
que es a favorable a la salida de líquido en el
extremo capilar arterial y a favor de la entrada en
el extremo venular (donde la presión hidrostática
es mucho menor). Además, los vasos linfáticos
recogen el exceso de líquido en este espacio
intersticial e intentan así mantener en equilibrio
la volemia corporal.
2.3.- Fisiopatología del intercambio
de fluidos entre
compartimentos corporales: el
“glicocálix”
des), ese líquido (de no degradarse), permanecería en el torrente vascular sin pasar al intersticio y
por tanto sin afectar tampoco a la célula.
En estados de inflamación y sepsis, la membrana
capilar sufre una serie de alteraciones que permiten no solo el paso de líquidos y electrolitos
sino también el paso de moléculas más grandes
como las proteínas. En esta alteración de la permeabilidad capilar está implicado el “glicocálix”
(Figura 4)
El glicocálix es la parte endoluminal de la célula
endotelial. Se considera que mide una micra de
espesor, pero al recubrir todo el endotelio vascular (arterias y venas) su superficie es muy importante. Constituye una barrera intravascular muy
voluminosa al paso del flujo sanguíneo y macromoléculas [21] .
Está formada por una maraña de proteoglicanos
y glicoproteínas, que junto a otros componentes
plasmáticos (sobre todo proteínas), supone unos
Cualquier fluido administrado en el espacio intravascular se difundirá no sólo dentro de ese espacio sino también en el espacio intersticial e intracelular y, dependiendo de su tonicidad (osmolaridad), entrará en mayor o menor cantidad en la
célula (edema celular) o robará agua a la misma
(deshidratación celular) (Figura 3). En ambos
casos aumentaremos el espacio intersticial.
Por ello, la primera regla que debe cumplir un
líquido adecuado para perfusión endovenosa es
que sea isotónico respecto al plasma (para no
dañar la célula). Si al líquido que infundimos se le
añade una sustancia con poder oncótico (coloi-
6
Proteoglicanos
solubles
Ácido hialurónico
Eritrocito
ec-SO
D
Núcleo proteico
Cadena GAG
AT III
Glicoproteína
Glicocálix endotelial
Células endoteliares
Figura 4.
Célula endotelial
Proteoglicano
INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA
700-1000 ml de plasma no circulante, pero en
equilibrio dinámico con el mismo.
Varios estudios han demostrado que tienen un
papel fundamental en la función vascular de
barrera, en la prevención de la adhesión de leucocitos y plaquetas, mitigando la inflamación y el
edema tisular.
El glicocálix actúa como un verdadero filtro molecular, reteniendo activamente las proteínas intravasculares que la presión hidrostática intravascular fuerza a salir y favoreciendo la ley de Starling
de distribución de fluidos entre compartimentos.
Así pues la lesión de esta zona tan importante,
provocará el escape de las proteínas al espacio
intersticial y por tanto el equilibrio de fuerzas
que rige la ley de Starling, se romperá a favor del
espacio intersticial, provocando un paso de líquido incontrolado(Figura 2b).
2.4.- A
lteraciones perioperatorias
del intercambio de fluidos: el
“tercer espacio perioperatorio”
En el entorno periquirúrgico, existen circunstancias que facilitan la lesión del endotelio vascular
(glicocálix). La primera de ellas es el propio stress
quirúrgico y la liberación de sustancias pro-inflamatorias pero no menos que ellas son las lesiones
endoteliales por el péptido natriurético, segregado sobre todo en condiciones de hipervolemia, y
el propio efecto de la fluidoterapia utilizada,
especialmente cristaloides [22] .
concentración plasmática de proteínas es baja
o la presión hidrostática muy alta. Puede resolverse con una fluidoterapia combinada con cristaloides para las pérdidas de líquido intersticial
y coloides para las pérdidas intravasculares de
proteínas y/o plasma
• Fugas de tipo 2, patológica y que debe evitarse.
En este caso la fuga de líquido es rica en proteínas, se deriva de una alteración morfológica de
la barrera endotelial y persistirá durante todo el
tiempo que dure la activación neuroendocrina
periquirúrgica. Para amortiguarla es importante minimizar la intensidad del stress quirúrgico,
evitar la hipervolemia así como utilizar fluidoterapias combinadas de cristaloides y coloides
Como corolario clínico de las consideraciones
fisiopatológicas anteriores deben tenerse en
cuenta los siguientes criterios:
• El “tercer espacio” como entidad clínica
periquirúrgica que requiere reposición con
fluidoterapia debe desaparecer.
• Los fluidos intravenosos son fármacos y,
como tales, tienen indicaciones y efectos
clínicos beneficiosos pero también efectos
secundarios que pueden empeorar la situación clínica perioperatoria.
• Se requieren nuevos estudios para profundizar en el conocimiento de la membrana
endotelial y en los métodos farmacológicos
de protección del glicocálix.
La lesión del endotelio y por consiguiente, la
inactivación del glicocálix permite la fuga de
líquido del espacio intravascular al intersticial y la
formación del “tercer espacio” definido por
Shires como no funcionante, que no se puede
equilibrar con las relaciones fisiológicas de permeabilidad entre compartimentos.
Así pues, en el entorno quirúrgico existen dos
tipos de fugas de líquidos intravasculares:
• Fugas de tipo 1, fisiológica, que supone la salida de líquido y electrolitos, siguiendo la ley de
Starling. No supone lesión de la barrera y puede producirse en grandes cantidades cuando la
7
3.- FLUIDOTERAPIA PERIOPERATORIA
El fluido intravenoso ideal en el período perioperatorio debe seleccionarse a partir del conocimiento de la composición fisico-química y
osmolaridad del plasma contenido en el espacio
intravascular y sus deficiencias perioperatorias
(Figura 5).
3.1.- Cristaloides
Extracelular
15 l
Intravascular
5l
Na+ 142
4
K+
Ca++ 5
++
Mg 3
Intracelular
30 l
Intersticial
10 l
103
Cl–
27
CO3H–
Proteínas 16
Otros
8
Na+ 145
4
K+
Ca++ 3
++
Mg 1
Osmol 290
Son soluciones inorgánicas que poseen agua,
iones y/o glucosa en una proporción y osmolaridad similar a la del plasma. La osmolaridad es
producida sobre todo por los iones y la glucosa.
Carece de poder oncótico ya que no hay proteínas y su distribución en el organismo está en
función de la concentración iónica. Los sueros
que poseen una osmolaridad similar al plasma
(290 mOsm) se llaman isoosmóticos (Tabla I).
Suero salino fisiológico, 0,9% (SSF):
Contiene 9 gramos de sal en un litro de agua. Es
el cristaloide más simple y está equilibrado en
cargas positivas y negativas. Desde un punto de
vista de osmolaridad y contenido en Na + es considerado fisiológico (Osmolaridad: 308 mOsm/l,
Na + 154 mEq) pero su alto contenido en Cl(154 mEq), provoca aumento de la carga iónica
negativa en plasma. En respuesta a ello, y para
mantener la electroneutralidad del plasma se
114
Cl–
30
CO3H–
Proteínas 1
Otros
8
Na+ 10
K+ 156
Ca++ 3
Mg++ 26
Osmol 290
2
Cl–
10
CO3H–
Proteínas 55
Otros 128
Osmol 290
Figura 5.
estimula la formación de hidrogeniones (H +) [23]
que provocan acidosis hiperclorémica. Dicha acidosis provoca descenso del pH de los pacientes
aunque las consecuencias clínicas de este hecho
siguen estado en debate [24] .
Ringer lactato
Desarrollado casi inmediatamente después del
suero salino 0,9%, sus características diferenciales con él son su menor concentración de Cl (109 mEq/L). Aportan también 28 mEq/L de
lactato que da electronegatividad a la solución
y cierto efecto tamponador frente la acidosis.
Contiene 4 mEq/L de K+ , similar a los valores del
Tabla 1.
Fluido
Plasma
8
pH
Na+
K+
Cl-
Mg
Acetato/
gluconato
Lactato
Glucosa
Osmolaridad
7.4
140
4
100
2
2
-
-
285-295
Suero
5.5
Fisiológico 0.9%
154
-
154
-
-
-
-
308
Ringer lactato
6.5
130
4
109
-
28
-
-
273
Ringer acetato
(Plasmalyte)
7.4
140
5
98
3
-
27/ 23
-
294
S. Glucosalino
50
-
50
-
-
-
33 g/l
270
S. Glucosado 5%
-
-
-
-
-
-
50 g/l
253
INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA
plasma humano. No obstante, es hipotónico
con respecto al plasma ya que sólo contiene 130
mEq/L de Na +.
Ringer Acetato
Es el más cercano al plasma humano en cuanto a
contenido iónico. A nivel de cationes, el contenido en Na + es de 140 mEq/lL y posee también K+,
Ca2+ y Mg2+ en pequeñas cantidades. Su contenido en aniones es Cl- (98 mEq/lL). Sus tamponadores –acetato y gluconato– son más fácilmente
metabolizables que el lactato en situaciones de
acidosis láctica.
A pesar de esto, la superioridad y mayor seguridad de estas soluciones llamadas “balanceadas”
jamás ha estado demostrada y las diferencias en
el pH son demasiado débiles para recomendarlas
sistemáticamente. Se aduce que las soluciones
balanceadas tampoco son fisiológicas, provocan
oleadas de aniones y se atribuyen propiedades
pro-inflamatorias, vasodilatadoras, de depresión
miocárdica y de hipoxemia cuando las concentraciones plasmáticas de acetato superan los valores
de 0,04-0,07 mmol/l [25, 26] .
Relacionado con este punto, cabe mencionar que
algunos autores proscriben totalmente los sueros
hipotónicos en el contexto quirúrgico [27] sobre
todo en pediatría [28] por el riesgo de hiponatremia y edema cerebral y en casos de función renal
alterada.
Existen además sueros con diferentes composiciones de glucosa. Estos, al aumentar el contenido
de glucosa deben disminuir el de iones para mantener una osmolaridad cercana a la plasmática.
Suero glucosalino
Contiene glucosa 3,3 % y una osmolaridad
270 mOsm: El contenido de Na + y de K+ es de
50 mEq/l. Es por tanto hipotónico con respecto al
plasma.
Glucosado al 5%, 10%, 30%
Solo contienen glucosa y toda la osmolaridad es
producida por ésta; no poseen iones. Solo estaría
indicado en el contexto quirúrgico en deplecio-
nes de agua puesto que es aporte de agua libre.
Poseen 50, 100 y 300 gramos de glucosa por litro
y la osmolaridad es de 253, 506 y 1500 mOsm/l. El
glucosado al 10% y al 30% son hiperosmolares
pero hipotónicos ya que no poseen iones. Por vía
periférica se pueden administrar soluciones hasta
dos veces la osmolaridad plasmática sin causar
flebitis.
FARMACOCINÉTICA DE LOS CRISTALOIDES.
La expansión volémica de un suero se mide por la
relación: volumen infundido dividido por el volumen de distribución.
Entre los cristaloides, el que permanece más
tiempo en el espacio intravascular es el SSF por
ser el de mayor contenido en Na +, recordar que al
cabo de una hora tan solo permanece en el espacio intravascular una cuarta parte del volumen
infundido, esto se debe a que se distribuirá por
todo el espacio extracelular que es donde se
encuentra el contenido máximo de Na +. Por lo
contrario el suero glucosado posee una osmolaridad similar a la del plasma pero todo su poder
osmótico es debido a la glucosa que se metaboliza rápidamente. Así, en una hora el suero glucosado se distribuye por toda el agua del organismo (intra y extracelular), quedando en el espacio
intravascular tan solo una décima parte del volumen infundido. (Figura 6).
Salino
Coloide
Plasma
3l
Espacio
intersticial
10 l
Espacio intracelular
30 l
Células
sanguíneas
2l
Glucosa
Figura 6.
9
3.2.- Coloides
Son fluidos intravenosos que poseen moléculas lo
suficientemente grandes para no atravesar la
membrana celular, salvo si esta está dañada.
Tienen pues poder osmótico y de retención de
líquidos intravasculares.
Coloides naturales:
Albúmina: Derivado de la albúmina humana,
tiene un peso molecular de 40.000 Daltons (Da).
Su uso como fluido de resucitación no mejora la
supervivencia en comparación con los coloides
sintéticos lo que unido a sus costes, desacredita
su uso en pacientes críticos [29] . Se presenta en
diferentes concentraciones: albúmina 4-5%, isooncótica con respecto al plasma y albúmina al
20%, hiperoncótica y por tanto, con riesgo de
efectos renales adversos (Tabla II).
Coloides artificiales:
cia sobre la hemostasia del paciente hace que
sean coloides en desuso en la actualidad.
Gelatinas: Derivados de colágeno bovino con peso
molecular de 35.000 Da. Tienen moderada eficacia
volémica, 60-80% y una duración en el espacio
intravascular de 2-3 horas. Presentan pocos efectos secundarios a nivel renal y de coagulación pero
sí que presentan a nivel de reacciones alérgicas
por lo que se desaconseja su utilización [33] .
Hidroxietilalmidones (HEA): Son los coloides sintéticos más modernos y los más frecuentemente
utilizados. Son moléculas derivadas, habitualmente, del maíz; en los últimos años se ha comercializado también HEA derivados de la patata sobre el
cual no existen estudios de eficacia. De estructura
química similar al glicógeno humano, poseen grupos hidroxietilos adicionales que los hacen más
resistentes a la hidrólisis por la amilasa. Son los
coloides con menor poder anafiláctico [30] .
Las características que confieren estabilidad a los
HEA son:
Son fluidos de origen sintético y, generalmente
con mayor poder oncótico que albúmina. Sus
efectos secundarios más destacables: riesgo anafiláctico [30] , alteración de la coagulación por disminución del factor von Willebrand y factor VIII [31]
y afectación renal por vacuolización de las células
tubulares por el efecto hiperosmótico [32] , se exponen ampliamente en el próximo apartado.
2.Su peso molecular medio que define el tiempo
de vida media de cada uno de ellos y su resistencia a la metabolización.
Dextranos: Son polímeros de D-glucosa con peso
molecular de 40 o 70.000 Da. Su eficacia volémica
es del 80%-140% a las 6 horas pero su interferen-
3.El índice de sustitución molar o número de
grupos hidroxietilo que existen por cada diez
moléculas de glucosa (de 0,4 a 0,7).
1.Su concentración en 100 ml de suero, habitualmente SSF, y que define su poder oncótico. Los
del 6% son isooncóticos con el plasma [34] .
Tabla II.
Compuesto
Cristaloides
10
Efecto expansor
Tolerabilidad
Inmediato
Duración
Alergia
Coagulación
F. renal
20%
1 hora
0
+/-
0
Gelatinas
80%
3-4 horas
++
+
0
Dextranos
100%
4-6 horas
+++
++
++
Albúmina 5%
100%
6-8 horas
+
0
0
Albúmina 20%
500%
6-8 horas
+
0
0
Voluven® 6%
(130, 0.4)
100%
6 horas
+
0
0
Elohes 6%
(200,0.6)
100%
10-12 horas
+
++
+
INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA
4.El grado de sustitución o cantidad de grupos
que están en posición C2 del anillo en lugar de
C6 (C2/C6).
No obstante, a mayor peso molecular, índice y
grado de sustitución, mayor riesgo de efectos
secundarios. Por ello, cronológicamente y en
razón de su perfil de seguridad los HEA se dividen en:
Primera generación: con peso molecular elevado
(450.000Da) y alto índice de sustitución (0,7), tienen gran eficacia volémica y tiempo de vida
media muy largo pero sus importantes efectos
secundarios renales y sobre la hemostasia desaconsejan su utilización.
Segunda generación: con peso molecular de
200.000Da e índice de sustitución 0,5-0,6. Siguen
mostrando efectos adversos importantes, especialmente a dosis elevadas.
Tercera generación: con peso molecular 130.000
Da e índice de sustitución de 0,4. Mantienen la
eficacia volémica (100%), un tiempo de vida
media aceptable de 4-6 horas y, por el momento,
sin efectos adversos importantes a remarcar revisando la amplia literatura que existe sobre el
tema [35‑40] .
La polémica sobre la seguridad de los HEA es en
gran parte debida a la coexistencia de HEA de
diferentes generaciones y a la ausencia de estudios post-comercialización de los HEA de tercera
generación en EEUU, donde la FDA ha autorizado
su uso recientemente [41] . Pese a ello, los HEA de
tercera generación tienen un perfil de riesgo/
beneficio significativamente más favorable que
sus predecesores. En estudios experimentales
sobre shock séptico se ha observado que la utilización de HEA como fluido de resucitación atenúa la liberación de mediadores de la inflamación [42, 43] y mejora la tensión tisular de oxígeno en
el tejido perianastomótico [44] .
Se dispone desde hace poco tiempo de HEA de
tercera generación vehiculizados en soluciones
balanceadas, su indicación preferente es para
evitar la hipotética aparición de acidosis hiperclorémica en pacientes con altas demandas de
fluidos de resucitación. También ha aparecido
recientemente un HEA vehiculizado en suero
hipertónico al 7,5% con efecto hiperosmótico e
hiperoncótico [46] que, como el suero hipertónico
de quien derivan, absorbe agua del espacio
intersticial, tiene como limitación el riesgo de
hipernatremia. Su dosis diaria máxima es de
250 ml al día.
3.3.- Esquemas de fluidoterapia
Los riesgos expuestos de la hipovolemia e hipervolemia perioperatorias centran el debate actual
sobre el tipo de fluidoterapia perioperatoria a
utilizar: convencional o restrictiva.
La bibliografía de referencia en este tema es muy
amplia y, pese a sus diferencias metodológicas,
prácticamente todos los autores coinciden en el
concepto de que el régimen de fluidoterapia restrictiva disminuye tanto el número y gravedad de
complicaciones como la estancia hospitalaria y
mortalidad postoperatorias [32-36] .
Por ello, parece que la mejor relación riesgo/
beneficio se obtiene cuando se realiza una fluidoterapia perioperatoria individualizada, con monitorización moderada y/o mínimamente invasiva
del estado de la volemia de los pacientes durante
todo el período perioperatorio [37‑44] .
Con este nuevo enfoque terapéutico de la fluidoterapia perioperatoria, el objetivo de la misma
se desplaza desde la utilización de las menores
cantidades posibles para evitar la hipovolemia a
la administración de las dosis de fluidos necesarias para prevenirla evitando también situaciones de hipervolemia que pueden pasar desapercibidas cuando indicamos una fluidoterapia
exclusivamente basada en la cantidad de ml a
administrar.
La fluidoterapia periperatoria es un pilar fundamental en el concepto de Fast-track surgery
liderado por Kehlet ya hace varios años y que
tiene por objetivo la recuperación precoz
postoperatoria a través de los esfuerzos multidisciplinares para disminuir el stress quirúrgico [47‑52] . Los conceptos fundamentales de este
tipo de tratamiento perioperatorio son los
siguientes:
11
• Evitar el ayuno preoperatorio excesivo. Seguir
administrando por vía oral soluciones glucosadas hasta dos horas antes de la cirugía.
• Evitar las preparaciones de limpieza intestinales
excepto si se plantea anastomosis rectal baja.
• Utilizar esquemas de fluidoterapia restrictiva y,
en casos de cirugía de alto intercambio de líquidos, con monitorización mínimamente invasiva
de la volemia
• Evitar la aspiración nasogástrica exceptuando la
cirugía esofágica
• Animar a la ingesta oral postoperatoria precoz.
• Utilizar anestesia/ analgesia peridural para evitar dosis elevadas de anestésicos generales que
provocan pérdida de competencia del reflejo
vasomotor y exigen fluidoterapia vigorosa para
remontar la hipovolemia producida. Por otra
parte, la analgesia postoperatoria con anestésicos locales permite utilizar menos mórficos y se
produce menor interferencia del tránsito digestivo por dichos fármacos.
Así, las consideraciones clínicas que se derivan de la presente revisión son las siguientes:
• El volumen de fluidoterapia perioperatoria
debe ser administrado con la máxima prudencia clínica, especialmente cuando no se disponga de una monitorización poco cruenta y
fiable del estado de volemia de los pacientes.
• La deshidratación por el ayuno nunca se ha
podido demostrar salvo en casos de preparación preoperatoria de colon. Por ello, esta
práctica debe reservarse para la cirugía de recto con anastomosis muy baja.
• Las pérdidas insensibles se limitan a 0,5-1 ml/
Kg/hora. Así, durante el período intraoperatorio, dicho volumen debe ser sustituido con
cristaloides, reservando la reposición intraoperatoria con coloides para el resto de pérdidas volémicas intraoperatorias: hemorragia
hasta llegar a valores de umbral transfusional
y/o hipovolemias comprobadas de cualquier
otra etiología.
• La hipotensión observada tras la inducción
con fármacos anestésicos y/o tras anestesias
espinales se deriva de una situación de hipovolemia relativa y debe ser tratada con vasoconstrictores para evitar edema intersticial
posterior. La utilización de noradrenalina du-
12
rante la hipotensión ligera ligada al acto anestésico mantiene el flujo sistémico y no afecta
al flujo hepatoesplénico ni reduce la tensión
tisular de oxígeno en el intestino. También se
han obtenido buenos resultados con compresión neumática de las extremidades inferiores
durante la intervención.
• La agresión quirúrgica provoca una reacción
neuroendocrina que resulta en resistencia a la
insulina por lo que intraoperatoriamente no
es necesario ni conveniente aportar glucosa.
• Durante la fase de postoperatorio inmediato
los requerimientos hídricos aconsejados son
de 1500-2500 ml de suero /día con aportes de
Na+ de 70-150 mEq/día y K+ de 40-80 mEq/día.
Pérdidas extras por el tubo digestivo se compensará con SSF. Los aportes aconsejables de
glucosa en este período son de 100-200 mg/
día. Es importante rehabilitar la vía digestiva
de los pacientes con la máxima precocidad
que permita la cirugía.
• Si es posible se regularán los requerimientos
hídricos en función del peso para mantener el
peso preoperatorio.
INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA
4.- EFECTOS COLATERALES DE LOS COLOIDES
Tanto la función renal como una coagulación
adecuada ante una cirugía van a estar influenciados por múltiples factores que nos van a influir
en el mantenimiento de la función renal y sobre
la hemostasia.
4.1.- Efectos renales de los coloides
La función renal durante el período perioperatorio puede verse afectada por numerosos factores
relacionados con la comorbilidad de los pacientes, los tratamientos farmacológicos concomitantes o por condiciones clínicas perioperatorias
(Tabla III).
Por ello, la afectación renal por fluidoterapia,
especialmente por coloides, requiere una revisión
y posicionamiento en contexto.
La disfunción renal asociada a la fluidoterapia
con coloides se describió por primera vez con la
administración de dextrano 40. La disfunción
renal observada se acompañaba de la presencia
de vacuolas en las células tubulares renales, llamadas lesiones “nefrosis-like”. El factor etiológico de las mismas fue la inducción de hiperviscosidad de la orina por coloides hiperoncóticos en
pacientes deshidratados. Cuando el riñón se ve
forzado al filtrado glomerular de moléculas hiperoncóticas se produce hiperviscosidad urinaria y
estasis del flujo tubular, con riesgo de obstrucción de la luz tubular. Todos los coloides hiperoncóticos pueden inducir una lesión renal, sobre
todo si se administran a grandes dosis y en
pacientes deshidratados.
La administración de HEA de segunda generación
–HEA 6% 200/0,62– provoca lesiones “osmoticlike” [53] , en ocasiones subclínicas pero que deben
ser muy tenidas en cuenta en receptores de trasplantes renales o en pacientes con sepsis severa o
shock séptico [54, 55] puesto que pueden aumentar
la incidencia de deterioro renal en este tipo de
pacientes. Los HEA de segunda generación hiperoncóticos (HEA 10% HEA 200/0,5) son todavía
más peligrosos desde el punto de vista de toxicidad renal.
Tabla III. Factores que influyen sobre la función renal
en el período perioperatorio
Edad avanzada
Deshidratación
Filtrado glomerular disminuido
Hipertensión arterial
Hipovolemia
Insuficiencia cardíaca
Diabetes
Tratamientos concomitantes
AINES
Contrastes endovenosos
Antibióticos nefrotóxicos
Diuréticos
Condiciones que pueden acom- Hipotensión
pañar la cirugía
Acidosis
Fluidoterapia
Postoperatorio
Hipovolemia
Analgesia
Comorbilidad
Por tal motivo, nunca deben administrarse este
tipo de coloides en pacientes con patología renal
preoperatoria ni excederse de las dosis diarias
máximas autorizadas 20 ml/Kg/día ya que su
toxicidad aumenta con la dosis acumulada [41] . La
administración de soluciones hiperoncóticas de
un índice de sustitución molar de 0,5 deterioran
la función renal y no se deben utilizar de forma
repetida.
Los HEA de tercera generación han mostrado una
menor afectación de la función renal en receptores de injerto renal. La administración de HES
130/0.4 –Voluven® – vs HES 200/0.6 para la resucitación de donantes en muerte cerebral mostró
unas cifras de creatinina menores y una mayor
tasa de función renal hasta 1 año después del
trasplante [39] .
La seguridad del almidón de tercera generación
6% HES 130/0.4/9:1 –Voluven® –, también se ha
evaluado en pacientes con traumatismo craneoencefálico. Estos pacientes recibieron una dosis
de hasta 70 mL/Kg/día (superior a la recomendada por el laboratorio que la limita a 50 mL/Kg/
día) comparada con HEA 200/0.5, con una dosis
límite de hasta 33 mL/Kg/día seguida de la administración de albúmina hasta la dosis de 70 mL/
Kg/día. No se encontraron diferencias entre los
grupos en cuanto a la mortalidad, función renal,
13
complicaciones hemorrágicas y utilización de
hemocomponentes [56] .
2.Afectación de la adhesión plaquetaria mediada por el factor von Willebrand.
Los datos que poseemos hasta ahora determinan
que todos los coloides pueden causar un síndrome “nefrosis-like” y debemos evitar su utilización
en las situaciones clínicas mencionadas como deshidratación, sepsis e insuficiencia renal. Los coloides deben utilizarse de forma concomitante con
los cristaloides y no sustituirlos. Debe evitarse la
utilización de soluciones hiperoncóticas que pueden agravar aún más la función renal.
3.Disponibilidad reducida de la GP IIb–IIIa por la
cobertura de la superficie plaquetaria por
macromoléculas de HEA que deteriora la adhesión del fibrinógeno de superficie y que permite la agregación entre las plaquetas.
Los coloides sintéticos, gelatinas e hidroxietilalmidones de tercera generación muestran un buen
perfil de seguridad en la función renal, incluso en
pacientes sometidos a trasplantes renales [54] .
4.2.- Afectación de la hemostasia
asociada a la administración
de coloides
Además de los factores generales que pueden
provocar alteraciones perioperatorias de la
hemostasia (Tabla IV), la fluidoterapia induce
alteraciones hemostáticas por efecto dilucional y
por la propia molécula coloidal.
Los efectos clásicos de los coloides sobre la coagulación incluyen:
1.Disminución de la concentración plasmática de
FVIII y glicoproteína transportadora FvW.
Tabla IV. Factores con influencia sobre la coagulación
en el período perioperatorio
14
Factores pre-existentes
Insuficiencia hepática
Sepsis
Coagulopatía en hemorragia masiva
Tratamientos concomitantes
Heparina de bajo peso molecular
Ácido Acetil salicílico
Clopidogrel
Heparina
Condiciones que acompañan
a la cirugía
Hipotermia
Acidosis
Heparina
Fluidoterapia
Fármacos antifibrinolíticos
Postoperatorio
Analgesia
4.Disponibilidad reducida del acelerador VIIIa
que resulta en una actividad disminuida del
factor X en la vía intrínseca de la coagulación.
5.Alteración de la polimerización de la fibrina,
necesaria para la formación de un coágulo
estable.
Estos efectos no se producen por igual con todos
los coloides y son más evidentes con los dextranos
y HEA de alto peso molecular o lentamente
degradables, y son mínimos con las gelatinas e
HEA rápidamente degradables.
La utilización de dextranos y HEA de elevado
peso molecular pueden asociarse a mayor hemorragia perioperatoria, mientras que las gelatinas
y los HEA de bajo peso molecular no producen
este efecto [38] . Sin embargo, actualmente, en
Europa los coloides utilizados mayoritariamente
son las gelatinas y los HEA de última generación,
mientras que los dextranos y los HEA por sus
efectos secundarios, entre ellos sobre la coagulación, se consideran obsoletos.
La reciente introducción de la tromboelastografía para la monitorización perioperatoria de la
hemostasia nos ha aportado una herramienta
indiscutible para analizar los parámetros viscoelásticos de la coagulación y la posible interferencia de los coloides sobre ellos.
La hemodilución asociada a la fluidoterapia tiene
un efecto negativo en las propiedades viscoelásticas del coágulo que favorece la hipocoagulabilidad de la sangre. En la tecnología Rotem, la
hemodilución se traduce en un alargamiento en
el CT (Coagulation Time) que refleja el inicio de
la coagulación, una disminución en la rapidez de
la progresión del coágulo CFT (Clot Formation
Time), y una disminución en la firmeza del coágulo (Maximum Clot Firmness).
INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA
La adición de HEA deteriora los marcadores de la
dinámica de la formación del coágulo por un
compromiso en la polimerización de la fibrina. La
reducción de la MCF o firmeza del coágulo puede
ser debida no tan sólo a un déficit funcional de
fibrina, si no que puede reflejar un deterioro en
la agregación plaquetaria. Sin embargo, la utilización del inhibidor plaquetario o FIBTEM test,
muestra que el efecto del HEA sobre las plaquetas no es significativo.
Actualmente se desconoce el impacto que pueda
tener las alteraciones observadas en la tromboelastografía producida por los coloides, especialmente los HEA. Estas alteraciones son parcialmente revertidas con la adición de fibrinógeno,
pero no totalmente. Deberemos esperar los resultados de nuevos estudios que nos permitan validar las consecuencias clínicas de los hallazgos
encontrados.
Las características farmacocinéticas de los HEA,
especialmente el peso molecular in vivo y su concentración plasmática, determinan el efecto sobre
la hemostasia. Los HEA de última generación o
rápidamente degradables son los que tienen
menor efecto sobre la hemostasia. El análisis conjunto de 7 ensayos clínicos controlados que incluyó a 449 pacientes mostró que en los pacientes
tratados con 6% HEA 130/0,4 –Voluven® – (n=228)
hubo una menor hemorragia, menor pérdida
hemática por los drenajes y una menor transfusión que en los pacientes que recibieron HEA
200/0,5 (n=221) [58] , por lo que desde el punto de
vista clínico, el HEA de tercera generación tiene
un perfil sobre la hemostasia mejor que el HEA
200/0,5.
La comparación de HEA 130/0,4/9:1 –Voluven® y
Volulyte® – con las gelatinas no ha demostrado
diferencias en cuanto a alteraciones hemostáticas.
La intensidad de la hemorragia en pacientes intervenidos de revascularización coronaria que recibieron fluidoterapia con 3% gelatina (n=68) o
HEA 130/0,4/9:1 (n=64), no mostró diferencias
entre los dos grupos y tampoco hubieron diferencias en la intensidad de transfusiones sanguíneas.
solución de Ringer acetato se evaluó en pacientes
intervenidos de cirugía cardiaca. Cuarenta y cinco
pacientes recibieron 3 bolus (7 ml/kg cada uno)
de 6% HEA 130/0,4/9:1, 4% gelatina, o Ringer
acetato. La infusión del fluido se continuó con 7
ml/kg en las siguientes 12 h. La dosis total infundida fue de 28 ml/kg. Se monitorizó la coagulación mediante tromboelastometría. El CFT y el
MCF se prolongó después de la infusión de 7, 14,
y 21 ml/kg de HEA o gelatina de forma dosis
dependiente comparado con el grupo que recibió
Ringer acetato. Ni el HEA ni la gelatina produjo
fibrinólisis. A pesar de estas diferencias en los
parámetros tromboelastográficos, no hubo diferencias en la hemorragia postoperatoria evaluada por el volumen de drenaje. Este estudio
demuestra que incluso pequeñas dosis de
130/0,4/9:1 o gelatina deterioran la firmeza del
coágulo de forma dosis dependiente, pero ningún coloide incrementó la hemorragia [59] .
A modo de conclusiones clínicas en el presente
capítulo, merece la pena resaltar los siguientes
aspectos:
• La administración de soluciones hiperoncóticas de un índice de sustitución molar de 0,5
deterioran la función renal y no se deben
utilizar de forma repetida.
• Los coloides sintéticos, gelatinas e hidroxietilalmidones de tercera generación muestran un buen perfil de seguridad en la función renal, incluso en pacientes sometidos a
trasplantes renales.
• Los dextranos y HEA de alto peso molecular producen alteraciones importantes en
la concentración plasmática de F VIII y glicoproteína transportadora de Factor von
Willebrand. También alteran la adhesión
plaquetaria. Deben por tanto considerarse
como obsoletos.
Los diferentes efectos sobre la coagulación con la
administración de HEA 130/0,4/9:1, gelatina y
15
5.- MONITORIZACIÓN DE LA FLUIDOTERAPIA
La fluidoterapia es el primer paso en la resucitación de la mayoría de los pacientes con hipotensión y shock para evitar la progresión del fracaso
orgánico. No obstante, es patente que sólo la
mitad de los pacientes hemodinámicamente inestables serán respondedores a la fluidoterapia de
resucitación [60] .
Por otra parte, la fluidoterapia de resucitación
excesiva y el objetivo de conseguir con ella valores “supra-normales” de los parámetros hemodinámicos tiene efectos igualmente nocivos sobre
la morbi-mortalidad de los pacientes [61, 62] .
Por ambos motivos, es imprescindible valorar en
los pacientes el estado volémico (precarga cardíaca) y su capacidad de respuesta hemodinámica a
la fluidoterapia (respuesta volémica).
La precarga se define como el volumen que existe
en el ventrículo izquierdo al final de la diástole.
Según la ley de Frank-Starling, a medida que
aumenta la precarga, aumenta el volumen de
eyección sistólico de VI hasta conseguir un valor
óptimo de precarga a partir del cual el volumen
de eyección sistólico se mantiene casi inalterado
con nuevos incrementos volémicos que lo único
que conseguirán será aumentar el edema tisular
Ventrículo normal
Volumen sistólico
ΔSV
ΔP
Insuficiencia cardíaca
ΔP
Precarga
Precarga Basal
Representación esquemática de la relación entre la precarga ventricular y el
volumen sistólico en un ventrículo normal y en insuficiencia cardíaca. El
aumento del volumen sistólico (∆SV) es el resultado del aumento de la precarga cardíaca (∆P)
Figura 7. Curva de Frank-Starling
16
y provocar hipoxia tisular. Los pacientes con alteraciones de la contractibilidad cardíaca tienen
menor capacidad de respuesta efectiva a la carga
volémica y, por tanto, son más susceptibles a los
efectos nocivos de la misma. Requieren por tanto
una estrecha monitorización de los efectos de la
fluidoterapia administrada (Figura 7).
5.1.- P
arámetros hemodinámicos de
guía de la fluidoterapia
MARCADORES ESTÁTICOS DE LA
PRECARGA CARDÍACA
Presión venosa central (PVC) y Presión capilar
pulmonar (PCP)
De utilización casi universal como guía de la fluidoterapia de un paciente, la utilidad atribuida a
la PVC parte del concepto de que sus valores
bajos son indicativos de hipovolemia o de hipervolemia en caso contrario. Pero los valores de PVC
reflejan la presión de la sangre en la vena cava
torácica y son un buen acercamiento a la presión
de llenado en cavidades cardíacas derechas.
Dadas la interrelación funcional entre cavidades
cardíacas, la PVC se ha considerado como una
medida indirecta de la precarga ventricular
izquierda, sin tener en cuenta que existen numerosos y decisivos factores clínicos que interfieren
y pueden llegar a invalidar esta aseveración en
pacientes críticos y/o sometidos a cirugía mayor:
presión intratorácica alterada por ventilación
mecánica, alteraciones de compliancia ventricular, etc. Por otra parte, la información de la precarga de corazón derecha no informa de la posición del paciente en la curva de Frank-Starling ni
tampoco de la capacidad de respuesta del paciente a la carga de fluidoterapia [63] .
Algo similar ocurre con la valoración de la presión
capilar pulmonar (PCP). Se trata de una medida
de la presión de ventrículo izquierdo al final de la
diástole pero no mide el volumen sanguíneo en
dicho momento ni la precarga ventricular izquierda. Su valoración supone que se asume una rela-
INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA
ción directa entre presión y volumen en ventrículo izquierdo y esta relación suele estar alterada
en pacientes críticos por factores cardíacos (isquemia miocárdica, taquicardia, cardioplegia, etc) y
sistémicos (sepsis, diabetes, obesidad, etc) que
comprometen la competencia de la contracción
cardíaca [64] .
Área Ventricular izquierda al final de la diástole
(LVEDA) y Diámetro de vena cava inferior (IVC)
Por ecocardiografía transesofágica pueden evaluarse las dimensiones del VI en pacientes en
ventilación mecánica. El LVEDA muestra una
buena correlación con el volumen de sangre
intratorácica y con el volumen del VI al final de la
diástole, de suerte que valores < 55 cm2 se consideran hipovolemia [65] . Requiere mediciones evolutivas (no siempre toleradas en función del
grado de autonomía ventilatoria del paciente) y
es muy discutida su eficacia para valorar la capacidad de respuesta a la fluidoterapia [66, 67] .
Por ecocardiografía subcostal puede valorarse el
diámetro de la vena cava inferior (IVC) a su entrada en AD. Sus valores se correlacionan bien con
los de la presión sanguínea en AD, tanto en
pacientes en ventilación espontánea como controlada. Es por tanto, un indicador indirecto de la
PVC y presenta las mismas limitaciones que ella
en cuanto a guía de la fluidoterapia [68] .
Índice de volumen sanguíneo intratorácico
(ITBV) e Índice de volumen sanguíneo global al
final de la diástole (GEDVI)
Por termodilución transpulmonar puede calcularse el gasto cardíaco mediante tecnología
mínimamente invasiva PICCO. Requiere el uso de
un catéter arterial de termodilución (habitualmente en arteria femoral) que detecta el cambio de temperatura de un bolo de suero salino
frío inyectado en una vena central (habitualmente en cuello). Por ecuaciones matemáticas
derivadas permite calcular el volumen sanguíneo intratorácico (ITBV) y el volumen sanguíneo
global en las cuatro cámaras cardíacas. Puede
considerarse por tanto, un buen medidor pun-
SVmax
SVmin
SVmedia
PPmedia
PPmax
PPmin
Figura 8. Variabilidad Volumen Sistólico (VVS) y Variabilidad de Presión de Pulso (VPP).
tual de la volemia de un paciente pero no es útil
para predecir la respuesta de un paciente a la
fluidoterapia [69] .
MARCADORES DINÁMICOS DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR
Variabilidad del Volumen Sistólico (VVS) y
Variabilidad de la Presión de Pulso (VPP)
Son parámetros de gran sensibilidad para predecir la respuesta de un paciente a la fluidoterapia
que se basan en el análisis del efecto fisiológico
de la ventilación mecánica sobre la morfología de
la curva de la presión arterial (Figura 8).
Estas variaciones son más acentuadas cuando la
relación precarga-volumen de eyección sistólica
se sitúa en la parte ascendente de la curva de
Frank-Starling (Figura 7) e indican también la
mejor capacidad de respuesta a la fluidoterapia [67‑69] .
Por su sencillez conceptual y de aplicación y por
su eficacia está teniendo una difusión universal [70‑73] y su fiabilidad es superior al resto de
métodos de valoración de la precarga (Tabla V).
Sus principales limitaciones son la existencia de
arritmias o la ventilación espontánea de los
pacientes que pueden inducir errores de interpretación de las variaciones de la onda de presión
arterial. Para su máxima rentabilidad, la lectura
de SVV debe realizarse en ventilación mecánica
con volumen tidal de 8-10 ml/kg.
La onda pletismográfica de saturación de Oxígeno
periférico se ha utilizado también para la evalua-
17
Tabla V.
Tipo de medida
Presiones de llenado
Volúmenes cardíacos
Respuesta a fluidoterapia
Parámetro
Tecnología
PVC
Catéter PVC
PCP
Catéter A. Pulmonar
GEDV
ITBV
VVS
VPP
ción de la respuesta a la fluidoterapia con conceptos y tecnología similares a los expuestos para
la evaluación de VVS y VPP. Su nicho de utilidad
puede residir en pacientes en ventilación espontánea y en casos de no disponibilidad de catéter
arterial.
Agua pulmonar extravascular (EVLW)
Por termodilución transpulmonar con tecnología
PICCO puede calcularse el agua pulmonar extravascular. Sus valores normales oscilan entre los
5-7 ml/Kg pero puede llegar a 30 ml/Kg en casos
de edema pulmonar severo. Los valores de EVLW
tienen estrecha correlación con la mortalidad
postoperatoria [74] ; sus valores evolutivos permiten determinar la precarga óptima en cada
paciente.
Presión intra-abdominal (IAP)
Como el EVLW son medidas de sobrecarga volémica. Valores superiores a 12 mmHg son signos de
hipertensión abdominal por edematización. Se
considera síndrome compartimental abdominal
cuando IAP > 20 mmHg + disfunción orgánica. La
presión de perfusión abdominal (PAM – PIA) es
un excelente predictor de la perfusión visceral;
cuando tiene unos valores de 60 mmHg se consiguen los mejores resultados clínicos. Los mayores
riesgos de hipertensión intra-abdominal son cirugía abdominal, altas necesidades de fluidoterapia
de resucitación (< 3500 cc/24 h), transfusión masiva (> 10 U/ 24 h), laparotomía de damage control,
insuficiencia hepática con ascitis, pancreatitis y tx
hepático. La PIA debe monitorizarse de forma
18
Termodilución transpulmonar
Análisis onda de presión arterial
Fiabilidad
0.55 (0.18-0.62)
0.56 (0.37-0.67)
0.84 (0.78-0.88)
0.86 (0.82-0.90)
0.94 (0.93-0.95)
evolutiva en estos pacientes [75] .
5.2.- P
arámetros de oxigenación
tisular de guía de
fluidoterapia
A nivel celular, la fluidoterapia tiene como objetivo mantener y/o restablecer la perfusión tisular
para garantizar un aporte de oxígeno (DO2 )
adaptado a las demandas que se leen a través del
consumo de oxígeno (VO2 ). Ambos parámetros
están relacionados por la siguiente fórmula:
VO2 = DO2 x ERO2.
ERO2 representa la relación de extracción de oxígeno y sus valores normales son de 0,25 y tiene
amplia capacidad de adaptación a la realidad de
cada momento clínico. Así, en estados de shock
y/o hipovolemia, mientras el DO2 disminuye por
depresión del gasto cardíaco o descenso de la concentración de oxígeno en sangre, el consumo de
oxígeno celular se mantiene estable gracias a los
incrementos de la ERO2 hasta un punto crítico
(DO2 crítico) en que la ERO2 no puede aumentar
más y el metabolismo celular se vuelve dependiente del DO2 y aparece hipoxia tisular (Figura 9a).
Por ello, la perfusión tisular puede valorarse a
través de la Saturación venosa mixta de O2 (SvO2 )
o la Saturación venosa central de O2 (SvcO2 )
ambas mediciones pueden considerarse parámetros subrogados del balance entre DO2 y VO2
(Figura 9b).
Por todo ello, puede considerarse que el valor de
SvcO2 es un parámetro de gran utilidad para
INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA
EO2: SaO2 – SvO2 / SaO2
60
10
40
5
20
0
0
4
2
5
1
0
0
SaO2: 95%
SaO2: 95%
SvO2: 50%
SvO2: 70%
V O2
10
3
V O2
O2 ER
15
Lactatos
D O2
VO2 = DO2 x O2 ER
D O2: crítico
E O2: 0,5
Causas de
alteración:
HMDC,
hipoxia,
anemia
D O2: normal
E O2: 0,5
Hemodilución
Normal
30
20
10
D O2
Trigger
transfusional
0
Hematocrito (%)
Figura 9a. Modificación compensatoria de la O2ER.
Figura 9b. Monitorización EO2 y SvO2.
guiar la resucitación de pacientes con shock e
hipovolemia y, asociado a los valores de Saturación
arterial de O2, Hemoglobina, diferencia arteriovenosa de CO2 y VVS permiten diagnosticar y
tratar con eficacia las causas etiológicas de los
estados de shock: hipovolemia, anemia, hipoxia
y/o alteración de la contractibilidad miocárdica
(Figura 10). Su monitorización evolutiva, junto a
los valores de lactatos en sangre periférica nos
darán una exacta aproximación a la normovolemia y estabilidad del medio interno tisular [76] .
Las conclusiones clínicas más relevantes de este
capítulo son las siguientes:
Mantener PAM > 70 mmHg y lactatos < 2 mmol/l
Scv O2
≤ 6 mmHg
> 75%
< 70%
P (cv-a) CO2
Sa O2
> 6 mmHg
> 95%
< 95%
O2 terapia
Aumentar PEEP
Hb
< 10 g/dl
Anemia
> 10 g/dl
Transfusión
SVV
< 10 %
Disfunción miocárdica
Inotropos
> 12 %
Hipovolemia
Fluidoterapia
Figura 10.
19
• Los valores de presión venosa central (PVC) y
de presión de enclavamiento de arteria pulmonar (PCP) no son marcadores fiables de la
precarga cardíaca ni tiene capacidad para predecir la respuesta de un paciente a la fluidoterapia.
• La variabilidad del volumen sistólico (VVS) es
un parámetro de alta sensibilidad para predecir la respuesta de un paciente a la fluidoterapia.
• Deben evitarse situaciones de sobrecarga volémica a través de controles evolutivos de la
presión intra-abdominal (PIA).
20
• La SvcO2 es un parámetro subrogado de la relación entre aporte y demanda de O2 tisular.
Sus valores, unidos a los de otros parámetros
clínicos como saturación arterial de O2, diferencia arterio-venosa de CO2, valores de Hb y
valores de VVS permiten definir la causa etiológica del estado de hipoperfusión tisular y,
asociado a los valores de lactatos en sangre
periférica dan una idea del grado de oxigenación tisular.
INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA
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INFOCOLLOIDS nº EXTRA: DEBATES ACTUALES EN FLUIDOTERAPIA
FICHA TÉCNICA
Este medicamento está sujeto a seguimiento adicional, lo que agilizará la detección de nueva información sobre su seguridad. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas. Ver la sección 4.8, en la que se incluye información sobre cómo notificarlas. 1. NOMBRE DEL MEDICAMENTO. Voluven® y Volulyte® 6% solución para perfusión. 2. COMPOSICIÓN CUALITATIVA Y CUANTITATIVA. Voluven® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil)
almidón: 60,00 g (Sustitución molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Cloruro de sodio: 9,00 g. Electrolitos: Na+: 154 mmol; Cl-: 154 mmol. Osmolaridad teórica:
308 mosmol/l. pH: 4,0-5,5. Acidez titulable: < 1,0 mmol NaOH/l. Volulyte® 6%: 1000 ml de solución para perfusión contienen: Poli (O-2-hidroxietil) almidón 60,00 g (Sustitución
molar: 0,38-0,45; Peso molecular medio: 130.000 Da). Acetato sódico trihidrato: 4,63 g. Cloruro sódico: 6,02 g. Cloruro potásico: 0,30 g. Cloruro magnésico hexahidrato:
0,30 g. Electrolitos: Na+: 137,0 mmol/l; K+: 4,0 mmol/l; Mg++: 1,5 mmol/l; Cl-: 110,0 mmol/l; CH3COO -: 34,0 mmol/l. Osmolaridad teórica: 286,5 mosm/l. Acidez titulable: < 2,5 mmol
NaOH/l. pH: 5,7-6,5. Para consultar la lista completa de excipientes, ver sección 6.1. 3. FORMA FARMACÉUTICA. Solución para perfusión. Solución transparente o ligeramente opalescente, incolora a ligeramente amarilla. 4. DATOS CLÍNICOS. 4.1. Indicaciones terapéuticas. Tratamiento de la hipovolemia causada por hemorragia aguda cuando
el tratamiento sólo con cristaloides no se considere suficiente (ver secciones 4.2, 4.3 y 4.4). 4.2. Posología y forma de administración. Para perfusión intravenosa. El uso de
soluciones de hidroxietil-almidón (HEA) se debe restringir a la fase inicial de restauración del volumen y no se deben utilizar durante más de 24 h. Los primeros 10-20 ml
se deben perfundir lentamente y bajo estrecha vigilancia del paciente para detectar lo antes posible cualquier reacción anafiláctica/anafilactoide. La dosis diaria y la velocidad
de perfusión dependen de la pérdida de sangre del paciente, del mantenimiento o restablecimiento de la hemodinámica y de la hemodilución (efecto dilución). La dosis máxima
diaria es de 30 ml/kg de Voluven® o Volulyte® 6%. Se debe utilizar la dosis efectiva más baja posible. El tratamiento debe ser guiado por una monitorización hemodinámica
continua, para que la perfusión se detenga en cuanto se hayan alcanzado los objetivos hemodinámicos adecuados. No se debe exceder la dosis máxima diaria recomendada.
Población pediátrica: Los datos en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en esta población. Para las
instrucciones de uso referirse al epígrafe 6.6. 4.3. Contraindicaciones. - Hipersensibilidad a los principios activos o a alguno de los excipientes incluidos en la sección 6.1.
- Sepsis. - Pacientes quemados. - Insuficiencia renal o terapia de reemplazo renal. - Hemorragia intracraneal o cerebral. - Pacientes críticos (normalmente ingresados en la
unidad de cuidados intensivos). - Hiperhidratación. - Edema pulmonar. - Deshidratación. - Hiperpotasemia grave (Volulyte® 6%). - Hipernatremia grave o hipercloremia grave.
- Insuficiencia hepática grave. - Insuficiencia cardiaca congestiva. - Coagulopatía grave. - Pacientes trasplantados. 4.4. Advertencias y precauciones especiales de empleo.
Debido al riesgo de reacciones alérgicas (anafilácticas/anafilactoides), el paciente se debe monitorizar estrechamente y la perfusión se debe iniciar a velocidad baja (ver sección 4.8). Cirugía y trauma: No hay datos robustos de seguridad a largo plazo en pacientes sometidos a procedimientos quirúrgicos y en pacientes con trauma. Debe valorarse
cuidadosamente el beneficio esperado del tratamiento frente a la incertidumbre con respecto a la seguridad a largo plazo. Se deben considerar otras opciones de tratamiento
disponibles. La indicación para la reposición de volumen con HEA se tiene que valorar cuidadosamente, y es necesaria una monitorización hemodinámica para el control del
volumen y de la dosis (ver también sección 4.2.). Se debe evitar siempre una sobrecarga de volumen debido a una sobredosis o a una perfusión demasiado rápida. Se debe
ajustar cuidadosamente la dosis, en particular en pacientes con problemas pulmonares y cardiocirculatorios. Se deben controlar estrechamente los electrolitos séricos, el
equilibrio hídrico y la función renal. Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidón están contraindicados en pacientes con insuficiencia renal o terapia de reemplazo
renal (ver sección 4.3). Se debe interrumpir el tratamiento con hidroxietil-almidón al primer signo de daño renal. Se ha notificado un incremento de la necesidad de terapias de
reemplazo renal hasta 90 días después de la administración de hidroxietil-almidón. Se recomienda un seguimiento de la función renal en los pacientes durante al menos 90
días. Se debe tener especial precaución al tratar a pacientes con insuficiencia hepática o con trastornos de la coagulación sanguínea. En el tratamiento de pacientes hipovolémicos, también se debe evitar una hemodilución grave como consecuencia de la administración de altas dosis de soluciones de hidroxietil-almidón. En el caso de administración
repetida, se deben controlar cuidadosamente los parámetros de coagulación sanguínea. Interrumpir el uso de hidroxietil-almidón al primer signo de coagulopatía. No se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en pacientes sometidos a cirugía a corazón abierto en asociación con bypass cardiopulmonar, debido al
riesgo de hemorragia excesiva. En el caso de Volulyte®, se debe prestar especial atención a pacientes con anomalías electrolíticas como hipercalemia, hipernatremia, hipermagnesemia e hipercloremia. En alcalosis metabólica y en aquellas situaciones clínicas en que deba evitarse una alcalinización, deben ser elegidas soluciones salinas como un
producto similar que contenga HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% en lugar de soluciones alcalinizantes como Volulyte® 6%. Población pediátrica: Los datos
en niños son limitados por tanto, no se recomienda el uso de medicamentos que contengan hidroxietil-almidón en esta población (ver sección 4.2). 4.5. Interacciones con
otros medicamentos y otras formas de interacción. En el caso de Volulyte®, no se conocen interacciones con otros medicamentos o productos nutricionales hasta la fecha.
Se debe prestar atención a la administración concomitante de medicamentos que pueden causar retención de sodio o de potasio. En el caso de Voluven® 6%, no se han realizado estudios de interacciones. En relación al posible aumento de la concentración de amilasa sérica durante la administración de hidroxietil-almidón y su interferencia con el
diagnóstico de pancreatitis, ver la sección 4.8. 4.6. Fertilidad, embarazo y lactancia. Embarazo. No se dispone de datos clínicos sobre el uso de Voluven® y Volulyte® 6%
durante el embarazo. Existen datos limitados de estudios clínicos sobre el uso de una dosis única de HEA 130/0,4 (6%) en mujeres embarazadas sometidas a cesárea con
anestesia raquídea. No se ha detectado ninguna influencia negativa de HEA 130/0,4 (6%) en NaCl 0,9% en la seguridad de las pacientes; tampoco se detectó ninguna influencia
negativa sobre los neonatos (ver sección 5.1). Estudios en animales con un producto similar que contiene HES 130/0,4 en una solución de cloruro sódico 0,9% no indican efectos perjudiciales respecto al embarazo, desarrollo embriofetal, parto o desarrollo postnatal (ver sección 5.3). No se ha observado evidencia de teratogenicidad. Volulyte® 6%
o Voluven® 6% deben ser utilizados durante el embarazo sólo si el beneficio potencial justifica el riesgo potencial para el feto. Lactancia. Se desconoce si el hidroxietil almidón
se excreta a través de la leche materna humana. No se ha estudiado la excreción del hidroxietil-almidón en la leche de animales. La decisión sobre continuar/discontinuar la
lactancia o continuar/discontinuar la terapia con Voluven® o Volulyte® 6% se debe tomar teniendo en cuenta el beneficio de la lactancia para el niño y el beneficio de la terapia
con Voluven® o Volulyte® 6% para la mujer. No se dispone actualmente de datos clínicos sobre el uso de Voluven® 6% en mujeres en periodo de lactancia. 4.7. Efectos sobre
la capacidad para conducir y utilizar maquinaria. Voluven® o Volulyte® 6% no ejerce influencia sobre la capacidad para conducir o utilizar maquinaria. 4.8. Reacciones
adversas. Las reacciones adversas se dividen en: muy frecuentes (≥ 1/10), frecuentes (≥ 1/100, < 1/10), poco frecuentes (≥ 1/1000, < 1/100), raras (≥ 1/10.000, < 1/1000), muy raras
(< 1/10.000), frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles). Trastornos de la sangre y del sistema linfático. Raras (a dosis elevadas): Con la administración de hidroxietil almidón pueden aparecer alteraciones de la coagulación sanguínea dependiendo de la dosis. Trastornos del sistema inmunológico. Raras: Los medicamentos que contienen hidroxietil-almidón pueden dar lugar a reacciones anafilácticas/anafilactoides (hipersensibilidad, síntomas leves de gripe, bradicardia, taquicardia,
broncoespasmo, edema pulmonar no cardíaco). En el caso de que aparezca una reacción de intolerancia la perfusión se debe interrumpir inmediatamente e iniciar el tratamiento médico de emergencia apropiado. Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo. Frecuentes (dosis dependiente): La administración prolongada de altas dosis de hidroxietilalmidón puede causar prurito (picor) que es un efecto indeseable conocido de los hidroxietil almidones. El picor puede no aparecer hasta semanas después de la última perfusión y puede persistir durante meses, en el caso de Volulyte®. Exploraciones complementarias. Frecuentes (dosis dependiente): La concentración del nivel de amilasa sérica
puede aumentar durante la administración de hidroxietil almidón y puede interferir con el diagnóstico de la pancreatitis. La amilasa elevada es debido a la formación de un
complejo enzima-sustrato de amilasa y hidroxietil-almidón sujeto a una baja eliminación y no debe considerarse diagnóstico de pancreatitis. Frecuentes (dosis dependiente): A
altas dosis los efectos de dilución pueden dar lugar a la correspondiente dilución de los componentes de la sangre tales como los factores de coagulación y otras proteínas
plasmáticas y a una disminución del hematocrito. Trastornos hepatobiliares. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Daño hepático.
Trastornos renales y urinarios. Frecuencia no conocida (no puede estimarse a partir de los datos disponibles): Daño renal. Notificación de sospechas de reacciones adversas.
Es importante notificar las sospechas de reacciones adversas al medicamento tras su autorización. Ello permite una supervisión continuada de la relación beneficio/riesgo del
medicamento. Se invita a los profesionales sanitarios a notificar las sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de Medicamentos de
Uso Humano, http://www.notificaram.es. 4.9. Sobredosis. Como con todos los sustitutos de volumen, la sobredosificación puede dar lugar a una sobrecarga del sistema circulatorio (ej. edema pulmonar). En este caso, se debe interrumpir inmediatamente la perfusión y si fuera necesario se debe administrar un diurético. 5. PROPIEDADES FARMACOLÓGICAS. Ver Ficha Técnica completa. 6. CARACTERÍSTICAS FARMACÉUTICAS. 6.1. Lista de excipientes. Hidróxido sódico (para ajuste de pH). Ácido clorhídrico (para
ajuste de pH). Agua para preparaciones inyectables. 6.2. Incompatibilidades. En ausencia de estudios de compatibilidad, este medicamento no se debe mezclar con otros
productos. En el caso de Voluven®, si en casos excepcionales se necesitara realizar una mezcla con otros medicamentos, se tiene que tener un especial cuidado en lo que se
refiere a la compatibilidad (enturbiamiento o precipitación), inyección aséptica y una buena mezcla. 6.3. Periodo de validez. a) Caducidad del producto en su envase comercial:
Para Voluven®- Botella de vidrio: 5 años, Bolsa Freeflex: 3 años, Bolsa de PVC: 2 años. Para Volulyte®- Frasco de vidrio: 4 años, Bolsa Freeflex: 3 años. b) Caducidad después de
la primera apertura del envase: Se debe utilizar el producto inmediatamente después de abrir el envase. 6.4. Precauciones especiales de conservación. Este medicamento
no requiere condiciones especiales de conservación. No congelar. 6.5. Naturaleza y contenido de los envases. Frascos de vidrio incoloro tipo II con tapón de caucho halobutilo y cápsula de aluminio. Para Volulyte®: 1 x 250 ml, 10 x 250 ml; 1 x 500 ml, 10 x 500 ml. Y para Voluven®: 10 x 250 ml, 10 x 500 ml. Bolsa de poliolefina (Freeflex) con sobrebolsa. Para Volulyte®: 1 x 250 ml, 20 x 250 ml, 30 x 250 ml. 35 x 250 ml, 40 x 250 ml. 1 x 500 ml, 15 x 500 ml, 20 x 500 ml. Y para Voluven®: 10 x 250 ml, 20 x 250 ml, 40 x
250 ml, 10 x 500 ml, 15 x 500 ml, 20 x 500 ml. Bolsa de PVC: 25 x 250 ml, 15 x 500 ml. Es posible que no todos los tamaños de envase sean comercializados. 6.6. Precauciones
especiales de eliminación y otras manipulaciones. Para un solo uso. Para uso inmediato tras apertura del frasco o bolsa. No utilizar pasada la fecha de caducidad. La solución
no utilizada se debe eliminar. Utilizar únicamente soluciones transparentes y libres de partículas y envases intactos. Retirar la sobrebolsa de la bolsa de poliolefina (freeflex) y
bolsa de PVC previamente a su uso. La eliminación del medicamento no utilizado y de todos los materiales que hayan estado en contacto con él se realizará de acuerdo con la
normativa local. 7. TITULAR DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. FRESENIUS KABI DEUTSCHLAND GmbH. 61346 Bad Homburg v.d.H. Alemania. 8. NÚMERO
DE LA AUTORIZACIÓN DE COMERCIALIZACIÓN. Voluven® 6%: 64.001. Volulyte® 6%: 70228. 9. FECHA DE LA PRIMERA AUTORIZACIÓN/RENOVACIÓN DE LA AUTORIZACIÓN. Voluven® 6%: Fecha de la primera autorización: agosto 1999. Fecha de la última revalidación: Agosto 2004. Volulyte® 6%: Noviembre 2008. 10. FECHA DE LA
REVISIÓN (PARCIAL) DEL TEXTO. 01/2014. 11. RÉGIMEN DE PRESCRIPCIÓN Y DISPENSACIÓN. Voluven® 6% y Volulyte®. Medicamento sujeto a prescripción médica. Uso
hospitalario. Excluido de la financiación del SNS.
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El tándem
perfecto
HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%
Solución Polielectrolítica Balanceada
HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%
Solución Salina al 0,9%
HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%
Solución Polielectrolítica Balanceada
2116
ED.:02/12
HidroxiEtilAlmidón 130/0,4/6%
Solución Salina al 0,9%