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Academia Nacional de Medicina. Boletín ANM-Venezuela. Julio C. Potenziani Dic 2012. Volumen 4, Nº 48 Sección II
Sección II - Resúmenes comentados de Artículos Científicos
Orquialgia Crónica
Chronic Orchialgia
Ther Adv Urol. 2010;2(6):209-214
http://www.medscape.com/viewarticle/738701
Laurence Levine, Department of Urology, Rush University Medical Center, Chicago, IL, USA
[email protected]
Código 2012-4-48-II-340
Dr Julio César Potenziani Bigelli
[email protected]
Resumen
Prácticamente todos los urólogos que practican se encuentran pacientes con una queja
de dolor testicular crónico. Este puede ser un proceso frustrante para el paciente y el médico,
ya que no existe un régimen establecido claramente un tratamiento eficaz, ni existe un
protocolo estándar reconocido y aceptado para la evaluación. Muchos de estos pacientes van a
ver varios médicos durante el curso de su evaluación, lo que aumenta su frustración y
potencialmente forzando la relación médico / paciente. La etiología del dolor testicular es
variado y es frecuentemente idiopático. Fácilmente reconocibles y causas reversibles incluyen
espermatocele, infección, varicocele y torsión. La Orquialgia crónica se ha definido como al
menos 3 meses de dolor crónico o intermitente. Aunque el diagnóstico de orquialgia crónica se
administra con frecuencia a estos pacientes, se debe reconocer que con bastante frecuencia el
paciente no tiene dolor justo en el testiculo, pero puede tener dolor que implica el epidídimo,
conductos deferentes, o estructuras adyacentes paratesticulares. Por lo tanto un término más
adecuado sería el dolor crónico de contenido escrotal. Este artículo revisa los conocimientos
actuales sobre el dolor crónico contenido escrotal, la revisión de la etiología, evaluación, y
luego de una revisión sistemática de la literatura publicada sobre el tratamiento. Se debe
reconocer que la mayoría de la bibliografía publicada son estudios de cohortes con un número
limitado de pacientes, rara vez controlado con placebo, y sin una evaluación estándar uniforme.
La Microdenervacion del cordón espermático está emergiendo como una técnica ambulatoria
quirúrgica razonable y eficaz para resolver el dolor crónico contenido escrotal, y los resultados
exitosos parecen ser predicha por una respuesta temporal, pero completa a un bloqueo del
cordón espermático.
Introducción
La orquialgia crónica no es un problema poco común vista por prácticamente todos los
urólogos en ejercicio, y sin embargo, sigue siendo un dilema tratamiento debido a su etiología
idiopática frecuente, la angustia del paciente como consecuencia de no recibir atención listos
para resolverlo, y la frustración médico como resultado de la ausencia de un algoritmo estándar
aceptado de evaluación y tratamiento para guiar la atención. Se ha definido como el dolor
testicular intermitente o constante, de 3 meses o más de duración que interfiere
significativamente con las actividades diarias del paciente, (Davis et al 1990). De hecho, el termino
orquialgia crónica se utiliza con frecuencia para describir lo que se describe mejor como dolor
crónico contenido escrotal, como el dolor puede incluir sólo el testículo y / o el epidídimo,
estructuras paratesticulares, y el cordón espermático. Por lo tanto, el objetivo de este artículo
es sobre el dolor escrotal crónico. Una variedad de tratamientos disponibles, incluyendo
opciones médicas y quirúrgicas con resultados variables y por lo general relativamente
pequeñas, en estudios no controlados. La mayoría de los autores coinciden en que la
orquiectomía es un tratamiento de último recurso y que la terapia debe basarse en principios
fisiológicos y anatómicos. Por lo tanto, la comprensión de la inervación aferente del contenido
escrotal es crítica. Esto ocurre a través de los nervios somáticos en la rama genital del
genitofemoral y los nervios ilioinguinal, así como ramas autónomas de los ganglios
parasimpáticos de T10-12 para los testículos, y T10-L1 para el epidídimo y conducto deferente
(Masarani y Cox 2003). Hay que tener presente que hay cruce importante y la superposición de la
información sensorial de los nervios ilioinguinal, genitofemoral y iliohipogástrico. El mecanismo
del dolor agudo no se entiende completamente, pero, en general, implica nocireceptores que
son terminaciones nerviosas somáticas y viscerales libres que son activadas por estímulos
nocivos. Estos nervios incluyen fibras mielinizadas A delta, así como fibras C no mielinizadas.
Los impulsos se lleva en última instancia al asta dorsal a través de las rutas nerviosas
intraespinal y el mensaje del dolor cefálico viaja a través de los tractos espinotalámico medial y
lateral al cerebro. La investigación reciente presentado en la reunión anual de la AUA 2010
encontró un número significativamente mayor de fibras nerviosas con evidencia de
degeneración walleriana de los nervios del cordón espermático en los hombres con orquialgia
crónica en comparación con los que no tienen dolor crónico. Estos investigadores también
encontraron que la mayor concentración de nervios en el cordón espermático se encuentran
alrededor de los conductos deferentes y las arterias espermáticas internas, así como dentro del
músculo cremáster y la fascia (Parekattil et al 2010).
El dolor crónico es un proceso más complejo, que es aún menos conocido, pero la
investigación está en curso elegante. El dolor neuropático persiste mucho después de que el
evento de inicio se ha curado y es una expresión de operación patológica del sistema nervioso
central, más que una reacción a un agente patógeno (Woolf y Salter 2000). Parece mayoría de los
receptores y sus neuronas mostrar un proceso conocido como sensibilización después de la
estimulación repetida. Esto hace que la modulación central y periférico donde una disminución
del umbral es necesaria para activar el potencial de acción con una respuesta de frecuencia
mayor, disminución de la latencia de la respuesta, y en última instancia disparo espontáneo de
estos nervios. Este proceso ha recibido varios nombres, incluyendo 'central wind-up "o" durocableado', de tal manera que no hay estímulos nocivos son necesarios para generar el impulso
del dolor (Bolay y Moskowitz 2002; Peterson y Brown 1973)
Etiología y evaluación
El dolor en el contenido escrotal puede deberse a fuentes directas, incluida la infección,
torsión, tumores, obstrucción, varicoceles, espermatoceles, los hidroceles raramente y pueden
seguir el trauma directo, así como la lesión iatrogénica después de la vasectomía o la
reparación de la hernia inguinal. El dolor referido puede ocurrir como resultado de un calculo en
el ureter lumboiliaco, hernia inguinal indirecta, los aneurismas aórticos ilíacas o común de las
arterias, los trastornos de la espalda, y el atrapamiento del nervio debido a la fibrosis
perineural. Además, se debe reconocer que hasta el 50% de los pacientes pueden presentar
una etiología idiopática (Davis et al 1990). Problemas psiquiátricos, así como la ganancia
secundaria con simulación también debe ser considerado en el diagnóstico diferencial. Los
urólogos son más propensos a ver el síndrome de post-vasectomía dolor, que no es un
frecuente pero es una consecuencia preocupante de la vasectomía. La prevalencia ha sugerido
a ser de hasta 52%, pero parece ser que menos de 10% en última instancia buscar tratamiento
(Christiansen y Sandlow 2003; McMahon et al 1993). También se puede presentar en cualquier lugar de
forma inmediata, a 7 años después de la vasectomía (McMahon et al. 1993). Etiología pueden
incluir epididimitis congestiva, granuloma de esperma o de atrapamiento del nervio.
La Evaluación del paciente con dolor crónico de contenido escrotal debe incluir
descartar causas médicas importantes y reversible incluyendo la torsión del tumor, intermitente,
infección y varicocele. También debe reconocerse que el dolor escrotal no es un sinónimo de la
patología escrotal y otras fuentes deben ser evaluados. La historia debe centrarse en la
aparición, duración, gravedad (califica en una escala de 0-10), la ubicación, y la remisión del
dolor. Otros factores asociados incluyen cirugía previa, trauma o infección. Hay que determinar
si ciertas actividades exacerbar o bonificar el dolor, incluyendo la micción, evacuaciones, la
actividad sexual, o físico, y estar mucho tiempo sentado, que el autor ha encontrado para ser
una de las quejas más comunes en esta población. Cirugías pasadas son importantes, lo que
puede implicar la espalda, zonas inguinales, escrotales, pelvis, o retroperitoneal. Preguntas
psicosociales son con el fin de determinar si existe una discapacidad asociada con el dolor, si
hay ganancia secundaria potencial, y si hay signos o síntomas de la depresión. Además, se ha
reconocido que el dolor genital crónica puede estar asociada con una historia de abuso sexual.
En cuanto a la forma de medir e informar sobre el dolor, éste sigue siendo uno de los muchos
desafíos en este campo. No claro, aceptado estándar de oro existe. Uno puede simplemente
hacer la pregunta "¿Cómo calificaría su dolor en una escala del 0-10? ', O lo que es más
comúnmente utilizado es la Escala Analógica Visual, una escala de 0-10 y/o dibujos animados.
Esto permite la comparación entre el tratamiento previo del paciente y después del tratamiento
la percepción de dolor, que es la única medida importante en este momento (Rabah y Fabrozio,
2003). El PAA-6 es un cuestionario validado que fue desarrollado por la Corporación RAND y
actualmente está disponible para su compra. Se centra en el impacto del dolor en parámetros
de calidad de vida. Ensayos clínicos futuros que ofrecen tratamiento del dolor crónico contenido
escrotal deben incorporar una evaluación ampliamente aceptado y metodología de evaluación
de resultado. El examen físico debe centrarse en los genitales. Se recomienda examinar el
paciente de pie y en posición supina, a partir del examen genital en el lado no dolorosa o
menos doloroso-si bilateral. Un examen detallado de los testículos, epidídimos y deferente se
indica, y un examen rectal está en orden.
Una evaluación más profunda incluye un análisis de orina, orina, semen y la cultura si
está indicado. Todos los pacientes deben someterse a una ecografía escrotal dúplex.
Tomografía computarizada, pielografía intravenosa (IVP), retrógrados, cistouretrografía
miccional (CUMS) y cistoscopias tienen un rendimiento muy bajo, pero la RM o tomografía
computarizada de la columna vertebral debe ser obtenida si hay una historia de dolor de
espalda o cadera. Una herramienta de diagnóstico crítico es el bloqueo del cordón
espermático, que se realiza mediante la inyección de 20 cm 3 de bupivacaína al 0,25% sin
epinefrina en el cordón espermático en el nivel del hueso púbico.
Tratamiento
El tratamiento de este problema sigue siendo un dilema terapéutico. Se debe comenzar
con simples métodos no invasivos y tóxicos, incluyendo medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos (AINE) y los antibióticos, sobre todo cuando hay evidencia de infección. La
doxiciclina y quinolonas son los mejores, ya que parece que tienen la mayor penetración en
estas estructuras y se puede administrar hasta 4 semanas si está indicado. Otros agentes
orales incluyen antidepresivos, como amitriptilina 10 a 25 mg al acostarse o nortriptilina 10-150
mg al día puede ser utilizado, que inhiben la liberación de noradrenalina en las neuronas de
primer y segundo orden, o anticonvulsivos como neurontin, a partir de 300 mg, pero titulando
hasta 3600 mg diaria. Este fármaco actúa como un modulador de los canales de calcio en el
sistema nervioso central para reducir el dolor neuropático. Una revisión reciente de Sinclair y
sus colegas demostraron poco beneficio con estos medicamentos para el dolor postvasectomía (Sinclair et al. 2007). Los bloqueos de nervios como una sola inyección o en una serie
se han utilizado también como una forma de tratamiento con o sin esteroides en un esfuerzo
por romper el ciclo de dolor. Una forma recientemente introducido de tratamiento no invasivo
que se conoce como TMR, que es un sistema de suministro para centrado, sin dolor, tópica, de
alta intensidad de energía electromagnética pulsada, que está recibiendo una atención
creciente y se está estudiando actualmente con resultados alentadores iniciales. El problema
es que cuando estos enfoques no quirúrgicos fallan, ningún enfoque unánime ha sido
establecida. El asesoramiento psicológico puede ser beneficioso para ayudar al paciente a
manejar el dolor, pero cuando fracasa la cirugía suele ser la siguiente opción.
La epididimectomía se debe utilizar cuando el dolor se localiza en el epidídimo y sólo
parece tener sus mejores resultados después de la vasectomía (Hori et al 2009; West et al 2000). En
general reportado éxito con rangos epididimectomía del 10% al 80% (Siu et al 2007).
Varias series de casos han mostrado resultados pobres con epididimectomía para el
tratamiento de orquialgia crónica. Reversión de la vasectomía se ha ofrecido como un
procedimiento abierto o con vasovasostomía (Nangia et al 2000; Shapiro y Silber 1979). El mayor
informe sobre vasovasostomía para el dolor crónico fue presentado recientemente en la
reunión de 2010 AUA en una experiencia de 10 años con 45 hombres en los que había un 75%
de alivio completo del dolor, el 10% experimentó parcial (> 30%) de socorro, y el 10% no
mejoró (Werthman 2010). Informes sobre la reversión de la vasectomía son limitados y con
cohortes pequeñas, pero demuestran el alivio del dolor en el intervalo de 69-84% (Myers et al
1997). Además, es costoso y este enfoque es deshacer el proceso de esterilización.
La Microdenervation del cordón espermático (MDSC) ha recibido una mayor atención
debido a varios artículos publicados en la última década (Strom y Levine 2008; Heidenreich et al 2002;
Levine y Matkov 2001; Levine et al 1996).
El primer caso fue en 1978 (Devine y Schellhammer 1978). La principal ventaja del MDSC es
que se respeta al testículo por razones psicológicas y fisiológicas. El objetivo de la operación
consiste en dividir todas las estructuras que pudieran tener fibras neuronales, preservando las
arterias (testicular, cremastérica, deferencial), y linfáticos para reducir la probabilidad de
hidrocele y el conducto deferente, si aún no ha sido tomado. La medida de selección para este
procedimiento es una respuesta positiva aún temporal a un bloqueo del cordón espermático. El
consentimiento informado para esta operación es fundamental, ya que el dolor puede ser
persistente, pero rara vez peor. También existe el riesgo de hematoma, hidrocele, atrofia
testicular e hipogonadismo
Técnica de MDSC
El procedimiento quirúrgico se lleva a cabo de forma ambulatoria bajo anestesia
general con la ayuda de un microscopio de operación × 8. Exposición del cordón espermático
se hace en el anillo inguinal externo, aislar el cordón espermático de forma circunferencial, y se
identifica el nervio ilioinguinal, que se divide a medida que emerge fuera del anillo. El extremo
proximal debe ser escondido debajo de la fascia a nivel del anillo externo para reducir la
probabilidad de formación de neuroma. División del nervio ilioinguinal parece ser una parte
valiosa del procedimiento, como informes publicados reveló una tasa inaceptable de
hiperestesia y alodinia en las zonas inguinal y escrotal superior cuando el nervio ilioinguinal se
salva (Carrión, 2009). El cordón se aisla con un drenaje de Penrose y el microscopio se lleva al
campo. La fascia del cordón espermático (cremáster) se abre hacia delante, exponiendo el
contenido del cordón espermático (Figura 1) y luego todas las estructuras excepto las arterias y
los vasos linfáticos se dividen con electrocauterio, o entre los lazos de seda 4-0. Si los
conductos deferentes no se ha dividido previamente, deben ser despojados de
aproximadamente 2 cm de su fascia perivasal, que está ricamente inervada (Parekattil et al. 2010).
Si la vasectomía se ha realizado, el conducto deferente y su fascia debe dividirse de nuevo.
Todas las venas del cordón espermático se dividen. Linfáticos se encuentran típicamente en el
compartimento central del cordón espermático, y varios deben ser aislados para reducir la
probabilidad de hidrocele postoperatorio. Todas las arterias se deben escatimar y aislado con
bucles de los microvasos, y en la conclusión del procedimiento de todo microfascia debe
dividirse con electrocauterio. Hipertensión venosa no se observa y, presumiblemente, el
drenaje venoso se produce a través de las venas escrotales. Sin embargo, para reducir el
riesgo de inflamación del escroto significativo de tiempo prolongado, no se recomienda realizar
este procedimiento en ambos lados en el mismo escenario. A la conclusión del procedimiento,
las estructuras restantes de continuidad incluyen 1-5 arterias, vasos linfáticos del cordón
espermático varios, y los vasos deferentes, si ya no lo ha sido divididas (Figura 2).
Figura 1
Figura 2
La experiencia más reciente fue publicada el MDSC en 95 casos en hombres con una
edad media de 40 años y una duración media de dolor contenido escrotal durante 62 meses
(rango 5-252 meses).
La etiología es variada, 43% tenía etiología desconocida, 8% seguido de la
vasectomía, 7% seguido de trauma, 9% después de la herniorrafia, y 9% después de
epididimitis. En este grupo, el 71% tenía una resolución completa y duradera de dolor, 17%
tuvieron un alivio parcial se define como mayor que 50% de reducción, y el 12% no tenía
ningún beneficio. Un subanálisis de los casos MDSC realizadas entre 2007 y 2009 en hombres
que reportaron una reducción del 90-100% del dolor después de bloqueo del cordón
espermático, reveló un 88% de respuesta completa y duradera después de la cirugía. Así,
parece que el bloqueo del cordón espermático puede proporcionar información útil para la
selección de los hombres que son más propensos a tener éxito quirúrgico. Para los hombres
que tenían ningún beneficio de MDSC, varias explicaciones existen, incluyendo: sensibilización
central ya se había producido, los nervios sensoriales se dejaron intactos, una fuente posterior
o pudendo lleva los estímulos de dolor, y la simulación no se puede descartar. Curiosamente,
el 40% de los hombres que tuvieron resolución completa que anotó alivio del dolor
postoperatorio inmediato, pero esto puede tardar hasta 3 meses en ocurrir. La media de
seguimiento en este grupo de pacientes fue de 20 meses con un rango de 1-102 meses. Había
2 hombres que experimentaron atrofia testicular con resolución completa del dolor, y no había
hipogonadismo. Hubo un hidrocele que se resolvió espontáneamente en 6 meses. Aunque se
esperaría pérdida sensorial en la distribución del nervio ilioinguinal, esto rara vez ha sido
observado por los pacientes, y cualquier pérdida de sensibilidad inferior a la incisión no ha
dado lugar a ninguna queja. Sin embargo, para ser publicados, pero la experiencia ha
presentado recientemente con MDSC en la 2010 reunión anual de la Sociedad de Urología
Wisconsin por Daniel Williams, MD, confirma la utilidad y la eficacia de este procedimiento en
26 hombres en quienes se reportó una tasa de éxito del 78%.
La orquiectomía sigue siendo una opción quirúrgica. Esto se puede considerar cuando
otros enfoques como la falta MDSC y el paciente no puede soportar el dolor por más tiempo.
Sin embargo, las tasas de éxito no son alentadores en 20 a 70%, lo que puede ser debido a la
sensibilización central o no dividir la entrada de los nervios sensoriales. Resolución dolor
parece ser mayor con un inguinal frente a un paciente por vía escrotal (Davis et al 1990)
Conclusiones
Como la investigación en este campo se desarrolla, surgirán opciones de tratamiento
más exitosa. A gran escala, ensayos multicéntrico controlados serán fundamental para nuevas
opciones de tratamiento, especialmente para los enfoques no quirúrgicos. Mientras tanto, el
dolor crónico contenido escrotal es frustrante tanto para el médico y el paciente. Una
evaluación deliberada y estructurada es necesario. Uno debe descartar causas reversibles y
reconocer que el dolor en esta zona se asocia con importantes factores psicológicos, incluida la
posibilidad de ganancia secundaria. Un enfoque multidisciplinario que incluya servicios de la
clínica del dolor y psicólogos puede ser beneficioso antes de considerar la cirugía. Si se
considera la cirugía, evitando que el testículo es posible con la técnica MDSC con resolución
completa y duradera del dolor notificado en el rango de 71-89%.
Comentario
Todos los urólogos hemos tenido una casuística variada en relación a la orquialgia
crónica, pero de lo que no cabe duda es de la sensación de frustación que crea tanto en el
paciente como en el médico tratante. Por ésta razón es fundamental que se establezcan
claramente con el paciente las expectativas justas para con el tratamiento. Hemos visto que
parte fundamental de la angustia del paciente está en el hecho de que su médico no le habló
claro desde el principio, creando expectativas que no se cumplieron y dando la sensación al
paciente de que todo lo que se hace después del primer abordaje terapeutico es ‘improvisar’.
Por eso se debe esquematizar una secuencia de tratamientos que el paciente lo entienda y lo
asimile psicológicamente, para que de ésa manera los sentimientos de frustación disminuyan
considerablemente. Se deben descartar a priori todas las causas quirurgicas de orquialgia para
dirigirse de manera decidida hacia un tratamiento que sea definitivo. Creemos que lo que se
hace hasta el momento es muy bueno y se logran mejorías evidentes. Debemos tener claro
eso sí, que mientras menos estructuras se toquen en el área escrotal mejor será para el
paciente, ya que los eventos de cicatrización viciosa, secuelas de adherencias o hidroceles
segmentarios postoperatorios están a la orden del día y serán a su vez causantes de dolor.
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