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MÓDULO IX
COMPLICACIONES EN EL PERÍODO PRECOZ POSTRANSPLANTE HEPÁTICO
PREGUNTA Nº 1
Sección 1. Trasplante Hepático: Complicaciones Vasculares.
En referencia a las complicaciones vasculares del trasplante hepático, ¿Qué vaso sanguíneo es el más frecuentemente afectado?:
1) Arteria hepática.
2) Vena porta.
3) Vena cava.
4) Venas suprahepáticas.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 1:
1
Sección 1. Trasplante Hepático: Complicaciones Vasculares.
COMENTARIO
Las complicaciones vasculares suelen producirse en el postoperatorio temprano y pueden afectar a la
arteria hepática, vena porta, vena cava y venas suprahepáticas, aunque las más frecuentemente implicadas
son las dos primeras (frecuencia de 4-5% y 2,2% respectivamente en adultos). La trombosis de la arteria
hepática es más frecuente en el trasplante hepático pediátrico (frecuencia de hasta el 10%).
 Sánchez-Bueno F, Robles R, Ramírez P, Parrilla P. Complicaciones vasculares. En: Berenguer J, Parrilla P, eds. 2.a ed. Elsevier. Madrid,
2007: 241-6.
 Rodríguez Perálvarez ML, de la Mata M. Complicaciones en el periodo precoz postrasplante hepático. En: MA Montoro, JC Garcia
Pagan, Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2012.p 995-1004. Disponible
en:http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudaspracticas69_Complicaciones_en_el_periodo_precoz_postrasplante_hepatico.pdf
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PREGUNTA Nº 2
Sección 1. Trasplante Hepático: Complicaciones Vasculares.
Señale que característica es propia de las complicaciones vasculares postrasplante hepático:
1)Exclusivamente ocurren en el primer mes postrasplante hepático, habitualmente en la primera semana.
2) Constituyen la primera causa de retrasplante urgente.
3) No afectan significativamente a la morbimortalidad del proceso gracias a los cuidados postrasplante.
4) Todas las respuestas son falsas
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 2:
2
Sección 1. Trasplante Hepático: Complicaciones Vasculares.
COMENTARIO
Las complicaciones vasculares son la primera causa de retrasplante urgente en Europa y suelen producirse
en el primer mes postrasplante hepático, si bien en ocasiones pueden aparecer en fases más tardías.
Son responsables de una elevada morbimortalidad pudiéndose atribuirles el 2% de la mortalidad global tras
el trasplante hepático y el 44% de la mortalidad derivada de las complicaciones técnicas del trasplante
hepática.
La única forma de reducir su gravedad se apoya en un diagnóstico y tratamiento lo más precoz posible,
incluso en pacientes asintomáticos y con mínimas alteraciones analíticas, por lo que es fundamental
protocolizar el uso de la ecografía-doppler desde las primeras venticuatro horas del trasplante
 Sánchez-Bueno F, Robles R, Ramírez P, Parrilla P. Complicaciones vasculares. En: Berenguer J, Parrilla P, eds. 2.a ed. Elsevier. Madrid,
2007: 241-6.
 Rodríguez Perálvarez ML, de la Mata M. Trasplante Hepático (I): complicaciones vasculares. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan,
Manual de emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p 429-435.
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PREGUNTA Nº 3
Sección 1. Trasplante Hepático: Complicaciones Vasculares.
Paciente de 49 años diagnosticado de cirrosis hepática por VHB y hepatocarcinoma injertado estadío A de BCLC al
que se le realiza un trasplante hepático. Tras 4 días de postoperatario sin incidencias destacables y con una buena
función hepática inicial, se objetiva un deterioro brusco y progresivo de la función hepática. Señale cual de las
siguientes opciones le parece la más adecuada:
1) Aumentaría inmunosupresión con bolos de corticoides.
2) Realizaría biopsia hepática.
3) Asociaría un segundo antiviral al tratamiento por si estuviésemos ante una reactivación del VHB.
4) Realizaría un eco-doppler hepático.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 3:
4
Sección 1. Trasplante Hepático: Complicaciones Vasculares.
COMENTARIO
Las complicaciones arteriales del trasplante hepático suelen manifestarse como un deterioro brusco y
progresivo de la función hepática que, a diferencia de la disfunción primaria del injerto, ocurre tras un
periodo variable de función hepática normal. Existen trombosis tardías cuya expresión fundamental es de
índole biliar (estenosis, fístulas, biliomas...). Otras manifestaciones como episodios sépticos recidivantes,
abscesos hepáticos, o simplemente formas asintomáticas, son muy infrecuentes. En el caso de la estenosis
de la arteria hepática, la forma de presentación depende del grado de compromiso de flujo existente
aunque, en general, suele ser más larvada.
Ante la sospecha clínica se debe practicar lo antes posible una ecografía doppler. En condiciones normales,
esta exploración detecta el flujo de la arteria hepática y de sus ramas intraparenquimatosas. Cuando éste
no se detecta o es débil, debe indicarse una técnica de imagen más específica para confirmar o descartar el
diagnóstico. El angio-TAC o la angio-RM son dos buenas opciones, aunque la arteriografía del tronco
celiaco continúa siendo el patrón oro en la actualidad, además de permitir maniobras terapéuticas en casos
seleccionados.
 Rodríguez Perálvarez ML, de la Mata M. Complicaciones en el periodo precoz postrasplante hepático. En: MA Montoro, JC Garcia
Pagan, Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2012.p 995-1004. Disponible
en:http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudaspracticas69_Complicaciones_en_el_periodo_precoz_postrasplante_hepatico.pdf
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Sección 1. Trasplante Hepático: Complicaciones Vasculares.
PREGUNTA Nº 4
Ante una trombosis de la arteria hepática señale cuál es el tratamiento de elección en la mayoría de los pacientes:
1) Retrasplante urgente
2) Anticoagulación
3) Trombectomía
4) Angioplastia y/o stent
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 4:
1
Sección 1. Trasplante Hepático: Complicaciones Vasculares.
COMENTARIO
El tratamiento de elección de la trombosis arterial postrasplante hepático es el retrasplante, aunque algunos
autores han obtenido buenos resultados con una trombectomía precoz (quirúrgica o mediante radiología
intervencionista), evitando el retrasplante. En este último supuesto, es fundamental una monitorización
diaria con ecografía Doppler de la arteria hepática en los primeros días del postoperatorio, con el fin de
obtener un diagnóstico precoz que permita una trombectomía con éxito. Este procedimiento queda
reservado para un grupo muy seleccionado de pacientes en los que el diagnóstico se realiza precozmente y
el injerto no ha sido dañado de forma irreversible. Sin embargo, la mayoría de autores consideran que el
mejor tratamiento de las complicaciones arteriales es su prevención mediante la realización de una técnica
quirúrgica muy meticulosa.
 Tzakis AG, Gordon RD, Shaw BW, Iwatsuki S, Starzl TE. Clinical presentation of hepatic artery thrombosis after liver trans- plantation
in the cyclosporine era. Transplantation 1985;40:667-671.
 Silva MA, Jambulingam PS, Gunson BK, Mayer D, Buckels JA, Mirza DF, et al. Hepatic artery trombosis following orthotopic liver
transplantation: a 10-year experience from a single centre in the United Kingdom. Liver Transpl 2006;12:146-151
 Rogers J, Chavin KD, Krautz JM, Mohamed HK, Lin A, Baillie GM, et al. Use of autologous radial artery for revascularization of hepatic
artery thrombosis after orthotopic liver transplantation: case report and review of indications and options for urgent hepatic artery
reconstruction. Liver Transpl 2001;7:913-917.
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Sección 1. Trasplante Hepático: Complicaciones Vasculares.
PREGUNTA Nº 5
Ante una trombosis de la vena porta hepática señale cuál es el tratamiento de elección:
1) Retrasplante urgente
2) Anticoagulación
3) Trombectomía
4) Son válidas la respuesta 2 y 3.
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PERÍODO PRECOZ
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POSTRANSPLANTE HEPÁTICO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 5:
3
Sección 1. Trasplante Hepático: Complicaciones Vasculares.
COMENTARIO
A diferencia de lo que ocurre en la trombosis de la arteria hepática, el tratamiento de elección en la
trombosis portal se va a basar en la trombectomía y reconstrucción de la anastomosis, reservando el
retrasplante en aquellos casos en los que fracase la trombectomía.
En algunos casos de aparición tardía cuyas manifestaciones clínicas se basan en el desarrollo de una
hipertensión portal presinusoidal con función hepática conservada, puede optarse por la realización de una
derivación esplenorrenal distal, especialmente en el caso de que existan episodios de hemorragia variceal.
En aquellos casos en los que exista una estenosis portal el tratamiento de elección va a ser la realización de
una angioplastia pudiendo asociarse la colocación de un stent para evitar recidiva de la estenosis.
 Brouwers HAM, Jong KP, Peeters PM, et al. Inferior vena cava obstruction after orthotopic liver transplantation. Clin. Trans- plantation
1994;8:19-22.
 Tamsel S, Demirpolat G, Killi R, Aydin U, Kilic M, Zeytunlu M, et al. Vascular complications after liver transplantation. Abdom Imaging;
2007; 32(3):339-47.
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PREGUNTA Nº 6
Sección 1. Trasplante Hepático: Complicaciones Vasculares.
Ante una complicación biliar (estenosis, fuga biliar…) en un paciente trasplantado hepático es imprescindible:
1) Realización de ColangioRM
2) Realización de Eco-doppler hepático
3) Realización de CPRE
4) Realización de colangiografía Transparietohepática (CTPH)
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 6:
2
Sección 1. Trasplante Hepático: Complicaciones Vasculares.
COMENTARIO
Ante toda complicación biliar en un paciente trasplantado hepático es imprescindible confirmar la
indemnidad de la anastomosis arterial mediante una ecografía doppler que permita evaluar el flujo vascular
por un radiólogo experto. Sería un grave error tratar la patología biliar sin haber examinado previamente el
flujo vascular.
 Rodríguez Perálvarez ML, de la Mata M. Trasplante Hepático (I): complicaciones vasculares. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan,
Manual de emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p 429-435.
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PREGUNTA Nº 7
Sección 2. Trasplante Hepático: Complicaciones Biliares.
De los siguientes factores de riesgo enumerados, señale cuál de ellos no está relacionado con el desarrollo de
complicaciones biliares:
1)
2)
3)
4)
Trombosis de la arteria hepática
Uso de tubo en T de Kehr
Incompatibilidad AB0 del injerto
Utilización de ciclosporina como inmunosupresor.
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PERÍODO PRECOZ
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 7:
4
Sección 2. Trasplante Hepático: Complicaciones Biliares.
COMENTARIO
A pesar de los avances técnicos realizados en el trasplante ortotópico
de hígado (TOH), las complicaciones biliares continúan siendo el
talón de Aquiles del trasplante hepático por la alta tasa de morbilidad
postoperatoria que conllevan, con una incidencia de entre el 11% y el
25% de los pacientes trasplantados, una mortalidad asociada del 019% y una necesidad de retrasplante del 6-12,5%.
Los factores predisponentes incluyen algunos relacionados con la
técnica del trasplante, otros con lesiones vasculares y otros con
patología previa de la vía biliar (tabla 1).
 Ramírez P, Ríos A, Sánchez-Bueno F, Robles R, Parrilla P. Complicaciones biliares. En: Berenguer J, Parrilla P, eds. 2.a ed. Elsevier.
Madrid, 2007: 247-253.
Rodríguez Perálvarez ML, de la Mata M. Complicaciones en el periodo precoz postrasplante hepático. En: MA Montoro, JC Garcia
Pagan, Problemas comunes en la práctica clínica. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2012.p 995-1004. Disponible
en:http://www.aegastro.es/sites/default/files/archivos/ayudaspracticas69_Complicaciones_en_el_periodo_precoz_postrasplante_hepatico.pdf
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PREGUNTA Nº 8
Sección 2. Trasplante Hepático: Complicaciones Biliares.
Paciente en el séptimo día de postoperatorio de un trasplante hepático que presenta una elevación de enzimas
hepáticas, dolor en hipocondrio derecho e ictericia. Se realiza una ecografía abdominal que permite objetivar la
presencia de una dilatación de la vía biliar y una AngioTC hepática que descarta compromiso vascular. El siguiente
procedimiento a realizar sería:
1) Colangiografia del árbol biliar.
2) Biopsia Hepática
3) Colangiografía transparietohepática en todos los casos
4) AngioRM hepática
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 8:
1
Sección 2. Trasplante Hepático: Complicaciones Biliares.
COMENTARIO
El paciente del caso clínico presenta manifestaciones clínicas y ecográficas sugestivas de complicación biliar una vez
descartada complicación vascular mediante angioTC del hígado.
La presencia de cálculos, barro biliar o dilatación de la vía biliar obliga a la realización de un estudio colangiográfico
del árbol biliar una vez descartada la estenosis de la arteria hepática. En los casos en que se disponga de tubo en T, la
colangiografía trans-Kehr puede delimitar la anatomía de la vía biliar. Si no existe tutorización de la vía biliar se puede
recurrir a la colangiorresonancia magnética (CRM) para determinar el tipo de complicación y planificar la mejor
opción terapéutica, especialmente si existen dudas diagnósticas. En un reciente metaanálisis la CRM demostró una
sensibilidad del 96% y una especificidad del 94%, lo que pone de manifiesto la elevada precisión de esta técnica. El
abordaje terapéutico puede realizarse a través de una colangiografía transparietohepática (CTH) o de una
colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). En general se prefiere la CPRE en casos de colédococoledocostomía término-terminal mientras que la CTH es preferible en casos de coledoco- yeyunostomía en “Y” de
Roux.
 Jorgensen JE et al. Is MRCP equivalent to ERCP for diagnosing biliary obstruction in orthotopic liver transplant recipients? A metaanalysis. Gastrointest Endosc. 2011; 73(5):955-62.
 Kaltenthaler EC et al. MRCP compared to diagnostic ERCP for diagnosis when biliary obstruction is suspected: a systematic review.
BMC Med Imaging. 2006; 6: 9.
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PREGUNTA Nº 9
Sección 2. Trasplante Hepático: Complicaciones Biliares.
¿Cuál es el tratamiento de elección en las fugas biliares de un trasplantado hepático con anastomosis
termino-terminal del colédoco del injerto y del receptor?:
1) Esfinterotomía endoscópica + prótesis biliar plástica
2) Cirugía de drenaje y reconstrucción
3) CTPH
4) Esfinterotomía endoscópica + prótesis biliar metálica recubierta
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 9:
1
Sección 2. Trasplante Hepático: Complicaciones Biliares.
COMENTARIO
La fuga biliar que aparece en el periodo precoz tras el trasplante suele ser de escasa entidad
y proceder de la anastomosis. En otras ocasiones, la fuga puede provenir de la inserción del
tubo de Kehr o de una necrosis coledociana secundaria a trombosis de la arteria hepática, en
cuyo caso, puede ser mayor y conducir a la aparición de una peritonitis biliar. En tales casos,
el paciente suele presentar dolor en hipocondrio derecho, fiebre y defensa abdominal.
Si se detecta una fuga asociada se debe completar el acto con una descompresión de la vía
biliar mediante esfinterotomía endoscópica y la colocación de una prótesis biliar plástica
mediante CPRE (de elección ante prótesis metálicas recubiertas debido a un mayor riesgo de
estenosis postprocedimiento y un mayor coste económico), o bien una CTPH, si la técnica de
reconstrucción biliar es en Y de Roux. Se recurrirá́ a la cirugía cuando este tratamiento no sea
efectivo o cuando persista la fístula
 Phillips MS, Bonatti H, Sauer BG, Smith L et al. Elevated stricture rate following the use of fully covered self-expandable metal biliary
stents for biliary leaks following liver transplantation. Endoscopy. 2011; 43(6):512-7
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PREGUNTA Nº 10
Sección 2. Trasplante Hepático: Complicaciones Biliares.
¿Cuál de estas aseveraciones es CIERTA, en relación a las estenosis biliares de la
anastomosis tras el trasplante hepático?:
1) El tratamiento de primera línea es radiológico.
2) El tratamiento tiene un alto índice de fracaso.
3) Debe realizarse dilatación de la estenosis y colocación de una prótesis plástica.
4) Está contraindicada la colocación de prótesis biliares metálicas recubiertas.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 10: 3
Sección 2. Trasplante Hepático: Complicaciones Biliares.
COMENTARIO
Las estenosis de la vía biliar aparecen en aproximadamente el 5% de los pacientes pero este porcentaje
aumenta hasta en el 60% de los casos si existe compromiso en el flujo de la arteria hepática.
El tratamiento de elección es colangiográfico, preferentemente mediante acceso endoscópico ya que esta
vía presenta un menor riesgo de complicaciones. En las estenosis anastomóticas, el primer paso consiste
en la dilatación de la estenosis con un balón de 6-8 mm asociada a la colocación de prótesis plásticas de 711 Fr. Estas prótesis deberán ser recambiadas de forma trimestral durante un año (el éxito del tratamiento
descrito en la bibliografía oscila entre el 70-100%). Los factores predictores de mala respuesta son la
estenosis infranqueable de aparición tardía (más de 6 meses), la presencia de fístula biliar y el uso previo
de tubo en T. Si no existe respuesta a este tratamiento, se debe recurrir a la hepaticoyeyunostomía o bien a
la colocación de una prótesis metálica recubierta que se retira a los 3-6 meses. Ésta también puede ser una
alternativa inicial a las prótesis plásticas, especialmente porque conlleva un menor número de
procedimientos endoscópicos no exentos de potenciales complicaciones asociadas.
 Sostres C, Simón MA. Trasplante Hepático (II): complicaciones biliares. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en
Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p 437-444.
 Tarantino I, Barresi L, Curcio G, Granata A. Definitive outcomes of self-expandable metal stents in patients with refractory posttransplant biliary anastomotic stenosis. Dig Liver Dis. 2015 Mar 12. pii: S1590-8658(15)00226-1 (in press)
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Sección 2. Trasplante Hepático: Complicaciones Biliares.
PREGUNTA Nº 11
Las estenosis biliares postransplante no anastomóticas se caracterizan por:
1) Alta complejidad en su abordaje
2) Suelen ser múltiples
3) Se localizan en conductos intrahepáticos y/ o proximales a la anastomosis
4) Todas las respuestas son ciertas
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 11: 4
Sección 2. Trasplante Hepático: Complicaciones Biliares.
COMENTARIO
La estenosis biliar puede ser anastomótica, en cuyo caso suelen ser únicas y cortas, o no
anastomótica, en cuyo caso suelen ser múltiples y de mayor longitud. Las estenosis no
anastomóticas se localizan en los conductos biliares proximales a la anastomosis, es decir, en la vía
biliar del donante. Aunque pueden ocurrir en el periodo precoz tras el trasplante, su máxima
expresión se produce entre el primer y tercer mes, siendo su abordaje altamente complejo.
Las estenosis no anastomóticas pueden asociarse a trombosis de la arteria hepática o en relación
con un tiempo de isquemia fría superior a 12 horas, con el rechazo crónico ductopénico o con el
rechazo por incompatibilidad del sistema ABO, recibiendo el nombre de «complicación biliar de tipo
isquémico»
 Sánchez-UrdazpalL,GoresGY,WardEM,et al.lschemic-typebiliarycomplicationsafterorthotopiclivertransplantation.Hepatology
1992;16:49-53.
 Rodríguez Perálvarez ML, de la Mata M. Complicaciones en el periodo precoz postrasplante hepático. En: MA Montoro, JC Garcia
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COMPLICACIONES EN EL PERÍODO PRECOZ POSTRANSPLANTE HEPÁTICO
Sección 2. Trasplante Hepático: Complicaciones Biliares.
PREGUNTA Nº 12
En las estenosis biliares postrasplante no anastomóticas se valora como opción
terapéutica:
1) Prótesis biliares metálicas recubiertas
2) Hepaticoyeyunostomía
3) Retrasplante
4) Dilatación + prótesis metálicas recubiertas
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PERÍODO PRECOZ
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 12: 3
Sección 2. Trasplante Hepático: Complicaciones Biliares.
COMENTARIO
Las estenosis no anastomóticas tienen una alta complejidad en su abordaje. Existe la
recomendación de realizar una dilatación con balón de menor calibre (4-6 mm) ya que son
estenosis más proximales y la colocación posterior de una prótesis plástica. No obstante, las
tasas de respuesta rondan el 50% y la morbimortalidad es elevada. Un porcentaje no
desdeñable de pacientes acabará requiriendo retrasplante, especialmente en aquellos en los
que coexista una trombosis de la arteria hepática.
En cualquier caso, el seguimiento del paciente con estenosis de la vía biliar debe ser estrecho
mediante analítica, ecografía y/o CRM ya que la tasa de reestenosis es elevada.
 Ramírez P, Ríos A, Sánchez-Bueno F, Robles R, Parrilla P. Complicaciones biliares. En: Berenguer J, Parrilla P, eds. 2.a ed. Elsevier.
Madrid, 2007: 247-253.
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PREGUNTA Nº 13
Sección 3. Complicaciones Parenquimatosas.
Paciente varón de 55 años receptor de trasplante hepático por cirrosis hepática por VHC y hepatocarcinoma que
cumple los criterios de Milán. Donante de 67 años hallado en parada cardiorrespiratoria en su domicilio.
Reanimación cardiopulmonar exitosa de 20 minutos de duración. Tiempo de isquemia fría de 10 horas. La
intervención quirúrgica trascurrió sin complicaciones relevantes. Precisó transfusión de 2 concentrados de
hematíes, tiempo de isquemia caliente de 70 minutos . Desde las primeras horas post-trasplante se observa un
aumento progresivo de las transaminasas y la bilirrubina y un deterioro de la coagulación. Con estos datos, todas
las siguientes consideraciones son apropiadas EXCEPTO:
1) Se trata de una trombosis arterial y solicitaría una arteriografía por RMN.
2) Se trata de un rechazo hiperagudo, solicitaría una biopsia hepática transyugular y niveles de
inmunosupresores para confirmar el diagnóstico.
3) Se trata de una disfunción primaria del injerto (DPI) y solicitaría una ecografía abdominal por sospecha de
patología biliar como principal causa.
4) Se trata de una disfunción del injerto, solicitaría una ecografía abdominal con doppler hepático para
descartar primero patología biliar y vascular y niveles de inmunosupresores ante la sospecha de una
disfunción primaria del injerto.
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PERÍODO PRECOZ
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POSTRANSPLANTE HEPÁTICO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 13: 4
Sección 3. Complicaciones parenquimatosas.
COMENTARIO
El término disfunción primaria del injerto (DPI) hace referencia a todos los hígados que funcionan mal desde
el postoperatorio inmediato distinguiéndose: “pobre función inicial del injerto” cuando el hígado logra
mantener una función hepática suficiente para evitar la muerte del paciente, y “fallo primario del injerto”,
cuando el hígado no logra mantener con vida al paciente a menos que sea retrasplantado. En general, se
considera DPI cuando las transaminasas son superiores a 1000 U/l y el tiempo de protrombina es superior a
20s. Ante estas alteraciones es necesario realizar exploraciones complementarias que descarten la
disfunción secundaria del injerto, principalmente ecografía abdominal con doppler hepático para excluir
patología biliar y vascular, y niveles de inmunosupresores. En algún caso puede ser necesario la realización
de una biopsia hepática transyugular.
 Robles R, Sánchez-Bueno F, Ramírez P. Complicaciones quirúrgicas. En: Berenguer J, Parrilla P, eds. 2.a ed. Elsevier. Madrid, 2007:
230-253.
 Serrano T, Lue A. Trasplante Hepático (III): complicaciones parenquimatosas. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de
emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p 445-451.
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PREGUNTA Nº 14
Sección 3. Complicaciones Parenquimatosas.
Se realiza ecografía Doppler confirmando una vía biliar no dilatada y buen flujo vascular portal y hepático. A las 48
horas, la paciente presenta AST y ALT en torno a 6000 UI/l, actividad de protrombina del 35% y bilirrubina de 9
mg/dl. Con estos datos, todas las siguientes consideraciones son apropiadas EXCEPTO:
1) Se trata de una disfunción primaria del injerto. La presencia de esteatosis hepática superior al 30% en el
hígado donante se asocia a un mayor porcentaje de disfunciones, retrasplantes y mortalidad.
2) Se trata de una disfunción primaria del injerto. El desarrollo de complicaciones durante la cirugía, como
trastornos metabólicos, inestabilidad hemodinámica, politransfusión o problemas técnicos intraoperatorios
que ocasionan una isquemia caliente prolongada son factores de riesgo para el desarrollo de DPI.
3) Se trata de una disfunción primaria del injerto, la edad del donante superior a 60 años es un factor de
riesgo para la DPI.
4) Todas las opciones son correctas.
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PERÍODO PRECOZ
ESOFÁGICAS.
POSTRANSPLANTE HEPÁTICO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 14: 4
Sección 3. Complicaciones parenquimatosas.
COMENTARIO
Efectivamente se trata de una disfunción primaria del injerto, dado que se han descartado causas de
disfunción secundaria. La escasez de órganos favorece el empleo de donantes subóptimos y, de hecho, no
parece que en la actualidad pueda rechazarse un injerto por la edad del donante, si bien es necesaria una
valoración cuidadosa para excluir la presencia de otros factores de mal pronóstico tales como estancia en
UCI prolongada, inestabilidad hemodinámica o esteatosis moderada o grave, así como utilización de
fármacos vasopresores o pruebas de función hepática alteradas. Por otro lado, antes de la extracción, el
hígado donante es perfundido con la solución de preservación. En este momento comienza la fase de
isquemia fría que suele durar en la práctica clínica de 6 a 8 h. Periodos superiores a 12 horas favorecen la
aparición de DPI. Tras este periodo de isquemia fría, el órgano es sometido a un periodo de isquemia
caliente, que se prolonga desde que el órgano es situado en la cavidad abdominal del receptor hasta que se
restablece el flujo sanguíneo en el hígado trasplantado. Es decir, este periodo de isquemia caliente
corresponde al tiempo empleado en realizar la anastomosis de los vasos sanguíneos hepáticos en la
intervención quirúrgica. Al restablecerse el flujo sanguíneo en el órgano comienza la fase de reperfusión.
Tiempos de isquemia caliente prolongados también se asocian al desarrollo de DPI.
 Robles R, Sánchez-Bueno F, Ramírez P. Complicaciones quirúrgicas. En: Berenguer J, Parrilla P, eds. 2.a ed. Elsevier. Madrid, 2007:
230-253.
 Serrano T, Lue A. Trasplante Hepático (III): complicaciones parenquimatosas. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de
emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p 445-451.
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PREGUNTA Nº 15
Sección 3. Complicaciones Parenquimatosas.
¿Cuál sería el tratamiento de elección para este paciente?:
1) La única opción de curación es el retrasplante hepático por lo que pondría a la paciente en la lista de espera
de trasplante hepático con priorización según el índice MELD.
2) La única opción de curación es el retrasplante hepático precoz por lo que pondría a la paciente en urgencia 0.
3) Tratamiento de soporte y actitud expectante ya que podría tratarse de una pobre función inicial del injerto y
el paciente podría mejorar espontáneamente.
4) Se ha demostrado que la administración de prostaglandina E1 y análogos es efectiva en estos casos.
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POSTRANSPLANTE HEPÁTICO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 15: 2
Sección 3. Complicaciones parenquimatosas.
COMENTARIO
Basándose en el concepto patogénico de las alteraciones de la microcirculación y las lesiones de las células
endoteliales, Greig et al publicaron buenos resultados con la administración de prostaglandina E1 (PG). Sin
embargo, estudios posteriores han mostrado resultados discordantes. De cualquier forma, el tratamiento
con PG hay que entenderlo más en sentido profiláctico que terapéutico, sobre todo en aquellos casos con
pobre función inicial, no en los casos graves. En estos últimos pacientes, la única opción de curación es el
retrasplante precoz y por ello, estos pacientes deben ser incluidos en urgencia 0. Cuando un paciente se
encuentra en código 0, tiene prioridad nacional, lo que significa que el primer donante que surge es ofrecido
por la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) al equipo de trasplante donde se encuentra dicho
receptor, y la oferta se hace directamente para ese paciente, por lo que en estas situaciones la oferta de
órganos se hace por paciente, no por centro. Es el mismo código que se emplea para pacientes con
insuficiencia hepática aguda grave sin hepatopatía previa o sobre enfermedad de Wilson o hepatitis
autoinmune.
 Robles R, Sánchez-Bueno F, Ramírez P. Complicaciones quirúrgicas. En: Berenguer J, Parrilla P, eds. 2.a ed. Elsevier. Madrid, 2007:
230-253.
 Serrano T, Lue A. Trasplante Hepático (III): complicaciones parenquimatosas. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de
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PREGUNTA Nº 16
Sección 3. Complicaciones Parenquimatosas.
Mujer de 42 años, diabética, receptor de trasplante hepático por cirrosis biliar primaria estadio 4 y bilirrubina sérica de 10
mg/dl con aumento progresivo en los últimos meses. Donante de 60 años fallecido en el hospital de hemorragia cerebral
intraparenquimatosa, obeso e hipertenso. Tiempo de isquemia fría de 5 horas. La intervención quirúrgica trascurrió sin
complicaciones relevantes. No precisó transfusión de concentrados de hematíes, tiempo de isquemia caliente de 50 minutos
y buena reperfusión del injerto. Buena evolución postoperatoria. A los 5 días el paciente presenta febrícula y elevación
progresiva de las enzimas de colestasis con citólisis leve. Mantiene una buena función hepática. Respecto a las
enfermedades que incluiría en el diagnóstico diferencial, señale la opción más apropiada:
1) Lesión de preservación, hepatitis por CMV, colangitis aguda, recidiva VHC, rechazo agudo, toxicidad
farmacológica y lesiones isquémicas.
2) Lesión de preservación, hepatitis por CMV, disfunción primaria del injerto, recidiva VHC, rechazo agudo,
toxicidad farmacológica y lesiones isquémicas.
3) Lesión de preservación, hepatitis por CMV, Colangitis aguda, recidiva VHC, rechazo hiperagudo, toxicidad
farmacológica y lesiones isquémicas.
4) Lesión de preservación, hepatitis por CMV, Colangitis aguda, recidiva VHC, rechazo agudo, pobre función inicial
del injerto, lesiones isquémicas.
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PERÍODO PRECOZ
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POSTRANSPLANTE HEPÁTICO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 16: 1
Sección 3. Complicaciones parenquimatosas.
COMENTARIO
Durante el primer mes postrasplante hepático pueden producirse diferentes procesos que deben ser
sospechados ante cualquier alteración del perfil hepático: Lesión de preservación, hepatitis por CMV,
Colangitis aguda, recidiva VHC, rechazo agudo, toxicidad farmacológica y lesiones isquémicas.
En los primeros 3-10 días, son comunes la lesión de preservación, que se manifiesta como una colestasis
inespecífica transitoria; el rechazo agudo, con cambios similares en el perfil hepático y niveles bajos de
inmunosupresores; la hepatitis por CMV que se excluye mediante la detección del antígeno en sangre y
tejido hepático; y la recidiva del VHC, que puede ocurrir en cualquier momento del postrasplante pero sobre
todo en el 2º-3º mes. La determinación y cuantificación seriada del RNA del VHC puede ser de utilidad.
En el caso que se presenta, como la evolución inicial ha sido buena, podemos descartar una disfunción
primaria del injerto, incluida una pobre función inicial del injerto, y el rechazo hiperagudo, entidad poco
frecuente que se presenta en las primeras horas después del TH debido a incompatibilidad ABO.
Ante cualquier alteración del perfil hepático en el postrasplante, procede la realización de una ecografía
abdominal con doppler hepático, que permita excluir patología biliar y vascular, así como niveles de
inmunosupresores y RNA-VHC en pacientes VHC+. Debe suspenderse cualquier fármaco susceptible de
hepatotoxicidad. El diagnóstico de confirmación de las complicaciones parenquimatosas se basa en el
examen histológico de la biopsia hepática.
 Serrano T, Lue A. Trasplante Hepático (III): complicaciones parenquimatosas. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de
emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p 445-451.
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PREGUNTA Nº 17
Sección 3. Complicaciones Parenquimatosas.
Al paciente se le realiza ecografía abdominal con doppler hepático observando una vía biliar normal y buen flujo
hepático. Al tratarse de un paciente diabético, la inmunosupresión se había realizado libre de esteroides
(daclizumab, micofenolato mofeil y tacrolimus). Los niveles de tacrolimus al 5º día eran 3 ng/ml. Se realiza biopsia
hepática, ¿cuáles son los hallazgos que con menor probabilidad vamos a encontrar?
1) Agregados linfoides y folículos linfoides con infiltrado inflamatorio de predominio lobulillar.
2) Infiltrado inflamatorio mixto de los espacios porta, con linfocitos, polimorfonucleares y eósinofilos.
3) Cambios inflamatorios y displásicos del epitelio de los conductos biliares.
4) Inflamación endotelial de las ramas venosas portales y/o centrolobulillares, conocida como endotelitis.
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PERÍODO PRECOZ
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POSTRANSPLANTE HEPÁTICO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 17: 1
Sección 3. Complicaciones parenquimatosas.
COMENTARIO
El cuadro clínico es compatible con un rechazo agudo. La paciente presentaba factores de riesgo para
el mismo (edad joven, cirrosis biliar primaria y niveles de inmunosupresión subóptimos). El diagnóstico
de confirmación se basa en el examen histológico de la biopsia hepática. Se requiere la presencia de
por lo menos dos de los tres criterios que constituyen la triada clásica: (1) Inflamación endotelial de las
ramas venosas portales y/o centrolobulillares, denominado endotelitis (2) Infiltrado inflamatorio mixto
de los espacios porta, con linfocitos, polimorfonucleares y eósinofilos. (3) Cambios inflamatorios y
displásicos del epitelio de los conductos biliares. La endotelitis es el hallazgo más específico. El
lobulillo hepático no suele alterarse en el rechazo agudo, salvo en casos graves. Esta afectación es
más sugestiva de recidiva del VHC junto con la formación de agregados y folículos linfoides, la
afectación portal, la necrosis hepatocitaria irregular y la esteatosis.
El tratamiento del rechazo agudo depende del tiempo de aparición después del TH, la gravedad
histológica, la alteración bioquímica hepática y la coexistencia de hepatitis vírica. El primer pilar del
tratamiento siempre será optimizar la inmunosupresión de base. El segundo pilar lo constituyen los
corticoides.
 Iborra M, Berenguer M. Rechazo agudo. En: Berenguer J, Parrilla P, eds. 2.a ed. Elsevier. Madrid, 2007: 254-261.
 Serrano T, Lue A. Trasplante Hepático (III): complicaciones parenquimatosas. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de
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PREGUNTA Nº 18
Sección 3. Complicaciones Parenquimatosas.
En el examen histológico observamos endotelitis y necrosis centrolobulillar extensa con afectación periportal e
inflamación perivenular. Ante estos hallazgos, ¿qué tratamiento le parece más apropiado?
1) Administrar basiliximab o daclizumab y cambiar inmunosupresión de base.
2) Administrar bolos intravenosos de metilprednisolona 1g/día durante 3 días consecutivos y ajustar
inmunosupresión de base, aumentando la dosis de tacrólimus 1-2 mg cada 1-2 días para alcanzar niveles de
15-20 ng/ml.
3) Sustituir tacrolimus por ciclosporina, aumentar la dosis de micofenolato mofetil y administrar bolos de
metilprednisolona 1g/día.
4) Administrar OKT3 y ajustar inmunosupresión de base.
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PERÍODO PRECOZ
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 18: 2
Sección 3. Complicaciones parenquimatosas.
COMENTARIO
El tratamiento del rechazo agudo dependerá del tiempo de aparición después del TH, la alteración
bioquímica hepática, la coexistencia de hepatitis vírica y principalmente, de la gravedad histológica.
La Clasificación de Banff establece tres grados de gravedad del rechazo agudo en función de los
hallazgos histológicos: grado I (leve) infiltrado inflamatorio leve en algunos espacios porta; grado II
(moderado) infiltrado en la mayoría de los espacios porta; grado III (grave) afectación completa portal,
periportal y perivenular con necrosis central. Nuestra paciente presenta un rechazo celular grave.
El primer pilar del tratamiento siempre será optimizar la inmunosupresión de base. El rechazo leve
puede responder a esta medida, debiendo realizarse un seguimiento clínico estrecho. El segundo pilar
lo constituyen los corticoides a dosis altas siendo el tratamiento de elección en el caso de rechazo
grave. En el caso de que no exista respuesta a los corticoides, se trata de un rechazo corticoresistente y en tal situación deben plantearse otras medidas como cambiar la inmunosupresión de
base, añadir otro fármaco (micofenolato, everolimus, sirolimus) o un anticuerpo anti-CD 25 como el
daclizumab o el basiliximab. Hoy en día, se ha desestimado la administración de OKT-3 debido a sus
efectos secundarios.
 Iborra M, Berenguer M. Rechazo agudo. En: Berenguer J, Parrilla P, eds. 2.a ed. Elsevier. Madrid, 2007: 254-261.
 Serrano T, Lue A. Trasplante Hepático (III): complicaciones parenquimatosas. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de
emergencias en Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p 445-451.
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PREGUNTA Nº 19
Sección 4. Complicaciones Infecciosas.
Respecto a la cronología de las infecciones en el enfermo trasplantado hepático, señale la asociación FALSA:
1) Primer mes-Estafilococo aureus
2) Tercer mes-aspergilosis.
3) 12 meses-CMV.
4) Cuarto mes-Listeria
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 19:
1
Sección 4. Complicaciones infecciosas.
COMENTARIO
Conocer la cronología de las complicaciones infecciosas en el receptor de un trasplante hepático es de gran
ayuda tanto en la orientación diagnóstica y terapéutica de los pacientes con sospecha de infección, como en
la protocolización de medidas profilácticas. El periodo inicial abarca las 3-4 primeras semanas tras el
trasplante y hay un claro predominio de las infecciones producidas por bacterias nosocomiales. El periodo
intermedio se extiende desde el segundo mes hasta el sexto y predominan las infecciones oportunistas
como consecuencia del tratamiento inmunosupresor. A partir de los 6 meses, se inicia el periodo tardío, en
el que el número de infecciones se reduce de manera importante y en el que predominan las infecciones
comunes.
 Lumbreras C, García-Reyne A. Complicaciones infecciosas. En: Berenguer J, Parrilla P, eds. 2.a ed. Elsevier. Madrid, 2007: 262-273.
 Bernal V, Peña E. Trasplante Hepático (IV): complicaciones infecciosas. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en
Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p 453-467.
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PREGUNTA Nº 20
Sección 4. Complicaciones Infecciosas.
Paciente varón de 55 años, receptor de trasplante hepático por cirrosis hepática por VHC genotipo 1b con índice MELD
de 18. No respondedor a tratamiento previo con IFNpeg y Ribavirina. Donante de 75 años fallecido en el hospital de
hemorragia cerebral intraparenquimatosa, obeso e hipertenso. Tiempo de isquemia fría de 5 horas. La intervención
quirúrgica trascurrió sin complicaciones relevantes. No precisó transfusión de concentrados de hematíes, tiempo de
isquemia caliente de 70 minutos y buena reperfusión del injerto. Presentó un rechazo agudo celular grave que precisó
tratamiento con bolos de corticoides iv. Dado de alta a los 20 días de la intervención. Reingresa a los 15 días por fiebre sin
foco clínico aparente y malestar general. En la analítica se objetiva hipertransaminasemia con buena función hepática.
Señale la opcion FALSA:
1) En este periodo las infecciones bacterianas nosocomiales son las más frecuentes, por lo que iniciaría tratamiento
antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam, en espera de cultivos para ajustar a antibiograma.
2) El VHC, especialmente genotipo 1b, donante añoso y con esteatosis hepática, tiempo de isquemia caliente
prolongado y la inmunosupresión potente constituyen factores de riesgo para la infección por CMV.
3) Debemos realizar hemocultivos, urocultivo, analítica básica, radiografía de tórax, serología CMV con
antigenemia y/o PCR.
4) La infección por CMV puede suceder en pacientes seronegativos (primoinfección) o seropositivos (reactivación
o infección por una cepa vírica diferente).
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 20:
1
Sección 4. Complicaciones infecciosas.
COMENTARIO
Conocer la cronología de las complicaciones infecciosas en el receptor de un trasplante hepático es de gran
ayuda tanto en la orientación diagnóstica y terapéutica de los pacientes con sospecha de infección, como en
la protocolización de medidas profilácticas. Ante un síndrome febril debeMOS situarnos en este cronograma
y solicitar hemocultivos, urocultivo, analítica básica, radiografía de tórax, serología CMV con antigenemia
y/o PCR. No debemos olvidar revisar catéteres, injerto mediante ecografía-doppler, niveles de
inmunosupresión y RNA VHC si procede. La incidencia de infección por CMV ha disminuido con la
utilización de medidas preventivas. Debemos conocer el estado portador del donante y del receptor así
como los factores de riesgo para su desarrollo (VHC, especialmente genotipo 1b, donante añoso y/o con
esteatosis hepática, tiempo de isquemia caliente prolongado y la inmunosupresión potente) para decidir la
pauta más adecuada de profilaxis. Esta infección puede suceder en pacientes seronegativos
(primoinfección) o seropositivos (reactivación o infección por una cepa diferente) con lo cual las medidas
preventivas pueden no ser 100% efectivas.
 Lumbreras C, García-Reyne A. Complicaciones infecciosas. En: Berenguer J, Parrilla P, eds. 2.a ed. Elsevier. Madrid, 2007: 262-273.
 Bernal V, Peña E. Trasplante Hepático (IV): complicaciones infecciosas. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en
Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p 453-467.
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PREGUNTA Nº 21
Sección 4. Complicaciones Infecciosas.
El paciente era seropositivo para IgG del CMV y no había recibido tratamiento preventivo con valganciclovir en el
postrasplante. Los cultivos de sangre y orina fueron negativos. En la radiografía de tórax no se observaban
alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda. La antigenemia pp65 resulto positiva. Se administró
ganciclovir intravenoso con buena respuesta al mismo (Antigenemia pp65 negativa) siendo dado de alta
hospitalaria. Al mes reingresa por ictericia progresiva y prurito intenso. Presenta colestasis completa (bilirrubina
total de 13 mg/dl) con citolisis leve. Respecto a este cuadro, señale la opción FALSA:
1) Podría tratarse de una hepatitis colestásica fibrosante por lo que debemos solicitar RNA del VHC y biopsia
hepática.
2) Podría tratarse de una recidiva del VHC por lo que debemos solicitar RNA del VHC y biopsia hepática.
3) Podría tratarse de una resistencia o reinfección del CMV por lo que debemos solicitar nuevamente
antigenemia pp65 o PCR del CMV y tratar con foscarnet sólo o en combinación con ganciclovir en caso de
ser positivo.
4) Ante este cuadro no es necesario la realización de una ecografía abdominal ya que es poco probable una
patología biliar.
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 21:
4
Sección 4. Complicaciones infecciosas.
COMENTARIO
Ante cualquier alteración del perfil hepático en el postrasplante, procede realizar una ecografía abdominal
con doppler hepático, que permita excluir patología biliar y vascular, y niveles de inmunosupresores y RNAVHC en pacientes VHC+. También se debe sospechar una infección por CMV en el contexto apropiado. El
diagnóstico de confirmación precisa en muchas ocasiones de la realización de una biopsia hepática.
La recurrencia de la infección por VHC es universal en los pacientes en los que se detecta virus en sangre
antes del trasplante. Se han descrito diferentes modelos de progresión de la fibrosis en los pacientes
trasplantados. Los factores relacionados con una progresión más rápida y una hepatitis colestásica
fibrosante son principalmente: coinfección VIH, donante añoso y/o con esteatosis relevante, retrasplante,
inmunosupresión potente, diabetes mellitus e infección por CMV.
 Lumbreras C, García-Reyne A. Complicaciones infecciosas. En: Berenguer J, Parrilla P, eds. 2.a ed. Elsevier. Madrid, 2007: 262-273.
 Bernal V, Peña E. Trasplante Hepático (IV): complicaciones infecciosas. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en
Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p 453-467.
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Sección 4. Complicaciones Infecciosas.
Varón de 60 años, diabético, retrasplantado por cirrosis hepática VHC que no había respondido a tratamiento con
interferón y ribavirina en su momento (Análogos de acción directa no disponibles). En el postoperatorio del
retrasplante, presenta infección urinaria por Eschericia coli multirresistente y rechazo agudo grave que requiere bolos
de corticoides. Dado de alta con ganciclovir y trimetropin-cotrimoxazol como prevención de infección por CMV y
Pneumocystis jiroveci, respectivamente. El paciente acude a urgencias por presentar dolor intenso retrofacial, diplopia
con la mirada hacia abajo y ptosis unilateral. En la TC cerebral se observa imagen hipodensa frontotemporal sugestiva
de isquemia por lo que ingresa en el Servicio de neurología con sospecha de ictus isquémico. Respecto a este cuadro,
señale la opción FALSA:
1) El cuadro es compatible con un ictus isquémico por lo que no realizaría más exploraciones complementarias y
seguiría las indicaciones del Servicio de Neurología
2) Podría tratarse de una mucormicosis rinocerebral por lo que solicitaría valoración conjunta por ORL, RMN
cerebral y de senos maxilares y cultivo si es posible.
3) Entre los factores de riesgo para infecciones fúngicas profundas en el trasplante hepático se encuentra el
retrasplante, la diabetes y la inmunosupresión potente.
4) Podría tratarse de una aspergilosis invasiva cerebral por lo que solicitaría valoración conjunta por ORL, RMN
cerebral y de senos maxilares y cultivo si posible.
PREGUNTA Nº 22
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UNIDAD
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TEMÁTICA
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COMPLICACIONES EN EL
EMERGENCIAS
PERÍODO PRECOZ
ESOFÁGICAS.
POSTRANSPLANTE HEPÁTICO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 22:
1
Sección 4. Complicaciones infecciosas.
COMENTARIO
En el manejo del paciente postrasplantado, a menudo se requiere la colaboración multidisciplinar de
diferentes especialistas experimentados en las complicaciones de este tipo de paciente. Síntomas
neurológicos, respiratorios o cardiológicos pueden deberse a infecciones fúngicas graves que deben ser
descartadas. Los factores de riesgo asociados al desarrollo de infecciones fúngicas profundas en el receptor
de un trasplante de hígado son principalmente retrasplante, creatinina postoperatoria superior a 2 mg/dl,
cultivo positivo para Cándida en día 0, coledocoyeyunostomía y transfusión de más de 40 Unidades de
hematíes. La diabetes, la infección por CMV y la inmunosupresión potente también favorecen este tipo de
infecciones. Se suelen producir en los dos primeros meses postrasplante y tienen una mortalidad altísima.
 Lumbreras C, García-Reyne A. Complicaciones infecciosas. En: Berenguer J, Parrilla P, eds. 2.a ed. Elsevier. Madrid, 2007: 262-273.
 Bernal V, Peña E. Trasplante Hepático (IV): complicaciones infecciosas. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en
Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p 453-467.
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COMPLICACIONES EN EL PERÍODO PRECOZ POSTRANSPLANTE HEPÁTICO
PREGUNTA Nº 23
Sección 4. Complicaciones Infecciosas.
Respecto a la profilaxis de infecciones en el paciente trasplantado hepático, señale la opción INCORRECTA:
1) La administración de fluconazol (400 mg/día durante 4 semanas después del trasplante hepático) es
obligatoria en todos los pacientes.
2) Conviene administrar TMP-SMT (80/400 mg/día, durante 6-12 meses) en todos los pacientes para evitar la
reactivación del Pneumocistis jiroveci.
3) Los pacientes con VHB deben recibir postTOH una dosis mensual de gammaglobulina específica junto a
antivirales eficaces como lamivudina, tenofovir o entecavir.
4) La administración de valganciclovir previene no sólo la infección por CMV sino también por otros
herpesvirus como VHS y VEB.
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COMPLICACIONES EN EL
EMERGENCIAS
PERÍODO PRECOZ
ESOFÁGICAS.
POSTRANSPLANTE HEPÁTICO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 23:
1
Sección 4. Complicaciones infecciosas.
COMENTARIO
La Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas recomienda la profilaxis de infecciones fúngicas con
fluconazol únicamente en pacientes con factores de riesgo asociados principalmente comorbilidades o
necesidad de inmunosupresión potente. El Pneumocistis jiroveci puede producir un cuadro grave de
neumonía como consecuencia de su reactivación en el periodo máximo de inmunosupresión. Conviene
administrar TMP-SMT (80/400 mg/día, durante 6-12 meses) en todos los pacientes para evitar la
reactivación del Pneumocistis jiroveci. Los pacientes con VHB deben recibir postTOH una dosis mensual de
gammaglobulina específica junto a antivirales eficaces como lamivudina, tenofovir o entecavir.
Respecto al CMV, la Sociedad Americana de Trasplante recomienda firmemente el empleo de profilaxis en
todos los receptores CMV D+/R- y razonablemente en los individuos DMV R+, aunque en el último caso
resulta aceptable la alternativa de hacer profilaxis sólo en caso de antigenemia positiva o de detección de
CMV. La administración de valganciclovir previene no sólo la infección por CMV sino también por otros
herpesvirus como VHS y VEB.
 Lumbreras C, García-Reyne A. Complicaciones infecciosas. En: Berenguer J, Parrilla P, eds. 2.a ed. Elsevier. Madrid, 2007: 262-273.
 Bernal V, Peña E. Trasplante Hepático (IV): complicaciones infecciosas. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en
Gastroenterología y hepatología. 2ª edición. Madrid: Jarpyo editores SA; 2013.p 453-467.
 Fisher SA, Averty RK. Screening od donor and recipient prior to Solid Organ Trasplantation. Am J Transplantation 2009; 9:S7-S18
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PREGUNTA Nº 24
Sección 4. Complicaciones Infecciosas.
Paciente de 67 años, diabético, con enfermedad renal crónica leve, receptor de trasplante hepático hace 14 meses, en
tratamiento con tacrolimus y mofetil micofenolato. Presenta fiebre vespertina de 3 días de evolución sin otros síntomas
asociados. Normoventilación a la auscultación. Saturación de O2 del 97% (FiO221%) En la analítica no presenta
leucocitosis. En la radiografía de tórax se observan infiltrados bilaterales con patrón intersticial. Respecto al manejo de
este paciente, señale la opción correcta:
1) Dado el buen estado general del paciente, iniciaría tratamiento antibiótico de neumonía atípica con un macrólido
durante 15 días y realizaría radiografía de control al mes.
2) Recomendaría ingreso en unidad especializada, hemocultivos y cultivos de esputo, antígeno de legionella y
neumococo en orina, e iniciaría tratamiento antibiótico empírico con levofloxacino o moxifloxacino iv,
monitorizando los niveles de tacrolimus.
3) Dado el buen estado general del paciente, iniciaría tratamiento antibiótico de neumonía comunitaria con
amoxicilina-clavulánico durante 10 días y realizaría radiografía de control al mes.
4) Recomendaría ingreso en unidad especializada, hemocultivos y cultivos de esputo, antígeno de legionella y
neumococo en orina, e iniciaría tratamiento antibiótico empírico con levofloxacino o moxifloxacino iv y
suspendería la inmunosupresión dado el riesgo de sepsis grave.
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COMPLICACIONES EN EL
EMERGENCIAS
PERÍODO PRECOZ
ESOFÁGICAS.
POSTRANSPLANTE HEPÁTICO
RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 24: 2
Sección 4. Complicaciones infecciosas.
COMENTARIO
El cuadro clínico es compatible con una neumonía atípica en un paciente inmunodeprimido, diabético y
mayor de 65 años. Con estos datos procede el ingreso hospitalario dado el riesgo de desarrollo de
complicaciones como insuficiencia respiratoria, descompensación de una enfermedad subyacente, aparición
de un empiema o mala evolución de la neumonía. Además, el paciente presenta factores de riesgo para
presentar una neumonía por un microorganismo distinto tanto de S. pneumoniae como de un agente causal
de neumonía atípica: H. influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus,
Enterobacterias, Pseudomonas aeruginosa y microorganismos anaerobios de la flora orofaríngea. Se trata
de patógenos que en determinadas condiciones (diabetes mellitus, cirrosis hepática, insuficiencia renal
crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica, etc.) pueden colonizar la faringe (enterobacterias, S.
aureus) o las secreciones bronquiales (H. influenzae, M. catarrhalis, P. aeruginosa), o ser aspirados
masivamente (microorganismos anaerobios). Respecto al tratamiento, no es prudente utilizar macrólidos
dado que interaccionan sobre tacrolimus aumentando notablemente sus niveles. Asímismo también pueden
producir nefrotoxicidad. Por lo tanto, sería más apropiado la utilización de una quinolona. La monitorización
de los niveles de inmunosupresores es fundamental ante cualquier situación clínica que pueda alterarlos
pero no debemos suspender el tratamiento.
 Lumbreras C, García-Reyne A. Complicaciones infecciosas. En: Berenguer J, Parrilla P, eds. 2.a ed. Elsevier. Madrid, 2007: 262-273.
 Bernal V, Peña E. Trasplante Hepático (IV): complicaciones infecciosas. En: MA Montoro, JC Garcia Pagan, Manual de emergencias en
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PREGUNTA Nº 25
Sección 4. Complicaciones Infecciosas.
Paciente de 67 años, diabético, trasplantado hace una semana, que inicia durante el ingreso cuadro de fiebre con
escalofríos sin un foco clínico aparente. Urocultivo negativo y radiografía de tórax sin alteraciones
pleuroparenquimatosas de evolución aguda. En la analítica se observa leucocitosis leve y colestasis disociada
decreciente. No presenta flebitis. Hemocultivo positivo a Escherichia coli. Antigeno CMV negativo. Respecto al
manejo de este paciente, señale la opción correcta:
1) Probablemente se trate de una infección de la herida quirúrgica por lo que iniciaría tratamiento antibiótico
empírico con cloxacilina y tomaría muestra de exudado si posible.
2) Realizaría una ecografía abdominal sin doppler hepático ya que la patología vascular no está relacionada
con cuadros infecciosos.
3) Realizaría una ecografía abdominal con doppler hepático para descartar infección del lecho quirúrgico o
absceso. En caso positivo solicitaría drenaje quirúrgico urgente dado el riesgo de peritonitis.
4) Realizaría una ecografía abdominal con doppler hepático para descartar infección del lecho quirúrgico o
absceso. En caso positivo iniciaría tratamiento antibiótico empírico con piperacilina-tazobactam y si no
responde, solicitaría drenaje quirúrgico o percutáneo.
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PERÍODO PRECOZ
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RESPUESTA CORRECTA A LA PREGUNTA nº 25: 4
Sección 4. Complicaciones infecciosas.
COMENTARIO
Ante un síndrome febril en el primer mes del trasplante, debemos pensar en infecciones nosocomiales y
solicitar hemocultivos, urocultivo, analítica básica, radiografía de tórax, esputos si expectoración, serología
CMV con antigenemia y/o PCR. No debemos olvidar revisar catéteres, niveles de inmunosupresión y RNA
VHC si procede. En la valoración inicial de los receptores de trasplante hepático con fiebre o con bacteriemia
sin focalidad, especialmente si es por bacilos gram negativos, está indicada la realización urgente de una ecodoppler abdominal ya que las infecciones del lecho quirúrgico son las más frecuentes. Están causadas
principalmente por bacterias y comprenden la infección superficial y profunda de la herida, abscesos
intrahepáticos y extrahepáticos, colangitis y peritonitis. En estas infecciones, además del tratamiento
antimicrobiano precoz, con frecuencia es necesario el tratamiento quirúrgico de la complicación primaria. El
absceso hepático precoz, perihiliar, es con gran probabilidad una complicación de la vía biliar, que se debe a
problemas quirúrgicos de la misma o a trombosis de la arteria hepática. La colangitis se manifiesta por fiebre e
ictericia pero sin dolor en el hipocondrio derecho, por lo que puede pasar inadvertida. Los hemocultivos,
generalmente positivos, ayudan al diagnóstico. La biopsia hepática que muestra infiltrados de neutrófilos
alrededor de los conductillos biliares y descarta otras causas de ictericia, puede ser necesaria para establecer
el diagnóstico definitivo. El diagnóstico de colangitis obliga a realizar un estudio de la vía biliar, en busca de
estenosis u obstrucción de la misma; tras la ecografía inicial, la colangiografía endoscópica o mejor la
colangiorresonancia serían las técnicas de elección.
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