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Digital Medical Imaging (DMI) 522 East Plaza Drive, Santa Maria, CA. 93454 PH: (805) 928-3673 FAX: (805) 928-9588 Five Cities Medical Imaging 921 Oak Park Blvd., Ste. 102, Pismo Beach, CA 93449 PH: (805) 779-7900 FAX: (805) 779-7910 www.rasloimaging.com POLICY DISCLOSURES Radiology Diagnostic Center 1310 Las Tablas Road, Templeton, CA 93465 PH: (805) 434-0829 FAX: (805) 434-0826 ID#: Patient Name: DOB: CANCELACIONES: Con el fin de ser respetuosa de las necesidades médicas de todos nuestros pacientes, se requiere al menos 24 horas para cancelar o cambiar su cita. Las citas son de alta demanda y una cancelación anticipada permitirá que otros tienen acceso a atención médica oportuna. Para cancelar su cita, por favor llame 805-928-3673. Si no llega a una recepcionista, por favor, deje un mensaje detallado. LAS LLEGADAS TARDÍAS: Si llega más de 15 minutos después de su hora de llegada, tendremos que cambiar su cita. En el caso de que hay una abertura en otro momento el mismo día se lo haremos saber. También podemos ayudará hacer cita en uno de nuestros otros dos lugares. Entendemos que los retrasos pueden ocurrir; sin embargo, tenemos que respetar el tiempo que hemos reservado para todos nuestros pacientes. EL INCUMPLIMIENTO DE ESTA NORMA: La falta de proporcionar la debida notificación adelantada o llegar puntual a la cita programada será registrada en su expediente médico y pueden dar lugar a una tasa de $20.00. Después de 3 o más consecutivos de no llegar a su cita o cancelación Radiology Associates se reserva el derecho de denegar el servicio a cualquier paciente. Gracias por su comprensión. OBLIGACIÓN FINANCIERA: Pago en su totalidad es debido en el momento del servicio. Para los pacientes con seguro esto es sólo una estimación proporcionada por su compañía de seguros. y se basa en el deducible y coaseguro. El que firma certifica que ha leído el precedente y es el paciente, el representante legal del paciente, o debido es autoriza do por el paciente como el agente general del paciente para ejecutar el antedicho y para aceptar sus términos. ___________________________________________________________________ Firma del paciente (del guardian - si menor de 18 años) _______________________ Fecha Policy Disclosure_7.15_SPCreated on 6/19/14
