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Consentimiento del paciente para uso y divulgación de información Protegida
Nombre del paciente: _______________________________ Feche de nacimiento: _________
Con mi consentimiento, las prácticas arriba mencionadas pueden usar y revelar la información de salud protegida sobre
mi tratamiento, pagos y opciones de atención medica. Referirse a nuestra Noticia de Practica de Privacidad para una
completa descripción de estos usos y sus divulgaciones.
Muchos de nuestros pacientes permiten miembros de la familia como su cónyuge, parientes u otros para llamar y solicitar
información ya sea médica o una facturación. Bajo el requisito de HIPAA nosotros no podemos dar esta información a
cualquiera sin el consentimiento del paciente. Si usted desea que su información medica o facturación sea emitida a
miembros de su familia usted debe firmar esta forma.
En orden de mantenerlo informado de su cuidado médico, nosotros agradecemos que complete lo siguiente (iniciales al
lado de su selección):
_____ Puede dejar un mensaje que cualquiera de una de estas prácticas mencionadas arriba están tratando
Inicial
de contactarlo por teléfono.
_____ Puede dejar un mensaje detallado que cualquiera de las practicas mencionadas arriba ha llamado en
Inicial
referente a sus resultados de laboratorios, información de recetas, etc. En su contestador
automático / buzón de voz.
_____ Puede mandar por correo cualquier noticia que ayude a la práctica sobre la información de salud
Inicial
protegida, como tarjetas de recordatorios de citas y estado de cuenta de pacientes.
_____ Puede dejar un mensaje detallado SOLAMENTE con las siguientes personas:
Inicial
Nombre
Relación
Yo entiendo que:
•
•
•
•
Puedo revocar esta autorización en cualquier momento y la revocación no aplicaría a la información que ya ha
sido emitida en repuesta a esta Autorización.
Entiendo que información divulgada a cualquier de los recipientes arriba mencionados no está protegida por la
ley Federal o Estatal y puede ser sujeto a divulgación.
Puedo revocar esta Autorización por escrito.
Puedo tener una copia de esta forma después que la firme.
Las prácticas arriba mencionadas pueden llamarme por mi nombre legal en áreas públicas de la oficina como la sala de
espera. Si no estoy de acuerdo con esto informare a el personal de al frente inmediatamente. La oficina limitara como
será usado o divulgada mi información de salud protegida y llevar a cabo tratamientos, pagos y opciones de atención
medica de acuerdo a nuestras reglas de privacidad, regulaciones y ley aplicable; sin embargo, la práctica no requiere
estar de acuerdo con mi petición requerida. Firmando esta forma, estoy dando consentimiento a las prácticas arriba
mencionadas para usar y divulgar mi información médica protegida para llevar a cabo tratamiento, pagos y opciones de
atención médica.
He sido informado y entiendo que información revelada de acuerdo a esta Autorización puede ser objeto de divulgación
por un recipiente por parte del beneficiario de la información. Es posible que después de divulgada la privacidad de la
información no será más protegida bajo la ley medica Federal y Estatal a menos que sea revocada, esta Autorización
expirará anualmente desde la feche en que firmo.
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Firma del Paciente o Guardián Legal
Fecha