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1
Revista de Investigación Médica Sur, México
CONTENIDO
Vol. 19, No. 1, Enero-Marzo, 2012
ARTÍCULOS ORIGINALES
Evaluación de la calidad de vida en pacientes postoperados de reconstrucción de
la vía biliar mediante el Cuestionario SF-36 .................................................................................. 4
Miguel Ángel Martínez-Flores, Manuel Cerón-Rodríguez,
Martha Laura Ramírez-Montiel, Nilson Agustín Contreras-Carreto
Manejo de dispositivo intrauterino traslocado ............................................................................... 7
Brenda Iliana García-López, Mauricio Pichardo-Cuevas,
María Esther Meza-López, Nilson Agustín Contreras-Carreto
Storage-induced morphological changes in erythrocytes ............................................................... 10
Raúl Carrillo-Esper, Carlos Alberto Carrillo-Córdova,
Jorge Raúl Carrillo-Córdova, Luis Daniel Carrillo-Córdova
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Trombocitopenia inducida por heparina ....................................................................................... 15
Raúl Carrillo-Esper, Verónica Zárate-Vega,
Thania Medrano-del-Ángel, Gabriela Andrade-Montes de Oca
CASOS PROBLEMA
Tumor de Krukenberg como manifestación de cáncer gástrico .................................................... 23
Víctor J. Visag-Castillo, Diego M. García-Vivanco,
Martín Tulio Santarita-Escamilla, Amado de Jesús Athié-Athié,
José Manuel Correa-Rovelo
Evaluación de un caso de epilepsia del
lóbulo temporal medial con esclerosis hipocampal ....................................................................... 28
Nancy Edith Aguilar-Olivos, Mariana Muñoz-Monterd,
Juan Carlos García-Reyna, Leticia Munive-Baez,
Carlos Pla-Casamitjana, Ernesto Roldán-Valadez
CASO CLÍNICO
Cambios electrocardiográficos como marcadores de
reperfusión en infarto agudo del miocardio con elevación del segmento S-T
después de fibrinólisis con tenecteplasa ...................................................................................... 32
Daniel Aguilar-Zapata, Octavio González-Chon,
Javier Sánchez-Zavala, Lidia Moreno-Castañeda, Sandra García-López
ALGORITMO MÉDICO-QUIRÚRGICO
Diarrea crónica: Algoritmo de abordaje diagnóstico ..................................................................... 34
Ome Zitlalli Pérez-Gutiérrez
IMÁGENES EN MEDICINA
Hydronephrosis and pyelonephritis in a pregnant woman:
a proposal of MR urography clinical applications .......................................................................... 38
Rocío Ramírez-Carmona,
Manuel Martínez-López, Ernesto Roldán-Valadez
CONTENTS
Vol. 19, No. 1, January-March, 2012
ORIGINAL ARTICLES
Evaluation of quality of life in patients
underwent reconstruction the bile duct using the SF-36 ................................................................. 4
Miguel Ángel Martínez-Flores, Manuel Cerón-Rodríguez,
Martha Laura Ramírez-Montiel, Nilson Agustín Contreras-Carreto
Translocated intrauterine device management ............................................................................. 7
Brenda Iliana García-López, Mauricio Pichardo-Cuevas,
María Esther Meza-López, Nilson Agustín Contreras-Carreto
Storage-induced morphological changes in erythrocytes ............................................................... 10
Raúl Carrillo-Esper, Carlos Alberto Carrillo-Córdova,
Jorge Raúl Carrillo-Córdova, Luis Daniel Carrillo-Córdova
REVIEW ARTICLE
Heparin-induced thrombocytopenia ............................................................................................. 15
Raúl Carrillo-Esper, Verónica Zárate-Vega,
Thania Medrano-del-Ángel, Gabriela Andrade-Montes de Oca
CASE REPORTS
Krukenberg tumor as a manifestation of gastric cancer ............................................................... 23
Víctor J. Visag-Castillo, Diego M. García-Vivanco,
Martín Tulio Santarita-Escamilla, Amado de Jesús Athié-Athié,
José Manuel Correa-Rovelo
Evaluation of a case of lobe epilepsy
medial temporal hippocampal sclerosis ....................................................................................... 28
Nancy Edith Aguilar-Olivos, Mariana Muñoz-Monterd,
Juan Carlos García-Reyna, Leticia Munive-Baez,
Carlos Pla-Casamitjana, Ernesto Roldán-Valadez
CLINICAL CASE
ECG changes as markers reperfusion in
acute myocardial infarction segment elevation ST
after fibrinolysis with tenecteplase ............................................................................................... 32
Daniel Aguilar-Zapata, Octavio González-Chon,
Javier Sánchez-Zavala, Lidia Moreno-Castañeda, Sandra García-López
MEDICAL-SURGICAL ALGORITHM
Chronic diarrhea: Diagnosis algorithm approach .......................................................................... 34
Ome Zitlalli Pérez-Gutiérrez
IMAGES IN MEDICINE
Hydronephrosis and pyelonephritis in a pregnant woman:
a proposal of MR urography clinical applications .......................................................................... 38
Rocío Ramírez-Carmona,
Manuel Martínez-López, Ernesto Roldán-Valadez
Evaluación
posquirúrgica mediante
el Cuestionario SF-36
ARTÍCULO
ORIGINAL
Evaluación de la calidad de vida en
pacientes postoperados de reconstrucción de
la vía biliar mediante el Cuestionario SF-36
Miguel Ángel Martínez-Flores,* Manuel Cerón-Rodríguez,**
Martha Laura Ramírez-Montiel,*** Nilson Agustín Contreras-Carreto****
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. La lesión de vía biliar se define como el desgarro
o sección de la misma en algún punto con o sin fuga biliar. Su
incidencia fluctúa del 0.25 a 0.35%. Las secuelas son catastróficas
tanto para el paciente como para el cirujano. La morbilidad asociada incluye: estenosis, hipertensión portal e incluso cirrosis hepática.
Objetivo. Evaluar la calidad de vida en pacientes postoperados
de reconstrucción de vía biliar por lesión incidental. Material y
métodos. Se evaluó la calidad de vida mediante el uso del Cuestionario SF-36 versión 2.0 aplicado por vía telefónica a aquellos
pacientes postoperados de reconstrucción de vía biliar por lesión
incidental, atendidos en el Servicio de Cirugía General del Centro
Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, durante el 1 de enero
2003 al 1 enero 2008. Resultados. Se evaluaron 32 pacientes,
75% mujeres (n = 24) y 25% hombres (n = 8). La media de edad
fue 52.4 ± 14.01 años. Resultados en el Cuestionario SF-36: función física 87.5 ± 16.22 puntos, desempeño físico 82.03 ± 23.65
puntos, dolor físico 55.1 ± 19.98 puntos, salud general 52.32 ±
19.98 puntos, vitalidad 68.32 ± 21.94 puntos, función social 70.93
± 19.53 puntos, desempeño emocional 56.33 ± 20.48 puntos y
salud mental 70.93 ± 19.82 puntos. Conclusiones. Los pacientes postoperados de reconstrucción de vía biliar presentan una buena calidad de vida, con un adecuado estado de salud física y
mental que permitió reintegrar al paciente a una vida productiva.
Evaluar la calidad de vida secundaria a procedimientos quirúrgicos
es indispensable para incrementar la calidad asistencial y la
satisfacción de los pacientes. En este estudio se propone el cuestionario SF-36 versión 2.0 como un instrumento de evaluación
útil para este fin.
Introduction. The bile duct injury is defined as the tearing or
section of it at some point with or without bile leakage. Its incidence
ranges from 0.25 to 0.35%. The consequences are catastrophic for
both the patient and surgeon. The morbidity included: stricture,
portal hypertension and even liver cirrhosis. Objective. To assess
the quality of life in patients postoperative biliary reconstruction
incidental injury. Material and methods. We assessed the quality of life using the SF-36 version 2.0 applied by telephone to
patients postoperative biliary reconstruction incidental injury treated at the Department of Surgery, National Medical Center 20 de
Noviembre, ISSSTE , Mexico City, during the period from 1 January
2003 to 1 January 2008. Results. We evaluated 32 patients,
75% (n = 24) women and 25% (n = 8) men. The mean age was
52.4 ± 14.01 years. Results in the SF-36: physical functioning 87.5
± 16.22 points, role-physical 82.03 ± 23.65 points, bodily pain
55.1 ± 19.98 points, general health 52.32 ± 19.98 points, vitality
68.32 ± 21.94 points, social functioning 70.93 ± 19.53 points,
role-emotional 56.33 ± 20.48 points and mental health 70.93 ±
19.82 points. Conclusions. The patients postoperative biliary
reconstruction have good quality of life, with a proper state of
physical and mental health that allowed the patient to reintegrate a
productive life. To assess the quality of life secondary to surgical
procedures is essential to increase the quality of care and patient
satisfaction. This study proposes the SF-36 version 2.0 as an assessment tool useful for this purpose.
Palabras clave. Lesión incidental de vía biliar. Calidad de vida.
Key words. Incidental bile duct injury. Quality of life.
*Departamento de Cirugía, Hospital Ángeles Metropolitano.
**Servicio de Cirugía, Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE y Clínica de Hígado y Vías Biliares del Valle.
***Servicio de Ginecología, Hospital de la Mujer, Secretaría de Salud.
**** Servicio de Medicina Interna, Hospital de la Mujer, Secretaría de Salud.
Correspondencia:
Dr. Nilson Agustín Contreras-Carreto
Clínica de Hígado y Vías Biliares del Valle. Capulín, Núm. 30 Mezzanine, Col del Valle. C.P. 03100, México, D.F.
Correo electrónico: [email protected]
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Rev Invest
Med
SurEnero-Marzo
Mex, 2012; 19
(1): 4-6
Rev Invest
Med Sur
Mex,
2012;
19 (1): 4-6
Martínez-Flores MA, et al.
INTRODUCCIÓN
OBJETIVO
Se define como lesión de vía biliar al desgarro o sección de la misma con o sin fuga de material biliar. Es una
complicación con baja incidencia, pero con serias repercusiones clínicas, psicológicas, sociofamiliares, asistenciales, económicas, jurídicas y laborales.1,2
Su incidencia se estima entre 0.1-0.3% y se presenta
durante una colecistectomía hasta en 80% de los casos.
Es más frecuente durante la cirugía laparoscópica con una
incidencia de 0.3-0.6%. Para valorar su gravedad existen
múltiples clasificaciones, entre las más utilizadas están la
de Amsterdam y la de Bismuth.1-6
El diagnóstico suele realizarse en el intraoperatorio
hasta en 12-46%. Esta lesión debe sospecharse cuando durante la revisión del campo operatorio se detecta bilis.7 En el postoperatorio se diagnostica en 10%
durante la primera semana y 70%, en los primeros seis
meses.1,2 De modo general, la ictericia postoperatoria
inmediata se debe a falla quirúrgica, salvo muy raras
excepciones.
La lesión de vía biliar es catastrófica y puede convertir al paciente en un lisiado biliar, ya que siempre
existirá el riesgo de estenosis, disfunción de la vía biliar, intentos fallidos de la reparación, reestenosis, hipertensión portal con riesgo de hemorragia y finalmente cirrosis; impacta negativamente en la calidad de vida
en estos pacientes.
En la actualidad se considera como salud y buena calidad de vida a la ausencia de enfermedad o defecto y a
la sensación de bienestar físico, mental y social. De este
modo, calidad de vida se define como el “sentimiento
personal de bienestar y satisfacción con la vida”.8-10
La valoración adecuada de calidad de vida ha llevado
a elaborar instrumentos que permitan su medición.8-9 El
Cuestionario SF-36 es el instrumento genérico más utilizado por su fácil administración. Consta de 36 ítems con
respuestas en escala variable tipo Likert, el cual permite
obtener información acerca de ocho dimensiones que incluyen: función física, papel físico, dolor corporal, salud
general, vitalidad, función social, papel emocional y salud mental.8,9,11,12 Su valor alfa de Cronbach demostró
una confiabilidad global con coeficiente de 0.93. Cada
dominio de este instrumento superó el valor alfa mínimo
requerido para una buena consistencia interna. Las puntuaciones de cada una de las ocho dimensiones oscilan
entre 0-100 puntos; el 100 es un resultado que indica una
salud óptima y cero refleja un estado de salud precario.
Existen versiones simplificadas del SF-36 en las que se
reduce el número de preguntas.8,9,11,13
Evaluar la calidad de vida en pacientes postoperados de reconstrucción de vía biliar por lesión incidental
mediante el uso del Cuestionario SF-36 versión 2.0 en
español.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, observacional, descriptivo y analítico realizado en una muestra de pacientes
postoperados de reconstrucción de vía biliar por lesión incidental, atendidos en el Servicio de Cirugía General del
Centro Médico Nacional 20 de Noviembre, ISSSTE, durante el periodo comprendido entre el 1 de enero 2003 al
1 de enero 2008.
Para evaluar la calidad de vida se utilizó el Cuestionario SF-36 versión 2.0, el cual se aplicó por vía telefónica.
Se incluyeron en el estudio a todos los pacientes
que, previa información de los objetivos del estudio e
identificación de los integrantes del equipo de investigación, autorizaron de modo verbal su participación.
Se excluyeron los pacientes que no se localizaron por
ningún medio o se negaron verbalmente a participar
en el estudio.
RESULTADOS
Se obtuvo una muestra de 60 pacientes, de los cuales
sólo se evaluó a 53.3% (n = 32). El 75% correspondió a
mujeres (n = 24) y 25%, a hombres (n = 8). La media de
edad fue de 52 ± 14 años, con un rango entre 30 a 95
años. En todos los casos la lesión incidental de vía biliar
fue secundaria a colecistectomía; 22% abierta (n = 7) y
78% por vía laparoscópica (n = 25).
Resultados en el Cuestionario SF-36 (Figura 1):
• Componentes físicos:
° Funcionamiento físico 87.5 ± 16.22 puntos.
° Papel físico 82.03 ± 23.65 puntos.
° Dolor físico 55.1 ± 19.98 puntos, y
° Salud general 52.32 ± 19.98 puntos.
• Componentes mentales:
°
°
°
°
Vitalidad 68.32 ± 21.94 puntos.
Función social 70.93 ± 19.53 puntos.
Desempeño emocional 56.33 ± 20.48 puntos, y
Salud mental 70.93 ± 19.82 puntos.
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Evaluación posquirúrgica mediante el Cuestionario SF-36
87.5
82.03
68.32
70.93
70.93
56.33
55.1
Puntaje
52.32
cirugía de reconstrucción de vía biliar. Pese a la morbilidad quirúrgica en este tipo de pacientes, la calidad de
vida global fue buena, sin impacto sustancial en su actividad física y mental. La aplicación del Cuestionario SF-36
es una herramienta útil que permite realizar una evaluación más objetiva de la calidad de vida del paciente posquirúrgico.
CONCLUSIONES
La calidad de vida de los pacientes con lesión de la
vía biliar es > 50 puntos en los componentes evaluados,
lo que sugiere una calidad aceptable en un escenario clínico complejo.
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Figura 1. Resultados en el Cuestionario SF-36.
DISCUSIÓN
En los diversos estudios publicados el parámetro para
definir una buena calidad de vida son 50 puntos. Valores
menores o mayores a este marco de referencia (con límite inferior cero y superior 100) permiten inferir una menor
o mayor calidad de vida en la población estudiada.
El funcionamiento físico se evalúa mediante la limitación en las actividades físicas por el estado de salud. El
papel físico se evalúa por los problemas con el trabajo y la
limitación en otras actividades de la vida diaria. El dolor
es una experiencia sensorial emocionalmente desagradable asociada a un daño real o potencial del tejido, esta
definición acentúa la naturaleza subjetiva y psicológica
del dolor. La suma de todas las limitantes físicas secundarias al proceso mórbido define la salud general, la cual
obtuvo una calificación > 50 puntos.
La vitalidad es una sensación de energía expresada
por los pacientes, refiriéndose agotados únicamente en el
postoperatorio inmediato y mediato, sin deterioro de su
función social, afectación emocional o de su salud mental
global.
En el presente estudio todos los componentes físicos y
mentales obtuvieron calificaciones > 50 puntos, por lo
que se infiere una buena calidad de vida global tras la
Revista de
Investigación
6
REFERENCIAS
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bile duct strictures. Adv Surg 1992; 25: 119-69.
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on health related quality of life. Arc Surg 2004; 139: 476-82.
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duct strictures: management and outcome in the 1990s. Ann
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medirla. Salud Inorte Barranquilla 2005; 21: 76-86.
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11. Prieto L, Badia X. Cuestionarios de salud: concepto y metodología. Atención primaria 2001; 28: 99-107.
12. Vilagut G, Ferrer M, Rajmil L, Rebollo P, Quintana JM, Permanyer M. El cuestionario de salud SF-36 español: una década de experiencia y nuevos desarrollos. Gac Sanit 2005; 19:
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13. Guyatt G, Veldhuyzen SJ, Feeny D, Patrick DL. Measuring quality of life in clinical Trials: a taxonomy and review. Can Med
Assoc J 1989; 140: 1441-8.
Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 4-6
García-López
BI, et al.
ARTÍCULO
ORIGINAL
Manejo de dispositivo intrauterino traslocado
Brenda Iliana García-López,* Mauricio Pichardo-Cuevas,*
María Esther Meza-López,* Nilson Agustín Contreras-Carreto*
ABSTRACT
RESUMEN
Introducción. El dispositivo intrauterino (DIU) es uno de los
métodos anticonceptivos más utilizados en todo el mundo por ser
efectivo, seguro y económico. El DIU traslocado (DIUT) o en posición inadecuada se presenta generalmente posterior a una perforación inadvertida del útero al momento de la colocación o a una
migración de éste a los tejidos adyacentes; se puede localizar en el
endometrio, miometrio, cavidad abdominal y órganos vecinos.
Objetivo. Describir la incidencia y la experiencia institucional en
el manejo del DIUT. Material y métodos. Estudio retrospectivo, descriptivo y analítico de una muestra de pacientes del Hospital
de la Mujer, Secretaría de Salud, con diagnóstico de DIUT durante
el 1 de enero 2008 al 1 de enero 2011. Resultados. Se estudió
una muestra de 56 pacientes, media de edad 31.8 ± 8.55 años.
DIUT 92.9% (n = 54) en cavidad uterina y 7.1% (n = 4) en cavidad
abdominal. Retiro fallido en consultorio 26.8% (n = 15). Técnica
utilizada: retiro con cánula de Novak 60.7% (n = 34), histeroscopia
8.9% (n = 5), histeroscopia y laparoscopia 5.4% (n = 3), LAPE 8.9%
(n = 5), retiro manual simple 10.7% (n = 6), histeroscopia por retiro
fallido con cánula de Novak 3.6% (n = 2) y laparoscopia 1.8% (n = 1).
Complicaciones: perforación uterina 1.8% (n = 1) y HTA 3.6%
(n = 2). Conclusiones. El diagnóstico de DIUT puede realizarse
con métodos de gabinete habituales como rayos X de abdomen y
pelvis, y ultrasonido pélvico; rara vez se requieren otros estudios
adicionales. La histeroscopia como procedimiento para retiro de
DIUT es un procedimiento seguro con bajo costo y efectivo y cada
vez menos frecuente.
Introduction. The intrauterine device (IUD) is one of the most
popular of contraceptive methods, be effective, safe and economical. The translocated IUD (TIUD) or in the wrong position usually
occurs after an inadvertent perforation of the uterus at the time of
placement or migration of it to adjacent tissues, may be located in
endometrium, myometrium, abdominal cavity and organs. Objective. Describe the incidence and institutional experience in managing of TIUD. Material and methods. Retrospective, descriptive and analytical study of a sample of patients treated in the Women’s
Hospital, Ministry of Health; México, D.F., with a diagnosis of TIUD
during the period from 1st January 2008 to 1st January 2011.
Re
sults. Sample of 56 patients, average age 31.8 ± 8.55 years.
Results.
TIUD 92.9% (n = 54) in uterine cavity and 7.1% (n = 4) in abdominal cavity. Retirement office failed in 26.8% (n = 15). Technique
used: withdrawal Novak’s cannula 60.7% (n = 34), hysteroscopy
8.9% (n = 5), laparoscopy and hysteroscopy 5.4% (n = 3), LAPE 8.9%
(n = 5), simple manual removal 10.7% (n = 6), hysteroscopy
withdrawal by cannula’s Novak failed 3.6% (n = 2) and laparoscopy
1.8% (n = 1). Complications: uterine perforation 1.8% (n = 1), total
hysterectomy by abdominal access 3.6% (n = 2). Conclusions.
The diagnosis of TIUD can be performed by usual methods such as
abdomen and pelvis x-ray and pelvic ultrasound. Rarely require
additional studies. Hysteroscopy for removal TIUD is a safe and
cost-effectiveness procedure and increasingly rare.
Palabras clave. Dispositivo intrauterino. Dispositivo intrauterino
traslocado. Complicaciones.
Key words. Intrauterine device. Translocated intrauterine device.
Complications.
INTRODUCCIÓN
El dispositivo intrauterino (DIU) es uno de los métodos
anticonceptivos femeninos más utilizados en todo el mundo.1,2 Es uno de los métodos más seguros, efectivos y económicos. Se pueden colocar durante el puerperio inmediato, mediato, tardío y durante el ciclo menstrual; a dife-
rencia de otros métodos temporales tiene la ventaja de
que no se requiere recordar a la usuaria sobre su administración diaria, semanal o mensual. La efectividad de este
método es de las más altas, proporciona una protección
anticonceptiva > 90%.1,3,4
El DIU ejerce su acción anticonceptiva mediante un
proceso inflamatorio del endometrio que evita la migra-
* Hospital de la Mujer, Secretaría de Salud.
Correspondencia:
Mtro. Nilson Agustín Contreras-Carreto
Jefatura de Medicina Interna, Hospital de la Mujer
Prolongación Salvador Díaz Mirón, Núm. 374. Col. Santo Tomás, Deleg. Miguel Hidalgo, México, D.F. CP. 11340.
Correo electrónico: [email protected]
Rev Invest
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Mex, 2012; 19
(1): 7-9
Rev Invest
Med Sur
Mex,
2012;
19 (1): 7-9
7
Dispositivo intrauterino traslocado
ción de los espermatozoides hacia la salpinge y, por otro
lado, altera el transporte del ovocito. Su efecto anticonceptivo oscila entre tres y ocho años, depende de la cantidad de cobre que contenga (200-380 mm2) o si se utiliza
DIU con progestágeno. Presenta falla anticonceptiva alrededor de 0.6-2.0% anual. Puede presentarse expulsión
espontánea en 2-10% de los casos durante el primer año.
Por ello es indispensable una revisión sistemática del
mismo, así como el conocimiento de las posibles complicaciones asociadas a su uso. Entre las complicaciones
están: sangrado uterino anormal, enfermedad pélvica
inflamatoria, migración y perforación uterina.4-6
El DIU traslocado (DIUT), o en posición anormal o
inadecuada, se presenta generalmente después de una perforación inadvertida del útero al momento de la colocación, la cual tiene una incidencia de 1.2/1,000 inserciones;
sin embargo, en un menor número de casos es debido a
una migración de éste a los tejidos adyacentes, entre ellos:
la cavidad abdominal, intestino o vejiga, lo cual depende
del DIU colocado, experiencia del operador, la posición del
útero y el tiempo transcurrido entre el nacimiento y la inserción. En otros casos se utiliza este término para referirse
al DIU que no es posible retirar de la cavidad uterina por la
ausencia de las guías en el canal vaginal.3,7
En 1973 Eposito y Mahran clasificaron la perforación
uterina en parcial y completa. La parcial se divide en grado 1 (endometrio) y grado 2 (miometrio). La completa o
grado 3 corresponde a la presencia del DIUT en cavidad
abdominal y órganos vecinos.8,10
El ultrasonido pélvico o transvaginal es el estudio inicial más apropiado. En caso de no encontrarse en la cavidad uterina puede recurrirse a la radiografía simple de
abdomen y/o pelvis para determinar si el dispositivo se
expulsó o migró hacia algún órgano vecino; en pocos casos se requiere de otros estudios adicionales, como la tomografía computada de abdomen.4-6,11,12
Si el DIUT se localiza dentro de la cavidad uterina puede realizarse el retiro con una cánula de Novak, incluso
en el consultorio; en caso de no lograrse el retiro se recurre a la dilatación cervical y legrado uterino instrumentado (LUI) bajo anestesia en la sala de quirófano, lo que
implica un incremento en la morbimortalidad y en los costos en salud.
En la actualidad, la histeroscopia ha demostrado ser
un excelente método para remover transcervicalmente
cuerpos extraños como el DIU.3,4,7,10 A pesar de las ventajas de este procedimiento, existen contraindicaciones que
es necesario considerar en todo momento: enfermedad
pélvica inflamatoria agudizada, sospecha de cáncer cervical invasor, embarazo, falta de cooperación de la pacien-
8
te e inexperiencia del médico en la realización del procedimiento. Con la finalidad de evitar complicaciones (sobre todo si el DIU está parcialmente incrustado y/o migrado fuera de la cavidad uterina) es necesario realizar otros
procedimientos como la laparoscopia o la exploración por
laparotomía.7,9,10,12,13
OBJETIVO
Describir la incidencia y la experiencia institucional en
el manejo del DIUT.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo y
analítico en el que se incluyó una muestra de pacientes atendidas en el Hospital de la Mujer, con diagnóstico de DIUT durante el 1 de enero 2008 al 1 de
enero 2011. Se excluyeron aquellas pacientes con expediente clínico incompleto para las variables seleccionadas.
Variables analizadas
• Variables demográficas:
° Edad.
• Variables asociadas a DIUT.
°
Localización de DIUT según clasificación de perforación uterina (Eposito y Mahran, 1973):
a) Parcial: grados 1 y 2. Endometrio y miometrio.
b) Completa: grado 3. Cavidad abdominal y órganos vecinos.
° Método diagnóstico:
a) Ultrasonido pélvico.
b) Rayos X.
c) Ultrasonido y rayos X.
d) Otros.
°
°
Tiempo de permanencia del DIU desde la colocación (en meses).
Manejo:
a) Consultorio.
b) Quirófano.
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 7-9
García-López BI, et al.
°
requirió de LAPE en 9%, en aquellas pacientes con falla
técnica en el procedimiento de mínima invasión o imposibilidad de retiro por dicho medio.
Se debe enfatizar en la necesidad de un conocimiento
anatómico preciso del área genital femenina y de una
pericia adecuada, así como el conocimiento de las posibles complicaciones al realizar la inserción del DIU. Los
dispositivos intrauterinos ya insertados requieren de una
vigilancia periódica y no debe darse por expulsado un DIU
sin realizarse los estudios necesarios.
Técnica:
a) Extracción con cánula de Novak.
b) Legrado uterino.
c) Histeroscopia.
d) Laparoscopía.
e) Laparotomía exploradora (LAPE).
°
Complicaciones:
a) Perforación uterina.
b) Histerectomía total por vía abdominal (HTA).
RESULTADOS
Se analizó una muestra de 56 pacientes con una media de edad de 31.8 ± 8.55 años, con rango entre 20-55
años. El 92.9% de los DIUT (n = 54) se encontró en cavidad uterina y 7.1% en cavidad abdominal (n = 4). Tiempo de permanencia de DIU desde la colocación: 70.9 ±
58.1 meses, con rango entre 1-40 meses. Método diagnóstico: rayos X de abdomen y pelvis 10.7% (n = 6), ultrasonido pélvico 62.5% (n = 35), ambos 26.8% (n = 15).
Retiro fallido en consultorio 26.8% (n = 15); 100% se retiró en quirófano bajo sedación. Técnica utilizada: retiro
con cánula de Novak 60.7% (n = 34), histeroscopia 8.9%
(n = 5), histeroscopia y laparoscopia 5.4% (n = 3), LAPE
8.9% (n = 5), retiro manual simple 10.7% (n = 6), histeroscopia por retiro fallido con cánula de Novak 3.6% (n =
2) y laparoscopia 1.8% (n = 1). Complicaciones: perforación uterina 1.8% (n = 1) y HTA 3.6% (n = 2).
DISCUSIÓN
El DIU es uno de los métodos anticonceptivos más utilizados en el mundo; sin embargo, no está exento de riesgos. La mayoría de las mujeres con perforación uterina
por DIUT no manifiestan datos clínicos sino hasta meses
o años después de la inserción. La incidencia de DIUT en
cavidad abdominal fue baja (7%) acorde con lo reportado
en la literatura. El diagnóstico se realizó en su mayoría
con USG pélvico en 62%; se requirió la confirmación con
rayos X de abdomen y pelvis en 27%, lo cual muestra la
facilidad del diagnóstico. En 27% de las pacientes se presentó retiro fallido de DIUT en consultorio; en 100% de
las pacientes se retiró en quirófano bajo sedación. La técnica más utilizada fue la cánula de Novak en 61%. La
histeroscopia e histerolaparoscopia y laparoscopia se utilizaron en 20%, lo cual enmarca la importancia en el
adiestramiento de procedimientos de mínima invasión. Se
Revista de
Investigación
CONCLUSIONES
El diagnóstico de DIUT puede realizarse con métodos
de gabinete habituales como la radiografía de abdomen
y pelvis, y el ultrasonido pélvico. Rara vez se requieren
estudios adicionales. La histeroscopia como procedimiento para retiro de DIUT es un procedimiento seguro, económico y efectivo, y cada vez menos frecuente.
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 7-9
9
Storage-induced
morphological
changes in erythrocytes
ARTÍCULO
ORIGINAL
Storage-induced morphological
changes in erythrocytes
Raúl Carrillo-Esper,* Carlos Alberto Carrillo-Córdova,**
Jorge Raúl Carrillo-Córdova,** Luis Daniel Carrillo-Córdova**
ABSTRACT
RESUMEN
Introducción. Los avances en las técnicas de almacenamiento
eritrocitario permiten utilizar concentrados eritrocitarios que presentan importantes anormalidades morfológicas asociadas a mayor
lesión en la microcirculación, disfunción orgánica múltiple e incremento en la morbimortalidad. Objetivo. Evaluar las modificaciones de la morfología eritrocitaria relacionadas con el tiempo de
almacenamiento. Material y métodos. Se analizaron los cambios morfológicos eritrocitarios en relación con el tiempo de almacenamiento de los concentrados eritrocitarios transfundidos en la
Unidad de Terapia Intensiva de la Fundación Clínica Médica Sur
mediante la evaluación del frotis de una muestra obtenida de los
concentrados eritrocitarios obtenidos. Cada uno de los frotis se tiñó
con tinción de Wright; dos observadores independientes evaluaron
el porcentaje de alteraciones morfológicas eritrocitarias. El tiempo
de almacenamiento se definió como el lapso entre la extracción de
la sangre y la transfusión del concentrado eritrocitario. Resultados.
Se recolectaron 67 muestras. El promedio de anormalidades
eritrocitarias fue de 40%. La media del tiempo de almacenamiento
fue de 12.25 ± 6.9 días. El coeficiente de correlación de Pearson
demostró correlación entre el porcentaje de anormalidades eritrocitarias y los días de almacenamiento. Después de siete días de
almacenamiento 26.57% de los eritrocitos de los concentrados
eritrocitarios tuvieron anormalidades morfológicas eritrocitarias que
se incrementaron significativamente en los siguientes días.
Con
clusión. Los eritrocitos que rebasan siete días de almacenaConclusión.
miento presentan alteraciones eritrocitarias significativas.
Introduction. Advances in storage techniques of erythrocyte concentrates have contributed to develop significant erythrocyte morphologic abnormalities which have been associated with greater
damage in the microcirculation, multiple organ dysfunction and
increased morbidity and mortality. Objective. To evaluate the
changes in erythrocyte morphology related to storage time. Material and methods. We analyzed the morphologic changes in
erythrocyte in relation to the storage time of the globular packages
that were transfused. The blood smear was wisdom with Wright’s
technique and was evaluated by two observers who evaluated the
percentage of morphologic alterations. Results. 67 samples were
collected. The average of abnormalities in the erythrocyte package
was 40%. The storage time was of 12.25 ± 6.9 days. The Pearson
correlation coefficient demonstrated correlation between the percentages of erythrocyte abnormalities and storage time. After seven
days of storage 26.57% of the erythrocytes of the packages had
morphological abnormalities which increased significantly in the
following days. Conclusions. Red blood cells with more than
seven days of storage, present significant morphologic alterations,
erythrocyte abnormalities.
Palabras clave. Transfusión sanguínea. Anormalidades eritrocitarias.
Key words. Blood transfusion. Abnormal erythrocytes.
INTRODUCTION
Recent investigations in the process of blood transfusion have focused on studying the morphologic changes
secondary to conservation and storage in erythrocytes,
these morphologic changes are named “storage lesions”
and are related with erythrocyte damage and decrease of
the survival after the transfusion. The efforts and investigations made during the last 40 years to maintain the
corpuscular integrity and the viability and function after
the transfusion have increased the storage time to up to
42 days, this was achieved thanks to the phosphate, ade-
* Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur. ** Facultad de Medicina, UNAM.
Correspondencia:
Dr. Raúl Carrillo-Esper
Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm. 150. Col. Toriello Guerra, C.P. 14050.
Tel.: 5424-7200. Correo electrónico: [email protected]
10
Rev Invest
Med
SurEnero-Marzo
Mex, 2012; 19
(1): 10-14
Rev Invest
Med Sur
Mex,
2012;
19 (1): 10-14
Carrillo-Esper R, et al.
OBJECTIVE
The aim of this report is to correlate the morphologic
alterations of erythrocytes with the storage time of the
transfused erythrocyte concentrates in the ICU of the
Medica Sur Foundation.
100
80
Percentage
nine and glucose added help with the preservation of the
blood. These advances are counterproductive, because
now-a-days the transfusion of morphologically-altered
erythrocyte concentrates is more common, this is related
with the lesion and dysfunction of the microcirculation which
is an independent risk factor in the critically ill patient with
organic dysfunctions and increased morbidity.1-3
60
40
20
0
0
MATERIAL AND METHODS
A longitudinal, observational and prospective study was
realized in the ICU of the Medica Sur hospital, blood smears
of every erythrocyte concentrate were taken; the samples
were taken after the transfusion, to ensure the quality and
the safety of the procedure. Every smear was dyed with
Wright stain and was evaluated to determine the percentage of erythrocyte abnormalities by the investigator and
a citotechnician, whom didn’t know the time of storage of
the transfused erythrocyte concentrates. Both observers
evaluated the percentage of abnormal erythrocytes, calling abnormal every erythrocyte with a different morphology than the one of a mature erythrocyte (crenovyte, schistocyte, fragmented erythrocyte). An arithmetic average
was realized of both stimations. The time of storage, defined as the time between the extraction of the blood from
the donator to the transfusion, was registered.
The statistic analysis was realized with the median and
the SD. To evaluate the correlation of the variables, time
of storage and morphologic alterations we used the Pearson correlation coefficient.
RESULTS
67 consecutive samples were analyzed, the mean days
of storage were 12.25 ± 6.9. Samples were classified in
accordance with the storage time in three groups:
• Group I from 0 to 10 days.
• Group II from 11 to 20 days, and
• Group III from 21 or more days.
Group 1 included 30 samples, group II 29 samples and
group III 8 samples. The mean of morphologic abnorma-
5
10
15
Days
20
25
30
Figure 1. Correlation between the time of storage and the erythrocyte changes. With a longer time of storage the morphologic changes are found in a larger percentage of the transfused erythrocytes.
lities in the red blood cells (RBC) from the transfused concentrates was 40.4 ± 12, with a median of 40 and a mode
of 50, percentage of alterations went from 10% to a maximum of 90%.
In each group Pearson correlation coefficient was used
finding association between the abnormalities percentage and the storage time, r = 0.8251, this result show relation with the 2 variables (Figure 1). Simple determination
coefficient was r = 0.689, this shows a variability percentage of 68.09%. The inclination slope angle was 71 degrees 48 min. This indicates the relation of the morphologic abnormalities and the storage time.
Based in this and according to linear correlation, after
seven days of storage, 26.7% of transfused red blood cells
have some morphology abnormalities, which represents
one third of the transfused red blood cells. By the seventh
day this number raise to 75%.
DISCUSSION
First autotranfusion was done in 1914, with this, the
clinical limitation that vein to vein transfusion was eliminated, but it was during the Second World War when Dr.
Oswald Robertson used the solution Rous-Turner, a combination of citrate and dextrose, to practice the first autotransfusion of storaged blood, and this established the first
principles of preservation and storaging of blood.
Like an answer to the increasing transfusional needs
during Second World War, Luoitt and Mollison presented
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 10-14
11
Storage-induced morphological changes in erythrocytes
a new solution for preservation of RBC, this is the today
well known ACD solution (Acid-citrate-dextrose). ACD solution simplified the sterilization procedure, decreased the
volumen of the conservative solution and increased viability of RBC up to 21 days. On the other side, addition of
phosphate and 2,3 diphosphoglycerate allow to increase
the storage amount of days up to 42 and also increased
the viability.4-6
The main result of this investigation is to demonstrate
that there is a direct relation between storage time and
percentage of abnormalities in the RBC. There is enough
scientific evidence that storage time from the transfused
RBC during transoperatory or during their stay in the intensive care unit is associated with an increased risk of
death, more complications and more hospital stay.7-9
It is known that transfusion of RBC with a long storage
time, which have energetic depletion, membrane alterations and distortion, amplify the inflammatory response
when they damage and obstruct the vascular endothelium, this induce more microcirculation alteration and organic dysfunction10,11 (Figure 2).
Red blood cell characteristics and changes during storage are characterized by (Table 1):
• Morphologic changes. From their normal biconcave disc form, RBC deform during the pass of the storage days. The most important form are the crenocytes
which are spheric erythrocytes with spicules, this spicules correspond to lipidic vesicles that protrude from the
membrane. This transformation is associated with a
loss of the surface/volume of the RBC, this increases
the mean corpuscular heamoglobin concentration and
osmotic fragility, this leads to a decrease in the capacity of the RBC to deform. There is some evidence
that all this morphologic changes correlates with the
ATP depletion of the RBC.12 Nakao13 reproduced these
Storage lesions
n Mediators of
inflammation
n Aggregation and
adhesion of RBC
TRALI
p Deformability
p Nitric oxide
p 2-3 diphosphoglycerate
p Microvascular perfusion
n Immunosupression
Infection
Oxygen consumption
n MOD
n Death
Figure 2. Effects of the red blood cell storage. TRALI: transfusion related acute lung injury. MOD: multiple organ dysfunctions.
Table 1. Changes during storage.
12
Effects during the storage
Consequences
Decrease 2,3 diphosphoglycerate
Increase of the affinity to oxygen and decrease of tissular contribution.
Depletion of ATP
Changes on the erythrocytes morphology.
Increase of the osmotic fragility.
Decrease of the deformability.
Microvesiculation
Decrease of the erythrocytes viability.
Lipidic peroxidation
Celular damage or death.
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 10-14
Carrillo-Esper R, et al.
morphologic changes secondary to prolonged storage.
He also showed that reestablishing the ATP levels with
adenosine made the RBC to obtain their normal biconcave structure after being crenocytes.
• ATP levels. It is considered that biomechanical surface changes of RBC and cytoplasmatic viscosity occurs after the decrease of ATP. There is a low correlation between RBC ATP levels and surviving of RBC,
except when ATP levels decrease > 50%. This inconsistency emphasizes in studies that very high levels of
ATP have no impact in RBC surviving post-transfusion.
Even though ATP depletion does not explain by itself
the membrane damage, it has been thought that depletion of ATP increases the levels of secondary mediators like intracellular calcium, protein phosphorilation and membrane kinases which maintain the integrity of cell membrane. The phospholipids analysis
shows a change in the phosphorylation/dephosphorilation balance in the RBC during the second and third
storage week. The increase in the phosphorilated form
of the phosphoinositol-4-phosphate, is accompanied
with an appearance of crenocytes, this suggests a direct relation between dephosphorilation and change
in the morphology of RBC.14,15
• Biomechanical changes. There is a complex interaction between the membrane phospholipids, transmembrane proteins and cytoplasmic components which
has an impact in the morphology and deformability
of the RBC during storage. This modifications decrease the RBC half life post-transfusion. RBC biomechanical changes are the result of the alterations of the lipidic bilayer, proteins and cytoskeleton. The interactions
between these 3 components favor the formation of
20 to 80 nm vesicles, which could be detected by the
second storage week. Oxidative damage is another
important mechanism of RBC damage, this impacts
the biomechanical by damaging the phospholipids
of the membrane and the spectrine, this contributes
to the formation of squistocytes and spherocytes, also
contributes to the osmotic fragility.16-18
to improve tissue oxygenation this is related with de decrease of 2-3 diphosphoglycerate. This depletion is the
mayor alosteric modificator over the affinity to haemoglobin. The deformability reduction of the RBC during storage has been explained like of the physiopathological mechanisms in the development of tissue lesion induced by
the storaged RBC.19,20
The main objective of RBC transfusions in the critically
ill patient is to improve oxygen disponibility in tissues and
increase survival and organic function. All this lead to the
wrong idea of tranfusing all the critically ill patients and
maintain haemoglobin values > 13 g/dL, which is wrong.
Different studies has demonstrated that this is not truth
and using transfusions in a bad way or abusing of them
increases in a significative way complications, specially
infections, and morbimortality, specially when the transfused packages has more that 7-10 days of storage.
Based in this, current concepts of RBC transfusions indications is to limit the number of transfusions, follow rigid
transfusion politics, set transfusion cutting points in haemoglobin 7-10 g/dL, try to use new RBC, utilize leucoreduced
packages in patients with sepsis and when there is evidence of microcirculation damage and trying to avoid the transfusions of RBC with more than 7 days of storage.21-24
CONCLUSIONS
The morphologic, biological and molecular changes induced by the storage of erythrocytes are subjects of basic
and clinical investigation because of their effects in transfused patients. The scientific evidence shows that the erythocytes with a storage time grater than 14 days induce lesions
on the microcirculation and don’t increase the consumption
of oxygen of cells, which favours the development of multiple organ dysfunctions. Because of that is necessary to
develop a specific politic about the transfusions in the ICU’s
where the use of erythrocyte concentrates with shorter storage life is prioritary, especially with patients with sepsis
and organ or microcirculatory dysfunction.
REFERENCES
Changes in the RBC during the storage produce RBC
with low efficacy and efectivity to improve oxygenation in
tissues, this can be related with a depletion of the 2-3
diphosphoglycerate (DPG). This 2-3 DPG depletion is bigger within the seventh day of storage, this implies a shift
to the left in the haemoglobin curve with a decrease of
the p50.
The clinical impact of the RBC changes induced with
the storage reverberates in the poor effectiveness of these
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 10-14
Carrillo-Esper
et al.
ARTÍCULO
DER,REVISIÓN
Trombocitopenia inducida por heparina
Raúl Carrillo-Esper,* Verónica Zárate-Vega,* Thania Medrano-del-Ángel,* Gabriela Andrade-Montes de Oca*
RESUMEN
ABSTRACT
La trombocitopenia inducida por la heparina (TIH) es un estado
protrombótico mediado, inmunológicamente asociada a fenómenos tromboembólicos en la circulación arterial y venosa. La predisposición a la trombosis distingue a la TIH de otros tipos de trombocitopenia, como las inducidas por fármacos. El diagnóstico de TIH
en pacientes hospitalizados con frecuencia es un reto debido al uso
recurrente de heparina, presencia de trombocitopenia secundaria a
otras causas y el desarrollo de anticuerpos heparina/PF4 asintomáticos en pacientes tratados con heparina. La determinación de anticuerpos heparina/PF4, anticuerpo polianion-PF4 y el examen de
activación plaquetaria inducida por heparina son usados para el
diagnóstico de la TIH. Para pacientes con alta sospecha o TIH
confirmada, la heparina debe interrumpirse e iniciarse la anticoagulación con una alternativa, como la lepirudina o Danaparoide,
en caso de no existir contraindicación. La warfarina no debe usarse
hasta la recuperación de la cuenta plaquetaria. Cuando se decide
por una anticoagulación combinada con warfarina debe de continuarse hasta que el cociente normalizado internacional (INR) se
encuentre en rango terapéutico por dos días consecutivos. Las plaquetas no deben administrarse para profilaxis o tratamiento. La TIH
es una enfermedad con elevada morbimortalidad, pero tratable y
prevenible, por lo que se requiere de un elevado índice de sospecha, además de monitoreo y seguimiento estrecho de los enfermos
tratados con heparina.
Palabras clave. Desórdenes plaquetarios. Cociente Internacional
Normalizado. Plaqueta.
Heparin induce thrombocytopenia (HIT) is an immune-mediated
transient prothrombotic state with very severe implications determined by thromboembolic phenomena in both the venous and arterial circulation. The propensity for thrombosis distinguishes HIT from
other common drug-induced thrombocytopenias. Diagnosing HIT
in hospitalized patients is often challenging because of the frequency of heparin use, occurrence of thrombocytopenia from other
causes, and development of asymptomatic PF4/heparin antibodies
in patients treated with heparin. The heparin-platelet factor 4-antibody assay, polyanion-platelet factor 4-antibody assay and heparin-induced platelet activation test are used for laboratory diagnosis
of the immune form of heparin-induced thrombocytopenia. For
patients with strongly suspected or confirmed HIT, heparin should
be stopped and full-dose anticoagulation with an alternative, such
as lepirudin or danaparoid, commenced (in the absence of a significant contraindication). Warfarin should not be used until the platelet count has recovered. When introduced in combination with
warfarin, an alternative anticoagulant must be continued until the
International Normalized Ratio (INR) is therapeutic for two consecutive days. Platelets should not be given for prophylaxis or treatment. HIT is a potentially fatal but treatable and largely preventable disease. An increased awareness of the signs and symptoms of
the disorder is necessary to prevent its potentially devastating complications.
Key words. Blood platelet disorders. International Normalized Ratio.
Platelet.
prevalencia y la baja sospecha clínica y diagnóstico
en México.
INTRODUCCIÓN
La trombocitopenia inducida por heparina (TIH) es un
síndrome clínico-inmunopatológico.1 Es un evento adverso relacionado con la administración de heparina por vía
intravenosa o subcutánea. La TIH es secundaria a anticuerpos IgG contra el complejo heparina-factor plaquetario 4 (FP-4), y se caracteriza por trombocitopenia e incremento en el riesgo de trombosis arterial y venosa.
El objetivo de este trabajo es actualizar a la comunidad médica sobre la entidad respecto a su elevada
INCIDENCIA
En Estados Unidos de Norteamérica se presentan
anualmente 600,000 nuevos casos de TIH; de éstos, 300,000 desarrollan complicaciones trombóticas y 90,000 fallecen. 2 Aproximadamente 0.5-5% de
los pacientes tratados con heparina desarrollarán
TIH. 3 Su prevalencia es más alta en pacientes qui-
* Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
Dr. Raúl Carrillo Esper
Unidad de Terapia Intensiva, Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm. 150, Col. Toriello Guerra,
Del. Tlalpan, México, D.F., C.P. 14050. Tel.: 5424-7200. Correo electrónico: [email protected]
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Med
SurEnero-Marzo
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Med Sur
Mex,
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15
Trombocitopenia inducida por heparina
Tabla 1. Frecuencia de trombocitopenia inducida por heparina.
Población de pacientes
Frecuencia
• Cirugía cardiaca
Adultos (HNF postoperatoria)
Pediátricos
1-2.4%
1-3%
• Cirugía ortopédica
HNF postoperatoria
HBPM postoperatoria
4.80%
0.60%
• Medico
Enfermedad cardiaca cerebrovascular
Cuidados críticos
Tratamiento con HNF
Nuevo tratamiento con hemodiálisis
0.3-2.5%
0.40%
0.80%
3.20%
• Obstetricia
Raro
• Alto riesgo
Trasplante cardiaco
Neurocirugía
Indígenas
11%
15%
8%
• Población general
Intrahospitalaria
HNF (meta análisis)
HBPM (meta análisis)
1-1.2%
2.60%
0.20%
rúrgicos que en pacientes tratados médicamente 4
(Tabla 1).
Pocos estudios han evaluado la frecuencia de TIH en
la Unidad de Terapia Intensiva (UTI). Dos reportes indicaron que es poco frecuente en la UTI; uno de ellos es un
estudio de 267 pacientes posquirúrgicos con sospecha clínica de TIH, donde sólo 32 tuvieron un perfil serológico
que indicó probable TIH. El segundo estudio, prospectivo, sobre factores de riesgo para trombosis venosa profunda (TVP) incluyó 261 pacientes, de los cuales 85%
recibió heparina no fraccionada (HNF) y 4% recibió heparina de bajo peso molecular (HBPM). A 31 pacientes
con sospecha de TIH se les realizaron pruebas, ninguno
tuvo evidencia serológica de TIH.5 Se calcula que en 1/
100 pacientes que reciben heparina no fraccionada durante al menos cinco días se desarrolla TIH asociada a
trombosis.6
Stein7 realizó un estudio retrospectivo (1979-2005) con
una muestra de 10,554,000 pacientes de la base de datos del National Hospital Discharge Survey. Reportó que
la incidencia de TIH es aproximadamente de 0.5%.
Es poco frecuente en pacientes menores de 40 años,
se relaciona más con la duración que con la dosis
administrada de heparina y con el empleo de HNF
en relación con la HBPM.
16
De los pacientes heparinizados 8% desarrolla anticuerpos, de los cuales 1-5% desarrollará trombocitopenia y
una tercera parte presentará trombosis arterial o venosa.
Los anticuerpos persisten por un largo periodo (hasta de
tres años), esto asociado a trombosis.8 La incidencia de
TIH es particularmente alta en pacientes que reciben un
trasplante cardiaco (11%) y los anticuerpos de TIH son
más frecuentes en pacientes que reciben HNF (aproximadamente 20%) que en aquéllos tratados con HBPM (8%);
sin embargo, los anticuerpos que se forman por la exposición a HNF presentan reacción cruzada con HBPM.9
Los factores de riesgo asociados a la TIH son:
• Tipo de heparina usada (HNF de origen bovino t origen porcino t HBPM).
• Tiempo de exposición a la heparina (4-14 días).
• Antecedentes de exposición reciente a heparina (100
días previos).
• Tipo de escenario médico (posquirúrgico t no quirúrgico t embarazo).
• Género del paciente (1.5-2 veces mayor riesgo en
mujeres).10
FISIOPATOLOGÍA
La heparina es un glucosaminoglucano con peso molecular de 3,000-30,000 Daltons. Su mecanismo de acción es a través de la unión y activación de la antitrombina. Sólo 30% de las cadenas de HNF contienen la secuencia necesaria para activar la antitrombina. Las
cadenas restantes permanecen inactivas, pero se unen
inespecíficamente a otras proteínas plasmáticas, células
endoteliales y FP-4.11 Tiene una alta afinidad por FP-4,
una proteína tetramérica que se encuentra en los gránulos alfa de las plaquetas y en la superficie de algunas
células como las endoteliales y las plaquetas. Cuando la
heparina y el FP-4 se unen forman un complejo heparinaFP-4 que sufre un cambio conformacional y expone nuevos epítopes crípticos que actúan como inmunógenos.
La TIH se produce por la unión de anticuerpos (habitualmente IgG) al complejo heparina-PF4. Estos anticuerpos anticomplejo heparina-FP4 activan las plaquetas, vía
receptor FcJIIa, y causan la liberación de micropartículas
protrombóticas, consumo de plaquetas y trombocitopenia. La activación plaquetaria implica la liberación de proteínas FP-4 de los gránulos, lo que perpetúa el ciclo formación de complejos-activación de plaquetas. Las micropartículas liberadas aumentan la producción de trombina,
causa de los fenómenos trombóticos. El complejo antígenoanticuerpo también interactúa con los monocitos y causa
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Carrillo-Esper R, et al.
plaquetario de 30-50% respecto a los valores basales.
Se clasifica en:
Plaqueta
°
Gránulo
alfa
°
Micropartículas
IgG
Complejo
heparina/PF4
°
Clásica: Se presenta en cinco a 14 días después
de iniciar el tratamiento con heparina (70%).
Inicio rápido: Ocurre a las 24 h de iniciar el tratamiento con heparina (25-30%) y resulta de la exposición a tratamientos previos con dicho fármaco.
Inicio tardío: Se presenta en días o semanas después de descontinuado el tratamiento con heparina (d 5%). Es una grave enfermedad protrombótica13 (Tabla 2).
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Receptor Fc
Figura 1. Patogénesis de la trombocitopenia inducida por heparina. La heparina y el PF-4 se unen, exponiendo nuevos epítopes
en PF-4, los cuales conducen a la formación de anticuerpos. La
heparina-PF-4 y la IgG forman complejos inmunes. Los anticuerpos en el complejo inmune unen los receptores Fc en la plaqueta,
causando la activación plaquetaria. La activación plaquetaria
libera micropartículas protrombóticas.
la producción de factor tisular y daño endotelial; ambos
procesos favorecen la trombosis12 (Figura 1).
Clasificación
La TIH se divide en dos tipos
• Tipo I. Evolución benigna, no inmune. Se presenta en
25% de los pacientes uno a cuatro días después de iniciar la terapia con heparina, en particular en el escenario postoperatorio (se asocia con conteos plaquetarios
de 100,000-130,000). Es transitoria, asintomática y secundaria a aglutinamiento plaquetario. Esta forma se
autolimita y generalmente se resuelve sin tratamiento.
• Tipo II. Es un síndrome mediado inmunológicamente. Se caracteriza por una disminución en el conteo
Los pacientes con TIH usualmente experimentan un
descenso brusco de la cuenta plaquetaria de hasta 50%,
frecuentemente < 150 x 109/L, entre los días 5-14 después de iniciar la heparina.14 El paciente característico
con TIH es una mujer que recibe tratamiento tromboprofiláctico posquirúrgico con HNF por más de una semana;15 sin embargo, todavía no se determinan las razones
por las cuales algunos pacientes con TIH desarrollan trombosis y otros no, en estudios transversales se ha observado que las manifestaciones trombóticas se correlacionan
con marcadores bioquímicos de activación plaquetaria
y con el aumento de producción de trombina.16
La trombosis venosa es la complicación más común
de la TIH. Sin embargo, las complicaciones tromboembólicas (oclusión de injertos venosos, trombosis venosa
en pacientes con catéteres centrales, formación de trombos auriculares o ventriculares, trombosis protésica, infarto de miocardio y embolias pulmonares) pueden aparecer en el territorio arterial, el venoso o ambos. Alrededor de 75% de los casos de trombocitopenia inducida
por la heparina se acompañan de trombosis sintomática,
incluyendo trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores (50% de los casos) y de las extremidades
Tabla 2. Tipos de trombocitopenia inducida por heparina.
Variables
Frecuencia
Disminución en conteo plaquetario
Tiempo de inicio de terapia con heparina
Anticuerpos HIT
Riesgo de trombosis
Riesgo de hemorragia
Manejo
HIT inmune (antes tipo II)
HIT no inmune (antes tipo I)
2-3%
Moderado o grave (60,000-20,000/PL)
t 5 días
Presente
Alto (30-80%)
Poco frecuente
Interrupción de terapia con heparina;
administración de anticoagulantes alternativos
10-30%
Leve (100,000/microL)
d 5 días
Ausentes
Bajo
Ninguno
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Observación
17
Trombocitopenia inducida por heparina
superiores (10%), embolia pulmonar aguda (25%), trombosis arterial que afecta a una extremidad (5-10%), ictus
trombótico (3-5%), infarto agudo del miocardio (3-5%) y
trombosis de la vena suprarrenal con necrosis hemorrágica suprarrenal (3%).17-19
La trombosis arterial asociada a TIH tiene una elevada
morbimortalidad; 9-11% requiere de la amputación de una
extremidad con una mortalidad que llega a 8-20% a pesar
del tratamiento. Las manifestaciones trombóticas se correlacionan con marcadores bioquímicos de activación plaquetaria y con el aumento de producción de trombina. El
riesgo de trombosis es mayor en pacientes con más cantidad de anticuerpos y complejo heparina-PF4 y en aquéllos
con una trombocitopenia > 70% de la cuenta normal.20
Un 25% de los pacientes con anticuerpos circulantes
presenta reacciones sistémicas agudas como taquicardia,
fiebre, escalofríos, hipertensión, disnea o dolor torácico
tras una nueva administración intravenosa de heparina.21
Por otro lado, casi 10% de los pacientes que ingresan al
Departamento de Urgencias con síntomas de trombosis y
una historia reciente de exposición a heparina tienen
circulación de anticuerpos PF4-heparina.22
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico de TIH se basa en criterios clínicos (el
dato clínico fundamental es la aparición de fenómenos
trombóticos) y datos de laboratorio. La trombocitopenia o
una disminución sustancial en el conteo plaquetario es la
manifestación de TIH. En aquellos pacientes que recibieron heparina en los últimos 100 días se debe realizar un
conteo antes de iniciar la terapia con heparina y 24 h
después.23
La prueba de los anticuerpos mide la liberación de
serotonina marcada con C14 a partir de plaquetas que se
añaden a una muestra del suero del paciente. Un resultado positivo del análisis para anticuerpos no asegura el
diagnóstico de TIH, porque esta prueba también detecta
anticuerpos IgG no patógenos frente al complejo heparina-FP4. Por este motivo, para realizar el diagnóstico de
TIH, la prueba para anticuerpos debe combinarse con un
escenario clínico sugerente24 (Tabla 3).
El Colegio Americano de Patólogos recomienda la determinación de anticuerpos heparina-PF4 en pacientes en
quienes se sospecha la TIH basados en las características
temporales de la trombocitopenia o en la ocurrencia de
nuevos eventos de trombosis durante o después del tratamiento con heparina25 (Figura 2).
El diagnóstico diferencial se debe realizar con la trombocitopenia inducida por los inhibidores de la glucoproteína
IIb/IIIa, éstos causan trombocitopenia (aparece minutoshoras después, tras la administración) a causa de destrucción de plaquetas por anticuerpos preformados (trombocitopenia moderada de 4.2%, trombocitopenia grave
1%). Cuando la trombocitopenia se ha inducido por los
inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa no se debe instaurar tratamiento anticoagulante alternativo debido a que
favorece el sangrado. Otras entidades asociadas a trombocitopenia y con las que se debe hacer diagnóstico
diferencial son: sepsis, coagulación intravascular diseminada, tromboembolia pulmonar o trastornos primarios de
la médula ósea.26
TRATAMIENTO
La TIH es una condición protrombótica asociada con
un incremento en la generación de trombina (evidenciado por la presencia de niveles elevados de complejos trombina-antitrombina) y que puede ser considerada como un
síndrome adquirido de hipercoagulabilidad.27 Se debe
Tabla 3. Sistema de puntuación para el diagnóstico de TIH.
Dos puntos
Un punto
Cero puntos
Trombocitopenia
Descenso relativo > 50%
o cuenta de 20-100 x 10/L
Descenso relativo 30-50%
o cuenta de 10-19 x 10/L
Descenso relativo < 30%
o cuenta < 10 x 10/L
Tiempo de exposición
heparina-trombocitopenia
5-10 días o < 1 día,
si exposición
a heparina 30 días previos
> 10 días y < 1 día,
si exposición
a heparina 30-100 días previos
<1 día
sin exposición
reciente a heparinas
Confirmada
Dudosa
No
No
Dudosa
Confirmada
Trombosis
Otras causas de trombocitopenia
Los puntos obtenidos en cada categoría se suman. Probabilidad pretest de TIH: 6-8 = alta probabilidad; 4-5 = probabilidad intermedia;
0-3 = baja probabilidad.
18
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Carrillo-Esper R, et al.
Trombocitopenia
y/o trombosis en paciente
con cualquier tipo de heparina.
Sospecha alta-intermedia de
TIH (sistema de puntuación
de las 4 T’s).
Sospecha baja de TIH
(sistema de puntuación
de las 4 T’s).
Suspender heparinas.
Valorar diagnóstico
alternativo.
Continuar heparina.
Comenzar tratamiento
anticoagulante
alternativo.
Realizar pruebas de
detección de anticuerpos
(inmunológica).
Sospecha alta y con
anticuerpos positivos.
suspender cualquier clase de tratamiento con heparina
(incluye HBPM y catéteres heparinizados) y valorar el tratamiento con un anticoagulante alternativo. Al respecto,
un amplio estudio prospectivo realizado por Wallis28 dio
información sobre la suspensión temprana de la heparina
(dentro de las 48 h de la TIH, definida por una caída de la
cuenta plaquetaria > 50% durante el tratamiento con
heparina) que se asoció a mejoría en la evolución.
En ausencia de un tratamiento anticoagulante alternativo, el riesgo de trombosis es de 5-10%/día en los primeros días tras la interrupción del tratamiento con heparina y el riesgo total alcanza 38-76% en el primer mes.29
Existen dos clases de anticoagulantes indicados para
el tratamiento de la TIH: los inhibidores directos de la
trombina y los heparinoides. Los inhibidores directos de la
trombina actúan fundamentalmente reduciendo la actividad de la trombina, mientras que los heparinoides disminuyen su formación, los cuales, en su indicación, deben
adecuarse al estado del enfermo (Tabla 4).
• Inhibidores directos de la trombina: 30
°
TIH confirmada. Continuar
tratamiento alternativo.
Lepirudina: derivado de origen recombinante de la
hirudina, obtenido de células de levadura.
a) Inhibidor altamente específico de la trombina.
b) Bloquea la actividad trombogénica de la trombina mediante la formación de un complejo
con ella.
c) Se produce una inhibición directa de todas las
acciones de la trombina, de la libre y de la ligada a los coágulos, a diferencia de la heparina.
d) Vida media: 1.7 h.
e) Dosis inicial: 0.05-0.075 mg/kg/h.
Sospecha intermedia y con
anticuerpos positivos.
Realizar
pruebas funcionales
Positivo: TIH confirmada,
continuar tratamiento
alternativo.
Negativo: Valorar
diagnósticos alternativos; se
puede reintroducir heparina.
Sospecha alta-intermedia y
con anticuerpos negativos.
Los efectos anticoagulantes se monitorizan con el
tiempo de tromboplastina parcial activada (TTPA),
de la que se recomienda mantener concentraciones de 1.5 a 2.5 veces las basales; su eliminación
es por vía renal. Se debe evitar en pacientes con
insuficiencia renal aguda.31
° Argatroban: derivado de la arginina.32
Valorar diagnóstico
alternativo; se puede
reintroducir heparina.
Figura 2. Algoritmo diagnóstico y terapéutico de TIH.
a) Se une reversiblemente al sitio activo de la trombina.
b) Su acción anticoagulante se ejerce cuando inhibe las reacciones inducidas o catalizadas por
la trombina: formación de fibrina, activación
de los factores de coagulación V, VIII y XIII;
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 15-22
19
Trombocitopenia inducida por heparina
Tabla 4. Medicamentos para el manejo de anticoagulación en enfermos con trombocitopenia inducida por heparina.
Daño renal
Daño hepático
Disfunción multiorgánica
Danaparoid †
Lepirudin *
Bivalirudin ‡
Argatroban
Danaparoid †
Bivalirudin * ,‡,§
Lepirudin/argatroban
Argatroban *
Danaparoid †
Bivalirudin ‡
Lepirudin
Anticoagulación con dosis profiláctica
con antecedentes de TIH
Danaparoid (750 unidades c/8 h SC)
Fondaparinux (2.5 mg/día SC) ‡
Lepirudin (25 mg c/12 h SC) ‡
Desirudin (15 mg c/12 h SC) ‡
†
*Preferiblemente usar en pacientes que requieren procedimientos invasivos con riesgo de sangrado mayor. †Usar preferiblemente en
pacientes estables en la UTI que no requieren cirugía. ‡Fármaco o dosis no aprobada para TIH (requiere consentimiento informado del
paciente). §Bivalirudin se degrada por trombina.
Tabla 5. Trombocitopenia inducida por heparina según el tipo de población y recomendaciones para la monitorización de acuerdo con
el Colegio Americano de Tórax.
Tipo de población
Ejemplos
Frecuencia del recuento plaquetario
Exposición reciente a heparina
Pacientes tratados con heparina
en los 100 días previos o de los que se
desconozca si hubo exposición.
Basal y en las primeras 24 h.
Reacción sistémica aguda
Pacientes con alguna reacción sistémica
en los primeros 30 min tras la administración
de HNF.
Inmediata y comparar con previas.
Riesgo de TIH > 1%
Pacientes en tratamiento con HNF a
dosis terapéuticas o con HBPM a
dosis antitrombóticas.
Basal y al menos cada dos días
hasta el día 14 tras la exposición o
hasta la suspensión de la heparina.
Riesgo de TIH 0.1-1%
Pacientes médicos o embarazadas
tratadas con HNF a dosis profilácticas o
tratadas con HBPM tras bolo con HNF;
pacientes quirúrgicos tratados con HBPM a
dosis profilácticas; pacientes tratados con
bolos de HNF (catéter intravascular).
Basal y cada 2-3 días desde el día
cuatro al 14 tras la exposición o hasta
la suspensión de la heparina.
Riesgo de TIH < 0.1%
Paciente en tratamiento con HBPM
(dosis profiláctica).
No es necesario (según la clínica).
activación de la proteína C y agregación plaquetaria.
c) Los efectos anticoagulantes deben monitorearse mediante el TTPA.
d) Vida media: 39-51 min.
e) Eliminación: vía hepática.
°
Bivalirudina: Es un análogo de la hirudina.33
a) Neutraliza los efectos de la trombina.
b) Interfiere con la formación de fibrina, la agregación plaquetaria, la activación del factor XII.
c) Los efectos anticoagulantes desaparecen después de la interrupción del tratamiento.
d) Tiene una eliminación renal y enzimática.
20
e) Vida media: 36 min.
f) Sus efectos se monitorizan con el tiempo de coagulación activado (ACT).
• Heparinoides:
°
Danaparoide: Mezcla sintética de heparansulfato,
dermatansulfato y condroitinsulfato.34
a) Actúa de forma análoga a la heparina inhibiendo el factor Xa.
b) La monitorización se realiza con la concentración plasmática de antifactor Xa.
c) Eliminación: vía renal.
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Carrillo-Esper R, et al.
°
Fondaparinux: Es un inhibidor sintético y selectivo
del factor Xa con mayor especificidad que las HNF
y HBPM.35
a) Su actividad es resultado de la inhibición selectiva del factor Xa mediada por la antitrombina
III.
b) Vida media: 15 h.
c) Efecto es reversible con factor VIIa.
d) Eliminación: vía renal.
CONCLUSIONES
La TIH es una complicación grave de un tratamiento
frecuente. En México no existen datos que reporten la
incidencia de esta entidad y habitualmente no se considera en el diagnóstico diferencial de trombocitopenia en
el enfermo hospitalizado. Se debe tomar en cuenta que
el tratamiento no se basa en la transfusión de plaquetas
debido a que puede aumentar el estado de hipercoagulabilidad y causar fenómenos trombóticos. En la actualidad
se dispone de diferentes alternativas de tratamiento recomendadas, como las Guías del Colegio Americano de Tórax
y las Recomendaciones del Comité Británico de Hematología para la estandarización de Hemostasia y Trombosis
para la monitorización y manejo de la TIH, las cuales son
similares, pero difieren con respecto a la monitorización
de la cuenta plaquetaria en diferentes poblaciones de
pacientes que recibieron heparina y HBPM (Tabla 5).36
Con base en lo anterior es importante que quien prescribe heparina considere este grave evento adverso para
llegar a un diagnóstico y tratamiento temprano y evitar
así las complicaciones.
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 15-22
Visag-Castillo
VJ, et al.
CASO
PROBLEMA
Tumor de Krukenberg como
manifestación de cáncer gástrico
Víctor J. Visag-Castillo,* Diego M. García-Vivanco,*
Martín Tulio Santarita-Escamilla,* Amado de Jesús Athié-Athié,* José Manuel Correa-Rovelo*
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. Los tumores metastáticos a ovarios representan
cerca de 10%; entre ellos, el tumor de Krukenberg es una entidad
especial, ya que no cursa con sintomatología particular. Para su
diagnóstico se requiere de características histopatológicas específicas. El principal sitio de origen de este tumor metastático del ovario
es el tracto gastrointestinal y su pronóstico es muy desfavorable
debido al estadio clínico del tumor primario. Caso clínico. Femenino de 46 años de edad, grupo Rh A+, que presentó pirosis y
dolor abdominal; se diagnosticó tumor dependiente de ovario derecho. Posteriormente se realizó laparotomía exploradora, como
hallazgo se encontró tumor de grandes dimensiones dependiente
de ovario derecho con reporte transoperatorio de adenocarcinoma
poco diferenciado metastático, así como tumor primario en estómago con involucro del tronco celiaco. El reporte definitivo de
patología determinó adenocarcinoma poco diferenciado con células en anillo de sello en ovario (tumor de Krukenberg). Conclusiones. El tumor de Krukenberg es una entidad clínica poco común con características histopatológicas específicas que se presenta en pacientes jóvenes y que tiene una supervivencia media de
siete meses después de integrar el diagnóstico.
Background. The metastatic ovarian tumors represents about 10%,
of those, Krukenberg tumor is a special entity, with nonspecific
symptoms and its diagnosis require special hystopathological features. The origin of this metastatic tumor is the gastrointestinal tract, it
has very unfortunate outcome, in part of the clinical stage of the
primary tumor. Clinical case. 46 year old woman A+ presenting
with heart burn and abdominal pain, whom is diagnosed with an
ovarian tumor and we proceed to realize exploratory laparotomy,
finding a big sized tumor dependent of the right ovary, bilateral
salpingo-oophorectomy was made, the histological report was of
metastatic adenocarcinoma, and a gastric primary tumor involving
the celiac trunk. Definite pathology report was of adenocarcinoma
with ring singlet cells (Krukenberg tumor). Discussion. The Krukenberg tumor presents at a median age of 50.3 years, with a median
outcome of 7.1 months. There are two different histologyical types.
The presence of ascitis its a unfortunate outcome sign. Conclusion. The Krukenberg tumor is a rare clinical entity with specific
hystopathological characteristics which presents in young women
with a medium survival after the diagnosis is made of seven months.
Palabras clave. Neoplasias ováricas. Metástasis ováricas. Neoplasias del sistema digestivo.
Key words. Ovarian neoplasms. Ovarian metastasis. Digestive
system neoplasms.
CASO PROBLEMA
Femenino de 46 años de edad, sin antecedentes
crónico-degenerativos, grupo y Rh A+, antecedentes
quirúrgicos de dos cesáreas en 1997 y 1999, respectivamente. Inició padecimiento cuatro meses previos al inter-
namiento con pirosis y sensación de plenitud temprana
acompañadas de dolor abdominal tipo cólico EVA 4/10;
acudió con facultativo quien indicó tratamiento con ranitidina 150 mg/día, sin lograr mejoría. Negó pérdida de peso.
La paciente tuvo dolor abdominal en hipogastrio, irradiado a ambas fosas iliacas, escala visual análoga (EVA)
* Cirugía General, Hospital Médica Sur.
Correspondencia:
Dr. Víctor J. Visag Castillo
Pitágoras, Núm. 859, Col. Del Valle, C.P. 03100, Deleg. Benito Juárez, México, D.F. Tel.: 5682-4179.
Correo electrónico: [email protected]
Rev Invest
Med
SurEnero-Marzo
Mex, 2012; 19
(1): 23-27
Rev Invest
Med Sur
Mex,
2012;
19 (1): 23-27
23
Tumor de Krukenberg
10/10, acompañado de náusea sin vómito o fiebre. Acudió con médico tratante que decidió realizar resonancia
magnética pélvica; se encontró tumoración pélvica dependiente de ovario derecho de 17 x 10 x 16 cm de consistencia mixta. Se solicitaron marcadores tumorales con
los siguientes resultados: antígeno sérico CA125: 835 U/mL,
gonadotropina coriónica humana: < 0.5 mU, antígeno
carcinoembrionario (ACE): 70.6 ng/mL. En la exploración
física la paciente mostró buenas condiciones, adecuada
coloración de piel y mucosas, abdomen blando depresible, se palpó tumoración en hipogastrio y mesogastrio
móvil, consistencia firme, sin datos de irritación peritoneal. De manera programada se decidió realizar resección de la misma (Figura 1).
Durante la exploración quirúrgica se encontró un tumor sólido quístico de 12 cm de diámetro mayor roto,
firmemente adherido al peritoneo pélvico, hemoperitoneo de aproximadamente 700 mL, ascitis hemorrágica.
Se practicó ooforectomía derecha y se envió a estudio
transoperatorio que reportó adenocarcinoma moderadamente diferenciado metastático. En la exploración del tubo
digestivo se observó actividad tumoral que infiltraba la
serosa gástrica y se extendía desde la unión esofagogástrica hasta dos tercios distales del estómago; también infiltraba cara posterior a nivel de la cabeza de páncreas y
actividad tumoral en ganglios a nivel del tronco celiaco,
A
del cual se tomó biopsia. Se efectuó ooforectomía contralateral. El reporte definitivo de patología demostró carcinoma metastático de ovario y salpinge derecha con primario en estómago (Figura 2).
La evolución postoperatoria fue satisfactoria y se dio
de alta para manejo por parte de Oncología Médica con
diagnóstico de cáncer gástrico (Linitis Plástica Borrmann
IV), estadio clínico IV.
EVALUACIÓN DEL CASO PROBLEMA
1. ¿Cuál es la localización más frecuente de la tumoración primaria en esta entidad patológica?
a) Faringe e hipofaringe.
b) Tubo digestivo (píloro, colon, recto e intestino delgado).
c) Tiroides y paratiroides.
d) Páncreas y vía biliar.
e) Tubo digestivo (boca, ano, ciego y válvula ileocecal).
• Respuesta correcta: b. El ovario es un sitio frecuente de metástasis de neoplasias malignas; aproximadamente 10% de todos los carcinomas de ovario son secundarios.1 El tumor de Krukenberg es una variedad
especial de carcinoma secundario de ovario que pue-
B
Figura 1. Resonancia magnética. A. Tumor grande dependiente de ovario sólido que desplaza las estructuras intraabdominales. B. Se
observa la estrecha relación del tumor con las demás estructuras intraabdominales, además del gran desplazamiento que condiciona.
24
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 23-27
Visag-Castillo VJ, et al.
B
A
Figura 2. A. Tumor de ovario derecho. Medidas: 21 x 20 x 8 cm; peso de 1,300 g. Superficie lisa con nodulaciones. B. Microscopia que
muestra carcinoma de células en anillo de sello metastático.
de acompañarse de un tumor primario a cualquier nivel, pero en especial a nivel del tubo digestivo, sobre
todo a nivel del píloro, colon, recto, intestino delgado,
hígado y vesícula biliar. El término tumor de Krukenberg
no debe aplicarse a cualquier tumor de tracto gastrointestinal metastático a ovario, pues su correcto
diagnóstico debe ser histológico.
propusieron varios criterios diagnósticos que deben ser
tomados en cuenta para el tumor de Krukenberg:
2. ¿Qué tipo de células se deben identificar para lograr el
diagnóstico histológico de los tumores de Krukenberg?
Wooduff y Novak (1960)3 y Hale (1968)3 reafirmaron
estos criterios, que en la actualidad son aceptados por
la Organización Mundial de la Salud (OMS).
a) Células diana.
b) Células esquistocíticas.
c) Células en anillo de sello.
d) Células pleomórficas.
e) Células productoras de mucinas.
°
°
°
Adenocarcinoma de ovario.
Producción intracelular de mucina de las células en
anillo de sello, y
Proliferación sarcomatoide difusa del estroma ovárico.
3. ¿De cuánto es la supervivencia promedio de este padecimiento posterior a la resección quirúrgica?
• Respuesta correcta: c. En 1879 Marchand describió el tumor de Krukenberg, pero de manera somera,
pues desconocía sus características principales. En 1896
encargó a su alumno Friedich Krukenberg el estudio
de seis tumores, de los que reportó resultados de cinco, y los denominó por error fibrosarcoma ovarii mucocellulare carcinomatodes. Krukenberg enfatizó que
la presencia de células en anillo de sello en un estroma ovárico sarcomatoso es el patrón histológico predominante de este tipo de tumor.2
Kraus (1901) y Schlagenhaufer y Wagner (1902) reconocieron el error de Krukenberg y establecieron el carácter mucocelular de las células neoplásicas y establecieron su origen epitelial.2 En 1838 Novak y Gray
a) 2.5 años.
b) Cinco años.
c) Diez años.
d) 1.5 meses.
e) Siete meses.
• Respuesta correcta: e. El tumor de Krukenberg ocurre aproximadamente entre la tercera y séptima décadas de la vida con una media de edad de 50.3 años.
De acuerdo con la serie estudiada por Gilliland et al.,
en Irlanda del Norte (1992) el tumor de Krukenberg
ocupó 5% de todos los casos metastáticos a ovario, y
tiene una incidencia global de 0.16% por 100,000 personas/año, al menos en ese país; sin embargo, Hale
mencionó que en Hawaii, EU, la media de edad de la
presentación de la tumoración es de 45.4 años.3 Estos
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 23-27
25
Tumor de Krukenberg
datos coinciden con la edad de presentación en nuestra paciente. Hale consideró la supervivencia en aproximadamente 9.8 meses en promedio, con una media
de 7.1 meses.3
4. ¿Cuáles son las características histológicas del tumor
de Krukenberg clásico?
a) Células en anillo de sello, núcleo excéntrico arriñonado, citoplasma pálido granular y abundante.
b) Células en anillo de sello; el núcleo ocupa 80% de
la célula.
c) Células en anillo de sello.
d) Células en anillo de sello, citoplasma denso.
e) Células en anillo de sello en apoptosis.
• Respuesta correcta: a. Existen dos patrones de crecimiento histológico y tipos celulares: el más común
es el tumor de Krukenberg clásico y el tumor de Krukenberg tubular. En el tumor de Krukenberg clásico la
mayor parte de las células carcinomatosas tienen una
apariencia de células en anillo de sello, con un núcleo
excéntrico arriñonado y un citoplasma pálido, granular
y abundante. Histológicamente, la mucina producida
es del tipo neutro; sin embargo, en la mayoría de los
casos se encuentran mucopolisacáridos ácidos no sulfatados (sialomucina). En ocasiones estos tumores pueden presentar función endocrina y como consecuencia
algunas pacientes presentan hirsutismo y virilización.4,5
5. ¿Cuál hallazgo sugiere un mal pronóstico durante el
procedimiento quirúrgico?
a) Tumoraciones > 5 cm de diámetro.
b) Oclusión intestinal.
c) Presencia de metástasis ovárica bilateral.
d) Ascitis.
e) Palidez generalizada de asas intestinales.
• Respuesta correcta: d. La ascitis es una característica común en los tumores de Krukenberg. Woodruff y
Novak4 reportaron que 22 pacientes de 48 que estudiaron tenían ascitis al momento del diagnóstico. En
nuestro caso la paciente también presentó ascitis hemorrágica, lo cual es un dato de mal pronóstico y puede ser la vía de metástasis a ovario en cáncer gástrico
avanzado.6
6. ¿Cuál es el estudio de imagen que se solicita de manera inicial para valorar las masas en hueco pélvico?
26
a) Histerosalpingografía.
b) Colonoscopia.
c) Placa simple de pelvis.
d) Urografía excretora.
e) Ultrasonido transvaginal.
• Respuesta correcta: e. En el diagnóstico diferencial de la patología de ovario es necesario apoyarse
de los estudios de imagen en los que el ultrasonido
transvaginal es la modalidad inicial para la detección
de este tipo de tumoraciones, así como su caracterización. Al utilizar la modalidad Doppler incluso se realizaría una predicción acerca de la malignidad de la tumoración.7-12
7. ¿Qué estudio de imagen se considera como el de primera elección en el estudio de masas anexiales?
a) Tomografía simple de abdomen.
b) Ultrasonido transvaginal.
c) Resonancia magnética.
d) Histerosalpingoscopia.
e) Placa simple de pelvis.
• Respuesta correcta: c. Actualmente la resonancia
magnética con gadolinio funciona en tumoraciones
anexiales indeterminadas.13 De acuerdo con Mironov12
la tomografía computada es la principal herramienta
para la evaluación y estatificación preoperatoria así
como para el seguimiento; sin embargo, también menciona que en caso de recurrencias pélvicas la resonancia magnética es la mejor opción para la planeación
de la resección quirúrgica.14
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 23-27
27
Esclerosis
temporal medial
CASO
PROBLEMA
Evaluación de un caso de epilepsia del lóbulo
temporal medial con esclerosis hipocampal
Nancy Edith Aguilar-Olivos,* Mariana Muñoz-Monterd,* Juan Carlos García-Reyna,*
Leticia Munive-Baez,* Carlos Pla-Casamitjana,* Ernesto Roldán-Valadez*
RESUMEN
ABSTRACT
Se presenta el caso clínico de una adolescente de 16 años de edad
con antecedente de crisis convulsivas febriles en la infancia. Inició
su padecimiento tres meses previos con alteraciones neuropsiquiátricas y crisis convulsivas parciales complejas. Se le realizaron múltiples estudios de imagen anatómica y funcional que llevaron al
diagnóstico de epilepsia del lóbulo temporal medial secundaria a
esclerosis hipocampal (ELTM-EH). La ELTM-EH es la causa más
frecuente de epilepsia refractaria a tratamiento. Los hallazgos típicos en la imagen por resonancia magnética son atrofia hipocampal
con hiperintensidad en las secuencias T2 y FLAIR; sin embargo, se
ha demostrado que los estudios funcionales brindan información
diagnóstica y pronóstica complementaria. Se realizó una evaluación a manera de caso problema.
A 16 year old woman with history of febrile seizures in her childhood.
She began 3 months before with neuropsychiatric disorders and
complex partial seizures. Multiple anatomical and functional studies were performed to diagnose mesial temporal lobe epilepsy
with hippocampal sclerosis (MTLE-HS). MTLE-HS is the most frequent cause of refractory epilepsy. The classical MRI findings of
MTLE-HS include hippocampus atrophy and hiperintensity in the
long TR sequences (FLAIR and T2). Functional studies provide
complementary diagnostic and prognostic information. An evaluation is made by way of case problem.
Palabras clave. Epilepsia de lóbulo temporal. Adolescencia.
Imagen molecular.
Key words. Temporal lobe epilepsy. Adolescent. Molecular imaging.
CASO PROBLEMA
Adolescente de 16 años de edad con antecedente
de crisis convulsivas febriles en la infancia, inició padecimiento tres meses previos con un cuadro caracterizado por alteraciones de la memoria, del comportamiento y cambio en el desempeño escolar. Durante ese periodo también se refirieron episodios caracterizados por
dolor epigástrico tipo calambre acompañados de desorientación y movimientos involuntarios de la boca similares a “masticación”. Se llevó a consulta neurológica y a partir de ello se inició valoración diagnóstica. La
exploración física y las pruebas de laboratorio no revelaron alteraciones.
Se realizó un electroencefalograma (EEG) que demostró brotes paroxísticos unilaterales de ondas agudas de mediano voltaje en el área temporal anterior
derecha. La evaluación neuropsicológica mostró un
patrón compatible con trastorno por déficit de atención. Se efectuó una resonancia magnética (RM) de
cráneo con secuencias especiales específicas para volumetría y espectroscopia de ambas regiones temporales. En las secuencias T2 y en la de fluid-attenuated
inversion recovery (FLAIR) se demostró un ligero incremento en la intensidad de ambas cabezas hipocampales (Figura 1A).
La medida volumétrica de la región hipocampal derecha fue de 2.64 cm3; de la izquierda, de 2.98 cm3, con un
* Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
Nancy Edith Aguilar Olivos
Puente de Piedra, Núm. 150, Col. Toriello Guerra. Deleg. Tlalpan, México, D.F.
Tel.: 5424-6892. Correo electrónico: [email protected]
28
Rev Invest
Med
SurEnero-Marzo
Mex, 2012; 19
(1): 28-31
Rev Invest
Med Sur
Mex,
2012;
19 (1): 28-31
Aguilar-Olivos NE, et al.
Figura 1. Estudio de RM de cráneo. A. Corte coronal en secuencia FLAIR, se observa incremento en la intensidad de la señal a nivel de
ambos hipocampos. B. Espectroscopia del hipocampo derecho que muestra disminución del índice NAA/(Cr+Cho), también existe un
ligero incremento y ampliación del pico de mioinositol asociado a una crisis epiléptica que se presentó el mismo día que se realizó el
estudio.
(2) Max = 12.1 SUV
Mean = 7.5 SUV
(6) Max = 11.6 SUV
Mean = 7.1 SUV
frontales superiores en donde se encontraron SUV de 8.8
a 9.3 (Figura 2).
EVALUACIÓN DEL CASO PROBLEMA
(6)
(7)
(7) Max = 7.6 SUV
Mean = 5.7 SUV
1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en este caso?
(1)
(5)
(3) Max = 9.3 SUV
Mean = 6.5 SUV
(2)
(4)
(4) Max = 8.1 SUV
Mean = 5.8 SUV
(3)
a) Trastorno por déficit de atención asociado a crisis
convulsivas.
b) Atrofia hipocampal secundaria a crisis convulsivas
febriles.
c) Epilepsia del lóbulo temporal medial con esclerosis
hipocampal.
d) Síndrome de epilepsia del lóbulo temporal bilateral.
HIPOCAMPOS
Figura 2. 18F-FDG PET que muestra disminución de la actividad
metabólica en ambos hipocampos, en comparación con el resto
de la actividad de la corteza cerebral.
índice de asimetría de 12.6%. El análisis espectroscópico
fue anormal a nivel de la cabeza y cuerpo de ambos
hipocampos, con un índice N-acetil aspartato/creatina +
colina (NAA/Cr+Cho) de 0.60 para el lado derecho y de
0.64 para el izquierdo (valores normales > 0.71) (Figura
1B). Finalmente se realizó una tomografía por emisión de
positrones (18F-FDG-PET) de cráneo en fase interictal que
reportó una importante disminución de la actividad metabólica en ambos hipocampos, con valores de captación
estándar (SUV) de 5.7 a 5.8 en comparación con los giros
El caso se refiere a una mujer de 16 años con antecedente de crisis convulsivas febriles que presentó alteraciones cognitivas, comportamiento inadecuado y epigastralgia seguida de automatismo. El diagnóstico más probable es epilepsia del lóbulo temporal medial con
esclerosis hipocampal (ELT-EH). Esta entidad es la principal causa de la epilepsia del lóbulo temporal (ELT), así
como de tratamiento quirúrgico por epilepsia refractaria
en los adultos. Los datos epidemiológicos son escasos
debido a que el protocolo para su diagnóstico sólo se
realiza en casos que no responden a tratamiento
convencional.1 Se caracteriza por la pérdida neuronal y
esclerosis a nivel del hipocampo que se refleja en los
estudios de RM como atrofia y aumento de la intensidad
de señal en T2 y FLAIR.1,2 Se considera una alteración
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 28-31
29
Esclerosis temporal medial
progresiva que llega a ser médicamente intratable en 60
a 90% de los casos3 y su desarrollo se ha asociado con
algunas agresiones (por lo general antes de los cinco
años de edad) principalmente el antecedente de crisis
convulsivas febriles, pero también crisis convulsivas focales prolongadas, infecciones del sistema nervioso central o traumatismo craneoencefálico.1
2. De las siguientes opciones ¿Cuál sería una manifestación de esta entidad?
a) Crisis convulsivas parciales complejas con aura.
b) Automatismos.
c) Síntomas neuropsiquiátricos.
d) Todas las anteriores.
La ELT-EH se manifiesta de manera característica por
crisis convulsivas complejas parciales generalmente con
presencia de aura. Estas crisis comienzan con aura abdominal, una sensación epigástrica asociada a cambios emocionales como miedo y síntomas autonómicos que sigue
de la pérdida de la conciencia y automatismos, la mayoría de las veces oroalimentarios, por ejemplo movimientos de masticación. También se pueden presentar posiciones distónicas lateralizadas hacia el lado de la lesión.
Las crisis duran menos de 2 minutos; al inicio de la enfermedad son de fácil control, pero a medida que pasa el
tiempo hasta 90% son refractarias a tratamiento farmacológico. Las alteraciones cognitivas son frecuentes, en especial asociadas a memoria y comportamiento como hiperactividad, impulsividad, agresividad y disminución de
la capacidad de aprendizaje. La respuesta es: todas las
anteriores.1
3. ¿La paciente presenta una lesión unilateral o bilateral?
a) Unilateral.
b) Bilateral simétrico.
c) Bilateral asimétrico.
El reporte del EEG mostró lateralización derecha, la
RM en secuencia FLAIR evidenció hiperintensidad bilateral. Volumétricamente la región hipocampal derecha fue
más pequeña con un índice de asimetría significativo. El
análisis espectroscópico reportó disminución bilateral de
NAA con predominio del hipocampo derecho. Con estos
datos se puede considerar que es una lesión bilateral asimétrica de predominio derecho.
La volumetría por RM permite evaluar el tamaño de
la región hipocampal con hallazgos significativos en más
30
de 93% de los pacientes.4 En comparación con la RM
convencional, la espectroscopia es una herramienta más
sensible para detectar anormalidades en la región del
hipocampo, con valores de sensibilidad de 83.3 vs. 44.4%.
La espectroscopia también es útil para definir la lateralización del foco epiléptico, así como para demostrar una
patología bilateral aun cuando la RM convencional muestre una enfermedad unilateral.5 El índice NAA/Cr+Cho
se considera el parámetro más sensible para detectar
anormalidades causadas por epilepsia. Un valor < 0.71
es anormal cuando el índice de asimetría es > 11% y
correlaciona con la lateralización en más de 81% de los
pacientes.5
4. ¿Qué tratamiento ha demostrado mejores resultados?
a) Ninguno.
b) Quirúrgico.
c) Electrofisiológico.
d) Farmacológico.
La ELT-EH se considera una alteración progresiva que
es médicamente intratable en 60 a 90% de los casos. El
tratamiento que ha demostrado mejores resultados en estos
pacientes es el quirúrgico, al reportar mayor número de
casos de remisión de crisis convulsivas, así como mejora
cognitiva y calidad de vida; se obtienen mayores resultados satisfactorios en comparación con el tratamiento farmacológico basado en antiepilépticos.3,1
5. ¿Cuál es el estudio de función neurológica que presenta
algún valor pronóstico para respuesta a tratamiento?
a) EEG.
b) Espectroscopia.
c) RM.
d) Todos los anteriores.
Las descargas epileptiformes interictales (DEI) en la
región temporal anterior se asocian con la ELT. La ocurrencia de estas descargas estrictamente unilaterales tienen un excelente valor predictivo para el éxito quirúrgico
de la ELT-EH. Los pacientes con diagnóstico de ELT-EH y
DEI frecuentes tienen una tasa de respuesta a tratamiento quirúrgico de 28%, mientras que los pacientes con DEI
poco frecuente responden hasta en 80-90%.1
Los hallazgos clásicos de la RM incluyen atrofia hipocampal con incremento de la intensidad de la señal en T2
debido al incremento de agua libre como resultado de la
gliosis.6 El hipocampo está rodeado por la señal hiperin-
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 28-31
Aguilar-Olivos NE, et al.
tensa generada por el líquido cefalorraquídeo (LCR), esto
puede limitar la detección de la señal en T2; sin embargo, la secuencia FLAIR anula la señal del LCR y hace más
aparentes los cambios hipocampales.7
La espectroscopia evalúa la cantidad de NAA presente en los tejidos, su disminución se presenta por la pérdida de neuronas o disfunción neuronal, debido a la supresión de la actividad mitocondrial. Tiene utilidad limitada
para diferenciar esclerosis hipocampal de tumores de bajo
grado; sin embargo, ofrece información sobre lateralización y puede ser predictivo del desenlace de las crisis convulsivas después del tratamiento quirúrgico. La disminución unilateral de NAA tiene una buena concordancia con
la localización del foco epileptogénico con el EEG, la RM
y el PET. Las anormalidades espectroscópicas son lateralizadas en 80% de los casos, por lo que en 20% se encuentran de manera bilateral simétrica o asimétrica.1
El PET con 18F-FDG es la técnica de imagen interictal
indicada para identificar algún déficit funcional asociado
a la esclerosis. Las lesiones asociadas con mayor frecuencia y que confieren peor pronóstico son la isquemia, hemiatrofia, tumores y malformaciones vasculares.1,8
Los factores favorables para la predicción de la disminución de las crisis convulsivas y del estado libre de convulsiones discapacitantes son, en primer lugar, la asimetría significativa con predominancia concordante por RM
y EEG; y en segundo lugar, la ausencia de anormalidades
en el lóbulo temporal contralateral. En los casos bilatera-
Revista de
Investigación
les el pronóstico es hasta 4.9 veces peor que en los unilaterales. Por lo anterior la respuesta a la pregunta es: todos los anteriores.9
REFERENCIAS
1. Cersósimo R, Flesler S, Bartuluchi M, Soprano AM, Pomata H,
Caraballo R. Mesial temporal lobe epilepsy with hippocampal
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 28-31
31
Reperfusión
y fibrinólisis
con tenecteplasa
CASO
CLÍNICO
Cambios electrocardiográficos como
marcadores de reperfusión en infarto agudo
del miocardio con elevación del segmento S-T
después de fibrinólisis con tenecteplasa
Daniel Aguilar-Zapata,* Octavio González-Chon,*
Javier Sánchez-Zavala,* Lidia Moreno-Castañeda,* Sandra García-López*
RESUMEN
ABSTRACT
Paciente masculino de 86 años de edad. Se le realizó electrocardiograma que presentó supradesnivel del segmento ST en las derivaciones II, III y AVF. Se administró tratamiento trombolítico y se
tomaron nuevos electrocardiogramas.
Male patient, 86 years old who presented electrocardiogram with
ST-elevation in leads II, III and AVF. Thrombolytic therapy was
administered. A new electrocardiogram was performed.
Palabras clave. Diabetes mellitus tipo 2. Dislipidemia. Medicamentos hipoglucemiantes.
Key words. Type 2 diabetes mellitus. Hypoglycemic drugs. Dyslipidemia.
CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un paciente varón de 86 años
de edad, con antecedentes de diabetes tipo 2 (DM2) de
larga evolución en tratamiento con hipoglucemiantes, dislipidemia en tratamiento.
Se realizó un electrocardiograma al ingreso a Urgencias con supradesnivel del segmento S-T en derivaciones
Figura 1. Electrocardiograma inicial.
* Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
Dr. Octavio González Chon
Fundación Clínica Médica Sur. Puente de Piedra, Núm. 150, Col. Toriello Guerra, Deleg. Tlalpan, México, D.F., C.P. 14050.
Correo electrónico: [email protected]
32
Rev Invest
Med
SurEnero-Marzo
Mex, 2012; 19
(1): 32-33
Rev Invest
Med Sur
Mex,
2012;
19 (1): 32-33
Aguilar-Zapata D, et al.
Figura 2. Electrocardiograma a los 30
min después de la administración de
tenecteplasa.
Figura 3. Electrocardiograma a los
60 min de la terapia fibrinolítica.
II, III, aVF (Figura 1). Se determinó como diagnóstico infarto agudo del miocardio de localización en cara inferior;
después de manejo trombolítico se realizaron electrocardiogramas a los 30 minutos (Figura 2) y a la hora de administración del medicamento (Figura 3).
De acuerdo con el Colegio Americano de Cardiología
(ACC) y la Asociación Americana del Corazón (AHA) una
reducción de 50% del segmento S-T en un electrocardiograma a 60 y 90 minutos después del inicio de la terapia
es sugestivo de reperfusión,1 lo que se asocia con una
Revista de
Investigación
supervivencia a diez años de 90% en aquéllos que resolvieron de forma parcial.2
REFERENCIAS
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 32-33
33
Diarrea crónica
ALGORITMO MÉDICO-QUIRÚRGICO
Diarrea crónica:
algoritmo de abordaje diagnóstico
Ome Zitlalli Pérez-Gutiérrez*
ABSTRACT
RESUMEN
En el presente algoritmo se analiza la evaluación diagnóstica de la
diarrea crónica.
This algorithm analyzes the diagnostic evaluation of chronic diarrhea.
Palabras clave. Evaluación diagnóstica, diarrea crónica.
Key words. Chronic diarrhea, diagnostic evaluation.
DIARREA CRÓNICA
Algoritmo 1
Diarrea crónica se define como el aumento en la cantidad de las evacuaciones mayor a 200 g al día o más de
tres veces al día por un periodo mayor a cuatro semanas,
descartando incontinencia fecal.1
El abordaje de la diarrea crónica debe de iniciarse desde el interrogatorio. Ciertas características clínicas van a
sugerir algunos diagnósticos etiológicos. Es necesario interrogar al paciente sobre las características de las evacuaciones: si son líquidas, pastosas o con sangre; si contienen grasa o lientería; el volumen. Si existe dolor abdominal, si se presenta en ayuno o postprandial o si se
acompaña de otros síntomas y signos como fiebre, lesiones en la piel o artralgias, así como prácticas sexuales de
riesgo. También es importante interrogar al paciente de
forma dirigida hacia la ingesta de medicamentos o bebidas con sustitutos de azúcar, ingesta de lácteos o derivados del trigo, viajes recientes y las comorbilidades que
presenta.
Siempre es importante considerar el síndrome de intestino irritable como causa de diarrea crónica, teniendo
en cuenta los criterios de Roma III, al descartar un origen
orgánico y el estado nutricional del paciente, ya que en
este tipo de padecimiento no se encuentran datos de desnutrición ni de deshidratación.
La exploración física aporta principalmente datos del
estado nutricional del paciente, así como su estado de hidratación y otros datos que orienten hacia el origen de la
diarrea. Las lesiones en la piel (dermatitis herpetiforme,
urticaria pigmentosa, eritema migrans necrotizante o pioderma gangrenoso) apoyan en la etiología de la diarrea
(enfermedad célica, glucagonoma, mastocitosis, EII). Es
necesario realizar la búsqueda intencionada de adenomegalias, hepatomegalia, masas abdominales, úlceras orales,
glositis, ruborización, hiperhidrosis, temblor fino, edema de
extremidades o párpados para descartar otras etiologías
como enfermedad tiroidea, enteropatías perdedoras de proteínas, tuberculosis abdominal, SIDA, vipomas, entre otras.
La exploración de la región anorrectal elimina la posibilidad de que el paciente tenga incontinencia fecal y no
diarrea crónica (Figura 1).
* Clínica de Enfermedades Digestivas y Obesidad. Fundación Clínica Médica Sur.
Correspondencia:
Ome Zitlalli Pérez-Gutiérrez
Puente de Piedra, Núm. 150, Col. Toriello Guerra, Tlalpan, México, D.F. Tel.: 5424-7200, Ext. 6892.
Correo electrónico: [email protected]
34
Rev Invest
Med
SurEnero-Marzo
Mex, 2012; 19
(1): 34-37
Rev Invest
Med Sur
Mex,
2012;
19 (1): 34-37
Pérez-Gutiérrez OZ
Historia clínica
• Inicio
Congénito
Abrupto
Gradual
• Evacuaciones
Líquidas
Disentería
Grasosas
• Patrón
Continuo
Intermitente
• Incontinencia
fecal
• Dolor abdominal
• Pérdida de peso
Mal absorción
Neoplasias
• Factores
agravantes
Estrés
Dieta
• Factores
mitigantes
Dieta
Medicamentos
• Enfermedades
sistémicas
DM2
Distiroidismo
Enfermedad colágeno
Tumores
SIDA
Deficiencia de IG
• Epidemiología
Viajes
Comida
Agua
Exploración física
• General
Hidratación
Nutrición
• Piel
Ruborización
Rash
Dermatografismo
• Tiroides
Masas
Crecimiento
• Abdomen
Hepatomegalia
Dolor
Masas
Ascitis
• Anorrectal
Esfínter
SOH
• Extremidades
Edema
Figura 1. Semiología de la diarrea crónica
Algoritmo 2
Posterior a la realización de la historia clínica el espectro de etiologías se reduce, por lo que los estudios complementarios tienen que dirigirse hacia los diagnósticos
presuncionales.
Iniciar con estudios de laboratorio generales es adecuado: biometría hemática (macrocitosis o microcitosis),
albúmina y prealbúmina (estado nutricional), química sanguínea (niveles de glucosa), electrolitos séricos (hipercalcemia, desequilibrio hidroelectrolítico), pruebas de función tiroidea (distiroidismo) o estudios séricos especiales
inclinados en las sospechas diagnósticas (beta-carotenos,
D-xilosa, péptido intestinal vasoactivo, prueba de Schilling, anticuerpos como antitransglutaminasa y p-ANCA).2
Es importante el estudio de las heces fecales para caracterizar el tipo de diarrea. Se tiene que pesar y cuantificar la cantidad de grasa (> 7 g en 24 h, anormal), presencia de restos alimenticios, pH (< 6, mal absorción de
carbohidratos), lactoferrina fecal, presencia de leucocitos
o de sangre (origen inflamatorio); tamizaje de algunos
laxantes como causa de diarrea facticia, así como la medición de electrolitos fecales para la determinación de la
brecha aniónica (si es < 50 mosm/kg es diarrea secretora)3 y la búsqueda de microorganismos (parásitos).4
Los estudios de gabinete complementan el estudio de
las heces fecales y los laboratorios. El tránsito intestinal
puede mostrar floculación del medio de contraste, que
únicamente indica mal absorción intestinal sin determinar
la etiología o proporciona datos acerca de alguna tumoración intraluminal.5 El estudio endoscópico del tracto digestivo alto y bajo proporciona mucha información. Se
puede realizar aspirado duodenal o yeyunal para la búsqueda de sobrecrecimiento bacteriano, además de biopsia (búsqueda de enfermedad celiaca, enfermedad de
Whipple, tuberculosis, linfoma, amiloidosis, enfermedad
inflamatoria intestinal, colitis microscópicas, gastroenteritis eosinofílicas) que confirmará diversas sospechas diagnósticas.6 Estudios como la tomografía computada y la
resonancia magnética informan sobre tumoraciones (gastrinomas, glucagonomas, vipomas), fístulas (enfermedad
de Crohn), ganglios (SIDA, tuberculosis) que pueden ser
causantes de la diarrea en estudio (Figura 2).
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 34-37
35
Diarrea crónica
Estudios
• Generales
BH
QS
ES
PFT
• Heces fecales
• Especiales
D-xilosa
Elastasa
B-carotenos
• Vipoma
• Gabinete
• Peso
Tránsito
intestinal
• Electrolitos
Brecha aniónica
• pH
Mal absorción de
carbohidratos
Endoscópico
TC y RM
Tumores
Aspirado
Tumores
Mal
absorción
Biopsia
Inflamatorias
• SOH
Inflamación
• Leucocitos
• Lactoferrina
Inflamación
• Grasa
Sudan
cuantitativamente
• Laxantes
Facticia
Figura 2. Estudios diagnósticos útiles en la diarrea crónica.
Tipo
• Líquida
Secretora
< 50 ms/kg
• Infecciosa
Giardia
Amibas
• Inflamatoria
Osmótica
• Tumoral
Gastrinoma
Vipoma
• Estructural
EII
• Estructural
Crohn
• Grasa
• Infección
Parásitos
Virus
• pH bajo
Mal absorción
de carbohidratos
• Páncreas
Elastasa fecal
Quimiotripsina fecal
Secretina
• Pared
B-carotenos
D-xilosa
• Mg alto
Laxantes
Figura 3. Posibles causas de diarrea crónica de acuerdo con el análisis de las heces.
Algoritmo 3
La diarrea crónica se puede dividir en tres tipos: líquida, grasa o inflamatoria. La diarrea líquida se manifiesta
en forma osmótica o secretora, diferenciándola en esen-
36
cia por la brecha aniónica. La diarrea secretora se presenta aun en ayuno y se busca una de las tres principales
causas: infecciones, tumores que causen diarrea secretora (como los vipomas) y trastornos de la pared gastrointestinal como la enfermedad de Crohn y la mal absorción
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 34-37
Pérez-Gutiérrez OZ
de ácidos biliares. En la diarrea osmótica se va a encontrar una brecha aniónica mayor a 290 mosm/kg. Ante un
pH fecal < 6 se habla de mal absorción de carbohidratos,
y con una alta prevalencia de mal absorción de lactosa en
nuestra población es importante tenerla presente, así como
los laxantes osmóticos.
Cuando en las heces fecales se encuentran leucocitos
elevados, lactoferrina fecal7 o sangre, se tiene una diarrea inflamatoria. Las principales causas que hay que buscar son las infecciosas (las cuales son más comunes en
nuestro medio) y la enfermedad inflamatoria intestinal
(principalmente colitis ulcerativa crónica idiopática).
Si la diarrea es grasa, puede tener dos orígenes: deficiencia pancreática o de la pared intestinal. Para diferenciar entre estas dos etiologías, el estudio de la D-xilosa
puede ayudar a determinarla, ya que se absorbe en la
pared de forma pasiva y no necesita de enzimas o transportadores. La elastasa fecal (estudio de elección en sospecha de insuficiencia pancreática exógena)8 y la quimiotripsina fecal hablan de la función pancreática y son útiles
en el diagnóstico; sin embargo, tienen una baja sensibilidad en etapas tempranas de insuficiencia pancreática.
Estudios más invasivos como la intubación duodenal con
Revista de
Investigación
estimulación con secretina no se recomiendan de rutina4
(Figura 3).
REFERENCIAS
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Órgano de Difusión de
la Sociedad de Médicos
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 34-37
37
Hydronephrosis
and pyelonephritis
in a pregnant woman
IMÁGENES
EN MEDICINA
Hydronephrosis and pyelonephritis in
a pregnant woman: a proposal of MR
urography clinical applications
Rocío Ramírez-Carmona,* Manuel Martínez-López,* Ernesto Roldán-Valadez*
RESUMEN
ABSTRACT
Introducción. La urorresonancia magnética se ha utilizado satisfactoriamente para evaluar los riñones, el sistema pielocaliceal,
uréteres y vejiga urinaria. Esta técnica tiene la ventaja de no utilizar
radiación ionizante, además del potencial de proveer información
funcional como lo hace la tomografía, incluso más. Caso clínico.
Embarazada de 25 años con dolor lumbar del lado derecho y sospecha
de urolitiasis. Las imágenes de urorresonancia estática demostraron
la compresión ureteral extrínseca condicionada por el útero gestante
en su tercio inferior bilateral, aunque de predominio derecho.
También se documentó hidronefrosis derecha y pielonefritis. La
adquisición de las imágenes, guiadas durante el estudio por un
radiólogo experto, se complementó con imágenes del nivel pélvico
para demostrar la unión urétero-vesical sin evidencia de urolitiasis.
Discusión. La urorresonancia se basa en dos estrategias de
imagen que pueden complementarse para cubrir la mayor parte de los
diagnósticos de patologías del tracto urinario superior. La primera
técnica utiliza secuencias de pulso no contrastadas en T2 para
obtener imágenes con líquido estático del tracto urinario aun si la
función renal es anormal. La segunda técnica es análoga a
la urografía intravenosa convencional y se llama urorresonancia
excretora, en la que es necesario administrar de forma endovenosa
un contraste no nefrotóxico a base de un quelato de gadolinio y
después de su excreción renal la urina realzada con el gadolinio se
visualiza con secuencias rápidas ponderadas a T1 con saturación
grasa. El protocolo de urografía con resonancia magnética en combinación con imágenes de resonancia magnética convencional
reduce la necesidad de una pielografía invasiva.
Introduction. MR urography has been used satisfactorily to evaluate kidneys, pelvicaliceal system, ureters and bladder, this technique has the advantage of not using ionizing radiation and also the
potential to provide functional information as CT or even more.
Case report. We present a case of a 25-years-old pregnant woman with right lumbar pain and probable urolithiasis, the static fluid
MR urography demonstrate extrinsic ureteral compression by the
pregnant uterus at the lower third bilaterally but predominantly right
as well as, right kidney hydronephrosis and pyelonephritis, with the
direction of an MR specialized radiologist, pelvic complementary
images were taken in order to evaluate the ureter-bladder junction
without evidence of urolithiasis. Discussion. MR urography is based in two different imaging strategies basically, which can be used
in a complementary manner to cover the mayor aspects in the
diagnosis of the upper urinary tract diseases. The first technique
utilizes unenhanced heavily T2-weighted pulse sequences to obtain static-fluid images of the urinary tract, even if the renal excretory function is abnormal. The second MR urography technique is
analogous to conventional intravenous urography and is called excretory MR urography, in which is necessary to administer intravenously a non-nephrotoxic gadolinium chelate and after its renal
excretion, the gadolinium-enhanced urine is visualized using fast
T1-weighted fat saturated sequences. Magnetic resonance urography protocol performed in combination with standard MR imaging
offers a potential to reduce the need for invasive pyelography.
Palabras clave. Urorresonancia con líquido estático. Urorresonancia excretora. Urolitiasis. Obstrucción del tracto urinario. Embarazo. Paciente pediátrico.
Key words. Static-fluid MR urography. Excretory MR urography.
Urolithiasis. Urinary tract obstruction. Pregnant women. Pediatric
patients.
* MRI Unit, Medica Sur Clinic & Foundation, Mexico City.
Correspondence:
Ernesto Roldán-Valadez, M.D.
Magnetic Resonance Unit, Medica Sur Clinic & Foundation. Puente de Piedra, No. 150. Col. Toriello Guerra. Deleg. Tlalpan.
C.P. 14050, Mexico City, Mexico. Tel.: (52 55) 5666-1625. E mail: [email protected]
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Rev Invest
Med
SurEnero-Marzo
Mex, 2012; 19
(1): 38-45
Rev Invest
Med Sur
Mex,
2012;
19 (1): 38-45
Ramírez-Carmona R, et al.
INTRODUCTION
Magnetic resonance urography (MRU) was described
since 1987 at the University Hospital of Freiburg Germany,
as a complementary method to evaluate urinary tract abnormalities. Due to the long T2 relaxation time of fluid in
the collecting system, heavily T2-weighted sequences have
been used.1 MRU provides a non-invasive visualization not
only of the collecting system but also of the renal parenchyma using fast spin-echo pulse sequences as well. Currently the most common MR urographic techniques for
examine the urinary tract can be divided into two categories: static-fluid MR urography and excretory MR urography. Static-fluid MR urography includes heavily T2-weighted
sequences to image the urinary tract as a static collection
of fluid, which can be repeated with cine MR urography
principally to confirm stenosis. Excretory MR urography is
performed during the excretory phase of gadolinium enhancement after de intravenous administration in patients
with an adequate renal function. Diuretic administration
can be useful in excretory MR urography in demonstration
of nondilated collecting systems.2
There are several publications showing the utility and
transcendence of MRI urography, although currently this
is not a routine test, even with the acknowledgement of
its special applications in pediatric and pregnant women
population (Table 1).
Clinical urography requires both morphological and
functional information about the kidneys and collecting
system. MRU performed with contrast material can meet
all demands of clinical urography and in some cases, could
replace conventional X-ray urography.
We present a case of a 25-years-old pregnant woman
in the 19th week of gestational state with urinary
symptoms, right lumbar pain and no fever who underwent
abdominal ultrasound and MRU. The main imaging findings are presented as well as a brief review of the relevant literature.
CASE REPORT
A 25-years-old woman, at 19 weeks of normal pregnancy was admitted to our hospital due to a clinical history of 7 days with dysuria, tenesmus, urinary urgency and
colic pain in the right lumbar zone irradiated to the ipsilateral iliac fossa. Physical examination performed at emergency room revealed right lumbar tenderness on palpation and no fever was reported. Under this clinical setting
an abdominal ultrasound dedicated to urinary system was
performed, which shows bilateral pyelocaliceal dilatation
predominantly in the right kidney without hyperecoic image suggesting lithiasis (Figure 1) and dilatation of right
ureter was suspected in the exploration of the pelvis along
the right iliac vein (Figure 2).
Subsequently an MR urography was requested by the
physician and carried out without contrast, this reported
hydronephrosis and pyelonephritis of the right kidney, with
bilateral but predominantly right ureteral dilatation secondary to external compression by pregnant uterus and
no evidence of ureterolithiasis was found (Figure 3 and 5).
The patient received conservative treatment for urinary
infection, she was discharged of the emergency area and
continued her follow-up as an outpatient with satisfactory evolution.
DISCUSSION
Static and excretory MRU are complementary methods
for morphological and functional evaluation of the urinary
system, in this case, considering the pregnancy age of the
patient, only and static MRU was performed, however the
obtained information was enough to make a diagnosis and
decisions on treatment. This case results quite interesting
due to the low frequency still of urinary system assessment using this non-invasive method, even when it is well
known that MR is clinically useful in evaluating many urinary tract disorders, not only those related with urolithiasis
but also, congenital anomalies, diagnosis and staging of
cancers of the kidneys, bladder, and prostate gland, and
even the assessment of renal function.2
The MRU has some considerations, which are important to know for clinicians:
• Patient preparation. Asking the patients to void prior
to entering the imager improves their comfort and prevents interruption of the study at an inopportune time.
If there are no contraindications, patients should be
given 250 mL of normal saline solution intravenously
at the start of imaging. Usually oral negative contrast
agents are not required to reduce the signal intensity
of bowel contents.2
• Advantages and limitations. Inherently, MR imaging is superior to other techniques such as computed
tomography (CT) in that it provides better tissue contrast resolution, greater sensitivity for contrast enhancement, and can potentially provide more information
about tissue properties than does radiography or CT.
Above all, unlike intravenous urography and CT urography, MR imaging does not use ionizing radiation
and this favor certain patient populations such as
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 38-45
39
40
Nikken
Riccabona
Kawashima
Aerts
2004
2003
1996
Leyendecker
2008
2007
Silverman
2009
Pais
O Connor
2010
2007
Author(s)
Year
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 38-45
Breath-hold MR urography using
the HASTE technique
CT urography and MR urography
Potential impact of pediatric MR
urography on the imaging algorithm
in patients with a functional single kidney
MRI of the kidney–state of the art
Urolithiasis in pregnancy
MR urography: techniques and
clinical applications
What is the current role of CT urography
and MR urography in the evaluation
of the urinary tract?
MR urography
Title
AJR
Radiologic Clinics
of North America
AJR
Eur Radiol
Urologic Clinics
of North America
Radio Graphics
Radiology
AJR
Journal
Table 1. Publications showing the transcendence of MR urography in different scenarios.
Image quality was excellent in all cases:
no motion-related artifacts were seen, and
superimposition of fluid-filled bowel loops was not a
significant problem.
MR urography currently serves as an alternative
imaging technique to intravenous urography and CT
urography for children and pregnant women and for
patients with contraindications to iodinated contrast media.
MR urography allows a reliable assessment of renal
and ureteral anatomy and of dysplastic or ectopic
renal buds, even in non- or poorly functioning systems.
MRI and CT show comparable accuracy in detection
and characterization of most renal lesions.
MRI can have additional diagnostic value in the
evaluation of lesions with minimal amounts of fat or
with intracellular fat. Data suggest that MRI has a
higher sensitivity in evaluating complicated cysts,
however, the clinical implications still have to be studied.
MRI provides detailed, cross-sectional images without
exposure to ionizing radiation, to investigate ureteral
obstruction in pregnant women. Typically,
hydronephrosis of pregnancy is seen as hydroureter
to the level of the pelvic brim, probably by compressing
the ureter between the pelvic brim and the uterus,
which is readily demonstrated with this method.
Static-fluid and excretory MR urography can be
combined with conventional MR imaging to provide
a comprehensive evaluation of the kidneys, ureters,
bladder, vasculature, and soft tissues in patients with
symptoms referable to the urinary tract.
Despite the diagnostic superiority of CT and MR
urography relative to intravenous urography,
each test has its limitations and disadvantages.
MRU is a useful one-stop imaging technique for pregnant
and pediatric patients, for patients with impaired renal
function, and for patients with congenital abnormalities.
Conclusion
Hydronephrosis and pyelonephritis in a pregnant woman
Ramírez-Carmona R, et al.
A
B
Figure 1. Abdominal ultrasound dedicated to kidneys
shows: A. Pyelocaliceal dilatation in an oblique plane
through right kidney. B. Tubular structure along the
way of the right ureter
without flux demonstration
with Doppler modality, which
probably represents dilation
of right ureter.
A
B
C
Figure 2. A. Sagital MR image on FSE T2 weighted sequence demonstrate tapering of the distal right ureter
due to pregnant uterus extrinsic compression without
intraluminal hypointense images that suggest lithiasis. B.
FSE T2 weighted axial image shows bilateral ureter
dilatation in the right about
13 mm and in the left 8 mm
in diameter, note is made of
the voluminous uterus and
the fetal head within at the
pelvic cavity. C. Bilateral pyelocaliceal dilatation is also
shown.
Figure 3. Sequential coronalplane FSE T2-images
showing a case with severe
pyelocaliceal dilatation.
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 38-45
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Hydronephrosis and pyelonephritis in a pregnant woman
Table 2. Advantages and some limitations of MR urography.
Advantages
Disadvantages
No iodinating radiation is used (useful for pediatric patients,
pregnant women, and patients who require frequent imaging
of urinary tract).
Cost (when used with gadolinium and arteries evaluation).
Does not depend on renal function.
Multiplanar capability.
Limited retrospective reconstruction capability.
Best method to evaluate chronic urolithiasis changes
and exact situation of stone for evaluating their removal.
Limited for detection of small size urolithiasis.
High contrast resolution.
Provides functional information.
pregnant women, children, and patients who need repeated examinations of the urinary tract.2,3 In addition, because the number of acquisitions is not limited
by factors other than the examination time, repeated
acquisitions can be used to generate time intensity curves in order to assess renal function.
MR is relatively insensitive for the detection of calcification, though the diagnosis of ureteral calculi often is
made detecting secondary sign of obstruction such as
ureteral dilatation and perinephric fluid; sometimes a
persistent filling defect can be identified.3 Nonetheless, sensitivities reach 90% for the diagnosis of ureteral calculi with excretory MR urography, they depend
on the technique, due to higher sensitivities have been
reported for excretory MR urography than for staticfluid T2-weighted techniques.4,5
MR urography is an attractive alternative to CT urography because ionizing radiation is not used, however
the sensitivity for detecting small urothelial carcinoma
(due to the inferior spatial resolution relative to CT) is
probably lower of MR urography3 (Table 2).
Clinical applications
• Urolithiasis. Calculi are encountered not only with
unenhanced multidetector CT but also with MR urography. Most urinary tract calculi appear as signal voids
with T1- and T2-weighted sequences. At static-fluid
and excretory MR urography, calculi appear as dilling
defects when surrounded by urine or contrast material.
They are better visualized in axial images, instead of
MIP images, the source images must always be reviewed because small defects may be obscured by the
surrounding urine on MIP projections.6,7
42
However, low-signal-intensity filling defects within the
urinary tract are not specific for calculi. Blood clots are
seen as single or multiple filling defects that may cause temporary ureteral obstruction, but can be distinguished since they typically exhibit high-signal-intensity
elements on unenhanced T1-weighted images and become much smaller or disappear within several weeks.8
Neoplasm can also show filling defects but can be distinguished since typically enhance after intravenous
contrast material administration.2 Some authors such
as Karabacakoglu et al. reported a better sensitivity
founding collecting system calculi with diuretic-augmented excretory MR urography.4 In a study by Jung et al.,
diuretic-augmented excretory MR urography helped
make the correct diagnosis in 64 of 72 patients with
ureteric calculi, compared with 49 of 72 patients for
conventional intravenous urography.9
Some additional findings of acute stone colic include
increased perinephric fluid on T2-weighted images and
ureteral dilatation proximal to the stone.5
Apart from its limited value in acute urolithiasis, MR
urography may play a potential role in patients with
chronic urolithiasis, in whom neither ultrasonography
nor CT can sufficiently explain, the complicated state
of the chronically affected urinary tract. The MR urography not only helps to avoid radiation exposure due
to repeated CT examinations. Especially in chronic nephrolithiasis resistant to treatment, MR urography can
be used to obtain valuable information about the true
location of calculi and the anatomy of the stonebearing calix. Those data are clinically relevant to determine whether a stone has a potential chance to pass
the infundibulum and renal pelvis after lithotripsy or
during endo-urologic stone removal.10
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 38-45
Ramírez-Carmona R, et al.
Figure 4. FSE T2 axial (AB) and sagittal (C-E) consecutive images of a 3-year-old
patient with history of urinary
infections showing prominent
pyelocaliceal dilatation on the
left side, that increases kidney volume and thinning of
the renal parenchyma, the
ureters are not visible at the
pielo-ureteral to the ureteralbladder junction.
• Urinary tract obstruction unrelated to urolithiasis. The differential diagnosis of ureteral obstruction
include intraluminal (besides calculi, blood clots, papillary necrosis), intramural (tumor, infection diseases,
post-surgery/instrumentation trauma, lesions after radiotherapy, ureterocele, megaureter) and extrinsic abnormalities (retroperitoneal fibrosis, invasion or compression by extrinsic malignancy, lymphadenopathy,
inflammatory diseases).6 Especially in the patients with
extrinsic obstruction the combination of MR urography
and conventional axial MR pulse sequences offers a
“one-stop” method.10
• Hematuria. The evaluation of hematuria requires the
use of additional sequences of MR urography, they
allow the detection of renal parenchymal and vascular
lesions as well as urothelial abnormalities. MR imaging is excellent for the detection, characterization, and
staging of renal neoplasm.11 In most solid renal lesions,
neither CT nor MRI are able to reliably distinguish
benign from malignant. Some solid lesions, however,
may be identified as benign with high confidence, like
angiomyolipomas. Though in general, if a lesion cannot be characterized as benign or malignant it should
be considered malignant.12,13
In patients suspected of having a transitional cell carcinoma, there is a good opportunity to combine MR
urography with standard MR imaging in the axial plane.
On unenhanced T1-weithgted MR images of standard
spin-echo sequences, transitional cell carcinomas are
mainly isointense to the normal renal parenchyma,
whereas they display a more heterogeneous signal
morphology including hyperintense and cystic-like areas
on T2-weighted. We also expect a moderate gadolinium enhancement of such tumors on axial T1-weihgted spin-echo images. Conventional pulse sequences may also prove useful for the assessment of a parenchymal tumor infiltration or, vice versa, for the
differentiation of an intrinsic tumor from a renal cell
carcinoma with secondary invasion of the collecting
system.10
Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 38-45
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Hydronephrosis and pyelonephritis in a pregnant woman
• Pre and post operative assessment. The
role of MRU in patients undergoing urinary diversion or after renal transplantation is emerging. MRU allows visualization of anastomoses,
as well as of associated complications such as
strictures, ureteral compression by lymphocele
or haematoma, urine leaks, fistulae, stones as
signs of infection. 6
Table 3. Clinical applications of MR urography.
Special considerations
Without Gadolinium
With Gadolinium
Pediatric patients
Detection of virtually all tipes of urinary tract
anomalies such as: ureteroceles, bladder
diverticula, markedly obstructed duplex systems,
megaureters, stenosis of the ureteropelvic
junction, cystic kidney diseases.
Small anatomic variations
such as pelvicaliceal diverticula
Obstetric
Lithiasis and hydronephrosis.
Transplanted kidneys
Urinary leaks and fistulas.
Urology
Assessment of urinary tract after orthotopic neobladder reconstruction.
Urolithiasis with dilated and non-dilated urinary tract specially chronic.
Oncology
Intrinsic tumors located in the pelvicaliceal system or ureter.
Figure 5. Same patient as figure
3, maximum intensity projection
images (A-B) from an MR urogram obtained with a coronal 2D
FIESTA (fat suppressed) sequence, note the important dilatation of
left collecting system, and absence of almost the total left ureter,
with just a remnant of the distal
ureter which showing focal constrictions and dilatations.
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Rev Invest Med Sur Mex, 2012; 19 (1): 38-45
Ramírez-Carmona R, et al.
Some special considerations in the clinical application
of MR urography are presented in table 3.
CONCLUSION
Static and excretory MRU are complementary methods for morphological and functional evaluation of
the urinary system, which can be alternatively employed according to the degree of urinary tract dilatation
and renal function. These methods have some advantages over ultrasound, conventional urography and CT
urography in the diagnosis of urological diseases. The
three-dimensional nature of the data permits to reformat images into any plane and better allows the diagnosis of different pathological conditions. There is also
the advantage of eliminating ionizing radiation. MRU is
accepted nowadays as the most important tool in the
diagnostic of genitourinary pathologies in infants, small
children and in pregnant women.
The principal disadvantage is its low sensitivity in
detecting calcifications and subtle urothelial lesions, due
to the reduced spatial resolution; however dedicated
protocols with longer acquisition times can overcome
these situations. MRU can be offered as an alternative
to conventional urography and CT urography to avoid
repetitive radiation exposure in patients with chronic urolithiasis.
The use of combined techniques, including conventional MRI (static images), functional MR sequences (contrast-enhanced excretory MRU) and MR angiography provide a high-quality comprehensive evaluation of the entire urinary tract, given evidence for an accurate and
non-invasive diagnostic. Cost adjustments are still pending
to make this tool and attractive option for clinicians allowing them to choose it as a surrogate of other imaging
options.
Revista de
Investigación
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Rev Invest
Med
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Mex, 2012; 19
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