Download haga clic aquí - FindYourPlan.org

AVISO IMPORTANTE
PROGRAMA KAISER PERMANENTE COLORADO BRIDGE
Relación de beneficios para el área de servicio del sur de Colorado (Colorado Springs)
El Programa Kaiser Permanente Colorado Bridge está diseñado para ayudar a aquellas personas que no están aseguradas y que no
tienen acceso al pago de otras coberturas de salud para el plan estándar Kaiser Permanente Individuals and Families (KPIF) (KP Select CO
Gold 0/20). El Programa Colorado Bridge también incluye el programa de apoyo financiero médico patrocinado por Kaiser Permanente,
Apoyo Financiero Médico (Medical Financial Assistance, MFA), que elimina los gastos directos de su bolsillo para la mayoría de los
servicios proporcionados en los consultorios de Kaiser Permanente. En el Programa Colorado Bridge, las primas mensuales para
el plan KP Select CO Gold 0/20 comienzan a partir de $20 para una persona y a partir de $60 para una familia, según el tamaño de
la familia y los ingresos (las primas están sujetas a cambios). El MFA reduce el costo compartido para los servicios proporcionados
en los consultorios de Kaiser Permanente a $0. Si no se brindan los servicios en consultorios de Kaiser Permanente, los afiliados son
responsables del costo compartido total bajo el plan KP Select CO Gold 0/20. El período de cobertura dura hasta 24 meses pero no
más allá del 31 de diciembre del año calendario, con la oportunidad de renovar. Si no realiza sus pagos mensuales, la cobertura de
KP Select CO Gold 0/20, incluido MFA, caducará y no será elegible para volver a inscribirse hasta el período siguiente de afiliación.
REF: Información de la red de proveedores
Estimado Afiliado de Kaiser Permanente:
Su plan utiliza la red Kaiser Permanente Select de médicos afiliados en nuestra área de servicio del sur de Colorado.
Asegúrese de elegir únicamente proveedores señalados como proveedores Kaiser Permanente Select en el
Directorio de proveedores de Kaiser Permanente. Encontrará la lista de proveedores actualizada en kp.org. Haga
clic en “Locate our services” (ubicar nuestros servicios), y luego seleccione “Find doctors and locations” (encontrar
médicos y ubicaciones). Puede solicitar una copia impresa del directorio llamando a Servicio al afiliado.
RELACIÓN DE BENEFICIOS (QUIÉN PAGA QUÉ)
Beneficios para KP Select CO Gold 0/20
Esta Relación de beneficios abarca:
I. DEDUCIBLES (si aplican)
II. GASTOS DIRECTOS MÁXIMOS ANUALES DE SU BOLSILLO
III. COPAGOS Y COSEGUROS
LEA: INFORMACIÓN IMPORTANTE
Esta Relación de beneficios no describe totalmente los servicios cubiertos bajo este Contrato de afiliación. Para una
comprensión total de los beneficios, restricciones y exclusiones que aplican a su cobertura bajo este plan, es importante leer
este Contrato de afiliación junto a esta Relación de beneficios. Consulte el encabezado idéntico en la sección “Beneficios
y cobertura (lo que está cubierto)” y la sección “Limitaciones o exclusiones (lo que no está cubierto)” de este Contrato de
afiliación. Aquí le presentamos información importante para que la tenga en cuenta al leer la Relación de beneficios:
1. Para que un servicio sea un servicio cubierto:
a. Un médico del plan debe determinar que el servicio es médicamente necesario para prevenir, diagnosticar o
tratar su afección médica. Un servicio es médicamente necesario únicamente si un médico del plan determina
que es medicamente adecuado para usted y su omisión podría tener un efecto adverso en su salud; y
b. El servicio se debe proporcionar, recetar, autorizar o dirigir por un médico del plan; y
c. El servicio debe ser un servicio cubierto descrito en este Contrato de afiliación.
KPIF_HMO-SCBNFT(01-15)
AVISO IMPORTANTE
2. Los cargos por los servicios no siempre se saben al momento en que el servicio se recibe. Usted recibirá una
factura por todo deducible, copago o coseguro que no se conozcan al momento en que el servicio se recibe.
3. Los deducibles, los copagos o los coseguros mencionados aquí aplican a los
servicios cubiertos provistos a los Afiliados en este plan.
4. Los copagos por los servicios se deben al momento en que el servicio se recibe. Los deducibles o los
coseguros por servicios también pueden deberse al momento en que el servicio se recibe.
5. Además de cualquier copago o coseguro, usted puede ser responsable por toda
cantidad por encima de lo normal, cargos razonables y habituales.
6. Se le pueden hacer cargos separados de deducibles, copagos o coseguros de servicios adicionales que
se reciban durante la visita o si se reciben servicios de más de un proveedor durante la visita.
7. Nos reservamos el derecho de reprogramar atención que no sea de emergencia ni rutinaria
si no se pagan todas las cantidades que se deben al momento en que el servicio se recibe.
8. Por elementos ordenados por adelantado, se pagan los deducibles, los copagos
o los coseguros en vigencia en la fecha de la orden.
9. Usted, como Asegurado, es responsable de todo deducible, copago o coseguro
incurridos por sus dependientes registrados en el plan.
10. Los límites por día y por visita, los deducibles y los gastos directos máximos de su
bolsillo se basan en un Período de acumulación de año calendario.
I. DEDUCIBLES
No hay deducible médico. Si el plan adquirido cuenta con un beneficio de medicamentos recetados con un
deducible en farmacia, los pagos hechos por los medicamentos recetados aplican al deducible en farmacia.
El deducible en farmacia representa la cantidad total que debe pagar por medicamento recetado antes de aplicar cualquier
copago o coseguro. Los medicamentos recetados pueden o no estar sujetos al deducible en farmacia. Depende del
plan adquirido.
A. Para los medicamentos recetados que ESTÁN sujetos al deducible en farmacia:
1. S
e deben pagar cargos completos por medicamentos recetados hasta que se cubra el total del
deducible en farmacia. Vea “III. Copagos y coseguros”, “Medicamentos, suministros y suplementos”
para saber qué medicamentos recetados están sujetos al deducible en farmacia.
2. U
na vez cubierto el deducible en farmacia para el Período de acumulación, entonces se pagará por el resto
del Período de acumulación, el copago o el coseguro que aplique a los medicamentos recetados sujetos a
deducible en farmacia (vea “III. Copagos y coseguros”, “Medicamentos, suministros y suplementos”).
3. E
l deducible aplicable, el copago, el coseguro, y el deducible en farmacia aplican para los gastos directos máximos
de su bolsillo (Out-of-Pocket Maximum, OPM) (vea “II. Gastos directos máximos anuales de su bolsillo”).
B. P
ara los medicamentos recetados que NO ESTÁN sujetos al deducible en farmacia: Siempre aplicará el copago y
el coseguro, tal como se menciona en “III. Copagos y coseguros”, “Medicamentos, suministros y suplementos”.
KPIF_HMO-SCBNFT(01-15)
AVISO IMPORTANTE
II. GASTOS DIRECTOS MÁXIMOS ANUALES DE SU BOLSILLO
Las cantidades siguientes de gastos directos máximos de su bolsillo (OPM) aplican bajo el plan:
OPM incluido
$6,850 por individuo por año
$13,700 por familia por año
El OPM limita la cantidad total a pagar durante el Período de acumulación para ciertos servicios cubiertos. Los
servicios cubiertos pueden o no aplicar al OPM (vea “III. Copagos y coseguros”). Depende del plan adquirido.
Para servicios cubiertos que aplican al OPM, toda cantidad por encima de lo normal, razonable y habitual no aplicará al OPM.
A. Para servicios cubiertos que APLICAN al OPM.
1. Los únicos copagos o coseguros que aplican al OPM son los realizados por servicios
cubiertos indicados como que aplican al OPM (vea “III. Copagos y coseguros”).
2. Una vez cubierto el OPM, no se seguirá pagando por los servicios cubiertos que aplican al OPM.
B. Para servicios cubiertos que NO APLICAN al OPM.
1. Siempre aplicarán el copago y el coseguro (vea “III. Copagos y coseguros”).
2. Una vez se alcance el OPM, seguirá pagando Prestaciones cubiertas que no se apliquen hacia el OPM.
C. El OPM incluido:
1. Cada familiar tiene su propio OPM.
2. Si un familiar alcanza su OPM individual antes de que se alcance el OPM familiar, no seguirá pagando
por los servicios cubiertos que apliquen al OPM por el resto del Período de acumulación.
3. Toda la familia como unidad tiene un OPM familiar acumulado. Después de que se alcanza el OPM familiar,
ningún familiar cubierto pagará por los servicios cubiertos que aplican al OPM por el resto del Período
de acumulación. Esto es así incluso para los familiares que no han alcanzado su OPM individual.
D. Rastreo de montos de gastos directos de su bolsillo y deducibles en farmacia
Una vez que haya recibido servicios y que se haya procesado la reclamación por los servicios proporcionados,
enviaremos una Explicación de beneficios (Explanation of Benefits, EOB). La EOB mencionará los servicios que
se recibieron, el costo de esos servicios y los pagos realizados por estos servicios. También incluirá información
en relación con la parte de pagos que se aplicó a las cantidades de deducible en farmacia y OPM.
Para más información sobre las cantidades de deducibles u OPM, comuníquese con el Servicio al afiliado.
KPIF_HMO-SCBNFT(01-15)
AVISO IMPORTANTE
III. COPAGOS Y COSEGUROS
ATENCIÓN A PACIENTE AMBULATORIO
Visitas de atención principal
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Visitas de atención de especialidad
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Consulta con farmacéutico clínico
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Inyecciones para alergias
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Evaluación y muestra de alergias
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Visitas de atención ginecológica
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Visitas rutinarias prenatales y postparto
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Cirugías de pacientes ambulatorios en instalaciones
designadas para pacientes ambulatorios
USTED PAGA
Copago de $20 por cada visita
Copago de $40 por cada visita
Copago de $20 por cada visita
Copago de $20 por cada visita
Desembolso individual (copago) quizá corresponda
en el caso de seroterapia para las alergias
Copago de $40 por cada visita
Copago de $40 por cada visita
Sin cargo
Coseguro de 30%
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
ATENCIÓN HOSPITALARIA
(Aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
(vea III. “Beneficios y cobertura (lo que se cubre)”, B. “Atención hospitalaria”,
en este Contrato de afiliación para obtener la lista de servicios cubiertos)
Servicios hospitalarios profesionales
(vea la línea anterior bajo “Atención hospitalaria” para obtener
información acerca de los gastos directos máximos de su bolsillo)
USTED PAGA
$500 de copago por día
Hasta $2,000 por admisión
Vea la línea anterior bajo “Atención hospitalaria” para obtener
información acerca de los copagos y de los coseguros aplicables
SERVICIOS DE AMBULANCIA
USTED PAGA
(Aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Coseguro de 30%
CIRUGÍA BARIÁTRICA
USTED PAGA
(No aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Sin cobertura
KPIF_HMO-SCBNFT(01-15)
AVISO IMPORTANTE
SERVICIOS PARA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS QUÍMICAS
USTED PAGA
Desintoxicación médica hospitalaria
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
$500 de copago por día
Hasta $2,000 por admisión
Servicios hospitalarios profesionales
para desintoxicación médica
Vea la línea anterior bajo “Servicios para dependencia de sustancias
(vea la línea anterior bajo “Servicios hospitalarios para dependencia de
químicas” “Desintoxicación médica hospitalaria” para obtener
sustancias químicas” “Desintoxicación médica hospitalaria” para obtener
información acerca del copago y del coseguro aplicables
información acerca de los gastos directos máximos de su bolsillo)
Terapia individual del paciente ambulatorio
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Terapia grupal de paciente ambulatorio
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Copago de $20 por cada visita
$20 Desembolso individual (copago) por
cada día parcial de hospitalización
Copago de 50% de terapia individual
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
$500 de copago por día
Hasta $2,000 por admisión
MEDICINA ALTERNA Y COMPLEMENTARIA
USTED PAGA
Rehabilitación residencial
Manipulación de la espinal dorsal
(no aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Servicios de acupuntura
(no aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Sin cobertura
Sin cobertura
KPIF_HMO-SCBNFT(01-15)
AVISO IMPORTANTE
SERVICIOS DENTALES PEDIÁTRICOS
USTED PAGA
Servicios de prevención y diagnóstico
Sin cargo
Vea las limitaciones a continuación
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
(limitado a Afiliados menores de 19 años)
Evaluaciones orales
- Examen sencillo
- Examen oral limitado
- Examen oral (a menores de 3 años)
- Examen complicado
- Examen oral extenso y detallado
Cualquier combinación hasta 2 por Período de acumulación
Limpiezas
- Profilaxis para menor (hasta los 13 años de edad)
- Profilaxis de adulto (de 14 a 19 años)
Cualquier combinación hasta 2 por Período de acumulación
Fluoruro
- Tratamiento tópico de fluoruro
- Fluoruro- barniz
Cualquier combinación hasta 2 por Período de acumulación
Selladores
Limitado a 1 por diente por Período de acumulación
Radiografía de mordida
- Aleta de mordida, película sencilla
- Aleta de mordida, 2 películas
- Aleta de mordida, 3 películas
- Aleta de mordida, 4 películas
- Aleta de mordida vertical, 7 u 8 películas
Limitado a 1 por Período de acumulación de la lista
siguiente de procedimientos de aleta de mordida
Radiografías
- Radiografía panorámica
- Series completas de radiografías en la boca completa
Limitado a 1 por 60 meses
Radiografías intraorales
- Intraoral, primera radiografía
- Intraoral, radiografía adicional
Cualquier combinación hasta 2 por Período de acumulación
Espaciadores
- Espaciador fijo unilateral
- Espaciador fijo bilateral
- Espaciador removible unilateral
- Espaciador removible bilateral
- Volver a cementar el espaciador
- Tratamiento paliativo (para alivio de dolor)
Espaciadores límite de 1 por toda la vida por diente principal
Límite de 1 por toda la vida por diente
Límite de 1 por Período de acumulación
KPIF_HMO-SCBNFT(01-15)
AVISO IMPORTANTE
SERVICIOS DENTALES PEDIÁTRICOS (continuación)
USTED PAGA
Servicios básicos (tipo II)
Coseguro de 50%
Limitado a dos procedimientos básicos de la
lista siguiente por Período de acumulación
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
(limitado a Afiliados menores de 19 años)
Restauración menor (rellenos)
- Amalgama, 1 relleno de superficie (por diente, por superficie)
- Amalgama, 2 rellenos de superficie (por diente, por superficie)
- Amalgama, 3 rellenos de superficie (por diente, por superficie)
- Amalgama, 4 rellenos de superficie (por diente, por superficie)
- Resina, 1 relleno de superficie (por diente, por superficie), frontal
- Resina, 2 rellenos de superficie (por diente, por superficie), frontal
- Resina, 3 rellenos de superficie (por diente, por superficie), frontal
- Resina, 4 rellenos de superficie (por diente, por superficie), frontal
- Resina, 1 relleno de superficie (por diente, por superficie), trasero
- Resina, 2 rellenos de superficie (por diente, por superficie), trasero
- Resina, 3 rellenos de superficie (por diente, por superficie), trasero
- Resina, 4 rellenos de superficie (por diente, por superficie), trasero
- Cirugía oral (extracciones sencillas)
- Restos de la corona, diente de leche
- Extracción, diente que brotó
- Cirugía de extracción del diente que brotó
- Extracción del diente impactado, tejido suave
- Extracción del diente impactado, parcialmente osificado
- Extracción del diente impactado, completamente osificado
- Endodoncia
- Pulpotomía terapéutica, diente primario
- Terapia de endodoncia, anterior
- Terapia de endodoncia, bicúspide
- Terapia de endodoncia, molar
Servicios mayores (tipo III)
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
(limitado a Afiliados menores de 19 años)
Coseguro de 50%
Limitado a 1 procedimiento mayor de la lista
siguiente por Período de acumulación
Coronas
- Volver a cementar las coronas
- Corona (acero), dientes primarios prefabricados
- Corona (acero), diente permanente prefabricado
- Corona (resina), diente anterior
- Corona (acero) con ventanilla de resina, diente anterior
- Relleno sedante
- Retención con pin, por diente
Ortodoncia médicamente necesaria
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
(limitado a Afiliados menores de 19 años)
Coseguro de 50%
Limitado para médicamente necesario para
servicios dentales dentro de la boca para
tratamiento de una afección relacionada con o
resultante de labio leporino o paladar leporino
KPIF_HMO-SCBNFT(01-15)
AVISO IMPORTANTE
ATENCIÓN DE DIÁLISIS
USTED PAGA
(Aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Copago de $40 por cada visita
MEDICAMENTOS, SUMINISTROS Y SUPLEMENTOS
USTED PAGA
Medicamentos administrados por la oficina
$570 Desembolso Individual (copago) por
cada medicamento despachado
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
- Vacunas para viaje
Sin cobertura
(Las recetas están sujetas al deducible en farmacia excepto lo mencionado en
Genéricos $10, de marca $30, no preferido $570;
medicamentos para dejar de fumar, medicamentos
anticonceptivos y algunos aparatos anticonceptivos sin
cargo; pedido por correo para 90 días en 2 copagos
esta sección “Medicamentos, suministros y suplementos”. Las recetas aplican a
Las recetas para el segundo medicamento y de mantenimiento
los gastos directos máximos de su bolsillo)
deben ser surtidas en la farmacia en un consultorio de
Copago o coseguro para medicamentos recetados para
paciente ambulatorio (a excepción de los mencionados
a continuación):
Kaiser Permanente o por orden por correo a Kaiser Permanente
- Deducible en farmacia
No aplica
- Medicamentos para la infertilidad
Sin cobertura
- Elementos sin receta (Over the counter, OTC):
Sin cargo
(Incluye elementos sin receta señalados federalmente (OTC).
Los OTC requieren una receta y deben ser surtidos en la farmacia
de Kaiser Permanente.) (no sujetos al deducible en farmacia)
- Suministros recetados
Coseguro de 20%
(no sujetos al deducible en farmacia)
- Medicamentos para disfunciones sexuales
Sin cobertura
- Medicamentos especializados
Límites de suministro diario, 30 días
Límites de suministro de pedidos por correo, 90 días
$570 Desembolso Individual (copago) por cada medicamento
despachado (la insulina según su correspondiente
Desembolso Individual/ Seguro de Gastos Compartidos)
KPIF_HMO-SCBNFT(01-15)
AVISO IMPORTANTE
EQUIPO MÉDICO DURADERO (DURABLE MEDICAL
EQUIPMENT, DME) Y PRÓTESIS Y ORTOPÉDICOS
USTED PAGA
Equipo médico duradero
Coseguro de 30%
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
- Bombas lactantes
Sin cargo
(se deben obtener dentro de los 6 meses (180 días) posteriores al parto;
aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Aparatos de prótesis
- Aparatos de prótesis implantados internamente
(vea “Atención hospitalaria” y “Atención a paciente ambulatorio” para
obtener información acerca de los gastos directos máximos de su bolsillo)
- Prótesis de brazo o pierna
Vea “Atención hospitalaria” y “Atención a paciente
ambulatorio” para obtener información acerca de
los copagos o de los coseguros aplicables
Coseguro de 20%
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
- Todos los otros aparatos de prótesis
Coseguro de 30%
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Aparatos ortopédicos
Coseguro de 30%
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo).
Oxígeno
Coseguro de 30%
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
SERVICIOS DE EMERGENCIA Y ATENCIÓN NO DE
EMERGENCIA, ATENCIÓN NO RUTINARIA
USTED PAGA
Visitas programadas y no programadas a salas de
emergencia y servicios cubiertos relacionados a menos que
se indique lo contrario (cubiertos las 24 horas del día)
Copago de $250 por cada visita de tarifa por la instalación.
Excluídos los procedimientos radiográficos especiales
Exento si es admitido directamente de manera hospitalaria.
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Visitas no de emergencia, rutinaria a las instalaciones
de plan después de las horas regulares de oficina
Copago de $75 por cada visita
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
SERVICIOS DE PLANIFICACIÓN FAMILIAR
Terapia de planificación familiar
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Procedimientos de cirugía asociados a paciente ambulatorio
(vea “Atención a paciente ambulatorio” para obtener información
acerca de los gastos directos máximos de su bolsillo)
USTED PAGA
Vea “Atención a paciente ambulatorio” para
obtener información acerca de los copagos
y de los coseguros aplicables
Vea “Atención a paciente ambulatorio” para
obtener información acerca de los copagos
y de los coseguros aplicables
KPIF_HMO-SCBNFT(01-15)
AVISO IMPORTANTE
SERVICIOS DE EDUCACIÓN DE SALUD
USTED PAGA
Capacitación en cuidado personal y atención preventiva
acerca de los gastos directos máximos de su bolsillo)
Vea “Atención a paciente ambulatorio” para
obtener información acerca de los copagos
y de los coseguros aplicables
SERVICIOS DE AUDICIÓN
USTED PAGA
Exámenes y pruebas de oído para determinar
la necesidad de corrección auditiva
Copago de $20 por cada visita
(vea “Atención a paciente ambulatorio” para obtener información
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Auxiliares auditivos para personas menores de 18 años
Copago de $20 por cada visita
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Auxiliares auditivos para personas de 18 años y mayores
Sin cobertura
(no aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
ATENCIÓN DE SALUD DOMICILIARIA
USTED PAGA
Servicios de salud proporcionados en casa
y recetados por un médico del plan
Sin cargo
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Programa de servicios especiales
Para los Afiliados elegibles para un centro de
cuidados de hospicio que aún no han elegido
atención para un centro de cuidados de hospicio
Sin cargo
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
CUIDADOS DE HOSPICIO
USTED PAGA
Cuidados de hospicio para pacientes con enfermedad terminal
Sin cargo
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
SERVICIOS PARA INFERTILIDAD
USTED PAGA
Todos los servicios cubiertos relacionados con el
diagnóstico y el tratamiento de infertilidad
Sin cobertura
(no aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Inseminación artificial, incluidas las radiografías
asociadas y los servicios de laboratorio
Sin cobertura
(no aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
KPIF_HMO-SCBNFT(01-15)
AVISO IMPORTANTE
SERVICIOS DE SALUD MENTAL
USTED PAGA
Hospitalización psiquiátrica del paciente
Copago de $500 por día
Hasta $2,000 por admisión
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Servicios hospitalarios profesionales por
hospitalización psiquiátrica
Vea la línea anterior bajo “Servicios de salud mental” “Hospitalización
(vea la línea anterior bajo “Servicios de salud mental” “Hospitalización
de los copagos y de los coseguros aplicables
psiquiátrica del paciente” para obtener información acerca
psiquiátrica del paciente” para obtener información acerca
de los gastos directos máximos de su bolsillo)
Terapia individual del paciente ambulatorio
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Terapia grupal del paciente ambulatorio
Copago de $20 por cada visita
$20 Desembolso individual (copago) por
cada día parcial de hospitalización
Copago de 50% de terapia individual
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
ESTUDIANTE FUERA DEL ÁREA
USTED PAGA
Visitas del paciente ambulatorio al consultorio
Copago de $20 por cada visita
Otros servicios recibidos durante una
visita al consultorio: sin cobertura
Limitados a 5 visitas por Período de acumulación
(límite de visitas combinados entre atención principal, atención especial,
salud mental del paciente ambulatorio y para dependencia de sustancias
químicas, ginecología, prevención e inyecciones para alergias)
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Servicios de radiografías de diagnóstico
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Medicamentos recetados del paciente ambulatorio
(no sujetos al deducible en farmacia; recetas: aplica a
los gastos directos máximos de su bolsillo)
Coseguro de 20%
Limitado a 5 radiografías de diagnóstico
por Período de acumulación
Vea “Medicamentos, suministros y suplementos” para obtener
información acerca de los copagos y de los coseguros aplicables
Limitado a 5 surtidos de medicamentos
recetados por Período de acumulación
KPIF_HMO-SCBNFT(01-15)
AVISO IMPORTANTE
SERVICIOS FÍSICOS, OCUPACIONALES, DE TERAPIA DE
EXPRESIÓN Y DE REHABILITACIÓN MULTIDISCIPLINARIA
USTED PAGA
Servicios hospitalarios, profesionales físicos,
ocupacionales y de terapia de expresión
Vea “Atención hospitalaria” para obtener información
acerca de los copagos y de los coseguros aplicables
(vea “Atención hospitalaria” para obtener información acerca
de los gastos directos máximos de su bolsillo)
Visitas cortas de terapias físicas, ocupacionales y
de expresión para el paciente ambulatorio
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Limitado a 20 visitas por terapia por Período de acumulación
para servicios de rehabilitación y 20 visitas por terapia por
Período de acumulación para servicios de habilitación.
Rehabilitación pulmonar
Copago de $20 por cada visita
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Tratamiento hospitalario en un programa
multidisciplinario de rehabilitación proporcionado
en una instalación designada de rehabilitación
Sin cargo
Límite de hasta 60 días por afección por año
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Terapias para el tratamiento de desórdenes
del espectro de autismo
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
- Visitas para terapias físicas, ocupacionales y
de expresión para paciente ambulatorio
- Análisis de comportamiento aplicado
(Applied Behavioral Analysis, ABA)
· Beneficio anual máximo para niños de hasta 8 años
· Beneficio anual máximo para niños de 9 a 18 años
Copago de $20 por cada visita
Copago de $20 por cada visita
550 visitas por año*
185 visitas por año*
*De acuerdo con la ley de Colorado, proporcionaremos el equivalente
de lo que se requería antes del 13 de mayo de 2013: el equivalente
del total de visitas a un beneficio anual de $34,000 en beneficios de
terapia ABA para niños de hasta 8 años de edad y $12,000 anuales en
beneficios de terapia ABA para niños de 9 hasta 19 años de edad.
KPIF_HMO-SCBNFT(01-15)
AVISO IMPORTANTE
SERVICIOS DE ATENCIÓN PREVENTIVA
USTED PAGA
Visitas de atención preventiva
Sin cargo
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
- Exámenes de atención preventiva para adulto
- Exámenes de atención para el bienestar de la mujer
- Vacunas
Exámenes de cáncer colorectal
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
- Colonoscopia
- Sigmoidoscopia flexible
Sin cargo
Sin cargo
Pueden aplicar cargos adicionales por servicios de patología.
Por ejemplo: servicios de laboratorio realizados en un
pólipo retirado
(vea Servicios de laboratorio de diagnóstico bajo la sección
“Radiografías, procedimientos especiales y de laboratorio” para
obtener información acerca del copago y del coseguro aplicables)
Exámenes de atención preventiva para adulto
Sin cargo
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Exámenes de atención para el bienestar de la mujer
Sin cargo
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Atención del bienestar del niño
Sin cargo
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
CIRUGÍA RECONSTRUCTIVA
USTED PAGA
(Vea “Atención hospitalaria” y “Atención a paciente ambulatorio” para
Vea “Atención hospitalaria” y “Atención a paciente ambulatorio” para
obtener información acerca de los gastos directos máximos de su bolsillo)
obtener información acerca de los copagos y de los coseguros aplicables
ATENCIÓN EN UN CENTRO DE ENFERMERÍA ESPECIALIZADA
USTED PAGA
(Aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Copago de $250 por admisión
Hasta 100 días por año
SERVICIOS DE TRASPLANTE
USTED PAGA
(Vea “Atención hospitalaria” y “Atención a paciente ambulatorio” para
Vea “Atención hospitalaria” y “Atención a paciente ambulatorio” para
obtener información acerca de los gastos directos máximos de su bolsillo)
obtener información acerca de los copagos y de los coseguros aplicables
KPIF_HMO-SCBNFT(01-15)
AVISO IMPORTANTE
SERVICIOS DE VISIÓN Y ÓPTICOS
USTED PAGA
Exámenes de refracción del ojo cuando
se realizan por un optometrista
Copago de $20 por cada visita
(limitados a Afiliados menores de 19 años)
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Exámenes de refracción del ojo cuando
se realizan por un oftalmólogo
Copago de $40 por cada visita
(limitados a Afiliados menores de 19 años)
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Exámenes de refracción del ojo cuando
se realizan por un optometrista
Sin cobertura
(limitados a Afiliados de 19 años o mayores)
(no aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Exámenes de refracción del ojo cuando
se realizan por un oftalmólogo
Sin cobertura
(limitados a Afiliados de 19 años o mayores)
(no aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Equipo óptico
Sin cobertura
(no aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
RADIOGRAFÍAS, PROCEMIENTOS
ESPECIALES Y DE LABORATORIO
USTED PAGA
Servicios de laboratorio de diagnóstico
Coseguro de 30%
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Servicios de radiografías de diagnóstico
Coseguro de 30%
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Servicios de radiografías terapéuticas
Coseguro de 30%
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Procedimientos especiales como tomografía computarizada
(CT), tomografía de emisión de positrones (PET),
resonancia magnética (MRI) y medicina nuclear
(aplica a los gastos directos máximos de su bolsillo)
Copago de $250 por prueba
$250 Desembolso Individual (copago) por cada procedimiento.
Se anula el Desembolso Individual si un procedimiento
radiográfico especial se lleva a cabo durando una visita a la
Sala de Emergencias y si usted es ingresado directamente
como paciente hospitalizado. Si la suma arriba mencionada
corresponde a un Seguro de Gastos Compartidos, tal
suma de Gastos Compartidos no se anula si usted es
ingresado directamente como paciente hospitalizado.
KPIF_HMO-SCBNFT(01-15)