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: Plata S09S-C, Red S
Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura: Individual o familiar | Tipo del plan: PPO
Resumen de la cobertura: Lo que este plan cubre y su costo
Este es sólo un resumen. Si desea obtener más detalles sobre su cobertura y los costos, usted puede obtener todos los términos de la
póliza o del documento del plan en el sitio www.bcbst.com/sbc/2016/127600/Spanish/S09S-C_policy.pdf o llamando al 1-800-565-9140.
Preguntas importantes
¿Qué es el deducible
total?
Respuestas
Dentro de la red: $0 por
persona/$0 familiar
Fuera de la red: $5,000 por
persona/$10,000 familiar
No se aplica a la atención
médica preventiva dentro de la
red.
¿Por qué es importante?
Usted debe pagar todos los costos hasta cubrir el monto del deducible antes de que el
plan comience a pagar por los servicios cubiertos que usted utiliza. Consulte el
documento de su póliza o plan para saber cuándo tiene que pagar nuevamente el
deducible (por lo general, pero no siempre, es el 1 de enero). Fíjese en la tabla que
comienza en la página 2 para saber cuánto debe pagar usted por los servicios cubiertos
después de haber pagado el deducible.
¿Hay otros deducibles
para servicios
específicos?
No.
Usted no tiene que pagar deducibles para servicios específicos, pero debe consultar la
tabla que comienza en la página 2 para ver los costos de los servicios que cubre este
plan.
¿Hay un límite para los
gastos a pagar de mi
bolsillo?
Sí. Dentro de la red: $800 por
persona/$1,600 familiar
Fuera de la red: $13,500 por
persona/$27,000 familiar
El límite para los gastos pagados fuera del bolsillo es la cantidad máxima que usted
pagará por su parte del costo por los servicios cubiertos durante el período de cobertura
(normalmente un año). Este límite le permite planificar sus gastos médicos.
Este plan no cubre primas,
cargos facturados del saldo
pendiente, multas y atención
médica.
A pesar de que usted paga estos gastos, los mismos no se tendrán en cuenta para el
límite de los gastos pagados fuera del bolsillo.
No.
La tabla que comienza en la página 2 describe los límites de cobertura específicos de lo
que el plan pagará tales como los límites del número de consultas médicas.
¿Cuáles son los gastos
que no cuentan para el
límite de los gastos
pagados fuera del
bolsillo?
¿Hay un límite anual
total de lo que paga el
plan?
Si usted acude a un médico u otro proveedor de atención médica integrado a la red,
este plan pagará parte o la totalidad de los costos de los servicios cubiertos. Tenga en
Sí. Para obtener una lista de los
cuenta que su médico u hospital de la red podría utilizar algún proveedor no integrado
¿Tiene este plan una
proveedores dentro de la red,
a la red para algunos servicios. Los planes usan términos como proveedores integrados
visite el sitio www.bcbst.com o
red de proveedores?
a la red, preferidos, o participantes para referirse a los proveedores que se encuentran
llame al 1-800-565-9140.
en su red. Vea la tabla que comienza en la página 2 para saber cómo este plan le paga a
los diferentes tipos de proveedores.
BlueCross BlueShield of Tennessee, Inc., un licenciatario independiente de BlueCross BlueShield Association
Preguntas: Llame al 1-800-565-9140 o visite www.bcbst.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Usted puede ver el Glosario
en el sitio www.cciio.cms.gov o llame al 1-800-565-9140 para pedir una copia.
Preguntas importantes
Respuestas
¿Por qué es importante?
¿Necesito un referido
para ver a un
especialista?
No. Usted no necesita un
referido para ver a un
especialista.
Usted puede consultar a cualquier especialista y no necesita un permiso del plan.
¿Hay algún servicio(s)
que el plan no cubre?
Sí.
Ciertos servicios que este plan no cubre se mencionan en la página 8. Para obtener
información adicional acerca de los servicios excluidos, consulte los documentos del
plan o la póliza.




Copagos son cantidades fijas (por ejemplo, $15) que usted paga por los servicios médicos cubiertos, generalmente al momento de
recibirlos.
Coseguro es la parte que le corresponde a pagar a usted por un servicio cubierto, que es un porcentaje de la cantidad permitida para
dicho servicio. Por ejemplo, si la cantidad permitida por el plan para una estancia de una noche en el hospital es de $1,000, su coseguro
será el 20% de esa cantidad o sea $200. Esta cantidad puede cambiar si usted aún no ha pagado el deducible.
El pago del plan por los servicios cubiertos está basado en la cantidad permitida. Si un proveedor no integrado a la red le cobra más
de la cantidad permitida, usted tendrá que pagar la diferencia. Por ejemplo, en un hospital no integrado a la red le cobran por la estancia
de una noche $1,500 y la cantidad permitida es $1,000, usted tendrá que pagar la diferencia de $500. (Esto se conoce como saldo de
facturación.)
Este plan puede animarlo a usar proveedores dentro de la red cobrándole precios más bajos en los deducibles, copagos y coseguros.
Eventos médicos
comunes
Si acude a la clínica
o consultorio del
proveedor médico
Si tiene que hacerse
un examen
Sus costos si usted usa un
Los servicios que usted podría necesitar
Consulta con el doctor de atención
primaria para tratar una enfermedad o
lesión
Consulta con un especialista
Consulta con otro proveedor de salud
Servicios preventivos/
evaluaciones/vacunas
Exámenes de diagnóstico (radiografías,
análisis de sangre)
Proveedor dentro
de la red
Proveedor fuera
de la red
Limitaciones y excepciones
20% coseguro
50% coseguro
–––––––––––ninguno–––––––––––
20% coseguro
50% coseguro
20% coseguro
50% coseguro
–––––––––––ninguno–––––––––––
Terapia limitada a 20 consultas por
tipo por año. Rehabilitación
cardíaca/pulmonaria limitada a 36
consultas por tipo por año.
Ningún cargo
50% coseguro
1 visita por año calendario.
20% coseguro
50% coseguro
–––––––––––ninguno–––––––––––
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Eventos médicos
comunes
Si necesita un
medicamento para
tratar su
enfermedad o
afección
Sus costos si usted usa un
Los servicios que usted podría necesitar
Proveedor dentro
de la red
Proveedor fuera
de la red
Imágenes (CT/PET ecografías, MRI)
20% coseguro
50% coseguro
Se requiere autorización previa. Las
multas incluyen beneficios reducidos
o la negación de la reclamación.
20% coseguro
Usted paga todos
los costos, y
después presenta
una reclamación
para el reembolso
Surtido de 30 días para venta al
menudeo; un surtido de hasta 90 días
para entrega al domicilio o la red
Select90.
Usted paga todos
los costos, y
después presenta
una reclamación
para el reembolso
El copago mencionado es por cada
surtido de 30 días. Los
medicamentos recetados están
disponibles en un surtido de 30 días
en las farmacias de venta al menudeo
y hasta un surtido de 90 días a través
de la red de pedido por correo y la
red Select90. Cuando se elige un
medicamento de marca y un
medicamento genérico equivalente
está disponible, su participación en
el costo aumentará en la diferencia
entre el costo del medicamento de
marca y el de marca genérica.
Medicamentos de marca genérica
Medicamentos de marca preferida
20% coseguro
Limitaciones y excepciones
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Eventos médicos
comunes
Sus costos si usted usa un
Los servicios que usted podría necesitar
Medicamentos de marca no preferida
Más información
sobre la cobertura de
medicamentos
Medicamentos especializados autoadministrados
recetados está
disponible en
www.bcbst.com.
Proveedor dentro
de la red
Proveedor fuera
de la red
20% coseguro
Usted paga todos
los costos, y
después presenta
una reclamación
para el reembolso
El copago mencionado es por cada
surtido de 30 días. Los
medicamentos recetados están
disponibles en un surtido de 30 días
en las farmacias de venta al menudeo
y hasta un surtido de 90 días a través
de la red de pedido por correo y la
red Select90. Cuando se elige un
medicamento de marca y un
medicamento genérico equivalente
está disponible, su participación en
el costo aumentará en la diferencia
entre el costo del medicamento de
marca y el de marca genérica.
20% coseguro en
la red de farmacias
especializadas
No están
cubiertos
Tiene que utilizar una farmacia
dentro de la red de farmacias
especializadas.
Pago de centro médico (por ejemplo,
centro de cirugía ambulatoria)
20% coseguro
50% coseguro
Honorarios para el médico/cirujano
20% coseguro
50% coseguro
Servicios de sala de emergencia
Transporte médico de emergencia
20% coseguro
20% coseguro
20% coseguro
20% coseguro
Si tiene una cirugía
ambulatoria
Si necesita atención
médica inmediata
Limitaciones y excepciones
Se requiere autorización previa para
ciertos procedimientos para el
paciente ambulatorio. Las multas
incluyen beneficios reducidos o la
negación de la reclamación.
Se requiere autorización previa para
ciertos procedimientos para el
paciente ambulatorio. Las multas
incluyen beneficios reducidos o la
negación de la reclamación.
–––––––––––ninguno–––––––––––
–––––––––––ninguno–––––––––––
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Eventos médicos
comunes
Sus costos si usted usa un
Los servicios que usted podría necesitar
Proveedor dentro
de la red
Proveedor fuera
de la red
Atención médica urgente
20% coseguro
50% coseguro
Pago de centro médico (por ejemplo,
habitación en el hospital)
20% coseguro
50% coseguro
Honorario para el médico/cirujano
20% coseguro
50% coseguro
Servicios para la salud mental/conductual
para el paciente ambulatorio
20% coseguro
50% coseguro
Servicios para la salud mental/conductual
para el paciente interno
20% coseguro
50% coseguro
Servicios para el trastorno del uso de
sustancias para el paciente ambulatorio
20% coseguro
50% coseguro
Servicios para el trastorno del uso de
sustancias para el paciente interno
20% coseguro
50% coseguro
Si lo admiten en el
hospital
Si tiene problemas
psiquiátricos, de
conducta o de abuso
de sustancias
Limitaciones y excepciones
Los beneficios para la Atención
Urgente se determinan por el lugar
de servicio. Los beneficios
mencionados son para los servicios
de atención urgente recibidos en un
consultorio médico.
Se requiere autorización previa (con
la excepción de maternidad). Las
multas incluyen beneficios reducidos
o la negación de la reclamación.
Se requiere autorización previa (con
la excepción de maternidad). Las
multas incluyen beneficios reducidos
o la negación de la reclamación.
Se requiere autorización previa para
ciertos procedimientos para el
paciente ambulatorio. Las multas
incluyen los beneficios reducidos o
la negación de la reclamación.
Se requiere autorización previa. Las
multas incluyen los beneficios
reducidos o la negación de la
reclamación.
Se requiere autorización previa para
ciertos procedimientos para el
paciente ambulatorio. Las multas
incluyen los beneficios reducidos o
la negación de la reclamación.
Se requiere autorización previa. Las
multas incluyen los beneficios
reducidos o la negación de la
reclamación.
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Eventos médicos
comunes
Sus costos si usted usa un
Los servicios que usted podría necesitar
Proveedor dentro
de la red
Proveedor fuera
de la red
Atención prenatal o de postparto
20% coseguro
50% coseguro
Parto y todos los servicios para el paciente
hospitalizado
20% coseguro
50% coseguro
Servicios de atención médica en el hogar
Servicios de rehabilitación
20% coseguro
20% coseguro
50% coseguro
50% coseguro
Servicios para la recuperación de las
habilidades
20% coseguro
50% coseguro
Atención médica de enfermería
especializada
20% coseguro
50% coseguro
Equipo médico perdurable
20% coseguro
50% coseguro
Servicios de cuidados paliativos
Ningún cargo
50% coseguro
Examen de la vista
Ningún cargo
40% coseguro
Anteojos
Ningún cargo
40% coseguro
Consulta dental
Ningún cargo
Ningún cargo
Si está embarazada
Si necesita ayuda
para recuperarse o
si tiene otras
necesidades
especiales de salud
Si su hijo necesita
servicios dentales o
de la vista
Limitaciones y excepciones
Se requiere autorización previa (con
la excepción de maternidad). Las
multas incluyen beneficios reducidos
o la negación de la reclamación.
Se requiere autorización previa (con
la excepción de maternidad). Las
multas incluyen beneficios reducidos
o la negación de la reclamación.
Limitado a 60 consultas
Terapia limitada a 20 consultas por
tipo por año. Rehabilitación
cardíaca/pulmonaria limitada a 36
consultas por año.
Centro de rehabilitación y
enfermería especializada limitada a
60 días combinados por año
calendario.
Cierto equipo médico perdurable
requiere autorización previa. Las
multas incluyen beneficios reducidos
o la negación de la reclamación.
Se requiere autorización previa para
pacientes internados en una clínica
de cuidados paliativos. Las multas
incluyen la negación de la
reclamación.
1 visita por año calendario. No aplica
al deducible.
1 artículo por año calendario. No
aplica al deducible.
1 visita cada 6 meses.
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Acceso para servicios lingüísticos:
Spanish (Español): Para obtener ayuda en español, llame al 1-800-565-9140.
Tagalog (Tagalog): Kung kailangan ninyo ang tulong sa Tagalog tumawag sa 1-800-565-9140.
Chinese (中文): 如果需要中文的帮助，请拨打这个号码 1-800-565-9140.
Navajo (Dine): Dinek'ehgo shika at'ohwol ninisingo, kwiijigo holne' 1-800-565-9140.
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Servicios excluidos y otros servicios cubiertos:
Los servicios que su plan NO cubre. (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos de su póliza o de su plan para ver otros servicios
excluidos.)




Aborto, excepto los servicios para los que se
permiten fondos federales
Acupuntura
Atención dental (para adultos)
Atención médica a largo plazo




Atención rutinaria de los ojos (para adultos)
Cirugía bariátrica
Cirugía estética
Cuidado rutinario del pie



Enfermería de carácter privado
Programas para la pérdida de peso
Tratamiento para la esterilidad
Otros servicios cubiertos (Esta es una lista parcial. Consulte los documentos de su póliza o de su plan para ver otros servicios cubiertos y los
costos de estos servicios.)

Atención médica no urgente cuando viaja
fuera de los EE.UU.

Audífonos

Servicios quiroprácticos
Sus derechos para continuar con la cobertura:
Las leyes federales y estatales pueden proporcionar protecciones que le permiten mantener esta cobertura de seguro médico, siempre y cuando usted
pague su prima mensual. Sin embargo, hay excepciones, por ejemplo, si:
• Usted comete fraude
• La aseguradora deja de ofrecer servicios en el Estado
• Se muda fuera del área de cobertura
Para obtener más información sobre los derechos para continuar con la cobertura, comuníquese con la aseguradora al 1-800-565-9140. También
puede comunicarse con el departamento de seguros de su estado al 1-800-342-4029.
Su derecho a presentar una queja o una apelación:
Si usted tiene alguna queja o no está conforme con la denegación de reclamaciones dictaminada por su plan, usted puede apelar o presentar una
queja. Si tiene alguna pregunta sobre sus derechos, este aviso, o si necesita ayuda, comuníquese con el departamento de seguros de su estado al 1800-342-4029. Además de esto, un programa de asistencia puede ayudarle a presentar su apelación. Puede contactar al 1-800-342-4029.
¿Provee esta cobertura, Cobertura Esencial Mínima?
La Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio requiere que la mayoría de las personas tengan cobertura médica que califique como “cobertura esencial
mínima.” Este plan o póliza provee la cobertura esencial mínima.
–––––––––– Para ver ejemplos de cómo este plan paga por los servicios en una situación médica específica, consulte la próxima página.–––––––––
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8 de 10
.
Sobre los ejemplos de
cobertura:
Estos ejemplos le muestran cómo este plan
puede cubrir la atención médica en distintas
situaciones. Utilice estos ejemplos para tener
una idea, en general, de la protección
económica que podría obtener el paciente del
ejemplo si tiene cobertura en diferentes planes.
Esta no es
una
herramienta
de cálculo
de costos.
No use estos ejemplos para
calcular los costos reales de este
plan. Los servicios médicos que
usted reciba y el costo final será
diferente a los mencionados en los
ejemplos.
Para obtener información
importante sobre estos ejemplos,
consulte la página siguiente.
Nacimiento
Control de la diabetes tipo 2
(parto normal)
(control de rutina de una enfermedad biencontrolada)
 Cantidad que se le debe a los proveedores:
$7,540
 El plan paga $6,710
 Usted paga $830
 Cantidad que se le debe a los proveedores:
$5,400
 El plan paga $4,600
 Usted paga $800
Ejemplo de los costos de atención médica:
El pago del hospital (madre)
$2,700
Atención ginecológica de rutina
$2,100
El pago del hospital (bebé)
$900
Anestesia
$900
Análisis de laboratorio
$500
Medicamentos recetados
$200
Radiografía
$200
Vacunas, otros servicios
$40
preventivos
Total
$7,540
Ejemplo de los costos de atención médica:
Medicamentos recetados
$2,900
Equipo médico y suministros
$1,300
Consultas y procedimientos
$700
médicos
Educación
$300
Análisis de laboratorio
$100
Vacunas, otros servicios
$100
preventivos
Total
$5,400
Usted paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
$0
$0
$800
$30
$830
Usted paga:
Deducibles
Copagos
Coseguro
Límites o exclusiones
Total
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$0
$0
$800
$0
$800
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: Plata S09S-C, Red S
Período de cobertura: 01/01/2016 - 12/31/2016
Cobertura: Individual o familiar | Tipo del plan: PPO
Ejemplos de cobertura
Preguntas y respuestas de los ejemplos de cobertura:
¿Qué teorías se tienen de los
ejemplos de cobertura?







Los costos no incluyen las primas.
Los ejemplos de costos para la atención
médica se basan en los promedios
nacionales proporcionados por el
Departamento de Salud y Servicios
Humanos de los EE.UU. y no son
específicos para una zona geográfica o
un plan de seguro médico.
La afección de salud del paciente no es
una afección de salud excluida ni
preexistente.
Todos los servicios y tratamientos
empezaron y terminaron en el mismo
período de cobertura.
No hay otros gastos médicos para
ningún miembro cubierto por este plan.
Los gastos pagados fuera del bolsillo
están basados solamente en el
tratamiento de la afección de salud
mencionada en el ejemplo.
El paciente recibió todos los servicios
de proveedores integrados a la red del
plan. Si el paciente hubiese recibido los
servicios de proveedores no integrados
a la red, los costos hubieran sido más
altos.
¿Qué muestra un ejemplo de
cobertura?
Para cada situación de tratamiento, el
ejemplo de cobertura le ayuda a ver cómo
los deducibles, copagos y coseguro van
sumando. También le ayuda a ver cuáles son
los gastos que tendrá que pagar usted porque
no están cubiertos o porque el pago es
limitado.
¿Predice el ejemplo de cobertura
mis propias necesidades de atención
médica?
 No. Los tratamientos que mencionamos
son sólo ejemplos. La atención médica
que usted podría recibir para esta afección
de salud tal vez sea distinta, dependiendo
de cuál sea el consejo de su médico, su
edad, la gravedad de su caso y otros
factores.
¿Puede el ejemplo de cobertura
predecir mis gastos futuros?
 No. Los ejemplos de cobertura no son
costos reales dependerán de los servicios
que reciba, del precio del proveedor y
del reembolso que autorice su plan de
seguro médico.
¿Puedo usar los ejemplos de
cobertura para comparar los
planes?
Sí. Cuando usted mire el Resumen de
Beneficios y Cobertura de otros planes,
encontrará los mismos Ejemplos de
Cobertura. Cuando compare los planes,
fíjese en la casilla titulada “Usted paga”
en cada ejemplo. Cuánto más bajo sea el
número, mayor será la cobertura ofrecida
por el plan.
¿Debo tener en cuenta otros costos al
comparar los planes?
Sí. Un gasto importante es la prima que
usted paga. Por lo general, entre más baja
es la prima, mayores serán los gastos
pagados fuera de su bolsillo, tales como
los copagos, deducibles y coseguros.
También debe tener en cuenta las
contribuciones a cuentas tales como las
cuentas de ahorros para gastos médicos
(HSA), acuerdos de gastos flexibles
(FSA) o las cuentas de reembolsos
médicos (HRA) que le ayudan con los
gastos pagados fuera del bolsillo.
herramientas de cálculo de costos. Usted
no puede usar los ejemplos para estimar
el costo del tratamiento de una afección
de salud real. Los ejemplos son
únicamente para fines comparativos. Sus
Preguntas: Llame al 1-800-565-9140 o visite www.bcbst.com.
Si no entiende alguno de los términos subrayados utilizados en este formulario, consulte el Glosario. Usted puede ver el Glosario en el sitio
www.cciio.cms.gov o llame al 1-800-565-9140 para pedir una copia.
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