Download Ana María Hermosilla1 · Rocío Cataldo2 LEY DE SALUD MENTAL

PSIENCIA. REVISTA LATINOAMERICANA DE CIENCIA PSICOLÓGICA 4(2) 134-140
PSIENCIA. LATIN AMERICAN JOURNAL OF PSYCHOLOGICAL SCIENCE
doi: 10.5872/psiencia/4.2.41
CC
2012 / www.psiencia.org
ARTÍCULO DE DISCUSIÓN | DISCUSSION PAPER
LEY DE SALUD MENTAL 26.657.
ANTECEDENTES Y PERSPECTIVAS
26,657 MENTAL HEALTH LAW. BACKGROUND AND PERSPECTIVES
Ana María Hermosilla1 · Rocío Cataldo2
Resumen: En el año 2010 fue sancionada por el Congreso la primera Ley Nacional de Salud
Mental en Argentina, cuyo proyecto fue elaborado por el Diputado Leonardo Gorbacz. La
misma incorpora nuevas concepciones que deberán sustentar la atención de las personas
con sufrimiento mental, por lo cual, su aplicación requerirá la introducción de cambios tanto
conceptuales como operacionales. En el presente trabajo, se realizará un recorrido por los
principales antecedentes de la Ley, puntualmente las ocho leyes existentes en Argentina
(siete provinciales y una correspondiente a la Ciudad Autónoma de Buenos Aires). Asimismo,
se describirán las principales novedades que incorpora y las críticas que le fueron realizadas
en el marco de su discusión parlamentaria en el Senado.
Palabras clave: Ley nacional – Salud mental – Argentina
Abstract: In the year 2010 the first Mental Health Law was passed by Congress in Argentina. The bill was prepared by deputy Leonardo Gorbacz. This law incorporates new conceptions as regards the care of those who
undergo mental suffering, and so its enforcement will require the introduction of changes, both conceptual and
operational. In this research paper, a consideration of the background of the Law will be addressed, in particular
in reference to the eight laws which already existed in Argentina (seven from the provinces and one from the city
of Buenos Aires). Furthermore, the new aspects that the Law incorporates will be described as well as the criticism
that were made in the framework of the debate carried out in parliament.
Keywords: National law – Mental health – Argentina
INTRODUCCIÓN
La Ley de Derecho a la Protección de la Salud Mental (LSM), fue sancionada en Argentina en diciembre de 2010, convirtiéndose en
la primera que da un marco nacional a las
políticas en el área mencionada. Inaugura un
período de cambios, de revisión de prácticas
y concepciones que hasta el momento, han
sustentado la atención de aquellas personas
con padecimiento mental. Desde la sanción de la Ley, diversos trabajos trataron aspectos relacionados con la
misma (Brissa & Dellacasa, 2011; Fernández, 2011; Germain, 2012; Andino, Casas,
Gonzalez, Quiroga & Elefente, 2012). El
abordaje de la temática es de suma importancia, en tanto permita que los profesionales tomen conocimiento del estado actual y
de las perspectivas de aplicación de la Ley.
No sólo aquellos que se desempeñan en instituciones, sino que sería deseable que todo
profesional en el área de la Salud Mental,
sea en la atención pública o privada, haga
suyo los principios enunciados en la legislación.
Recibido/Received: 25/5/2012 · Aceptado/Accepted: 22/7/2012
Lic. en Psicología. Directora del grupo de investigación “Psicología y Ética: Ciencia y Profesión”. Profesora Adjunta cátedra Deontología Psicológica de la Universidad Nacional de Mar del Plata (Argentina).
2
Lic. en Psicología. Becaria de investigación categoría estudiante avanzado UNMdP (Argentina).
E-mail: [email protected]
1
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MENTAL HEALTH LAW. BACKGROUND AND PERSPECTIVES
La misma normativa, plantea como necesaria la promoción de espacios de formación, capacitación y difusión. Por lo tanto, se
busca en el presente trabajo, realizar una
descripción de los principales antecedentes,
entendiendo que la LSM no surge de un vacío legal en el área. Por otro lado se espera
puntualizar en los cambios introducidos y en
las principales críticas que suscitaron, buscando reflexionar sobre cuales podrían ser
los principales puntos que dificulten la aplicación.
ANTECEDENTES
A pesar de que la Ley 26.657 es la primera normativa nacional en el área de Salud
Mental, en Argentina existían con anterioridad siete leyes provinciales y una ley correspondiente a la Ciudad Autónoma de Buenos
Aires, que apuntan a la protección de los
derechos de las personas con sufrimiento
mental. Estas coinciden en el espíritu general que las sustenta, y difieren en aspectos
formales. Los cambios introducidos en algunas abarcan más cuestiones, y en otras poseen carácter más limitado, como es el caso
de la provincia de Río Negro, cuya ley puede
considerarse en realidad, un programa de
desinstitucionalización en salud mental (De
Lellis & Sosa, 2011).
En su mayoría coinciden en la utilización
de la denominación sufrimiento o padecimiento mental, la cual será retomada en la
Ley nacional. Existen algunas excepciones,
como la legislación de San Juan que habla
de personas con trastornos de salud mental,
o la de Entre Ríos que se denomina Ley de
Enfermedades mentales.
A su vez, es común a todas, la reglamentación del régimen de internaciones y su consideración como recurso excepcional. Con
respecto a los lugares donde las mismas
se realizan, se observa un gradiente que va
desde la prohibición explícita de creación de
hospitales monovalentes y la sustitución de
los mismos, hasta el mantenimiento de estos dentro de la red de prestaciones. En un
plano intermedio, en el caso de Entre Ríos,
se menciona el régimen de puertas abiertas
hasta tanto se logre la reconversión de las
instituciones existentes.
En cuanto a los criterios de internación
involuntaria, en las legislaciones de la Ciudad de Buenos Aires y de Córdoba, se introduce la denominación riesgo cierto e inminente para sí o terceros, criterio que retoma
la LSM. En la correspondiente a la provincia
de San Luis, se utiliza una denominación similar: seria probabilidad de daño inmediato o
inminente. Con respecto al consentimiento informado (CI), las legislaciones antecedentes, varían entre las que simplemente reconocen el
derecho a recibir información, y aquellas que
avanzan en la delimitación de acciones para
la protección de dicho derecho. Nuevamente
se encuentra un gradiente con respecto a la
profundidad con la que se trata el tema. Por
ejemplo la legislación de Chubut sólo utiliza
explícitamente el término CI en relación a las
internaciones, mientras que en la LSM, se
establecerá para todo tipo de intervenciones.
A su vez, la LSM, sigue el rumbo inaugurado con la Ley de Derechos del Paciente
en su Relación con los Profesionales e Instituciones (Ley 26.529, 2009), en el sentido
de un cambio de paradigma en relación a la
atención en salud mental, donde el usuario
de los servicios es considerado fundamentalmente como sujeto de derechos. Los principales tópicos tratados en esta última norma,
refieren a la confección y manejo de la historia clínica, la validación de las directivas anticipadas y el consentimiento informado como
garantía de autonomía de las personas.
CAMBIOS INTRODUCIDOS POR LA LEY
A partir de la sanción de la LSM, se espera
que las mencionadas normas provinciales
sobre el particular se ajusten a ella, lo cual
permitiría sentar las bases para un sistema
de Salud Mental articulado, que posibilite
una atención igualitaria a todo ciudadano argentino (García, 2008).
Como se mencionó anteriormente, la legislación al fijar su objeto, utiliza la denominación sufrimiento mental en lugar de otras
como enfermedad o trastorno. En los últimos
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años se ha considerado que estas denominaciones responden al hecho de que la psiquiatría importó la pretensión de estudiar los
hechos psicológicos como hechos físicos,
tarea emprendida principalmente por el positivismo biológico (Galende, 2006).
Términos como padecimiento o sufrimiento, se consideran acordes a la definición
de salud mental dada en la Ley, la cual remarca que la misma no está determinada exclusivamente de forma biológica, sino como
un proceso en el que influyen componentes
históricos, socio-económicos, culturales, biológicos y psicológicos.
Entre las principales innovaciones, se
encuentran:
• El énfasis en la interdisciplina, la cual
debe caracterizar las prácticas de los
equipos. Se equipara a los miembros de
los mismos en relación a la toma de decisiones y a la posibilidad de ocupar cargos
de gestión y dirección de servicios. Incluso
los tratamientos psicofarmacológicos se
prevén en el marco de abordajes interdisciplinarios.
• Se establece la orientación comunitaria,
el trabajo intersectorial y el requerimiento
del CI para la atención de los pacientes.
Este último adquiere especial énfasis, en
consonancia con el que se le otorga en
la Ley de Derechos del Paciente, no sólo
reconociéndolo como un derecho, sino
avanzando sobre la forma en que debe ser
aplicado en la práctica. Aun así, es de esperarse, que la reglamentación de la Ley
conlleve mayores especificaciones con
respecto a esto último.
• Disposiciones en relación a las internaciones. Siguiendo lo estipulado en las leyes provinciales, las internaciones se convierten en el último recurso terapéutico, de
carácter restrictivo. Por lo tanto, el proceso de atención debe realizarse preferentemente fuera del ámbito de internación
hospitalario. De no poder evitarse la internación, debe promoverse el mantenimiento de vínculos, contactos y comunicación
de las personas internadas con sus familiares, allegados y con el entorno laboral
y social, salvo excepciones debidamente
fundadas. En consonancia con el énfasis
puesto en la interdisciplina, dentro de las
cuarenta y ocho horas, se debe cumplir
con una evaluación y diagnóstico interdisciplinario e integral junto a los motivos
que justifican la internación. Debe contar
con la firma de al menos dos profesionales del servicio, uno de los cuales debe ser
necesariamente psicólogo o médico psiquiatra. Es decir, se puede prescindir de
este último, y que los jueces no pueden
determinar una internación por si mismos
(a menos que existiendo las condiciones
previstas, el equipo se niegue a la misma).
Por último, en relación al tema internaciones, se prohíbe la creación de nuevos
manicomios. A su vez los existentes deben
adaptarse para seguir los principios que
plantea la Ley, hasta su sustitución definitiva por los dispositivos alternativos: casas
de convivencia, hospitales de día, cooperativas de trabajo, centros de capacitación
socio-laboral, emprendimientos sociales,
hogares y familias sustitutas (art. 11, Ley
de Protección de la Salud Mental, 2010)
• Otra innovación es la creación en el ámbito del Ministerio Público de la Defensa,
de un órgano de Revisión con el objeto
de proteger los derechos humanos de los
usuarios de los servicios. El mismo sería
el encargado de controlar el cumplimiento
y la adecuación de las prácticas a la Ley.
• En referencia al impacto en el derecho
argentino, modifica el Código Civil al eliminar el concepto de peligrosidad y sustituirlo por el de peligro cierto e inminente
como criterio de internación involuntaria
(Carpintero, 2011).
Para sintetizar lo expuesto, se puede mencionar lo que Carpintero (2011), considera
los cuatro conceptos centrales al romper
con una concepción psiquiátrica del padecimiento subjetivo y que están contenidos
en el espíritu de la ley. En primer lugar, los
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MENTAL HEALTH LAW. BACKGROUND AND PERSPECTIVES
derechos humanos en relación a los pacientes; en segundo lugar la atención desde el
trabajo interdisciplinario e intersectorial; en
tercer lugar, las modificaciones en cuanto a
las estructuras manicomiales y por último lo
que llama “una reivindicación absolutamente
democrática”, en relación a la igualdad de los
profesionales en cuanto a condiciones para
ocupar los cargos de conducción y gestión
de los servicios y las instituciones.
PRINCIPALES CRÍTICAS
Si bien la LSM fue ampliamente apoyada
por diferentes asociaciones profesionales,
también existieron diversas críticas, las cuales se evidenciaron en las discusiones en la
Comisión de Salud y Deportes de la Cámara
de Senadores.
Críticas vinculadas a la interdisciplina
El principal obstáculo observado en relación
a esta temática, queda representado por lo
que planteó el Juez, Dr. Russo (2010), respecto a que la interdisciplina es un método
muy fácil de promover desde lo discursivo,
pero muy difícil de practicar porque implica
un ejercicio de modestia y humildad. A su
vez, criticó el proyecto, porque habla de un
equipo interdisciplinario indefinido, habiendo
materias que no están realmente descriptas.
Como uno de los aspectos que ejemplifica
esta indefinición, mencionó lo referido a ciertas incumbencias, que en su opinión serían
rol exclusivo del psiquiatra.
También el doctor Jorge Pellegrini
(2009), planteó en forma de pregunta, algunas indefiniciones: “¿cómo se plantea aquí
esa interdisciplinariedad? Encontramos las
siguientes palabras: profesionales, técnicos
y otros profesionales. ¿Quiénes son esos
“otros”? No está dicho. (…)¿Quiénes componen la interdisciplinariedad? Por otro lado,
¿qué título habilitante de interdisciplinariedad emiten las universidades argentinas?”
(p.12). Este último planteo, parecería estar
dejando en evidencia cierta precariedad en
la cual se enmarcaría la interdisciplina, tal
cual se plantea en la norma.
Por otro parte, desde la Facultad de
Medicina de la UBA, se argumentó que la
noción de criterios terapéuticos interdisciplinarios no existe en la nomenclatura médica.
Desde la misma institución, se planteó
que la prescripción de fármacos es un acto
médico y no un acto interdisciplinario. La
temática de la prescripción de psicofármacos, sin lugar a consideraciones en nuestro
país, es una cuestión que es contemplada en
otros países como una competencia del psicólogo. En Estados Unidos el movimiento de
la prescripción, trajo como consecuencia que
numerosos psicólogos se hayan “reciclado”
para poder recetar medicamentos, cursando varios años de formación de postgrado
(Muse, 2007).
En respuesta a este último, el presidente
de la Asociación de Psicólogos de Buenos
Aires (APBA), licenciado Carlos Saavedra
(2010), expresaba que lo clave en el artículo
12 es que plantea el tratamiento psicofarmacológico en el marco de abordajes interdisciplinarios, sin negar que la prescripción
sea incumbencia específica de los médicos.
Cabe preguntarse, en función de la formación de psicólogos existente, si los mismos
se encuentran capacitados para participar de
un abordaje de este tipo. Más allá de que la
prescripción no sea una incumbencia, se debería contar con ciertos conocimientos que
posibiliten una mirada del fenómeno.
Otra postura, fue la que se planteó desde la Asociación de Médicos Municipales
de la Ciudad de Buenos Aires, expresando
que lo óptimo para el trabajo sería que cada
uno se mantenga en su lugar dentro de la
multidisciplina, para lo cual hay que defender las incumbencias. Esto no sería avanzar
sobre las de los demás, sino respetar para
lo cual se ha formado cada uno, en función
del paciente. Por lo tanto desde esta institución también se consideró que la Ley avanza
sobre las incumbencias de profesionales no
médicos en detrimento de la de los psiquiatras. Es importante advertir que sería erróneo identificar al colectivo médico con una
postura en contra de la Ley. Por el contrario,
hubo médicos y asociaciones médicas que
se expresaron a favor.
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Más allá de las particularidades de las diferentes posturas, se desprende del análisis
que en algunos casos, los representantes de
cada disciplina, se centraban en argumentos
vinculados a la defensa de los intereses del
colectivo al cual pertenecían. Por momentos
pareció que el debate olvidaba que el motivo
del mismo era la elaboración de una Ley de
Salud Mental donde el acento, el eje de la
discusión, debiera haber estado en el usuario de los servicios del área.
Stolkiner (1999) plantea que quienes
programan acciones interdisciplinarias desde los niveles decisorios, deberían considerar que para alcanzar las mismas, se requiere algo más que un grupo heterogéneo
de profesionales trabajando a destajo. En
el caso de la LSM, a partir de los argumentos expuestos, se podrían estar observando
ciertas resistencias, que en caso de existir,
sin duda constituirían un obstáculo.
Críticas vinculadas a la disposición de internaciones/externaciones
Fue ampliamente criticado desde el sector
médico el artículo que hace referencia a
quiénes pueden firmar una internación, determinando que se puede prescindir del psiquiatra.
La postura de la Facultad de Medicina de
la UBA, es que la internación es un acto exclusivamente médico, siendo el psiquiatra el
único profesional capacitado para realizar un
diagnóstico diferencial.
Por su parte, y en respuesta a está crítica, el presidente de la APBA, y otros profesionales recordaron que en el Anexo V
de la Resolución 343/09 del Ministerio de
Educación, entre las actividades reservadas
al título de Psicólogo o Licenciado en Psicología, figura la de realizar indicaciones psicoterapéuticas de internación y externación
de personas por causas psicológicas. Si
bien estaría dentro del campo de acción de
la disciplina, se debe remarcar que habla de
causas psicológicas y no de causas psiquiátricas, por lo cual se debería delimitar qué se
entiende en cada caso.
Asimismo, sería importante diferenciar
entre la defensa corporativa regida por el
interés de sostener la exclusividad de una
incumbencia, y el cuestionamiento válido,
planteado racionalmente, sobre si la formación que se imparte actualmente en las
carreras de grado de psicólogo, permite la
adquisición de las competencias requeridas
para indicar adecuadamente una internación.
Críticas dirigidas a la imprecisión en la
definición del objeto
Algunos profesionales, criticaron la utilización de términos como sufrimiento o padecimiento para definir el objeto de una legislación, por las consecuencias que puede
acarrear, especialmente el riesgo de patologizar carencias sociales. Marcelo Torino
(2010), vicedecano de la Facultad de Medicina de la UBA, planteó que la definición padecimiento mental tiene una carga polisémica
que la vuelve muy imprecisa y permite ciertos deslizamientos de sentido inadecuados:
“una persona que vive en condiciones precarias, de pobreza, marginación, carencias
habitacionales, tiene sin lugar a dudas, un
padecimiento mental, pero esto no debe
conducir a un tratamiento por su salud mental, sino a una solución a su pobreza, que
es la fuente de su sufrimiento” (p.6).
Críticas al cierre definitivo de instituciones monovalentes
El presidente de la Asociación de Psiquiatras
de América Latina, doctor Alfredo Cía (2010),
planteó que la experiencia internacional más
sólida en el área aconseja la transformación
gradual de los hospitales monovalentes,
para dotarlos de recursos que sean modernos y adecuados y así garantizar la mejor
atención posible. Uno de los peligros, no infrecuente, es que se clausuren los servicios
hospitalarios monovalentes sin alternativas
sustentables en la red asistencial. Vinculó
esto al hecho de que actualmente los hospitales generales no cuentan con las camas de
internación necesarias.
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MENTAL HEALTH LAW. BACKGROUND AND PERSPECTIVES
Muchos sostuvieron que los hospitales
monovalentes deberían continuar existiendo, adaptándolos. Otras voces, sumaron a
los obstáculos presupuestarios, razones culturales, ideológicas, que generarían que no
estén dadas las condiciones para el cierre de
los hospitales monovalentes.
Se debería diferenciar y definir qué no
es, o al menos no debería ser desinstitucionalizar: no es abandonar a los pacientes, dejarlos en la calle, dejarlos sin atención. Tampoco es negar la internación, en los casos
en los que realmente es necesario. Como lo
planteo el Doctor Luis Alem (2009), la Ley no
se está refiriendo a expulsar a los pacientes,
sino a refuncionalizar el sistema. En este
sentido, es importante que la norma consiga
su reglamentación, ya que se podría esclarecer este punto, garantizando que la desmanicomialización no se realice con perjuicio de
las personas institucionalizadas.
Críticas vinculadas a la viabilidad
Se criticó las escasas posibilidades de operacionalizarla. Así, la presidenta de la Comisión de Derecho Administrativo y secretaria
general de la Asociación de Abogados, Sra.
Liliana Fontán (2010), planteó su acuerdo
con la existencia de la necesidad de una ley
de salud mental, aunque según su consideración, la misma no debe ser declarativa. Debería garantizar recursos y no simplemente
enunciar.
También el doctor Jorge Pellegrini
(2009), planteó que “una ley que utiliza el
verbo promover es escasamente dispositiva y su utilización no parece una definición
precisa de orden legal y de política sanitaria.
DISCUSIÓN
En el presente artículo se buscó problematizar las implicancias de la LSM. Los resultados de esta indagación proporcionan fundamentos al marco teórico de una investigación
en curso, sobre la percepción de profesionales psicólogos y psiquiatras acerca de la ley
en la ciudad de Mar del Plata. Del mismo
modo, se espera que aporte ideas a los pro-
fesionales que se hallen trabajando en este
campo y a sucesivas investigaciones que sobre particular se desarrollen.
Por un lado, se considera necesaria la
pronta reglamentación de la Ley, ya que si
bien, las leyes están vigentes a partir del
momento de su promulgación y publicación
en el Boletín Oficial, los artículos esenciales
requieren especificaciones para poder ser
aplicados de forma efectiva.
Por otro lado, enfrentamos un tema no
menor que refiere a la preparación de profesionales, ya que tal como lo plantea la LSM
en su artículo 43, la formación debe ser acorde con los principios, políticas y dispositivos
planteados, de manera de intentar garantizar
profesionales idóneos, en función de la legislación vigente”.
En la actualidad se advierte que la LSM
resulta básicamente declarativa y si bien es
un comienzo necesario, la reglamentación
efectiva aumentaría su operatividad, siempre y cuando el Estado otorgue los recursos
necesarios para su implementación, que por
otra parte están contemplados en el cuerpo
de la ley. Por lo tanto, si bien la sanción fue
un logro, puede considerarse el primero de
una serie de logros necesarios para la real
transformación del sistema.
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140 ANA MARÍA HERMOSILLA, ROCÍO CATALDO
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PSIENCIA. REVISTA LATINOAMERICANA DE CIENCIA PSICOLÓGICA 4(2) 141-146
PSIENCIA. LATIN AMERICAN JOURNAL OF PSYCHOLOGICAL SCIENCE
COMENTARIO | COMMENT
Leonardo Gorbacz
Leyes provinciales y Ley Nacional
Las leyes provinciales –incluyendo la ley
448 de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires- son valiosos antecedentes de la norma
nacional, así como las experiencias concretas de reforma (con menor o mayor grado de
desarrollo) son la base más sólida que da
origen a este nuevo instrumento legal.
Pero es importante pensar la relación
entre las legislaciones provinciales y la ley
nacional en materia de salud mental, tomando como referencia central la organización
federal de nuestro país. En efecto, salud –y
salud mental en particular- es un capítulo
que no ha sido delegado por las Provincias
a la Nación, y por lo tanto las políticas en
el área son responsabilidad de estas. De
hecho la casi totalidad de los servicios sanitarios están en manos de cada una de las
jurisdicciones. Ello no obsta que, como Nación, procuremos tener lineamientos básicos
en política sanitaria que aseguren el derecho
a la salud para todos los ciudadanos, más
allá de que hayan nacido o vivan en la Puna
o en la Patagonia.
En ese sentido hay que entender que la
Ley Nacional 26657 es una ley “marco” o de
“piso mínimo” que, sin afectar autonomías
provinciales, señala los límites dentro de los
cuales deben desarrollarse las políticas a fin
de encuadrarse dentro del respeto a los derechos humanos básicos que nuestro país
ha comprometido respetar a nivel internacional a partir de los tratados suscriptos que
son, estos sí, son de cumplimiento obligatorio para los estados locales.
Hay otra cuestión que diferencia a las
leyes locales de la nacional, de acuerdo al
diseño institucional argentino: la posibilidad
de reformar el código civil, que se ha hecho
Lic. en Psicología. Diputado Nacional (Mandato
cumplido) Autor de la Ley Nacional de Salud Mental
26.657.
E-mail: [email protected]
doi: 10.5872/psiencia/4.2.41.1
CC
2012 / www.psiencia.org
a través de dos artículos la ley 26657, está
reservado al Congreso de la Nación. En ese
sentido, las normas locales han tenido un techo que no han podido perforar por imposibilidad de reformar el código. Pero, a la inversa, las leyes locales han podido avanzar en
definiciones programáticas concretas que la
ley nacional tiene vedadas si no quiere invadir las autonomías provinciales. Por eso en
aquellos artículos de la ley nacional que son
más “programáticos”, se utiliza la fórmula “se
promoverá”.
Las diferencias en cuanto al lugar que las
distintas leyes provinciales le dan al hospital
monovalente (proponiendo su sustitución
o su mantenimiento como un efector más)
probablemente den cuenta de la relación de
fuerzas entre los distintos actores que han
llevado adelante los debates en cada lugar.
Pero es sólo una hipótesis.
Lo concreto es que la propia Ley 26657
explicita que las leyes provinciales seguirán
vigentes en la medida en que constituyan
“regulaciones más beneficiosas para la protección de estos derechos” (art. 1º).
¿Padecimiento, sufrimiento o enfermedad?
Se nos ha criticado que al utilizar el término “personas con padecimientos mentales”
estamos negando la existencia de “enfermedades”. A veces suelo responder que no negamos la existencia de la enfermedad, sino
de la salud. Sabemos que la línea que va de
la salud de la enfermedad en lo mental es
continua, y que hay una “psicopatología de
la vida” cotidiana que lo demuestra. Pero lo
central aquí era poder introducir el concepto
de “persona”, para señalar que ninguna enfermedad, trastorno o padecimiento anula la
condición de persona ni debe sustituirla (por
ejemplo, a través de fórmulas como “enfermos mentales”).
Por otro lado, la utilización del concepto
de “padecimiento” pone el eje en lo subjetivo, en lo que la persona siente, más allá de
las clasificaciones que un observador profesional pueda hacer sobre la base de deter-
142 LEONARDO GORBACZ
minados modelos de normalidad.
Sin ir demasiado lejos podemos pensar
esta cuestión en relación al diagnóstico de
“identidad de género”, que aún está incluido en algunos manuales de clasificación en
salud mental. Es una enfermedad? Quién lo
determina? En base a que ideal de normalidad? Acaso no es mejor preguntarse si la
persona padece subjetivamente o no? Eso
permitiría advertir que el padecimiento, en
esos casos, esta relacionado más a la discriminación que a la identidad de género.
Por último y en relación a la cuestión de
las denominaciones, todos sabemos que ningún significante está abrochado totalmente a
un significado. Simplemente advertimos que
en una ley que procura restablecer derechos
humanos y poner el acento en la capacidad
de las personas, la utilización del concepto
de “enfermedad mental” podía arrastrar significaciones estigmatizantes que estamos
buscando dejar atrás. Ello no implica negar
la existencia de diagnósticos y su utilidad
en la clínica, donde podrán seguir siendo
utilizados sin ningún problema, siempre que
de ellos no se pretenda deducir de manera
automática ninguna restricción de derechos
ni ninguna terapéutica que eluda la consideración del caso particular. Tampoco implica
que, el día de mañana, no tengamos que
revisar el término, como quien cada tanto sacude una tela a la que se le adhieren algunas
“pelusas” un tanto molestas.
Control judicial de las internaciones
Uno de los puntos clave de la ley es el nuevo
régimen de control de las internaciones, que
sustituye al establecido en el texto anterior
del art. 482 del código civil y en la derogada
ley 22914 de internaciones y egresos.
La presunción de peligrosidad justificaba
que los jueces se ocuparan prioritariamente
de garantizar la seguridad pública a través
de la decisión de internaciones, y secundariamente de proteger los derechos de las
personas. Con la presunción de capacidad
ya no se justifica que el poder judicial tome
decisiones que son resorte del área de sa-
lud. De esta manera el rol del poder judicial
queda circunscripto a proteger los derechos
de la persona, evitando internaciones involuntarias innecesarias.La única excepción
planteada se refiere a aquellos casos donde
el equipo de salud indica la internación, pero
la obra social o el propio estado se niegan a
llevarla a cabo por falta de camas, o argumentos de ese tipo. En esos casos, si el juez
considera que la indicación de la internación
está debidamente justificada, puede ordenar
a los responsables de la cobertura sanitaria
que la cumplan.
Las principales críticas
Una de las críticas que más ha resonado,
proveniente de la Asociación de Psiquiatras
de Argentina (APSA) es la falta de participación. Sin embargo, la posibilidad de reflejar
cada una de las objeciones se da a partir de
la existencia de las versiones taquigráficas
del debate en las comisiones del Parlamento
argentino, cuya existencia demuestra claramente que la participación estuvo garantizada
en espacios de debate con los legisladores,
que finalmente decidieron por unanimidad
en ambas Cámaras aprobar el proyecto.
Definición de “equipo interdisciplinario”
e incumbencias
La ley no modifica de ningún modo las incumbencias de cada disciplina, que están reguladas por otras normas y dependen de los
recorridos curriculares de cada carrera. Lo
que sí determina la ley es que el campo de
la salud mental no es exclusivo de ninguna
de las disciplinas que participan del mismo, y
que el sistema debe construirse con la participación democrática de todas ellas. En esa
línea señala que los cargos de conducción
pueden ser asumidos por cualquiera de los
profesionales con título de grado (condición
precisa), debiendo valorarse “su idoneidad
para el cargo y su capacidad para integrar
los diferentes saberes que atraviesan el
campo de la salud mental” (Art. 13º). A los
efectos de decidir las internaciones también
COMENTARIO: LEY DE SALUD MENTAL. ANTECEDENTES Y PERSPECTIVAS 143
COMMENT: MENTAL HEALTH LAW. BACKGROUND AND PERSPECTIVES
se plantea una fórmula precisa (al menos un
psicólogo o psiquiatra).
Con respecto a la pretensión de definir
en forma taxativa quienes integran el equipo
interdisciplinario, se olvida que las distintas
realidades regionales, e incluso los distintos
objetivos de diferentes dispositivos (servicio
de salud mental, centro de día, centro de
día para adicciones, casa de medio camino,
cooperativa de trabajo, talleres protegidos,
servicios con internación de agudos, servicios de atención en cárceles, etc.) justifican
el diseño de equipos interdisciplinarios con
distintas disciplinas y perfiles.
Por otra parte, la propia dinámica del desarrollo e investigación del campo de la salud en general, y de la salud mental en particular, aconsejan dejar abierta la posibilidad
de que nuevas profesiones o tecnicaturas se
incorporen a futuro, siempre de acuerdo a
las incumbencias que sus propias normas le
otorguen de acuerdo a su plan de estudios.
El texto del artículo 8º es claro, porque
señala que debe existir la “acreditación de la
autoridad competente” que, en nuestro país,
descansa en buena medida en la jurisdicción
local (educación y salud).
En resumen, el eje “interdisciplinario”
que plantea la ley no va en detrimento de la
profesionalidad de la atención ni modifica un
ápice las incumbencias de cada una de las
disciplinas. Antes más bien habría que decir
que ese fantasma fue agitado, en muchos casos, por quienes ven en la interdisciplina una
amenaza, no a la calidad de la atención sino
a la hegemonía de una profesión sobre otra.
También señalamos que es probable, como
se ha criticado, que los criterios terapéuticos
interdisciplinarios no existan en la “nomenclatura médica”. Pues habrá que cambiarla.
Como también hay que adaptar cada uno
de los planes de estudios de las distintas
disciplinas para preparar a los nuevos profesionales en el trabajo conjunto con otros.
Acerca de la prescripción de psicofármacos
Hay una referencia concreta al tema, tomada
de los Principios de Naciones Unidas: la medicación “debe responder a las necesidades
fundamentales de la persona con padecimiento mental, y se administrará exclusivamente con fines terapéuticos y nunca como
castigo (…)” (art. 12º). Sin dudas que esa es
una realidad en muchos asilos y clínicas privadas, y no es sólo responsabilidad de los
médicos sino de todo el equipo de salud y
de la falta de recursos para atender correctamente a las personas. También es cierto,
como nos han señalado, que puede haber
otras prácticas que sean utilizadas como
castigo, y por ello hemos propuesto esa ampliación del concepto en el proyecto de reglamentación que presentamos en el Ministerio
de Salud.
También se señala la necesidad de que
no se renueven automáticamente las prescripciones (por ventanilla) sino que dependan de una evaluación profesional pertinente, que sin dudas es la realizada por el
médico.
Por otra parte, se promueve que los “tratamientos psicofarmacológicos se realicen
en el marco de los abordajes interdisciplinarios”, es decir, que los tratamientos no se reduzcan a la aplicación de medicamentos sin
ningún trabajo sobre el contexto psico social
en que se producen los síntomas que se intentan resolver.
Pero en ningún caso se autoriza ni se
plantea la posibilidad de que los medicamentos sean prescriptos por psicólogos, cuya
formación no los habilita a eso.
Por el contrario, se genera el marco para
una utilización racional de los psicofármacos.
Disposición de las internaciones
Efectivamente aún hoy algunos cuestionen
que pueda haber posibilidad de que un psicólogo interne, junto a otro profesional no
médico, observando que no está en condiciones de hacer un diagnóstico, o que podría
omitir la causalidad orgánica del cuadro,
cuando existiese.
En primer lugar es falso que un psicólo-
144 LEONARDO GORBACZ
go no pueda realizar un diagnóstico en salud
mental, dentro del ámbito de su incumbencia.
En segundo lugar, todos los profesionales de la salud mental, pero también de la
salud en general, deben poder saber en qué
momento realizar las interconsultas en cada
caso y deben asumir la responsabilidad por
ello.
En tercer lugar, ese argumento presupone que la visión del psicólogo, del trabajador social o de otro profesional no médico
es parcial. Lo cual es cierto. Pero tan cierto como que la visión del médico psiquiatra
también es parcial, y por tanto sujeta a la necesidad de realizar interconsultas y trabajar
en equipo.
Por último cabe señalar que esa crítica,
en el fondo, cuestiona la existencia misma de
la psicología como profesión independiente,
en la medida en que un psicólogo en su consultorio privado también puede recibir consultas de personas de manera directa cuyos
síntomas pueden responder a trastornos de
origen orgánico. Por ese tiene responsabilidad en saber derivar, del mismo modo que
el médico, cuando advierte que una consulta
que se presenta como síntoma físico responde prioritariamente a un origen psicológico.
En resumen, más allá de que la toma
de decisión de la internación puede excluir
a una u otra profesión, ello no implica que a
partir de allí el abordaje deba comprometer
a todo el equipo, haya o no participado de la
decisión inicial, y que cada profesional tiene
responsabilidad legal frente a las decisiones
que toma.
Sustitución de los monovalentes
La fórmula que el artículo 27º de la Ley plantea para los monovalentes es la de “adaptación hasta su sustitución definitiva”.
No dice que son un efector más del sistema que debe continuar existiendo eternamente.Tampoco dice que se deben cerrar
antes de que se creen los dispositivos sustitutivos que garanticen la atención de todas
las personas.
Sustituir: Poner a alguien o algo en lugar de
otra persona o cosa. (diccionario de la Real
Academia Española).
Ley declarativa o Ley resolutiva
Como dijimos antes, la ley es un marco de
obligaciones cuya referencia insoslayable
es la organización federal del país. Una ley
nacional no puede obligar a las provincias a
cuestiones en donde estas tienen autonomía, sin vulnerar la Constitución Nacional.
Así, la ley establece obligaciones claras
y, en aquellos puntos donde no puede obligar, promueve el trabajo conjunto NaciónProvincias, que en los hechos se está llevando adelante con la mayoría de ellas.
El aumento presupuestario es un elemento bien concreto y claramente establecido en el artículo 32º, y en la actualidad
los recursos económicos para el área han
aumentado exponencialmente a partir de la
creación de la Dirección Nacional de Salud
Mental y Adicciones.
Cabe señalar que uno de los más críticos
opositores a la Ley Nacional, el reconocido
psiquiatra Jorge Pellegrini, ocupaba el cargo
de Vice Gobernador de la Provincia de San
Luis (secundando a Alberto Rodriguez Saá)
al momento del debate en el Parlamento. Sin
la senadora oficialista de dicha provincia, Liliana Negre de Alonso, acompañó en general
con su voto afirmativo la Ley (el otro senador
del PJ de San Luis, Adolfo Rodriguez Saá,
estuvo ausente al momento de la votación),
manifestando sus diferencias en la votación
particular.
Creo que es indicativo de que aún desde los sectores políticos más críticos hubo
una comprensión de que los ejes centrales
del proyecto eran adecuados para avanzar
hacia un modelo de salud mental respetuoso
de los derechos humanos.
No obstante no pretendemos que una ley
resuelva por sí misma todos los problemas.
Se requiere decisión política de cada uno de
COMENTARIO: LEY DE SALUD MENTAL. ANTECEDENTES Y PERSPECTIVAS 145
COMMENT: MENTAL HEALTH LAW. BACKGROUND AND PERSPECTIVES
los Estados (Nacional y locales), compromiso de los actores (profesionales, usuarios,
familiares), involucramiento de las distintas
áreas de los gobierno (desarrollo social, trabajo, vivienda, etc.), adaptación al nuevo enfoque por parte del poder judicial, y revisión
de ciertos prejuicios por parte de la sociedad
en su conjunto.
Estamos frente a una reforma eminentemente política, aunque con contenidos técnicos precisos.
Como en cualquier reforma política, la
clave es la construcción de fuerzas, voluntades y convicciones que se puedan unir para
llevarla a la realidad concreta.
Y también advertir que, como en todo
sistema que se quiere reformar, es imposible
eludir la afectación de intereses concretos
que permanentemente se van a expresar a
través de las críticas o del “imposibilismo”,
que tan bien a veces prende en la memoria
afectiva de los argentinos, aunque nuestro
entusiasmo parte de advertir que transitamos otra época en nuestro país.
Por eso, tenemos claro que la ley es tan
sólo un instrumento. Ni declarativo ni resolutivo. Un instrumento para una construcción
política. No más que eso. Ni menos tampoco.
Aspectos interdisciplinarios
La interdisciplina es un principio básico, que
incluso lo recoge el proyecto de reforma del
código civil. Creo que en base a ese principio, las características de cada equipo se
tendrán que definir de acuerdo al proyecto de
que se trate y a las características del lugar.
La interdisciplina no es que haya un saber superior y otros complementarios, como
es el formato del modelo médico hegemónico. Tampoco es que todos hagan de todo
y no haya especificidades, porque precisamente la riqueza es que se pongan en juego
distintos saberes, no distintos profesionales
con el mismo saber único.
Creo que también ahí puede haber una
debilidad en la formación de cada profesión,
que no prepara para el trabajo en equipo,
porque parte de la pretensión de que cada
disciplina, por ej. la psicología, pueda por sí
sola dar cuenta de las necesidades reales de
las personas que atendemos.
El perfil del psicólogo
La ley considera al sujeto en su singularidad,
y eso debe traducirse en un sistema de salud
mental con diversidad de herramientas y dispositivos. Singularidad del sujeto, diversidad
de los dispositivos. En ese sentido me parece que debemos apostar a formar psicólogos
que puedan trabajar en el consultorio, en la
urgencia, en la internación, pero también
otros -o los mismos- que puedan trabajar
en centros de día, acciones comunitarias, o
apoyando procesos de conformación de cooperativas de trabajo.
En cualquier caso necesitamos un perfil
de psicólogo que sea capaz de resistir cualquier intento del sistema por transformarlo en
un eslabón más de un esquema de control.
O sea que más allá de las capacidades
técnicas, es fundamental un perfil de psicólogo con una clara posición ética a favor del
respeto de la singularidad y de la inclusión
social. Diría que la tradición psicoanalítica
de muchas facultades de nuestro país ayuda mucho en ese sentido, porque la ética del
psicoanálisis sostiene, en sus términos, los
mismos valores que la ley 26657.
Desafíos futuros
A nivel institucional, la sustitución de las instituciones monovalentes implica que la utilización de nuevos recursos puedan ser destinados a construir otro tipo de dispositivos.
Observo que a veces en nombre de la ley
de salud mental se demanda la construcción
de nuevos pabellones en hospitales psiquiátricos.
No creo que haga falta demasiada infraestructura para incorporar servicios de salud
mental con internación en hospitales generales. Muchos pacientes pueden estar perfectamente en salas generales, y aquellos que
146 LEONARDO GORBACZ
no pueden estar en salas separadas. Si fuese necesario alguna inversión para ampliar
la capacidad de los polivalentes, habrá que
hacerla. Es una cuestión de decisión política
En cuanto a la administración pública, el
desafío central parte de que somos un país
federal, y la gestión de los servicios y dispositivos es de cada jurisdicción. De modo que
la herramienta fundamental es la política,
para construir los acuerdos necesarios que
nos permitan avanzar en todo el país.
También es un gran desafío incorporar
a los nuevos actores que plantea la ley a la
discusión de las políticas: usuarios y familiares, trabajadores, organismos de derechos
humanos. Se pueden diseñar planes maravillosos, pero si no se incluye a los interesados
y a los propios trabajadores probablemente
esos planes no se puedan traducir efectivamente en prácticas diferentes.
Creo que hay ciertas prácticas y ciertas
instituciones que ya no se van a poder sostener. El peligro entonces es que retornen
viejas lógicas bajo distintos ropajes. La aplicación de la ley de medios, que creo que es
una de esas “normativas asociadas” a que te
referís en la pregunta, nos va a permitir un
mapa comunicacional distinto y eso puede
ayudar. Hoy los grandes medios invisibilizan
en general la problemática de las personas
con padecimientos mentales revictimizadas
por el sistema de atención, y para colmo
construyen un clima de desconfianza al otro
y de percepción del otro como enemigo, a
partir de fomentar el miedo a la inseguridad.
Eso no ayuda a plantear una política de salud mental inclusiva.
También dependerá del poder relativo
que tengan cada uno de los actores en pugna: quienes estamos por la reforma y quienes están en contra, por una cuestión ideológica o porque tienen intereses concretos,
como las clínicas privadas o los laboratorios.
En cualquier caso es muy difícil predecir que puede pasar de acá a diez años, es
muy incierto. La única certeza es que estamos ante una oportunidad histórica y que la
persistencia de la militancia y la formación
de calidad de los profesionales tienen un rol
central. Por último creo que hay que resistir a la tentación, producto de la inercia del
funcionamiento del sistema, de crear nuevos
servicios dentro de las viejas instituciones. O
sustituimos los monovalentes o los hacemos
más lindos. Está claro que la ley plantea la
primera opción.
PSIENCIA. REVISTA LATINOAMERICANA DE CIENCIA PSICOLÓGICA 4(2) 146-148
PSIENCIA. LATIN AMERICAN JOURNAL OF PSYCHOLOGICAL SCIENCE
COMENTARIO | COMMENT
Ricardo Rodríguez Biglieri
En primer lugar quisiera felicitar a los responsables de PSIENCIA por la iniciativa de
tratar los pormenores de la Ley Nacional de
Salud Mental (LSM) N° 26.647. Sin duda el
artículo precedente ha realizado un recorrido
riguroso respecto de los antecedentes y las
principales críticas relacionadas con la promulgación de dicha ley.
Asimismo, concuerdo con el mismo en
algunos puntos centrales. Por ejemplo, resProf. Adjunto Regular, Facultad de Psicología. Universidad de Buenos Aires. Director del Instituto de Terapia Cognitiva Conductual
E-mail: [email protected]
doi: 10.5872/psiencia/4.2.41.2
CC
2012 / www.psiencia.org
pecto del avance que significa contar con
una LSM que detenta una conceptualización
holística del sufrimiento mental. Sin lugar a
dudas, puede observarse que en su espíritu
la ley pretende proteger los derechos humanos de los pacientes. En ese sentido, es un
gran logro el que incorpore principios internacionales sobre derechos humanos y que
brinde especial resguardo a la autonomía de
los pacientes. El recurso del consentimiento
informado, por ejemplo, señala un gran paso
hacia el abandono de los modelos paternalistas en el área de la salud mental.
Por otro lado, la posibilidad de que profesionales de distintos campos de saber
puedan desempeñar cargos de conducción
y gestión a nivel institucional es un avance
innegable hacia la democratización de dicha
COMENTARIO: LEY DE SALUD MENTAL. ANTECEDENTES Y PERSPECTIVAS 147
COMMENT: MENTAL HEALTH LAW. BACKGROUND AND PERSPECTIVES
área, en la que deben primar aspectos meritocráticos por sobre intereses sectoriales.
Sin embargo, quisiera hacer llegar a los
lectores algunas reflexiones sobre las repercusiones de la ley en el quehacer diario de
los profesionales, algunas de las cuales son
de tenor negativo. Dado el espacio reducido
del comentario, sólo me focalizaré en ciertos
aspectos, los cuales considero centrales.
En primer lugar, la actual LSM lleva dos
años de sancionada y aún no ha sido reglamentada. Este hecho tiene consecuencias
negativas ya que si bien toda ley entra en
vigencia con su sanción y publicación en
el boletín oficial, es con su reglamentación
cuando se establecen, por ejemplo, cómo
deben diligenciarse algunos de los procedimientos que se establecen en sus artículos.
Es por ello que en pleno ejercicio de nuestra
práctica profesional podemos toparnos con
callejones sin salida donde la ley nos solicita
hacer algo para lo cual no contamos con los
dispositivos mencionados en ella. Sin lugar a
dudas, esto genera un serio desfasaje entre
lo enunciado en la ley y la realidad fáctica.
Para ilustrar lo antedicho quisiera citar
una pregunta que figura en el sitio web del
Ministerio de Salud de la Nación1, en el apartado denominado “Preguntas frecuentes sobre la LSM”: ¿Cómo debemos proceder si no
están los dispositivos a que refiere la Ley?
La respuesta del Ministerio reza:
La Ley obliga a los trabajadores de la salud
mental, en algunos aspectos, y a los responsables políticos en otros. Cada uno es responsable de cumplir la parte que le toca”
Es evidente que la respuesta anterior no satisface las necesidades de los pacientes ni
la de los profesionales de la salud. Es una
respuesta muy superficial para un tema tan
importante. ¿Qué es hacer lo que a cada
uno le toca? ¿La ley obliga a los trabajadores de la salud mental a recurrir a dispositivos inexistentes? ¿Si no existen, los obliga a
incumplir la ley?
Los pacientes y profesionales de la salud
necesitamos de una respuesta política rápiwww.msal.gov.ar/saludmental/index.php/informacion
-para-la-comunidad/ley-nacional-de-salud-mental-no26657/83-preguntas-frecuentes
1
da que proceda a reglamentar la ley y destinar los recursos y medios necesarios para
implementar los dispositivos que en ella se
mencionan (ej. casas de convivencia, cooperativas de trabajo, centros de capacitación
socio-laboral, hogares y familias sustitutas).
Para ilustrar el problema al que hago referencia tómese en cuenta la siguiente circunstancia. La LSM obliga a que las internaciones se realicen en hospitales generales,
estableciendo que las instituciones de internación monovalentes deben adaptar sus
objetivos a los de la ley hasta su sustitución
definitiva. Sin embargo, no se ha establecido cómo y en qué plazos se debería realizar
dicha transformación de los hospitales monovalentes. Además, es obvio que un cambio de objetivos requerirá que se brinden
recursos económicos para refuncionalizar
dichas instituciones, además de la necesaria
adecuación edilicia y capacitación y entrenamiento del personal para llevar a cabo las
nuevas tareas de manera apropiada.
En la actualidad, los hospitales generales
no poseen las camas necesarias para albergar pacientes con padecimiento mental. Por
otro lado, el tratamiento de estos pacientes
no sólo implica la existencia de camas, sino
de otros espacios de los cuales se carece
en dichos hospitales. ¿En qué lugar ubicar
las nuevas camas? ¿Se deben sacar camas
de otros sectores para destinarlas a salud
mental? En los hechos, es frecuente que un
paciente quede internado en un sector del
hospital general que no está preparado para
tal fin. En el mismo sentido, el sistema de
salud no dispone de dispositivos alternativos
suficientes para realizar las tareas que la
ley establece. Por otro lado, más allá de la
necesidad de crear dichos dispositivos, también se necesitaría dotarlos de recursos humanos suficientes y altamente capacitados
para cubrir la demanda cada vez mayor de
atención en salud mental. Esto implicaría el
llamado a concurso inmediato para cubrir las
distintas especialidades necesarias.
Otro aspecto a destacar es el concerniente a las internaciones involuntarias. La LSM
establece que las mismas pueden emplearse como recurso excepcional en situaciones
de riesgo cierto e inminente para sí o para
148 RICARDO RODRÍGUEZ BIGLIERI
terceros. Se plantea la dificultad en establecer qué se considera por cierto e inminente.
Téngase en cuenta, por ejemplo, el caso frecuente de una internación por problemáticas
de adicción a sustancias. Un paciente que
rechace una internación voluntaria puede no
querer matar, o matarse (lo que no configura
un riesgo no cierto o inminente), pero las probabilidades de tales consecuencias se elevan considerablemente bajo los efectos de la
intoxicación. En tales casos debería considerarse la figura de riesgo eventual. _________
Sobre la misma temática, el artículo 15
de la LSM establece que en ningún caso la
internación puede ser indicada o prolongada
para resolver problemáticas sociales o de vivienda. Sin embargo, dada la deficiencia del
estado en lo que respecta a resolver dichas
problemáticas, las instituciones se ven sujetas al dilema ético de externar a los pacientes que revistan dichas condiciones o proteger sus derechos humanos conculcados.
En otro orden de cosas, la LSM plantea
un gran desafío para las instituciones educa-
tivas que forman profesionales del área de
la salud mental. Dado los objetivos de la ley,
la instrucción y capacitación para el trabajo
interdisciplinario debería comenzar durante
el grado, de manera que los alumnos adquirieran tempranamente las destrezas necesarias para tal fin. Por otro lado, son escasos
los posgrados con orientación netamente
interdisciplinaria, por lo que también allí se
plantea el desafío de repensar el perfil de
egresado que necesita nuestra comunidad.
Finalmente, quisiera resaltar que más
allá de las diferencias sectoriales y de las
controversias planteadas aquí y en otros sitios, sin lugar a dudas la LSM representa un
avance respecto de la legislación previa. Sin
embargo, cabe destacar que existen algunos
planteos y debates, muchos provenientes de
entidades profesionales reconocidas, que
ameritan un mayor debate. Sus posturas deben considerarse ya que pueden contribuir
no sólo a mejorar el cuerpo de la ley sino a
colaborar con propuestas para su reglamentación.