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TÍTULO:
IMPORTANCIA DE LA CONSULTA ENFERMERA COMO FACILITADOR DE
LA TOMA DE DECISIONES EN LA CONSULTA DE ERCA
AUTOR:
Moisés Navarro Bermúdez* **
Noelia Navarro Bermúdez*
* Enfermera/o
** Licenciado Antropología Social y Cultural
Servicio de Nefrología. Hospital de Jerez. Cádiz
Correspondencia:
Moisés Navarro Bermúdez
c/ Rodrigo de Bastidas 12, 2º A
11500 Pto Sta Maria (Cádiz)
[email protected]
1
RESUMEN
La insuficiencia renal es una patología crónica que en algún momento de
dicho proceso lleva al paciente a decidir por un tratamiento renal sustitutivo.
Actualmente para este proceso de elección, el paciente se puede decantar por
hemodiálisis, hemodiálisis domiciliaria, diálisis peritoneal y trasplante de
donante vivo o fallecido.
Según el registro nacional de pacientes renales en España los pacientes
en tratamiento renal sustitutivo están distribuidos de la siguiente manera:
 49,23% están Trasplantados
 45,7% en Hemodiálisis(HD)
 5,07% en Diálisis Peritoneal(DP)
Por ello se pone en funcionamiento una consulta enfermera
especializada para la toma de decisiones, que de respuesta a la Ley 41/2002,
obteniendo unos resultados esclarecedores, donde de los 29 pacientes
atendidos el último año 17 se decantaron por diálisis peritoneal y sólo 9 por
hemodiálisis.
Palabras clave: insuficiencia renal, toma de decisiones, consulta enfermería,
información sanitaria
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INTRODUCCIÓN
La pérdida de las funciones vitales que desempeñan los riñones supone
el desarrollo de una patología denominada Enfermedad Renal Crónica (ERC).
Cuando el grado de deterioro de la función renal es importante, decimos que el
paciente tiene una ERC Avanzada (ERCA), desarrolla síntomas sistémicos
importantes (digestivos, anemia, enfermedad ósea, malnutrición, problemas
neurológicos, cardiovasculares etc.) y puede morir en un plazo breve de
tiempo1.
Actualmente en España se encuentran incluidos en TRS algo más de
46000 pacientes,
habiendo
aumentado un 11 % en los últimos 5 años,
pasando de 895 pacientes por millón en 2005 a 993 en 2007, llegando en el
año 2010 a 1034 pacientes por millón lo que significa un incremento de la
población en tratamiento entre un 2% y un 3% cada año, datos del año 2011
Registro Español de Enfermos Renales de la Sociedad Española de Nefrología
(en adelante SEN). El TRS es un proceso integrado que comprende desde las
consultas Enfermedad Renal Crónica Avanzada hasta las distintas técnicas de
diálisis y trasplante1.
Según el registro nacional de pacientes renales en España los pacientes
en tratamiento renal sustitutivo están distribuidos de la siguiente manera:
 49,23% están Trasplantados
 45,7% en Hemodiálisis(HD)
 5,07% en Diálisis Peritoneal(DP)
El coste medio por paciente en tratamiento sustitutivo renal (TSR) es
seis veces mayor que el tratamiento de pacientes con infección por el VIH y 24
veces mayor que el tratamiento de pacientes con EPOC y asma. El coste
medio anual por paciente tratado con hemodiálisis es de 46.659,83 € (43.234
±13.932 €) y de 32.432,07 € en diálisis peritoneal. Se estima que el TSR
consume el 2,5% del presupuesto del Sistema Nacional de Salud y más del 4%
de atención especializada, esperando un incremento anual de estos costes
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puesto que unos 6.000 nuevos pacientes inician la terapia de reemplazo renal y
se produce un aumento del 3% en la prevalencia (Registro Español de
Enfermos Renales Informe de 2006 de diálisis renal y trasplante en España) 2.
Los pacientes con ERC ven afectada de manera drásticamente su
calidad de vida, este deterioro según diversos autores se puede relacionar con
características sociosanitarias, edad, presencia de red de soporte, nivel
cultural, ingresos, con la polipatología (DM, cardiopatías, anemia, etc) y sobre
todo con la progresión de la enfermedad3,4. Esta afectación se produce sobre
todo en el plano físico5.
Hoy en día, la salud implica desde su aspecto más sensible, trabajar
considerando a la persona como un sujeto autónomo y capaz de tomar
decisiones sobre su salud o la falta de ésta. Por lo tanto, todas las decisiones
sanitarias ya no dependen sólo del criterio de unos profesionales cualificados,
sino que el enfermo es la persona que arbitra su propia estrategia y decide
cómo quiere ser atendido6
Las Herramientas Ayuda a los usuarios en la Toma de Decisiones
(HATD) son un campo en clara expansión en la literatura científica,
encontrándose disponibles un gran número de ellas especialmente en algunas
áreas, aunque todavía existen grandes vacíos.
Reconocer la autonomía del paciente y su derecho a la elección libre e
informada es un imperativo que desde hace décadas se ha enfrentado al
paternalismo hegemónico tradicional en medicina7.
El Capítulo I de la Ley 41/2002, recoge el ámbito de aplicación que
«tiene por objeto la regulación de los derechos y obligaciones de los pacientes,
usuarios y profesionales, así como de los centros y servicios sanitarios,
públicos y privados, en materia de autonomía del paciente y de información y
documentación clínica7.
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El derecho a la información sanitaria y, en concreto, el derecho del
enfermo a recibir información sobre su enfermedad y alternativas de
tratamiento, se ha desarrollado en el presente siglo, tomando como referencia
principal el derecho anglosajón. En España se concreta en la ya comentada
Ley General de Sanidad y en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en
materia de información y documentación clínica8.
Es por ello, que desde la UGC de Nefrología del hospital de Jerez, se
implementa una consulta de enfermería, para dar respuesta a nuestros
ciudadanos y conseguir que éstos tomen la decisión que más se adapte a sus
estilos de vida.
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METODOLOGÍA
En nuestro entorno, El Área Sanitaria Norte de Cádiz atiende a más de
400 mil habitantes, y la componen el Hospital de Jerez, 9 ZBS y 19 centros de
salud.
El área de influencia del centro conforma el área hospitalaria norte de la
provincia de Cádiz. Los distritos con que se relaciona son dos Jerez-Costa
Noroeste y Sierra, contando con los municipios de Algar, Arcos de la Frontera,
Bornos, Chipiona, Espera, Jerez, Prado del Rey, Puerto Serrano, Sanlúcar,
Trebujena y Villamartín.
Además los municipios de Alcalá del Valle, Olvera, Torre Alhaquime,
Ubrique, Algodonales, Zahara, El Gastor, Grazalema, Benaocaz y Villaluenga,
que incluidos en el Distrito Sierra tienen al hospital de Ronda como referencia.
Igualmente, el municipio de Rota incluido en el Distrito Jerez-Costa Noroeste,
tiene como referencia el Hospital de Puerto Real.
La consulta de ERCA o prediálisis del Hospital de Jerez abarcaría toda
esta área geográfica, siendo el principal criterio de derivación a esta consulta,
aquellos pacientes que tengan un filtrado glomerular inferior a 30 ml/hora.
Actualmente en esta consulta hay incluidos 170 pacientes, con una media de
edad de 69 años, aunque el rango mayoritario de oscilación está entre 60 y 75
años, y acuden los pacientes los martes y jueves mediante consulta
programada de 10 a 14:30h.
Para ello, en marzo de 2012 se pone en funcionamiento una consulta de
enfermería que actúa como facilitador en la toma de decisiones. Esta consulta
tiene una agenda propia, está abierta un día a la semana y son citas de 45
minutos cada una. El abordaje de estos pacientes se hace en tres sesiones,
transcurriendo habitualmente entre cada sesión 15 días.
Desde esa fecha hasta Agosto de 2013 hemos abordado en esta
consulta a 29 pacientes, siendo 20 hombres y 9 mujeres. Estos pacientes
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destacan por tener como cuidadora principal a su cónyuge y con un nivel de
instrucción medio – bajo.
Los resultados obtenidos tras el proceso de toma de decisiones fueron
los siguientes:
 9 pacientes se decantaron por Hemodiálisis
 17 pacientes se decantaron por Diálisis Peritoneal
 1 paciente por tratamiento conservador
 2 pacientes por trasplante de donante vivo
Por ello, trabajamos el que consideramos el principal diagnóstico de
enfermería:
Conflicto de decisiones
M/P expresiones de incertidumbre sobre las elecciones, expresiones de
consecuencias no deseadas de las acciones alternativas a considerar,
vacilación entre elecciones alternativas, retraso en la toma de decisiones
R/C valores o creencias personales poco claros, percepción de amenaza a los
valores personales, falta de experiencia o interferencia en la toma de
decisiones, falta de información, fuentes de información múltiples o
divergentes.
NIC
Apoyo en la toma de decisiones, asesoramiento, aumentar el afrontamiento,
aumentar los sistemas de apoyo, consulta por teléfono, enseñanza: individual,
acuerdo con el paciente,
Criterios de resultados:
Participación: decisiones sobre asistencia sanitaria
Indicadores: Define opciones disponibles, Busca información y manifiesta
autocontrol en la toma de decisiones.
Toma de decisiones
Indicadores: Identifica alternativas, Identifica las consecuencias posibles de
cada alternativa.
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Orientación sobre la salud
Indicadores: Se centra en el bienestar global, se centra en la adaptación a las
situaciones de vida, se centra en mantener las capacidades funcionales
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CONCLUSIONES
Desde hace unos años se viene haciendo más hincapié desde las
administraciones sanitarias, de la necesidad de aumentar el número de
pacientes en diálisis peritoneal, por ser ésta una técnica infrautilizada, más
costo efectiva y que garantiza que el paciente llegue en mejores condiciones a
un posible trasplante9 y desde el punto del paciente porque garantizamos el
mantenimiento de su estilo de vida y mantenemos su autonomía y libertad
personal al tratarse una técnica domiciliaria.
Aunque los pacientes en diálisis peritoneal han ido aumentando en los
últimos años, las cifras siguen oscilando entre un 10-12%. Los resultados de
esta consulta de enfermería, después de un año desde su implementación, nos
hacen reflexionar con los datos obtenidos, ya que, más del 50% de los
pacientes atendidos se decantaron por esta técnica, lo que nos puede hacer
pensar en como con intervenciones enfermeras estructuradas y con una
entrevista motivacional, podemos ser elementos claves en este proceso clave
en la vida de nuestros pacientes.
Aún así, y como áreas de mejoras, sería conveniente impulsar acciones
de mejora para el personal de enfermería que lleva a cabo esta consulta, tales
como, formación para mejorar las habilidades de comunicación, entrevista
clínica etc y el análisis de las necesidades de nuestros pacientes y de sus
preferencias para que éste sea un proceso de lo más participativo posible.
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BIBLIOGRAFÍA:
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Asistencia sanitaria. Estrategia de cuidados. Febrero 2012
2. II Foro sobre calidad y sostenibilidad del Tratamiento Sustitutivo Renal.
Recomendaciones y conclusiones. Fundación Renal Alcer. 2011
3. Black C, Sharma P, Scotland G, McCullough K, McGurn D, Robertson L,
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renal disease: a systematic review of the evidence of clinical
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4. Górriz Teruel JL, Otero González A. [Social and health impact of
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[citado
1
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6. Morales-Asencio JM, Martin-Santos FJ, Morilla-Herrera JC, FernándezGallego MC, Celdrán-Mañas M, Navarro-Moya FJ, et al. Design of a
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professionals
(DELTA-icE-PRO
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BMC
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7. Gemma Llauradó Sanz. La autonomía del paciente y la responsabilidad
del personal de enfermería. ENE. Revista de Enfermería. Abr. 2013; 7
(1).
8. Eduardo Osuna Carrillo de Albornoz. El derecho a la
información
sanitaria en la Ley 41/2002. The right to helth information in the
41/2002 Law. Cuad. Bioét. XVII, 2006/1
10
9. Remon C. Piloto para la Planificación Integral y la Sostenibilidad del TSR
en Andalucía Mediante el Desarrollo de la Diálisis Peritoneal y la Mejora
en la Calidad y Eficiencia del Proceso de Educación del Paciente en su
Etapa ERCA e Inicio del Tratamiento; Documento Inédito
11