Download Profilaxis postexposición a VIH no ocupacional

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PLANTILLA DEL
PROCEDIMENT ASSISTENCIAL
DE DIAGNÒSTIC I
TRACTAMENT
CODI*
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DATA
Pàgina 1 de 12 MODIFICACIONS
REVISIÓ
B
DATA
25/09/2013
PREPARAT***
-­‐
Dra. Leire Gil Alonso
-­‐
Dra. Maria Leyes Garcia
DESCRIPCIÓ
Protocolo para implementación de Profilaxis Postexposición a VIH
NO ocupacional
REVISAT/VALIDAT****
Nom, llinatges i signatura
-­‐
-­‐
-­‐
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-­‐
Servicio de Medicina Interna
Sección Infecciosas
Servicio de Farmacia
Servicio de Urgencias
Servicio de Microbiología
Servicio de Salud Laboral
APROVAT*****
Comisión de Infecciosas
de Hospital son Espases.
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Pàgina 2 de 12 1.-INTRODUCCIÓN
La profilaxis postexposición (PPE) a VIH consiste en un tratamiento con fármacos antirretrovirales
(TARV) tras una posible exposición al VIH que puede ser por accidente en personal sanitario (profilaxis
ocupacional), por pinchazo percutáneo ó en el contexto de una relación sexual de riesgo, sin condón o con
rotura de éste (profilaxis no ocupacional). Debe administrarse sólo excepcionalmente tras una decisión
conjunta entre médico y paciente, valorando riesgos y beneficios, y tras una exposición de riesgo
esporádica y excepcional, desaconsejándose cuando se tienen prácticas de riesgo repetidas.
El inicio de la profilaxis debe ser lo más precoz posible, siempre antes de las 72 horas tras la exposición, y
preferiblemente durante las primeras 6 horas.
La pauta de tratamiento tiene una duración de 28 días y no garantiza que la infección no se produzca (la
eficiencia se postula en torno al 85%). Habrá que tener en cuenta posibles contraindicaciones o
interacciones del TARV con el tratamiento habitual del paciente (anexo 1) y posibilidad de efectos
secundarios (anexo 2) previo al inicio de la profilaxis cuándo ésta este aconsejada por la conducta de riesgo
o accidente biológico referido por el paciente.
2.- OBJETIVO
Este protocolo pretende facilitar la toma de decisiones para el inicio de quimioprofilaxis frente a VIH
en pacientes que consulten por posibilidad de transmisión de la infección por conductas sexuales de
riesgo, exposición de mucosas ó pinchazo percutáneo con material potencialmente contaminado
fuera del ámbito sanitario (no ocupacional), así como clarificar las pautas antirretrovirales aconsejadas
para la profilaxis y el proceso de seguimiento del paciente.
En la mayoría de los casos los pacientes serán atendidos inicialmente en el Servicio de Urgencias
(atención continua las 24h) o en el centro de Atención a Infecciones de Transmisión Sexual (CAITS),
(atención únicamente en horario de tarde hasta las 20.00h), debiendo realizar el seguimiento posterior en
consultas externas de Infecciosas en Hospital Universitario Son Espases (HUSE).
3.- DESCRIPCIÓN DE PROCEDIMIENTO.
Previo al inicio de PPE a VIH debemos asegurar varios factores:
1.- La seronegatividad actual de nuestro paciente a VIH.
2.- La correcta adherencia al tratamiento durante un total de 4 semanas.
3.- La posibilidad de seguimiento por un especialista en Infecciosas durante el periodo de tratamiento en
HUSE o bien, en el lugar de origen del paciente.
4.-.Descartar contraindicaciones o interacciones de tratamiento habitual del paciente con TARV (anexo 1).
Procedimiento a realizar en paciente para inicio de PPE a VIH:
1.- Se realizará prueba rápida a VIH (prueba combinada para detección de anticuerpos antiVIH y Ag p24)
al paciente para descartar infección presente no diagnosticada por VIH previo a inicio de PPE aVIH
(solicitarla contactando telefónicamente con el Servicio de Microbiología).
2.- Cursar analítica completa y serología a VIH (incluye Agp24), VHB,VHC y LUES. Valorar riesgo de
embarazo y realizar test gestación si procede.
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Pàgina 3 de 12 3.- Algoritmo de decisión de inicio de PPE a VIH vía sexual, por pinchazo percutáneo o exposición de
mucosas via no ocupacional según riesgo referido por el paciente.
3.1 Algoritmo de decisión de inicio de PPE VIH no ocupacional VIA SEXUAL
•
Preferiblemente habrá que iniciarla en las primeras 6 horas tras el contacto, posteriormente la
eficacia cae rápidamente. No estaría indicada pasadas 72 horas del contacto.
•
La práctica sexual con mayor riesgo de transmisión del VIH es la relación anal receptiva no-­‐
protegida con un varón infectado por VIH-­‐1 (0,5-­‐3%), seguida de la relación vaginal receptiva
(0,05-­‐0,8%), o de la relación vaginal o anal insertiva (0,05-­‐0,065%). La relación orogenital receptiva e
insertiva tiene un riesgo menor (0,005-­‐ 0,01%)
•
Se valorará inicio de PPE según riesgo de práctica sexual referida y seroestatus a VIH de paciente
fuente (ver tabla 1)
Tabla 1.- Algoritmo de decisión de inicio de PPE a VIH vía sexual
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Pàgina 4 de 12 3.2 Algoritmo de decisión de inicio de PPE VIH no ocupacional POR PINCHAZO PERCUTÁNEO O
EXPOSICIÓN DE MUCOSAS
•
Preferiblemente habrá que iniciarla en las primeras 6 horas tras el contacto, posteriormente la
eficacia cae rápidamente. No estaría indicada pasadas 72 horas del contacto.
•
Se valorará inicio de PPE según riesgo estimado del accidente biológico (tabla 1) referido por el
paciente y el seroestatus a VIH del paciente fuente (ver tabla 2).
Tabla 1 - Riesgo estimado de infección por pinchazo percutáneo /exposición de mucosas no ocupacional por VIH.
*Documento de consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el sida /SEMES/GESIDA sobre Urgencias y VIH . 2012
Tabla 2.- Decisión de inicio de PPE a VIH según seroestatus de paciente fuente y tipo de accidente biológico referido
por el paciente
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Pàgina 5 de 12 4.- En caso de inicio de PPE a VIH, la pauta de elección aconsejada será:
Truvada (TDF/FTC) 245mg/200mg 1comp/24h + Prezista (Darunavir) 800 mg 1 comp/24h + Norvir
(Ritonavir) 100mg 1comp/24h como régimen preferente.
- En caso de gestación: pauta indicada Combivir (3TC/AZT) 1comp/12h + Kaletra (LPV/r) 2 comp/12h.
- En caso de interacciones medicamentosas (ver anexo 1) valorar Truvada (TDF/FTC) 1comp/24h +
Isentress (RAL) 1comp/12h como régimen alternativo.
- Explicar efectos secundarios de TARV (anexo 2) y firmar consentimiento informado (anexo 3)
- Entregar kit de medicación (se dispone de él en URGENCIAS, se adjunta hoja explicativa de posología).
En caso de necesidad o no disponer de él en Servicio de Urgencias, el kit se dispensa desde farmacia. En
él habrá medicación para 10 días, la prescripción hasta 28 dias (pauta completa) se renovará desde la
Consulta de Infecciosas.
5.- Respecto a la actitud frente a una posible transmisión de VHB y VHC por la misma conducta de
riesgo/accidente por la que consulta el paciente:
- VHB: 1.- Si el paciente está correctamente vacunado, no requiere actitud activa.
2.- Si el paciente no estuviera vacunado o inmunizado frente a VHB ó si lo desconoce:
- con paciente fuente desconocido a VHB: Valorar inicio de vacunación a VHB (1ª dosis). Finalizaría vacunación al
mes y 6 meses en AP si requiriera según resultados serologías.
- con paciente fuente AgHBs (+) seguir algoritmo PPE VHB (anexo 4)
- VHC: No existe profilaxis eficaz, requerirá seguimiento serológico para vigilar seroconversión y detectar una posible
infección temprana. El seguimiento se podrá realizar en Atención Primaria.
6.-Seguimiento PPE a VIH:
Se citará al paciente desde Admisión de Urgencias (accesible 24h) en CCEE MIFH INF06 como primera
visita y consulta de enfermería INF 061 en el plazo de 1 semana. Ante problemas de agenda o efectos
adversos de medicación el paciente deberá contactar el primer día laborable tras el inicio de medicación
con enfermería de Infecciosas teléfono 871205149.
- En la Consulta Externa de Infecciosas se valorará resultado de serologías iniciales extraídas
en Urgencias y se citará para seguimiento serológico de VIH, VHB, VHC y LUES a los 3 meses y VIH a los
6 meses del inicio de la profilaxis.
- Se interrumpirá TARV en el caso de conocer seronegatividad de la fuente.
- Se valorará la tolerancia a TARV iniciados, modificándose la pauta si fuera necesario, y se
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Pàgina 6 de 12 renovará la prescripción de la medicación hasta cumplir un total de 4 semanas.
4. BIBLIOGRAFIA
1.- ECDC. Evaluating HIV treatment as Prevention in the European Context. Technical Report 2012.
2.- Documento de consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el SIDA /SEMES/GESIDA sobre
Urgencias y VIH . 2012.
3.- Documento de consenso sobre infecciones de transmisión sexual: Diagnóstico, tratamiento, prevención y
control . Grupo de trabajo sobre ITS (grupo de centros de atención a infecciones de transmisión sexual,
coordinación Instituto de Salud Carlos III y Plan Nacional para el SIDA) Madrid, 2011.
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Pàgina 7 de 12 5. ANEXOS
-­‐Anexo 1.- Contraindicaciones de TARV. Interacciones del TARV con el tratamiento habitual del
paciente
-Unicamente se contraindicaría el TARV en pacientes que han sufrido hipersensibilidad previa a algún
componente del fármaco.
-Las interacciones de los fármacos antirretrovirales (FAR) entre sí o con otros medicamentos constituyen un
problema de primera magnitud en el tratamiento de los pacientes con infección por el VIH ya que sus
consecuencias pueden tener una importante repercusión clínica. No se han incluido todas las posibles
interacciones con los medicamentos antirretrovirales, dado que existen diversas páginas web dedicadas a
esta finalidad, que pueden facilitar la búsqueda: www.interaccionesvih.com (en español) y
www.hivdruginteractions.org (en inglés). Debido a que la información científica relacionada con los
medicamentos antivirales se renueva constantemente, se recomienda que antes de tomar cualquier otro
medicamento (también los que compra en la farmacia sin receta del médico o una planta medicinal)
consulte primero llamando al Servicio de Farmacia del Hospital Universitario Son Espases. Teléfonos de
consulta:
- de lunes a viernes de 8 a 15 h: 871 205251
- de lunes a viernes de 15 a 22h y fines de semana y festivos: 871 205000 extensión 40402
Ante la imposibilidad de descartar interacciones o tratarse de un paciente polimecado la pauta aconsejada
sería Truvada (TDF/FTC) 1comp/24h + Isentress (RAL) 1comp/12h como régimen de elección.
Anexo 2.- Efectos secundarios más comunes de TARV
Los regímenes terapeúticos elegidos para la PPE a VIH se caracterizan por su buena tolerancia y escasos
efectos secundarios en una pauta corta de tratamiento, como pueden ser las 4 semanas de administración
en el caso de la profilaxis. Aun así, los efectos secundarios más frecuentes que pueden estar relacionados
con su toma serían reacciones de hipersensibilidad en forma de exantema, cefalea y alteraciones
gastrointestinales, en la mayoría de los casos, de leve intensidad.
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Anexo 3.- Consentimientos informados.
3.1.- Aceptación inicio PPE a VIH
3.2.- Denegación inicio de PPE a VIH
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Pàgina 9 de 12 3.3.- Aceptación inicio de PPE a VIH en casos de necesidad de autorización por tutor legal.
3.4.- Declaración de información referida por el médico en relación a inicio de PPE a VIH
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Pàgina 10 de 12 3.5.- Documento del paciente a cumplimentar en caso de negativa a firmar el consentimiento
informado indicado en caso de inicio de PPE a VIH.
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Pàgina 11 de 12 Anexo 4: Algoritmo de inicio de PPE a VHB no ocupacional
•
El estado serológico de la persona expuesta (tras vacunación o infección previa/inmunización) es el
principal factor de susceptibilidad del huésped.
•
La 1ª dosis de vacunación se iniciará en el Serv. de Urgencias (donde se dispone de medicación
indicada) pudiendo completarse la 2ª y 3ª dosis al mes y 6 meses respectivamente en el servicio de
atención primaria , donde el paciente realizará el seguimiento.
1.- Tabla 1.- Algortimo de decisión de administración PPE a VHB
*Documento de consenso de la Secretaría del Plan Nacional sobre el sida /SEMES/GESIDA sobre Urgencias y VIH . 2012
•
Tanto la vacuna VHB como la Inmunoglobulina HB son de via de administración IM , aunque ambas
deben administrarse en diferentes localizaciones a la mayor brevedad possible del contacto.
•
Dosis de IgVHB: 0.06 ml/kg (12-20 uI/kg)
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