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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Contenido:
I. Preguntas acerca del ingreso médico (requerido para los programas
de asistencia médica y consultoría)
II. Preguntas sobre la gestión de casos médicos, el servicio de consultoría
y el acatamiento del tratamiento
(requerido para Gestión de Casos, Consultoría o Cumplimiento de los Tratamientos)
2-5
6-18
Las respuestas a las preguntas de este formulario nos permitirán incluir sus datos en las
planillas Ryan White a las que se hace referencia en la Sección VI a fin de poder disponer
de dicha información en el momento de su cita.
III. Preguntas/Planillas de South Florida AIDS Network
(requerido para los programas financiados por General Revenue)
19-20
IV. Orientación acerca de los servicios (requerida)
21-29
V. Firmas de consentimiento y afirmaciones (requeridas)
29-31
VI. Planillas e información sobre Testamento en Vida y Substituto
para las Decisiones de Cuidados de Salud (opcional)
31-35
V. Directivas Anticipadas sobre Salud Mental (opcional)
36-39
VI. Planillas Ryan White Parte A para ser agregadas por su Gerente de Casos
(Requeridas para los programas financiados Ryan White)
A. Prácticas privadas
B. Consentimiento compuesto para la inscripción
C. Consentimiento para la Divulgación e Intercambio de Información del Sistema de Entrega de Servicios e
Información
D. Evaluación de la Gestión de Casos Médicos
E. Evaluación financiera
F. Plan de servicios
G. Referencias certificadas
H. Constancia de ingresos
I. Constancia de residencia
J. Constancia de VIH
VII. State of Florida AIDS Drug Assistance Program a ser agregado por su Gerente de Caso
(Requerido para los medicamentos financiados por el Programa ADAP del estado de La Florida)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
Solicitudes
Divulgaciones
Consentimientos
Laboratorios
Recetas médicas
Constancia de ingresos
Constancia de residencia
Constancia de VIH
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
INFORMACION SOBRE EL INGRESO
Fecha inicial:
Actualización:
Razón de la consulta
Tratamiento de enfermedad VIH:
Dirección del hogar:
Teléfono de casa:
Sexo:
 Masculino
 Femenino
Raza:
# de Seguro Social
Nombre del
empleador:
Dirección del empleador
Teléfono del empleador:
# de Medicaid
# de Medicare:
Ingreso anual bruto
Tamaño de la familia:
Apt. No.
Ciudad
Estado
Código
Postal
Estado civil:
 Soltero
 Casado
 Divorciado
Seguro privado:
 Sí  No
Proveedor de
cuidados
disponible:
 Sí  No
Enfermedad física activa:
 Sí  No
Abuso de sustancia activo:
 Sí  No
Contacto en
caso de
emergencia:
Número del paciente:
Nombre:
Parentesco:
Femenino Jefe de
familia
 Sí  No
O médicamente incapacitado para trabajar:
 Sí  No
Nombre del seguro
# de ID
privado:
Condición
Desamparado:
:
Servicio militar
Rama:
anterior:
 Sí  No
Teléfono:
Dirección:
Licencia honrosa:
 Sí  No
GRUPO DE RIESGO
VIH Positivo:
 Sí  No
Prueba:
Fecha:
Actividad sexual
 Sí  No
Homosexual:
 Sí  No
Bisexual:
 Sí  No
Heterosexual:
Edad de la primera
relación sexual:
Número de contactos
sexuales:
Usa fármaco por vía
intravenosa:
Tipo:
Fechas:
Tipo:
Fecha:
 Sí  No
Dónde:
Diagnóstico de
tuberculosis:
 Positivo 
Negativo
Tratamiento:
 Sí
 No
Productos sanguíneos:
 Sí  No
Embarazo:
Inicio:
Fin:
FACTORES DE RIESGO DE VIH
1. Sexo con
hombre:
 Sí  No
Relación
heterosexual:
Con
2. Sexo con mujer:
 Sí
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
 No
3. Inyección de
fármacos sin
receta médica
 Sí
 No
4. Sexo durante el uso
de fármacos sin
receta médica
 Sí
 No
Usuario de droga inyectada/Intravenosa
Bisexual
Persona con Hemofilia/Trastornos de coagulación
Receptor de transfusión con infección por VIH
Persona con infección por VIH? SIDA. Riesgo no especificado.
Persona en la que predomina la transmisión heterosexual
Especifique el país:
Recibió Factor de Coagulación, Especifique:
Recibió transfusión o componentes DISTINTOS AL FACTOR DE COAGULACIÓN:
Primera transfusión:
Última transfusión:
Recibió transplante o inseminación artificial
Ha trabajado en el área de cuidados de salud o en algún laboratorio clínico.
Abuso o asalto sexual
Madre con infección VIH o riesgo de contraerla (menor de 13)
20. OTROS RIESGOS
# LICENCIA PARA CONDUCIR
ESTADO
5. Sexo a
cambio de
drogas o
dinero
 Sí
 No
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 No
 No
 No
 No
 No
 Sí
 No
 Sí
 No
 Sí
 No
 Sí
 Sí
 Sí
 Sí
 No
 No
 No
 No
Sírvase especificar:
DR. QUE LO REFIERE
DOLENCIA PRINCIPAL
FECHA DE LA LESIÓN
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
NUTRICIÓN
Número de comidas ingeridas
diariamente:
Altura:
Toma suplementos
alimentarios?
Peso normal:
 Sí  No
Peso actual:
Nombre de los suplementos:
¿Problemas al
comer?  Sí  No
Sírvase explicar:
TIENE O HA TENIDO LO SIGUIENTE
Síntoma
Problemas de visión
Urticaria/Manchas
oscuras
Depresión/Ansiedad
Dolor de garganta
Rigidez en el cuello
Tos
Falta de aire
Dolor de pecho
Inflamación de los tobillos
Náusea
Vómito
Trastornos urinarios
Trastornos sexuales
Trastornos de la
menstruación
Trastornos vaginales
Trastornos de fertilidad
Su madre tomó DES
Dolores articulares
Dolores en los
brazos/piernas
Debilidad en las piernas
Sí
No
Sí
No
Comentarios
Adormecimiento/Hormigueo
Dolor de cabeza
Fiebre
Diarrea
Pérdida de peso
Sudoración nocturna
Inflamación de los
nódulos linfáticos
Fatiga
Debilidad
Pérdida de la memoria
Problemas de
concentración
Dificultad para caminar
Otros
INFECCIONES
Nombre de la infección
NEUMONIA POR
PNEUMOCYTIS CARINII
(PCP)
POR EL COMPLEJO MAI
Fecha
Comentarios
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
M. KAN
SARCOMA DE KAPOSI
CRIPTOCOCOSIS
HISTOPLASMOSIS
CANDIDIASIS
CITOMEGALOVIRUS
CON AFECCION
PULMONAR Y
DIGESTIVA.
POR
CRYPTOSPORIDIUM
TOXOPLASMOSIS
LEUCOPLASIA PILOSA
HERPES ZOSTER
HERPES SIMPLEX
HEPATITIS POR VIRUS
EB
SALMONELOSIS
SÍFILIS
GONORREA
ENFERMEDAD
INFLAMATORIA
PÉLVICA (EIP)
RECURRENTE
LEUCOENCEFALOPATI
A MULTILOCAL
PROGRESIVA (PML)
OTRAS
Cirugías:
Otras hospitalizaciones:
Trastornos médicos crónicos:
Obstetricia y
ginecología:
P:
G:
Pérdidas:
AB:
Alergias:
Amenorrea:
Fecha del
último
Papanicolau:
Anticonceptivos:
Método usado anteriormente /en la actualidad:
Reacciones:
Otros métodos usados
Problemas con los métodos:
Inmunizaciones:
 Triple vírica
 Tétano/
Difteria
 FL
 Neumonía
 Hepatitis B
Enfermedades
infantiles:




Sarampión
Paperas
Rubéola
Otras:
Medicamentos actuales:
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Varios:
Ejercicio: (20 min. 3 x
Describa:
semana)
 Sí  No
Usa el cinturón de
¿Llenó el formulario de Directivas
¿Se le explicó al paciente durante su
seguridad:
Anticipadas?
ingreso?:
 Siempre
 Ocasionalmente
 Sí
 Sí
 Nunca
 No
 No
Clínicas/Hospitales/Médicos privados que suministraron el tratamiento VIH :
¿Se le entregó una copia?:
 Sí
 No
SEGURO
# LICENCIA PARA CONDUCIR
ESTADO
PRINCIPAL COMPAÑÍA DESEGURO
DR. QUE LO REFIERE
GERENTE DEL CASO
DIRECCIÓN
CIUDAD
DOLENCIA PRINCIPAL
COMPAÑÍA DE SEGURO SECUNDARIA
GERENTE DE CASO
DIRECCIÓN
ESTADO
TELEFONO
CODIGO POSTAL
# ID DE SEGURO
NOMBRE DEL GRUPO
# DEL GRUPO
CIUDAD
ESTAADO
TELEFONO
NOMBRE DEL GRUPO
NOMBRE DEL FIADOR
DIRECCION DEL FIADOR
DIRECCION DEL FIADOR
ESTADO
CODIGO POSTAL
# DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE ASEGURADO
CIUDAD
CODIGO POSTAL
# ID DE SEGURO
NOMBRE DEL FIADOR
CIUDAD
FECHA DE LA LESIÓN
ESTADO
# DEL GRUPO
CODIGO POSTAL
# DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE ASEGURADO
ACTUALIZACIONES DEL SEGURO
CESION DE LOS BENEFICIOS DE SEGURO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN
Recuerde que, en la medida permitida por la ley, se considera que el seguro constituye un medio para rembolsar al paciente sus gastos pagados
directamente al proveedor y no es un substituto par su pago. Algunas compañías pagan un monto fijo por ciertos procedimientos o servicios y otras pagan un
porcentaje del costo. El paciente es responsable del pago de cualquier monto adeudado por concepto de deducible, coseguro, copago o por cualquier otro
saldo que no haya sido pagado por su compañía de seguro. Cuando nosotros introducimos su reclamo, otorgamos un período de cuarenta y cinco días,
contados a partir de la fecha de facturación, para que la compañía de seguro procese su reclamo y efectúe los pagos correspondientes. De no recibir el
pago en el lapso de tiempo antes especificado, le enviaremos una notificación solicitando el pago de la totalidad de su cuenta e indicándole que su reembolso
deberá ser solicitado directamente por usted a su compañía de seguro. Enviamos las facturas a su compañía de seguro como cortesía para el paciente
únicamente y esto no exonera al paciente de su responsabilidad de pagarla en su totalidad.
Certifico que he leído y que entiendo plenamente las políticas de facturación de Care Resource y convengo en saldar la cuenta en su totalidad y/o hacer
arreglos de pago satisfactorios cuando se me indique, de conformidad con lo expuesto más arriba. En la medida necesaria para determinar quién es
responsable del pago y obtener los reembolsos correspondientes, autorizo la divulgación parcial de mi expediente médico, inclusive información relativa a la
infección VIH. Además, por medio de la presente cedo a Care Resource todos los beneficios médicos y quirúrgicos que me corresponden, incluyendo los
derivados de Medicare, Medicaid, y Ryan White Parte A, seguros privados, compensación laboral y demás planes de salud. Esta cesión permanecerá en
vigencia hasta que sea revocada por escrito por mí. Las fotocopias de esta Cesión tendrán la misma validez que el original. Entiendo que, en la medida
permitida por la ley, soy financieramente responsable de todos los cargos, pagados o no por la compañía de seguro. En caso de que la cuenta sea referida a
un abogado para su cobranza, el suscrito pagará los honorarios razonables de abogado y los costos de cobranza.
FIRMA DEL PACIENTE O DE LA PERSONA AUTORIZADA Autorizo la divulgación de aquella información médica (inclusive información sobre VIH y/o los
resultados de las pruebas) necesaria para procesar mi reclamo(s) y para solicitar el pago de beneficios gubernamentales a mi o a Care Resource (el
cesionario)
Firma:________________________________________________________________ Fecha: ___________________
AUTORIZO QUE EL PAGO DE LOS BENEFICIOS MEDICOS QUE DE OTRA MANERA ME CORRESPONDERÍA RECIBIR DIRECTAMENTE, SE ENVIE AL
MEDICO O AL PROVEEDOR POR LOS SERVICIOS PRESTADOS.
Firma del asegurado o de la persona autorizada: ______________________________________ Fecha: ___________________
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Cuestionario sobre la evaluación detallada del paciente
La evaluación detallada es una herramienta de diagnóstico utilizada para recabar la información necesaria para establecer o
respaldar un diagnóstico, determinar la candidatura para los servicios, servir de base para establecer o modificar el plan de
tratamiento o el plan de cuidados y para fijar los criterios para darle de alta. Al responder a las siguientes preguntas usted
estará colaborando con el personal y con los terapeutas en la determinación de la mejor manera de satisfacer sus
necesidades. Le agradecemos el tiempo empleado en llenar este cuestionario. Reconozco y acepto visitas en mi hogar para
la provisión de ciertos cuidados o para actividades de extensión del programa.
Entiendo el propósito de este cuestionario del cliente tal y como ha sido expuesto más arriba y otorgo mi consentimiento para
mi evaluación detallada por parte del personal y los terapeutas.
Firma del cliente: ______________________ Fecha: __________
1. Sírvase describir en sus propias palabras las razones por las que busca ayuda en la actualidad:
_____________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2. Ponga sus iniciales aquí (________ iniciales) si desea recibir correo electrónico acerca de los recurso de cuidados
existentes a fin de mantenerse actualizado en cuanto a los sucesos, eventos y nuevos servicios del organismo. Dirección de
correo electrónico: _______________________________ ____
3. Ponga sus iniciales aquí (________ iniciales) si desea recibir correspondencia por correo acerca de los recursos de
cuidados existentes, a fin de mantenerse actualizado en cuanto a los sucesos, eventos y nuevos servicios del organismo.
Dirección de correo: _______________________________________ ____
3. a. Ponga sus iniciales aquí (________ iniciales) si desea mayor información acerca de los ensayos clínicos realizados por
Care Resource. ____
b. Ponga sus iniciales aquí (________ iniciales) si desea ofrecer sus servicios como voluntario de Care Resource. ____
c. Ponga sus iniciales aquí (________ iniciales) si está dispuesto a ser entrevistado por los medios de comunicación
respecto a su condición VIH/SIDA. (Frecuentemente recibimos solicitudes de distintos medios de comunicación para que les
permitamos hablar con nuestros clientes acerca de sus cuidados. Primero nos pondríamos en contacto con usted para
determinar si está dispuesto a hablar de sus cuidados con un reportero de televisión o de los periódicos) (Nota: Los puntos
#2-3 no tienen ningún impacto sobre su candidatura para recibir servicios de Care Resource) ____
4. ¿Cómo desea que lo contacte el personal?
¿Cómo se enteró de Care Resource?
Teléfono de la casa ________________
¿Acepta mensajes?
Sí
No
___ Otro cliente ___ Propaganda
Teléfono celular ________________
¿Acepta mensajes?
Sí
No
___ Referencia propia ___ Literatura
Otro ________________
¿Acepta mensajes?
Sí
No
___ Otro proveedor ___ Gerente de Caso
___ Clínica ___ Hospital ___ Otro: ______
Sírvase indicar cualquier instrucción especial de contacto: _____________________________________________
5. ¿A quién puede contactar el personal en caso de emergencia? ______________________________
Teléfono de la casa del contacto de emergencia ________________
¿Acepta mensajes?
Sí
No
Sí
No
Teléfono celular del contacto de emergencia ________________
¿Acepta mensajes?
Contacto de emergencia, Otros ________________
¿Acepta mensajes?
Sí
No
Sírvase indicar cualquier instrucción especial de contacto: ___________________________________________
5. a. ¿Podemos hablar de su condición VIH con su contacto de emergencia?
No
Sí
6. ¿Cómo se transporta a donde necesita ir durante la semana? _______________________________________
Iniciales del terapeuta Fecha en que se realizó:
7. a. Desea mayor información acerca del Testamento en Vida o las Directivas Anticipadas
No
Sí
7. b. Desea más información acerca de las Directivas Anticipadas para casos de Salud Mental
No
Sí
7. c. ¿Tiene alguna necesidad en particular? ___________________________________________________________
8. ¿Necesita algún servicio en particular que no está recibiendo en la actualidad?
No
Sí. De
contestar afirmativamente, sírvase dar detalles: _____________________________________________________
9. Describa algunas de sus fortalezas personales. ______________________________________________________
1. ¿Tiene en la actualidad algún sitio estable donde vivir? Sí
No
2. ¿Con quién vive la mayor parte del tiempo? _________________________________________________________________
3. ¿Indique cuán regulares son sus patrones diarios?
a. Comer:
Muy
Algo
Inexistente
b. Dormir:
Muy
Algo
Inexistente
Describa cualquier cambio reciente: ___________________________________________________________________________
4. ¿Con qué frecuencia come fuera de casa?
Casi nunca/Nunca
Una vez al mes
Una vez a la semana
2-4 veces a la semana
Por lo menos una vez al día
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Historia personal familiar
Lugar de nacimiento ____________
Sexo al nacer:
Masculino
Femenino
Transexual:
No
Sí;
M>F
F>M
Idioma materno: __________________________ Otros idiomas: ________________________________
Si nació fuera de los EEUU, sírvase describir su experiencia de inmigración:
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
De mayor a menor
Madre
Padre
hermano(a)
hermano(a)
hermano(a)
hermano(a)
Nombres del familiar:
__________
___________
___________
___________
___________
___________
¿Enfermedades mentales? __________
___________
___________
___________
___________
___________
¿Enfermedades físicas? __________
___________
___________
___________
___________
___________
¿Muertes?(Indique el año) __________
___________
___________
___________
___________
___________
¿Abuso de substancias? __________
___________
___________
___________
___________
___________
2. Sírvase describir las experiencias de crecimiento en su hogar:
________________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
3. ¿Se ha casado o vivido en concubinato alguna vez?
No
Sí. De contestar afirmativamente, sírvase indicar:
Nombre
Dónde
Fecha
¿VIH? ¿Divorciado?
Hijos(as), número, sexo, edad
a. ______________
___________
___________
_____ _________
_______________________
b. ______________
___________
___________
_____ _________
_______________________
c. ______________
___________
___________
_____ _________
_______________________
4. Sírvase describir sus experiencias en cuanto a sus relaciones íntimas: __________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
5. Cuando niño(a), alguna vez a usted lo:1
Golpeó Cacheteó Amorató Quemó Abusó sexualmente Perjudicó
a. un adulto
___
_____ _______ ______ _____________
_______
b. otro niño(a)
___
_____ _______ ______ _____________
_______
6. Cuando niño alguna vez usted:
Golpeó
a. a un adulto
___
b. a otro niño(a)
___
7. Como adulto, alguna vez alguien lo:2
¿Quién?
Golpeó
c. _____________
___
d. _____________
___
Cacheteó Amorató Quemó Abusó sexualmente
_____ _______ ______ _____________
_____ _______ ______ _____________
Perjudicó
_______
_______
Cacheteó Amorató Quemó Abusó sexualmente
_____ _______ ______ _____________
_____ _______ ______ _____________
Perjudicó
_______
_______
8. Como adulto, alguna vez usted:
¿A quién?
Golpeó Cacheteó Amorató Quemó Abusó sexualmente
a. ______________
___
_____ _______ ______ _____________
b. ______________
___
_____ _______ ______ _____________
Perjudicó
_______
_______
9. Explique sus respuestas a las preguntas número 5-8: ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________
10. ¿Tiene alguna mascota?
No
Sí. De contestar afirmativamente, sírvase mencionarlas: _______________________________
1
Alpert, E. J. (2002) Journal of General Internal Medicine Domestic Violence and Clinical Medicine: Learning from our Patients and From
our Fears.
2
National Library of Medicine (2007) “La renuencia de los profesionales de cuidados de salud de facilitar la
divulgación de incidentes de violencia doméstica a sus pacientes, y vice-versa, es uno de los factores que
contribuyen con la incapacidad de reconocer y evaluar el problema” Disponible a través de:
http://www.nlm.nih.gov/arcVIHe/20040829/pubs/cbm/domestic_violence_assessment.html el 13/12/2007
Created on 01/12/10
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Creencias religiosas
¿Participa en alguna actividad religiosa organizada?
No
______________________________________________
Fecha de Nacimiento:
Sí. Sírvase mencionarlas:
¿Creencias religiosas importantes?
No
Sí, sírvase mencionarlas:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
Cultura
¿Pertenece a algún grupo cultural?
No
Sí. Sírvase mencionarlos:
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
¿Qué actividades culturales son importantes para usted?
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Legal
¿Ha sido arrestado en alguna oportunidad?
No (pase directamente a: Historia Médica)
Sí, sírvase explicar:
Cargo
Fecha
Resultado
1. _________________________________________________________________________________
2. _________________________________________________________________________________
3. _________________________________________________________________________________
4. _________________________________________________________________________________
¿Actualmente está bajo libertad condicional?
No
Sí.
De contestar afirmativamente indique lo siguiente acerca de su oficial de libertad condicional:
Nombre __________________________ # de teléfono: ___________________
Sírvase mencionar los requerimientos de su libertad condicional a fin de que podamos ayudarle a cumplirlos:
_________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Historia Médica
4. Proveedores médicos:
Médico de cabecera
Psiquiatra
Terapeuta
Otro
Otro
Nombre
________________
________________
________________
________________
________________
Ubicación
Teléfono
______________ _______________
______________ _______________
______________ _______________
______________ _______________
______________ _______________
5. ¿Ha tenido alguna vez resultados positivos a la prueba de tuberculosis?
6. ¿Ha tenido alguna vez resultados positivos a la prueba de hepatitis?
No
No
Fecha última visita
___________
___________
___________
___________
___________
Sí
Sí
Sírvase indicar todos los medicamentos que toma en la actualidad:
(Si no toma ningún medicamento o suplemento vaya directamente a la página 7 y conteste la pregunta #10)
Created on 01/12/10
Pagina 8 of 35
Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Nombre del fármaco
Razones por
la que toma
este
medicamento
¿Cuántas
pastillas a la
vez?
¿Cuántas
veces al día?
Sírvase describir
las restricciones
de este fármaco,
(con/sin
alimentos)
Suplementos
Razones por
las que toma
este
suplemento
¿Cuántas
píldoras a la
vez?
¿Cuántas
veces por
día?
Sírvase describir
las restricciones
de este
suplemento
Próxima fecha de
recambio de su
receta médica?
6. Indique su nivel de cumplimiento del programa medicamentoso en los últimos cuatro días
Nunca
Algunas
veces
La mitad
de las veces
Mayor parte
de las veces
Siempre
7. ¿Cuándo fue la última vez que perdió una dosis de su medicamento?
Semana
pasada
Hace 1-2
semanas
Hace 2-4
semanas
Hace 1-3
meses
>3
meses
Nunca
8. Sírvase indicar a continuación la razón(es) que contribuyó a que no tomara la dosis de su medicamentos en el último mes. (Si no dejó
de tomar ninguno de sus medicamentos el mes pasado, pase directamente a la pregunta 9):
Estaba lejos del hogar
Otras ocupaciones
Simplemente lo olvidé
Lo pospuse un minuto y se me olvidó por completo
Demasiadas pastillas que tomar
Quise evitar los efectos secundarios
No quería que otros me vieran tomar medicamentos
Cambio inesperado en la rutina diaria
Consideré que el fármaco era tóxico/dañino
Se me pasó la hora de la dosis por quedarme dormido
Me sentí mal o enfermo(a)
Me sentí deprimido(a)/sobrecargado(a)
Problemas por tener que tomar las píldoras a horas específicas
(con las comidas)
Se me acabaron las píldoras
Me sentí bien
Me lo impidieron las responsabilidades familiares
Me lo impidieron los cambios del fin de semana
Me lo impidió mi situación de vivienda/de vida
No entendí las instrucciones de mi proveedor
No tenía acceso a agua o comida
No tenía un sitio seguro para guardar mis medicamentos
Perdí los medicamentos
Estaba bajo la influencia de drogas o alcohol
Estaba tomando demasiadas pastillas
Desagradable sabor de las pastillas
9. El siguiente conjunto de preguntas se refiere a sus pensamientos y opiniones acerca de los medicamentos recetados. ¿Cuán
seguro está usted de que:
Sumamente
seguro
Algo seguro
Algo
inseguro
Sumamente
inseguro
Created on 01/12/10
Pagina 9 of 35
Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Puede tomar los medicamentos de acuerdo a las
indicaciones.
Los medicamentos tienen un efecto positivo sobre su
salud.
(Si toma medicamentos para la salud mental) Si no toma
los medicamentos exactamente como se le ha indicado,
su problema de salud mental empeorará.
(Si está bajo medicamentos por VIH) Si no toma los
medicamentos exactamente como se le ha indicado el
VIH en su cuerpo creará resistencia.
a. ¿Esta satisfecho con su régimen actual? Sí
No
De contestar negativamente, indique por qué____
__________________________________________________________________________________________
b. ¿Tiene todo lo que necesita para poder cumplir con las instrucciones de estos medicamentos. Sírvase marcar:
Sí
No
N/A
Su casa es un buen sitio para guardar sus medicamentos
Lejos de su casa es un buen sitio para guardar sus medicamentos
Alimentos para ingerir con los medicamentos en los casos necesarios
Suficiente agua potable
Recordatorios (reloj despertador, reloj de muñeca, etc.)
c. ¿Necesita alguna ayuda con sus medicamentos? ___________________________
d. En una escala de uno a diez indique su nivel de motivación para tomar sus medicamentos VIH?
No motivado
1
2
3
4
5
6
7
Muy motivado
8
9
10
En una escala de uno a diez, indique su nivel de motivación para tomar sus medicamentos para la salud mental
No motivado
Muy motivado
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
* Si no ha tomado sus medicamentos VIH o para la salud mental de la manera indicada, sírvase contestar la pregunta a
continuación. Si las ha tomado de la manera indicada, haga caso omiso a la siguiente pregunta.
e. En una escala de uno a diez, indique su nivel de motivación para cambiar los factores
que influyen sobre el acatamiento de su régimen de medicamentos VIH
No estoy listo para el cambio
Ya estoy cambiando
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
que influyen sobre el acatamiento de su régimen de medicamentos para la salud mental
No estoy listo para el cambio
Ya estoy cambiando
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10. Sírvase definir con sus propias palabras los siguientes términos:
VIH
_______________________________________________________________________
SIDA
_______________________________________________________________________
Created on 01/12/10
Pagina 10 of 35
Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Carga viral
_______________________________________________________________________
CD4
_______________________________________________________________________
Clases de fármacos
_______________________________________________________________________
Resistencia
_______________________________________________________________________
Acatamiento
_______________________________________________________________________
Le han hecho análisis de laboratorio relativos a su VIH? Sí
Financiera”)
11. Indique su más reciente cifra de Carga Viral _________
12. Indique su más reciente valor de CD4 _________
No
(De no ser así pase directamente a la “Elegibilidad
Elegibilidad financiera
¿Tiene seguro médico?
No. De contestar negativamente ¿le ofrece seguro su empleador?
No
Sí
Sí. De contestar afirmativamente, ¿a través de su empleador actual
o anterior ?
De ser a través de su empleador anterior,
¿se inscribió en COBRA?
Sí.
¿Paga usted mismo las primas?
Sí
No
¿Cuándo finaliza su cobertura COBRA? ____________
No. De contestar negativamente, ¿cuándo dejó su cargo su empleador le informó acerca de sus derechos bajo Cobra?
Sí. Fecha: __/__/__
Paga sus copagos/deducibles usted mismo
los paga otra persona
Tiene una Exoneración de Medicaid (Proyecto AIDS Care)?
¿Está inscrito en alguno de los siguientes programas?
ADAP (Programa de asistencia farmacológica contra el SIDA)
AICP (Programa de continuación de seguro SIDA)
TOPWA (Extensión de la ley de mujeres embarazadas)
CMS (Servicios médicos para niños)
WIC (Mujeres, bebés y niños)
HOPWA (Oportunidades de vivienda para personas con SIDA)
HUD (Desarrollo habitacional y urbano)
TANF (Ayuda temporal a familias necesitadas)
VA (Administración de veteranos de guerra)
No
?
Sí
No
No
No
No
No
No
No
No
No
No
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
Sí
¿Desea información?
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
No
Sí
¿Tiene o recibe beneficios de alguno de los siguientes?
Otro seguro
No
Sí, indique: ___________________________________________
Seguro privado de discapacidad
No
Sí, indique: ___________________________________________
Fondo en fideicomiso
No
Sí, indique: ___________________________________________
Beneficios de jubilación
No
Sí, indique: ___________________________________________
Ingresos por propiedad alquilada
No
Sí, indique: ___________________________________________
No
Sí, indique: ___________________________________________
Asistencia pública o privada
Pagos de manutención infantil
No
Sí, indique: ___________________________________________
Pensión alimentaria
No
Sí, indique: ___________________________________________
No
Sí, indique: ___________________________________________
Ayuda financiera
Ayuda de parientes o amigos
No
Sí, indique: ___________________________________________
Otro tipo de asistencia mensual
No
Sí, indique: ___________________________________________
Educación
Nombre
Años que asistió Diploma
Título
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Paquete de Orientación e ingreso
Secundaria:
Universitaria :
Postgrado:
Artes y oficios:
Otro:
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
Nombre:
_____________
_____________
_____________
_____________
_____________
________
________
________
________
________
Fecha de Nacimiento:
________
________
________
________
________
Indique cualquier experiencia educativa significativa:
___________________________________________________________________________________________________________
¿Tiene planes académicos para el futuro?
___________________________________________________________________________________________________________
¿Tiene algún problema de aprendizaje? ___________________________________________________________
Trabajo
¿Trabaja actualmente?
Sí ¿Dónde? _________________________ Profesión: ________________
Tiempo en el empleo actual ____________ Teléfono: ________________
Dirección: _______________________________________________________
¿Tiene problemas por su condición VIH en el trabajo?
No
Sí
No. De contestar no, ¿quiere hacerlo? Sí
No
No
Sí, monto __________
¿Cobra Desempleo?
Discapacitado desde: _____ (fecha) monto Discapacidad ____________
Profesión: ________________
¿Recibe Compensación Laboral?
No
Sí; Monto: _______
Describa cualquier avance significativo obtenido en su trabajo:
__________________________________________________________________________________________________________
¿Logra satisfacer sus necesidades básicas? Sí
no
De responder no, explique: __________________________________
Indique el monto de sus ingresos anuales ___________________ ¿Qué evidencia de ingresos tiene? _____________
Sírvase indicar el ingreso económico de cada uno de los miembros de su familia que viven en su casa:
________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
Indique sus activos financieros __________________ Indique sus gastos ___________________________________
¿Qué prueba tiene de estar residenciado en el condado de Miami-Dade? (Entregue una copia) __________________
Created on 01/12/10
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Consumo de alcohol y sustancias 3 A. Historia de consumo de alcohol
¿Consume bebidas alcohólicas?
No (Pase directamente a “B. Historia de consumo de drogas”)
Sí. Responda las preguntas a continuación:
¿Está listo para cambiar su patrón de consumo de bebidas alcohólicas? (Haga un círculo alrededor del número apropiado)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
No estoy
Estoy
Estoy
Me esfuerzo
listo, en
considerando
preparándome
Activamente
absoluto,
el cambio
para el cambio
por lograr
para el
/mantener el
cambio
cambio
1. Edad en la que consumió por primera vez: _______ Edad en la que comenzó su consumo regular: _______ Edad en la que
comenzó el problema de consumo: ________
2. ¿Recuerda su experiencia la primera vez que consumió bebidas alcohólicas?
Sí
No
3. ¿Como reacciona su cuerpo ante el alcohol? _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
4. ¿Se embriaga con cantidades pequeñas
medianas
grandes
de alcohol?
5. ¿Se ha desvanecido?
Sí,
No, De contestar afirmativamente, explique su respuesta: _________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
6. En comparación con los años anteriores ¿se siente intoxicado con cantidades menores
mayores,
iguales
de alcohol?
7. ¿Ha tomado alguna vez por la mañana?
Sí,
No
8. ¿Ha tomado solo alguna vez?
Sí,
no
9. ¿Ha tomado alguna vez al despertarse por la mañana?
Sí,
no
10. ¿Toma en la noche para conciliar el sueño?
Sí,
no
11. ¿Se aprovisiona y/o resguarda sus bebidas alcohólicas?
Sí, no
12. ¿Qué reacción emocional tiene cuando bebe (malhumorado, irritable, insensible, etc.)?
___________________________________________________________________________________________________________
13. Si va a salir en la noche ¿se toma algunos tragos antes de salir de la casa?
Sí,
No
14. ¿Ha recibido algún tratamiento por alcoholismo?
Sí,
no
De contestar afirmativamente, indique, cuándo, dónde, duración de la estadía y resultados:
Cuándo
Ciudad
Centro Duración
Resultados
a. ______________________________________________________________________________________
b. ______________________________________________________________________________________
c. ______________________________________________________________________________________
d. ______________________________________________________________________________________
15. ¿Alguna vez ha acudido a AA, Al-Anon, Nar-Anon, NA o ACOA?
Sí, No. Si contestó afirmativamente, describa su
experiencia. ____________________________________________________________________________
16. ¿Ha pensado alguna vez que no debería tomar tanto?
Sí, no
Sí, no
17. ¿Se ha molestado porque lo hayan criticado por consumir alcohol?
18. ¿Se ha sentido mal o culpable por consumir alcohol?
Sí,
no
19. ¿Alguna vez se ha tomado un trago a primera hora de la mañana para relajar los nervios o despejar una resaca?
Sí, no
20. Alguna vez ha experimentado lo siguiente al dejar de consumir alcohol o al reducir su consumo:
a. Temblor o agitación interna o externa
Sí
no
b. ¿Visto, escuchado, olido o sentido algo inexistente?
Sí
no
Sí
no
c. ¿Sufrido algún ataque, convulsión, ataque epiléptico?
21.:¿Alguna vez ha limitado su consumo de la siguiente manera: a. Hora del día
Sí,
no
b. Cambio de licor por vino o cerveza
Sí, no
c. Cantidad consumida
Sí,
no
d. Se ha hecho promesas a si mismo acerca de estas restricciones
Sí, no
e. ¿Las ha quebrantado alguna vez?
Sí, no
3
U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service Substance Abuse and Mental Health Services
Administration, Center for Substance Abuse Treatment TIP 24: A Guide to Substance Abuse Services for Primary Care Clinicians.
Disponible a través de: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/bv.fcgi?rid=hstat5.chapter.45293 el 13/12/2007.
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
22. ¿Con quién consume alcohol la mayor parte del tiempo? ______________________________
Sí, no
23. ¿Alguna vez ha sufrido alguna lesión estando intoxicado?
De responder afirmativamente, sírvase explicar su respuesta: __________________________________________
24. ¿Considera que ingiere alcohol socialmente
en grandes cantidades
abusivamente
es alcohólico
?
Explique su respuesta:
___________________________________________________________________________________________________________
25. Describa su patrón de consumo de bebidas alcohólicas:
___________________________________________________________________________________________________________
26. Nivel de consumo actual:
Frecuencia (cuán a menudo): ________________
Cantidad (¿Cuántos?):
Duración (¿Cuánto tiempo permanece a ese nivel?):
________________
________________
B. HISTORIA DE CONSUMO DE DROGAS (General)
27. ¿Ha consumido drogas alguna vez?
No (Pase directamente a “Actividades recreativas / Esparcimiento” en la página 16)
27 a. ¿Ha sido tratado alguna vez por problemas de droga?
No
Sí. De contestar afirmativamente, indique cuando, dónde,
duración de la estadía y resultados:
Fecha
Ciudad
Centro
Duración
Resultados
a. _______________________________________________________________________________________
b. _______________________________________________________________________________________
c. _______________________________________________________________________________________
28. ¿Qué reacción emocional tiene cuando consume drogas?
__________________________________________________________________________________________________________
29. ¿Alguna vez le han dado medicamentos para calmar el nerviosismo, la depresión o para perder peso?
No
Sí. De contestar
afirmativamente, sírvase mencionarlos: _________________________________________________________________________
30. ¿Cómo se cataloga a si mismo en cuanto a su consumo de drogas? __________________________________________
31 ¿Alguna vez se ha avergonzado de su conducta después de consumir drogas?
describa su respuesta: _____________
no
Sí. De responder afirmativamente,
32. ¿Alguna vez se ha lesionado por estar bajo la influencia de drogas?
describa su respuesta: _________________
No
Sí. De contestar afirmativamente,
33. ¿Alguna vez ha usado drogas/medicamentos para conciliar el sueño?
explique su respuesta: ______________
Sí,
No. De responder afirmativamente,
34. Antes de buscar tratamiento hoy, ¿cuál ha sido el mayor lapso de tiempo que ha estado libre de drogas o medicamentos en el
último año? ______________
35. ¿Qué drogas ha consumido? _________________________________________________________________
C. Uso de tabaco
¿Usa tabaco en la actualidad?
Fuma: Frecuencia _____________ Cantidad ________ Sí
Mastica: Frecuencia ____________ Cantidad ________ Sí
Aspira: Frecuencia ____________ Cantidad _________ Sí
Quiere dejarlo?
No
No
No
Llene esta página para cada una de las drogas que haya usado (haga las copas adicionales necesarias)
Droga específica: _______________ Catalogue esta droga haciendo un círculo alrededor de los números: 1
1= Preferida, 5 = Menos preferida
2
3
4
5
Created on 01/12/10
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
35. ¿Está actualmente listo para cambiar su patrón de uso de esta droga? (Haga un círculo al rededor del número que mejor describa
su respuesta)
1
No estoy
nada
listo
Para el
cambio
2
3
4
Estoy
considerando
el cambio
5
6
7
Estoy
preparándome
para el cambio
8
9
10
Me
esfuerzo
activamente
por
mantener el
cambio
36. Edad en que la usó por primera vez: _______ Edad en que comenzó a usarla regularmente: _______ Edad en que comenzó a
tener problemas por su uso: ________
37.¿Recuerda su experiencia cuando usó esta droga por primera vez?
Sí,
no
De contestar afirmativamente, explique su respuesta:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
38. ¿Cómo reacciona su cuerpo ante esta droga?
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
_
39. ¿Requiere cantidades
pequeñas,
medianas o
grandes para sentir su efecto?
40. La cantidad que requiere ahora para sentir su efecto es
mayor,
menor, o
igual que la requerida hace algunos años.
41. ¿Cómo reacciona emocionalmente ante el uso de esta droga? _______________________________________
__________________________________________________________________________________________
42. ¿Ha tenido alguna vez una sobredosis, síntomas de abstención o reacción adversa a esta droga?
Sí
no. De responder
afirmativamente, explique su respuesta: _____________________________________
43. ¿Usa normalmente esta droga antes de:
a. salir
Sí
no
b. intimidad sexual
Sí
no
c. ir al trabajo, la escuela
Sí
no
d. Otro: _____________________________________________________
44. Esta droga me ayuda a:
manejar el estrés
manejar la ansiedad
manejar el aburrimiento
manejar el cansancio
Otro: _____________________________________________________
45. Describa su patrón de uso de esta droga:
46. Nivel de consumo:
Cantidad (Cuánta): ________________
Frecuencia (Cuán a menudo): ________________
Duración (cuánto tiempo en este nivel): ________________ Fecha en que la usó la última vez: ______________________
Método de uso (aspiración nasal, vía oral, fumar la base, inyección, otro) __________________
Actividades recreativas / Esparcimiento
Sírvase describir sus actividades recreativas / de esparcimiento: ________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
Salud mental
¿Alguna vez le han diagnosticado una enfermedad mental?
No
Sí, sírvase especificar: _________________________
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
_________________________________________
¿Alguna vez ha tenido problemas de salud mental?
¿Ha estado en tratamiento con un consejero alguna vez?
1.
2.
3.
4.
Consejero
___________
___________
___________
___________
Ubicación
_______________
_______________
_______________
_______________
No
Sí, sírvase especificar: _________________________
_________________________________________
No
Sí, sírvase indicar:
Fechas
___________
___________
___________
___________
¿Alguna vez ha recibido cuidados de salud mental interno en una institución?
1.
2.
3.
4.
Consejero
___________
___________
___________
___________
Ubicación
_______________
_______________
_______________
_______________
Fechas
_____________
_____________
_____________
_____________
Resultado
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
No
Sí, sírvase indicar:
Resultado
______________________________
______________________________
______________________________
______________________________
¿Ha intentado suicidarse alguna vez?
No
Sí, sírvase describir lo sucedido:
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
¿Ha sentido alguna vez deseos de poner fin a su vida o a la de otra persona?
No
Sí, sírvase describir su respuesta: _____________________________
___________________________________________________________________________________________________________
¿Siente actualmente deseos de poner fin a su vida o a la de otra persona?
No
Sí, sírvase describir su respuesta: ____________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
¿Tiene problemas de memoria?
No
Sí, sírvase describir su respuesta:
___________________________________________________________________________________________________________
Problemas de concentración
No
Sí, sírvase especificar: __________________________________________________
Salud sexual4
Sírvase describir su primera experiencia sexual consensual:
__________________________________________________________________________________________________________
Describa lo que piensa acerca de su vida sexual _________________________________________________________________
En los últimos 3 meses usted ha…
No Sí Inseguro
Estado desamparado, sin hogar?
Usted…
Ha estado en tratamiento por abuso de alcohol o
drogas?
¿Se ha inyectado drogas?
¿Ha tenido relaciones sexuales bajo la influencia
No
Sí Inseguro
4
Centers for Disease Control (2007) Partnership for Health: A Brief Safer-Sex Intervention in HIV Clinics. Disponible a través de;
http://www.cdc.gov/VIH/topics/prev_prog/rep/packages/partnershipforhealth.htm el 13/12/2007.
Created on 01/12/10
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
de drogas o alcohol?
Fecha de Nacimiento:
¿ha estado en tratamiento por
alcohol o drogas?
Ha tenido sexo para obtener dinero, drogas,
albergue, etc.?
¿Ha pagado dinero o drogas para tener sexo?
¿Ha tenido sexo con una persona que se
Inyecta drogas?
¿Ha tenido sexo con algún hombre que tenga
relaciones sexuales con otros hombres?
¿ha tenido sexo contra su voluntad?
¿ha tenido sexo con otros hombres
(hombres únicamente)
¿Está embarazada?
(mujeres únicamente)
¿Le han diagnosticado Hepatitis C?
______________________________________________
¿Le han diagnosticado una enfermedad trasmitida sexualmente (Sífilis, Clamidia, Gonorrea, Hepatitis B?)
¿Ha estado en algún correccional? (Libertad condicional, bajo palabra, detención protegida, correccional de menores,
etc.)
En los últimos 3 meses ha tenido sexo vaginal, oral o anal? No
Sí
Si dijo sí con…
Hombres
Mujeres
Transexuales?
No
Sí
…………………………..¿Cuántos hombres? _____
…………………………..¿Cuántas mujeres? _____
…………………………..¿Cuántos transexuales?_____
En los últimos 3 meses ¿qué tipos de relación sexual ha tenido? De contestar sí, ¿con qué frecuencia usó su pareja condones o
barreras para cada tipo de relación sexual?
Siempre Por lo general Algunas veces Ocasional Nunca
No
Sí
(4 de 4 veces)
(3 de 4 veces) (2 de 4)
(1 de 4)
(0 de 4)
Sexo vaginal
…………………….
Dador de sexo anal (arriba)
…………………….
Receptor de sexo anal (abajo)
…………………….
Dador de sexo oral
…………………….
Receptor de sexo oral
…………………….
En los últimos 3 meses, ¿ha tenido sexo anal o vaginal sin protección?
No
Sí.
De contestar afirmativamente, ¿cuántas parejas?
¿Quién tuvo resultados positivos de VIH (tiene VIH)?
_____
¿Quién tuvo resultados negativos de VIH?
____
¿Quién tiene una condición VIH desconocida?
____
Tiene un cónyuge o pareja fija?
No
Sí
De contestar sí, ¿cuánto tiempo? ______ años _____ meses
Su pareja:
Es VIH positivo (tiene VIH)
VIH negativo
Desconozco
Si usted es VIH-positivo, ¿cuánto tiempo hace que conoce su condición de VIH? ______ años _______ meses. Si usted
es VIH-positivo, ¿está recibiendo atención médica por su infección VIH?
Sí
No
No estoy seguro
Toda la información suministrada por mí en este cuestionario es verdadera:
Firma del cliente: _______________________________________________
Fecha: ___________________
El personal de ingreso ha enviado la información solicitada por el cliente al correspondiente
departamento de Care Resource
Created on 01/12/10
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Firma del personal de ingreso: ___________________________________________
Fecha de Nacimiento:
Fecha: ___________________
Gerente de Casos Médicos asignado: _____________________________________
He referido al cliente a los siguientes recursos, basado en esta evaluación y lo he incluido en el Plan de Cuidados:
Ryan White servicios cubiertos:
Gerencia de caso
Otro:
Mental Health and Substance Abse Counseling Services (Servicio de consejería por abuso de sustancias y salud mental)
Inpatitent Substance Abuse Counseling (Consejería por abuso de substancias, recluido)
Comprehensive Risk Counseling Services (Servicio de consejería por riesgos)
Nutrición
Odontológico
Legal
Food for Life Network (Red de alimentos para la vida)
Atención primaria (Mediante referencia médica o del galeno)
Educación sobre VIH/SIDA
Fármacos con receta médica
Servicios comunitarios:
AIDS Drug Assistance Program (Programa de asistencia farmacológica para SIDA)
Otro:
Pharmaceutical Company´s Patient Assistance Program (Programa de asistencia al paciente por compañías
farmacéuticas)
AIDS Insurance Continuation Program (Programa de continuación de seguro SIDA)
Medicaid Waiver Services (Servicios exonerados Medicaid)
Miami-Dade Transit
Federal Emergency Management Agency Assistance (Ayude del organismo federal de manejo de emergencias)
Food Stamps (Estampillas para alimentos)
Veteran’s Administration (Administración de veteranos de guerra)
HUD/Section 8/HOPWA/Homeless Services (HUD/Sección8/HOPWA/Servicio a desamparados)
Social Security Disability (Discapacidad a través del Seguro Social)
Firma del Gerente de Casos: _________________________________________ Fecha: _________________
Gerente de Casos Médicos
Firma del supervisor: _______________________________________________Fecha: _________________
Supervisor de Servicios de Gerencia de Casos
Lineamientos Federales de Pobreza de HHS para 2009
Rangos de Ingreso Anual (Ingreso bruto del hogar)
(Efectivo el 1 de marzo de 2009 para Ryan White Parte A y Servicios MAI en el condado de MiamiDade)
Created on 01/12/10
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
B
101-150%
C
151-200%
D
201-250%
E
251-300%
F
300350%
G
351-400%
$10-830
< o = hasta
$16-245
$21-660
$27.075
$32.490
$37.905
$43,320
$14-570
< o = hasta
$21-855
$29-140
$36-425
$43.10
$50.995
$58,280
3
$27-465
$45.775
$54,930
$64.085
$73,240
4
$18.310
< o = hasta
$22-050
$33-075
$44.100
$55.125
$66.150
$77.175
$88,200
$3.740
$5.610
$7.480
$9.350
$11.220
$13.090
$14,960
Tamaño
de la
familia
1
A
0-100%
< o = hasta
2
$36-620
+1
Created on 01/12/10
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Orientación acerca de los Programas de tratamiento de Care Resource
Los programas de tratamiento ambulatorio de Care Resource ofrecen servicios clínicos competentes, incluyendo
consejería individual, familiar y en grupo, además de sesiones educativas, a las personas afectadas de VIH/SIDA o bajo
riesgo de contraer VIH/SIDA y frecuentemente afectadas de trastornos de salud mental concomitantes.
Los terapeutas del programa de Care Resource están claramente conscientes del impacto que el diagnóstico,
tratamiento y curso viral de VIH/SIDA pueden tener sobre las personas, parejas y familias. La incorporación de
educación acerca de VIH/SIDA y su tratamiento y cumplimiento además de las instrucciones para reducir los riesgos,
brinda a los clientes un servicio auxiliar esencial a través de los conocimientos impartidos por un personal altamente
calificado.
El personal a tiempo completo y el personal bajo per diem están inscritos y poseen licencia para trabajar en las áreas de
trabajo social clínico y consejería de salud mental. Cada uno de los terapeutas recibe un mínimo de 30 horas de
educación continua cada dos años.
Las referencias al programa de terapia ambulatoria de Care Resource se reciben directamente de clientes interesados,
del sistema de cuidados de VIH/SIDA, del programa de ayuda temporal a familias necesitadas, de organizaciones de
servicio comunitario y de miembros de la familia. La admisión a estos cuidados implica una buena recepción del cliente
por parte del personal, ausencia de listas de espera, su evaluación diagnóstica a través del Manual de Diagnóstico y
Estadística de Trastornos de Salud Mental de la Asociación Americana de Psicología y la determinación del nivel
requerido conforme a la Sociedad Americana de Medicina de Adicciones. Las personas que requieren niveles alternos
de cuidado, pueden escoger ser referidos al servicio que satisfaga más adecuadamente sus necesidades individuales.
Los convenios cooperativos firmados con los servicios de desintoxicación, hospitalización, hospitalización parcial,
tratamiento diario y servicios psiquiátricos garantizan el rápido acceso a niveles alternos de cuidado. Si, después de
una evaluación detallada, se determina que el nivel adecuado para el paciente es la consejería individual ambulatoria,
se le entrega al cliente los resultados de la evaluación y las recomendaciones en cuanto a los cuidados requeridos en su
caso. A continuación se le informa acerca de sus beneficios específicos, las alternativas y riesgos del tratamiento y se
le pide su consentimiento basado en información a fin de asegurar que el cliente ingresa al tratamiento voluntariamente
y bien informado. Los requerimientos para obtener la licenciatura del estado indican que la frecuencia adecuada de
sesiones debe ser como mínimo una sesión por semana. Cuando el terapeuta justifica clínicamente, por escrito, un
número menor de sesiones, se incluye en el expediente del cliente.
Además de incorporar las inquietudes de los clientes acerca de STI, VIH/SIDA al igual que los trastornos concomitantes
en el tratamiento ambulatorio por abuso de sustancia, el plan de tratamiento individualizado, elaborado específicamente
para el cliente basado en sus fortalezas, sirve de orientación tanto para el cliente como para el terapeuta en el avance
hacia la recuperación plena de sus funciones y de su sobriedad. La terapia individual, la educación, los grupos y los
referidos se mezclan con servicios adicionales para satisfacer las necesidades del cliente y los objetivos del tratamiento.
Además del apoyo que reciben los clientes de familiares y seres queridos en cuanto al logro de los objetivos del
tratamiento, los motivamos a incorporar a esas personas a su tratamiento a través de terapia familiar o de parejas,
educación y/o soporte.
La terapia se concentra principalmente en áreas tales como la abstinencia, reducción de daño, prevención de recaídas,
mayor conocimiento acerca de la dependencia clínica, creación de una red de soporte y mantener una vida libre del
consumo de sustancia.
Además, algunos clientes de Care Resource tienen sus propios objetivos relativos a la preservación de la familia,
autosuficiencia económica y promoción de las responsabilidades familiares en el cuidado de los hijos y en el
establecimiento de una relación duradera.
Las revisiones regulares del plan de tratamiento se hacen como mínimo cada treinta días o en momentos de cambios
significativos para asegurar su adecuado progreso y comprobar que todas las modificaciones del tratamiento se ajustan
a las necesidades del cliente. Los criterios de estadía continua de la Sociedad Americana de Medicina de la Adicción
ayudan y orientan a los médicos en la determinación de la duración de la estadía más adecuada y los cambios en los
niveles de cuidado requeridos. A los casos difíciles o desafiantes se lea asigna un
Created on 01/12/10
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
supervisor y, cuando implican otros servicios, un equipo multidisciplinario para asegurar que el cliente se beneficie de la
experiencia colectiva y de los recursos de los distintos organismos involucrados. Todos los médicos residentes reciben
supervisión en sitio, al igual que supervisión individual y en grupo por personal diplomado para asegurar la calidad de
sus servicios.
Los clientes por lo general informan si han tenido alguna recaída. Posteriormente, aunque se dispone de pruebas de
orina, casi nunca es necesario para determinar el uso o progreso del cliente. Los procedimientos destinados a
mantener la viabilidad y veracidad de las muestras recogidas, guían a los terapeutas en cuanto al uso de pruebas para
asegurar que el cliente está cumpliendo con sus obligaciones de reportarse a terceros, tales como el oficial de libertad
condicional o el departamento de niños y familias.
Los planes para dar de alta al cliente implican provocar conductas indicativas del cambio y una vez logrado indique éxito
en el logro de los objetivos del tratamiento. La planificación de casos incluye la planificación de la dada de alta, y esto
permite al cliente entender claramente cuando su tratamiento ha tenido éxito y se han logrado los objetivos del mismo.
El programa es pequeño y especializado para poder satisfacer las necesidades de dos grupos específicos: los afectados
por VIH/AIDS y los que participan en los programas de ayuda temporal a familias necesitadas. Se presta servicio a 30
personas al año aproximadamente y las sesiones por lo general son una vez por semana durante un período de 6
meses en promedio. Los grupos de Care Resource incluyen un grupo de soporte y tratamiento de VIH que se reúne los
jueves a las 6:00 PM en nuestra sala de conferencias en el segundo piso sin dejar de motivar la asistencia a AA/NA/AlAnon. Póngase en contacto con su terapeuta para que lo refiera a los grupos o busque la información de contacto en
www.careresource.org .
Las inquietudes sobre salud mental y abuso de sustancias pueden tener un impacto sobre el contagio de VIH y de las
enfermedades transmitidas por contacto sexual. Recomendamos a todos los participantes sexualmente activos que se
sometan a prueba de VIH (si su condición es desconocida), despistajes regulares de tuberculosis y pruebas regulares
de enfermedades transmitidas por contacto sexual para asegurar la adecuada satisfacción de sus necesidades de salud
y para ayudarles a reducir el contagio de estas infecciones dentro de la comunidad al recibir tratamiento inmediato y
adecuado.
Para las pruebas de VIH, preséntese simplemente durante horas de oficina, firme la hoja de llegada y después de una
corta espera (aproximadamente 30 minutos) se le hará la prueba. Para el despistaje de enfermedades transmitidas por
contacto sexual, si usted consulta a un médico aquí, pídale la evaluación completa de infecciones transmitidas por vía
sexual, o acuda al Departamento de Salud o a Planned Parenthood en las siguientes direcciones:
Planned Parenthood (llamar para informarse de los precios):
North Miami Health Center
681 N.E. 125th St. Miami
(305) 895-7756
Kendall Health Center
11440 S.W. 88th St., Suite 109
(786) 263-0001
Jean Shehan Family Planning Clinic 3
119A SW 22nd Street
(305) 285-5535
Control de infecciones (Precauciones universales)
El programa de terapia de Care Resource incluye las precauciones universales para prevenir la diseminación de
organismos patógenos. Esto significa que se exige a los empleados y se alienta a los clientes a lavarse las manos
después de usar el baño, manejar todas las muestras como si fuesen posibles materiales infecciosos y aplicar las
políticas y procedimientos que rigen la manipulación de cualquier material potencialmente infeccioso
Honorarios
Para quienes no sean candidatos para los programas de financiamiento público o deseen pagar de manera
privada, los honorarios por consejería se cobran de acuerdo a una escala deslizante diseñada para tomar en cuenta la
capacidad del cliente de pagar por los servicios requeridos.
Grupos de apoyo
Care Resource
North Miami. Cada segundo
on 01/12/10
305-981-4290
martes 4-5:30 PM, llamar alCreated
o al 305-981-4285
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Hialeah. Miércoles 7:00– 9:00
PM. 305-891-2066
South Dade. Segundo y cuarto
miércoles 10:00 - 11:30 AM
Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Jueves 6:00-8:00 PM Grupo de apoyo para personas con VIH
Llamar a Gretchen Beesing, MSW, para inscribirse 305-576-1234
Lunes 3:00-5:00 PM Grupo en español. Llamar a Aida Petrlak para inscribirse
305-576-1234
Jackson Memorial
Martes 1:00-3:00 PM ¿Diagnóstico reciente? Nestor Chardon, Coordinador de Educación del Paciente,
305-243-8872.
http://www.aidsnet.org/main/mdhaplinks/0309sfanenglish.pdf
http://www.aidsnet.org/main/mdhaplinks/0309sfanspanish.pdf
http://www.aidsnet.org/main/mdhaplinks/0309sfancreole.pdf
North Miami + Friends. Martes 6:00 - 8:00 p.m. Llamar a Louis por el teléfono 305-496-5417
Información del Departamento de Salud (gratuita dependiendo de los ingresos económicos):
Miami Dade CHD-Downtown Clinic
1350 NW 14th St.
Miami
305-547-5588
Little Haiti Health Center
300 NE 80 Terrace
Miami
305-325-3567
MDCH - P.E.T. CENTER
615 Collins Avenue
Miami Beach
305-535-5540x107
Miami Dade CHD- West Perrine Health Center
18255 Homestead Avenue
Miami-Dade
305-256-6315
Escala deslizante para consejería psicosocial:
Honorarios
Tamaño de la
familia
A
B
C
D
E
F
< 100%
101-150% 151-200% 201-250% 251-300% >300% y más
% de la tarifa $1.00 Coadeudada
pago
20%
40%
60%
80%
100%
Resumen:
100%
Evaluación detallada (Paciente nuevo)
Evaluación detallada (Paciente existente)
Terapia individual/Familiar
Grupo
Consulta
Elaboración del plan de tratamiento
Revisión del plan de tratamiento
80%
60%
$195.00$156.00 $117.00
$150.00$120.00 $90.00
$0.00 $0.00
$75.00 $60.00 $45.00
$25.00 $20.00 $15.00
$25.00 $20.00 $15.00
$0.00 $0.00
$150.00$120.00 $90.00
$75.00 $60.00 $45.00
40% 20%
$78.00 $39.00
$60.00 $30.00
$0.00 $0.00
$30.00 $15.00
$10.00 $5.00
$10.00 $5.00
$0.00 $0.00
$60.00 $30.00
$30.00 $15.00
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Acceso a la información
Usted puede tener acceso a aquella información cuyo conocimiento, según la opinión del terapeuta, no le perjudique de
ninguna manera. Mediante solicitud por escrito puede tener acceso a las revisiones. Las copias de su información
deben ser solicitadas por escrito y se entregarán previo pago de los costos de copiado.
Su tutor legal, de tenerlo, puede tener acceso a su información y participar en la planificación de su tratamiento.
Programa de notificación a la pareja
El Departamento de Salud del estado de La Florida provee notificación confidencial y gratuita a las parejas que podrían
estar expuestas a VIH o a otras infecciones transmitidas por vía sexual. Lo único que tiene que hacer es entregar la
información de contacto de la persona que ha estado expuesta y el Departamento se encarga del resto. Se ofrece a la
persona notificada la oportunidad de someterse a prueba y recibir tratamiento precoz, a fin de evitar poner en peligro su
vida por una infección VIH no tratada o por una enfermedad transmitida por contacto sexual. Si desea usar un servicio
de correo electrónico confidencial para notificar a la pareja que ha sido expuesta, visite www.inspot.org/florida
Convenio de confidencialidad
A quien usted ha visto aquí
Lo que usted ha visto aquí.
Cuando usted salga de aquí,
Permita que se quede aquí
La confidencialidad implica la responsabilidad de salvaguardar a los clientes de cualquier divulgación no autorizada de
su información. Como usted bien sabe, existen reglamentos éticos y legales sumamente estrictos que rigen la
confidencialidad de la información conocida por los médicos clínicos. La información del cliente es tratada de manera
confidencial por el personal clínico de Care Resource, con las siguientes excepciones: (1) Cuando usted constituya una
amenaza para si mismo o para los demás (por ejemplo, intenciones suicidas u homicidas), (2) cuando su médico sepa o
sospeche que usted abusa de un menor o de adulto vulnerable, (3) cuando este organismo o un representante del
mismo haya recibido una orden judicial, una orden de comparecencia o de presentarse a una declaración bajo
juramento.
Como cliente de Care Resource usted debe acatar ciertas reglas de confidencialidad. Los clientes deben sentirse
seguros de saber que sus declaraciones y participación en Care Resource no serán reveladas a terceros, a excepción
de los casos mencionados expresamente en la presente. El fundamento de la confidencialidad permite a cada cliente
explorar plenamente sus sentimientos más íntimos en un ambiente seguro, sin temor a represalias o consecuencias
negativas al regresar al mundo externo. Algunos clientes no quieren que sus familiares o amigos se enteren de que
ellos están recibiendo servicios en Care Resource. Estamos en la obligación de respetar sus deseos..
Es su deber respetar la confidencialidad de los demás clientes de Care Resource. Esto significa específicamente, que
usted no debe divulgar la identidad de ninguno de los clientes de Care Resource fuera de nuestros recintos. Usted no
debe comentar nada de lo que escuche acerca de otros clientes de Care Resource. Con el objeto de protegerlo a usted
y a los demás clientes de Care Resource, el cumplimiento de estos preceptos se vigilará con la más estricta rigidez.
Limites de la confidencialidad
Es importante que sepa que existen ciertas limitaciones en cuanto a la confidencialidad de su información. Esto
significa que podemos conceder acceso a la información existente en su expediente en los casos en los que lo exija la
ley y/o las regulaciones pertinentes. Los siguientes son algunos ejemplos de estas limitaciones de la confidencialidad:




Su expediente puede ser sometido a revisión por orden de un juez.
Cuando consideremos que usted intenta hacerse daño a si mismo o a otra persona, nuestro deber ético y
profesional es informarlo a quienes corresponda, dependiendo de las circunstancias.
Cuando existan sospechas de que se está cometiendo abuso infantil o a algún adulto vulnerable nuestra
obligación es reportarlo a las autoridades competentes.
Otros profesionales asociados a sus cuidados pueden tener acceso a la información contenida en su expediente
sin necesidad del consentimiento por escrito de su parte.
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Paquete de Orientación e ingreso
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




Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Durante una emergencia médica estamos en la obligación de divulgar cualquier información que pudiera ser útil
para el tratamiento impartido por el personal de emergencia.
Usted puede ver su expediente mediante solicitud por escrito.
Usted puede dar su consentimiento por escrito para que divulguemos a otras personas cualquier porción su
expediente.
Su información puede ser revelada a agentes del orden público cuando se haya cometido algún delito en los
locales o contra algún miembro de nuestro personal.
Quienes pagan tienen acceso a su información por razones de vigilancia, revisiones de calidad, revisiones de
uso y emisión de informes de salud pública.
Usted puede participar en la terapia de grupo. De ser así, usted y todos los demás miembros del grupo deben
saber que todo lo que se diga en el grupo es de carácter privado. Esto incluye el nombre de los integrantes del
grupo y cualquier problema que se mencione en el grupo. Nada de lo mencionado ahí debe ser comentado con
otras personas que no pertenezcan al grupo. Sólo puede mantenerse la confidencialidad si los pacientes
respetan y confían en los demás integrantes del grupo. El cliente que no cumpla con los preceptos de
confidencialidad podrá ser excluido del programa.
Enunciado de los derechos del cliente
Usted tiene una serie de derechos como cliente de Care Resource. Tenemos como objetivo asegurarnos de que siempre se le valore y
sirva con el mayor profesionalismo posible. Usted puede esperar de nosotros lo siguiente:
1. Tengo derecho a ser tratado respetuosamente por el personal.
2. Tengo derecho a recibir los servicios sin discriminación por raza, edad, credo, nacionalidad, origen, sexo,
orientación sexual, discapacidad o condición económica.
3. Tengo derecho a la confidencialidad (privacidad), salvo cuando yo pueda constituir un peligro para mi mismo o
para los demás.
4. Tengo derecho a que se me asigne un profesional de la medicina.
5. Tengo derecho a participar activamente en la elaboración y revisión de mi plan individualizado de tratamiento.
Esto incluye el derecho a conocer y reunirme con los profesionales responsables de mis cuidados, a enterarme
de sus calificaciones profesionales y a conocer a su personal inmediato.
6. Tengo derecho a recibir el tipo de tratamiento menos restrictivo posible que satisfaga mis necesidades.
7. Tengo derecho a presentar quejas a través del procedimiento de agravios por escrito entregado en el momento
de mi ingreso.
8. Tengo derecho a conocer los servicios brindados por Care Resource, incluyendo mis derechos y
responsabilidades como cliente, antes de comenzar a recibir los servicios de Care Resource.
9. Tengo derecho a ser referido a los servicios y organismos pertinentes cuando mis necesidades estén fuera del
alcance de los servicios suministrados por Care Resource.
10 Tengo derecho a dar mi consentimiento después de informado o a rechazar el tratamiento y ser informado de
las consecuencias de dicho rechazo.
11 Tengo derecho a un entorno humano y seguro que me ofrezca protección razonable contra daños y el nivel de
privacidad adecuado para mis necesidades personales.
12 Tengo derecho a solicitar cambios de terapeuta (cuando reciba terapia individual). Entiendo que los cambios de
terapeuta sólo podrán efectuarse previa consulta con el Gerente de Servicios Psicosociales y el terapeuta
asignado a mi caso.
Enunciado de las responsabilidades del cliente
Como cliente de Care Resource usted también tiene una serie de responsabilidades. Queremos estar seguros en todo
momento de que usted entiende sus responsabilidades y acepta crédito por el éxito de su tratamiento. Esperamos lo
siguiente de usted:
1. Soy responsable de mantener la confidencialidad de los demás clientes.
2. Son responsable de cumplir con lo reglamentos del programa de tratamientos del Servicio Psicosocial.
3. Soy responsable de cumplir con el procedimiento de agravio, tal y como se describe en el Procedimiento de
Agravio del Cliente, relativo a algún problema o inquietud.
4. Soy responsable de informar al terapeuta o a los gerentes de casos de los organismos que me brindan servicios
que también estoy recibiendo servicios de Care Resource. Entiendo que la coordinación de
servicios entre los distintos organismos será beneficiosa para mí.
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
5. Soy responsable de tratar respetuosamente a todos los miembros del personal, voluntarios y clientes de Care
Resource. No desplegaré ninguna conducta abusiva verbal ni física.
6. Soy responsable de cumplir con el plan elaborado por mí y por mi terapeuta o gerente de casos.
7. Soy responsable de asistir a todas las citas programadas (gerencia de casos, terapia de grupo e individual).
Soy responsable de avisar con 24 horas de anticipación mi inasistencia a alguna de las citas y soy responsable
de reprogramarla con mi terapeuta o gerente de casos.
8. Soy responsable de mantenerme libre de drogas y alcohol siempre que me encuentre en los locales de Care
Resource.
9. Soy responsable de mantener a mi terapeuta informado de cualquier cambio en mi condición (física, financiera,
emocional).
10 Soy responsable en lo posible de mi propio transporte. Cuando no esté en capacidad de proveer mi propio
transporte me comunicaré con mi gerente de casos primario para determinar los recursos disponibles.
Procedimientos de Agravio
Care Resource trabajará con usted para tratar de resolver cualquier queja ANTES DE que se convierta en un agravio.
Como cliente de Care Resource usted tiene derecho a presentar quejas o agravios en cualquier momento y tiene el
derecho a esperar una pronta respuesta a las mismas. Recuerde que sólo debe presentar un agravio después de haber
agotado todos los demás recursos disponibles para resolver su problema.
Siga los pasos descritos a continuación cuando piense que ha sido tratado injustamente o cuando considere que los
servicios que está recibiendo no son satisfactorios para usted.
1.
Indíquele al miembro del personal que le brinda servicios que usted necesita hacer una cita para hablar acerca
del problema o inquietud sobre los servicios de Care Resource. Puede que se le pida que presente su
problema o inquietud por escrito.
2.
Si usted y el miembro del personal que le brinda servicios no pueden llegar a una solución satisfactoria para
ambos, usted puede solicitar una entrevista con el supervisor de la unidad, pidiéndole al miembro del personal
que le programe una cita o contactando directamente a dicha persona para hacer una cita. El supervisor
ayudará tanto al miembro del personal como a usted a resolver el problema.
3.
Si el supervisor no puede ayudar ni al miembro de personal ni a usted a encontrar una solución satisfactoria
para usted, usted puede introducir una queja formal bajo la forma de agravio y esperar que el supervisor
investigue el agravio y obtenga los comentarios pertinentes del gerente del departamento. Usted puede esperar
una respuesta a su presentación de agravio en el lapso de cinco días hábiles o antes, de ser posible.
4.
Si no está satisfecho con la resolución del agravio, usted puede llevar su caso al próximo nivel en la
organización. En esos casos usted puede pedir al supervisor que le consiga una cita con el gerente del
departamento, o usted puede conseguir la cita por cuenta propia.
5.
Si Care Resource no puede resolver su agravio de una manera justa y razonable para usted, usted tiene
derecho a presentar su caso de agravio a un órgano de revisión externo para su resolución:
Contactos en el condado de Miami-Dade
a. Para los clientes de Ryan White Care Act Parte A en el condado de Miami-Dade: 305 3754742
b. Para Medicaid o servicios financiados por el estado, tales como ARTAS o TANF: Florida Local
Advocacy Council: 1-800-342-0825
c. Para los clientes de los servicios de consejería, la prosecución adicional de un caso de agravio
depende de la entidad que paga por sus cuidados o de la entidad que rige la conducta de su
terapeuta. Entre estas entidades se encuentran: SFAN Coordinador de Garantía de la Calidad,
(305) 585-5241. Ryan White Parte A Abuso de Sustancia y Salud Mental, condado de MiamiDade, 305 375-4742;
d. Abusos o descuidos de personas vulnerables: 1800-96A-BUSE
Contactos en el condado de Broward:
a. Broward County Part A Grantee’s Office: (954) 327-8750
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Garantías:
(1)
He leído y se me ha hecho entrega de un ejemplar de los Procedimientos para la Presentación de Agravios.
Los procedimientos me fueron explicados y entiendo su contenido.
(2)
Se me informó que si no me siento satisfecho con los resultados del procedimiento interno de agravios de Care
Resource, puedo presentar mi caso directamente al condado de Miami-Dade (para los clientes de Ryan White
Parte A) (305) 573-4002, o al Coordinador de Garantía de la Calidad de South Florida AIDS Network (para los
clientes que reciben consejerías) (305) 584-5241. También se me ha informado que si considero que he sido
objeto de abuso por parte del personal y/o del organismo, puedo ponerme en contacto con el Departamento de
Niños y Familia del estado de La Florida a través del teléfono 1-800 96a-buse, y para Medicaid o los servicios
financiados por el estado, tales como ARTAS o TANF, con Florida Local Advocacy Council a través del teléfono
1-800-342-0825.
(3)
En caso de que decida presentar un caso de agravio contra Care Resource, doy mi consentimiento para que se
divulgue cualquier información confidencial relativa a ese caso específico que se encuentre contenida en mi
expediente confidencial. Entiendo que la información suministrada voluntariamente en la planilla de agravio de
Care Resource, o a través de cualquier otro método de comunicación, se utilizará para investigar la queja. Este
consentimiento para la divulgación de información confidencial vencerá a los 90 días siguientes de la fecha en la
que Care Resource reciba la notificación del caso de agravio. Entiendo que puedo retirar mi queja y detener el
procedimiento de agravio en cualquier momento.
(4)
Se me ha asegurado que la presentación de un caso de agravio no impedirá que reciba los servicios para los
que he sido considerado candidato, ni obstaculiza mi acceso a cualquiera de estos servicios.
Preceptos del programa de tratamiento
Para tener acceso a los servicios es necesario estar de acuerdo en acatar y cumplir con los siguientes preceptos y
regulaciones establecidos por el Departamento de Servicios Psicosociales de Care Resource.
1. No tendré en mi poder, no usaré, venderé, regalaré ni recibiré ilegalmente ninguna droga, bebida alcohólica u
otro tipo de sustancia ilícita mientras me encuentre en los locales de Care Resource o sus alrededores.
2. No desplegaré ninguna conducta sexual explícita hacia los miembros del personal, clientes, voluntarios u otras
personas que se encuentre en los locales de Care Resource o sus alrededores.
3. Se preparará un Contrato de Tratamiento Individual por escrito previamente negociado por mi y mi terapeuta y/o
el gerente de casos, y cualquier cambio en dicho contrato de tratamiento deberá llevar mi firmado y la firma de
mi terapeuta y/o gerente de casos.
4. Trataré de permanecer libre de alcohol / droga durante mis citas y 24 horas antes de las mismas.
5. Notificaré a mi terapeuta y/o al gerente de casos con 24 horas de anticipación, la cancelación de cualquiera de
mis citas.
6. Entiendo que más de 3 ausencias consecutivas podrían dar lugar a mi expulsión del programa, a menos que las
mismas hayan sido aprobadas por mi terapeuta y/o el gerente de casos.
7. Me comprometo a cumplir los preceptos de confidencialidad tal y como han sido definidos en el Convenio de
Confidencialidad.
8. No desplegaré ninguna conducta violenta ni haré amenazas físicas o verbales de violencia hacia los miembros
del personal, clientes, voluntarios o bienes existentes en los locales de Care Resource o sus alrededores.
AVISO SOBRE LAS PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Fecha de vigencia: 19/05/2008
Created on 01/12/10
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Este aviso describe los casos en los que su información médica puede ser usada y divulgada al igual que los que usted
puede hacer para tener acceso a dicha información. Sírvase leerlo detalladamente.
1. DERECHOS RESPECTO A SU INFORMACIÓN CONFIDENCIAL:
a. Para revisar, copiar (*incluyendo copias en papel) y recibir información;
b. Para solicitar cualquier enmienda a su información por estar incorrecta (aunque no estamos obligados
a hacerlo);
c. Para recibir una lista de las divulgaciones de su información no rutinarias o no autorizadas durante un
período de 6 años;
d. Para solicitar la restricción en cuanto al uso y divulgación de su información (aunque no estamos
obligados a hacerlo);
e. Para presentar una queja cuando considere que sus derechos han sido quebrantados*; y
f. Para recibir comunicaciones confidenciales.
Para solicitar información acerca de sus derechos respecto a la información médica, llene y presente una solicitud por
escrito al Gerente de Servicios de Investigación y Asistencia Médica: 3510 Biscayne Blvd, #300, Miami FL 33137, o al
Supervisor de Servicios de Atención Médica, 830 East Oakland Park Blvd. Suite 121, Ft. Lauderdale, FL 33334
2. LA LISTA A CONTINUACION ILUSTRA ALGUNOS CASOS EN LOS QUE SU INFORMACIÓN
CONFIDENCIAL COMO PACIENTE PUEDE SER USADA O DIVULGADA POR LOS PROFESIONALES
DE LA MEDICINA. (No se requiere ningún consentimiento médico específico):
a. Para brindarle asistencia médica:
i. Por ejemplo, el equipo encargado de sus cuidados de salud puede compartir su información
médica, incluyendo las observaciones hechas por los integrantes de dicho equipo, para los fines de
determinar si usted está respondiendo bien al tratamiento y comunicarse con el especialista.
ii. Por ejemplo, podemos usar su información de cuidados de salud para contactarlo a usted para
hacer una cita.
b. Para facturar los servicios médicos
i. Por ejemplo, al enviar a su compañía de seguro una factura que contenga su diagnóstico,
procedimientos realizados y artículos utilizados.
c. Para nuestros servicios operacionales
i. Por ejemplo, podemos utilizar su información para actividades destinadas a mejorar la calidad y
efectividad de nuestros servicios.
ii. Por ejemplo, nuestros socios comerciales podrían requerir su información confidencial para poder
realizar tareas que les hemos encomendado. Entre los socios comerciales se encuentran las
agencias de acreditación, los laboratorios, los hospitales estatales, nuestros abogados y
contadores.
3. A MENOS QUE USTED INDIQUE LO CONTRARIO PODREMOS USAR Y DIVULGAR SU
INFORMACIÓN:
a. A familiares y amigos involucrados en su caso.
b. Para asuntos relativos a alternativas de tratamiento u otros asuntos de salud que pudieran ser
beneficiosos para usted;
c. Para actividades destinadas a recabar fondos, y
d. Para recordarle sus citas.
Si usted tiene alguna objeción en cuanto a los usos y divulgaciones antes mencionado, notifíquelo por escrito al Gerente
de Servicios de Investigación y Asistencia Médica: 3150 Biscayne, Blvd., #300, Miami, FL 33137, o al Supervisor de
Servicios de Atención Medica; 830 East Oakland Park Blvd., Suite 121, Ft. Lauderdale, FL: 33334.
4. ESTAMOS OBLIGADOS A USAR Y DIVULGAR SU INFORMACIÓN CONFIDENCIAL (sin su
consentimiento):
a. En los casos requeridos por la ley estatal o federal;
b. A las autoridades de salud pública a nivel estatal y federal para la prevención de enfermedades;
c. A los organismos de servicios de protección autorizados para recibir notificaciones de abuso,
abandono y violencia doméstica;
d. A los organismos de vigilancia gubernamentales;
e. Cuando lo exija una orden judicial;
f. Para el cumplimiento del orden público;
g. Al investigador forense, médico forense o director de funeraria a fin de
facilitar sus labores;
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Fecha de Nacimiento:
h. Conforme a lo especificado en los protocolos de investigación (Aprobación de la IRB o de la Junta de
Privacidad);
i. Cuando sea necesario para prevenir alguna seria amenaza a la salud o a la seguridad;
j. Cuando lo requieran los programas de compensación laboral;
k. Cuando se trate de alguna demanda judicial o actuaciones similares; y
l. Cuando lo requieran los Organismos de Seguridad e Inteligencia Nacional.
Cualquier otro uso distinto a los mencionados arriba está prohibido sin la autorización expresa de su parte. Usted tiene
el derecho a revocar por escrito dicha autorización en cualquier momento, salvo en la medida en que ya nosotros
hayamos actuado en concordancia con la misma.
5. NUESTROS DEBERES:
a. Tenemos la obligación de mantener la confidencialidad de su información médica y de entregarle
notificación de nuestras responsabilidades legales y prácticas de confidencialidad.
b. Tenemos la obligación de cumplir con los términos de esta notificación.
c. Nos reservamos el derecho de modificar los términos de esta notificación y de hacer circular la nueva
notificación en cuanto entre en vigencia.
6. *DERECHO A INTRODUCIR QUEJAS:
a. Si usted recibe asistencia médica aquí y considera que los derechos que le corresponden de acuerdo
a esta notificación han sido quebrantado de alguna manera, puede introducir una queja ante el
Gerente de Servicios de Investigación y Asistencia Médica o ante el Supervisor de Servicios de
Atención Médica. Si usted está recibiendo Servicios Psicosociales aquí, puede introducir su queja
ante el Gerente de Servicios Psicosociales. Póngase en contacto con nuestra oficina por el teléfono
305-576-1234 y solicite la planilla para la presentación de quejas. Todas las quejas deben ser
presentadas por escrito.
b. Si no está satisfecho con la manera como se ha manejado su queja, póngase en contacto con el
Secretario de Salud y Servicios Humanitarios.
c. La ley prohíbe cualquier forma de represalia por la presentación de una queja.
7. INFORMACIÓN ADICIONAL:
Para cualquier información adicional relativa a esta política contacte al funcionario encargado de asuntos de privacidad,
3510 Biscayne, BLD Suite 300, Miami, FL 33137, o llame al 305-576-1234 extensión 301. Consulte además los
procedimientos para los casos de agravio mencionados previamente en este documento.
Consentimiento para recibir tratamiento médico
El suscrito, en calidad de paciente o representante autorizado, actuando en nombre y representación del paciente,
convengo en someterme a todas las pruebas, medicamentos, tratamientos y procedimientos necesarios durante el
estudio, diagnóstico y tratamiento de mi enfermedad(es) por parte del personal médico y otros representantes y/o
empleados de Care Resource.
Se me ha informado el nombre del médico principalmente responsable de mi caso, al igual que el nombre, profesión y
relación profesional de las demás personas involucradas en mi caso, y de la posible participación de otros médicos y
personal adicional en lo relativo a mis cuidados de salud.
Entiendo que, salvo en casos de emergencia o circunstancias extraordinarias, el personal no me someterá a ningún
procedimiento médico mayor o que no sea de rutina sin que yo no haya tenido la oportunidad de conversar acerca del
particular con un médico y haya dado mi consentimiento para ello.
Estoy consciente de que ni la medicina ni la cirugía son ciencias exactas y reconozco que no se me ha dado garantía
alguna acerca de los resultados de los diagnósticos, exámenes u otros tratamientos recibidos en Care Resource.
Por medio de la presente autorizo a Care Resource para que mantenga, preserve y/o use, para fines científicos, de
investigación, terapéutico, comerciales o docentes, u otros fines, a discreción propia, cualquier espécimen o tejido
extraído de mi cuerpo durante mi tratamiento.
Por medio de la presente autorizo a la gerencia superior de Care Resource para que revise mi expediente médico con el
propósito específico de evaluar la ininterrumpida calidad de los cuidados impartidos por su personal. Autorizo a la
gerencia superior de Care Resource, además, para que use aquellas partes de mi expediente médico que fuere
necesario para fines docentes o de disciplina de su personal, en el entendido que no se identifique que dichos
expedientes se refieren específicamente a mi persona sin mi consentimiento expreso para hacerlo.
Por medio de la presente autorizo a los integrantes del personal médico y a otros investigadores clínicos para que
utilicen de buena fe mi expediente y resultados médicos para investigaciones médicas. No obstante lo anterior, mis
récord no deberán ser identificados específicamente con mi nombre sin mi consentimiento
expreso para hacerlo.
Created on 01/12/10
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Paquete de Orientación e ingreso
Nombre:
Fecha de Nacimiento:
Doy mi consentimiento para que se divulgue mi información y expedientes médicos a otras instituciones, organismos,
organizaciones de asistencia médica y proveedores de cuidados médicos que me hayan aceptado como paciente de
cuidados médicos o institucionales. Doy además mi consentimiento para que se divulgue mi información médica a mi(s)
compañía(s) asegurador(as) y/o a los fabricantes de productos farmacéuticos y sus respectivos agentes, para
propósitos que incluyen, sin limitación, revisiones relativas al uso o a la garantía de su calidad, al igual que para
respaldar las solicitudes de programas de asistencia a pacientes.
Por medio de la presente autorizo que se pague directamente a Care Resource cualquier beneficio que me corresponda
recibir por concepto de cualquier reclamo pendiente y/o cobertura de seguro médico que de lo contrario me
correspondería recibir, siempre que dichos pagos directos no sean superiores a los costos médicos o clínicos
regularmente cobrados por dichos tratamiento. Convengo en que todas las copias fotostáticas, digitales o por fax de
esta autorización tendrán la misma validez que su original.
Declaraciones:
___ HE LEIDO y doy MI CONSENTIMIENTO PARA RECIBIR TRATAMIENTO MÉDICO EN CARE RESOURCE.
___ HE LEIDO y entiendo EL ENUNCIADO DE LOS DERECHOS DEL CLIENTE.
___ HE LEIDO, entiendo y CONVENGO EN ACPTAR LAS RESPONSABILIDADES DEL CLIENTE DE CARE
RESOURCE TAL Y COMO HAN SIDO ESPECIFICADAS EN EL ENUNCIADO DE RESPONSABILIDADES.
____ He leído y entiendo que el incumplimiento de los preceptos del programa tendrá como consecuencia la inmediata
revisión del caso por parte del personal y podría tener como resultado mi expulsión del programa. Además, el
incumplimiento del Precepto No. 7 u 8 conducirá a mi inmediata expulsión de Care Resource.
____ He leído y entiendo que Care Resource mantiene un Convenio de Confidencialidad del Cliente conmigo a fin de
asegurar mi confidencialidad y la confidencialidad de otras personas. Convengo en acatar estas normas en todo
momento durante mi participación en los programas de Care Resource. Entiendo que cualquier quebrantamiento de la
confidencialidad de un cliente de Care Resource conllevará a una entrevista con mi consejero y con el Gerente de
Servicios Psicosociales quienes dejarán de prestarme servicios.
____ Por medio de la presente autorizo a Care Resource, a su personal y a sus voluntarios para que, directamente o a
través de otros organismos o personas naturales, me brinden los servicios para los que he sido considerado candidato.
Enunciado
Firma
He recibido una copia de mi consentimiento para recibir
tratamiento médico debidamente firmado
_____________________Fecha: _____
He recibido una copia del Procedimiento de Agravio de Care Resource. ______________________Fecha: ________
He recibido una copia del Convenio de Confidencialidad del Cliente _________________________ Fecha: ________
He recibido una copia de los Preceptos del Programa ____________________________________ Fecha: ________
He recibido una copia de mis Derechos y Responsabilidades en Care Resource _______________ Fecha: ________
He recibido material acerca de mi derecho a aceptar o rechazar los tratamientos _______________ Fecha: ________
He recibido una copia de la Notificación de Prácticas de Privacidad __________________________ Fecha: ________
He sido informado acerca de mi derecho a formular Directivas Anticipadas, incluyendo el Testamento en Vida del estado
de La Florida, Designación de un Substituto para mis decisiones de salud y el Testamento en Vida para Cuidados de
Salud Mental ____________________________ Fecha: ________
Entiendo que los términos especificados en cualquier Directiva Anticipada que yo haya otorgado serán fielmente
acatados por el centro de cuidados de salud y por las personas que me brinden dichos cuidados, en la medida permitida
por la ley. ______________________ Fecha: ________
Sírvase marcar y firmar uno de los siguientes recuadros:
HE otorgado una Directiva Anticipada (Testamento en Vida, Designación de Substituto para Decisiones de Salud o
Directiva Anticipada para Salud Mental) ____________________________________________ Fecha: ________
-oNO HE otorgado una Directiva Anticipada (Testamento en Vida, Designación de Substituto para Decisiones de
Salud o Directiva Anticipada para Salud Mental) _________________________________________ Fecha: ________
Miembro del personal que actúa como testigo: __________________________________________ Fecha: ________________________________
Directivas por anticipado de cuidado médico
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El derecho de decidir del paciente
Cada adulto competente tiene el derecho de tomar decisiones con respecto a su salud, incluyendo el derecho de elegir o rehusar
tratamiento médico.
Cuando una persona ya no puede tomar decisiones debido a un cambio físico o mental, tal como estar en coma o desarrollar
demencia (como la enfermedad de Alzheimer), se considerará que está incapacitada. A fin de asegurar que las decisiones sobre el
cuidado de la salud de una persona incapacitada aún se respeten, la legislatura de la Florida aprobó legislación pertinente a las
directivas por anticipado de cuidado médico (Capítulo 765 de los Estatutos de la Florida). La ley reconoce el derecho de un adulto
competente de redactar directivas por anticipado indicándole a su médico que proporcione, retenga o retire procedimientos que
prolongan la vida; designar a otra persona para que tome decisiones en cuanto al tratamiento si la persona no puede tomar sus propias
decisiones; y/o indicar el deseo de hacer una donación anatómica después de la muerte.
Por ley, a los hospitales, asilos de ancianos, agencias de cuidado de la salud en el hogar, hospicios y organizaciones de
mantenimiento de la salud (HMOs) se les requiere que provean a sus pacientes información escrita, como este folleto, relacionada
con las directivas por anticipado de cuidado médico. Las reglas estatales que requieren esto incluyen las siguientes: 58A-2.0232,
59A-3.254, 59A-4.106, 59A-8.0245 y 59A-12.013 del Código Administrativo de la Florida.
Preguntas acerca de las directivas por anticipado de cuidado médico
¿Qué es una directiva por anticipado?
Es una declaración escrita u oral sobre la manera que usted quiere que se tomen las decisiones médicas en caso de que usted no pueda
tomarlas por sí mismo y/o puede expresar su deseo de hacer una donación anatómica después de la muerte. Algunas personas las
escriben cuando son diagnosticadas con una enfermedad que amenaza la vida. Otras ponen sus deseos por escrito mientras están
saludables; otras como parte de la planificación de su caudal hereditario.
Tres tipos de directivas por anticipado son:
Un testamento en vida
Una designación de sustituto para que tome decisiones acerca del cuidado médico
Una donación anatómica
Usted puede elegir completar uno, dos o los tres formularios. Este folleto provee información para ayudarle a decidir lo que mejor se
ajusta a sus necesidades.
¿Qué es un testamento en vida?
Es una declaración escrita u oral sobre la clase de cuidado médico que usted desea o no desea si llega un momento en que no puede
tomar sus propias decisiones. Se llama testamento en vida porque entra en vigor mientras usted todavía está vivo. Usted querrá
hablar con su proveedor de cuidado médico o con su abogado para asegurarse de que ha completado el testamento en vida de una
manera en que se entiendan sus deseos.
¿Qué es una designación de sustituto para cuidado médico?
Es un documento nombrando a otra persona como su representante para que tome decisiones médicas por usted si usted no puede
tomarlas por sí mismo. Usted puede incluir instrucciones sobre el tratamiento que desea o no desea, de forma similar a un testamento
en vida. También puede designar a un sustituto alterno.
¿Cuál de ellos es mejor?
Dependiendo de sus necesidades individuales, usted querrá completar uno o una combinación de los tres tipos de directivas por
anticipado.
¿Qué es una donación anatómica?
Es un documento que indica su deseo de donar, a su fallecimiento, todo o parte de su cuerpo. Esto puede ser una donación de
órganos y tejidos a personas que los necesitan, o la donación de su cuerpo para entrenamiento de trabajadores de cuidado de la salud.
Usted puede indicar que quiere ser un donante de órganos designándolo en su licencia de conducir o tarjeta de identificación del
estado (en la oficina de licencias de conducir más cercana a usted), firmando un formulario uniforme de donante (que aparece en otro
lugar en este folleto), o expresando su deseo en un testamento en vida.
¿Se me requiere tener una directiva por anticipado bajo las leyes de la Florida?
No, no hay ningún requisito legal que exija completar una directiva por anticipado. No obstante, si no
ha hecho una directiva por anticipado, las decisiones acerca de su cuidado médico o una donación
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anatómica podrán ser tomadas por usted por un tutor nombrado por el tribunal, su cónyuge, su hijo adulto, su padre, su hermano
adulto, un pariente adulto o un amigo cercano.
La persona que tome decisiones por usted puede estar consciente o no de sus deseos. Cuando usted hace una directiva por anticipado
y habla sobre ella con las personas significativas en su vida, esto asegurará mejor que sus deseos se lleven a cabo de la manera que
usted quiere.
¿Debe un abogado preparar la directiva por anticipado?
No, los procedimientos son sencillos y no requieren un abogado, aunque usted puede elegir consultar a uno. No obstante, una
directiva por anticipado, ya sea un documento escrito o una declaración oral, tiene que ser atestiguada por dos testigos. Por lo menos
uno de los testigos no puede ser un cónyuge o un pariente consanguíneo.
¿Dónde puedo encontrar formularios de directivas por anticipado?
Las leyes de la Florida proporcionan una muestra de cada uno de los siguientes formularios: un testamento en vida, una designación
de sustituto para que tome decisiones acerca del cuidado médico y una donación anatómica. En otro lugar en este folleto hemos
incluido formularios de muestra así como recursos donde puede encontrar más información y otros tipos de formularios de directivas
por anticipado.
¿Puedo cambiar de idea después de haber escrito mi directiva por anticipado?
Sí, puede cambiar o cancelar la directiva por anticipado en cualquier momento. Cualquier cambio debe ser por escrito y estar firmado
y fechado. No obstante, también puede cambiar una directiva por anticipado por medio de una declaración oral, la destrucción física
de la directiva por anticipado, o escribiendo una nueva directiva por anticipado.
Si su licencia de conducir o tarjeta de identificación del estado indica que usted es un donante de órganos, pero ya no desea esta
designación, comuníquese con la oficina de licencias de conducir más cercana para cancelar la designación de donante y se le emitirá
una nueva licencia o tarjeta.
¿Qué sucede si he escrito una directiva por anticipado en otro estado y necesito tratamiento en la Florida?
Una directiva por anticipado completada en otro estado, como se describe en las leyes de ese estado, puede ser honrada en la Florida.
¿Qué debo hacer con mi directiva por anticipado si elijo tener una?
Si designa a un sustituto para cuidado médico y un alterno, asegúrese de preguntarles si aceptan esta responsabilidad, de decirles
cómo desea que se manejen los asuntos y de darles una copia del documento.
Asegúrese de que su proveedor de cuidado médico, su abogado y las personas significativas en su vida sepan que usted tiene una
directiva por anticipado y dónde se encuentra. También querrá darles una copia.
Prepare un archivo donde pueda mantener una copia de su directiva por anticipado (y otros documentos importantes). Algunas
personas mantienen los documentos originales en una caja de seguridad en el banco. Si lo hace, usted querrá tener copias en su casa
o información con respecto a la ubicación de su caja de seguridad.
Mantenga una tarjeta o nota en su bolso o billetera que indique que usted tiene una directiva por anticipado y dónde se encuentra.
Si cambia su directiva por anticipado, asegúrese de que su proveedor de cuidado médico, su abogado y las personas significativas en
su vida tengan la copia más reciente.
Si tiene preguntas acerca de su directiva por anticipado, usted querrá hablar con su proveedor de cuidado médico, su abogado o las
personas significativas en su vida.
Más información acerca de las directivas por anticipado de cuidado médico
Antes de tomar una decisión acerca de las directivas por anticipado, usted querrá considerar opciones adicionales y otras fuentes de
información, incluyendo las siguientes:
Como alternativa a un sustituto para cuidado médico, o en adición al mismo, usted podría querer designar un poder de representación
duradero. Por medio de un documento escrito, usted puede nombrar a otra persona para que actúe en
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su nombre. Es similar al sustituto para cuidado médico, pero la persona puede ser designada para que realice varias actividades
(financieras, legales, médicas, etc.). Usted puede consultar a un abogado para obtener información adicional o puede leer el Capítulo
709 de los Estatutos de la Florida.
Si elige a alguien como su poder de representación duradero, asegúrese de preguntarle a la persona si acepta esta responsabilidad,
hable con él o ella sobre cómo desea que se manejen los asuntos y déle a la persona una copia del documento.
Si padece de una enfermedad terminal (o si tiene a un ser querido que está en estado vegetativo persistente), usted querrá considerar
tener una Orden de No Resucitar (DNRO, por sus siglas en inglés) previa a la hospitalización. Una DNRO identifica a las personas
que no desean ser resucitadas después de un paro cardíaco o respiratorio. La DNRO es un formulario amarillo específico disponible
en el Departamento de Salud (DOH) de la Florida. Su abogado, su proveedor de cuidado médico o un servicio de ambulancia puede
tener copias disponibles para su uso. Usted, o su representante legal, y su médico firman el formulario DNRO. Puede obtener más
información en el sitio web del DOH en www.doh.state.fl.us o en www.MyFlorida.com (escriba DNRO en estos motores de
búsqueda de sitios web) o llame al (850) 245-4440.
Cuando usted es admitido a un hospital, la DNRO puede utilizarse durante su estadía en el hospital o el hospital puede tener su
propio formulario y procedimiento para documentar una Orden de No Resucitar.
Si una persona elige donar, después de su muerte, su cuerpo para entrenamiento e investigación médica, la donación será coordinada
por la Junta Anatómica del Estado de la Florida. Usted o sus sobrevivientes deben hacer arreglos con una funeraria local y pagar por
el embalsamamiento preliminar y el transporte del cuerpo a la Junta Anatómica ubicada en Gainesville, Florida. Después de ser
usado para educación o investigación médica, el cuerpo normalmente será cremado. Los restos cremados se devolverán a los seres
queridos, si ellos lo solicitan en el momento de la donación, o la Junta Anatómica los esparcirá sobre el Golfo de México. Para
obtener más información, comuníquese con la Junta Anatómica del Estado de la Florida llamando al (800) 628-2594 o visite
www.med.ufl.edu/anatbd.
Si desea leer más acerca de la donación de órganos y tejidos a personas que los necesitan, puede visitar el sitio web de la Agencia
para la Administración del Cuidado Médico en http://ahca.MyFlorida.com (haga clic en el “Mapa del Sitio” y luego desplácese
hacia abajo a “Donantes de Órganos”) o el sitio del gobierno federal en www.OrganDonor.gov. Si tiene más preguntas, usted
querrá hablar con su proveedor de cuidado médico.
Varias organizaciones también tienen disponibles formularios de directivas por anticipado. Un documento tal es “Five Wishes”
(Cinco Deseos) que incluye un testamento en vida y la designación de un sustituto para cuidado médico. “Five Wishes” le da la
oportunidad de especificar si usted desea alimento por tubo, ayuda con la respiración, medicamento para el dolor y otros detalles que
puedan hacerlo más cómodo, tal como la música que desea escuchar, entre otras cosas. Puede obtener más información en:
Aging with Dignity (Envejecimiento con Dignidad) www.AgingWithDignity.org (888) 594-7437
Otros recursos incluyen:
American Association of Retired Persons (Asociación Americana de Personas Jubiladas) www.aarp.org (Escriba “advance
directives” en el motor de búsqueda del sitio web)
Su hospital local, asilo de ancianos, hospicio, agencia de cuidado de la salud en el hogar y su abogado o proveedor de cuidado
médico pueden ayudarle con los formularios o proporcionarle más información.
Folleto: Asuntos relacionados con el fin de la vida www.FloridaHealthFinder.gov (888) 419-3456
Testamento en vida
Declaración hecha hoy día _____ de ________________ de 2____. Yo, ___________________________, intencional y
voluntariamente hago saber mi deseo de que mi proceso de fallecimiento no se prolongue artificialmente en las circunstancias
descritas a continuación y por este medio declaro que, si en cualquier momento quedo mental o físicamente incapacitado y
_____(iniciales) tengo una condición terminal,
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o _____(iniciales) tengo una condición en las etapas finales,
o _____(iniciales) me encuentro en un estado vegetativo persistente,
y si mi médico que me está atendiendo o proporcionando tratamiento y otro médico consultor han determinado que no existe
probabilidad médica razonable que me recupere de dicha condición, ordeno que se retengan o retiren los procedimientos para
prolongar la vida cuando la aplicación de dichos procedimientos sólo sirvan para prolongar artificialmente el proceso de morir, y que
se me permita morir de forma natural con sólo la administración de medicamentos o cualesquiera procedimientos médicos que se
consideren necesarios para proporcionarme comodidad o para aliviar el dolor.
Deseo ___, No deseo ___ que se me retenga o retire la nutrición y la hidratación (alimentación y agua) cuando la aplicación de
dichos procedimientos sólo sirvan para prolongar artificialmente el proceso de morir.
Es mi intención que esta declaración sea honrada por mi familia y mi médico como la expresión final de mi derecho legal de rehusar
tratamiento médico o quirúrgico y de aceptar las consecuencias de tal rechazo.
En caso de que se haya determinado que no puedo proporcionar un consentimiento expreso e informado con respecto a retener,
retirar o continuar los procedimientos que prolongan la vida, deseo designar como mi sustituto para llevar a cabo las disposiciones de
esta declaración a:
Nombre _____________________________________________________________
Dirección de la calle _________________________________________________________________________________________
Ciudad _______________________ Estado _____________ Teléfono ___________
Entiendo la importancia plena de esta declaración y estoy emocional y mentalmente competente para hacer esta declaración.
Instrucciones adicionales (opcional): ____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
(Firmado) ___________________________________________________
Testigo _______________________________
Testigo ___________________________________
Dirección de la calle _____________________
Dirección de la calle _________________________
Ciudad _____________________ Estado ____
Ciudad _____________________ Estado ________
Teléfono ______________________________
Teléfono __________________________________
Por lo menos un testigo no puede ser el o la cónyuge o un pariente consanguíneo del mandante.
Definiciones de vocabulario encontrado en el formulario del Testamento en vida
“Condición en la etapa final” significa una condición no reversible causada por una herida o enfermedad que ha resultado en un
deterioro progresivo severo y permanente y que hasta un grado de probabilidad médica razonable un tratamiento de la condición no
será efectivo.
“Estado vegetativo persistente” significa una condición permanente y no reversible de estar inconsciente cuando no existe una acción
voluntaria ni comportamiento cognitivo de cualquier tipo ni una habilidad de comunicarse o interactuarse al propósito con el
medioambiente.
“Condición terminal” significa una condición causada por una herida o enfermedad de la cual no hay una probabilidad médica
razonable de recuperarse y que, sin un tratamiento, pueda causar la muerte.
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Estas definiciones originen de sección 765,101 de los Estatutos de la Florida. Se puede encontrar los Estatutos en su biblioteca local
o en el sitio web www.leg.state.fl.us.
Designación de sustituto para que tome decisiones acerca del cuidado médico
Nombre:______________________________________________________
En caso de que se haya determinado que no tengo la capacidad para proporcionar un consentimiento informado para el tratamiento
médico y los procedimientos quirúrgicos y de diagnóstico, deseo designar como mi sustituto para que tome decisiones acerca del
cuidado médico a:
Nombre _____________________________________________________________
Dirección de la calle ___________________________________________________
Ciudad ________________________ Estado __________ Teléfono _____________
Si mi sustituto no está dispuesto o no puede desempeñar sus deberes, deseo designar como mi sustituto alterno a:
Nombre _____________________________________________________________
Dirección de la calle ___________________________________________________
Ciudad ________________________ Estado __________ Teléfono _____________
Entiendo completamente que esta designación le permitirá a la persona que he designado tomar decisiones y proporcionar, retener o
retirar el consentimiento en mi nombre; o solicitar beneficios públicos para sufragar el costo del cuidado médico; y autorizar mi
admisión o transferencia de una instalación de cuidado médico.
Instrucciones adicionales (opcional):
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
Afirmo, además, que esta designación no se hace como una condición del tratamiento o la admisión a una instalación de cuidado
médico. Notificaré y enviaré una copia de este documento a las siguientes personas además de a mi sustituto, de manera que puedan
saber quién es mi sustituto.
Nombre ______________________________________________________
Nombre ______________________________________________________
Firmado _____________________________________________________
Fecha _________________________
Testigos
1. ______________________________________
2. ________________________________________
Por lo menos un testigo no puede ser el o la cónyuge o un pariente consanguíneo del mandante.
Formulario uniforme de donante
El suscrito por este medio hace una donación anatómica, si es médicamente aceptable, que entrará en vigor al fallecimiento. Las
palabras y las marcas a continuación indican mis deseos (Escoja solamente una e las opciones detalladas a continuación):
Dono:
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(a) _____ cualesquiera órganos o partes de órganos que sean necesarios
(b) _____ sólo los siguientes órganos o partes de órganos para fines de transplante, terapia, investigación médica o educación:
___________________________________________________________________________________________________________
(c) _____ mi cuerpo para estudio anatómico, de ser necesario. Limitaciones o deseos especiales, de haberlos:
___________________________________________________________________________________________________________
Firmado por el donante y los siguientes testigos en presencia los unos de los otros:
Firma del donante ___________________________________
Fecha de nacimiento del donante _______________________
Fecha de la firma ______________ Ciudad y Estado ________________________________________
Testigo ________________________________
Testigo __________________________________
Dirección de la calle ______________________
Dirección de la calle ________________________
Ciudad ____________________ Estado ______
Ciudad _____________________ Estado _______
Usted puede utilizar este formulario para indicar su decisión de ser un donante de organos. También puede comunicar esta decisión
en su licensia de conducir, o en su tarjeta de identificación del estado, através de la oficina de renovación de licencias de conducir
más cercana.
La tarjeta a continuación puede usarse como un método conveniente para informar a otros de sus directivas por anticipado de cuidado
médico. Llene la tarjeta y córtela. Guárdela en su billetera o bolso. También puede hacer copias y colocar una en la puerta de su
refrigerador, en la guantera de su automóvil o en otro lugar fácil de encontrar.
Directivas por anticipado de cuidado médico
Yo, __________________________________________,
he preparado las siguientes Directivas por anticipado:
___ Testamento en vida
___ Designación de sustituto para que tome decisiones acerca del cuidado médico
___ Donación anatómica
___ Otra (especifique) ___________________________
------------------------------------------------------ DOBLE -----------------------------------------------------Contacto:
Nombre
____________________________________
Dirección ____________________________________
____________________________________
____________________________________
Teléfono ____________________________________
Firma ________________________________________
Producido y distribuido por la Agencia para la Administración del Cuidado Médico de la Florida. Esta publicación puede copiarse
para uso público. Para ver o imprimir otras publicaciones de la Agencia para la Administración del Cuidado Médico, visite
www.FloridaHealthFinder.gov.
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